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Caractéristiques et devenir des patients perdus de vue sous traitement antirétroviral au sein des structures médicales appuyées par la coopération technique allemande dans la ville de Kinshasa( Télécharger le fichier original )par Djeri Amani MOLAMBA Université Victor Segalen - Bordeaux 2 - Master 2 santé publique internationale 2009 |
Annexe 3 : Fiche d'enquête sur les caractéristiques des patients perdus de vueQuestionnaire d'enquête Caractéristiques des patients Nom de la structure : ............................ Date : Nom de l'enquêteur : ............................ Code patient : Type de structure : ............... Les informations ci dessous seront tirées de la fiche de consultation médicale et de la fiche d'enquête sociale du patient. Données sociodémographiques 1. Adresse : Rue ........................ Numéro............. Commune :................... 2. Adresse complète : ? Oui ? Non 3. Numéro de téléphone : ? Connu ? Inconnu 4. Estimation du nombre de transport entre le domicile et la structure* : 5. Date de naissance : Age (ans) : 6. Sexe : ?Masculin ?Féminin 7. Fiche d'enquête sociale dans le dossier : ? Oui ? Non 8. Fiche de suivi des patients dans le dossier : ? Oui ? Non 9. Etat civil ?Célibataire ?Marié(e) monogame ?Cohabitation ?Marié(e) polygame ?Divorcé(e) ?veuf (ve) 10. Niveau d'étude : ?1. Primaire incomplet ? 2. Primaire complet ? 3. Secondaire incomplet ?4. Secondaire complet ? 5. Université incomplet ?6. Université complet ?7. Inconnu
11. Situation socioprofessionnelle ? Indigent ? Chômeur ? Fonctionnaire ? Militaire ? Policier ? Autre 11. Information sur les (s) partenaires Partenaire stable ou conjoint : ? Oui ? Non Etat sanitaire du partenaire: ? Bon ? Malade ? Très malade ? Décès ? Inconnu 12. Informations sur les enfants Nombres : vivants : Enfant malade : ? Oui ? Non Décès : ? Oui ? Non Si oui, Combien 13. Assistance d'une ONG ? Financière ? Psychologique ? Nutritionnel ?Aucune 14. Soutien financier de la famille*14(*) : ? Oui ? Non 15. Personnes à la charge du patient* : ? Oui ? Non Données Clinique
16. Date de début de traitement : 17. Poids au début du traitement antiretroviral: Kg 18. Taille au début du traitement : Cm BMI: , Kg/m² 19. Valeur de CD4 au début du traitement (par mm3) : 20. Valeur hémoglobine au début du traitement (g/dl): 21. Stade clinique (OMS) à l'initiation du traitement ARV ? Stade 1 ? Stade 2 ? Stade 3 ? Stade 4 22. Valeur du dernier nombre de CD4 (par mm3) : 23. Date de la dernière visite à l'hôpital : 24. Régime traitement ARV de début ? Stavudine + Lamivudine + Névirapine ? Stavudine + Lamivudine + Efavirenz ? Zidovudine + Lamivudine + Névirapine ? Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz 25. Régime traitement ARV actuel ? Stavudine + Lamivudine + Névirapine ? Stavudine + Lamivudine + Efavirenz ? Zidovudine + Lamivudine + Névirapine ? Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz
Annexe 4 : Fiche d'enquête pour le devenir des patients perdus de vue et les raisons présumées de la perte de vue Questionnaire d'enquête Devenir des patients perdus de vue et Raisons présumées de la perte de vue Nom de la structure : ..................... Date : Nom de l'enquêteur : .................................... Code patient : Âge : Sexe : .......... Adresse (Commune) dans la même aire de santé : ? Oui ? Non Source de l'information : 1. Patient retrouvé en vie sous traitement : ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Si Oui, quelle est la raison du non retour à l'hôpital - Distance trop grande entre le domicile et l'hôpital ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Manque d'argent pour les frais de transport ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Maladie ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Hospitalisé dans un autre hôpital ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Rupture de stock fréquent des ARV à l'hôpital ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Grossesse ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Accouchement ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Rendez-vous à l'hôpital payant ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Médicament ARV Payant ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Service de laboratoire payant ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Mauvaise compréhension du traitement ARV ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Conflit avec le personnel de santé ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Problèmes familiaux ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile -Autres raisons......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 2. Patient retrouvé en vie en arrêt de traitement : ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Si oui, quelle est la raison de l'arrêt de traitement antiretroviral: - Maladie ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Guérison miracle par un pasteur - Traitement traditionnel ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Amélioration de l'état général ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Effets secondaires des médicaments ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Grossesse ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Accouchement ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Mauvaise compréhension du traitement ARV ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Autres raisons ............................................................................................................................................................ 3. Patient décédé ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Date du décès ? Connu ? Inconnu ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile 4. Patient suivi ailleurs ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Si oui, quelle est la raison du non retour à l'hôpital - Distance trop grande entre le domicile et l'hôpital ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Manque d'argent pour les frais de transport ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Maladie ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Hospitalisé dans un autre hôpital ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Rupture de stock fréquent des ARV à l'hôpital ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Grossesse ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Accouchement ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Rendez-vous à l'hôpital payant ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Médicament ARV Payant ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Service de laboratoire payant ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Mauvaise compréhension du traitement ARV ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Conflit avec le personnel de santé ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile - Problèmes familiaux ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Autres raisons .......................................................................................................................................................... 5. Aucune nouvelle sur le patient ? Oui ? Non ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile Si oui, pourquoi n-t- on aucune nouvelle sur les patients ? ? Adresse incomplète dans le dossier ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile ? Fausse adresse ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile ?Faux numéro de téléphone ?Rapport ONG ?Téléphone ?Visite à domicile * 14 Les données des items marqués par * doivent être recueillis dans la fiche d'enquête sociale |
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