Memoire Online - Problématique de l'accessibilité aux soins de santé primaires en milieu urbanorural

« La possession d'un meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain »

DEDICACE

Keren MASUDI AMINA

REMERCIEMENTS

Nos remerciements au bon Dieu le Tout Puissant, maître des temps et des circonstances, qui nous accorde encore le souffle de vie ainsi que la force pour arriver à ce moment si précieux de notre vie.

A vous Phila NGERAGEZE HAKIZIMANA, qui avec vos multiples occupations avez accepté de diriger ce travail scientifique pour avoir un produit fini scientifiquement valable. Nos remerciements s'adressent également à l'association Tumaini Goma

A l'équipe de la coordination PEZ CBCA nord Kivu, en général et à son coordonnateur MUYONGA en particulier ;

A toute la grande famille MASUDI qui de près ou de loin a contribué à l'amélioration de notre condition de vie.

ABREVIATIONS ET SIGLES

RESUME DU TRAVAIL

Le présent travail est intitulé « problématique d'accessibilité aux soins de santé primaires en milieu urbanorural, dans l'aire de santé de Bujovu ».

Pour émettre nos hypothèses, nous nous sommes posé des questions suivantes :

§ Quel est le taux d'accessibilité économique, géographique et socio culturel de la population de Bujovu aux Soins de Santé Primaires ?

§ Quelles sont les causes possibles d'inaccessibilités aux Soins de Santé Primaires dans l'aire de santé de Bujovu ?

§ Quelles sont les conséquences liées à l'inaccessibilité aux Soins de santé Primaires au sein de la population de Bujovu et quelle stratégie à mettre en oeuvre pour améliorer l'accès aux soins de santé pour les communautés périurbaines ?

Comme les hypothèses sont des réponses provisoires aux questions posées, nous avons émises comme hypothèses/

2. Les facteurs influençant l'inaccessibilité aux soins de santé primaires sont entre autres l'indisponibilité de moyen financier, le recours à la médecine traditionnelle et l'automédication ;

3. Les conséquences qui peuvent subvenir en cas de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires sont notamment la complication de la maladie et la mort ;

§ Déterminer le taux actuel de l'accessibilité aux soins de santé primaires dans l'aire de santé de Bujovu

§ Relever les conséquences de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires et en proposer les pistes de solution.

Pour vérifier nos hypothèses, nous avons recouru à la méthode descriptive, aux techniques d'analyse documentaire ainsi que l'enquête par questionnaire.

Un échantillon de 246 ménages a été tiré pour répondre à notre questionnaire. Après le dépouillement et à l'issu de traitement des données, nous avons abouti à des résultats suivants :

§ Le taux moyen annuel (de juillet 2011 à juin 2012) de l'accessibilité aux soins de santé primaires et de 29% pour le curatif et 32%pour le Promotion des soins maternels et infantiles, qui sont inférieur aux normes de l'O.M.S (50%) pour le curatif et(80%) pour le préventif, c'est qui témoigne que les services ne sont pas utilisés .

§ 89,2% des ménages affirment que l'indisponibilité des moyens financiers est la principale cause de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires, ceci a comme conséquence la complication de la maladie à 89,2% et la mort à 91,5%.

Pour clore notre travail, nous nous permettons de dire que le niveau d'instruction joue beaucoup sur le niveau de compréhension de la population ainsi que le pouvoir d'achat.

SUMMARY OF WORK

The present work is titled" problematic of accessibility to the primary care of health in middle urbanorural, in the area of health of Bujovu ".

"What is the economic, geographical accessibility rate and socio cultural of the population of Bujovu to the Primary Care of Health?

"What are the reasons possible of inaccessibilities to the Primary Care of Health in the area of health of Bujovu?

"What are the consequences bound to the inaccessibility to the Primary Care of health within the population of Bujovu and what strategy to put in work to improve the access to the care of health for the out-of-town communities?

As the hypotheses are temporary answers to the calm questions, we gave out like hypotheses /

2. the factors influencing the inaccessibility to the primary care of health are among others the unavailability of financial means, the recourse to the traditional medicine and the self-medication;

3. the consequences that can provide in case of the inaccessibility to the primary care of health are notably the complication of the illness and the death;

v To "determine the present rate of the accessibility to the primary care of health in the area of health of Bujovu

v To "identify the reasons of the inaccessibility to the primary care of health

To "raise the consequences of the inaccessibility to the primary care of health and to propose the tracks of solution of it.

To verify our hypotheses, we resorted to the descriptive method, to the techniques of documentary analysis as well as the investigation by questionnaire.

A sample of 246 households has been pulled to answer our questionnaire. After the spoliation and to the descended of treatment of the data, we succeeded to following results:

"The yearly middle rate (of July 2011 to June 2012) of the accessibility to the primary care of health and 29% for the curative and 32%pour the Promotion of the maternal and infantile care, that is lower to the norms of the O.M.S (50%) for the curative and(80%) for the deterrent, it is that testifies that the services are not used.

"89,2% of the households affirm that the unavailability of the financial means is the main reason of the inaccessibility to the primary care of health, it has like consequence the complication of the illness to 89,2% and the death to 91,5%.

To close our work, we take the liberty to say that the level of instruction as well as the spending power. play a big role on the level of understanding of the population.

INTRODUCTION

1. PROBLEMATIQUE

Le droit aux soins est reconnu au niveau de principes constitutionnels par le préambule de la constitution de 1946 qui « garantit à tous notamment à l'enfant, à la mère, et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ».^1(*)

Il y a une trentaine d'années que la conférence d'Alma - Ata organisée à l'initiative de l'OMS et de l`UNICEF a mis un accent sur l'accès aux Soins de Santé Primaires .Contrairement à ce que cette expression pourrait laisser entendre, il ne s'agit pas des soins basiques simples et compartimentés mais des réponses aux besoins immédiats des individus. L'individu est mis au centre des soins de santé : le système de santé est pris en compte, mais aussi la structuration économique et sociale, qui doit permettre l'accessibilité aux services de santé. Le tout est envisagé dans son ensemble avec la conscience que ces différentes dimensions ne peuvent pas être compartimentées^2(*). Les soins de santé primaires ne doivent pas être confondus avec les soins intégraux qui désignent un système des prestations des soins infirmiers surtout au niveau des établissements dans lesquels l'infirmier est responsable de planifier les soins 24H/24 pour chaque client ou des soins qui sont centrés sur la maladie comprenant le diagnostic, le traitement et le suivi. Ceux ci comportent plutôt cinq principes clés qui les régissent, il s'agit de la promotion à la santé, la prévention de la maladie, les soins de rétablissement, les soins de réadaptation, les soins de soutien.

Parmi les nombreuses barrières pouvant expliquer les difficultés d'accès à la santé, l'obligation faite à l'usager de payer les prestations de soins représente un obstacle de première ligne.

Chaque année, plus de 100 millions d'individus basculent dans la pauvreté du fait des dépenses catastrophiques de santé^3(*)

L'adoption solennelle de l'approche des soins de santé primaire et l'objectif de santé pour l'an 2000, avait marqué la volonté des pays du monde d'universaliser l'accès aux soins et services de santé. Mais vers le début de la décennie 1980, la plupart des pays en voie de développement sont confrontés à la crise économique et au libéralisme (politique et économique). Cet environnement macro-économique et idéologique est défavorable à l'allocation des ressources budgétaires conséquentes aux secteurs de la santé et entrave les efforts d'amélioration de la couverture sanitaire^4(*)

Néanmoins, ces dernières années, la directrice générale de l'OMS, MARGARET chan, réaffirmait la primauté de l'approche « l'accessibilité des Soins de Santé Primaires »en s'efforçant de fournir des réponses rationnelles, fondées sur des données factuelles et anticipatives aux besoins de santé et aux attentes sociales. Elle affirme dans son observation générale qu'entre dans le droit à la santé, non seulement la prestation des soins de santé appropriés en temps opportun, mais aussi les facteurs fondamentaux déterminants de la santé, tels que l'accès à l'eau potable et salubre et à l'assainissement, l'accès à une quantité suffisante d'aliments sains, la nutrition et le logement, l'hygiène du travail et du milieu, l'accès à l'éducation et à l'information relative à la santé notamment la santé sexuelle et génésique.^5(*) Cet accès au système de soins est orienté différemment dans les pays industrialisés : « à besoin égal, accès égal aux soins »^6(*).

Le contexte Africain est loin d'être élogieux dans le domaine de la santé. Dépendamment de l'enveloppe budgétaire souvent négligé. Qu'à cela ne tienne certains pays ont réussi à s'aligner dans l'approche définie par l'OMS.

Au Rwanda, une étude de 2004 sur le rôle de l'assurance maladie dans l'amélioration de l'accessibilité aux soins relève que les mutuelles de santé ont montré un très grand potentiel à améliorer l'accès financière de la population aux soins de santé. En effet, dans les zones de rayonnement de centre de santé où les mutuelles de santé sont déjà fonctionnelles, l'on a constaté une très grande augmentation de la fréquentation de la population membre de la mutuelle par rapport au non membre. Alors que la moyenne nationale du taux d'utilisation des services curatifs est tombée à 0,3 consultations par an ; les taux annualisés de consultation dans la plupart des mutuelles de santé atteignent 1 à 1,3 consultations par an. Ainsi donc, chaque membre mutualisé, grâce aux mutuelles de santé est à même de fréquenter son centre de santé de premier contact. Dès lors que la barrière financière à l'accessibilité aux soins de santé est élevée par les mutuelles de santé, en cas de maladie, les membres sont susceptibles d'utiliser 4 fois plus que les non membres les services de santé modernes.^7(*)

D'autres par contre affectés par des guerres multiples, l'instabilité politique et la crise socio - économique ont vu le budget allouer à la santé s'amenuiser d'avantage. C'est le cas de la République Démocratique du Congo.

Le contexte de crise socio-économique et politique qui se vit depuis plusieurs années en République Démocratique du Congo aggravé par les conflits armés depuis 1998 a considérablement contribué à la perte du pouvoir d'achat de la population et aux désordres constatés dans presque tous les secteurs de la vie nationale. A cela s'ajoute le pourcentage minimum du budget allouer à la santé (- de 1% de 7 milliards de dollars) n'ont pas permis de doter les structures sanitaires des moyens suffisants pour répondre à temps et efficacement aux besoins exprimés par la population.

La province du Nord - Kivu, qui se remet peu à peu à deux décennies de trouble et d'insécurité (arrivée massive des réfugiés Rwandais, les guerres de libération, les guerres d'occupation, l'éruption du volcan Nyiragongo) tout ceci a particulièrement détruit le tissu socio - économique et a affecté l'accès aux soins pour une grande partie de sa population suffisamment appauvrie,72,9% de la population vivent avec moins de 1$ par jour^8(*) qui contribue à la hauteur de 20% du budget de la santé^9(*).

Selon BUSISE, le taux d'utilisation des services curatifs de la province est de 50%. Pour la zone de santé de karisimbi avec une population totale de 379.302 habitants, le taux d'utilisation est de 42,8%^10(*) avec un taux de décès en hospitalisation de 5,1% parmi les plus élevés de la province. Ceci nous a interpellés et incités à étudier les facteurs qui handicapent l'utilisation des services dans cette zone de santé étant donné qu'elle reste un bon indicateur d'accès aux Soins de Santé Primaires.

Considérant ce qui précède, notre réflexion se repose sur les questions suivantes :

Ø Quel est le taux d'accessibilité économique, géographique et socio culturel de la population aux soins de santé primaires dans l'aire de santé de Bujovu ?

Ø Quelles sont les causes possibles d'inaccessibilité aux soins de santé primaires dans l'aire de santé de Bujovu ?

Ø Quelles sont les conséquences liées à l'inaccessibilité aux soins de santé au sein de la population de Bujovu et quelles stratégies à mettre en oeuvre pour améliorer l'accès aux soins de santé pour les communautés périurbaines ?

2. HYPOTHESES DU TRAVAIL

Pour analyser cette situation dans l'aire de santé de BUJOVU, les hypothèses suivantes ont été émises :

2. Les facteurs influençant l'inaccessibilité aux soins de santé primaires sont entre autres l'indisponibilité des moyens financiers, le recours à la médecine traditionnelle et à l'automédication ;

3. Les conséquences qui peuvent subvenir en cas de l'inaccessibilité aux Soins de Santé Primaires sont notamment la complication de la maladie, la mort ;

3. OBJECTIFS DU TRAVAIL

Partant de nos hypothèses émises ci déssus, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

§ Déterminer le taux actuel de l'accessibilité aux soins de santé primaires dans l'aire de santé de Bujovu

§ Identifier les causes de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires dans l'aire de santé de Bujovu.

§ Relever les conséquences de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires et en Proposer les pistes de solutions.

4. CHOIX ET INTERET DU SUJET

Le choix de ce sujet a été motivé lors d'une descente sur terrain d'un travail pratique du cours de Soins de Santé Primaires où nous avons remarqué les différents problèmes liés aux soins à la population de Bujovu.

L'intérêt de cette étude est qu'elle constitue une ébauche pour la restructuration des stratégies en matière d'accès aux soins de santé primaires :

§ Un réveil de la population victime d'inaccessibilité aux soins et les autorités en charge de santé de la population.

5. DELIMITATION DU SUJET

Cette étude sur la problématique de l'accessibilité aux soins de santé primaires par la population de Bujovu couvre la période allant du juillet 2011 à juin 2012.

6. DIFFICULTES RENCONTREES

Tout travail scientifique ne manque jamais d'obstacle, pour cette étude sur l'accessibilité aux Soins de Santé Primaires dans l'aire de santé de Bujovu, nous nous sommes butés à certains obstacles liés tantôt aux contraintes financières, de fois à l'indisponibilité des personnes susceptibles à nous fournir des données utiles à cette étude.

7. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Hormis l'introduction et la conclusion, ce travail comprend quatre chapitres à savoir :

1. Les généralités sur l'accessibilité aux soins de santé primaire et la présentation du milieu d'étude

Chapitre premier

GENERALITES SUR L'ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRE ET PRESENTATION DU MILIEU D'ETUDE

I .1 GENERALITES

I.1.1 Définition des concepts clés

a) Problématique : c'est une science de poser le problème en annonçant un

c) Soins : - Tout moyen par lequel on se force de rendre la santé à un malade

d) Santé : est un état complet de bien être physique, mental et social et non

f) Soins de santé primaire : « sont des soins essentiels fondés sur des méthodes, techniques et pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté et que les pays puissent assumer à tous les stades de développement dans un esprit d'auto responsabilité et d'autodétermination.^11(*)

I.1.2 TYPES D'ACCESSIBILITE

§ Accessibilité géographique : il faut entendre du rapprochement physique sanitaire.

§ Accessibilité économique : il s'agit de la capacité pour l'individu ou la communauté de faire face au cout des soins.

§ Accessibilité socio - culturelle : elle implique que les soins de santé fournis sont acceptables et adaptés aux individus auxquels ils sont destinés.^12(*)

I.1.3 CARACTERISTIQUES DE L'ACCESSIBILITE

L'OMS dans son aide mémoire « droit à la santé »de 2007 stipule que le droit à la santé est composé de quatre éléments :

2. L'accessibilité, où les installations, les biens et services en matériels doivent être accessibles à toute personne relevant de la juridiction de l'Etat partie.

I.1.4 LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

Le concept et la vision de la santé pour tous (SPT) ont été définis en 1977 lorsque la 31ème assemblée mondiale de la santé a décidé que le principal objectif social des gouvernements et de l'OMS dans les prochaines décennies devrait être de « faire accéder d'ici l'an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permettrait de mener une vie socialement et économiquement productive ».^13(*)

En 1978, lors de la conférence d'Alma - Ata, les composantes de soin de santé primaire qui sont :

4. La promotion des conditions alimentaires et nutritionnelles y compris l'eau potable ;

Auxquelles la République Démocratique du Congo a ajouté ses trois autres,(la formation continue, la santé mentale, le processus managérial) ont été perçues comme le moyen qui permettrait d'accéder à l'objectif de santé pour tous d'ici l'an 2000.

Dans la dernière décennie de ce millénaire, le pays de la région africaine sont en proie à des sérieuses difficultés dues essentiellement à la récession économique, à la détérioration des termes de l'échange et au lourd fardeau de la dette.

Cette situation a eu des conséquences incalculables sur la santé des populations :

A. La dégradation de la situation sanitaire

Sept ans après la conférence d'Alma - Ata, en septembre 1985,les ministres de la santé Africains se retrouvent à LUSAKA en Zambie en session du comité de l'OMS, pour l'évaluation de la situation sanitaire depuis Alma - Ata.

Hormis l'éradication de la variole, des nombreuses autres affections meurtrières continuaient de décimer les populations du continent Africain et particulièrement les enfants.

D'autres endémies pourtant oubliées refaisant surface à cause du relâchement général de la surveillance.

Aujourd'hui encore cette tendance ne s'est guère améliorée bien au contraire, la situation ne cesse de se dégrader, ici et là des maladies dévastatrices surgissent telle que le cholera, la fièvre jaune, la méningite, Ebola,...les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires persistent surtout chez les enfants. Le paludisme fait ravage avec près de un million des mort par an^14(*).Et comme si cela ne suffisait pas, le SIDA est venu assombrir encore plus et progresse inexorablement dans l'ensemble de la région africaine, créant d'autres problèmes quasi insurmontable. Il faut donc agir et agir pour redresser cette tendance.

Il est évident que sans une population en bonne santé, le développement économique demeure un rêve sans lendemain.

B .L'action des responsables Africains

Ils ont pris conscience du fait que la maladie ne fait aucun cas des frontières nationales, aussi ont - ils décidé d'unir leurs efforts dans des actions concertées. Ils ont adopté lors du 23^ème sommet des chefs d'Etats et des gouvernements de l'OUA à ADDIS-ABEBA, la déclaration intitulée « santé, base du développement »du 27 au 29 juillet 1987.

La confirmation était ainsi faite, s'il en était besoin que la santé et le développement socio - économique étaient intimement liés : sans la santé, il n'y a point du progrès économique, de même sans économie forte, il n'y a point de santé^15(*)

L'interaction entre la santé et le développement est pris en compte, la santé est même devenue le dénominateur commun de la coopération interafricaine. Et le district point focal de l'action.

I.1.5 JUSTIFICATION ET IMPORTANCE

La déclaration d'Alma - Ata justifie les soins de santé primaires comme suit :

La conférence réaffirme avec force que la santé qui est un état complet de bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement à l'absence de maladie ou d'infirmité, est un droit fondamental de l'être humain, et que l'accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation des nombreux secteurs socio - économiques autres que celui de la santé.

Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés et pays en développement qu'à l'intérieur même des pays sont politiquement, socialement, et économiquement inacceptables et constituent de ce fait un sujet de préoccupation tous les pays.

Le développement économique et social fondés sur un nouvel ordre économique international, revêt une importance fondamentale, si l'on veut se donner à tous les niveaux de santé le plus élevé possible et combler les fossés qui séparent sur le plan sanitaire les pays en développement de pays développés.

La promotion et la protection de la santé de peuple sont la condition sinéquanone d'un progrès économique et social soutenu, en même temps qu'elles contribuent à une meilleure qualité de la vie et à la paix mondiale. Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des soins de santé qui lui sont destinés.

Les gouvernements ont vis -à -vis de la santé des populations une responsabilité dont ils ne peuvent s'acquitter qu'en assurant des prestations sanitaires et sociales adéquates.

L'un des principaux objectifs sociaux des gouvernements, des organisations internationales et de la communauté internationale toute entière dans les prochaines décennies doit être donné à tout le peuple du monde d'ici l'an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive.

Les soins de santé primaire sont un moyen qui permettra d'atteindre cet objectif dans le cadre d'un développement empreint, d'un véritable esprit de justice sociale.

I.1.6 CONSTAT ACTUEL

Il y a trente ans, la déclaration d'Alma - Ata présentait les soins de santé primaire comme une série des valeurs de base pour le développement de la santé, une série des principes pour l'organisation des services de santé, un ensemble d'approche permettant de tenir compte des besoins de santé prioritaires et des déterminants fondamentaux de la santé. L'ambition qui a servi du point de départ au mouvement de la santé pour tous, était courageuse.

Elle supposait une politique éclairée pouvait améliorer le niveau de la santé dans les populations pauvres et devenir ainsi un moteur du développement. La déclaration a élargi le modèle médical pour étendre aux facteurs socio - économiques reconnaissant que les activités dans de nombreux secteurs y compris les organisations de la société civile, conditionnaient les perspectives d'une amélioration de la santé.

L'équité en matière de soins et l'efficacité de la prestation des services étaient des buts primordiaux.

Privilégiant l'engagement local, les soins de santé primaire nuisaient sur la capacité d'adaptation et d'innovation de l'esprit humain en laissant la place à des solutions inventées par la communauté dont elles étaient maitresse et dont elles assuraient la viabilité.

Et surtout les soins de santé primaire offraient un moyen d'organiser tout l'éventuel des soins de santé, de la famille jusqu'à l'hôpital en accordant à la prévention la même importance qu'aux soins et en investissant les ressources de la manière rationnelle aux différents niveaux des soins. L'approche a presque immédiatement mal comprise.

On y a vu une attaque radicale contre l'ordre médical établi, on l'a qualifié d'utopie, on l'a accusé de mettre uniquement l'accent sur les soins au premier niveau.

Pour certain milieu du développement, il s'agissait de proposer un système au rabais des soins, pour les pauvres, une solution au rabais pour les pays en voie de développement.

Les visionnaires de 1978 ne pouvaient pas par ailleurs prévoir les éléments mondiaux : la crise pétrolière, la récession mondiale, et l'introduction par les banques de développement les programmes d'ajustement structurel détournant les budgets nationaux des services sociaux et notamment ceux de la santé^16(*).

A mesure que les ressources consacrées à la santé diminuaient, les approches sélectives utilisaient des ensembles d'interventions, l'emportaient sur l'objectif de départ de refaçonner de manière fondamentale les soins de santé.

L'émergence du VIH/SIDA, la résurgence de la tuberculose qui lui est associée et l'augmentation du nombre de cas du paludisme ont déplacé le centre de gravité de la santé publique, internationale des programmes élargis vers la gestion de situation d'urgence entrainant une mortalité élevée.

L'OMS en 1991, aboutit dans son analyse que l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000 ne serait pas atteint.

Néanmoins, aujourd'hui les soins de santé primaire ne sont plus aussi mal compris.

Plusieurs tendances et plusieurs événements ont clarifié leur pertinence d'une manière qu'on aurait pu imaginer il y a trente ans.

Les soins de santé primaire apparaissaient de plus en plus comme une façon intelligente de remettre le développement sanitaire sur les rails.

I.1.7 LES ENJEUX ACTUELS, LA DECLARATION DU MILLENAIRE

La déclaration du millénaire et ses objectifs ont insufflé une nouvelle aux valeurs d'équité et de justice sociale, cette fois en vue d'assurer que les avantages de la mondialisation soient plus également répartis entre les pays. L'épidémie de SIDA a montré de façon manifeste la pertinence des idées d'équité et d'accès universel avec l'apparition du traitement antiretroviral, la capacité d'accéder aux médicaments et aux services devenait synonyme de possibilité de survie pour de million des gens.

L'enlisement des efforts en vue d'atteindre les objectifs du millénaire pour le développement liés à la santé a contraint à remettre en question le manque d'investissement pendant des décennies dans les infrastructures, les services et le personnel de santé. Comme nous l'avons vu, ni les interventions énergiques de base, ni le moyen financier ne permettent d'obtenir le meilleur résultat sanitaire en l'absence de système sanitaire efficace pour fournir les services.

La poussée des maladies chroniques a fait apparaitre d'autres problèmes. On a Prit conscience de la charge que représentent les maladies à longue durée pour le système de santé et le budget de la santé, des coûts catastrophiques à l'origine de la paupérisation des familles et de la nécessité de la prévention dans une situation où la plupart des facteurs de risques échappent au contrôle direct de secteur de la santé.

En d'autres termes, équité, efficacités actions plurisectorielles. En Aout 2008, la commission des déterminants sociaux de la santé a présenté son rapport final. Elle préconise que toutes les politiques gouvernementales, dans tous les secteurs accordent l'attention extrême à la santé.

les écarts en matière des résultats sanitaires ne sont pas plus surprenante que l'apport des soins de soins de santé primaire comme le modèle d'un système de santé agissant sur les causes socio - économiques et politiques et sous - jacents aux problèmes de santé.

En octobre 2008, l'OMS publiera son rapport sur la santé dans le monde consacré aux soins de santé primaire. Ce rapport dont la population commémore l'anniversaire de la déclaration d'Alma - Ata, propose des recommandations pratiques et techniques en vue de reforme permettant de donner aux systèmes de santé les moyens de relever les défis sanitaires d'une complexité sans précédent. S'il ne vise pas à lancer un nouveau mouvement social, le rapport invite les responsables politiques à se préoccuper de très près des attentes sociales croissantes en faveur des soins qui soient en même temps justes et efficaces et incorporent un grand nombre des valeurs énoncées si brillamment, il y a trente ans.^17(*)

I.1.8 CAUSES D'INACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRES

Une enquête menée par le FNNAP au Nigeria relative à la sous utilisation des services sanitaires, les raisons suivantes ont été avancées :

Ø Le mécontentement des patients qui se plaignent de l'engorgement des services sanitaires.

Ø Le mauvais accueil et/ou le manque de motivation du personnel, qui peut être dû par l'insuffisance des formations ou aux conditions difficiles (éloignement entre le domicile et le Centre de santé en milieu rural).

Ø Le cout des soins est au dessus des moyens de la majorité de la population auquel s'ajoute les frais des médicaments et autres dispositifs médicaux.

Ø Les mauvais états des routes et l'inadéquation des moyens de transport^18(*)

Ø L'augmentation du cout des soins a diminué le taux de fréquentation alors que la baisse des couts des soins a fait monter le taux de fréquentation ^19(*)

Ø Sur le plan culturel à Bujovu,la population se caractérise par une négligence et ignorance se manifestant en une sous utilisation des capacités physiques et intellectuelles pour un travail productif, ce qui entraine la pauvreté et la mendicité y observés^20(*)

I.1.9 CONSEQUENCES DE L'INACCESSIBILITE

En Afrique, la grande majorité (plus de 90% de la population) ne bénéficie d'aucune forme de sécurité sociale :très peu ont un travail régulier, on perçoit un salaire insuffisant pour couvrir les besoins primaires ; ceux qui travaillent dans le secteur informel vivent des revenus irréguliers et instables et doivent payer eux-mêmes les soins de santé...,ainsi on a constaté la baisse d'utilisation des services de santé de 0,28 nouveaux cas par habitant par an en milieu urbain et 0,5 à 0,6 nouveau cas par habitant par an en milieu rural dans les pays en voie de développement.^21(*)

En outre, les maladies chroniques, longtemps considérées, comme le propre des sociétés prospérées, ce sont déplacées. Ce sont maintenant les pays à faible ou moyen revenu qui sont le plus touchés^22(*)ce qui impose une charge supplémentaire aux systèmes de santé (déjà amoindri dans le budget national) l'appauvrissement, la maladie ampute. Les pays en voie de développement d'une large main d'oeuvre, on observa sur le plan économique un délabrement avancé des tissus économiques avec des effets dévastateurs sur les populations, ainsi s'installe un cercle vicieux dont la conséquence est la charge excessive de la morbidité et de la mortalité. C'est dans ce contexte qu'au niveau de l'accessibilité financière, il est estimé que 70% des charges reposent sur les ménages alors que 80% de la population vit en dessous du seuil de la pauvreté(RDC) cet état des choses est à la base de la faible utilisation des services de santé et la détérioration de la situation sanitaire.

I.1.10 STRATEGIES D'ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRES

Ces priorités et stratégies contenues dans le plan de développement sanitaire 2011 - 2015, s'aligne sur les reformes préconisées par l'OMS dans le cadre du renouveau des soins de santé primaires (reformes dont certaines étaient déjà annoncées au Nord-Kivu) a notamment proposé des actions de genre, celles qui permettent d'accélérer la couverture universelle. Il s'agit de toutes la dynamique des mutuelles de santé, qu'il importe de soutenir, le renforcement de leadership à différents niveaux, à l'humanisation des services de santé et au plaidoyer pour des politiques saines dans des secteurs connexes à la santé^23(*).

I.2 PRESENTATION DU MILIEU D'ETUDE

I.2.1 SITUATION GEOGRAPHIQUE

Ce nouveau quartier est issu du découpage du quartier Majengo qui a cédé la cellule Byahi quartier Virunga qui a cédé la cellule Tyazo.

Ø au Sud par le quartier Kahembe. Jadis Bujovu appartenait à la localité de Bakumu. C'est par l'arrêté provincial N°01/037/CAB GRINK/98 du 12 novembre 1988 à son article 2, que le quartier Bujovu fut crée pour prolonger la ville de Goma. Bujovu est alors l'un des 18 quartiers que compte la ville de Goma à ce jour. Ce quartier comprend trois cellules avec 11 avenus réparties comme suit :

Ø Cellule Tyazo : av. Nyiramho,av.kasika,av.Biteka,av.Nyirakagohi^24(*)

I.2.2. SITUATION DEMOGRAPHIQUE ET SANITAIRE

La population de Bujovu est de 27.104 habitants, répartis dans ces 3 cellules. Les ethnies qui prédominent sont : les Bakumu,les Tutsi,les hutu,les Hunde et quelque minoritaire des shi.^25(*)

Le quartier Bujovu dispose d'un CS Bujovu dans la cellule de BYAHI, celui-ci est situé dans l'aire de santé de Bujovu.il a une capacité de 19 lits montés dont 4 seulement sont régulièrement occupés par des patients. Ce CS fut construit sous l'initiative de KONDE VILA KIKANDA en 1986,et est sous la gestion actuelle de CBCE avec un personnel effectif de 13 agents. Les pathologies fréquentes sont : le paludisme, la grippe, la diarrhée simple, les infections respiratoires aigues, et la fièvre typhoïde.

Ce C.S connait une pénurie d'eau et est exposé à la route principale ce qui ne reflète pas les normes de l'emplacement pour une formation sanitaire.

I.2.3 SITUATION ENVIRONNEMENTALE

La ville de Goma en général, Bujovu en particulier est localisée à 1460m d'altitude, 23° de longitude Est, et 10° de longitude Nord. La ville présente un climat variable à deux saisons : la saison de pluie et la saison sèche. La température varie entre 17°,15° et 20° de janvier à février et de juin en Aout. La végétation de Bujovu a été détruite d'une part par l'éruption volcanique de janvier 2002 et d'autre part par les réfugiés Rwandais, ce qui rend difficile l'activité agricole en grande échelle à BUjovu.^26(*)

L'eau de boisson, présente une difficulté dans le quartier, 9 bornes fontaines ont été construites par le CICR en collaboration avec la REGIDESO dans la cellule de Byahi en 1995 avec prédominance dans l'avenu Bunyerezo^27(*).

Des écarts considérables existent entre les nombres des bornes et les ménages. Or la norme prévoit 15 à 20 litres d'eau par personne et par jour :

A cet effet, la population effectue des longues distances pour s'approvisionner en eau potable.

§ Les latrines sont peu profondes, mal construite (à ciel ouvert) favorisant ainsi la pollution de l'air, le système d'évacuation des déchets et ordures ménagers n'existe pas, ce qui prédispose à la prolifération des insectes, rongeurs, ainsi favorise la propagation des maladies infectieuses ;

En ce qui concerne l'habitat, les maisons construites en planches se trouvent sur une grande étendue du quartier, un petit nombre des maisons en matériaux durables se trouvent sur la bande qui loge la route Goma - Rutshuru et électrifiée tandis que l'est surtout l'av. Joli bois, nous trouvons des maisons en mauvais état et des sheeting.

I.2 .4 SITUATION SOCIO - ECONOMIQUE

La principale source de revenu est le commerce informel fait par des femmes dans les rues de Bujovu et dans la ville de Goma, elles vendent des bananes, pomme de terre, fretins, la farine de manioc, sodja, haricot,... un seul marché proposé dans l'avenue JOLI BOIS à coté du cimetière KANYAMUHANGA est jusqu'à présent non opérationnel pour plusieurs raisons entre autres l'existence des petits marchés communément appelés « KASOKO » dans différents coins des avenues.La bière locale « kasiski »faite à base des bananes constitue aussi l'une des sources de revenu de certains ménages.

La population sans emploi occupe 59,9% de la population totale ce qui constitue une couche accessible aux initiatives du développement et une main d'oeuvre locale, suivi des cultivateurs qui sont à21, 1%, les travailleurs des ONG occupent 8%, les travailleurs de l'Etat occupent 12%.

Chapitre deuxième

METHODES ET MATERIELS

Dans cette partie, nous présentons la méthodologie utilisée, les outils de l'enquête et les différentes techniques.

II.1 TYPE D'ETUDE

Notre étude est descriptive et transversale car décrit les problèmes d'accessibilité aux soins de santé primaires de la population de Bujovu à un moment donné.

II.2 METHODES ET TECHNIQUES

A .METHODES

Selon Madeleine GRAWITZ, une méthode consiste à une démarche logique et systématique de l'esprit qui met en oeuvre des procèdes précis pour atteindre à un ou plusieurs objectifs que le chercheur s'est fixé^28(*).

Cette méthode nous a permis d'analyser et rassembler toutes les informations récoltées.

Grâce à celui-ci nous avons su décrire le milieu qui a constitué notre champ d'étude et de recherche, mais aussi pour décrire le problème ou la situation de l'accessibilité aux Soins de Santé Primaires dans le quartier Bujovu.

B. TECHNIQUES DE COLLECTE DES DONNEES

Cette technique nous a permis de récolter les données dans des documents ayant trait à notre sujet en consultant des différents ouvrages, pour enrichir notre travail.

Elle nous a permis d'être en contact direct avec nos enquêtés au moyen d'un questionnaire adressé aux chefs des ménages.

Les travaux de saisie et de traitement des données collectées ainsi que leur analyse ont été rendus possible grâce aux deux logiciels suivants : Ms Word, Excel,SPSS.

II.3 Echantillonnage

L'aire de santé de Bujovu comprend 27 104 habitants^29(*) repartis sur 13 avenues. Pour une moyenne de 7 personnes par ménage, pour trouver la population ménage, nous aurons : 27 104 : 7 =3872 ménages.

Pour déterminer la taille de l'échantillon ménage, la formule suivant a été utilisée : ^30(*)

Pour atteindre les enquêtés, nous avons procédé par les pas de sondage en suivant la procédure suivante :

Ont été inclus dans l'enquête tout homme et toute femme habitant Bujovu et disponibles à répondre à notre questionnaire

N'ont pas été retenus dans l'étude les ménages qui n'ont pas été disponibles lors de notre enquête.

Tableau n°I : répartition des ménages à enquêter

*avenue*	*Population*	*indice*	*Nombre des ménages à enquêter*
Joli - bois	1.915 hab.	7	17
Bunyerezo	1.737 hab.	6,4	16
Bulengera	1.625 hab.	6	15
Hanika	1.400 hab.	5,1	13
Buheka	2.202 hab.	8,1	20
Gakuba	1.412 hab.	5,2	12
buhimba	1.594 hab.	6	15
Nyarubande	1.600 hab.	6	15
Gasiza	1.798 hab.	7	17
Nyakagozi	2.074 hab.	8	20
basunga	3.020 hab.	10,1	25
biteko	5.465 hab.	20,1	49
gyrambo	1334 hab.	5	12
*TOTAL*	*27.104*	*100*	*246*

Commentaire : Il ressort de ce tableau que l'avenue Biteko abrite la majorité de la population de Bujovu soit 20,1ù de la population totale.

II.5 TECHNIQUE D'ANALYSE ET D'INTERPRETATION DES RESULTATS

Pour analyser les résultats, il a été question de rappeler la question et la confronter aux observations correspondantes.

C'est à ce moment qu'on pourra présenter les résultats obtenus dans un tableau sous un titre explicatif et enfin passer aux commentaires. Les tableaux statistiques ont été interprétés au moyen de la formule ci-après

Chapitre troisième

PRESENTATION DES RESULTATS

Dans les tableaux qui suivent, nous présentons les résultats de l'enquête menée lors de notre étude sur l'accessibilité aux Soins de Santé Primaires à Bujovu. Nos résultats trouvés ont été arrondis au dixième.

I. Identité des répondants

Tranche d'âge	Effectif	%
(15 - 20)	12	4,8
(21 - 25)	28	11,5
(26 - 30)	48	19,6
(31 - 35)	42	17,0
(36 - 40)	44	17,9
(41 - 45)	42	17,0
+46	30	12,2
Total	246	100

Commentaires : nous remarquons dans ce tableau que la tranche d'âge entre ( 26 - 30) apparait avec 19,6%. Cette tranche démontre que nous sommes face à une population active.

Commentaires : les résultats de ce tableau prouvent que nos enquêtés à 58,5% étaient de sexe féminin.

Etat civil	Effectif	%
Célibataire	12	4,8
Marié	177	71,8
Divorcé	1	0,4
Veuf (ve)	54	22,0
Total	246	100

Commentaires : Ce tableau montre que les enquêtés mariés sont majoritaires avec un pourcentage de 71,8%.

Niveau d'étude	Effectif	%
Universitaire	15	6
Secondaire	54	22
Primaire	98	40
Sans	79	32
Total	246	100

Commentaire : il ressort de ce tableau que 40% de nos enquêtés sont du niveau primaire.

II : Renseignements cohérents sur l'accessibilité aux soins de santé primaires

Taille de ménage	Effectif	%
(2 - 4)	25	10
(5 - 7)	71	29,2
(8 10)	84	34,1
+10	66	26,7
Total	246	100

Commentaires : il ressort de ce tableau que la taille de ménage la plus dominante dans l'aire de santé de Bujovu est de 6 à 10 individus soit 34,1%

Profession	Effectif	%
Débrouillard	24	10
Fonctionnaire	12	5
Commerçant	15	6
Agent de société	18	7
Chômeur	135	55
Petits métiers	41	17
Total	246	100

Commentaires : dans ce tableau nous constatons que la majorité de la population de l'aire de santé de Bujovu sont des chômeurs soit 55%

Tableau n°VIII : Répartition des répondants selon le revenu mensuel (approximatif)

Revenu mensuel	Effectif	%
Moins de 30$	131	53, 3
30$ à 60$	52	21,1
61$ à 90$	21	8,5
91$ à 120$	25	10
+ de 120$	17	7,1
	246	100

Commentaires : nous remarquons que dans ce tableau,53,3% des ménages vivent avec moins de 30$.

Tableau n°IX : Répartition des répondants selon la période entre le début de la maladie et le recours aux soins.

Durée	Effectif	%
Immédiatement	20	8,1
1 à 2 jours	57	23,3
3 à 4jours	40	16,3
+5 jours	74	30
Je ne sais pas	55	22,1
Total	246	100

Commentaires : il ressort de ce tableau que 30% des ménages font plus de 5 jours à la maison avant de consulter les services de santé en cas de la maladie.

Tableau n°X : Répartition des répondants selon le motif de retard de consultation en cas de maladie.

Dans ce tableau, les motifs sont divers et dépassent le nombre des répondants étant donné qu'un répondant pouvait avoir plusieurs motifs qui l'empêchent de consulter les services de santé à temps.

Raison	Effectif	%
Manquent d'argent	227	92,2
Manque de temps	57	23
Recours à l'automédication	157	63,7
Maladie non grave/négligence	43	17,4
Recours au traitement traditionnel	94	38,2

Commentaires : pour les raisons qui sont à la base du retard de consultation, 92,2% incriminent le manque d'argent.

Tableau n°XI : Répartition des répondants selon la première structure à consulter.

En cas de maladie dans le ménage, les structures de prise en charge dépendent des répondants et des moyens disponibles pour la prise en charge. C'est pourquoi dans certaines circonstances beaucoup des ménages recourent au même type de structures de prise en charge, cela remonte le taux de réponses qui est supérieur au nombre des répondants.

Structure	Effectif	%
Pharmacie	133	54,1
Chambre de prière	45	18,1
Tradipraticiens	79	32,2
Rester à domicile	196	79,6

Commentaires : dans ce tableau, on constate que 79,6% des ménages s'orientent d'abord à la pharmacie.

Tableau n°XII : Répartition des répondants selon la distance à parcourir pour accéder au centre de santé.

Commentaires : dans ce tableau, nous constatons que la distance à parcourir pour arriver au centre de santé à 90,4% des ménages est à moins de 1 km du lieu de domicile.

Tableau n°XIII : Répartition des répondants selon l'appréciation des soins reçus au C.S

Appréciation	Effectif	%
Satisfaisants	63	25,5
Moins satisfaisants	179	73
Mauvais	4	1,5
Total	246	100

Commentaires : de ce tableau, il ressort que 73% des ménages affirment que les soins sont moins satisfaisants.

Tableau n°XIV : Répartition des répondants selon les difficultés d'accès aux soins.

Les difficultés d'accès aux soins dépendent des répondants, c'est pourquoi dans certaines circonstances beaucoup des ménages ont mêmes types de difficultés pour accéder aux soins de santé, cela remonte le taux des réponses qui est supérieur aux répondants

Difficultés	Effectif	%
Indisponibilité des moyens financiers	219	89,2
Manque de temps	12	4,8
Pas de transport	5	2,2
Inefficacité des soins	72	29 ,2
Ne jamais tomber malade depuis que je suis ici	22	8,9
Aller hors aire	4	1,5

Commentaires : nous remarquons dans ce tableau que 89,2% de l'indisponibilité financière est l'une des difficultés de l'inaccessibilité aux soins.

Tableau n°XV : Répartition des répondants selon le moyen de transport utilisé

Commentaires : dans ce tableau, nous remarquons que 99,3 % vont à pied au centre de santé car étant rapproché du C.S, les ménages n'ont pas vraiment le problème du déplacement.

Tableau n°XVI : Répartition des répondants selon les sources de financement de soins.

Sources	Effectif	%
Commerce	5	2,2
Agriculture	20	8,1
Salaire	4	1,5
Membre de famille	41	16,7
Vente des biens de valeurs	12	4,8
Le petit métier	81	33
Endettement	83	33,7
*Total*	*246*	*100*

Commentaires : il ressort de ce tableau que 33,7% contractent des dettes pour financer les soins de santé et c'est la majorité de nos enquêtés.

Tableau n°XVII : Répartition des répondants selon le responsable la prise en charge des soins de santé dans le ménage.

Responsable	Effectif	%
Charge personnelle	227	92,2
Membre de famille	19	7,8
Total	246	100

Commentaires : il ressort de ce tableau que 92,2% des ménages prennent en charge leur sois de sante personnellement.

Tableau n°XVIII : Répartition des répondants selon le mode de paiement des soins.

Dans ce tableau, beaucoup des ménages recours au même mode de paiement pour accéder aux soins de santé. Cela remonte le taux des réponses qui est supérieur aux nombre des répondants.

Mode de paiement	Effectif	%
Paiement direct	58	23,7
Avance ou caution	175	71,5
Endettement	220	89,5
Vente d'un bien	66	26,7

Commentaires : dans ce tableau de mode de paiement des soins pour les ménages ayant consulté, à 71,5%, c'est l'avance ou la caution qui intervient pour avoir le traitement.

Tableau n°XIX : Répartition des répondants selon les conséquences de l'inaccessibilité aux soins.

Dans ce tableau, beaucoup des ménages connaissent les meme types des problèmes en cas de l'inaccessibilité aux soins. Cela remonte le taux des répondants qui est supérieur au nombre des répondants.

Conséquence de l'inaccessibilité aux soins	Effectif	%
Complication des maladies	219	89,2
La mort	102	41,5
La maladie traine	183	74,4
Mauvaise santé	79	32,0

Commentaires : dans ce tableau, on constate que l'inaccessibilité aux soins cause à 89,2% la complication de la maladie en général.

Tableau n°XX : Répartition des répondants selon les propositions pour améliorer l'accès aux soins.

Dans ce tableau, nous allons constater que beaucoup des ménages proposent de la même manière, cela affecte le taux des répondants qui est supérieur au nombre des répondants.

Propositions	Effectif	%
Diminuer le cout des soins	183	74,4
L'Etat paie le personnel	150	61,0
Financer les structures des soins	119	48,5
Soins gratuits	63	25,6
Création des mutuelles	45	18,1
Sensibilisation	1	0,4

Commentaires : il ressort de ce tableau des propositions pour améliorer l'accès aux soins qu' à 74,4% il faut diminuer les couts de soins de santé.

Chapitre quatrième

DISCUSSION DES RESULTATS

Ce chapitre est réservé à la discussion des résultats issus de l'enquête par questionnaire, nous le présentons selon les grandes orientations de nos objectifs.

I. Identité des répondants

Dans le tableau n°II, la majorité des chefs des ménages se trouve dans l'intervalle de 26 - 30 ans soit 19,6%, mais aussi les tranches d'âge de 36 - 40 ans, soit 17,8%. Les tranches de 31 - 35 et41 - 45ans sont pratiquement rapprochées, ceci prouve que nos répondants sont tous dans la tranche de la population active considérée comme la plus économiquement active. Il est aussi vrai que ceux de cette tranche d'âge qui n'ont pas d'emploi ou autres ressources ont un obstacle pour accéder aux soins facilement.

En regardant aussi au tableau n°III, nos répondants sont à 58,5% de sexe féminin. Dans le cas normal, le chef de ménage c'est l'homme bien que souvent demeuré sans emploi, devient dépendant des activités de la femme qui fait les petits métiers et le commerce informel. Selon le tableau n°IV, 71,8% de nos répondants sont des mariés. Au tableau n°V,le niveau d'instruction des répondants est à 40% du niveau primaire,32,2% ceux qui n'ont pas accéder au banc de l'école.

Dans son étude, MUGOMBE KASINDI souligne que « plusieurs facteurs socioculturelles influencent la sous utilisation de service de santé », ces résultats nous montrent que la majorité des répondants sont analphabètes, soit 42,16% suivis de ceux de niveau primaires qui sont à 36,14%, bien que la pyramide se renverse à nos résultats, la conclusion demeure la mère...

L'accessibilité aux soins est liée aussi au niveau d'instruction 78,30% de la population de Bujovu est de très bas niveau d'instruction^31(*).

II. L'accessibilité aux soins de santé primaires

Les résultats de cette étude démontrent au tableau n°VI que les ménages de Bujovu sont 8 - 10 personnes à 34,1% et 5 - 7% à 29,2%. Si bien que la taille de ménage est supérieure à la moyenne trouvée par l'enquête socioéconomique réalisée en 2003 - 2004 au Nord-Kivu qui était respectivement de 5-9 et 6-1 personnes par ménage^32(*),nous ne sommes pas si loin.

Nos résultats montrent que la taille de ménage est très élevée et cette charge serait un handicap pour l'accès aux soins.

Selon la profession au tableau n°VII, fait ressortir que les répondants à 55% sont des chômeurs, et 10% n'ont pas une activité bien spécifique et 17% font les petits métiers. Il est difficile avec des tels revenus à pouvoir supporter les frais de soins et les autres besoins du domicile. Une étude selon PNUD, le chômage est relativement au Nord - Kivu avec une proportion de 6,1%, avec une incidence de pauvreté de 72,9%^33(*).

Du revenu mensuel, au tableau n°VIII, nous constatons que les ménages de Bujovu à 53,3%, vivent avec un revenu de moins de 30 dollars américains. La santé a un prix, les ménages ne peuvent pas facilement accéder financièrement aux soins de santé de qualité. Au nord Kivu, la population continue de vivre dans des conditions difficiles loin en dessous du seuil de la pauvreté bien que le revenu moyen par jour par personne soit passé de 0,16%(en 2003) à 0,33% (en 2005)^34(*).

III. Demande des soins

Au tableau n°IX,il ressort de ceux-ci que les malades n'accèdent pas immédiatement aux service du C.S,30% le font après 5jours ,23,3% après 1 à 2jours et ceux-ci évoquent comme raison tableau n°X le manque d'argent ,n°XI le recours à l'automédication et aux traitement traditionnel à 38,2% et ainsi la première consultation s'oriente à l'automédication à 54,1%.

Dans la plus part des cas, ce délais est dû au manque de moyen financier, au moment où l'on tombe malade, il faut attendre un temps pour avoir l'argent, aussi insuffisant, le malade va d'abord acheter les médicaments à la pharmacie. Cette durée d'attente avant de se rendre à la consultation peut aggraver la situation sanitaire. Mais si nous nous referons au tableau n°V sur le niveau d'instruction, nous allons comprendre aussi pourquoi ils s'orientent aux pratiques traditionnelles , des causes qui entravent l'accessibilité aux soins. Au tableau n°XII,le jugement de ceux-ci qui fréquentent le CS est aussi réservé même si 73% de ceux-ci disent que les soins sont satisfaisants,25,5% le disent moins satisfaisants et 1,5% parlent des soins médiocres.

Les services des soins doivent être bien construits, bien équipés, avoir un personnel qualifié, digne de confiance pour avoir la confiance des malades^35(*)

IV : Handicaps de l'accessibilité aux soins

Soulignons un accès capital, l'accessibilité géographique n'est pas un handicap à l'utilisation des services des soins de santé à Bujovu, au tableau n° XII,90,4% des ménages enquêtés affirment que le C.S est à moins de 1km de distance ,9,6% qu'ils sont entre 2 à 4 km de distance. Ceci est confirmé par le tableau n°XV où les malades se rendent à pied au C.S à 93,3% et seulement 0,7% utilise la moto.

L'accessibilité aux soins, tableau n°XIV, plutôt handicapé par les moyens financiers, 89,2% et 29,2% disent que les soins ne sont pas efficaces.

Il faut tenir compte des données de la banque mondiale avec un revenu de moins de 30 dollars et de 30 - 60 dollars le mois pour une famille de 5 - 10 personnes, le revenu journalier des habitants de Bujovu est en dessous de 0,5 dollars par jour.

V : Sources de financement des soins

Au tableau n°XVI,n°XI, nos répondants reconnaissent que l'endettement est à 33,7% les membres de famille, le petit métier à 33% sont les financements des soins. Il est étonnant de constater que pour les soins il faut s'endetter ou attendre la contribution de la famille, néanmoins dans cette population avec 8 -10 individus soit 34,1% dans le ménage (tableau n°VI) et un revenu mensuel de moins de 30 dollars à 53,3% , cette situation démontre à suffisance que les moyens financiers insuffisants, la taille de ménage ne favorisent pas l'accès aux soins, pour ne montrer que l'influence des difficultés financières (précarité financière) liée aux contraintes financières de population. MALTESER montre que les études ponctuelles réalisées principalement au sud Kivu 24% des patients ont vendu leurs biens et 18% se sont endettés pour faire face au cout des soins de santé. Aussi le Maniema, 30% des patients ont vendu leurs biens et 15% se sont endettés pour faire face au cout des soins de santé^36(*)

VI : Prise en charge des soins de santé

les ménages de Bujovu , tous ne sont pas affiliés aux mutuelles de santé à 100% et parmi les causes de la non affiliation, ils évoquent le manque d'emploi à 55%,la pauvreté à 27%,manque d'information sur les mutuelles de santé à 7%, l'ignorance sur les mutuelles de santé à 6%,l'inexistence du système dans ce milieu à 5%.

Pourtant, la création des mutuelles de santé pourrait être l'une des solutions à l'accessibilité des services des soins de santé primaires au moment où il est reconnu que cette dernière est due à la pauvreté.

Le tableau n°XVII s'oriente sur la prise en charge des soins ,les résultats démontrent que 92,2% des ménages se prennent eux-mêmes en charge leurs couts des soins et au tableau n°XVIII,89,5% s'endettent pour accéder aux soins ,71,5% donne des avances ou caution ,26,7% vendent leurs biens 23,7% seulement font un paiement direct.

Selon KAMBALE KARAFULI, les dépenses publiques de la RDC ont représenté 0,2% du P.I.B et pourtant l'approche des SSP et l'objectif de santé pour tous d'ici l'an 2000 avait recommandé aux pays membres des nations unies qui se sont investis, la politique d'allouer au moins 5% du PNB au secteur de la santé.^37(*) La conséquence ici est que les congolais déjà appauvris, financent les soins et mêmes les services de santé (personnel) qui devraient s'occuper d'eux.

Au tableau n°XIX et n°XX selon les conséquences et les propositions d'amélioration pour accéder aux soins, les ménages reconnaissent à 89,2% que la maladie se complique ; et elle dure à 74,4% pense qu'il faut diminuer les couts des soins ,61% demande à l'Etat de payer le personnel et financer les structures des soins à 48,5%.

L'OMS déclare ...il faudrait que chaque habitant de la planète, à tout moment puisse bénéficier d'un système de soins accessible, aussi performant que possible qui lui est assuré d'être soigné sans discrimination (richesse, race, nationalité, âge, sexe,...)^38(*) . Toujours selon elle, le taux est fixé pour le curatif à 50% et pour la promotion des soins maternels et infantiles c'est 80%. Nos résultats selon l'enquête sur terrain, donnent une moyenne annuelle de 29% pour le curatif et de 32% pour le P.M.I, ce qui justifie d'abord le choix de notre étude qui témoigne que les services ne sont pas utilisés à cause de l'accessibilité financière et socioculturelle.

CONCLUSION

La présente étude de « l'Accessibilité au Soins de Santé Primaires en milieu urbanorural, cas de l'aire de santé de Bujovu », s'étale sur la période allant de juillet 2011 au juin 2012, notre réflexion se repose sur l'adoption solennelle de l'approche des Soins de Santé Primaires et l'objectif de santé pour tous d'ici l'an 2000 ayant marqué la volonté des pays du monde d'universaliser l'accès aux soins et services de santé. A ce jour, nous sommes entrain d'assister dans certaines structures de santé à une faible fréquentation, nous nous sommes préoccupés de l'aire de santé de Bujovu où la morbidité est élevée et avons voulu de savoir partant des questions ci-dessous les raisons de l'inaccessibilité aux Soins Santé Primaires :

· Quel est le taux d'accessibilité géographique et socioculturel de la population de l'aire de santé de Bujovu aux Soins de Santé Primaires ?

· Quelles sont les causes possibles d'inaccessibilité aux soins de santé primaires dans l'aire de santé de Bujovu ?

· Quelles sont les conséquences liées à l'inaccessibilité aux soins de santé au sein de la population de Bujovu et quelle stratégie à mettre en oeuvre pour améliorer l'accès aux soins de santé pour les communautés ?

Eu regard de nos préoccupations, nous nous sommes fixés comme objectifs de :

· Déterminer le taux actuel de l'accessibilité aux soins de santé primaire dans l'aire de santé de Bujovu ;

· Identifier les causes de l'inaccessibilité aux soins de santé Primaires dans cette aire de santé

· Relever les conséquences de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires et en proposer les pistes de solution

A l'aide de méthode descriptive, analytique et la technique documentaire, le questionnaire d'enquête, nous avons récolté les données tout auprès des ménages et d'autres personnes susceptibles à enrichir ce travail. Aux termes de l'enquête, nous avons abouti aux résultats suivants :

§ Le taux de l'accessibilité géographique de Bujovu est de 90%, car pour 80,4% la distance à parcourir est de moins de 1km, et 9,6% pour ceux qui parcourent entre 2 - 4 km ceci se confirme aussi par le moyen de transport utilisé car 99,3% font le pied pour aller au C .S, ce qui est déjà supérieur aux normes de l'OMS.

§ Quand à l'accessibilité socioculturelle, la situation est plus grave, 78,3% de la population à un niveau d'instruction très bas, 42,16% sont analphabètes, 36,14% ont un niveau primaire.

§ 89,2% de la population parle de l'indisponibilité des moyens financiers comme principale cause de l'inaccessibilité aux soins et de l'inefficacité à 29,2%.

§ Les conséquences de l'inaccessibilité sont à 89,2% la complication de la maladie, la longue durée de la maladie à 74,4% et à 91,5% la mort.

§ Les stratégies pour améliorer les Soins de Santé sont multiples, 74,4% demande la diminution des couts des soins ,61%recommande la paie du personnel par l'Etat et le financement des structures à 48,5% .

Nous pouvons affirmer nos hypothèses en dehors de l'accessibilité géographique qui est infirmé que toutes nos hypothèses sont confirmées est donc l'accessibilité aux soins de santé primaires en milieu urbanorural, cas en général et particulièrement dans l'aire de santé de Bujovu est butée à des sérieux problèmes. Pour ce, nous proposons quelques recommandations et suggestions en vue de l'amélioration de l'accessibilité aux Soins de Santé Primaires en milieu urbanorural, cas de l'aire de santé de Bujovu.

Au ministère de la Santé Publique

Ø Faire le plaidoyer au niveau du gouvernement pour que les fonds alloués à la santé s'alignent aux recommandations de l'OMS qui recommande un minimum de 5% du P.I.B

Ø Solliciter au même niveau la création des emplois pour cette population démunie en vue de créer les mutuelles de santé au bénéfice de tous.

Au Gouvernement provincial

Ø Orienter des petits projets d'élevage (chèvre, poules, lapins, ect) et de culture maraichère à Bujovu pour améliorer les revenus et la santé.

Ø Sensibiliser la population à étudier pour s'ouvrir dans le chemin de l'emploi.

A la population de Bujovu

Ø s'organiser en communauté ou association pour la création des mutuelles de santé de mini projets d'élevage et des cultures maraichères.

Ø Lutter contre l'analphabétisme en incitant les femmes, les enfants et les jeunes à aller à l'école

BIBLIOGRAPHIE

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15. MINISANTE, Module sur les soins de santé primaires, Kinshasa2002, lu en Janv.2012

16. NATION UNIES, Déclaration universelle des droits de l'homme, art.2, 1945, lu en AOUT 2011

17. NOVIB et IPS, Enquete socioéconomique et accessibilité aux soins de santé primaires par la population du Nord-Kivu, mars 2005,lu en Janv. 2012

21. OXFAM GB, Rapport sur les normes d'approvisionnement en eau potable, Goma 2002,lu en Fév.2012

22. OXFAM NOVIB, Health insurence in low-income countries OXFAM brefieng, paper,may 2008,lu en janv 2012

23. PNUD, Unité de lute contre la pauvreté, profil résumé de la pauvreté et des conditions de vies des ménages2007,lu en Déc.2011

26. http//www.Google.soins de Santé Primaires plus que jamais, 24 mai 2012 à13h30 ;

28. http//médecin du monde.org, l'accès gratuit aux soins de santé primaires une stratégie payante,30 mai 2012

TABLE DES MATIERES

* ³ http://www.medecin du monde.org MDM, l'accès gratuit aux SSP : une stratégie payante. Avril2008.consulté en fév.2012

* ⁶ KANAN OLIVIER, l'accès aux SSP, ULPGL GOMA, mémoire en SAPU 2001, inédit, FRANCE - RENNES 2003

* ⁷ MINISANTERWANDA, amélioration de l'accès aux services de santé au Rwanda, le rôle de l'assurance, Kigali2004

* ⁸ PNUD RDC, unité de lutte contre la pauvreté, profil résumé de la pauvreté et des conditions de vie des ménages au nord Kivu, février 2012

* ¹¹ Phila NGERAGEZE HAKIZIMANA, cours de SSP,G3GIS,ISTM-GOMA,2011-2012,inédit

* ¹⁹ KAHINDO KALONGEYA, facteurs influençant la faible couverture des activités de C.P.S. dans la ville de Goma, ULPGL, mémoire inédit ,2005

* ²⁰ MUNGOMBE KASINDIi, facteurs de sous utilisation de service de la maternité ,cas du CS Bujovu, ULPGL, mémoire inédit 2009

* ²¹ MINISANTERWANDA,politique de développement des mutuelles des santé au Rwanda,2002

* ²² OXFAM Health insurance in low-income contries,OXFAM briefing paper,May2008

* ²⁴ Mairie de Goma, rapport sur le découpage du quartier Majengo, 1988 consulté le 10 Juillet 2011

* ²⁵Bureau du Quartier BUJOVU Rapport annuel 2011, sur l'assainissement du milieu, Goma 2011, consulté le 25 janvier 2012

* ²⁶ KAYUGURA G. assenissement of factors determining the Health statuts of low incare community in Bujovu area in Democratic Republic of Congo,inédit sept 2003

* ²⁷ OXFAM/GOMA : Rapport sur les normes d'approvisionnement en eau, Goma 2002

* ²⁹ Rapport annuel Goma 2011, bureau quartier Bujovu, consulté le20 mai 2012

* ³¹ MUGOMBE KASINDI, facteurs de la sous utilisation de la maternité au C.S BUJOVU, mémoire inédit 2009

* ³² BAHATI MUCHUMU Denis, l'accessibilité financière aux SSP en ZS de Goma, mémoire inédit, ISTM-Goma

* ³⁴ NOVIB et IPS NK, enquête socioéconomique et d'accessibilité aux soins de santé Primaires de la Population du NK, mars 2005

* ³⁵ MASASU B.F., problématique des couts des soins dans des hôpitaux publics de Kinshasa, ISTM KIN,2006

* ³⁶ MALTESER/BUKAVU : enquête socioéconomique et accessibilité aux soins de santé au sud Kivu et au Maniema, sept 2004, P48

* ³⁷ KAMBALE KARAFULI, économie approfondie, cours inédit, L2 science de l'économie et de gestion, UNIKI

* ³⁸ http//www.who.int ; fr.OMS ; macroéconomique et santé ; investir dans la santé pour le développement économique, Genève, Suisse, 2007, consulté lé 1ér juin 2012

Problématique de l'accessibilité aux soins de santé primaires en milieu urbanorural

EPIGRAPHE

DEDICACE

Keren MASUDI AMINA

REMERCIEMENTS

ABREVIATIONS ET SIGLES

RESUME DU TRAVAIL

SUMMARY OF WORK

INTRODUCTION

1. PROBLEMATIQUE

2. HYPOTHESES DU TRAVAIL

3. OBJECTIFS DU TRAVAIL

4. CHOIX ET INTERET DU SUJET

5. DELIMITATION DU SUJET

6. DIFFICULTES RENCONTREES

7. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Chapitre premier

GENERALITES SUR L'ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRE ET PRESENTATION DU MILIEU D'ETUDE

I .1 GENERALITES

I.1.1 Définition des concepts clés

I.1.2 TYPES D'ACCESSIBILITE

I.1.3 CARACTERISTIQUES DE L'ACCESSIBILITE

I.1.4 LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

A. La dégradation de la situation sanitaire

B .L'action des responsables Africains

I.1.5 JUSTIFICATION ET IMPORTANCE

I.1.6 CONSTAT ACTUEL

I.1.7 LES ENJEUX ACTUELS, LA DECLARATION DU MILLENAIRE

I.1.8 CAUSES D'INACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRES

I.1.9 CONSEQUENCES DE L'INACCESSIBILITE

I.1.10 STRATEGIES D'ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRES

I.2 PRESENTATION DU MILIEU D'ETUDE

I.2.1 SITUATION GEOGRAPHIQUE

I.2.2. SITUATION DEMOGRAPHIQUE ET SANITAIRE

I.2.3 SITUATION ENVIRONNEMENTALE

I.2 .4 SITUATION SOCIO - ECONOMIQUE

Chapitre deuxième

METHODES ET MATERIELS

II.1 TYPE D'ETUDE

II.2 METHODES ET TECHNIQUES

A .METHODES

B. TECHNIQUES DE COLLECTE DES DONNEES

II.3 Echantillonnage

Pour atteindre les enquêtés, nous avons procédé par les pas de sondage en suivant la procédure suivante :

Tableau n°I : répartition des ménages à enquêter

II.5 TECHNIQUE D'ANALYSE ET D'INTERPRETATION DES RESULTATS

Chapitre troisième

PRESENTATION DES RESULTATS

I. Identité des répondants

II : Renseignements cohérents sur l'accessibilité aux soins de santé primaires

Chapitre quatrième

DISCUSSION DES RESULTATS

I. Identité des répondants

II. L'accessibilité aux soins de santé primaires

III. Demande des soins

IV : Handicaps de l'accessibilité aux soins

V : Sources de financement des soins

VI : Prise en charge des soins de santé

CONCLUSION

Au ministère de la Santé Publique

Au Gouvernement provincial

A la population de Bujovu

BIBLIOGRAPHIE

TABLE DES MATIERES