Memoire Online - Prise en charge de patients colostomisés

Je tiens à remercier, tout d'abord, ma référente T.F.E^1(*) M^meLe Boedec, tous les professionnels et patients qui ont bien voulu répondre à mes questionnaires.

Je remercie également ma famille, mes amis, pour leur soutien et leur aide durant mon travail de recherche.

1. INTRODUCTION

Dans le cadre de ma formation à l'I.F.S.I.^2(*) de PAU, j'ai été amenée à réaliser un Travail de Fin d'Etudes dont le thème est la fonction éducative de l'infirmière^3(*) auprès de patients colostomisés.

Premièrement, lors du Module Digestif effectué en 2^èmeannée, le métier de stomathérapeute^4(*) m'a interpellée, car je me suis interrogée sur la prise en charge de ces patients qui du jour au lendemain, ont une modification de leur image corporelle et qui se posent beaucoup de questions à ce sujet.

Deuxièmement, mes projets professionnels seraient de travailler en service de Chirurgie où je pourrais être amenée à éduquer des patients colostomisés auxquels je porte un grand intérêt et devenir stomathérapeute, pour soutenir ces derniers, grâce à un accompagnement personnalisé.

Troisièmement, je suis très intéressée par le soin éducatif qui me semble un véritable enjeu de santé publique de nos jours, étant donné qu'il permet l'autonomisation du malade. Mon intérêt, pour ce soin, s'est révélé lors du Module Optionnel de 2^èmeannée en m'interrogeant sur l'éducation des soignants face au mal de dos.

Afin de traiter au mieux ce thème, il me paraît nécessaire de décrire ma situation d'appel en faisant ressortir ma réflexion dans le but de formuler ma question de départ provisoire.

J'ai choisi d'éclairer cette dernière par trois concepts principaux : le cancer du rectum et la colostomie, l'éducation, les conséquences sur le patient colostomisé.

Puis, je vous ferais part de l'analyse de mes explorations sur le terrain qui m'a permis de confronter les données conceptuelles avec la réalité.

Toutes ces étapes me permettront de terminer ce travail par une question de départ définitive, pour laquelle je proposerai une hypothèse de réponse.

Pour finir, je conclurai par les mots-clés de mon travail et vous indiquerai une ouverture professionnelle, tout en exposant mon enrichissement professionnel.

2. CADRE THEORIQUE

Description de la situation d'appel

Pour ma part, j'ai vécu deux situations qui m'ont interpellée, chacune se complétant, j'ai donc pu faire les liens entre elles, grâce à mon questionnement.

En 2^ème année, j'ai effectué un stage en libéral. Nous avions en charge un patient urostomisé chez qui nous allions tous les jours pour changer la poche et faire la toilette de sa stomie.

Ce patient, âgé de 70 ans, était autonome pour réaliser les gestes de la vie quotidienne. Je me dis qu'il acceptait sa stomie, étant donné que plusieurs fois par jour, il vidait seul sa poche, parlait librement de son cas, n'avait aucune gêne, allait chez son fils le dimanche. Pour tout ceci, il avait reçu une éducation lors de son hospitalisation par les infirmières du service, puis à domicile par les infirmières libérales. Je ne connais pas la cause de son urostomie.

Je parle d'acceptation, mais je me demande si accepter sa stomie signifie réaliser seul, les soins sur celle-ci, ou bien plus. J'ignore la réponse à ce stade de ma recherche.

Suite à cette situation vécue, je n'avais pas encore l'idée que ce pourrait être l'objet de mon travail de recherche. C'est principalement après la seconde que le thème de mon Travail de Fin d'Etudes est apparu.

Lors de mes vacances d'été entre la 2^èmeet 3^èmeannée, j'ai effectué un remplacement en tant qu'aide-soignante dans un service de Soins de Suite et de Réadaptation.

Dans mon secteur, je m'occupais également d'un patient âgé de 70 ans qui avait subi une colostomie due à la jonction de deux fistules, suite à son opération du cancer du côlon.

Ce malade était en fin de vie. Je l'ai connu autonome puis, en 15 jours, son état s'est dégradé. Cela faisait 3 mois qu'il avait sa colostomie. Au début, il sortait des sécrétions puis, au fur et à mesure, c'étaient ses selles qui s'évacuaient dans sa poche.

Lorsqu'il était autonome, il ne vidait jamais sa poche, était dans le déni, refusait toute éducation, ne voulait pas entendre que c'étaient ses selles qui sortaient dans sa poche. L'exemple le plus marquant est : un jour, il décida d'aller aux toilettes pour uriner et en ressortant, il nous dit : « j'ai essayé de pousser mais rien n'est sorti ». Ce Monsieur était dans la non-acceptation.

En comparant ces deux situations, je me dis, peut-être, qu'un patient recevant une éducation sur sa stomie est davantage dans la capacité de l'accepter.

Faut-il avoir une éducation de la part de l'infirmière pour accepter sa stomie ?

Quelles attitudes les infirmières doivent-elles adopter face à un patient stomisé ?

Avons-nous négligé son éducation du fait qu'il était en fin de vie ou dans le déni ?

Suite à ce questionnement, j'ai voulu orienter ma réflexion sur l'influence du rôle éducatif de l'infirmière sur l'acceptation de la colostomie.

Or, me rendant compte que ma question était trop précise, je n'allais pas prendre en compte le patient dans sa globalité. J'ai donc décidé d'élargir ma question de départ provisoire pour étudier l'influence de l'éducation sur la prise en charge du patient colostomisé.

Il m'était intéressant de traiter toute la population adulte et non pas que les personnes âgées qui sont présentes dans mes deux situations d'appels, afin peut-être, d'effectuer des comparaisons selon les âges.

Formulation de la question de départ provisoire

En quoi le rôle éducatif de l'infirmière favorise-t-il une meilleure prise en charge du patient adulte colostomisé ?

Le cancer du rectum et la colostomie

J'ai ciblé mon sujet sur la colostomie définitive gauche suite à un cancer du rectum, car dans ce cas-là, l'intervention est programmée et le patient, le plus souvent, est averti avant l'opération de la nécessité d'une stomie digestive à vie. Ainsi, une prise en charge pré-opératoire peut être débutée.

Je vais donc développer en 2 parties le cancer du rectum, puis la colostomie définitive gauche.

Le cancer du rectum

Dans la majorité des cas, il se définit comme un adénocarcinome au niveau du rectum^5(*). L'adénocarcinome est une tumeur maligne développée aux dépens d'un épithélium cylindrique glandulaire^6(*) car, en effet, le cancer est une tumeur liée à la prolifération, à la fois anarchique et indéfinie, d'un clone cellulaire conduisant à la destruction du tissu originel, à l'extension locale, régionale et générale de la tumeur et à la mort de l'individu en l'absence de traitement^7(*).

Le cancer du rectum se situe au 3^èmerang des cancers chez l'homme et au 2^ème rang chez la femme. Il est de plus en plus fréquent avec 36.000 nouveaux cas par an. Il touche aussi bien les hommes que les femmes et survient à tout âge, malgré une forte augmentation de l'incidence après 50 ans.

Afin de resituer le rectum dans le corps humain, je mets le schéma de l'appareil digestif en annexe^8(*).

Lors du cancer du rectum, il est effectué une chirurgie abdomino-périnéale c'est-à-dire que le chirurgien enlève une partie ou tout le rectum, selon le lieu de localisation du cancer. Si ce dernier se situe dans la partie basse, le chirurgien crée une stomie digestive définitive. Malgré tout, il essaye de conserver au maximum l'intégrité du rectum pour éviter la colostomie définitive.

La colostomie définitive gauche

Elle correspond à la création d'un anus artificiel en abouchant à l'extérieur le côlon descendant ou iliaque^9(*).

Ainsi, le trajet normal des selles est dévié ; ces dernières sont expulsées par la stomie et sont recueillies par un appareil collecteur collé sur l'abdomen autour de la stomie.

Physiologiquement, plus les selles progressent dans l'appareil digestif, plus elles sont dures, car le rôle du côlon consiste à réabsorber l'eau des selles. Ainsi, après leur passage dans l'intestin grêle, les selles arrivant dans le côlon sont liquides, puis, au fur et à mesure de leur progression, elles s'épaississent. La qualité des selles évacuées par la stomie est fonction du siège de celle-ci. Ici, dans les colostomies gauches, les selles sont dures donc les patients, bien stabilisés, ne les ont qu'une fois par jour comme toute personne, non stomisée.

La réalisation d'une colostomie définitive est une épreuve difficile pour le patient car il y a une modification de l'image corporelle, mais aussi une perte du contrôle de l'exonération. Cependant, ici, pour la colostomie gauche, on peut assurer un degré de continence par obturateurs de stomie et irrigation colique( schéma en annexe^10(*)).

Puis, suite au retour des questionnaires dans le cadre de mon enquête, j'ai voulu en savoir plus sur la pratique de l'irrigation colique. J'ai découvert, d'après une enquête nationale française^11(*) réalisée auprès de 795 colostomisés, que 49% pratiquaient l'irrigation colique. Les enquêteurs étaient étonnés de ce fort taux inhabituel, au regard d'autres enquêtes faites auparavant.

Nous pouvons supposer que ce pourcentage élevé est dû à l'interrogation de patients colostomisés, adhérents tous à une association. Etaient-ils plus sensibilisés par l'association à l'irrigation colique?

Ainsi, je me suis renseignée auprès d'une association de colostomisés pour connaître leurs missions concernant l'irrigation colique. Il en est ressorti que les membres de l'association avertissent les nouveaux adhérents sur l'irrigation colique, les informent, leur énumèrent les avantages et les inconvénients, mais en aucun cas ne leur imposent cette pratique. Ils ont remarqué, que dès qu'ils leur en parlent, une lueur apparaît dans leurs yeux car pour eux, la poche représente une phobie. Cette association m'a confirmé le fait que les patients sont plus réceptifs à la parole des membres d'une association qu'aux stomathérapeutes ou infirmières. Ce qui peut expliquer ce taux de pourcentage lors cette enquête.

D'une part dû au diagnostic de cancer et d'autre part dû à la modification corporelle liée à la colostomie, il est important pour le patient d'être accompagné tout au long de l'hospitalisation en ayant une éducation de l'infirmière, afin d'accepter la stomie et d'être autonome sur les soins à réaliser sur celle-ci.

Le rôle éducatif de l'infirmière

Même si j'ai élargi ma question de départ provisoire, je voulais tout de même, introduire cette partie par l'acceptation du patient colostomisé et ces différentes étapes pour 2 raisons :

-d'une part, il me paraît indispensable pour l'infirmière d'adapter son éducation en fonction du cheminement du patient dans les étapes d'acceptation,

-d'autre part, je m'interroge sur le lien entre l'éducation et l'acceptation du patient colostomisé : peut-il ne pas accepter la colostomie malgré une éducation infirmière ? L'éducation de l'infirmière a-t-elle de l'incidence sur l'acceptation du patient ?

Puis, je continuerai en définissant l'éducation, les soins éducatifs et la démarche éducative afin de comprendre, connaître le rôle infirmier auprès des colostomisés et démontrer l'importance de l'éducation envers ces patients.

L'acceptation

L'acceptation, c'est le fait d'accepter^12(*). Accepter c'est prendre, recevoir volontairement ce qui est proposé^13(*).

Les patients n'arrivent jamais complètement à accepter leur colostomie mais pour eux, accepter, c'est arriver à vivre avec et que ce ne soit pas vécu comme un handicap.

Cette stomie leur rappelle toujours leur cancer. En effet, en voyant leur poche, ils voient le cancer ; donc pour eux, il est difficile d'accepter. Pour faciliter l'acceptation, il est conseillé de préférer le terme de stomie digestive à celui d'anus artificiel.

Certains facteurs, comme l'inquiétude de bruits, d'odeurs souvent présents, peuvent entraver l'acceptation .

D'après Lacroix A. et Assal J-P. : « Toute personne qui se sait atteinte d'une maladie chronique donc d'une maladie qu'elle va devoir traiter à vie et qui est susceptible d'entraîner des complications, vit la survenue de cette maladie comme une perte-celle de son état de santé antérieur. En réaction à cette perte, se met en place un processus d'acceptation de la maladie, qui s'apparente à un processus de deuil et qui se déroule en plusieurs étapes. »^14(*)

- De son image corporelle, suite à la colostomie ce qui entraîne une perte du schéma corporel.

Pour permettre ces deuils, le patient passe par différentes étapes du travail de deuil avec des retours en arrière possibles :

- La dépression : à l'annonce du diagnostic, le patient est anéanti, il est amputé d'une partie de lui : l'infirmière écoute, rassure.

- Le déni : refus du diagnostic, il est provoqué par l'angoisse, il doit toujours être pris au sérieux et traité avec bienveillance et compréhension et non dans une attitude de jugement et de rejet : l'infirmière instaure un climat de confiance, ne dit pas que c'est rien , dit que c'est un handicap.

- La révolte : colère, injustice, le patient se dit « pourquoi ça tombe sur moi », il est en colère contre toutes les personnes soignantes : l'infirmière évite que le patient rompe avec le Médecin, avec le corps médical. Elle rétablit les liens avec les personnes.

- Le marchandage : la négociation, ils essayent de trouver un compromis : l'infirmière négocie sur des points secondaires,

- L'acceptation : ils font avec, ils essayent de vivre avec. L'infirmière renforce l'éducation personnalisée du patient, lui fait retrouver ses habitudes de vie.

Les patients vont devoir faire le deuil de leur état antérieur en bonne santé. On pourra observer une évolution progressive selon les étapes de deuil. Bien entendu, il est illusoire d'espérer qu'un patient qui nie son état puisse accéder à une autogestion de sa colostomie et il est difficile d'obtenir d'une personne en phase dépressive une attitude active.

Ainsi, selon où le patient se situe dans les différentes phases d'acceptation, les infirmières devront réaliser une éducation personnalisée, adaptée pour l'aider à progresser.

L'éducation : définition

Education : action de développer les facultés morales, physiques et intellectuelles d'un être humain^15(*).

Une des définitions les plus utilisées pour l'éducation pour la santé est celle du Professeur Deccache de 1989 : « L'éducation du patient est un processus par étapes, intégré dans la démarche de soins, comprenant un ensemble d'activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'aide psychologique et sociale, concernant la maladie, les traitements, les soins, l'organisation et procédures hospitalières, les comportements de santé et ceux liés à la maladie et destinées à aider le patient (et sa famille) à comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge son état de santé et favoriser un retour aux activités normales ».^16(*)

Les soins éducatifs

Les soins éducatifs sont « des interventions qui consistent à offrir à une personne ou un groupe des informations, conseils ou assistance pour lui permettre de comprendre ce qui peut maintenir, restaurer, promouvoir sa santé et de modifier ses comportements. »^17(*)

Des facteurs peuvent interférer dans la réalisation du soin éducatif, ces facteurs-là doivent être identifiés par l'infirmière. Ils peuvent venir soit du patient, soit de l'infirmière : aptitude à comprendre, état du patient, âge du patient, moyens du formateur ( lieu, temps, langue...), état émotionnel , culture, motivations, environnement extérieur, connaissances.

La démarche éducative

Suite à un entretien avec une stomatérapeute, celle-ci m'a exposé le rôle des différents intervenants auprès des patients pour faciliter leur éducation. J'ai ainsi décidé de l'intégrer dans ce concept et de choisir un autre outil pour réaliser mon enquête décrite à la suite.

Le chirurgien reçoit le patient avec une tumeur au niveau du rectum, il lui propose l'intervention avec une colostomie. Il lui explique le but, le déroulement de l'intervention, fixe le rendez-vous, fait un schéma de l'emplacement de la stomie pour une meilleure compréhension.

Il lui propose une consultation avec une stomathérapeute en pré-opératoire, mais cela n'est pas obligatoire.

C'est le patient qui appelle la stomathérapeute s'il le désire pour une consultation pré-opératoire car il faut lui laisser le temps, il a besoin de réaliser.

La stomathérapeute s'assure ce qu'a compris le patient des informations données par le chirurgien. Elle écoute le patient, reformule les questions, lui fait redire ce qu'il n'a pas compris.

Elle identifie les besoins spécifiques du patient ( habitudes de vie, sports...) et où ce dernier se situe dans les étapes de deuil afin de personnaliser son éducation.

Dans cette consultation, elle parle de l'irrigation colique car c'est un aspect positif, ceci devient un objectif pour le patient, un but à atteindre, c'est encourageant.

La veille de l'intervention, la stomathérapeute marque la stomie puis revient voir le patient à J8 pour savoir comment cela se passe.

Les infirmières font l'éducation au patient : ceci fait partie de leurs compétences décrites dans le décret infirmier du 29 Juillet 2004^18(*). Elles s'adaptent selon où il en est dans les étapes de deuil et commencent dès qu'il peut, ou dès qu'il en a envie.

L'objectif de l'éducation est que le patient devienne autonome avec sa colostomie à condition qu'il l'accepte.

- Maîtrise des connaissances : l'infirmière doit maîtriser le sujet sur le cancer du rectum, les colostomies, les répercussions possibles sur la vie sociale autant physiques que psychologiques et sociales.

- Identifier le besoin d'apprentissage : l'infirmière doit identifier la demande ou le besoin, exprimé ou pas, du patient et de son entourage. Elle doit évaluer les capacités physiques en vue de lui apprendre les soins de la colostomie ; les capacités socioculturelles, intellectuelles et psychoaffectives en vue de comprendre sa situation sociale et d'en prévenir les conséquences. L'infirmière part de ce qu'a retenu le patient lors de la consultation avec le chirurgien et la stomathérapeute. Afin de mieux cerner le besoin éducatif, l'infirmière doit connaître ce que le patient sait faire, ce qu'il est et ce qu'il veut être. Ainsi, on peut poser un diagnostic infirmier en lien avec le manque de connaissances.

- Préparation au soin : l'infirmière élabore les objectifs éducationnels avec pertinence et réalisme. Elle construit le contenu de l'enseignement : elle tient compte des caractéristiques de la personne, de son niveau de connaissance, des objectifs fixés selon ce que le patient doit apprendre. Elle choisit les moyens en fonction de la personne, du matériel, du temps dont elle dispose, de la structure.

- Réalisation du soin : l'infirmière le réalise conformément à sa planification. Elle informe la personne de ce qu'elle attend d'elle : vidange de la poche, changement du support, toilette de la stomie... L'information doit être pertinente, compréhensible, fiable et suffisante. Elle réalise une démonstration méthodique, compréhensible, explicative, conforme et pertinente. Elle met la personne en situation de faire et exploite la situation : montrer en expliquant, faire faire en guidant, faire faire en observant, faire faire seul. Elle prend en compte les réactions, les motivations du patient et fait le bilan.

- Evaluation du soin : l'infirmière fait le lien entre ce qui s'est passé ( ce que le patient a fait) et les objectifs initiaux.

Cette éducation en post-opératoire demande de la patience, de la disponibilité de la part de l'infirmière ; il faut savoir être ferme tout en gardant des notions d'encouragements.

Elle doit établir une relation soignant-soigné car il y a parfois des phases de régression dans les étapes de deuil ; pour cela, l'infirmière a besoin de la collaboration du patient pour faire son soin.

Il est conseillé d'éduquer une personne de l'entourage ( conjoint...) pour que le patient ait une ressource. Si ce dernier refuse de faire le soin, l'infirmière essaye au moins de faire changer la poche, met un système à 2 supports et une infirmière libérale viendra tous les 3 jours.

Sinon, si le patient se gère seul, il choisit lui-même s'il veut revoir la stomathérapeute, car il est important de lui laisser sa liberté et de se prendre en charge.

Il ne suffit pas d'apprendre au patient les gestes à réaliser sur sa colostomie, mais il est également important de connaître suffisamment les habitudes de vie du patient pour l'informer des répercussions possibles de cette stomie sur sa vie.

Les conséquences sur le patient colostomisé

Malgré l'amélioration de leur sort par les appareillages modernes, les colostomisés subissent les conséquences physiques de l'intervention chirurgicale ainsi que des conséquences psychologiques et sociales liées à leur profil individuel et à l'information qui leur est transmise.

Les conséquences physiques

La stomie est un nouvel organe externe qui bouleverse le schéma corporel : l'anus se situe ainsi sur l'abdomen : lieu où l'on voit sans cesse la maladie : le cancer, car la stomie est visible.

Elle constitue un aspect de « viande crue » qui peut être désagréable pour le patient et peut être, accentué par les bruits et les odeurs qui le gênent, le rendant difficile à l'accepter.

Comme nous l'avons vu, le côlon est abouché à la peau, donc les matières fécales sont expulsées par l'orifice de la stomie. Or le côlon ne contient pas de sphincters comme pour l'anus qui permettent de retenir les selles et déféquer volontairement. Donc le patient devient incontinent fécal :qui ne maîtrise pas ses défécations^19(*). De ce fait, les selles sont expulsées à n'importe quel moment, en dehors de la volonté de la personne si le patient ne pratique pas l'irrigation colique.

Les patients doivent adopter un nouveau rythme de vie car des soins doivent être pratiqués régulièrement pour prévenir les complications. Il faut qu'ils s'organisent différemment.

De plus, le système de recueil peut entraîner des gênes pour s'habiller. Les personnes changent parfois de style vestimentaire pour cacher cette poche.

Les conséquences psychologiques

Lors de l'annonce de la nécessité d'une stomie, le patient est en état de choc, pour lui ce n'est pas possible, il est bouleversé, ce qui peut générer du stress et de l'anxiété car il ne connaît pas le futur, il va vers une situation inconnue.

Le patient doit faire le deuil de sa santé avec la perte de la continence fécale. Ceci entraîne chez le patient un retour à l'enfance, une peur de ne pas être accepté car la continence s'acquiert à la petite enfance. Afin que le patient se sente reconnu comme un être à part entière, il existe des systèmes qui permettent de recueillir les selles, de limiter les odeurs. Ce sont des petits détails qui ont toutes leurs importances car ils rassurent et redonnent confiance au patient pour mener une vie normale.

La personne a du mal à se positionner étant donné que d'un côté, elle est proche de son corps, elle a une certaine curiosité pour découvrir ce nouvel élément mais d'un autre côté, elle le hait, elle présente du dégoût à effectuer ses soins.

Mais également, le patient doit faire le deuil de son image corporelle. Un nouvel organe est posé sur son abdomen, il le perçoit comme un étranger, une mutilation à son corps visible à tout le monde parce-qu'il n'y a plus la continuité de sa peau sur son ventre. Ceci rappelle la chronicité de sa maladie qui entraîne cette « destruction ».

Il est donc normal que la personne soit en état de choc et de révolte, elle devra faire le deuil de son ancien corps et l'acceptation de ce nouvel organe.

Pour permettre au patient d'accepter cette stomie, la famille et l'équipe soignante doivent faire preuve d'écoute, d'empathie et maintenir un dialogue. Nous devons considérer la personne comme un être humain ordinaire porteur d'une stomie et non comme une personne différente.

« Le patient colostomisé ne change pas de personnalité après son intervention. Comme tout être humain, il éprouve la nécessité d'être aidé, accompagné, pour faire face à sa nouvelle situation et retrouver son autonomie et sa dignité ».^20(*)

Les conséquences sociales

La réinsertion sociale se fait progressivement de l'hôpital au domicile, puis du domicile au cercle élargi des relations sociales. A noter que plus la personne colostomisée a une image valorisée d'elle-même, plus cette confiance va gagner son entourage et vice versa : une famille, qui offre pleinement son soutien vers son proche, va regagner l'estime d'elle-même.

La personne colostomisée s'enferme souvent chez elle, a peur du regard des autres, croit qu'elle ne peut reprendre ses activités alors qu'au contraire, il est important de maintenir une activité physique.

Je vais développer, ci-dessous, quelques points pour montrer que les personnes colostomisées peuvent avoir une vie normale.

Il faut éviter la compression de la stomie et de la poche par des vêtements trop serrés et par le port de ceinture. Toutefois, ils peuvent porter tout type de vêtements, malgré leur souhait de vêtements amples pour dissimuler cette poche.

Elle est maintenue en fonction de l'état du patient. Seules les professions nécessitant des efforts physiques intenses, des soulèvements de charge entraîneront un reclassement professionnel.

Les autres sports peuvent être pratiqués, même la baignade, le vélo et la plongée sous-marine.

Bien prévoir les ordonnances et tout le matériel nécessaire. Mieux vaut en emporter plus qu'il ne faut.

Elle peut reprendre dans de bonnes conditions. Néanmoins si elle est perturbée (deuil à faire, perturbation de l'image corporelle), les patients ne doivent pas hésiter à en parler.

Grâce à ces situations, nous voyons bien qu'une personne colostomisée ne doit pas limiter ses loisirs. Au contraire, pour oublier les mauvais moments qu'elle a dû traverser, elle doit avoir beaucoup de loisirs en adaptant sa nouvelle vie.

Choix du concept central

Suite à cet étayage théorique, j'ai choisi comme concept central le rôle éducatif de l'infirmière car :

- d'une part, c'est l'élément majeur de ma question de départ provisoire, d'où l'importance de son développement et de son contenu supérieurs aux autres concepts traités,

- d'autre part, l'éducation est un rôle primordial de l'infirmière qui est citée dans de nombreux articles du décret du 29 Juillet 2004. De plus, pour un patient colostomisé, elle est importante car le premier souhait qu'il veut, est d'être autonome avec ce nouveau appareillage. Egalement dans mes deux situations d'appels, je me rends compte de l'importance de l'éducation auprès de ces patients et m'interroge de l'impact de celle-ci sur eux.

Ainsi, mon exploration sur le terrain s'est portée majoritairement sur l'éducation du patient adulte colostomisé.

Afin de confronter mes recherches théoriques avec la réalité du terrain, j'ai choisi de mener mon enquête dans 3 Services de Digestif car il paraissait intéressant d'investiguer ces derniers, lieux où l'éducation du patient est débutée le plus précocement. C'est ainsi que j'ai décidé d'enquêter auprès d'infirmières qui sont les actrices de l'éducation et auprès de patients pour évaluer leur ressenti.

Je n'ai pas voulu volontairement imposer la durée post-opératoire de la colostomie afin de comparer le vécu du patient selon son ancienneté de l'opération.

J'ai adressé des questionnaires aux infirmières et patients de chaque service. Pour cela, j'ai rencontré les cadres de santé respectifs en expliquant mon thème et je leur ai remis les documents.

Ils ont été laissés à disposition 3 semaines dans chaque service, ce délai a été respecté.

Le questionnaire m'a semblé l'outil le plus adapté pour les infirmières car, vu la charge de travail dans un service de soins, elles ont pu répondre au moment où elles le souhaitaient. Il restait anonyme donc elles étaient plus susceptibles d'apporter des réponses sincères.

De même, j'ai choisi cet outil pour enquêter auprès des patients ainsi, ils n'étaient pas perturbés par ma présence et cela facilitait leurs réponses au vu de l'anonymat.

L'un autant que l'autre se composait de questions ouvertes et fermées afin de laisser les personnes s'exprimer de façon plus personnelle.

Analyse des questionnaires infirmiers

Analyse qualitative

Pour la majorité des infirmières, la prise en charge du patient colostomisé définitivement correspond à écouter, soutenir le patient, à réaliser une éducation en vue de retrouver une autonomie après avoir repéré où il se situe dans les étapes de deuil.

Mais si le patient est dans le refus ou peu autonome, elles peuvent prendre en charge la famille afin qu'il ait une ressource à domicile.

Selon les infirmières, l'éducation du patient colostomisé consiste majoritairement à rendre le patient autonome par rapport à sa colostomie en lui enseignant les gestes techniques nécessaires à réaliser sur sa stomie. Ce qui correspond à l'objectif de l'éducation que j'ai évoqué précédemment dans le cadre théorique.

L'éducation de la colostomie auprès du patient est réalisée par toutes les infirmières questionnées, en moyenne 3 jours après l'intervention, puis tous les jours. Mais il n'existe pas, dans un service, un protocole d'éducation du patient colostomisé car celle-ci s'adapte à chaque opéré.

Malgré tout, l'éducation peut ne pas être réalisée en fonction des complications de l'intervention, de la volonté, de la capacité de compréhension du patient et de l'acceptation de sa nouvelle image corporelle.

Egalement, nous pouvons remarquer que lorsque la stomathérapeute est présente dans le service, les infirmières réalisent peu l'éducation. ( par exemple : dans le service où la stomathérapeute est présente à ¾ temps, les 4 infirmières questionnées ont répondu qu'elles ne pratiquaient l'éducation que selon la disponibilité de la stomathérapeute).

Selon les infirmières, les facteurs qui peuvent rendre difficile l'éducation tout au long de l'hospitalisation sont le manque de temps dû à une charge de travail trop importante, la fatigue du patient, son refus notamment lorsqu'il est dans le déni, son âge, sa démence ou la présence d'un handicap physique entraînant une mauvaise dextérité.

La majorité de ces facteurs a été évoquée lors du concept des conséquences sur le patient colostomisé.

Ainsi, selon l'importance de ces facteurs, il arrive que les patients sortent en n'ayant eu aucune éducation ou qu'une éducation partielle. Pour cela, un relais à domicile est réalisé en faisant intervenir une infirmière libérale ou en éduquant une tierce personne de son entourage ; ou bien un séjour en convalescence est indiqué pour lui laisser plus de temps afin d'être éduqué. Le patient peut être également suivi par une stomathérapeute en consultations externes.

Le patient passe par différentes phases d'acceptation de sa colostomie, ainsi l'infirmière personnalise l'éducation pour respecter l'état psychologique du malade. Selon les infirmières, le patient passe par ces différentes phases : le déni, la colère, le refus, la tristesse, le marchandage et l'acceptation totale. Toutes ces étapes ont été citées précédemment dans le cadre théorique. Ce qui montre que les infirmières ont une parfaite connaissance de celles-ci, très importantes pour personnaliser l'éducation du patient colostomisé.

Majoritairement, les infirmières ne parlent pas de l'irrigation colique car c'est sur prescription médicale. Souvent c'est une stomathérapeute qui les éduque quelques mois après l'intervention en consultations externes, car nous avons vu dans le concept « colostomie » que cette éducation dépend de l'état du patient, de l'acceptation de celui-ci et de la cicatrisation de la stomie.

L'avis est partagé en ce qui concerne d'avertir le patient des conséquences physiques et psychosociales possibles.

Un peu plus de la moitié des infirmières les avertissent pour ne pas qu'ils les découvrent seuls et pour leur indiquer des solutions. Ceci s'effectue en fonction de la demande du patient, de ses questions, de son acceptation. Cette façon d'agir, selon les infirmières, fait partie de la prise en charge globale d'une éducation.

Malgré tout, la moitié ne les avertissent pas car, pour elles, ceci est du ressort de la stomathérapeute ou bien parce qu'elles considèrent qu'ils vont les découvrir seuls et que chaque personne évolue à son rythme.

Pour la moitié des infirmières, il est vrai que plus on commence tôt l'éducation, plus vite le patient est autonome, ce qui s'explique du fait qu'il a plus de temps pour assimiler les gestes spécifiques.

Par contre, pour la majorité des infirmières, il est faux de dire que plus on commence tôt l'éducation, mieux le patient accepte sa stomie.

Dix personnes ont été questionnées, toutes sont des femmes et majoritairement, elles sont diplômées depuis moins de dix ans. Je n'ai pas analysé cette question car ces critères n'ont pas d'incidence sur l'éducation du patient adulte colostomisé.

Analyse globale

La prise en charge du patient colostomisé correspond à l'éduquer par rapport aux gestes spécifiques à réaliser en tenant compte des étapes de deuil qui sont : le déni, la colère, le refus, la tristesse, le marchandage et l'acceptation totale.

Le principal est de savoir qu'il n'existe pas une « théorie » à respecter, mais bien au contraire. Il faut s'adapter à chaque patient car ce sont des êtres humains à part entière tous différents selon leur personnalité, leur état, leur acceptation, leur souhait, leurs capacités ou leur compréhension.

Malgré tout, si l'éducation est incomplète, les infirmières mettent en place des relais.

En ce qui concerne l'information des conséquences physiques, psychosociales, les infirmières s'adaptent selon la demande du patient et l'acceptation de leur stomie.

D'où l'importance d'une prise en charge physique, psychologique, sociale personnalisée pour chaque patient colostomisé définitivement.

D'après la question n°8, nous pouvons dire qu'un patient autonome, réalisant seul les soins de sa stomie, ne signifie pas qu'il accepte celle-ci.

Je voulais également faire remarquer qu'en règle générale, toutes les infirmières des trois services confondus réalisent la même prise en charge du patient colostomisé. Cependant ce qui peut changer, c'est la fréquence de l'éducation infirmière selon la présence ou non de la stomathérapeute.

J'ai remarqué que dans le service où la stomathérapeute travaille à ¾ temps, les infirmières réalisent très peu l'éducation au patient. Il aurait été intéressant d'étudier l'impact de la présence de la stomathérapeute, dans un service de soins, sur l'éducation infirmière du patient colostomisé.

Analyse des questionnaires patients

Analyse qualitative

Etant donné le faible nombre de colostomisés définitivement dans un service, seuls 4 patients sur 10 m'ont répondu. Ceux-ci faisaient partie du même lieu d'hospitalisation mais à ce jour , ils n'étaient plus hospitalisés. Grâce à la collaboration de la cadre du service qui a envoyé à leur domicile les questionnaires, j'ai pu effectuer mon analyse dans les temps.

Je tiens à préciser que ces patients étaient hospitalisés dans le service où la stomathérapeute travaille à ¾ temps.

La moitié des patients sont colostomisés depuis moins d'un an et les autres depuis plus d'un an, ce qui va me permettre de comparer leurs réponses selon l'ancienneté de leur colostomie.

Tous ont reçu une éducation quotidienne pendant leur hospitalisation afin de leur apprendre les gestes à effectuer sur leur stomie par la stomathérapeute. 3 d'entre eux sont autonomes dans la gestion de leur stomie et seule une patiente a besoin d'une infirmière libérale.

Pour tous, cette éducation a favorisé leur apprentissage pour devenir le plus autonome possible. Nous retrouvons bien l'objectif de l'éducation énoncé dans le cadre théorique.

Pour la majorité des patients, aucune personne de leur entourage n'a été éduquée pour effectuer les soins de leur stomie étant donné qu'ils peuvent le faire eux-mêmes. Malgré tout, pour un patient, son épouse a été éduquée pour intervenir s'il a besoin d'aide.

La majorité des patients, selon eux , accepte totalement leur stomie : pour une patiente, par exemple, ceci lui permet un meilleur confort car elle est paraplégique mais malgré tout, elle ne supporte pas les selles dans sa poche, l'accepte-t-elle complètement ?

Cette question est difficile à analyser car les patients ne peuvent répondre objectivement sur leur acceptation de la stomie.

D'où l'importance du rôle infirmier d'évaluer où le patient se situe dans les phases d'acceptation. Cependant, certains facteurs peuvent rendre difficile l'acceptation comme le « dérangement des bruits des gaz et le décollement des poches ». Cela correspond bien aux facteurs évoqués dans le concept « conséquences sur le patient colostomisé ».

La moitié des patients ont reçu une éducation sur l'irrigation colique en consultation post-opératoire avec la stomathérapeute. Mais aucun ne la réalise par manque de temps, elle ne dépend pas de l'ancienneté de la stomie car le patient le plus récemment opéré a déjà été éduqué sur l'irrigation colique.

Pour la majorité des patients, cette stomie a entraîné des changements dans leur vie, ils sont conscients des conséquences au niveau du travail, des vêtements et des loisirs.

Les patients sont âgés de 40 à 72 ans ce qui montre bien la survenue du cancer du rectum à tout âge, d'où la nécessité d'une prévention précoce.

Il y a égalité au niveau des sexes, ce qui confirme que le cancer touche aussi bien les hommes que les femmes.

Analyse globale

Tous les patients ont reçu une éducation le plus précocement possible puisqu'elle a débuté en cours d'hospitalisation. Je me rends compte que l'autonomie sur la stomie ne dépend pas de l'ancienneté de cette dernière, mais de l'âge du patient, car seule la patiente, la plus âgée, ne réalise pas seule les soins sur sa stomie.

De plus, l'éducation d'un membre de l'entourage est fonction du souhait du colostomisé, des relais mis en place, car la patiente, non autonome qui a besoin d'une infirmière libérale, n'a aucune personne de son entourage éduquée.

L'acceptation du patient ne dépend pas de l'ancienneté de la colostomie, du début de l'éducation, des gestes que le patient réalise sur sa stomie, mais vient de la personnalité du malade : un patient autonome anciennement colostomisé dit accepter partiellement sa stomie alors qu'un autre également autonome, mais plus récemment colostomisé, dit l'accepter totalement.

Etant donné que les patients questionnés sont issus du même service, ceci n'est pas représentatif pour pouvoir comparer leurs réponses selon la disponibilité de la stomathérapeute. Malgré tout, nous pouvons remarquer que tous les patients ont été éduqués par la stomathérapeute présente à ¾ temps dans le service.

Résumé de l'analyse auprès des infirmières et patients

Pour les infirmières, l'âge du patient peut rendre difficile l'éducation du colostomisé aux gestes à réaliser sur sa stomie : je me rends compte que la patiente la plus âgée a besoin de plus d'aide, ce qui confirme la réponse des infirmières.

Majoritairement, les infirmières ne parlent pas de l'irrigation colique ce qui est confirmé car les patients ont reçu cette éducation par la stomathérapeute mais ne la réalise pas. N'est-ce pas encore entré dans les moeurs ? Nous n'avons aucune indication si ces patients appartiennent à une association afin de comparer avec l'enquête exposée dans le cadre théorique.

Par contre, pour les infirmières et les patients, l'éducation de l'irrigation colique dépend de l'état de chaque sujet et non de l'ancienneté de la colostomie.

L'hypothèse des infirmières : « un patient autonome pour les soins sur sa stomie ne signifie pas qu'il l'accepte » peut être confirmée par ce dernier car le colostomisé, acceptant partiellement sa stomie, réalise seul tous les gestes spécifiques.

L'objectif de l'éducation, autant pour les infirmières, que pour les patients, est d'acquérir le maximum d'autonomie.

Ainsi, cette analyse m'a recadrée sur l'idée que j'avais évoquée dans la description de mes situations d'appels c'est-à-dire le fait, qu'un patient qui réalise seul les gestes sur sa stomie l'accepte, étant donné que ceci n'a pas été confirmé.

Il faut avoir une optique bien déterminée au départ ( autonomiser le patient), pour cela tenir tous le même discours, mais bien sûr respecter les phases de deuil du patient pour le conduire peu à peu à la prise en charge de sa stomie avec l'aide, si possible, de sa famille et en ayant la possibilité de joindre une stomathérapeute si besoin.

Limites rencontrées

Suite à ces étapes, nous venons de voir mon cheminement afin de répondre à ce travail de recherche.

- 10 infirmières et 4 patients ont été questionnés et cela ne peut suffire à généraliser mes résultats.

- les patients ont été questionnés sur un seul service, or cette démarche dans d'autres sites aurait permis d'exploiter l'impact de la disponibilité de la stomathérapeute sur l'éducation du patient colostomisé et son acceptation.

- il aurait été également intéressant de comparer l'autonomie et l'acceptation du colostomisé selon son âge car l'éducation peut dépendre de ce facteur, d'où l'intérêt de faire une étude sur les personnes jeunes et les personnes âgées.

- après mon analyse des questionnaires, je me suis interrogée si les patients colostomisés se considéraient handicapés comme le prévoit la loi. Le développement d'un concept « handicap » aurait permis d'approfondir ce sujet.

Suite à cette analyse, il m'est paru important de modifier ma question de départ provisoire en la précisant au vu des nouveaux éléments recueillis et déduits.

Ainsi, j'ai orienté ma question de départ définitive sur l'autonomie et l'acceptation du patient colostomisé car je me suis rendue compte que ces deux éléments sont bien distincts l'un de l'autre dans la prise en charge de ces patients.

Question de départ définitive

En quoi le rôle éducatif de l'infirmière favorise-t-il l'autonomie du patient adulte colostomisé et non l'acceptation de sa colostomie ?

Hypothèse de réponse

L'infirmière favorise l'autonomie du patient en lui éduquant , le plus précocement possible, les gestes à effectuer sur sa colostomie ; cependant, pour acquérir l'acceptation de celui-ci, elle a besoin de collaborer avec la famille, la stomathérapeute, la psychologue^21(*) s'il y en a une dans le service, et bien sûr le patient.

Suite à ce Travail de Fin d'Etudes, je tiens à montrer l'importance d'une éducation personnalisée, adaptée à chaque colostomisé. En effet, l'infirmière doit prendre en charge le patient dans sa globalité tout en respectant ses valeurs, ses capacités, sa compréhension et ses souhaits.

La prise en charge psychologique est essentielle pour déterminer où le patient se situe dans les étapes de deuil afin de personnaliser la prise en charge physique, c'est-à-dire l'éducation des gestes à réaliser sur la stomie, mais aussi afin de l'informer des conséquences physiques et psychosociales. L'éducation auprès du patient colostomisé est différente selon chaque individu et afin d'avoir une acceptation optimale de la part de celui-ci, il est important pour l'infirmière de collaborer en équipe pluridisciplinaire.

Cette étude m'a permis d'approfondir mes connaissances initiales et de me questionner, en tant que future professionnelle, sur la conduite infirmière à adopter auprès des colostomisés. Elle a été très enrichissante et m'a beaucoup apporté afin d'aborder au mieux ces patients si, dans l'avenir, j'ai l'occasion de travailler auprès d'eux. Ce travail de recherche m'a confortée dans mon désir de devenir stomathérapeute afin d'accompagner les patients colostomisés de la période pré-opératoire à celle post-opératoire.

Ainsi, si je devais poursuivre ce travail, il serait intéressant d'approfondir ma problématique en questionnant des patients de différents services de Digestif afin de comparer l'éducation et l'acceptation des colostomisés, selon la disponibilité de la stomathérapeute dans les services.

Il serait également intéressant d'approfondir l'autonomie et l'acceptation du patient colostomisé selon son âge afin de confirmer si ce dernier est un facteur rendant difficile l'éducation du patient.

-ASSAL J-P., LACROIX A. L'éducation thérapeutique des patients. Nouvelles approches de la maladie chronique. Paris : Vigot, 1998. 240p.

-DELAMARE Jacques. Dictionnaire de l'infirmière. Paris : Maloine, 2002, 530p.

-FOUQUET E., NEEFS H. Dictionnaire Encyclopédique. Paris : Hachette, 1997, 2080p.

-DREVET S., JOURNIAC C., et al. Soins IDE II. Démarches relationnelles et éducatives, initiation et stratégie de recherche. Paris : Masson, 2002, 195p.

-LACOMBE Michel. Précis d'anatomie et de physiologie humaine Tome 2. Rueil-Malmaison : Lamarre, 2004, 190p.

-QUEVAUVILLIERS J./PERLEMUTER L. . Dictionnaire Médical de l'Infirmière. Paris : Masson, 2004, 1086p.

-BAUMEL H., DUCHENE D.,FABRE J-M. , et al. L'irrigation colique pour colostomies. Résultats d'une enquête nationale auprès de 795 colostomisés . Annales de Chirurgie, 1996, n°1, pp.30-35.

-WERQUIN I., MONFROY D. La colostomie : à la recherche de l'inconnu(e). Recherche en soins infirmiers , 1997, n°48, pp. 82-84.

-Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la Santé Publique et modifiant certaines dispositions de ce code. J.O. du 8 août 2004.

-Docteur DAGADA. La cancérogenèse. Cours I.F.S.I. 3^ème année, le 14/11/2006.

-GALLATO Chantal. Le soin éducatif. Cours I.F.S.I. 2^ème
année. Avril 2006.

-LARROUTURE Myriam. Soins Infirmiers aux patients colostomisés. Cours IFSI 2^ème année. Juin 2006.

-Institut National de Veille Sanitaire. Evaluation épidémiologique du programme du dépistage du cancer du côlon et du rectum [en ligne], 13 Octobre 2006, disponible sur http://www.invs.sante.fr (consulté le 27/01/2007).

Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code

4. Article R. 4311-1

L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé.

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif.

Article R. 4311-2

Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :

1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes--ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social (...);

Article R.4311-5

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

Article R. 4311-15

Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants :

3° Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins de santé primaires et communautaires;

4° Dépistage, prévention et éducation en matière d'hygiène, de santé individuelle et collective et de sécurité

Etudiante infirmière en 3^èmeannée à l'Institut de Formation en Soins Infirmiers de PAU, je réalise une enquête dans le cadre de mon travail de fin d'études qui a pour sujet l'éducation des patients colostomisés définitivement.

Je vous remercie par avance pour le temps que vous consacrerez à répondre à ce questionnaire.

1) Selon vous, qu'est-ce que la prise en charge du patient colostomisé définitivement ?

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

4) Quels facteurs peuvent-ils rendre difficile l'éducation tout au long de l'hospitalisation ? Plusieurs réponses sont possibles.

Manque de temps, précisez (manque d'effectif, manque de formation, charge de travail trop importante.....) : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Refus du patient, pourquoi ? .......................................................................................................

Autres : ................................................................................

Si l'un des facteurs est présent, arrive-t-il que le patient sorte en ayant eu : aucune éducation ?

......................................................................................................

5) Le patient passe-t-il par différentes phases d'acceptation de sa colostomie ?

Oui, pourquoi ? .......................................................................................................

Non, pourquoi ? ........................................................................................................

......................................................................................................

7) Avertissez-vous le patient des conséquences physiques et psychosociales possibles ?

Oui, pourquoi ? .............................................................................................................................................................................................................

Non, pourquoi ? ............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX PATIENTS COLOSTOMISES

Je vous remercie par avance pour le temps que vous consacrerez à répondre à ce questionnaire.

......................................................................................................

2) A ce jour, avez-vous reçu une éducation afin de vous apprendre les gestes à effectuer sur votre stomie ?

depuis combien de jours et à quelle fréquence ( tous les jours, tous les2 jours...) ?

......................................................................................................

Gestes réalisés	Infirmière	Vous avec l'infirmière	Vous seul	Stomathérapeute
Vidange de la poche
Préparation du matériel
Découpe du diamètre du
support selon la taille de
votre stomie
Changement de la poche
Toilette de la stomie
Autres: précisez,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

D' après vous, est-ce que cette éducation a favorisé votre apprentissage dans les gestes à réaliser sur votre colostomie ?

Oui, pourquoi ?...................................................................

Non, pourquoi ?..................................................................

3) Est-ce qu'une personne de votre entourage a-t-elle été éduquée pour effectuer les soins de votre stomie ?

Si oui, quel lien de parenté a-t-elle avec vous et pourquoi a-t-elle été éduquée ?

......................................................................................................

Pouvez-vous me décrire, en quelques mots, ce que vous ressentez à ce jour à propos de votre stomie ?

5) Vous a-t-on parlé de l'irrigation colique (lavement de votre stomie qui vous permet d'avoir peu de selles pendant quelques jours) ?

......................................................................................................

.......................................................................................................

6) Pensez-vous que cette stomie va entraîner des changements dans votre vie (travail, loisirs, sports, vêtements...) ?

Si oui, lesquels et pourquoi ?...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pour info, j'ai eu 16/20 à l'écrit et 14/20 à la soutenance le 7septembre 2007.

Si vous avez besoin de conseils ou renseignements, mon mail est : la-lilou-du65@hotmail.fr .

* ⁵QUEVAUVILLIERS J./PERLEMUTER L.Dictionnaire Médical de l'Infirmière. Paris : Masson, 2004, p.188.

* ⁶ DELAMARE Jacques. Dictionnaire de l'infirmière. Paris : Maloine, 2002, p.8.

* ⁷ Docteur DAGADA. La cancérogenèse. Cours I.F.S.I. 3^ème année, le 14/11/2006.

* ⁹ DELAMARE Jacques. Dictionnaire de l'Infirmière. Paris : Maloine, 2002, p103.

* ¹¹ BAUMEL H., DUCHENE D.,FABRE J-M. , et al. L'irrigation colique pour colostomies. Résultats d'une enquête nationale auprès de 795 colostomisés . Annales de Chirurgie, 1996, n°1,pp.30-35.

* ¹² FOUQUET E., NEEFS H.Dictionnaire Encyclopédique. Paris : Hachette, 1997, p10.

* ¹⁴ ASSAL J-P., LACROIX A. L'éducation thérapeutique des patients. Nouvelles approches de la maladie chronique. Paris : Vigot, 1998.

* ¹⁵ FOUQUET E., NEEFS H.Dictionnaire Encyclopédique, Paris : Hachette, 1997, p601.

* ¹⁷ DREVET S., JOURNIAC C., et al. Soins IDE II. Démarches relationnelles et éducatives, initiation et stratégie de recherche. Paris : Masson, 2002, p195.

* ¹⁹ FOUQUET E., NEEFS H. Dictionnaire Encyclopédique. Paris : Hachette, 1997, p 946.

* ²² LACOMBE Michel. Précis d'anatomie et de physiologie Tome 2. Rueil-Malmaison : Lamarre, 2004, p105.

* ²³ WERQUIN I., MONFROY D. La colostomie : à la recherche de l'inconnu(e). Recherche en soins infirmiers , Mars 1997, n°48, pp 82-84.

* ²⁴ Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la Santé Publique et modifiant certaines dispositions de ce code. J.O. du 8 août 2004.