Memoire Online - Analyse de déterminants de la mortalité infanto juvénile au Cameroun

B.P. : 294 Yaoundé (Rép. du Cameroun) Tél. : (237) 22 22 01 34 E-mail : issacemac@yahoo.fr

À toi ma très chère mère MAFOKAM Maria, que ce travail soit pour toi un début de récompense d'amour et de souci pour la réussite de tes enfants.

À toi mon père KAMELA Martin, ton courage et ta détermination à la réussite de tes enfants demeurent pour moi un modèle à pérenniser.

À mes frères et soeurs, Aimée KAMELA, Thierry NGATEU, Armand FOTSING, Esaie KUITCHE que vous trouviez en ce travail le fruit d'un amour fraternel.

Cet opuscule qui nous permet aujourd'hui d'être en contact avec le grand public n'aurait pas vu le jour sans le précieux concours scientifique, financier de plusieurs personnes. Nous ne saurons, par souci de reconnaissance, nous passer de dire merci à :

M. Michel Noé GUI-DIBY, qui a accepté de diriger ce travail avec beaucoup d'attention en offrant avec patience et dévouement une aide constante. Mes sincères remerciements à lui pour mon initiation à la recherche ; soyez assuré de mon profond respect.

La Direction de l'Institut National de la Statistique et son personnel, pour nous avoir fourni la base de données qui a été utilisée dans ce mémoire.

Nous voulons également adresser notre reconnaissance à Monsieur le Directeur Général de l'ISSEA pour la formation reçue et, à travers sa personne, à tout le personnel enseignant et administratif de l'institut.

Nous remercions grandement M. Séverin TCHOMTHE qui, par ses remarques, a contribué à l'amélioration de la qualité de ce document.

Nous remercions également M. Justin TCHANGAM et M. Peter TENDOH pour leur disponibilité, leurs remarques et les échanges qu'ils nous ont apportés.

Nos remerciements s'adressent aussi à tous nos camarades de classe et plus particulièrement à, Aristide NYONGORO, Dulcy GNINGHAYE, Gervais OGOULO, Tatiana SAMO, pour le soutien amical tout au long de notre formation et au cours de cette recherche.

Nous remercions infiniment les membres du jury pour l'appréciation de ce travail.

Ma famille pour l'attention constante qu'elle nous a apportée jusqu'à ce jour. Puisse-t-elle trouver dans ce travail un motif supplémentaire de fierté.

Enfin, nous remercions tous ceux et toutes celles qui, directement ou indirectement, ont guidé nos efforts. Toutefois nous portons l'entière responsabilité des erreurs ou omissions éventuelles contenues dans le présent mémoire.


ACM		Analyse des Correspondances Multiples
AFD		Analyse Factorielle Discriminante
BCG		Bilié de Calmette et Guérin
BIT		Bureau International du Travail
CEMAC		Communauté Économique Monétaire de l'Afrique Centrale
CPC		Centre Pasteur du Cameroun
CSP		Catégorie Socio Professionnelle
DHS		Demographic and Health Survey
DTCoq		Diphtérie, Tétanos, Coqueluche
ECAM		Enquête Camerounaise Auprès des Ménages
EDSC		Enquête Démographique et de Santé du Cameroun
EMIJ		Enquête sur la Mortalité Infantile et Juvénile
FCFA		Francs de la Coopération Financière en Afrique
IDH		Indice de Développement Humain
INS		Institut National de la Statistique
IST		Infection Sexuellement Transmissible
MICS		Multiples Indicators Cluster Survey
OMS		Organisation Mondiale de la Santé
PEV		Programme Élargi de Vaccination
PIB		Produit Intérieur Brut
PNLP		Programme National de Lutte contre le Paludisme
PNLS		Programme National de Lutte contre le Sida
PNLTB		Programme National de Lutte contre la Tuberculose
PVD		Pays en Voie de Développement
RNB		Revenu National Brut
ROC		Receiving Operating Curve
TMM5		Taux de Mortalité des Moins de cinq ans
UNFPA		United Nations Population Fund
UNICEF		United Nations International Children's Emergency Fund
UPS		Unités Primaires de Sondages
VIH		Virus de l'Immuno-déficience Humaine

Tableau 1: Récapitulatif du test du khi deux réalisé entre la variable dépendante et les variables explicatives. 57

Tableau 2 : Recodage des modalités des variables actives préliminaire pour l'ACM 60

Tableau 3 : Rapports des chances des estimations logit des déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Cameroun 73

Tableau 4 : Coordonnées, contribution et cosinus carrés des modalités actives 80

Tableau 5 : Coefficients de régression des estimations logit des déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Cameroun. 82

Tableau 11 : Classement des pays selon le quotient de mortalité des moins de 5 ans en 2006 84

La formation d'Ingénieur d'Application de la Statistique est l'une des vocations de l'Institut Sous-régional de Statistique et d'Économie Appliquée. Au terme de cette formation de quatre ans au sein de cette institution spécialisée de la CEMAC, l'élève ingénieur est appelé à rédiger un mémoire qui devra être présenté et soutenu devant un jury. Marquant ainsi sa dernière année d'études, ce mémoire a pour but d'initier l'étudiant à la recherche ainsi qu'au plaidoyer d'un travail scientifique.

D'après le rapport annuel 2008 de l'UNICEF sur la situation des enfants dans le monde, 9,7 millions d'enfants sont morts ; 99 % de ces décès sont survenus dans le monde en développement ; bon nombre d'entre eux pouvait être évité. Malgré les progrès réalisés, nous ne sommes pas encore en passe d'atteindre l'un des Objectifs du Millénaire pour le Développement en faveur des enfants, qui consiste à réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans entre 1990 et 2015. Par ailleurs le quotient de mortalité des moins de 5 ans en Afrique subsaharienne se situe en 2007, à 160 %o. Au Cameroun, en 2006 par exemple, le niveau de mortalité infanto-juvénile se situe à 149 %o^1(*). Ce pourcentage soulève bien des questions : pourquoi les enfants meurent-ils ? Quels sont les facteurs qui influencent la survie des enfants ? Que vaut une vie ? Quelle interaction y aurait-il d'une part entre la mortalité des enfants de moins de cinq ans et la santé de la mère et d'autre part entre la mortalité des enfants de moins de cinq ans et les facteurs socio-économiques, culturels, environnementaux, démographiques et sanitaires ? Notons également que le Cameroun figure parmi les 60 pays prioritaires pour la survie de l'enfant ciblés par le Compte à rebours jusqu'en 2015. La présente recherche dont le thème est : « les déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Cameroun apporte sa contribution à cet épineux problème qu'est la mortalité infanto-juvénile. Puisse ce dernier atteindre son objectif principal, tout particulièrement contribuer à l'avancée des recherches sur la mortalité infanto-juvénile.

La mortalité des enfants de moins de cinq ans est un phénomène connu et très répandu au Cameroun. Avec un quotient de mortalité infanto-juvénile de 149 %o, en 2006, le Cameroun occupe le 19^ème au rang mondial, suivant le classement des pays les plus touchés par ce phénomène. La mortalité des enfants de moins de cinq au Cameroun nécessite que l'on intervienne.

En s'appuyant sur les données de l'Enquête Démographique et de Santé réalisée par l'INS en 2004, le présent mémoire analyse l'effet de certaines variables sur la mortalité des enfants de moins cinq ans au Cameroun. Il étudie par conséquent les facteurs explicatifs de la mortalité des enfants de moins de cinq ans. Une régression logistique est utilisée en vue de capter l'effet de chacune des variables susceptibles d'expliquer la mortalité des enfants.

La mortalité des enfants de moins de cinq ans au Cameroun s'explique par des facteurs socio-économiques et culturels tels que le niveau d'instruction de la mère, le niveau de richesse du ménage, le milieu de résidence où vit l'enfant ; des facteurs socio-démographiques (l'âge de la mère à l'accouchement, le statut matrimonial de la mère, le rang des naissances, la parité^2(*) et enfin, les facteurs contextuels tels que la vaccination de l'enfant, l'assistance de la mère à l'accouchement, le lieu d'accouchement. Toutes ces différentes variables se sont révélées significatives dans l'explication de la mortalité des moins de cinq ans au Cameroun. Au Cameroun les enfants dès la naissance n'ont pas les mêmes chances de survivre jusqu'à l'âge de cinq ans. Les enfants qui naissent en milieu urbain, ont plus de chances de survivre (64 % en plus) que ceux qui naissent en milieu rural. Bien plus encore les enfants qui naissent des femmes ayant accouchées dans les centres de santé et qui se sont faites assister au moment de l'accouchement, ont moins de risques de décéder que leurs congénères, nés à domicile et dont la mère n'a pas été assistée. L'instruction de la mère, l'espacement des naissances, la vaccination, le fait de dormir sous une moustiquaire améliorent les chances des enfants de survivre, jusqu'à cinq ans.

ABSTRACT

The mortality of children less than five years old is a well-know and widely spread phenomenon in Cameroon. Being ranked at the 19^th position worldwide, the mortality of children less than five years old in Cameroon needs not be neglected.

Based on the data of Demographic and Health Surveys carried out by INS in 2004, the present thesis analyses the effects of variables on the mortality of children less than five years old in Cameroon. A logistic regression is being used in order to sort out the net effect of each variable susceptible to explain children mortality.

The mortality of children less than five years old in Cameroon is explained by socio-economic and cultural factors such as the awareness of the mother, the financial status of the home the area where the child resides; socio-demographic factors (the mother's age at birth, the matrimonial status of the mother, the birth rates, the equivalence and finally, the contextual factors such as children, vaccination, the assistance of the mother during birth, the place of birth). All these different variables where revealed to be significant in the explanation of the mortality of five years children in Cameroon.

In Cameroon, new born babies do not have equal chances to survive till at the age of five. Children born in urban area have more chances to survive than those born in rural area. More ever, children born in health centers and whose mother were assisted during birth have less risks to die than their counterparts born in the house and whose mother where not assisted.

The awareness of the mother, the birth range, vaccination the fact of sleeping under a mosquito tent ameliorates the chances of children to survive till the age of five.

INTRODUCTION

« Les enfants sont un héritage qui vient du Seigneur » Alphonse Leclaire (1871)

Phénomène humain et social, la mortalité des enfants, naguère un sujet tabou, ne pouvait être traité sans susciter une véritable tristesse. De nos jours, l'existence du phénomène est tout à fait connue et occupe une place importante dans la conscience publique avec, en prime, l'expression d'une volonté d'y faire face. C'est ainsi que le gouvernement du Cameroun multiplie des actions visant à améliorer la survie des enfants, notamment à travers des journées nationales de vaccination, des journées de la santé de l'enfant, des financements du secteur de la santé et des prises en charge des maladies néonatales et infantiles.

À travers le monde, plusieurs études expliquent le niveau élevé de décès infantiles dans les pays en développement. La mortalité des enfants est au coeur de divers projets de recherche et une multitude d'ouvrages, articles et études sont parus sur le sujet. Bien que cette mortalité soit largement étudiée dans le monde, peu d'études y ont été consacrées au Cameroun.

Plusieurs indicateurs permettent d'apprécier le niveau de développement d'un pays : le quotient de mortalité infantile est aussi un élément important de cette appréciation. Indicateur sensible du développement d'un pays, c'est un indice révélateur de ses priorités et de ses valeurs. D'après les sources des Nations Unies 2007, notamment World Population Prospects, the 2006 Révision, le continent africain est le plus touché par ce phénomène. En effet, le quotient de mortalité infantile en Afrique est de 90 %o, contre 8 %o en Europe et 6 %o en Amérique du Nord. On constate là, une très grande disparité de la mortalité infantile à travers les régions du monde.

S'il est vrai que les pays sous développés se doivent de réduire l'écart avec les pays développés, les dirigeants de ces pays ont l'obligation de mettre en oeuvre des programmes structurels dans le but d'améliorer les conditions de vie des populations. La mortalité infantile demeure toujours un véritable problème, dans la mesure où elle atteint des taux très élevés dans certains pays : 163 %o pour l'Afghanistan, 137 %o pour l'Angola contre seulement 4 %o pour le Japon, et de manière globale 6 %o dans les pays industrialisés en 2006. En 2008 selon les sources de l'UNICEF, un enfant angolais ait 54 fois plus de risques de mourir avant l'âge d'un an qu'un enfant français. L'Afrique subsaharienne est la région du monde où il est le plus difficile pour un enfant de survivre jusqu'à l'âge de 5 ans. Dans cette région du monde en 2006, un enfant sur six meurt avant l'âge de cinq ans. Même si la réduction du taux de mortalité est de 14 % depuis 1990^3(*), il reste tout de même le plus élevé du monde. Comme l'affirmait en 2003 Carol Bellamy, directrice exécutive du Fonds des Nations-Unies pour l'enfance (UNICEF) « le bien-être des enfants doit devenir le moyen le plus important de mesurer les réalisations individuelles des dirigeants africains (...). Or aucun continent ne peut, avec des indicateurs aussi défavorables sur le bien-être des enfants, réaliser un développement réel et jouir d'une stabilité réelle ».

Depuis le début des années 1980, ce phénomène suscite une nouvelle mobilisation notamment de la part des médias et des institutions internationales. En 1990, lorsque les différents chefs d'États et de gouvernements des différents pays définissaient les Objectifs du Millénaire pour le Développement horizon 2015, un accent était mis sur la mortalité infantile. C'est ainsi que l'objectif 4 stipule une réduction de la mortalité infantile, plus spécifiquement réduire de deux tiers entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Partant du fait que la santé de la mère peut influencer celle de son enfant, voire même la survie de ce dernier, un objectif très proche du précédent a été défini à savoir, améliorer la santé maternelle c'est-à-dire réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le quotient de mortalité maternelle. En réalité, les décès d'enfants et des femmes pourraient dans de nombreux cas être évités.

Chaque jour, plus de 26 000^4(*) enfants de moins de 5 ans meurent dans le monde, de causes qui, pour la plupart, auraient pu être prévenues. Et presque tous vivent dans les pays en développement ou, plus précisément, dans 60 pays en développement. Plus d'un tiers de ces enfants meurent durant le premier mois de leur existence, en général à la maison, sans avoir accès aux services de santé essentiels et aux produits de base qui permettraient de leur sauver la vie. Des enfants meurent encore d'infections respiratoires ou diarrhéiques qui ne représentent plus une menace dans les pays industrialisés, ou encore de maladies infantiles, comme la rougeole que la vaccination permettrait d'éviter. La moitié des décès d'enfants de moins de 5 ans dans le monde a pour cause sous-jacente la malnutrition, qui prive les jeunes enfants des éléments nutritifs nécessaires à leur croissance et à leur développement mental. Une eau insalubre, un assainissement insuffisant et des installations sanitaires inadéquates sont également des facteurs de mortalité et de morbidité.

Au Cameroun d'après les résultats de l'enquête MISC III, 2006, le quotient de mortalité infanto-juvénile est de 149 %o. Autrement dit un enfant sur sept meurt avant son cinquième anniversaire. En clair, cette étude s'inscrit dans un contexte où, pour les pays en voie de développement (PVD), la survie des enfants de la naissance au 5^ème anniversaire est déterminée par plusieurs facteurs dont nous aimerions présenter l'impact et l'influence.

S'agissant des causes de décès de moins de 5 ans dans le monde, plus d'un tiers est dû à la sous alimentation. Le VIH et le paludisme en 2006 ont causé 30 % des décès des enfants. Ces causes sont inéluctablement, la manifestation d'un certain nombre de facteurs, liés au ménage et à l'environnement, facteurs que nous tenterons de déceler pour le cas du Cameroun.

Cette étude a pour objectif de proposer des mesures de réduction de la mortalité dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Par ailleurs, les décès des enfants représentent un gâchis, pour des raisons à la fois humanitaires et économiques. Les enfants qui décèdent avant l'âge de 5 ans ne constituerait-elle pas une force importante de main d'oeuvre potentielle à venir ? La naissance d'un enfant constitue sans aucun doute un coût pour ses parents, et lorsqu'il décède, il s'agit du côté de ses parents d'un investissement humain et social non rentable, enregistré en pure perte. Par ailleurs, au plan national, la mortalité dans la petite enfance explique une part non négligeable du niveau général de mortalité dans une population. Une bonne couverture sanitaire des enfants se traduit automatiquement par une amélioration appréciable de l'espérance de vie à la naissance, autre dimension de l'IDH.

L'objectif global de cette étude, que nous rappelons ici, est de contribuer à mieux appréhender les facteurs déterminants de la mortalité infanto juvénile au Cameroun, pour orienter les interventions en matière de réduction du quotient de mortalité infantile. Autrement dit, pourquoi de nombreux enfants meurent-ils au Cameroun ? Nous présenterons ici les déterminants de la mortalité infanto-juvénile. Il s'agira de savoir, en s'inspirant du modèle conceptuel de MOSLEY et CHEN modifié par BARBIERI, si les caractéristiques de la mère, du milieu environnemental ou du ménage peuvent compromettre la survie de l'enfant.

· mesurer l'influence de chacun de ces facteurs sur le niveau de mortalité des enfants ;

· mesurer l'effet combiné de certaines variables sur le niveau de mortalité ;

· les facteurs sociaux économiques et culturels tels que (l'instruction des parents, le revenu du ménage, le milieu de résidence) ont un effet significatif sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Cameroun ;

· les facteurs socio-démographiques (l'âge de la mère à l'accouchement, le statut matrimonial de la mère, le rang des naissances, la parité) influencent la mortalité des enfants de moins de cinq ans ;

· enfin, les facteurs contextuels tels que la vaccination, l'assistance à l'accouchement, ont également un effet sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Cameroun.

Le mémoire s'articulera sur les différents concepts de mortalité infanto-juvénile à la lumière des objectifs de l'étude et au regard des sources de données disponibles notamment EDS 2004 (chapitre 1). En second lieu, nous procéderons à une présentation des théories relatives à la mortalité infanto-juvénile (chapitre 2). En troisième lieu sera présenté un panorama de la situation de la mortalité infantile au Cameroun, à partir des données des enquêtes EDS 2004 (chapitre 3). Enfin, le quatrième chapitre portera sur l'analyse empirique de l'effet de quelques variables sur le niveau de mortalité des enfants.

La démarche méthodologique consiste d'abord à une revue des concepts et théories relatifs à la mortalité. Elle permettra de faire ressortir les niveaux et les tendances de la mortalité des enfants de moins 5 ans, suivant les caractéristiques démographiques, culturelles socio-économiques des ménages où ces enfants vivent. Par la suite, nous allons mobiliser l'analyse des correspondances multiples afin de se faire une idée sur les déterminants à haut risque de la mortalité des enfants de moins de 5 ans. Enfin, le modèle de régression logistique nous permettra de mettre en évidence les déterminants de la mortalité des moins de cinq ans au Cameroun. Il permettra aussi d'analyser l'effet de chacun de ces déterminants sur le niveau de mortalité.

L'étude débouchera sur des propositions à l'attention des pouvoirs publics, des partenaires au développement et de la société civile, en vue d'une amélioration de l'état de santé des enfants et, par conséquent de leur durée de vie.

Cette première partie, subdivisée en deux chapitres est consacrée aux concepts et théories relatives à la mortalité des enfants. Dans le premier, nous présentons les concepts et les définitions nécessaires pour appréhender le phénomène de la mortalité des enfants. Dans le deuxième, nous passons en revue les différentes théories traitant de la mortalité des enfants, ainsi que les résultats de quelques études ayant abordées ce sujet.

CHAPITRE 1 : MORTALITÉ INFANTILE, JUVÉNILE ET INFANTO-JUVÉNILE

« La mortalité infantile est un indicateur sensible du développement d'un pays et un indice révélateur de ses priorités et de ses valeurs. Investir dans la santé des enfants et de leurs mères est non seulement un impératif en matière de droits de l'homme, mais aussi une décision économique avisée et l'un des moyens les plus sûrs pour un pays d'avancer vers un avenir meilleur »^5(*).

L'analyse de la mortalité infantile et juvénile permet d'apprécier les efforts déployés par les pouvoirs publics afin d'améliorer les conditions de vie des populations. En effet, la mortalité infantile influence l'espérance de vie à la naissance^6(*), élément fondamental dans le calcul de l'Indicateur de Développement Humain. Dans ce chapitre, nous rappelons la définition de quelques concepts clés de notre étude et nous reviendrons également sur les indicateurs de mortalité des enfants.

1.1 DÉFINITION DES CONCEPTS

La littérature distingue trois principales approches dans les études sur la mortalité des enfants. Il s'agit principalement de la mortalité infantile, de la mortalité juvénile et de la mortalité infanto-juvénile. Cette étude porte sur l'analyse des facteurs explicatifs de la mortalité des enfants âgés de 0-4 ans révolus.

1.1.1. Mortalité infantile

La mortalité infantile a depuis longtemps fait l'objet d'un intérêt tout à fait particulier, en raison à la fois des risques de décès importants qui la caractérisent ainsi que de son poids relatif dans le calcul de la durée moyenne de vie ou espérance de vie à la naissance. Lorsqu'on parle de mortalité infantile, on se réfère aux décès qui frappent les enfants pendant leur première année de vie. C'est donc l'ensemble des décès des enfants âgés de moins d'un an. Elle permet essentiellement de juger la qualité des soins obstétriques et pédiatriques d'un pays. Le niveau des décès infantiles est plus élevé dans les pays sous développés que dans les pays développés, en raison des mauvaises conditions sanitaires pendant la grossesse et l'accouchement, et surtout d'un manque de soins aux nouveaux nés. Certaines techniques^7(*) préventives à l'exemple de la vaccination, l'administration d' antibiotiques lors d' infections et la réhydratation lors des diarrhées permettent d'éviter les décès des enfants.

Dans les études sur les déterminants de la mortalité chez les enfants, il est important de distinguer les déterminants de la mortalité chez les nourrissons. Le niveau de mortalité infantile rend compte du développement social d'un pays. Une mesure de son importance dans la population à mortalité élevée peut être fournie par l'exemple de la Belgique^8(*) des années 1900. En effet, 25 % des décès annuels étaient généralement des décès d'enfants de moins d'un an et le total des décès de moins de 5 ans représentait 50 % des décès annuels. Il s'agit de la première année de vie, et à cet âge le nourrisson est encore fragile et il subit l'influence du milieu dans lequel il vit. Toutes les précautions doivent être observées, afin de garantir les meilleures conditions de vie. Ainsi, il apparaît que les déterminants dans cette tranche d'âge peuvent différer des déterminants chez les tranches d'âges supérieurs. Après cette brève description de la mortalité infantile nous passons à sa décomposition en mortalité néonatale (moins d'un mois) et mortalité post-néonatale (un mois à moins d'une année d'âge)

Le dictionnaire de démographie de Roland PRESSAT définit la mortalité néonatale comme les décès des enfants enregistrés au cours du premier mois de naissance. L'importance de la mortalité néonatale et l'intérêt qu'il faut lui accorder dans les stratégies de réduction de la mortalité apparaissent à travers le poids des décès néonatals dans la mortalité des moins d'un an. C'est durant la première semaine que le nouveau-né court le de plus risque de décéder. Ainsi les crises économiques des pays, les guerres, mais aussi la séropositivité au VIH de la mère qui fait que les nouveau-nés ont un indice de vitalité assez mauvais concourent à augmenter le niveau de mortalité des enfants.

Pour Samuel AMBAPOUR (2004), les décès constatés d'enfants de moins d'un mois sont dus à des causes antérieures à la naissance ou résultant de la naissance elle-même. Ils constituent la mortalité infantile endogène^9(*). Selon Samuel, les décès endogènes sont à distinguer de ceux qui sont imputables au milieu extérieur qui constituent la mortalité exogène^10(*) : l'enfant meurt parce qu'il rencontre dans le milieu où il vit la cause de sa mort. La mort vient du dehors, soit par des microbes, soit par une alimentation mal adaptée. Ainsi, dans notre présent travail, nous cherchons à déterminer les facteurs qui se placeraient en amont de ces causes. Nous supposons que ces différentes causes sont en réalité les manifestations d'un certain nombre de variables, que nous tenterons de déceler. Par exemple, si la cause de la mort de l'enfant est la présence des microbes qu'il a dû contracter en buvant une eau sale, on peut dire que le déterminant dans ce cas serait la pauvreté. En effet, c'est peut être les conditions de vie du ménage qui empêchent l'enfant de boire ou de se procurer une bonne eau et cela a une incidence sur sa santé.

La mortalité post-néonatale, est la mortalité observée chez les enfants après le premier mois de leur existence jusqu'à l'âge d'un an exact.

À partir du premier mois de vie, l'enfant est exposée à l'insalubrité, aux infections respiratoires ou alimentaires. Les causes de décès ici peuvent être différentes des causes de décès pendant les 28 premiers jours de vie (mortalité néonatale). Par conséquent, les déterminants qu'on peut identifier dans ce cas peuvent différer des précédents déterminants.

1.1.2 Mortalité juvénile

Ce type de mortalité concerne tous les décès enregistrés entre le premier et le cinquième anniversaire. Dans ce deuxième groupe, l'accent est mis sur les facteurs socio- économiques et culturels qui peuvent influencer la survie des enfants.

1.1.3 Mortalité infanto-juvénile

C'est la mortalité qui affecte les enfants de la naissance jusqu'au 5^ème anniversaire (non inclus). Elle englobe la mortalité infantile et la mortalité juvénile. À travers la figure qui suit, tous les différents concepts précédemment définis sont résumés.

Cette figure illustre bien ce que nous venons de présenter ci-dessus. Ce qui distingue une mortalité d'une autre, c'est l'âge de l'enfant au moment du décès.

1.2 INDICATEURS DE LA MORTALITÉ INFANTILE

En fonction du type de mortalité, il existe des indicateurs bien précis qui permettent d'apprécier le niveau de mortalité. En même temps que ces indicateurs permettent d'apprécier le niveau de développement économique d'un pays^11(*), ils permettent également de suivre les Objectifs du Millénaire pour le Développement. Avant de présenter ces indicateurs, il convient de rappeler les méthodes généralement utilisées pour les évaluer.

Il existe deux grandes méthodes qui permettent la collecte des données, afin de calculer ces indicateurs de mortalité :

La première méthode consiste à interroger les sources d'informations administratives telles que l'état civil, les statistiques hospitalières et bien d'autres, afin d'évaluer tous les décès d'enfants. La plupart des pays sous développés, se caractérise par un mauvais fonctionnement de l'état civil, et des autres sources administratives. Ainsi prétendre évaluer les niveaux de mortalité au travers des informations fournies par ces précédentes sources serait biaisé. La principale raison est que les ménages le plus souvent n'enregistrent pas les décès dans les centres concernés et bien encore les femmes qui accouchent à domicile ne sont pas pris en compte dans l'évaluation des statistiques hospitalières. Ce sont donc développés d'autres méthodes afin de recueillir les informations permettant le calcul des ces indicateurs.

La méthode indirecte, par contre consiste à interroger les femmes, afin de disposer les informations sur l'historique des naissances qu'elles ont eu pendant une période de référence. Cette méthode est très utilisée et plus adaptée pour nos pays. Bien qu'elle présente des limites, elle permet d'avoir des informations plus détaillées sur les enfants au travers de la mère lorsqu'elle est encore en vie. Les Enquête Démographique et Santé (EDS) utilisent cette technique pour estimer les indicateurs de la mortalité.

Notons que les quotients de mortalité^12(*) relèvent de l'analyse longitudinale et s'interprètent en termes de probabilité de décès alors que les taux de mortalité appartiennent à l'analyse transversale (confère la figure ci-dessous).

· D_{(x, x+a)} les décès observés dans la génération entre les âges x et x+a exacts ;

Le quotient de mortalité, qui correspond au risque de décéder entre deux âges s'obtient en rapportant les décès observés à la population soumise au risque de décès. La formule générale d'un quotient est donc :

Le taux de mortalité par contre s'obtient en rapportant les décès observés à un certain âge pendant une année à la population moyenne ayant cet âge. La formule se présente alors :

Dans le cadre de ce mémoire, puisque nous utilisons la base de données de l'Enquête Démographique et Santé du Cameroun 2004 (EDS 2004), qui par définition est une enquête rétrospective (couvrant la période 2000 à 2004) c'est-à-dire longitudinale, nous parlerons plutôt de quotient de mortalité. Les indicateurs de mortalités qui seront présentés dans la suite, sont en réalité des probabilités.

Figure : Types d'analyse en démographie et application aux indicateurs de mortalité

1.2.1 Quotient de mortalité infantile

Ainsi donc, la mortalité infantile s'apprécie au moyen du quotient de mortalité infantile, qui est le rapport du nombre de décès d'enfants de moins d'un an à l'effectif des naissances vivantes correspondantes. Il exprime en réalité la probabilité pour un enfant de décéder avant le premier anniversaire.

La mortinatalité est la mortalité d'un foetus qui se produit à partir de 28 semaines de gestation. Il convient de distinguer cette mortalité des avortements spontanés lesquels se produisent entre la conception et la 28^ème semaine. C'est donc le rapport du nombre de décès survenus à partir de 28 semaines de gestation à l'effectif des naissances correspondantes^13(*).

La mortalité est particulièrement élevée pendant les premiers moments de la vie ; cela revient à déterminer le quotient de mortalité néonatale. On l'obtient en divisant le nombre de décès chez tous les bébés de moins de 28 jours par celui de naissances vivantes, multiplié par 1 000. Par ailleurs, la mortalité néonatale précoce se calcule en divisant le nombre de décès chez les bébés de moins de 7 jours par celui de naissances vivantes, multiplié par 1 000. Pour sa part, le quotient de mortalité néonatale tardive se calcule en divisant le nombre de décès chez les bébés de 7 à 28 jours par celui des naissances vivantes durant la même année, multiplié par 1 000.

On calcule la mortalité périnatale en divisant le nombre de mort-nés durant une année et de décès de bébés de moins de sept jours durant la même année par le nombre de mort-nés durant une année et de naissances vivantes durant la même année.

La période allant du 29^ème jour au 365^ème jour de l'année donne lieu au calcul du quotient de mortalité post néonatale, qui s'obtient en divisant le nombre de décès chez les bébés de 4 à 51 semaines par celui de naissances vivantes, multiplié par 1 000.

· D^t_0-28 le nombre des décès des enfants âgés de moins de 28 jours à l'année t ;

· D^t_28-365 le nombre des décès des enfants âgés de moins d'un an à l'année t ;

Tous ces différents indicateurs que nous venons de présenter sont des taux, et relèvent de l'analyse transversale (à une période donnée). Si par contre on se situe dans le cadre d'une analyse longitudinale, les formules seront modifiées^14(*), et on parlera alors de quotients qui s'interpréteront comme des probabilités.

1.2.2 Quotient de mortalité juvénile

Pour le calculer, on se situe d'abord dans une analyse longitudinale, puis on obtient la somme de tous les décès des enfants depuis leur premier anniversaire jusqu'à l'âge de 4 ans révolus, que l'on divise par toutes les naissances enregistrées au cours de ces périodes. Par exemple pour le cas de l'EDS III, il s'agit d'additionner pour les années 2000, 2001, 2002 et 2003, tous les décès d'enfants, dont l'âge au décès est compris entre 1 an révolu et 4 ans révolus, que l'on divise par toutes les naissances vivantes enregistrées au cours de la même période. Il s'exprime en pour mille et s'interprète toujours comme probabilité de décès entre le 1^er et le 5^ème anniversaire (exclu).

1.2.3 Quotient de mortalité infanto-juvénile

Il se rapporte au nombre de décès d'enfants nés vivants de 0-4 ans révolus sur le nombre des naissances durant la même période (dans un même pays). En réalité, il mesure globalement la probabilité pour un enfant né vivant de mourir avant son 5ième anniversaire. Pour le cas de l'EDS III, il s'agit de cumuler tous les décès des enfants survenus avant leur 5^ème anniversaire, et de diviser par toutes les naissances de la même période. Autrement dit, on additionne tous les décès des enfants dont l'âge au décès est strictement inférieur à 5, au cours des années 2000, 2001, 2002 et 2003, puis on divise par toutes les naissances de ces quatre années. C'est pour cette raison que les quotients de mortalité relèvent de l'analyse longitudinale.

1.3 AVANTAGES DES INDICATEURS DE MORTALITÉ

Les indicateurs de mortalité que nous venons de présenter ont plusieurs avantages^15(*), en tant que baromètre du bien-être de l'enfant en général et de sa santé en particulier pour plusieurs raisons :

Premièrement, il mesure les résultats du développement plutôt que ses intrants. Par exemple, le nombre de calories disponibles par habitant ou le nombre de médecins pour 1 000 personnes qui sont des moyens pour atteindre un but.

Deuxièmement, on sait que le quotient de mortalité infantile par exemple offre des informations précieuses sur un large éventail de facteurs tels que l'état nutritionnel et les connaissances des mères en matière de santé, le taux de vaccination et de recours à la thérapeutique de réhydratation orale, l'accès aux services de santé maternelle et infantile (y compris les soins prénatals), le revenu et la nourriture dont dispose le foyer, l'accès à l'eau potable et à des installations sanitaires de base, et la sécurité globale de l'environnement de l'enfant.

Troisièmement, bien que ces différents indicateurs de mortalité infantile soient une moyenne, ils se prêtent^16(*) moins aux fausses interprétations que des indicateurs comme le Revenu National Brut (RNB) par habitant. En effet, à l'échelle naturelle, les enfants de riches n'ont pas mille fois plus de chances de survivre que les pauvres, même si à l'échelle humaine, il leur est possible d'avoir un revenu mille fois plus élevé. En d'autres termes, il est beaucoup plus difficile pour une minorité aisée d'influer sur le quotient de mortalité de moins de cinq ans d'un pays. Les quotients de mortalité des enfants de moins de 5 ans offrent donc une image plus exacte, même si elle est loin d'être parfaite, de l'état de santé de la majorité des enfants (et de la société dans son ensemble).

CHAPITRE 2 : REVUE DE LITTÉRATURE SUR LA MORTALITÉ INFANTO-JUVÉNILE

Dans le chapitre précédent, il a été question de préciser les concepts relatifs à la mortalité infantile à la lumière des objectifs de l'étude. Le présent chapitre a pour objectif de faire une revue afin de présenter les résultats des différentes études qui ont déjà été menées dans le cadre de notre thème. Mais avant cela, il importe de présenter succinctement les théories relatives à l'explication de la mortalité infanto-juvénile.

Les théories relatives à l'explication de la mortalité infantile sont abondantes. Elles ont évolué tout au fil du temps, s'appuyant au départ sur les valeurs sociologiques puis, par la suite, sur les valeurs démographiques. C'est au cours de la moitié des années 1980 que Mosley et Chen ont proposé un nouveau modèle de déterminants de la mortalité infantile, appelé aussi modèle de déterminants proximaux qui s'ajoute au modèle de Meegama (1980).

2.1 EXPLICATION DE LA MORTALITÉ DES ENFANTS

Nous allons dans cette partie présenter quelques théories relatives à l'explication de la mortalité développées par quelques auteurs, à savoir Sriniwasa Meegama en 1980, Michel Garenne et Patrice Virmard en 1984, Henry Mosley et Lincoln Chen en 1984 et enfin Alberto Palonni en 1985.

2.1.1 Théorie de Sriniwasa Meegama en 1980

Ce premier modèle, qui essaie d'élaborer une approche permettant d'expliquer le phénomène de mortalité néonatale s'appuie sur les sciences sociales et médicales. Meegama introduit un modèle qui se développe et s'articule en trois grandes causes de décès infantile^17(*) :

· la première cause, regroupe le tétanos néonatal, l'asphyxie postnatale et les autres complications liées à l'accouchement, qui dérivent d'une inopportune ou totale absence d'assistance au moment de la naissance ;

· la deuxième cause, se compose de variables relatives à l'immaturité et à la faiblesse congénitale de l'enfant (causes vraisemblablement liées à l'état de santé de la mère) ;

· enfin, la dernière cause concerne les infections néonatales et les convulsions, qui dépendent du milieu environnant malsain. D'autres variables étant relatives au domicile et au niveau économique de la famille d'origine, on les considère indépendantes du modèle et liées à des causes de mort déterminées par des parcours causaux plus ou moins articulés (Valente, 1997).

De ce modèle, l'enseignement que nous pouvons tirer est qu'il est plutôt nécessaire de s'intéresser à ce qui a conduit au décès de l'enfant qu'au décès lui-même. Par exemple l'absence d'assistance au moment de l'accouchement est fatale pour la survie de l'enfant. Et enfin, certains facteurs sont d'origines externes comme le milieu environnemental où vit l'enfant.

Ce qui semble raisonnable est de considérer ces trois grandes causes de mort comme la fin d'un processus qui a débuté depuis longtemps. Ainsi, nous allons à travers la figure ci-dessous^18(*) illustrer les mécanismes qui agissent sur la survie de l'enfant selon Meegama.

Par exemple, pour cet auteur, la première cause de décès vient du fait que le lieu de résidence de la femme peut être isolé d'un centre de santé et elle pourra se faire accoucher sans doute par une personne non qualifiée. Par conséquent, on assiste à une absence d'assistance à l'accouchement qui va provoquer des complications à l'accouchement et débouchera sur une mortalité précoce (néonatale) de l'enfant. Par ailleurs, cet auteur montre aussi qu'un faible niveau économique de la famille peut entraîner des difficultés dans les déplacements, entraînant ainsi le transport manqué de la mère ou de l'enfant à l'hôpital, qui au final débouche sur une immaturité et une faiblesse congénitale. Bien plus, le faible niveau économique peut entraîner le ménage à vivre dans les lieux malsains, dans les milieux insalubres, ce qui provoquera des infections néonatales et des convulsions.

À travers ces explications, on comprend en réalité que la cause de décès n'est qu'un produit final d'une série de manifestations d'un certain nombre de variables, qui interagissent entre elles. Les causes interviennent en aval des facteurs ou déterminants de la mortalité infantile et juvénile qui interviennent en amont

2.1.2 Théorie de Michel Garenne et Patrice Virmard en 1984

Ces auteurs distinguent cinq niveaux de variables propres à l'analyse : les variables discriminantes, indépendantes, intermédiaires, déterminantes et dépendantes. Ces groupes de variables correspondent aux différents niveaux de l'analyse et aux différents niveaux d'explications que ces variables peuvent apporter.

Michel Garenne et Patrice Virmard, présentent en amont les variables discriminantes. Sont regroupées dans cette catégorie des variables qui n'ont pas de raisons d'avoir un effet direct sur la mortalité mais à partir desquelles il est classique d'étudier la mortalité différentielle : ce sont des variables assez aisées à déterminer dans les enquêtes et qui sont corrélées avec certaines variables indépendantes. La connaissance de ces différentielles peut permettre de mettre en évidence le rôle de certaines variables indépendantes, ou tout au moins de le suggérer. C'est le cas des variables géographiques (région d'un pays, nation dans un ensemble régional, quartier d'une ville) ; du niveau de développement économique (mesuré par le PNB ou par un autre indicateur de développement) ; du régime politique (plus ou moins orienté vers les investissements sociaux, en particulier vers la santé publique) ; des multiples catégories sociales (CSP, religion, nationalité, groupe ethnique, type de famille, origine des migrants) et enfin de l'habitat (type d'habitat, moderne ou traditionnel par exemple).

À un niveau plus fin, sont regroupées les variables explicatives, qui peuvent entrer comme telles dans un modèle explicatif. Ce sont des variables qui ont un effet sur la mortalité, à travers une ou plusieurs variables intermédiaires.

En aval on trouve les variables intermédiaires qui constituent un groupe de variables au travers desquelles se fait l'action sur la survie de l'enfant ou sur la cause de son décès. Hormis certaines variables rarement mesurées dans les études sur la mortalité, les variables ont été regroupées en 5 sous-groupes :

· les maladies, l'environnement épidémiologique qui détermine l'exposition au risque (existence des maladies, transmission, épidémies...);

· les comportements en matière de santé (connaissances des méthodes thérapeutiques efficaces, attitudes envers la santé des enfants ; pratiques des soins de santé) ;

· la nutrition, très importante pour la survie de l'enfant (en particulier l'allaitement, l'âge au sevrage, le type de nourriture de supplémentation) ;

· et enfin l'état immunitaire (ensemble des vaccinations et des immunisations acquises ou transmises).

Pour ces auteurs, ce groupe des variables intermédiaires est peut-être celui dont l'effet sur la mortalité est le plus mal connu à l'heure actuelle. Ces facteurs de la mortalité devraient permettre de comprendre les causes médicales de décès, qui apparaissent ici comme le déterminant ultime de la mortalité des enfants. Il faut remarquer que cette catégorie est peut-être celle où les variables sont le plus difficile à identifier, car un décès d'enfant est souvent le résultat d'un processus complexe qui peut rarement être résumé par une cause unique de décès, celle qui est en principe inscrite sur le certificat de décès. À ce niveau se pose un problème de définition dont il ne faut pas négliger l'importance et où réside peut-être une des clefs de l'analyse de la mortalité des enfants.

Le 5^ème niveau est celui de la variable à expliquer, c'est-à-dire la variable dépendante du modèle : le niveau de mortalité.

Ces niveaux d'analyse et les termes qui les désignent ont bien évidemment une part d'arbitraire. Ils sont basés sur des schémas présupposés d'actions des variables.

2.1.3 Théorie des déterminants proximaux

Ce modèle d'analyse des déterminants de la mortalité des enfants, a été formulé pour faire face à la faiblesse des modèles déjà existants. Ce dernier modèle intègre dans sa démarche les déterminants sociaux économiques qui sont placés en amont à partir desquels le processus se déclenche.

Nombre d'études ont amplement démontré que le contexte socio-économique et sanitaire est un déterminant essentiel du niveau de la mortalité infantile (Barbieri, 1991). Vers la moitié des années 1980, Henry Moseley et Lincoln Chen (1984) ont développé « le modèle des déterminants proximaux de la mortalité infantile ». Cette approche des sciences sociales et celle des sciences médicales en un seul système a pour objectif de définir le rapport entre les variables socio-économiques, les variables biomédicales et la mortalité ainsi que le mécanisme qui les lie. Les auteurs ont défini cinq groupes de déterminants (facteurs maternels, contamination par l'environnement, carences nutritionnelles, blessures et contrôle individuelle de la santé), qui jouent un rôle intermédiaire, et ont présenté les processus causaux à travers lesquels les facteurs sociaux, économiques, culturels, politiques influencent en amont ces variables intermédiaires.

L'originalité de ce modèle, repose sur le fait que la maladie n'est pas le déterminant fondamental et immédiat de la mortalité des enfants. Elle est plutôt la conséquence de nombreux mécanismes qui dérivent de plusieurs variables intermédiaires. Le décès infantile n'est pas tout simplement l'effet de l'aggravation d'une maladie, mais il est plutôt la dernière phase d'un processus, qui regroupe des éléments (variables) qui interagissent réciproquement et qui sont influencés par les déterminants sociaux et économiques. Ces auteurs identifient donc un ensemble de variables qui ont un effet direct sur la mortalité infantile, même si elles sont directement influencées, de leur côté par des facteurs sociaux, économiques et politiques. Ces déterminants sont regroupés en 15 catégories :

On peut noter que ces causes de mortalité peuvent interagir. Et d'une manière générale, il y a un risque de juxtaposition ou de confusion entre causes et facteurs de mortalité infantile. Par exemple, les blessures sont une catégorie de causes de morbidité et de mortalité.

La théorie explicative de Palonni a été formulée en référence à l'Amérique latine, et met l'accent sur une égalisation des chances. À cet effet, il déclare : « l

e progrès social, et notamment l'égalisation des chances d'accès aux ressources matérielles et aux services de santé, la participation active à la vie locale et nationale de toutes les couches sociales de la population et la disparition des éléments, les comportements traditionnels préjudiciables à la santé (fécondité excessive, brefs intervalles de naissances, discrimination selon le sexe dans le traitement des enfants, mode d'élevage des enfants, résistance traditionnelle à adopter les aspects positifs de la médecine moderne) jouent aussi un rôle déterminant ».

Nous allons dans la section qui va suivre, présenter les résultats de quelques études empiriques qui ont tenté d'expliquer les déterminants de décès des enfants afin de nous conforter dans l'analyse des variables.

2.2 TOUR D'HORIZON DE QUELQUES ÉTUDES

Il s'agit spécifiquement de présenter les résultats des études qui ont expliqué pourquoi les enfants décèdent avant leur 5^ème anniversaire. Cette section nous amènera à retenir les variables que nous pensons décisives dans l'explication de la mortalité infanto-juvénile que nous essayerons de vérifier pour le cas du Cameroun.

Une thèse présentée par Florence Jusot sur l'analyse économique des inégalités sociales de santé en France en 2003, montre l'existence d'une très forte corrélation entre le revenu et la mortalité. Les résultats indiquent une surmortalité liée à la pauvreté. Cette thèse suggère que le risque de décès dépend très fortement du niveau absolu de ressources de l'individu mais aussi plus largement de son environnement économique et social.

Selon une étude sur les déterminants culturels de la mortalité infantile en Inde, 1993 M.E. KHAN montrent que des facteurs non-médicaux tels l'extrême pauvreté, la précocité du mariage et le statut subordonné de la femme, qui fait d'elle une travailleuse familiale non payée, influence négativement la survie des enfants. Par ailleurs, l'ignorance des femmes en matière de puériculture et de vaccination, leurs pratiques traditionnelles d'allaitement et de sevrage aggravent la situation. L'auteur estime qu'aucun progrès important en matière de mortalité infantile ne sera possible sans un réel développement sur tous les fronts (alimentation, éducation, santé) et une amélioration substantielle de la condition féminine.

Un article (Factors Responsible for Childhood Mortality Variation in Rural Ethiopia) (p.p. 223-238) qui exploite l'enquête démographique nationale en milieu rural de 1981 pour décrire les variations de la mortalité des enfants dans les régions rurales de l'Éthiopie, montre que :

Une première étude réalisée par Caldwell (1986), montre un effet positif de la scolarisation de la mère sur la baisse de la mortalité des enfants. Par ailleurs, une autre étude réalisée par MASTROROCCOet Roberta PACE, Université de Bari sur les déterminants de la mortalité infantile montre que l'accès à l'instruction maternelle permet de modifier la structure hiérarchique et traditionnelle de la famille et attribue à la femme de nouvelles positions et d'autres rôles au sein de la même hiérarchie. L'instruction féminine contribue, en fait, à modifier profondément les valeurs et les rapports au sein de la famille, garantissant une position paritaire dans la phase décisionnelle et d'aménagement familial. Le processus d'aménagement familial est donc directement influencé par le niveau d'instruction en fonction d'une certaine capacité de la femme à discuter avec son propre partenaire à propos, par exemple, de l'éventualité de la conception d'un enfant. Une femme cultivée a une capacité plus grande de s'imposer dans les choix de la vie familiale en se révélant plus sensible aux problèmes de l'hygiène qui concernent l'allaitement et la façon de préparer les mets. Le processus de scolarisation contribue à considérer l'hygiène comme un facteur capable de stopper beaucoup de causes de maladies et de mort, pas seulement l'hygiène personnelle de la femme et de l'enfant, mais aussi celle du milieu familial où l'enfant vivra après sa naissance. »

Pour MASTROROCCOet Roberta PACE, « un niveau d'instruction plus élevé conduit la femme à se détacher des croyances et des traditions orales qui concernent la sauvegarde de la santé de l'enfant favorisant l'éloignement d'inopportunes et vieilles méthodes de soin. Un niveau d'instruction plus élevé permet de rompre avec la tradition, d'être moins fataliste devant la maladie, d'adopter des thérapies et d'expérimenter des alternatives nouvelles dans une communauté qui change et évolue, même d'un point de vue sanitaire. Dans une société encline aux modèles occidentaux et novateurs, en outre, une mère cultivée est sûrement enfant, ce qui renforce évidemment le dialogue et l'interaction ».

Identifiable comme un instrument de propagande culturel occidental, l'instruction maternelle peut être en même temps considérée comme un moyen d'innovation et de changement (Akoto, 1994) ; cela veut dire qu'une femme cultivée cherche à se conformer à un style de vie moderne qui tend de plus en plus vers une amélioration de la qualité de la vie.

Une étude des déterminants de la mortalité des enfants de moins de cinq ans réalisée au Sénégal par Aliou Gaye en 1999 révèle que le niveau d'instruction de la femme est, un déterminant important de la survie des enfants. C'est surtout au niveau de la mortalité juvénile que l'effet de l'instruction de la mère semble être le plus discriminant : 22 %o des décès de moins de 5 ans chez les enfants dont la mère a un niveau d'instruction secondaire ou plus, contre 39 %o chez ceux dont la mère a un niveau d'instruction primaire et 93 %o chez ceux dont la mère n'a aucune instruction. Un niveau social plus élevé, lié au niveau d'instruction, favorise une conscience de soi-même plus forte, une connaissance plus approfondie des services médicaux-sanitaires disponibles et une conscience plus grande de la nécessité de vivre dans un milieu salubre et hygiénique. En bref, la scolarisation apparaît comme un processus social, capable de garantir de nouveaux modèles et de continuelles transformations, de favoriser et accélérer les modalités d'acquisition des informations et donc de stimuler l'intérêt pour la médecine moderne et la compréhension de la prévention.

Dans les pays à mortalité très élevée, MASUY-STOOBANT^19(*) montre que le sexe de l'enfant, le rang des naissances, l'intervalle inter-génésique, l'âge de la mère ainsi que son niveau d'instruction et enfin le milieu de résidence sont des facteurs déterminants de la mortalité. En s'intéressant sur les naissances multiples de douze pays Africains, Gilles PISON montre une surmortalité des jumeaux sur les singletons.

MBACKE Cheikh et Van de Wall Etienne^20(*) dans une étude à Bobo Dioulasso (BURKINA FASO) montrent que :

Plusieurs enquêtes, réalisées sur le continent africain, notamment les enquêtes EDS, montrent que l'âge de la mère à l'accouchement et le rang des naissances sont des facteurs qui expliquent la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

Pour AKOTO (1993)^21(*), « l'ethnie est une variable opérationnelle de la culture. Elle influence la mortalité des enfants par les modèles culturels (organisation sociale, environnement, etc.), les normes, les idées, les croyances et attitudes qui sont véhiculées par les membres de la société. La culture influence la mortalité à travers la perception de la maladie. »

Dans le même ordre d'idée, plusieurs études réalisées sur le continent montrent que la vaccination est un élément capital de la vie des enfants. En effet, selon les recommandations de l'OMS, un enfant est considéré comme complètement vacciné s'il a reçu le vaccin du BCG contre la tuberculose, trois doses de DTCoq contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche, trois doses du vaccin contre la polio et le vaccin contre la rougeole. D'après le calendrier vaccinal, toutes ces vaccinations devraient être administrées à l'enfant au cours de sa première année de vie. On se pose alors la question de savoir si cette réglementation de l'OMS est toujours respectée par les femmes enceintes, ou ayant déjà accouchées ?

2.3 ENSEIGNEMENTS TIRÉS DES EDS DANS LA CEMAC

Les EDS^22(*) font partir des études par excellence, qui, au niveau d'un pays, ont pour objectif d'estimer de nombreux indicateurs socio-économiques, démographiques, sanitaires et nutritionnels au niveau de l'ensemble de la population et au niveau des sous-populations des femmes de 15-49 ans, et des enfants de moins de 5 ans.

Ainsi, les résultats de ces enquêtes sont descriptifs et nous permettent d'avoir une idée du profil des ménages où les enfants décèdent le plus, le milieu de résidence de ces ménages et d'autres facteurs qui pourraient influencer la survie des enfants.

2.2.1 Enquête Démographique et de Santé du Gabon 2000

D'après les résultats de l'EDS sur 1000 naissances vivantes enregistrées au cours de la période 1995-2000, on n'enregistrait 57 cas de décès survenant avant le premier anniversaire, et 89 enfants mouraient avant leur 5^ème anniversaire. Par rapport aux autres pays de la sous-région, le Gabon se caractérise par un niveau de mortalité des enfants relativement faible.^23(*) Cependant, les niveaux de mortalité semblent n'avoir que peu évolué au cours des 15 dernières années. Selon les résultats de cette étude, la mortalité des enfants est plus forte en milieu rural (un enfant sur 10 n'atteint pas son 5^ème anniversaire). Par ailleurs cette enquête révèle que le niveau d'instruction de la mère semble être déterminant pour la survie des enfants. En effet, entre la naissance et l'âge de 5 ans, un enfant dont la mère n'a pas d'instruction court un risque de décéder de 112 %o contre 94 %o pour un enfant dont la mère a un niveau d'instruction primaire et 87 %o pour celui dont la mère a un niveau secondaire. Enfin, il apparaît que le niveau de mortalité infantile est largement influencé par les conditions d'accouchement : quand la mère a bénéficié d'une assistance à l'accouchement par du personnel formé, le quotient de mortalité infantile est de 47 %o ; dans le cas contraire, il atteint 111 %o.

En résumé, convient-il alors de croire que le milieu de résidence, le niveau d'instruction de la mère, ou l'assistance à l'accouchement expliqueraient la mortalité des enfants ? Une analyse plus approfondie nous permettra de répondre à cette question. Intéressons-nous à présent à un autre pays de la zone, afin de voir si les facteurs que nous venons de suspecter comme déterminants dans l'explication des déterminants, tendent à être conservés.

2.2.2 Enquête Démographique et de Santé du Tchad en 2004

Selon le rapport de l'EDS 1998 au Tchad, le risque de décéder avant l'âge d'un an est 20 % plus élevé pour un enfant né d'une mère âgée de moins de 20 ans (128 %o) que pour un enfant, né d'une mère appartenant au groupe d'âge 20-29 ans (103 %o) ou au groupe d'âge 30-39 ans (105 %o). De même, le risque de décéder avant l'âge d'un an est plus de 25 % plus élevé pour un enfant né d'une mère appartenant au groupe d'âge 40-49 ans (131 %o) que pour un enfant né d'une mère âgée de 20 - 29 ans ou de 30 - 39 ans. Ce constat avait déjà été fait en 1988 par AKOTO et HILL, qui déclarent à cet effet « la mortalité des enfants est liée à leur rang de naissance, ainsi qu'à l'âge à la fécondité de leur mère ». BARBIERI (1991), apporte une explication au constat précédent, et affirme pour les femmes jeunes à l'accouchement, tous les organismes qui assureraient une bonne grossesse ne sont pas encore mis sur pied. Par contre les femmes d'un âge avancé, seront vulnérables aux fausses couches, aux malformations congénitales ou autres liées au vieillissement.

2.4 CHOIX ET JUSTIFICATION DES VARIABLES CAS DU CAMEROUN

La littérature que nous avons parcourue nous a permis d'en découvrir un large éventail. La question qui se pose est celle de savoir lesquelles de ces variables il faudra retenir pour les inclure dans notre modèle analytique.

2.4.1 Choix

À travers le tour d'horizon que nous avons mené, plusieurs enseignements méritent d'être tirés. Les niveaux, tendances et caractéristiques de la mortalité des enfants sont fonction des conditions sanitaires, environnementales, socio-économiques et culturelles qui prévalent dans une population et dans ses diverses couches sociales. Nous retiendrons donc un sous- ensemble de variables dont nous vérifierons la significativité dans l'explication de la mortalité infantile au Cameroun.


	Variables explicatives	Modalités
	Assistance à l'accouchement	0 = non ; 1 = oui
	rang de l'enfant	0 = de rang 1 ; 2 = rang 2 à 5 ; 3 = rang > 6
	Gémellité	1 = singleton ; 2 = jumeaux ; 3 = triplés
	Instruction de la mère	1 = sans niveau ; 2 = primaire ; 3 = secondaire et plus
	Milieu de résidence	1 = urbain ; 2= rural
	Instruction du père	1 = sans niveau ; 2 = primaire ; 3 = secondaire et plus
	Niveau de vie du ménage	1 = pauvre ; 2 = moyen ; 3 = riche
	Sexe de l'enfant	1 = garçon ; 2 = fille
	Parité de la mère	continue
	Intervalle inter-génésique	1 = un an ; 2 = entre 2 et 3 ans ; 3 = 4 ans et plus
	Age de la mère à l'accouchement	1 =`< 20 ans' ; 2 = `entre 20 et 35 ans'; 3 = `> 35 ans'
	Vaccination	0 = non ; 1 = oui
	Statut matrimonial de la mère	0 = jamais mariée ; 1 = mariée ; 2 = veuve/divorcée
	Dort sous une moustiquaire	0 = non ; 1 = oui
	Lieu d'accouchement	1 = domicile ; 2 = centre de santé

Le but de la deuxième partie va consister à présenter un panorama de la situation de la mortalité infantile au Cameroun, à partir des données de l'enquête EDS 2004 (chapitre 3). Puis nous ferrons aussi une analyse empirique des données à notre disposition.

CHAPITRE 3: SITUATION DE LA MORTALITÉ DES ENFANTS AU CAMEROUN

Ce chapitre est consacré à la présentation de la situation de la mortalité des enfants au Cameroun. Il permettra aussi au lecteur de se familiariser avec le contexte environnemental de l'enquête ainsi qu'avec les approches techniques de mise en oeuvre de l'opération. En effet, avant d'élaborer des stratégies d'intervention visant à améliorer la survie des enfants, il nous semble au préalable nécessaire, de faire une présentation générale du pays, puis de nous faire une idée de l'ampleur du phénomène au Cameroun. Enfin, nous essaierons d'entreprendre une lecture générale de cette problématique à la lumière des données disponibles.

3.1 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU CAMEROUN

Cette première section vise la présentation du Cameroun. L'importance étant, de faire ressortir les caractéristiques du pays.

3.1.1 Contexte géographique et historique

Le Cameroun est un pays d'Afrique centrale, situé au fond du golfe de Guinée. Le milieu naturel est très diversifié avec des écosystèmes multiples. Au plan du réseau de communication, il est assez varié. Le pays dispose de quatre principaux réseaux : le réseau routier, le réseau ferroviaire, le réseau maritime et le réseau aéroportuaire.

Malgré cette diversité en matière de communication, il existe encore des zones enclavées notamment dans la région de l'Est.

3.1.2 Contexte politique et administratif

Le pays comporte 10 régions, 58 départements, 269 arrondissements. Le paysage politique est dominé par le multipartisme. Plus d'une centaine de partis politiques existent et moins d'une dizaine sont représentés à l'assemblée nationale. La constitution de janvier 1996 prévoyait la décentralisation de la gestion publique, qui après plus d'une décennie n'a pas encore atteint toute sa plénitude.

3.1.3 Contexte démographique

Au plan démographique, le pays compte plus de 230 ethnies réparties en 5 grands groupes. Les soudanais, les hamites et les sémites présents dans le grand nord^24(*) ; les ethnies Bantous et les pygmées sont répartis dans le reste du pays. Le taux d'accroissement annuel de la population est de l'ordre de 2,7 %. La population Camerounaise est extrêmement jeune. Bien que l'on ne dispose pas toujours des résultats du dernier recensement général de la population de 2005, le pays en 2002 est réparti de la manière suivante : 17 % ont moins de 5 ans, 28 % ont entre 5-14 ans, 56 % ont moins de 20 ans, seulement 3,7 % de la population déclarent avoir 60 ans et plus ; enfin la tranche, potentiellement active (15-49 ans) représente 50 % de la population. L'âge médian de la population Camerounaise se situe à 18,9 ans.^25(*) Notons aussi que les femmes représentent 51 % de la population totale et que cette majorité de la population vit en zone rurale. La taille moyenne des ménages est de 5,5 personnes dans l'ensemble du pays.

Il faut insister sur le faite que la jeunesse Camerounaise est un couteau à double tranchant. D'un côté elle constitue un potentiel malheureusement inexploité. De l'autre, cette jeunesse est une véritable bombe à retardement ; on a encore en mémoire les événements de la fin de février 2008, perpétrés par une jeunesse exaspérée par la crise sociale.

3.1.4 Contexte sanitaire

Selon le Nouvel Observateur Atlaséco 2009, le Cameroun se caractérise par des conditions sociales et sanitaires précaires. Le paludisme et le sida restent les deux principales causes de mortalité. L'accès de la population à l'eau potable et à l'assainissement demeure déplorable alors que le pays possède des ressources hydrauliques abondantes.

Le recul du Cameroun au classement de l'indicateur de développement humain (IDH) du PNUD (135^ème sur 173 pays en 2000 contre 144^ème sur 166 en 2005) est en partie imputable à la dégradation de son système de santé. La part de la santé dans le budget de l'État ne dépasse pas les 5 % et les ménages sont obligés de financer aux trois quarts leurs dépenses. L'espérance de vie des hommes est passée de 48 ans en 1997 à un peu plus de 45 ans en 2005, le taux d'infection du VIH est resté élevé (5,5 % pour la tranche 15- 49 ans) tandis que le paludisme demeure la première cause de mortalité (40 % des cas d'hospitalisation)

Le système de santé au Cameroun s'articule autour d'une organisation ayant la forme d'une pyramide comprenant des structures administratives, des structures administratives de gestion et des structures de soins. Ce système s'articule autour de trois sous-secteurs, à savoir :

· le niveau central ou stratégique : qui est chargé de définir la politique du pays ;

· le niveau intermédiaire, qui comprend les dix délégations régionales, chargées d'assurer la programmation et la supervision des activités sur le terrain ;

· le niveau périphérique qui constitue l'interface entre les services de santé et les communautés bénéficiaires.

Le pays est subdivisé en 178 districts de santé comprenant 239 hôpitaux de district (150 relèvent du secteur public et 89 du secteur privé). À ce réseau s'ajoutent 2 129 centres de santé intégrés, structures en charge des soins médicaux de base, de l'éducation sanitaire de base, et des soins pour femmes. Ces chiffres cachent cependant de fortes disparités régionales. En effet, l'offre publique de soins est insuffisante et inégalement répartie : 30 % des centres de santé et 50 % des hôpitaux sont concentrés dans deux provinces (Ouest et Centre) alors que le Nord et l'Extrême-Nord ne disposent que de 17 % des centres de santé.

Le sous-secteur privé : Les soins de santé offerts par ce sous système comprennent ceux offerts par le sous secteur privé à but lucratif et par le sous système à but non lucratif.

Le gouvernement du Cameroun à travers le ministère de la santé publique, à rédigé en 2002 une stratégie sectorielle de la santé, puis elle a été révisée en 2006. Les axes stratégiques permettront d'atteindre d'ici 2010 les principaux objectifs ci-après :

· réduire de 1/3 au moins la charge morbide globale et la mortalité des groupes de populations les plus vulnérables ;

· mettre en place, et pour 90 % de la population une formation sanitaire délivrant le Paquet Minimum d'Activité (PMA) ;

· pratiquer une gestion efficace et efficiente des ressources dans 90 % des formations sanitaires et (services publics et privés de santé), à différents niveaux.

3.1.5 Contexte socio-économique

Le PIB par habitant (autour de 1000 dollars^26(*)) évolue lentement et tandis que près de 40 %^27(*) de la population se trouve sous le seuil de pauvreté. Le gouvernement du Cameroun a fait de l'accélération de la croissance et de la réduction de la pauvreté des priorités.

L'économie du Cameroun est diversifiée, mais a une tendance agricole. Le pays se situe toujours à un taux de croissance à un chiffre. Selon le rapport de l'INS, relatif à l'ECAM de 2008 le taux de croissance du PIB en 2007 est de 3,42 %, avec une inflation annuelle en 2008 de l'ordre de 5,3 % et un indice des prix à la consommation en 2008 de 196,2 %. Au plan des échanges extérieurs, on observe un déséquilibre de la balance commerciale. Entre janvier et octobre 2008, le montant des importations se situe à 1577 milliards FCFA et celui des exportations à 1230 milliards FCFA. La croissance est portée essentiellement par les exportations du pétrole. Le niveau de pauvreté reste toujours élevé. D'après la dernière Enquête Camerounaise auprès des Ménages (ECAM, 2008), le taux de pauvreté en 2007 est de 39,9 %, réparti comme suit : 12,2 % en milieu urbain contre 55,0 % en milieu rural. D'après cette même enquête, le taux de sous-emploi global en 2005 est de 75,8 %, et le de taux de chômage en 2005 (BIT) est de 4,4 %. La situation économique et financière demeure fragile, et la croissance économique reste faible pour impulser un réel changement au niveau de toutes les composantes sociales, notamment les plus faibles. Cette faiblesse de la croissance est imputable en partie à la faiblesse de l'investissement public et la spécialisation de la production aux produits de base. En effet, comme le souligne Atlaséco 2009, l'investissement privé est resté bridé par la piètre qualité du climat des affaires et par la lenteur du processus de privatisation des entreprises publiques. De plus poursuit le magazine, les détournements répétés [et massifs] de l'argent de l'État et le faible taux de l'exécution des investissements publics pénalisent de manière chronique le développement de l'économie.

De son côté comme l'indique opportunément Le Monde Hors série Bilan du Monde 2009^28(*), le pouvoir [Camerounais] se livre, dans le cadre de l'opération « épervier », à la chasse aux responsables publics corrompus. Et d'ajouter, plusieurs anciens ministres et patrons d'entreprises publiques en ont déjà fait les frais et ont été emprisonnés.

3.2 CADRE INSTITUTIONNEL ET INFORMATIONNEL DE LA MORTALITÉ INFANTILE AU CAMEROUN

3.2.1 Spécification du cadre réglementaire

Il s'agit dans cette section de présenter les institutions qui ont une action en faveur du bien-être de l'enfant au Cameroun, notamment par l'amélioration des conditions de vie des enfants de moins de cinq ans.

3.2.1.1 Institutions impliquées dans la lutte contre de la mortalité infantile au Cameroun

Il existe au Cameroun, de nombreuses institutions nationales et internationales qui sont impliquées dans la lutte contre la mortalité infantile. L'action de ces institutions se situe principalement au niveau de l'amélioration de la santé maternelle et le suivi de celle-ci pendant la phase de grossesse. Au niveau international, il s'agit principalement de l'UNICEF, de l'UNFPA, de l'OMS. Sur le plan national, on compte le Ministère de la Santé Publique, le Ministère des Affaires Sociales, le Ministère de la Promotion de la Femme et de la Famille, le Ministère de l'Éducation de Base, le Comité National de Lutte contre le Sida, le Ministère de la Défense, la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale etc.

Le Gouvernement camerounais, à travers ces institutions en charge de la mortalité des enfants, a mis sur pied divers programmes destinés à réduire directement ou indirectement le quotient de mortalité infantile. Nous pouvons citer :

3.2.2 Cadre informationnel

Il est question de passer en revue les différents instruments qui servent à l'analyse du phénomène de mortalité. Ainsi, nous présenterons le cadre informationnel de la mortalité des enfants de façon générale et la section qui suivra fournira de manière spécifique les différentes articulations de l'EDS III, 2004.

Il existe plusieurs instruments d'enquêtes pour l'analyse de la mortalité des enfants. On peut citer : EDS (Enquête Démographique et de Santé) et EMIJ^29(*) (Enquête sur la Mortalité Infantile et Juvénile).

La présente étude utilise en toile de fond les données de l'EDS III, 2004 qui ont l'avantage de fournir les informations récentes sur la mortalité infantile.

3.2.2.2 Cadre spécifique : l'Enquête Démographique et Santé EDS III, 2004

La troisième Enquête Démographique et de Santé (EDSC III), fait partie du Programme International des Enquêtes Démographiques et de Santé (Demographic and Health Surveys-DHS) de ORC Macro, Calverton, Maryland, U.S.A)^30(*). Elle a été réalisée par l'Institut National de la Statistique (INS) en collaboration avec le Comité National de Lutte contre le SIDA (CNLS), avec l'assistance technique de ORC Macro^31(*). L'EDS III a été réalisée grâce à l'appui financier de la Banque Mondiale par le biais du Projet d'Appui au Programme Multisectoriel de Lutte contre le Sida, l'USAID, l'UNICEF et l'UNFPA. D'autres organismes nationaux tels que le Bureau Central des Recensements des Études de la Population (BUCREP) et le Centre Pasteur du Cameroun (CPC) ont apporté leur expertise à la réalisation de cette opération. Notons qu'il s'agit d'une enquête réalisée à partir d'un échantillon représentatif des femmes de 15-49 ans révolus et des hommes de 15-59 ans révolus.

À travers cette enquête, le gouvernement avait pour ambition d'obtenir des informations pertinentes et nécessaires pour le suivi des différentes politiques sociales qu'il met en oeuvre avec l'appui des partenaires techniques et financiers au développement pour l'amélioration des conditions de vie des populations.

Les objectifs de l'EDS III, 2004 sont multiples et peuvent être consultés à la page 8 du rapport d'enquête, rédigé par l'INS du Cameroun. Nous présentons dans cette section l'objectif le plus pertinent et qui épouse notre problématique. Celui de recueillir à l'échelle nationale des données qui permettent de calculer des taux démographiques essentiels, plus particulièrement les taux de fécondité et les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile, et d'analyser les facteurs directs et indirects qui déterminent le niveau et la tendance de la fécondité et de la mortalité infanto-juvénile ;

C'est à travers ce premier objectif que nous avons dégagé notre problématique. Pour parvenir à ces objectifs, trois questionnaires ont été conçus. Il s'agit notamment du :

Le questionnaire individuel femme constitue le coeur de l'EDS III, 2004. Car c'est à partir de ce questionnaire qu'on n'a pu obtenir les informations sur les enfants de moins de cinq ans. Nous allons présenter quelques articulations auxquelles ce questionnaire s'est intéressé. Notons que ce questionnaire présente dans son ensemble onze sections dont les plus pertinentes sont :

A. caractéristiques socio-démographiques : cette section est consacrée aux informations concernant le lieu et la durée de résidence, l'âge et la date de naissance des enfants, la scolarisation, l'alphabétisation, la nationalité, la religion, l'ethnie et l'exposition aux médias.

B. Santé des enfants^32(*) : cette section concerne les naissances ayant eu lieu au cours des 5 années précédant l'enquête. Elle est composée de deux sous sections :

· grossesse, soins postnatals et allaitement : cette première sous-section est composée de deux parties. La première permet d'obtenir des informations sur la période de la grossesse, les soins prénatals incluant la vaccination antitétanique, le lieu d'accouchement et la qualification de la personne ayant assisté la femme, les soins postnatals, le retour des règles et la reprise des rapports sexuels après la naissance de l'enfant. La deuxième sous-section concerne l'allaitement et les questions posées portent sur sa fréquence et sa durée, sur le type d'allaitement (maternel ou artificiel), ainsi que sur l'utilisation des différents compléments nutritionnels.

· vaccination et santé des enfants : cette sous section porte sur les vaccinations incluses dans le Programme Élargi de Vaccinations (PEV) ; de plus, cette sous-section comporte des questions sur les Infections Respiratoires Aigues (IRA), la diarrhée et la fièvre ainsi que sur le traitement des enfants de moins de 5 ans malades; les résultats à ces questions permettent d'estimer la prévalence de la fièvre, de la toux et de la diarrhée chez les enfants au cours des deux dernières semaines précédant l'enquête.

3.2.2.2.3 Échantillonnage

L'échantillon a été obtenu à la suite d'une technique de stratification à deux degrés. Au premier degré, les Unités Primaires de Sondages (UPS) ont été sélectionnées à partir d'une liste existante des Zones de dénombrement (ZD). Les ZD ont ainsi servi de base de sondage dans laquelle 466 grappes ont été choisies dont 244 en milieu urbain. Par ailleurs, au deuxième niveau un ensemble de ménage a été choisi dans les ZD avec une probabilité inverse de façon à ce que l'échantillon soit auto pondéré à l'intérieur de chaque domaine.

Lorsqu'un ménage était sélectionné, toutes les femmes âgées de 15-49 ans révolus étaient systématiquement enquêtées, soit au total environ 12000 femmes.

Au final, un échantillon national de 11 556 ménages a été sélectionné, parmi lesquels seuls 10 719 ont pu être retrouvés présents au moment de l'enquête et, on a pu enquêter avec succès 10 462 ménages. Concernant les femmes de la tranche 15-49 ans, 11 304 d'entres elles ont été identifiées comme étant éligibles pour l'enquête individuelle et pour 10 656 d'entre elles, l'enquête a pu être menée avec succès.

3.2.2.2.4 Méthodologie et qualité des données

On se sert des informations sur l'historique des naissances pour estimer les niveaux et les tendances de la mortalité. Dans la section 2 du questionnaire femme, on n'enregistre toutes les naissances de chaque femme au cours de la période de référence (2000-2004). Pour chaque naissance, on renseigne^33(*) sur le sexe, le mois et l'année de naissance, l'état de survie, l'âge actuel (si l'enfant est vivant), la résidence, ainsi que l'âge au décès pour les enfants décédés (au jour près pour les décès de moins d'un mois, au mois près pour ceux de moins de deux ans et en années pour les décès survenus à deux ans ou plus).

L'estimation de la mortalité à partir de l'historique des naissances présente à la fois des limites d'ordre méthodologique et des risques d'erreurs d'enregistrement.

3.2.2.2.5 Limites d'ordre méthodologique

Les EDS laissent apparaître les limites d'ordre méthodologique ; difficile d'y remédier. Tout d'abord il s'agit d'une enquête rétrospective, et comme telle on s'intéresse uniquement aux personnes vivantes (femmes de 15-49 ans). Cependant il est alors difficile d'avoir des informations sur les femmes qui sont décédées pendant la période 2000-2004. De même, les informations concernant les enfants orphelins, ne sont plus disponibles et au cas où ces enfants seraient en nombre important, cela peut biaiser le niveau de mortalité.

Lors de l'enquête sur le terrain on s'intéresse aux femmes âgées entre 15 et 49 ans révolus, ce qui signifie qu'on ne tient pas compte des naissances des femmes qui, au moment de l'enquête, ne se situe plus dans le groupe d'âge considéré. Par exemple, pour une femme, qui avant l'enquête avait 47 ans révolus en 2000, au moment de l'enquête, elle a plus de 49 ans ou plus exactement, elle a 51 ans révolus d'âge. Elle est donc exclue de l'échantillon, et pourtant on aimerait aussi avoir des renseignements sur sa descendance. Car, en effet, toutes les femmes âgées de plus de 50 ans, ont accompli l'intégralité de leur parcours de procréation alors elles ont probablement accouché au cours de la période de référence.

Outre ces limites d'ordre méthodologique, que nous venons de présenter, il subsiste également des risques d'erreurs d'enregistrement.

3.2.2.2.6 Risques d'erreurs d'enregistrement

Certains ménages omettent d'enregistrer les naissances ou les décès des enfants, et parfois c'est l'âge de l'enfant qui n'est pas bien précisé. Ces erreurs d'enregistrements peuvent avoir une incidence sur la qualité des données recueillies.

Il peut en effet s'agir de l'omission des deux événements de natalité et de mortalité. Les mères ne trouvent pas parfois d'intérêt à déclarer les décès des enfants qui meurent très jeunes (quelque temps après la naissance). L'impact indirect de ces omissions, conduit à une surestimation du niveau de mortalité. Bien plus de par la nature de l'enquête (rétrospective), les femmes auront du mal dans certains cas de se rappeler des décès de leurs enfants survenus il y a 5 ans. Lorsque la date de référence est très éloignée, cela leur complique la tâche surtout pour les femmes sans niveau d'instruction. Certaines techniques permettent de contrôler, s'il y a ou non sous-enregistrement des naissances. Selon l'INS, l'EDS III, 2004 ne présente pas des sous-enregistrements significatifs.

3.2.2.2.6.2 Déplacements différentiels de dates de naissances des enfants,

Cela se produit lorsque les femmes modifient les dates de naissance de leurs enfants, du fait des retards liés à la déclaration tardive de naissance de l'enfant. Puisque les différents quotients de mortalité sont calculés à l'âge atteint, cela peut introduire des biais dus à une mauvaise estimation des indicateurs de mortalité. La pertinence des informations collectées est en majeure partie due au niveau de scolarisation de l'enquêtée, qui apportent des renseignements plus ou moins corrects et sans confusion.

En démographie, il a été constaté que le plus souvent les personnes enquêtées ont une attraction naturelle vers les âges se terminant par 0 ou 5. Ainsi, on peut se trouver dans notre cas à une attraction vers 0 ce qui conduira manifestement à surestimer le quotient de mortalité infantile, au détriment de la mortalité juvénile. Pour essayer d'éviter les problèmes causés par une imprécision des déclarations, les enquêtrices dans l'EDS renseignaient les décès en jours, pour ceux survenus les 29 premiers jours, en mois pour ceux survenus les 23 premiers mois et en années pour le reste de décès.

3.3 PANORAMA DE LA SITUATION RÉELLE DE LA MORTALITÉ DES ENFANTS AU CAMEROUN

Dans cette section, nous entendons faire une analyse descriptive de nos données, afin de tirer les enseignements qui s'imposent. Elle s'organisera premièrement autour des faits stylisés afin de mieux visualiser le phénomène décrit. Il s'agira principalement de présenter les niveaux de la mortalité en fonction des différentes variables que nous avons retenus. Puis nous allons faire une ACM (Analyse des Correspondances Multiples) au (chapitre 4), afin de voir parmi les différentes variables susceptibles d'expliquer la mortalité des enfants au Cameroun, quelles sont les liens qui existent entres elles ?

3.3.1 Indicateurs de la mortalité des enfants au Cameroun d'après l'EDS III, 2004

D'après le rapport de l'EDS III, 2004 le quotient de mortalité infantile en 2004 est de 74 %o, à savoir 29 %o pour la mortalité néonatale et 45 %o pour la mortalité post néonatale. En revanche le quotient de mortalité juvénile se situe à 75 %o et celui de la mortalité infanto- juvénile se situe à 144 %o. Ainsi on peut donc dire qu'un enfant sur 13 meurt au Cameroun avant l'âge d'un an, un enfant sur sept meurt avant l'âge de 5 ans. Ainsi, plus de 50 % des décès de moins de 5 ans surviennent avant que ces enfants ne fêtent leur premier anniversaire. C'est dire toute la difficulté que les enfants ont à survivre pendant leur première année de vie. Ces quelques chiffres nous laissent le soin de comprendre qu'il y a urgence en matière de mortalité des enfants au Cameroun. Comment peut-on espérer un développement à long terme, si l'on ne se penche pas sur cette question de mortalité ? Cette proportion d'enfants qui décèdent, ne constitue t'elle pas une importante main-d'oeuvre potentielle à venir ? Notons également que d'après les résultats de l'enquête MISC, en 2006 le quotient de mortalité infanto-juvénile se situe à 149 %o, une légère augmentation par rapport à 2004.

Ces niveaux de mortalité des enfants au Cameroun en 2004, est légèrement en dessous du niveau que l'on a observé en 1998 lors de l'EDS II, exception faite de la mortalité juvénile. En effet, le quotient de mortalité infantile en 1998 est de 89 %o, à savoir 42 %o pour la mortalité néonatale et 47 %o pour la mortalité post néonatale. En revanche le quotient de mortalité juvénile se situe à 69 %o et celui de la mortalité infanto juvénile se situe à 152 %o.

Nous présentons dans la suite le graphique qui illustre le niveau de mortalité infanto-juvénile au Cameroun en 2004.

Figure : Quotients de mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile au Cameroun (en %o)

Nous commencerons, par présenter les niveaux de la mortalité selon les facteurs sociaux-économiques et culturels tels que (le milieu d'existence de l'enfant, l'instruction des parents, le niveau de vie du ménage). La question qui se pose est celle de savoir si au Cameroun, ces différents facteurs ont un effet sur le niveau de la mortalité des enfants ? Pour y parvenir, nous allons évaluer les différents indicateurs^34(*) de la mortalité suivant chacune de ces caractéristiques. Par la suite, nous ferrons un test du khi-deux, afin de voir s'il y aurait une dépendance entre les variables ci-dessus présentés et survie de l'enfant^35(*).

3.3.2 Mortalité des enfants selon les facteurs socio-économiques et culturels

Par facteurs socio-économiques et culturels, on fait référence au milieu d'existence de l'enfant, à l'instruction des parents, et au niveau de vie du ménage où appartient l'enfant.

On se rend compte, que la mortalité des enfants est plus élevée en milieu rural qu'en zone urbaine. Les résultats de l'EDS III, 2004 montrent qu'en milieu rural, sur 1000 naissances vivantes, 169 n'atteignent par leur 5^ème anniversaire, contre 119 en milieu urbain. Autrement dit, un enfant sur 8 n'était plus en vie en milieu urbain pour fêter son 5^ème anniversaire, par contre un enfant sur 6 n'était plus en vie pour fêter son 5^ème anniversaire en milieu rural. Les différences de l'offre et de l'utilisation des services de santé expliqueraient ces différences de mortalité. Par ailleurs le niveau de socialisation des femmes en milieu rural est très faible, ce qui fait qu'elles se servent très rarement des soins qui sont mis à leur disposition. L'accessibilité aux soins de santé en milieu rural est difficile, et bien encore le personnel de santé est insuffisant et parfois moins qualifié qu'en zone urbaine. Un test de khi-deux nous conduit à rejeter au seuil de 5 % (la p-value étant de 0,000) l'hypothèse d'indépendance entre le milieu et la survie ou non de l'enfant. Il y aurait donc par conséquent une certaine dépendance entre les modalités de ces deux variables. Le graphique qui suit nous permet de mieux nous en convaincre.

Figure : risque de mortalité des enfants suivant le milieu de résidence (en %o)

Pour ce qui est du Cameroun, on se rend compte à la lumière du graphique ci-après que, plus le niveau d'instruction de la mère est élevé, la proportion des enfants qui décèdent avant leur 5^ème anniversaire baisse. En effet, les enfants qui naissent des femmes sans niveau d'instruction, présentent plus de risque de mourir à tout âge que ceux des mères instruites. Car l'instruction de la mère améliore sans doute les connaissances préventives en matière de vaccination par exemple, de contraception pour espacer les naissances et surtout se traduit systématiquement par une meilleure utilisation des services de santé. À la suite de ce graphique on s'aperçoit aussi que les enfants qui naissent de mère sans instruction présente plus de risque de décéder avant leur 5^ème anniversaire, que ceux dont le niveau d'instruction de la mère est supérieur ou plus. Une mère alphabétisée peut consigner les vaccinations de son enfant avec l'aide de graphiques spécialement conçus à cet effet. Magali^36(*) soutient l'idée que l'éducation de la mère, lui permet de comprendre plus aisément qu'un vaccin puisse entraîner un accès de fièvre temporaire sans que l'efficacité de celui-ci soit remise en cause. Enfin l'auteur affirme que « les femmes instruites ont tendance, plus que les autres, à adopter des pratiques hygiéniques, même très simples, susceptibles d'influencer la santé de leurs enfants. » Peut-on alors affirmer que le niveau d'instruction est un déterminant de la mortalité infanto-juvénile au Cameroun ? Comme précédemment, le test de Khi-deux réalisé sur les deux variables nous amène à croire une possible dépendance entre les modalités de ces deux variables (la p-value étant de 0,000).

Figure : risques de mortalité des enfants suivant le niveau d'instruction de la mère (en %o)

Du graphique ci-dessous, le taux des décès des enfants de moins de 5 ans, selon le niveau d'instruction du père ne varie pas beaucoup. En effet, parmi tous les enfants nés des pères sans niveau d'instruction, le taux est de 12 %, tandis qu'il est de 9 % chez les parents ayant un niveau secondaire et plus. Évidemment l'instruction du père n'influence pas très directement la survie de l'enfant, pour la simple raison que plusieurs hommes passent très peu de temps à la maison, et près des enfants. Bien plus, l'alimentation des enfants, l'attention apportée aux enfants, sont souvent l'apanage des mères.

Figure : taux de décès infanto-juvénile en fonction du niveau d'instruction du père (en %)

Nous terminons cette section en présentant le niveau de la mortalité des enfants de moins de cinq ans selon le niveau de vie du ménage où il vit.

Le niveau de vie du ménage est un aspect important de la mortalité des enfants au Cameroun. En effet, un niveau de vie élevé s'accompagne d'une amélioration nette des conditions de vie. Dans ces conditions, les enfants qui naissent des familles riches, ont dès la naissance moins de risques d'être malades, et par conséquent moins de risques de mourir. Un revenu élevé est un gage de santé, car à tout moment on peut avoir accès au meilleur médicament à tous les prix et en même temps que le niveau de vie élevé améliore la qualité et la quantité d'éléments que l'enfant peut consommer. Il est moins probable que l'enfant soit bien nourri et soigné, lorsque le niveau de vie du ménage est bas. Les ménages pauvres ont du mal à bien nourrir leurs enfants, en leur apportant les quantités nécessaires en nutriments dont ils ont besoin. Une politique tendant à améliorer les conditions de vie des ménages, aura inéluctablement une incidence sur la mortalité des enfants, en la faisant baisser. Au regard du graphique ci-dessous, on s'aperçoit qu'au Cameroun, les niveaux de mortalité augmentent lorsque le niveau de vie du ménage est faible. Pour les ménages riches par exemple, tous les quotients de mortalité sont les plus bas. Sur 1000 naissances vivantes enregistrées dans ce type de ménage, 88 ne sont plus en vie après quatre ans, par contre plus du double d'enfants ne sont plus en vie pour fêter leur 5^ème anniversaire dans les ménages pauvres. Il apparaît en définitive que les enfants n'ont certainement pas à la naissance, les mêmes chances de survivre jusqu'à leur 5^ème anniversaire au Cameroun. Réduire alors le niveau de mortalité à l'échelle national, consistera à prendre des mesures favorables pour les pauvres. C'est certainement ce groupe de la population qui explique en grande partie le niveau de la mortalité au Cameroun. Il apparaît également que les ménages ayant un niveau de vie moyen, connaissent des niveaux élevés de mortalité d'enfants. Car un enfant sur 7 n'est plus en vie pour fêter son 5^ème anniversaire, dans ces ménages.

Figure : risques de mortalité des enfants suivant le niveau de vie du ménage (en %o)

Dans la section précédente nous avons présenté les niveaux de la mortalité des enfants en fonction des caractéristiques socio-économiques et culturelles. Il semble se révéler que les facteurs sociaux auraient un effet sur la mortalité des moins de cinq ans au Cameroun. Nous allons dans la section suivante, présenter le niveau de la mortalité en fonction des facteurs démographiques.

3.3.3 Mortalité des enfants selon les facteurs socio-démographiques

Les facteurs socio-démographiques font référence aux caractéristiques propres à la mère et dans une moindre mesure à l'enfant et comprennent : l'âge de la mère à l'accouchement, le statut matrimonial de la mère et l'intervalle inter-génésique.

La représentation ci-dessous, montre que les femmes jeunes présentent des risques élevés de décès infantils. En effet, pour les enfants nés des mères âgées de moins de 20 ans, un enfant sur six n'est plus en vit pour fêter son 5^ème anniversaire, tandis que chez celles qui accouchent dans la tranche 20-29 ans, un enfant seulement sur 8 n'est plus en vie. Les femmes très jeunes peuvent avoir des grossesses et des accouchements compliqués du fait de l'immaturité des organes. De même celles qui accouchent après l'âge de 35 ans présentent de risques élevés de décès, suite à des complications congénitales. Le graphique ci-dessous illustre mieux ce constat.

Figure : risques de mortalité des enfants suivant l'âge de la mère à l'accouchement (en %o)

On peut croire que les enfants qui naissent des mères qui ne se sont jamais mariées, ou qui le sont, décèdent presque dans les mêmes proportions. En effet, le mariage est un facteur de responsabilisation, qui amène l'enfant à vivre dans un cadre presque confortable et stable. Par contre les femmes qui ne sont pas mariées, généralement ne sont pas responsables, et subissent parfois des déceptions de la part de leur amant. D'un autre côté, on constate que les enfants qui naissent des femmes qui sont soit divorcées, soit séparées ou alors veuves courent plus de risque de mourir. Car une attention particulière ne leur est pas accordée. Il y a au sein de ces femmes, un manque d'encadrement, et de soutien. Pourtant leurs maris veilleraient sur la santé des enfants, sur la prise régulière des vaccins et enfin sur le respect scrupuleux des différentes consultations prénatales. La proportion des décès infantiles est plus élevée chez les femmes qui ont divorcé. Ce faisant le divorce augmenterait-il alors les risques de décès de l'enfant ? En revanche, seulement 10 % des décès sont enregistrés chez les femmes mariées. L'enfant qui naît d'une mère mariée bénéficie d'un ensemble de privilèges dont ne semblent pas jouir ceux qui naissent des mères divorcées/séparées ou encore non mariées. Au premier rang de ces privilèges nous pouvons citer l'assistance.

Afin de pouvoir utiliser des méthodes modernes pour planifier les naissances, le Ministère de la Santé Publique propose aux femmes en âge de procréer, de suivre un planning familial. Mais au Cameroun, ce n'est pas toujours respecté, les femmes préfèrent programmer elles même les naissances, parfois sans une méthode certaine.

Le graphique ci-après nous permet de constater que 74 % de tous les décès surviennent lorsque les intervalles de naissances sont de un an. Plus l'intervalle est élevé, plus il est probable pour l'enfant de survivre. En effet seulement 6 % des décès interviennent chez les enfants nés au moins 4 ans après leur prédécesseur. L'intervalle inter-génésique semble avoir donc un effet sur la survie des enfants. Il faudra manipuler ces proportions avec un peu de délicatesse, dans la mesure où il peut se glisser un effet de structure, lié aux effectifs dans les cellules. Car les enfants de rang un représentent 75 % de tous les enfants. Ainsi leur mortalité est élevée du fait qu'ils sont d'abord les plus nombreux. Une analyse inférentielle au chapitre permettra de bien mesurer l'effet de cette variable sur la mortalité des enfants au Cameroun.

Figure : Contribution à la mortalité infanto-juvénile suivant l'intervalle génésique en (%o)

Nous allons dans la section suivante, présenter le niveau de la mortalité en fonction des facteurs contextuels tels que le sexe de l'enfant, le lieu d'accouchement, l'utilisation d'une moustiquaire, la vaccination, l'assistance de la mère au moment de l'accouchement.

3.3.3 Mortalité des enfants selon les facteurs contextuels

À l'observation du graphique ci dessous, on constate que la mortalité des enfants reste toujours légèrement supérieure chez les garçons que chez les filles. Mais au niveau de la mortalité infanto-juvénile, un garçon sur 6 meurt avant l'âge de cinq ans. De même une fille sur 6 meurt avant de fêter son 5^ème anniversaire. On peut alors, croire à ce niveau que le sexe influencerait difficilement la mortalité des enfants, puisque les quotients qu'on observe sont très comparables. Au cas même où l'analyse inférentielle nous apportait l'information que le sexe serait déterminant pour la mortalité des enfants, cela ne nous servirait que de prévision. C'est-à-dire, en supposant que le garçon par exemple, a moins de chance de vivre jusqu'à l'âge de 5 ans, les ménages s'efforceront plutôt à être vigilent pour toute nouvelle naissance de sexe masculin.

Figure : risques de mortalité des enfants suivant le sexe de l'enfant (en %o)

Plusieurs décès d'enfants auraient dans certains cas pu être évités, si les femmes enceintes respectaient au mieux quelques consignes. C'est ainsi que, le lieu où naît l'enfant s'avère être capital. Certaines femmes choisissent d'accoucher à domicile, parfois sans se faire assister. S'il est vrai que certaines n'ont pas assez de moyens pour se rendre dans un centre de santé pour se faire accoucher, cela ne saurait constituer un argument majeur. Comment faire en cas de complications ? Bien encore les conditions hygiéniques ne sont toujours pas respectées à la maison. Le graphique ci-dessous montre que plus des décès (13 %) surviennent chez les enfants nés à la maison, que ceux nés dans les formations sanitaires.

Figure : taux de décès infanto-juvénile en fonction du lieu d'accouchement (en %)

Au Cameroun, d'après le ministère de la santé publique, le paludisme est la première cause de mortalité et de morbidité. Il représente 38 % à 45 % des causes de décès et 22 % de causes d'hospitalisations. Au niveau préventif, les femmes enceintes et celles qui ont accouché doivent se protéger à l'aide d'une moustiquaire. Cependant la proportion des femmes qui dorment sous une moustiquaire est faible. Il semble avoir une relation de dépendance, au regard du test de khi deux, entre les variables enfant en vie et utilise une moustiquaire ou non. Bien plus encore, le graphique ci-dessous montre que près de 80 % des décès ont lieu chez les enfants qui ne dorment pas sous une moustiquaire.

Figure : Contribution à la mortalité infanto-juvénile selon l'utilisation ou non d'une moustiquaire (en %)

Afin de pouvoir prévenir les maladies néonatales, qui représentent 25 %^37(*)des décès infantiles, il est recommandé aux femmes de faire vacciner les enfants afin de réduire les risques de décès. Au regard des données de l'EDS III, 2004 près de 70 % d'enfants décédés étaient ceux dont la mère ne leurs avaient administré aucune dose de vaccin. Bien plus la proportion des décès chez les enfants n'ayant reçu aucune dose de vaccin est le double de celle chez les enfants ayant reçu au moins une dose. Il est plus probable pour un enfant non vacciné de décéder avant son quatrième anniversaire, qu'un enfant complètement vacciné.

Figure : taux de décès infanto-juvénile selon que l'enfant est vacciné ou non (en %)

En présence d'un personnel qualifié, l'assistance d'une femme au moment de son accouchement permet d'agir efficacement en cas de complications. Au Cameroun on se rend compte qu'une grande proportion des décès des enfants est enregistrée chez les femmes qui ne sont pas assistées au moment de leur accouchement.

Figure : taux de décès infanto-juvénile selon que la mère soit assistée ou non à l'accouchement (en %o)

Lorsqu'on évalue les proportions de décès infantils dans chaque modalité d'une variable explicative, on peut aboutir à des valeurs qui soient influencées par l'effectif total d'individus qui présentent cette modalité. Ainsi, à travers un test du khi-deux nous chercherons à vérifier s'il y a effectivement une dépendance entre les modalités des différentes variables explicatives et la variable dépendante. En effet, ces différentes proportions peuvent ne plus être très pertinentes, du fait de la répartition des effectifs dans les cellules.

Tableau 1: Récapitulatif du test du khi deux, réalisé entre la variable survie_enfant et les différentes variables explicatives.

3.4 ENSEIGNEMENTS DE L'ANALYSE DESCRIPTIVE

Au regard de l'analyse descriptive que nous avons jusqu'ici menée, il convient de tirer quelques enseignements. Les représentations graphiques réalisées permettent de constater que la proportion des décès des enfants de moins de cinq ans au Cameroun dépend bien des facteurs démographiques socio-économiques et culturels. En effet les enfants qui meurent ont certaines caractéristiques communes. L'analyse descriptive permet de nous en percevoir qu'il s'agit pour la plupart des enfants qui ne sont pas vaccinés, qui sont issus des ménages pauvres, vivant en milieu rural et dont l'âge de leur mère à l'accouchement est inférieur à 20 ans ou alors supérieur à 35 ans. À travers les tests du khi que nous avons réalisés, il y a de raison de croire que la mortalité des enfants ne serait pas dû à leur sexe et encore moins à l'instruction de leurs parents. Nous manifestons une prudence face à ces observations, jusqu'à ce que l'analyse inférentielle vienne confirmer ou infirmer les précédents résultats. Il serait également utile d'effectuer une analyse des correspondances multiples, afin de mieux caractériser le groupe d'enfants décédés. Elle ne nous permet pas de sélectionner des variables, mais plutôt de chercher à caractériser les enfants décédés. Autrement dit qu'est ce que ces enfants ont en commun ?

CHAPITRE 4 : ANALYSE DES DÉTERMINANTS DE LA MORTALITÉ INFANTO-JUVÉNILE

Les résultats préliminaires obtenus précédemment, nous ont permis d'avoir une idée sur les facteurs susceptibles d'influencer la mortalité des enfants au Cameroun. Le but de ce chapitre est d'analyser l'effet de ces facteurs sur la mortalité des enfants. Dans un premier temps, nous allons effectuer une analyse des correspondances multiples afin de mieux percevoir les liens qui existent entre les différentes variables qualitatives : les caractéristiques socio-économiques, démographiques, et culturelles du ménage auxquelles l'enfant appartient. Nous allons nous servir du modèle de régression logistique pour mieux appréhender les déterminants de la mortalité infanto-juvénile.

4.1 ANALYSE DES CORRESPONDANCES MULTIPLES

Dans la base de données EDS III, 2004 que nous utilisons, nous avons d'une part les enfants qui sont décédés avant de fêter leur 5^ème anniversaire et d'autre part ceux qui l'ont atteint. L'ACM^38(*) permettra de décrire les liaisons qui existent entre les modalités de plus de deux variables qualitatives observées sur plusieurs individus. Elle est une généralisation de l'Analyse Factorielle des Correspondances (AFC).

La variable dépendante est survie de l'enfant, avec deux modalités : mort ou survivant. Au moment de lancer l'analyse avec le logiciel SPAD, cette variable est maintenue en illustrative. Par conséquent elle ne participe pas à la construction des axes factoriels. Le but ici est de voir comment ses modalités (mort ou survivant) se positionnent sur le nuage de variables explicatives projetées. Le paragraphe ci-dessous présente les résultats de l'ACM obtenu.

4.1.1 Présentation des résultats de l'ACM

L'objectif ici est de déterminer les relations entre les différentes variables explicatives, et comment elles se comportent autour des deux modalités de la variable dépendante. En effet les différents tests du khi que nous avons réalisés ont dans certains cas permis de déceler une dépendance entre les variables explicatives et la variable dépendante. Il est utile à présent de mesurer les liens éventuels qui peuvent se dessiner derrière les différentes variables explicatrices, afin de voir leur comportement autour de la variable dépendante. Ces liens pourront sans doute définir les groupes à haut risques, exprimant les combinaisons des facteurs qui expliqueraient un grand risque de mortalité des enfants. Les modalités de ces variables ont été codifiées pour des besoins de lisibilité du graphique. Nous présentons d'abord les différents facteurs :

Ass : pour assistance au moment de l'accouchement ; niv : niveau de vie du ménage

Hoe : niveau d'instruction du père ; âge : âge de la femme ; int : intervalle génésique

Tableau 2 : Recodage des modalités des variables actives préliminaire pour l'ACM

D'après la règle du coude, nous sommes conduits à retenir les deux premiers axes factoriels pour les interprétations qui expliquent 20,53 % de l'inertie totale. Ce pourcentage est suffisant pour faire des interprétations en ACM.

Premier axe factoriel : Les modalités des variables qui ont le plus contribué à sa formation sont : le milieu urbain, le milieu rural, les hommes de niveaux d'instruction moyen et « secondaire et plus », le lieu d'accouchement à domicile, le lieu d'accouchement dans un centre de santé. Cet axe oppose les enfants nés dans un centre de santé, qui vivent en milieu urbain et dans les ménages aisés, dont le père a un niveau d'instruction secondaire, à ceux qui sont nés à domicile, qui vivent en milieu rural et dans les ménages pauvres, dont le père est sans instruction.

Deuxième axe factoriel : Les modalités des variables qui ont le plus contribué à sa formation sont : l'assistance à l'accouchement, l'assistance manquée, les enfants de premier rang, les enfants de rang supérieur à six, l'âge de la mère à l'accouchement inférieur à vingt ans, l'âge de la mère à l'accouchement supérieur à 35 ans. Cet axe oppose les enfants de rang supérieur à six dont la naissance intervient lorsque la mère est âgée de plus de 35 ans et s'est faite assistée au moment de l'accouchement aux premières naissances qui interviennent lorsque la mère a moins de 20 ans et ne s'est pas faite assistée au moment de l'accouchement.

En tenant compte de la variable « survie_enfant » mise en supplémentaire pour les besoins d'analyse, l'examen des quadrants du graphique ci-dessus donnent les résultats suivants :

Le quadrant (1+, 2+) caractérise les enfants vivant en milieu rural, issus des ménages pauvres, dont la mère ne sait pas faite assistée au moment de l'accouchement et dont le père est sans niveau d'instruction. Ces enfants sont plus exposés à la mortalité car leurs caractéristiques sont plus proches de la modalité « mort » de notre variable illustrative.

Le quadrant (1+, 2-) caractérise les enfants de rang supérieur à six dont la naissance intervient lorsque la mère est âgée de plus de 35 ans.

Le quadrant (1-, 2-) caractérise les enfants nés dans un centre de santé, qui vivent en milieu urbain et dans les ménages aisés, dont le père a un niveau d'instruction secondaire et plus. Ces enfants sont moins exposés à la mortalité car leurs caractéristiques sont plus proches de la modalité « survivant » de notre variable illustrative. Notons également que ces individus sont plus proches de l'individu moyen en raison du faite qu'ils sont plus représentés dans notre échantillon (environ 85 %).

Le quadrant (1-, 2+) caractérise les enfants qui sont de rang un, et nés lorsque la mère a moins de 20 ans au moment de l'accouchement.

De façon diamétrale, les quadrants (1+, 2+) et (1-, 2-) s'opposent d'une part ainsi que les quadrants (1-, 2+) et (1+, 2-). La première opposition caractérise les deux groupes d'enfants décédés avant l'âge de quatre ans révolus et le deuxième groupe ceux qui ont survécu jusqu'à cet âge. Les variables qui assurent le plus cette discrimination sont le milieu de résidence, l'assistance à l'accouchement, le niveau de vie du ménage ou vit l'enfant, le lieu d'accouchement et l'instruction du père. Par contre les variables qui interviennent dans l'opposition des deux quadrants (1-, 2+) et (1+, 2-) ne distinguent pas de façon rigoureuse les deux groupes d'enfants morts et survivants. Nous voulons manifester une légère prudence, compte tenu des observations que nous dégageons de l'ACM. La principale raison étant le problème de poids ; puisque l'échantillon de données n'est pas équilibré, plusieurs individus sont attirés vers l'individu moyen.

4.1.2 Interprétations des résultats de l'ACM

Les résultats de l'ACM nous ont ainsi permis de constater que le milieu de résidence, la vaccination, le niveau de vie du ménage et le lieu où la mère accouche semblent influencer le plus la mortalité des enfants. On peut ainsi dire que ce sous ensemble de variables peut être perçu comme des déterminants à hauts risques de la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Cameroun. En revanche, certaines variables à l'exemple de l'âge de la mère à l'accouchement, le rang de l'enfant semble avoir un effet moins important sur la mortalité des enfants au Cameroun.

Il convient néanmoins de noter que la distribution de notre échantillon, est constituée en grande majorité des enfants survivants (85,6 %). Ainsi, leurs caractéristiques influencent beaucoup l'analyse qui a été réalisée. Cependant nous allons par la suite poursuivre l'analyse en conservant toutes les variables précédentes mais ayant eu connaissance de la combinaison des variables qui influenceraient plus la mortalité des enfants.

Nous allons présenter dans la section suivante le modèle logistique, les estimations ainsi que les interprétations des coefficients estimés.

4.1 APPROCHE ÉCONOMÉTRIQUE DES DÉTERMINANTS DE LA MORTALITÉ INFANTO-JUVÉNILE

4.1.1 Présentation du modèle de régression logistique

Avant de se lancer dans l'utilisation de cet outil d'analyse, il convient au préalable de présenter quelques fondements théoriques de la régression logistique. Rappelons qu'en régression linéaire, la problématique qui est posée, est de pouvoir déterminer les variables qui expliquent une part importante de la variabilité d'une variable dépendante quantitative. En régression logistique par contre, il ne s'agit plus d'expliquer la variabilité d'une variable dépendante, car elle est plutôt qualitative. Ce faisant il s'agit en revanche de modéliser les probabilités de ses attributs. Le modèle de régression logistique repose sur la modélisation d'une variable qualitative. Ce modèle s'applique dans plusieurs domaines à savoir :

Médecine : on peut avoir plusieurs malades atteints d'une maladie, et on cherche par exemple les déterminants de survie des malades. Cette modélisation peut également nous conduire à prédire, le diagnostic final pour un nouveau malade atteint de la maladie, dont on connaît le profil.

Finance et banque : L'une des informations dont une banque a besoin est celle de connaître le comportement de ses clients, ceci en fonction de leurs caractéristiques afin de pouvoir discriminer la population des clients en deux catégories : celle des « bon clients » et celle des « mauvais clients ». Ceci pourra permettre à la banque de savoir à quel client offrir un crédit. Certaines techniques plus avancées permettent de résoudre ce genre de problème (Data Manning).

Anthropométrie : on peut être intéressé à déterminer le sexe inconnu d'un individu dont on a retrouvé le crâne lors des fouilles

Lorsque la variable dépendante, que l'on cherche à expliquer a deux modalités, on parle de variable dichotomique, et le modèle décrivant cette situation est le modèle binomial. Par contre lorsque la variable qualitative, a plus de deux modalités, on parle de variable polytomique, et le modèle décrivant cette situation est le modèle multinomial.

Le choix et la justification des variables s'est faite au chapitre 3. Comme nous l'avons déjà précisé nous travaillons sur 8097 naissances, et l'approche que nous avons retenue est une analyse étiologique^39(*). Cette méthode d'analyse s'oppose à la méthode pronostic, qui cherche plutôt à prédire la réalisation d'une variable.

En régression logistique, les variables explicatives peuvent être qualitatives ou quantitatives, aucune contrainte n'est généralement imposée. L'encadré 1 (Page 84) présente plus de détails concernant la formulation du modèle de régression logistique.

4.1.2 Résultats économétriques et interprétations

Nous nous proposons dans cette section de commenter les résultats obtenus, après l'estimation du modèle logit au moyen du logiciel Stata 9. Nous voulons faire remarquer que les analyses qui suivent sont faites toutes choses égales par ailleurs, inutile de nous répéter.

Les résultats du tableau 3 à la page 72 nous montrent globalement qu'au Cameroun, les enfants qui naissent des mères assistées à l'accouchement (par un personnel de santé, ou un assistant traditionnel) ont presque 45 % de chances de plus de survivre jusqu'à l'âge de 4 ans révolus, que ceux qui naissent des mères qui ne sont pas assistées. L'assistance au moment de l'accouchement est dont un élément important qui améliore les chances de survie des enfants.

À côté de l'assistance, il faudra aussi s'interroger sur le lieu d'accouchement. En effet un lieu d'accouchement convenable peut garantir une assistance de qualité. Ainsi, les enfants qui naissent dans les formations sanitaires que ce soit les hôpitaux privés ou publics, ou alors les cliniques, présentent en moyenne 26 % de risques en moins de décéder avant leur 5^ème anniversaire que ceux qui naissent à domicile. C'est pour cette raison qu'il faut faire appel aux personnes compétentes et aux endroits adéquats. La naissance dans un centre de santé symbolise plusieurs avantages. C'est dans les formations sanitaires que la femme reçoit des conseils pertinents pour une bonne croissance de l'enfant. Pourtant, celle qui accouche à domicile, a des difficultés à couper le cordon ombilical, et aussi à détacher l'enfant du placenta. C'est ce qui sans doute, peut entraîner une mortalité dès les premiers jours, en raison des complications qui pourront subvenir. Lorsqu'il peut dans certains accouchements se produire des complications comme des pertes de sang, des déchirures, et bien d'autres encore, les femmes qui accouchent à domicile ont alors plus de risques de décéder ou de voir leurs enfants décéder. Généralement le temps qu'il faut observer pour courir à l'hôpital est suffisant pour provoquer un décès. Il ne faudrait pas toujours derrière cela voir une volonté manifeste des femmes d'accoucher à la maison. Dans un contexte de pauvreté comme c'est le cas au Cameroun, où les régions sont très désenclavées et peu électrifiées, des urgences parfois mal fonctionnelles, il est alors difficile pour une femme qui commence à manifester des signes d'accouchement à partir d'une heure avancée de la nuit de poursuivre l'accouchement dans un centre de santé. Ceci, du fait qu'il est alors impossible pour elle de se rendre à l'hôpital à pareille heure, ou de se faire transporter dans un service d'urgence. Plusieurs femmes accouchent à domicile risquant par là leur vie et celle de l'enfant qui va naître.

L'utilisation d'une moustiquaire est également déterminante pour la survie de l'enfant. En effet, l'utilisation d'une moustiquaire imprégnée limite le risque de piqûre par le moustique et l'on sait qu'au Cameroun, le paludisme est la première cause de mortalité et de morbidité. Ainsi, il est tout à fait utile pour la mère de protéger l'enfant et de se protéger, ceci en dormant sous une moustiquaire. Ainsi, les enfants dont la mère utilise régulièrement une moustiquaire, ont moins de risques de décéder que ceux dont la mère n'utilise pas de moustiquaire.

Remarquons également que le rang de l'enfant est aussi déterminant pour sa survie. Les enfants de rang élevé ont plus de risques de décéder que ceux dont le rang est faible. Plus précisément, relativement aux enfants de rang 1 (le premier enfant ou la première naissance) les enfants qui ont un rang compris entre 2 et 5 ont 10 % de risques de plus que les autres de mourir avant l'âge de 5 ans. Ce risque de décéder avant le 5^ème anniversaire augmente pour les enfants dont le rang est supérieur à 6. Les familles ont tendance à accorder plus de précaution et d'assistance aux premières naissances. Les dernières naissances n'ont plus alors la même attention que les premières. Bien plus, la qualité du lait qu'une femme donne aux dernières naissances, n'est plus la même qu'elle donnait aux premières naissances. Enfin, après un certain nombre de naissances, l'organisme est fatigué et peut par conséquent lâché.

Par ailleurs, ce même tableau montre qu'au Cameroun, la gémellité est un élément déterminant de la mortalité des enfants. En effet, les enfants jumeaux ou triplés, ont dès la naissance plus de risques de décéder avant l'âge de 5 ans que leurs confrères (les singletons). Le tableau 3 montre que les jumeaux ou triplés ont deux fois plus risques de décéder avant l'âge de 5 ans que les enfants (singleton). L'une des raisons, pouvant être la capacité de prise en charge. En effet dans un contexte de pauvreté comme le nôtre, il est plus difficile pour une famille ou un ménage de s'occuper de deux ou plusieurs enfants, que de s'occuper d'un seul. Les naissances multiples sont également un coût sur le plan biologique.

Outre la gémellité et l'assistance à l'accouchement, l'instruction de la mère est très déterminante pour la survie de l'enfant au Cameroun. L'effet de l'instruction de la mère sur la mortalité des enfants, n'est significatif qu'à partir du niveau secondaire. En effet les enfants nés des femmes ayant atteint le niveau primaire ont les mêmes chances de décéder avant leur 5^ème anniversaire, que ceux nés des mères n'ayant aucun niveau d'instruction. Par contre relativement aux enfants nés des femmes sans niveau d'instruction, ceux nés des femmes ayant atteints le niveau secondaire ou plus ont 41 % de chances de plus de survivre jusqu'à l'âge de quatre ans révolus. On peut donc conclure qu'au Cameroun l'instruction de la mère améliore les chances de survie des enfants, à condition que la mère atteigne le niveau secondaire au moins. Il est par conséquent plus probable, pour les enfants de survivre jusqu'à leur 4^ème anniversaire, lorsque leurs mères sont instruites. Comme nous l'avons évoqué, l'instruction de la mère est un gage de santé de son enfant. À contrario, l'instruction du père est sans effet sur la mortalité des enfants. Les enfants issus des pères dont les niveaux d'instruction sont différents, ont presque les mêmes chances de décéder avant l'âge de quatre ans révolus.

Le milieu d'existence de l'enfant a un effet sur la mortalité des enfants de moins de 5 ans au Cameroun. En effet, relativement aux enfants qui vivent en milieu urbain, ceux qui vivent en milieu rural ont 64 % de chances en plus de décéder avant l'âge de cinq ans. Le Cameroun se caractérise par une inégale répartition des services de santé. En milieu rural, l'accessibilité aux services de santé est plus difficile qu'en ville. Le nombre de formations sanitaires est insuffisant en milieu rural, pour répondre à la demande de soins de santé. Et enfin en zone rurale l'utilisation même des services de santé moderne est limitée, parce que se développe également la médecine traditionnelle. Tout ceci n'est pas de nature à garantir une meilleure santé aux enfants du milieu rural. Par contre en milieu urbain, le niveau de socialisation et de culture est plus développé. Les femmes se servent plus abondamment des services de santé publics et privés. On retrouve également en milieu urbain les professionnels de la santé, des personnes qualifiées. Cette discrimination n'a des répercussions que sur l'enfant qui naît et grandit dans son milieu.

De manière générale, les conditions de vie du ménage demeurent déterminantes pour la suivie de l'enfant de zéro à quatre ans révolus. En effet, les enfants qui naissent des ménages riches ont plus de chances de survivre jusqu'à l'âge de 4 ans révolus que ceux qui naissent des ménages pauvres. Ces derniers ont exactement 76 % de chances en plus, d'atteindre leur 4^ème anniversaire, que ceux qui naissent dans les familles pauvres. Bien plus encore, ceux qui naissent dans les ménages de niveau de vie moyen, ont 64 % de chances en plus de ne pas décéder avant l'âge de quatre ans révolus, que ceux qui naissent dans les ménages pauvres. Cette observation montre que les enfants dès la naissance n'ont pas les mêmes chances de survivre jusqu'à l'âge de quatre ans révolus. Les ménages pauvres ne peuvent pas apporter aux enfants toute la quantité de calories et de nutriments dont ils ont besoin par jour. Bien encore, l'enfant issu d'un ménage pauvre risque de subir l'influence de l'activité de ses parents. En effet lorsque la maman se battra dans ses activités génératrices de revenus, à l'exemple du commerce, de l'agriculture, l'enfant sera mis à l'écart, abandonné à lui seul et parfois précocement sevré. Tout ceci n'est pas de nature à assurer une bonne survie de l'enfant jusqu'à l'âge de 4 ans. Dans pareilles situations, il n'est pas pertinent d'analyser la cause du décès, qui pourra être la malnutrition, mais plutôt le facteur représenté ici par le niveau de vie du ménage où vit et grandit l'enfant.

Le tableau 3 montre également un effet net de l'âge de la mère au moment de l'accouchement sur la mortalité des enfants. L'âge de la mère à l'accouchement, au Cameroun est déterminant pour la survie des enfants. En effet, les enfants nés des mères très jeunes (moins de 20 ans) ont moins de chances de survivre, que ceux nés des mères ayant un âge compris entre 20 et 35 ans. En revanche les enfants qui naissent des mères ayant plus de 35 ans, présentent les mêmes risques de décéder, que ceux dont la mère a moins de 20 ans au moment de l'accouchement. En effet, les femmes qui accouchent dans la tranche 20-35 ans, ont de manière générale 59 % de chances en moins de voir leur enfant décéder avant leur 5^ème anniversaire, que ceux qui accouchent à moins de 20 ans. Il est donc préférable pour les femmes d'accoucher dans la tranche 20-35 ans, si elles veulent avoir moins de risques de décès infantiles. Cette surmortalité, due à l'âge précoce à l'accouchement d'une part et à l'âge très avancé d'autre part peut pourtant être évité. Ce qui permettra d'éviter inéluctablement les complications dues à une immaturité génitales et aux complications congénitales. Notons également qu'en dehors des raisons biologiques qui peuvent davantage exposées les enfants nés des mères jeunes, se cachent aussi des raisons sociologiques (leur connaissance de la vie est embryonnaire voire rudimentaire). Il est bien vrai que l'accouchement précoce est en rapport avec, le statut matrimonial.

Comme le montre le tableau 3, relativement aux enfants qui naissent des femmes non mariées, ceux qui naissent des femmes mariées présentent 25 % de chances en plus de survivre jusqu'à l'âge de quatre ans révolus. Les chances de survivre pour les enfants qui naissent des femmes divorcées ou veuves sont les mêmes que ceux qui naissent des femmes non mariées. En réalité il faut percevoir le mariage ici comme un facteur de responsabilisation, c'est-à-dire un cadre où l'enfant a la possibilité d'être très bien suivi par ses parents. À contrario, les femmes qui accouchent sans être mariées connaissent parfois des difficultés, et sont parfois naïves pour la tenue d'une bonne grossesse. En définitive le tableau 3 nous permet de constater que les enfants qui naissent des mères mariées, s'opposent (en terme de chance de survivre) au groupe d'enfants qui naissent des mères jamais mariées et des mères veuves.

Comme l'affirme l'UNICEF dans le rapport sur la situation des enfants 2007, plusieurs de décès des enfants auraient pu dans de nombreux cas être évités. Les enfants sont souvent victimes des maladies, à l'exemple de la poliomyélite, de la coqueluche et bien d'autres. Afin de prévenir ces différentes maladies, des techniques préventives sont alors recommandées, au premier rang desquelles la vaccination. Au Cameroun plusieurs femmes tardent encore à administrer aux enfants les 5 vaccins recommandés par l'OMS. Certaines n'administrent même aucune des ces doses de vaccins. On ne peut, dans cette situation s'attendre à une mortalité plus accrue des enfants. Ainsi comme le montre le tableau 3, un enfant qui a reçu toutes les doses de vaccins a exactement 62 % de chances en moins de décéder, qu'un enfant qui n'en a pas reçu. La vaccination est obligatoire pour tous les enfants. Comme nous l'avons mentionné au chapitre précédent, le gouvernement met sur pied plusieurs programmes permettant d'assurer une plus large couverture vaccinale, notamment à travers le PEV.

Ce tableau montre également que le sexe de l'enfant n'est pas déterminant pour la survie de l'enfant au Cameroun. En effet, les garçons ou les filles ont dès la naissance, les mêmes chances de survivre jusqu'à l'âge de cinq ans.

Notons enfin que la parité c'est-à-dire le nombre total d'enfants qu'une femme a déjà mis au monde est déterminant pour la survie de l'enfant qui vient de naître. En effet d'après le tableau 3 on se rend compte que lorsque le nombre d'enfants mis au monde par une femme augmente d'une unité, le risque de décès de l'enfant qui naît augmente de 13 %.

4.2 QUALITÉ D'AJUSTEMENT DU MODÈLE DE RÉGRESSION LOGISTIQUE

Comme nous l'avons évoqué, le modèle de régression logistique modélise les probabilités des attributs d'une variable qualitative binaire. Les probabilités estimées permettent de classer les enfants en mort ou en survivant ceci en fonction du seuil qu'on se fixe. Lorsque la probabilité d'un individu de subir le phénomène (mort) est supérieure au seuil, on affecte cet individu dans le groupe des individus morts. Un problème est désormais posé, celui du choix du seuil. Notre échantillon n'étant pas « équilibré », il est peu raisonnable de fixer un seuil de 0,5 car dans l'échantillon il y a moins des décès que des survivants. Afin de corriger cette distribution, nous prenons comme seuil la proportion des décès dans l'échantillon qui est de 14 %. En effet, comme le montre les tableaux 7 et 8 en annexe B, page 80 le taux de prédiction globale pour un seuil fixé à 0,5 est de 85,8 %. Celui obtenu par contre en fixant le seuil de 0,14 est de 65,7 %. Nous préférons ce dernier seuil au premier En effet, selon le premier pronostic, seulement 2,9 % d'enfants sont réellement décédés, alors qu'avec le second 69 % d'enfants sont réellement décédés. Il s'agit là d'une règle de classement. Il convient alors de déterminer la performance du classement. Mais avant cela, nous allons d'abord définir les notions de sensibilité et de spécificité.

La sensibilité est définie comme la probabilité de classer l'individu dans la catégorie y = 1 (on dit que le test est positif) étant donné qu'il est effectivement observé dans celle-ci.

La spécificité est définie comme la probabilité de classer l'individu dans la catégorie y = 0 (on dit que le test est négatif) étant donné qu'il est effectivement observé dans celle-ci.

Ainsi, la sensibilité et la spécificité dépendent du seuil qu'on s'est fixé. Pour le seuil précédemment retenu, celui de 0,144 on obtient donc une sensibilité de 65,2 %^40(*) et une spécificité de 69 %. Comme indicateur de la capacité du modèle à discriminer on utilisera plutôt la courbe ROC^41(*) qui tient compte des différentes valeurs possibles du seuil. Du graphique ci-dessous, la surface sous la courbe est de 72,71 % ce qui nous permet de dire que la discrimination est acceptable^42(*).

Figure : Représentation de la sensibilité en fonction de la spécificité (courbe ROC)

Le principe du test de Hosmer et Lemeshow consiste à comparer les valeurs prédites et observées des modalités de la variable d'intérêt, après regroupement des individus en classe. On utilise ensuite la distance de khi deux pour évaluer l'écart entre les fréquences observées et prédites. Lorsque cette distance est relativement petite, on considère que le modèle est bien calibré. Le test repose sur les hypothèses suivantes :

Dans le cas présent, l'échantillon a été divisé en 10 groupes. La lecture du tableau 10 en annexe B relatif aux résultats du test d'Hosmer et Lemeshow montre que l'ajustement global du modèle aux données est satisfaisant. Car la valeur de p-value est supérieure au seuil 5%.

Tableau 3 : Rapports des chances des estimations logit des déterminants de la mortalité


Variables explicatives	P-value	Rapport de Chance
Assistance à l'accouchement (Base = non)
oui	0,000	0,5490248*
rang (Base = rang 1)
rang 2 à 5	0,005	1,10122356*
rang > 6	0,007	1,42584696*
Gémellité (Base = singleton)
Jumeaux	0,000	2,686307*
Triplets	0,001	1,940232*
Instruction de la mère (Base = sans niveau)
Primaire	0,130	0,8702835
Secondaire et plus	0,000	0,587111*
Milieu (Base = urbain)	0,000
rural		1,6449726*
Instruction du père (Base = sans niveau)
Primaire	0,235	1,110544
Secondaire et plus	0,161	1,147579
Niveau de vie (Base = pauvre)
Moyen	0,000	0,3605459*
Riche	0,000	0,2388735*
Sexe de l'enfant (Base = garçon)
Fille	0,477	0,9533222
Parité	0,000	1,130729*
Intervalle inter-génésique (Base = un an)
Deux à trois ans	0,014	0,7949912*
Quatre ans et plus	0,000	0,4829267*
Age de la mère à l'accouchement (Base = moins de 20 ans)
Entre 20 ans et 35 ans	0,000	0,414708*
Plus de 35 ans	0,256	0,4100138
Vaccin (Base = non)
Oui	0,000	0,3843715*
Statut matrimonial de la mère (Base = jamais mariée)
Mariée	0,010	0,7510518*
Divorcée	0,151	1,249457
Dort sous une moustiquaire (Base = non)
oui	0,000	0,8605085*
Lieu d'accouchement (Base = domicile)
Centre de santé	0,020	0,74596252*

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

La mortalité infanto-juvénile est un phénomène préoccupant au Cameroun et dans bien d'autres pays africains. La présente étude visait à identifier les déterminants de la mortalité des enfants au Cameroun. Plus spécifiquement il était question de répondre à la question « pourquoi de nombreux enfants meurent tant au Cameroun ? ». Pour ce faire, nous nous sommes inspirés du cadre conceptuel de Mosley et Chen modifié par BARBIERI. Nous avons adopté l'approche globale utilisant des informations individuelles. L'étude a donc consisté à analyser les niveaux de mortalité des enfants selon certaines caractéristiques des mères, des enfants eux-mêmes (variables intermédiaires) et des ménages (variables indépendantes). Le modèle d'analyse choisi est la régression logistique, compte tenu de la nature dichotomique de la variable dépendante.

À la lumière des analyses qui ont étés effectuées, nous avons ressorti plusieurs facteurs permettant d'expliquer la mortalité des moins de cinq ans au Cameroun. L'analyse bivariée des différentes variables indépendantes avec la variable dépendante a montré qu'il existe une relation non significative entre la mortalité des enfants de moins de cinq ans et le niveau d'instruction du père, ainsi que le sexe de ces enfants. Cette, information a été par la suite confirmée après la modélisation logistique.

Il ressort par ailleurs de cette étude que le niveau de vie du ménage où naît et grandit l'enfant a un impact sur sa survie. Ainsi, les enfants qui naissent dans les familles pauvres, ont plus de risques de décéder avant cinq ans que ceux qui naissent dans les familles riches. De même, comme dans plusieurs études réalisées sur le continent, l'instruction de la mère est très déterminante pour la survie des enfants. Au Cameroun, toutes choses égales par ailleurs, les enfants qui naissent de mères instruites ont globalement plus de chance de vivre jusqu'à l'âge de quatre ans révolus que leurs congénères nés de mères sans niveau d'instruction. Par ailleurs la vaccination des enfants, et l'assistance des mères au moment de leur accouchement améliorent les chances de survie des enfants de la naissance jusqu'à l'âge de quatre ans révolus. En effet, la probabilité de décès d'un enfant avant son cinquième anniversaire baisse respectivement de 0,05 et de 0,094 lorsque sa mère s'est faite assistée au moment de l'accouchement (par un personnel de santé) et lorsque l'enfant a reçu toutes les différentes doses de vaccins. Outre ces différents éléments, le milieu d'existence où vit et grandit l'enfant a également un impact sur cette probabilité de décès. En effet, les enfants qui vivent en milieu urbain ont plus de chances de survivre que ceux qui vivent en milieu rural. Car la ville offre des services de santé relativement meilleurs, avec des personnels de santé mieux qualifiés et les femmes s'en servent le plus. Cette étude montre également qu'au Cameroun, l'âge de la mère au moment de l'accouchement et le nombre de naissances qu'elle a déjà faites sont également fondamentaux pour la survie des enfants. Il est par conséquent moins probable pour un enfant né d'une mère très jeune ou encore d'un âge avancé de survivre jusqu'à l'âge de cinq ans. Bien plus les dernières naissances sont celles où l'on n'accorde pas autant d'attention et par conséquent compromettent les chances de survie des enfants.

Les hypothèses de bases qui avaient été formulées au début de ce travail, qui postulaient que :

· les facteurs socio-démographiques (l'âge la mère à l'accouchement, le statut matrimonial de la mère, le rang des naissances, la parité) influencent la mortalité des enfants de moins de cinq ans ;

· les facteurs contextuels tels que la vaccination, l'assistance à l'accouchement, influencent la mortalité des enfants de moins de cinq ans ;

Sont validées, exception faite du niveau d'instruction du père. Il a été révélé que l'instruction du père est sans effet sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Cameroun.

Compte tenu des résultats obtenus, les recommandations suivantes peuvent être adressées au gouvernement du Cameroun :

· L'amélioration du système scolaire surtout pour les jeunes filles doit impérativement être un objectif à atteindre, surtout pour l'enseignement de base. Par rapport à l'instruction il convient d'impliquer les communautés locales, et en particulier les chefs coutumiers et traditionnels pour inciter à la scolarisation. Et surtout d'encourager la scolarisation des jeunes filles.

· Le fonctionnement et l'équipement des centres de santé doivent être déployés sur l'ensemble du territoire national. Pour y arriver, l'implication des députés et les gouverneurs de régions pour la réussite de ce programme s'avèrent important.

· Afin de pouvoir donner plus de chances aux enfants de survivre, les femmes se doivent d'espacer les naissances. Il est préférable d'avoir des naissances espacées d'une durée d'au moins deux ans. Il est alors à cet effet fortement recommandé aux femmes de suivre un planning familial tel que prescrit par le Ministère de la Santé Publique du Cameroun.

· Le gouvernement du Cameroun se doit de sensibiliser les femmes enceintes sur l'utilisation des services de santé disponibles, bien qu'en nombre insuffisants, elles se doivent de se faire accoucher dans les formations sanitaires où elles pourront être assistées.

· Au plan socio-économique, les conditions favorables pour un développement économique durable et soutenu devront être mises sur pied, afin de garantir un niveau de richesse acceptable pour tous. Il est important donc de stimuler la croissance par la création des emplois, afin de relever le niveau de vie des plus pauvres.

À l'issue de cette analyse, nous n'avons pas la prétention d'avoir épuisé le sujet mais il ne fait aucun doute que les résultats obtenus permettent d'apprécier un tant soit peu les déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Cameroun. Compte tenu de la source de données utilisée, qui fait référence aux années 2000 à 2004, la situation de la mortalité des enfants de moins de cinq ans peut avoir changé au Cameroun aujourd'hui. L'EDS IV, 2009 qui est en cours de préparation serait fortement recommandée pour des nouvelles analyses.

Encadré N° 1: Formulation mathématique du modèle de régression logistique

En régression logistique on modélise aussi l'espérance mathématique de y conditionnelle à x, mais cette fois la relation est non-linéaire et les résidus ne peuvent pas être distribués « Normalement ». Étant donné que la variable dépendante est qualitative elle n'admettait pas de valeur numérique, on peut néanmoins introduire un codage quantitatif permettant de représenter les différents attributs. Par exemple, on codera « 1 » si l'enfant est « mort » et « 0 » sinon.

À partir de ce codage quantitatif, on établit un lien entre l'espérance mathématique de y conditionnelle à x et la probabilité de. L'espérance mathématique de y conditionnelle à x (i.e. la régression de y par rapport à x), s'écrit :

Ayant présenté le modèle de cette façon, nous justifions là l'utilisation de l'expression régression.

Par ailleurs, on utilise généralement l'expression de régression « logistique », pour la simple raison qu'une hypothèse est faite sur la loi que suit le résidu. Lorsqu'on suppose que le terme d'erreur suit une loi logistique de densité^43(*), on parle alors modèle de régression logistique. Par contre si on suppose que le résidu suit plutôt une loi normale, tel que et la variance alors il s'agira du modèle Probit. Ainsi l'utilisation de l'un ou de l'autre modèle ne change rien sur la significativité des variables explicatives. Dans les modèles logit et Probit, les coefficients du modèle ne sont identifiés qu'à une constante multiplicative près. Seules les restrictions sur les moyennes et variances des erreurs permettent de distinguer ces deux modèles. Ce faisant les valeurs numériques des paramètres deviennent arbitraire^44(*). Il a été démontré, l'existence d'une relation entre les coefficients estimés à l'aide du modèle Probit et ceux estimés à l'aide du modèle logit. Ainsi, en désignant par :

Toutefois, les conditions d'identification n'affectent pas la probabilité de l'événement étudié.

Pour la suite, nous allons nous intéresser uniquement au cas où la variable dépendante est dichotomique.

L'estimation de ce modèle est basée sur le maximum de vraisemblance. Il s'agit alors de trouver les valeurs des paramètres qui rendent l'observation des données vraisemblable. En clair, on cherche à maximiser la probabilité d'observer la réalisation des valeurs de la variable dépendante.

Avec L(x) qui représente la vraisemblance. Les estimateurs obtenus par les deux méthodes sont asymptotiquement efficaces, et convergent en probabilité vers les vraies valeurs des paramètres.

Puisque sa variance dépend de x, elle n'est par conséquent pas constante, et est donc hétéroscédastique.

Pour tester cette hypothèse, il faut d'abord se situer dans le cas du modèle Probit, où l'on utilise la formulation due à Henry (1976).

Dans la présentation qui vient d'être faite, nous n'avons pas imposé des restrictions aux variables explicatives. Elles peuvent être quantitatives ou qualitatives, mais dans le cas échéant on prendra la peine de recoder ses modalités.

ANNEXE A Analyse des Correspondances Multiples

Tableau 4 : Coordonnées, contribution et cosinus carrés des modalités actives.

+--------+------------+----------+----------+--------------------------------------------------------------------------------

| 1 | 0.1747 | 11.65 | 11.65 |******************************************************************************** |

| 2 | 0.1332 | 8.88 | 20.53 | ************************************************************* |

| 3 | 0.1092 | 7.28 | 27.81 | ************************************************** |

| 4 | 0.1050 | 7.00 | 34.81 | ************************************************* |

ANNEXE B Régression logistique

Tableau 5 : Coefficients de régression des estimations logit des déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Cameroun.

ANNEXE C Statistiques sur les pays du monde en rapport avec le bien être des enfants

Tableau 11 : Classement des pays selon le quotient de mortalité des moins de 5 ans en 2006


	Pays	Quotient de mortalité infanto-juvénile (en pour mille)	Rang
Sierra Léone				270	1
Angola				260	2
Afghanistan				257	3
Niger				253	4
Libéria				235	5
Mali				217	6
Tchad				209	7
	Guinée Équatoriale	206	8
	République démocratique du Congo	205	9
Burkina Faso				204	10
Guinée-Bissau				200	11
Nigéria				191	12
Zambie				182	13
Burundi				181	14
	République Centrafricaine	175	15
Swaziland				164	16
Guinée				161	17
Rwanda				160	18
Cameroun				149	19
Bénin				148	20
Somalie				145	21
Mozambique				138	22
Ouganda				134	23
.				.	.
.				.	.
.				.	.

Les pays et territoires sont énumérés par ordre décroissant de leur taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (TMM5), évalué pour 2006. Ce taux est l'un des indicateurs les plus importants du bien-être des enfants

Figure : Présentation des 60 pays prioritaires pour la survie de l'enfant jusqu'en 2015

Figure : Avantages qu'offre la réalisation du 4^ème OMD et les conséquences de l'échec

Source : Estimations de l'UNICEF fondées sur les données mentionnées dans les Tableaux statistiques 1 et 10, pp.114 et 150 du rapport sur la situation des enfants dans le monde en 2008

Ce graphique montre que si l'objectif N° 4 des OMD n'est pas réalisé en 2015, le monde connaîtra 4,3 millions de décès d'enfants supplémentaires. Par contre s'il est atteint on aura une réduction de 5,4 millions des décès d'enfants de moins de cinq ans dans le monde.

BIBLIOGRAPHIE

[1] AKOTO Eliwo et TABUTIN Dominique. (1989), « Les inégalités socio-économiques et culturelles devant la mort » in Mortalité et société en Afrique, sous la direction PISON Gilles, Van de Walle Etienne et SAL-DIAKANDA Mpembele, Travaux et Documents, Cahier n° 124, INED / PUP, Paris, PP. 35-63.

[2] AKOTO E.M et Allan G.HILL (1988) : « Morbidité, malnutrition et mortalité des enfants », in « Population et Sociétés en Afrique au sud du Sahara » .Ed par D .Tabutin, Paris Harmattan, pp 309-334.

[3] AKOTO E.M. (1994) « Causes des décès et mortalité des enfants en Afrique», inédit.

[4] AKOTO E. M (1985) « Mortalité infantile et juvénile en Afrique : Niveaux et caractéristiques. Cause et déterminants », Département de Démographie, Université de Louvain, 273p.

[5] AKOTO E. M (1991) : « La morbidité et la mortalité infanto-juvénile au Bénin ».In « Population au Bénin », pp 155-197.

[6] BANDOUMAL O (1998) et al , Enquête Démographique et de Santé (EDST1996-1997) Bureau central du recensement -Macro International inc, Calverton,Maryland USA, ,366p

[7] BARBIERI Magalie. (1981), « les déterminants de la mortalité des enfants dans le Tiers Monde », Les Dossiers du CEPED n° 18, Paris, Octobre 1981, p. 40.

[8] BOURBONNAIS R. (2005) « Économétrie », 6e édition, Dunod, Paris, P.352

[9] CALDWELL J. (1986). « Routes to low mortality in poor countries », in Population and Development Review, N.2

[10] CHEN L.C. - MOSLEY W. H. (1984), « Child survival: Research and policy », in W.H. Mosley. e L.C. Chen Child survival: strategies for research, Population and Development Review n. 10, Supplement, New York.

[11] CHEN L.C. - MOSLEY W. H. (1984), « Will primary health care reduce infant and child mortality. A critique of some current strategies with special reference to Africa and Asia », Seminar on Social policy health policy and mortality prospects, INED, Paris.

[12] DESGREES DU LOÜ Annabel (1996), « sauver les enfants : le rôle des vaccinations », Les études du CEPED n°12, CEPED, Paris, Juin 1996, P. 256

[13] GENDREAU F. (1993) « La population de l'Afrique », Manuel de démographie, CEPED / Éditions Karthala, paris, P.463

[14] GREENE W. H. (2003) « Econometric analysis », 5th ed., Prentice Hall, 802

[15] GUBRY Françoise. (1984) « Analyse de la Nuptialité », Institut de Formation et de Recherche Démographique (IFORD-Cameroun) Yaoundé, PP. 5-62

[17] Magali BARBIERI1 (1981), « Les déterminants de la mortalité des enfants dans le tiers-monde », in les dossiers du CEPED N° 18, Paris PP.17-26

[18] MASUY-STROOBANT Godelieve (1997), « Les déterminants de la santé et de la mortalité infantiles » in Démographie : analyse et synthèse, causes et conséquences des évolutions démographiques, volume2, INED/DSD, PP. 55-71

[19] MBACKE Cheikh et Van Walle Etienne. (1989), « Les facteurs socio-économique et l'influence de la fréquentation des services de santé », in mortalité et société et société en Afrique, sous la direction PISON Gilles, Van de Walle Etienne et SAL-DIAKANDA Mpembele, Travaux et Documents, Cahier n° 124, INED / PUP, Paris, PP. 67-84.

[20] MONNIER Alain. (1985), « Les méthodes d'analyse de la mortalité infantile » in Manuel d'analyse de la mortalité, sous la direction de PRESSAT Roland, OMS/INED, PP 47-59.

[21] MOSLEY Henry et CHEN Lincoln. (1984), « An analytical framework for to study of child survival in developing countries », in MOSLEY HENRY et CHEN Lincoln, « Child survival: strategies for research, supplement of population and development review n°10, PP. 25-45.

[22] NGATCHOU DACKAM Richard. (1990), « L'éducation de la mère et la mortalité des enfants », les cahiers de l'IFORD, N° 2, PP. 55-120.

[23] PRESSAT Roland. (1979), « Dictionnaire de démographie », Presse universitaire de France

[24] RAKOTONDRABE FARANIAINA P. « Les facteurs de la mortalité des enfants à Madagascar », Cahier de L'IFORD, n°10, Yaoundé, 1996,85p.

[25] TABUTIN D. (éd). « Population et sociétés en Afrique au sud du Sahara », Paris

[28] UNICEF (2003), « Rapport de l'atelier sur le suivi technique du forum vision 2010 »

[29] WAKAM J. 2005 « Méthodes indirectes d'analyse démographiques », notes de cours, Yaoundé.

* 3^_ Rapport annuel 2007 de l'UNICEF sur la situation des enfants dans le monde

* 5^_ Tiré du rapport sur la situation des enfants dans le monde en 2008, P.viii.

* 9^_ Mortalité due aux circonstances de l'accouchement, à des défauts de constitution interne et au vieillissement de l'organisme. (Tiré du dictionnaire de démographie, Roland PRESSAT, p.128)

* 10^_ Mortalité due aux contacts avec le milieu extérieur. Sont en cause ici, les décès occasionnés par les maladies infectieuses et les accidents. (Tiré du dictionnaire de démographie, Roland PRESSAT, p.128)

* 12^_ Probabilité à un âge x de décéder avant l'âge x+a. C'est un indice de génération, qui mesure le complément à l'unité de la probabilité de survie.

* 14^_ On ne prendra plus seulement les décès infantils de l'année t mais ceux de la génération t rapportés aux naissances de la génération t.

* 15^_ Voir Références, page 104 de la situation des enfants dans le monde 2008.

* 18^_ Cité par Nunzio MASTROROCCO et Roberta PACE, « déterminants de la mortalité infantile à travers quelques parcours causaux »

* 20^_ Cité par LARMARANGE Joseph (2003), « Représentativité des monographies des villages », P.48

* 21^_ Cité par Tao Vridaou (2005), « les déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Tchad »

* 24^_ Le grand Nord fait référence ici aux régions de l'Extrême Nord, du Nord et de l'Adamaoua

* 29^_ Cette enquête a déjà été menée à Yaoundé en 1978. Elle portait sur 9774 enfants nés des mères habitant à Yaoundé, à travers des visites à 1, 4, 8, 12, 16, 20, et 24 mois de la vie de l'enfant.

* 31^_ Institution de coopération américaine en charge du programme international des Enquêtes Démographiques et de Santé

* 34^_ Il s'agit des quotients de mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile.

* 36^_ Tiré de l'ouvrage de Magali BARBIERI sur les déterminants de la mortalité des enfants dans le tiers monde (1991), page 24.

* 38^_ C'est une méthode d'analyse factorielle due à Guttman (1941) et à Benzecri (1973).

* 39^_ Qui consiste à évaluer le risque associé à un facteur. Elle permet de mesurer, l'effet net de chaque variable candidate à l'explication de la mortalité des enfants.

* 40^_ Le modèle prédit 65 % d'enfants réellement décédés au seuil de 14,4 %

* 45^_ Puisque l'erreur suit une loi binomiale, sa variance est donnée par la relation ci -dessus