Annexe 1 :
UNIVERSITE DE KINSHASA
Faculté des Sciences
Economiques et de Gestion
Département d'Economie
Option : Economie
Mathématique
B.P. 832 KINSHASA XI
PROTOCOLE D'ENQUÊTE SUR LE COÛT ECONOMIQUE
DE LA MALARIA
I. IDENTIFICATION DU MALADE
1. Rue : N° Commune
2. Nombre de ménages dans la parcelle : / /
3. Numéro du ménage / ......../
II. VARIABLES SOCIO DEMOGRAPHIQUES
1. Nom et post nom du chef de ménages:
2.
Féminin
Sexe du chef de ménage : Masculin :
3. Niveau d'étude du chef de ménage
4. Occupation du chef de ménage
5. Etat civil du chef de ménage : Marié(e) :
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7.
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8.
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9.
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10.
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Célibataire :
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11. Taille du ménage (nombre des personnes) :
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12.
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13.
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14.
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15.
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III. VARIABLES MEDICO ECONOMIQUES
1. Avez-vous connu un cas de malaria ces 30 derniers jours ?
FC
FC
FC
FC
FC
FC
Oui : Nom:
2. Combien avez-vous dépensé pour la
consultation?:
3. Combien avez-vous dépensé pour les tests de
laboratoire ? :
4. Combien avez-vous dépensé pour le traitement ?
:
5. Combien avez-vous dépensé pour
l'hospitalisation ? :
6. Combien avez-vous dépensé pour les frais de
garde malade ?
7. Combien avez-vous dépensé pour le transport?
8. Combien de personnes en ont souffert dans votre
ménage?:
9. Où ont-ils été soignés ?
10. Combien de journée de travail (ou d'étude) le
malade avait perdu?:
11. Savez-vous comment attrape-t-on la malaria? Oui Nom:
12. Savez-vous comment combattre la malaria? Oui Nom:
13. A combien pourriez-vous estimer vos dépenses
mensuelles ?
- Alimentation/mois FC
- Achat des produits FC
- Autres dépenses (loisir, boisson..)
FC
- Bois FC
- Communication FC
- Equipement FC
- Habillement FC
- L'eau FC
- L'électricité FC
- Loyer FC
- Santé FC
- Scolarisation FC
- Transfert FC
- Transport FC
14. Quel est le médicament qui vous a été
prescrit ?
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