Memoire Online - Mesure de l'impact toxique du paracétamol à doses thérapeutiques chez 11 alcooliques adultes volontaires à travers le dosages des taux de quelques marqueurs hépatiques, et évaluation du danger encouru par deux présumés intoxiqués par ce médicament



	République Algérienne Démocratique et Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Université Mouloud Mammeri de Tizi Faculté des Sciences Agronomiques et des Sciences Département de Biochimie et de Microbiologie. En vue d'obtention du diplôme d'études supérieures Option : biochimie. Mesure de l'impact toxique du paracétamol thérapeutiques chez 11 alcooliques adultes dosage des taux de quelques marqueurs hépatiques, et évaluation du danger encouru intoxiqués par ce médicament. Travail réalisé par : Mlle. AISSAT Samira. *Encadreur:* Dr. MEKACHER L-R. Pharmacien-assistant de toxicologie. Praticien de santé publique CHUTO. Promotion de Biochimie : 2009/	Populaire. Scientifique. Ouzou. Biologiques. en sciences biologiques à doses volontaires à travers le moléculaires de lésions par deux présumés *Co-encadreur:* M^r. SMAIL R. Maitre assistant-chargé de cours. Enseignant UMMTO. 2010.

Ce fut une idée, qui n'aurait pu voir le jour et se concrétiser sans la contribution et surtout la confiance de deux personnes que je remercie énormément, je cite mon encadreur : D^r MEKACHER L-R ; pharmacien-assistant en toxicologie, praticien de

Mes remerciements s'adressent à : M^me AIGOUN responsable du Laboratoire de Toxicologie du département de Pharmacie de la Faculté de Médecine qui a si gentiment accepté de m'accorder l'accès au laboratoire.

Je remercie également l'équipe médicale et paramédicale du laboratoire Central de Biochimie du CHUTO dirigé par le Dr SIFER, en particulier M^me HADJ KACI, qui m'a facilité mon travail au sein du laboratoire.

Je tiens à remercier Mr REZOUG Belkacem sans qui je n'aurais pu établir le contact avec les alcooliques qui ont accepté, au nom de la science, de contribuer à

Je remercie tous les enseignants de la faculté des sciences agronomiques et sciences biologiques avec une attention particulière à M^lle TADJER D.

Je remercie tous ceux et toutes celles qui ont contribué de prés ou de loin à la réalisation de ce travail.

À
la mémoire de mon
défunt père,
ma mère et au reste
de la famille,
tous ceux qui

Sommaire :

2.2.1.1- Evaluation du risque encouru par deux présumés intoxiqués au paracétamol 28

2.2.1.2- Mesure de l'impact toxique de la prise de paracétamol à doses thérapeutiques chez 11 alcooliques volontaires adultes 28

2.2.2- Chromatographie sur couche mince des urines du patient présumé intoxiqué au paracétamol admis au CNT d'Alger 29

3.1- Evaluation du risque encouru par les présumés intoxiqués au paracétamol 34

3.1.1- Chromatographie sur couche mince des urines du patient présumé intoxiqué au paracétamol admis au CNT d'Alger 34
3.1.2- Dosage spectrophotométrique du paracétamol dans le sang des patients présumés

3.2-Mesure de l'impact toxique de la prise de paracétamol à doses therapeutiques chez 11

Liste des figures :

- Figure 2 : Schéma de la réaction d'acylation du paraaminophénol en paracétamol 7

- Figure 3 : Schéma de la réaction d'acylation de l'aniline en acétanilide 7

- Figure 4 : Formules développées du naphtalène (a), de l'acétanilide (b) et de l'antipyrine (c) 8

- Figure 5 : Formules développées de l'aniline (ou phénylamine) (a), de la phénacétine

- Figure 6 : Diagramme représentant les différentes possibilités de métabolisation du paracétamol 13

- Figure 9 : diagramme représentant l'importance relative qu'acquiert la voie oxydative

- Figure 10 : Graphe montrant la relation inverse entre la teneur en glutathion dans le

- Figure 11 : Nomogramme de RUMACK-MATTHEWS mettant en relation la concentration plasmatique du paracétamol, le temps après l'ingestion et la gravité de l'intoxication 23

- Figure 13 : Diagramme représentant les étapes de la biosynthèse du glutathion à partir

- Figure 14 : Photographie de l'ampoule à décantation du mélange urine et éther ^diéthylique en présence d'acide chlorhydrique 29

- Figure 15 : Équation des réactions du paracétamol avec les ions nitrites et du 3-nitro 4-hydroxyacétanilide produit avec les ions hydroxydes 30

- Figure 16 : Photographie du doseur Beckmann Coulter à système SYNCHRON CX-9

- Figure 17 : Chromatogramme de CCM sur gel de silice des urines du patient admis au

- Figure 18 : courbe d'étalonnage du dosage spectrophotométrique du paracétamol dans

- Figure 19 : Photographies montrant la différence de coloration entre un mélange réactionnel (milieu acide avec ions nitrites) contenant du paracétamol (b) et un mélange ne contenant pas (a) 38

- Figure 20 : Histogrammes illustrant la variation des paramètres mesurés en fonction

- Tableau I : spécification des réactifs pour doseur Beckmann Coulter à système SYNCHRON CX-9 32

- Tableau II : Résultats des absorbances mesurées à une longueur d'onde ë=405 nm 35

- Tableau III : Taux des marqueurs hépatiques dans le sang pour chacun des trois prélèvements 39

- Tableau VII : Résultats du calcul des paramètres statistiques élémentaires et du test t

Liste des abréviations :

- D-BIL : Bilirubine directe - DE 50 : Dose efficace 50 - DL 50 : Dose létale 50

Résumé :

L'éthanol est un inducteur des mono-oxygénases à CYP-450, responsable de la transformation du paracétamol en NAPQI, un métabolite hépatotoxique, plaçant ainsi les alcooliques parmi les personnes à risque à l'intoxication au paracétamol.

Afin de voir plus clair et d'avoir une idée plus précise sur le seuil de l'expression de la toxicité de ce médicament, nous avons choisi un petit groupe de 11 individus de sexe masculin, tous volontaires, appartenant à la tranche d'âge [45-50] ans, consommant quotidiennement de l'alcool, à fin de mesurer l'impact hépatotoxique de la prise de paracétamol à dose thérapeutique, soit 1g toutes les quatre heures, pendant 12 heures.

Etant donné que la cytolyse hépatique est l'un des principaux et premiers signes de cette hépatotoxicité, nous sommes partis du principe que les taux plasmatiques des transaminases hépatiques ASAT et ALAT, devraient forcément augmenter sous l'effet du paracétamol et ce d'autant plus, que le sujet est une personne à risque.

Les résultats des dosages des taux plasmatiques de ces marqueurs de cytolyse hépatique, obtenus, montrent une réelle et considérable atteinte et suggèrent, d'une part, plus de prudence dans la prescription du paracétamol, voire le bannissement de son automédication, et d'autre part, l'utilisation du dosage des taux plasmatiques de ASAT et ALAT pour l'évaluation du degré d'intoxication par ce médicament, en complément de l'estimation de la dose ingérée à travers la détermination de la paracétamolémie.

Mots dlés : paracétamol, intoxication, toxicité, dose, alcooliques, bilan hépatique.

Introduction :

Le paracétamol est la substance active d'une large gamme de spécialités médicamenteuses telles que : Doliprane, Efferalgan, Expandol, Paralgan, ...etc., et est préconisé comme traitement symptomatique de la douleur et de la Fièvre.

Sa disponibilité sans ordonnance en pharmacie, ainsi que le peu ou l'absence d'effets indésirables qui lui sont associés, font de lui le médicament le plus prescrit et le plus consommé des antalgiques-antipyrétiques.

Pourtant, il lui est connu une hépatotoxicité, notamment chez les personnes à risque tels que les alcooliques, les personnes dénutries ou consommant une certaine catégorie de médicaments dont la caractéristique est d'induire les cyclo-oxygénases à cytochrome P-450,...etc..

Afin de voir plus clair et d'avoir une idée plus précise sur le seuil de l'expression de la toxicité de ce médicament, et étant donné que l'éthanol est un inducteur des mono-oxygénases à CYP-450, responsable de la transformation du paracétamol en NAPQI, ce métabolite hépatotoxique, plaçant ainsi les alcooliques parmi les personnes à risque d'intoxication au paracétamol, nous avons choisi un petit groupe de 11 individus de sexe masculin, tous volontaires pour cette étude, et appartenant à la tranche d'âge [45-50] ans, consommant quotidiennement de l'alcool, à fin de mesurer l'impact hépatotoxique de la prise de paracétamol à doses thérapeutiques.

Profitant aussi de la survenue de deux cas présumés intoxiqués au paracétamol, nous avons cherché à évaluer le risque encouru par chacun d'eux en procédant par les techniques et approche en usage dans nos Services spécialisés.

I/ Synthèse bibliographique :

1.1- Définition du paracétamol :

Le paracétamol, de formule brute << C8H9NO2 », est la dénomination commune internationale (DCI) de la substance active de plusieurs spécialités pharmaceutiques de la classe des antalgiques-antipyrétiques.

Son nom chimique systématique est << para-acétamido-phénol » (Figure 1). Il est néanmoins désigné par plusieurs autres noms tels que : << N-(4-hydroxyphényl)-acétamide », << N-acétyl-para-aminophénol (en abrégé NAPAP ou APAP), << acétylaminophénol », << phydroxyacétanilide », << 4'-hydroxy-acétanilide », << acétaminophène » ou encore << N-paraacétyl-aminophénol ».

Quant à son nom commun << paracétamol », il est dérivé de la contraction de son nom chimique systématique.

1.2- Origine :

Le paracétamol est d'origine synthétique. Il peut être obtenu par l'acylation (Figure 2) du para-amino-phénol en solution dans l'acide éthanoïque (acide acétique), par l'action de l'anhydride acétique à 100 °C (CLAYDEN et al, 2003 ; MESPLEDE et SALUZZO, 2004).

Cette réaction d'acylation dépend du rapport des concentrations des réactants : à concentrations équivalentes en anhydride acétique et paraaminophénol, le produit obtenu est exclusivement mono-acétylé, c'est-à-dire du paracétamol pur. Mais en présence d'un excès d'anhydride acétique, le produit obtenu est doublement acétylé et ne correspond pas au paracétamol. Dans ce dernier cas néanmoins, l'hydrolyse suffit pour la transformation du composé doublement acétylé en composé mono-acétylé, donc, en paracétamol.

Figure 2 : Schéma de la réaction d'acylation du
paraaminophénol en paracétamol.

Le paracétamol peut être aussi obtenu suivant une autre voie comprenant d'abord une acylation de l'aniline (appelée aussi phénylamine) au moyen de l'anhydride acétique (ou anhydride éthanoïque) (Figure 3), suivie d'une hydroxylation de l'acétanilide obtenu sous l'action de l'acide ascorbique (LE MAREC, 2005).

Figure 3 : Schéma de la réaction d'acylation de l'aniline en
acétanilide.

1.3- Historique :

Le paracétamol est une molécule qui comme l'aspirine est plus que centenaire, mais qui malheureusement n'a à son actif qu'une cinquantaine d'années d'activité thérapeutique (LE MAREC, 2005).

Elle représente une découverte providentielle, née d'une erreur de livraison de produit qui c'était produite en 1886, à l'université de Strasbourg, où les deux assistants du professeur KUSSMAUL, ARNOLD CAHN et PAUL HEPP, qui réalisaient des essais thérapeutiques

avec du naphtalène (Figure 4a) sur les parasitoses intestinales, reçurent de l'acétanilide (Figure 4b) à la place du naphtalène et ne s'aperçurent de cette erreur qu'après observation d'une baisse inhabituelle de température chez leurs patients (LE MAREC, 2005 ; QUENEAU, 2006).

Figure 4 : Formules développées du naphtalène (a), de l'acétanilide
(b) et de l'antipyrine (c) (LE MAREC, 2005).

Ainsi ces deux auteurs (ARNOLD CAHN et PAUL HEPP) découvrirent l'activité antipyrétique de l'acétanilide appelé aussi phényl-acétamide, qui est une amine aromatique de formule C8H9NO.

Ils s'empressèrent alors de publier leur découverte et d'ouvrir leur propre fabrique pour concurrencer l'analgésique mais aussi l'antipyrétique en vogue à l'époque : « l'antipyrine » (Figure 4c), appelé aussi « phénazone » ou encore « analgésine », le premier médicament au monde entièrement synthétisé (VIBES, 2001), et donnèrent au nouveau médicament le nom d'antifébrine.

Mais étant donné que l'acétanilide est un dérivé de l'aniline (matière première dans l'industrie des colorants extraite à partir de l'huile de goudron de houille, ou de l'indigo) (LE MAREC, 2005), les chercheurs s'intéressèrent alors aux autres dérivés de l'aniline notamment la phénacétine (Figure 5) pour laquelle on découvrît des vertus antalgique et antipyrétique (LE MAREC, 2005 ; QUENEAU, 2006).

C'est ainsi aussi, selon LE MAREC (2005), que MORSE a réussi, en 1888, à obtenir un autre dérivé portant les mêmes propriétés analgésiques et antipyrétiques que l'acétanilide : il s'agit du para-acétamido-phénol communément appelé « paracétamol ».

Hélas ! en 1893, JOSEPH VON MERING, un médecin allemand, comparant les propriétés antalgiques et antipyrétiques du paracétamol et de la phénacétine ainsi que leurs toxicités respectives, conclu que le paracétamol est beaucoup plus toxique pour le rein des malades que la phénacétine et donna la préférence à cette dernière, qui va, aux cotés de l'aspirine, jeter de l'ombre sur le paracétamol un demi-siècle durant (QUENEAU, 2005).

Figure 5 : Formules développées de l'aniline (ou phénylamine) (a), de la
phénacétine (b) et du paracétamol (c) (LE MAREC, 2005).

Cela a duré jusqu'en 1948, année où l'on s'aperçût de l'importante néphrotoxicité de la phénacétine chez des consommateurs chroniques (QUENEAU, 2005).

Par la suite, selon LE MAREC (2005) et QUENEAU (2006), d'autres études toxicologiques furent concluantes, preuves à l'appui, vis-à-vis des propriétés antalgique et antipyrétique et montrèrent une bonne tolérance de l'organisme au paracétamol.

Ainsi le docteur VON MERING avait commis une erreur et celle-ci est aujourd'hui attribuée à une contamination du paracétamol étudié par ce médecin, par une espèce chimique douée d'une forte néphrotoxicité (LE MAREC, 2005 ; QUENEAU, 2006).

Enfin en 1955, la Food and Drugs Administration (FDA) permit la commercialisation, et pour la première fois, du paracétamol aux États-Unis. À partir de ce moment, l'utilisation du paracétamol connu un tel essor qu'il est considéré aujourd'hui comme le plus populaire et le plus utilisé des antalgiques et antipyrétiques (QUENEAU, 2006).

1.4- Caractéristiques du paracétamol :

1.4.1- Caractéristiques structurales :

Le paracétamol est un dérivé phénolique. Sa structure comporte donc un cycle benzénique substitué par un groupement hydroxyle et un groupement acétamide en position para (Figure 1).

Le paracétamol ne comporte pas de carbone asymétrique et n'a pas de stéréo-isomères (CLAYDEN et al, 2002).

1.4.2- Caractéristiques physico-chimiques :

Le paracétamol est un acide organique faible (pKa = 9,5) très liposoluble, qui se présente sous forme de poudre cristalline, blanche, inodore et de saveur amère (ELLIS, 2002 ; SERRIE et THUREL, 2002).

Le paracétamol est soluble dans l'eau froide et peut atteindre la limite de 14,3g/l, alors que dans l'eau chaude, les 50g/l, et dans l'éthanol, les 140g/l (ELLIS, 2002).

1.4.3- Galénique :

Le paracétamol est commercialisé sous différentes formes galéniques pour adulte, pour enfant ou pour nourrisson :

pour l'adulte, le paracétamol se présente sous forme de comprimés (sécables ou effervescents), gélules ou poudre, dosés usuellement à 500mg (STORA, 2005) ; pour l'enfant ou le nourrisson, le paracétamol est sous forme de sachets ou suppositoires, dosés à 100 ou 500mg, ou encore de suspensions buvables (STORA, 2005).

en comprimés orodispersibles (comprimés qui se dissolvent sur la langue et ne nécessitant pas la prise d'eau) (STORA, 2005) ;

en solution injectable (voie intraveineuse) où le paracétamol est sous forme d'une prodrogue « le proparacétamol », hydrolysable en paracétamol dans le plasma six minutes après son administration dans le rapport : 2g de proparacétamol conduisant à 1g de paracétamol (REMY, 2004).

Compte tenu de l'extrême veinotoxicité du proparacétamol, une nouvelle formulation galénique du paracétamol injectable (IV), où le paracétamol n'est pas sous forme de

prodrogue, offrant une bien meilleure tolérance veineuse existe aussi (perfalgan) (MOREAU et al, 1992 ; ANNEQUIN, 2002 ; CAPDEVILA, 2004).

Le paracétamol est également commercialisé sous forme d'associations avec d'autres médicaments. Ces associations médicamenteuses ont pour but la potentialisation de l'effet analgésiant. Selon FAURE (2010), le paracétamol s'associe classiquement à :

des molécules de palier II comme la codéine (Codoliprane), le dextropropoxyphène (Di-Antalvic) ou le tramadol (Ixprim) ;

des substances adjuvantes comme la caféine (Claradol caféine) ou l'acide ascorbique (Doliprane vitamine C) ;

des vasoconstricteurs (pseudo-éphédrine) ou des antihistaminiques pour la prise en charge des affections ORL (Actifed, Fervex, Rhinofébral,...).

un autre antalgique non morphinique, notamment l'aspirine (Afébryl et Véganine).

1.4.4- Caractéristiques pharmacologiques :

Administré par voie orale, le paracétamol est rapidement et presque totalement absorbé au niveau du tractus gastro-intestinal par diffusion passive. L'absorption est beaucoup plus rapide dans l'intestin grêle que dans l'estomac (RAINSFORD, 2004). Quoiqu'elle soit un peu ralentie par l'alimentation, l'absorption permet l'obtention d'un pic plasmatique au bout de 30 à 60 minutes après ingestion (BEGUE et ASTRUC, 1999). Le paracétamol subit une biotransformation hépatique dès le premier passage hépatique, quant à sa biodisponibilité absolue, elle est satisfaisante et avoisine les 80% (SERRIE et THUREL, 2002 ; ZETLAOUI et LENOBLE, 2004), voire les 90% pour les formes effervescentes (GAUDY, 1999).

Lors d'une administration rectale, l'absorption du paracétamol est aléatoire et son délai est plus long que celui d'une prise orale, d'ailleurs le pic plasmatique n'est obtenu qu'au bout de 2h (DE BROCA, 2005) avec une biodisponibilité réduite de 10 à 20% (SERRIE et THUREL, 2004).

Pour la voie injectable, l'administration du paracétamol en intraveineuse permet certes son passage direct dans la circulation, ce qui en fait d'ailleurs une voie privilégiée dans les cas d'urgence, mais en termes d'efficacité, celle-ci ne présente aucun avantage par rapport à la voie orale (ELLRODT, 2005).

La distribution du paracétamol est rapide et uniforme : il diffuse dans tous les milieux liquidiens (sang, liquide céphalorachidien, salive, lait, liquide interstitiel) et tissus de l'organisme (SERRIE et THUREL, 2004).

Sa liaison aux protéines plasmatiques est faible (15 à 20 %) (POUCHAIN et al, 1996) et son volume de distribution varie de 0,9 à 1 l/kg (SERRIE et THUREL, 2004).

La demi-vie plasmatique du paracétamol est d'environ 2h (VIALA et BOTTA, 2005 ; BOUCHER et COHEN, 2007 ; GAUDY, 2009). Elle est très courte et témoigne ainsi d'une forte métabolisation dont ce médicament fait l'objet au niveau de l'organisme.

Le métabolisme du paracétamol est essentiellement hépatique en raison de la situation « carrefour » du foie, du débit sanguin élevé et de la richesse en enzymes diverses de cet organe. Il est aussi rénal, mais accessoirement (ZETLAOUI et LENOBLE, 2004).

Dans le foie comme dans les reins, le paracétamol est substrat d'enzymes microsomales (des transférases et des oxydases) qui le conjuguent en dérivés très hydrosolubles donc facilement excrétables (Figure 6).

Les transférases microsomales appartiennent à deux sous classes différentes :

l'uridine di-phosphate glucuronyl transférase (UDP-glucuronyl transférase) dont l'acide uridine-5'-diphospho-á-D-glucuronique (en abrégé : UDPGA) est le coenzyme, qui transforme le paracétamol en un dérivé glucuroconjugué par transfert de groupement glucuronate porté par le coenzyme (STERNER, 1999) ;

la sulfotransférase dont le coenzyme est le 3-phosphoadénosine-5'-phosphosulfate (en abrégé : PAPS), qui transforme le paracétamol en un dérivé sulfoconjugué par transfert de groupement sulfate inorganique porté par le coenzyme (HACHULLA et FLIPO, 1999).

Les oxydases sont des mono-oxygénases à cytochrome P450, essentiellement les cytochromes CYP2E1 et CYP3A4, qui transforment le paracétamol en N-acétyl-pbenzoquinone-imine (en abrégé : NAPQI) qui est ensuite conjugué au glutathion.

Figure 6 : Diagramme représentant les différentes possibilités
de métabolisation du paracétamol (GAUDY, 2009).

De part l'importance de la glucuroconjugaison sur les autres formes de conjugaison, environ 55% du paracétamol ingéré subit une glucuroconjugaison. La sulfoconjugaison intervient quant à elle, pour 35% environ, alors que l'oxydation pour seulement 7%.

Il est à signaler également l'existence d'une variabilité individuelle et ethnique dans le métabolisme du paracétamol. Celle-ci porte sur le pool hépatique de glutathion, l'activité du CYP-450 et les phénotypes de glucoronidation et suggère que certains sous groupes de la population seraient plus vulnérables au paracétamol (SERAIFI et al, 2007).

Comme le suggère sa demi-vie très courte (2 heures), le paracétamol est complètement éliminé dans les 24 heures qui suivent son ingestion.

Il est éliminé exclusivement dans les urines sous forme « inchangé » et sous forme de métabolites (dérivés conjugués) en lesquels il est transformé.

Son excrétion sous forme de dérivés conjugués (dérivé glucuronate, dérivé sulfate et NAPQI conjugué au glutathion) est la plus importante et représente 97% du paracétamol ingéré. Les 3% qui restent représentent la part qui revient à son excrétion sous forme inchangée.

La forme inchangée du paracétamol est filtrée au niveau glomérulaire, quant aux formes conjuguées, elles sont rapidement excrétées au niveau tubulaire (RANG et DALE, 2003).

Sous forme inchangée ou sous forme de métabolite, l'excrétion du paracétamol est indépendante du pH et du débit urinaires.

1.4.4.2- Caractéristiques pharmacodynamiques :

L'action du paracétamol est dose dépendante mais avec un effet thérapeutique plafond à 1g (STORA, 2005 ; GALLET et DE MOULLIAC, 2009).

La dose efficace 50 (en abrégé : DE50) est de 45mg/kg/24h. Quant à la dose toxique 50 (en abrégé : DT50) elle est de 150mg/kg/24h soit au total une dose d'environ 10g pour un adulte de 70kg (JONES et DARGAN, 2008). Elle est de l'ordre de 125mg/kg/24h pour les adolescents. Paradoxalement, les enfants de moins de 10 ans tolèrent mieux le paracétamol, toutefois leur DT50 est mal déterminée (PERLMUTER et al, 2008). De plus le seuil de toxicité est bien plus bas chez les sujets à risque comme c'est le cas chez l'éthylique chronique adulte pour qui la DT50 est de 75mg/kg/24h (VINCENT, 2009).

La dose létale 50 (en abrégé : DL50) est de l'ordre de 2,4g/kg ce qui fait de lui un produit à grande marge thérapeutique.

L'action antalgique et antipyrétique du paracétamol résulte de son inhibition de l'activité de la cyclooxygénase-3 (en abrégé : cox-3) produite par le cortex cérébral et qui y est responsable de la synthèse de prostaglandines (Figure 7) notamment de PGE2, un médiateur central de la douleur et de la fièvre, et de la cyclooxygénase-2b (en abrégé : cox-

2b) produite par la moelle épinière pour la synthèse de prostaglandines médullaires en renforcement de la perception douloureuse en cas d'inflammation (GUEUGNIAUD et DE LA COUSSAYE, 2000 ; PELLISSIER et VIEL, 2000 ; WARNER et MITCHELL, 2002 ; MONTAGNIER et al, 2003 ; BERENBAUM, 2004 ; PINAUD et al, 2004 ; BEAULIEU, 2005 ; ROUSSEAU, 2007 ; REZENDE et al, 2008).

Figure 7 : Voies de biosynthèse des prostanoïdes, d'après
POCOCK et RICHARDS (2004).

Théoriquement, le paracétamol pourrait inhiber également les cyclooxygénases périphériques (Figure 8), notamment la cyclooxygénase-2 constitutive (en abrégé : cox-2 constitutive) et aurait une action anti-inflammatoire, sauf que son affinité pour celles-ci est faible et que ses capacités d'inhibition sont réduites en présence de fortes concentrations de peroxyde d'hydrogène (H2O2), condition totalement remplie lors du processus inflammatoire (CASAMAJOR et DESCROIX, 2009).

Quant à la toxicité du paracétamol, elle est exercée par l'un des métabolites en lesquels il est transformé. Il s'agit en l'occurrence du NAPQI (N-acétyl-p-benzoquinoneimine) formé par l'action des mono-oxygénases à cytochrome P-450 sur le paracétamol.

1.5- Indications thérapeutiques :

Le paracétamol est le traitement symptomatique indiqué pour les affections douloureuses d'intensité légère, et/ou fébriles (PINAUD et al, 2004).

Par ces deux actions pharmacologiques (antalgique et antipyrétique), le paracétamol intègre plusieurs traitements dans diverses disciplines médicales : pneumologie, rhumatologie, gastro-entérologie, chirurgie,...etc..

En effet, les cliniciens et thérapeutes préconisent le paracétamol dans des cas multiples et variés tels que : céphalées, migraines, amygdalites, angines, pharyngites, douleurs dentaires, douleurs postopératoires, états grippaux, bronchites, affections pulmonaires, rhumatismes, lombalgies, algies musculaires et tendineuses, ulcères, douleurs utérines, gastrites,...etc. (PELISSIER et VIEL, 2000 ; GERAUD et FABRE, 2001).

1.6- Contre-indications, effets indésirables et interactions médicamenteuses :

Les contextes où la prescription du paracétamol est contre indiquée sont très rares. Il est cité dans la littérature les cas d'hypersensibilité au paracétamol et l'insuffisance hépatocellulaire sévère.

Néanmoins selon ARDID (2009), certaines études, fortement controversées, suggèrent que le paracétamol potentialiserait l'effet anticoagulant de la warfarine et pourrait ainsi augmenter le risque d'hémorragie chez les patients recevant les deux médicaments simultanément.

Quant aux effets indésirables pouvant éventuellement accompagner un traitement au paracétamol, ils sont également très rares et QUENEAU et OSTERMANN (2004) parlent de dyspepsie, de manifestations cutanées de type rashes avec érythèmes, d'urticaire et/ou de prurit, de bronchospasme, d'anémie hémolytique, d'agranulocytose, de thrombopénie et d'hépatotoxicité, notamment en terrain vulnérable (hypersensibilité au paracétamol et insuffisance hépatocellulaire) et en présence de facteurs de risque (dénutrition, alcoolisme, certains médicaments,...etc.).

Selon PONS et PERRUSE-MENTHONNEX (2005), le paracétamol est le seul antalgique totalement dénué d'effet tératogène et foetotoxique ce qui fait de lui l'antalgique de choix pour les femmes enceintes et allaitantes. Néanmoins, une étude anglaise récente affirme que la fréquence de prise du paracétamol en fin de grossesse pourrait être associée au dédoublement du risque de wheezing (terme anglo-saxon désignant le sifflement caractéristique du rétrécissement des branches) chez le jeune enfant (SHAHEEN et al, 2002).

En outre, certains autres effets indésirables attribuables non pas au paracétamol mais aux composants des excipients qui lui sont associés sont également à prendre en considération : c'est le cas par exemple de certains maux de tête et de la survenue de certaines tumeurs que certains auteurs imputent à la présence dans les formulations de paracétamol, d'aspartame, un dipeptide, utilisé comme édulcorant (BRUNNER et al, 2006).

1.7- Toxicologie du paracétamol :

1.7.1- Prévalence :

L'incidence de l'intoxication au paracétamol au cours des vingt dernières années est de 2 à 7% du total des intoxications médicamenteuses en France au moment ou elle atteint un taux de 48% au Royaume Uni (BRES et al, 2009).

En Algérie, le Centre Antipoison a enregistré, en 2008, six cas d'intoxication au paracétamol parmi les 3021 cas d'intoxications médicamenteuses (ANONYME, 2008), soit un taux d'environ 0,2%.

1.7.2- Circonstances :

L'intoxication au paracétamol est de plus en plus fréquente, et pour cause l'autoprescription (automédication).

Dans ce contexte, elle est involontaire, la plus fréquente, et due en général à des accidents domestiques (enfants croyant aux bonbons) ou thérapeutiques (erreurs de posologie et/ou de prescription).

Dans d'autres contextes, elle peut être volontaire et servir la poursuite d'un but suicidaire ou d'un but criminel. Néanmoins ces derniers contextes sont très rares du fait même de la difficulté de réalisation de cette intoxication.

1.7.3- Mécanisme d'action toxique :

Le « N-acétyl-p-benzoquinone-imine » (NAPQI) est un métabolite potentiellement toxique qui doit sa toxicité à sa capacité de se lier de façon covalente aux protéines hépatiques (LXR, ChREBP,...etc.) d'où résulte une lyse hépatocytaire (ASFAR, 2010).

Il est le produit de la transformation du paracétamol par les mono-oxygénases à cytochrome P-450 au niveau du foie.

A doses thérapeutiques, le NAPQI produit à raison de 7% de la dose de paracétamol ingérée, est facilement neutralisé par le biais de sa conjugaison au glutathion disponible au

niveau du foie. Par conséquent, ses liaisons aux protéines intracellulaires sont limitées et leurs conséquences amorties.

A doses toxiques, les quantités de glutathion disponibles ne sont plus suffisantes relativement aux quantités de NAPQI produites du fait d'importantes quantités de paracétamol dans le foie mais aussi du fait de l'induction des mono-oxygénases à CYP-2E1 (Figure 9).

Figure 9 : diagramme représentant l'importance relative qu'acquiert la voie oxydative dans le
métabolisme du paracétamol lors d'une intoxication, d'après SERAIFI et al (2007).

Il s'en suit donc une accumulation de ce métabolite au niveau du foie et ses effets néfastes pour cet organe deviennent proportionnellement perceptibles et de plus en plus importants.

1.7.4-Formes ciniques :

La toxicité du paracétamol s'exprime en général de manière aiguë, mais il arrive qu'elle s'exprime à long terme ou de manière chronique (KUPFERSCMIDT, 2004 ; SERAIFI, 2007).

La toxicité aiguë du paracétamol résulte de l'absorption d'une forte quantité en une seule prise ou en plusieurs mais à intervalles entre les prises très rapprochés (PELLISSIER et VIEL, 2000).

Dans la toxicité chronique, se manifestant de manière tardive, la majorité des cas enregistrés sont le plus souvent des personnes à risque (personnes alcooliques, dénutries et/ou sous certains traitements médicamenteux) et ayant consommé 5 à 6,5g de paracétamol par 24 heures et ce durant une période atteignant 6 à 8 semaines (LANE et al, 2002).

1.7.5- Symptomatologie :

L'intoxication aiguë au paracétamol se manifeste par peu de signes cliniques durant les premières 24 heures suivant l'ingestion d'une forte dose de paracétamol. Selon REICHL et al (2004), CHAIB (2007) et LACROIX et al (2007), il s'agit de :

légers maux d'origine digestive : perte d'appétit, nausées, vomissements, douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen ;

paracétamolémie élevée pouvant donner une estimation du risque d'hépatotoxicité encouru par référence au nomogramme de RUMACK-MATTHEW (voir le diagnostic).

Néanmoins, passé un délai de 24 heures après pareille ingestion, il s'en suit une amélioration de la clinique observée (nausées, vomissements,...etc.), mais aussi les premiers indices de lésion hépatique sont détectés dans un bilan hépatique à travers :

l'élévation des taux des transaminases (aspartate amino-transférase, en abrégé : ASAT, et alanine amino-transférase, en abrégé : ALAT) : une élévation de 200 à 500 fois les valeurs normales, trahit lyse des cellules hépatiques.

Après 48 heures, une hépatite cytolytique se déclare cliniquement sous forme, notamment, d'ictère, d'acidose métabolique, d'hypoglycémie, d'hémorragies internes au niveau du foie et d'encéphalopathie hépatique.

Au-delà du 5^ème jour, et en dehors de toute prise en charge efficace, l'intoxication évolue et se traduit en des convulsions, des défaillances cardiovasculaires et des dépressions respiratoires, un coma et une mort certaine.

1.7.6- Facteurs de risque :

Les facteurs de risque incriminés sont au nombre de quatre (CARLI et al, 2004 ;

REICHL et al, 2004 ; OSMANN et al, 2007 ; SERAIFI et al, 2007 ; LEVY, 2009) : la déplétion des réserves en glutathion ;

1.7.6.1- Déplétion des réserves en glutathion :

La déplétion des réserves en glutathion est en général due au jeûne prolongé ou à la dénutrition.

Elle a pour conséquence l'abaissement du seuil de toxicité. En effet, l'augmentation du taux de liaison du NAPQI aux protéines hépatiques est directement liée à un appauvrissement en glutathion (Figure 10).

Figure 10 : Graphe montrant la relation inverse entre la teneur en glutathion dans le foie et le
taux de liaison du NAPQI avec les protéines de cet organe (REICHEL et al, 2004).

1.7.6.2- Inducteurs du cytochrome P-450 :

Les mono-oxygénases à CYP-450 sont des enzymes inductibles. Plusieurs substances induisent leur synthèse. Il s'agit notamment d'éthanol et de certains médicaments (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, isoniazide, rifampicine,...etc.).

1.7.6.3- Inhibiteurs de la glucoronyltransférase :

Les substances inhibitrices de la glucoronyltransférase rapportées dans la littérature (OSMANN et al, 2007) sont des médicaments tels que le triméthoprime-sulfaméthoxazole et la zidovudine.

1.7.6.4- Variabilité interindividuelle et interethnique :

La variabilité interindividuelle et interethnique porte sur le pool hépatique en glutathion, l'activité du CYP-450 et les phénotypes de glucoro-conjugaison et suggère que certains sous groupes de la population seraient plus vulnérables au paracétamol (SERAIFI et al, 2007).

1.7.7- Diagnostic :

Le diagnostic de l'intoxication au paracétamol repose avant tout sur les données anamnestiques (collectées par interrogation du patient et/ou proches), l'examen clinique et un dosage de la paracétamolémie.

Complémentairement, des examens biologiques (dosage des transaminases) ne feront que confirmer l'intoxication (REICHL, 2004 ; LACROIX et al, 2007 ; PERLMUTER et al, 2008 ; CNERM, 2009).

La paracétamolémie déterminée dans les premières 24 heures suivant l'ingestion est judicieuse et permet une évaluation du risque d'hépatotoxicité encouru grâce au nomogramme de RUMACK-MATTHEW (Figure 11).

Figure 10 : Nomogramme de RUMACK-MATTHEWS mettant en relation la concentration
plasmatique du paracétamol (ordonnées), le temps en heures après l'ingestion (abscisses) et
la gravité de l'intoxication (surface du graphe), d'après LACROIX et al (2007).

Le nomogramme de RUMACK-MATTHEW représente un graphique donnant en abscisses le temps écoulé après ingestion d'une dose inconnue de paracétamol et en ordonées la concentration plasmatique en paracétamol, et partagé diagonalement par deux doites parallèles en deux zones de risque de toxicité : la zone supérieure où l'intoxication est possible et la zone inférieure où le risque de toxicité est nul.

Par le point du graphique correspondant à la valeur de la paracétamolémie mesurée, coincidée avec la valeur présumée du temps écoulé après l'ingestion du paracétamol, une droite parallèlle aux doites partageant le graphique en deux zones de risque de toxicité, est tracée et son point d'intersection avec l'axe des ordonnées donne la dose de paracétamol présumée ingérée (LACROIX et al, 2007)

Néanmoins il faut savoir que ce nomogramme est ininterprétable et inutile avant la 4ème heure et au-delà de la 24^ème heure après ingestion, ainsi que lorsque la dose est ingerée de façon fractionnée, et lorsqu'il s'agit de personnes à risque (LACROIX et al, 2007).

1.7.8- Traitement :

Dans le domaine de l'intoxication médicamenteuse en général, les thérapeutes procèdent selon le cas par les quatre types de traitements suivant : le traitement évacuateur, le traitement épurateur, le traitement symptomatique et/ou le traitement antidotique.

Dans le cas de l'intoxication au paracétamol, il est fait recours seulement aux traitements évacuateur et/ou antidotique. Cependant, et lorsque le traitement antidotique s'avère inutile du fait de la gravité de l'intoxication (dose et/ou temps d'exposition extrêmement importants), la transplantation hépatique peut également être envisagée (DROZ, 2008).

1.7.8.1- Traitement évacuateur :

L'évacuation peut s'effectuer par lavage gastrique à l'eau en utilisant une sonde de gros calibre adapté à un entonnoir, ou par l'administration de charbon activé dont le complexe formé avec le médicament, est éliminé dans les selles (LACROIX et al, 2007 ; JONES et DARGAN, 2008).

Dans l'intoxication au paracétamol cette dernière procédure (emploi de charbon activé) est habituellement utilisée : 1g/kg de poids corporel du patient est administré par voie orale (JONES et DARGAN, 2008).

Toutefois, il faut savoir que, consistant à vider l'estomac du médicament, ce traitement est inutile passé un délai d'une heure après ingestion en raison de la vitesse d'absorption

élevée (30 à 60 minutes) du paracétamol par la muqueuse gastro-intestinale (LACROIX et al, 2007).

1.7.8.2- Traitement antidotique :

Le traitement antidotique est un traitement efficace et repose sur l'emploi d'un remède, appelé « antidote », capable de neutraliser la substance toxique.

Dans le cas du paracétamol, l'antidote est l'acétylcystéine (Figure 13), un agent mucolytique ayant des vertus antidotique contre ce médicament (DROZ, 2008).

Figure 13 : formule semi-développée du N-acétyl-L-cystéine,
d'après TOOLANEY et al (2007).

Le N-acétyl-L-cystéine (en abrégé : NAC) est la forme acétylée de la cystéine. Il est naturellement produit par le corps ou apporté par l'alimentation (consommation d'ail, d'oignons, d'oeufs, de brocolis,... etc..

Son administration à un patient intoxiqué par le paracétamol, permet d'apporter à son organisme la cystéine nécessaire à la biosynthèse de glutathion (Figure 14) et par là même, d'augmenter son pool de glutathion, et de le prémunir contre l'hépatotoxicité.

Le NAC est efficace et son effet est certain lorsque son administration s'est faite dans les 10 heures suivant l'ingestion du paracétamol (VAUBOURDOLLE, 2007, LACROIX et al, 2007).

Figure 14 : Diagramme représentant les étapes de la biosynthèse du glutathion
à partir de la NAC, d'après KENNON et HEARD (2008).

En absence de troubles de conscience et de vomissements, l'administration du NAC se fait par voie orale, mais en présence de tels troubles, elle se fait en intraveineuse pendant 20 heures et relayée ensuite par la voie orale pendant au moins 52 heures (BEDRY et al, 2007).

Le protocole oral consiste en l'administration d'une dose de charge de 140mg/kg suivie de doses d'entretien de 70mg/kg toutes les 4 heures pendant 72 heures.

Dans le protocole intraveineux, le NAC est administré en solution dans du glucose à 5%. La dose de charge est de 140 mg/kg en une heure. Elle est suivie de 50 mg/kg en 4 heures, puis de 100 mg/kg en 15 heures, et enfin d'un relais per os (voie orale) de 70 mg/kg toutes les 4 heures pendant 52 heures.

II/ Matériel et méthodes :

Notre travail a porté sur la mesure de l'impact toxique de la prise de paracétamol à dose thérapeutique (1g toutes les quatre heures pendant douze heures) chez 11 alcooliques volontaires adultes et sur l'évaluation du risque encouru par deux intoxiqués au paracétamol.

Pour cela, nous avons réalisé une partie de notre expérimentation (analyses quantitatives et qualitatives du paracétamol dans le sang et les urines) au niveau du Laboratoire de Toxicologie du Département de Pharmacie de la Faculté de Médecine de l'Université Mouloud MAMMERI de Tizi Ouzou, sous la direction du Docteur MEKACHER L.R., chargé de cours au sein de cette même faculté, et sous la co-direction de Monsieur SMAIL R., Maître-assistant chargé de cours au Département de Biochimie-Microbiologie, de la Faculté des Sciences Biologiques et des Sciences Agronomiques de la même université.

L'autre partie (détermination des bilans hépatiques) nous l'avons réalisée au Laboratoire Central de Biochimie du Centre Hospitalo-universitaire (CHU) NEDIR MOHAMED de Tizi-Ouzou où le Docteur MEKACHER L.R., assure la fonction de praticien de santé publique.

2.1- Matériel :

2.1.1- Échantillons :

2.1.2- Appareillage :

Balance de précision ; Doseur Beckmann Coulter à système SYNCHRON CX-9 ; plaque chauffante ; spectrophotomètre UV- visible ; centrifugeuse.

2.1.3- Produits et réactifs :

- Sels : chlorure ferrique, hydroxyde de sodium, nitrite de sodium, sulfamate d'ammonium.

- Alcools et autres solvants organiques : acétone, chloroforme, éthanol, éther diéthylique.

- Réactifs spécifiques : réactif T-BIL, réactif D-BIL, réactif ASAT, réactif ALAT, réactif PAL et réactif GGT.

- Paracétamol : Prodafalgon 10g/l (paracétamol injectable) ; Doliprane 1000mg (paracétamol en comprimés).

2.1.4- Autres :

Verrerie usuelle de laboratoire, pipettes, plaques de gel de silice pour CCM, épicrâniennes, gants, papier aluminium et autres ustensiles.

2.2- Méthodes :

2.2.1.1- Evaluation du risque encouru par deux présumés intoxiqués au paracétamol :

Les échantillons de sang analysés en vue de cette évaluation, proviennent de deux patients admis, l'un (un jeune homme de 23 ans) au Centre National de Toxicologie (CNT) d'Alger, pour avoir consommé, dans un but suicidaire, plus de 13g de paracétamol en 3 heures, l'autre (un homme de 50 ans, aux antécédents psychotiques) au pavillon des urgences de médecine du Centre Hospitalo-universitaire (CHU) NEDIR MOHAMED de Tizi-Ouzou, dans un état comateux, pour avoir consommé par voie orale une grande quantité de médicaments dont le paracétamol.

2.2.1.2- Mesure de l'impact toxique de la prise de paracétamol à dose

thérapeutique chez 11 alcooliques volontaires adultes :

Les 11 personnes qui ont aimablement et volontairement participé à cette étude sont de sexe masculin et appartiennent tous à la tranche d'âge [45 - 50] ans. Ils sont tous alcooliques en ce sens qu'il ne passe pas un jour sans qu'ils en consomment de l'alcool.

Un prélèvement sanguin par jour à 8 heures du matin et ce pendant trois jours, a été effectué à jeun sur chacun de ces participants à cette étude.

Les deux premiers prélèvements étaient effectués sans prise préalable de paracétamol par chacun de ces volontaires alors que pour le troisième, une consommation préalable de ce médicament a été organisée et a commencé le deuxième jour à 8h30 du matin, c'est-à-dire, juste après le deuxième prélèvement, et a pris fin le même jour à 20h30. La dose ingérée par chacun d'eux était de 1g toutes les 4 heures pendant 12 heures.

Les prélèvements sanguins sont réalisés dans des tubes héparinés et étiquetés aux noms des individus.

Aussitôt après prélèvement, les tubes de sang ainsi recueillis sont centrifugés et un bilan hépatique est déterminé sur chacun des sérums obtenus.

2.2.2- Chromatographie sur couche mince des urines du patient présumé intoxiqué au paracétamol admis au CNT d'Alger :

La chromatographie sur couche mince a été réalisée pour l'échantillon d'urines et avait pour but la recherche de paracétamol.

Dans une ampoule à décantation, 20ml d'urines du patient du CNT sont mélangés avec 1ml d'acide chlorhydrique 6N et 20ml d'éther diéthylique. Le mélange obtenu est agité pendant 2 minutes et laissé ensuite au repos jusqu'à complète séparation des deux phases : la phase organique constituée par l'éther diéthylique et la phase aqueuse constituée par l'eau des urines (Figure 14).

Figure 14 : Photographie de l'ampoule à décantation du mélange urines et éther diéthylique en présence d'acide chlorhydrique : la phase organique contenant le paracétamol est en dessus.

La phase organique est récupérée dans une soucoupe et laissée s'évaporer sur une plaque chauffante. Le résidu sec obtenu est repris dans de l'éthanol. Une solution alcoolique de paracétamol pur est préparée avec le même éthanol pour servir d'étalon (ou témoin).

Un spot de chaque solution alcoolique ainsi obtenue est déposé sur une plaque de gel de silice pour CCM. Cette dernière est ensuite placée dans une cuve de chromatographie contenant 9 volumes de chloroforme et 1 volume d'acétone.

Après développement, une révélation au chlorure ferrique 0,4 M est effectuée.

2.2.3- Dosage spectrophotométrique du paracétamol dans le sang des patients présumés intoxiqués au paracétamol :

Le dosage du paracétamol n'a porté que sur le sang des deux patients admis pour intoxication médicamenteuse au CNT d'Alger et au pavillon des urgences du CHU de TiziOuzou, respectivement.

Le but de ce dosage était l'évaluation du danger encouru par ces personnes à travers une mesure de leurs paracétamolémies.

Ce dosage spectrophotométrique du paracétamol repose sur la capacité qu'a le 3-nitro 4-hydroxyacétanilide, produit par la réaction du paracétamol en milieu acide avec les ions nitrites, de prendre une teinte jaune orangé en milieu alcalin (Figure 15) et d'avoir un maximum d'absorption spécifique à 405 nm.

La paracétamolémie est déterminée par référence à une courbe d'étalonnage obtenue grâce à une gamme de solutions de paracétamol pur de concentrations connues.

Figure 15 : Equations des réactions du paracétamol avec les ions nitrites et du 3-
nitro 4-hydroxyacétanilide produit avec les ions hydroxydes.

Des solutions « étalon » de paracétamol de concentrations respectives de 0, 50, 100, 200 et 400mg/l, sont préparées en dissolvant du paracétamol pur dans du sérum blanc (sérum d'une personne n'ayant pas consommé de paracétamol).

Les échantillons de sang sont centrifugés pour éliminer les cellules sanguines et le paracétamol est dosé directement ensuite dans le sérum ainsi obtenu.

2.2.3.2.3- Préparation du mélange réactionnel et mesure de l'absorbance : Ajouter 2ml d'acide trichloracétique (100g/l) à 1ml de prise d'essai (sérum ou solution « étalon ») puis mélanger et centrifuger pendant 5 minutes (1^er mélange).

Dans un autre tube, ajouter 1ml d'acide chlorhydrique (6N) à deux 2ml de solution de nitrite de sodium (100g/l) et mélanger (2^ème mélange).

Ajouter 2ml du surnageant du premier mélange obtenu au second mélange, agiter et laisser reposer pendants 2 à 3 minutes à la température ambiante.

Ajouter 2ml de solution de sulfamate d'ammonium (150g/l) goutte à goutte, pour éliminer l'excès d'acide nitreux.

Ajouter 2ml de solution d'hydroxyde de sodium (6M), agiter rapidement pour éviter d'éventuelles bulles de gaz.

Le bilan hépatique effectué consiste en le dosage dans le sérum des principaux marqueurs moléculaires de lésions hépatiques, que sont les transaminases (ASAT et ALAT), les phosphatases alcalines (PAL), la gamma glutamyl transférase (GGT), la bilirubine totale (T-BIL) et la bilirubine directe (D-BIL).

La quantification de tous ces paramètres a été effectuée automatiquement en utilisant le doseur Beckmann Coulter à système SYNCHRON CX-9 du Laboratoire Central de Biochimie du CHU de Tizi-Ouzou (Figure 16).

Pour tous les paramètres, cet appareil mesure la variation de l'absorbance par rapport à un blanc, à la suite d'une réaction en présence d'un réactif spécifique (Tableau I).

Les espèces chimiques produites lors de chaque réaction, absorbent chacune à une longueur d'onde qui lui est spécifique (Tableau I).

Tableau I : Spécification des réactifs pour doseur Beckmann Coulter à système SYNCHRON CX-9.

2.2.5- Étude statistique :

Pour la pondération des fluctuations des mesures effectuées et la détermination de la signification des résultats obtenus, notamment pour la mesure de l'impact toxique de la prise de paracétamol à dose thérapeutique (1g toutes les quatre heures pendant douze heures) chez 11 alcooliques volontaires adultes, nous avons calculé les paramètres statistiques élémentaires (moyennes, variances et écart-types) et procédé au test de STUDENT aux risques 5 et 1 %, manuellement et automatiquement en utilisant le logiciel STATISTICA.

III/ Résultats et discussion :

3.1- Evaluation du risque encouru par les présumés intoxiqués au paracétamol

3.1.1- CCM sur gel de silice :

Le chromatogramme de la CCM sur gel de silice effectuée pour les urines du patient admis au CNT d'Alger, est donné en figure 18.

Nous pouvons y constater, que seulement sur le trajet des deux spots initialement déposés sur la plaque de gel de silice, qu'il y a apparition de tâches grisâtres, comme attendu, après développement et révélation au chlorure ferrique 0,4M.

Figure 18 : Chromatogramme de CCM sur gel de silice des urines du patient admis au CNT d'Alger pour intoxication au paracétamol.

Les tâches noirâtres correspondent au paracétamol après réaction avec le chlorure ferrique 0,4M.

Ces tâches sont le produit de la réaction du paracétamol avec le chlorure ferrique 0,4M. Elles se présentent à la même hauteur sur la plaque et leurs Rf sont égaux à 0,26.

Elles ont des intensités de la couleur différentes, donc des concentrations en paracétamol différentes entre la solution témoin et l'échantillon. Mais cela ne renseigne pas

cependant sur la concentration du paracétamol dans les urines et encore moins sur la dose ingérée ni sur le risque et le danger encourus par le patient.

Néanmoins, ce résultat atteste ainsi de la consommation du paracétamol par le patient et confirme les données anamnestiques préalablement recueillies auprès des patients euxmêmes ou auprès de leurs proches.

Pour l'évaluation du risque, un dosage du paracétamol dans le sang est nécessaire.

3.1.2- Dosage spectrophotométrique du paracétamol dans le sang des patients présumés intoxiqués au paracétamol :

Le dosage spectrophotométrique du paracétamol a été effectué et sur le sang du patient admis au CNT d'Alger que sur le sang du patient admis au pavillon des urgences du CHU de Tizi-Ouzou.

Nous désignerons par C1, la concentration en paracétamol dans le sang du patient du CNT, et par C2, la concentration en paracétamol dans le sang du patient du CHU de TiziOuzou.

Les valeurs des densités optiques mesurées à 405 nm, correspondantes à chaque concentration en paracétamol dans chaque prise d'essai (échantillons de sang et solutions « étalon ») sont données dans le tableau II ci-dessous :

La détermination des valeurs des concentrations en paracétamol C1 et C2 dans les sérums des deux patients présumés intoxiqués par ce médicament, est réalisée graphiquement grâce au tracé obtenu en mettant en abscisses, les concentrations connues des solutions « étalon », et en ordonnées, les absorbances correspondantes (Figure 18).

Les valeurs des absorbances mesurées pour chaque échantillon de sérum des deux patients, sont portés sur l'axe des ordonnées de ce graphique ci-dessus, et par projection sur la droite et de celle-ci sur l'axe des abscisses, les concentrations C1 et C2 qui leur correspondent sont lues directement sur l'axe des abscisses. Elles sont égales à 554 mg/l pour C1 et à 10 mg/l pour C2, soit en ìmol/l, 3665 et 66, respectivement.

Par référence au nomogramme de RUMACK-MATTHEWS (Figure 11), à 5 heures après ingestion, pour le patient du CNT d'Alger et à 10 heures après ingestion, pour le patient du CHU de Tizi-Ouzou, les doses en paracétamol ingérées par le premier patient sont extrêmement élevées ce qui l'expose à d'énormes risques et par conséquent il doit être rapidement mis sous antidote, alors que pour le deuxième patient, les doses ingérées ne sont pas toxiques voire qu'elles sont même en deçà du seuil thérapeutique. Néanmoins, le temps écoulé depuis l'ingestion du paracétamol est très élevé eu égard à la demi-vie très courte de ce médicament. En effet, quelque soit la dose ingérée, le produit est pratiquement totalement éliminé au bout de 7 fois sa demi-vie plasmatique. Ce qui n'est pas le cas du NAPQI résultant de son catabolisme. Par conséquent à ce stade de l'analyse, nous sommes dans l'incapacité d'infirmer de façon catégorique la possible intoxication de ce patient par du paracétamol, à moins que son coma à l'arrivée au pavillon des urgences soit du réellement à l'un ou à tous les autres médicaments qu'il avait pris concomitamment au paracétamol.

Figure 18 : Courbe d'étalonnage du dosage spectrophotométrique du paracétamol
dans le sang des patients présumés intoxiqués par ce médicament.

Au vu de tous ces résultats ci-dessus, nous concluons que sur les deux présumés intoxiqués au paracétamol, un seul (le patient du CNT d'Alger) l'est véritablement, et coure un grand danger lié à la présence dans son organisme d'importantes quantités de paracétamol et de son métabolite toxique, en l'occurrence le NAPQI, qui attaque le foie. Pour cela, il doit être rapidement mis sous antidote.

Quant à l'autre (le patient du CHU de Tizi-Ouzou), les résultats obtenus montrent qu'il n'a pas ingéré de fortes doses de paracétamol. Néanmoins, lui aussi coure un danger dans la mesure où le coma dans lequel il est tombé le retentit fort bien. Ce danger n'est pas lié à son ingestion de paracétamol mais à une autre cause dont d'autres médicaments présumés ingérés concomitamment à de petites doses de paracétamol.

Par ailleurs, nous constatons que le recours à la chromatographie sur couche mince pour la recherche d'une présence de paracétamol ou d'un tout autre produit dans l'organisme, est inutile voire une perte de temps en regard de l'urgence de la situation.

En effet, la simple constatation de visu de la teinte jaune orangé (Figure 19) du 3-nitro 4-hydroxyacétanilide, produit par la réaction du paracétamol en milieu acide avec les ions nitrites, lors du dosage de ce médicament, avant même la lecture de l'absorbance au spectrophotomètre, suffit et permettrait un gain de temps dans la mesure où, d'une pierre deux coups, le risque encouru est évalué au travers de la paracétamolémie, aussitôt la présence de paracétamol dans l'organisme révélée.

Figure 19 : Photographies montrant la différence de coloration entre un mélange
réactionnel (milieu acide avec ions nitrites) contenant du paracétamol (b) et un
mélange ne contenant pas (a).

3.2- Mesure de l'impact hépatotoxique de la prise de paracétamol à dose thérapeutique chez 11 alcooliques volontaires adultes :

Etant donné que l'éthanol est un inducteur des mono-oxygénases à CYP-450, responsable de la transformation du paracétamol en NAPQI, ce métabolite hépatotoxique, plaçant ainsi les alcooliques parmi les personnes à risque d'intoxication au paracétamol, nous avons choisi un petit groupe de 11 individus de sexe masculin, appartenant à la tranche d'âge [45-50] ans, consommant quotidiennement de l'alcool, à fin de mesurer l'impact hépatotoxique de la prise de paracétamol à dose thérapeutique, soit 1g toutes les quatre heures.

Etant donné aussi que la cytolyse hépatique est l'un des principaux et premiers signes de cette hépatotoxicité, nous sommes partis du principe que les taux plasmatiques des transaminases hépatiques ASAT et ALAT, devraient forcément augmenter (DOROSZ, 2003) sous l'effet du paracétamol et ce d'autant plus, que le sujet est une personne à risque.

Ainsi, notre mesure de cet impact hépatotoxique est-elle réduite à la comparaison entre les taux plasmatiques de ces transaminases avant et durant une consommation de paracétamol.

Afin de juguler d'éventuelles fluctuations non liées à la consommation de paracétamol, nous avons dosé ces paramètres un premier puis un deuxième jour avant cette consommation et comparé les résultats obtenus.

Les taux plasmatiques de la bilirubine totale, de la bilirubine conjuguée (ou bilirubine directe), de la phosphatase alcaline et de la gamma-glutamyl transférase, dont l'augmentation est révélatrice d'une cholestase (DOROSZ, 2003), sont également comparés.

Les résultats obtenus sont consignés dans le tableau III ci-dessous. Les valeurs trouvées pour chacun des paramètres mesurés se situent dans les fourchettes normales, hormis de légères augmentations apparentes concernant les taux de bilirubine conjuguée chez l'individu D, et les taux d'ASAT chez les individus B, H et K, et ce avant et durant la consommation de paracétamol, notamment pour la bilirubine conjuguée chez l'individu D et pour l'ASAT chez l'individu K.

Néanmoins, notre but n'est pas de mettre en évidence l'augmentation anormale des taux de ces marqueurs. Nous recherchons plutôt s'il y a ou pas une augmentation significative des taux sous l'effet de la consommation du paracétamol chez chaque individu.

Or chez neuf individus sur onze pour les taux d'ASAT, huit individus sur 11 pour les taux d'ALAT, et dix individus sur 11 pour les taux de GGT, nous avons enregistré une augmentation apparente durant la consommation de paracétamol (Figure 20).

Tableau III : taux plasmatiques mesurés pour les marqueurs moléculaires de l'hépatolyse et de la cholestase, chez 11 alcooliques volontaires adultes, avant et durant une consommation de 1g de paracétamol toutes les 4 heures.

	Prélèvement	Individu											Valeurs normales (DOROSZ, 2003)
	Prélèvement	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	Valeurs normales (DOROSZ, 2003)
TBIL (mg/l)	I (1^er jour)	4	6	3	8	4	4	8	6	6	6	9	= 10mg/l
	II (2^èmejour)	4	7	4	7	3	5	9	5	7	5	9
	III(3^èmejour)	5	6	3	7	3	5	8	6	7	6	8
DBIL (mg/l)	I (1^er jour)	2	3	2	4	2	1	3	1	2	1	1	= 3mg/l
	II (2^èmejour)	2	3	3	4	2	1	3	1	2	1	1
	III(3^èmejour)	2	3	2	4	2	1	2	1	2	1	1
ASAT (UI/l)	I (1^er jour)	25	28	22	25	23	25	22	26	27	26	31	= 30UI/l
	II (2^èmejour)	25	27	21	26	20	24	24	29	25	25	30
	III(3^èmejour)	25	31	25	28	21	29	23	33	29	29	34
ALAT (UI/l)	I (1^er jour)	20	23	17	19	15	18	20	23	14	12	22	= 35UI/l
	II (2^èmejour)	22	24	16	19	14	18	19	22	12	15	21
	III(3^èmejour)	22	27	19	21	15	20	22	26	18	17	24
PAL (UI/l)	I (1^er jour)	110	114	89	98	120	89	90	102	75	120	114	40-130 UI/l
	II (2^èmejour)	110	113	94	98	121	90	89	105	78	126	108
	III(3^èmejour)	110	116	99	95	120	90	94	100	70	125	117
GGT (UI/l)	I (1^er jour)	21	19	18	23	19	21	21	22	30	19	30	= 35UI/l
	II (2^èmejour)	20	18	18	23	20	20	22	23	32	19	35
	III(3^èmejour)	24	22	20	25	21	22	23	20	31	20	33

Mais à fin de juger de la signification de ces augmentations apparentes, nous avons calculé les paramètres statistiques élémentaires (moyennes, variances et écart-types) et procédé au test de STUDENT pour échantillons appariés aux risques 5 et 1 %.

Les résultats auxquels nous sommes parvenus (Tableau IV), indiquent qu'il n'existe aucune différence significative lorsqu'on compare les taux de T-BIL, D-BIL, PAL, ASAT, ALAT et GGT mesurés un jour avant la consommation de paracétamol à ceux mesurés deux jours avant.

Aucune différence significative n'est enregistrée également lorsqu'on compare les taux de T-BIL, D-BIL et PAL mesurés un jour avant et ceux mesurés deux jours avant, aux taux des mêmes paramètres mesurés durant la consommation de 1 g de paracétamol toutes les 4 heures et ce durant douze heures.

L'absence de différence significative lorsqu'on compare le taux de GGT mesuré un jour avant la consommation de paracétamol au taux mesuré durant le traitement, est également signalée.

En revanche, la comparaison des taux de ASAT et ALAT mesurés un jour avant et ceux mesurés deux jours avant la mise sous traitement au paracétamol, ainsi que le taux de GGT mesuré deux jours avant, aux taux des mêmes marqueurs moléculaires mesurés durant le traitement, montre une différence significative aux risques á = 0,05 et á = 0,01.

Cela voudrait dire que la consommation de paracétamol à dose thérapeutique seulement pendant douze heures par les alcooliques, est suffisante pour engendrer une cytolyse hépatique.

Qu'est ce que ça serait si la durée était prolongée et le foie déjà malade ? La cytolyse serait plus étendue et le processus inflammatoire qu'elle ne manquerait de déclencher alors se muerait en hépatite et entraînerait à la longue une fibrose et/ou une cholestase voire une nécrose hépatique.

Chez nos volontaires, si aucun signe de cholestase n'a été décelé, c'est parce que leurs foies sont encore en bon état comme l'attestent leurs bilans hépatiques normaux (Tableau III) et que la durée du traitement au paracétamol subit, n'est pas importante eu égard à la durée nécessaire pour le développement d'une pareille pathologie.

Chez les non alcooliques, la consommation régulière et assez prolongée de paracétamol pour lutter volontiers contre la douleur liée à une migraine ou à une arthrose par exemple, pourrait aussi entraîner une cytolyse hépatique car aussi infime soit-elle la quantité de NAPQI produite, une partie se fixe inévitablement sur les protéines hépatiques. Et lorsque la régénération de celles-ci n'arrive plus à combler le vide laissé du fait de la fréquence de plus en plus raccourcie, des prises de ce médicament, la cytolyse deviendrait effective voire s'étendrait de plus en plus jusqu'à initiation du processus inflammatoire.

C'est dire, enfin, que l'automédication est à bannir même s'il s'agit de paracétamol.

Tableau IV : Résultats du calcul des paramètres statistiques élémentaires et du test t de
STUDENT pour échantillons appariés N = 11 et ddl = 10.
Les différences significatives aux risques á = 0,05 et á = 0,01 sont signalées en rouge.


TBIL II	5,90909091	2,02259959	11	0,09090909	0,83120941	0,36273813	10
TBIL III	5,81818182	1,72152153

DBIL I	2	1	11	0			10
DBIL II	2	1

DBIL I	2	1	11	0,09090909	0,30151134	1	10
DBIL III	1,90909091	0,94387981

DBIL II	2	1	11	0,09090909	0,30151134	1	10
DBIL III	1,90909091	0,94387981

ASAT I	25,4545455	2,65945996	11	0,36363636	1,7477258	0,69006556	10
ASAT II	25,0909091	2,98176275

ASAT I	25,4545455	2,65945996	11	2,45454545	2,29624199	3,54527369	10
ASAT III	27,9090909	4,06090003

ASAT II	25,0909091	2,98176275	11	2,81818182	1,99088834	4,69481463	10
ASAT III	27,9090909	4,06090003

ALAT I	18,4545455	3,67052139	11	0,09090909	1,51357494	0,19920477	10
ALAT II	18,3636364	3,77551923

ALAT I	18,4545455	3,67052139	11	2,54545455	1,36847626	6,16913709	10
ALAT III	21	3,71483512

ALAT II	18,3636364	3,77551923	11	2,63636364	1,5666989	5,5810526	10
ALAT III	21	3,71483512

PAL I	101,909091	14,9228318	11	1	3,28633535	1,00921678	10
PAL II	102,909091	14,5839264

PAL I	101,909091	14,9228318	11	1,36363636	4,1538591	1,08878757	10
PAL III	103,272727	16,1684316

PAL II	102,909091	14,5839264	11	0,36363636	4,88411153	0,2469324	10
PAL III	103,272727	16,1684316

GGT I	22	4,21900462	11	0,72727273	1,79392916	1,34458529	10
GGT II	22,7272727	5,64076075

GGT I	22	4,21900462	11	1,90909091	1,51357494	4,18330013	10
GGT III	23,9090909	4,39214174

GGT II	22,7272727	5,64076075	11	1,18181818	2,40075746	1,63267117	10
GGT III	23,9090909	4,39214174

Conclusion générale :

Au terme de notre travail, nous pouvons conclure que la consommation de paracétamol à dose thérapeutique par les alcooliques est suffisante pour engendrer une cytolyse hépatique voire une initiation d'un processus inflammatoire à même de provoquer à long terme, cholestase, fibrose et/ou nécrose.

Ce risque est également possible pour les non alcooliques chez qui la consommation de paracétamol est régulière et assez prolongée pour lutter volontiers contre la douleur liée à une migraine ou à une arthrose par exemple, car aussi infime soit-elle la quantité de NAPQI toxique résultant du métabolisme du paracétamol, une partie se fixe inévitablement sur les protéines hépatiques. Et lorsque la régénération de celles-ci n'arrive plus à combler le vide laissé du fait de la fréquence de plus en plus raccourcie, des prises de ce médicament, la cytolyse deviendrait effective et s'étendrait de plus en plus jusqu'à initiation du processus inflammatoire.

Ainsi notre souhait est de voir bannie à jamais l'automédication même s'il s'agit de paracétamol, ce médicament pourtant réputé inoffensif.

De plus, devant une intoxication aiguë, nous recommandons de ne plus recourir à la chromatographie sur couche mince pour la recherche d'une présence de paracétamol ou d'un tout autre produit d'ailleurs, dans l'organisme, sous peine d'une perte de temps énorme en regard de l'urgence de telles situations.

En effet, une simple constatation de visu de la teinte jaune orangé du 3-nitro 4-hydroxyacétanilide, produit par la réaction du paracétamol en milieu acide avec les ions nitrites, lors du dosage de ce médicament, avant même la lecture de l'absorbance au spectrophotomètre, suffit et permettrait un gain de temps dans la mesure où, d'une pierre deux coups, le risque encouru est évalué au travers de la paracétamolémie, aussitôt la présence de paracétamol dans l'organisme est ainsi révélée.

Quant à l'évaluation du danger encouru par les patients au travers de la paracétamolémie, nous recommandons d'être prudents, notamment lorsque le temps écoulé depuis l'ingestion présumée d'une dose importante de paracétamol, est long. Si la littérature recommande que ce temps ne dépasse pas les 24 heures (LACROIX et al, 2007), nos résultats suggèrent, sous réserve d'être confirmés, une limite bien en deçà. Pour palier à ce défaut, nous recommandons de mesurer le cas échéant, les taux d'ASAT et ALAT, ces marqueurs moléculaires de la cytolyse hépatique.

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