La phobie sociale

Pierpont Stéphanie

Sous la direction du professeur Serge Sultan

La phobie sociale.

Université René Descartes (Paris 5)

Institut de Psychologie

Mémoire remis le 7 décembre 2004

Dans le cadre du TIS ( travail individuel supervisé), il nous a été demandés de produire un cours mémoire d'environ 6 pages sur le thème de la personnalité que ce soit dans le cadre d'une approche pathologique ou d'une approche différentielle. Après quelques réflexions, je me suis dit que l'étude de la phobie sociale pouvait se révéler intéressante car c'est un trouble qui en dehors de sa discrétion touche énormément de personnes. Je me suis surtout intéressée aux différents traitements possibles de la phobie sociale et me suis finalement arrêté sur le traitement psychologique et plus particulièrement sur l'utilisation de thérapies cognitivo-comportementale dans le traitement des phobies sociale. Ma problématique a alors été la suivante : Les thérapies cognitivo-comportementale sont elles efficace dans le traitement de la phobie sociale ? J'ai donc dans un premier temps étudié les caractéristiques des phobies sociales, puis je me suis intéressé aux thérapies cognitivo-comportementale pour finir par voir le résultat de ces dernières dans le traitement de la phobie sociale elle-même.

Selon Jean Paul Sartre, « L'enfer c'est les autres » ; telle pourrait être la définition que pourrait émettre des patients souffrant de phobies sociale. La phobie sociale appelé aussi anxiété sociale se caractérise par une incapacité à avoir des relations sociales et professionnelles satisfaisante, du fait de l'anxiété et de la peur humiliante du regard de l'autre, de l'obsession d'être épié et jugé par ses semblables. Il existe de nombreux traitements pour remédier à ce mal tant à un niveau pharmacologique (IMAO, anti-dépresseurs...) qu'à un niveau psychologique (ou l'on pratique différente dont les thérapies cognitivo-comportementale). Les thérapies cognitivo-comportementale (TCC) visent les comportements dont nous voudrions bien nous débarrasser mais qui se répète malgré nous. Ces thérapies jouent sur deux registres complémentaires, le comportement et la cognition c'est-à-dire les processus de pensée. La question que nous devons nous poser est : est ce que les thérapies cognitivo-comportementale sont efficace dans le traitement de la phobie sociale ? Pour répondre à cette question, nous allons voir dans un premier temps les principales caractéristiques de la phobie sociale. Puis dans une seconde partie nous verrons ce que sont les thérapies cognitivo-comportementale pour finir enfin par voir si ces dernières semblent être efficace dans le traitement de ce trouble.

I La phobie sociale

Les phobies sociales ou trouble d'anxiété sociale ont été individualisées comme un trouble anxieux à part entière seulement depuis le début des années 1980 par le DSM (diagnostic and statistical manual of mental disorders). Selon le DSM la phobie sociale se caractérise par 8pts :

- Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations sociales ou bien de situation de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui. Le sujet craint d'agir de façon embarrassante ou humiliante.

- L'exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d'une attaque de panique liée à la situation ou bien facilitée par la situation.

- Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur.

- Les situations sociales ou de performances sont évités ou vécus avec une anxiété et une détresse intense.

- L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la situation sociale ou de performance redouté perturbe, de façon importante, les habitudes de l'individu

- Pour les individus de moins 18 ans, on ne porte de diagnostique que si la durée est de moins de 6 mois

- La peur ou le comportement d'évitement n'est pas lié aux effets physiologiques directs d'une substance ni à une affectation médicale.

- Si une affectation médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur décrite au premier point est indépendante de ces troubles

Les phobies sociales se distinguent des autres troubles anxieux et phobiques par la peur du jugement des autres, élément central et constant du trouble. Le phobique social redoute et évite les situations ou il est exposé au regard des autres. Ces situations sont d'une grande diversité, elles concernent la performance, les interactions sociales ou parfois le simple fait d'être vu. La confrontation à ses situations déclenche systématiquement une gêne intense et des manipulations physiques comme des rougissements, des tremblements, ou des sueurs. La phobie sociale doit être considérée comme un tout qui associe la gêne et la peur du jugement des autres, l'anticipation et l'évitement de la situation. La phobie sociale est donc la peur des situations sociales et des interaction avec d'autre personnes qui mènent à des sentiments de « selfconsciousness » (conscience aigue de soi), de jugement d'évaluation et d'infériorité. Ces troubles surviennent souvent à la fin de l'enfance ou au début de l'adolescence. Ils évoluent de manière chronique, et peuvent entraîner une invalidation par leur effet sur le fonctionnement professionnel et les activités sociales habituelles et surtout par les évitements que le sujet émet.

Comme vu précédemment, la phobie sociale, n'est répertoriée que depuis 1980. En effet, avant on en parlait très peu. Contrairement à d'autre mode de souffrance psychologique, la phobie sociale reste discrète, elle ne conduit pas à des comportements mystérieux ou spectaculaires comme la schizophrénie, elle ne dérange pas comme l'anorexie mentale, et ne conduit pas à des comportements agressifs dirigés vers autrui, comme dans la paranoïa ou vers soi même comme dans la dépression.

Son principal problème est de passer inaperçue, un peu à l'image d'un enfant trop sage mais déprimé. De nombreux phobiques sociaux donnent l'impression d'être froid et distant, cela s'explique par la tension anxieuse qu'ils ressentent dans la situation d'échange et par le désir qu'ils ont de tenir autrui à distance, afin de ne pas révéler leur vulnérabilité ainsi, un certain nombre d'entre eux arrivent à donner le change, préférant passer pour des snobs antipathiques que pour des timides maladifs.

Il existe deux types de ces phobies. La phobie sociale peut être généralisé ou spécifique.

Elle est dite spécifique quand elle tient lieu dans la situation particulière telle que « parler en public », « manger en public »... elle est dite généralisée lorsque l'inconfort se retrouve dans la plupart des situation sociales.

Enfin, il paraîtrait que la phobie sociale ait une part innées (en effet, certains enfants se montrent très anxieux dès leur plus jeune age par rapport aux visages non familiers) et une part d'acquis (le modèle parental, le style éducatif allant dans le sens d'une absence de contacts extérieurs. Un parent phobique social est un modèle d'anxiété sociale pour l'enfant)

Nous venons de voir que la phobie sociale peut être acquise, il serait donc bon de voir en quoi une thérapie cognitivo-comportementale (fondée sur l'idée que certains trouble mentaux sont acquis) serait efficace dans le traitement de ce trouble mais tout d'abord, qu'est ce que les thérapies cognitivo-comportementale ?

II Les thérapies cognitivo-comportementale

C'est en 1913 qu'est né le behaviorisme classique quand Watson a publié un document défendant l'idée que la psychologie avait a se centrer exclusivement sur l'étude des comportements observable selon la méthodologie expérimentale des sciences naturelle. Il s'agissait à cette époque d'étudier les relations entre les stimulations de l'environnement sur un organisme et les réponses de cet organisme. Pour Watson, la notion centrale était celle d'apprentissage : tout les comportements, même complexe pouvaient s'expliquer par la combinaison de réponses élémentaire apprise par conditionnement.

De nombreux modèles complémentaires ont proposés divers schémas de conditionnement rendant compte de l'acquisition de comportement. La théorie associationiste est fondée sur le principe du conditionnement Pavlovien (conditionnement répondant) ; en effet l'expérience de Pavlov consiste à présenter de la nourriture à un chien qui va ainsi saliver, secondairement l'utilisation d'une sonnerie avant la présentation de la nourriture va produire au bout d'un certain temps la salivation du chien au seul son de la sonnerie. La théorie de l'apprentissage par renforcement est quand à elle fondée sur le principe du conditionnement opérant dit Skinnérien. Ce modèle répond ainsi à la loi proposée par Thorndike en 1898 selon laquelle « tout comportement se maintient ou s'élimine en fonction de la valeur récompensante ou punitive de se conséquences », les théories cognitive quand à elles, considèrent qu'un symptôme est le produit de liaisons entre les phénomènes d'anticipation(peur de rougir en public), une situation(être en public), les attitudes adoptées dans cette situation sur le plan des émotions,les cognitions associés à ce moment, les comportements adoptés par le sujet et enfin l'attitude de l'entourage vis-à-vis du symptôme qui pourra secondairement jouer un rôle de renforcement positif ou négatif. Bandura en 1977 a particulièrement insisté sur l'importance des anticipations dont les attentes d'efficacité et les attentes de résultats qui conduisent certains patients à sous estimer leur capacités à émettre un comportement et les conséquence positive de celui-ci. Ces attentes erronées peuvent être modifiées par les thérapies cognitives dont les diverses modalités permettent d'intervenir à chacun des niveaux des interactions.

Les thérapies cognitivo-comportementale s'organisent en différentes étapes : l'analyse des troubles, le programme thérapeutique et l'évaluation. Les premières séances permettent l'analyse fonctionnelle des troubles, c'est-à-dire qu'elles visent à recenser et à quantifier les comportements, émotions, cognitions qui s'articulent au symptôme et à définir les conditions de leur déclenchement. Elles permettent aussi de définir un objectif thérapeutique (contrat passé entre le patient et le thérapeute) mais aussi de hiérarchiser des troubles (du moins grave au plus grave) et enfin, elles permettent de faire une évaluation initiale quantitative à l'aide d'échelles spécifique, qui sera ultérieurement utilisé pour mesurer le résultat thérapeutique.

Le programme de traitement est codifié, progressif et limité dans le temps. Il consiste à utiliser des techniques spécifique : leur principe est explicité au patient, qui devient « co-thérapeute » de ses propres troubles.

L'évaluation des résultats est réalisée en fin de traitement. Elle permet de vérifier l'hypothèse clinique initiale qui a précédée au choix de la technique thérapeutique. Différentes techniques sont utilisées lors de ces thérapies telle la désensibilisation systématique qui consiste à entraîner le sujet à la relaxation puis à lui permettre d'affronter pas à pas les situations anxiogènes. Les techniques d'immersions c'est-à-dire d'exposition à la situation se font en imagination. Les techniques d'affirmation de soi (techniques assertive) permettent de développer les capacités de communication et d'amélioration des compétences sociale. Elle s'attache surtout à l'analyse des situations sociale et de leur mise en confrontation (utilisation des jeux de rôle). Les techniques de contrôle respiratoire reposent sur l'hyperventilation provoquée, qui reproduit fréquemment une attaque de panique. Ceci permet au sujet de ré attribuer l'origine des attaques à l'hyperventilation plutôt qu'à des scénarios catastrophique et d'acquérir des capacités de contrôle respiratoire. Les techniques de restructuration cognitive visent à permettre au sujet de reconnaître les « pensées catastrophique » impliquées dans le déclenchement d'une incapacité sociale ou autre, puis de les substituer à des représentations plus rationnelles.

Les thérapies comportementales et cognitives ne visent donc pas à modifier en profondeur l'ensemble d'une personnalité, à travers une cure longue et contraignante, mais elles ont pour but de modifier un comportement qui gâche la vie de la personne. Cependant ces thérapies sont-elles efficaces dans le traitement de la phobie sociale ?

III L'efficacité des thérapies cognitivo-comportementale dans le traitement des phobies sociales ?

Nous avons pu voir précédemment comment les phobies sociale se caractérisent et ce qu'était les thérapies cognitivo-comportementale. Il serait bon à présent de voir quelles sont les techniques utilisées dans ce genre de thérapies et de montrer leur efficacité si efficacité il y a dans le traitement de l'anxiété sociale.

Une étape importante de la prise en charge thérapeutique d'un patient phobique consiste à choisir les techniques les plus pertinentes pour atteindre l'objectif d'une réduction de l'anxiété et la résolution du trouble anxieux. Nous allons donc faire une brève description des techniques les plus fréquemment utilisées dans le cadre de thérapies cognitivo-comportementale.

Tout d'abord les techniques d'exposition sont caractérisées sur le principe d'une exposition au stimulus anxiogène. Il s'agit d'amener le patient à se confronter aux stimuli qui provoquent chez lui de l'anxiété et en même temps, d'éviter la mise en place de comportement de fuite et d'évitement. Le fait d'exposer un individu à une situation redoutée va permettre de repérer ses pensées dysfonctionnelles et de les discuter. L'utilisation de la désensibilisation systématique est tout aussi fréquente (fait qu'une réponse antagoniste à l'anxiété soit produite en présence de stimuli et provoquent de l'anxiété de manière à produire la suppression totale ou partielle de la réponse d'anxiété). La technique de l'implosion confronte le sujet, en imaginaire, directement aux situations les plus anxiogènes, tandis que la technique d'immersion fait la même chose mais dans la réalité. La restructuration cognitive vise quand à elle à modifier directement les pensées dysfonctionnelles et les distorsions cognitive qui provoquent un vécu stressant. Le thérapeute et le patient repèrent avec précision les croyances automatiques qui surgissent pendant les situations stressantes afin de les discuter, de les modifier et de les remplacer par des idées plus souple, plus rationnelle. Enfin, il existe la technique d'affirmation de soi qui serait la plus pertinente pour diminuer l'anxiété chez des patients présentant une anxiété importante dans les situations sociales, difficultés à communiquer et déficit d'affirmation de soi. Par exemple, ils n'osent pas répondre à une critique ou le font sur un registre agressif. Cette technique est particulièrement indiquée pour résoudre des difficultés dues à une inhibition sociale et à un déficit des compétences sociales.

Après avoir vu un bref descriptif de ces techniques, nous allons voir si ces thérapies se révèlent efficace.

Très récemment (le 26 février 2004), l'INSERM a publié un rapport sur l'efficacité des psychothérapies. C'et dans le but d'améliorer les soins des troubles mentaux ou problèmes psychologique que le ministère de la santé a demandé une évaluation de l'efficacité des trois formes principales de psychothérapies dont les thérapies cognitivo-comportementale font parti. Cette étude a duré 2 ans et a été fondée sur plus de 1000 études scientifique internationales et française. Les résultats de ce rapport ont été classés selon les trois niveaux de preuve d'efficacité adopté par l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé).Il s'est avéré que pour les troubles examinés, dont font partie les phobies sociale, les thérapies cognitivo-comportementale on fait preuve d'efficacité (elles ont en effet atteint le grade A de l'ANAES ce qui signifie que la thérapie peut être considérée efficace par rapport à l'absence de traitement)pour une grande majorité d'entre eux (soit pour 15 troubles sur 16). Selon cette même étude, les thérapies cognitivo-comportementale ont une nette supériorité en comparaison aux diverses formes de psychothérapies, même pour les cas où ces dernières se sont révélées efficace. Selon les psychothérapeutes les thérapies cognitivo-comportementale aboutiraient à des gains thérapeutiques importants mais « superficiels » caractérisés par une durée plus limitée des bénéfices par rapport aux autres approches ou par une « substitution de symptômes ». Contrairement à cette critique, les résultats de l'INSERM montrent que la supériorité des thérapies cognitivo-comportementale est maintenus pendant les mois et les années suivant la thérapie et de plus, aucune des 1000 études examinées n'a constaté un déplacement ou encore une substitution des symptômes mais au contraire, la thérapie cognitivo-comportementale peut avoir des effets bénéfique sur la personnalité et la qualité de vie des patients. Ces thérapies restent donc très largement efficace pour la majorité des troubles et les critiques auxquelles elles doivent faire face ne sont en aucun points fondées.

Nous avons vu au fil de cette étude que la phobie sociale est un mal qui peut se soigner de diverses manières, nous avons plus particulièrement étudiée la thérapie cognitivo-comportementale. De nombreuses études ont montrées que ces thérapies se révélaient très efficace dans le traitement de la phobie sociale. La cible de ces thérapies cognitivo-comportementale est centrée sur les différentes dimensions de la phobie sociale telles les manifestations anxieuses physiologique, les interprétations et les attentes négative sur les conséquence sociales et les comportements d'évitement. Il est indiscutable que les thérapies comportementale et cognitive ont apportées une contribution significative dans les principaux domaines de la psychopathologie. C'est thérapies vont de pairs avec la recherche en psychologie expérimentale et sont constamment objet d'évaluation (telle celle menée par l'INSERM). Les thérapies cognitivo-comportementale apparaissent donc clairement comme un aide pour les patients souffrant de troubles d'anxiété sociale cependant, il reste beaucoup de questions concernant la technique idéale et la place des thérapies cognitivo-comportementale en pratique dans la prise en charge globale des patients.