Memoire Online - Perceptions des personnels de santé sur le programme de moustiquaires impregnées d'insecticides à longue durée d'action: Cas des services de santé périphériques de Douqla

This is to certify that this MSc thesis entitled theme « Perception des personnel de santé sur le programme de Moustiquaires imprégnées d'insecticides à longue durée d'action :cas des services de santé périphériques de Douala » is the original work of name KPOUMIE Salifou and was carried out in the program in Public health , IUEs .INSAM / University of Buea under the supervision of Dr FOKAM Eric Bertrand and Dr NSAGHA Dickson Shey .

DEDICACE

Au Dieu tout puissant, le très clément et miséricordieux, pour toutes conditions dont il m'a fait grâce tout le long de la formation.

Ce mémoire est l'aboutissement d'un long et laborieux travail qui a demandé l'assistance et

Le Dr. Eric FOKAM, superviseur de ce mémoire, pour le suivi et la rigueur dans la direction de ce travail, à qui nous souhaitons un grand succès dans toutes ses entreprises.

Le Dr. NSAGHA Dickson, Co-superviseur de ce travail pour ses multiples conseils et sa disponibilité malgré les lourdes responsabilités qu'il assume.

Le Dr. Ignace FOYET, fondateur de l'Institut Universitaire de l'Estuaire, pour son sens du travail, de discipline et de responsabilité.

Le corps enseignant de l'Université de Buea et de l'IUES/INSAM qui ont su faire profiter de

Nous tenons également à remercier très sincèrement les personnes suivantes :

El Hadj Mbohou Moussa et Madame Nguegni Awawou, mes parents pour leurs conseils, leur soutien moral et financier.

Madame KPOUMIE Memounati, mes enfants NGUEGNI Fangam Riana, NGUEGNI Fatima Hamida, NGUEGNI Raïssa Rabiat, NGUEGNI Abdel Nabil et NGUEGNI Soumihat Zenab, pour leur persévérance, leur patience et leurs encouragements.

Mes camarades de Master GSS et CM de l'Institut Universitaire de l'Estuaire pour leur collaboration, leur sens de travail d'équipe et de partage.

ACT	:	Artemisinin-based Combination Therapy
ACMS	:	Association Camerounaise pour le Marketing Social
BUCREP	:	Bureau Central des Recensements et des Études de Population
CS pro	:	Census and Survey Processing System
DSRP	:	Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté
EDS-MICS	:	Enquête Démographique et de Santé, et à Indicateurs multiples
EIP	:	Enquête sur les Indicateurs du Paludisme
FASR	:	Facilité d'Ajustement Structurel Renforcée
FCRP	:	Facilité pour la Croissance et la Réduction de la Pauvreté
FMI	:	Fonds Monétaire International
GIC	:	Groupement d'Intérêt Commun
HRH2	:	Histamine Receptor H2
IBW	:	Institut de Breton Wood
INS	:	Institut National de la Statistique
IRESCO	:	Institut de Recherche et des Études de Comportements
JMP	:	WHO/UNICEF Joint Monitoring Program for Water Supply and Sanitation
MII	:	Moustiquaire Imprégnée d`Insecticide
MILDA	:	Moustiquaire Imprégnée à Longue Durée d'Action
MINSANTE	:	Ministère de la Santé Publique
OBC	:	Organisations à base communautaire
OMS	:	Organisation Mondiale de la Santé
OMD	:	Objectif du Millénaire pour le Développement
ONG		Organisation Non Gouvernementale
OUA	:	Organisation de l'Unité Africaine
PF	:	Plasmodium falciparum
PID	:	Pulvérisation Intradomicilaire d'Insecticide

UNICEF : United Nations International Children's Emergency Fund (Fond des Nations

Notre étude comporte plusieurs concepts dont il est nécessaire de cerner le sens .il s'agit de : personnels de services de sante périphériques, perception, MILDA, Programme MILDA, Paludisme.

Dans le contexte de notre étude, ce terme regroupe plusieurs entités socioprofessionnelles : Chefs de service de santé de district ; Directeurs des hôpitaux ; Médecins chefs ; Infirmiers chefs ;Chefs de bureau de santé ; Point focal régional de lutte contre le paludisme etc.

Selon Lindsay et Donald [22], la perception est le processus par lequel les organismes interprètent et organisent la sensation pour produire une expérience significative dans le monde. La perception chez l'homme décrit le processus par lequel la stimulation sensorielle est traduite en expérience organisée.

Selon Carnevale [24], les insecticides utilisés pour l'imprégnation sont des substances chimiques qui répondent aux spécifications de l'OMS. En outre ils doivent être enregistrés et acceptés par les pays membres .Le choix d'un type d'insecticide dépend de la sensibilité du vecteur, de l'efficacité, de la disponibilité, du cout et des ressources.

S'agissant des types de produits, nous pouvons retenir que ceux qui conviennent le mieux au traitement des moustiquaires sont les pyrethrinoides synthétiques et le pseudo-pyrethrinoide setofenprox. Ils présentent l'avantage d'être facilement absorbables par les tissus et ont une action rapide. Nous pouvons citer les exemples suivants : permethrine, deltamétrhine, lambdacyhabothrine setofenprox, etc.

2.1.3 Moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action (MILDA) :

Se fonde sur une technologie d'imprégnation supérieure grâce à laquelle la biodisponibilité de l'ingrédient actif est contrôlée par le biais d'un processus de libération lente.

Est constituée à 100% de polyester qui est la matière préférée des utilisateurs finaux ;

Est proposée en différents coloris, formes et tailles afin de s'adapter aux préférences locales.

Empêche les moustiques de pénétrer la moustiquaire grâce à une maille de taille optimale.

Continue à repousser et à tuer les moustiques vecteurs du paludisme ainsi que d'autres vecteurs susceptibles de transmettre des maladies sur une longue durée ;

Ne nécessite aucun retraitement ou trempage, diminuant ainsi le besoin d'interventions répétées ;

Son utilisation ne présente aucun danger pour l'homme, y compris pour les femmes enceintes et les jeunes enfants.

Est fabriquée à grande échelle dans une unité de production professionnelle selon des normes de qualité strictes.

Est la moustiquaire qui a fait l'objet du plus grand nombre de tests tant en laboratoire que sur le terrain.

RESUME

En 2011, le Ministère de la Santé Publique du Cameroun a mené la première campagne de distribution massive des moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action (MILDA) à l'échelle nationale qui a eu pour résultat la distribution d'un total de 8 .654.731 MILDA sur l'ensemble du pays à raison d' une moustiquaire pour deux personnes par ménage. La campagne incluait aussi un certain nombre de stratégies de communication aux fins de promouvoir la santé et expliquer l'importance de l'utilisation de MILDA. En 2012, un an après la campagne, une enquête menée par PLAN CAMEROUN a montré une légère augmentation du taux d'utilisation de MILDA avec 35% de la population générale (par rapport a 23% en 2010). Pour guider les futures activités de distribution, il est important de déterminer dans quelle mesure la campagne de 2011 a pu atteindre la population et d'évaluer l'efficacité des stratégies de communication de mise en oeuvre, en vue de promouvoir la participation aux campagnes et l'utilisation efficace des MILDA qui de nos jours et selon l'OMS constitue le moyen de lutte le plus efficace contre le paludisme. De janvier à novembre 2011, une étude menée par le comité régional de lutte contre le paludisme pour le Littoral montre que la morbidité hospitalière dans toutes les tranches d'âge est de 24% avec 5% de décès. La même étude menée de janvier à novembre 2012 révèle cependant que la morbidité hospitalière dans la population générale est de 23% avec 9% de décès supérieur à celui enregistré l'année précédente.

L'objectif de cette étude est de contribuer à l'amélioration du programme MILDA en vue d'une meilleure réduction de la prévalence du paludisme. Il s'agit d'une étude transversale qui porte sur le personnel de santé exerçant dans les zones périphériques de Douala. Les résultats montrent que le taux d'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides à longue durée d'action restent faibles dans ces zones, d'où la nécessité d'une approche communicationnelle auprès des populations environnantes. La relation est significative avec X² =1,8 ; ddl=9 ; p=0.05.

Par ailleurs, ces résultats confirment le fait que les perceptions des personnels de santé, principaux acteurs de la prévention du paludisme soient variables. Le tableau 4 illustre cette assertion. La relation est significative avec x²=12, 59; p=0, 05 ddl=9.

ABSTRACT

The Ministry of Public Health in the year 2011 launched a campaign of mass distribution of long lasting insecticide treated net (MILDA which led to the distribution of 8.654.731 MILDA nationwide; the ratio was one MILDA for two individuals. In the year 2012, one year after the launching of the campaign a study carried out by «PLAN CAMEROUN» showed a slight increase in the number of MILDA users 35% of the general population ( 23% in 2010). To guide the subsequent distribution activities, it is important to determine how far the 2011 campaign reached the target (population). In order to evaluate the efficacy of communication strategies put in place to promote the participation of the population to such campaign and the utilization of MILDA now a days and according to W.H.O which is the best means for fight against Malaria. In the period of January to November 2011, the regional comity fight against Malaria in the littoral region after the research reported only a slight decrease that the general morbidity of 24% with 5% deaths. The similar study made at 2012 in the same period showed that the general morbidity (23%) with and increase 9% death compared to the last year prevalence.

The objective of this survey is to contribute to the improvement of the MILDA program in view of a better reduction of the prevalence of the malaria. It is about a transverse survey that is about the staff of health exercising in the peripheral areas of Douala. The results show that the rate of use of the screens impregnated insecticides long length of action remains weak in these zones, from where the necessity of an approach communicational by the surrounding populations. For this case the relationship is very significance with X² =1, 8 ; ddl=9; p=0.05.

Otherwise, these results confirm the fact that the perceptions of the health staffs, main actors of the prevention of the malaria are variable. For this case the relationship is ery significance with x²=12, 59; p=0, 05, ddl=9.

CHAPITRE UN

INTRODUCTION

Endémie depuis des siècles due aux agents parasitaires (le plasmodium) inoculé à l'hôte essentiellement par une piqûre de moustique de genre Anophèles (femelle), le paludisme cause des dégâts irréparables dans le monde entier et en particulier dans les pays du tiers monde et zones tropicales. L'Organisation Mondiale de la Santé montre que 90% des 250 millions de cas mondiaux surviennent en Afrique sub-saharienne ; plus de 25millions de femmes enceintes habitent des zones de haute transmission palustre, mais seulement une petite minorité de ces femmes ont accès à des interventions efficaces pour prévenir le paludisme [1]. C'est la raison pour laquelle l'Organisation des Nations Unies [2] lors de sa 55^ème assemblée générale en Septembre 2000, a défini les huit Objectifs du Millénaire pour le Développement et en particulier l'OMD volet paludisme dont la principale cible est de réduire de 75% d'ici 2015 le taux de morbidité et de mortalité lié au paludisme. En Novembre 2005 lors de l'atelier du Forum du partenariat Faire Reculer le Paludisme (RBM) à Yaoundé, au Cameroun, on a mis au point un « Appel de Yaoundé à l'action sur le paludisme ».L'appel réclame la mise en oeuvre du plan global stratégique de RBM [3] qui comprend les buts d'Abuja pour 2010 résumés comme suit :

80% des femmes enceintes dans les régions de transmission stable recevront le traitement préventif intermittent, Le paludisme est une maladie due à l'infection par des hématozoaires du genre Plasmodium. Il existe quatre espèces Plasmodium parasites de l'homme : P.falciparum, P.vivax, P. ovale et P.malariae. Ces parasites vivent dans le foie de l'homme, puis dans ses globules rouges, dont ils provoquent la destruction (hémolyse responsable d'anémie), ce qui déclenche l'accès fébrile chez les groupes les plus vulnérables.

La prévention qui comprend : la distribution des moustiquaires imprégnées, pulvérisations intra-domiciliaires, ainsi que les traitements préventifs intermittents.

La prise en charge des cas de paludisme Au Cameroun et selon l'OMS [4] le paludisme est un problème de santé publique majeur car il constitue la première cause de morbidité et de mortalité. La bataille contre les moustiques paludiques a été véritablement lancée en 2005 avec la création du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP). D'après une enquête du PNLP [5], la malaria est responsable de :

Les enfants de moins de 5 ans (17%) et les femmes enceintes (5%) représentent un total de 22% de la population totale avec les risques de morbidité et mortalité les plus élevés (PNLP, 2004). Ils constituent donc les simple chez les enfants de 0 à 5 ans qui comprend, le diagnostic et la distribution des traitements en combinaison a base d'Artémissinine (ACT), constitue la stratégie la plus indiquée pour réduire la au palud.

Depuis 2006, le Cameroun a adopté une nouvelle politique médicamenteuse pour le traitement des formes simples de paludisme, basée sur les associations avec les l'Arté missinine.

En dehors de la volonté de contrôler la maladie avec la prévention, les autorités sanitaires ont exprimé une grande nécessité de contrôler aussi les ACT en curatif afin que leur prescription soit limitée aux cas de paludisme avérés. [6]. Cette préoccupation est d'autant plus essentielle si on sait que la circulation des antipaludiques utilise des canaux autres que ceux officiels (multiplication des prescripteurs et des fournisseurs) et leurs utilisations par les soignants et les communautés pas toujours en adéquation avec les recommandations officielles.

C'est dans ce cadre que cette étude sera menée afin de documenter l'impact socio-économique, politique et culturel de la distribution des moustiquaires imprégnées. Une telle entreprise devrait permettre au PNLP de disposer d'informations et de données qui lui permettraient de mettre en place une politique efficace en direction des prestataires et des communautés pour accompagner l'introduction de ces nouveaux moyens thérapeutiques. Cette approche vise à mettre en adéquation les produits en tenant compte des perceptions et usages locaux des médicaments et moustiquaires imprégnées.

Cette volonté de contrôler l'usage des ACT et moustiquaires passe par une maîtrise des ressorts de leur utilisation. Une telle connaissance pouvant déboucher sur une stratégie d'action et de sensibilisation avec des messages d'éducation et d'information sanitaires adaptés aux perceptions, aux vécus et aux conditions des populations et des Professionnels de santé.

1.1 PROBLEMATIQUE

Depuis l'échec du programme d'éradication du paludisme qui s'est heurté à la résistance de l'Anophèles au DDT, l'OMS [7] a recommandé d'autres stratégies pour lutter contre cette maladie, notamment :

Le diagnostic précoce et le traitement rapide de tous les épisodes cliniques (si possible dans les 24heures suivant l'apparition des symptômes) ;

La planification et la mise en oeuvre de mesures de prévention viables y compris l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide et la lutte contre les vecteurs ;

Le renforcement des capacités locales de recherche pour promouvoir l'évaluation régulière de la situation dans les pays ; en particulier sur les déterminants écologiques ; sociaux et économiques de la maladie.

La deuxième stratégie de prévention est basée sur l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action. Ces moustiquaires se sont avérées instrumentales à réduire la mortalité due au paludisme d'en moyenne 20% chez les enfants en Afrique subsaharienne et à accroître la proportion de meilleures issues de la grossesse [8]. Cette méthode est la moins chère et la plus efficace des moyens de prévention identifiés.

Plusieurs recherches menées de 1988 à ce jour ont mis en évidence l'efficacité des moustiquaires imprégnées dans la lutte contre le paludisme, notamment au Burkina Faso, Cameroun, Gambie, République Démocratique du Congo, Kenya, Ghana, Benin et en Cote d'Ivoire. Ces études ont produit des données convaincantes sur l'efficacité des moustiquaires imprégnées par rapport aux couts de chaque décès évité ; celui ci était estimé à plus de 600 dollars américains [9]. D'autres études faites à l'échelle de villages en Papouasie-Nouvelle Guinée [10] ont montré que les moustiquaires imprégnées d'insecticide peuvent contribuer à détourner les moustiques des hommes vers les animaux par leurs effets répulsifs pour chercher le repas sanguin, piquant ainsi moins les humains.

Malheureusement, selon Memain [11], les populations ont souvent difficilement accès à ces moustiquaires. Les commandes faites par les agents de santé sont rares et insuffisantes, les populations signalent des difficultés financières qui limitent leur acquisition. Elles ont des arguments et des contraintes domiciliaires défavorables à l'utilisation correcte et régulière de ces moustiquaires. Les constats faits à partir des comportements quant à l'utilisation des moustiquaires, montrent que la population n'est pas toujours convaincue des multiples messages que diffuse le système de santé. Ces situations qui limitent l'accès massif aux moustiquaires d'insecticide ne sont pas spécifiques à un pays. En 2009, Dieng [12] rapportant les données de l'OMS au niveau de la région Africaine sur la lutte contre le paludisme en 2008 indiquait que dans cette région abritant 43% des populations exposées au risque de paludisme, en moyenne 34% des ménages possèdent au moins une Moustiquaire imprégnée .En 2009 en Guinée Conakry, une enquête du Ministère de la santé [13] rapportait que seuls 28% des enfants de moins de 5 ans et 24 ,1%des femmes enceintes avaient dormi sous une moustiquaire (imprégnée ou non) la veille de l'enquête. En 2009 au Mali malgré la distribution gratuite de moustiquaires aux femmes enceintes et aux enfants par le Ministère de la santé [14] ,69% des ménages possédaient au moins une moustiquaire avec seulement 41% des enfants et 42% de l'ensemble des femmes de 15 -49ans ayant dormi sous une moustiquaire la veille de leur interview. En 2006 au Benin, [15] rapportait que 41% d'enfants de moins de 5 ans et 32% des femmes enceintes avaient dormi sous des moustiquaires imprégnées distribuées gratuitement. En 2008 en République Démocratique du Congo, Akilimali [16] indiquait un taux de 43% chez les enfants de moins de 5 ans ayant passé la nuit sous Moustiquaire imprégnée d'insecticide. Au Cameroun comme dans la majorité des pays au sud du Sahara, le paludisme représente le premier motif de consultations ainsi que la principale cause d'absentéisme à l'école et au travail, perpétuant de ce fait le cercle vicieux de la maladie et de la pauvreté [17]. Dans le dernier plan stratégique 2007-2010, le PNLP [18] a défini les objectifs à atteindre afin de réduire la mortalité et la morbidité liée au paludisme. Pour atteindre ces objectifs, les 8 axes stratégiques suivants ont été retenus ; les 3 premiers étant techniques et les 5 autres des axes d'appui :

1. le renforcement de la prise en charge des cas à domicile et dans les formations sanitaires publiques et privées ;

3. la promotion de la lutte contre le paludisme par l'Information, Éducation, Communication et plaidoyer ;

6. la formation et développement de la recherche opérationnelle sur le paludisme ;

En 2010, le Cameroun a bénéficié du financement du Fond Mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme pour mettre en oeuvre le projet round 9 de lutte contre le paludisme intitulé « scaling up malaria control for impact in Cameroun 2010 -2014 » [19]. L'une des activités majeures de ce projet est la distribution gratuite des moustiquaires imprégnées à longue durée d'action (MILDA) à toute la population Camerounaise. Pour permettre la mesure des progrès réalisées et assurer une meilleure compréhension du niveau actuel d'atteinte des objectifs fixés dans le cadre du plan stratégique de lutte contre le paludisme 2006-2010 et collecter des données de base qui permettront d'évaluer les progrès réalisés dans la mise en oeuvre du Round 9, il est important de procéder à une enquête ménages à indicateurs sur le paludisme. C'est donc dans ce contexte que le MINSANTE et l'Institut National de la Statistique ont réalisé en 2011[20] l'enquête sur les indicateurs du paludisme.

Seulement 21 % des membres des ménages enquêtés ont dormi sous une moustiquaire quelconque la nuit précédant l'enquête.

Par ailleurs, seulement 14 % des membres des ménages ont déclaré avoir dormi sous une moustiquaire imprégnée à un moment quelconque

Et 13 % sous une moustiquaire de type MILDA. Parmi les ménages disposant de moustiquaires MILDA, 35 % des membres ont dormi sous ce type de moustiquaire la nuit précédente.

Les enfants de moins de 5 ans bénéficient d'une attention particulière par rapport aux autres membres des ménages, car ils constituent le groupe qui a le plus souvent dormi sous une moustiquaire.

En général, selon la même enquête menée par MEMAIN SRADO [21], les femmes sont relativement plus nombreuses à avoir dormi sous une moustiquaire. Par exemple, dans les ménages disposant d'au moins une MILDA, 14 % des femmes (contre 12 % des hommes) ont dormi sous une moustiquaire de ce type. De façon générale, les populations urbaines sont légèrement plus nombreuses à dormir sous une moustiquaire que les populations rurales.

Les différences interrégionales sont assez importantes. La région du Littoral reste en tête avec 37 % de la population dormant sous une moustiquaire imprégnée à un moment quelconque ; elle est suivie de la région du Sud (28 %), de la région du centre (27 %). Les populations les moins utilisatrices de moustiquaires sont celles des régions de l'Extrême Nord (10 %), du Nord (16 %) et de l'Ouest (18 %).

Les résultats de la même enquête révèlent que les pourcentages de femmes enceintes ayant utilisé une moustiquaire quelconque et une moustiquaire de type MII sont plus élevés en milieu urbain (32 % et 21 % pour la MII) qu'en milieu rural (24% et 17 % pour la MII) alors que le pourcentage d'utilisation d'une moustiquaire de type MILDA est le même dans les deux milieux (17 %). Par ailleurs, les femmes enceintes utilisent les moustiquaires en général dans des proportions différentes selon les régions. L'enquête révèle que ce sont les régions de Nord-Ouest (38 % pour la MII et 40 % pour la MILDA), Littoral (35 % pour la MII et 37 % pour la MILDA), Sud (29 % pour la MII et 23 % pour la MILDA) et l'Est (27 % pour la MII et 24 % pour la MILDA) qui détiennent les proportions de femmes enceintes utilisatrices de moustiquaires les plus élevées, alors que les proportions plus faibles sont observées dans les régions de l'Extrême-Nord (10 % pour la MII et 9 % pour la MILDA), du Sud-ouest (13 % pour la MII et 10 % pour la MILDA) et de l'Ouest (14 % pour la MII et la MILDA).

Au Cameroun, 52 % de ménages possèdent au moins une moustiquaire imprégnée ou non. La proportion de ménages qui possèdent au moins une moustiquaire MI est de 36 % et celle des ménages qui possèdent au moins une MILDA est de 33 %. Les enquêtes montrent que la proportion des ménages qui possèdent des moustiquaires diminue avec la qualité et le nombre de moustiquaires puisque les MILDA sont moins présentes dans les ménages que les MII et ces dernières sont moins possédés par les ménages que les moustiquaires quelconques. PNLP [21a].

Si l'usage approprié des MILDA est présenté par les experts en santé publique comme l'une des méthodes principales de lutte contre le paludisme et recommandée par l'OMS à côté de la pulvérisation intra-domiciliaire dans le cadre de la lutte anti-vectorielle, les récentes données issues des formations sanitaires montrent une régression du taux de morbidité liée à cette maladie. Entre 2008 et 2012, ce taux de morbidité est passé de 49% à 29,3 %. Ceci du fait notamment de l'accélération des méthodes préventives notamment par la distribution des moustiquaires imprégnées aux couches vulnérables depuis 2003 et à l'ensemble de la population depuis 2011, en addition a d'autres mesures. PNLP [21b].

1.2 QUESTION DE RECHERCHE

Une question essentielle au succès de cette entreprise est celle de la perception des personnels de santé sur le programme de MILDA ?

De par leur proximité avec les populations, ils jouent un rôle central de relais entre les centres de décisions, et les points de chutes des politiques de contrôle des maladies que sont les populations.

1.3 HYPOTHESES DE RECHERCHE

Nous formulons l'hypothèse selon laquelle après plusieurs mois d'implémentation, le tauxd'utilisation des MILDA reste encore faible dans les zones périphériques de Douala parce que les personnels de santé, principaux acteurs communautaires de la prévention du paludisme ont des perceptions négatives sur l'opportunité de leur utilisation comme outil de prévention de la maladie.

Les niveaux de perception des personnels de santé varient en fonction des catégories professionnelles et du niveau de service.

1.4 OBJECTIFS DE RECHERCHE

1.4.1 Objectif général.

L'objectif général de cette étude est de contribuer à l'amélioration du programme de MILDA dans les périphériques de Douala en vue d'une meilleure lutte contre le paludisme.

1.4.2 Objectifs spécifiques

Pour accomplir cet objectif, nous proposons les objectifs spécifiques suivants :

1. Évaluer la perception des différentes catégories professionnelles dans le programme de MILDA.

2. Évaluer les facteurs qui affectent la perception des personnels de santé dans le programme de MILDA.

3. Identifier les obstacles liés à l'utilisation de la MILDA en vue de proposer des mesures d'amélioration et de faire d'éventuelles recommandations.

1-5 DELIMITATION DU SUJET

Le paludisme est un véritable problème de santé publique au Cameroun, car il constitue de nos jours la principale cause de morbidité et de mortalité chez les enfants et dans la population générale. La lutte contre cette endémie repose sur diverses méthodes préventives en l'occurrence l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticides à longue durée d'action. Pour couvrir tous les aspects de ce problème, notre étude devrait porter sur des thèmes suivants :

Facteurs affectant l'implication des professionnels de santé dans la lutte contre de paludisme au Cameroun ;

Perception des populations des zones à risque sur l'impact de l'utilisation des MILDA ;

Contribution des principaux acteurs de la prévention du paludisme à la mise en oeuvre du programme MILDA ;

Perception des personnels de santé périphériques de Douala sur le programme MILDA.

Cependant, compte tenu du temps limité et de nos moyens financiers limités, nous nous sommes attardés uniquement sur ce dernier aspect.

CHAPITRE DEUX REVUE DE LA LITTERATURE

2.1 Le paludisme

Le paludisme est une maladie endémique causée par la présence dans le sang des parasites (protozoaires) transmis par des moustiques Anophèles. Sa transmission est élevée dans toute la zone intertropicale entre 30°de latitude Nord et le 30° de latitude Sud [29a] .Le paludisme met en jeu trois acteurs : un parasite (Plasmodium) ; un vecteur (la femelle moustique Anophèles) et un réservoir (l'homme).

2.1.1 Le parasite du paludisme

Plasmodium Falciparum est présent dans les zones tropicales d'Afrique, d'Amérique Latine et d'Asie. Il est l'espèce dominante en Afrique. C'est l'espèce le plus pathogène et responsable d'environ 80% de tous les cas de paludisme ainsi que de 90% des décès [29b] Plasmodium Vivax coexiste avec P. Falciparum dans de nombreuses parties du monde, il est présent dans certaines régions tempérées. Plasmodium Vivax et P. ovale ne tuent pas, mais peuvent entrainer des rechutes après la primo -infection : 4 à5ans pour P. ovale et jusqu'à 20 ans pour P. Vivax. Plasmodium Falciparum se trouve principalement en Afrique centrale. Plasmodium Malariae a une distribution mondiale très inégale. Le cycle évolutif du paludisme est assez complexe et se déroule chez l'anophèle femelle et chez l'homme.

Chez le moustique ; la durée de maturation est étroitement dépendante de la température extérieure. Pour le Plasmodium Falciparum ; il n'y a pas de développement en dessous de 18°C ou au dessus de 35°C. Ce développement est maximal vers 24°C. Les parasites vivent dans le foie de l'homme puis dans ses globules rouges dont ils provoquent la destruction ; ce qui est à l'origine d'une anémie et déclenche l'accès fébrile.

2.1.2 Moustiques et types de vecteurs

Source : photo : Institut Pasteur http:/www.rfi/actufr/articles/052/article 27474.asp.

Il existe plusieurs types de moustiques. Le paludisme est transmis d'un être humain paludéen à une personne saine par les piqûres de l'anophèle femelle. Les moustiques vecteurs du paludisme sont tous particulièrement actifs pendant la nuit entre 21heures et 5heures. Les pics d'activité des anophèles africains vecteurs du paludisme arrivent d'abord vers 1 heure du matin puis vers 5-6 heures ; ces horaires sont plus ou moins décalés selon les espèces vectrices ; c'est la variabilité interspécifique [30]. Le vol des anophèles est silencieux, insonore et sa piqûre est indolore et non urticante ; le donneur n'étant pas dérangé par des bruits de vol [31]. Les anophèles ont besoin d'eaux propres et calmes pour la ponte et le développement de leurs oeufs jusqu'au stade adulte. Il est difficile pour la population de faire la distinction entre les anophèles et les autres types de moustiques qui transmettent d'autres maladies notamment la fièvre jaune, la dengue etc.

2.1.3 L'Homme et l'immunité antipaludique

Les personnes les plus à risque du paludisme sont les enfants de 7 mois à 7ans, les femmes enceintes (surtout les primigestes) et les voyageurs dont l'état immunitaire ne peut les protéger contre le paludisme. Cette immunité peut s'établir après plusieurs années d'exposition au paludisme si la transmission est constante. Elle est acquise lentement et progressivement en 5ans et plus. Elle est faible et disparait en 12-24 mois chez le sujet immun qui quitte la zone d'endémie ; chez la femme enceinte au 2^e et 3^e trimestre de la grossesse et chez les splénectomisés [32a].

2.1.4 Aspects cliniques du paludisme et prise en charge

Deux tableaux cliniques principaux sont identifiables [32b] : tableaux communs aux quatre principaux plasmodiums ; tableau d'accès palustre grave à P. Falciparum et tableaux des formes cliniques du paludisme. Les tableaux communs comprennent ; l'accès palustre simple dit de primo-invasion. Les manifestations cliniques du paludisme simple sont polymorphes et variables selon l'âge ; l'état immunitaire du sujet et l'intensité de l'infestation psalmodiée. Chez l'enfant et l'adulte : fièvre ; frissons sueurs ; inappétence ; insomnie ; vertiges ; troubles digestifs ; céphalées ; courbatures et arthralgies ; urines foncées et asthénie. Chez le jeune nourrisson : refus de téter ; pleurs incessants et fièvre ou hypothermie.

Deux démentions caractérisent la prise en charge du paludisme : le traitement curatif de cas de paludisme selon les tableaux et la prévention. Depuis l'apparition ; l'extension et l'augmentation de la résistance des plasmodiums à la chloroquine ; le traitement se fait désormais principalement avec les combinaisons thérapeutiques à base de dérivé d'artémissinine (ACT) pour le paludisme simple et la quinine pour les cas compliqués; si aucune situation ne les contre-indique. La prévention repose sur deux stratégies :

La chimio prophylaxie est préconisée chez les femmes enceintes et se fait par l'utilisation de la sulfadoxine -pyrimethamine (SP) en traitement préventif intermittent(TPI).Ce traitement préventif consiste à donner deux doses de SP à la femme enceinte ; au deuxième et troisième trimestre de la grossesse.

La prévention des risques d'exposition aux vecteurs peut se faire au niveau environnemental et domiciliaire par l'épandage des insecticides recommandés par l'OMS [33]. Elle doit se faire surtout par l'utilisation des grillages que l'on dispose aux portes et aux fenêtres; et par l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides à longue durée d'action (MILDA) qui conservent leur effet répulsif sans ré-imprégnation après 20 à 25 lavages ou après 3 ans d'utilisation. Par son action répulsive et toxique pour les moustiques ; une moustiquaire imprégnée garantit une nuit sans piqures ; ce qui permet de réduire le risque de transmission du paludisme. La gestion de l'environnement appuie les autres stratégies préventives précitées. Elle invite les populations à se débarrasser des éléments environnementaux qui peuvent permettre à l'anophèle de se reproduire : aux eaux stagnantes et usées ; jardins mal entretenus ; etc. Pour la population de Douala ; une large place est faite à la promotion MILDA. Nous emploierons indifféremment par la suite les expressions moustiquaire imprégnées d'insecticide et moustiquaire imprégnées d'insecticide à longue durée d'action.

L'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action est une composante majeure de la prévention du paludisme. Les campagnes de distribution massive suivies d'un système de distribution de routine constituent une méthode efficace pour atteindre et maintenir un niveau élevé de couverture. Les gouvernements et les organismes partenaires examinent de près les campagnes de distribution massive en raison de leur envergure ; des quantités de ressources qu'elles nécessitent et leur visibilité. En effet parmi les principales stratégies de prévention paludisme au Cameroun définies dans le plan stratégique 2006-2010 du PNLP [34]; on note la distribution de moustiquaires aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 5ans ; l'amélioration et le renforcement de la communication sur l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide. L'objectif de ces interventions est que 80% de chaque groupe dorment sous une Moustiquaire d'ici 2015 [35] Pendant la campagne, plusieurs partenaires ont mis en oeuvre des stratégies de communication pour améliorer les taux d'utilisation de MILDA. Il s'agit des associations à base communautaire, la société civile etc. Le Cameroun s'est fixé un objectif de couverture universelle des MILDA. L'OMS et d'autres organisations internationales ont récemment recommandé que les distributions de MILDA ciblent l'ensemble de la population plutôt que les groupes vulnérables traditionnels tels que les enfants de moins de 5ans et les femmes enceintes. L'OMS a également proposé une définition de la couverture universelle de 1 MILDA par 2 personnes. Les futures stratégies et politiques seront guidées par une évaluation des progrès réalisés vers la couverture universelle ; à travers les campagnes répétées de description des gaps qui restent après ces campagnes.

2.1.5 Fardeau du paludisme.

En Afrique le paludisme représente 10% de charge totale de morbidité du continent [36].

Selon le rapport de Roll Back Malaria (RBM, [37] ; en Afrique ; le paludisme est responsable de 40% des dépenses de santé publique ; de 30 à50% des admissions dans les hôpitaux et de pas moins de 50% des consultations externes dans les zones de forte transmission. Pour la seule Afrique, son poids économique est estimé à environ 12 milliards de dollars annuels. Selon les mêmes estimations ; le paludisme ralentit la croissance économique des pays africains d'environ 1,3% par an. Ces chiffres augmentent chaque année. Cette situation s'explique notamment par la détérioration des systèmes de santé, la résistance accrue des parasites aux médicaments et des vecteurs aux insecticides, les guerres [38]qui perturbent le fonctionnement normal du système de santé et l'organisation de la riposte, le changement climatique qui entraine aussi la propagation de nombreuses maladies parasitaires par l'intermédiaire des moustiques, la densification de la population [39], la déforestation, ainsi que les travaux d'aménagement hydrique [40].Cette maladie ne fait pas seulement perdre des vies et la productivité, mais handicape l'éducation des enfants et le développement social ; par l'absentéisme et les infirmités neurologiques associées aux formes graves de la maladie [41].

Selon le même auteur, environ un enfant sur dix souffrirait de troubles neurologiques après un paludisme cérébral ; que ce soit l'épilepsie, des troubles d'apprentissage, des changements de comportement, et la perte de coordination ou des troubles de la parole.

Ces troubles peuvent entrainer un inconfort physique et conduire à la stigmatisation dans la communauté ; réduire la capacité des individus au travail en imposant un fardeau économique supplémentaire.

2.2 Programme MILDA

La revue du programme paludisme , réalisé en 2011 selon la méthodologie de l'OMS et des partenaires RBM a permis de mettre en exergue les forces et faiblesses de la lutte contre le paludisme au Cameroun. Pour la mise en oeuvre de la lutte anti-vectorielle, des micro- plans opérationnels annuels sont élaborés conformément aux priorités définies dans le plan stratégique 2010-2015[42] .Au cours de l'année 2011, le Cameroun a mené une campagne de distribution de masse de MILDA pour la couverture universelle dans tous les districts de santé du triangle national.

Le coût en vies humaines du au paludisme est le plus important dans les pays en développement ou cette maladie fait au moins un million de morts chaque année. Les jeunes enfants sont les plus touchés. La technologie PermaNet, développée par Vestergaard Frandsen, combat le paludisme en utilisant les moustiquaires imprégnées d'insecticides de longue durée. Cette technologie élaborée contrôle la diffusion lente et la migration de l'insecticide approuvé par l'OMS depuis le fil vers la surface de la moustiquaire, permettant ainsi une efficacité durable même après plusieurs lavages. Le besoin de MILDA nécessaires à la prévention des maladies vectorielles s'est accru, car la majorité des personnes ayant une moustiquaire ne retraitent pas leurs produits à l'issu de la période d'utilisation conseillée, rendant ces moustiquaires incapables de repousser et de tuer les moustiques et augmentant ainsi le risque pour les utilisateurs de contracter le paludisme

2.1.1 Mission du programme : Assurer un accès universel aux interventions les plus efficaces de prévention, de promotion et de traitement du paludisme à un cout abordable à toute la population Camerounaise.

2.1.2 Objectif du programme : Amener au moins 80% de la population à dormir sous MILDA d'ici 2015.

2.1.3 Orientations stratégiques : Les Objectifs du Millénaire pour le Développement sont le fil conducteur de la politique national de santé et de la lutte contre le paludisme. Dans cette lancée, le plan stratégique va insister sur la collaboration avec le programme en charge de la santé de la mère et de l'enfant. Le plan stratégique 2011-2015 s'inscrit dans l'accélération du contrôle du paludisme en vue de l'atteinte du seuil épidémiologique de pré-élimination. Dans le cadre du programme MILDA, il a été prescrit une évaluation sur l'utilisation effective de ces moustiquaires. Les OBC (Organisations à Base Communautaire) et les OSC (Organisations de la Société Civile) chargées du dénombrement et de la distribution devraient se charger de mener cette opération d'évaluation. Autrement dit ces organisations avaient pour principale mission d'aller dans les ménages afin de s'assurer si effectivement ces moustiquaires sont utilisées après quoi l'on devrait apprécier l'impact de celles-ci sur le paludisme.

2.1.4 Gestion du programme : Durant la mise en oeuvre du programme MILDA, il ressort que les progrès notables ont et été faits dans le sens de la gestion de ce programme pouvant expliquer la bonne performance de ce dernier. Toutefois, des insuffisances ont été identifiées et nécessitent des actions concrètes au niveau des gaps en ressources humaines, ressources logistiques, ressources informationnelles, de la fonctionnalité des instances de coordination, du maintien des compétences au niveau de l'unité de coordination et de la mobilisation des ressources, le financement du plan stratégique 2011-2015[43].

2.1.5 Services de santé périphériques :

Figure emblématique des politiques définies par l'OMS [44] depuis la conférence d'Harare en 1987, les districts de santé se sont mis en place au Cameroun dans le cadre global de la politique dite Réorientation des soins des soins de santé primaires (REO-SSP). Ils ont conduit à la confection d'une nouvelle carte sanitaire dans ce pays au long des années 1990. Cette carte va se trouver écartelée entre les multiples contraintes politiques, administratives sanitaires ; contraintes exacerbées par la mise en place concomitante d'une couverture politique et de la décentralisation. Selon l'OMS [45], le service de santé périphérique ou service de santé de district est l'organe de coordination des structures de santé implantées dans le district. Il veille à la viabilisation des structures de santé ; Sert de relais entre les structures de santé et les services déconcentrés de l'état, ainsi que des collectivités décentralisées ; Coordonne les activités planifiées et la gestion administrative du district de santé en collaboration avec les autres structures dans les domaines de personnel, finances, équipement, approvisionnement des médicaments etc., logistique ; construction et maintenance.

CHAPITRE TROIS

3.1 PRESENTATION DU SITE D'ETUDE

Douala, capitale économique du Cameroun est situé dans la région du Littoral, Département du Wouri. Le climat qui y règne est très favorable à la multiplication des larves des parasites. Il s'agit d'un climat chaud et humide, la précipitation est très grande surtout pendant la période allant de juin à Aout.

Mais il existe des différences importantes selon les quartiers. Il s'agit d'une région parmi tant d'autres où le paludisme sévit de façon endémique au Cameroun. C'est une région tropicale au climat chaud et humide ; la pluviométrie est «échelonnée de 2000 à 1200 mm ». Le long de la cote du fleuve Wouri, la végétation revient à un type forestier très dégradé. La région Littorale constitue un domaine phytogéographique particulier. Les facies épidémiologiques se superposent globalement à ces régions naturelles. Le niveau de transmission du paludisme le plus élevé est observé dans les quartiers périphériques notamment New- Bell, Nylon, Log baba. Elle compte à ce jour dans le domaine de la santé un hôpital général de référence ainsi qu'un hôpital central. A coté de ces hôpitaux on compte plusieurs hôpitaux de district, des centres médicaux d'arrondissement, de nombreuses autres formations publiques et privées reparties sur 7 districts de santé à savoir: le District de santé de Bonassama composé de 11 aires de santé, le District de santé de la Cité des Palmiers composé de 8 aires de santé, le District de santé de Deido composé de 12 aires de santé, le District de santé de Log baba composé de 7 aires de santé, le District de santé de Manoka composé de 5 aires de santé, le District de santé de New-Bell composé de 10 aires de santé, et le District de santé de Nylon composé de 9 aires de santé.

3.2 TYPE D'ETUDE

Il s'agit d'une étude transversale. Elle porte sur les services de santé périphériques de Douala, région du Littoral.

Les personnels des services de santé périphériques que sont les chefs de service de santé de district, directeurs des hôpitaux de district, médecins chefs, infirmiers chefs et responsables des formations sanitaires privées et confessionnelles étaient notre cible. Ces agents sont les points focaux pour les activités antipaludiques.

Une étude documentaire a été également réalisée; elle se fonde sur les activités et les résultats d'enquête réalisés par le PNLP et les différents travaux réalisés au niveau du comité régional de lutte contre le paludisme du Littoral. Usant de notre savoir expérientiel de terrain, nous avons exploité de manière secondaire les données disponibles principalement du PNLP. Les autres sources comme l'EDS, l'INS, l'OMS, les ONG et Internet ont été utilisées pour les compléments d'informations et la comparabilité des données.

3.3 METHODE D'ENQUETE

La recherche documentaire : elle a consisté à consulter quelques ouvrages relatifs à l'étude menée. Elle nous a permis de parcourir certains documents de la Délégation Régionale du Littoral notamment les rapports mensuels et annuels des districts et les études antérieures réalisées sur la question ou celle apparentées à la question traitée dans cette étude.

La pré- enquête pour la découverte du site : elle nous a permis de préparer la collecte des données ou d'explorer parfaitement notre milieu d'étude.

Le questionnaire écrit : il a été élaboré en fonction des normes, de l'observation du milieu d'étude (Annexe 1).

L'interview : nous avons procédé par un jeu de questions réponses dans nos échanges avec les répondants en rapport avec le sujet de notre étude en vue de mieux appréhender leurs perceptions du problème faisant l'objet de notre étude.

3.4 TAILLE D'ECHANTILLON

Compte tenu des contraintes d'ordre financières et logistiques d'une part, de la précision des résultats attendus et des spécificités des périphériques de la ville de Douala , d'autre part, un échantillon de près de 210 individus au total a été enquêté dans les sept districts de santé.

La répartition de l'échantillon par strate adoptée est l'allocation proportionnelle qui consiste à attribuer le même taux de sondage à chaque strate ; le résultat est alors que l'échantillon stratifié peut être dépouillé comme un recensement, sans qu'il soit nécessaire de donner des pondérations différentes aux diverses observations individuelles et ceci surtout pour l'estimation des moyennes : une moyenne relative à la population totale est estimée par la moyenne correspondante calculée sur l'échantillon, une proportion par la fréquence correspondante observée sur l'échantillon . Sur la base de leur implication dans le programme MILDA chez les personnels de santé (EDS, 2012), pour un taux de participation de 95%, 210 individus sont nécessaires pour les périphériques de Douala afin de fournir une estimation précise de +-20%.

3.5 SELECTION DES PARTICIPANTS

3.5.1 CRITERES D'INCLUSION /EXCLUSION DES PARTICIPANTS

Les personnels de santé étaient choisis au moyen d'une sélection à deux degrés ; le premier degré avec une probabilité proportionnelle à la taille et le degré final consistant en un échantillon aléatoire simple. Aucun individu choisi n'était exclu sauf s'il refusait de participer ou était absent pendant L'enquête.

3.5.2 Traitement et analyse statistique des données

Pour analyser nos données statistiques, nous avons utilisé le test de Khi-2 et le logiciel SPSS. Les résultats sont exprimés en chiffres et en pourcentages sous forme de tableaux, figures et diagrammes, suivis de quelques commentaires pour faciliter la compréhension des lecteurs.

3.5.3 OUTIL DE COLLECTE DES DONNEES

Il s'agit d'un questionnaire qui comporte trois grandes parties : identification des répondants, identification des services de santé, perception des personnels des services de santé périphériques sur le programme MILDA.

3.6 PRE-TEST DU QUESTIONNAIRE

Dans l'optique de déceler les insuffisances sur notre outil de collecte des données, nous avons effectué un pré-test au district de santé de Dibombari, région du littoral sur 150personnels de santé.

A l'issue de ce pré-test, des modifications ont été apportées à notre questionnaire, puis celui -ci fut validé par nos superviseurs.

3.7 ADMINISTRATION DES QUESTIONNAIRES

Afin de mener à bien notre collecte des données, nous avons procédé de manière suivante : prise de rendez-vous avec les enquêtés, information aux répondants par rapport au projet de recherche, assurance du respect de la confidentialité, assurance de l'anonymat et autorisation de les interroger au cours de l'entretien. Ensuite nous avons procédé par l'introduction des questionnaires à nos répondants suivie d'une entrevue structurée. Nous avons enfin consacré vingt à trente minutes par répondant, ce qui nous a permis de mieux comprendre leur perception sur le programme MILDA .

3.8 RESPECT DE L'ETHIQUE DE LA RECHERCHE

Puisque cette recherche n'impliquait l'accès à des spécimens ou des données provenant de patients ou de sujets humains, une clairance d'éthique n'était pas requise. Cependant, nous avons sollicité et obtenu auprès du Délégué Régional de la Santé Publique pour le Littoral une autorisation administrative d'effectuer l'enquête (Annexe2), ainsi que la permission des responsables des districts et formations sanitaires de Douala, une facilité d'entrer en contact avec nos répondants.

Un questionnaire (Annexe 1) élaboré à l'intention de ces répondants permettait le libre choix de répondre aux questions tout en leur garantissant l'anonymat et la confidentialité des réponses.

CHAPITRE QUATRE RESULTATS

IDENTTIFICATION DES REPONDANTS

Des 210 personnels de santé ayant accepté de participer à notre étude, 60 (28.57%) étaient de sexe féminin, et 150 (71.43%) étaient de sexe masculin. Soixante cinq des répondants étaient des médecins, tandis que 145 étaient des infirmiers de formation. Le tableau 1 indique les responsabilités occupées par les participants.

A la lumière de notre étude, on constate que les femmes représentent environ un tiers de personnes interrogées. Cette représentativité des femmes dans cette étude témoignerait leur forte implication dans le programme MILDA.

Les infirmiers sont plus nombreux dans cette étude, suivis des médecins. Cette situation est semblable à celle que retrouve dans le système de santé Camerounais où les personnels médico-sanitaires sont majoritaires par rapport aux autres catégories professionnellesLa grande majorité de nos répondants comme l'indique le tableau ci après occupent un poste de responsabilité et ont une mauvaise perception sur l'indisponibilité des MILDA.

RAISONS DE L'INDISPONIBILITE.	CHEFSSD N (%)	DIRECTEURS N(%)	MD CHEFS N(%)	INF CHEFS N(%)	CHEFS BS N(%)	PT FOCAL N(%)	TOTAL N(%)
Rareté des MILDA	1(1.56)	1(1.56)	1(1.56)	9(4.28)	2(3.12)	0(0.00)	14(21.87)
Rupture très fréquente des stocks	1(1.56)	2(3.12)	3(4.68)	3(4.68)	1(1.56)	0(0.00)	10(15.62)
Trop de sollicitation	1(1.56)	0(0.00)	5(7.81)	4(6.25)	2(3.12)	0(0.00)	12(18.75)
Les populations ne commandent pas les MILDA	3(4.68)	0(0.00)	1(1.56)	10(15.62)	1(1.56)	0(0.00)	15(23.43)
Les MILDA se retrouvent en vente sur nos marchés	1(1.56)	4(6.25)	3(4.68)	3(4.68)	1(1.56)	1(1.56)	13(20.31)
TOTAL	7(10.93)	7(10.93)	13(20.31)	29(45.31)	7(10.93)	1(1.56)	64(100.00)

A l'image du tableau suivant, les chefs de services de santé de district et les directeurs sont fortement impliqués dans le programme MILDA, suivis des chefs bureau santé.

TABLEAU 3 : REPARTITION EN FONCTION DE LEUR NIVEAU D'IMPLICATION DANS LE PROGRAMME MILDA.

NIVEAU D'IMPLICATION.	CHEFSSD N (%)	DIRECTEURS N(%)	MD CHEFS N(%)	INF CHEFS N(%)	CHEFS BS N(%)	PT FOCAL N(%)	TOTAL N(%)
Fortement impliqué	7(10 ,93)	7(10.93)	10(15 ,62)	25(39,06)	7(10,93)	1(1,56)	57(89,06)
Moyennement impliqué	0(0,00)	0(0,00)	3(4.68)	4(6.25)	0(0,00)	0(0.00)	7(10,93)
Pas du tout impliqué TOTAL	0(0.00) 7(10,93)	0(0.00) 7(10,93)	0(0,00) 13(20,31)	0(0,00) 29(45,31)	0(0,00) 7(10,93)	0(0.00) 1(1,56)	0(0,00) 64(100,00)

Dans la figure ci après, les formations sanitaires privées prédominent sur les formations publiques.

Dans cette étude comme le montre le tableau suivant, la majorité de nos répondants pensent que le programme MILDA est efficace, mis à part quelques Médecins et Infirmiers qui pensent plutôt que ce programme est inefficace. Cependant plus d'un tiers d'entre eux disent qu'il s'agit d'un programme à révisé.

EFFICACITE DU PROGRAMME.	Médecins Infirmiers Administrateurs TOTAL N (%) N (%) N(%) N (%)
Le programme est efficace	56(26,66)	35(16,66)	2(0,95)	93(44,28)
Le programme est inefficace	3(1,42)	10(4,76)	0(0,00)	13(6,19)
Le programme doit être repensé	45(21,42)	57(27,14)	2(0,95)	104(49,52)
TOTAL	104(49,52)	102(48,57	4(1.90)	210(100)

Le tableau5 ci après montre que la MILDA est bien différente du MII. Cette assertion ne diffère pas selon l'ancienneté dans la profession.

	1 an		2 ans		3 ans		4 ans		5 ans		Quelques mois		TOTAL


	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
La MILDA a une longue durée d'action	02	0,95	20	9,52	21	10,00	30	14,28	20	9,52	01	0,47	94	44,76

La MILDA est pré-imprégnée à l'avance	01	0,47	10	4,76	10	4,76	15	7,14	10	4,76	01	0,47	47	22,38

La MII a une courte durée d'action	02	0,95	10	4,76	15	7,14	10	4,76	05	2,38	01	0,47	43	20,47

La MII doit être ré-imprégnée après 6 mois	00	0,00	10	4,76	05	2,38	05	2,38	05	2,38	01	0,47	26	12,38

TOTAL	05	2,38	50	23,80	51	24,28	60	28,57	40	19,04	04	1,90	210	100

Dans cette étude tel que présente le tableau 6, les raisons de non adhésion à l'utilisation des MILDA par la population varient en fonction des catégories professionnelles.

TABLEAU 6 : REPARTITION SELON LES RAISONS DE NON ADHESION A L'UTILISATION DES MILDA.

RAISONS DE NON ADHESION A L'UTILISATION DES MILDA	Médecins Infirmiers Administrateurs TOTAL N (%) N (%) N(%) N (%)
La MILDA est inconfortable	20	9.52	32	15.23	0	0.00	52(24.76)
La MILDA est très toxique	21	10.00	34	16.19	1	0.47	56(26.66)
La MILDA fait avorter	33	15.71	30	14.28	1	0.47	64(30.47)
La MILDA est perméable aux moustiques	8	3.80	12	5.71	1	0.47	21(10.00)
La MILDA empêche de bien dormir	06	2.85	10	4.76	1	0.47	17(8.09)
TOTAL	88	41.90	118	56.19	4	1.90	210(100)

Dans cette étude et à travers la figure n02 suivante, la majorité de nos répondants disent que la prévalence du paludisme était élevée avant la distribution des MILDA.

Parmi les 210 répondants (figure n03) ci après, beaucoup pensent qu'il ya une légère diminution du taux de prévalence après la distribution de

La majorité de nos répondants (tableau7) recommandent l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action suivie des grillages.

X² =0,1 ; p=0 .05 ; ddl=12 ; Alpha= 0,5Dans cette étude telle que présente le tableau 8 suivant, les raisons de la réticence de la population sont variées

TABLEAU 8 : REPARTITION EN FONCTION DU NIVEAU DE RETICENCE DE LA POPULATION.

NIVEAU DE RETICENCE DE LA POPULATION	Médecins Infirmiers Administrateurs TOTAL N (%) N (%) N (%) N (%)
A travers la méfiance de la population	42	20.00	26	12.38	1	0.47	69(32.85)
A travers l'incompréhension des populations sur la gratuité des MILDA	21	10.00	34	16.19	1	0.47	56(26.66)
A travers les considérations socio culturelles et politiques	33	15.71	30	14.28	1	0.47	64(30.47)
A travers l'absence de sensibilisation et d'éducation pour la santé	8	3.80	12	5.71	1	0.47	21(10.00)
TOTAL	104	49.52	102	48,57	4	1.90	210(100.00)

.X² = 0.19 ; ddl = 12 ; Alpha =1 ; p=0.05Il ressort de cette étude à travers le tableau 9 que l'amélioration de ce programme passe inéluctablement par : la motivation des professionnels de santé en charge de sa promotion, l'hygiène individuelle et collective, barrer la voie à la vente illicite des MILDA, la sensibilisation.

TABLEAU 9 : REPARTITION EN FONCTION DES PROPOSITIONS FAITES POUR UNE MEILLEURE AMELIORATION DU PROGRAMME MILDA.

PROPOSITIONS	Médecins Infirmiers Administrateurs TOTAL N (%) N (%) N (%) N (%)
Motiver les professionnels de santé en charge de sa promotion.	20	9.52	26	12.38	1	0.47	47(22.38)
Hygiène individuelle et collective	19	9.04	17	8.09	1	0.47	37(17.61)
Sensibilisation à l'utilisation efficace des MILDA.	17	8.09	15	14.28	1	0.47	33(15.71)
Prise en charge correcte et rapide des cas. Barrer la voie à la vente illicite des MILDA. Privilégier la distribution et l'utilisation des moustiquaires pré-imprégnées	8 21 17	3.80 10.00 8.09	12 17 15	5.71 8.09 7.14	1 1 1	0.47 0.47 0 .47	21(10.00) 39(18.57) 33(15.71)
TOTAL	102	48.57	102	48.57	6	2.85	210(100.00)

Dans cette étude (figure n04), le rythme d'évaluation de l'utilisation des MILDA est variable selon le niveau d'implication au programme MILDA. Par ailleurs la majorité des participants proposent une évaluation mensuelle.

De la figure suivante, il ressort que le Feed-back du niveau central vers les districts est irrégulier.

Tel que le montre la figure n06 suivante, le Feed -back du district vers les relais communautaires est existant mais irrégulier.

CHAPITRE CINQ

5.1 DISCUSSION

Au Cameroun, le paludisme est reconnu comme un problème de Santé Publique et est placé au centre des préoccupations en matière de santé. En effet, cette maladie sévit dans les dix régions du Cameroun, avec près de deux tiers de la population exposée [46]. L'objectif visé par la présente étude est de contribuer à l'amélioration du programme MILDA en vue de réduire le taux de prévalence du paludisme au Cameroun en général et à Douala en particulier. Pour cela, nous avons utilisé les données de l'Enquête de Perception des Populations sur les Effets des Insectes vecteurs (EPPE IV) dans des villages infestés du Bassin Nyong-Sanaga au Cameroun, réalisée par l'ONG Yaoundé Initiative Foundation en décembre 2006. Cette étude est la première réalisée dans les périphériques de Douala région du Littoral, Cameroun depuis l'avènement de MILDA.

5.1.1 Les caractéristiques des sujets de l'étude.

Sur un total de 210 personnes interrogées, 71,42% sont de sexe masculin 28,57% sont de sexe féminin. Ceci montre que les hommes sont les plus nombreuses que les femmes au sein de la population de notre étude.

En outre, ceux qui sont de profession infirmière sont plus nombreux (60%) que les médecins (40%). Ces personnes occupent une place de choix dans la gestion et la mise en oeuvre des politiques de santé permettant de comprendre la nécessité d'utiliser les MILDA comme moyen privilégié de lutte contre le paludisme.

5.1.2 Identification des services de santé.

Dans notre étude on compte un total de 75 formations sanitaires parmi lesquelles 26 formations sanitaires publiques (34,66%) et 49 formations sanitaires privées (61,33%).Ces données s'apparentent à celles trouvées lors de l'enquête sur l'évaluation des indicateurs de base réalisée par le Comité National de Lutte le Paludisme. En conséquence cette prédominance des formations sanitaires privées dénote une forte implication de celles -ci dans la lutte contre le Paludisme. La différence est significative entre le niveau de distribution des MILDA dans les deux catégories de formations sanitaires. (p = 0,05).

5.1.3 Perceptions des répondants sur l'impact de l'utilisation des MILDA.

Cette étude portait sur les personnels de santé des deux sexes. La population masculine est très largement représentée avec 71,42% contre 28,57% des femmes, contrairement aux constats faits dans de nombreuses études : 55% sont des femmes [47]. Les personnes interrogées appartiennent à deux catégories professionnelles principales : 40% des Médecins et 60% des Infirmiers. Ces proportions sont identiques à celles observées dans la Fonction Public Camerounaise. Presque tous les professionnels interrogés soulignent que l'utilisation des MILDA a un impact majeur sur le Paludisme. D'où leur forte implication dans la lutte contre cette endémie. Cependant, malgré ce taux de distribution élevé nous constatons dans notre étude un faible taux d'adhésion à l'utilisation de ces moustiquaires imprégnées (tableau VI). Ce faible taux d'adhésion constitue une véritable hantise socialement réelle exprimée ouvertement par la population, mais voilée par la culture médicale chez certains acteurs de lutte contre le Paludisme. Ces niveaux satisfaisants d'appréciation des effets attribués à la MILDA par les utilisateurs auraient pu faciliter la sensibilisation, l'adhésion de cette population et son utilisation à large échelle. Mais la réalité semble montrer que les autres effets tels que l'inconfort, la toxicité ou la sensation d'étouffement ou de dormir dans un linceul, l'avortement prennent le pas pour entraver l'utilisation de ces moustiquaires [48]. Cette situation pourrait expliquer la grande différence entre le taux de possession et d'utilisation des moustiquaires au niveau des ménages. La corrélation est significative au niveau 0.05 (unilatéral).

La distribution gratuite des moustiquaires imprégnées aux populations ne peut alors suffire à elle seule pour améliorer son taux d'utilisation [49].

S'agissant des méthodes à conseiller aux populations (Tableau VII), sur 210 personnes interrogées 26,66% recommandent les grillages comme méthode de lutte contre les moustiques ; 30,47% conseillent l'utilisation des MILDA ; 17,61% optent pour la moustiquaire imprégnée associée à l'utilisation des bombes d'insecticides. La différence est significative au niveau 0,5 bilatéral. En outre cette différence dénote les insuffisances observées à travers l'utilisation des moustiquaires imprégnées dans la lutte contre le paludisme, D'où l'ultime recours à d'autres méthodes de lutte.

Parlant de la différence entre la MII et la MILDA (Tableau V), il faut noter que presque tous répondants toutes catégories professionnelles confondues reconnaissent que la MILDA est bien différente de la MII. La relation est donc significative au niveau 0,05 bilatéral. En outre l'ancienneté dans la profession n'influence pas sur la réponse. Cela montre que ces professionnels sont convaincus de l'efficacité des moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action. Si tel est le cas pourquoi ne pas partager ce bénéfice avec toute la population par des campagnes et des séances d'information et de sensibilisation ?

S'agissant des raisons de l'indisponibilité des MILDA dans les formations sanitaires (Tableau II), quelque leurs postes de responsabilité, nos répondants reconnaissent que la MILDA est rare et se retrouvent en vente sur le marché , mise à part le point focal qui pense en répondant que la MILDA n'est pas rare. La corrélation est significative au niveau 0,05 bilatéral. Cette situation est de nature à décourager les potentiels utilisateurs de MILDA et jeter le doute sur l'efficacité réelle et l'innocuité de celle -ci.

Pour ce qui est du niveau d'implication (Tableau III) nous notons que les principaux acteurs impliqués dans le programme MILDA sont majoritairement les chefs des services de santé de district les directeurs et les chefs bureau santé La différence est significative au niveau 0,05 bilatéral. En outre, dans le contexte ou le Cameroun s'est assigné une lourde mission de couverture universelle en matière de MILDA, il serait judicieux que les responsabilités soient étendues dans tous les maillons de la chaine. . [50].

Parlant de l'efficacité du programme (Tableau IV) nous remarquons que cette dernière semble remise en cause par certains personnels de santé notamment les médecins et Infirmiers qui pensent le programme doit être révisé. La différence est significative au niveau 0,05 bilatéral. Cette situation montre que les politiques dans l'élaboration du programme MILDA n'ont pas planché sur la sensibilisation des populations, préalable à toute meilleure stratégie de santé publique [51].

S'agissant des Propositions faites par les professionnels de santé pour une amélioration de la lutte contre le paludisme (Tableau IX),100% de nos répondants disent l'accent doit être mis sur la motivation des personnels en charge de la promotion de MILDA, l'hygiène individuelle et collective ,la lutte contre la vente illicite de ces moustiquaires, privilégier la distribution et l'utilisation des moustiquaires pré-imprégnées Ces mesures rendront efficaces les autres actions telles que la sensibilisation des population sur l'utilisation de la MILDA et sur les avantages de la prise en charge et rapide correcte des cas .Concernant la motivation du personnel de santé ,elle est plus nécessaire que les charges de travail sont importantes .En effet, les activités liées d'une part à la réalisation de tous les programmes de santé du pays et les activités curatives de routine ,d'autre part les réunions , les ateliers de formation et le bilan, constituent des charges énormes voire supplémentaires quotidiennes de travaille des professionnels de santé. A ce sujet, une enquête menée par Lecocq en 2009 sur la charge des professionnels de santé, montre notamment qu'en Afrique du Sud comme dans d'autres pays , la plupart des Infirmières (80%) se déclarent soumises à des contraintes de temps les empêchant de consacrer à leur patients l'attention qu'elles estiment nécessaires [52] .Toutefois, il est certain que le problème de cout des moustiquaires imprégnées se posait avec acuité aux populations avant 2011. Il se dressait comme un obstacle infranchissable qui les empêchait d'acquérir ce matériel de prévention malgré leur volonté. Mais aujourd'hui l'accès du Cameroun au fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le Paludisme a résolu ce problème à court terme par la distribution gratuite des moustiquaires imprégnées d'insecticides à longue durée d'action et la durée de vie est en moyenne de 4ans .Cette situation a également résolu le problème de la ré-imprégnation des moustiquaires . Lorsque les populations seront habituées à l'utilisation de ces moustiquaires et à leur gratuité, il faudra que le Ministère de la santé publique initie un système de pérennisation pour le renouvellement des stocks des moustiquaires imprégnées lorsque prendra fin le Fonds Mondial [53]. Les analyses des résultats de notre étude ont montré que 80% de nos enquêtés pensent que l'utilisation des MILDA doit être évaluée tous les mois. D'autres trouvent que cette évaluation est propice chaque 6 mois

. En outre, une étude documentaire a révélé que l'utilisation a été vérifiée par des visites nocturnes effectuées à l'improviste (entre 21 h et 23 h), chaque mois, pendant trois mois. Les premières visites d'observation à la fin de la saison sèche ont relevé des taux d'utilisation de 78 %. Les visites effectuées au cours des mois suivants ont révélé des taux d'utilisation plus élevés, variant de 86 à 98 %. Les chercheurs attribuent cette amélioration à une augmentation de la densité des moustiques et des taux de piqûres au cours de la haute saison de transmission. Un comportement semblable d'utilisation saisonnière a été constaté sur la côte du Kenya [54].

S'agissant de la question sur l'évaluation de l'utilisation des MILDA, il convient de souligner que les personnels de santé sont dans la majorité des cas confrontés à un certain nombre de problèmes ; il s'agit notamment de l'insuffisance de moyens logistiques, manques de personnels qualifiés et de motivation.

En outre ces problèmes sont de nature à remettre en cause non seulement l'efficacité du programme mais également la qualité de cet instrument de lutte contre le paludisme qu'est la MILDA[55]. Il Serait donc urgent que les autorités en charge de la santé publique mettent un accent particulier sur tous ces aspects en vue d'une implication forte de tous les personnels de santé toutes catégories confondues.

5-2 CONCLUSION

Notre étude s'est assignée l'objectif de contribuer à l'amélioration du programme MILDA en vue d'une meilleure lutte contre le paludisme. Les résultats obtenus sont les suivants :

Les perceptions des personnels des services de santé exerçant sur le terrain ont une grande influence sur la lutte contre les maladies, en particulier la lutte contre le paludisme et singulièrement sur le programme des moustiquaires imprégnées d'insecticides à longue durée d'action. Cette influence s'exerce à plusieurs niveaux :

L'insuffisance de sensibilisation des populations sur les moustiquaires, le paludisme et les moustiques. Cette situation maintien ces populations dans un état d'ignorance et d'exposition aux maladies liées aux moustiques.

En tant principaux acteurs communautaires et modèles de santé, certains personnels ne mettent pas l'accent sur l'évaluation de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides dont ils ont la promotion. Cette situation pourrait jeter des doutes dans l'esprit des populations sur l'efficacité réelle et la non toxicité de ces MILDA.

légère diminution du taux de prévalence (23%) par rapport à l'ancien MII (24%).

L'insuffisance d'automatisation de la promotion des MILDA au niveau des relais communautaires et même au niveau des districts.

La variabilité du niveau de perception dans différentes catégories professionnelles.

Au Cameroun, les approches de lutte antipaludique dans son volet préventif ne sont pas encore suffisamment efficaces pour induire de nouvelles habitudes sociales en faveur de l'utilisation de moustiquaires imprégnées. Selon le résultat de notre travail, le premier obstacle à lever est l'implication non effective des personnels de santé à la politique sanitaire en général et au programme MILDA en particulier. Celles-ci passent par la sensibilisation de ces acteurs qui à leur tour pourront influer sur les communautés non seulement par les messages, mais aussi et surtout par leurs comportements. Le changement de comportements des autres, impose que l'acteur s'implique d'avantage dans la politique sanitaire mise sur pied par le programme national de lutte contre le paludisme.

Des recherches évaluatives ultérieures de la situation des périphériques de la ville de Douala, des études sur d'autres régions du pays et un approfondissement de recherches selon le genre, le milieu de vie, le groupe social, la catégorie socioprofessionnelle sont aussi nécessaires pour mieux cerner cette problématique.

Nous pensons que tous les efforts restés encore vain aujourd'hui nécessite d'être orientés vers un vaste programme de prévention. Nous n'avons pas la prétention d'avoir cerné tous les aspects du problème, pour ce faire, nous nous conformons à l'assertion selon laquelle aucune oeuvre humaine n'est parfaite.

La présente étude réalisée dans les services de santé périphériques de Douala a pour but de contribuer à l'amélioration du programme MILDA en vue d'une meilleure lutte contre le paludisme, sous réserve des meilleures conditions de sa mise en oeuvre ; d'où les recommandations suivantes :

1) De la nécessité de la capitalisation de tous les efforts de lutte antipaludique des partenaires.

Une lutte efficace contre le paludisme nécessite que les moyens utilisés par tous les acteurs soient uniformes (types de moustiquaires et d'insecticides, messages) et respectent les directives nationales de lutte contre le paludisme qui s'inspirent des recommandations de l'OMS.

Les résultats issus de ces activités doivent aussi être communiqués au programme national de lutte contre le paludisme qui est le centre national de responsabilité et de coordination pour leur partage au niveau de tous les utilisateurs.

2) Le programme national de lutte contre le paludisme doit renforcer son rôle de leader dans le domaine de la lutte contre le paludisme. Pour ce faire, il devra :

3) Impliquer et responsabiliser pleinement les médecins chefs de districts sanitaires et autres professionnels de santé placés sous leur responsabilité à travers une véritable contractualisation des objectifs, des moyens et des résultats.

4) Élaborer des objectifs consensuels nationaux, régionaux et départementaux diffusés à tous les niveaux.

5) Adapter les messages de sensibilisation aux réalités doit être certes scientifiques et contextuelles en tenant compte des besoins et des préoccupations des populations.

6) Renforcer les capacités managériales et opérationnelles à tous les niveaux.

7) Rendre disponible de façon permanente les MILDA dans au moins 95% des formations sanitaires publiques et privées.

9) Mettre en place un système de motivation des personnels en charge de la promotion des moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action

10) Évaluer régulièrement le travail effectuer au niveau des OBC et des OSC afin de mesurer les efforts accomplis par chaque acteur, d'identifier les déterminants de l'utilisation des MILDA.

11) Organiser annuellement des rencontres d'échanges assorties de reconnaissance des mérites des acteurs.

12) Mettre en place un système de pérennisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action pour appuyer le fond mondial qui servira de relais lorsque l'appui du fonds prendra fin.

13) Organiser en impliquant d'autres ministères et d'autres partenaires dans le cadre d'un plan d'action commun avec une mise en commun des moyens (humains, matériels, financiers, logistiques) dans ce contexte de ressources rares.

14) Élaborer les plans de district tenant compte des spécificités pathologiques, des contraintes et des opportunités locales.

15) Accorder une place de choix aux supervisions des formations sanitaires de leurs aires, car ces supervisions permettent de suivre la mise en place des activités et d'encourager ces professionnels de santé.

16) Cultiver le sens d'initiatives locales et d'autoévaluation pour répondre aux objectifs attendus de ces professionnels.

En tant que principaux acteurs de la santé et modèles de santé pour les populations, les autre professionnels de santé de district doivent :

18) Appliquer les recommandations du ministère de la santé en jouant véritablement le rôle de relais au sein des communautés, ce qui pourra encourager les populations qui les écoutent, à tourner le dos aux préjugés qui rodent autours des moustiquaires imprégnées et à procéder à leur utilisation massive.

19) Initier les actions préventives et promotionnelles, notamment en faveur de l'utilisation des MILDA ; le paludisme étant la principale cause de morbidité, cette action permettra de réduire le nombre de consultations et les charges quotidiennes de travail des personnels.

20) Connaître les besoins communautaires et les leaders qui pourraient appuyer leurs activités de sensibilisation.

5.4 PROJECTION POUR LA RECHERCHE.

Les programmes de santé doivent chercher à mettre en commun leurs moyens (financiers, logistiques, humaines) pour atténuer l'effet de leur insuffisances (surveillance épidémiologique, formation, édition des supports de sensibilisation) et l'organisation conjointe d'ateliers.

A ce titre nous pensons que des recherches évaluatives ultérieures de la situation des périphériques de la ville de Douala, des études sur d'autres régions du pays et un approfondissement de recherches selon le genre, le milieu de vie, le groupe social, la catégorie socioprofessionnelle sont aussi nécessaires pour mieux cerner cette problématique.

[2]ONU : Changement climatique et le paludisme en Afrique subsaharienne ONU, 2000.

[3] RBM 2005-2010: Faire reculer le paludisme, le cadre mondial pour une action efficace ,

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Perceptions des personnels de santé sur le programme de moustiquaires impregnées d'insecticides à longue durée d'action: Cas des services de santé périphériques de Douqla

LISTE DES FIGURES

CERTIFICATION