Evaluation des connaissances, attitudes et pratiques des prestataires des soins dans la prise en charge de la trypanosomiase humaine africaine (THA) etude mené dans les 3 zones de santé du district sanitaire de la N'Sele en ville province de Kinshasa ( R.D.Congo)

INTRODUCTION

La trypanosomiase Humaine Africaine (THA) ou la maladie du sommeil constitue un problème de santé en Afrique subsaharienne. Cette maladie est endémique dans 36 pays africains, y compris certains pays les plus défavorisés du monde. Elle est rencontrée seulement dans les régions de distribution de la mouche tsé-tsé. La THA frappe surtout les zones rurales et reculées là où les systèmes de santé sont les plus déficients ou inexistants, bien que les milieux urbains ne sont plus épargnés de nos jours. Cattand (1994) ; Ebeja & col (2003).

L'expansion de la THA est favorisée par des facteurs socio économiques tels que l'instabilité politique, les déplacements des populations, la guerre, la pauvreté et l'interruption des activités de contrôle par manque de moyen financier. Quant à la maladie, on distingue deux stades de la maladie. Lors du premier stade, le parasite se multiplie dans la lymphe, le sang et les organes sans atteindre le cerveau. Durant cette période, le tableau clinique de la maladie ressemble plus aux accès répétitifs du paludisme avec des céphalées et des fièvres récurrentes. Lors du deuxième stade de la maladie quand le parasite pénètre dans le système nerveux central, ce sont des signes neurologiques qui dominent : troubles mentaux et de comportement, tremblements, trouble de la marche, diminution des résultats scolaires. Dans un stade plus avancé, somnolence la journée et insomnie la nuit.

Finalement, le patient sombre dans un coma pour mourir dans état de cachexie totale (affaiblissement profond de l'organisme).

· 1. ENONCE DU PROBLEME

La Trypanosomiase Humaine Africaine (THA), communément appelée la «maladie du sommeil», est causée par des trypanosomes transmis par la mouche tsé-tsé. Cette maladie, qui est connue depuis des siècles, est la seule maladie parasitaire à transmission vectorielle dont la distribution géographique est limitée au continent africain.

Il y a eu trois épidémies sévères : la première est survenue à la fin du 19ème siècle, la deuxième pendant les années 1920, et la dernière existe depuis 1970.

Des activités systématiques et approfondies de prévention avaient permis de s'approcher de l'élimination de la maladie du sommeil dans les années 1960. Toutefois, au cours des années qui ont suivi, les activités de lutte se sont détériorées et la prévalence de la maladie a régulièrement augmenté, devenant une fois encore un fléau de l'Afrique

La THA constitue un grave problème de santé publique dans la région africaine. Étant donné la résurgence des formes aussi bien humaine qu'animale de la trypanosomiase, son potentiel épidémique, le taux élevé de mortalité qui lui est attribuable, et son impact considérable sur le développement socioéconomique, de nombreux pays ont demandé à l'OMS de leur apporter un appui plus actif pour leur permettre de lutter contre la maladie.

Aujourd'hui, l'Organisation Mondiale de la Santé (l'OMS ; 1998) estime qu'entre 300.000 et 500.000 personnes sont touchées. Et plus de 60 millions de personnes dans 36 pays d'Afrique subsaharienne sont exposées au risque de contracter la maladie, mais seule une petite partie des personnes à risque sont surveillées, c'est-à-dire examinées régulièrement, ont accès à un centre de santé capable d'effectuer un dépistage ou sont protégées par des interventions de lutte anti vectorielle.

Le dépistage exhaustif des populations exposées suppose un investissement majeur en ressources humaines et matérielles. En Afrique, ces ressources font souvent défaut, surtout dans les zones peu accessibles, qui sont les plus touchées par la maladie. De nombreux sommeilleux meurent donc avant de pouvoir faire l'objet d'un diagnostic ou bénéficier de soins.

Selon OMS (Op. Cit), la République Démocratique du Congo est le pays le plus fortement touché par la THA, puisqu'elle signale 67 % du nombre total de cas de THA notifiés au cours des dix dernières années. La transmission a lieu dans neuf provinces : Bandundu, Bas Congo, Equateur, Kasaï Occidental, Kasaï Oriental, Katanga Nord, Kinshasa, Maniema et Orientale.

Sur 385 zones sanitaires, 202 sont des zones de transmission de la THA dont 33 dans la ville Province de Kinshasa : Bandalungwa, Barumbu, Binza Météo, Binza Ozone, Biyela, Bumbu, Funa-Limete, Kalamu, Kasa-Vubu, Kikimi, Kimbanseke, Kingabwa, Kingasani, Kinkole, Kinshasa, Kintambo, Kisenso, Kitokimosi, Lemba, Makala, Maluku I, Maluku II, Masina I, Masina II, Matete, Mont Ngafula I, Mont Ngafula II, Mont-Amba, Ndjili, Ngaba, Ngiri Ngiri, N'sele, Selembao.

En février 2006, 227 Nouveaux cas ont été déclarés dans la ville province de Kinshasa dont 54 malades détectés par les unités mobiles (24%), 171 malades par les CDTC (75%) et 2 malades pour les autres Formations sanitaires de la Ville province de Kinshasa (1% ). Ce même rapport nous signale que sur les 227 NC, 21 NC étaient au stade 1 soit 9%, alors que 177 étaient déjà au stade deux soit 78% et 13% soit 29 malades dont le stade n'était pas encore déterminé, sur une population total examinée s'élevant à 86941 dont 84618 en Dépistage Actif et 2323 en Passif ce qui représente un taux de participation aux activités de lutte de 82% PNLTHA (2006)

Dans l'évolution de cas, on constate que la proportion de cas au stade deux ne fait qu'augmenter par rapport au stade un ; d'où difficulté de contrôler la lutte. Or La stratégie de lutte recommandée actuellement porte sur le dépistage précoce de la maladie, la prise en charge de cas d'une part et d'éviter la réinfection des malades traités et guéris en éliminant au maximum la totalité de tsé-tsé qu'elle soit ou non porteuse du parasite d'autre part.

Gonzalez (1971). L'Organisation Mondiale de la Santé s'était faite l'avocate de l'intégration en raison du manque d'efficience des programmes verticaux : Il n'est pas possible en effet de créer une organisation pour chaque nouvelle pathologie que l'on veut contrôler. Fort de ce soutien, on pourrait penser que toutes les activités devraient être intégrées au niveau des structures polyvalentes sans problèmes

Bureau Central de la Trypanosomiase actuellement Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine dans son plan à moyen terme de 1996 à 2000 prévoyait en dehors de ses unités mobiles, l'intégration progressive des activités de lutte dans les centres de santé fonctionnels Miaka, (1997). Les responsables directs du bureau soutiennent le principe d'intégration suivant le niveau de la fonctionnalité de chaque centre de santé.

Les résultats en 2008 montrent :

- Une diminution des NC (237) par rapport à l'année 2007 (NC = 399) c'est malgré la découverte d'un micro foyer à Mwana mputu dans la ZS de Maluku II qui est située à environ 270 Kms de la ville Province de Kinshasa.

- Une diminution de la population totale examinée (PTE = 33158) par rapport à l'année 2007 (PTE = 42019) expliquée par la suppression d'une unité mobile ;

- Une diminution du taux de couverture de la population à risque de 7 % en 2007 à 6 % en 2008. Le taux de participation en Dépistage actif est de 75 %, l'équipe était orientée dans le nouveau foyer de Mwana mputu ce qui explique la diminution de taux de participation à celui de l'année 2008. PNLTHA (2008)

Mais dans ses perspectives pour 2009 les années 2010,2011 et 2012, les activités de lutte contre la THA seront orientées vers une intégration des activités de lutte dans les structures des Zones de santé, et le dépistage clinique est une activité qui doit être intégrée par toute structure sanitaire, l'attention au cours de consultation reste un élément capital. Le traitement des malades du premier stade de la THA doivent être inclus dans le paquet minimum d'activités (PMA) pour un Centre de Santé et d'autre tel que la prise en charge des malades du deuxième stade et des cas réfractaires dans le paquet complémentaire d'activités (PCA) d'un hôpital général. Le BCZS devra s'approprier de l'organisation de la lutte contre la THA dans sa Zone de Santé. PNLTHA (Op. cit)

Le District Sanitaire de N'Sele est l'un de plus grand district de la Ville Province de Kinshasa.

Il représente une superficie de 70% qui n'a qu'une seule structure sanitaire de prise en charge de la THA, et la stratégie de lutte contre la THA est inefficace a cause de faible niveau de connaissances, attitudes et pratiques dans la prise en charge

Partant de tout ce qui précède et des opportunités actuelles, il nous parait opportun de réfléchir attentivement et systématiquement au pourquoi et au comment de la lutte contre la trypanosomiase afin d'avoir le concours de toutes les structures sanitaires dans le dépistage et prise en charge intégrée de la maladie du sommeil.

· 2. QUESTION DE RECHERCHE

Quel est le niveau des connaissances, d'attitudes et des pratiques des prestataires des soins dans la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine dans les activités de soins de santé primaires des formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele ?

· 3. BUT ET Objectifs DE L'ETUDE

· 3.1- BUT

Le but de notre étude est d'évaluer les connaissances, attitudes et pratiques des prestataires des soins des formations sanitaire existant dans les aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele sur la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africain.

· 3.2- OBJECTIF GENERAL OU GLOBAL

Pour atteindre ce but, notre étude voudrait contribuer à l'amélioration de l'état de santé des populations habitant les aires de santé, des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele sur la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine.

· 3.3- OBJECTIFS SPECIFIQUES

De façon spécifique, nous voulons :

1. Déterminer les caractéristiques sociodémographiques, culturels, économiques, et spatio-temporelles des prestataires des soins dans la prise en charge de la THA dans les formations sanitaires des zones de santé se trouvant dans District Sanitaire de la N'Sele.

2. Déterminer le niveau des connaissances, attitudes et pratiques des prestataires des soins sur la Trypanosomiase Humaine Africaine.

3. Etablir une relation entre les connaissances et les attitudes des prestataires dans la prise en charge de la THA intégrée dans le PMA

4. Identifier les forces favorables et celles résistantes à la prise en charge intégrée de la THA dans les formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele.

· 4. JUSTIFICATION ET INTERRET DU SUJET

La THA touche aussi bien les hommes que les femmes et les enfants. La tranche d'âge économiquement la plus active est plus touchée. Très peu d'études de terrain sur l'impact de la THA au niveau des ménages ou des communautés atteintes ont été menées Lutumba (2005b). Par ailleurs la THA est une affection grave, car, non traitée, elle entraîne dans son sillage tous les signes de la déchéance biologique et se termine dans presque tous les cas par la mort. Elle est du reste, à la base du dépeuplement des villages, des aires de santé de la zone de santé de Maluku 1, Maluku 2, et N'Sele, où elle sévit sévèrement.

La maladie frappe avec prédilection les personnes adultes, dont la partie la plus active de la population. Bref, ceux qui une fois malade, déstabilise la vie familiale et deviennent une charge pour elle et pour la communauté tout entière dans le village Cette maladie entraîne des conséquences graves, son dépistage tardif risque d'augmenter la propagation dans les villages des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele qui aura pour conséquence :

· La diminution de la capacité de production. Elle touche plus la tranche d'âge de 15 à 50 ans qui constitue la population d'agriculteurs et de pêcheurs.

· Le dépeuplement de certaines localités suite à la recrudescence observée de 1945 à 1959 et de 1967 et de 1980

· Le rejet des malades par la communauté suite à une mauvaise perception de la maladie tout en affirmant que :

o la maladie est causée par les sorciers qui envoient des mauvais sorts ;

o C'est un mauvais sort jeté aux jeunes gens qui ne respectent pas la tradition ;

o C'est le recensement médical des unités mobiles qui réveille la maladie jadis vaincue par les ancêtres.

La maladie étant considérée comme d'origine maléfique, certains malades préfèrent aller d'abord se faire soigner chez les guérisseurs et se présentent souvent tardivement au centre de santé de dépistage, de traitement et de contrôle de la Trypanosomiase Humaine Africaine.

Partant des conséquences de la maladie du sommeil dans les aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele, il nous parait opportun de réfléchir attentivement au pourquoi et au comment de la prise en charge de la THA, afin de réduire les taux de morbidité et de mortalité liés au dépistage tardif de la Trypanosomiase Humaine Africaine dans les aires de santé des trois Zones de Santé du District Sanitaire de la N'Sele.

Les résultats de ce travail vont nous permettre de proposer au P N LT H A les niveaux de connaissances, d'attitudes et des pratiques réelles aux prestataires des soins sur la prise en charge de la THA.

· 5.- DOMAINE DE L'ETUDE

Notre étude est entreprise dans le domaine de la santé publique ayant trait aux connaissances, attitudes, et pratiques sur la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine au niveau des formations sanitaire localisés dans les aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele.

· 6.- SUBDIVISION DU TRAVAIL

Notre travail s'articule autour de quatre chapitres dont le premier est la Recension des écrits, le second expose la méthodologie de l'étude, la troisième présente les résultats de nos recherches, et enfin le quatrième est consacré à la discussion. Une conclusion accompagnée des recommandations met fin à notre étude.

CHAPITRE I. REVUE DE LITTERATURE

1.1- DEFINITION DES CONCEPTS DE BASE

· 1.1.1- Evaluation 

MUTUMBI (2008) estime que l'évaluation peut être défini comme un processus systématique qui consiste à porter des jugements de valeur sur les éléments ou les événements en référence et de s'en servir pour améliorer les activités en cours et promouvoir une planification plus efficace par un choix judicieux entre diverses actions possibles. L'auteur ajoute en disant que l'évaluation est l'appréciation périodique d'un projet en terme d'efficience, d'efficacité, d'impact, de validité et de pertinence par rapport aux objectifs fixés.

D'autre part, MANZAMBI (2008) démontre que durant la phase d'évaluation, l'accent est mis sur l'analyse de l'efficience et de l'efficacité de l'intervention et spécialement sur le niveau des résultats atteints, sur l'objectif spécifique et les objectifs globaux. Ceci s'explique spécialement dans le cas de l'évaluation à mi - parcours. Si l'évaluation ex-post est réalisée, elle se focalisera également sur l'impact.

Pour OMANYONDO (2002), avant d'évaluer, il faut se poser tout d'abord deux questions fondamentales :

- Pourquoi l'évaluation ?

- Comment la faire ?

L'auteur conclut pour dire que l'évaluation est proche de l'audit (comparaisons par rapport à un protocole de référence)

· 1.1.2- Connaissance 

Pour DEBOVER et coll. (2000), BERNARD et coll. (2002), la connaissance est une action qu'exerce une chose, un phénomène, une situation sur quelqu'un ou quelque chose

Dans la présente étude le mot Connaissance, est pris dans le sens d'un  ensemble de techniques permettant de dégager des généralités de grands ensembles de données, c'est-à-dire de décrire de manière utile et compréhensible les régularités émergeant de ces données.

AMULI Jiwe (2008) définit la connaissance comme étant une notion qui implique diversité et multiplicité, et qui donne lieu à des différences et à des similitudes dans divers types du savoir

· 1.1.3- Attitudes 

La notion d'attitude se définit comme un état mental et neuropsychologique de préparation de l'action, organisé à la suite de l'expérience et qui concerne une influence dynamique sur le comportement de l'individu vis-à-vis de tous les objets et de toutes les situations qui s'y rapportent (http://fr.wilkipedia.org/wiki/attitude-(psychologie)

L'auteur définit l'attitude comme une opinion adoptée par une personne ou par un groupe qui détermine une façon d'agir.

· 1.1.4- Pratique 

Selon Micro Robert, (1989), la pratique s'attache aux faits, à l'action. Par contre l'auteur considère la pratique comme une mise en application d'une activité, ou d'une théorie

· 1.1.5- Prestataires de soins

OMS (2001) soutient qu'un prestataire de soins est une personne fournissant des services à la demande afin d'aider d'autres personnes dans leurs activités quotidiennes et de les soutenir dans leur performance au travail, dans l'éducation ou dans d'autres situations de la vie, services fournis grâce aux fonds publics ou privés ou sur une base volontaire, comme les prestataires de services d'entretiens ménagers, assistants personnels, assistants au transport, aides rémunérés.

Alors que dans notre étude, un prestataire de soins est une personne qui bénéficie des attributions ou des tâches nécessaires versées par un organisme public dans un but social.

1.2- GENERALITES SUR LA THA

· 1.2.1- Introduction

La Trypanosomiase humaine africaine (THA) ou Maladie du Sommeil est actuellement en recrudescence : c'est une maladie oubliée, une maladie négligée. Soixante millions de personnes sont menacées dans 36 pays d'Afrique sub-saharienne. On admet qu'il y a actuellement 70 000 personnes infectées.

Le trypanosome est toujours aussi virulent : la létalité est de 100% en l'absence de traitement. Le traitement est toujours aussi toxique : le mélarsoprol est un composé arsenical.

· 1.2.2- Définition

La THA est une maladie parasitaire due à un protozoaire flagellé :

Le trypanosome est transmise par une mouche : la glossine ou mouche tsé-tsé.

C'est aussi une maladie strictement africaine, due à deux trypanosomes :

Trypanosoma brucei gambiense et Trypanosoma brucei rhodesiense

Dans chaque pays, la distribution spatiale de la maladie est très hétérogène et se répartit par foyers et micro foyers.

C'est une maladie évoluant classiquement en deux phases :

Après une période d'incubation, qui peut durer des années en cas de THA à T b. gambiense :

Ø Phase lymphatico-sanguine : envahissement du système lymphatico-sanguin par les trypanosomes,

Ø Phase de polarisation cérébrale : présence du trypanosome dans le système nerveux central avec signes neurologiques et troubles du sommeil.

Ces deux phases peuvent s'imbriquer et on distingue sur le plan thérapeutique deux stades dépendant de l'examen du liquide céphalo-rachidien : stade 1, LCR normal; stade 2, LCR pathologique.

L'auteur définit la THA ou la maladie du sommeil comme étant une affection endémo-épidémique propre à l'Afrique intertropicale, causée en R.D.Congo par un parasite flagellé appelé trypanosome brucei ganbiense, transmis à l'homme d'un individu sain par la piqûre de la glossine ou mouche tsé-tsé.

· 1.2.3- Rappel épidémiologique

Il y a deux sortes de trypanosomiases.

· 1.2.3.1- Les parasites

Selon OMS (1998) nous avons deux types des parasites :

· Trypanosoma brucei gambiense :  est responsable de la THA dans sa forme chronique : un sujet peut être infecté pendant des mois, voire des années, sans présenter le moindre symptôme de la maladie qui est une fois déclarée constamment mortelle, si non traitée. Il sévit en Afrique de l'ouest et centrale avec comme réservoir de virus : hommes, animaux (porcs) ;

· Trypanosoma brucei rhodesiense : est responsable de la forme aiguë d'évolution rapide, mortelle si non traitée en quelques semaines ou quelques mois seulement. Il sévit en Afrique de l'est et australe avec comme réservoir de virus : animaux (antilopes), hommes.

· 1.2.3.2- Les vecteurs

Les glossines ou mouches tsé-tsé, sont des diptères hématophages. Les mouches tsé-tsé vivent en Afrique et leur distribution est liée à leur habitat : la végétation au bord des cours d'eaux et des lacs, des forêts-galeries et des vastes étendues de savane arbustive. On distingue : Glossina palpalis, glossina tachinoides qui transmet T. brucei gambiense et Glossina morsitans qui transmet T. brucei rhodésiens. L'inoculation se fait par piqûre infectante. (cfr Gentilini,1993).

La présence des glossines dépend de quatre facteurs : la chaleur (température entre 25 et 30° C), l'humidité, l'ombrage, la présence de nourriture. La limite de distribution des glossines est entre deux lignes situées d'une part du 14^e au 10^e parallèle Nord (Sénégal / Somalie) et d'autre part sur le 20^e parallèle Sud, au nord du désert du Kalahari.

· 1.2.3.4- Immunologie et neurophysiologie de la THA

Selon Gentilini (Op. cit) l'immunologie neurophysiologie de la THA est encore mal connue.

On sait actuellement que les trypanosomes secrètent un facteur activant les lymphocytes T.

Ceux-ci libèrent alors de l'interféron gamma (IFN gamma) qui favorise la croissance du parasite, active les macrophages et participe à l'immunodépression. Chez les souris, les macrophages activés par l'INF gamma synthétisent du monoxyde d'azote (No) qui exerce un effet antiparasitaire et participe également à l'immunodépression. Les trypanosomes possèdent une glycoprotéine de surface variable (VSG).

Qui induit l'apparition d'auto anticorps anti-tryptophane like par réaction croisée et de tumor necrosis factor alpha (TNF). Celui-ci favorise la différenciation des lymphocytes B et le passage des anticorps dans le SNC. Les anticorps anti-galactocérébroside (Galc) et antineurofilaments (NF) sont dirigés contre les constituants du SNC, respectivement la myéline et le neurone. Ils seraient spécifiques de l'atteinte neurologique.

L'aboutissant est la méningo-encéphalite ou pan-encéphalite trypanosomienne ou leucoencéphalite démyélinisant par rupture de la barrière hémato encéphalique.

· 1.2.4- Etude clinique de la THA à T.b. gambiense

L'OMS (Op. cit), présente l'aspect clinique de la THA de la manière suivante :

I.2.4.1. L'inoculation des trypanosomes : Le chancre ou trypanome (furoncle sans tête) apparaît 8 à 10 jours après la piqûre.

I.2.4.2. La phase lymphaticosanguine ou phase de généralisation : Le délai d'apparition va de quelques semaines à plusieurs années (jusqu'à 5 à 8 ans).

Quatre signes sont essentiels :

§ Fièvre irrégulière, avec céphalées et arthralgies,

§ Prurit intense,

§ Trypanides : éruptions érythémateuses, maculeuses ou papuleuses, de 5 à 10 cm, disparaissant spontanément sans laisser de traces,

§ Adénopathies cervicales postérieures et supra-claviculaires (triangle de Winterbotton), elles peuvent être généralisées.

A ces 4 signes s'associent :

· Hépatomégalie, splénomégalie,

· Troubles cardio-vasculaires : clinique et/ou ECG : troubles de la conduction et de la dépolarisation,

· OEdèmes des bras et des jambes, souvent associés à une anémie,

· Bouffissure du visage et des paupières,

· Manifestations neurologiques : latentes, mais à rechercher de manière systématique :

- Par l'interrogatoire : paresthésies, crampes, céphalées fronto-occipitales nocturnes, insomnie nocturne,

- Par l'examen clinique : réflexes anormaux, palmo mentonnier, cheiro-oral (réflexes archaïques du tronc cérébral).

I.2.4.3. Phase de polarisation cérébrale

Aux signes de généralisation : fièvre, prurit, ganglions s'ajoutent les signes de méningo-encéphalite :

Ø Troubles de la vigilance, en particulier troubles du sommeil : classiquement hypersomnie diurne, d'où le nom de « Maladie du Sommeil », en fait, alternance veille sommeil en cycles d'autant plus courts que les malades sont plus gravement atteints ;

Ø Troubles moteurs, du tonus, des réflexes : tremblements, mouvements anormaux, troubles de la coordination (démarche ébrieuse, incoordination totale), hyper réflectivité;

Ø Troubles sensitifs : hyperesthésie cutanée et profonde (signe de la clé de Kérandel) ;

Ø Troubles psychiatriques : hallucinations, comportement imprévisible, asocial, troubles de l'humeur (indifférence, excitation), perturbation des instincts.

Elle aboutit au coma et à la cachexie sommeilleuse terminale.

· 1.2.5- Formes cliniques de la THA

BCT (1995) stipule que la THA à T. brucei gambiense est une maladie chronique, mais constamment mortelle si non traitée, la THA à T. brucei rhodesiense d'Afrique de l'Est et d'Afrique australe est une maladie aiguë de début brutal, avec atteinte cardiaque (myocardite) et rénale (protéinurie), d'évolution rapidement fatale.

La forme de l'enfant se caractérise par un début brutal à type de syndrome neurologique fébrile (convulsions, coma) et des séquelles neuropsychiatriques si le traitement est tardif.

Les formes selon la contamination l'infection survient suite à la piqûre de la mouche tsé-tsé. D'autres modes de contamination sont possibles : la contamination de la mère à l'enfant et la contamination par contact accidentel : manipulation de sang contaminé en laboratoire.

· 1.2.6- Diagnostic de la THA : mise au point d'un arbre décisionnel

Selon BCT (Op. cit), le diagnostic de la THA est basé sur un dépistage actif en quatre étapes.

I.2.6.1. Première étape :

Diagnostic indirect par tri de la population par agglutination sur carte ou CATT (Card Agglutination Test for Trypanosomiasis) sur sang total, à lecture immédiate (sensibilité : 90,4%, spécificité : 95%).

I.2.6.2. Deuxième étape :

Chez les sujets CATT positif (CATT +) : palpation-ponction ganglionnaire (ppg). Résultats : si présence de trypanosomes (T + à la ppg), le diagnostic de THA est confirmé. 

I.2.6.3. Troisième étape :

Titration du CATT (dilution du CATT sur des dilutions successives) si absence de trypanosomes à la ppg (T - à la ppg). Si titration > 1/8 (spécificité : 99,5%), poursuivre le bilan par la recherche des trypanosomes, si < 1/8 : sujet considéré comme indemne.

I.2.6.4. Quatrième étape :

Recherche parasitologique sur le sang veineux si CATT> 1/8 par centrifugation sur tube capillaire héparine (CTC). Si CTC négative: recherche parasitologique par minicolonne échangeuse d'anions (mini Anion Exchange Centrifugation Technique ou mAECT).

A l'issue de ces quatre étapes, quatre catégories de sujets sont définies :

ü Sujets indemnes : CATT négatif, ou CATT positif mais T - et titration du CATT < 1/8.

ü Sujets malades : T + à la ppg, à la CTC ou à la mAECT,

ü Sujets malades : CATT > 1/8.

ü Sujets sérologiques : CATT = 1/8, T -, sujets classés « à suivre ».

Le deuxième enjeu du diagnostic de laboratoire est le diagnostic de l'atteinte neurologique. Le diagnostic de THA posé, le diagnostic de stade détermine alors le traitement à prescrire par l'examen du LCR. Trois paramètres conventionnels sont utilisés sur le terrain : la cytorachie > 5 à 20 cellules/uL selon les équipes, protéinorachie > 37 mg/100 mL, recherche directe du parasite. Pour simplifier, on retient : stade 1 : < 10 cellules/uL et stade 2 : > 10 cellules/uL.

Cet arbre décisionnel est bien adapté actuellement aux conditions de terrain. Deux techniques ont été développées récemment :

§ La recherche d'une synthèse intra-thécale d'IgM par les techniques d'agglutination de particules de latex (positif si > 1/8),

§ La recherche d'anticorps spécifiques de la phase nerveuse : le dot-ELISA détecte les anti-Galc et les anti-NF spécifiques de l'atteinte neurologique.

Ces techniques sérologiques ont montré une sensibilité de 83,2% et une spécificité de 100% et seraient applicables sur le terrain. En définitive, le diagnostic de la THA par des analyses sérologiques, suivies d'un examen microscopique, est basé sur une méthode laborieuse et coûteuse. La FNID (Fondation pour l'Initiative en matière de Nouveaux Diagnostics) et l'OMS concentrent leur action sur la mise au point d'outils simples d'emploi et efficaces dans les conditions de terrain, là où la maladie a la plus forte prévalence.

· 1.2.7- Traitement

Le type de traitement à administrer dépend du stade de la maladie: les produits utilisés au cours de la première période étant moins toxiques, plus faciles à administrer et plus efficaces. Plus le diagnostic est précoce, plus les perspectives d'une guérison sont bonnes. Le succès du traitement au cours de la deuxième période dépend de l'utilisation d'un médicament capable de franchir la barrière hémato-encéphalique pour atteindre le parasite. De tels produits sont plus délicats à administrer. Quatre d'entre eux sont homologués pour le traitement de la maladie et fournis gratuitement aux pays d'endémie dans le cadre d'un partenariat de l'OMS avec Sanofi-Aventis (pentamidine, mélarsoprol et éflornithine) et avec Bayer AG (suramine).

LAVEISSIERE.C. et coll. (1983) la trypanosomiase évoluent en deux stades différents. Le choix du traitement est basé sur les résultats de l'analyse du L.C.R. Le patient ayant un GB normal, GB = 5 est considéré comme au 1^er stade et pas de trypanosomes dans LCR ; alors que, si LCR est anormal > 5, il est considéré au 2^e stade et présence des trypanosomes dans LCR.

1. Stade Lymphatico - Sanguine ou 1^er Stade

· Pentamidine : qui est un trypanocide actif au stade Lymphatico - sanguine, la dose est de 4 mg/Kg/j/8jrs ne pas dépasser. Chaque matin 1inj/j.

2. Stade Nerveux ou 2^e Stade

· Arsobal : ce trypanocide en IV a la dose moyenne de 10 jours associée à une corticothérapie, dose 0,04 mg/Kg/j/10 jours pratiqués en Kinshasa. La dose moyenne de 3 injections de 3,6 mg/j ou 1ml /10 Kg/j en deux séries. trois injections séparées par un repos de 7 jours à l'intérieur du pays.

N.B. ARSOBAL habituellement comme première ligne de traitement, mais devient traitement de la deuxième ligne.

· DFMO ou EFLORITHINE : c'est un médicament trypanostatique non trypanocide, la dose 400 mg/Kg/j/14jrs, 100 mg/ en IV chaque 6 heures pendant 14 jours en IV, dans le sérum physiologique ; 150 mg/Kg chez l'enfant.

· 1.2.8- Prise en charge et Conduite pratique du traitement  

La prise en charge comprend trois étapes :

· le dépistage qui permet d'opérer un premier tri des personnes susceptibles d'être infestées. Il s'effectue par des tests sérologiques et par la recherche de signes cliniques - généralement la présence de ganglions cervicaux enflés.

· le diagnostic montre la présence éventuelle du parasite.

· le diagnostic de phase permet de connaître le stade de la maladie. Il est basé sur l'examen du liquide céphalorachidien après ponction lombaire et permet ainsi de déterminer le traitement adéquat.

Le diagnostic doit être fait le plus précocement possible et avant le stade neurologique, afin d'éviter le recours à un traitement complexe difficile et présentant des risques. La première phase asymptomatique prolongée de T.b.gambiense est l'un des facteurs qui nécessitent le recours à un dépistage actif et exhaustif de la population à risque afin de repérer les sommeilleux à un stade précoce et de réduire la transmission.

Selon l'OMS (2006) les traitements actuels contre la THA au stade avancé sont les suivants :

v Melarsoprol :

Très toxique, à taux d'échec croissant, administré à la majorité des patients au 2e stade de la THA en 2007 ; Introduit dans les années 1940, ce médicament à base d'arsenic demeure le plus utilisé dans le traitement de la THA en stade 2, malgré un niveau élevé de toxicité impliquant une létalité de 5 à 6 % liée notamment à une encéphalopathie réactionnelle. Des taux croissants d'échec thérapeutique sont signalés pouvant atteindre 50 % dans certaines régions.

v Eflornithine (DFMO) :

Mieux toléré, efficace, mais exigeant énormément de ressources, administré à environ 30 % des patients en 2007. Dans les années 1980, ce médicament anticancéreux à faculté trypanostatique fut évalué puis recommandé en 1989 par l'Agence américaine pour l'Alimentation et les Médicaments (FDA) comme traitement contre la THA à Trypanosoma brucei gambiense au stade avancé. L'expérience récente a montré que l'éflornithine est un médicament de première ligne très efficace et plus sûr que le mélarsoprol. Cependant son utilisation généralisée, et notamment dans des régions sans ressources, est compromise par la complexité de son administration. Elle requiert des perfusions lentes, toutes les 6 heures, 4 fois par jour et durant 14 jours, du personnel infirmier, une supervision médicale et du matériel accessoire en quantité (tel que des solutions pour les perfusions, l'équipement pour effectuer ces perfusions, des compresses stériles). Néanmoins, si dans les cinq dernières années seuls 15 % des patients ont pu bénéficier de ce traitement, le pourcentage ne cesse de croître (atteignant 30 % en 2007) grâce à la mise au point et à la distribution par l'OMS de kits de traitement à l'éflornithine comprenant tout le matériel et les instructions nécessaires.

v Nifurtimox :

Non coûteux, facile d'utilisation, mais une efficacité limitée en monothérapie et non enregistré contre la THA. Ce médicament trypanocide à prendre par voie orale, enregistré comme traitement contre la maladie de Chaggas, fut utilisé dans certains cas à titre compassionnel pour soigner la THA en stade 2. Mais son efficacité reste trop limitée pour qu'il soit utilisé en monothérapie contre cette maladie mortelle.

MSF/Epicentre a étudié des associations entre nifurtimox, eflornithine et mélarsoprol : l'association nifurtimox + eflornithine (NECT) au stade 2, a la meilleure tolérance et permet la réduction du nombre de perfusions d'éflornithine (7 jours au lieu de 14). NECT s'adapte mieux au fonctionnement des centres de santé car elle ne requiert que deux perfusions quotidiennes, sans perfusions de nuit ; les résultats positifs de cette étude clinique, portant sur une amélioration thérapeutique contre la maladie du sommeil au stade avancé ont été présentés au 57ème congrès annuel de l'ASTMH (American Society of Tropical Médicine & Hygiène), à la Nouvelle-Orléans. Les conclusions de cette étude montrent que NECT est un traitement sûr, efficace et pratique. ( http://www.epicentre.msf.org)

NB. Cette association de nifurtimox et eflornitine (NECT) devient un traitement de première intension ou de la première ligne.

· 1.2.9- PRISE EN CHARGE D'EVENEMENTS INDESIRABLES

· 1.2.9.1- PRINCIPES GENERAUX

Ø Surveillance quotidienne des malades.

Ø Régularité dans la prise des signes vitaux.

Ø Toujours explorer pour exclure les autres causes de l'événement indésirable.

Ø Ne pas être trop interventionniste.

· 1.2.9.2- DEFINITION D'UN EVENEMENT INDESIRABLE

OMS/TDR, défini un événement indésirable comme toute manifestation médicale indésirable (n'importe quel signe, symptôme, ou maladie défavorable y compris des examens biologiques), associée temporellement à l'usage du produit étudié et qui n'est pas nécessairement liée au traitement par un lien de cause à effet. ( http://www.chu-toulouse.fr/declaration-des-evenements)

· 1.2.9.3- PRINCIPAUX SYMPTOMES DES Evénements Indésirable

JANNIN (2001), classe les principaux symptômes d'événements indésirables de la manière suivante :

1. CONVULSIONS

La plupart des malades ont un épisode isolé. Les infusions rapides de DFMO augmentent le risque de convulsions ; dans la plupart de cas il ne faut pas interrompre le traitement du DFMO et on peut recommencer juste après la récupération clinique

- Conduite à tenir

Ø Position latérale de sécurité

Ø Prévention des escarres

Ø Diazépam 10 - 20 mg IV lente

Ø Phénobarbital 5mg/Kg en IV très lente si les convulsions ne cessent pas malgré le diazépam

- S'il existe plus de deux épisodes de convulsion, on administre Phénobarbital 50mg/jour per os, à titre prophylactique.

2. ENCEPHALOPATIE REACTIONNELLE AIGUE

Les ERA sont très rares avec le DFMO, mais le traitement est le même qu'avec le mélarsoprol

- Conduite à tenir

Ø La durée et l'intensité de ce traitement seront adaptées à l'évolution de malade.

Ø Maintenir une voie veineuse pour l'administration des solutions (saline et glucose 5%).

Ø Dexaméthazone 12 mg IV immédiatement et après 4mg/8heures et après 4mg/8heures IV.

Ø Mannitol 20% très rapide (500cc en 20 minutes). Peut être répété toutes les 6 heures.

Ø Furosémide IV 20 mg/12 heures le premier jour. Après 20 mg/24heures IV.

Ø Phénobarbital, IV très lente 50mg/4heures ; la fréquence s'élargira ou s'arrêtera en fonction de la régression des convulsions.

Ø Diazépam 30 mg/6heures IV.

Ø Le malade doit rester avec une sonde vésicale pour établir le bilan des liquides.

Ø Observer les signes vitaux toutes les heures.

3. TREMBLEMENTS

· Si tremblements incommodants

- Administrer artane 3x5mg/jr x 10jrs

- Vit B1, B6, B12

· Si pas incommodants

- Observer

- Vit B1, B6, B12

4. TROUBLE DE L'HUMEUR

· Surveiller le patient (fugue, idée de suicide, arrachement du cathéter...)

- Diazépam 10 à 20 mg IM ou IV dilué si patient agité

- Prométhazine

- Largatyle 100 à 150 mg/jr

5. INSOMNIE

§ Observer

§ Si insomnie incommodante

- Doses ponctuelles de diazépam 10 mg le soir

6. HYPOACOUSIE (baisse de l'audition)

- Observer

- Suivre l'évolution

- S'il ya persistance 10 jours après traitement : envoyer le patient consulter le spécialiste en ORL

7. VERTIGES

- Contrôler les signes vitaux

- Doser l'hémoglobine

- Surveiller le malade (éviter la chute)

8. NEUROPATHIE PERIPHERIQUE

- Assurer un bon nursing

- Rassurer le patient que cela est passager

9. VOMISSEMENTS

· Si le patient vomit

- Moins de 30 minutes après la prise du NIFURTIMOX ; répéter la dose

- Entre 30 minutes et moins d'une heure après la prise du nifurtimox ; donner la moitié de la dose

· Surveiller l'état d'hydratation (SRO au besoin)

· Encourager l'alimentation

· Si persistance des vomissements

- Hydroxyde d'aluminium 30 minutes avant la prise du nifurtimox

- Metoclopramide IM (selon le cas)

10. DIARRHEE

· Rechercher les causes possibles et traiter

· Surveiller l'état d'hydratation et au besoin réhydrater le malade (SRO)

· Surveiller les signes vitaux

11. ANOREXIE

· Surveiller le malade

· L'encourager à manger

12. HOQUET

· Si incommodant

- Metoclopramide 2 x 10mg IM

· Si persistance

- Largatyl

13. DOULEURS ABDOMINALES

· Examiner le patient à la recherche des causes possibles et les traiter

· Si pas de cause évidente

- Surveiller le malade

- Lui expliquer que cela est probablement dû au traitement

14. CONSTIPATION

· Examiner le patient pour exclure les autres causes de constipation

· Encourager le malade à avoir une diète riche en légumes et en fruits, et boire suffisamment d'eau

15. OEDEMES

· Examiner le patient pour exclure les autres causes d'oedème

· Si possible faire un bilan cardiaque et rénal

· Ensuite surveiller le patient

16. SECHERESSE BUCCALE

· Observer

· Encourager le malade à boire suffisamment d'eau

17. ARYTHMIE

· Surveiller les signes vitaux

· Faire appel au médecin si nécessaire

18. HYPOTENSION/CHOC

· Remplissage vasculaire

· Examiner le malade pour exclure les autres causes

· Ensuite surveiller les signes vitaux

19. FIEVRE

En cas de fièvre pendant le traitement

· Paludisme ? si c'est le cas traiter

· Chercher les signes et symptômes d'une infection bactérienne locale ou disséminée : abcès superficiel (autour du cathéter) , parties molles profondes (palpation des cuisse, bras, avant-bras, et mollet), pneumonie (auscultation pulmonaire), arthrite septique (examen des articulations)

· Si le paludisme et l'infection bactérienne sont exclus, administrer le paracétamol et réexaminer toutes les 6 heures (la fièvre pourrait être d'origine médicamenteuse)

· Si la fièvre est élevée (>39°c), il faut interrompre l'administration de DFMO. Le traitement pourra être repris selon l'évolution clinique du malade

20. HYPERTENSION

· Surveiller le malade

· Au besoin, administrer un diurétique (lasix)

· Si possible faire un bilan cardiaque et rénal

21. INFECTION

Ø Surinfection bactérienne :

- C'est la principale cause de décès parmi les complications du traitement au DFMO

- L'infection bactérienne peut être locale ou disséminée. Les foyers les plus fréquents sont :

§ Abcès superficiel

§ Parties molles profondes

§ Pneumonie

§ Arthrite septique

Ø En cas de suspicion d'infection de tissus mous :

§ Cloxacilline 1gr/ 6heures

Ø En cas d'infection sévère ou pas de réponse par voie orale, utiliser la cloxacilline intraveineuse plus gentamicine 80mg/12heures IM (7 jours au minimum)

Ø S'il ya présence d'abcès, il faut l'évacuer

Ø En cas de phlébite :

§ Si sévère ou avec de la fièvre traiter avec cloxacilline, 1gr/6heures per os

Ø En cas d'infection sévère (septicémie), utiliser les antibiotiques de large spectre.

Ø En cas de pneumonie d'aspiration, il faut considérer le traitement contre les germes anaérobies et il faudra une thérapie combinée.

22. MAUX DE TETE

§ Exclure les autres causes

§ Si céphalées incommodantes : paracétamol

§ Surveiller les signes vitaux

NB : en dehors de ces effets indésirables, s'ajoute :

- L'asthénie physique,

- La toux,

- Prurit,

- Rush cutané.

· 1.2.10- Prophylaxie de la THA 

BURKE (2000), quatre objectifs visent à interrompre la transmission de la trypanosomiase par :

- La mise en place d'équipes mobiles pour un dépistage actif

- Le traitement systématique des malades

- La lutte contre les glossines : pièges à glossines, moyen rudimentaire, très actif. Mais la lutte anti vectorielle ne semble pas être une stratégie préventive actuelle.

- La protection individuelle contre les piqûres de glossines.

En dehors de ces objectifs, l'auteur pense que la meilleure prophylaxie de la THA serait d'une part d'élever le niveau des connaissances, attitudes et pratiques de prestataires de soins dans le dépistage précoce de cas, le traitement systématique des malades, dans la lutte contre les glossines et la protection individuelle contre les piqûres des glossines, et afin d'intégrer les activités dans toutes les structures sanitaires d'autre part.

· 1.2.10.1- LUTTE CONTRE LE VECTEUR

Selon OMS (1998), la lutte anti vectorielle dans un foyer épidémique a pour objectif de réduire drastiquement la population vectrice à un niveau tel que la transmission de la maladie soit sensiblement réduite voir interrompue.

BELETE H. et col. (2004), GAUTEUX. JP. et col. (1986) disent que les stratégies de contrôle du vecteur sont multiples : insecticide au sol, spray aérien ou sur du bétail, différentes sortes des pièges et écrans imprégnés d'insecticides ou substances adurantes attractives pour les glossines (acétone, urine des bovins...) écrans électriques, la technique de lâcher des males stériles.

Pour BCT (1995), en R.D. Congo, on organise une lutte anti vectorielle sélective à base communautaire utilisant des pièges de type BCT.

Fig. n° I Le piégeage

· 1.3.- LES ETUDES ANTERIEURES

L'ambassade de France, en 2005 avait commandité une étude sur l'évaluation du système de surveillance épidémiologique (SSE) de la Trypanosomiase Humaine Africaine (THA) dans la Province du Bandundu en R.D.Congo.

Les auteurs associés dans cette étude : APLOGANA, N'DJOLOKO B. et OLIVIER G. le présentateur de l'étude fut SESE Claude actuellement Médecin directeur adjoint du Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine (PNTHA) en R.D.Congo.

Les objectifs de cette évaluation étaient de décrire le fonctionnement du SSE au Bandundu et d'analyser ses qualités. L'évaluation qui avait eu lieu du 17/01/2005 au 08/02/2005 à Kinshasa et dans le Bandundu, était basée sur la revue documentaire, l'examen des supports, l'analyse des statistiques et l'interview des acteurs du programme national de lutte contre la THA à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

Le résultat de cette étude relève que le fonctionnement réel du SSE de la THA dans la Province de Bandundu était caractérisé par une intégration insuffisante des activités de THA aux autres activités de la santé, une capacité insuffisante de dépistage et de diagnostic de cas de THA, une faible utilisation des supports de données proposées liées à une absence de supports pré imprimés, des retards de notification des cas dus aux difficultés logistiques de transmission des données, une absence d'analyse des données de THA aux niveaux périphériques et intermédiaires du système de santé, une supervision insuffisante des activités de surveillance de la THA et une communication insuffisante en matière de la THA. Il avait remarqué que le SSE de THA dans son fonctionnement actuel n'était pas simple en ce qui concerne le type et la qualité d'informations, la collecte des données, les moyens et le circuit de transmission des données ; il n'est pas souple car basé essentiellement sur les unités mobiles.

En conclusion, en janvier 2005, ils ont remarqué que le SSE de la THA en R.D.Congo présente des points forts qui méritent d'être consolidés (sensibilité, représentativité, réactivité). Il présente aussi des insuffisances qui doivent être améliorées notamment la simplicité, la souplesse, l'acceptabilité et l'intégration au système de santé.

TSHIMUNGU K.et coll.(2008), dans leur étude sur les Connaissances, comportements, pratiques et croyances des habitants de Kinshasa (République Démocratique du Congo) face à la trypanosomiase humaine dont l'objectif était de déterminer, auprès des habitants de la zone endémique de Kinshasa, le niveau de leurs connaissances, de leurs comportements de leurs pratiques et de leurs croyances locales au sujet de la maladie du sommeil ; et que les méthodes d'investigation portent sur une étude cas/contrôle. Une méthode à la fois quantitative et qualitative a été utilisée (questionnaire structuré et focalisation sur des groupes de discussion). Les patients étaient des malades atteints de trypanosomiase entre le 1^er janvier 2004 et le 31 décembre 2005 et enregistrés par le Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine (PNLTHA-RDC). Les cas contrôlés étaient des résidents séronégatifs pour la trypanosomiase (CATT négatif). Le rapport cas/contrôle était de 1/2. Résultats : 437 malades trypanosés et 874 contrôles sont inclus dans l'étude. Le niveau des connaissances sur les notions élémentaires, à propos de la trypanosomiase, est bas parmi les patients (44%). La proportion de participants à l'étude ayant un niveau d'éducation bas, est plus importante dans le groupe des malades (40 %) que dans le groupe contrôle (25,6 %). L'origine supranaturelle de la trypanosomose est évoquée comme divine, sous dépendance de sorcellerie et de transgression aux règles. Des nombreuses réponses (31,4 %) laissent entendre qu'un secours est recherché auprès des églises quand les malades ne sont pas satisfaits des centres de santé sensés assurer les premiers secours thérapeutiques. Une forte proportion d'interrogés (87 %) sont favorables à une détection passive. Après une étude statistiquement significative, plusieurs facteurs apparaissent déterminants dans l'acquisition des connaissances sur la trypanosomiase humaine dans la ville de Kinshasa ; le niveau d'éducation : élevé 81 %, bas 19 %, (p < 0,0001); l'âge: > 20 ans, 89,9 %, < 20 ans, 10,1 %  (p < 0,0001); le sexe: 57,2 % des malades sont des hommes et 42,8 % des femmes (p < 0,001); le lieu de naissance: 51,4 % ne sont pas nés à Kinshasa et 48,6 % sont autochtones ou nés à Kinshasa (p <0,05); la mobilité dans les zones d'endémie: 56,3 % bougent, 43,7 % sont sédentaires (p < 0,0001). Conclusion: les connaissances très restreintes des populations entraînent un manque général d'intérêt pour la trypanosomiase. Leur comportement illustre l'absence d'intérêt pour la lutte contre la trypanosomiase. Les croyances et les pratiques des habitants de Kinshasa (issues de leur conception de la maladie) et leurs comportements sont des facteurs importants sur lesquels il faut peser afin d'assurer un suivi efficace des programmes de lutte. En particulier il est nécessaire d'apprécier dès le début le degré des connaissances dans les stratégies de prévention et de lutter contre les préjugés sociaux et les fausses croyances en informant et formant les populations.

ODIIT M, et col. (2004), ont démontré dans leurs études sur l'évaluation des modèles de comportement en la matière et la sensibilisation des patients à la maladie du sommeil en Ouganda que, pour ceux qui ont la maladie du sommeil, les conséquences des retards de diagnostic sont des mauvais pronostics au traitement et à un risque accru d'infection par la mouche tsé-tsé.

Les Data on their sociodemographic and clinical characteristics, health-seeking behaviour and delays in presentation and diagnosis were collected from 119 patients with Trypanosoma rhodesiense sleeping sickness who presented at the LIRI Hospital, Uganda, between December 2000 and September 2002.données sur leurs caractéristiques sociodémographiques et cliniques, la demande de soins et des retards dans la présentation et le diagnostic ont été recueillies auprès de 119 patients avec Trypanosoma rhodesiense, la maladie du sommeil qui a présenté à l'Hôpital de la Liri, l'Ouganda, entre Décembre 2000 et Septembre 2002. The median total delay, from onset of the illness to diagnosis, was 60 days. Le délai total médian, entre l'apparition de la maladie au diagnostic, a été de 60 jours. The median service-provider delay (30 days) was markedly longer than the median patient delay (17 days). Le service médian-délai-fournisseur (30 jours) a été nettement plus long que le délai moyen des patients (17 jours). Each of these delays was, however, considerable and independently associated with patients presenting with late-stage sleepness, giving odds ratios of 7.29 (95% CI: 3.10-17.14) and 2.98 (95% CI: 1.38-6.43), respectively.Chacun de ces retards est toutefois considérable et associé de façon indépendante avec les patients se présentant avec sleepness stade tardif, ce qui donne les rapports de cotes de 7,29 (IC 95%: 3.10-17.14) et 2,98 (95% CI: 1.38-6.43), respectivement. Et l'Blood examination at the first visit was also associated with the service-provider delay (odds ratio, 0.45; 95% CI: 0.22-0.95).examen sanguin à la première visite a également été associé au service de retard fournisseur (odds ratio: 0,45; 95% CI: 0.22-0.95). Mais Most of the patients (77.4%) had either been referred to the local sleeping-sickness hospital by other members of their community or presented at the hospital on their own initiative; few had been referred by other components of the local health system.La plupart des patients (77,4%) avaient soit été renvoyés au sommeil locales à l' hôpital de maladie par d'autres membres de leur communauté ou présentés à l'hôpital de leur propre initiative, peu avaient été renvoyés par d'autres composantes du système de santé local. The results are disappointing, not only in showing long delays in diagnosis (and therefore in treatment) but also in indicating that much of the delay is attributable to the service provider failing to diagnose sleeping sickness among symptomatic individuals.Les résultats sont décevants ; pas seulement en montrant des longs retards dans le diagnostic (et donc de traitement), mais aussi en indiquant qu'une grande partie du retard est imputable au fournisseur de services à défaut de diagnostiquer la maladie du sommeil chez les patients symptomatiques.

PEPIN. J & Coll. (1989), dans leur étude menée sur l'intégration de la lutte contre la THA dans un réseau des centres de santé polyvalente, stipulent sans équivoque que les centres de santé polyvalents peuvent apporter une contribution significative au dépistage de la THA, et qu'au fur et a mesure que personnel infirmier a été recyclé, la proportion de NC dépistés par le CS est passée de 0 à 31,1% en 1987. La proportion de NC dépistés à l'hôpital chez des habitants de NIOKI est restée stable pendant cette période, aux environs de 20%, ainsi en 1987, 51% des NC de THA ont été dépistés par des structures de première ligne (CS ruraux, dispensaire).

La même étude démontre que, 83% de NC dépistés par les CS l'on été grâce aux examens très simples, la ponction ganglionnaire et la goutte épaisse bien que la goutte épaisse, un examen un peu plus difficile mais quand même accessible aux centres de santé et en principe plus sensible que la goutte fraiche (GF), n'a été positive que chez 24 de leur NC, et n'a été le seul examen positif au niveau de centre de santé (CS) que chez 6 patients( parmi les autres, 13 avaient un GF, positive, et 5 avaient un ponction ganglionnaire (PG) positive). Jusqu'à preuve de contraire, nous croyons que ceci reflète une sous utilisation de la GE et/ou une mauvaise technique plutôt qu'une déficience intrinsèque du test.

Les mêmes auteurs signalent qu'à la lumière de leurs résultats, ils pensent fermement que l'intégration de la lutte antisommeileuse dans un réseau de soins de santé primaire (SSP) est possible et souhaitable, et que les organismes verticaux spécialisés dans la lutte contre la THA devaient encourager matériellement et financièrement une telle action.

· 1.4- MODELE CONCEPTUEL

· 1.5- HYPOTHESE DE LA RECHERCHE

Nous postulons que :

Ø Il s'observerait un faible niveau des connaissances, négatives attitudes et faible pratiques des prestataires des soins dans la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine.

Ø Ce faible niveau des connaissances, attitudes et pratiques serait dû au faible niveau socio professionnel.

CHAPITRE II. METHODOLOGIE

2.1- TYPE D'ETUDE

Il s'agit d'une étude CAP, analytique transversale réalisée dans les formations sanitaires (FOSA), des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele sur la prise en charge de Trypanosomiase Humaine Africaine.

2.2 DESCRIPTION Du LIEU D'ETUDE

Notre étude est menée dans les formations sanitaires des aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de N' Sele, qui est l'un de six Districts Sanitaire qui comporte la Ville Province de Kinshasa.

Il a une population totale estimative au début de l'année 2008 qui s'élève à 326.443 habitants avec une superficie de 11.700 Km². Il est limité au Nord par la rivière N'Sele qui la sépare ainsi du District Sanitaire de Ndijili et à l'Est, il est limité par le fleuve Congo qui au Sud par de la Zone de Santé de Maluku I et II ; à l'Ouest par les Zones de Santé de KINVULA et NSELO.

Se District dispose trois Zones de Santé dont :

· Zone de Santé de Maluku 1 ;

· Zone de Santé de Maluku 2 ;

· Zone de Santé de N'Sele.

Aux seins de se trois Zones de Santé, il ya 39 aires de santé planifiés dont 36 couvertes en PMA (soins curatifs, préventifs et promotionnels) avec une population estimée à 283.884 habitants, et 5 structures offrant le PCA. Les Villages parsemés qui habitent la population rurale ou elle s'occupent de l'agriculture et la pêche ; et cette région contient des foyers important de mouches Tsé-tsé qui pique à la longueur de la journée les paysans autochtones et flottantes.

C'est au niveau de formation sanitaire (FOSA) qu'on retrouve généralement un nombre très important des malades qui proviennent de part et d'outre pour une prise en charge ; et plus part des formations sanitaires n'ont pas intégrés les activités de dépistage ni de prise en charge en THA.

Outre cette situation, le District Sanitaire de N'Sele dispose de sites touristiques reconnus sur le plan National qu'International entre autre : le plateau de Batéké avec tout ce qu'il regorge comme plantations et fermes ainsi que le centre DAIPEN, N'Sele village,... qui sont fréquentés régulièrement par la population touristique.

Fig. 2 : Cartographie du district de la N'Sele

2.3 POPULATION ET ECHANTILLON

2.3.1- POPULATION CIBLE

Les sujets qui constituent la population étudiée comprennent tous les prestataires de soins oeuvrant dans les formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele. Mais Compte tenu des moyens, du temps prévus dans cette étude et surtout de l'ampleur de la maladie du sommeil, nous nous sommes décidés de travailler sur les vingt Aires de Santé retenues comme cibles dans notre enquête, et qui satisferont aux critères de sélection définis d'avance.

2.3.2- Population échantillonnée

AMULI Jiwe (2009), souligne qu'un échantillon est un groupe de sujets tirés d'une population cible. Il est destiné à fournir une information sur cette population. Les individus sélectionnés sont réellement observés. Les prestataires issus de 20 aires de santé et de 39 formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de la N'Sele déterminent ainsi notre population échantillonnée.

2.3.2.1- CRITERES D'Inclusion

La Population à l'étude se définit par des critères d'inclusion. Ces derniers correspondent aux caractéristiques essentielles d'éléments de la population. Ainsi, pour qu'un sujet soit inclus dans notre étude, il doit répondre aux critères suivants :

- Etre prestataire des soins dans les formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele ;

- Faire partie de 20 Aires de Santé et de 39 formations sanitaire des aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele sélectionnées ;

- Etre actif et présent au moment de l'interview ;

- Accepter de participer librement et volontairement à l'enquête.

2.3.2.2- CRITERES D'EXCLUSION

Ces critères servent à déterminer les individus qui ne feront pas partie de l'échantillon.

Pour notre étude, tout sujet ne répondant pas aux critères d'inclusion décrits ci-haut a été écarté de l'étude.

2.4- TAILLE De l'ECHANTILLON

La taille de l'échantillon de notre étude est le nombre d'unités minimales auprès desquelles les données doivent être collectées pour que les résultats soient généralisables à la population dont l'échantillon a été tiré ; Elle est fixée en tenant compte de deux critères :

1. les ressources disponibles dont dépend la taille maximum ;

2. les besoins du plan d'analyse prévu dont dépend la taille minimum de l'échantillon.

Pour déterminer la taille de l'échantillon à enquêter, nous avons utilisé la formule de Fisher qui permet de déterminer la taille minimale en deçà de laquelle l'échantillon ne peut être représentatif.

Soit,

N = taille de l'échantillon

Z = coefficient de confiance dont l'écart est fixé généralement à 1,96.

P = proportion d'élément possédant la même caractéristique ou la prévalence du phénomène. Dans notre étude il s'agit de la prévalence du faible niveau des connaissances, attitudes et pratiques de prestataire sur la prise en charge de la THA réalisé dans la pré enquête qui est de 0,6

D = degré de précision ou erreur standard.

Nous admettons une erreur standard de 0,05

Q = 1 - P qui détermine la population des prestataires ayant un bon niveau de connaissance, attitude et pratique sur la prise en charge de la THA.

N = =

= 368,793

= 368

Pour maintenir la puissance de l'étude nous avons augmenté la taille de l'échantillon de 10% ce qui nous ramène à 405 prestataires de soins.

Calcul du pas de sondage

Notre base de sondage a été réalisée sur base d'une liste exhaustive de 420 prestataires de soins de structures sanitaires et leurs aires de santé sélectionnées dans notre étude ; nous avons attribué un numéro à chaque prestataire.

Pour tirer notre échantillon, nous avons calculé le pas de sondage ou l'intervalle de l'échantillon qui est la distance standard entre les éléments (sujets) choisis de l'échantillon.

K=

Soit K = pas de sondage = largeur de l'intervalle de l'échantillon ;

N = taille de la population cible ;

n = taille désirée de l'échantillon.

K =

= 1

Comme le pas de sondage ou l'intervalle de l'échantillon qui est la distance standard entre les éléments (sujets) choisis de l'échantillon est de 1, donc tous les 405 premiers prestataires de soins se trouvant sur notre liste ont été sélectionnés.

Tableau n° I : Taille de l'échantillon

Population d'étude	Population totale	Echantillon
Les prestataires de soins	420	405
TOTAL	420	405

2.5- METHODE D'ECHANTILLONAGE

Nous avons utilisé ici la méthode probabiliste. Cette démarche se justifie par le fait que les sites ne sont que les zones de santé avec lesquelles nous avons fait le travail. Elles disposent d'Aires de Santés et des formations sanitaires qui constituent le District Sanitaire de N'Sele. Pour ce faire, nous nous sommes décidés de travailler sur les 20 aires de santés, et avons procédé au tirage au sort sans remise sur les 57 formations sanitaires viables et opérationnelles retenues pour notre étude afin de déterminer les 39 formations sanitaires. Cette méthode a l'avantage de faire participer toutes les structures sanitaires et d'accorder la chance à toutes d'être sélectionnées afin d'accroître la représentativité.

Tableau n° II. Répartition des Prestataires par Aire de Sante, Formation Sanitaire et Zone de Santé

ZONE DE SANTE	AIRES DE SANTE	FORMATION SANITAIRE	PRESTATAIRES
Z.S MALUKU I Z.S MALUKU II Z.S N'SELE	15 11 13	20 17 20	322 264 471
TOTAL	39	57	1057

.

Au regard de ce tableau, les données statistiques se représentent de la manière suivante : sur 39 aires de santé que regorgent le District Sanitaire de la N'Sele, nous avons choisi 20 aires de santé soit 51%. Partant de ses 57 formations sanitaires, nous avons prélevé 39 formations sanitaires soit 68% de l'ensemble du District Sanitaire précité.

Tableau n° III : REPARTITION PROPORTIONNELLE DES PRESTATAIRES DE SOINS SELON LES AIRES DE SANTES ET SELON LES STRUCTURES SANITAIRES

N°	AIRES DE SANTES	STRUCTURES SANITAIRES	Nbres PREST.	PROPORTION
1	MONACO	CHM MALUKU	72	0,171428571
		ARME DU SALUT	30	0,071428571
		SIFORCO	27	0,064285714
2	MBAKANA	MBAKANA	27	0,064285714
		LOBIKO	10	0,023809524
		KINTA	5	0,011904762
		IBI	5	0,011904762
		NSUNI	6	0,014285714
		BWATABA	6	0,014285714
3	MAMPU	MAMPU	17	0,04047619
		KINZONO	3	0,007142857
		MWANAMPUTU	3	0,007142857
		MBALI	4	0,00952381
4	BIBWA	BIBWA	7	0,016666667
		BON SECOUR	10	0,023809524
5	MANGENGENGE	SOCIDER	17	0,04047619
6	MALUKU	OMECO	4	0,00952381
		CACODIME	5	0,011904762
		BASUKU	3	0,007142857
7	N'SELE	BANGU 2	5	0,011904762
		N'SELE DAIPEN	5	0,011904762
8	MIKONGA	CENTENAIRE	15	0,035714286
		EMERAUDE II	10	0,023809524
9	MPASA 1	METHODISTE	7	0,016666667
		Ste. LUCIE	6	0,014285714
10	MIKONDO	PCID	7	0,016666667
		FRATERNITE	7	0,016666667
11	MPASA 2	N.D. JARDIN	8	0,019047619
12	KIKIMI	KIKIMI	38	0,09047619
13	DINGIDINGI	DINGIDINGI	8	0,019047619
		ESPOIR	5	0,011904762
14	KINDOBO	KINDUNDU	3	0,007142857
		St. RAYMOND	4	0,00952381
15	MENKAO	MENKAO	4	0,00952381
16	YOSSO	YOSSO	4	0,00952381
17	BITA	BITA	5	0,011904762
18	KIMPOKO	NGAMAZO	7	0,016666667
19	NGUMA 1	NDUNU	6	0,014285714
20	NGUMA 2	SAO	5	0,011904762
	TOTAL	39	420	1

2.6- VARIABLE de l'ETUDE

2.6.1- VARIABLES INDEPENDANTES

2.6.1.1 Caractéristiques socioculturelles de

l'enquêté

- Niveau d'étude

- Formation antérieure ou recyclage sur :

- la prise en charge médicale du malade ;

- les dépistages passifs de la maladie du sommeil ;

- la lutte anti vectorielle.

2.6.1.3 Caractéristiques socio-économique de

l'enquêté

- Prime d'encouragement

2.6.1.4 Caractéristique spatio-temporelle de

l'enquêté

- Expérience professionnelle

2.7- VARIABLE Dépendantes

2.7.1 Caractéristiques liées à la connaissance sur la

THA

- Définition des cas ;

- Mode de transmission ;

- Principaux symptômes ;

- Diagnostics différentiels ;

- Complication et/ou conséquence du retard du diagnostic ;

- Facteurs de risque ;

- Mode de diagnostic ;

- Médicament de première intention (ligne).

2.7.2 CARACTERISTIQUES LIEES à la pratique des

Prestataires sur la prise en charge de la THA

- Dans la prise en charge médicale ;

- Dans la prise en charge en cas de d'encéphalopathie arsenicale ;

- Dans la lutte contre les vecteurs ;

- Dans le mode de diagnostic selon l'arbre décisionnel du PNLTHA ;

- Dans l'utilisation des pièges.

2.7.3 CARACTERISTIQUES LIEES aux attitudes et

opinions des prestataires sur la prise en charge de la THA

- Sur la prophylaxie de la maladie du sommeil ;

- Sur le mode de diagnostic ;

- Dans l'éducation pour la santé sur :

- La prévention de la maladie du sommeil ;

- Les facteurs de risques de la maladie du sommeil ;

- La lutte anti vectorielle.

- Dans la conduite à tenir en cas des événements indésirables :

- Convulsion ;

- Fièvre ;

- Encéphalopathie réactionnelle aigue ;

- Tremblement ;

- Vomissement.

2.8- PERIODE DE L'ETUDE

Notre étude couvre une période allant du10 mars au 18 mai 2010 ; elle est centrée sur les prestataires de soins travaillant dans les formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de la N'Sele, en Ville Province de Kinshasa.

2.9- METHODE ET TECHNIQUE DE COLLECTE DE DONNEES

2.9.1- METHODE DE COLLECTE DE DONNEES

La collecte des données peut se faire de plusieurs manières. La méthode choisie pour notre étude dépend d'objectifs, de la méthodologie de l'étude et des disponibilités en matière de personnel, de temps et d'argent d'une part, et du type des données à recueillir d'autre part, à savoir, comme pour notre étude les données à recueillir est du type qualitatif descriptif ; d'où la méthode choisie est l'interview non structurées, qui consistent à un questionnaire fermé. La méthode choisie est l'enquête.

· 2.9.2 TECHNIQUES DE COLLECTE DES DONNEES

Pour collecter les données, nous avons utilisé comme la technique d'investigation l'interview face à face à l'aide d'un guide d'interview.

· 2.9.2.1- L'interview face à face

Elle nous a permis notamment de collecter des informations auprès des prestataires des soins. Elle a été faite à l'aide d'un guide d'interview structuré. Ce guide a été élaboré par le chercheur sur base de la revue de littérature et de l'expérience propre du chercheur dans le domaine étudié par un questionnaire fermé.

2.10- INSTRUMENT DE COLLECTE DE DONNEES

L'instrument utilisé pour mesurer les variables de notre étude est l'interview guide structurée.

2.10.1- ORIGINE de l'INSTRUMENT

Le chercheur a développé cet instrument sur base de son expérience personnelle, de la revue de la littérature sur les Trypanosomiases Humaines Africaines (THA). Ce genre d'interview a été jugé nécessaire puisqu'il a l'avantage de fournir plus d'informations qui permettent d'explorer valablement la prise en charge intégrée de la maladie précitée dans les formations sanitaires des Soins de Santé Primaire (SSP).

2.10.2- COMPOSITION De l'INSTRUMENT

Cet instrument comprend quatre parties :

Ø La première partie, récolte les informations sociodémographiques.

Ø La deuxième, examine le niveau des connaissances des prestataires des soins sur la THA.

Ø La troisième, identifie les attitudes des prestataires des soins sur la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine.

Ø La quatrième, détermine les pratiques sur la prise en charge de la THA.

2.10.2.1- VALIDITE ET FIABILITE DE L'INSTRUMENT

2.10.2.1.1- VALIDITE

La validité est définie comme le degré avec lequel un instrument de mesure remplit ses objectifs. (http://www.zebrazone.eu/be/zz/application?language=FR&contentUrl=/be/website/zzbe/public/326F8896CA92B613C12573170051A96B_fr.html#topPage)

D'après AMULI JIWE (2007) un instrument ou outil est valide lorsqu'il mesure ce qu'il est supposé mesurer.

L'auteur ajoute pour dire que la validité se définit comme la capacité d'un instrument à mesurer le phénomène étudié, c'est-à-dire l'adéquation qui existe entre les variables retenues et le concept théorique à mesurer.

A cet effet, un jury de deux experts en maladie du sommeil avait été mis en place pour examiner et juger si le contenu du questionnaire répondait aux questions de recherche et correspond au domaine de recherche.

Les experts ont aussi vérifié si le contenu était approprié, si la lecture des questions était facile et compréhensible. Sur base des propositions et conseils des experts certains changements ont été apportés à l'instrument.

2.10.2.1.2- FIABILITE

La fiabilité ou fidélité est liée à l'exactitude et à  la précision d'un instrument de mesure. Elle se rapporte au degré avec lequel une mesure est indépendante d'erreurs fortuites. Elle constitue une condition essentielle mais insuffisante à  la validité. La fidélité d'un instrument de mesure peut être définie de différentes manières. Elle est fréquemment décrite comme la mesure par laquelle un test peut être répété tout en générant les mêmes résultats.

(http://www.zebrazone.eu/be/zz/application?language=FR&contentUrl=/be/website/zzbe/public/326F8896CA92B613C12573170051A96B_fr.html#topPage)

L'instrument devrait alors être utilisé plusieurs fois pour apprécier sa fidélité. Néanmoins, les résultats de la pré-enquête et de l'enquête proprement dite ont été presque similaires. Nous pouvons oser dire que ces similarités témoignent de la fidélité de l'instrument d'autant plus que l'instrument a été administré à deux groupes de sujets qui répondaient aux critères d'éligibilité et qui avaient les mêmes caractéristiques.

2.11.1- DEMARCHE PRELIMINAIRE

a) Recrutement des enquêteurs

Pour mieux réaliser cette étude, nous avons recruté les enquêteurs sur base des critères ci-après :

§ Etre professionnelle de la santé (infirmière A₁)

§ Etre collaborant

§ Connaître le lieu de l'étude

C'est ainsi qu'après entretien, trois enquêteurs ont été retenus.

b) Formation des enquêteurs

La formation avait porté sur les aspects généraux de l'enquête à savoir : la manière d'identifier l'enquêté, l'attitude de l'intervieweur devant l'interviewé, l'expression verbale, les conditions matérielles de l'entretien et la conduite de l'entretien. Elle a porté également sur la compréhension des questions pour une meilleure interprétation, et le remplissage des guides d'interview.

Ces derniers ont eu à se faire expliquer sur la procédure à suivre pour inclure et exclure les enquêtés et la manière de contacter les prestataires de soins pour un accueil favorable (salutation, auto-présentation de l'enquêteur, brève explication du but de la visite et de l'importance de la recherche), le contenu du questionnaire et le respect des considérations d'ordre éthique. Ceci fait, ils ont reçu chacun les documents de recherche : la lettre de recommandation de recherche délivrée par l'ISTM et le guide de l'interview.

2.11.2- PRE ENQUETE

Pour Javeau, (1971), le questionnaire doit être soumis à un nombre restreint d'individus, généralement 1/10 de l'échantillon, représentant des caractéristiques des membres de la population même de l'enquête. Sachant bien que la THA constitue un problème de Santé Publique et vu son ampleur dans la Ville Province de Kinshasa surtout dans les aires des santés de formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de la N'Sele, et étant donner que la prévalence de la connaissance, attitude et pratique des prestataires de soins sur la prise en charge de la THA n'est pas connue à Kinshasa, une pré-enquête a été réalisée du 01 au 03 Avril 2010.

L'univers statistique étant de 1057 prestataires, nous avons tiré au hasard 106 prestataires soit 10% de notre univers statistique afin de réalisée notre pré-enquête.

Il ressort de cette pré-enquête que 64 prestataires soit 60% avait un niveau de connaissance faible, et 42 prestataires soit 40% avait un bon niveau. De ce fait nous nous sommes fixés un seuil d'acceptabilité en rapport avec le niveau des connaissances, attitudes et pratiques des prestataires. 

Tableau n° IV RESULTATS DU PRE ENQUETE

Niveau de connaissance en classes	Effectif	Pourcentage
0 - 59 60 - 100	64 42	60 40
Total	106	100

Source : notre pré-enquête

Ces résultats montrent que sur les 100% de prestataires enquêtés pour déterminer la prévalence sur la connaissance, attitude et pratique dans la prise en charge de la THA, 60% de prestataires n'ont pas une bonne connaissance.

Les résultats de la pré-enquête ont permis de calculer la taille de notre échantillon et de reformuler certaines questions sur base des réponses des participants.

Notre instrument a obtenu sa version finale sur base des réponses de participants à la pré-enquête

2.11.3- CRITAIRE D'ACCEPTABILITE

80 % des réponses satisfaisantes obtenues auprès des enquêtés sera jugé comme bon niveau de connaissance.

2.11.4- ENQUETE PROPREMENT DITE

Notre enquête s'est déroulée du15 Avril au 10 mai 2010 dans les formations sanitaires des aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele précisément dans les 39 formations sanitaires sélectionnées. La lettre autorisant la recherche nous a facilitée la tâche avec les autorités administratives du district sanitaire de N'Sele, le responsable de chaque structure nous a permis après un long interrogatoire de mener nos enquêtes à condition de respecter l'éthique. Les enquêteurs interviewaient les prestataires pendant deux mois. La participation à l'interview était volontaire. Au début de chaque interview, l'enquêteur expliquait à chaque prestataire le but et l'importance de l'étude. La confidentialité des réponses était assurée. L'acceptation des sujets à participer à l'interview faisait preuve de consentement. Les interviews face à face étaient conduites. Elles ont eu lieu dans leurs structures sanitaires. Le déroulement de l'interview par prestataire variait de 10 à 15 minutes.

2.12- CONSIDERATION D'ORDRE ETHIQUE

L'aspect éthique est le premier à prendre en considération lorsqu'on choisit un procédé de recherche.

AMULI Jiwe (2008) pense que les théories prescriptives sont contraignantes, elles disent ce qu'il convient de faire à partir des données interprétatives. Il faut toujours se référer à un système de valeur qui veille au respect comme le cas de la prescription éthique.

Vis-à-vis du protocole d'enquête, nous avons pris des précautions pour ne pas falsifier ou transformer les données reçues pour un intérêt quelconque. Nous avons pris le temps de montrer aux prestataires que les résultats de l'étude ne publieront pas les noms, d'autant plus que leurs noms ne seront même pas demandés, et que les raisons motivationnelles de chacune ne seront pas analysées en bonne ou mauvaise réponse. Chaque entretien se fera à l'écart, loin des oreilles indiscrètes, ce qui permettra de renforcer le secret professionnel, l'anonymat, la confidentialité et le consentement volontaire. Nous ferons tout pour garder la neutralité, l'impartialité et éviter le jugement des valeurs pendant la récolte des données. C'est avec courtoisie et dignité et dans la confiance que tous ceux qui travailleront à la collecte accompliront leur mission.

2.13- LIMITE DE L'ETUDE

Nous avons deux types de limites dans cette étude : l'une liée à l'instrument et l'autre au plan de l'étude.

Par ailleurs, le résultat permet d'identifier les facteurs ou la détermination de l'impact du dépistage précoce de la Trypanosomiase Humaine Africaine pour une prise en charge intégrée par les prestataires de soins, dans les différentes formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele. Nous aurions souhaité que notre échantillon fut lié à travers toute la Ville Province de Kinshasa, malheureusement les facteurs temps et ressources financières ne nous ont pas permis d'y parvenir. Nos résultats ne peuvent être généralisés qu'au District Sanitaire de la N'Sele.

14- PLAN DE TRAITEMENT ET ANALYSE

Pour le traitement des informations recueillies, nous avons eu à :

- Dépouiller les propos recueillis ;

- Procéder à la transcription intégrale et au regroupement de toutes les données recueillies qui semblent représenter le point de vue de l'ensemble des prestataires interviewés ;

- Analyser le contenu et faire ressortir les grands centres d'intérêts des résultats obtenus.

Les données de notre étude provenant de terrain ont fait l'objet d'une vérification manuelle, d'abord pour se rendre compte de la complétude des réponses. Elles ont été ensuite saisies dans un fichier Excel où elles ont été épurées, validées et codifiées avant d'être exportées sur SPSS 12 (Gorinchem, Netherlands) pour l'analyse.

Les fréquences ont été réalisées pour étudier les tendances et les tests statistiques (Chi- deux et le test z) ont été réalisées pour confirmer notre hypothèse.

2.14.1. Analyse descriptive

A. Etude de fréquence

§ La fréquence a été réalisée pour observer le nombre des fois où une observation a été faite dans une population étudiée. Elle est utilisée dans cette étude pour analyser les données qualitatives et quantitatives.

§ Le taux a été utilisé pour transformer les fréquences en pourcentage

T =

Le ratio a été utilisé pour exprimer la relation entre deux nombres ou deux catégories sous forme de x et y. Ratio =

B. Mesure de tendance centrale

§ La moyenne (M) se calcule en additionnant les valeurs observées qui sont ensuite divisées par le nombre de valeurs relevées dans le groupe. Si l'on appelle chaque observation individuelle x et le nombre total des observations N, la moyenne (M) sera égale à :

Ì =

Où M = moyenne arithmétique d'une série des données

Ó = la somme de, le total de.

÷ = chacun des résultats de la série des données

N = le nombre des résultats dans la série des données

Elle est utilisée dans les données quantitatives (âge, expérience professionnelle) de cette étude pour designer la tendance centrale de la distribution de séries des résultats.

La médiane (Me) ou le médian c'est le point sur l'échelle des résultats en dessous et au dessus du quel il y a exactement la moitié des résultats.

Formule : Me = L +

Où

L = la limite exacte inférieur de l'intervalle de classe médiane.

N/2= nombre total des résultats divisé par 2 pour obtenir la médiane.

fcm= fréquence cumulée de l'intervalle de classe immédiatement
inferieur à la classe médiane.

fm = fréquence simple de la classe médiane.

i = l'étendue ou la grandeur de l'intervalle de classe.

§ Le mode désigne la valeur qui est observée la plus souvent dans une série des données. Ici il est utilisé pour donner les aperçus sur les données qui s'observent le plus souvent dans une distribution des résultats.

Formule : Mo = 3Me - 2M

....D. Mesure de dispersion

§ Variance () :

Où la variance d'une grande population

= le carré d'un écart à la moyenne arithmétique

N= le nombre des cas dans une série de données

Elle est utilisée pour mesurer valablement la dispersion des résultats autour de la moyenne du groupe.

§ Ecart type (S) ou (ó) =

C'est la mesure la plus usuelle pour une variable continue qui tient compte de la distance de chacun des résultats par rapport à la moyenne du groupe, c'est-à-dire l'écart moyen des données par rapport à la moyenne de la distribution de fréquence.

§ Erreur standard (ES)

L'Erreur standard de la moyenne mesure la variabilité de la moyenne de l'échantillon, considérée comme la valeur réelle de la moyenne de la population d'où provient l'échantillon. Dans cette étude, elle est utilisée pour définir l'intervalle dans le quel nous pouvons situer, avec un degré donné de certitude, la moyenne réelle des paramètres comme nombre des partenaires sexuels, âge, dépenses journalières.

Formule : ES =

2.14.2. Analyse inférencielle

A. Tests d'hypothèse

Nous avons recouru à deux différents tests statistiques pour confirmer notre hypothèse  notamment ;

1) Le test z vise à comparer la proportion d'une population représentative qui a une valeur sur base des résultats par rapport à la population totale.

La formule suivante est utilisée pour tester l'hypothèse nulle qu'une proportion de la population a une valeur pré spécifiée :

z =

Où p (attendu) est le pré spécifié ou la valeur de la proportion attendue. L'Erreur standard de la proportion attendue est donc :

ES(p) =

Interprétation de z :

- Si z

- Si z

Test de Chi deux (÷2) de liaison :

Ce test vise à estimer la liaison entre la variable dépendante (socio professionnelles et celle liée à la formation ainsi qu'à la sensibilisation) et la variable indépendante (connaissances, attitudes et pratiques sur la Trypanosomiase Humaine Africaine).

Formule est la suivante:

Interprétation du test de chi deux

Si ÷2 < 3,84, la différence n'est pas significative (à 5%)

Si ÷2 > 3,84, la différence est significative et le degré de signification est fixé par le risque lu dans la table de ÷2 pour un degré de liberté.

CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS

Nous rapportons les résultats d'évaluation des connaissances, attitudes et pratiques des prestataires dans la prise en charge de la THA, sous forme de tableau.

Tableau 1. Répartition des enquêtés selon les caractéristiques socio professionnelles

Variables n %

1. Niveau d'étude

Ø A3 64 15,8

Ø A2 213 52,6

Ø A1 111 27,4

Ø Ao 17 4,2

Total 405 100

2. Expérience professionnelle

Ø 1 an à 8 ans 214 52,8

Ø 9 ans et Plus 191 47,2

Total 405 100

3. Formation Antérieure ou recyclage

sur le dépistage de la THA

Ø Oui 9 2,2

Ø Non 396 97,8 Total 405 100

4. Formation antérieure ou recyclage

sur la prise en charge de THA

Ø Oui 4 1,0

Ø Non 401 99,0

Total 405 100

5. Prime d'encouragement pour

les activités de dépistage en THA

Ø Oui 4 1,0

Ø Non 401 99,0

Total 405 100

Au regard de ce tableau, 213 sur 405 prestataires avaient un niveau d'étude d'infirmier A2 ; et que 17 sur 405 prestataires étaient de niveau Ao, c.à.d. licenciés en sciences infirmières, soit 4,2% seulement.

S'agissant de la formation antérieure sur le dépistage, il ressort que 396 sur 405 prestataires enquêtés n'ont pas suivi une formation ou un recyclage en dépistage de la THA. de même, il est à noter que 401 sur 405 prestataires enquêtés n'ont pas bénéficiés d'une formation ou d'un recyclage en prise en charge de THA.

Enfin, les prestataires au total 401 sur 405 n'ont eu pas de prime d'encouragement pour les activités de prise en charge de la THA, soit 99%.

Tableau 2. Connaissance des enquêtés sur la prise en charge de la THA

Variables n %

1. Cause de la THA

Ø Moustique et Mouche tsé-tsé 335 82,7

Ø Un parasite appelé trypanosome 70 17,3

Total 405 100

2. Mode de transmission de la THA

Ø Piqûre d'une mouche tsé-tsé infectée et 175 43,2

non infectée

Ø Une tsé-tsé infectée 230 56,8

Total 405 100

3. Principaux symptômes de la THA

Ø Troubles de comportement et somnolence 350 86,4

Ø Fièvre chronique, ganglions cervicale, maux de tête 55 13,6

Intenses

Total 405 100

4. Diagnostic différentiel de la THA

Ø Fièvre typhoïde et VIH/Sida 273 67,4

Ø Malaria 132 32,6

Total 405 100

5. Le lieu propice pour attraper la THA

Ø En habitant n'importe où à Kinshasa et 36 8,9

A l'école de Kikimi

Ø Campement (ferme, pêche, champ) 369 91,1

Total 405 100

6. les examens de laboratoire au premier stade de la THA

Ø La ponction lombaire et test de Widal 253 62,5

Ø G.E, S.F, P.G 152 37,5

Total 405 100

Au regard de ce tableau, il se dégage que 335 sur 405 enquêtés, soit 82,7% ne connaissent pas l'agent causal de la maladie du sommeil contre 17% qui savent (70 sur 405 prestataire).

Selon le mode de transmission de la THA, il ressort que 230 sur 405 prestataires enquêtés, soit 56,8% ont répondu que la mouche Tsé-tsé infectée assure la transmission de la THA.

S'agissant de principaux symptômes de la THA ou premier stade, il se dégage que 350 sur 405 prestataires enquêtés, soit 86,4% connaissent que la maladie a comme principaux symptômes les troubles de comportement et se manifeste également par la somnolence contre 13,6% qui n'ont répondu que ce sont la fièvre chronique, ganglions cervicale, maux de tête intenses qui étaient les principaux symptômes.

Concernant le lieu propice pour attraper la THA, 91,1% d'enquêtés (369 sur 405 prestataires) ont reconnus que le lieu comme le campement (ferme, champs, pêche) étaient favorable à l'infection de la THA.

Enfin, c'est à partir de la ponction lombaire et le test de Widal qu'on peut diagnostiquer la THA ont répondu 253 sur 405 soit 62,5%.

Tableau 3. Attitudes et opinions des enquêtées sur la prise en charge de la THA

Variables n %

1. Favorable au dépistage passif de la THA

Ø Défavorable 296 73,1

Ø Favorable 109 26,9

Total 405 100

2. Favorable à l'intégration des activités de

dépistage de la THA

Ø Défavorable 204 50,4

Ø Favorable 201 49,6

Total 405 100

3. Message acceptable : se présenter au recensement

médical lors du passage de l'équipe

mobile du PNLTHA

Ø Désaccord 147 36,3

Ø D'accord 258 63,7

Total 405 100

4. Message acceptable : allez au CS lors qu'on

sent faible

Ø Désaccord 310 76,5

Ø D'accord 95 23,5

Total 405 100

5. Message acceptable : suivre le traitement

spécifique et complet de THA

si vous êtes diagnostiqué

Ø Désaccord 46 11,4

Ø D'accord 359 88,6

Total 405 100

6. Message acceptable : mettre les pièges pour

capturer les mouches tsé-tsé

Ø Désaccord 221 54,6

Ø D'accord 184 45,4

Total 405 100

7. Message acceptable : débroussailler les points de

contact homme-tsé-tsé

Ø Désaccord 229 56,5

Ø D'accord 176 43,5

Total 405 100

8. Avis lors de conduite à tenir en cas de

prise en charge des effets secondaires

Ø Surveiller le malade au besoin 378 99,3

Ø Prise des signes vitaux et explorer pour 27 0,7

exclure d'autres causes

Total 405 100

9. Comportement en cas de convulsion

chez un malade avec THA

Ø Mettre le malade en position latérale et prévenir 231 57,0

Les escarres

Ø Administrer le diazépam et phénobarbital 174 43,0

Total 405 100

10. Raison de défavorable au dépistage passif de THA

Ø Manque de temps, d'information 296 73,1

et technique inconnue

Ø Autre (maladie contagieuse) 109 26,9

Total 405 100

11. Raison de défavorable à l'intégration

des activités de dépistage du THA

Ø Relation conflictuelle entre infirmier et équipe mobile, 205 50,6

pas de subside au CS pour la prise en charge

Ø Autre (une spécialité) 200 49,4

Total 405 100

Pour répondre à la question des attitudes et opinions des enquêtés sur la prise en charge de la maladie, les données statistiques se présentent comme suit : 296 enquêtés, soit 73,1% sont défavorables au dépistage passif de la trypanosomiase humaine africaine et, 109 enquêtés, soit 26,9% ont un avis favorable au dépistage passif.

Concernant l'attitude des enquêtés sur l'intégration d'activités de dépistage de la maladie, 204 sujets, soit 50,4% donnent l'avis défavorable contre 201 sujets, soit 49,6% ont l'avis favorable.

Pour situer l'attitude des prestataires sur le message acceptable : 258 sujets, soit 63,7% soutiennent le dit message et, 147 sujets, soit 36,3% s'opposent. Dans le même ordre d'idée, le message pour aller au centre de santé, 310 enquêtés, soit 76,5% ne sont pas d'accord du message contre 95 enquêtés, soit 23,5% donnent un avis favorable, quand il s'agit de suivre le traitement spécifique et complet de THA, 359 enquêtés, soit 88,6% soutiennent la proposition et 46 sujets soit 11,4% ne partagent pas l'avis.

A ce qui concerne les stratégies préventives précisément le moyen de capturer les mouches tsé-tsé et débroussailler les points de contact, 221 sujets, soit 54,6% ne sont pas de l'avis de capturer, 184 sujets, soit 45,4% sont d'accord. Et 289 enquêtés soit 56,5% sont d'accord pour débroussailler les points de contact homme-tsé-tsé contre 176, soit 43,5% ne digèrent pas la proposition.

Au regard de ce tableau sur la conduite à tenir en cas de prise en charge des effets secondaires, 358 sujets, soit 99,3% pointent le doigt à la surveillance du malade au besoin et, 27 sujets, soit 0,7% proposent la prise des signes vitaux et explorer pour exclure d'autres causes.

Par rapport au comportement en cas de convulsion, 231 enquêtés, soit 57% ont répondu qu'il faudrait mettre le malade en position latérale et prévenir les escarres ; 174 enquêtés, soit 43% répondent par administrer le diazépam et phénobarbital. Pour les raisons défavorables du dépistage passif, 296 sujets soit 73,1% citent le manque de temps, d'information et de technique inconnue, 109 sujets, soit 26,9% pensent qu'il s'agit de maladie contagieuse.

Enfin, les raisons défavorables de l'intégration des activités du dépistage, 205 sujets, soit 50,6% parlent de relation conflictuelle entre infirmier et équipe mobile, pas de subside au centre de santé pour la prise en charge contre 200 sujets, soit 49,4% qui pensent qu'il s'agit d'une spécialité.

Tableau 4. Pratiques des enquêtées sur la prise en charge de la THA

Variables n %

1. Les thèmes aborder sur la THA

Ø Oui 101 24,9

Ø Non 305 75,1

Total 405 100

2. Le moment d'aborder le thème sur la THA

Ø Pendant la consultation et la visite à domicile 302 74,6

Ø Pendant l'éducation sanitaire 103 25,4

Total 405 100

3. Le temps consacré au thème sur la THA

Ø Une heure et plus 183 45,2

Ø De 30 à 60 minutes 222 54,8

Total 405 100

4. Usage de dépliant de THA

Ø Occasionnellement, rarement, jamais 402 99,3

Ø Toujours et souvent 3 7

Total 405 100

5. Usage de la bande dessinée de THA

Ø Occasionnellement, rarement, jamais 403 99,5

Ø Toujours et souvent 2 5

Total 405 100

6. La recherche de trypanosome dans la G.E

Ø Occasionnellement, rarement, jamais 400 98,8

Ø Toujours et souvent 5 1,2

Total 405 100

7. La recherche de trypanosome dans le S.F

Ø Occasionnellement, rarement, jamais 400 98,8

Ø Toujours et souvent 5 1,2

Total 405 100

8. La recherche de trypanosome dans la P.G

Ø Occasionnellement, rarement, jamais 403 99,5

Ø Toujours et souvent 2 5

Total 405 100

Il ressort de ce tableau que 305 enquêtés soit 75,1% ont répondu par non contre 101 enquêtés, soit 24,9% qui répondent par oui. Concernant le moment d'aborder le thème sur la THA, 302 sujets, soit 74,6% précisent que c'est pendant la consultation et la visite à domicile tandis que pendant l'éducation sanitaire nous avons enregistré 103 sujets, soit 25,4%

Pour ce qui est du temps consacré au thème sur la THA, 222 soit 54,8% de nos enquêtés ont confirmé 30 à 60 minutes contre 183, soit 45,2% qui parlent d'une heure et plus.

La question de savoir si notre population utilise le dépliant de THA, nous avons enregistré 402 sujets, soit 99,5% utilisent occasionnellement, rarement, jamais avec une minorité de 3 sujets soit 7% qui utilisent toujours et souvent ; 403 soit 99,5% utilisent occasionnellement et rarement la bande dessinée et 2 sujets, soit 5% qu'utilisent souvent.

Pour l'installation correcte du piège de la mouche tsé-tsé, la totalité de 405 sujets, soit 100% de nos enquêtés ont avoué qu'ils pratiquent occasionnellement et rarement l'installation correcte d'un piège. Quand à la recherche de trypanosome dans la Goute épaisse, 400 enquêtés soit 98,8% affirment occasionnellement ou rarement contre 5 enquêtés, soit 1,2% qui utilisent toujours et souvent. Et la recherche de trypanosome dans le Sang frais ; les données statistiques révèlent que 400 sujets, soit 98,8% utilisent occasionnellement ou rarement et 5 sujets soit 1,2% l'utilisent toujours ou souvent ; 403 sujets, soit 99,5% pratiquent occasionnellement, rarement ou jamais la Ponction ganglionnaire, alors que 2 sujets soit 5% pratiquent toujours et souvent.

Tableau 5. Appréciation de niveau de connaissance des enquêtées sur la prise en charge de la THA

Variables	Niveau d'appréciation
					Réponse observées n %		Réponse attendues n %
1. Cause de la THA 2. Mode de transmission de la THA 3. Principaux symptômes de la THA 4. Diagnostic différentiel de la THA 5. Lieu propice pour attraper la THA 6. Les examens de labo au 1ér stade de la THA		70 17 230 56,8 55 13,6 132 32,6 369 91,1 152 37,5		405 100 405 100 405 100 405 100 405 100 405 100
Total		1008		2430 100

Moyenne : 1008 /2430 x 100 = 41,4%

Ce tableau montre que les prestataires enquêtés avaient un niveau de connaissance faible sur la trypanosomiase humaine africaine (THA).

Tableau 8 : Attitude des prestataires des soins face au message acceptable d'aller au CS lorsqu'on se sent faible par rapport à leur niveau de connaissance sur la THA

Aller au CS

Lorsqu'on se sent faible

Variables RR, ÷2 p< s

Désaccord D'accord

n % n %

1. Connaissance sur le diagnostic différentiel de la THA au 1^èr Stade

Ø Fièvre typhoïde 224 72,3 49 51,6

et VIH/Sida 1,3[1,1-1,4] 14,2 0,000***

Ø Malaria 86 27,7 46 48,4

2. Connaissance sur les signes principaux de la THA au 1^èr Stade

Ø Trouble de 275 88,7 75 78,9

Comportement 1,2[1,0-1,5] 5,9 0,015**

Et somnolence

Ø fièvre chronique 35 11,3 20 21,1

ganglions cervicale

maux de tête

intenses

La relation entre le message et la connaissance montre que 72% des prestataires qui ne connaissaient pas le diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade n'étaient pas favorables au message «d'aller au centre de santé lorsqu'on se sent faible«. Il y avait une liaison hautement significative entre manque de connaissance du diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade et les attitudes des prestataires [X² : 14,2 ; P= 0,001]. Plus on a observé également les avis défavorables au dit message chez les prestataires qui ne connaissaient pas les principaux signes de la THA au premier stade par rapport à ceux qui en ont la connaissance (88,7% contre 11,3%) sur la THA.

La différence significative a été observé entre les prestataires qui voudraient que les personnes qui se sentent malades puisse se rendre au centre de santé et le niveau de connaissance des signes de la THA au premier stade [RR : 1,2, I.C 95% « 1,0 - 1,5 », X² : 5,9, P< 0,05] en fin, le risque de développé la maladie est plus grand chez les malades qui ne fréquentent pas les services de santé.

Tableau 9 : Attitude des prestataires des soins sur l' avis lors de CAT en cas de prise en charge des effets secondaire par rapport à leur niveau de connaissance sur la THA

Avis lors de CAT en cas de prise

en charge des effets secondaire

Variables RR, ÷2 p< s

Surveillance Prise des signes

de malade vitaux et exclure

au besoin les autres causes

n % n %

1. Connaissance sur le diagnostic différentiel de la THA au 1^ère

Stade

Ø Fièvre typhoïde 261 69,0 12 44,4

et VIH/Sida 1,1[1,0-1,1] 6,9 0,008 **

Ø Malaria 117 31,0 15 55,6

La non connaissance de diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade par les prestataires influait négativement leurs avis par rapport à la conduite à tenir en cas d'effets secondaires des trypanocides administrés aux malades au niveau de centre de santé où ils sont prises en charge [RR : 1,1 ; I.C 95% « 1,01 - 1,1 », X² : 6,9 ; P : 0,008].

Tableau 10 : Attitude des prestataires face au message de débroussailler les points de contact homme-tsé-tsé par rapport à leur niveau de connaissance sur la THA

Débroussailler les points

de contact homme-tsé-tsé

Variables RR, ÷2 p< s

Désaccord D'accord

n % n %

1. Connaissance sur l'agent causal de la THA

Ø Moustique et 198 86,5 137 77,8

mouche tsé-tsé 1,3[1,0-1,7] 5,2 0,023 **

Ø Parasite : 31 13,5 39 22,2

Trypanosome

La non acceptation du message selon lequel il faut débroussailler les points de contact homme-tsé-tsé afin de réduire le taux de contamination de la maladie du sommeil dépendait significativement du faible niveau de connaissance de prestataires.

Le refus au dit message prédominait chez les prestataires qui ne connaissaient pas le trypanosome comme agent causal de la THA, par rapport à ceux qui en connaissaient (86,5% contre 13,5%). Par ailleurs, Les avis défavorables au dit message se différaient de manière significative selon le niveau de connaissance des prestataires [X² : 5,2 ; P = 0,023].

Tableau 11 : Attitude des prestataires des soins face au message acceptable de suivre le traitement spécifique et complet de la THA si vous êtes diagnostiqué par rapport à leur niveau de connaissance sur la THA

Suivre le traitement spécifique

Et complet de la THA si vous êtes diagnostiqué

Variables RR, ÷2 p< s

Désaccord D'accord

n % n %

1. Connaissance sur le diagnostic différentiel de la THA au 1ér

stade

Ø Fièvre typhoïde 38 82,6 235 65,5

et VIH/Sida 2,3[1,1-4,8] 5,4 0,019 *

Ø Malaria 8 17,4 124 34,5

La probabilité que le malade ne puisse pas suivre le traitement spécifique et complet de la THA est de 2,3 chez les prestataires qui avaient le faible niveau de connaissance sur le diagnostic différentiel de la THA [RR : 2,3 ; I.C 95% « 1,1 - 4,8 » ; X² : 5,4 ; P= 0,019].

Tableau 12 : Attitude des prestataires des soins face au dépistage passif de la THA par rapport à leur niveau de connaissance sur la THA

Favorable au dépistage passif de la THA

Variables RR, ÷2 p< s

Défavorable Favorable

n % n %

1. Diagnostic différentiel de la THA au 1^èr stade

Ø Fièvre typhoïde 218 73,6 55 50,5

et VIH/Sida 1,4[1,2-1,6] 19,5 0,000 ***

Ø Malaria 78 26,4 54 49,5

Les avis défavorables des prestataires étaient plus observés chez ceux qui ne connaissaient pas le diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade que dans les groupes qui en connaissaient. (73,6% vers 26,4%). Ces avis différaient de manière très significativement face au dépistage passif de la THA. [X² = 19,5 ; P = 0,000].

Tableau 13: Attitude des prestataires face à la raison défavorable au dépistage passif de la THA par rapport à leur niveau de connaissance sur la THA

Raison défavorable au dépistage passif de la THA

Variables RR, ÷2 p< s

Défavorable Favorable

n % n %

2. Connaissance sur le mode principal de contamination de la THA

Ø Piqure d'une 68 62,4 107 36,1

mouche Tsé-tsé

non infectée 2,2[1,6-3,0] 22,3 0,000 *** infectée et

Ø Une Tsé-tsé 41 37,6 189 63,9

Infectée

Les avis défavorables face au dépistage passif de la THA étaient deux fois plus élevés chez les prestataires qui ne connaissaient pas le mode principal de contamination de la THA [RR : 2,2 ; I.C 95% « 1,6 - 3,0 » ; X² = 22, 3 ; P = 0,000].

Tableau 14 : Attitude des prestataires face à l'avis favorable à l'intégration des activités de dépistage passif de la THA par rapport à leur niveau de connaissance sur la THA

Avis favorable à l'intégration des

activités de dépistage de la THA

Variables RR, ÷2 p< s

Défavorable Favorable

n % n %

1. Connaissance sur le diagnostic différentiel de la THA au 1^er stade

Ø Fièvre typhoïde 161 78,9 112 55,7

et VIH/Sida 1,8[1,4-2,4] 24,8 0,000 ***

Ø Malaria 43 21,1 89 44,3

2. Connaissance sur les examens de labo pour le dépistage précoce de THA

Ø P.L et test de 145 71,1 108 53,7

Widal 1,5[1,2-1,9] 12,9 ; 0,000 ***

Ø G.E, S.F, P.G 59 28,9 93 46,3

3. Connaissance sur les signes principaux de la THA au 1^èr Stade

Ø Trouble de 186 91,2 164 81,6

Comportement et 1,6[1,1-2,4] 7,9 0,005

Et somnolence

Ø fièvre chronique, 18 8,8 37 18,4

ganglions cervicale,

maux de tête

intenses

Les opinions défavorables des prestataires à l'intégration des activités de dépistage passif de la THA dans les formations sanitaires étaient statistiquement liées au manque de connaissance de diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade [RR : 1,8 ; I.C 95% ; « 1,1 - 2,4 » ; X² = 24,8% ; P = 0,000].

Par ailleurs, les opinions défavorables à l'intégration des activités de dépistage passif de la THA prédominaient chez les prestataires qui ne connaissaient pas les examens de laboratoire appropriés pour dépister précocement la THA.

Le faible niveau de connaissance de prestataires sur les principaux signes de la THA au 1ér stade multipliait par 2 la chance d'être défavorable à l'intégration aux activités de dépistage de la THA dans les formations sanitaire [RR : 2,0 ; I.C 95% ; « 1,1 - 2,4 » ; X² = 7,9 ; P = 0,005].

Tableau 15 : Pratique des prestataires des soins face à la fréquence avec la quelle ils utilisent la G.E lors qu'ils cherchent les trypanosomes par rapport à leur niveau de connaissance sur la THA

Fréquence avec la quelle vous utilisez

La G.E lors que vous recherchez

Les trypanosomes

Variables RR, ÷2 p< s

Occasionnellement, toujours

Rarement, jamais et souvent

n % n %

1. Connaissance sur le diagnostic différentiel de la THA au 1^er stade

Ø Fièvre typhoïde 272 68,0 1 20,0

et VIH/Sida 1,5[1,2-1,9] 5,2 0,002 ***

Ø Malaria 128 32,0 4 80,0

La recherche occasionnelle de trypanosomes dans la G.E était statistiquement liée au manque de connaissance de diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade [RR : 1,5 ; I.C 95% ; « 1,2 - 1,9 » ; X² : 5,2 ; P < 0,002].

Tableau 16 : Attitude des prestataires favorable au message de placer le piège pour capturer les mouche tsé-tsé par rapport à leur expérience professionnelle

Mettre de Piège pour capturer les mouches Tsé-tsé

Variables RR, ÷2 p< s

Désaccord D'accord

n % n %

1. Expérience Professionnelle

Ø 1 à 8 ans 129 58,4 85 46,2

1,3[1,0-1,5] 5,9 0,015 *

Ø 9 92 41,6 99 53,8

Il y avait une liaison statistiquement significative entre l'expérience professionnelle de moins de 9 ans et les avis défavorables des prestataires sur le message «placer les pièges dans les points de contact home-tsé-tsé » concernant le piégeage de mouche tsé-tsé. [RR : 1,3 ; I.C 95% ; «1,0 - 1,5 » ; X² = 5,9 ; P = 0,015].

CHAPITRE IV. Discussion et interprétation des résultats

Ce chapitre présente les résultats des données collectées lors de notre descente sur terrain. Il est subdivisé en trois grandes sections dont le profil et la présentation des enquêtées, la présentation des résultats et une dernière section qui s'adresse à l'interprétation des résultats.

Après la récolte des données, les résultats suivants ont été enregistrés dans les formations sanitaires des aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de la N'Sele:

4.1. PROFIL DES ENQUETES

4.1.1. Caractéristiques sociodémographiques et professionnels

v 52,6% des prestataires enquêtés avaient un niveau d'étude d'infirmier(e) A2 ;

v 52,8% avaient une expérience professionnelle de 1-8 ans ;

v 99% n'étaient pas former ou recycler sur la prise en charge de la THA ;

v 97,8% n'avaient pas suivis une formation antérieure ou recyclage sur le dépistage de la THA 

4.1.2. Analyse mono variée

v 335 prestataires soit 82,7% ne connaissent pas les causes de la THA

v 350 prestataires soit 86 ,4% affirment de ne rien savoir sur les principaux symptômes de la THA ;

v 273 prestataires soit 67,4% ne savent pas le diagnostique différentiel de la THA 

v 296 prestataires soit 73,1% des enquêtés étaient défavorable au dépistage passif de la THA ;

v 221 prestataires soit 54,6% étaient en désaccord au message de mettre des pièges pour capturer les mouches tsé-tsé ; 

v 296 prestataires soit 73,1% avaient des raisons défavorables au dépistage passif de la THA ;

v 75,1% des enquêtées n'aborder pas les thèmes sur la THA ;

4.1.3. Analyse bi variée

v 72% des prestataires qui ne connaissaient pas le diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade n'étaient pas favorable au message d'aller au centre de santé lorsqu'on se sent faible.

v La non connaissance de diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade par les prestataires influait négativement leurs avis par rapport à la conduite à tenir en cas d'effets secondaires des trypanocides administrés aux malades [RR : 1,1 ; X² : 6,9 ; P : 0,008]

v Les avis défavorables face au dépistage passif de la THA étaient deux fois plus élevés chez les prestataires qui ne connaissaient pas le mode principal de contamination de la THA [RR : 2,2 ; X² = 22, 3 ; P = 0,000]

v Les avis défavorables des prestataires étaient plus observés chez ceux qui ne connaissaient pas le diagnostic différentiel de la THA au 1ér stade que dans les groupes qui en connaissaient. (73,6% vers 26,4%). Ces avis différaient de manière très significativement face au dépistage passif de la THA. [X² = 19,5 ; P = 0,000]

· 4.2. INTERPRETATION DES RESULTATS

La présente partie constitue le centre de notre réflexion.

Nous discutons les résultats obtenus sur terrain, les rationnaliser c'est-à-dire y donner un sens scientifique afin de palper du doigt le niveau réel des connaissances, attitudes et pratiques des prestataires des soins dans la prise en charge de la trypanosomiase humaine africaine dans les formations sanitaires des zones de santé du district sanitaire de la N'Sele

En effet, nous dégageons quatre rubriques à cet objet d'étude. Il s'agit :

· Du niveau de connaissance des prestataires ;

· De la cause de trypanosomiase humaine africaine et son mode de transmission ;

· De l'attitude et pratiques des prestataires sur la prise en charge de la THA ;

· Des solutions à proposer pour une meilleure intégration des activités de lutte contre la THA dans les formations sanitaires des zones de santé.

· 4.2.1. DU NIVEAU DE CONNAISSANCE DES PRESTATAIRES

Nous illustrant Richard Mundele,(2009), souligne que : «  Avant la deuxième guerre mondiale, la santé était considérée comme un patrimoine exclusif des professionnels de santé qu'aucun de la spécialité autre pouvait s'en occuper ; après la deuxième guerre mondiale, les recherches sociologiques des grandes universités du monde ont démontré les dégâts causés par cette guerre et ont prouvé à suffisance que la santé n'est pas une question singulière du professionnel de santé mais, une question sociale qui doit ipso facto préoccuper tout le monde, et le professionnel de santé et non professionnel de santé. D'où, les résultats de ces recherches proposent l'approche participative de la communauté elle-même à l'auto prise en charge de sa santé par l'aide des formations sanitaires en général, et les professionnels de santé en particulièrement ».

Par là nous voulons démontrer combien l'ignorance de la communauté sur les pratiques et préventions pour sa santé est un indicateur majeur exposant celle-ci en permanence au risque de la santé. L'ignorance de la communauté est à la base de la naissance des maladies et épidémies qui rongent la santé des communautés et d'autres parts, l'ignorance des prestataires cause beaucoup des dégâts sur la santé des patients en occurrence le taux élevé de morbidité et de mortalité.

Pour nous rapprocher de l'objet d'étude, nous réalisons que la trypanosomiase humaine africaine dans la Ville Province de Kinshasa en général, et dans les aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de la N'Sele demeure encore inconnue telle que montre les résultats obtenus

Dans les formations sanitaires en particulier, la Trypanosomiase se constitue une singularisation c'est-à-dire, au niveau de connaissance, elle est restée un domaine réservé d'une poignée des personnes dont l'effectif est très moindre par rapport à la composition du personnel de la structure sanitaire. Cette minorité se constitue un luxe l'exposant aux caprices et excès des ailes sachant qu'elle constitue une rareté de la spécialité et la raison de son traitement spécial parmi tant d'autres.

Pour nous prononcer par rapport à l'argumentation ci-haute, les données statistiques du tableau n°1 est une preuve éloquente qui justifie notre prise de position, où ces données révèlent sur 405 prestataires qui constituaient notre échantillon, 4 prestataires soit 1% seulement connaissent et ont suivi la formation ou recyclage sur la prise en charge de la THA contre 401prestataires ignorants et n'ont jamais été recyclés sur la prise en charge de la maladie précitée.

Cella est de même en ce qui concerne les activités de dépistage de THA 396 sur 405 prestataires enquêtés n'ont pas suivi une formation ou recyclage en dépistage de la THA soit 2,2%. Au regard de ces données statistiques, il est étonnant et suscite les questionnements comment une structure sanitaire spécialisée dans la prise en charge de cette maladie, le taux du niveau de connaissance de ses prestataires est très faible ? et quelle est la raison justificative de cette faiblesse et comment cette majorité ignorante s'attèle à cette tâche noble ?

Parmi les facteurs qui expliquent d'une part le faible taux des prestataires connaissant la prise en charge de la maladie du sommeil, l'effectif limité pour la formation de ceux-ci par le PNLTHA c'est-à-dire, toutes les formations sanitaires attendent l'appel de la formation des prestataires au Bureau Central des Zones de Santé en cas d'un financement du projet. Ce nombre moindre s'explique au niveau central (BCZS) par les enjeux politiques des autorités qui font exécuter les projets, car le financement n'est pas versé dans sa totalité à l'activité prévue, minimisant l'effectif des participants en vue de tirer leurs dividendes. Donc, ce que nous remarquons également le sens du paternalisme des formations sanitaires vis-à-vis du PNLTHA, aucune structure pense à monter la politique locale pour la formation continue de son personnel afin d'augmenter l'effectif des recyclés sur la prise en charge de la trypanosomiase humaine africaine dont il est question dans ce débat ; jusques à quand elles doivent attendre la formation organisée par PNLTHA ? Donc nous confirmons que les résultats de notre enquête affirment que le niveau de connaissance des prestataires est très faible soit 41,4% par rapport à notre seuil d'acceptabilité de 60% (Cfr. Tableau 5).

Pour preuve TSHIMUNGU, et col (Op cit) dans leur étude menée sur la réémergence de la THA dans la province ville de Kinshasa avaient remarqué aussi ce faible niveau des connaissances sur les notions élémentaires, à propos de la trypanosomiase, dont le pourcentage s'est révélé à (44%). La proportion de participants à l'étude ayant un niveau d'éducation bas, est plus importante dans le groupe des malades (40 %) que dans le groupe contrôle (25,6 %).

· 4.2.2. DE LA CAUSE DE LA TRYPANOSAMIASE AFRICAINE ET SON MODE DE TRANSMISSION.

Certes, la santé communautaire qui découle de l'approche sociale, singulièrement de la sociologie démontre plusieurs facteurs expliquent l'apparition d'une maladie ou épidémie dans un environnement social. D'où la santé est complexe, parmi ces facteurs, nous avons l'environnement, régime alimentaire, le comportement de la communauté elle-même, etc.

Dans le cadre de notre dissertation, nous citons l'environnement par la piqure de la mouche tsé-tsé comme porteuse de la maladie.

Si nous pouvons nous référer aux données référentielles, nous étions étonnés de constater 335sur 405 prestataires soit 82,7% ont cité le moustique et mouche tsé-tsé comme porteuse de la maladie du sommeil contre 70 soit 17,3% qui parlent du parasite appelé trypanosome qu'à notre avis ont répondu positif à la question par rapport à la majorité. Cela s'expliquerait aussi par le fait que le refus du message « débroussailler les points de contact home-tsé-tsé » prédominait chez les prestataires qui ne connaissaient pas le trypanosome comme agent causal de la THA, par rapport à ceux qui en connaissaient (86,5% contre 13,5%). Par ailleurs, Les avis défavorables au dit message se différaient de manière significative selon le niveau de connaissance des prestataires [X² : 5,2 ; P = 0,023] nous n'avons pas pu comment ces prestataires majorité qu'ils étaient peuvent se tromper pour cité le moustique et mouche tsé-tsé comme source de la contamination de la maladie du sommeil. Le même constat observé sur le mode de transmission où les données statistiques indiquent 175 sur 405 prestataires soit 43,2% ont pointé le doigt à la piqure d'une mouche tsé-tsé infectée et non infectée contre 230 sur 405 prestataires soit 56 ,8% pensent à une mouche tsé-tsé infectée. C'est ainsi que Les avis défavorables face au dépistage passif de la THA étaient deux fois plus élevés chez les prestataires qui ne connaissaient pas le mode principal de contamination de la THA [RR : 2,2 ; I.C 95% « 1,6 - 3,0 » ; X² = 22, 3 ; P = 0,000].

A cet instar, nous nous sommes sentis scandaleux à constater que 175 prestataires confirment que la mouche tsé-tsé non infectée est l'une de mouche tsé-tsé porteuse de la trypanosomiase, en leur qualité du professionnel de santé, est un manquement grave et une haute trahison à leur métier noble d'ignorer même les notions élémentaires de microbiologie de 4ém des humanités sur les espèces qui apportent des maladie. Ceci dénote que le niveau de l'enseignement en général, des sciences de santé en R.D.Congo s'est dégringoler voire a baissé et expose les structures sanitaires en particulier aux dégâts causés par ces prestataires qui sont sensés à traiter la vie humaine ou de la communauté.

Nous rejoignons HULUTI. (Op cit) qui confirme aussi que certains infirmiers responsables de centre de santé n'ont pas une bonne maîtrise des techniques de la lutte complexe de la trypanosomiase, car ces infirmiers ont une formation de base insuffisante suite aux problèmes de nos écoles des infirmiers qui ont de moins en moins de formateurs motivés. La formation continue ne se réalise pas normalement par l'indisponibilité de l'équipe mobile et des cadres du bureau de la zone de santé. Donc, cette explication enrichi notre argumentation et témoigne notre prise de position sur le niveau de connaissance très faible des prestataires sur la prise en charge de la THA dans notre milieu d'étude ; d'où les données du tableau 2 précisent avec tous les détails où nous recommandons aux lecteurs à consulter ce tableau énuméré ci-haut pour comprendre la profondeur de l'ignorance dont il est objet reproché à nos enquêtés sur la prise en charge de la THA.

· 4.2.2. DE L'ATTITUDE ET PRATIQUES DES PRESTATAIRES SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA THA

Un homme avisé que ça soit dans la vie courante ou dans le domaine scientifique, il donne un point de vue favorable ou défavorable à ce qu'il connait pour éviter de tomber dans la spéculation et le tâtonnement.

Partant de notre objet d'étude, comme la majorité est ignorante de la formation ou recyclage sur la prise en charge de la THA, les fréquences du tableau 3 révèlent le taux très élevé d'une attitude de résignation qu'ils expriment par défavorable ce que nous avons qualifié ci-haut, la spéculation et le tâtonnement.

Il est visible à constater cette attitude, il suffit de voir la question posée au prestataire et les réponses qu'ils ont proposées mettent en doute notre sens critique. A titre d'illustration sur l'attitude favorable au dépistage passif da la THA ; favorable à l'intégration des activités de dépistages de la THA, la majorité de 296 sur 405 prestataires soit 73,1% et celle de 204 sur 405 prestataires soit 50,4% désavouent la proposition.

Au niveau des messages acceptables par le programme national de lutte contre la THA tels-que :

- Allez au centre de santé lorsqu'on se sent faible ou présence de signes de la THA notamment la fièvre chronique, maux de tête intense, ganglion cervical, etc. ;

- Mettre les pièges pour capturer les mouches tsé-tsé sur le lieu de contact homme-tsé-tsé notamment dans des campements (ferme, champs, source etc.) ;

- Débroussailler les points de contact homme-tsé-tsé.

La majorité écrasante désavoue. Ce qui est étonnant, c'est de constater même les séries des réponses positives mais les prestataires les rejettent ; ce qui nous poussent à confirmer sans cesse l'ignorance de ce traitement spécifique dans leur métier.

Concernant les bonnes réponses enregistrées, nous les classons en deux catégories :

- La première est celle des 9 sur 405 prestataires formés ou recyclés comme l'indique le tableau 1

- La deuxième est celle, ignorante c'est-à-dire les prestataires qui n'ont jamais suivi la formation ou recyclage sur la prise en charge, mais par hasard heureux sont arrivés à donner une série des réponses vraies sur les questions leurs ont été posées et surtout les questions qui abordaient sur les notions élémentaires des sciences de santé et sur les généralités.

Pour preuve, nous enregistrons à titre d'illustration de la série des réponses sur l'avis lors de conduite à tenir en cas de prise en charge des effets secondaire causés par les trypanocide, comportement en cas de convulsion chez un malade avec THA sous trypanocide, raison défavorable au dépistage passif et à l'intégration des activités de dépistage constituent une preuve éloquente justifiant notre affirmation du Tableau 3.

Donc pour clore, l'attitude de ces 9 prestataires recyclés, est favorable et surtout ils sont traités d'une manière spéciale dans leur qualité par rapport aux autres personnels des formations sanitaires, pour preuve il n'ya que 4 prestataires soit 1% qui jouissent de la prime, pour les détails referons-nous au tableau statistique n°1 pour témoigner la thèse. D'où sur 405 prestataires enquêtés, 4 soit 1% seulement qui reçoivent la prime d'encouragement pour les activités de dépistage ainsi que de prise en charge en THA contre 401 soit 99%.

· 4.3. FAIBLESSE DE L'ETUDE

Cette étude pouvait être menée dans toutes les formations sanitaires des Zones de Santé de six Districts Sanitaires de la Ville Province de Kinshasa, mais faute de moyen financier alloué, et le facteur temps nous avons réalisé notre étude dans des formations sanitaires des aires de santé des Zones Santé d'un seul District Sanitaire.

Faute du temps nous avons utilisés un échantillon représentatif pour afin généraliser nos résultats.

CHAPITRE V. Conclusion, implication et

Recommandation

Cette étude relève du domaine de la santé publique ayant trait aux connaissances, attitudes et pratiques sur la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine au niveau de formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de la N'Sele. Elle a suscité la question de recherche de savoir le niveau de connaissances, attitudes et pratiques des prestataires de soins dans la prise en charge de la THA dans les activités de soins de santé primaires.

Le but de notre étude est d'évaluer les connaissances, attitudes et pratiques des prestataires des soins des services de santé existant dans les Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele sur la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africain. Et pour atteindre notre but, notre étude voudrait contribuer à l'amélioration de l'état de santé des populations habitant les aires de santé des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele sur la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine.

Il s'agit bien sûr d'une étude CAP, analytique transversale réalisée dans les formations sanitaires des aires de santé, des Zones de Santé du District Sanitaire de la N'Sele, ou nous nous sommes décidés de travailler sur les 20 aires de santés, et avons procédé au tirage au sort sans remise sur les 57 structures sanitaires viables et opérationnelles retenues pour notre étude afin de déterminer les 39 formations sanitaires.

L'instrument utilisé pour mesurer les variables de notre étude est l'interview guide structurée.

L'échantillon probabiliste sur les prestataires en utilisant la technique du tirage au sort sans remise, nous a permis d'obtenir 405 prestataires.

A l'issue de l'enquête, il ressort que, dans l'ensemble, le niveau de connaissance sur la THA est faible soit 41,4% ; ce pourcentage est inferieur à notre seuil d'acceptabilité qui est de 80%.

La statistique descriptive et inférentielle ont été utilisées pour analyser les données recueillies.

Au terme de l'analyse, les résultats ci-dessus ont été observés :

· Connaissance sur la cause de la THA 17%

· Connaissance sur les principaux symptômes de la THA 13,6%

· Connaissance sur le diagnostic différentiel de la THA 32,6%

· Connaissance sur les examens de labo au 1ér stade de la THA 37,5%

5.1. IMPLICATIONS DE L'ETUDE

Les résultats de cette étude ont des implications en Santé Communautaire (Santé publique et Financement des Systèmes de Santé), en éducation, pratique et en recherche.

Dans cette étude, nous croyons que les prestataires de soins seront informés sur la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine.

Au vu de ces résultats, les licenciés en Santé Communautaire profiteront des résultats issus de ce travail pour formuler plus des stratégies en vue de rendre intégrantes les activités de lutte contre la Trypanosomiase dans des formations sanitaires.

En effet, plus les licenciés sont instruits et formés, mieux ils pourront davantage former et instruire les prestataires de soins.

v Implication à la pratique et administration des soins

Dans le cadre des soins de santé primaires, notre étude se vaudra réveiller la conscience et la confiance de prestataires dans l'exercice de ses fonctions.

Certes, la routine de la pratique prise par certains prestataires tend à minimiser ou négliger l'essentiel tout en courant le risque d'aggraver ce qui est évitable. Nous pensons que la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine devrait être introduite dans le paquet minimum des formations en cours d'emploi au personnel soignant et éviter des actes évasifs de routine.

5.2. RECOMMANDATIONS GENERALES

Toute recherche scientifique a la mission principale de résoudre le problème qui se pose dans le secteur où elle veut intervenir, pour ce, notre objet d'étude ne peut faire exception.

De ce fait, et en référence aux résultats obtenus sur le terrain d'enquête, nous suggérons aux décideurs du gouvernement central et aux autorités du District Sanitaire de N'Sele en général, les Zones de Santé ainsi qu'aux prestataires des formations sanitaires en particulier ce qui suit :

.1. Aux prestataires de soins nous recommandons une adaptation structuro-fonctionnelle et pratique de soins et services dans la prise en charge de la Trypanosomiase Humaine Africaine ;

.2. Au PNLTHA par le truchement du ministère de la santé publique, nous recommandons de :

· renforcer d'urgence les capacités pour la lutte contre la THA et d'organiser la formation de prestataires des formations sanitaires des Zones de Santé du District Sanitaire de N'Sele comme priorité.

· Décentraliser les activités de dépistage et de la prise en charge de cas de manière à ce que chaque formation sanitaire des Zones de Santé du District sanitaire touché par la maladie puisse participer à la lutte contre la THA. et Si nécessaire intégrée dans les autres formations sanitaires les activités de lutte anti vectorielle.

.3. Au gouvernement par le truchement du Ministère de la Santé Publique, nous recommandons

· de faire la mobilisation des ressources en faveur du Programme National de lutte contre la THA, et de la coordination pour la supervision, suivi et évaluation des activités.

· D'apporter un appui technique aux formations sanitaires des Zones de Santé du District sanitaire et encourager l'établissement de partenariat entre les secteurs public et privé.

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