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UNIVERSITÉ KONGO
U.K.
FACULTÉ DE MÉDECINE
LES COMPLICATIONS DE L'ADENOMECTOMIE
|
TRANSVESICALE A L'HOPITAL SAINT-LUC DE
|
KISANTU
|
Par :
David TSHIBANGU KALALA
Memoire presents et defendu en vue de I'obtention du
titre de Docteur en Medecine
Directeur : Prof. Dr. Simon LUFUMA LWA NKANDI
- 2003 -
Didicaze
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REMERCIEMENT~
Au seuil de ce mémoire, nous adressons nos vifs
remerciements :
· Au Dieu Tout-Puissant, notre SEIGNEUR JESUS-CHRIST, le
Maître du Ciel et de la terre qui a retiré le souffle du feu
Professeur Docteur Antoine KABA SENGELE, premier Doyen de la Faculté de
Médecine de l'Université Kongo, dont nous honorons la
mémoire pour sa responsabilité-clé dans la conception et
l'application rigoureuse du Programme des
Enseignements de cette jeune
Faculté ;
· au Professeur Docteur MBANZULU PITA, Doyen de la
Faculté de Médecine de l'Université Kongo pour vos
multiples conseils à notre endroit en tout temps. Grâce à
votre sacrifice propre et votre détermination, cher Père, nous
avons obtenu notre diplôme de médecin ;
· au Professeur Docteur Simon LUFUMA LWA NKANDI, Doyen
de la Faculté de Médecine de l'Université de Kinshasa.
Nonobstant vos innombrables occupations, cher Maître, vous avez
accepté en vrai parent de diriger ce travail de fin d'études de
médecine générale à l'Université Kongo;
· au Docteur TSHITALA BANTU, Chef des Travaux et notre
co-directeur de mémoire, vous qui avez accepté de nous encadrer
à chaque instant de notre demande ;
· aux Professeurs Docteurs Jean-Baptiste MPUTU - YAMBA
et BIANDA TOMBO, Chirurgiens Pédiatres des CUK ; en votre qualité
de juges - lecteurs de ce mémoire, vous avez amélioré sa
forme définitive par vos remarques pertinentes présentées
lors de la défense publique le 19.Août.2003 à la Salle de
Conférence de Pédiatrie aux C.U.K.;
· au Docteur DIABENO TOMBE, Urologue, Président
National de l'Ordre des Médecins Congolais, Médecin Directeur et
Chef de service d'Urologie de l'Hôpital Provincial Général
de Référence de Kinshasa. Votre encadrement particulier en
Urologie au cours de notre dernier stage de médecine et votre apport
documentaire nous ont suffisamment servi dans la Discussion des
résultats de ce travail ;
· au Docteur Olivier Fourcade, Chef de service
d'Urologie au CENTRE HOSPITALO - UNIVERSITAIRE d'Auxerre en France, pour votre
apport - en mains propres - de documentation récente sur la prostate et
l'HBP ;
· au Professeur Docteur KIHOMBO MBELA et à
l'Ingénieur Statisticien Joël KHONDE de l'Ecole de Santé
Publique de l'UNIVERSITE DE KINSHASA, pour vos interventions dans le traitement
et l'analyse statistique de nos résultats de recherche ; ainsi que le
D.G.A. Joseph MUTAMBULA YANGANA et Mr. SEKE du Groupe de presse l'Avenir pour
votre apport dans notre revue de la littérature sur l'INTERNET ;
· à toute la famille KALALA LUKUSA,
particulièrement les couples
KAYEMBE -KETA et LUKUSA - NGALULA , et
ma belle-famille KAZADI MULANGU ; pour votre soutien matériel, moral et
financier au cours de notre formation en médecine à Kisantu ;
· à toute l'Eglise « TABERNACLE DES
CHRETIENS » de Kinshasa, plus particulièrement les frères
Jean-Luc LUANGHA , Serge MBELO BOYA et Sosthène BANYWESIZE pour votre
support informatique particulier ayant permis la mise en forme de ce
mémoire ;
· A tous mes amis, frères, soeurs et
connaissances ...
LISTE DES ABREVIATIONS
HSLK : Hôpital Saint-Luc de Kisantu
HBP : Hypertrophie Bénigne de la Prostate
TR : Toucher Rectal
% : Pourcent
mg : Milligramme
mg% : Milligramme pour cent
ng/L : nanogramme par litre
ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines
JPO : Jour postopératoire
= : Inférieur ou égal
> : Supérieur
= : Supérieur ou égal
< : Inférieur
°C : Degré Celsius
IPSS : Score International des symptômes prostatiques
RDC : République Démocratique du Congo.
C.U.K. : Cliniques Universitaires de Kinshasa.
PLAN DU TRAVAIL
Page
INTRODUCTION 1
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 3
Chapitre 1. Rappel sur l'anatomie de la prostate 3
Chapitre 2. L'Hypertrophie Bénigne de la Prostate et ses
conséquences . 5
Chapitre 3. Prise en charge thérapeutique de l'HBP 9
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS 16
Chapitre I : Malades et méthodes 16
Chapitre II : Analyse de nos observations 19
DISCUSSION 32
CONCLUSION 39
RECOMMANDATIONS 40
RESUME DU TRAVAIL 41
REFERENCES 42
TABLE DES
MATIERES 44
INTRODUCTION
L'adénomectomie transvésicale selon Hryntschiak
est une des techniques utilisées pour le traitement de l'Hypertrophie
Bénigne de la Prostate. Cette affection qui frappe principalement les
adultes âgés de plus de 40 ans détermine un tableau de
dysurie évoluant souvent vers plusieurs complications d'observation
fréquente au sein de la population congolaise dont les malades
consultent tardivement. Si plusieurs modes de traitement existent pour la cure
de cette affection, le traitement chirurgical demeure de loin le plus efficace
et le plus invasif quoique son indication ne soit pas la règle dans tous
les cas.
Réputée relativement simple pour
l'exécution, la technique chirurgicale de Hryntschiak donne des
résultats plus que satisfaisants aux opérateurs
expérimentés. Le taux des complications liées à
cette technique est quasi-insignifiant, de même que l'incidence de
mortalité postopératoire (7 et 8). Ces complications, quand elles
sont rencontrées, sont représentées par les
hémorragies peropératoires et postopératoires, les
fistules vésicocutanées, l'éjaculation rétrograde,
la sclérose du col vésical, , la dysurie par sténose
urétrale ou par adénomectomie incomplète et l'incontinence
urinaire ; mais dans les milieux où l'asepsie est d'observation
rigoureuse, les complications infectieuses telles que sepsis
postopératoire, orchiépidydimite, infections urinaires et
infections de la plaie opératoire sont rarissimes.
Notre préoccupation en abordant cette étude sur
les complications de l'adénomectomie transvésicale à
l'Hôpital Saint-Luc de Kisantu est avant tout d'évaluer
l'incidence et la nature de ces complications dans un service de Chirurgie
générale où les malades ont été
successivement opérés par des médecins
généralistes, par des assistants seniors en Chirurgie et enfin
par un chirurgien débutant.
Les objectifs de notre travail sont :
1. Objectif général : Faire
l'état des lieux des complications d'adénomectomie
transvésicale en ce Centre en vue de déceler des pistes pouvant
permettre une meilleure prise en charge de cette catégorie des
malades.
2. Objectifs spécifiques : Les objectifs
spécifiques visent à :
1. Déterminer la fréquence et la nature des
complications rencontrées ;
2. Décrire les suites opératoires des malades
opérés en tenant compte des facteurs associés ;
3. Déterminer l'évolution définitive des
opérés sur un recul de 4 ans.
L'approche de ce sujet nous conduira à faire une mise
au point sur l'anatomie de la prostate et sur la prise en charge
thérapeutique de l'Hypertrophie Bénigne de la Prostate,
particulièrement par la technique de Hryntschiak. L'analyse des
éléments de cette étude sur terrain portant sur les
opérés au cours des années 1996 à 2000 nous
permettra d'évaluer l'impact de ces complications et d'engager la
discussion devant mener à une conclusion et à des recommandations
de nature à apporter si possible des améliorations
souhaitées.
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA
LITTERATURE
CHAPITRE 1. ETUDE ANATOMIQUE DE LA
PROSTATE ET DE SES RAPPORTS
1. RAPPEL SOMMAIRE DE L'ANATOMIE DE LA PROSTATE
L'on décrivait à la prostate trois types
d'anatomie jusqu'aux années 1980 : anatomie classique (ou la situation
de la prostate dans le petit bassin), l'anatomie chirurgicale moderne (ou la
vascularisation et l'innervation de la prostate) et l'anatomie zonale interne
plus récemment (7, 8, 15,22).
1.1. Anatomie zona le interne
Actuellement, l'étude anatomique de la prostate est la
description zonale de Mac Neal (1980). Elle prend en compte la morphologie et
les types histologiques cellulaires (Figure 1 ci-dessous à la page 4).Le
repère le plus important est le veru montanum, monticule situé
à la face postérieure de l'urètre, donnant issue aux
canaux éjaculateurs. A ce niveau, l'urètre subit une angulation
ouverte vers l'avant de 120°. On distingue dès lors l'urètre
proximal entre veru et col vésical, et l'urètre distal
sous-montanal jusqu'à la portion membraneuse. Cette description permet
de distinguer à la prostate quatre zones différentes par leur
anatomie et leurs implications dans les processus pathologiques :
· Une zone antérieure constituée de
stroma fibromusculaire et dépourvue de glandes. Elle est en
continuité avec le sphincter lisse de l'urètre. Elle ne subit
aucun processus pathologique.
· Une zone périphérique entourant
la quasi-totalité de l'urètre distal sauf en avant, et se
prolongeant vers le haut et l'arrière. Elle constitue la majeure
partie du poids prostatique (70%) et de la « coque » prostatique
laissée en place après énucléation d'une
hypertrophie bénigne. Elle est le lieu privilégié de
l'émergence des cancers (70%).
Figure 1. Anatomie zonale de la prostate. Tirée de notre
référence 8, page 2
· Une zone centrale constituant 25% du poids de
la glande prostatique. Elle a une forme triangulaire et vient se caler en
arrière de l'urètre proximal, dans l'angle dièdre qu'il
forme avec la prostate périphérique. Elle est traversée
par les canaux éjaculateurs. Elle est à l'origine de 10% des
cancers de la prostate.
· Une zone « de transition » forme les
5% du tissu prostatique restant. Elle est constituée de deux petits
lobes situés autour de l'urètre juste au-dessus du veru montanum.
Leur croissance se fait vers le haut et latéralement, s'insinuant sous
le sphincter lisse. Ils sont le constituant unique de l'Hypertrophie
Bénigne de la Prostate (HBP). Cette croissance se fait par de nombreux
lobules au début, puis par une croissance globale du tissu. Elle reste
toujours séparée des zones centrales et
périphériques par une barrière fibreuse, le « plan
de clivage » anatomique qui permet l'énucléation
chirurgicale de l'HBP, ou constitue un
repère visuel lors de la résection endoscopique.
Cette zone donne aussi naissance à 20% des cancers prostatiques.
1.2. Anatomie chirurciica le moderne
La distribution vasculaire intrinsèque de la prostate
est faite par deux groupes de vaisseaux (15) : Les vaisseaux capsulaires et les
vaisseaux urétraux. Le groupe urétral pénètre la
capsule à la jonction vésico-prostatique postéro
latérale et irrigue le col de la vessie et la partie péri
urétrale de la glande. Le groupe capsulaire entre dans la partie
périphérique de la capsule. Ce dernier groupe ne se modifie pas
avec l'âge ou en cas d'hypertrophie. Par contre, le groupe des
artères urétrales se développe d'une façon
importante en cas d'hypertrophie bénigne pour irriguer l'ensemble de
cette néoformation. Au cours de l'adénomectomie, le saignement le
plus important vient de ce groupe artériel au niveau des quadrants
postéro latéraux du col. La ligature ou la coagulation de ces
vaisseaux dans les premiers temps de l'opération (chirurgicale ou
endoscopique) diminue le saignement.
CHAPITRE 2. L'HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA
PROSTATE ET SES CONSEQUENCES
Les termes ci-après sont synonymes :
n Hypertrophie Bénigne de la Prostate
(HBP)=Adénome de la prostate.
n Adénomectomie transvésicale=
Adénomectomie sus-pubienne ou suprapubienne.
2.1. DEFINITION :
Nous pouvons définir avec Fourcade et Tahan (8)
l'Hypertrophie Bénigne de la Prostate comme étant :
· au plan histologique ; une prolifération
à la fois épithéliale et stromale du tissu de la zone
transitionnelle de la prostate,
· au plan clinique, l'ensemble des
symptômes de dysfonctionnement du bas appareil urinaire qui ne lui sont
ni spécifiques, ni directement reliés, dans la mesure où
la maladie de cette glande génitale donne lieu à des
symptômes urinaires ;
· au plan pronostique : une affection dont la
bénignité est uniquement histologique.
2.2. ANATOMIE PATHOLOGIOUE
Il existe cinq types d'Hypertrophie Bénigne de la
Prostate (19) : stromale, fibromusculaire, musculaire, fibroadénome et
fibro-myo-adénome.
2.3. EPIDEMIOLOGIE
L'HBP commence à apparaître microscopiquement
vers l'âge de 30 ans. Ses symptômes évoluent de façon
lente et insidieuse sur plusieurs années mais son mécanisme
initial est inconnu (8, 9, 17, 19, 25). L'incidence d'HBP diffère selon
les populations étudiées. Nous pouvons lire par exemple que l'HBP
est présente chez plus de la moitié des hommes de 50 ans (18) ;
chez 50% des hommes de plus de 50 ans et 80% des hommes de plus de 70ans (19),
chez un tiers des hommes à 65 ans (9), ...
Quant aux facteurs favorisants l'apparition de l'HBP, aucun
n'a pu être mis en évidence car il ne semble pas y avoir de
déterminant familial à la maladie. Aucun facteur externe,
alcoolisme, tabagisme, alimentation, vie sexuelle dissolue ou absente, maladies
vénériennes n'a pu être mis en évidence comme
favorisant ou protégeant de la maladie. Les recherches sont, de plus,
rendues difficiles par l'absence de modèle animal (7).
2.4. MANIFESTATIONS CLINIOUES
Il n'y a pas de parallélisme anatomoclinique
: certains gros adénomes prostatiques sont parfaitement
tolérés, certains petits adénomes prostatiques le sont
très mal (8,18). Selon Fourcade (7) : « bien que l'hypertrophie
prostatique soit quasi constante chez l'homme âgé, un grand nombre
d'hommes ne se plaignent d'aucun symptôme ».
Classiquement, la symptomatologie d'HBP se résume en 2
syndromes :
a) LE SYNDROME OBSTRUCTIF : qui comprend
:
· Diminution de la force du jet : surtout matinale
· Attente du jet urinaire : de durée variable
· Gouttes retardataires ou terminaison « baveuse
» de la miction
· Rétention d'urines : aiguë ou chronique
(associée à un globe vésical + incontinence)
b) LE SYNDROME IRRITATIF : qui comprend
:
· Nycturie (dès qu'elle dépasse 3
occurrences, elle constitue une gêne véritable au sommeil du
malade et de sa partenaire).
· Pollakiurie diurne : associe fréquence et miction
de petit volume.
· Miction impérieuse.
c) AUTRES SYMPTOMES
Ils sont en rapport soit avec des complications d'HBP (voir
plus bas), soit avec une autre maladie qu'il faudra explorer : douleurs
pelviennes, brûlures mictionnelles, hématurie.
2.5. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Le diagnostic se pose fondamentalement par le TOUCHER RECTAL
(Figure 2 ci bas) : « la découverte d'une prostate ferme, lisse,
régulière, ayant perdu son sillon médian, bombant dans le
rectum, affirme à elle seule le diagnostic d'HBP, quelle que soit la
symptomatologie par ailleurs »(8) La palpation hypogastrique doit
précéder le toucher rectal car le globe vésical qu'elle
veut objectiver biaise son interprétation en ce sens qu'il repousse les
lobes prostatiques vers le bas et aboutit à une confusion de consistance
et, donc, des limites de l'adénome.
Figure 2. Examen clinique de la prostate par le toucher
rectal.
Fig. 2A : Malade en décubitus dorsal. Fig. 2B : Malade
debout, penché en avant.
Tiré de notre référence 7, page
35.
2.6. COMPLICATIONS DE L'HBP
L'évolution naturelle de l'HBP peut être
émaillée des complications (7, 8, 17,21) ci-après dans la
plupart des cas : Rétention urinaire, Infection urinaire,
Hématurie, Insuffisance rénale,
Urétérohydronéphrose, Lithiase.
2.7. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les examens recommandés (8, 21 et 23) et leurs
résultats sont les suivants :
a) ECBU (Examen
Cytobactériologique des urines)
Recherche la présence de sang dans les urines et/ou
une infection urinaire (17). En absence d'un geste infectant, sondage
notamment, le nombre de patients dont les urines sont infectées en
préopératoire pour HBP ne dépasse pas 70% (7).
b) CREATININEMIE : détecte une
insuffisance rénale excrétoire consécutive à la
dilatation du haut appareil urinaire par un résidu vésical
notable (17). Les taux supérieurs à 700 micromoles/l sont
exceptionnels (7).
c) PSA (ou Antioene specifiaue de la
prostate) : en cas d'HBP, il peut s'élever entre 4 à
10 ng /ml et le rapport PSA libre/PSA total est supérieur à 30%
(21).
d) EXAMENS D'IMAGERIE : les techniques
ultrasonographiques résument les examens d'imagerie en matière
d'HBP (8) :
· l'échographie sus-pubienne post-mictionnelle
est facile à coupler à la recherche d'une dilatation du haut
appareil et permet de détecter les lithiases rénales et
vésicales.
· L'échographie endorectale apporte des
renseignements complémentaires mesure précise du volume
prostatique permettant de choisir la technique chirurgicale
(d'intérêt relatif car non corrélée à la
symptomatologie, ni à l'obstruction), discernement entre la zone de
transition et la zone périphérique (permettant de guider la
thérapeutique, selon Kaplan, Staimer, Terris,...)
· L'échographie transrectale sert à guider
les biopsies en cas de suspicion d'un cancer prostatique par l'induration au
toucher rectal et élévation du taux de PSA (17).
CHAPITRE 3. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
DE L'HBP
1. METHODES DE TRAITEMENT
1.1. Methodes medicales
S'adressant aux patients modérément
gênés, en l'absence de complications, ils sont nombreux,
divisés en plusieurs classes thérapeutiques.
Les substances ci-après sont utilisées contre les
troubles fonctionnels (ou divers symptômes) liés à l'HBP
(6, 7,8) :
- Extraits des plantes : 1. Pygeum africanum (TADENAN*) et
2. Serenoa repens (PERMIXON*)
- Inhibiteurs de la 5alpha-réductase : Finastéride
(CHIBRO-PROSCAR*)
- Alphabloquants : 1. Alfuzosine (XATRAL*, URION*)
2. Térazosine (HYTRINE*, DYSALFA*)
3. Dexazosine (ZOXAN*)
4. Tamsulosine (OMIX*, JOSIR*LP)
a. Methodes 0 mini invasives »
Sont plus récentes et encore en cours
d'évaluation. Elles utilisent diverses énergies qui aboutissent
toutes à « chauffer » le tissu prostatique sans
nécessiter d'en faire l'ablation. Nous citons :
· l'hyperthermie (chauffage du tissu prostatique
à 40 - 45°c) déjà abandonnée pour
inefficacité.
· la thermothérapie à micro-ondes
(chauffage du tissu prostatique à 60 - 85°C) : méthode
prometteuse (8)
· les lasers : la lumière laser, par effet
thermique, coagule ou vaporise le tissu hypertrophique.
· Les dispositifs intra-urétraux (ou
« transurethral needle ablation) : l'émission endoscopique des
radiofréquences, avec effet thermique, entraîne une nécrose
tissulaire (8).
b. Les protheses intraprostatiaues ou endoprotheses
uretrales :
Il s'agit des tubes plastiques ou métalliques
adaptés à l'urètre prostatique et maintenus en place par
la pression de la glande (17). Elles sont utilisées en cas de
contre-indication chirurgicale absolue (accident vasculaire
cérébral ou infarctus récents).
c. Traitement chirurgica l (=methode invasive)
Il a pour but de traiter les complications de l'HBP et il
comprend la chirurgie « à ciel ouvert » ou « chirurgie
haute », l'incision cervicoprostatique et la résection
transurétrale de la prostate (RTUP). La chirurgie ouverte se
réalise par plusieurs techniques (Voir Figure 3 à la page 11) au
nombre desquelles nous citons :
· les techniques transvésicales (Amussat-1834,
Freyer - 1886, Mac Gill et Belfield, HRYNTSCHIAK-1927) : la prostate est
abordée via vessie ;
· les techniques retropubiennes (Millin -1945) :
contournent la vessie ;
· les techniques périnéales (Goodfellow -1891
et Freyer -1904) ; actuellement abandonnées (15)
*REMARQUE 1 : Dans les resultats du traitement
chirurgica l d'HBP, le qualificatif « amélioration »
est classiquement appliqué aux sujets évalués par les
scores symptomatiques IPSS et/ou Madsen et dont les résultats
reflètent une chute de plus de 80% à 2 ans postopératoires
; soit 2/26 pour le score de Madsen et 4,2/36 pour le score IPSS. Normalement,
l'amélioration des symptômes est très précoce (90%
de l'amélioration étant atteinte au 1er mois),
maximale au 3è mois, et durable au moins jusqu'à la 2è
année. Sont également dits « améliorés »
les opérés dont le débit mictionnel maximal
postopératoire est normal (15ml/sec) ou élevé d'en moyenne
10ml/sec par rapport au faible débit mictionnel
préopératoire (7 et 8).
2. INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL D'HBP
La majorité d'auteurs (9, 10, 18, 19, 20,23)
s'accordent pour prescrire le traitement chirurgical aux hommes ayant une HBP
non améliorée par le traitement médical ou
compliquée de :
- lithiase vésicale
- rétention vésicale aiguë sans reprise des
mictions à l'ablation de la sonde
- résidu post-mictionnel chronique>100ml
- dilatation du haut appareil, avec ou sans
- insuffisance rénale
- un important diverticule vésical
- hématuries récidivantes sans autre cause
- infection urinaire récidivante sans autre cause
Le traitement chirurgical est requis dans 20 à 30% des
cas d'HBP (19).
3. MODE OPERATOIRE DE L'ADENOMECTOMIE TRANSVESICALE
3.1. Préparation du malade
Comme pour toute intervention chirurgicale majeure en
général, avant l'opération, il faut (11, 13, 23, 24) :
· Corriger les troubles divers selon le cas : malnutrition,
infection bactérienne, anémie, etc.
· discuter avec le malade et lui expliquer en termes
simples la nature de l'opération envisagée, y compris les
bénéfices, les risques encourus et les coûts de l'acte ; et
enfin obtenir du malade son consentement éclairé.
Figure 3. Abord chirurgical de la prostate. Tiré de :
« Hypertrophie bénigne de la prostate »
(Référence 15, page 123).
Plus particulièrement, la veille d'adénomectomie
:
· après minuit, il ne faut ni manger ni boire
jusqu'après l'opération
· le matin de l'opération il faut uriner avant de
partir vers la salle d'opération
· la prémédication est parfois
administrée. L'analgésie, l'anesthésie rachidienne ou
péridurale (ou anesthésie générale en cas de
contre-indication de la rachianesthésie) garantissent le calme du malade
pendant l'opération (7).
3.2. Technique d'adénomectomie transvésicale
L'adénomectomie prostatique transvésicale est un
procédé qui comprend neuf étapes (15) dont les plus
importantes sont schématisées à la page 15 (Figure 4) :
1. Incision cutanée transverse ou médiane sous
ombilicale ;
2. La face antérieure de la vessie est
libérée de la graisse et le péritoine est refoulé
jusqu'au dôme vésical.
3. Deux points de repère sont mis sur la vessie de
part et d'autre de la ligne médiane et l'incision est faite entre ces
deux points. Le liquide intravésical est aspiré.
4. Mise en place d'un écarteur type Hryntschiak, la
vessie est explorée et les orifices urétéraux sont
repérés.
5. Section de la muqueuse qui tapisse l'adénome au
bistouri électrique.
6. On enlève l'écarteur et on pratique
l'énucléation de l'adénome en s'aidant si c'est
nécessaire d'un doigt intra rectal. La muqueuse urétrale est
fendue au niveau de la commissure antérieure en l'écrasant contre
le pubis. Ensuite en déplaçant le doigt à gauche et
à droite, on clive les faces latérales et postérieures de
l'adénome. Il est préférable de sectionner la muqueuse
urétrale avant d'avoir énuclée l'adénome
complètement, afin de ne pas arracher l'urètre membraneux et
léser le sphincter externe par traction excessive. Si l'adénome
est volumineux on peut procéder à l'ablation de chaque lobe
à part. Si l'adénome est très adhérent, on peut le
soulever avec une pince en coeur et continuer la dissection aux ciseaux mousses
sous le contrôle de la vue.
7. Après avoir enlevé l'adénome on tasse
une mèche dans la loge et les écarteurs sont remis en place.
8. On enlève la moitié de la mèche intra
prostatique, dégageant le col, l'autre partie restant au fond de la
cavité afin de comprimer les vaisseaux apicaux pendant qu'on fait
l'hémostase du col. Des points en X sont pratiqués à 4 et
8 heures au niveau de tout vaisseau qui saigne en jet. Les fils sont
gardés. On enlève ensuite le reste de la mèche. En tirant
légèrement sur les fils on inspecte la loge. L'hémostase
de vaisseaux saignants en jet est faite avec du catgut sur aiguille sertie ou
dans certains cas en utilisant une aiguille de Jalaguier fine qui permet
de mieux faire les prises en profondeur. Il est inutile de
s'attarder au saignement diffus. Il est préférable de ne pas
faire de coagulations au niveau de la loge prostatique, car ceci peut exposer
aux saignements secondaires par chute d'escarre.
9. On passe un cathéter urétral N°20 avec
ballonnet. On laisse une petite sonde de cystostomie qu'on peut sortir par une
contre-incision latérale. Elle permet de faire des lavages continus, ce
qui nous semble très utile dans le postopératoire et diminue
énormément le risque de caillotage.
La vessie est fermée au catgut Chromé 0 soit par
des points séparés ou en surjet. Une lame de drainage est
laissée dans le Retzius. La sonde de cystostomie est enlevée au
4ème jour, la sonde urétrale le 7ème jour.
Variantes :
a. Le ballonnet est gonflé dans la loge
prostatique.
Ceci est à déconseiller car le ballonnet
empêche la contraction physiologique de la loge, qui est un des
mécanismes de l'hémostase, et maintient les sinus veineux
béants.
b. Fermeture du col autour de la sonde urétrale
:
1. Technique de Hrvntschiak
:
Elle consiste à fermer le col de la vessie autour de
la sonde urétrale au moyen de points de catgut mis de chaque
côté de la sonde. Cette technique donne une bonne hémostase
mais expose à la sténose postopératoire du
col. Cette sténose peut être évitée
par la manoeuvre de KUSS. Un fil en nylon est passé
dans le chat de la sonde et sort à l'extérieur de la plaie. A la
48ème heure le chirurgien tire sur le fil et le ballonnet prisonnier
dans la loge sort dans la vessie, ouvrant ainsi largement le col et
évitant les sténoses ultérieures.
2. Technique de Denis :
Le col est fermé en bourse autour de la sonde au moyen
d'un fil en nylon mono fibrille qui l'encercle. Les deux bouts du fil sortent
de la plaie à travers un tube de Redon. Ils sont noués ainsi
à l'extérieur. Cette bourse ferme la loge prostatique, qui se
trouve isolée de la cavité vésicale.
4. INDICATIONS DES TECHNIQUES OPERATOIRES
- Incision cervicoprostatique : Sujets jeunes
(<60 ans) ayant une obstruction liée à une petite prostate
(<30-40grammes) avec un PSA normal (17) et un besoin de procréation.
Son grand avantage est la conservation de l'éjaculation
antérograde dans 80% des cas (7).
- Resection transurétrale de la
prostate : Le poids prostatique exigé pour indiquer cette
technique ne fait pas encore l'unanimité chez les urologues. Pour
certains, ce poids doit être inférieur à 60 - 70 grammes
(17), pour d'autres, il est compris entre 40 et 150 grammes (7). Le traitement
de référence de l'HBP est actuellement cette résection
endoscopique dans les pays Occidentaux d'Europe et aux Etats-Unis
d'Amérique.
- Adénomectomie transvésicale :
Elle est essentiellement utilisée pour l'énucléation
d'hypertrophies prostatiques de gros volumes, la définition de ce volume
variant de 40 à 150 grammes selon les équipes (7). Elle est
préférée en cas de diverticule vésical volumineux
dû à l'HBP et d'arthrose sévère des hanches
contrindiquant la résection endoscopique.
5. COMPLICATIONS SPECIFIQUES AUX VARIANTES TECHNIQUES
D'ADENOMECTOMIE
Outre les complications communes d'adénomectomie
prostatique telles que les hémorragies, l'éjaculation
rétrograde et les thromboses veineuses pouvant déterminer un
tableau d'embolie pulmonaire, chaque variante technique d'adénomectomie
peut entraîner des complications particulières de par la voie
d'abord chirurgical et autres facteurs associés. Il s'agit
essentiellement de :
5.1. Incision cervicoprostatique :
- Infection urinaire nosocomiale.
5.2. Resection transuretrale de la prostate :
- Perforation vésicale, Syndrome de résection
endoscopique, Caillotage vésical avec rétention aiguë,
Infection urinaire nosocomiale, Sténose urétrale.
5.3. Adenomectomie transvesicale :
- Fistule vésicocutanée, Sténose
urétrale, qu'on peut éviter par la manoeuvre de KUSS, Infection
urinaire.
5.4. Adenomectomie retropubienne :
- Orchi-épididymite, Sténose urétrale et
Infection urinaire nosocomiale 5.5. Adenomectomie transpubienne :
- Ostéite du pubis
5.6. Techniques perineales :
- Plaie rectale, Infections et abcès
périnéaux, Fistule recto vésicale.
Figure 4. Enucléation de l'adénome prostatique par
voie transvésicale. Tiré de « Hypertrophie
bénigne de le prostate » (Référence 15, page
126)
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
CHAPITRE 1 : MALADES ET METHODES
1. MALADES
32 malades âgés de 45 à 79 ans sont
étudiés. Ils avaient subi une adénomectomie
transvésicale complète selon la technique de T. HRYNTSCHAK
à l'Hôpital Saint-Luc de Kisantu. La période d'étude
considérée va du 1e janvier 1996 au 31 décembre
1999 pour un délai de suivi postopératoire de 12 mois. Les
malades ont été opérés sur base du seul diagnostic
clinique d'HBP et aucun résultat d'analyse histopathologique des
biopsies prostatiques n'a été ramené.
2. METHODES
2.1. Nature de l'etude :
Revue documentaire descriptive. 2.2. Criteres de
selection
Les éléments ci-après ont
été retenus comme indispensables à l'exploitation des
dossiers compte tenu de leur caractère fragmentaire par manque de
beaucoup de résultats d'examens complémentaires :
a. l'adénomectomie transvésicale
réalisée entre le 1er janvier 1996 et le 31
décembre 1999 ;
b. un protocole opératoire dûment rempli ;
c. les mentions de la prise en charge jusqu'à 12 mois
postopératoires au maximum ;
d. les données anamnestiques et cliniques ;
La collecte des données s'est effectuée au premier
semestre de l'an 2001.
Sur cette base, vu l'impossibilité d'étudier
objectivement sur les dossiers médicaux des complications telles que
l'éjaculation rétrograde, l'hémorragie
peropératoire et la sténose urétrale
postopératoire ou la sclérose du col vésical, les
complications ci-dessous ont été retenues pour notre étude
:
2.3. Types des complications
1. Hémorragie postopératoire
2. Infection de la plaie opératoire
3. Infection urinaire postopératoire
4. Fistule vésicocutanée
5. Sepsis
6. Dysurie postopératoire
7. Incontinence urinaire
8. Mortalité postopératoire
2.4. Facteurs associés
· Age
· Groupe sanguin ABO
· Hypertension artérielle
· Arythmie cardiaque
· Asthme bronchique
· Diabète sucré
· Crase sanguine préopératoire
2.5. Eauipes chiruraicales
La qualification de l'opérateur : les malades ont
été opérés successivement par les médecins
généralistes, puis les assistants seniors en chirurgie et enfin
par un chirurgien débutant affecté à l'hôpital de
1998 à 2000. C'est en cela que se pose le problème de
l'homogénéité de l'équipe chirurgicale.
3. BASES D'ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES
Nous avons choisi d'utiliser la Distribution du KHI- CARRE
(X2) comme test des hypothèses relatives à la
fréquence des complications postopératoires en fonction de
l'âge des patients, de leur groupe sanguin, de l'hypertension
artérielle, de l'arythmie cardiaque, de l'asthme bronchique et /ou
diabète préexistants.
L'ensemble des données ont été
traitées par le LOGICIEL SPSS 11.0 qui nous a permis
d'obtenir plusieurs tables croisées comparant les différents
paramètres préopératoires et postopératoires.
L'âge des opérés a été
subdivisé en quartiles que nous exploitons dans la description des
suites des opérés. Nous avons en outre calculé des
moyennes arithmétiques simples pour cet âge des
opérés. Les résultats sont présentés sous
forme de tableaux et figures avec des commentaires appropriés.
CHAPITRE 2. ANALYSE DE NOS OBSERVATIONS
3. CARACTERISTIOUES DE LA POPULATION ETUDIEE
1.1. Age des opérés
L'âge moyen de ces opérés est
estimé à 64,83 ans. Les différentes fréquences
d'âge des opérés, sans être regroupés en
classes d'âge, peuvent être présentées sous forme
d'un polygone de face des fréquences d'adénomectomie
transvésicale par âge des opérés. (Figure 5).
Nombre d'adénomectomies
35
30
25
20
15
10
5
0
Série1 Série2
Age des
opérés
Figure 5 : Polygone de face des
fréquences des adénomectomies transvésicales selon
l'âge des opérés
La figure 5 montre la fréquence des
adénomectomies transvésicales par rapport à l'âge
des patients. Sur un total de 32 malades, les adénomectomies sont rares
entre l'âge de 45 ans et 59 ans, ce qui explique que notre premier
quartile d'âge comporte la plus longue tranche d'âge parmi les
quatre quartiles. Tandis qu'à partir de 60 ans, les fréquences
d'adénomectomies s'élève pour un même âge
(quatre opérés de 60 ans et trois opérés de 64 ans
par exemple) bien qu'elles soient absentes pour d'autres âges
avancés (aucun opéré de 73 ou 74 ans par exemple).
1.2. L'evolution postoperatoire et les facteurs associes a
la chirurciie d'HBP
et a l'HSLB
Dans cette rubrique, nous présentons une série
de quatre tableaux résumant les résultats du traitement
chirurgical d'HBP à l'HSLK comparés aux facteurs associés
à cette chirurgie (mentionnés à la première colonne
des tableaux I à III) tels qu'énumérés dans nos
méthodes. Nous voulons mettre en évidence par cette description
l'importance des facteurs associés, lesquels sont
considérés dans cette série - ainsi que par d'autres
auteurs - comme influents sur l'évolution postopératoire. Ces
facteurs associés à l'adénomectomie transvésicale
(ou la chirurgie d'HBP à l'HSLK) justifient dans certains cas
l'apparition des complications postopératoires ; et dans d'autres cas
elles rendent compte du décès postopératoire sur ces
terrains fragiles dès le départ. Ainsi, le décès
postopératoire s'explique à la fois par la
sévérité des complications postopératoires et
l'existence des facteurs associés, et mis ensembles ces deux
paramètres nécessitent une main thérapeute experte comme
condition pour la survie postopératoire de l'opéré.
La série des tableaux I à III ci bas comportent
en lignes de titre deux types de suites opératoires à savoir :
les suites simples et les suites compliquées (ou les
complications postopératoires). Les complications
postopératoires ont été caractérisées par
deux issues distinctes : la survie de l'opéré
(représentée par la colonne des `survivants') et le
décès postopératoire. Tandis que les suites simples
ont conduit dans tous les cas à la survie des opérés. Il y
a eu 7 décès dans cette série. Quant aux facteurs
associés, l'âge est subdivisé en quatre quartiles (soit le
Percentile 25, le Percentile 50, le Percentile 75 et le Percentile 100) donnant
lieu à quatre catégories d'âge des opérés ;
et il y a quatre catégories de groupe sanguins ABO (A, B, AB et O). La
crase sanguine préopératoire est catégorisée en
crase normale et crase perturbée.
Tableau I : Facteurs âge et
crase sanguine préopératoire et les suites
opératoires.
|
|
Facteurs
associés
|
Catégories
|
Suites
simples
|
Complications
|
TOTAL
|
|
|
Survivant
|
Décédés
|
Nombre
|
%
|
|
|
Age (ans)
|
45-60ans
|
4
|
2
|
2
|
8
|
25%
|
|
|
61-66ans
|
4
|
4
|
0
|
8
|
25%
|
|
|
67-70ans
|
3
|
3
|
2
|
8
|
25%
|
|
|
71-79ans
|
3
|
2
|
3
|
8
|
25%
|
|
|
TOTAL
|
-
|
14
|
11
|
7
|
32
|
100%
|
|
|
Crase sanguine
préopératoire
|
Crase norma le
|
14
|
11
|
7
|
32
|
100%
|
|
|
Crase perturbée
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0%
|
|
|
TOTAL
|
|
14
|
11
|
7
|
32
|
100%
|
|
Selon le tableau I :
- Parmi les opérés qui ont connu les
complications d'adénomectomie transvésicale, la plupart des
survivants ont eu un âge compris entre 45 et 66 ans, et la
fréquence du décès postopératoire est plus
élevée au-delà de 70 ans.
- Aucun trouble de la crase sanguine
préopératoire n'a été constaté dans cette
série, comme en témoigne plus bas les résultats de
l'étude de cette crase (Tableau IV).
Tableau II : Facteur groupe sanguin
ABO
|
|
EVOLUTION POSTOPERATOIRE
|
|
|
Facteur associé
|
Suites
simples
|
COMPLICATIONS
|
TOTAL Catégories
|
|
|
Survivants
|
Décès
|
Nombre des cas
|
%
|
|
|
Catégories des
Groupes
sanguins ABO
|
Groupe O
|
5
|
6
|
5
|
16
|
50%
|
|
|
Groupe A
|
5
|
2
|
1
|
8
|
25%
|
|
|
Groupe B
|
4
|
3
|
1
|
8
|
25%
|
|
|
GroupeA
B
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0%
|
|
|
TOTAL
|
|
14
|
11
|
7
|
32
|
100%
|
|
Selon le tableau II :
- La moitié des opérés (50%)
étaient du groupe sanguin O. Il n'y a eu aucun opéré du
groupe sanguin AB (0%) mais les proportions des groupes sanguins A et B sont
égales (25%).
Tableau III : Facteurs HTA, Arythmie
cardiaque, Asthme bronchique et Diabète
sucré.
|
|
Facteurs associés
|
Suites simples
|
COMPLICATIONS
|
TOTAL
|
|
|
Survivants
|
Décès
|
Nombre
des Cas
|
%
|
|
|
HTA
|
1
|
3
|
5
|
9
|
28,1
|
|
|
Arythmie cardiaque
|
1
|
2
|
3
|
6
|
18,8
|
|
|
Asthme bronchique
|
0
|
0
|
1
|
1
|
3,1%
|
|
|
Diabète sucré
|
0
|
0
|
1
|
1
|
3,1%
|
|
|
TOTAL DE SUITES
|
14
|
11
|
7
|
32
|
100%
|
|
Selon le Tableau III :
- L'hypertension artérielle est un facteur
associé à l'adénomectomie transvésicale dans 9 cas
(28,1%) avec développement des complications postopératoires chez
la quasi-totalité des hypertendus (8 cas sur 9). Elle a
prédominé chez la plupart des opérés
décédés (5 cas sur 7) ;
- La plupart d'opérés avec
antécédents d'arythmie cardiaque (5 cas sur 6) ont
développé des complications postopératoires mais seuls 2
cas ont survécu. Le décès postopératoire y est
constaté dans la moitié des cas (50% des opérés
décédés) ;
- Le diabète sucré et l'asthme bronchique sont
associés à fréquence égale (3,1%) à
l'adénomectomie transvésicale. Le décès
postopératoire en découle dans tous les cas.
1.3. Etude de la crase sanguine
Dréogératoire
ü Temps de saignement : Ce temps a varié
entre 1'30» et 4'30». Aucun patient n'a subi l'intervention avec un
temps de saignement allongé (6-8min) ou anormal (>8 minutes). Au
contraire, tous l'ont été avec un taux normal, compris entre 2 et
6 minutes.
ü Temps de coagulation : Il a varié entre 2'
et 6'30'selon le tableau ci-après : Tableau IV:
Fréquence du temps de coagulation chez les opérés
|
|
Durée (en minutes)
|
Nombre des cas
|
Fréquence (%)
|
|
|
Non significative en clinique (<5minutes)
|
25
|
78,1%
|
|
|
Normale (5 - 8 minutes)
|
7
|
21,9 %
|
|
|
Allongée (8 - 10 minutes)
|
0
|
0 %
|
|
|
Anormale (>10 minutes)
|
0
|
0%
|
|
|
TOTAL
|
32
|
100%
|
|
Selon le tableau IV, le temps de coagulation
préopératoire de la grande majorité de ces
opérés (78,1 %) n'avait aucune signification clinique (< 5
minutes).
L'état de la crase sanguine préopératoire
de ces opérés ne permettait pas de suspecter un risque
hémorragique majeur. Mais l'hémorragie postopératoire est
demeurée la première complication de la série (Tableau
V).
2. DESCRIPTION DES COMPLICATIONS RENCONTREES
2.1. FREOUENCE DES COMPLICATIONS
Tableau V : Fréquence des
complications de l'adénomectomie transvésicale chez 32
opérés à l'HSLK, de 1996 à 1999.
Complication Nombre des cas Fréquence
(%)
1. Hémorragie postopératoire 14 43,8
2. Infection de la plaie opératoire 12 37,5
3. Infection urinaire postopératoire 9 28,1
4. Fistule vésicocutanée 9 28,1
5. Sepsis 2 6,3
6. Dysurie postopératoire 2 6,3
7. Incontinence urinaire 1 3,1
Le Tableau V montre la prédominance de
l'hémorragie postopératoire (43,8%) et des infections de la plaie
opératoire (37,5%) comme complications postopératoires. Les
fréquences élevées de la fistule
vésicocutanée et des infections urinaires sont égales
(28,1%). Le sepsis est survenu chez 2 opérés, à
fréquence égale avec la dysurie postopératoire (6,3%).
L'incontinence urinaire est la plus rare des complications
d'adénomectomie transvésicale à l'HSLK (3,1%).
2.2. CLASSIFICATION DES COMPLICATIONS RENCONTREES
Selon leur délai d'apparition en période
postopératoire nous avons à décrire trois types de
complications.
1. Complication postopératoire immédiate
(31-5PO) - Hémorragie postopératoire
(34,4%)
2. Complications postopératoires
précoces (36-16PO) - Infection de la plaie
opératoire (37,5%)
- Infection urinaire (28,1%)
- Hémorragie postopératoire (9,4%)
- Sepsis à germes Gram négatif (6,3%)
- Dysurie postopératoire (6,3%)
3. Complication postoperatoire tardive (>316PO)
- Fistule vésicocutanée (28,1%)
- Incontinence urinaire (3,1%)
2.3. BREF APERCU DES COMPLICATIONS D'ADENOMECTOMIE
TRANSVESICALE
2.3.1. L'hemorragie postoperatoire
C'est la plus fréquente des complications
rencontrées (43,1%), aussi appelée hémorragie
postopératoire (Tableau V). En considérant le fait que la crase
sanguine préopératoire était normale dans tous les cas,
les raisons de cette grande fréquence de l'hémorragie sont
visiblement iatrogènes. C'est de l'insuffisance d'expérience des
opérateurs d'HBP et des infirmiers surveillants des suites
opératoires que résulte cette fréquence. Les fausses
manoeuvres et l'échec des tentatives de sondage urinaire sont des
facteurs favorisants bien connus des hémorragies
postopératoires.
* Délai d'apparition : Ce délai (ou jour
d'apparition postopératoire) a été rapporté entre
J1 et J11PO, couvrant ainsi les périodes postopératoires
immédiate et précoce.
* Evaluation de l'hémorragie :
L'hémorragie postopératoire fut appréciée par
l'aspect du liquide d'irrigation continue postopératoire. Le
retentissement de cette hémorragie sur l'hémodynamique
générale se mesurait par le dosage de
l'hémoglobinémie dont les résultats sont insuffisants pour
notre étude (données absentes dans 19 dossiers).
* Evolution de l'hémorragie : la durée
clinique de l'hémorragie avait varié entre 2 et 18 jours dans 4
cas, mais elle ne fut pas précisée chez les autres. Cette
hémorragie a conduit à l'anémie 8 cas ( qui ont
été transfusés) parmi lesquels 3 avaient connu la
constitution des caillots dans la vessie (caillotage vésical) ayant
motivé des cystostomies reinterventionnelles.
2.3.2. Infection de la p laie opératoire
Elle a été évoquée dans 37,5% des cas
opérés devant les souillures répétées du
pansement (l'aspect verdâtre qui signale la présence des
pyocyaniques) et dans certains cas par la mauvaise odeur au
renouvellement du pansement. Tous ces sujets apyrétiques ont connu un
retard de cicatrisation.
Du point de vue bactériologique, aucun germe n'a
été ni recherché ni isolé. Mais les
anaérobies ont été suspectés dans un cas.
2.3.3. Infection urinaire postopératoire
Retrouvée dans 28,1% des cas, elle est
prévisible de par le sondage vésical à demeure. Elle a
été appréciée par le sédiment urinaire
postopératoire, l'énumération des globules blancs sur base
des signes évocateurs comme la pollakiurie, la mictalgie ou
hypogastralgie.
Du point de vue bactériologique, l'on n'a isolé
le germe que dans 2 cas dont un fut décédé, chez lequel
l'infection urinaire était faite des staphylocoques
multirésistants aux antibiotiques, sensibles à la Furadantine.
Dans le 2ème cas, la culture microbienne avait
décelé le Proteus vulgaris et Klebsiellas. Chez les sept autres
cas, l'infection urinaire était banale.
Quant au jour de son apparition, il a été
difficile à préciser car l'infection urinaire a été
persistante (allant de la période préopératoire à
la postopératoire) dans 9,4% des cas et rapportée en
postopératoire parfois seulement au jour de sortie de
l'opéré (dans la conclusion du dossier). Dans un seul cas, nous
avons connu que ce fut au 104ème jour
postopératoire.
2.3.4. Fistu le vésicocutanée
Rencontrée dans 28,1% des cas. C'est une complication
spécifique à la chirurgie vésicale.
La date de son apparition fut imprécise dans 33,3% mais
elle a été rapportée dans 8 cas (25%) au-delà du
J16PO de la première hospitalisation pour adénomectomie
transvésicale. Chez un malade (3.1%) elle est survenue au
cinquième mois postopératoire.
En outre, il y a eu résurgence de la fistule
vésicocutanée (à débit urineux) sur lâchage
des points de suture après une cystostomie de décaillotage dans
un cas (3,1%) où la 1ère fistule était
postadénomectomique directe.
La fistule a été guérie dans 6 cas sur 9.
Dans un cas, la guérison n'a guère été
rapportée. Tandis que dans 2 cas, l'évolution de cette affection
nous est inconnue par insuffisance des données.
2.3.5. Le sepsis a ciermes Gram neciatif
Cette complication est survenue précocement chez deux
opérés (6,3%) dont le premier développait
déjà une infection profonde de la plaie opératoire
d'aspect verdâtre, et le deuxième développait une infection
urinaire multirésistante in vitro. L'identification de ces germes -
outre cette classification en complication `précoce' - ne fut pas
retrouvée dans les dossiers des opérés. Dans le cas de
l'infection urinaire multirésistante préalable, la porte
d'entrée de ce sepsis est contextuellement urinaire et ces germes Gram
négatif sont évidemment des bacilles. Tandis que la porte
d'entrée est cutanée et urinaire dans le cas de l'infection
profonde de la plaie opératoire dont l'aspect verdâtre
révèle la présence des bacilles pyocyaniques que
pourtant le laboratoire n'a pas mis en évidence par les
hémocultures (14). Au plan clinique, ces opérés
étaient apyrétiques, subictériques avec
hépatomégalie sensible et altérations isolées de la
conscience jusqu'au décès postopératoire.
2.3.6. La dvsurie postoperatoire
Elle a été observée dans 2 cas sur 32
(6,3%). Elle fut associée à un épisode de rétention
aiguë d'urines postopératoire dans un cas et à l'infection
urinaire dans l'autre. Dans ce dernier cas, le traitement de l'infection
urinaire permit de lever la dysurie qui lui était liée. Mais l'on
n'a pas pu dissocier avec précision les causes classiques de cette
dysurie représentées par l'adénomectomie incomplète
(qui est une faute technique opératoire) et la sténose
urétrale postopératoire. En effet, la manoeuvre de KUSS (page )
qui a permit de réduire sensiblement la fréquence de ces
sténoses urétrales dans les cabinets urologiques ne fut
pratiquée dans aucun cas. Et l'exploration
radiologique faite n'a pas fait de distinction entre la dysurie
en tant que plainte préopératoire et dysurie comme complication
postopératoire.
2.3.7. L'incontinence urinaire
Elle a été observée dans un cas sur 32
(3,1%) selon le Tableau V. Ce seul cas avait connu une infection urinaire
à Klebsiella en préopératoire, une infection totale de la
plaie opératoire avec lâchage des points de suture et la fistule
vésicocutanée, le tout ayant conduit à une suture
secondaire de la plaie. L'évolution définitive du malade fut la
guérison.
3. LA MORTALITE POSTOPERATOIRE La
mortalité postopératoire a été
évaluée à 21,9% (7 cas) dans cette série.
L'âge moyen de ces décédés
est estimé à 68,29 ans avec des extrêmes entre 52 et 79
ans.
Tous ces décès n'ont été
constatés que chez les opérés avec complications
postopératoires. Cela permet de comprendre l'impact de ces complications
dans l'évolution définitive des opérés. Dans 5 cas,
le tableau ou diagnostic clinique pré mortem n'a pas été
précis ; la mort étant survenue brutalement. L'on n'avait fait
qu'évoquer l'hypothèse d'embolie pulmonaire sans pouvoir
confirmer ce diagnostic dans ces cas. Dans 3 cas sur 7
décédés il y avait des réinterventions
chirurgicales d'indications diverses dont le choc chirurgical conséquent
ne fait pas de doute. Dans 2 cas sur 7, le sepsis à Germes Gram
négatif est survenu précocement, emportant les
opérés.
4. APERCU DE L'EVOLUTION DEFINITIVE DES
OPERES.
L'évolution définitive des opérés
d'adénomectomie transvésicale au cours de ces 4 ans à
l'HSLK peut se concevoir selon notre travail par les résultats que nous
présentons sous forme d'un tableau et d'une figure ci-dessous :
34
A. RESULTATS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL D'HBP A
L'HSLK
Tableau VI. Fréquence des
résultats de l'adénomectomie transvésicale en fonction
du type de l'évolution postopératoire.
|
Résultat
|
Guérison
|
Amé lioration
|
Décès
|
Total
|
|
Nb
|
%
|
Nb
|
%
|
Nb
|
%
|
Nb
|
%
|
|
Suites simples
|
10
|
31,3%
|
4
|
12,5%
|
0
|
0%
|
14
|
43,7%
|
|
Complications
|
8
|
25%
|
3
|
9.4%
|
7
|
21,9%
|
18
|
56,3%
|
|
Total
|
18
|
56,3%
|
7
|
21,9%
|
7
|
21,9%
|
32
|
100%
|
Légende : - Nb = Nombre des cas
- % = fréquence en pourcentage
- Le total de la dernière colonne se rapporte aux suites
simples et complications - Le total de la dernière ligne se rapporte
à la Guérison, Amélioration et Décès.
L'analyse du tableau VI montre que :
- Les complications postopératoires ont été
observées dans 18 cas (56,3%) mais
· Elles ont été maîtrisées, avec
constat de guérison dans 8 cas (25% de notre échantillon et 44%
des cas à complications)
· Elles ont exposé à une simple
amélioration de la gêne clinique préopératoire d'HBP
dans 3 cas (9,4% de notre échantillon et 16,7% des cas à
complications).
· Elles ont conduit au décès
postopératoire 7 opérés (21,9% de notre échantillon
et 38,9% de ceux qui ont connu les complications).
- Les suites simples ont été rapportées
dans 14 cas (43,7%) mais :
· La guérison y a été rapportée
dans 10 cas (31,3% de notre échantillon et 71,4% des cas à suites
simples)
· Une amélioration de la gêne clinique
préopératoire d'HBP fut notée dans 4 cas (12,5% de notre
échantillon et 28,6% des cas à suites simples). Il n'y a pas eu
des complications postopératoires dans ces cas, mais
l'adénomectomie transvésicale n'a pas non plus permis d'enrayer
les plaintes initiales du malade.
L'hémorragie postopératoire fut associée
à d'autres complications (infections urinaire et de la plaie
chirurgicale, et Fistule vésicocutanée) dans 4 cas.
*REMARQUE 2 : L'amélioration
dont il est question dans ce tableau VI fut
l'appréciation subjective
des résultats par le médecin plutôt qu'une
véritable
évaluation chiffrée des scores symptomatiques
(non encore réalisables à l'HSLK). La débitmétrie -
autre indicateur de l'amélioration - n'a pas été non plus
réalisée ni avant ni après l'adénomectomie
transvésicale (Cfr.Remarque1 à la page 10).
B. DISTRIBUTION DES FREQUENCES DES SUITES
OPERATOIRES AUX
OUATRE ANS D'EXPERIENCE DE L'HSLK
Alors que ces malades n'ont pas tous été
opérés par une même équipe chirurgicale ni un
même chirurgien, nous pouvons concevoir la distribution de leurs suites
opératoires annuelles de la manière suivante comme l'indique la
Figure 6.
Nombre des cas
35
30
25
20
15
10
5
0
Année
1996 1997 1998 1999 Total
Complications avec décés post-opératoire
Complications avec survie des opérés Suites simples
Fréquence d'adénomectomies transvésicales
Figure 6 : Distribution des fréquences
des suites opératoires d'adénomectomie transvésicale
aux 4 ans d'expérience de l'HSLK
Se/on /a figure 6 :
· Au cours de l'année 1998, contrairement
à l'année 1997, ont été rapportées les
fréquences les plus élevées :
1. des adénomectomies transvésicales à
l'HSLK (15 cas sur 32 ou 46,8%) ; laquelle grande fréquence était
essentiellement liée à l'affectation d'un chirurgien permanent
à l'HSLK.
2. des complications d'adénomectomies
transvésicales (10 cas sur 15 ou 66,7%). Mais la fréquence des
suites opératoires simples a été la plus faible de la
série (4 cas sur 15 adénomectomies ou 26,7%). Ce fut là le
début d'expérience personnelle du médecin
spécialiste en Chirurgie.
· Au cours de l'année 1997 ont été
rapportées :
1. la fréquence la plus faible des
adénomectomies transvésicales à l'HSLK (3 cas sur 32 ou
9,4%) due à l'absence d'un assistant senior ou un chirurgien à
l'Hôpital.
2. la fréquence la plus élevée des
complications d'adénomectomies transvésicales (2 cas sur 3
adénomectomies ou 66,7%) ainsi que du décès
postopératoire y afférent (1 cas sur 3 adénomectomies ou
33,3%). La fréquence de ce décès postopératoire a
subi une décroissance notable au fur et à mesure que les
opérateurs acquérraient de l'expérience,
c'est-à-dire qu'elle est passée de 33,3% en 1997 avec des
médecins généralistes et assistants seniors en Chirurgie,
à 12,5% en 1999 avec le chirurgien en essor d'expérience ; en
transitant par 26,7% avec le chirurgien débutant. En outre, la plus
grande fréquence des complications obtenue 1997 par des médecins
assistants seniors en Chirurgie est similaire à celle obtenue en l'an
1998 par un chirurgien débutant (66,7%). C'est ici que ressort le
problème de l'expérience de l'opérateur faisant
dépendre d'elle les résultats de l'adénomectomie
transvésicale : la différence des résultats n'existe pas
entre un assistant senior et un chirurgien débutant.
3. La fréquence la plus élevée des
suites opératoires simples (5 cas sur 8 adénomectomies ou 62,5%)
a été observée en 1999 qui fut la
deuxième année d'expérience du chirurgien débutant
engagé par l'hôpital; suivie de la fréquence des suites
simples de 1996 (3 cas sur 6 adénomectomies ou 50%) obtenue par les
médecins généralistes et assistants seniors.
DISCUSSION
1. DISCUSSION DES CARACTERISTIOUES DE LA POPULATION
ETUDIEE
L'âge de ces opérés (45
à 79 ans) s'inscrit dans les limites statistiques de l'âge de
prédilection clinique ou microscopique de l'HBP. L'HBP est
considéré par les uns comme « rare avant 40 ans » (19)
et par les autres comme « apparaissant microscopiquement vers l'âge
de 30 ans » (18).
Les études de Chicharro Molero ont laissé des
traces en cette matière, comme rapporte Fourcade (8) : « Pour
tenter d'approcher l'épidémiologie avec une définition
plus clinique de l'HBP, Chicharro a conjugué un score IPSS >7, un
débit maximal < 15 ml/seconde et un volume prostatique
supérieur à 30 Cm3 comme définition de l'HBP clinique de
4,5% entre 41 et 50 ans et 8,7% à partir de 70 ans ». Ainsi, cet
intervalle d'âge est allé de 41 ans jusqu'au-dessus de 70 ans chez
les Espagnols dans le cadre d'une étude de prévalences. Donc,
sans vouloir étudier la prévalence ni cette définition
d'HBP propre à Chicharro, étant donné l'absence des
preuves histologiques d'HBP chez tous nos opérés, nous avons
trouvé cette tranche d'âge de 45 à 79 ans. C'est là
un argument supplémentaire en faveur d'HBP outre l'aspect macroscopique
peropératoire de la masse prostatique excisée et les
données de l'examen du Toucher Rectal. Cette tranche d'âge
correspond aussi à l'âge critique et à la vieillesse au
cours desquels la fragilité de l'organisme sénescent s'installe
définitivement (25).
L'âge moyen de nos opérés
estimé à 64,83 ans est inférieur à
celui qui a été publié par les auteurs d'ANAES (18),
c'est-à-dire 67 ans. Ils n'ont pas précisé, comme nous, la
technique d'adénomectomie pour laquelle cette moyenne s'applique. Par
ailleurs, Nanninga (in 15) avait étudié 4 séries de 142
malades en 1972 et avait constaté une augmentation de l'âge moyen
des opérés d'HBP au cours des années successives de 1942
à 1970. Cet âge moyen était passé de 67 ans (pour
les années 1952-1961) à 72 ans (pour les années 1966-1970)
en passant par 69 ans (pour la période de 1961 à 1965). Les
déterminants de cette variation de prédilection de la chirurgie
d'HBP ne nous sont pas donnés par les extraits de son étude.
Mais, notre
étude étant une première à l'HSLK,
nous espérons qu'au cours de prochaines séries d'étude, de
32 opérés (pour la période de 2000 à 2004 par
exemple), l'âge moyen des opérés d'HBP sera
différent de 64,83 ans et que des études analytiques
parallèles nous permettront de comprendre les raisons de la future
variation.
Le groupe sanguin 0 a prédominé (50%) sur les
groupes sanguins A et B en proportions égales dans cette série
d'opérés (Tableau II) et il n'y a eu aucun opéré du
groupe sanguin AB (0%). Mais, ces facteurs n'étant pas encore
étudiés en rapport avec la Chirurgie d'HBP, nous n'avons pour
cela d'autre explication que la prédominance du groupe sanguin 0 dans la
population générale (45%) contrastant avec la rareté du
groupe sanguin AB (5% environ) selon certains auteurs. Ces faits doivent
être présents à l'esprit de l'opérateur d'HBP
à l'HSLK dans le cadre de prescription de transfusion sanguine aux
opérés. Mais des échantillons d'étude plus grands
permettraient d'établir ces observations chez les opérés
d'HBP en tout lieu.
Quant aux caractéristiques des malades
décédés, les facteurs explicatifs de cette
mortalité et prépondérants dans ce groupe sont à
retrouver parmi les considérations suivantes (Tableau I à III)
:
1. La présence des complications
postopératoires (constatées dans 100% des
décès) avec les observations supplémentaires
ci-après :
· les réinterventions chirurgicales d'indications
diverses par divers opérateurs ;
· l'imprécision du tableau ou diagnostic clinique
pré mortem suggérant une thrombo-embolie
postopératoire.
2. L'âge = 67 ans (où nous avons
constaté 71,4% des décès) de par la fragilité
multisystémique qu'entraîne la vieillesse.
3. Un terrain d'HTA systémique (présent
chez 71,4% des opérés décédés).
4. Les maladies cardiovasculaires dont l'arythmie
cardiaque (présente chez 50% des opérés
décédés).
5. Le sepsis à germes Gram négatif (survenu
précocement chez 2 opérés qui sont tous
décédés, soit 28,8% des opérés
décédés).
Quant aux antécédents (ou facteurs
associés) des opérés : Nanninga (op.cit) les avait
étudié (et publié en 1972) 4 séries de 142
opérés au cours de 4 périodes différentes
(1942-1950, 1952-1961, 1961-1965 et 1966-1970). Il a retrouvé des
fréquences des maladies cardiovasculaires croissantes dans le temps,
allant de 23% à 51%. Mais notre tableau III n'a retenu pour cette
série unique de 32 patients que des fréquences similaires pour
les maladies cardiovasculaires (dont 28,1% d'HTA et 18,75% d'arythmie cardiaque
que Nanninga n'a pas dissociées).
Cet auteur avait rapporté des fréquences
croissantes des maladies pulmonaires allant de 1,4% à 9% mais notre
étude mono périodique n'a retrouvé que 3,1% d'Asthme
bronchique. Nous avons trouvé 3,1% du diabète sucré alors
que Nanninga rapportait la stabilisation de la fréquence de ce facteur
à 9% au cours de ses 3 dernières périodes d'étude
après avoir constaté à sa première période
une fréquence de 4%.
Dans tous ces cas, les raisons de ces différences
dépassent le cadre de notre
étude.
2. DISCUSSION DE LA FREOUENCE DES COMPLICATIONS ET LA
MORTALITE
POSTOPERATOIRE
Si Philippe G. et François A. (14) affirmaient que
« les complications de la chirurgie sont rares » et Thierry Flam (17)
déclarait que « les suites opératoires sont habituellement
simples », notre étude établit que « les complications
postopératoires de l'adénomectomie transvésicale sont plus
fréquentes que les suites simples à l'hôpital rural
où interviennent des équipes chirurgicales
hétérogènes ».
2.1. L'hemorraoie DostoDeratoire ou hemorraoie
DostoDeratoire
Nous l'avons rencontrée en tête de toutes les
complications (Tableau V) autant que Saad Khoury (15) qui affirmait qu'elle :
« reste une des complications majeures de la chirurgie prostatique. Elle
peut être prévenue dans certains cas par une étude
soignée de la crase sanguine préopératoire ». Cette
crase sanguine a été normale dans cette série (pages 21 et
23), étant prédominée par des valeurs non significatives
au plan clinique. L'hémorragie postopératoire est
néanmoins restée une complication majeure de
l'adénomectomie transvésicale.
2.2. Infection de la plaie oDeratoire
En tant que complication associée à d'autres
complications, elle figure sur le décompte des évolutions
compliquées avec le retard de cicatrisation qu'elle a
entraînée. Mais dans la littérature consultée nous
n'avons pas trouvé décrit l'infection de la plaie
opératoire comme complication d'adénomectomie
transvésicale. Elle fut retenue dans les complications de la chirurgie
vésicale et/ou abdominale (2). Les raisons de cette différence
peuvent résider dans la rigueur d'asepsie et probablement
l'hygiène corporelle défectueuse dans cette zone endémique
intertropicale où ces patients ont été
opérés (2, 13, 14).
2.3. Infection urinaire
Alors que Artz et Curtis (2) décrivant les
complications de l'adénomectomie suspubienne affirmaient que «
l'infection coïncidant à l'adénomectomie peut prendre toute
proportion de la Cystite à la septicémie. L'épididymite
apparaît dans 15% des patients qui ont subi l'adénomectomie sans
vasectomie bilatérale et 3% des patients qui ont joui d'une ligature des
canaux déférents avant l'opération», Khoury (idem)
rapporte une «Orchi-épididymite de fréquence variable selon
les auteurs : 3 à 20%. La valeur préventive de la ligature des
déférents reste controversée», dit-il. Mais dans
notre série, l'infection urinaire a été retrouvée
dans 28,1% (Tableau III) sans que ne soit précisé la part d'une
cystite, une urétrite ni une orchi-épididymite. Néanmoins,
Fourcade et Tahan ont rapporté des «rares orchites» (8), plus
récemment, dans les séries multicentriques tout-venant.
2.4. Fistu le vésicocutanée
Moins décrite dans la littérature
consultée. Sa fréquence élevée dans notre
série (28,1%) pourrait s'expliquer par l'insuffisance
d'expérience des opérateurs de cette série et le contexte
infectieux de la zone intertropicale.
2.5. Dvsurie DostoDeratoire
Bien qu'elle soit survenue à fréquence faible
(6,3%), ses étiologies moins précises dans ce travail font
suggérer une attention clinique et paraclinique particulière au
cours des prochaines surveillances postopératoires des
adénomectomies transvésicales. François
et Philippe (14) ont cité la dysurie dans les complications `rares'
d'adénomectomie. Ses principaux mécanismes sont
l'adénomectomie incomplète et la sténose urétrale
postopératoire. En revanche, Fourcade (7 et 8) rattache une grande
fréquence de sténoses postopératoires
d'adénomectomie à la technique endoscopique ou la
résection transurétrale de l'adénome prostatique.
2.6. Incontinence urinaire
La rareté de l'incontinence urinaire observée dans
ce mémoire (3,1%) a été aussi constatée par
d'autres auteurs (1, 12, 14, 15) qui l'ont retrouvé dans 1 à
2%.
2.6. La mortalite postoperatoire
Sa fréquence est plus élevée dans notre
série (21,9%) endéans 1 an postopératoire alors que
Fourcade et Tahan ont rapporté une mortalité
postopératoire faible < à 1% (7) selon cette observation :
« En revanche, la mortalité, dans les séries multicentriques
«tout-venant», est inférieure à 0,5%, atteignant
même 0% dans des séries monocentriques ». Voilà un
problème majeur engendré par les complications
d'adénomectomies selon le terrain et l'âge des patients. Seul
Sabiston (16) a reconnu en 1981 des taux de mortalité plus
élevés lorsqu'il affirmait : « Des taux de mortalité
chirurgicale de 1 à 5% sont généralement reconnus ».
Evidemment, cette proportion demeure inférieure à la
nôtre.
Par ailleurs, le diagnostic de thrombo-embolie probable
évoqué dans 5 cas tous décédés (71,4%)
trouve sa connotation dans les constats rapportés par Saad Khoury (15)
qui affirmait que : « Plusieurs rapports publiés récemment
font état d'un risque important de thromboses veineuses à la
suite de la chirurgie de la prostate. Selon Becker 12% des malades
présentent une thrombose veineuse. Ceci pourrait justifier des mesures
préventives comme le port de bandages spéciaux et le lever
précoce ». Bien que l'on n'ait pas pu confirmer ce diagnostic
à l'HSLK, ces opérés ont bénéficié du
lever et de la mobilisation précoces, et même de l'Aspirine 125 mg
par jour comme anticoagulant mineur. Cette dernière mesure s'inscrit
aussi dans cette remarque de Koury (idem) : « Par contre,
l'intérêt de l'usage des anticoagulants en postopératoire
n'a pas été clairement démontré. L'usage des
anticoagulants peut être
à l'origine des complications hémorragiques
postopératoires et d'hématomes, leur utilisation doit être
soigneusement pesée en fonction du risque thromboembolique ».
L'issue fatale de tous ces sujets suspects de thrombo-embolie met en exergue
l'expérience des opérateurs, les aléas de la vieillesse et
l'inefficacité du nursing chirurgical dans cet hôpital.
Le taux élevé des complications
constatées dans notre travail malgré la petitesse de son
échantillon vient confirmer l'assertion de Garnier Delamare (8) qui
déclare que : « les complications aggravent
généralement le pronostic vital ». En effet, le taux de
mortalité postopératoire d'HBP évalué à
21,9% à l'HSLK devrait inciter à rechercher des solutions
adaptées tant techniques que d'encadrement pour améliorer le
devenir des sujets opérés d'HBP dans ce Centre.
3. DISCUSSION DE LA DISTRIBUTION DES FREOUENCES DES
SUITES
OPERATOIRES AUX 4 ANS D'EXPERIENCE DE L'HSLK
Ici nous avons considéré l'expérience de
l'opérateur et l'homogénéité des équipes
chirurgicales comme déterminant du type d'évolution (simple ou
compliquée). Allant des médecins généralistes de
l'hôpital assistés de temps en temps par les assistants seniors de
chirurgie des cliniques universitaires de Kinshasa comme opérateurs
avant avril 1998, au chirurgien spécialiste débutant à
partir de 1998 ; les évolutions ont varié : la permanence d'un
chirurgien débutant s'est accompagnée d'un pic de
fréquence des adénomectomies et de leurs complications la
première année de son expérience (1998) contrastant avec
la fréquence la plus élevée de suites simples dans sa
deuxième année (1999). Cela révèle une
amélioration des résultats de l'adénomectomie par
l'expérience de l'opérateur qualifié.
D'autre part, la fréquence du décès
postopératoire a été la plus élevée au cours
des expériences de médecins généralistes et des
assistants seniors en chirurgie (Figure. 6).
Les urologues (2, 7, 8, 14, 15) ont déjà
épinglé l'expérience ou les habitudes du chirurgien d'HBP
tant dans les indications opératoires de l'adénomectomie à
ciel ouvert que dans les suites opératoires observées. Mais le
nursing postopératoire est
fortement suspecté dans la survenue des complications
infectieuses surtout qu'elles sont survenues « précocement »
dans cette série). De même, la survenue des infections de la plaie
chirurgicale constatée endéans les 5 premiers jours
postopératoires n'a de première cause que le manquement aux
règles d'asepsie au cours de l'adénomectomie transvésicale
en salle d'opération.
Enfin, les opérateurs de cette série ont
utilisé le qualificatif « améliorés » pour
désigner les résultats des sujets dont les suites
opératoires simples ou compliquées ont abouti à moins des
plaintes dysuriques qu'en période préopératoire. Bien que
cette qualification ne convienne pas à sa définition classique
actuelle (reprise à la remarque 1/ page 10), la situation
rencontrée trouve en partie sa justification dans les
considérations pertinentes exposées par Fourcade au sujet des
scores symptomatiques de la prostate : « C'est ainsi que sont nés
les `scores symptomatiques' pour l'HBP, le premier d'entre eux étant
apparu en 1977. Si deux d'entre eux figurent dans cet ouvrage, les
scores va lidés sont au nombre de 4 : Boyarsky, MMAP,
Madsen-Iversen et IPSS. D'autres ont été
développés, soit par des auteurs particuliers (Bradsley, Hald),
tandis que des firmes pharmaceutiques ont pu, elles aussi (MSD),
développer et valider leur propre score. La « validation »
d'un score constitue un processus nécessaire pour en accepter l'usage.
Elle comporte trois épreuves : - la compréhension des questions
par la population testée et leur
pertinence quant à la maladie ;
- la capacité des résultats à varier
parallèlement à l'amélioration ou à la
détérioration de l'état des patients ;
- sa stabilité avec le temps, les scores devant être
identiques lorsque le même patient est interrogé à 15 jours
d'intervalle.
Cette validation « scientifique » est insuffisante
si elle n'est pas accompagnée d'une validation « linguistique
». La validation en français du Score International a pu être
possible après un processus de plusieurs années, la simple
traduction des termes américains par des interprètes, aussi
professionnels soient-ils, ne permettant pas d'utiliser le « score »
dans des conditions non satisfaisantes de fiabilité. La
multiplicité de ces scores a de quoi rendre perplexe le praticien,
surtout le non spécialiste » (8). Ces difficultés
sont sensibles à l'HSLK qui doit obtenir une « validation
linguistique » d'un des scores symptomatiques de la prostate et l'adopter
pour l'appréciation chiffrée de ses patients porteurs d'HBP et
ceux d'entre eux qui auront été opérés dans les
jours ou années à venir.
CONCLUSION
1. L'Hypertrophie Bénigne de la Prostate est une
affection rencontrée dans le monde et à l'Hôpital Saint-Luc
de Kisantu chez les sujets âgés de 45 ans et plus.
2. L'adénomectomie transvésicale selon
Hryntschiak est une des techniques chirurgicales appliquées pour traiter
cette maladie généralement avec un taux faible des complications
représentées essentiellement par la retroéjaculation et
l'impuissance.
3. Le suivi postopératoire des malades
opérés à l'Hôpital Saint-Luc de Kisantu de l'an 1996
à l'an 2000 nous a permis de relever 18 cas de complications, notamment
14 cas d'hémorragie postopératoire, 12 cas d'infection de la
plaie opératoire, 9 cas de fistule vésicocutanée, 9 cas
d'infection urinaire, 2 cas de sepsis à bacilles Gram Négatif, 2
cas de Dysurie et 1 cas d'incontinence urinaire.
4. Ce taux élevé des complications trouve
essentiellement ses raisons d'être dans le fait que les opérateurs
manquaient soit de qualification soit d'expérience certaine de cette
technique opératoire. D'autre part, l'équipe de nursing manque
l'entraînement suffisant pour les soins et la surveillance de cette
catégorie des malades.
5. Le taux de mortalité qui est de 21,9% est beaucoup
plus marqué à partir de l'âge de 67 ans et il trouve son
explication par l'association d'autres pathologies fréquentes à
cet âge : Hypertension artérielle, Diabète sucré,
Arythmie cardiaque, Asthme bronchique. La virulence du sepsis à bacilles
Gram négatif est établie dans cette série mais le risque
de thrombo-embolie reste encore à évaluer chez les
opérés d'HBP à l'HSLK.
RECOMMANDATIONS
L'adénomectomie transvésicale étant une
technique de chirurgie spécialisée mais d'application courante
à l'HSLK, et vu que ses complications postopératoires
prédominent sur l'évolution de ces malades opérés
par des équipes chirurgicales hétérogènes avec
mortalité postopératoire élevée ; nous formulons
les recommandations ci-après :
6. A la direction de l'HSLK :
· Exiger la qualification de l'opérateur d'HBP avant
toute programmation d'adénomectomie prostatique ;
· Engager un chirurgien permanent au grand
intérêt des malades, au mieux un urologue pour la prise en charge
chirurgicale des sujets atteints d'HBP ;
· Veiller à la bonne tenue des dossiers des
opérés, particulièrement à une bonne gestion des
résultats des examens complémentaires.
2. Au chirurgien operateur d'HBP a
l'HSLK :
· Exiger toujours l'analyse histopathologique des biopsies
prostatiques peropératoires pour la confirmation du diagnostic d'HBP
;
· Veiller à la rigueur d'asepsie au cours de
l'adénomectomie ;
· Veiller au bon remplissage des dossiers pour la recherche
scientifique
· Transférer les malades à haut risque de
décès postopératoire (les cas d'âge = 67 ans, HTA,
Arythmie cardiaque) en centres spécialisés d'urologie.
· Proposer pour une « validation linguistique
» la traduction d'un score symptomatique de la prostate déjà
« validé scientifiquement » (voir page 38) en vue d'une
appréciation objective des résultats du traitement chirurgical
d'HBP à l'HSLK.
3. Au personnel infirmier du service de chirurgie de
l'HSLK :
· Respecter la rigueur d'asepsie dans les manoeuvres de
sondage vésical et les pansements des plaies opératoires d'HBP
comme mesure préventive d'infection urinaire et des plaies
cutanées ;
4. Au decanat de la Faculte de Medecine de
l'Universite Kongo:
· Aider l'HSLK à devenir un centre
hospitalo-universitaire ayant en son sein un service spécialisé
d'urologie.
RESUME DU TRAVAI~
Revue documentaire descriptive de 32 malades âgés
de 45 à 79 ans traités à l'Hôpital Saint-Luc de
Kisantu au cours de la période de 1996 à 2000 pour l'Hypertrophie
Bénigne de la Prostate selon la technique de Hryntschiak par des
équipes hétéroclites qui se sont succédées,
composées tour à tour des médecins
généralistes, des médecins assistants seniors en Chirurgie
et enfin d'un jeune spécialiste en Chirurgie.
Des 32 patients traités selon cette technique, il a
été relevé 14 cas de suites simples et 18 cas de
complications postopératoires. Parmi ces 18 cas de complications, 7 cas
sont décédés et 11 cas ont été guéris
après reprise. Mais sur l'ensemble de l'échantillon, la
guérison fut déclarée dans 18 cas et l'amélioration
symptomatique de la gêne dysurique préopératoire a
été constatée dans 7 cas. Nous avons ainsi compté
14 cas d'hémorragie postopératoire, 12 cas d'infection de la
plaie opératoire, 9 cas de sepsis à bacilles Gram négatif,
2 cas de Dysurie postopératoire et 1 cas d'incontinence urinaire.
Toutes ces complications, après analyse, sont
liées à l'insuffisance de qualification des opérateurs,
à l'insuffisance d'expérience et aux erreurs dans les techniques
de nursing. Les cas de décès ont été
rencontrés surtout chez les malades âgés de plus de 67 ans
portant en outre d'autres affections associées, parmi lesquelles l'HTA,
l'arythmie cardiaque, l'asthme bronchique et le diabète sucré.
Notre souhait est de parvenir à la réduction de
ces taux élevés de complications par un training intensif de
l'équipe chirurgicale actuelle et par un recyclage des unités de
nursing en recherchant la stabilisation des effectifs du secteur
chirurgical.
REFERENCE~
1. ANDEM, « Evaluation et état des connaissances
concernant l'incontinence urinaire de l'adulte », Paris, 1995.
2. ARTZ C.P. et HARDY J.D. « Complications in surgery
and their management », Ed.W.B. Saunders company, Philadelphia and
London, 1967, p700-715
3. BELLIN et GRELLET, « Imagerie de l'appareil urinaire
opéré » in WWW.med.univrennesl.fr, Paris, 1995.
4. CAVELL, « Urologie » in
WWW.users.skynet.be, 1998.
5. DANA A., « Imagerie de la prostate », Paris,
1995.
6. DUJARDIN, « L'adénome prostatique »
in
WWW.world-medical.clini.com
2000
7. FOURCADE O., « La Prostate, guide pratique
». Ed. John Klebsiellas, Paris, 1996, 162P
8. FOURCADE RO et TAHAN H. Hypertrophie Bénigne de la
Prostate. Encycl. Méd Chir (Editions scientifiques et Médicales
Elséirer SAS, Paris, tous droits réservés),
Néphrologie - Urologie, 18-550-A-10, 2000, 13P.
9. FREDERIC STAERMAN, « Adénome de la prostate et
sexualité » in
WWW.atmedica.com 1998.
10. GARNIER DELAMARE, « Dictionnaire des termes de
médecine, 24è Edition », Ed. Maloine, Paris, 1997,
1095p.
11. JACQUES BRON, « L'Hypertrophie Bénigne de la
Prostate » in
WWW.urologues.com
12. JEROME GRALL, « Chirurgie de l'incontinence
», in
WWW.urologues.com
13. JOHN C., BALU S. et AMBROISE W., « Chirurgie
générale à l'hôpital rural », BERPS, Kangu
Mayombe, 1989, 283 p.
14. PHILIPPE G. et FRANÇOIS A., « Essentiel
médical de poche » Ed. Ellipse, Paris, 1996, 1.000 p.
15. SAAD KHOURY, « Hypertrophie Bénigne de la
Prostate », Ed. Presses de Maury Imprimeur SA, Paris, 1984, 192p.
16. SABISTON DAVID C. « Textbook of surgery, the
biological basis of modern surgical practice, 12th Edition », Ed.
W.B. Saunders company, Philadelphia, London, Toronto, p1767-1768
17. THIERRY FLAM, « Adénome de la prostate
» in
WWW.UROPAGE.com 2001
18.
WWW.anaes.fr/ANAES. «
Traitement de l'adénome prostatique » 1999.
19.
WWW.atmedica.com, «
Adénome de la prostate » 1998.
20.
WWW.caducee.net «
L'Hypertrophie Bénigne de la Prostate » 1999.
21.
WWW.med.univ.rennesl.fr,
« Hypertrophie Bénigne de la Prostate » 1995.
22.
WWW.nephrohus.org, «
Recommandations et références médicales sur
l'adénome prostatique » 1996.
23.
WWW.planete-uro.fr, «
Recommandations concernant l'Hypertrophie Bénigne de la Prostate
» par le comité International du Consensus sur l'HBP. Monaco
1996.
24.
WWW.sante.net, «
Résection transurétrale de la prostate » Fiche
pratique, 2001.
25.
WWW.santeweb.com / Articles
médecins, « Les maladies de l'homme âgé »
1997.
TABLE DES MATIERES
Page
DEDICACE I
REMERCIEMENTS II
LISTE DES ABREVIATIONS III
PLAN DU TRAVAIL IV
INTRODUCTION 1
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 3
CHAPITRE 1 : RAPPEL SOMMAIRE DE L'ANATOMIE DE LA 3
PROSTATE ET DE SES RAPPORTS
CHAPITRE 2 : L'HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE 5
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ET SES CONSEQUENCES
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1. Définition
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5
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2. Anatomie pathologique
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6
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3. Epidémiologie
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6
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4. Manifestations cliniques
|
6
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5. Diagnostic clinique
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7
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6. Complications de l'HBP
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8
|
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7. Examens complémentaires
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8
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CHAPITRE 3 : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE l'HBP
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9
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1. Méthodes de traitement.
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9
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*Remarque1
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10
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2. Indications du traitement chirurgical d'HBP
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10
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3. Mode opératoire de l'adénomectomie
transvésicale
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11
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1- Préparation du malade
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11
|
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2- Technique d'adénomectomie transvésicale
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12
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1. Technique de Hryntschiak
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13
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|
2. Technique de Denis
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13
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4. Indications des techniques opératoires
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14
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5. Complications spécifiques des techniques
d'adénomectomie .
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14
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CHAPITRE I : MALADES ET METHODES
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16
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1. MALADES
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16
|
2. METHODES
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16
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3. BASES DE L'ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES ...
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18
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CHAPITRE II : ANALYSE DE NOS OBSERVATIONS
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19
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1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE ...
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19
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2. DESCRIPTION DES COMPLICATIONS RENCONTREES ...
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24
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2.1. Fréquence des complications
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24
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2.2. Classification des complications rencontrées
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24
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2.3. Bref aperçu des complications d'adénomectomie
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25
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3. MORTALITE POSTOPERATOIRE
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28
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4. APERÇU DE L' EVOLUTION DEFINITIVE DES OPERES
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28
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A. Résultats du traitement chirurgical d'HBP à
l'HSLK
|
28
|
|
*Remarque 2
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29
|
|
B. Distribution des suites opératoires aux 4 ans
d'expérience
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30
|
DISCUSSION 32
1. DES CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE 32
2. DE LA FREQUENCE DES COMPLICATIONS
ET LA MORTALITE POSTOPERATOIRE 34
3. DE LA DISTRIBUTION DES FREQUENCES DES SUITES
OPERATOIRES AUX 4 ANS D'EXPERIENCE DE L'HSLK 37
CONCLUSION 39
RECOMMANDATIONS 40
RESUME DU TRAVAIL 41
REFERENCES 42
TABLE DES MATIERES 44
| 
