ANNEXES
ANNEXES
QUESTIONNAIRE
Numéro de la fiche :
.....................................................................................
Lieu de recrutement :
....................................................................................
A- IDENTITE DE L'ENFANT
Date :.........................
Nom :....................................................................................................................
Date de naissance..................Ethnie..............
Sexe : Masculin Féminin
Adresse des parents/Numéro de
téléphone :
............................................................
B-ANTECEDENTS
-Age de la mère :
......... Parité : G...P........ Âge
gestationnel : < 37 SA > 37 SA
-Statut matrimonial : Marié
Célibataire
- Statut sérologique : Positif
Négatif : sis Si Positif ARV pris ? Non Oui
-
Lesquelles :................................................................................................
-CD4 de la mère....................Charge virale
de la mère :............................................
- Histoire de l'accouchement /Post Natal:
- Mode d'accouchement normal :
Césarienne :
- Poids de naissance : < 2000g
Entre 2000g et 2500g > 2500g
- PTME : Oui : Non Si
oui quelles ARVs :.......................................
C- Mode d'alimentation
- Allaitement maternel exclusif : Oui:
Non :
- Alimentation artificiel : Oui :
Non :
- Alimentation mixte : Oui
Non :
- Age de
sevrage :..................................................
- Maladies de l'enfant : Paludisme .....,
diarrhée......,pneumonie........., tuberculose.........
Bronchopneumonie........., otite........, prurigo.......,
- Transfusion : Oui n Non
Autres............................................................
- Apports alimentaires suffisants ?
Insuffisants ?
- Diagnostic :
Sérologie : Pos/Neg Type .......................PCR
Antigène P24
- CD4 de l'enfant.......................Charge Virale de
l'enfant :..............................
- Traitements
ARV :....................................................................................
D- Paramètres
anthropométriques :
Poids:.............................P.C :............................Taille :..................................
P.B..................................Taille..........................IMC :..................................
- Classification clinique et
biologique:.................................................................
-Mode de
contamination :................................................................................
FICHE DE SUIVI
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Age
Paramètres
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Poids
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Taille
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P.B.
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P.C.
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I.M.C.
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CD4
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Ch. Vir.
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I.O.
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Evolution
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3mois
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6 mois
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9 mois
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12 mois
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Fiche de consentement
Je
soussigné.....................................................................parent
ou personne accompagnant l'enfant nommé
..........................................................
Atteste avoir reçu toutes les informations relatives
à l'étude : évolution de la croissance pendant 12
mois d'une cohorte d'enfants infectés par le VIH à
Yaoundé.
J'accepte librement la participation de mon enfant à
cette étude en répondant aux questions qui me seront
posées et en autorisant la mesure du poids, du périmètre
brachial et périmètre crânien.
J'accepte être revu(e) pour évaluer la croissance
de mon enfant tous les trois mois par l'investigateur qui promet d'utiliser ces
données pour la communauté scientifique uniquement.
J'accepte que ces données anthropométriques
puissent être exploitées pour la recherche scientifique
Lu et approuvé
(Date et signature)
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