Croissance staturo-pondérale des enfants infectes par le virus de l'immunodeficience humaine à Yaounde, Cameroun

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REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix - Travail - Patrie Peace - Work- Fatherland

UNIVERSITE DE YAOUNDE I THE UNIVERSITY OF YAOUNDE I

REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix - Travail - Patrie Peace - Work- Fatherland

UNIVERSITE DE YAOUNDE I THE UNIVERSITY OF YAOUNDE I



SOMMAIRE

DÉDICACES		II
REMERCIEMENTS		III
SERMENT D'HIPPOCRATE		IV
LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT DE LA FMSB		V
LISTE DES ABRÉVIATIONS		X
LISTE DES FIGURES		XI
LISTE DES TABLEAUX		XII
RÉSUMÉ		XIII
SUMMARY		XVII
I.	INTRODUCTION			21
II.	QUESTIONS DE RECHERCHE			24
III.	HYPOTHÈSE DE RECHERCHE			26
IV.	REVUE DE LA LITTÉRATURE			28
V.	OBJECTIFS			49
VI.	MÉTHODOLOGIE			51
VII.	RÉSULTATS			59
VIII.	DISCUSSION			88
IX.	CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS			100
X.	BIBLIOGRAPHIE			102
XI.	ANNEXES			110

DÉDICACES

Ce travail est dédié à ;

· A mon cher et tendre époux DJAPA Charly

· A mon feu père HIOT IMELEK Joseph

· A ma mère HIOT Marie Agathe

· A mes frères et soeurs Gisèle, Richard, Françoise, Clarisse, Christian

· A ma grande famille

· A ma belle famille

· A mes amis

M REMERCIEMENTS

Mes remerciements s'adressent :

· Au Seigneur DIEU, le Tout Puissant qui a permis la réalisation de ce travail.

· Au Pr TETANYE EKOE, qui malgré ses multiples occupations, a accepté de superviser ce travail. Veuillez recevoir ici l'expression de notre profonde gratitude.

· Au Dr CHIABI Andreas, pour avoir accepté de diriger ce travail. Votre disponibilité et votre abord facile nous ont profondément marqué.

· Au Dr KOBELA Marie, qui malgré ses multiples sollicitations professionnelles a bien voulu accepter la co direction de ce travail.

· Aux Honorables Membres du jury, pour l'honneur qu'ils nous font en acceptant de présider ce jury. Vos remarques pertinentes contribueront à l'amélioration de ce travail.

· Aux Enseignants du département de Pédiatrie de la FMSB, pour l'encadrement bienveillant pendant toutes ces années.

· Aux Dirigeants et Personnels du CME/FCB et du CHUY pour avoir permis et facilité la réalisation de ce travail.

· Aux Dr KAMGAING Nelly, Dr SIHOM KENMOE Pauline, Dr NDONGO Jean Audrey, Dr ATEBA NDONGO pour leur précieuse collaboration durant toute la durée de l'étude avec une disponibilité sans faille.

· Au Dr MBUAGBAW Lawrence pour son aide en épidémiologie clinique et pour sa disponibilité sans faille.

· Aux membres de l'ARPEC (Association des Résidents en Pédiatrie du Cameroun), pour leur collaboration.

· A Monsieur TCHOUINE Frédéric, qui nous a guidé pendant l''analyse statistique.

· A mon époux, pour son soutien, moral et affectif.

· A ma grande famille pour son affection et son soutien permanent.

· Je remercie tous ceux qui de près ou de loin, d'une manière ou d'une autre ont contribué à la réalisation de ce travail.

Déclaration de Genève au moment de l'admission comme membre de la profession médicale

Je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de L'Humanité ;

Je réserverai à mes Maîtres le respect et la gratitude qui leur sont dus ;

J'exercerai consciencieusement et avec dignité ma profession ;

La santé du malade sera ma première préoccupation ;

Je garderai les secrets qui me seront confiés ;

Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, l'honneur et la noble tradition de la profession Médicale ;

Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, national, racial, politique, aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade ;

Mes collègues seront mes frères ;

Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dés la conception ; même sous des menaces, je n'utiliserai point mes connaissances médicales contre les lois de l'Humanité ;

Je m'engage solennellement sur mon honneur et en toute liberté à garder scrupuleusement ces promesses.

LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT

DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE ET DES SCIENCES BIOMÉDICALES

Année académique 2009/2010

1. Personnel administratif

Pr. TETANYE EKOE Doyen

Pr. NKO'O AMVENE Samuel Vice-Doyen chargé de la programmation et du suivi des activités académiques

Pr. NJOYA Oudou Vice-Doyen chargé de la recherche et de la Coopération

Pr. NJAMNSHI Alfred Kongnyu Vice-Doyen chargé de la Scolarité et du suivi des étudiants

Pr. KUABAN Christopher Coordonnateur Général du cycle de spécialisation

Pr. OMOKOLO NDOUMOU Denis Chef de la division des affaires administratives et Financières

M. BEYENE Fernand Dieudonné Chef de service Financier

M. ABESSOLO Dieudonné Chef de service de l'Administration Générale et du Personnel

M. ENYEGUE ABANDA Julien Justin Chef de service de la Scolarité et des Statistiques

M. AKOLATOU MENYE Augustin Chef de service du matériel et de la Maintenance

Mme ANDONG Elisabeth Bibliothécaire en chef

Mme FANDIE Comptable-Matières

2. Personnel enseignant

a) Professeurs

1. ABENA OBAMA Marie Thérèse Pédiatrie

2. ANGWAFO III FRU Chirurgie/Urologie

3. ASONGANYI TAZOACHA Biochimie/Immunologie

4. BENGONO TOURE Geneviève O. R. L.

5. BINAM Fidèle Anesthésie/Réanimation

6. DOH Anderson SAMA Gynécologie/Obstétrique

7. GONSU FOTSIN Joseph Radiologie/Imagerie Médicale

8. EBANA MVOGO Côme Ophtalmologie

9. ESSAME OYONO Jean-Louis Anatomie/Pathologique

10. JUIMO Alain Georges Radiologie/Imagerie Médicale

11. KINGUE Samuel Médecine Interne/Cardiologie

12. KUABAN Christopher Médecine Interne/Pneumologie

13. KOULLA Sinata Shiro Microbiologie/Maladies infectieuses

14. LEKE Rose Parasitologie/Immunologie

15. LOHOUE Julienne Parasitologie/Mycologie

16. MBANYA Dora Hématologie

17. MBANYA Jean Claude Médecine Interne/Endocrinologie

18. MOYOU SOMO Roger Parasitologie

19. MUNA WALINJOM Médecine Interne/Cardiologie

20. NDUMBE Peter Martins Microbiologie/immunologie

21. NGADJUI Tchaleu Bonaventure Chimie des Substances Naturelles

22. NGOGANG Jeanne Biochimie

23. NJITOYAP NDAM Elie Claude Médecine Interne/Gastro-entérologie

24. NKO'O AMVENE Samuel Radiologie/Imagerie Médicale

25. SIMO MOYO Justin Anesthésie/Réanimation

26. SOSSO Maurice Aurélien Chirurgie Générale

27. TCHOKOTEU Pierre Fernand Pédiatrie

28. TETANYE EKOE Pédiatrie

b) Maîtres de Conférences

1. AFANE ELA Anatole Anesthésie/ Réanimation

2. AFANE ZE Emmanuel Médecine Interne/Pneumologie

3. ATCHOU Guillaume Physiologie Humaine

4. BAHEBECK Jean Chirurgie Orthopédique

5. BELLA HIAG Assumpta Ophtalmologie

6. BIWOLE SIDA Magloire Médecine Interne/Gastro-entérologie

7. BOB'OYONO Jean Marie Anatomie/Chirurgie pédiatrique

8. DJIENTCHEU Vincent de Paul Neurochirurgie

9. DONG A ZOCK Biophyisique/Médecine nucléaire

10. ESSOMBA Arthur Chirurgie Générale

11. FOMULU Joseph Gynécologie/Obstétrique

12. KASIA Jean Marie Gynécologie/Obstétrique

13. KOKI NDOMBO Paul Pédiatrie

14. MASSO MISSE Pierre Chirurgie Générale

15. MBONDA Elie Pédiatrie

16. MBU ENOW Robinson Gynécologie/Obstétrique

17. MOUELLE SONE Albert Radiothérapie

18. MOUKOURI Ernest Ophtalmologie

19. MOUSSALA Michel Ophtalmologie

20. NDJOLO Alexis O. R. L.

21. NDOBO Pierre Médecine Interne/Cardiologie

22. NJAMNSHI Alfred Kongnyu Médecine Interne / Neurologie / Neurophysiologie clinique

23. NJOYA Oudou Médecine Interne/Gastro-entérologie

24. NKAM Maurice Physiologie/Pharmacologie et Thérapeutique

25. NOUEDOUI Christophe Médecine Interne/Endocrinologie

26. ONDOBO ANDZE Gervais Chirurgie Pédiatrique

27. OYONO ENGUELLE Samuel Physiologie Humaine

28. SOW Mamadou Chirurgie/Urologie

29. TAKONGMO Samuel Chirurgie Générale

30. TAKOUGANG Innocent Santé Publique

31. YOMI Jean Radiothérapie.

32. ZE MINKANDE Jacqueline Anesthésie/Réanimation

c) Chargés de Cours

1. ADIOGO Dieudonné Microbiologie

2. AHANDA ASSIGA Chirurgie Générale

3. ASONGALEM Emmanuel ACHA Pharmacologie

4. ASHUTANTANG Gloria Néphrologie

5. ATANGANA René Anesthésie/Réanimation

6. BELLEY PRISO Eugène Gynécologie/Obstétrique

7. BENGONDO MESSANGA Charles Stomatologie

8. BEYIHA Gérard Anesthésie/Réanimation

9. BISSEK Anne Cécile Dermatologie/Vénérologie

10. CHIABI Andreas Pédiatrie

11. ELLONG Augustin Ophtalmologie

12. ELOUNDOU NGAH Joseph Neurochirurgie

13. ESIENE Agnès Anesthésie/Réanimation

14. EYENGA Victor Claude Neurochirurgie

15. FARIKOU Ibrahima Chirurgie orthopédique

16. FEWOU Amadou Anatomie Pathologie

17. FOKUNANG Charles Biologie Moléculaire

18. FOUDA Pierre Chirurgie/Urologie

19. GONSU née KAMGA Hortense Bactériologie

20. KECHIA Frederic AGEM Microbiologie/Mycologie

21. KOBELA née MBOLLO Marie Pédiatrie

22. KOLLO Basile Santé Publique

23. LOBE Emmanuel Médecine Interne/Néphrologie

24. LUMA Henry NAMME Bactériologie/Virologie

25. MENANGA Alain Patrick Médecine Interne/Cardiologie

26. MBOPI KEOU François-Xavier Bactériologie/Virologie

27. MBOUDOU Emile Télesphore Gynécologie/Obstétrique

28. MONEBENIMP Francisca Pédiatrie

29. MONNY LOBE Marcel Microbiologie/Hématologie

30. NANA Philip NJOTANG Gynécologie/Obstétrique

31. NDOM Paul Oncologie Médicale

32. NGABA OLIVE NICOLE O.R.L.

33. NGAMENI Bathélémy Pharmacie/Phytochimie

34. NGO NONGA Bernadette Chirurgie Générale

35. NGOUNOU NOUBISSIE N.S. épse DOUALLA Médecine Rhumatologie

36. NGOWE NGOWE Marcellin Chirurgie Générale

37. NJOCK Richard Fiacre O. R. L.

38. NKOA Thérèse Sciences Physiologiques

39. NSANGOU Inoussa Pédiatrie

40. NTONE ENYIME Félicien Psychiatrie

41. OKOMO ASSOUMOU Marie Claire Bactériologie/Virologie

42. ONDOA MEKONGO Martin Pédiatrie

43. ONGOLO ZOGO Pierre Radiologie/Imagerie médicale

44. OWONO Didier Ophtalmologie

45. PISOH Christopher Chirurgie Générale

46. SANDO Zacharie Anatomie pathologie

47. SINGWE Madeleine épse NGANDEU Médecine Rhumatologie

48. TANYA née NGUTI KIEN Agatha Nutrition

49. TOUKAM Michel Microbiologie

d) Assistants

29. ANKOUANE Andolou Gastro-entérologie

30. ABABA désiré Anatomie macroscopique

31. AZABJI Kenfack Marcel Physiologie

32. BILLONG Serges Clotaire Santé Publique

33. CHELO David Pédiatrie

34. CHETCHA CHEMEGNI Bernard Hématologie

35. DJOMOU François ORL

36. DOH BIT Julius Gyneco-obstétrique

37. ESSI Micheline Josée Santé Publique

38. ETOM EMPIME Neurochirurgie

39. EPEE Emilienne Ophtalmologie

40. ETOUNDI MBALLA Georges Alain Médecine Interne/Pneumologie

41. FOUMANE Pascal Gynéco-obstétrique

42. GUEGANG GOUDJOU Emilienne Neuro-radiologie

43. GUEDJE Nicole Marie Ethnopharmacologie

44. GUIFFO Marc Leroy Chirurgie générale

45. HAMADOU BA Médecine Interne/Cardiologie

46. KABEYENE OKONO Angèle Histo-Embryologie

47. KAMGNO Joseph Epidémiologie

48. KAGMENI Gilles Ophtalmologie

49. KAZE FOLEFACK François Médecine Interne/Néphrologie

50. KEMFANG NGOWA Jean Dupont Gyneco-obstétrique

51. KUATE TEGUEU Calixte Médecine Interne/Neurologie

52. KOUOTOU Emmanuel Armand Dermatologie

53. LOE LOUMOU Clarisse Pédiatrie

54. MAH Eveline Pédiatrie

55. MBASSI AWA Hubert Désiré Pédiatrie

56. MENDIMI NKODO Joseph Histo Embryologie

57. MINDJA EKO David Chirurgie maxillo faciale

58. MOIFO Boniface Radio pédiatrie ; neuro pédiatrie

59. MONABANG ZOE Cathy Radiologie

60. MOUAFO TAMBO Faustin Chirurgie

61. NANA OUMAROU DJAM Blondel Chirurgie

62. NDIKUM Valentine Sc. Physiologiques/Pharmacologie

63. NDONGO Embola epse TOMIRIMO Judith Sc.Physiologiques/Biologie moléculaire

64. NDOUMBE Aurélien Neurochirurgie

65. NGUEFACK Séraphin Pédiatrie

66. NGUEFACK épse DONGMO Félicité Pédiatrie

67. NGUEFACK TSAGUE Biostatistique/Informatique

68. NJOUMEMI Zachariou Economie et Gestion sanitaire

69. NGOUPAYOU Joseph Phytochimie

70. NKWABONG Elie Gyneco-obstétrique

71. NNOMOKO née BILOUNGA Eliane Anesthésie-Réanimation

72. OWONO ETOUNDI Paul Anesthésie-Réanimation

73. ONGOTSOYI Angèle Hermine Pédiatrie

74. PIEME Constant Anatole Biochimie

75. SOBNGWI Eugène Endocrinologie

76. TABI OMGBA Yves Parasitologie.

77. TAYOU TAGNY Claude Parasitologie

78. TEBEU Pierre Marie Gynéco-obstétrique

79. WAWO YONTA épse GUELA SIMO Cardiologie

80. WONKAM Ambroise Génétique

81. YONE PEFURA Eric Pneumologie

82. ZEH Odile Fernande Radiologie/Imagerie Médicale

e) Cycle des Etudes Biomédicales et Medico-sanitaires

Coordinateur général : Pr. BINAM Fidèle

Coordinateur général adjoint : Dr TANYA NGUTI K.

Coordinateur général du cycle Biomédical : Dr MONNY LOBE Marcel

Coordinateur général du cycle Médico-sanitaires : Pr MBU ENOW Robinson

LISTE DES ABRÉVIATIONS

ARV : AZT : CDC : CMV : CTA : DS : EBV : EMC : HSV : IMC : IO : OMS : ORL : PB : PC : PCIME : PEC : PCR - VIH : PTME : TME : VIH : SIDA : CHU : CME/FCB :

Antirétroviraux Zidovudine Center for Disease Control Cytomégalovirus Centre de Traitement Agrée Déviation Standard Ebstein bar virus Encyclopédie Médicochirurgical Herpès simplex virus Index de Masse Corporelle Infection Opportuniste Organisation Mondiale de la Santé Oto Rhino Laryngologie Périmètre Brachial Périmètre Crânien Prise en charge intégrées des maladies de l'enfant Prise en Charge Polymérase Chain Reaction au VIH Prévention de la Transmission Mère-Enfant Transmission mère et enfant Virus de l'Immunodéficience Humaine Syndrome de l'Immunodéficience Acquise Centre Hospitalier et Universitaire Centre Mère et Enfant/Fondation Chantal Biya

LISTES DES FIGURES

Figure 1 :	WHO/CDC/NHCH Courbe international de la Population de Référence, distribution normale.	19
Figure 2 :	Mesure de la longueur chez un enfant de moins de 24 mois	23
Figure 3 :	Mesure de la taille chez un enfant de plus de 24 mois	23
Figure 4 :	Mesure du périmètre brachial chez l'enfant	23
Figure 5 :	Distribution du Z score des enfants selon l'indice poids pour taille durant toute l'étude.	53
Figure 6 :	Distribution du Z score des enfants selon l'indice poids pour âge durant toute l'étude.	54
Figure 7 :	Distribution du Z score des enfants selon l'indice taille pour âge durant toute l'étude.	55
Figure 8 :	Evolution du Z score des enfants selon l'indice poids pour âge durant les 12 mois d'étude	57
Figure 9 :	Evolution du Z score des enfants selon l'indice taille pour âge durant les 12 mois d'étude.	59
Figure 10 :	Evolution du Z score des enfants selon l'indice poids pour taille durant les 12 mois d'étude.	61
Figure 11 :	Répartition des enfants selon les différents ARV...	62

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I :	Classification immunologique OMS révisée 2006.	17
Tableau II :	Equivalence entre Z Score et percentile.	21
Tableau III :	Classification OMS (Score Z).	21
Tableau IV :	Population d'étude.	40
Tableau V :	Répartition des patients par hôpitaux	41
Tableau VI:	Répartition des enfants selon leur quartier	42
Tableau VII :	Répartition des enfants selon leur ethnie	43
Tableau VIII :	Description des facteurs socio démographiques de la mère	44
Tableau IX :	Caractéristiques des enfants	46
Tableau X :	Age et caractéristiques anthropométriques en fonction du statut sérologique.	48
Tableau XI :	Indice P/T, T/A, P/A et statut sérologique de l'enfant.	49
Tableau XII :	Etat nutritionnel selon le PB chez les enfants infectés âgés de 6 mois à 5ans.	50
Tableau XIII :	Moyenne des Z score par catégorie d'âge durant toute la période de l'étude.	51
Tableau XIV:	Distribution du Z score selon l'indice poids pour âge.	56
Tableau XV :	Distribution du Z score selon l'indice taille pour âge	58
Tableau XVI:	Distribution du Z score selon l'indice poids pour taille.	60
Tableau XVII :	Description des facteurs socio démographiques de la mère qui influencent le WAZ.	63
Tableau XVIII:	Description des facteurs socio démographiques de la mère qui influencent le HAZ.	64
Tableau XIX:	Description des facteurs socio démographiques de la mère qui influencent le WHZ.	65
Tableau XX:	Facteurs liés à l'enfant et l'indice anthropométrique WAZ.	66
Tableau XXI:	Facteurs liés à l'enfant et l'indice anthropométrique HAZ.	67
Tableau XXII :	Facteurs liés à l'enfant et l'indice anthropométrique WHZ.	68

RÉSUMÉ

RÉSUME

Introduction et Objectifs

Le retard de croissance est une manifestation majeure de l'infection VIH ainsi qu'un facteur de risque indépendant du décès chez l'enfant. Il constitue selon l'OMS 60 % des manifestations du VIH/ SIDA chez l'enfant. Plusieurs études effectuées chez les enfants dans divers contextes ainsi qu'aux États-Unis et en Afrique démontrent que le retard de croissance est un indicateur sensible de progression de maladie et un facteur de risque de décès.

L'insuffisance d'études dans notre milieu au Cameroun a motivé la réalisation de ce travail dont l'objectif principal était de comparer la croissance des enfants infectés par le VIH à celle des enfants non infectés.

Méthodologie

Une étude prospective cas-témoins a été réalisée de Septembre 2008 à Octobre 2009 dans deux hôpitaux d'application universitaires de la ville de Yaoundé à savoir le Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal Biya et le Centre Hospitalier et Universitaire chez les enfants âgés de 6 semaines à 15 ans confirmés VIH positifs. 39 enfants ont pu être appariés suivant le sexe et l'âge.

Résultats

L'âge moyen des enfants était de 45.3 #177; 41.59 mois chez les enfants infectés, et 44.4 #177; 40.68 mois chez les non infectés sans différence statistiquement significative dans les deux groupes.

Le poids moyen était de 13.57 #177; 8.82 kg chez les enfants infectés par rapport à 17.03 #177; 8.04 kg chez les non infectés avec différence statistiquement significative dans les deux groupes. La taille moyenne était de 94.04 #177; 61.22 cm chez les enfants infectés contre 98.1 #177; 24.9 chez les non infectés avec différence significative. Le périmètre brachial moyen était de 14.4 #177; 2.8 cm chez les enfants infectés et 17.1 #177; 1.8 cm chez les témoins avec différence significative. Le périmètre crânien moyen était de 47.57 #177; 4.6 cm chez les enfants infectés et 48.9 #177; 5.2 chez les témoins avec différence statistiquement significative.

Pour l'indice poids/taille (P/T), 20.5% d'enfants infectés présentaient un indice < -2 Z score contre 0% chez les non infectés. La catégorie d'âge la plus affectée est celle de 26.5-27.5 mois correspondant à la moyenne d'âge de 27 mois avec une moyenne de -5.4 Z score chez les enfants infectés avec différence significative. Concernant l'évolution de l'indice poids pour taille sur la période de 12 mois, le Zscore est resté entre -1.9 et -0.5.

La majorité des enfants infectés (56.4%) avaient un poids/âge (P/A) < - 2 Z score par rapport aux non infectés qui n'étaient qu'à 2.6%. La catégorie d'âge la plus affectée est celle de 27 mois avec une moyenne de -5.9 Z score chez les enfants infectés avec une différence statistiquement significative. Durant toute la durée de l'étude, l'indice poids pour âge est resté entre -2,3 et -1,5 Z score, chez les patients infectés par le VIH. Or, tous ces enfants infectés ont été mis sous traitement antirétroviral (ARV) car ils étaient tous éligibles au traitement.

Pour l'indice taille/âge (T/A), 51.3% d'enfants infectés avaient une T/A < -2 Zscore. Les catégories d'âge les plus affectées étaient celles de 47.5 - 48.5 mois (moyenne d'âge de 48 mois) et celle de 126.5 - 127.5 (moyenne d'âge de 127 mois) avec un T/A = - 2.7 Zscores. Concernant la distribution du Z score de l'indice taille pour âge, il est resté entre -0,8 à -1,8 durant les douze mois d'évolution.

La catégorie d'âge de 27 mois était la plus affectée concernant le P/A, P/T et T/A. Aucun facteur lié à la mère n'a influencé significativement la croissance des enfants infectés.

Conclusion et Recommandations

Les enfants infectés par le virus VIH ont présenté un retard statural et pondéral et une émaciation durant les douze mois d'étude.

Ils présentent tous un faible P/A,T/A, et P/T malgré la mise sous traitement anti rétroviral qui ne semble pas améliorer la croissance staturale, mais augmente le gain pondéral.

D'où les recommandations suivantes:

F Aux personnels soignants : Renforcer le dépistage volontaire du VIH chez les nouveau-nés et le suivi de la croissance staturo pondérale des enfants nés de mères séropositives.

F A la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales et à la Communauté Scientifique : Encourager toute étude pouvant accroitre la taille de l'échantillon d'un tel travail.

SUMMARY

Introduction and Objectives

Growth retardation is one of the main manifestations of HIV infection as well as a risk factor for death in children. According to WHO, it accounts for about 60% of all manifestations of HIV/AIDS in children. Many studies carried out in children in different contexts in the United States and Africa have shown that growth retardation is a sensitive indicator of disease and a risk factor for death. The lack of studies in our milieu motivated us to carry out this study.

The main objective was to compare the growth pattern in HIV infected and non-infected children.

Methodology

The study was a prospective case-control study carried out in the Mother and Child Centre of the Chantal Biya Foundation and in the University Teaching Hospital from September 2008 to October 2009 on confirmed HIV infected children of 6 weeks to 15 years. The study was done on a sample of 39 infected cases and 39 non -infected controls and followed up for a period of 12 months.

Results

The mean age of the infected children was 45.3 #177; 41.59 months and 44 #177; 40.68 months in the non-infected group but the difference was not statistically significant.

The mean weight of the infected children was 13.57 #177; 8.82 kg compared to 17.03 #177; 8.04 kg in the non-infected group with a statistically significant difference. The mean height was 94.04 #177; 61.22 cm in the infected group compared to 98.1 #177; 24.9 cm in the non-infected, with a statistically significant difference. The mean mid upper arm circumference (MUAC) was 14.4 #177; 2.8 cm in the infected and 17.1 #177; 1.8 cm in the non-infected group, and the difference was statistically significant.

The mean head circumference was 47.57 #177; 4.6 cm in the infected children compared to 48.9 #177; 5.2 cm in the non-infected controls with a statistically significant difference.

We noted that 20.5% of the infected children presented a weight /height (WHZ) < - 2 against none in the non-infected group. The most affected age group was that of the 26.5-27.5months, corresponding to the mean age of 27 months with a mean z score of -5.4 in the infected children and the difference was statistically significant. Concerning the evolution of the WHZ scores over the 12 months follow-up period, they remained between - 1.9 and - 0.5 z score.

Most of the infected children (56.4%) had a weight/age (WAZ) z score of < -2 compared to only 2.6% in the non-infected children. The most affected age group was that corresponding to the mean age of 27 months with a mean z score of - 5.9 in the infected children and the difference was statistically significant. During the study period, the WAZ scores remained between - 2.3 and -1.5, in the infected children, although all these children were placed on antiretroviral therapy (ART) as they were all eligible for treatment.

Concerning the height /age (HAZ) z scores, 51.3% of the infected children had z scores < -2 with the most affected age group being that of the 47.5 - 48.5 months (mean age 48months) and 126.5 - 127.5 months (mean age 127months) with a mean HAZ of - 2.7. During the 12 months follow-up period the HAZ scores, remained at between - 0.8 to - 1.8.

The age category of 27 months was the most affected in our study sample, with a mean WAZ score of - 5.9 and a mean WHZ score of -5.4. On the whole, the mean Z Scores for the various anthropometric indicators (WAZ, HAZ and WHZ), were all low in the infected children compared to the non-infected, on admission into the study and during the follow-up period.

No maternal factors significantly influenced growth of the infected children.

Conclusion and Recommendations

HIV infected children manifested stunting, underweight and wasting on admission and during the 12 months follow-up period.

They all had low WAZ, HAZ, WHZ scores despite antiretroviral therapy which improved only the weight and not the height.

From these results, we recommended the following:

F To the Health Personnel : Strengthening voluntary screening of the HIV in newborns and follow-up the weight and growth of the children born from HIV-positive mothers.

F To the Faculty of Medicine and Biomedical Sciences and the Scientific Community: Encourage any study that can increase the size of the sample of such work.

INTRODUCTION

INTRODUCTION

Selon l'ONUSIDA/OMS⁽¹⁾, on estime à 33,2 millions (30,6millions- 36,1millions) le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2007, soit 16% de moins que l'estimation de 39,5 millions (34,7 millions - 47,1 millions) publiée en 2006. L'incidence mondiale de l'infection à VIH a probablement atteint un sommet à la fin des années 1990 avec plus de 3 millions de nouvelles infections par an : on l'estime à 2,5 millions (1,8 million - 4,1 millions) en 2007, dont plus de deux tiers (68%) en Afrique subsaharienne.

L'Afrique subsaharienne reste la région du monde la plus touchée par l'épidémie de SIDA. Plus de deux tiers (68%) de toutes les personnes infectées par le VIH vivent dans cette région où se sont produits plus de trois quarts (76%) de tous les décès dus au SIDA en 2007.

Concernant les enfants au niveau mondial, le nombre vivant avec le VIH est passé de 1,5 million (1,3 million - 1,9 million) en 2001 à 2,5millions (2,2 millions-2,6 millions) en 2007. Le nombre estimé de nouvelles infections chez les enfants a toutefois diminué, passant de 460 000 (420 000 - 510 000) en 2001 à 420 000 (390 000 - 470 000) en 2007. Les décès attribuables au SIDA parmi les enfants avaient augmenté, de 330 000 (380 000 - 560 000) en 2001 à 360 000 [350 000 - 540 000] en 2005, mais ont commencé à diminuer, l'estimation pour 2007 étant de 330 000 (310 000 - 380 000). Près de 90% de l'ensemble des enfants séropositifs vivent en Afrique subsaharienne. ⁽¹⁾

Au Cameroun en fin 2005, il a été estimé qu'il existe 43000 enfants sur 500 029 personnes vivants avec le VIH. ^{(2, 3)}

Chez les nourrissons et les enfants infectés par le VIH, la croissance somatique, le développement psychomoteur, les complications infectieuses et le décès sont les quatre catégories cardinales utilisées pour définir la progression clinique et l'évolution finale de la maladie.⁽⁴⁾ Le retard de croissance est une manifestation de l'infection VIH ainsi qu'un facteur de risque indépendant du décès. Plusieurs études effectuées chez les enfants dans divers contextes ainsi qu'aux États-Unis et en Afrique démontrent que le retard de croissance est un indicateur sensible de progression de maladie et un facteur de risque de décès.⁽⁵⁾

Une étude sur 170 enfants infectés par le VIH âgés de moins de 25 mois et demi en 1993 aux États-Unis avait retrouvé 62 enfants infectés avec poids/âge, taille/âge qui étaient significativement inférieur par rapport aux 108 autres non-infectés.⁽⁶⁾

Dans une étude de cohorte prospective en 1999 chez 258 enfants à Kinshasa en République Démocratique du Congo, les enfants infectés par le VIH avaient un retard de croissance, une insuffisance pondérale et une émaciation, par rapport aux enfants non-infectés.⁽⁷⁾

En Côte d'Ivoire, en 1997 dans une étude rétrospective chez 66 enfants malnutris, les indices anthropométriques (poids/âge, poids/taille, taille/âge et l'indice de masse corporelle) étaient inférieurs chez les enfants séropositifs par rapport aux enfants séronégatifs.⁽⁸⁾

L'insuffisance d'étude dans notre milieu au Cameroun pour évaluer la croissance des enfants infectés par le VIH, a poussé notre curiosité à réaliser ce travail d'où la nécessité, l'importance et la justification de cette étude.

QUESTION DE RECHERCHE

I. QUESTION DE RECHERCHE

· Les enfants VIH positifs ont - ils une croissance différente des enfants normaux et quels sont les facteurs qui influencent cette croissance ?

HYPOTHÈSE DE RECHERCHE

II. HYPOTHÈSE DE RECHERCHE

- Les enfants atteints de VIH ont une croissance ralentie par rapport aux enfants normaux.

REVUE DE LA LITTÉRATURE

III. REVUE DE LA LITTÉRATURE

A- Généralités

1. Brève description du virus VIH

2. Épidémiologie de l'infection VIH pédiatrique

3. Histoire naturelle de la maladie

4. les facteurs prédictifs de l'évolution de la maladie

B - Modes de contamination chez l'enfant

1. La transmission de la mère à l'enfant

2. La transmission par voie sexuelle

3. La transmission par voie sanguine

C - Manifestations cliniques du VIH chez l'enfant

D - Présentations cliniques du VIH au Cameroun

E - Diagnostique et classification de l'infection VIH chez l'enfant

1. Diagnostic paraclinique

2. Classification clinique

3. Classification immunologique

F - Croissance chez l'enfant

1. Généralités sur la croissance normale

2. L'analyse du phénomène de croissance

3. La croissance foetale

4. la croissance de la période post natale à l'âge adulte

5. Comment mesurer la croissance

6. Les facteurs qui influencent la croissance normale

G. Croissance des enfants avec le VIH

A. GENERALITES

A.1. Brève description du virus VIH

Les premières descriptions de la pathologie ont eu lieu en 1978. L'origine virale est évoquée chez les homosexuels en 1981. En 1983 identification du virus VIH-1 par Montagnier et Gallot, et 1986 identification du VIH-2.

Le virus à VIH est constitué de deux types de virus, le VIH-1 et le VIH-2. Ce sont des virus de la famille des Rétrovirus de la sous famille des lentivirus.⁽⁹⁾

Le VIH-1, existe dans le monde entier et est responsable de la pandémie mondiale, et le VIH-2 se retrouve principalement en Afrique de l'Ouest, au Mozambique et en Angola. Le VIH-1 comprend divers sous-types : A, B, C, D, E. En Afrique, nous trouvons principalement les sous-types A et D (à l'est et au centre), C (Afrique australe) et les sous-types recombinants A (Afrique de l'Ouest). Le sous-type C est responsable de plus de 90 % des infections en Afrique australe. Le sous-type C semble être plus virulent que les autres sous-types. Son taux de réplication est plus élevé ; il s'associe à une évolution plus rapide de la maladie et à des taux de transmission mère enfant (TME) plus élevés que les sous-types A et D. Le VIH-2 est moins pathogénique et contribue très peu ou pas du tout au SIDA pédiatrique. ⁽¹⁰⁾

A.2. Epidémiologie de l'infection VIH pédiatrique. (1,3)

En 2007, on a estimé à 2,1 millions (1,9 million - 2,4 millions) le nombre de décès dus au SIDA dans le monde, avec 76% d'entre eux sont survenus en Afrique subsaharienne. Le SIDA reste une des principales causes de mortalité dans le monde et la première cause de décès en Afrique subsaharienne. ⁽¹⁾

Au niveau mondial, le nombre d'enfants vivants avec le VIH est passé de 1,5 millions (1,3 millions - 1,9 millions) en 2001 à 2,5 millions (2,2 millions - 2,6 millions) en 2007.

Le nombre estimé de nouvelles infections chez les enfants a toute fois diminué, passant de 460000 en 2001 à 420000 en 2007. Près de 90% de l'ensemble des enfants séropositifs vivent en Afrique subsaharienne.

La plupart d'entre eux vivent en Afrique subsaharienne notamment dans la région de l'Afrique australe et de l'Est (57%) et la région de l'Afrique Centrale et de l'Ouest (31%).

Au Cameroun selon l'enquête simulée de Spectrum il a été estimé à 43000 le nombre d'enfants vivants avec le VIH en 2005 et 122 670 orphelins dus à l'infection VIH.

A.3. Histoire naturelle de la maladie

Selon quelques observations et l'expérience clinique, les enfants infectés en période périnatale peuvent êtres classés en trois catégories.⁽¹⁰⁾


· 1ère catégorie : Les « progrésseurs rapides » qui, ayant acquis l'infection in utéro ou au cours de la période périnatale précoce, décèdent avant l'âge de un an (environ 25 % à 30 %).


· 2ème catégorie : Les enfants qui développent précocement des symptômes, suivis d'une dégradation rapide de l'état clinique et du décès entre 3 et 5 ans (environ 50 % à 60 %).


· 3ème catégorie : Les survivants à long terme du SIDA qui vivent au-delà de l'âge de 8 ans (environ 5 % à 25 %).

A.4. Les facteurs prédictifs de l'évolution de la maladie chez le nourrisson sont les suivants (10) 

La dose infectante de virus (charge virale chez la mère au moment de l'accouchement), la survenue de toute infection au cours des 4 premiers mois, le pic de virémie chez le nourrisson, le nombre et le pourcentage bas de lymphocytes CD4, la chute rapide de la numération des lymphocytes CD4, le SIDA clinique, l'antigénémie p24.

B. MODES DE CONTAMINATION CHEZ L'ENFANT (3,10)

Il existe trois modes de contamination.

A.1. La transmission de la mère à l'enfant

L'infection à VIH pédiatrique contrairement à celle de l'adulte survient principalement par la voie de contamination mère enfant. Les nourrissons acquièrent l'infection à VIH de leurs mères soit au cours du travail, de l'accouchement ou après la naissance par l'allaitement. Le risque absolu de transmission est de 5 à 10% au cours de la grossesse, 10 à 20% au cours du travail et de l'accouchement et 10 à 20% cours de l'allaitement.⁽¹¹⁾

A.2. La transmission par voie sexuelle

Cette voie représente environ 5% des modes de contamination pédiatrique. Les circonstances de cette contamination peuvent être les viols, ou l'entrée des enfants dans une vie sexuelle précoce les exposant à ce virus.

A.3. La transmission par voie sanguine ou par transfusion.

Estimée à environ 5% des modes de contamination pédiatrique. Les principales circonstances de contamination par cette voie sont : la transfusion de sang souillé, l'utilisation de seringues et objets souillés contaminés par du sang infecté et les scarifications.

C. MANIFESTATIONS CLINIQUES DU VIH CHEZ L'ENFANT (11)

· Les manifestations liées au VIH

Les manifestations pulmonaires avec la Pneumonie interstitielle lymphoïde. Les manifestations cardiaques avec comme mécanismes le traitement à l'AZT, l'infection par un autre virus (EBV), la carence nutritionnelle et se manifestent par une hypertrophie du ventricule gauche, puis une cardiomyopathie dilatée. Les manifestations rénales sous forme de protéinurie isolée avec ou sans hyperazotémie, syndrome néphrotique. Les atteintes oculaires avec microvasculopathie non infectieuse. La diarrhée avec recherche négative d'un agent pathogène. Les anomalies hématologiques à type de cytopénie.

· Les manifestations cliniques d'origine infectieuse

Les infections à germe banals : infection ORL, gastro entérites aigues, pneumopathies. Le Zona par réactivation du virus de la varicelle. La tuberculose à rechercher devant toute symptomatologie pulmonaire. Les infections opportunistes : pneumocystose pulmonaire, les candidoses récidivantes, les infections à CMV, les mycobactéries à typiques causes des fièvres prolongées, les infections à cryptosporidies à rechercher devant toute diarrhée sévère.

· Les néoplasies, plus rares que chez l'adulte : sarcome de Kaposi, lymphome non hodgkinien de type B.

· Les anomalies métaboliques comme le syndrome lipodystrophique favorisé par certains ARV.

D. PRESENTATIONS CLINIQUES DU VIH AU CAMEROUN

En 1998 Zeh OF⁽¹³⁾ a étudié 100 enfants âgés de 4-60 mois atteints de VIH au service de pédiatrie de l'Hôpital Central de Yaoundé avec malnutrition proteino-energetique. La tranche d'âge la plus touchée était celle de 4-12 mois avec une forte prévalence du marasme.

En 2003, Mawamba YN ⁽¹²⁾ a étudié les présentations cliniques du SIDA pédiatrique à Yaoundé chez les enfants âgés de 6 semaines à 10 ans au Cameroun. Cette étude a révélé que 90% d'enfants font la maladie avant l'âge de 5 ans. La tranche d'âge la plus touchée était celle de 6 semaines à 24 mois. Parmi les symptômes retrouvés, 85 avaient une anémie, la diarrhée (> 1 mois) 46%, la perte de poids ou un état cachectique 43%. Les troubles de la croissance prédominaient de façon significative dans les tranches d'âge de 3 à 5 ans et de 6 à 10 ans. 14 cas de malnutrition protéino énergétique ont été retrouvés soit un pourcentage 18%. 19 cas d'hypotrophie pondérale soit un pourcentage de 25%.

E. DIAGNOSTIQUE ET CLASSIFICATION DE L'INFECTION VIH CHEZ L'ENFANT (10,1)

Le diagnostic positif de l'infection à VIH chez l'enfant sera fonction des ressources disponibles dans un contexte donné et pourra être de nature clinique, ou une combinaison de critères cliniques et biologiques.

A.1. Diagnostic paraclinique

· Avant 18 mois

Les tests virologiques

- Détection de l'antigène p24 : La protéine p24 vient des protéines de la capside du virus. La détection de l'antigène p24 est la preuve définitive de l'infection à VIH. Malgré la très grande spécificité des tests de première génération, leur sensibilité était plus faible que celle des analyses d'amplification d'ADN par PCR et d'ARN.

- Détection de l'ADN du VIH par PCR : les analyses d'ADN par PCR amplifient les séquences de l'ADN proviral du VIH dans les cellules mononucléaires dans le sang périphérique. La sensibilité du test de détection de l'ADN viral par PCR est faible au cours des 2 premières semaines de vie. Ce test ne peut détecter des niveaux très bas d'ADN viral chez les bébés infectés quelques minutes/heures/jours auparavant au cours de l'accouchement et de l'allaitement. Après les premières 4 à 6 semaines, la sensibilité et la spécificité des tests de l'ADN viral par PCR approchent les 100%, sauf chez les bébés ayant continué d'être exposés au VIH par l'allaitement maternel.

· Après 18 mois

Les tests sérologiques : représentent le test de dépistage du VIH chez l'adulte et l'enfant de plus de 18 mois. Le dépistage d'anticorps anti VIH est moins fiable chez les nourrissons de moins de 18 mois car ils peuvent encore être porteurs d'anticorps anti VIH spécifiques acquis de mère in utéro. Les anticorps d'une mère séropositive pour le VIH sont éliminés de l'organisme du nourrisson (séroconversion) pendant une durée pouvant aller jusqu'à 18 mois. Chez la majorité des enfants non infectés et non allaités, la séroconversion se fait vers l'âge de 15 mois.

Malgré ses limites, le dépistage du VIH par le test ELISA et les tests rapides sont les méthodes les plus largement disponibles et apportent une preuve de l'exposition (ou excluent cette dernière).

A.2. Classification Clinique

STADE 1 :

Asymptomatique, Lymphadénopathie généralisée persistante

STADE 2 :

Hépatosplénomégalie persistante inexpliquée, Éruptions papuleuses prurigineuses, Infection à VPH, Molluscum contagiosum extensif, Mycoses unguéales, Ulcérations orales récurrentes, Parotidite persistant inexpliquée, Érythème gingival linéaire, Herpès zooster, (Zona), Infections respiratoires hautes chroniques ou récidivant (oma, otorrhée, sinusite).

STADE 3 :

Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement standard, (score -2 DS), Diarrhée persistante inexpliquée (14j ou plus), Fièvre avec T°> ou = 37,5°c constant ou intermittent > ou = 30J, Candidose orale persistante (après 6 - 8 semaines de vie), Leucoplasie chevelue de la langue, Parodontite ou gingivite ulcéro-nécrotique, Tuberculose ganglionnaire, Tuberculose pulmonaire, Pneumonie bactérienne sévère récurrente, Pneumonie interstitielle lymphoïde symptomatique, Pneumopathies chroniques liées au VIH incluant les bronchiectasies, Anémie inexpliquée (hémoglobine < 8g/dl), Neutropénie (< 500/mm³), Thrombopénie chronique (< 50.000/mm³)^, Cardiomyopathie, néphropathies dues au VIH.

STADE 4 :

Cachexie ou malnutrition sévère ne répondant pas au traitement standard, (score -3DS), Pneumocystose, TBC extra pulmonaire, Infections bactériennes sévères récidivantes (Empyème, Pyomyosite, Ostéite, arthrite, méningite sauf pneumonie), Infections chroniques à HSV (oro-labiale ou cutanée > 01 mois ou viscérale), Sarcome de Kaposi, Candidose (oesophagienne ou trachéo-bronchique ou pulmonaire), Toxoplasmose cérébrale après un mois de vie, Encéphalopathie à VIH, Infection à CMV (rétine, ou autres organes chez enfant > 01 mois), Cryptococoose extra pulmonaire (y compris méningée), Mycose profonde disséminée (Histoplasmose, coccidiomycose), Cryptospordiose chronique, Isosporose chronique, Mycobactériose disséminée non tuberculeuse, Lymphome cérébral ou à cellules B non hodgkinien, Leuco encéphalite multifocale progressive, Fistule vésico-rectale acquise (sous VIH)

A.3. Classification immunologique

Tableau I : Classification immunologique OMS révisée 2006 ⁽¹⁴⁾

Déficit immunologique	CD4 % en fonction de l'âge
							<11 mois (%CD4+)		12-35 mois (%CD4+)	36 -59 mois (%CD4+)	>5 ans (nombre absolu par mm3 et %CD4+)
Non significatif		>35		>30	>25	> 500
Modéré		30-35		25-30	20-25	350-499
Avancé		25-29		20-24	15-19	200-349
Sévère		<25		<20	<15	<200 or <15%

F. CROISSANCE CHEZ L'ENFANT (15)

A.1. Généralités sur la croissance normale

La croissance est l'augmentation des dimensions du corps. Ce phénomène caractéristique de l'enfance est lié à l'interprétation des facteurs génétiques et du milieu. La croissance est un phénomène évolutif qui englobe plusieurs paramètres. Au fur et à mesure que l'organisme croît et se développe, le potentiel de croissance diminue.

A.2. L'analyse du phénomène croissance

Nous avons la croissance cellulaire où toutes les cellules de l'organisme évoluent selon le même cycle : croissance-synthèse-mitose-division et mort. Ensuite, la Croissance du tissu osseux où l'édification du squelette se fait en 2 étapes. Enfin le cartilage de croissance ou cartilage de conjugaison est l'organe principal de l'allongement des os longs. Il s'agit d'une zone d'intense prolifération des chondrocytes et de synthèse des macromolécules spécifiques, dont la régulation est inconnue au cours de la période embryonnaire. Par contre durant la période foetale, la régulation est assurée par l'intermédiaire des organes somatotropes et thyroïdiennes et après la naissance par les hormones thyroïdiennes, sexuelles et la vitamine D.

A.3. La croissance foetale

La période intra utérine : se compose de trois périodes à savoir ; la période embryonnaire, la 2^ème période ou période foetale précoce, la 3^ème période ou période foetale tardive.

A.4. La croissance de la période post natale a l'âge adulte

Il existe une augmentation relative de la vitesse de croissance du garçon par rapport à la fille, du fait de la grande concentration en testostérone de sexe masculin. Il semble y exister une accélération significative de la croissance à 7 ans causée par une accélération de la croissance des os longs et des tissus adipeux et musculaires. La poussée de croissance pubertaire est déterminée par les stéroïdes sexuels.

A.5. Mesure de la croissance

5.1 : Mesures Quantitatives : poids, taille, périmètre crânien, périmètre brachial. Ce sont des mesures chiffrées en kilogramme ou en centimètre qui nécessitent l'utilisation de courbes de références qui comportent :

Les courbes standards : exprimées en percentiles et déviations standard ou écarts types.



Figure 1 : WHO/CDC/NCHS Population internationale de Référence, Distribution normale ⁽¹⁶⁾

Les paramètres anthropométriques : taille, poids, périmètre crânien, les segments.

Le Score-Z ou l'unité d'écart type (ET) : est définie comme la différence entre la valeur pour un individu et la valeur médiane de la population de référence pour le même âge ou la même taille, divisée par l'écart type de la population de référence. L'équation est la suivante :

Score-Z (ou score- ET) = valeur observée - valeur de référence médiane

Ecart type de la population de référence

Indice de la masse corporelle (IMC), également appelé "indice de Quételet" : indice qui utilise les variables poids et taille pour mesurer les réserves de graisse du corps (poids en kilogramme défini par le carré de la taille en mètre)

Périmètre brachial : mesure prise à mi bras supérieurs. Mesure utilisée pour évaluer la masse totale de muscle du corps et, dans certains cas la malnutrition protéino-énergétique.

Pourcentage de la médiane : fraction ou ratio basée sur un total de 100, où la valeur médiane de l'ensemble des données est égale à 100. Valeur qui est égale à une proportion ou une partie d'une distribution où la médiane représente 100%. ⁽¹⁷⁾

Poids - pour - taille : un faible poids - pour - taille permet d'identifier les enfants soufrant de sous alimentation actuelle ou aigue ou qui sont émaciés. C'est l'amaigrissement ou émaciation (wasting).

Taille - pour - âge : une faible taille pour âge signale une sous-alimentation passée ou une malnutrition chronique. Pour les enfants de moins de 2 ans, le terme est longueur - pour - âge ; au dessus de 2 ans, l'indice est appelé taille - pour - âge. Il reflète la croissance et traduit le retard de croissance (stunting).

Poids - pour - âge : Un faible indice poids-pour- taille signale un poids insuffisant pour un âge donné (insuffisance pondérale). Cet indice reflète à la fois la sous alimentation passée (chronique) et/ou présente, mais ne nous permet pas de distinguer les deux.⁽¹⁷⁾

Tableau II : Equivalence entre Zscore et percentile ⁽¹⁷⁾

Score Z	Percentile
-3	0.13ème
-2	2.28ème
-1	15.8ème

Comparaison des seuils pour le pourcentage de la médiane et le Zscore

90% = - 1 ZScore

80% = - 2 ZScore

70% = - 3 ZScore

60% = - 4 ZScore

Tableau III : Classification OMS (Score Z) ⁽¹⁷⁾

Valeur seuil	Classification malnutrition
< -1 à > -2 Zscore	bénin
< -2 à > - 3 Zscore	modéré
< -3 Zscore	grave

Interprétation des Z Scores

Z SCORE = indice P/T qui permet de définir les différents stades de malnutrition.

- La malnutrition modérée = indice poids/taille compris entre 70 et 80% du ratio normal. (OMS)

- La malnutrition sévère = très faible rapport poids/taille (score z inférieur à - 3 écarts type (-3 ET) par rapport à la valeur médiane de référence de l'OMS, par une émaciation visible et sévère ou par la présence d'un oedème nutritionnel.

- La circonférence du bras inférieure à 110 mm est également une indication de malnutrition aigue sévère.

5.2 : Mesures Qualitatives : étudie la modification des tissus et étudie trois paramètres ; Les maturations dentaires, osseuse et sexuelle. L'état nutritionnel sur l'état de la peau et des phanères, l'épaisseur du panicule adipeux sur plusieurs zones cutanées, le développement des masses musculaires (périmètre brachial), l'état des os (déformations) et la statique vertébrale. La maturation dentaire est étudiée à partir des âges d'éruption des premières et deuxièmes dentitions.



Figure 2- Mesure de la longueur chez un Figure 3- Mesure de la taille chez un enfant de enfant de moins de 24 mois ⁽¹⁷⁾ enfant de plus de 24 mois ^{(17 )}



Figure 4- Mesure du périmètre brachial chez un enfant.⁽¹⁷⁾

A.6. Les facteurs influençant la croissance normale

a) Les facteurs extrinsèques

- Alimentation : des apports caloriques et vitaminiques suffisants, de même qu'une ration protidique correcte, sont nécessaires à une croissance normale.

- Facteurs socio économiques : le développement staturo-pondéral est statistiquement lié aux conditions socio économiques.

- Facteurs psychoaffectifs : ils interviennent dans les cas de carences graves où l'effet des mauvaises conditions semble être médié par une insuffisance de l'hormone de croissance (nanisme psychosocial).

b) Les facteurs intrinsèques

- Hormone de croissance (GH) : Sécrétée par l'antéhypophyse sous l'action de deux facteurs hypothalamiques : le GRF ou GHRH (growth hormon releasing factor)-stimulant et la somatostatine ou SRIF-inhibitrice-. Elle agit principalement au niveau du cartilage de conjugaison. Cette action se fait directement sous l'action de la somatomédine C (ou IGF1) qui peut être sécrétée par le foie puis déversée dans la circulation générale ou secrétée in situ. C'est une hormone anabolisante. Sa sécrétion est augmentée physiologiquement par le stress, le sommeil et l'exercice musculaire et lors d'explorations pharmacologiques par l'hypoglycémie insulinique, l'arginine, la L-dopa. Elle est diminuée par les corticoïdes ou les oestrogènes à forte concentration et lors de l'hypothyroïdie.

- Hormone thyroïdienne : Elle est nécessaire pendant toute la croissance dès la naissance. La thyroxine accélère la maturation osseuse et cérébrale. Elle a une action coordonnée avec les autres hormones, en particulier la GH.

- Androgènes : Chez le garçon ils entraînent à la puberté, une accélération notable de la vitesse de croissance.

- Autres hormones : Les oestrogènes et les glucocorticoïdes ont semble-t-il, une action biphasique stimulant la croissance à faible concentration, la ralentissant à des taux élevés.

c) Facteurs génétiques

- Ethniques : les différences de tailles moyennes entre les ethnies ne dépendent pas seulement du milieu mais également des prédispositions génétiques.

- Familiaux : la taille des parents a une influence évidente sur celle de l'enfant, cette notion est abordée en pratique par le calcul de la `taille cible' :

Taille du père + taille de la mère + 13 Garçon - 13 fille

2

G. CROISSANCE DES ENFANTS AVEC LE VIH

Plusieurs études ont démontré que les enfants infectés et les non infectés nés de mères séropositives au VIH sont de petite taille et de petit poids par rapport aux enfants non infectés nés de mère non infectés dès la naissance ^(4,18) jusqu'à 70 mois d'âge.^(19,20)

On note un retard de croissance chez au moins 50% d'enfants infectés par le VIH. Les enfants nés de mères séropositives ont des poids de naissance et des tailles significativement plus faibles peu importe le statut sérologique de l'enfant, par rapport aux enfants nés des mères séronégatives. Les déficits en micronutriments y incluant la vitamine A ont été identifiés. Les perturbations neuroendocriniennes avec les troubles du fonctionnement de la thyroïde, l'hormone de croissance, insulinlike growth factor-1, et les surrénales sont observées et sont aussi incriminées. Bien qu'il existe fréquemment chez ces enfants des infections gastro-intestinales et la malabsorption aux hydrates de carbones, graisses, et protéines, aucune preuve formelle n'a jamais été prouvée.⁽⁵⁾

Selon Arpadi,⁽²¹⁾ les troubles de croissance sont fréquents chez les enfants infectés par le VIH et ont un impact adverse sur la survie indépendamment du stade d'immunodépression avec des causes multifactorielles. L'insuffisance d'apport et la diarrhée contribuent à ces troubles. Néanmoins les enfants qui ne reçoivent pas les anti-rétroviraux (ARV), seul l'apport en énergie améliore le gain pondéral et non la taille. D'autres facteurs associés à ces troubles de gain pondéral et de taille sont le taux de multiplication du virus et l'utilisation des ARVs pour tuer les virus et améliorent le système immunitaire. Les études récentes suggèrent que la prévention, le diagnostic précoce et le traitement des maladies diarrhéiques peuvent améliorer la croissance et la survie de ces enfants.

Selon Hirschfeld et al, ce sont les perturbations de la fonction gastro-intestinale, les infections chroniques ou répétitives, les altérations de la fonction métabolique et endocrine.⁽²²⁾ Ces effets métaboliques et endocriniens peuvent être la conséquence de l'infection primaire ou secondaire à l'utilisation des médicaments anti-rétroviraux et leurs complications.

Quand à Macallan et al⁽²³⁾ chez les malades infectés par le VIH, la dépense totale en énergie est diminuée pendant les épisodes d'amaigrissement. La diminution d'apport et non la dépense d'énergie est le principal déterminant de perte de poids dans l'infection à VIH.

Johann-Liang et al,⁽²⁴⁾ dans une étude pour déterminer le rapport entre les troubles du métabolisme de l'énergie, la croissance chez les enfants infectés par le VIH et évaluer les perturbations cliniques et biologiques pouvant être responsables des troubles de croissance, ils sont arrivés à la conclusion selon laquelle l'apport d'énergie et non la dépense était significativement plus diminuée chez les enfants VIH positifs par rapport aux enfants normaux du même sexe et âge. Le stade clinique avancé de l'infection, l'immunodépression sévère, une charge virale élevée, une activité élevée d'IL-6, des taux bas de protéine sérique totaux, et des taux bas d'IGF-1 étaient les plus retrouvés chez les enfants infectés.

Selon Winter et al, chez les enfants infectés par le VIH, le système immunitaire, la malnutrition, les infections chroniques ou récurrentes interagissent et contribuent aux déficits nutritionnels et troubles de croissance.⁽²⁵⁾

Dans une étude réalisée par McKinney et al ⁽⁶⁾ aux Etats-Unis, 62/170 enfants infectés par le VIH âgés de 25 mois ½ référés pour confirmation de leur statut sérologique, avaient un poids - pour - âge et taille - pour - âge statistiquement plus faible par rapport à ceux non infectés.

Dans une étude pour évaluer l'effet de l'infection VIH transmise en période périnatale sur la croissance somatique, le rapport de l'état nutritionnel et sur la mortalité chez les enfants infectés par le VIH, le poids - pour - âge et taille - pour - âge étaient significativement plus faible que chez les témoins. Les enfants séropositifs avaient un Z score du poids - pour - âge inférieur à -1,5 dans leur première année de vie et avaient 5 fois le risque de décès avant l'âge de 25 mois par rapport aux témoins.⁽²⁶⁾

Au Rwanda, dans une étude de 218 enfants nés de mères séropositives au VIH comparés aux témoins nés de mères séronégatives, le poids - pour - âge, taille - pour - âge et le périmètre crânien - pour - âge étaient plus faibles que chez les témoins. La réduction du poids - pour - âge était plus significatif entre l'âge de 12 et 9 mois. ⁽²⁰⁾

L'amaigrissement fait partie de la définition clinique du SIDA pédiatrique ⁽²⁷⁾ et constitue l'une des complications majeures au cours de l'évolution de la maladie. ⁽²⁸⁾

En plus de l'amaigrissement, le retard de croissance statural apparaît comme l'une des complications fréquente et précoce chez l'enfant infecté par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). ^(29,20)

Chez l'enfant infecté par le VIH, la réduction de la vitesse de croissance pourrait ainsi être en partie liée à la réduction de la masse maigre résultant d'un catabolisme protéique excessif. ⁽³⁰⁾

OBJECTIFS

IV. OBJECTIFS

A. OBJECTIF GENERAL

§ Comparer la croissance des enfants infectés par le VIH à celle des enfants non infectés avec les indices (P/T), (P/A), (T/A) et rechercher les facteurs influençant cette croissance à Yaoundé.

B. OBJECTIFS SPECIFIQUES

§ Comparer les paramètres anthropométriques des enfants infectés par le VIH à ceux des enfants non infectés à Yaoundé.

§ Rechercher les facteurs liés aux troubles de la croissance dans le groupe infecté.

MÉTHODOLOGIE

V. METHODOLOGIE

A. TYPE D'ETUDE 

Il s'agit d'une étude cas - témoins prospective analytique.

B. DUREE D'ETUDE 

L'étude a débuté en Septembre 2008 et s'est achevée en Octobre 2009, soit une durée de 14 mois.

C. LIEU D'ETUDE 

L'étude a eu lieu dans deux hôpitaux de la ville de Yaoundé à savoir :

- Le Centre Mère - Enfant de la Fondation Chantal Biya, (CME/FCB).

- Le Centre Hospitalier et Universitaire (CHU).

Ce sont des hôpitaux d'applications universitaires de la ville de Yaoundé avec des unités spécialisées dans la prise en charge des enfants infectés par le virus du VIH et surtout avec une bonne cohorte des enfants suivis. Ces deux hôpitaux sont dotés d'une capacité allant de 50 (CHU) jusqu'à 200 lits (CME/FCB). En ce qui concerne l'infection à VIH, les enfants sont soit référés des unités de néonatologie pour le suivi PTME soit référés par les autres médecins pour meilleure prise en charge après un diagnostic positif au VIH, ou alors les patients viennent d'eux mêmes.

Pour constituer le groupe - témoin, les enfants en bonne santé ont été recrutés et appariés aux enfants séropositifs de même âge et sexe. Les parents de ces enfants après counselling avaient accepté de faire librement le test rapide du VIH à leurs enfants.

D. TAILLE D'ECHANTILLON

Le calcul de l'échantillon s'est fait selon la formule de Fleiss J.⁽³¹⁾ qui permet de déterminer la taille de l'échantillon pour les études de cohorte.

Selon l'enquête démographique de l'EDSC de 2004, 32% d'enfants souffrent de malnutrition chronique dans la population générale des enfants de 0 à 5 ans au Cameroun. N'ayant pas de prévalence de la malnutrition chez les enfants infectés par le VIH au Cameroun, celle-ci a été estimée à 30 % d'enfants séropositifs susceptibles de développer les troubles de croissance et 5% chez les séronégatifs.

Le Odds ratio (Rapport de cotes) ici est de 8.1

La taille de l'échantillon a été calculée selon les formules de Kelsey, Fleiss et Fless avec le Test de Continuité ⁽³²⁾

Niveau de confiance bilatéral (%) (1-alpha):	95
Puissance (1-beta ou % de chance de détection):	80
Rapport de taille d'échantillon, Non exposés/Exposés:	1
Pourcentage des non exposés avec résultats:	5
Pourcentage des exposés avec résultats:	30
Rapport des cotes:	8.1
Rapport Risque/Prévalence:	6
Différence Risque/Prévalence:	25
	Kelsey	Fleiss	Fleiss with CC
Taille d'échantillon-Exposés :	37	36	43
Taille d'échantillon-Non exposés :	37	36	43
Taille totale d'échantillon :	74	72	86

CC = Continuity Correction

Ce calcul nous donne l'échantillon de 36 dans chaque groupe soit un total de 72 enfants.

E. CRITERES D'INCLUSION

Enfants infectés (Groupe I) : Tout enfant âgé de 6 semaines-15 ans infecté par le virus VIH naïf de tout traitement antirétroviral en dehors de la PTME.

Pour les enfants de moins de 18 mois (deux PCR positives soit chez des enfants nés de mères VIH positives ou après une suspicion clinique); et pour les enfants de plus de 18 mois (sérologie VIH positive à Elisa et Western blot).

Groupe Témoins (Groupe II) : Ils sont des enfants non infectés par le VIH avec test sérologique négatif cliniquement en bonne santé et ayant accepté de faire le test de dépistage, du même sexe et même âge et ne présentant pas une maladie chronique (diabète, drépanocytose, anémie chronique, etc.)

Pour des contraintes financières des parents et vu que ce travail n'était pas financé, une PCR-VIH n'était pas faite chez les enfants de moins de 18 mois qui remplissaient les conditions d'inclusion dans le groupe témoin, étant donné que la PCR - VIH n'est actuellement gratuite que pour les enfants exposés au VIH. Les témoins étaient recrutés lors des consultations de routine et dans la communauté le cas échéant et les tests faits à l'hôpital après counselling.

La mère de tout enfant inclu a bénéficié d'un counselling sur l'alimentation selon la « carte de la mère éditée par le Ministère de la Santé ».⁽³³⁾ Tout parent d'enfant avant son inclusion a reçu toutes les explications relatives à l'étude après son consentement écrit.

F. CRITERES D'EXCLUSION 

Ont été exclus ;

- Les enfants ayant une maladie chronique (drépanocytose, hypothyroïdie, tumeur maligne, anémie chronique, etc.) pouvant influencer la croissance.

- Tout enfant âgé de moins de 6 semaines (car la PCR ne pouvait pas être faite à cet âge) et supérieur à 15 ans.

- Tout enfant dont les parents ont refusé de participer à l'étude.

- Tout enfant avec sérologie VIH positive mais n'étant pas symptomatique.

- Tout enfant en bonne santé apparente dont les parents ont refusé de faire un test de dépistage du VIH à leurs enfants.

G. RESSOURCES HUMAINES

L'investigateur principal avec la collaboration des centres de traitement agréés de prise en charge du SIDA (CTA) du Ministère de la Santé Publique du Cameroun, les consultations pédiatriques et les maternités des hôpitaux choisis à savoir le CME/FCB et le CHUY.

H. CONSIDERATIONS ETHIQUES

Des demandes ont été déposées dans les deux formations sanitaires de la ville de Yaoundé retenues pour le recrutement de nos patients ainsi que celles des différents chefs de service de pédiatrie de ces hôpitaux. Nous avons obtenu leur accord écrit.

Les fiches techniques ont été tenues anonymées par l'investigateur.

Une lettre a été adressée au comité d'éthique du Cameroun sur la tenue et le déroulement de l'étude, avec quatre copies de protocole de mémoire remise, ainsi que le curriculum vitae de l'investigateur principal. Nous avons obtenu l'accord du comité national d'éthique du Cameroun en Octobre 2009.

I. OUTILS

Comme outils de travail, l'investigateur a utilisé la fiche technique ci jointe en annexe, le mètre ruban, le pèse bébé Seca, le pèse personne Seca avec toise.

J. PROCEDURE DE TRAVAIL

Pour chaque enfant, il a été noté les paramètres suivants : la date de naissance, l'âge, mesuré la taille, le poids, le périmètre brachial et le périmètre crânien. Les poids ont été mesurés avec le pèse bébé Seca-Säuglingwage (pour les nourrissons) et le Health Scale - Mic balance (pour les grands enfants) au 0,1kg près. La taille (debout, pour les enfants de plus de 2 ans) ou longueur (couchée pour les enfants de moins de 24 mois) a été mesurée avec une toise Seca appropriée.

Le périmètre brachial a été mesuré au milieu du bras supérieur gauche de l'enfant en situant d'abord la pointe de l'épaule de l'enfant avec le bout de doigt et le coude plié à un angle droit. Il a été mesuré à 0,1cm près à mi distance entre le bout de l'épaule et le coude. Les enfants étaient déshabillés avant d'effectuer toutes ces mesures.

Tous les enfants séropositifs et séronégatifs ont eu droit aux mêmes mesures. Les enfants ont étés vus à la date de recrutement qui était la date de la première visite et la date des premières mesures, suivi d'une deuxième visite trois mois après, six mois après, neuf mois après, et douze mois après. Ce qui nous fait une durée d'un an pour notre recrutement.

Il faut noter qu'en cette période de septembre 2008 à septembre 2009 au Cameroun, la PCR n'était gratuite que pour les enfants âgés de 6 semaines à 18 mois, ainsi que les tests rapides dans le cadre de la PTME.

K. COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES

Le recueil des données était fait par l'investigateur et l'analyse des données faite avec l'aide d'un statisticien. Les données ont été analysées avec le logiciel Epi info 3.5.1 du 13 Août 2008 et le logiciel CDC 2000.

Les indicateurs poids pour taille (WHZ), taille pour âge (HAZ), poids pour âge (WAZ), le périmètre brachial (MUAC), le périmètre crânien (HCZ) ont été calculés dans les deux groupes. Le test de chi carré et le test de Student ont été utilisés pour déterminer le degré de signification. Puis les indices poids pour âge, poids pour taille, taille pour âge ont été calculés tous les 3 mois pour montrer l'évolution de la croissance dans les deux groupes.

Pour des raisons de calculs statistiques, les témoins bien que n'ayant pas été recrutés le même jour que les cas, ont du être appariés à la même date le 1^er jour du recrutement. Nos résultats sont présentés sous forme de tableaux et figures (Excel) et exprimés en termes de fréquences, pourcentages, moyennes, écarts-types.

Les catégories d'âge obtenues correspondent aux tranches d'âge obtenues comme suit : 3 mois (2 mois½-3mois½), 4 mois (3 mois½-4mois½), 5 mois (4 mois½-5mois ½) 6 mois (5 mois½-6mois ½), 9 mois (8 mois½-9mois ½), 14 mois(13 mois½-14mois ½), 16 mois (15 mois½-16mois½), 17 mois (16 mois½-17mois ½), 18 mois (17 mois½-18mois ½), 23 mois (22 mois½-23mois½), 24 mois (23 mois½-24mois½), 25 mois (24 mois½-25mois½), 27 mois(27mois½-28mois½), 32 mois(31mois½-32mois½), 34 mois(33 mois½-34mois½), 35 mois(34 mois½ -35mois½), 36 mois (35 mois½-36mois½), 45 mois (44 mois½-45mois½), 47 mois(46 mois½-47mois½), 48 mois (47 mois½-48moi½), 67 mois (66 mois½-67mois½), 68 mois(67 mois½-68 mois½), 88 mois (87 mois½-88 mois½), 108 mois (107 mois½-108 mois½), 122(121 mois½-122 mois½), 127 mois (126 mois½-127mois½), 130 mois(129 mois½-130 mois½), 138 mois (137 mois½-138 mois½).

RÉSULTATS

VI. RESULTATS

Un total de 114 enfants soit 54 cas et 60 témoins ont été recrutés parmi lesquels 39 ont pu être appariés suivant l'âge et le sexe. Les 15 autres cas n'ont pas pu être appariés pendant le recrutement car les parents des 21 témoins avaient refusé de faire le test du VIH à leurs enfants. 2 cas ont été perdus de vu après la première visite.

Groupe I : PCR-VIH positive  chez 14 enfants de moins de 18 mois.

Sérologie VIH positive  chez 25 enfants de plus de 18 mois (Positive au VIH type 1)

Groupe II : Sérologie VIH négative au test rapide (Determine) 39 enfants. Ce qui traduisait le fait qu'ils n'ont jamais été exposés au virus VIH.

A. CARACTERISTIQUES SOCIO - DEMOGRAPHIQUES DES ENFANTS INFECTES ET NON INFECTES

Tableau IV : Population d'étude

Caractéristiques	Infectés	Non infectés
Nombre de patients	39	39
Masculin	20	20
Féminin	19	19
Nombre de mesures	162	143
Age <18 mois	14	14
Age > 18 mois	25	25

Les mesures anthropométriques ont été plus fréquentes pour les enfants infectés que pour les non infectés. Le sexe ratio = 1.

Tableau V: Répartition des patients par hôpitaux

Hôpitaux	Infectés par virus VIH	Non infectés par le virus VIH	Total
CME/FCB, Yaoundé	37	7	44
CHUY	2	32	34
Total	39	39	78

Parmi les cas, 37 ont été recruté au CME/FCB Yaoundé, 2 au CHU.

Parmi les témoins 32 ont été recruté au CHUY et 7 au CME/FCB.

Tableau VI: Répartition des enfants selon leur quartier

Quartiers	Infectés	Non infectés	N(%)
Etoug egbe	1	0	1(1.2)
Etoudi	3	5	8(10.2)
Manguier	4	4	8(10.2)
Ngousso	2	4	6(7.6)
Omnisport	0	3	3(3.8)
Bastos	1	3	4(5.1)
Mendong	3	5	8(10.2)
Tsinga	3	3	6(7.6)
Messa	0	2	2(2.5)
Melen	3	0	3(3.8)
Biyem assi	0	3	3(3.8)
Nkolbisson	0	1	1(1.2)
Nkoldongo	2	0	2(2.5)
Nkoabang	2	0	2(2.5)
Effoulan	0	3	3(3.8)
Oyomabang	1	0	1(1.2)
Nkolmesseng	1	0	1(1.2)
Odza	1	2	3(3.8)
Carrière	1	1	2(2.5)
Ekounou	5	0	5(6.4)
Cité verte	3	0	3(3.8)
Essomba	1	0	1(1. 2)
Awae	1	0	1(1.2)
Soa	1	0	1(1.2)
24 quartiers	39	39	78(100)

Tableau VII: Répartition des enfants selon leur ethnie

Ethnie	Infectés	Non infectés	N(%)
Foulbé	5	0	5(6.4)
Bamiléké	8	6	14(17.9)
Bulu	5	6	11(14.10)
Ewondo	11	6	17(21.79)
Bassa	1	3	4(5.12)
Eton	3	8	11(14.10)
Yambassa	2	4	6(7.6)
Douala	1	1	2(2.5)
Bamoun	0	1	1(1.2)
Banen	0	2	1(1.2)
Toupouri	0	2	2(2.5)
Sango	0	1	1(1.2)
Bakweri	3	0	3(3.8)
13 ethnies	39	39	78(100)

Tableau VIII : Description des facteurs socio démographiques de la mère

Caractéristiques maternels	Groupe 1(HIV+) N(%)		Groupe 2 (HIV -) N(%)
Age en année (n=35)
< 20	0(0)		1(2.5)
20-34	26(74.3)		23(59)
= 35	9(25.7)		15(38.5)
Parité (n=37)
Primipare (=1)	8(21.6)		18(46. 2)
Multipare (>1)	26(70.3)		21(53.8)
Grande multipare (>5)	3(8.1)		0(0)
Profession (n=39)
Non libérale	1(2.6)		21(53.8)
Libérale	3(7.7)		4(10.3)
Sans emploi	35(89.7%)		14(35.9)
Statut matrimonial (n=34)
Mariée	22(64.7)		27(71.1)
Célibataire	12(35.3)		11(28.9)
CD4 maternels (n=6)
<200	2(33.3)		-
200-499	1(16.7)		-
>500	3(50)		-

La tranche d'âge des mamans la plus représentée était celle de 20-34 ans dans les deux groupes. La multiparité a été retrouvée dans les deux groupes. La majorité des enfants séropositifs proviennent de mères sans emploi.

Tableau IX : Caractéristiques des enfants

Caractéristiques des enfants	Infectés n (%)		Non infectés n (%)
Poids de naissance (kg) n=38 et n=39
< 2.5	11 (28.9)		2 (5.1)
2.5-3.99	22 (57.9)		31 (79.5)
> 4	5 (13.2)		6 (15.4)
Allaitement maternel exclusif (n=36) et (n=32)
Oui	24 (70.6)		30 (93.8)
Non	12 (29.4)		2 (6.3)
Alimentation par SLM (n = 26) et (n=30)
Oui	4 (15.4)		8 (26.7)
Non	22 (84.6)		22 (73.3)
Alimentation mixte (n=26) et (n=30)
Oui	4 (15.4)		8 (21.4)
Non	22 (84.6)		22 (78.6)
Stades cliniques (n=22)
II	2(35.5)		-
II	14(45.2)		-
IV	6(19.4)		-
Stade biologique (n=30)
II	1 (3.3)		-
II	2 (6.7)		-
IV	27 (90)		-
Type de virus	25 (64.1)		-
PCR positive	14 (35.9)		-

SLM = substituts de lait maternel

Il en ressort que, 70.6% d'enfants nés de mères séropositives étaient allaités exclusivement au sein. Le poids de naissance dans les deux groupes était compris entre 2.5 - 4kg. On note plus d'enfants avec un poids de naissance inférieur à 2.5kg chez les enfants séropositifs.

La majorité d'enfants (45.2%) avaient un stade clinique III au moment du recrutement.

Tableau X : Age et caractéristiques anthropométriques en fonction du statut sérologique.

	Séronégatifs n=39 M ET	Séropositifs n=39 M ET	Test de Student
Age (mois)	44.4 #177; 40.68	45.3 #177; 41.59	0.81(ns)
Poids(Kg)	17.03 #177; 8.04	13.57 #177; 8.82	0.00(s)
Taille(cm)	98.1 #177; 24.9	94.04 #177; 61.22	0.00(s)
Poids/âge(ET)	0.53 #177; 1.12	-1.9 #177; 2.1	0.00(s)
Poids/Taille (ET)	0.77 #177; 1.1	-1.2 #177; 2.5	0.00(s)
Taille/âge(ET)	0.36 #177; 1.2	-1.5 #177; 1.4	0.00(s)
IMC	15.7 #177; 1.2	15.7 #177; 2.09	0.63(ns)
PB(cm)	17.1 #177; 1.8	14.4 #177;2.8	0.00(s)
PC(cm)	48.9 #177; 5.2	47.57 #177; 4.6	0.00(s)
M=moyenne ; S = significatif	ET = écart type	IMC =Indice de masse corporelle	Ns= non significatif

Tous les indices anthropométriques en dehors de l'âge et de l'IMC, étaient statistiquement plus affectés chez les enfants séropositifs. Le poids par rapport à l'âge était l'indice le plus touché.

B. MESURES ANTHROPOMETRIQUES

Tableau XI : Indices P/T, T/A, P/A et statut sérologique de l'enfant

Indices Anthropométriques	Infectés par le VIH % Nombre (n=39)	Non infectés par le VIH % Nombre (n=39)	P
P/T < -2 ET	20.5% (8 enfants)	0.0% (0 enfant)	s (0.002)
> -2 ET	79.5% (31 enfants)	100% (39 enfants)	s (0.002)
T/A < -2 ET	51.3% (20 enfants)	5.1% (2 enfants)	s (0.000)
> -2 ET	48.7% (19 enfants)	94.9% (37 enfants)	s (0.000)
P/A < -2 ET	56.4% (22 enfants)	2.6% (1 enfant)	s (0.000)
> -2 ET	43.6% (17 enfants)	97.4% (38 enfants)	s (0.000)

Concernant l'indice P/T, 20.5% d'enfants infectés ont un P/T < -2 Zscores contre 0.0% chez les enfants non infectés avec différence statistiquement significative.

Cinquante un pourcent d'enfants infectés présentent un indice T/A < -2 Z score contre 5.1% chez les enfants non infectés.

Cinquante six pourcent d'enfants infectés ont un P/A < -2 Zscore, par rapport à 2.6% chez les non infectés.

Tableau XII : Etat nutritionnel selon le PB chez les enfants infectés âgés de 6 mois à 5 ans.

PB en cm n=24	Nombre	%	Etat nutritionnel
PB>12.5	15	62.5	Pas de malnutrition
11=PB=12.5	5	20.83	Malnutrition modérée
PB<11	4	16.66	Malnutrition sévère
Total	24	100

Le pourcentage d'enfants infectés avec malnutrition sévère est de 16.66% avec un PB<11cm au moment du recrutement.

Tableau XIII : Moyenne des Z Scores par catégorie d'âge durant toute la période de l'étude

Catégorie d'âge (mois)	ZScore Poids pour âge Infectés non infectés n(moy) n(moy) P	ZScore Taille pour âge Infectés non infectés n(moy) n(moy) P	ZScore Poids pour taille Infectés non infectés n(moy) n(moy) P
3	14(-2.4) 12(0.3) s	14(-2.4) 12(-0.7) ns	14(-0.8) 12(1.4) s
4	5(-2.6) 4(3.8) ns	5(-1.1) 4(1.1) s	5(-2.3) 4(3.3) s
5	16(-2.6) 13(1.0) s	16(-0.9) 13(-0-04) ns	16(-3.0) 13(0.5) s
6	5(-1.7) 3(1) s	5(-2.6) 3(-1) s	5(0.6) 3(2.5) s
9	7(-4.0) 5(0.9) s	7(-2.0) 5(0.9) s	7(-2.9) 5(0.8) s
14	4(-1.5) 4(0.06) s	3(-1.0) 4(-0.4) s	3(-1) 4(0.9) s
16	10(-3.2) 8(1.4) s	10(-2.3) 8(1.1) s	10(-1.3) 8(1.5) s
17	3(-0.7) 3(-0.2) ns	3(-1.1) 3(0.2) s	3(0.3) 3(-0.7) s
18	9(-3.5) 9(0.4) s	9(-2.4) 9(0.2) s	6(-1.7) 9(0.6) s
23	5(-1.9) 5(0.6) s	5(-2.5) 5(0.4) s	5(-0.8) 5(0.4) ns
24	3(0.8) 3(1.1) s	3(-0.4) 3(0.4) s	3(1.5) 3(1.2) ns
25	5(-0.7) 5(-0.2) ns	5(-1.4) 5(0.4) s	5(0.1) 5(-0.7) s
27	2(-5.9) 1(1.5) s	2(-2.1) 1(0.1) s	2(-5.4) 1(0.2) s
32	3(-0.5) 3(0.6) s	3(-0.9) 3(1.5) s	3(0.0) 3(-0.3) ns
34	9(-0.7) 9(0.4) ns	9(-0.6) 9(0.7) ns	9(-0.4) 9(0.0) ns
35	4(-1.4) 4(-0.9) ns	4 (-1.3) 4(0.4) ns	4(-1.0) 4(-1.7) ns
36	4(-0.8) 3(1.6) s	4(-2.4) 3(1.7) s	4(0.9) 3(1) ns
45	4(-0.1) 4(0.7) s	4(-0.3) 4(1.8) s	4(-0.0) 4(-0.5) ns
47	5(-1.8) 5(-0.1) s	5(-1.9) 5(-0.5) s	5(-0.8) 5(0.2) ns
48	5(-1.4) 4(0.3) s	5(-2.7) 4(0.8) s	5(0.4) 4(-0.1) s
67	4(-2.8) 5(1) s	4(-1.3) 5(2.1) s	-
68	4(-1) 4(0.5) s	4(-0.9) 4(-0.3) ns	4(-05) 4(1.1) s
88	4(-1.1) 4(0.6) s	4(-1.5) 4(0.8) s	-
108	4(-0.6) 4(-0.0) s	4(0.6) 4(0.7) ns	-
122	5(-0.3) 4(0.2) s	5(-0.3) 4(-0.0) ns	-
127	5(-2.8) 4(-0.6) s	5(-2.7) 4(0.3) s	-
130	3(-1.4) 3(-1.2) ns	3(-1.7) 3(-1.3) s	-
138	6(0.1) 5(-0.5) s	6(-0.1) 5(0.2) ns	-
N=nombre de mesures	M=moyenne des Zcores	s = significatif	ns = non significatif

Concernant l'indice poids pour âge, la catégorie d'âge la plus affectée chez les enfants infectés est celle de 27 mois avec une moyenne de -5.9 Z score avec une différence statistiquement significative. Suivie des catégories d'âge de 9 et 18 mois.

Pour l'indice poids pour taille, la catégorie d'âge la plus affectée est celle de 27 mois avec une moyenne de - 5.4 Zscore chez les enfants infectés avec différence significative. Suivi de la catégorie d'âge de 5 mois avec une moyenne de -3 Zscore.

Pour l'indice Taille pour âge, les catégories d'âge les plus affectées sont celles de 48 et 127 mois avec des HAZ de -2.7 Zscores.

La catégorie d'âge de 27 mois apparaît comme celle qui présente une moyenne de -5.9 Z score concernant P/A et -5.4 Z score P/T.

C. DISTRIBUTION DES INDICES PAR RAPPORT AUX COURBES DE REFERENCES

Figure 5 : Distribution du Z score des enfants selon l'indice poids pour taille comparée avec la courbe de Gauss durant toute la période d'étude.

En comparant la courbe des cas à la courbe de référence, on observe ; l'absence de l'allure en cloche traduisant une distribution normale au sein de l'échantillon, une déviation vers la gauche de sa courbe et de sa moyenne.

En comparant la courbe des témoins par rapport à la courbe de référence, on note une absence de l'allure de la courbe en cloche traduisant la distribution normale au sein de l'échantillon, une déviation vers la droite de sa courbe et de sa moyenne.

Figure 6 : Distribution du Z scores des enfants selon le poids pour âge durant toute la période d'étude comparée avec la courbe de Gauss

En comparant la courbe des cas à la courbe de référence, on observe : l'absence de l'allure en cloche traduisant une distribution normale au sein de l'échantillon, une déviation vers la gauche de sa courbe et de sa moyenne.

En comparant la courbe des témoins par rapport à la courbe de référence, on note une absence de l'allure de la courbe en cloche traduisant la distribution normale au sein de l'échantillon, une déviation vers la droite de sa courbe et de sa moyenne. Les enfants non infectés miment la courbe de Gauss.

Figure 7 : Distribution du Z score des enfants selon la taille pour âge durant toute la période d'étude comparée avec la courbe de Gauss

En comparant la courbe des cas à la courbe de référence, on observe ; l'absence de l'allure en cloche traduisant une distribution normale au sein de l'échantillon, une déviation vers la gauche de sa courbe et de sa moyenne.

En comparant la courbe des témoins par rapport à la courbe de référence, on note une absence de l'allure de la courbe en cloche traduisant la distribution normale au sein de l'échantillon, une déviation vers la droite de sa courbe et de sa moyenne.

D. EVOLUTION DES ZSCORES PENDANT TOUTE LA PERIODE DE L'ETUDE

Tableau XIV : Distribution du Z Score selon l'indice poids pour âge (WAZ)

Evolution Par mois	Infectés n M	Non infectés n M	P
Temps 0	42 -2.3	38 0.4	0.00 (s)
3mois après	17 -1.7	22 0.6	0.00 (s)
6mois après	15 -1.6	20 0.5	0.00 (s)
9mois après 12 mois après	12 -1.5 2 -1.7	15 0.4 4 -0.7	0.00 (s) 0.7 (ns)
n=nbre de mesures durant toute l'étude		M=Moyenne des Z Scores

L'indice poids pour âge est resté entre -2.3 et -1.5 ZScore chez les patients infectés par le VIH avec différence statistiquement significative.

Figure 8 : Evolution du Z score selon l'indice poids pour âge durant les 12 mois de suivi

Tous les enfants infectés ont un indice poids pour âge en dessous de 0 Z score. L'évolution est ascendante jusqu'à 9 mois d'évolution avec une décroissance à 12 mois.

Tableau XV : Distribution du Z Score selon l'indice taille pour âge (HAZ)

Evolution Par mois	Infectés n M	Non infectés n M	P
Temps 0	42 -1.5	38 0.1	0.00 (s)
3mois après	16 -1.8	22 0.3	0.00 (s)
6mois après	15 -1.7	20 0.6	0.00 (s)
9mois après 12mois après	12 -0.8 2 -1.1	15 0.5 4 -1.3	0.02 (s) 0.9 (ns)
n=nbre de mesures durant toute l'étude		M=Moyenne des Z Scores

L'indice taille pour âge reste entre - 0.8 et -1.8 durant les douze mois d'évolution avec différence statistiquement significative par rapport au groupe d'enfants non infectés, sauf pour la période de 12 mois.

Figure 9 : Evolution du Z score selon l'indice taille pour âge durant les 12 mois de suivi

Durant les douze mois de suivi, les enfants infectés restent tous en dessous de -0.5 Zscore avec un pic ascendant au 9^ème mois. Par contre tous les enfants non infectés sont tous au dessus de 0 Zscore avec un pic descendant au 12^ème mois.

Tableau XVI : Distribution du Z Score selon l'indice poids pour taille (WHZ)

Evolution Par mois	Infectés n M	Non infectés n M	P
Temps 0	36 -1.9	30 0.7	0.00 (s)
3mois après	14 -0.6	18 0.9	0.00 (s)
6mois après	14 -0.5	16 0.7	0.03 (s)
9mois après 12 mois après	9 -1.3 2 -1.1	11 0.5 3 0.8	0.00 (s) 0.2 (ns)
n=nbre de mesures durant toute l'étude		M=Moyenne des ZScores

Concernant l'évolution du WHZ chez les enfants infectés, il reste faible durant toute la période de suivi.

Figure 10 : Evolution du Z Score de l'indice poids pour taille durant les 12 mois de suivi

Le WHZ est resté en dessous de 0 Zscore durant toute l'étude concernant les enfants infectés. Les non infectés demeurent au dessus de 0 Z score.

E. TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

Figure 11 : Répartition des enfants infectés en fonction des ARV

Tous les 39 patients infectés ont été mis sous ARV car ils étaient éligibles sauf une patiente âgée de 7 mois perdue de vue.

F. FACTEURS SOCIO DEMOGRAPHIQUES ET IMMUNOLOGIQUES DE LA MERE ET LES INDICES ANTHROPOMETRIQUES

Tableau XVII : Description des facteurs socio démographiques de la mère qui influencent le

WAZ

Caractéristiques maternels	Groupe 1(HIV+)	WAZ<-2	WAZ>-2	Odds Ratio	I.C	P
Age année (n=35) <20 20-34 =35	N (%)	N (%)	N (%)	- - - 2.3 0.5-11.4 0.23 2.3
	0(0) - - 26(74.3) 17(81) 9(63.3) 9(25.7) 4(19) 5(35.7)
Parité (n=37) Primipare (=1) Multipare (>1) Grande multipare (>5)	8(21) 26(70.3) 3(8.1)	4(18.2) 21(61.8) 1(4.5)	4(26.7) 5(38.2) 2(13.3)	0.6 0.3 0.3	0.12-2.9 0.02-3.7 0.02-3.7	0.4 0.3 0.3
Profession (n=39) Non libérale Libérale Sans emploi	1(2.6) 3(7.7) 35(89.7)	1(4.5) 3(13.6) 18(51.4)	0(0) 0(0) 17(48.6)	Indéfini Indéfini 0.000	Indéfini Indéfini Indéfini	0.5 0.1 0.08
Statut-matrim (n=34) Mariée Célibataire	22(64.7) 12(35.3)	15(71.4) 6(28.6)	7(53.8) 6(46.2)	0.4	0.11-1-9	0.2
CD4 Maternels (n=6) <200 200-499 >500	2(33.3) 1(16.7) 3(50)	1(25) 0(0) 3(50)	1(50) 1(50) 0(0)	0.33 0.000 indéfini	0.009-11 Indéfini Indéfini	0.6 0.3 0.4
WAZ = Poids pour âge, I.C = Intervalle de confiance, N=nombre de mère

Aucun facteur socio démographique de la mère n'influence le WAZ. La valeur de P n'est pas statistiquement pas significative pour tous les facteurs.

Tableau XVIII : Description des facteurs socio démographiques de la mère qui influencent le HAZ des enfants.

Caractéristiques maternels	Groupe 1(HIV+)	HAZ<-2	HAZ>-2	Odds Ratio	I.C	P
	N (%)	N (%)	N (%)
Age en année (n=35) <20 20-34 =35	0(0) - - 26(74.3) 15(78.9) 11(668.8) 9(25.7) 4(21.1) 5(31.3)	- - - 1.7 0.3-7.8 0.3 1.7 - -
Parité (n=37) Primipare (=1) Multipare (>1) Gde multipare (>5)	8(21) 26(70.3) 3(8.1)	3(15) 18(52.9) 2(10)	4(29.4) 8(47.1) 1(5.9)	0.4 1.7 1.7	0.08-2.1 0.14-21.5 0.14-21.5	0.2 0.5 0.5
Profession(n=39) Non libérale Libérale Sans emploi	1(2.6) 3(7.7) 35(89.7)	1(5) 3(15) 16(80)	0(0) 0(0) 19(100)	Indéfini Indéfini 0.000	Indéfini Indéfini Indéfini	0.5 0.1 0.05
Statut -matrim (n=34) Mariée Célibataire	22(64.7) 12(35.3)	12(63.2) 7(36.8)	10(66.7) 5(33.3)	1.1 -	0.2-4.8 -	0.5 -
CD4 Maternels(n=6) <200 200-499 >500	2(33.3) 1(16.7) 3(50)	1(50) 0(0) 0(0)	1(25) 1(25) 3(100)	3.0 0.000 0.000	0.08-107 Indéfini Indéfini	0.6 0.6 0.4
HAZ = Taille pour âge, I.C = Intervalle de confiance, N=nombre de mère

Aucun facteur n'est statistiquement significatif. Donc aucun facteur socio démographique maternel n'influence le HAZ.

Tableau XIX : Description des facteurs socio démographiques de la mère qui influencent le WHZ

Caractéristiques Maternels	Groupe 1(HIV+)	WHZ<-2	WHZ>-2	Odds Ratio	I.C	P
	N (%)	N (%)	N (%)
Age en année (n=35) <20 20-34 =35	0(0) - - 26(74.3) 6(75) 20(74.1) 9(25.7) 2(25) 7(25.9)	- - - 1 0.17-6.4 0.6 1 - -
Parité (n=37) Primipare (=1) Multipare (>1) Gde multipare (>5)	8(21) 26(70.3) 3(8.1)	2(25) 16(61.8) 1(12.5)	6(20.7) 10(38.2) 2(6.9)	1.2 1.9 1.9	0.2-8 0.1-24 0.1-24	0.5 0.5 0.3
Profession (n=35) Non libérale Libérale Sans emploi	1(2.6) 3(7.7) 35(89.7)	0(0) 0(0) 8(100)	1(3.2) 3(9.7) 27(87.1)	0.000 0.000 Indéfini	Indéfini Indéfini Indéfini	0.7 0.4 0.3
Statut-matrim (n=34) Mariée Célibataire	22(64.7) 12(35.3)	6(75) 2(25)	16(61.5) 10(38.5)	0.5 -	0.08-3.1 -	0.4 -
CD4 Maternels (n=6) <200 200-499 >500	2(33.3) 1(16.7) 3(50)	0(0) 0(0) 2(50)	2(50) 1(25) 1(25)	0.000 0.000 3	indéfini Indéfini 0.08-107	0.4 0.6 0.6
WHZ = Poids pour Taille, I.C = Intervalle de confiance, N=nombre de mère

Concernant l'indice poids pour taille, aucun facteur socio démographique n'influence le WHZ.

G. FACTEURS SOCIO DEMOGRAPHIQUES ET IMMUNOLOGIQUES DE L'ENFANT ET LES INDICES ANTHROPOMETRIQUES

Tableau XX : Facteurs liés à l'enfant et l'indice anthropométrique WAZ

Caractéristiques De l'enfant	Groupe1 (HIV+)	WAZ<-2	WAZ>-2	OR	I.C	P
Poids de naiss (kg) =2.5 2.5-3.99 >4 Allait mater exclusif Oui Non Alimentation par SLM	11(28.9) 22(57.9) 5(13.2) 24(70.6) 10(29.4)	6(27.39 16(72.7) 0(0) 13(68.4) 6(31.6)	5(31.3) 6(37.5) 5(31.3) 11(73.3) 4(26.7)	0.82 4.4 0.00 0.7 -	0.2-3.3 1.1-17 Indéfini 0.1-3.5 -	0.5 0.03 0.00 0.5 -
Oui Non	6(23) 20(76.9	2(13.3) 13(86.7)	4(36.4) 7(63.6)	0.2 -	0.03-1.8 -	0.1 -
Alimentation mixte
Oui Non	4(15.4) 22(84.6)	4(26.7) 11(73.3)	0(0) 11(100)	indéfini	Indéfini	0.09
Stades cliniques II III IV	11(35.5) 14(45.2) 6(19.4)	5(29.4) 7(41.2) 5(29.4)	6(42.9) 7(50) 1(7.1)	0.5 0.7 5.4	0.12-2.4 0.16-2.9 0.5-53	0.34 0.44 0.13
Stade Immunologiq II III IV	1(3.3) 2(6.7) 27(90)	1(6.3) 0(0) 14(87.5)	0(0) 2(14.3) 11(78.6)	Indéfini 0.00 1.9	Indéfini Indéfini 0.2-13	0.5 0.2 0.4
Type de virus 1	25(64.1)	-	-	-	-	-
PCR	14(35.9)	-	-	-	-	-

SLM : Substitut du lait maternel, WAZ : ZScore P/A

Les poids de naissance 2.5-3.99 kg et supérieur à 4 kg semblent influencer le WAZ avec différence significative.

Tableau XXI : Facteurs liés aux enfants et l'indice anthropométrique HAZ.

Caractéristiques De l'enfant	Groupe1 (HIV+)	HAZ<-2	HAZ>-2	OR	I.C	P
Poids de naiss. (kg) =2.5 2.5-3.99 >4 Allait mater exclusif Oui Non Alimentation par SLM	11(28.9) 22(57.9) 5(13.2) 24(70.6) 10(29.4)	5(25) 14(70)) 1(5) 14(77.8) 4(22.2)	6(33.3) 8(44.4) 4(22.2) 10(62.5) 6(37.5)	0.6 2.9 0.1 2.1 -	0.1-2.7 0.7-11 0.01-1.8 0.4-9.4 -	0.4 0.10 0.1 0.2 -
Oui Non	6(23) 20(76.9	1(7.1) 13(92.9)	5(41.7) 7(58.3)	0.1	0.01-1.1	0.05
Alimentation mixte
Oui Non	4(15.4) 22(84.6)	3(21.4) 11(78.6)	1(8.3) 11(91,7)	3 -	0.2 - 33 -	0.3 -
Stades cliniques II III IV	11(35.5) 14(45.2) 6(19.4)	4(23.5) 9(52.9) 4(23.5)	7(50) 5(64.3) 2(14.3)	0.3 2 1.8	0.06-1.4 0.4 - 8.6 0.2 - 11	0.12 0.2 0.4
Stade immunologiq II III IV	1(3.3) 2(6.7) 27(90)	1(5.9) 0(0) 17(100)	0(0) 2(15.4) 10(83.3)	Indéfini 0.00 2.2	Indéfini Indéfini 0.3-15	0.5 0.1 0.4
Type de virus	25(64.1)	-	-	-	-	-
PCR	14(35.9)	-	-	-	-	-

Aucun facteur lié à l'enfant n'influence le HAZ.

Tableau XXII: Facteurs liés aux enfants et l'indice anthropométrique WHZ

Caractéristiques De l'enfant	Groupe1 (HIV+)	WHZ<-2	WHZ>-2	OR	I.C	P
Poids de naiss (kg) =2.5 2.5-3.99 >4 Allait mater exclusif Oui Non Alimentation par SLM	11(28.9) 22(57.9) 5(13.2) 24(70.6) 10(29.4)	3(37.5) 5(62.5) 0(0) 4(66.7) 2(33.3)	8(26.7) 17(56.7) 5(16.7) 20(71.4) 8(28.6)	1.6 1.2 0.0 0.8 -	0.3-8.5 0.2 - 6 Indéfini 0.1 - 5 -	0.5 0.10 0.2 0.5 -
Oui Non	6(23) 20(76.9	1(20) 4(80)	5(23.8) 16(76.2)	0.8 -	0.07-8.9 -	0.6 -
Alimentation mixte
Oui Non	4(15.4) 22(84.6)	2(33.3) 4(66.7)	2(10) 18(90)	4.5 -	0.4 - 42 -	0.2 -
Stades cliniques II III IV	11(35.5) 14(45.2) 6(19.4)	1(16.7) 2(33.3) 3(50)	10(40) 12(48) 3(12)	0.3 0.5 7.3	0.03-2.9 0.0 - 3.5 0.9 - 54	0.2 0.4 0.06
Stades Immunologiq II III IV	1(3.3) 2(6.7) 27(90)	0(0) 0(0) 5(100)	1(4) 2(8) 20(80)	0.00 0.00 indéfini	Indéfini Indéfini 0.3-15	0.8 0.6 0.3
Type de virus	25(64.1)	-	-	-	-	-
PCR	14(35.9)	-	-	-	-	-

Concernant le P/T, aucun facteur lié à l'enfant n'a influencé la survenue d'une émaciation durant toute l'étude.

DISCUSSION

VII. DISCUSSION

Il est important de rappeler que cette étude avait pour but de comparer la croissance des enfants infectés par le VIH à celle des non infectés. Les objectifs spécifiques étant de comparer les paramètres anthropométriques dans les deux groupes et de rechercher les facteurs qui influencent cette croissance.

Un total de 114 patients ont été recrutés, mais seuls 39 cas et 39 témoins ont pu être appariés suivant l'âge et le sexe soit un échantillon total de 78 sujets. 162 mesures ont été prises dans le groupe I contre 143 dans l'autre groupe.

Deux perdus de vue sont à déplorer après la première visite. Une fille âgée de 3 mois avec échec de la PTME, CD4 à 1312/mm³ (18.56%), charge virale 1.060.000 copies/ml (6 Log 10/ml). Et un garçon de 3 ans 8 mois qui avait une co-infection à la tuberculose pulmonaire, malnutrition sévère, CD4 640/mm³ (6%) soit un stade IV/IV.

Les 39 enfants infectés ont eu une transmission verticale de l'infection à VIH. On constate 5 échecs de PTME.

Parmi eux, 26 présentaient au moins un indice anthropométrique (P/T, P/A, T/A) < -2 Zscore donnant une prévalence de malnutrition de 66.66%.

Douze sur trente neuf soit 30.7% avaient les 3 indices anthropométriques (P/T, P/A, T/A) <-2 Zscore chez les enfants infectés.

Aucun enfant dans le groupe témoin n'a eu un faible indice anthropométrique (< -2 Zscore).

A. LIMITES DE L'ÉTUDE

Des difficultés non négligeables ont émaillé le recrutement des enfants infectés du fait de la peur de la stigmatisation.

Les tests de laboratoire étant coûteux pour les parents, la PCR-VIH n'a pas pu être réalisée chez les 14 enfants non infectés âgés de moins de 18 mois.

B. CARACTÉRISTIQUES DES ENFANTS INFECTES ET NON INFECTES

Le maximum de patients infectés a été recruté au CME/FCB et les enfants non infectés au CHU. Cette différence résulte du fait que les parents des enfants sollicités au CME/FCB avaient refusé de faire le test de dépistage du VIH à leurs enfants.

Il ya eu autant de garçons que de filles soit un sex ratio de 1.

L'âge moyen était plus élevé chez les enfants séronégatifs pour le VIH (44.4 mois #177; 40.55) par rapport aux enfants séropositifs mais sans différence significative. Alors que Beau et al ⁽⁸⁾ retrouve un âge moyen (26.1 mois #177; 12.6) plus élevé chez les enfants séronégatifs de 1994-1995 sur une population d'enfants malnutris en Côte d'ivoire.

Dans le tableau IV, ces enfants provenaient de tous les quartiers de la ville de Yaoundé. Le tableau VII relève le caractère de la diversité ethnique. Quant au tableau VIII, il s'agit de mères jeunes pour la plupart sans emploi et multipares. Dans le tableau IX, ils ont pour la plupart un poids de naissance situé entre 2.5-3.99 kg quelque soit le groupe. La majorité des enfants ont été allaité exclusivement au sein. Dans le groupe I, la majorité présentait un stade clinique III et un stade biologique IV au moment du recrutement. 64% d'enfants sont infectés par le virus type 1, par contre Beau et al ⁽⁵⁰⁾ retrouvent 50% d'enfants infectés par le virus type 1 du VIH. La série de Webb et al retrouve une similitude avec nos résultats. Ils ont eu un âge moyen maternel de 24.8 #177; 4.8 avec la tranche d'âge de 20 - 24 ans la plus représentée (40.5%). Par contre ils ont eu plus de mères primipares.⁽³⁴⁾ Cette différence concernant la parité résulte du découpage des tranches d'âge car la notre allait de 20 à 34 ans.

C. LES MESURES ANTHROPOMETRIQUES

1. Le poids

L'indice Poids (kg) montre une moyenne de 17.03 #177; 8.04 plus élevée par rapport aux séropositifs avec une différence statistiquement significative. Beau et al retrouvent un poids moyen bas dans les deux groupes sans différence statistiquement significative.⁽⁸⁾

2. La taille

La taille moyenne était plus élevée chez les enfants séronégatifs par rapport aux séropositifs mais sans différence statistiquement significative. Ce résultat est superposable à celui de Beau et al. ⁽⁸⁾

3. Poids pour Taille (WHZ)

Un total de 20.5 % d'enfants ont présenté une moyenne de Z score < - 2 chez les enfants infectés contre 0% chez les non infectés. Aucun résultat similaire n'a été retrouvé dans d'autres études.

Concernant la moyenne globale de l'écart type, elle était de -1.2 #177; 2.5 chez les enfants infectés avec une différence significative par rapport aux enfants non infectés. Ce résultat est plus bas que celui retrouvé par Beau et al⁽⁸⁾ qui rapporte -3.9 #177; 0.8. Ceci s'explique par le fait que les enfants infectés étaient recrutés à des stades cliniques différents au moment du recrutement alors que Beau et al ⁽⁸⁾ ont travaillé sur une population d'enfants malnutris.

La catégorie d'âge de 27 mois apparaît la plus affectée avec une moyenne globale de -5.4 Zscore. Suivie des catégories de 5 et 9 mois qui sont < - 2 Zscore. Hormis ces trois catégories, les résultats étaient presque superposables aux enfants non infectés. Nos résultats se rapprochent de ceux de Mc Kinney et al ⁽⁶⁾ qui retrouvent des résultats superposables concernant l'indice P/T sur 62 enfants infectés nord américains contre 108 non infectés sur les deux premières années de vie.

Lepage P et al⁽²⁰⁾ retrouve lui aussi des résultats similaires ayant étudié une série d'enfants d'âge scolaire infectés par le VIH. Par contre Bailey et al, ⁽⁷⁾ Mc Kinney et al ⁽⁶⁾ n'ont retrouvé aucun enfant avec Z score <-2.

L'étude a retrouvé 3 catégories d'âge très affectées parce que ces enfants ont été recrutés à des stades cliniques avancés et 90% au stade biologique IV. Webb et al retrouve un P/T augmenté dès les 4 premiers mois de vie qui décroit significativement après.⁽³⁴⁾

L'indice P/T a longtemps été considéré comme un indicateur important pour évaluer le statut de santé.^(35,36) Donc un enfant petit ou émacié a un faible Zscore P/T (< - 2 Zscore). La physiopathologie du retard staturo pondéral n'est pas assez claire chez les enfants infectés. Les études faites sur la croissance et les fonctions endocriniennes n'ont pas retrouvé d'anomalies consistantes. ^(37,38)

Concernant la fonction thyroïde, Laue et al sur 9 enfants infectés ont retrouvé que la plupart d'entre eux avaient un TSH, un T4 libre et T3 normal.⁽³⁸⁾ Lepage et al ont constaté que les taux de TSH, T3 et T4 étaient essentiellement les mêmes chez les 11 enfants infectés par le virus VIH âgés de plus de 5 ans et égalaient le taux des enfants séronégatifs.⁽³⁹⁾ Geffner et al retrouvent des résultats similaires à savoir que le dosage de TSH, T3 et T4 était similaire chez les 13 enfants infectés et chez les 4 autres non infectés. ^{(40 )}

Concernant la glande surrénale, Laue et al retrouvent un taux basal normal d'aldostérone et de corticotropine, un taux élevé de rénine plasmatique chez 6 patients, et un taux normal ou élevé de cortisol plasmatique.⁽³⁸⁾ Oberfield et al ont émis l'hypothèse selon laquelle il existerait un déficit sélectif dans la production de l'hormone 17 deoxystéroide, mais le déficit semblait marginal et n'avait pas semblé être la cause des troubles de croissance dans leur population d'étude. ⁽⁴¹⁾

Quant à l'hormone de croissance et les facteurs de croissance insuline-like, ses perturbations ont été décrites dans plusieurs maladies chroniques associant le retard de croissance et la perte pondérale incluant l'insuffisance rénale.⁽⁴²⁾ Comme l'infection à VIH associe les deux troubles chez l'enfant à savoir l'émaciation et l'insuffisance rénale, les facteurs de croissance insuline-like et l'hormone de croissance se retrouvent perturbés et contribuent à ces troubles de croissance. Il a été évoqué chez les adultes qu'un traitement à base de l'hormone de croissance chez ceux infectés par le virus VIH entraînerait une reprise pondérale, donc cet axe est impliqué dans la physiopathologie des troubles de croissance dans l'infection à VIH.⁽⁴³⁾ Laue et al retrouvent un taux normal de l'hormone de croissance en réponse aux tests de stimulation chez 8/9 enfants infectés par le virus VIH.⁽³⁸⁾ Lepage et al quand à lui retrouvait un taux basal d'hormone de croissance similaire chez les enfants infectés comme chez les non infectés alors que le facteur 1 de l'hormone de croissance insulin-like (IGF-1) était abaissé de manière significative chez les enfants infectés.⁽³⁹⁾ Par contre Geffner et al n'a pas retrouvé de différence concernant le taux du facteur 1 de l'hormone de croissance insuline-like (IGF-1). ⁽⁴⁰⁾

Selon Yip et al, un faible poids pour taille (wasting) est souvent associé à une affection sévère aigue récente et traduit généralement une malnutrition aigue, majoritairement à cause de la diarrhée persistante.⁽⁴⁴⁾ L'émaciation chez les personnes infectées par le VIH serait due à plusieurs facteurs associant la baisse des apports oraux, la malabsorption, les désordres endocriniens et autres désordres métaboliques comme l'effet de TNFá selon Abrams et al.⁽⁴⁵⁾

4. Poids pour âge (WAZ)

Un faible poids pour âge est retrouvé dans le groupe I durant toute la période de l'étude par rapport à ceux du groupe II. Le Z score est resté en dessous de 0 durant toute la période de l'étude.

La catégorie d'âge de 27 mois est apparue comme étant la plus affectée concernant le WAZ.

La moyenne de Z score à 27 mois était -5.9 suivie de celle de 9 mois avec une moyenne de -4 Zscore. La moyenne globale de l'écart type durant l'étude était faible (-1.9 #177; 2.1).

Les enfants infectés avec sous nutrition étaient à 56.4% avec un indice P/A < -2 Zscore contre 2.6% chez les non infectés.

Concernant la moyenne globale de l'écart type, le tableau X montre des résultats inférieurs à ceux retrouvés par Beau et al en Côte d'Ivoire.⁽⁸⁾ Ceci s'explique par le fait que nous avons eu 14 enfants de moins de 18 mois avec PCR-VIH positives qui, selon les recommandations du Ministère de la Santé Publique du Cameroun du 06 Août 2008 (Lettre circulaire Ministère de la Santé Publique du Cameroun) sont considérés d'emblée graves quelque soit leur stade clinique ou immunologique.(ci jointe annexes). Parmi ces 14 enfants, 5 avaient un échec de la PTME diagnostiqué parfois précocement sans signe clinique apparent.

Dans l'étude de Bailey et al,⁽⁷⁾ ils ont retrouvé dès l'âge de 14, 16 et 18 mois des enfants infectés avec un Z score <-2 donc présentant une sous nutrition. Mc Kinney et al dans la population d'enfants nord américains n'a retrouvé aucun enfant avec un WAZ < -2.⁽⁶⁾ De même Arpadi et al ne retrouvent pas non plus d'enfants avec WAZ < - 2.⁽⁵⁾ Au Rwanda selon Lepage et al,⁽²⁰⁾ la réduction du poids-pour-âge était plus significative entre l'âge de 9 et 12 mois.

Selon Berhanne et al,⁽²⁶⁾ les enfants séropositifs avec le Zscore du poids-pour-âge inférieur à -1,5 dans leur première année de vie, avaient 5 fois le risque de décès avant l'âge de 25 mois par rapport aux témoins.

Un faible P/A (sous nutrition) arrive seulement chez les enfants infectés par le VIH avec une histoire d'infection sévère ou infection persistante, diarrhée persistante, pneumonie.^(39,46,47) Bailey et al a retrouvé des facteurs de risque associés à un faible poids pour âge <- 2 Zscore durant les 18 mois de suivi tels que l'infection à VIH, la présence des adénopathies, l'immunodépression sévère, la fièvre prolongée et le sexe masculin. ⁽⁷⁾

Le tableau XI montre 56.4% d'enfants avec WAZ <- 2 Zscore parce que la plupart de nos enfants étaient recrutés au stade immunologique 4 et au stade clinique III. Parmi eux, 1 enfant avec une co-infection à la tuberculose pulmonaire âgé de 3 ans 8 mois, 1 enfant avec un sarcome de kaposi âgé de 10 ans. Ce taux se rapproche de celui de Shet et al ⁽⁴⁸⁾ qui retrouve 55% infectés avec un WAZ <-2 Zscore sur une population de 248 enfants âgés de 1-12 ans qui présentaient en plus une anémie.

5. Taille pour âge (HAZ)

Cinquante un pourcent d'enfants infectés par le VIH présentent un retard de croissance (T/A < -2 Zscore) dans le tableau XI. Ce résultat est bas par rapport à celui de Beau et al ⁽⁸⁾ qui retrouve 66.6 % dans son étude. Mais notre résultat reste tout de même au dessus de 50 %, ce qui confirme la fréquence du retard de croissance statural chez l'enfant malnutri infecté par le VIH puisque 51.3% d'enfants séropositifs avaient un indice taille/âge en dessous du seuil de - 2 écarts types.

La moyenne globale de T/A était de -1.5 #177; 1.4. Shet et al a retrouvé des résultats un peu plus élevés avec un T/A - 1.7 (1.89).⁽⁴⁸⁾ Ce résultat est plus faible que ceux de Beau et Arpadi qui retrouvent respectivement -2.5 #177; 1.5 et -2.2 (1.0). Beau avait étudié une population d'enfants Ivoiriens malnutris infectés par le virus VIH avec moyenne d'âge de 25 mois et Arpadi une population d'enfants infectés par le VIH âgés de plus de 5 ans aux États-Unis. ^(8,5)

Ce résultat s'expliquerait par le fait que 25 enfants étaient âgés de plus de 18 mois avec 4 de plus de 10 ans. C'est pourquoi la moyenne globale de l'indice T/A est relativement basse dans notre série.

Parmi les catégories d'âge les plus affectées, celles de 48 et 127 mois furent retrouvées. Nos résultats sont similaires à ceux de Lepage et al qui retrouve une régression du Zscore en dessous de - 2 de 9 à 48 mois d'âge. ⁽²⁰⁾ Dans son étude, Lepage P et al ⁽²⁰⁾ retrouve une moyenne globale de l'indice T/A qui est restée basse durant toute l'étude par rapport aux non infectés.

Une faible taille pour âge (stunting) résulterait d'une nutrition insuffisante, d'une augmentation de la fréquence des infections ou les deux.

Il convient de souligner que le retard de croissance statural chez l'enfant infecté par le VIH a été observé aussi bien dans les pays industrialisés que dans les pays en développement.^{(49, 20)}

A la figure 9, il y a un enfant non infecté qui abaisse la courbe à - 1 Zscore, cet enfant est né de petite taille ainsi que ses parents.

6. L'indice de masse corporelle

Il était à 15.7 #177; 1.2 dans notre série sans différence significative contre 10.7 #177; 1.3 chez Beau et al sans différence significative. ⁽⁵⁰⁾

L'index de masse corporelle est l'un des meilleurs index de la graisse du corps.⁽⁵¹⁾ Il donne un reflet indirect de la masse grasse. L'IMC augmente rapidement durant l'enfance avec un pic autour de 12 mois d'âge puis décroit en plateau pour rester entre 5 et 6 ans chez les filles comme chez les garçons selon Siervogel et al.⁽⁵²⁾

La baisse progressive de cet indice a déjà été retrouvée en corrélation avec les différents stades de l'infection par le VIH chez l'enfant^(4,53) et il pourrait également constituer un facteur de mauvais pronostic chez l'enfant malnutri séropositif. ⁽⁵⁰⁾

Chez l'enfant infecté par le VIH, la réduction de la vitesse de croissance pourrait ainsi être en partie liée à la réduction de la masse maigre résultant d'un catabolisme protéique excessif.⁽³⁰⁾

7. Le Périmètre crânien

Il ressort du tableau XI une moyenne de périmètre crânien de 47 #177; 4cm chez les enfants infectés avec différence significative par rapport aux non infectés. Il est rapporté par plusieurs auteurs que les enfants nés de mère séropositives s'avèrent petits de taille avec un petit périmètre crânien par rapport aux enfants nés de mère séronégatives selon Castetbon et al, et Lepage P et al. ^(54,55)

8. Le périmètre brachial

La moyenne du PB de 14.4 #177; 2.8 cm a été observée chez les enfants infectés avec différence significative par rapport aux non infectés. Cette large différence s'explique par le fait que 12 enfants ont eu les 3 indices affectés du côté des enfants infectés ce qui a largement abaissé ce paramètre.

Le tableau XII le confirme avec 24 enfants âgés de plus de 6 mois et 5 ans, soit 16.66% avec une malnutrition aigue sévère (PB < 11 cm). Aucune anomalie n'a été observée chez les enfants non infectés.

D. LES FACTEURS QUI INFLUENCENT LA CROISSANCE CHEZ LES ENFANTS INFECTES

Les tableaux XVII, XVIII, XIX, XXI, XXII soulignent la non influence des facteurs liés à la mère et à l'enfant pour les indices T/A et P/T. Ces facteurs étaient l'âge des mères, la parité, la profession, le statut matrimonial, la prise des ARV, l'allaitement maternel, l'alimentation par substitut de lait maternel, l'alimentation mixte, le poids de naissance, le stade clinique et biologique de la mère et de l'enfant. Bailey RC et al retrouvent que la stature de la mère n'avait aucune influence sur l'indice poids pour taille. Dans leurs travaux, avoir une mère grande de taille est un facteur protecteur contre une faible taille pour âge. ⁽⁷⁾ Webb et al retrouvent que la diarrhée et les infections pulmonaires ont eu un retentissement sur l'émaciation et pas sur le retard statural.⁽³⁴⁾

Concernant le P/A, aucun facteur maternel n'a influencé cet indice chez les enfants infectés. Nos résultats sont similaires à ceux de Bailey et al ⁽⁷⁾ qui retrouvent  que; l'âge de la mère, le niveau socio économique, le stade clinique et biologique de la mère n'ont pas eu d'effet détectable sur la croissance staturo pondérale. Dans leur étude sur la croissance d'une cohorte d'enfants infectés par le virus VIH en République Démocratique du Congo, ils retrouvent que l'infection à VIH associée aux pathologies sont des facteurs associés au retard de croissance statural, à la sous nutrition et à l'émaciation.

Par contre Webb et al retrouvent le contraire dans leur étude.⁽³⁴⁾ Pour eux, un bon niveau d'étude maternel, le statut immunologique, l'infection à VIH pédiatrique et les autres causes de co morbidité influencent la croissance chez les enfants nés de mère séropositive. Webb et al retrouve aussi qu'un âge maternel avancé a contribué à la survenue de l'émaciation.⁽³⁴⁾

Concernant les facteurs liés à l'enfant, Bailey et al a retrouvé des facteurs de risque associés à un faible poids pour âge <- 2 Zscore durant les 18 mois de suivi tels que l'infection à VIH, la présence des adénopathies, l'immunodépression sévère, la fièvre prolongée et le sexe masculin.⁽⁷⁾

E. TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

Tous les 39 enfants (97%) ont été mis sous traitement antirétroviral sauf une âgée de 7 mois perdue de vue. Chez Mc Kinney et al, 2/3 (73%) des enfants ont été mis sous ARV.⁽⁵⁶⁾

Le traitement antirétroviral améliore la croissance pondérale selon les travaux de Mc Kinney et al qui, en 1991 avait utilisé la zidovudine comme traitement.⁽⁵⁶⁾ Le traitement antirétroviral a un effet bénéfique sur la reprise pondérale chez les enfants.^{(57, 56, 58, 59)} Butler et al retrouvent un gain pondéral de 38% de poids chez les enfants anciennement mis sous Zidovudine comparé à 26% chez les enfants infectés naïfs de tout traitement.⁽⁵⁹⁾ Durant l'évolution la croissance pondérale s'est améliorée chez les enfants infectés 3 mois après le recrutement selon le tableau XIV, les figures 8,9 et 10.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Au terme de notre étude, nous concluons que :

F Les enfants infectés par le virus VIH présentent un retard statural et pondéral et une émaciation durant les douze mois d'étude.

F Ils présentent tous un faible WAZ, HAZ, WHZ malgré la mise sous traitement anti rétroviral qui ne semble pas améliorer la croissance staturale, mais augmente le gain pondéral.

D'où les recommandations suivantes :

F Aux personnels soignants : Renforcer le dépistage volontaire du VIH chez les nouveau-nés et le suivi de la croissance staturo pondérale des enfants nés de mères séropositives.

F A la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales et à la Communauté Scientifique : Encourager toute étude pouvant accroitre la taille de l'échantillon d'un tel travail.

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60. Lettre - Circulaire du 06 Août 2008. Le Ministre de la Santé Publique. Mise en place du traitement antiretroviral précoce des enfants infectés au VIH au Cameroun.

ANNEXES

ANNEXES

QUESTIONNAIRE

Numéro de la fiche : .....................................................................................

Lieu de recrutement : ....................................................................................

A- IDENTITE DE L'ENFANT Date :.........................

Nom :....................................................................................................................

Date de naissance..................Ethnie.............. Sexe : Masculin Féminin

Adresse des parents/Numéro de téléphone : ............................................................

B-ANTECEDENTS

-Age de la mère : ......... Parité : G...P........ Âge gestationnel : < 37 SA > 37 SA

-Statut matrimonial : Marié Célibataire

- Statut sérologique : Positif Négatif : sis Si Positif ARV pris ? Non Oui

- Lesquelles :................................................................................................

-CD4 de la mère....................Charge virale de la mère :............................................

- Histoire de l'accouchement /Post Natal:

- Mode d'accouchement normal : Césarienne :

- Poids de naissance : < 2000g Entre 2000g et 2500g > 2500g

- PTME : Oui :   Non Si oui quelles ARVs :.......................................

C- Mode d'alimentation 

- Allaitement maternel exclusif : Oui: Non :

- Alimentation artificiel : Oui : Non :

- Alimentation mixte : Oui Non :

- Age de sevrage :..................................................

- Maladies de l'enfant : Paludisme ....., diarrhée......,pneumonie........., tuberculose.........

Bronchopneumonie........., otite........, prurigo.......,

- Transfusion : Oui n Non Autres............................................................

- Apports alimentaires suffisants ? Insuffisants ?

- Diagnostic : Sérologie : Pos/Neg Type .......................PCR Antigène P24

- CD4 de l'enfant.......................Charge Virale de l'enfant :..............................

- Traitements ARV :....................................................................................

D- Paramètres anthropométriques :

Poids:.............................P.C :............................Taille :..................................

P.B..................................Taille..........................IMC :..................................

- Classification clinique et biologique:.................................................................

-Mode de contamination :................................................................................

FICHE DE SUIVI

Age Paramètres
Poids
Taille
P.B.
P.C.
I.M.C.
CD4
Ch. Vir.
I.O.
Evolution
	3mois	6 mois	9 mois	12 mois

Fiche de consentement

Je soussigné.....................................................................parent ou personne accompagnant l'enfant nommé ..........................................................

Atteste avoir reçu toutes les informations relatives à l'étude : évolution de la croissance pendant 12 mois d'une cohorte d'enfants infectés par le VIH à Yaoundé.

J'accepte librement la participation de mon enfant à cette étude en répondant aux questions qui me seront posées et en autorisant la mesure du poids, du périmètre brachial et périmètre crânien.

J'accepte être revu(e) pour évaluer la croissance de mon enfant tous les trois mois par l'investigateur qui promet d'utiliser ces données pour la communauté scientifique uniquement.

J'accepte que ces données anthropométriques puissent être exploitées pour la recherche scientifique

Lu et approuvé

(Date et signature)