Memoire Online - Evolution spatiale et temporelle de la leishmaniose cutanée au mali

Présenté et soutenu publiquement le 25 Juillet 2009 à 12 heures
A l'EISMV de Dakar Par :

A toi seul Seigneur Jésus-Christ soit la gloire !
Nous tenons a exprimer notre gratitude a l'endroit de :

Monsieur le Professeur Ayayi J. AKAKPO notre Rapporteur de mémoire Monsieur le Professeur Seydou DOU MBIA, notre Directeur de recherche

Figure 1: Stades amastigotes chez les vertébrés Figure 2: Stades promastigotes chez l'insecte 3

Figure 7: Cas cliniques de leishmaniose cutanée au Mali par région entre 1957 et 1966 8

Figure 11: Répartition des cas de LC par région au Mali de 1997 à 2008 15

Figure 12: Répartition des cas de LC par région au Mali entre 1997 et 2008 16

Figure 13: Répartition par Cercles des cas de LC au Mali de 1957 à 1966 16

Figure 14: Répartition par Cercles des cas de LC au Mali de 2005 à 2008 17

Figure 15: Cas de LC provenant de pays frontaliers du Mali a l'échelle régionale 17

Figure 16: Cas de LC provenant de pays frontaliers du Mali a l'échelle des cercles 18

Figure 18: Répartition des cas de LC et présence de phlébotomes au Mali entre 1997 et 2008 19

Figure 19: Répartition des genres Phlebotomus et Sergentomyia en fonction de la zone climatique 20

Figure 20: Répartition par région des espèces de phlébotomes du genre Phlebotomus 20

Figure 21: Répartition par cercle des cas de LC entre 2005 et 2008 et des espèces de phlébotomes du

Figure 22: Répartition des cas de LC par la zone climatique entre 1997 et 2008 21

Tableau 2: Réaction positive au test cutané à la leishmanine par région au Mali entre 1957 et 1966

Tableau 5: Répartition des cas de LC par saison au Mali entre 1997 et 2008 22

Tableau 6: Evolution de l'incidence annuelle nationale entre 1997 et 2008 23

CDC: Centers for Disease Control and Prevention CIA: Central Intelligence Agency

DNSI: Direction Nationale de la Statistique EQDSM: Enquête Démographique de Sante au Mali FMI: Fond Monétaire International

MRTC: Malaria Research and Training Center OMS: Organisation Mondiale de la Santé

DEUXIEME PARTIE: EVOLUTION SPATIALE ET TEMPORELLE DE LA LEISHMANIOSE CUTANEE AU

2.3. Répartition des cas de LC par saison et par zone climatique de 1997 à 2008 21

INTRODUCTION

La leishmaniose est une zoonose parasitaire, transmise à l'homme par la piqûre de la femelle hématophage d'un insecte diptère dénommé Phlébotome. Le parasite est un protozoaire flagellé du genre Leishmania (OMS, 2007). Le phlébotome s'infeste en piquant un homme ou un animal malade, absorbant ainsi des monocytes sanguins ou des histiocytes dermiques parasités. Chez l'homme la maladie existe sous trois (3) formes principales : la forme cutanée, la forme muco-cutanée et la forme viscérale létale (PRADINAUD et coll., 1987 ; AUBRY, 2006). Les réservoirs sont les rongeurs sauvages et le chien (MAZALET, 2004 ; DENGUEZLI, 2006). La transmission de la forme viscérale (LV) peut être également interhumaine par l'utilisation de la même aiguille, comme cela arrive souvent entre les toxicomanes (OMS, 1999). Par ailleurs, selon une étude récente, les modifications du contexte épidémiologique et de mutations génétiques vers des souches plus pathogènes sont désormais des scenarii envisageables (PIN-DIOP et coll., 2008). Sur le plan clinique, la leishmaniose cutanée (LC) entraînerait une déformation du faciès et une invalidité dans la population productrice car les zones corporelles les plus touchées sont surtout les jambes et les bras (NDIAYE, 1983 ; OUMEISH, 1999). Elle se caractérise par le caractère indélébile de la cicatrice de la plaie consécutive à la piqûre des phlébotomes.

La leishmaniose est endémique dans 88 pays du monde (OMS, 2007). La forme cutanée est la plus courante avec 50 à 75% des cas de leishmaniose et reste à ce jour la seule à avoir été signalée au Sud du Sahara. La maladie est un facteur qui contribue au sous-développement pour les pays d'Afrique (OMS, 2006). La maladie a été identifiée au Mali depuis le début du 20e siècle (GUARIN et coll., 1914 ; LEFROU, 1948), cependant elle reste très mal connue. Pourtant des structures hospitalières ne cessent depuis quelques années de tirer la sonnette d'alarme sur la recrudescence des cas observées au début des années 2000 (KEITA et coll., 2003). L'incidence nationale est mal connue mais a été estimée en 2005 à 8 pour mille (KEITA, 2004). La cartographie des cas de LC, quant à elle, date de 1970 et l'étude vectorielle est restée à un stade superficiel. Plusieurs questions restent donc sans réponses à ce jour. Quelle serait à l'heure actuelle la distribution nationale des cas de leishmaniose cutanée connus selon des données existantes au Mali ? Comment a évolué la répartition de la maladie au Mali depuis sa découverte ? Existerait-il une concordance entre l'origine des cas signalés et les zones déjà connues comme abritant les phlébotomes? Quelles sont les zones climatiques du Mali les plus favorables à la maladie? Quelle est la saison la plus propice à la maladie au Mali ?

La présente étude a pour objectif général d'étudier la distribution spatiale et temporelle de la leishmaniose cutanée au Mali sur 22 ans en deux (2) périodes : de 1957 à 1966 (soit 10 ans), puis 1997 à 2008 (soit 12 ans). Les objectifs spécifiques de l'étude sont :

> Actualiser la cartographie des cas entre 1957 et 1966 puis, la comparer avec celles issues des données les plus récentes (1997 à 2008);

> Cartographier la provenance des malades de la leishmaniose cutanée venant en consultation au CNAM pendant la période allant de 1997 à 2008;

> Cartographier la distribution nationale des Phlébotomes au Mali selon les genres et les espèces jusque là identifiée grâce aux résultats des études sur les phlébotomes au Mali en cours ou déjà publiées ;

> Déterminer la saison et la zone climatique les plus favorables à la maladie ; Déterminer l'incidence de la LC au Mali au niveau National, Régional et Départemental (Cercles) sur 12 ans (1997-2008).

Ce travail comporte deux parties : la première partie est une revue bibliographique sur la LC dans le monde et au Mali en particulier. La deuxième partie présente l'évolution de la LC au Mali sur une période de 22 ans.

La leishmaniose est une réticulo-endothéliose parasitaire dont l'agent pathogène est un protozoaire appartenant au genre Leishmania transmis par la piqûre d'un insecte appartenant au genre Phlebotomus. Cet agent pathogène infecte les macrophages des mammifères dont l'humain. Il existe trois formes de leishmaniose : la leishmaniose cutanée, la leishmaniose muco-cutanée et la leishmaniose viscérale.

La leishmaniose est devenue dans certains pays un problème sanitaire d'urgence : c'est le cas notamment en Ethiopie, en Erythrée et au Soudan où la maladie est endémique depuis quelques années. Le taux de létalité de la maladie est d'ailleurs très élevé en raison de l'absence de moyens diagnostiques et de médicaments. La leishmaniose non-traitée a un taux de létalité de 100%, alors que sous traitement, ce taux passe à 10%.

Les parasites Leishmania dont il existe environ 17 espèces pathogènes chez l'homme sont des protozoaires flagellés lesquels envahissent des cellules appelées macrophages (DEDET, 2001). Les Leishmania sont des parasites dimorphiques avec deux stades :

> Stades amastigotes : intracellulaires dans les cellules macro-phagiques du

> Stades promastigotes: libres et mobiles dans le tube digestif de l'insecte

Figure 1: Stades amastigotes chez les vertébrés Figure 2: Stades promastigotes chez l'insecte

On regroupe habituellement les espèces de Leishmania en complexes selon la similarité biochimique de leurs iso enzymes. Ceux existants en Afrique sont nommés dans le tableau ci après (ROBERTS et coll., 2000):

Complexe	Nombre d'espèces	Espèce par pays en Afrique
*L. donovani*	2	*L. archibaldi*	Soudan, Éthiopie
*L. infantum*	2	*L. infantum*	Nord-ouest d'Afrique
*L. tropica*	2	*L. killicki*	Tunisie
*L. major*	1	*L. major*	Afrique
*L. aethiopica*	1	*L. aethiopica*	Éthiopie, Kenya

Le phlébotome (Figure 3) est un petit insecte ayant l'aspect d'un très petit moustique velu, de couleur jaunâtre, à gros yeux noirs dont les ailes lancéolées, frangées de longs poils qui sont relevées au repos. Il existe environ 800 espèces de phlébotomes dans le monde parmi lesquelles environ 40 sont vectrices de Leishmanioses et d'autres Arboviroses. Les males et les femelles des phlébotomes se nourrissent des sucs végétaux. Seules les femelles sont hématophages (Figure 4). Ces insectes volent en silence et ont un mode de vie nocturne : ils sont particulièrement actifs au crépuscule et la nuit. On les rencontre dans les zones rurales ou les aires boisées des villes (jardins et parcs). La saison classique des phlébotomes s'étend d'Avril-Mai à Septembre-Octobre mais cette saison peut varier en fonction des conditions climatiques (SCALIBOR, 2008). Depuis quelques années les phlébotomes apparaissent de plus en plus tôt dans la saison (dès le mois de Mars) (SCALIBOR, 2008 ; SAMAKE, 2006).

Environ huit cents espèces de phlébotomes ont été décrites dans le monde parmi lesquelles quarante assurent la transmission de la leishmaniose et des arboviroses (BALDET, 2004). Dix neuf espèces appartenant à deux genres ont été confirmées comme vecteurs des différentes espèces de Leishmania (HAUSMANN et coll., 1996) le genre Phlebotomus prédominant dans l'Ancien Monde (sud de l'Europe, Afrique, Proche-Orient et Asie) et Lutzomyia dans le Nouveau Monde (Amériques du Nord, du Sud et Centrale). Quatre autres genres existent et ne transmettent pas la maladie chez l'homme. Il s'agit de Sergentomyia spp, Werileya spp, Hertigia spp et Brumptomyia spp (BALDET, 2004).

Comme le montre la Figure 5, la leishmaniose est transmise par la piqûre infectante des phlébotomes femelles lors des repas de sang (1). Ces larves au stade infectieux (promastigotes méta cycliques) déposées au niveau du point de la piqûre sont phagocytées par les macrophages (2) et se transforment en amastigotes (3) chez les vertébrés. Les amastigotes se multiplient dans les cellules infectées et atteignent différents tissus, suivant (du moins en partie) l'espèce de Leishmania qui est impliquée (4). Ces spécificités d'atteinte tissulaires différentes sont la cause des manifestations cliniques qui diffèrent dans les diverses formes de leishmaniose. Les phlébotomes s'infectent lors d'un nouveau repas de sang sur un hôte infecté quand ils ingèrent des macrophages porteurs d'amastigotes (5-6). Dans l'intestin du phlébotome, les parasites se différencient en promastigotes (7), qui se multiplient et se différencient en promastigotes méta cycliques et migrent dans la trompe du phlébotome (8) et le cycle reprend de nouveau.

Les leishmanioses regroupent un large éventail de maladies parasitaires qui ont pour caractéristiques symptomatologiques communes : fièvre, abdomen volumineux, faiblesse généralisée, maux de tête et vertiges, perte de poids, transpiration abondante et diarrhée. On distingue principalement trois types de leishmanioses.

Le parasite coupable est le complexe Leishmania donovani, (ROBERTS et coll., 2000) également connue sous le nom de Kala Azar (PAMPIGLIONE et coll., 1975). La leishmaniose viscérale constitue la forme la plus grave de la maladie. Si elle n'est pas traitée, le taux de létalité est de 100%. Elle se caractérise par des poussées de fièvre irrégulières, une perte de poids, une hépato-splénomégalie et une anémie.

La forme cutanée est causée par Leishmania tropica, Leishmania mexicana, Leishmania major (ROBERTS et coll., 2000). C'est une papule prurigineuse rouge sombre, généralement unique, siégeant sur une région découverte, le plus souvent au niveau de la face, qui se vésiculise, s'ulcère, s'infiltre en profondeur et se recouvre de fines squames évoluant très lentement (bouton d'un an) sous forme sèche ou sous forme humide, vers la guérison au prix d'une cicatrice indélébile.

Cette forme est causée par Leishmania braziliensis (ROBERTS et coll., 2000). Elle se distingue de la précédente par une ulcération plus extensive, plus profonde et d'évolution plus torpide, par une propagation cutanée à distance, enfin et surtout par une atteinte de la peau du visage souvent extrêmement mutilante. Les lésions peuvent en effet conduire à une destruction étendue et défigurante des muqueuses du nez, de la bouche et de la gorge.

Chapitre 2 : Répartition géographique de la leishmaniose 2.1. Situation dans le monde

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la leishmaniose est endémique dans 88 pays du monde (Figure 6), dont 13 parmi les pays les moins développés. D'après les estimations de l'OMS, 14 millions de personnes sont atteintes. L'incidence annuelle globale est d'environ 1,5 à 2 millions de cas pour la leishmaniose cutanée (LC) et à 500.000 pour la leishmaniose viscérale (LV). Selon l'OMS (2007) la leishmaniose menace 350 millions de personnes dans le monde. La forme cutanée est la plus courante avec 50 à 75% des cas. Les leishmanioses font parti des 6 maladies prioritaires du programme « Tropical Diseases Research » (TDR) de l'OMS (OMS, 1990). En réalité, la maladie contribue beaucoup à propager la pauvreté, car le traitement coûte cher et dépasse les moyens financiers des malades ou leur impose une lourde charge économique, y compris une perte de revenu. (OMS, 2006).

Au Mali, la maladie a été signalée bien avant les indépendances (GUARIN et coll., 1914 ; LEFROU, 1948). Seules les formes cutanées ont été décrites, et le pays en est endémique excepté la zone désertique du Nord. En 1960, le règlement de Santé Publique du Mali a exigé de rapporter des cas de leishmaniose viscérale et cutanée (ABONNEC et coll., 1970 ; IMPERATO et coll., 1969 ; SANKALE et coll., 1958). Les résultats trouvés n'ont jamais rapporté le cas de la leishmaniose viscérale au Mali alors que la leishmaniose cutanée était très bien connue dans le temps. Deux principaux foyers d'endémies étaient identifiés, le cercle de Niono dans la région de Kayes et le cercle de Ségou dans la région de Ségou (Figure 7).

Figure 7: Cas cliniques de leishmaniose cutanée au Mali par région entre 1957 et 1966

Au cours de la période de 1957 à 1966, la leishmaniose cutanée a été rapportée dans plusieurs autres localités du Mali grâce au test cutané à la leishmanine (Leishmanin skin test)^ND. Une récente étude estime le taux moyen d'incidence annuelle de la forme cutanée à 8 pour mille (KEITA et coll., 2003). L'application du test cutané à la leishmanine a permis de mieux comprendre l'épidémiologie de la maladie au Mali et de déterminer sa prévalence (Tableau 2).

Tableau 2: Réaction positive au test cutané à la leishmanine par région au Mali entre 1957 et 1966

Région	Nombre testé	Nombre positif	% positif
Bamako (Bamako, Nara, Koulikoro)	344	60	17,4
Ségou	112	34	30,4
Sikasso	87	29	33,3
Kayes	101	26	25,7
Mopti	64	25	39,1
Gao	56	10	17,9
Bamako Ville	705	90	12,7
Total	1469	274	18,65

La leishmaniose est une maladie rurale qui touche surtout les adultes jeunes (à partir de 20 ans). La maladie peut se présenter sous plusieurs formes cliniques et tous les âges sont concernés (IMPERATO et coll., 1969 ; KEITA et coll., 2003). Il existe une bonne corrélation entre la prévalence de cas cliniques et celle de la positivité au test cutané à la leishmanine (IMPERATO et coll., 1969). Cependant, l'absence de cas cliniquement notifié ne peut exclure l'existence de la LC dans une localité.

Leishmania major est responsable de la maladie au Mali (GUARIN et coll., 1914; IZRI et coll., 1989). Le vecteur principal est Phlebotomus duboscqi (IMPERATO et coll., 1969 ; SANGARE, 1974 ; SISSOKO, 2008). Cependant, 14 espèces de phlébotomes ont été identifiées dans les villages de Sougoula et Kemena

dans le cercle de Baroueli (SAMAKE, 2006). Par ailleurs, le CNAM a récemment signalé une recrudescence des cas de LC accompagnée de complications cliniques graves. Ce centre a également constaté l'apparition de co-infection à Leishmania et au VIH du fait de la superposition croissante des deux maladies (KEITA et coll., 2003) confirmant ainsi les conclusions de l'OMS (OMS, 1990) qui en a rapporté dans 34 des 88 pays atteints tant en Europe qu'en Afrique (DESJEUX et coll., 2001).

Sur les dix (10) dernières années, la leishmaniose cutanée représente environ 7 consultations dermatologiques sur 1000 au CNAM avec une moyenne de 54 cas par an (KEITA et coll., 2003). Ces cas généralement référés en milieu hospitalier ne permettent cependant pas de déterminer l'étendue de la distribution de la maladie au Mali. La majorité des malades ne se présente même pas dans un centre de santé. Une étude récente estime d'ailleurs la prévalence dans les villages de Kemena et Sougoula respectivement à 45,44 % (sur 663 testés) et 19,32% (sur 827 testés) (GUINDO, 2008) et les taux annuels d'incidence d'exposition au parasite Leishmania entre 6 à 19%. Les individus de sexe masculin sont les plus atteints et sont ceux qui, dans ce contexte, s'occupent des travaux champêtres. Les femmes et même les enfants ne sont pas épargnés, mettant ainsi toute la population active en danger. La population la plus atteinte est surtout celle qui a une occupation rurale, donc ayant un niveau de vie très bas (YIOUGO et coll., 2007).

Ce sombre tableau est aggravé par le manque de connaissances approfondies sur l'épidémiologie de la maladie consécutive au nombre réduit d'études qui ont été faites sur cette pathologie au Mali. La distribution de la maladie est donc assez mal connue. Ainsi, la cartographie des cas enregistrés au niveau national (Figure 8) date de 1970 (IMPERATO et coll., 1970), et la cartographie récente se limite à l'échelle locale avec des échantillons assez réduits ne couvrant que des périodes assez courtes allant de 2 à 5 ans maximum (TALL, 2008 ; SAMAKE, 2006 ; DIARRA, 2008).

Figure 8: Cartographie des cas de LC entre 1957 et 1966
(Source : IMPERATO et coll., 1970)

Au niveau vectoriel, l'existence des phlébotomes au Mali est avérée depuis la découverte de la maladie en 1914 (GUARIN et coll., 1914). Mais, seules quelques captures de phlébotomes ont été faites à l'échelle locale (SAMAKE, 2006). La répartition vectorielle est donc, elle aussi, mal connue à l'échelle nationale. Pourtant, la mise en oeuvre de stratégies de lutte efficace contre cette maladie passe par une meilleure connaissance de la répartition géographique de cas connus, ainsi que des espèces vectorielles responsables de la maladie.

Ainsi, la leishmaniose est donc un problème de santé publique dans le monde et au Mali en particulier. Cette endémie débouche sur une mini-crise humanitaire négligée qui se vit en silence dans les zones rurales du Mali. Cette situation épidémiologique précaire soulève donc quelques interrogations. Quelle serait à ce jour la distribution nationale des cas de leishmaniose cutanée connus selon des données existantes au Mali ? Comment a évolué la répartition de la maladie au Mali depuis sa découverte ? Existerait-il une concordance entre l'origine des cas signalés et les zones déjà connues comme abritant les phlébotomes? Quelles sont les zones climatiques du Mali les plus favorables à la maladie? Quelle est la saison la plus propice à la maladie au Mali. Nous tenterons de répondre à toutes ces questions dans la deuxième partie de notre travail.

DEUXIEME PARTIE: EVOLUTION SPATIALE ET TEMPORELLE DE LA LEISHMANIOSE CUTANEE AU MALI

Le site de l'étude a couvert tout le territoire du Mali. Le climat comprend deux saisons principales : une saison sèche (Novembre - Avril) et une saison des pluies (Mai - Octobre). Excepté le désert du Sahara, le pays est entièrement endémique pour la leishmaniose. La population est estimée selon les Nations Unies en 2003 à environ 13.000.000 d'habitants (ENCYCLOPEDIA OF THE NATIONS, 2005). Le Mali est traversé par deux fleuves principaux (le Sénégal et le Niger) et compte 4 zones ecoclimatiques distinctes (Figure 9):

> La zone saharienne : de 200 mm de pluie annuelle avec 16°C d'amplitude thermique moyenne annuelle ;

> La zone sahélienne : avec 200 à 700 mm de précipitations annuelles réparties sur

> La zone nord soudanienne : elle couvre environ 18% du territoire avec environ 700 à 1300 mm de précipitations annuelles réparties sur 4 à 5 mois ;

> La zone sud soudanienne: environ 6 % du territoire national, dans l'extrême sud. Les précipitations comprises entre 1300 et 1500 mm d'eau par an, s'étendent de Mai à Octobre avec une amplitude thermique annuelle moyenne (différence entre le maximum moyen et la température minimum moyenne) de 5 à 6°C.

Signalons au passage l'existence du delta intérieur du Niger qui est une véritable mer intérieure. Cette nappe d'inondation est au coeur même du Sahel. Le delta, avec ses 300 km de long sur 100 km de large, joue un rôle de régulation dans le climat de la région (DIRECTION NATIONALE DE LA STATISTIQUE (DNS-I), 1998).

Figure 9: Carte régionale et climatique du Mali
(Source : MRTC/GIS-RS Réal : DIARRA)

Nous avons considère comme cas de leishmaniose cutanée : tout individu enregistré comme souffrant de leishmaniose par le CNAM ; ceci après examen clinique et ou identification des corps de Leishman au laboratoire.

Nous avons procédé à une étude rétrospective descriptive des dossiers de cas de leishmaniose cutanée colligés au CNAM à Bamako, entre 1997 et 2008 (soit 12 ans). Ainsi :

> De 1997 à 2001: nous avons utilisé les résultats de l'étude rétrospective

> De 2002 à 2004: nous avons utilisé les résultats de la thèse de Médecine de

> De 2005 à 2008 : nous avons utilisé les résultats issus du registre des consultations cliniques et du laboratoire du centre.

Pour la période allant de 1957 à 1966 nous avons utilisé les données issues du rapport des cas cliniques de leishmaniose cutanée par région et district publié par le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales du Mali.

Concernant l'aspect entomologique, nous avons également utilisé les résultats des études publiées et non publiées ou encore en cours sur les phlébotomes effectuées par l'unité d'Entomologie du Malaria Research and Training Center (MRTC).

> Microsoft Excel pour la saisie des données et pour la production des courbes ;

> SPSS pour l'analyse descriptive et la détermination des fréquences ; > R pour l'analyse de variance (ANOVA).

Nous avons travaillé avec les ordinateurs du laboratoire GIS / RS de l'unité d'entomologie du MRTC. Grace au logiciel Arcveiw nous avons pu produire les cartes.

1.3.1. Analyses statiques et traitement des données 1.3.1.1. Détermination de l'incidence

L'incidence a été déterminée sur 12 ans (1997-2008) grâce aux données du recensement de 1998 (DIRECTION NATIONALE DE LA STATISTIQUE (DNS-II), 1998) et celle de CIA et du FMI (CIA, 2008). Le taux de croissance annuel a permis d'estimer la population des régions pour lesquelles nous disposions du nombre de cas de leishmaniose (1997-2001 et 2005-2008).

Nous avons répertorié les villages que nous avons classé par cercle et par régions pour les années dont on disposait de données exactes (1997 à 2001 et 2005 à 2008) et suffisantes grâce aux cartes trouvées en ligne sur Wikipedia (WIKIPEDIA, 2008) et Google Maps (GOOGLE MAPS, 2008). Ces 2 sites en ligne nous ont permis de situer les villages sur les cartes en confirmant avec le découpage administratif du Mali et l'aide des cartes disponibles au niveau du laboratoire GIS / RS de l'unité d'entomologie du MRTC. Enfin, nous avons utilisé le logiciel Arcveiw pour la production des cartes de distribution des cas de la leishmaniose cutanée.