Memoire Online - Influence des sites des soins communautaires sur lââ‚¬â„¢acces aux soins des enfants de 0 a 5 ans dans la zone de sante de cilundu au kasai oriental (rdc)

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET
UNIVERSITAIRE
INSTITUT SUPERIEUR DES TECHNIQUES MEDICALES
« ISTM/KINSHASA»

B.P. 774 KINSHASA XI

INFLUENCE DES SITES DES SOINS COMMUNAUTAIRES SUR L'ACCES AUX SOINS DES ENFANTS DE 0 à 5 ANS DANS LA ZONE DE SANTE DE

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du grade de Master en Sciences Infirmières,

2.2.1.2 Piliers d'un système de santé selon Denis Porignon (2013) Erreur ! Signet non défini.

2.2.1.3 La déclaration de Soins de santé primaire d'Alma Ata (OMS, septembre 1978)

1.3.4 Conditions à remplir pour accéder à la Couverture Sanitaire Universelle 37

4.1.3. Présentation des résultats de en rapports avec l'accès financier aux soins des enfants de

5.2 Les résultats en rapport avec l'offre des soins, accessibilité financière et géographique

Tableau III : liste des Aires de santé avec la population, voies d'accès de superviseurs et la distance

Tableau V: Résultats de la pré-enquête pour la validité et la fiabilité de l'instrument

Tableau VI : Répartition des données en rapport avec l'âge de responsables ou parents des enfants

Tableau VIII : Répartition des données en rapport avec l'état civil ou matrimonial

Tableau IX : Répartition des données en rapport avec le niveau d'instruction

Tableau XII : Répartition des données en rapport avec le recours à la prise en charge

Tableau XIII : Répartition des enquêtés en fonction du choix du recours à la prise en charge

Tableau XIV : Disponibilité des entrants, médicaments et fiches dans les structures sanitaires

Tableau XV : Répartition des données en fonction de la modalité de paiement des soins

Tableau XVI : Répartition des données selon le coût de la PEC avant l'implantation de SSC

Tableau XVII : Répartition des données selon le coût après l'implantation de SSC

Tableau XVIII : Répartition des données en fonction de la distance qui sépare le ménage et CS ou PS

Tableau XIX : Répartition des données en rapport avec les barrières naturelles rendant l'accès difficile

Tableau XX : Existence de moyen de transport vers la structure sanitaire Tableau XXI : Données en rapport avec le transfert des enfants malades

Tableau XXII : Répartition des données en rapport avec la satisfaction des bénéficiaires par les soins

Tableau XXIII : Répartition des données en rapport en fonction des raisons de l'insatisfaction de la population bénéficiaire des SSC

Tableau XXV : Répartition des données en fonction des médicaments utilisés pour la PEC Tableau XXVI : Répartition des données en fonction de la performance des SSC

Figure 1 : La distribution de la mortalité des enfants de moins de 5 ans dans le monde

Figure 13 : Répartition des données suivant les réponses relatives à la résolution du problème de

Il n'est pas acceptable que certains membres de la société, notamment les enfants, soient confrontés à la mort, à l'handicap, à la mauvaise santé ou à l'appauvrissement pour des raisons qui pourraient avoir un coût limité.

A Celui qui appelle à l'existence ce qui n'existe pas, le Maître des temps et des circonstances pour, nous avoir accordé cette grâce imméritée, qui, sans lui, cette oeuvre ne pourrait se concrétiser;

A toi, ma très chère et tendre épouse, Nana Alphonsine DIKOMA MISENGA, tu as tout supporté dans l'amour et les prières afin que ce moment soit effectif ;

A mes enfants bien aimés, Mechack Robert KANYIKI KASHALA, Nathan Fernando MULAMBA KASHALA et Priscillia Eunice MUJINGA KASHALA Vicky, vous avez été sacrifiés durant toute cette période d'études, soyez consolés par ce travail qui est pour vous un modèle à suivre ;

A Mon très cher Papa Athanase TSHIBAKA KADITA wa NGANDU, vous êtes une grande bénédiction pour nous dans cette grande famille ;

A vous Robert KANYIKI KASHALA, Honorine Vicky MUJINGA KASHALA, vous avez valablement joué le rôle de substitut de nos défunts parents; A travers vous, que tous ceux qui vous suivent soient aussi concernés ;

A vous Pierre Célestin NGALAMULUME MUBENGAIE et votre épouse Julie BILONDA wa KAMANGA Pius et Alain MWANZA KANYIKI pour votre apport inestimable, sans oublier le grand-frère de tous Etienne NGANDU KASHALA ;

A vous tous mes frères, soeurs, cousins, cousines, neveux, nièces, tantes et oncles ;

A tous les fidèles de l'église LA VICTOIRE pour votre soutien spirituel ; A vous tous et toutes qui me sont chers (es) ; Je dédie ce travail.

Que tous les membres de notre groupe d'étude, je cite Placide KAMBANJI, Soeur Charlotte KAPINGA, Alphonsine N'GANDJA et Adolphe

Pour la matérialisation de ce travail, avons bénéficié du concours de plusieurs personnes envers qui nous nous sentons redevable.

Ainsi, nous serons moins reconnaissants si nous n'avons pas une pensée de gratitude à toutes ces personnes.

Premièrement, nos remerciements vont aussi droit aux Autorités Académiques de l'Institut Supérieur des Techniques Médicales de Kinshasa en sigle ISTM-Kin et à l'équipe de la coordination de l'Ecole Doctorale de l'ISTM-Kin, nous pensons au Professeur Ordinaire OTSHOMAMPITA, Coordonateur principal, Professeur Ordinaire KANDOLO Coordonateur Adjoint, Professeur MBADU Victorine, et professeur OMANYONDO OHAMBE Marie claire eux qui se sont battus bec et ongle afin que nous arrivions à l'achèvement de notre programme.

Nous rendons un hommage tout à fait spécial à la personne du Professeur OMANYONDO OHAMBE Marie-Claire et le Professeur TSHIMUNGU KATSHIDIKAYA Félicien ; eux qui, malgré leurs très lourdes responsabilités, ont pris de mains de maître la direction de cette étude.

Nos remerciements s'étendent aussi aux Comités de gestion de l'ISTM Mbujimayi, et à travers eux, tous les personnels académiques, scientifiques, administratifs, techniques et ouvriers de cette institution.

Que tous nos facilitateurs et encadreurs trouvent aussi dans ces quelques lignes, nos sentiments de gratitude, nous citons : les Professeurs. Jean-Pierre AMULIJIWE, Professeur Léon OKENGE NGONGO, Professeur KABEYA, Professeur YEMA LUHAHI, Docteur ILUNGA, etc.

YAMBAYAMBA, ainsi que tous les collègues de promotion, soient tous rassurés de leur place dans notre coeur.

Nous serions ingrat si nous ne reconnaissions pas l'apport du Docteur Jean MBUYI SHAUMBA, Marcelin LUMUANGA NYANDU et Jean baptiste KUJUDI MPUNGU respectivement Médecin Chef de Zone de Santé, superviseur de CILUNDU et superviseur de MUKUMBI qui nous ont grandement aidé dans la collecte des données.

Résumé

Environ la moitié de la population mondiale n'accède pas à de soins de qualité. Celle situation est à la base de la morbi - mortalité des enfants de moins de 5 ans qui se présente d'une manière disparate dans le monde.

La RDC se trouve parmi les 6 premiers pays à forte mortalité infantile, après l'Inde, Nigeria, Pakistan et avant Ethiopie et la chine

Plusieurs stratégies sont mises en oeuvre afin de contribuer à la réduction de cette morbi - mortalité, notamment, l'implantation de site des soins communautaires dans certaines zones de santé de la RDC.

La présente étude a pour objectifs de relever la situation de l'accès aux soins avant et après l'implantation de SSC dans la Zone de santé de Cilundu, déterminer le niveau de satisfaction de la population bénéficiaire en rapport avec les SSC dans la prise en charge des enfants de 0 à 5 ans, comparer la situation de l'accès aux soins avant et après.

L'approche comparative quasi - expérimentale et a été utilisée dans cette étude, entre la zone de santé de Cilundu et celle de Mukumbi, en vue d'établir la corrélation entre l'implantation de SSC et l'accès aux soins des enfants de moins de 5 ans.

Un échantillon de 444 personnes a été tiré au hasard, en raison de 148 pour la population bénéficiaire de cilundu et 296 pour celle non bénéficiaire de Mukumbi.

75% de la population font recours aux SSC en cas de maladies de leurs enfants de 0 à 5 ans, pour des raisons de moindre coût de soins et de courte distance à parcourir entre le ménage et structure de santé.

La population déclare d'acquitter facilement de frais de soins à 49, 3% et difficilement 48,6%. Tandis que qu'à Mukumbi 56,8% paient difficilement et 39,2% péniblement. Le nombre de cas reçus après l'implantation des SSC est supérieur à celui d'avant.

CHAPITRE PREMIER : DE LA PROBLEMATIQUE

Dans ce chapitre nous parlerons successivement de l'énoncé du problème, des questions de recherche, de but et objectifs, de la justification de l'étude, ainsi que des Domaines et type de recherche

Dans le monde, la situation de la mortalité infantile se présente de manière disparate avec des écarts très importants entre les pays industrialisés et développés, d'une part, et ceux du tiers monde dit sous équipés ou en voie de développement d'autre part.

Selon le rapport (UNICEF 2009) sur la situation des enfants dans le monde, Ann M. Veneman examine la question de la santé maternelle et néonatale et identifie les interventions et les actions qu'il faut faire passer à grande échelle pour sauver ces vies.

La majorité des décès maternels et néonatals pourrait être évitée grâce à des interventions dont l'efficacité a été prouvée notamment une bonne nutrition, une amélioration des pratiques d'hygiène, l'accès aux soins prénatals, la présence d'un agent de santé qualifié lors de l'accouchement, l'accès aux soins obstétricaux et pédiatriques d'urgence, ainsi que les visites post-natales aux mères et aux nouveau-nés mises en oeuvre dans le cadre d'un continuum de soins reliant les familles et les communautés aux systèmes de santé.

Cependant, selon les rapports de l'UNICEF (2014) et d'autres rapports anonymes ;

Figure 1 : La distribution de la mortalité des enfants de moins de 5 ans dans monde

Plus de la moitié de ces décès sont évitables et/ou traitables avec des moyens très simples et accessibles à tout le monde.

La RDC n'est pas épargnée par cette situation de la morbidité et la mortalité infantile, au regard de la situation qu'elle occupe dans le monde et en Afrique.

La CTB, dans ses Réflexions N°003 de janvier 2015 sur l'accès aux soins de santé en RDC, estime que notre système de santé a hérité d'un système de soins de santé primaires et de référencement par district, bien organisé et fonctionnant correctement. Toutefois, la situation dans le secteur Santé, à l'instar de tous les autres secteurs sociaux, s'est très fortement dégradée ces vingt dernières années. Et même si le ministère de la Santé publique à Kinshasa n'a franchement pas été très efficace ces dernières années pour inverser la vapeur, il est parvenu à clarifier l'organisation structurelle, ainsi que les fonctions et les normes du système de santé au niveau du district.

En effet, la République Démocratique du Congo est parmi les pays les plus concernés par cette morbi-mortalité, elle occupe la quatrième place en Afrique.

La situation sanitaire en République Démocratique du Congo (RDC) concernant les enfants de 0 à 5 ans est l'une des plus préoccupantes de l'Afrique. En effet, la RDC est parmi les 6 pays du

monde regroupant 50% de la mortalité infantile mondiale, après l'Inde, le Nigeria, la Chine, le Pakistan et avant l'Ethiopie. (voir la figure ci bas)

Figure 2 : Les 10 pays à forte mortalité des enfants de moins de 5 ans Source : Rapport de la Direction de lutte contre les maladies de l'enfant 2016

Pour le Ministère de Santé de la RDC, dans l'annuaire des données sanitaires (1010), Seulement 20% de la population utilise couramment les services de santé. Aussi, les taux de mortalité infantile et infanto juvénile de la RDC sont parmi les plus élevés d'Afrique Subsaharienne. Ils sont respectivement de 92 et de 148 décès pour 1000 naissances vivantes.

L'OMS (2017) renchérit que la RDC est le troisième pays au monde qui contribue le plus à la mortalité globale des enfants de moins de 5 ans après l'Inde et le Nigeria. Selon une enquête de 2010, 1 enfant

sur 6 meurt avant l'âge de 5 ans en RDC, soit environ 465.000 enfants qui perdent la vie chaque année. C'est une légère amélioration par rapport à 2001, où un enfant sur 5 n'atteignait pas son cinquième anniversaire. !!La plupart!! des décès sont dus à des !!maladies évitables par des mesures simples et peu coûteuses!!, notamment en ce qui concerne!! le paludisme, la pneumonie, la diarrhée et des maladies survenant chez les nouveau-nés (infections, asphyxies, hypothermie).

Les différentes données du ministère de la santé de notre pays montre que toutes les provinces sont concernées à des proportions différentes. Nous pouvons noter que la Province du Kasaï oriental se retrouve parmi les 5 premières Provinces les plus concernées par la

mortalité des enfants de 0 à 5 ans. La figure qui suit démontre
clairement cette situation.

Cette situation semble persister à cause de la précarité dans laquelle est plongée la population et qui ne fait que s'accentuer en milieu rural.

Par ailleurs, nous pouvons noter que le système de santé de la RDC est ainsi caractérisé par la désintégration qui se traduit par la désarticulation de ses éléments, l'exercice anarchique des activités de santé, la production de services de santé de qualité douteuse et la déshumanisation des services de santé.

Les principales causes de ces décès sont pareilles aux Pays en développement, notamment : le paludisme, les infections respiratoires aigues, la diarrhée, la rougeole, la malnutrition, le VIH/SIDA, Les causes néo-natales.

La malnutrition est associée dans la moitié des cas enregistrés. Selon les enquêtes, 80% de ces décès surviennent souvent à domicile ou dans les 30 minutes qui suivent l'arrivée dans une structure des soins.

Répartition des causes des décès des enfants de moins de 5 ans Source : SG Santé, Direction des maladies de l'enfant 2016

Faible utilisation des services de santé (autour de 25%), soins de santé inaccessibles (distances et coût), circulation des médicaments de qualité et d'origine douteuse dans la communauté et utilisés pour les premiers soins dans les ménages etc., automédication abusive (mauvaise utilisation des médicaments), ignorance des signes de danger, consultations tardives au CS / hôpital, faible implication de la communauté, etc.

Dans le monde, près de la moitié de la population mondiale n'a pas accès a des soins de santé de base plus précisément en France par exemple pour Jusot, F et Wittwer, J (2009), on observe des iniquités horizontales de consommation de soins, c'est-à dire des différents consommateurs ont besoin de l'égalité de soins ; selon leur niveau de revenu ou leur catégorie sociale. Ces iniquités concernent principalement les soins ambulatoires, et parmi ces derniers il y a les soins de spécialistes, les soins optiques et les soins dentaires. Par exemple, les cadres ont une probabilité de 16 % supérieure à celle des ouvriers de recourir à des soins ambulatoires ; cette probabilité est supérieure de 21 % pour les soins de spécialistes et de 18 % pour les soins optiques. Ainsi, 15 % de la population française déclare avoir renoncé aux soins pour des raisons financières, au cours des douze derniers mois, et cette proportion atteint 32 % parmi les personnes qui ne sont pas couvertes par une assurance complémentaire.

Selon Aude Nikiéma, Clémentine Rossier, et Coll. (2010), l'accès aux soins en Afrique constitue une préoccupation majeure pour les autorités. Longtemps appréhendé sous le prisme de la distance géographique, l'échec des politiques sanitaires ne favorise pas la

réduction des distances entre structures sanitaire et la population. Ces auteurs ont mis en évidence la pluralité des causes d'une faible utilisation de l'offre, dont l'obstacle que constitue le coût des soins et des médicaments prescrits.

Dans le même ordre d'idée, TSHIMUNGU K.F., CIBANGU K.R, et Coll. (2017) souligne que dans la majorité de pays d'Afrique au sud du Sahara, une part plus en plus grande de dépenses de santé (40 à 70%) est prise en charge par le ménage à travers des mécanismes de paiement directe par les usagées.

Le Document Cadre de Réforme Hospitalière élaboré par le Ministère de la Santé Publique guinéenne (MSPDCRH, 2003) estime 3,5 USD que la dépense publique de santé par tête d'habitant et par an à contre la norme de 13 USD établie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette dépense est de 8 USD en Côte d'Ivoire, 5 USD au Ghana et 9 USD au Mali (OMS, 2006).

En Guinée, selon la banque mondial (2005), sur une population de près de 8 millions, seul 1,22 % bénéficie des services d'assurance maladie. Ces pourcentages sont de 4,29 % au Mali, 0,12 % au Burkina Faso et 2,87 % au Sénégal pour des populations respectivement estimées à 11,6 ; 12,1 et 10,2 millions d'habitants, (Banque mondiale, 2005). Face à cette situation, des initiatives se développent du côté des populations, partenaires au développement, institutions de micro-assurance et des organisations non gouvernementales pour aider les plus pauvres à surmonter les obstacles (financiers notamment) liés à l'accès aux soins de santé

Alors que la communauté internationale, marque les 25 ans de la Convention relative aux droits de l'enfant. La Situation des enfants dans le monde appelle à une réflexion originale et audacieuse pour résoudre les problèmes séculaires qui affectent encore les enfants les plus défavorisés. Le rapport demande en particulier que l'on fasse la part importante à l'innovation et que les solutions les meilleures et les plus brillantes issues des communautés soient transposées à grande échelle afin que chaque enfant en bénéficie (UNICEF 2015).

l'inaccessibilité de soins est aussi une réalité criante en République démocratique du Congo notre pays, selon l'EDS ( Ministère du plan et de la santé 2009) dans son rapport, le taux d'accès au soins de santé oscille entre 40 et 50%. En claire, plus de 30 millions de congolais n'accède pas à des soins de santé de qualité.

Cet état de chose décrit ci-haut, a conduit à l'implantation de Sites de Soins Communautaires visant à résoudre le problème d'accès aux soins de santé, dont l'amélioration est empêchée par trois barrières (géographiques, financières et culturelles).

Selon le Guide de mise en oeuvre de la PCIME du Ministère de la Santé de la RDC (2007), beaucoup de facteurs cités ci-haut sont parmi les causes de mortalité infantile et infanto-juvénile. C'est pour cette raison que les sites des soins communautaires en RDC viennent contribuer à la solution des deux de ces facteurs.

Le premier facteur est l'inaccessibilité géographique (distances et obstacles naturels). En effet, les sites communautaires sont mis en place dans les villages ou communautés situés à plus de 5 Km d'une formation

médicale ou coupés par des barrières naturelles, en donnant priorité aux grandes agglomérations en vue de couvrir le plus d'enfants possibles.

Le deuxième facteur est la circulation des médicaments de qualité et origine douteuses dans la communauté, utilisés pour les premiers soins dans les ménages. Les sites communautaires en RDC permettent de rendre disponibles aux populations inaccessibles les médicaments essentiels génériques (MEG) de bonne qualité pour les soins des enfants.

Selon la CTB (2015) la pratique non réglementée du paiement à l'acte par les patients est largement répandue; si celle-ci offre un supplément de salaire aux agents de santé, elle rend par contre le coût des soins de santé totalement imprévisible pour le patient. Un paiement direct est réclamé pour chaque intervention, qu'il s'agisse d'un traitement, d'une injection ou d'une demande d'analyses en laboratoire. La prescription de médicaments est tout à fait irrationnelle et l'accès à des soins de qualité est déficient, tout particulièrement dans les hôpitaux de district, qui connaissent des frais plus élevés que les centres de santé.

Selon Gisèle Mawazo Binti Dunia (2013), depuis 2005, la République Démocratique du Congo a amorcé l'implantation des sites de soins communautaires. Cette stratégie a pour objectif de rapprocher les services de santé des populations éloignées. Bien que cela parte d'une bonne intention, elle résulte, à notre sens, en une consécration d'un système de santé à deux vitesses.

En effet, la première vitesse représente la population vivant en ville, qui ont accès à des soins prestés par des agents de santé formés ; et qui sont sensé dispensé les soins de qualité ; alors que pour ce qui n'est

de la deuxième vitesse concernant la population vivant en milieu rural reculer qui ont pour prestataires de soins des relais communautaires, n'ayant pas une formation de base.

Par ailleurs, selon la Coordination Nationale de la PCIME, 80% de décès des enfants de moins de 5 ans surviennent en milieu communautaire à domicile et 20% entre les mains d'un personnel soignant dont 15 % au centre de santé et 5% à l'hôpital.

La Zone de santé de Cilundu au Kasaï oriental, n'est pas épargnée par cette situation, qui a par ailleurs été aggravée par le phénomène Kamuina Nsapu avec les mouvements des populations.

Selon la situation de cette Zone de Santé telle que présentée par le BCZ (2018), la Population estimée à un total général de 201078 dont 103166 femmes et 38230 enfants de moins de 5 ans qui, au départ, est pauvre et vivant essentiellement de l'exploitation artisanale du diamant et de l'agriculture de subsistance, a été secouée par des conséquences due à la situation sécuritaire et l'instabilité de dollars américains.

Ainsi, l'accès aux soins médicaux est -il resté très difficile pour une zone où la subvention des soins est inférieure à 50% avec le programme signature de SAVE THE CHILDREN qui couvre la totalité des Aires de santé de cette Zone dans lesquelles 52 Sites de soins ont été implantées et sont déjà opérationnelles sur 56.

Paradoxalement, toujours selon le BCZ (2018) la détérioration très avancée des quelques routes reliant les différents villages entre eux, et la quasi inexistence des moyens de déplacement ou de transport appropriés, par-dessus tout l'insécurité et déplacement des populations semblent compliquer la situation de cette population en rapport avec l'accès aux soins malgré l'implantation des Sites des soins communautaires.

Par ailleurs, pour l'OMS et Banque Mondiale (2016) l'idée de base est d'abord d'essence morale : il n'est pas acceptable que certains membres de la société soient confrontés à la mort, à l'handicap, à la mauvaise santé ou à l'appauvrissement pour des raisons qui pourraient avoir un coût limité.

D'où le besoin de faire agir la solidarité au sein des communautés et des nations et de faire en sorte que, par des systèmes de financement adaptés au contexte de chaque pays, tenant compte, entre autres, du niveau de vie, de l'effectif de la population, du taux de chômage, du niveau des infrastructures et de bien d'autres paramètres encore, chacun puisse être en bonne santé et contribuer à la mesure de ses capacités , à l'effort de son développement et à la réalisation de soi.

? Les bénéficiaires ont-ils été satisfaits de l'implantation de sites des soins dans leur communauté pour la prise en charge du

Au regard de tout ce qui précède, considérant le caractère nataliste de la population Luba du Kasaï en général et particulièrement celle du Territoire de Miabi où se trouve cette Zone de santé qui regorge un effectif de 19,01% des enfants de moins de 5 ans, et que les enfants sont l'avenir de demain ;

Vu les efforts fournis par l'Etat congolais d'une part et ses partenaires techniques et financiers d'autre part, en mettant en oeuvre les stratégies nécessaires dans le but de réduire la mortalité et la morbidité de cette frange de la population, nous nous sommes décidés de mener une étude sur l'une de ces stratégies en l'intitulant : « influence des sites des soins communautaires sur l'accès aux soins des enfants de 0 a 5 ans dans la Zone de sante de Cilundu au Kasaï Oriental »

? L'implantation de sites de soins communautaires a-t-elle amélioré l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 ans dans la Zone de santé de Cilundu ?

? Quelle est la situation avant et après l'implantation de Sites de soins communautaire dans la Zone de santé de Cilundu et celle de Mukumbi ?

? Comparer la situation de l'accès aux soins avant et après l'implantation de Sites des soins dans cette Zone de Santé.

? En comparant les deux situations avant et après l'implantation dans la Zone de Cilundu et celle de Mukumbi, y-a-t-il eu l'amélioration de l'accès aux soins dans cette Zone de santé?

Est de réduire la mortalité et la morbidité des enfants de 0 à 5 ans dans la Zone de Cilundu.

Ce travail poursuit comme objectif général : « évaluer l'influence des Sites des Soins Communautaires sur l'accès aux soins dans la Zone de santé de Cilundu, dont la population et surtout les enfants de 0 à 5 ans vivaient dans une inaccessibilité criante aux soins de qualité. »

? Relever la situation de l'accès aux soins avant et après l'implantation de SSC dans la Zone de santé de Cilundu;

? Déterminer le niveau de satisfaction de la population bénéficiaire en rapport avec l'implantation des Sites des soins communautaires dans la prise en charge des enfants de 0 à 5 ans.

La Zone de santé de Cilundu est l'une des Zones de santé les plus enclavées de la province à cause de son inaccessibilité géographique due aux ravins et à la détérioration des quelques rares routes qui existaient ; avec 19,01% de sa population constitué des enfants de moins 5 ans.

Ces enfants comme, toute la population de cette Zone de santé, sont victime d'inaccessibilité aux soins et prestations de santé, raison pour laquelle les Sites des soins communautaires ont été implantés depuis environ 2 ans en vue d'une part de rapprocher les structures de santé de la population et d'autre part leur bénéficier des soins de qualité à des coût accessibles à tous.

Faire une telle étude sur l'influence de Sites de soins communautaire, serait contribuer grandement ; pas seulement, dans l'amélioration d'accès aux soins de la population, mais aussi et surtout orienter les décideurs à l'adoption des stratégies pouvant permettre d'améliorer la qualité des soins dispensés à la communauté par les RECO.

Le but ultime ou finalité de cette étude est de contribuer à l'amélioration de l'accès aux soins de qualité offert à la population et la qualité des prestations de santé en vue de réduire la morbidité et mortalité des enfants vivant dans cette communauté.

Cette recherche communautaire s'inscrit dans le domaine de la santé publique, plus précisément l'économie sanitaire et la couverture sanitaire universelle, visant à rendre les soins de santé accessibles géographiquement et financièrement à la population.

C'est une étude quasi-expérimentale du type de recherche corrélationnelle évaluative et confirmative, se basant sur l'établissement des liens entre l'implantation des Sites de soins communautaires et l'accessibilité aux soins de santé de qualité pour la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans.

Dans ce chapitre, il a été question d'énoncer le problème de recherche qui tourne autour de la question principale qui est de savoir si l'implantation des SSC a amélioré l'accès aux soins des enfants âgés de 0 à 5 ans. Ce travail poursuit comme but primaire d'évaluer l'influence des SSC sur l'accès aux soins dans la Zone de santé de Cilundu.

Notre préoccupation se justifie par le fait que la Zone de santé de Cilundu, l'une des entités géographiques de la Province du Kasaï oriental, enclavées qui a bénéficié de l'implantation des Sites des soins communautaires pour la réduction de la morbidité et mortalité des enfants de moins de 5 ans. Ainsi cette étude quasi expérimentale du domaine de santé publique, contribue à l'amélioration de l'accès aux soins et oriente aussi en même temps les décideurs dans la prise de stratégies nécessaires.

CHAPITRE DEUXIEME : DE LA RECENSION DES ECRITS

Dans ce chapitre nous parlons tour à tour des définitions des concepts, de l'aperçu théorique du système de santé de la RDC, Organisation et fonctionnement des Sites de soins communautaires, des

études antérieures, du cadre de référence, des hypothèses ainsi que de l'opérationnalisation des concepts.

Avant de définir le Site de soins, il nous faut d'abord parler du Site qui n'est rien d'autre selon Micro Robert (op.cit.) qu'une configuration du lieu où s'élève une ville, manière dont elle est située.

Tandis que les Soins sont des actes par lesquels on veille sur le bien-être, au bon état de quelqu'un ou de quelque chose. C'est aussi toujours selon Micro Robert, l'action par laquelle on conserve ou on rétablit la santé d'un individu.

Ainsi, un Site des Soins Communautaires pour Hermès Karemere (2017) est en effet une aire géographique bien définie dans laquelle un ou plusieurs villages d'accès difficile bénéficient des prestations des soins fournis par deux relais volontaires formés et supervisés par l'infirmier titulaire de l'aire de santé. Le SSC vise à assurer les premiers soins adéquats aux populations; la référence des cas avec signes de danger vers le centre de santé; la disponibilité des médicaments essentiels génériques de qualité ainsi que leur utilisation rationnelle ; la notification des cas de maladies ; la surveillance épidémiologique à base

L'accès est un concept à l'interface entre, d'une part, des patients ayant des caractéristiques sociodémographiques et des besoins de santé

communautaire ainsi que les pratiques clés en rapport avec la survie de l'enfant.

Toujours selon Micro Robert, la communauté est un groupe social dont les membres vivent ensemble, ou ont des biens, des intérêts communs.

Tandis que le concept « communautaire » est un adjectif qui se rapporte à une communauté.

C'est la possibilité d'aller dans un lieu où sont dispensées les actions par lesquelles on conserve ou on rétablit la santé d'un individu, ou soit d'approcher quelqu'un détenant la responsabilité de dispenser les soins de santé à un individu.

Pour Joy Raynaud (2013), L'accès aux soins est un sujet géographique et relève de l'interaction entre des acteurs, des territoires et des réseaux.

L'accès aux soins est un sujet complexe qui est relié à de nombreuses thématiques (santé, acteurs, territoires, réseaux, gouvernance, distance, proximité, perceptions, comportements, etc.) relevant de champs disciplinaires variés dont la géographie est à la croisée (économie, sociologie, psychologie, etc.).

et, d'autre part, un système de santé composé de services permettant la délivrance de soins.

Le système est défini par Edgar Morin (1977) comme " une unité globale organisée d'interrelations entre éléments, actions, ou individus"...

Cette unité globale se régule en liaison avec ses environnements... Un système comprend une multiplicité d'interrelations entre les éléments, actions ou individus: que l'on pense à l'organisme humain, à un système de signes comme la langue française, à un hôpital ou à un système atomique.

Pour la CTB (2015), les systèmes de santé sont complexes ; ils se composent d'éléments interconnectés qui interagissent avec le contexte dans lequel ils évoluent. Comprendre cette inter connectivité et cette complexité constitue le coeur même d'une pensée systémique, qui appréhende le système dans sa globalité, sa valeur dépassant la somme de ses éléments distinctifs. Dans une approche systémique, agir sur l'un des éléments du système peut contribuer à rééquilibrer tout le système.

Le Système de Santé de la RDC est inspiré de la Déclaration d'Alma Ata de 1978 basée sur la Stratégie des Soins de Santé Primaires, et de l'Initiative de Bamako de 1987 ayant consacré l'implication des populations dans la gestion du système de santé et dans la participation aux coûts. Dans ce système, l'unité opérationnelle est la Zone de Santé.

Le système de santé forme une pyramide à trois niveaux: Le niveau périphérique ou opérationnel, Le niveau intermédiaire, Le niveau central :

Il est constitué de 515 Zones de Santé (ZS). La Zone de santé est l'unité de base de planification sanitaire et de la mise en oeuvre des soins de santé primaires. À ce niveau, les structures sanitaires sont organisées en deux échelons reliés entre eux par un système de référence et de contre référence.

Le premier échelon est un réseau de plus ou moins 7 868 Centres de Santé (CS) qui offrent à la population le Paquet Minimum d'Activités (PMA). Le PMA comprend des activités curatives, préventives, promotionnelles et d'appui, dont les tâches sont déléguées à une équipe polyvalente d'infirmiers du Centre de Santé par l'Equipe Cadre de la Zone de Santé (ECZS). Les centres de santé regroupent les centres de santé eux même, les centres de santé de référence, les maternités, les dispensaires et les polycliniques appartenant également à l'Etat, aux entreprises, aux confessions religieuses, aux ONG et aux personnes privées physiques et morales.

Le deuxième échelon est composé d'environ 434 Hôpitaux Généraux de Référence (HGR) qui offrent le Paquet Complémentaire d'Activités (PCA). Le PCA comprend les activités sanitaires organisées dans le cadre de médecine interne, de chirurgie, de gynécologie - obstétrique et de pédiatrie au sein d'un HGR. On y exerce également les

Après le découpage administratif stipulé dans la Constitution actuelle, le pays est subdivisé en 26 provinces, s'en est suivi la mise en

activités relatives à la gestion (information sanitaire hospitalière, ressources humaines, matérielle et financière ainsi que de l'encadrement du personnel de la ZS). C'est au niveau de la ZS que toutes les interventions sont intégrées dans les structures de base de soins de santé primaires et communautaires. Avec une moyenne comprise entre 100.000 et 200.000 habitants, chaque ZS est subdivisée en aires de santé d'environ 5.000 à 10.000 habitants selon le milieu, desservies par un centre de santé.

Depuis 2004, les Aires de Santé (AS) élaborent des micro-plans intégrés qui sont consolidés au niveau du BCZS pour en faire un plan de la Zone de Santé (ZS). Ce plan de la ZS est transmis au niveau provincial, qui a le pouvoir de mobiliser d'autres partenaires potentiels.

Des mécanismes de passerelles sont mis en place, notamment par l'ouverture des lignes de crédits pour les ZS afin de faciliter le suivi des flux financiers et des dépenses à tous les niveaux du système de santé.

Il est constitué de 11 Divisions Provinciales de la Santé et de 65 Bureaux de District de Santé. On trouve aussi à ce niveau 2 Hôpitaux Provinciaux de Référence et les structures provinciales assimilés. Le niveau intermédiaire assure l'appui technique aux ZS avec des fonctions de coordination, de formation, de supervision, de suivi, d'évaluation, d'inspection et de contrôle. Il traduit les normes édictées par le niveau central en directives opérationnelles et veille à leur application.

place de faite de 26 Divisions provinciales de santé et 26 Inspection provinciales de la santé.

Il est constitué du Ministre de la Santé appuyé par son cabinet, du Secrétariat Général avec les directions centrales, les programmes de santé et autres services spécialisés. Le niveau central comporte également 57 hôpitaux nationaux, 4 hôpitaux universitaires, 32 hôpitaux spécialisés et les structures assimilées. Ce niveau joue le rôle normatif et de régulation avec des fonctions de coordination et d'orientation stratégique.

En juin 2006, la RDC a fait évoluer sa Politique Sanitaire Nationale à partir d'une nouvelle orientation, définie par la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS). Cette stratégie a recueilli les avis favorables de la plupart des partenaires techniques (coopération bilatérale et multilatérale) du Ministère de la Santé Publique et a, depuis, réussi à fédérer les appuis des principaux bailleurs de fonds de la santé en RDC. Surtout, elle a permis d'élaborer de façon concertée, en s'inspirant d'une vision commune, les programmes destinés à renforcer le système de santé. C'est désormais le fil conducteur qui doit soutenir l'élaboration de tout programme d'appui au secteur de la santé, et inspirer l'évolution des programmes déjà implantés.

Cette stratégie de redressement et de relance du secteur de santé implique : la réhabilitation et l'implantation de structures sanitaires de proximité (hôpitaux, centres de santé, pharmacies, etc.), le

développement des ressources humaines par la formation de base et le perfectionnement en cours d'emploi, l'amélioration des conditions de travail du personnel de santé, l'approvisionnement en produits pharmaceutiques de base et l'équipement des hôpitaux, des CS et des cliniques universitaires.

Le nombre de médecins est passé d'environ 2.000 en 1998 à 5.967 en 2008, le nombre des pharmaciens est actuellement de 1.300 et le nombre d'infirmiers est passé de 27.000 à 43.021 sur la même période. Ces effectifs demeurent insuffisants au regard du poids démographique.

En RDC, en effet, il y a un médecin pour 11.274 habitants (quand la norme est d'un médecin pour 10.000 habitants), un pharmacien pour 51.748, (quand la norme est d'un pharmacien pour 20.000 hab.) et un infirmier diplômé pour 8000 habitants (quand la norme est d'un infirmier diplômé pour 5.000 hab.). Cette insuffisance d'effectifs se double d'une inégalité de répartition spatiale : 60% des médecins du secteur public sont basés à Kinshasa, où l'on ne dénombre que 10% de la population. Certaines provinces (notamment Maniema et Equateur) souffrent ainsi d'une forte carence de personnel médical. Elles ne disposent respectivement que de 13 et 31 médecins.

Pour la CTB (2015), en 2008, la RDC occupait la sixième position dans la liste des États défaillants en raison de son incapacité à fournir des services publics, de l'érosion de l'autorité légitime, de la corruption, de la criminalité et des déplacements involontaires de population. En 2011, le pays figurait à la dernière place du classement selon l'Indice de développement humain, établi par le Programme des Nations Unies

Nous pouvons souligner que le système dans son évolution s'est caractérisé un certains nombres points qui le caractérisent, entre autre :

pour le Développement. En RDC, le désengagement de l'État de la réglementation et du financement du secteur de la santé, auquel se sont ajoutés les problèmes de bonne gouvernance, s'est soldé par un sérieux affaiblissement du système de santé du pays. Largement répandue, la rémunération à l'acte non réglementée est à la fois une cause et une conséquence du phénomène de commercialisation, qui prive graduellement les populations tant urbaines que rurales de l'accès à des soins de santé primaires de qualité.

Située au coeur de l'Afrique, la République Démocratique du Congo (RDC) est avec ses 2.345.000 km² actuellement, le deuxième plus grand pays du continent. Sa population a été estimée en 2011 à environ 70 millions d'habitants et actuellement selon la Commission Electorale Nationale Indépendante elle est estimée à plus 80 millions dont près des trois quarts vit en milieu rural. Son système de santé repose sur les Zones de Santé (ZS) encadrée par le niveau intermédiaire sous le pilotage des services centraux du Ministère de la Santé Publique. La ZS est dirigé par une équipe cadre de la Zone de Santé (ECZ) ayant pour mission d'assurer la coordination et la gestion du système de santé local, notamment par l'amélioration de la couverture sanitaire et de la qualité des soins, la rationalisation du fonctionnement des Centres de Santés et de l'Hôpital Général de Référence (l'HGR est l'Hôpital de District), et l'organisation de la participation communautaire

? l'introduction des interventions humanitaires dont l'approche a été essentiellement une approche sélective des problèmes de santé. Ces interventions qui, avec la normalisation de la situation socio-économique, devaient au fur et à mesure laisser la place aux interventions de développement, passent malheureusement à la chronicité et démasquent au fil de temps leur vrai visage : un outil de déstructuration du système de santé de la RDC.

? l'adoption en septembre 2000, lors du sommet du millenium des Nations Unies, des Objectifs du Millenium pour le Développement (OMD) dans le but d'accélérer la réduction de la pauvreté. Ceci s'est traduit par la création au niveau international d'une série des programmes sélectifs et des fonds d'appui aux problèmes spécifiques de santé.

? La mise sur pieds d'un système à trois échelons ou trois niveaux qui sont le niveau central, le niveau intermédiaire et le niveau périphérique.

? Le niveau central du Ministère de la santé composé du Ministère de la santé avec son cabinet, le Secrétaire Général à la Santé qui assume la fonction de coordination des 13 Directions Centrales et 52 Programmes Spécialisés.

? Le fonctionnement des institutions (ministères de la santé & éducation ou ESU notamment) de formation de prestataires des soins. C'est ainsi qu'on dénombre en 2005 une soixantaine de facultés et autres structures de niveau universitaire offrant une formation dans le domaine de la santé. Depuis 1998 le nombre

d'ITM (Instituts des Techniques Médicales) a augmenté d'environ 15% par an. Il y a en ce moment 362 ITM offrant des

? Le niveau intermédiaire composé des plusieurs bureaux dans une logique de reproduire des tâches des directions centrales et la création des coordinations et points focaux des programmes spécialisés. Les 2 échelons du niveau intermédiaire à savoir, l'inspection médicale provinciale et l'inspection de district, tirent ainsi leurs priorités du niveau central.

? Au niveau opérationnel, outre le fait qu'un nouveau découpage des zones de santé est intervenu, l'intégration des structures de la zone de santé pose problème (l'hôpital évolue à part et fait concurrence aux centres de santé). La plupart des programmes subsidiés par des bailleurs des fonds étendent leurs activités jusqu'au niveau périphérique. Le PMA au lieu d'être mis en oeuvre de façon intégrée par une équipe polyvalente, devient un PMA sélectif mis en oeuvre par du personnel spécialisé.

La RDC est repartie en 515 Zones de santé regroupées dans les 26 provinces y compris la ville province de Kinshasa.

L'HGR, selon le Ministère de la Santé offre un Paquet Complémentaire d'activités (PCA) en appui aux CS qui offrent chacun un Paquet Minimum d'Activités (PMA) à une population d'environ 10 000 habitants répartie sur une aire géographique de 5 à 8 km²appelée Aire de Santé (AS). Les communautés locales ne se contentent pas d'utiliser les services offerts, elles apportent des ressources au CS et

participent à leur gestion par le biais d'un comité de développement de l'aire de santé (CODESA).

Principaux faits selon l'OMS et la Banque Mondiale (2013) qui à la déclaration de Genève en faveur de la Couverture sanitaire Universelle :

? Près de la moitié de la population mondiale ne bénéficie pas d'une couverture complète des services de santé essentiels.

? Chaque année, 100 millions de personnes sombrent dans la pauvreté extrême (vivant avec 1,9 dollar par jour ou moins1) à cause des dépenses de santé laissées à leur charge.

? Plus de 800 millions de personnes (près de 12% de la population mondiale) dépensent au moins 10% de leur budget pour payer les soins de santé.

? Tous les États Membres des Nations Unies ont décidé d'essayer d'atteindre la couverture sanitaire universelle d'ici 2030, dans le cadre des objectifs de développement durable.

La couverture sanitaire universelle est solidement ancrée dans la Constitution de l'OMS de 1948 qui fait de la santé un droit fondamental de la personne et où figure l'engagement de veiller à ce que chacun puisse atteindre le meilleur état de santé possible.

Le soutien international en faveur de la couverture sanitaire universelle prend de l'ampleur avec l'adoption à l'unanimité d'une résolution de l'Assemblée générale des Nations Unies qui souligne que la santé est un élément essentiel du développement international.

La résolution, adoptée le 12 décembre 2012, invite instamment les gouvernements à accélérer la transition vers l'accès universel à des services de santé de qualité et abordables.

Elle reconnaît le rôle de la santé dans la réalisation des objectifs de développement internationaux et appelle les pays, les organisations de la société civile et les organisations internationales à inscrire la couverture sanitaire universelle dans le programme de développement international.

La résolution réaffirme le rôle de chef de file de l'OMS dans l'appui accordé aux pays pour relever les défis posés par la mise en place de la couverture sanitaire universelle.

Ce concept a gagné en reconnaissance dans les instances internationales depuis la publication par l'OMS du Rapport sur la santé dans le monde, 2010, intitulé Le financement des systèmes de santé: le chemin vers une couverture universelle. Ce fut ainsi le cas avec la Déclaration politique de Mexico sur la couverture sanitaire universelle adoptée en avril 2012, de la Déclaration de Bangkok sur la couverture sanitaire universelle de janvier 2012 et la Déclaration de Tunis sur l'optimisation des ressources, la soutenabilité et la redevabilité dans le secteur de la santé, adoptée en juillet 2012.

Par couverture sanitaire universelle (OMS et BM 2013), on entend une situation dans laquelle toutes les personnes et toutes les communautés bénéficient des services de santé dont elles ont besoin sans

se heurter à des difficultés financières. Elle englobe la gamme complète des services de santé essentiels de qualité, qu'il s'agisse de la promotion de la santé, de la prévention, des traitements, de la réadaptation et des soins palliatifs.

Les noms donnés aux programmes de CSU ne devraient pas faire illusion, à quelques exceptions près. Ils visent tous à soulager les souffrances des plus vulnérables. C'est notamment le cas des appellations de couverture maladie universelle (CMU), et d'assurance maladie universelle (AMU).

La couverture sanitaire universelle permet à tout un chacun d'avoir accès aux services s'occupant des causes les plus importantes de morbidité et de mortalité et elle garantit que la qualité de ces services soit suffisamment bonne pour améliorer la santé des personnes qui en bénéficient.

La couverture universelle repose sur la Constitution de l'OMS de 1948, qui proclame que la santé est l'un des droits fondamentaux de tout être humain , et sur la notion de santé pour tous définie dans la Déclaration d'Alma-Ata de 1978. L'équité est un principe cardinal. Cela signifie que les pays doivent suivre les progrès non seulement au sein de la population nationale en général mais aussi au sein de différentes catégories (c'est-à-dire par niveau de revenu, sexe, âge, lieu de résidence, situation migratoire et origine ethnique).

? Elle ne signifie pas la couverture gratuite pour toutes les interventions possibles, quel qu'en soit le coût, aucun pays ne pouvant délivrer gratuitement et durablement tous les services.

? Ce n'est pas simplement le financement de la santé. La couverture sanitaire universelle englobe tous les éléments du système de santé: les systèmes de prestation des services, les personnels de santé, les établissements, les réseaux de communication, les technologies de la santé, les systèmes d'information, les mécanismes d'assurance de la qualité, ainsi que la gouvernance et la législation.

? La couverture sanitaire universelle ne se limite pas à assurer un ensemble minimum de services de santé; il s'agit aussi de veiller à étendre progressivement la couverture des services de santé et la protection contre le risque financier, à mesure que les ressources disponibles augmentent.

? Elle ne porte pas que sur les services de traitement individuel; elle inclut aussi les services pour la population, comme les campagnes de santé publique, la fluoration de l'eau, la lutte contre les gîtes larvaires des moustiques, etc.

? La couverture sanitaire universelle est très loin de se limiter à la santé seulement. Avancer pour l'instaurer implique aussi de prendre des mesures en faveur de l'équité, des priorités du développement, ainsi que de l'inclusion et de la cohésion sociale.

Le but de la couverture universelle en matière de santé est de faire en sorte que tous les individus aient accès aux services de santé dont ils ont besoin sans que cela n'entraîne pour les usagers de difficultés financières.

La couverture universelle en matière de santé a un impact direct sur la santé de la population. L'accès aux services de santé permet aux gens d'être plus productifs et de contribuer plus activement à la vie familiale et communautaire. Il permet également aux enfants d'aller à l'école et d'apprendre. En même temps, la protection contre le risque financier évite d'acculer les gens à la pauvreté s'ils doivent payer les services de leur poche.

En matière de santé, l'importance de la distance provient de la non-adéquation entre la localisation de l'offre et de la demande, elle est donc un facteur important de l'accessibilité aux soins (Vigneron, 2001). Si la demande est diffuse sur le territoire selon la répartition des individus, l'offre est concentrée selon son niveau de rareté. Pour E. Vigneron, la balance planificatrice oscille entre qualité et sécurité d'une part (concentration des soins) et accessibilité et proximité d'autre part (diffusion des soins).

Néanmoins, plus les individus sont éloignés de l'offre de soins, plus l'utilisation des services est faible et l'effet de l'accessibilité semble plus important pour la prévention que pour les soins curatifs. Deux éléments influencent alors l'effet de la distance sur la consommation :

l'implantation de personnes et d'équipements médicaux (l'urbanisation et l'accroissement de l'offre réduisent les distances à parcourir) et la résistance aux déplacements, qui résulte d'un équilibre entre la nécessité de consommer des soins et le coût de déplacement lié à la dépense, à la fatigue, au temps perdu, etc.

Ainsi, la distance est un indicateur d'accès aux services qui permet d'identifier les inégalités de l'offre de soins et d'observer la diffusion ou la concentration des équipements ou des professionnels de santé et de hiérarchiser ces services : services de proximité ; spécialités et disciplines hospitalières courantes ; spécialités, équipements lourds et disciplines rares ou très spécialisées (Vigneron, 2001), « Le critère pertinent pour l'équité en matière sanitaire est davantage l'accessibilité que la distance : accessibilité économique, sociale et culturelle. L'accessibilité physique, qui ne se réduit pas à la proximité, même si elle en est un élément déterminant ». Ainsi, la question de la distance et donc de la proximité, n'est qu'une dimension de l'accès, comme le souligne E. Vigneron (2001) : « Lorsque nous parlons de soins de santé, nous parlons assez rapidement d'accessibilité aux soins et de proximité. Pourtant, la proximité, qui est une mesure de la distance réelle, vécue ou perçue entre deux lieux, n'est pas nécessairement synonyme de l'accessibilité qui est une mesure plus qualitative ». Ainsi, « La distance est au coeur de notre relation au monde et la société a donné à des femmes et des hommes - les géographes - mission d'éclairer cette relation. Le domaine de la santé et des soins de santé n'y échappe pas. C'est la raison fondamentale pour laquelle l'organisation des soins de santé est aussi une affaire de

géographie et pas seulement de médecine, encore moins de technocrates aveugles aux réalités locales ».

Cette démarche correspond rigoureusement à la construction des concepts en sciences sociales proposée par G. Goertz (2005) : R. Penchansky et J. W. Thomas définissent cinq constituants (sous-concepts) associés au concept d'accès aux soins, qui sont la disponibilité

(availability), l'accessibilité (accessibility), la commodité
(accommodation), la capacité financière (affordability) et l'acceptabilité (acceptability).

? La disponibilité (availability) correspond au rapport entre l'offre et la demande, c'est la relation entre le volume et le type de services existants ainsi que le volume de la clientèle et de ses besoins. Cette dimension comprend trois notions relatives à la capacité réelle à produire un service : la présence physique, la disponibilité temporelle et la fourniture de prestations adaptées au volume et à la nature des besoins. La qualité des soins est également un élément important pour garantir l'efficacité thérapeutique des services de santé.

? L'accessibilité (accessibility) est définie comme une mesure de la proximité à travers la relation entre la localisation des services et celle des patients, en tenant compte de la mobilité des patients, de la distance, de la durée et du coût du trajet. Cette dimension est celle qui intéresse le plus les géographes puisqu'elle repose essentiellement sur l'analyse de l'intensité des interactions entre

les services de santé et les patients en fonction de la distance qui les sépare.

? La commodité (accommodation) est la manière dont les ressources sanitaires sont organisées pour accueillir le patient et sa capacité à s'adapter à cette offre. Cela concerne les jours et les heures d'ouverture des services de santé, la présence régulière d'un professionnel de santé, le temps d'attente, le système de paiement, la prise en charge des urgences, le système de référence, etc. A cet égard, la présence d'un standard téléphonique opérationnel tout au long de la journée pour prendre des rendez-vous et fournir des renseignements est un élément important, notamment en cas d'urgence.

? La capacité financière (affordability) est la relation entre le prix des prestations et la capacité du patient (ou de la famille ou de son assurance) à payer (ou emprunter, ou recevoir une aide de son entourage). La perception des clients de la valeur relative du coût total, leur connaissance des prix, le coût total sont des éléments importants de la capacité financière.

? Enfin, l'acceptabilité (acceptability) est la relation entre les caractéristiques (âge, sexe, ethnie, religion, localisation, etc.) et les attitudes des patients et celles des professionnels de santé (âge, sexe, ethnie, religion, attitude, moyen de paiement, lieu et type d'installation). Cette dimension fait référence à la capacité du prestataire de services et du patient à surmonter des barrières sociales et culturelles empêchant ou altérant le contact entre eux.

1.3.4 Conditions à remplir pour accéder à la Couverture Sanitaire Universelle

Selon la Déclaration conjointe OMS/Banque mondiale 19 février 2013 de Genève, les plus hauts responsables des ministères de la santé et des finances de 27 pays ont participé cette semaine à Genève à une réunion de deux jours aux côtés d'autres acteurs hauts placés des secteurs de la santé et du développement afin d'étudier la voie suivie par les pays pour progresser vers la couverture sanitaire universelle.

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et la Banque mondiale ont organisé conjointement cette réunion quelques semaines seulement après l'adoption d'une résolution en faveur de la couverture sanitaire universelle par l'Assemblée générale des Nations Unies.

Les délégués réunis à Genève ont fermement appuyé le principe sur lequel repose la couverture sanitaire universelle, à savoir que chacun, quelle que soit sa capacité financière, doit avoir accès aux services de santé dont il a besoin, sans exposer sa famille à un risque financier.

Pour qu'une communauté ou un pays parvienne à la couverture universelle en matière de santé, plusieurs facteurs doivent être réunis, à savoir:

? Un système de santé solide, efficace et bien géré qui réponde aux besoins de santé prioritaires au moyen de soins intégrés centrés sur les personnes (y compris des services spécialisés dans le VIH, la tuberculose, le paludisme, les maladies non transmissibles, la santé de la mère et de l'enfant):

? Des soins à un coût abordable - un système de financement des services de santé qui évite aux usagers de rencontrer des difficultés financières lorsqu'ils y font appel. Plusieurs solutions existent.

? L'accès aux médicaments et aux technologies essentiels pour diagnostiquer et traiter les problèmes médicaux.

? Des effectifs suffisants de personnels de santé bien formés et motivés pour dispenser les services et répondre aux besoins des patients en se fondant sur les meilleures données factuelles disponibles.

Il importe aussi de reconnaître le rôle capital joué par les autres secteurs en matière de santé, qu'il s'agisse des transports, de l'éducation ou de l'aménagement urbain.

Selon l'OMS et La Banque Mondiale (op. cit.) beaucoup de pays progressent déjà vers la couverture sanitaire universelle. Tous peuvent prendre des mesures pour avancer plus rapidement vers ce but ou pour maintenir leurs acquis.

Pour mesurer les progrès vers la Couverture Sanitaire Universelle, l'OMS recommande le suivi de la mesure de deux indicateurs:

? la proportion de la population pouvant avoir accès à des services de santé essentiels de qualité;

? la proportion de la population dépensant une grande part des revenus familiaux pour la santé;

Avec la Banque mondiale, l'OMS (op cit ) a élaboré un cadre pour suivre les progrès de la couverture sanitaire universelle en surveillant ces deux catégories et en prenant en compte le niveau général de la couverture sanitaire universelle et la mesure dans laquelle elle est équitable en offrant la couverture des services et la protection financière à toutes les personnes d'une population, y compris les pauvres ou ceux qui vivent dans des zones rurales isolées, par exemple.

Par ailleurs, dans un rapport datant de 2015, la Rockefeller Foundation, Health Finance and Governance et l'Agence américaine pour le développement international (USAID) ont effectivement estimé que pour avancer vers une couverture sanitaire universelle adaptée, les Etats

pauvres doivent définir et étendre des services garantis, développer des systèmes de financement de la santé pour financer les services de santé et assurer une protection financière, une disponibilité de service de haute qualité, améliorer la gouvernance et la gestion et prendre toutes autres mesures de renforcement des systèmes de santé pour rendre possible la CSU.

OMS a choisi de dédier la Journée Mondiale de la Santé à une mobilisation tous azimuts des Etats pour atteindre cette cible-clé des ODD.

Pour le ministre de la Santé publique, le Dr Oly Ilunga, en RDC, le jalon de la vision forte de l'achat stratégique en vue de la CSU pour la mère et l'enfant a été posé. Par ailleurs, le ministre a rassuré les participants de l'engagement du gouvernement dans la recherche du bien-être de tous les Congolais en vue d'aller vers la CSU, dont l'un des piliers est l'amélioration des mécanismes de financement du système de santé d'ici à 2030. La majorité des concitoyens, a reconnu le ministre Oly Ilunga, n'arrive pas encore à jouir effectivement de ce droit à cause de nombreuses contraintes et barrières financières. Des conséquences logiques de l'absence d'un système de protection sociale couvrant le domaine de la santé.

2.4 Organisation et fonctionnement de Sites de soins communautaires Définition du site :

Site est une aire géographique bien définie couvrant un ou plusieurs villages ou communautés d'accès difficile qui bénéficient des

? Assurer les premiers soins adéquats aux populations n'ayant pas un accès géographique aux structures de soins;

soins fournis par des Relais communautaires formés et supervisés pour prendre en charge certaines affections courantes des enfants.

Le site est localisé dans l'habitation du RECO dans un village mieux choisi selon la cartographie de la Zone de santé. Le relais doit vaquer à ses occupations professionnelles tout en accordant une partie de son temps aux activités communautaires.

Les modalités de fonctionnement devront être préalablement convenues entre COGESITE(CAC), le Relais de site et l'infirmier titulaire.

Soutenu par ses partenaires au développement, le Ministère de la Santé, a amorcé l'intégration de l'approche "sites de soins communautaires" en vue de rapprocher les services de soins de la population en 2005.

Pour Hermès Karemere (2017), le SSC vise à assurer les premiers soins adéquats aux populations; la référence des cas avec signes de danger vers le centre de santé; la disponibilité des médicaments essentiels génériques de qualité ainsi que leur utilisation rationnelle; la notification des cas de maladies ; la surveillance épidémiologique à base communautaire ainsi que les pratiques clés en rapport avec la survie de l'enfant.

? Améliorer la disponibilité et l'utilisation rationnelle des médicaments essentiels génériques (MEG) de qualité;

? Améliorer la notification des cas de maladies ainsi que la surveillance à base communautaire;

? Améliorer les pratiques clés en rapport avec la survie de l'enfant. Cinquante-deux Zone Santé aussi bien rurales qu'urbaines - y compris 6 ZS de la ville de Kinshasa - sur les 515 que compte le pays - ont été progressivement incluses dans cette approche. Depuis lors, 716 sites de soins ont été mis en place (Gisèle Mawazo Binti Dunia, 2013).

Il s'agit des Zones de santé ayant une couverture sanitaire faible dont les Populations vivent à plus de 5 km d'une formation sanitaire ou au moins à une heure de marche. Ces Populations doivent être coupées ou séparées de structures des soins par des barrières naturelles. La Zone de santé doit avoir une équipe cadre capable de suivre la mise en oeuvre des activités et bénéficiant aussi des appuis.

Identification des lieux d'implantation possibles des sites de soins communautaires se fait suivant les critères d'éligibilité qui suivent :

? Villages n'ayant pas accès géographique aux soins (> 5 Km d'un CS ou coupées par une barrière naturelle),

? Obtenir l'adhésion de la population locale sur le lieu d'implantation des sites,

Les nombres des Zones de santé qui ont bénéficié de l'implantation des Sites de soins communautaires dans les 11 anciennes provinces (voir tableau I en annexe).

La population au niveau de SSC est prise en charge par un Relais Communautaire contrairement au Centre de Santé où elle est prise en charge par un personnel infirmier.

D'après Gisèle Mawazo (op cit) par définition, le Relais Communautaire est un homme ou une femme volontaire, habitant le village ou la rue et choisi par les habitants de cette entité, qui assure le pont entre les individus, leurs familles et le service de santé. C'est un volontaire non rémunéré à qui, est confiée la gestion des problèmes de santé de l'enfant considérés comme mineurs, mais aussi d'autres membres de la communauté. Il pourrait être considéré comme personnel de santé. D'après l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (op cit), le personnel de santé est l'ensemble des personnes exerçant des activités dont l'objet essentiel est d'améliorer la santé, y compris les différents aidants familiaux, le couple patient-soignant, le personnel à temps partiel, les bénévoles et les agents communautaires. Plus

particulièrement, l'on désigne par le terme "agent ou travailleur de santé" tout personnel de santé rémunéré pour sa prestation de soins. Le RC à qui est confié la gestion du site de soins communautaires n'est officiellement pas rémunérée. Il ne répond pas à la deuxième partie de la définition, et n'est donc pas un agent de santé, la seule compétence exigée lors de sa sélection étant de savoir lire et écrire.

Pour organiser la prise en charge des patients dans les sites (Ministère de la santé de la RDC, dans le Guide de la mise en oeuvre des SSC, 2007), les RC disposent de médicaments, outils de gestion et autres intrants. Si les soins dispensés dans ces sites sont en principe gratuits, les patients paient les médicaments qui sont fournis par les CS. Leurs prix sont fixés avec une marge bénéficiaire, en accord avec l'Infirmier Titulaire (IT) et l'ECZ, en veillant à ce que cette dernière ne rende pas les médicaments inaccessibles financièrement.

Le comité de gestion du site (COGESITE) s'assure périodiquement du recouvrement des coûts et de la gestion des intrants et l'ECZ, un suivi régulier, des supervisions et l'approvisionnement en intrants. Pour chaque patient pris en charge, le RC doit organiser des visites à domicile régulières (au minimum 3 par patient) afin de s'assurer du suivi des recommandations, notamment la compliance au traitement.

1. Christophe Commeyras, Jean Rolin Ndo, Omar Merabet, Hamidou Kone, Faraniaina Patricia Rakotondrabe, dans une étude intitulée « Comportement de recours aux soins et aux médicaments au Cameroun » de Janvier, février et mars 2006, paru dans le cahier de la

santé, vol 16, N°1, qui a porté sur 4 505 ménages. La taille moyenne est de 5,74 individus par ménage, et elle est homogène entre les strates de résidence. En revanche, les conditions d'habitat et les biens d'équipement, souvent utilisés pour approcher le niveau de vie, y sont très divergents.

Le type d'enquête effectué, fondé sur les déclarations des chefs de ménage et des malades dans les ménages, donne des indications sur la morbidité ressentie plutôt que sur la morbidité objective reposant sur des diagnostics médicaux. Le taux de morbidité se définit donc ici par la proportion des personnes qui se sont senties malades au cours d'une période de référence fixée à deux semaines. Un total de 5 755 malades a été dénombré, soit un taux brut de morbidité de 22,6%. Il est le plus élevé en milieu rural (24 %) et le plus faible à Yaoundé et Douala (19 %). Il est également plus élevé dans les ménages dont le chef de ménage est moins éduqué ou est une femme et, à critère égal, le milieu rural accentue la morbidité. Fièvre ou paludisme (49 %), infections respiratoires (12,6 %) et diarrhées (4,6 %) se partagent les deux tiers de la plainte morbide.

L'enquête montre que la population adapte son comportement thérapeutique en priorité à ses moyens financiers, puis à son accès géographique aux formations sanitaires, et finalement à sa perception de la maladie. Elle indique également une très mauvaise capacité d'accès aux soins pour les 60 % les plus pauvres. Elle montre que le médicament rassemble 50 % des dépenses de santé, qu'il concerne plus de 90 % des recours payants et que les plus pauvres y concentrent leurs ressources. Ce secteur ne peut donc être ignoré dans les priorités des programmes de lutte contre l'exclusion des services de soins pour les plus pauvres.

Également, l'objectif d'un maillage plus dense du milieu rural ne devrait pas être exclu des politiques de développement en santé.

2. Aude Nikiéma, Clémentine Rossier et Valéry Ridde (2010), INSS/CNRST-Ouagadougou, Dans le cadre de l'Observatoire de la population d'Ouagadougou, une enquête santé, menée auprès de 2500 personnes (enfants, adultes, personnes âgées), en 2010, ont collecté des informations relatives à l'accès aux soins lors de leur dernier épisode morbide. Ces données ont l'avantage d'être spatialisées ce qui permet de localiser précisément le lieu de recours aux soins et le lieu de résidence.

En outre, cette étude qui s'intéresse particulièrement aux populations pauvres considère le critère de lotissement comme critère de distinction. Ainsi, deux quartiers lotis et 3 quartiers non lotis ont été retenus. Ils se situent tous dans la périphérie nord de la capitale soumis à la même contrainte imposée à leur mobilité : le franchissement des barrages qui alimentent la ville en eau. L'objectif de cette distinction est de mettre en évidence d'éventuelles disparités spatiales et comprendre les déterminants qui sous-tendent l'accès à l'offre de soins.

En moyenne 19,9% des adultes interrogés déclarent un épisode morbide. La variation entre le loti et le non loti reste faible même si le pourcentage est légèrement plus prononcé en non loti 21,8% contre 18,1%. Globalement, les populations du loti (59,5%) consultent plus dans une structure de soins que les populations du non loti (43,6%). Parmi les personnes déclarant une maladie, 48,9% ne consultent pas dans une structure de soins. Parmi les trois principaux motifs de non recours,

l'accès financier est le plus important (51,3%). La distance constitue un facteur fondamental, dans le choix du lieu de soins.

- Celle-ci a montré des effets immédiats sur l'utilisation des services de santé : le nombre de consultations curatives dans les centres de santé ainsi que celui de patients hospitalisés (référés) ont augmenté, tandis que le nombre de patients ambulatoires à l'hôpital a diminué.

- En 2010, des médicaments essentiels ont ainsi été prescrits à plus de 90 % des patients des centres de santé, alors que ce pourcentage n'atteignait pas les 50 % en 2008.

- En 2011, plusieurs centres de santé privés à but lucratif ont dû mettre la clé sous le paillasson par manque de patients. Cela aurait été impensable en 2008, une époque à laquelle le secteur privé à but

lucratif semblait immuable. Il s'agit là d'un indicateur de la meilleure accessibilité et acceptabilité du système de santé public et privé à but non lucratif. Il s'agit là d'un indicateur de la meilleure accessibilité et acceptabilité du système de santé public et privé à but non lucratif.

- En conclusion de cette étude la CTB prouve que l'expérience menée à Kisantu démontre qu'il est possible de passer de rémunérations à l'acte, au paiement de tarifs forfaitaires en tant que choix politique dans les pays confrontés à des problèmes financiers similaires dans leurs tentatives d'accroître l'équité de leur système de financement. Agir sur l'un des éléments du système peut, pour autant qu'on recoure à une pensée systémique, contribuer à un rééquilibrage du système dans son ensemble.

5. Par ailleurs, Amina Keren MASUDI (2012), Institut supérieur des techniques médicales I.S.T.M. / Goma, dans son Mémoire Online en Biologie et Médecine intitulé « problématique d'accessibilité aux soins de santé primaires en milieu urbanorural, dans l'aire de santé de Bujovu ».

? Déterminer le taux actuel de l'accessibilité aux soins de santé primaires dans l'aire de santé de Bujovu,

? Relever les conséquences de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires et en proposer les pistes de solution.

Pour vérifier ses hypothèses, il a recouru à la méthode descriptive, aux techniques d'analyse documentaire ainsi que l'enquête par questionnaire.

Un échantillon de 246 ménages a été tiré et à l'issu de traitement des données, il a abouti à des résultats suivants :

? Le taux moyen annuel (de juillet 2011 à juin 2012) de l'accessibilité aux soins de santé primaires est de 29% pour le curatif et 32% pour le Promotion des soins maternels et infantiles, qui sont inférieur aux normes de l'O.M.S (50%) pour le curatif et (80%) pour le préventif, c'est qui témoigne que les services ne sont pas utilisés.

? 89,2% des ménages affirment que l'indisponibilité des moyens financiers est la principale cause de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires, ceci a comme conséquence la complication de la maladie à 89,2% et la mort à 91,5%.

? Pour clore, il se permet de dire que le niveau d'instruction joue beaucoup sur le niveau de compréhension de la population ainsi que le pouvoir d'achat.

6. Quant à DOUMBOUYA MOHAMED LAMINE (2008) dans son étude Accessibilité des services de santé en Afrique de l'Ouest : le cas de la Guinée Working paper n° 2008-2 Janvier.

L'analyse faite au point précédent montre que si l'accès aux soins a connu une nette amélioration en Guinée depuis la mise en place des réformes, en revanche les populations ne sont pas équitables face aux soins. En effet, les résultats de l'enquête ménage portant sur la répartition géographique des infrastructures sanitaires fournissent de nombreux enseignements sur ce point. Pour des raisons de commodité, les distances ont été regroupées en trois intervalles : [0-1[km, de [1-5[km et [5-plus[ km. Pour chacun de ces intervalles les zones urbaines et rurales ont été distinguées. Interrogées sur la dernière structure sanitaire consultée au cours des quatre dernières semaines, les personnes vivant en zone urbaine et à moins de 1 km des infrastructures sanitaires, ayant répondu, citent en priorité le centre de santé (27 %), suivi de l'hôpital préfectoral/centre médical communal (20 %).

En revanche les personnes vivant en zone rurale citent en premier lieu les postes de santé (25 %) puis les centres de santé (15 %). Nous notons qu'en dépit de la proximité des structures de soins, 52 % des personnes vivant en zone rurale (qui ont répondu à la question) privilégient les soins à domicile contre 20 % des urbains. Dans l'intervalle [1-5[km, les résultats varient légèrement par rapport au cas précédent. En effet, même si 27 % des urbains ayant répondu à la question affirment s'être adressés d'abord au centre de santé, on remarque que l'hôpital préfectoral/centre médical communal et l'hôpital régional/CHU ont été consultés dans l'ordre par 26 % et 22 % des enquêtés. Par ailleurs, 70 % des consultations des ruraux se sont effectuées entre les postes de santé (30 %) et les centres de santé (40 %). La diminution des consultations à domicile (qui se situent à 6 % pour les

urbains et 16 % pour les ruraux) au profit des structures précédemment citées s'expliquerait par l'état « critique » de la maladie, qui dépasserait désormais le cadre des remèdes curatifs traditionnels, d'échange de médicaments et/ou celui des structures sanitaires les plus proches. Au delà des 5 km, les structures de santé les plus fréquentées en zone urbaine sont, l'hôpital régional/CHU (48 %), le centre de santé (14 %) et les cliniques (12 %). Alors qu'en zone rurale les centres de santé sont encore les plus sollicités (dans 37 % des cas), suivi de l'hôpital préfectoral/centre médical communal (18 %) et les postes de santé (16 %).

7. une autre étude faite par TSHIMUNGU K.F, CIBANGU K.R et Coll. (2017) à Kabinda, dans l'actuel Province de Lomami, sur l'adhésion à la mutuelle et l'accessibilité aux soins dans la zone de santé de Kabinda. Cette étude a concerné 256 personnes comme échantillons repartis en deux groupes de 128 personnes membres de la mutuelle appariés à 128 autres personnes non membre de la mutuelle. Le but poursuivi par cette étude était d'analyser les caractéristiques socio démographiques, les antécédents médicaux, gynéco, obstétricaux et chirurgicaux des adhérant à la mutuelle et les comparer aux non adhérant et sont arrivés à des résultats ci - après :

Le revenu mensuel moyen à terme de dépense journalier d'achat des aliments est de 45 $, la taille moyen de ménage est de 5 personnes , le niveau d'instruction est de 98,4% dans le groupe des adhérents contre 89,1% dans le groupe des non adhérents pour ce qui concerne le niveau secondaire et supérieur, le recours thérapeutique au centre de santé est

de 97,7% pour les adhérents contre 91,4% pour les non adhérents , les obstacles à l'accès aux soins sont principalement le manque d'argent 38,3% contre 61,1% la principale raison d'adhésion à la mutuelle reste la réduction du coup de soins avec 72,5%.

soit le deux tiers (66,6%). Les mères sans maris exposent le plus leurs enfants au décès que les mères mariées. Les risques de décès plus élevés chez les mères dont l'âge est inférieur à 20 et supérieur à 34.

Selon le sociologue américain E. R. Babbie cité par Tshimungu F. (2011), un concept se définit par un ensemble de variables statistiques caractérisées par des attributs (ou modalités), il doit être opérationnel et relié à une mesure empirique. La difficulté de la description et de l'explication du concept repose alors sur le choix des variables et de ses attributs qui sont eux mêmes reliés à d'autres concepts.

Nous avons opté pour la combinaison de trois cadres de référence, à savoir : Le cadre conceptuel multidimensionnel de la qualité des soins et modèle PR ECEDE-PROCEED de Green et Kreuter.

Ce modèle est fréquemment utilisé, a été proposé par Donabedian, caractérisé par l'approche systémique à trois compartiments : Structure, processus et résultats.

? En ce qui concerne la Structure nous prenons en compte les intrants et ressources nécessaires dont le SSC a besoin pour son fonctionnement afin d'atteindre les but et objectifs poursuivis sur le plan de l'accès aux soins et de soins de qualité.

? Pour ce qui est du Processus nous pouvons noter la mise en oeuvre ou démarche nécessaire pour atteindre les objectifs en rapport avec l'accessibilité financière, géographique et la qualité de prestation.

? Quant aux résultats pour cette étude, nous avons l'accès aux soins de qualité comme résultats immédiats et la réduction de la morbi-mortalité des enfants de 0 à 5 ans dans notre milieu d'étude comme résultat final.

2.6.2. Cadre de référence ministériel d'évaluation de la performance du système public de santé et de services sociaux à des fins de gestion (Ministère de Santé du Québec).

Ce cadre théorique que nous avons adapté à notre étude se résume en quatre composantes, qui sont les suivantes :

> Les déterminants relatifs à l'implantation des Sites de soins communautaires,

> Les déterminants autres que ceux relatifs au système de santé. 2.6.3. Le modèle PRECEDE-PROCEED de Green et Kreuter :

Ce modèle est souvent utilisé pour planifier et évaluer des programmes pour promouvoir la santé des populations au Québec et ailleurs. Son intérêt réside, entres autres, dans le fait qu'il dirige d'abord l'attention sur les résultats plutôt que sur les intrants.

Pour ce qui nous concerne, dans cette étude, nous nous intéressons à l'utilisation de ce modèle pour évaluer l'influence des Sites des Soins Communautaires sur l'accès aux soins de qualité. Il vise alors à voir comment les Sites des Soins Communautaires améliorent l'accès aux soins pour la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans.

Ce cadre conceptuel de l'accès aux soins constitue un outil particulièrement pertinent pour des décideurs politiques analysant un système de soins dans sa globalité. Mais cette approche ne permet pas de déterminer si l'accès aux soins est insuffisant pour une population donnée : il met en évidence les différences qui apparaissent pour des populations ayant des caractéristiques contrastées.

Cette définition de l'accès aux soins rejoint la construction de concepts en sciences sociales de G. Goertz (2005), puisque le niveau constitutif est défini par l'ensemble des variables du modèle et le niveau opérationnel est caractérisé par les indicateurs d'équité d'accès aux soins en analysant les corrélations obtenues entre l'utilisation des services et les caractéristiques de la population et du système de soins. L'intérêt principal de ce cadre conceptuel repose essentiellement sur sa structure causale : l'objectif est à la fois de déterminer pourquoi et comment les individus utilisent les services de soins.

Dans cette étude, à l'aide de ce modèle conceptuel nous distinguons les variables explicatives et les variables à expliquer. Les variables explicatives correspondent à un accès potentiel tandis que les variables à expliquer relèvent de l'accès réalisé sur le plan de l'accès financiers, géographique ainsi que sur le plan de la qualité des soins ou des prestations.

Figure 7 : La construction du concept d'accès aux soins selon R. Penchansky et J. W. Thomas (1981)


Accessibilité	Commodité			Capacité financière			Acceptabilité
Satisfaction concernant
		Satisfaction concernant			Satisfaction concernant		Satisfaction concernant
La localisation du CS ou SSC selon le Lieu de résidence du patient		Le temps d'attente pour obtenir les soins			La couverture de la prise en charge
							L'apparence du CS ou du SSC




Les difficultés pour se rendre au C.S ou SSC (distance, obstacles)			Qualité du prestataire de soins			Les tarifs de soins ou prise en charge		Lieu ou se situe le C.S ou SSC

Les dimensions définies par R. Penchansky et J. W. Thomas (1981) ont permis de clarifier le concept d'accès aux soins en identifiant la nature des difficultés d'accès aux soins à travers l'insatisfaction des patients. Cette approche est particulièrement pertinente lorsque différents systèmes de soins sont analysés : en France, la principale dimension étudiée est celle de l'accessibilité à travers la notion de distance, aux Etats-Unis, il s'agit de la capacité financière des patients, tandis qu'au Royaume-Uni, les principales difficultés des patients relèvent de la commodité (délais longs pour une prise en charge).

Ici chez nous en République Démocratique du Congo, le concept de l'accès aux soins est basée sur l'une approche du système de santé, analysé à travers la distance, le coût des soins ainsi la qualité des soins se référant aux différents paquets d'activités suivant les différents échelons du système de santé.

? Source : Modèle systémique de Donabedian et le modèle d'accès aux soins de Penchansky et J. W. Thomas

Au regard des différentes réalités de la Zone de santé de Cilundu, les sites des soins améliorent l'accessibilité aux soins de la population, comparativement à la Zone de santé de Mukumbi se trouvant dans les mêmes conditions, mais ne bénéficiant pas de l'implantation des Sites des soins communautaires (2017).

Quant à la comparaison des données avant et après l'implantation des Sites des Soins dans cette Zone de santé, nous estimons qu'avec la prise en charge des Infections respiratoires, les maladies diarrhéiques et le Paludisme sans oublier la malnutrition il y a amélioration d'une manière remarquable de l'utilisation de service de santé par population de cette entité en général et celle des enfants de moins de 5 ans en particulier, grâce à la réduction de la distance effectuée pour atteindre les formations ou structures sanitaires et de l'automédication.

2.7 Opérationnalisation de variables d'étude et leurs indicateurs 2.7.1 Les variables d'étude

1. Age : Etant défini comme le temps écoulé depuis la naissance d'un individu jusqu'au moment X. Ainsi, on parle de l'âge exact, l'âge en révolue...

- Veuf (ve) : est toute personne qui a perdu son conjoint ou sa conjointe donc son mari ou sa femme.

Pour ce qui nous concerne l'âge joue un rôle important dans le vécu du responsable pouvant lui procurer une certaine expérience dans la prise de décision en rapport avec la santé dans le foyer ou le ménage.

- le marié (e) toute personne liée à une autre de sexe opposé suivant les trois formes de mariages qui sont : Civil, Coutumier et religieux y compris l'union de fait,

- Célibataire inclut toutes les personnes qui ne sont jamais mariées suivant les formes de mariage citées ci haut,

Elle joue un rôle important dans les différences des comportements qu'on observe car elle influence négativement ou positivement la prise de décision dans le domaine de la santé suivant la

conception qu'à chaque religion sur la santé, l'homme, la maladie, la vie et mort.

enfants de 0 à 5 ans soit au niveau de Sites de Soins communautaire ou au Centre de santé.

CONCLUSION PARTIELLE

Un certain nombre des concepts ont été définis dans ce chapitre, il s'agit de : l'implantation, Site de soins, communauté, accès aux soins.

Dans l'aperçu théorique, nous avons parlé d'abord du système de santé en mettant un accent sur son évolution en RDC, ses piliers, sa base qui est les Soins de santé primaire.

Ensuite, c'est le tour de la couverture sanitaire universelle précisément sa définition, son but et ses objectifs, ses piliers...suivie de l'organisation et fonctionnement de Sites des soins communautaires, les études antérieures, le cadre de référence, les hypothèses pour enfin terminer par l'opérationnalisation de variables et leurs indicateurs.

Pour ce qui concerne ce chapitre, nous parlons de la description du terrain d'étude, du devis de recherche, Méthode et technique, Population et échantillon, Considération d'ordre éthique, Déroulement de l'enquête ainsi le Plan d'analyse des données.

En ce qui concerne le devis de notre recherche, nous pouvons signaler que c'est une étude quantitative quasi expérimentale établissant

la corrélation entre l'implantation des Sites de Soins communautaires et l'accès aux soins dans la Zone de santé de Cilundu d'une part, et celle de Mukumbi pour le contrôle de variables étrangères d'autre part.

Cette comparaison vise à établir une différence entre les deux populations, celle de la Zone de santé bénéficiant de l'implantation de Sites de Soins communautaires et celle de la Zone de santé qui n'en a pas bénéficié.

Ce devis de recherche répond aux critères de validité qui suivent : la crédibilité, la transférabilité, la fiabilité et confirmabilité.

Comme nous l'avons dit précédemment cette étude comparative se déroule dans la province du Kasaï oriental, plus précisément dans la Zone de Cilumbu située dans le territoire de Miabi pour le groupe concerné par les Sites de soins communautaires et la Zone de santé de Mukumbi dans le territoire voisin de Lupatapata.

L'étude concerne les parents ou responsables des enfants de 0 à 5 ans bénéficiaires de l'implantation Sites de Soins communautaires et ceux qui n'en bénéficient pas.

A l'aide d'un questionnaire d'enquête et une grille d'analyse documentaire nous avons collecté les données en rapport avec l'accès aux soins de ces enfants en vue d'obtenir les résultats pouvant être diffusés et permettre aux décideurs de prendre des dispositions nécessaires.

Notre étude se déroule dans la Province du Kasaï Oriental, plus précisément dans deux Zones de santé rurale, celle de Cilundu et de Mukumbi, situées respectivement dans le Territoire de Miabi et Lupatapata. Ce deux Territoires ont presque les mêmes réalités et les mêmes caractéristiques.

La zone de santé est dans le territoire de MIABI, la superficie est de 1069 Km.

La Zone de Santé de Cilundu est l'une et la plus grande de deux Zone de santé du territoire de Miabi. Elle Couvre trois secteurs administratifs dont : Secteur de CILUNDU, Secteur de MOVO NKATSHIA et Secteur de CIJIBA.

Dans le Secteur de Cilundu où se trouvent le bureau central et l'hôpital général de Référence de la Zone de Santé qui porte le même nom. Elle est dirigée selon les normes de l'organisation du système de santé de santé en République démocratique du Congo par une Equipe Cadre de la Zone composée de 5 personnes sous la coordination du Médecin chef de Zone de santé. A cette équipe, 10 autres cadres se sont vus être ajoutés pour ainsi la renforcer, ce qui donne un total de 15 personnes.

Elle est subdivisée en 15 Aires de Santé reparties dans les trois secteurs ci-haut cités et contient chacune d'un Centre de santé pilote ou de référence, les Postes de santé, Dispensaires ainsi que les Sites de Soins Communautaires.

Cette Zone de santé a connu des troubles pendant trois mois dus à l'incursion des miliciens du Chef coutumier KAMUENA NSAPU. Cette situation a paralysée les activités dans toute la zone en général et des déplacements très remarquable de la population dans Huit aires de santé dont : CILUNDU, KASANGA, LUANGA, BASHINGALA, CIJIBA, Bakua MBUYI, CILOBA et BK MULUMBA.

La Population qui au départ est pauvre et vivant essentiellement de l'exploitation artisanale des diamants et de l'agriculture de subsistance ainsi que les petits commerces, a été secouée par des conséquences due à la situation sécuritaire et l'instabilité de dollars américains.

Dans cette Zone de Santé, il n'existe ni de grands marchés ni d'industries ou grandes entreprises. L'Administration publique y est représentée à un plus bas échelon et dont la plupart sont déjà vieux et éligibles à la retraite.

Avec l'exode rural et déplacement massif des populations vers d'autres cieux où elles trouvent mieux, notamment la ville Mbuji-mayi et ailleurs la situation économiques de cette zone est ainsi désastreuse.

A ce sujet, la zone de santé n'a pas connu des épidémies en 2016 et 2017, mais des situations d'urgences sont connues pendant le troisième trimestre 2016 et le deuxième trimestre 2017 et la zone de santé

continue à enregistrer les cas des maladies (malnutritions, Paludisme et autres) qui parfois sont conséquentes à l'insécurité.

Les 5 maladies les plus courantes sont : le paludisme, l'infection respiratoire, la fièvre typhoïde, la malnutrition et la diarrhée.

Le taux de malnutrition globale est estimé à 20% soit 3% pour la malnutrition sévère et 17 % pour la malnutrition modérée. Ces différents taux peuvent être vus à la hausse étant donné que beaucoup des ménages sont encore en déplacement, beaucoup des maisons brulées, etc.

N.B : Les projets d'urgences, essentiellement les FONDS CERF, ont servi la zone dans les différents projets dont la réhabilitation Nutritionnelle dans 4 Aires de santé (UNICEF et APEDE), Soins de santé primaires pour les déplacés dans 5 Aires de santé (OMS et ADRA), Lutte contre les violences sexuelles dans 3 Aires de santé (UNFPA, APSME et Care international), Urgences WASH dans 2 Aires de santé (UNICEF et SDC).

Toutes ces interventions sont d'une durée de moins de 6 mois mais les besoins persistent.

Ainsi l'accès aux soins médicaux est -il resté très difficile pour une zone où la subvention des soins est inférieure à 50%/ avec le programme signature de SAVE THE CHILDREN, soit 4 Aires de santé sur 15.

1	Cilundu	Cilundu	440	04
		Kasanga	492	04
		Luanga	930	03
2	Cijiba	Bkua Mbuyi	1469	07
		Ciloba	488	03
		Cijiba	2110	13
3	Movo Nkatshi	Bashingala	1037	05
		Kaleya	563	03
		Bkua Mulumba	1372	06
		Bkua Kamba	140	01
		Bkua Kasanga	492	04
		Bkua Mpemba		02
		Monka		02
		Bkua Nsumba	522	02
		Bkua Nsambua	223	01
TOTAL			9785	52

La Zone de Santé (ZS) de MUKUMBI est une ZS rurale située dans le territoire de LUPATAPATA, dans la province du Kasaï Oriental en République Démocratique du Congo (RDC). Sa superficie est de 3.015 km² avec une population qui s'élève à 156.658 habitants, soit une densité d'environ 52 habitants au km². Elle est limitée :

- Au Nord par la ZS de LUBUNGA (Kasaï central) et la ZS de PANIA MUTOMBO(Sankuru)

Cette zone connaît un climat tropical humide avec deux saisons : La saison de pluie qui va de Septembre à mi - Mai (#177; 7,5 mois) et la saison sèche qui s'étend de mi-Mai à Aout (#177; 3,5 mois). Le relief est constitué des plaines, plateaux et montagnes entrecoupés des vallées. La végétation reste dominée par la savane herbeuse et boisée sur un sol argilo-sablonneux. Sur le plan hydrographique, la zone est entourée et traversée par plusieurs rivières dont les principales sont Sankuru, Muya. MUKUMBI a 210 sources d'eau dont 2 ont été aménagées en 2003 par les Fonds Médical Tropical (FOMETRO) qui est une organisation qui s'occupait de la prise en charge de la Trypanosomiase (THA).

La ZS de MUKUMBI est accessible par la voie routière et fluviale. L'activité principale de MUKUMBI reste l'extraction artisanale des diamants. Par conséquent, c'est plus les petits enfants qui sont à côté des grands parents et les plus grands restent en ville avec leurs parents. MUKUMBI connaît une période de soudure allant de mi-Août à novembre, correspondant aux travaux préparatoires des champs et de semis.

Cette ZS compte au total 16 aires de santé avec 27 structures sanitaires rapportant au SNIS. Son bureau central se situe à environ 15km de la ville de Mbujimayi.

? Us et coutumes qui ont un impact sur la santé de la population : Mariage précoce, Comportement sexuel à risque, polygamie, refus de soins (barrières culturelles), accouchement à domicile, non scolarisation de la jeune fille,

? L'activité principale de la population de MUKUMBI étant l'exploitation artisanale du diamant, la situation socio-économique reste précaire avec faible niveau des revenus dans les ménages ayant un grand impact sur la santé (malnutrition, faible utilisation des services de santé, ect.)

N°	Pathologies	Nbre de cas	Proportion
01	Paludisme	14156	53.5%
02	IRA	3518	13.3%
03	Diarrhée simples	3213	12.0%
04	Malnutrition	2893	19.9%
05	Fièvre typhoïde	2655	10.3%
Total		26435	100.0%
Pathologies dominantes selon la mortalité
01	Paludisme	8	61.5%
02	Diarrhées simples	4	30.7%
03	Fièvre typhoide	1	7.8%
Total		13	100.0%

Les aires des santés de la zone de santé compte 16 aires de santés fonctionnelles couverte chacune par un centre de santé. Elle compte 27 formations sanitaires qui rapportent au SNIS (16 centres de Santé, 1 HGR, 2 Centres hospitaliers de référence et 8 postes de santé).

Tableau III : Liste des AS avec population, voies d'accès de supervision et distance par rapport au Bureau Central de la ZS

N°	AIRES DE SANTE	Pop.T ot	Voies d'accès	Distance entre le CS et BCZ en km	Observation
01	Bk Bisampu	8984	Route	4	Délabrée
02	Bk Mbuyi	16450	Route	70	Délabrée
03	Bk Mulumba	9928	Route	13	Délabrée
04	Kalamba	8631	Rivière	88	Par pirogue
05	Kamaleka	6227	Route	10	Délabrée
06	Kanyenga	6876	Rivière	55	Par pirogue
07	Kambanga	11624	Route	80	Délabrée
08	Kankelenga	13563	Route	40	Délabrée
09	Kapiandolo	8405	Rivière	42	Par pirogue
10	Katekelayi	8129	Route	4	Délabrée
11	Lubanga	6908	Route	18	Délabrée
12	Mibale	7998	Rivière	60	Par pirogue
13	Mines 45	11109	Rivière	99	Par pirogue
14	Tshikama 1	7433	Route	0	Délabrée
15	Tshilunde	14852	Route	73	Délabrée
16	Tshiovo 3	9451	Route	43	Délabrée
TOTAL		156568

? C'est une étude évaluative du type quasi-expérimental s'inscrivant dans le cadre de l'approche corrélative évaluative et confirmative entre implantation des SSC et l'amélioration de l'accès aux soins.

Pour notre étude cette méthode a consisté à faire une évaluation et une comparaison croisée de l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 ans vivant dans la Zone de santé concernée par l'Implantation des Sites de soins communautaires, avant et après l'implantation d'une part, et cette Zone de santé concernée à celle non concernées par les sites de soins communautaires d'autre part.

? Cette approche sera soutenue par l'analyse documentaire et l'interview structurée à l'aide d'une grille d'analyse et d'un questionnaire guide d'entretien.

En ce qui concerne l'analyse documentaire, nous avons eu à collecter certaines données dans les archives : les différents documents en rapport avec les sites des soins communautaires et les statistiques telles que les effectifs de malades reçu en consultation, les protocoles de prise en charge, l'évaluation de performance de sites, médicaments utilisés...

Tandis que l'interview a consisté à collecter à l'aide d'un jeu « question-réponse » accordé aux responsables ou parents des enfants de 0 à 5 ans, dans les deux groupes des populations bénéficiaires et non bénéficiaires de l'implantation de sites de soins communautaires.

Cette population est appariée à celle de la Zone de santé de Mukumbi, à 1 contre 2 soit 296 personnes pour responsables des

? Cette étude évaluative et comparative se fait sur la population de la Zone de santé de Cilundu qui bénéficie de Sites de soins communautaires face à celle de Mukumbi qui n'en bénéficie pas.

? Elle se compose d'une part, des Infirmiers Titulaires, et d'autre part, des responsables de ménages ayant les enfants âgés de 0 à 5 ans, bénéficiaires de prestations de soins de la Zone de Santé de Cilundu, contre ceux de Mukumbi.

Comme échantillon, nous avons retenu pour ce qui concerne le premier groupe de la Zone de Santé de Cilundu que nous considérons comme les exposés ou les cas, 148 personnes reparties de la manière suivante:

? 15 Aires de santé, uniquement celles qui ont bénéficié de l'implantation de Sites des Soins communautaires pour ce qui concerne les données en rapport avec l'analyse documentaire.

? 148 responsables des ménages ayant les enfants âgés de 0 à 5 ans bénéficiant de l'implantation des Sites des Soins Communautaires.

ménages non bénéficiaires des Sites de Soins Communautaires et 15 pour l'analyse documentaire.

Ainsi, notre échantillon total pour cette étude est de 444 personnes réparties dans les deux groupes correspondants aux Zones de Santé retenues pour mieux établir la comparaison évaluative, de la

manière suivante : pour chaque enquêté de Cilundu deux
correspondant de la zone de santé de MUKUMBI.

Eu égard à cette complexité de notre échantillon, nous avons utilisé les types d'échantillonnage probabiliste exhaustif et en grappe.

? En ce qui concerne l'échantillonnage probabiliste exhaustif, nous avons considéré tous les prestataires des soins dans les deux populations étudiées.

? Pour ce qui est de l'échantillonnage probabiliste en grappe dans la population bénéficiaire des soins, nous avons procédé

Zá : La valeur de Z pour le risque de première espèce (pour á de 5%, Zá = 1,96);

Zâ : La valeur de Z pour une puissance de 1- â (pour la puissance de 80%) ; â est de 0,20 donc Zâ est de 0,8;

Po : proportion des témoins non concernés; ce sont des responsables des enfants de 0 à 5 ans résidant dans une Zone de santé n'ayant pas bénéficié de l'implantation de Sites des soins Communautaires.

P1 : proportion attendue de sujets concernés parmi les cas, donc parmi les responsables des enfants vivant dans les Aires de santé ayant bénéficié de l'implantation des Sites de Soins Communautaires;

P : proportion de sujets concernés dans les deux groupes (concernés et non concernés);

OR : (odd ratio) rapport de cote entre les deux proportions. L'OR minimum pour cette étude est de 2;

148 / 52 = 2,8 environ 3 responsables de ménage ou parents des enfants à enquêtés par Site de soins.

? Ainsi, l'appariement de chaque cas se fera avec deux témoins, ce qui donne un échantillon total de 444 unités statistiques.

? En ce qui concerne l'analyse documentaire, nous avons pris en compte toutes les 15 Aires de santé et le Bureau central de la Zone de santé de Cilundu.

Pour constituer notre échantillon, nous avons procédé à la technique d'échantillonnage à plusieurs degrés dans les deux Zones de santé qui sont celles de Cilundu et de Mukumbi avec 148 enquêtés pour chacune et ce de la manière suivante :

1èr degré : ce sont les 30 Aires de santé en raison de 15 pour la Zone de santé Cilundu et 15 pour celle de Mukumbi ;

2ème degré : Les 52 Sites de soins communautaires pour le premier groupe soit la Zone de santé de Cilundu repartis inégalement dans les 15 Aires de santé de Cilundu ;

3ème degré : Les 444 responsables des enfants de 0 à 5 ans pour les deux groupes en raison de 148 pour Cilundu et 296 pour Mukumbi. Ainsi, pour chaque Site de soins 3 unités statistiques sont prises au hasard, donnant de ce fait un effectif proportionnel à la taille de chacune des Aires de santé qui composent la Zone de santé de Cilundu.

Ainsi pour déterminer le pas de sondage nous avons utilisé la population des enfants de moins de 5 ans de chaque Site des soins divisée par 3 afin d'obtenir l'intervalle dans lequel, nous avons tiré au hasard un nombre qui nous a servi de pas de sondage.

Voici la présentation de la population et échantillon tels que repartis dans différentes Aires de santé de la Zone de santé de Cilundu :

Aires de santé	Population de 0 à 5 ans	Nbre de SSC	Effectif par AS	Effectif cumulé
Bkua Mulumba	1372	6	17	17
Bkua Nsambua	223	1	3	20
Bkua Kamba	140	1	3	23
Bkua Nsumba	522	2	6	29
Bkua kasanga	492	4	11	40
Kaleya	563	3	8	48
Bkua Mbuyi	1469	5	14	62
Ciloba	488	3	8	70
Luanga	930	3	8	78
Cilundu	440	4	11	89
Cijiba	2110	11	33	122
Bashingala	1037	5	14	136
Monka		2	6	142
Bkua Mpemba		2	6	148
Total		52	148	148

Sont exclus de notre échantillon, tous les cas ne répondant pas aux critères précités.

- tout parent ou responsable d'un enfant âgé de 0 à 5 ans ayant bénéficié ou non de prestation sanitaire au niveau de SSC dans la Zone de santé Cilundu,

- résidant dans l'une des Aire de Santé de cette Zone depuis au moins deux ans avant l'implantation de SSC,

- ayant une conscience lucide au moment de l'étude et disposer à répondre librement à notre questionnaire d'enquête.

- tout parent ou responsable d'un enfant de 0 à 5 ans ayant bénéficié de prestation sanitaire pour paludisme, maladies respiratoires et diarrhées,

- résident dans l'une des Aires de santé de la Zone de santé de Mukumbi depuis au moins les deux derniers ans,

- ayant une conscience lucide au moment de l'étude et étant disposé à répondre librement à nos questions.

Nous ne pouvons pas nous passer de cette règle étant donné que notre étude se fait sur les êtres humains qui ont droit au respect de leur consentement libre et éclairé, la confidentialité et la pudeur.

C'est ainsi que notre enquête s'est déroulée dans le respect strict de ces principes :

? En ce qui concerne le consentement libre et éclairé, notre instrument de collecte des données, après son élaboration a été soumis à notre équipe d'encadrement et autres experts dans ce secteur pour son approbation, par manque d'une Comité d'éthique opérationnel à notre porté. Pour ce faire, un formulaire de consentement dont copie en annexe, a été conçu et fait signer par tous les enquêtés après les explications en rapport avec les objectifs de la recherche, son déroulement ainsi que certains points sensibles.

? Pour ce qui est de la confidentialité et pudeur nous avons ténu cette règle en garantissant l'anonymat à tous les enquêtés et la discrétion sur les informations qu'ils nous fournissent.

Pour ANCELLE, T. (2011), une enquête cas / témoins est une manière de mesurer une association entre la présence d'un facteur de risque et la survenue d'une maladie, consiste à comparer la fréquence d'exposition au facteur parmi un groupe de malades par rapport à un groupe de sujets non malades choisis comme témoins.

Dans le cadre de notre étude Cette approche comparative consiste à dégager l'influence des Sites des soins communautaires sur l'accès aux soins chez les enfants de 0 à 5 ans en comparant deux groupes. D'une part, les parents ou responsables des enfants vivant dans la Zone de santé ayant bénéficiés de l'implantation des Sites des soins communautaires que nous avons considérés comme les « cas » et d'autre part, ceux des enfants vivant dans une autre Zone de santé non bénéficiaires des Sites des soins, que nous considérons comme « les témoins ».

Nous avons utilisé la triangulation de technique de collecte des données à savoir le questionnaire guide d'interview et l'analyse documentaire :

? La première technique nous a permis de colleter les données en rapport avec l'accès aux soins sur le plan de l'identification des enquêtés, des aspects financiers, géographiques et ceux en rapport avec l'offre de soins.

? La deuxième nous a aidé à obtenir les données complémentaires relatives aux aspects énumérés précédemment et qui ne pouvaient pas être obtenus par la première technique, dans les Aires de santé de la Zone de santé de Cilundu.

Pour la conception de notre instrument, nous nous sommes inspirés de l'instrument utilisé dans l'enquête sur les difficultés d'accès aux soins par Association Etudes et Consommation CFDT du Languedoc Roussillon (2007).

Cette enquête de Roussillon avait pour but de recueillir des cas concrets de difficultés rencontrées par les usagers, depuis la mise en place de la réforme de l'assurance maladie en janvier 2006 et la nouvelle convention médicale.

Nous nous sommes aussi inspirés des instruments utilisés dans certaines études comme celles de MIAKA MIA BILENGE (2001) et de MPEMBU KONYI (2008), toutes, conduites en RDC.

Ainsi, de ces deux documents de base a découlé notre questionnaire d'enquête et ses annexes que nous avons adapté à la réalité de notre étude.

En ce qui concerne la grille d'analyse documentaire, nous nous sommes inspirés pour son élaboration au modèle utilisé par l'Unicef.

L'instrument de notre étude est un questionnaire guide d'interview directive comportant des questions fermées destinées aux parents ou responsables des enfants de 0 à 5 Ans de la Zone de santé de Cilundu, ainsi que aux parents ou responsables de ceux de la Zone de santé de Mukumbi. Ce guide, en dehors de consignes et identités de

l'enquêteur comporte quatre parties pour la première série adressée aux parents :

Tandis que la deuxième série qui concerne l'analyse documentaire utilisée pour la collecte des données dans la documentation et archives diverses au niveau de Centres de santé pilotes des Aires de santé de Cilundu, comportant les éléments nécessaires pouvant compléter nos données. Ces éléments sont essentiellement en rapport avec les statistiques fréquentation ou utilisation de structure de santé, le protocole de prise en charge , les médicaments utilisés , la performance de site de soins etc.

Pour être convaincu de la validité du contenu et la fiabilité de notre instrument, il nous a été impérieux de le soumettre à l'appréciation aux avis des experts et en suite le tester avant son application sur terrain. Les experts qui ont eu à émettre leurs avis sur cet outil sont à trois : un Docteur de thèse en Sciences Infirmières, Docteur de thèse en santé publique et épidémiologie, un maître en philosophie et un Médecin pédiatre cadre de Direction au Ministère de la santé, dans le but de voir si le contenu du questionnaire était conforme aux exigences de questions de recherches scientifiques, à l'objet de la recherche et voir s'il pouvait répondre aux questions de recherche.

Sur base de leurs observations et remarques nous sommes arrivés à mieux orienter et adapter cet instrument, avant de le soumettre à la pré enquête dont les résultats nous ont confirmé sa validité et sa fiabilité.

Pour déterminer le degré de désaccord, nous avons fait recours au test de corrélation de KAPPA à l'aide de la formule suivante :

K = Coefficient Kappa qui s'exprime entre -1 : Discordance absolue et +1 : Concordance absolue.

Autorisations de l'Ecole Doctorale de l'ISTM-Kinshasa, nous avons obtenu le visa du Chef de Division provinciale de la Santé de la Province

Tableau V : Résultat de pré enquêté pour la validité et la fiabilité de l'instrument

A la lumière de ce qui précède, nous constatons que le degré de désaccord est de 3.4% contre 96.6% d'accord et le coefficient Kappa est de 0,47 une valeur qui se situe entre -1 et +1, ce qui fait de cet instrument, valide et fiable pour notre étude avec une concordance absolue de 96.6%.

du Kasaï Oriental, ce qui nous permis de descendre sur notre terrain d'enquête qui sont la Zone de santé de Cilundu et celle de Mukumbi où nous avons été reçu aux Bureaux centraux de ces deux Zones respectivement par les Médecins chef de Zone de santé en compagnie de leurs collaborateurs impliqués directement ou indirectement dans notre recherche.

D'abord nous allons procéder par une pré-enquête en vue de pré-tester et valider nos instruments sur le terrain en tenant compte de difficultés en rapport avec la compréhension des questions et des réponses.

La réalisation de la pré - enquête s'est fait auprès de 30 parents ou responsables des enfants de 0 à 5 ans qui avais les mêmes caractéristique que les répondants à l'enquête proprement dite, dont 15 qui vivent dans les AS qui ont bénéficié de l'implantation de Sites de soins communautaires en dehors de la zone de santé de Cilundu et 15 autres résidant dans la Zone de santé non bénéficiaire de ces Sites de soins en dehors de la zone de santé de MUKUMBI.

La pré -enquête proprement dite s'est déroulée pendant trois jours soit du 2 au 4 Octobre 2017 et les résultats nous ont permis de rajuster la formulation de certaines questions a fin de faciliter leur compréhension auprès des enquêtés. Aussi apprécier les conditions relatives à l'application de la méthode et technique utilisées dans la réalisation de cette étude et en fin inventorier tout le contour en rapport avec le

déroulement de l'enquête. Ainsi, nous avons obtenu la version finale de notre instrument.

Cette enquête s'est déroulée dans les Aires de santé qui ont bénéficié des Sites de soins communautaires dans la Zone de santé de Cilundu d'une part et celles de la Zone de santé de Mukumbi non bénéficiaires de l'implantation de Sites des Soins de santé, d'autre part.

Avec l'aide d'une équipe de 20 enquêteurs composés des Infirmiers des niveaux A1 et A2 recrutés sur place dans les Zones de santé en raison de 15 pour Cilundu et 5 pour Mukumbi. Ces enquêteurs ont été formés sur la manipulation de l'instrument de collecte des données et les exigences relatives à la passation du questionnaire auprès des enquêtés.

L'enquête proprement dite s'est déroulée pendant une période de 2 mois, soit du 15 juillet au 15 septembre 2018, sur l'ensemble de deux Zones de santé concernées par notre étude dans la Province du Kasaï oriental.

Suivant la méthode probabiliste de tirage proportionnelle à la taille évoquée précédemment, 30 Aires de santé ont été concernées par cette enquête, en raison de 15 pour chacune des Zones de santé.

Les parents ou responsables des enfants de 0 à 5 ans résidant soit dans l'une ou dans l'autre Zone de santé concernée ont été visités à leurs domiciles respectifs pour l'administration du questionnaire d'enquête. Tandis que pour l'analyse documentaire, la plus part de nos données ont

été recueillies dans les documents de travail des Infirmiers titulaires des Aires de santé, complétées par celles du Bureau Central de la Zone.

Comme dans toute étude de ce genre, nous nous sommes décidés d'éviter les biais de sélection, de classement et ceux relatifs à l'information recherchée selon le respect de principes qui suivent :

? Tous les sujets sont pris par hasard et conformément aux critères d'inclusion retenus pour cette étude.

? Les informations sont récoltées à l'aide du même questionnaire d'enquête d'une façon standardisée pour les cas et les témoins.

? Les données sont comparées ou confrontées à deux niveaux : d'une part, dans la même Zone de santé de Cilundu avant et après l'implantation de Sites de Soins Communautaires et d'autre part, entre la Zone de santé de Cilundu qui a bénéficié de l'implantation de Sites des Soins et celle de Mukumbi qui n'en a pas bénéficié.

? Le choix de la Zone de santé de Mukumbi a tenu compte des similitudes de réalités socioculturelles, économiques, démographiques et géographiques elle a été choisie à cause de son éloignement de celle de Cilundu pour éviter le biais de contamination ou d'influence par la proximité.

Quant aux limites, cette étude concerne l'influence des Sites des Soins communautaires sur l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 ans dans la Zone de Santé de Cilundu ;

? de l'objet de l'implantation des sites communautaires qui ne concerne que l'accessibilité géographique et financière, en négligeant ou en ne prenant pas en compte l'aspect culturel.

? La qualité de prestations ou des soins gérée par un personnel sous qualifié qui sont les Relais communautaire.

? La présente étude ne permet pas d'analyser l'évolution de la morbidité ni de la mortalité de la population cible faute de données complètes au niveau des sites et des Aires de santé.

? L'absence des données d'avant l'implantation des sites dans beaucoup de centres de sante et au BCZ

Les données recueillies sont dépouillées à l'aide d'un outil informatique, logiciel « épi-info », version 3.5.4 du 30 juillet 2012, après la constitution de la base des données sur Microsoft Excel 2007. Elles sont gérées et présentées dans de tableaux de fréquences à une ou double entrées, sous forme de pourcentages, de proportions et de moyennes. Tous ceux-ci nous permettent de mieux les analyser et interpréter à l'aide des tests statistiques.

- Analyse uni- variée : qui nous a permis de décrire notre échantillon (comptage des effectifs de chaque modalité des variables, déterminer les valeurs les plus typiques et les plus représentatives.

- Analyse bi-variable et multi variable : qui nous a permis d'explorer les relations entre variables au moyen des tests statistiques appropriés: Chi-carré, le rapport des prévalences.

En ce qui concerne les analyses statistiques, les tests de : khi carré de Pearson, de Mantel-Haenszel et Odd-Ratio, nous permettent d'interpréter les résultats afin de tirer les conclusions nécessaires de notre étude. Il s'agit de :

1. l'analyse uni variée : pour la descriptive des variables qualitatives comporte les effectifs et la fréquence de chaque variable. Tandis que pour les variables quantitatives nous avons utilisé la moyenne et Ecart type.

2. L'analyse bi variée : qui consiste au croisement d'une variable ou un paramètre entre les deux groupes (cas et les témoins). D'où l'utilisation

La comparaison de deux variables qualitatives par ce test, se fait à partir de tableau de contingence, on applique cette formule pour

de tests statistiques qui nous permettent selon Ancelle, T. (op.cit) de tester les hypothèses de départ.

A partir des résultats de ces tests, les hypothèses sont acceptées soit rejetées.

Le principe général d'un test est de regarder si la différence qu'on observe est due au hasard ou si au contraire cette différence est telle qu'il est peu probable de l'observer par hasard.

? ddl = (c - 1) (l -1) : si il s'agit d'un tableau à plusieurs lignes et plusieurs colonnes,

? ddl = k - 1 : si il s'agit d'un tableau de contingence, deux colonnes et deux lignes.

Pour la vérification de la relation entre l'implantation des sites des soins communautaires et l'accès aux soins de qualité, le seuil de signification est fixé à 5% de sorte que toute probabilité inférieure à ce seuil démontre une différence significative et si, elle est supérieure à 5% la différence n'est pas significative.

l'ensemble des 4 cases, et on recherche le risque á correspondant donné par la table pour le nombre de degrés de liberté.

- Si á = 5%, la liaison est significative et á mesure son degré de signification.

L'intervalle de confiance de l'Odds Ratio (ICOR) donne une idée de la précision de l'estimation de l'Odds Ratio. C'est intervalle aléatoire, C'est à dire que chaque échantillon fournit des limites de confiance différentes pour cet intervalle. Si l'on construit un intervalle de confiance à 95%, en moyenne 95% de ces intervalles ainsi construits contiendront la vraie valeur de l'odds ratio.

C'est un indice épidémiologique qui établit la force de relations d'exposition ou prédisposition à l'accès aux soins entre les enfants vivants dans les Aires de santé contenant sites des soins et ceux qui résident dans la Zone de santé non bénéficiaire.

- si OR = 1 valeur comprise entre les limités de l'IC 95%, ce qui signifie que l'on n'a pas détecté une différence d'exposition entre les cas et les témoins.

Dans le cadre de cette étude, nous pouvons dire qu'il n'y a pas de relation démontrée entre l'implantation des sites et l'accès aux soins. - si OR est significativement supérieur à 1 la limite inférieure de l'IC, cela signifie que la fréquence d'exposition est supérieure chez les cas que chez les témoins.

Ce qui revient à dire qu'il y a de relation entre l'implantation des Sites de soins et l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 Ans. Autrement dit la variable en étude favoriserait réellement l'accès aux soins.

- si OR est significativement inférieur à 1, cela signifie que la fréquence de facteur est faible chez les cas que chez les témoins.

Ceci dans le cadre de notre étude, revient à dire que le déterminant en étude est plus fréquent chez les témoins que chez les cas.

2° Test Z: Nous a servi de comparer les moyennes de nos deux populations de cette étude et que nous avons calculé suivant la démarche en annexe de ce travail.

CONCLUSION PARTIELLE

Dans ce chapitre, il a été question de présenter le Devis de la recherche qui est une étude quantitative quasi expérimentale visant à établir une corrélation entre l'implantation des sites des soins et l'accès aux soins, en établissant une comparaison, d'une part, entre la situation d'avant et d'après l'implantation des sites des soins dans la Zone de santé de Cilundu et, d'autre part, entre la Zone de santé de Cilundu qui a bénéficié de l'implantation et celle de Mukumbi qui n'en a pas bénéficié.

Quant au terrain de recherche, notre étude s'est déroulée dans la province du Kasaï oriental, plus précisément dans les Zones de santé de Cilundu et Mukumbi, sur un échantillon de 444 personnes reparties de la manière suivante 148 pour Cilundu et 296 pour Mukumbi pour ce qui concerne l'interview structurée et 15 Aires de santé de la Zone de santé de Cilundu pour l'analyse documentaire.

Les considérations d'ordre éthique ont été prises en compte dans la collecte des données à l'aide d'un instrument que nous avons eu à pré tester avant son application réelle sur notre échantillon.

Les données ont été saisies sur Microsoft Excel 2007 et analysées à l'aide d'un logitiel Epi-info version 3.5.4.

Quant à au traitement des données, nous avons procédé par l'analyse uni variable et multi -variable en utilisant le test de khi² , de Z et intervalle de confiance de Odds ratio.

Dans ce chapitre nous présentons les résultats de notre recherche en rapport avec les caractéristiques identitaires de notre population suivies des données relatives à l'attitude et comportement des parents ou responsables des enfants âgés de 0 à 5 ans face à la maladie de ces derniers et à l'offre de soins, en suite les données relatives à l'accès financier aux soins et l'accès géographique de soins clôture ce chapitre qui compte 21 tableaux et 4 figures.

4.1 Résultats en rapport avec les caractéristiques socioculturelles, économiques et démographiques de la population d'étude

	responsables Statut des enquêtés
AGE	Cilundu n %		Mukumbi n %		X²	ddl	P< S
< 30 ans	58	39,2	101	34,1
30-39 ans	53	35,8	108	36,5
40-49 ans	22	14,9	59	19,9
50-59 ans	13	8,8	18	6,1
60 et plus	2	1,4	10	2,7
Total	148	100	296	100	4,64	4	0.3261 NS

Il ressort de ce tableau que globalement, la majorité de nos enquêtés est composée des responsables ou parents des enfants de 0 à 5 ans dont l'âge est inférieur à 39 ans (320 sur 444 enquêtés soit 72 %).

Dans le détail nous constatons que les enquêtés de moins de 30 ans sont plus nombreux dans le groupe de la Zone de santé Cilundu, rapprochés par ceux de 30 à 39 ans suivis de ceux 40 à 49 ans, avec une moyenne de 30,5 ans et Ecart type de 14 (voir le calcul en annexe). Par ailleurs, dans la Zone de santé de Mukumbi ce sont ceux dont l'âge varie entre 30 et 39 qui sont plus nombreux, suivis de près par ceux de moins de 30 ans distançant ceux de 40 à 49 ans, avec une moyenne de 32,1 et Ecart type de 14,1.

En faisant la comparaison entre les deux groupes, nous constatons que la différence n'est pas significative (X²calculé 4,64 < X²tab :9.49, ddl de 4 et P-value de 0,3261). En utilisant le test de Z pour la comparaison de ces deux moyennes, nous sommes arrivés à des résultats tels que le Z est 1.11 inferieur à 1.645 correspondants à la valeur á de 0.1 soit 10%, ce qui confirme que la différence entre les deux populations étudiées n'est pas significative (voir le détail en annexe).

	Statut enquêté
Sexe	Cilundu n %		Mukumbi OR(IC 95) n %			X²	ddl	P<	Sign.
Masculin	45	30,4	160	54,1
					0,37(0,2 - 0,6)	22	1	0,0000	S
Féminin	103	69,6	136	45,9
Total	148	100	296	100

De ce tableau, il se dégage que les femmes sont plus nombreuses dans le groupe d'enquêtés de la Zone de santé de Cilundu avec 43,1% contre 22% pour les hommes du même groupe.

Inversement pour la Zone de Mukumbi, dont les hommes sont supérieurs aux femmes avec respectivement 78,0% contre 56,9%. Globalement, les Zones de santé présentent une différence est hautement significative, en comparant les deux sexes avec le X² calculé de 22,15 > X² tabulaire de 3.84, ddl de 1 et P-value de 0,0000 < 0.05.

Nous constatons dans ce tableau que les responsables mariés sont les plus nombreux parmi les enquêtés dans les deux Zones de santé avec 58,5% pour Mukumbi et 41,5% pour Cilundu, suivi des Célibataires dans les deux groupes avec toujours la prédominance de Mukumbi soit 92,8% contre 7,2% et les veufs et veuves terminent la liste.

Globalement, la comparaison entre les groupes montre une différence hautement significative (X²cal : 43,3 > X² tabulaire de 7.81, ddl 3 et P-value : 0,0000 < 0.05.).

Tableau IV: Répartition des données en rapport avec le niveau d'instruction

Quant au niveau d'instruction des enquêtés, nous constatons que les enquêtés du niveau primaire sont plus nombreux que les autres dans la Zone de santé de Cilundu, suivis de ceux du niveau secondaire et des sans niveau.

Tandis que du coté de Mukumbi, les sans niveau sont les plus nombreux, suivi de primaire et de secondaire.

En comparant les deux Zone de santé, il se dégage une différence hautement très significative entre les deux Zones de santé concernées par cette étude, (X²cal. : 116,5 >X² tabulaire : 7.81, ddl 3 et P-value 0,0000 < 0.05.).

Catholique Protestante Eglise de rev Les Apôtres Témoins de j Branhamistes

En ce qui concerne la religion, il ressort de ce tableau que dans les deux Zones de santé, les enquêtés qui pratiquent la foi dans les églises de réveille sont plus nombreux que les autres. Suivi de ceux de l'église catholique pour la Zone de santé de Cilundu et la secte des apôtres, les témoins de Jéhovah en dernière position.

Tandis que pour Mukumbi, c'est la secte des apôtres qui vient en deuxième position, suivie de l'église catholique et le Branhamistes terminent la liste.

En comparant les deux Zones de santé, nous constatons une différence statistiquement significative (X² calculé : 23,07 > X² tabulaire de 11.07, ddl : 5, P-value de 0,0003< 0.05).

	Statut des enquêtés
Occupation	Cilundu n %		Mukumbi n %		X²	ddl	P<	S
Ménagères	4	2,7	74	25,0
Agriculteurs	123	83,1	204	68,9
Commerçants	12	8,1	12	4,1
Fonctionnaires	5	3,4	2	0,7
Enseignements	3	2,0	2	0,7
Chômeurs	1	0,7	2	0,7
Total	148	100	296	100	39,79	5	0.0000	S

Il ressort de tableau que la majorité des enquêtés dans les deux Zones de santé ont déclaré avoir comme occupation principale l'agriculture de subsistance avec 83,2% et 68,9% respectivement pour Cilundu et Mukumbi, suivie de petit commerce, les fonctionnaires de l'Etat, ménage pour la Zone de santé de Cilundu et les ménagères, les petits commerçants pour la Zone de santé de Mukumbi.

Les chômeurs occupent la dernière place dans les deux groupes. La comparaison de ces deux Zones de santé en rapport avec l'occupation des enquêtés présente une différence statistiquement significative (X²cal. : 39,79 > X² tab. 11.07, ddl : 5, P-value 0,0000).

4.1.1 Présentation des résultats en rapport avec le choix de l'offre de soins pour les enfants 0 à 5 ans

Tableau VII: Répartition des données en rapport avec le recours pour la prise en charge de l'enfant après l'implantation de SSC .

Lieu de la PEC Cilundu n %		Mukumbi X² n %			ddl	P<	S
SSC 111	75,0	0	0,00
CS/Hôpital 28	18,9	264	89,2
Prière 1	0,7	6	2,0
Automédication 7	4,7	24	8,1
Tradipraticiens 1	0,7	2	0,7
Total 148	100	296	100	298,8	4	0.0000	S

Nous constatons dans ce tableau que grande majorité des nos enquêtés de la Zone de santé de Cilundu recourent aux Sites des soins communautaires pour recevoir les soins de leurs enfants dans 75% de cas, suivi de CS et Hôpital avec 18,9% et l'automédication avec 4,7%.

Tandis que dans la Zones de santé de Mukumbi c'est le Centre de santé et centre hospitalier qui constituent le premier recours avec 89,2%, suivis successivement de l'automédication, la prière. Le recours aux

Tandis que, dans la Zone de santé de Mukumbi, c'est la raison de la meilleure prise en charge qui vient en tête avec 50,2%, suivie de celle de soins

tradi-praticiens arrive en dernière position dans les deux groupes d'enquêtés.

Statistiquement, la comparaison de ces deux Zones de santé nous démontre une différence hautement très significative avec le X²cal. 298,8 supérieurs au X² tab. 9.49, au ddl de 4 et le P-value de 0,0000< 0.05.

Statut des enquêtés
Raisons Cilundu n %		Mukumbi n %		X²	ddl P< S
Moins couteux 61	43,9	63	23,6
Meilleure PEC 34	24,5	134	50,2
Rapidité 13	9,4	14	5,2
Courte distance 31	22,3	56	21,0
Total 139	100	267	100	29,34	3	0.0001 S

Au regard de ce tableau, il se dégage qu'en ce qui concerne les raisons du choix du lieu de la prise en charge de l'enfant, les enquêtés de la Zone de santé de Cilundu ont avancé la raison de la prise charge moins couteuse à 43,9%, suivie de la raison de la meilleure prise en charge à 24,5%, rapprochée de près par celle de la courte distance avec 22,3%.

moins couteux et la distance avec respectivement 23,6% et 21,0%. La raison de la rapidité des soins arrive en dernière position dans les deux Zones de santé.

Par ailleurs, la comparaison entre ces deux groupes nous révèle que statistiquement la différence est significative (X²cal. 29,34 > X²tab. 7.81, ddl : 3, P-valu 0,0001< 0.05).

Figure XI: Répartition des enquêtés en fonction de leur recours en cas de maladie des enfants pour la prise en charge avant l'implantation des SSC

Nous constatons dans cette figure qu'avant l'implantation de SSC, la situation dans cette Zone de santé était telle que la plupart des responsables emmenaient leurs enfants dans les centres de santé et hôpital (81,8%) comme premiers recours suivis de l'automédication (10,8%).

Tableau IX : Disponibilité des intrants, médicaments et fiche au niveau de SSC et CS

Disponibilité		STATUT DES ENQUETES
		Cilundu n %		Mukumbi n %	OR(IC95%)	X²ddl		P<	S
? Des intrants	Oui	143	96,6	272 91,9	2,5 (0,8 -7,5)	3,6	1	0,575	NS
	Non	5	3,4	24 8,1
	Total	148	100	296 100
? Des fiches	Oui	96	64,9	287 97,0	0,05(0,02-0,11)	85,5	1	0,000	S
	Non	52	35,1	9 3,0
	Total	148	100	296 100
? Des médicaments	Oui	148	100,0	288 97,3		4,06	1	0,0438	S
	Non	0	0,0	8 2,7
	Total	148	100	296 100

Il ressort de ce tableau qu'en ce qui concerne la disponibilité des intrants dans le SSC et dans le centre de santé, les enquêtés ont reconnu en majorité qu'ils sont disponibles. La comparaison entre les deux Zones de santé ne nous montre pas une différence statistiquement significative, (X² cal. 3,6 < X² tab 3.84, ddl 1, P- value 0,575 > 0.05).

Quant à la disponibilité des fiches de consultation, nous constatons qu'en comparant les deux Zones de santé, les fiches de consultation sont plus utilisées à Mukumbi qu'à Cilundu respectivement 97,0% et 64,9%. Cette différence est hautement significative (X² cal. 85,5 >

Tandis que pour ce qui est de médicament, la totalité des enquêtés de la Zone de Santé de Cilundu ont déclaré que les médicaments sont disponibles au niveau de Sites de Soins communautaires soit 100,0% contre la quasi totalité de la Zone de santé de Mukumbi avec 97.3%.

En utilisant le test de comparaison entre les deux groupes, il ressort que la différence est statistiquement légèrement significative (X² cal. 4.06 > X²tab 3.84, ddl 1, P- value 0.0438< 0.05.).

4.1.3. Présentation des résultats de en rapports avec l'accès financier aux soins des enfants de 0 à 5 ans

Tableau X: Répartition des données en fonction de la modalité de paiement des soins des enfants au SSC

Au regard de ce tableau nous constatons que dans les deux Zones de santé, les enquêtés ont déclaré utiliser comme modalité de paiement le forfait pour l'ensemble des cas de maladies à 92.6% pour la Zone de santé de Cilundu et 94.3% pour celle de Mukumbi, suivie de la modalité du paiement par cas dans les deux Zones de santé.

La comparaison de ces deux groupes nous révèle une différence légèrement significative (X² cal. 6.95 > X² tab. 5.99, ddl 2, P-value 0.0308< 0.05.).

Tableau XI: Répartition des données selon le coût de la prise en charge du paludisme, IRA et maladies diarrhéiques avant l'implantation de SSC

	Statut des enquêtés
Paludisme	Cilundu n %	Mukumbi n %		X²	ddl	P< S
<1$ 1-5$ 6-10$ =11$ Total IRA	80 54,1 56 37,8 2 1,4 10 6,8 148 100	0 57 23 216 296	0,0 19,3 7,8 73,0 100	265,59	3	0.0000	S
<1$	72 48,6	6	2,0
1-5$	57 38,5	59	19,9
6-10$	3 2,0	56	18,9
=11$	16 10,8	175	59,1
Total	148 100	296	100	209,93	3	0.0000	S
Maladies	Diarrhéiques
1$	68 45,9	0	0,0
1-5$	60 40,5	91	30,7
6-10$	9 6,1	123	41,6
=11$
	11 7,4	82	27,7
Total	148 100	296	100	199,9	3	0.0000	S

La situation en rapport avec le coût de la prise en charge du Paludisme au niveau de SSC dans la Zone de Cilundu se présente de la manière suivante : plus de la moitié des enquêtés déclarent dépenser moins de 1$ pour la prise en charge de cette Pathologie soit environ

54.1%, suivis de qui ont déclaré dépenser 1 à 5$ avec 37.8%. Inversement pour la Zone de santé de Mukumbi, dans la quelle aucun des enquêtés n'a déclaré dépenser moins de 1$, plutôt la majorité dépensent 11$ et plus à environ 74.0%, suivi de 1 à 5$.

Globalement, la comparaison de ces deux Zones de santé en rapport avec le paludisme présente une différence hautement très significative (X² cal. 265.59 > X²tab. 7.81, ddl 3, P- value 0.0000< 0.05.).

Il en est de même pour les affections respiratoires dont la situation dans la Zone de santé de Cilundu se présente de la manière suivante : près de la moitié des enquêtés déclare dépenser moins de 1$ soit 48.6%, suivie de ce qui ont déclaré dépenser 1 à 5 $, contrairement pour la Zone de santé de Mukumbi dont la majorité déclarent dépenser plus de 11$ avec 59.1 et ceux qui dépensent moins de 1$ représentent 2%. Ce qui présente une différence statistiquement très significatives (X² cal 209.83 > X²tab 7.81, ddl 3, P- value 0,0000< 0.05.)

Les maladies diarrhéiques quant à elles ne s'écartent de cette réalité observée précédemment et présentent le même tableau selon lequel les responsables de la Zone de santé de Cilundu qui reconnaissent avoir dépensé moins de 1$ sont plus nombreux avec 45.9% suivis de ceux qui ont déclaré 1 à 5$. Tandis que dans la Zone de Mukumbi, 41,6% des enquêtés déclarent dépenser 6 à 10$ et ceux qui ont dépensé 1à 5$ dans le Zone de Mukumbi. La comparaison entre les deux groupes en rapport avec les maladies diarrhéiques, révèle différence statistiquement très significative (X² cal 199.9 > X² tab 7.81, ddl 3, P- value de 0,0000 < 0.05).

Tableau XII : Répartition des données selon le coût de la prise en charge des enfants de 0 à 5 ans au niveau de SSC après l'implantation.

Il ressort de ce tableau qu'après l'implantation des Sites de soins communautaires, la population de la Zone de santé de Cilundu à travers les responsables enquêtés déclare à la quasi-totalité que le coût global est de moins de 1$ soit 97.3% contre 2.7% qui déclarent dépenser plus de 1$.

Quant à la satisfaction, les responsables des enfants dans la Zone de santé de Cilundu sont plus satisfaits que ceux de la Zone de santé de Mukumbi avec respectivement 88.5% et 61.8%. Cette différence est

Au regard de ce tableau nous constatons que dans les deux Zones de santé, la plus part des enquêtés estiment que la distance qu'ils effectuent pour

statistiquement significative (X²cal.33.3 > X²tab. 3.84, ddl 1, P- value 0,0000 < 0.05).

Pour ce qui concerne le poids du coût de la prise en charge sur le ménage et la manière de s'acquitter, les enquêtés de la Zone de santé de Cilundu déclarent payer les frais de la prise en charge facilement à 85.1% contre 14.9% pour Mukumbi, Difficilement à 30% pour Cilundu, contre 70% pour Mukumbi et péniblement à 2.5% pour Cilundu contre 97.5% pour Mukumbi.

Cette comparaison montre une différence hautement très significative entre les deux Zones de santé avec le X²cal de 157,66 > 5.99 de X²de tabulaire, ddl : 2, P- value : 0,0000< 0.05

Tableau XIII: Répartition des données en fonction de la distance qui sépare le ménage et CS ou PS

Statut des enquêtés
Distance	Cilundu n %		Mukumbi n %		X²	ddl	P<	S
< 5 km	45	30,4	29	9,8
5 - 10 Km	95	64,2	247	83,4
11 -15 Km	8	5,4	3	1,0
= 16 Km	0	00,0	8	5,7
Total	148	100	296	100	46,07	3	0.0000	S

atteindre le CS ou PS varie entre 5 et 10 Km avec 64.2% pour Cilundu et 83.4% pour Mukumbi. Suivi respectivement de 30.4% et 9.8% pour ceux qui ont déclaré effectuer la distance de moins de 5 Km.

En comparant les deux Zones de santé nous constatons que la différence est statistiquement significative (X²cal. : 46.07 > X² tab. : 7.81, ddl : 3, P- value 0,0000 < 0.05).

naturelles rendant l'accès difficile au Centre de Santé Statut enquêté
Barrière Cilundu Mukumbi OR(IC 95) X² Ddl n % n %				P< Sign
Existe 31 20,9	256 86,5
		0,04(0,02-006) 185,01 1		0,0000	S
N'existe pas 117 79,1	40 13,5
Total 148 100	296 100,0
Types de barrières
Rivière 26 83,9	82 32,0
Ravin 4 12,9	3 1,2
Forêt 0 00,0	16 6,3
Montagne 1 3,2	155 60,5
Total 148 100	296 100	54,0	3	0.0000 S

Nous constatons au regard de ce tableau que dans la Zone de santé de Cilundu la grande majorité d'enquêtés ne reconnaissent pas l'existence de barrières naturelles à 74.5%, contre 25.5% pour la Zone de santé de Mukumbi. Inversement pour ceux qui reconnaissent l'existence (10.8% à Cilundu contre 89.2% à Mukumbi).

Ces résultats présentent une différence hautement significative avec le X²cal. de 185.01 > X² tab. de 3.84, ddl : 1, et P- value 0,0000.

Tandis que pour les types de Barrières, nous pouvons noter au regard de ce tableau que les enquêtés de Cilundu placent les rivières en première position 82.9% contre les montagnes pour Mukumbi avec 60.5% suivie des rivières. La comparaison entre les deux Zones de santé montre différence statistiquement significative (X² cal. 54.0 > X² tab : 7.81, ddl : 3 et P- value 0,0000<0.05).

Tableau XIII : Répartition des données suivant les réponses relatives à la résolution du problème de distance par l'implantation des SSC

Il ressort de cette figure que la plupart des responsables ou parents des enfants reconnaissent que les sites de soins

communautaires ont résolu le problème d'inaccessibilité
géographique, avec 91,2% contre 8,8% pour ceux qui disent que le problème n'est pas résolu.

Tableau XV : Existence d'un moyen de transport du village vers la structure sanitaireStatut enquêté

Il se dégage au regard de ce tableau en rapport avec l'existence de transport que dans la Zone de santé de Cilundu, 58,8% reconnaissent qu'il existe le transport dans leur communauté contre 41,2% qui disent qu'il n'y en existe pas. Tandis que dans la Zone de santé de Mukumbi, 96,6% déclarent qu'il existe le transport contre 4,4% qui disent le contraire. En comparant les deux Zones de santé, nous constatons qu'il existe une différence hautement significative (X² cal : 104,9 > X² tab : 3.84, ddl : 1 et P- value 0,0000<0.05).

Quant aux types ou moyens de transport utilisés, nous constatons que 92,0 % de la Zone de santé de Cilundu déclarent utiliser le vélo, contre 8,8% dans la Zone de santé de Mukumbi. Tandis que pour ce qui concerne l'utilisation de la moto comme moyen de transport, Inversement au vélo nous constatons qu'elle est moins utilisée dans la Zone de santé de Cilundu (8,0%) que dans celle de Mukumbi (91,2). La comparaison de ces deux moyens de transport par rapport à ces deux Zones de santé, il se dégage une différence hautement significative (X² cal : 227.03 > X² tab : 3.84, ddl : 1, P- value 0,0000 <0.05).

Par ailleurs pour ce qui concerne le coût de transport de ces moyens utilisés dans ces différentes Zones de santé de notre étude, nous constatons qu'à Cilundu où le vélo est plus utilisé la population dépense moins de 1000 fc pour le transport à (82.8%), suivi de 1000 à 3000 Fc (17,2%). Tandis qu'à Mukumbi c'est ceux qui dépensent 1000 à 3000 qui sont plus nombreux sûrement à cause de la moto qui est plus utilisée avec (161.7%), suivi de moins de 1000 fc et Plus de 1000 fc avec 2.1% pour chaque coût. En comparant les deux groupes nous constatons une différence hautement très significative (X² cal: 261.7 > X² tab 5.99, ddl : 2, P- value 0,0000 <0.05).

En ce qui concerne la satisfaction des bénéficiaires pour les soins reçus, nous remarquons que la majorité des enquêtés dans les deux

Au regard de ce tableau en rapport avec le transfert des malades vers les CS ou Hôpitaux, nous constatons que cette pratique se fait plus dans la Zone de santé de Cilundu à 96.6%, contre 10.1% pour celle de Mukumbi. La comparaison entre ces deux Zones de santé démontre une différence hautement significative au regard de ce résultats (X² cal : 309.6 > X²tab : 3.84, ddl :1, P- value 0,0000 <0.05).

Tableau XVII : Satisfaction des bénéficiaires par les soins reçus Statut enquêté

Zones de santé avec 64.9% pour Cilundu et 97% pour Mukumbi ont déclaré être satisfaits de la qualité de soins reçus.

Par ailleurs, en comparant ces deux groupes, nous constatons qu'il n'existe pas une différence statistiquement significative(X² : 0.65, ddl :1, P valu 0,4192 > 0.05).

Aires de santé	Populat ion de 0 à 5 ans	CENTRE DE SANTE		SSC		Écarts
Aires de santé	Populat ion de 0 à 5 ans	Nbre de cas avant SSC	Nbre de cas après	Nbre de cas attendus	Nbre de cas aureçus	Écarts
Bkua Mulumba	1372	82	46		71
Bkua Nsambua	223	132	118		9
Bkua Kamba	140	143	84		14
Bkua kasanga	492	93	105		31
Kaleya	563	26	75		31
Bkua Mbuyi	1469	212	90		79
Ciloba	488	58	73		20
Moyenne		107	84		36

De ce tableau, il se dégage que sur les 15 Aires de santé de Cilundu seules 7 ont les données d'avant l'implantation des SSC. Quant à la fréquentation, nous pouvons constater que la moyenne des cas reçus aux CS est un peu inférieure après l'implantation par rapport à la période d'avant. Tandis que les nombres des cas total au niveau des SSC et CS après l'implantation soit 120 cas contre 84 avant.

Tableau XIX : Répartition des données en fonction des médicaments utilisés pour la prise en charge

Il ressort au regard de ce tableau que le protocole est suivi par toutes les parties prenantes en ce qui concerne l'utilisation des médicaments au niveau des SSC avec une moyenne de 85,8% pour l'ensemble de 15 Aires de santé.

Tableau XX : Répartition des données en fonction de la performance des SSC

Ce tableau nous montre que les Sites de soins communautaires qui ont atteint la performance souhaitée représentent 44,2%, suivis de ceux qui sont moyens avec 38,5% et les faibles représentent 17,3%. Dans l'ensemble, les non performants sont plus nombreux avec 55,8%.

4.1. 3. Synthèse des résultats significatifs après analyse des données Tableau XXI : Liste des variables significatives

VARIABLES	OR	IC95% X² ddl P<		S
A. Caractéristiques socioculturelles,
Économiques et démographiques 1. Etat civil ou matrimonial		43,3 3	0,0000	S		2. Bas niveau d'instruction
	116,5 3	0,0000	S
B. Résultats en rapport avec l'offre de soins des enfants de 0 à 5 ans
1. le recours pour PEC de l'enfant après l'implantation de SSC		298,8 4	0,0000.		S
C. résultats en rapport avec l'accès financier aux soins
1. PEC moins coûteuse comme raisons du choix du SSC.		29,3 3	0,0001	S			2. Faible utilisation de fiche au niveau de
	85,5 1	0,0000.	S		SSC par rapport au CS
					3. Coût élevé avant l'implantation de
	209.83, 3	0,0000.	S		SSC
					4. Coût inferieur à 1$ au niveau de SSC
97,3%					5. Difficulté de paiement de frais de soins
	157,66 2	0,0000	S
D. résultats en rapport avec l'accès
Géographique
1. Longue distance entre le ménage et CS ou PS		46.07 3	0,0000	S				2. Absence de moyens de transport
	104,9 1	0,0000	S		3. Le vélo et la moto comme moyen
	227.03 1	0,0000	S		4. Le transfert de malade par SSC
	309.6 1	0,0000	S		5. Satisfaction du coùt aux SSC
	33.3 1	0.0000	S

CONCLUSION PARTIELLE

Les résultats de notre étude ont été présentés dans ce chapitre dans les tableaux et autres figures suivant les catégories ci après : les résultats en rapport avec les caractéristiques (socioculturelles, économiques et démographiques de la population), ceux en rapport avec l'offre de soins, en rapport avec l'accès financier aux soins et enfin, les résultats en rapport avec l'accès géographique.

Les principaux résultats significatifs sont : l'Etat matrimonial ou civil, le bas niveau, le recours pour la prise en charge, la faible utilisation des fiches au niveau des SSC qu'au niveau de Centres de santé, le coût des soins élevé avant l'implantation des SSC, Difficulté de paiement de frais de soins de santé, longue distance entre le ménage et CS, Absence de moyen de transport approprié, faible application de transfert etc.

CHAPITRE CINQUIEME : DE LA DISCUSSION

Ce résultat se justifie par le fait que ces deux ZS sont des entités minières et l'exploitation artisanale des diamants qui exige aux

Dans ce cinquième chapitre relatif à la discussion, nous avons confronté les résultats obtenus à l'issue de l'analyse statistique à ceux des autres chercheurs en vue de dégager leur conformité, ressemblance ou dissemblance. Ainsi, cette confrontation des résultats s'est faites tableau par tableau quel soit le degré de signification.

En ce qui concerne cette catégorie de variables nous pouvons noter que certaines caractéristiques peuvent jouer un rôle non négligeable dans l'amélioration de l'accès aux soins au niveau communautaire, il s'agit de :

1. En ce qui concerne l'âge des enquêtés (Tableau I), les résultats de notre étude montrent que dans les deux Zones de santé, la majorité des enquêtés soit 72% a l'âge inferieur ou égal à 39 ans. Donc, elle est constituée de la population jeune avec un âge moyenne de 32,1 ans, Ecart type 14,1 et en comparant les deux groupes d'enquêtés, il s'avère qu'il n'y a pas une différence statistiquement significative au regard de P-value de 0,3261 supérieur au seuil de 0,05. Ce qui démontre que selon la configuration de ces deux échantillons, la population enquêtée dans la Zone de Cilundu par rapport à l'âge moyen est presque identique à celle de Mukumbi.

Contrairement à l'opinion générale dans les entités rurales de notre pays où on assiste à un exode rural, caractérisé par le fait que les jeunes ont tendance à quitter leur village afin d'aller chercher une meilleure vie dans les grands centres urbains.

pratiquants, beaucoup des forces physiques qu'on ne peut retrouver que chez les jeunes gens.

Ceci est en contradiction avec beaucoup d'autres études qui stipulent qu'à cause de l'exode rural, la population des jeunes quitte les villages pour aller chercher une bonne vie dans les centres urbains. Par ailleurs, Tshimungu, K. F., Cibangu, K. R., (Op. cit) confirme dans son étude que la plupart d'enquêtés se retrouvent entre 20 à 49 ans avec une moyenne d'âge de 36 et 37,3 ans avec un Ecart type de 3,4.

2. Au tableau II en rapport avec le sexe, nous avons eu à rencontrer beaucoup des femmes que des hommes (69,6% contre 30,4%) pour la Zone de santé de Cilundu, contrairement à celle de Mukumbi dont les hommes représentent 54,1% et les femmes 45,9% et globalement, en comparant ces deux groupes de notre échantillon, il se dégage une différence hautement significative (P-value : 0,0000 au seuil de 0,05).

Ce ci, avec ce P-value signifie tout simplement que dans notre échantillon les hommes de Cilundu sont 0.13 fois inferieurs à ceux échantillonnés à Mukumbi, inversement pour les femmes au regard de l'Intervalle de confiance de l'Odd Ratio de 0,37(0,2 - 0,6).

Nous pouvons dire que ce résultat est un fait de hasard et ne peut avoir une explication scientifique et plusieurs études vont dans un sens ou dans un autre. Néanmoins, nous pouvons reconnaitre que cette population de l'ethnie Luba avec son régime patriarcal, les hommes sont des responsables des ménages et avec la crise socio-économique, les femmes prennent de plus en plus la responsabilité des ménages.

3. Etat matrimonial ou civil : il ressort clairement que dans les deux Zones de santé, les responsables ou parents des enfants enquêtés (tableau III) sont en grande majorité des mariés et les femmes (Tableau II) sont plus nombreuses parmi les enquêtés de la Zone de santé de Cilundu que les hommes avec respectivement 69.6% et 30.4%. Inversement pour la Zone de santé témoins de Mukumbi où les hommes enquêtés sont plus nombreux que les femmes avec 54,1% contre 45,9%. Statistiquement, le ratio montre le groupe de Cilundu, les bénéficiaires de sites de soins du sexe masculin sont 0,37 fois inferieurs selon ce rapport de cote à ceux du groupe de Mukumbi non bénéficiaire.

Quant au statut matrimonial, avec le P-value de 0,0000 inferieur au seuil de 0.05, les mariés sont plus nombreux dans les deux groupes par rapport à toutes les alternatives de l'état civil d'une part et les mariés de Cilundu sont plus nombreux que ceux de Mukumbi d'autre part.

Ceci est une force dans la communauté ou le foyer, étant donné que selon l'OMS, généralement la situation des enfants est meilleure chez le couple marié que dans le foyer monoparental grâce à la complémentarité de conjoints pour la santé.

Cette affirmation de l'OMS est corroborée par Daniel Paquette(2008) dans ma Santé mentale au Québec que l'enfant a tout aussi besoin de son père que de sa mère, pour des raisons différentes et que les pères ont prouvé qu'ils sont aussi capables de prendre soin des enfants comme les mères.

4. En ce qui concerne le niveau d'instruction d'après les résultats de notre étude (tableau IV), le bas niveau d'instruction (les sans niveau et le niveau primaire) se constate chez les enquêtés de Cilundu, il en est de même pour ceux de Mukumbi.

La comparaison de ces deux ZS nous confirme une différence hautement significative (P-value : 0,0000 < au seuil de 0,05). Ce ci signifie tout simplement que le bas niveau vient largement en tête à Mukumbi, contrairement à Cilundu où nous trouvons le niveau primaire en première position. Ce qui justifie ce P-value inferieur à 0.05.

Ce résultat montre que cette situation influence négativement l'accès aux soins des enfants dans le recours à la prise en charge dans les deux Zones de santé, étant donné que plusieurs études, notamment celle de Christophe Commeyras, et coll. (2006), qui estime que le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans est plus élevé dans les ménages dont le chef de ménage est moins éduqué ou est une femme et, à critère égal, le milieu rural accentue la morbidité, Amuli Jiwe (2014) confirme que le bas niveau d'instruction influence défavorablement l'état de santé de la population à cause de l'insuffisance dans la compréhension des informations relatives à certaines pratiques et à la prise de décision sur le choix en matière de la santé.

Dans son étude sur l'instruction des parents et la survie de l'enfant au Burkina faso, Banza Baya (1998) confirme qu'il y a beaucoup des enfants qui meurent chez les parents moins instruits et plus le papa est instruit plus l'enfant a plus de chance de survivre.

nous avons aussi rencontré beaucoup des femmes qui ne s'occupent rien que de leurs ménages.

Ce ci serait dû à l'inexistence des entreprises et même la fonction publique au vrai sens du mot et la chute de l'exploitation artisanale de diamants dans ces deux entités. Ce résultat est en contradiction avec celui de Tshimungu K. F. et coll. (op. cit.) qui pour eux, ce sont les fonctionnaires qui viennent en première position à Kabinda avec 55,5%.

Par ailleurs notre résultat prouve à suffisance que cette population qui vit de l'agriculture de subsistance se trouve dans une pauvreté qui est un des grands facteurs de l'inaccéssilité aux soins.

7. En RDC, le désengagement de l'État de la réglementation et du financement du secteur de la santé, auquel se sont ajoutés les problèmes de bonne gouvernance, s'est soldé par un sérieux affaiblissement du système de santé du pays. Largement répandue, la rémunération à l'acte non réglementée est à la fois une cause et une conséquence du phénomène de commercialisation, qui prive graduellement les populations tant urbaines que rurales de l'accès à des soins de santé primaires de qualité.

Pour ce qui est du recours pour la prise en charge au tableau VII, 75% des enquêtés de la Zone de santé de Cilundu ont choisi les Sites des soins communautaires contre 18,9% pour ceux qui ont choisi le centre de santé et/ou l'hôpital à cause de la qualité de soins et le rapprochement de la distance. Inversement pour la Zone de santé de Mukumbi non bénéficiaire des sites de soins communautaires où le Centre de santé

et/ou centre hospitalier constitue le premier recours avec 89,9% et globalement, la comparaison de ces deux populations dégage une différence hautement très significative au regard de ce P-value de 0,0000 < au seuil de 0,05 pour ce qui est du recours à la PEC des enfants de 0 à 5 ans (Tableau VII). Tandis que pour ce qui concerne les raisons le X² : 29.34, ddl : 3 et P-value 0.0001 < au seuil de 0.05. Il se déduit de ce P-value que depuis l'implantation des Sites des soins communautaires, la population enquêtée à Cilundu reconnais recourir plus aux SSC qu'au Centre de santé et autres pratiques. Tandis que celle de Mukumbi, c'est le Centre de santé qui constitue le premier recours pour les soins des enfants de moins de 5 ans, étant donné que les SSC ne sont pas encore implantés dans cette Zone de santé.

Ce ci est appuyé par nos données de l'analyse documentaire en rapport avec la fréquentation qui nous montrent qu'au niveau des AS, le nombre de cas reçus avant l'implantation des SSC est inférieur à celui d'après.

Ce résultat est supérieur à celui d'Amina Keren MASUDI(2012), qui quant à lui, l'accessibilité aux soins de santé primaires est de 29% pour le curatif et 32% pour le Promotion des soins maternels et infantiles, qui sont inférieurs aux normes de l'O.M.S (50%) pour le curatif et (80%) pour le préventif.

Par ailleurs, il ressort dans l'étude de Pouchè Nkoma, P(op.cit) que l'automédication est la toute première intention de recours en cas de maladie suivi de la biomédecine.

Nous pouvons rappeler que les sites de soins dispensent les soins de premier recours pour les cas bénin et réfèrent tous les cas avec les signes de gravité.

Pour Michel Chassang (2012), une étude de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) d'avril 2011, montre qu'en France 95% de la population française a accès à des soins de proximité en moins de 15 minutes.

8. En ce qui concerne les raisons du recours aux soins pour le choix de la prise en charge (Tableau VIII et XII), PEC moins coûteuse comme principale raison du choix du SSC (43,9%) suivie de 24,4% pour ceux qui ont parlé de la meilleure qualité et 22,3% pour ceux qui ont évoqué la courte distance.

Au regard de ce qui précède, la comparaison entre les bénéficiaires de SSC et les non bénéficiaires présente une différence significative (P-value de 0.0001 inferieur au seuil de 0.05), étant donné que dans la Zone de santé de Mukumbi, c'est la meilleure prise en prise en charge qui est la principale raison, contrairement à Cilundu.

Quant au coût de la PEC avant l'implantation, il était supérieur à 1$ par pathologie et beaucoup plus encore dans la Zone de santé de Mukumbi où il est estimé par la plupart de nos enquêtés, supérieur à 10$ pour chacune de pathologie (tableau XI). Actuellement depuis l'implantation il de moins de 1$ au SSC pour la prise en charge de toutes les trois pathologies retenues par la stratégie de la PCIME (tableau XII). Dans l'entre-temps la situation est demeurée la même à Mukumbi, où la population enquêtée continue à dépenser beaucoup d'argent pour la

PEC de leurs enfants de moins de 5 ans, raison pour laquelle elle reconnait acquitter difficilement (56,8%) voire péniblement (39,2%).

Par ailleurs, Christophe Commeyras, (2006) montre que la population adapte son comportement thérapeutique en priorité à ses moyens financiers, puis à son accès géographique aux formations sanitaires, et finalement à sa perception de la maladie. Elle indique également une très mauvaise capacité d'accès aux soins pour les 60 % les plus pauvres.

Amina Keren MASUDI (Op.cit), 89,2% des ménages affirment que l'indisponibilité des moyens financiers est la principale cause de l'inaccessibilité aux soins de santé primaires, ceci a comme conséquence la complication de la maladie à 89,2% et la mort à 91,5%. Et Aude Nikiéma, Clémentine Rossier, Valéry Ridde (2010), renchérit que parmi les trois principaux motifs de non recours, l'accès financier est le plus important (51,3%).

9. La distance est Ainsi, un indicateur d'accès aux services qui permet d'identifier les inégalités de l'offre de soins et d'observer la diffusion ou la concentration des équipements ou des professionnels de santé et de hiérarchiser ces services : services de proximité ; spécialités et disciplines hospitalières courantes ; spécialités, équipements lourds et disciplines rares ou très spécialisées (Vigneron, 2001), « Le critère pertinent pour l'équité en matière sanitaire est davantage l'accessibilité que la distance : accessibilité économique, sociale et culturelle.

La longue distance entre le ménage et le Centre de santé ou l'hôpital est un obstacle réel pour l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 ans, étant donné qu'elle influence positivement ou négativement l'accessibilité aux soins. Les parents ou responsable des enfants dans les deux Zones de santé (Tableau XIII), ont déclaré à 64,2% et 83,4% respectivement pour Cilundu et Mukumbi que celle-ci est de 5 à 10 Km.

En comparant ces deux populations, il s'avère que la différence est significative au regard du P-value de 0,0000 inférieur au seuil de 0,05. Ce qui démontre qu'à Mukumbi les distances parcourues pour atteindre les CS sont plus longues et la population de Cilundu qui reconnait l'existence des obstacles naturels est 0,04 fois inférieure à celle de Mukumbi (Tableau XIV) avec IC-OR de 0,02 à 0,1.

En ce qui concerne ces types de barrières naturelles, la différence est significative (P-value 0,0000 inférieur au seuil de 0,05), étant donné que la population de Cilundu a plus déclaré que les rivières constituent le premier obstacle à 83,9% par contre à Mukumbi, ce sont les montagnes qui constituent la plus grand obstacle à 60,5%.

Les enquêtés de Cilundu reconnaissent que les SSC se trouvent actuellement à moins de 5 km entre le ménage et le Site dans 98% de cas (figure XII), ce qui est confirmé à la Figure XIII où 91,2% de la population déclarent que l'implantation de Sites des soins a résolu le problème de distance.

Par ailleurs l'OMS (2016) fixe que la durée de marche à pieds ne doit pas dépasser 15 minutes pour atteindre l'offre des soins. Et les directives en rapport avec l'implantation des Sites des soins communautaires recommandent que la distance ne puisse pas dépasser 5 km.

DOUMBOUYA MOHAMED LAMINE (2008) a trouvé qu'en Afrique de l'Ouest plus précisément la Guinée, pour une distance d'au delà des 5 km, les structures de santé les plus fréquentées en zone urbaine sont, l'hôpital régional/CHU (48 %), le centre de santé (14 %) et les cliniques (12 %). Alors qu'en zone rurale les centres de santé sont encore les plus sollicités (dans 37 % des cas), suivi de l'hôpital préfectoral/centre médical communal (18 %) et les postes de santé (16 %).

Michel Chassang (2012) démontre que 1% de la population vivant dans 4% de communes de la France soit 600000 personnes sont à plus de 15 minutes de marche pour atteindre un Médecin généralistes, ces communes sont plus éloignées géographiques. Aude Nikiéma, Clémentine Rossier et Valéry Ridde (Op.Cit), confirment que la distance constitue un facteur fondamental, dans le choix du lieu de soins.

10. L'absence de moyens de transport appropriés pour les malades et l'utilisation de vélo et moto pour cette activité est un handicap très sérieux pour la commodité et la sécurité dans le déplacement (Tableau XV).

Par ailleurs, nous pouvons noter que malgré la réduction de la distance à Cilundu, la situation est encore grave dans les deux Zones de santé à cause de l'inexistence des moyens de transport adéquat avec une différence hautement très significative (P-value 0,0000 inferieur à 0,05), étant donné qu'à Cilundu c'est le velo qui est plus utilisé (92%). Tandis qu'à Mukumbi c'est la moto qui est plus employée (91,2)

Ceci constitue aussi un facteur de l'inaccessibilité aux soins, au regard des résultats obtenus, malgré que dans les deux groupes la majorité de nos enquêtés ont reconnus l'existence de moyens de transport avec 58,8% pour la Zone de santé de Cilundu et 96,6% pour celle de Mukumbi, nous constatons que ce moyen de transport est vraiment inapproprié ; 92% pour le Vélo dans la Zone de santé de Cilundu qui bénéficie de l'implantation de Sites de communautaires contre 91,2% pour la Moto dans la Zone de santé de Mukumbi.

Ce moyen de transport utilisé pour le déplacement des enfants malades, de ménage vers le lieu de la prise en charge dans ces deux Zones de santé est inapproprié.

niveau des Aires de santé (Tableau XVI), les résultats de cette étude nous montrent que dans la Zone de santé de Cilundu la quasi-totalité des parents ou responsables des enfants bénéficiaires des SSC, qui ont fait l'objet de notre étude reconnaissent l'existence de ce système à 96,6% contre 10,1% pour la Zone de santé de Mukumbi où cette pratique n'existe presque pas.

A la lumière de ces résultats, nous remarquons une différence hautement très significative, la population de Cilundu qui a reconnu l'existence du système de transfert des malades est 246,8 fois supérieure à celle de Mukumbi (OR : 246,8 et P-value 0,0000 inferieur au seuil de 0,05)

Ceci témoigne que la pratique de transfert et contre transfert se déroule bien au niveau de SSC tel que prévu dans les directives d'implantation, selon lesquelles les RECOSITE a dans ses objectifs celui de la détection des signes de gravité chez les enfants de 0 à 5 ans et les référer au Centre de santé ou à l'Hôpital pour la poursuite des soins adéquates et appropriés. Tandis que dans la Zone de santé de Mukumbi la situation est telle que, tout se passe au niveau de centre de santé à cause peut-être d'inexistence d'un Hôpital Général de référence digne de son nom.

12. En ce qui concerne la satisfaction des bénéficiaires par rapport à la prise en charge reçues, nous constatons que dans les deux Zones de santé la plus part des enquêtés sont satisfaits des soins reçus pour la prise en charge de leurs enfants de 0 à 5 ans avec 64,9% pour Cilundu et 97% pour Mukumbi. En comparant ce deux Zones de santé, il ne se dégage pas une différence (P-value de 0,419 supérieur au seuil de 0,05). La population bénéficiaire de l'implantation de SSC est satisfaite des prestations reçues au niveau de sites, tandis que celle de Mukumbi qui ne bénéficie pas de SSC est néanmoins satisfaite de soins reçus par un personnel qualifié (Infirmiers) se trouvant au niveau de centre de santé.

En ce qui concerne la première hypothèse « Au regard des différentes réalités de la Zone de santé de Cilundu, la prise en charge communautaire au travers les sites des soins améliore l'accessibilité aux soins de la population, comparativement à la Zone de santé de Mukumbi se trouvant dans les mêmes conditions, mais ne bénéficiant pas de l'implantation des Sites des soins communautaires. Le respect rigoureux des orientations du ministère de la santé lors de l'implantation des sites des soins communautaires est observé à Cilundu, comme trouvé à Kabare au Sud-Kivu par Hermès Karemere et coll (2017). »

? 75% de la population font recours aux SSC en cas de maladies de leurs enfants de 0 à 5 ans pour des raisons de moindre coût des soins et la courte distance à parcourir entre le ménage et la structure de santé, dans la ZS de Cilundu par rapport à Mukumbi dont la population fréquente le CS à 89,2% et avance comme principale raison la qualité de prise en charge.

? A Cilundu la population déclare s'acquitter facilement de frais des soins à 49,3% et difficilement à 48,6% tandis qu'à Mukumbi 56,8% paient difficilement et 39,2% péniblement.

moindre coût et à courte distance, il y a augmentation d'une manière remarquable de l'accès aux soins par la population de cette entité en général et celle des enfants de moins de 5 ans en particulier, grâce à la réduction du coût de soins et de la distance effectuée pour atteindre les formations ou structures sanitaires.

Au regard ces résultats qui suivent cette deuxième hypothèse est aussi confirmée :

? Le nombre de cas reçus après l'implantation des SSC est supérieur à celui d'avant.

Notre étude a été réalisée dans la Province du Kasaï oriental, plus précisément dans deux Zones de santé, celle de Cilundu la seule concernée par l'objet d'étude et celle de Mukumbi comme témoin, sur le thème intitulé « Influence des sites des soins communautaires sur l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 ans dans la zone de sante de cilundu ».

Pour le choix de ce sujet de notre étude, nous avons été poussé par une motivation, suscitée par un certain nombre des situations que nous avons constatées et qui ne pouvaient nous laisser dans l'indifférence telle que :

- La République Démocratique du Congo notre Pays est comptée parmi les six premiers pays du monde qui ont des taux mortalité infantile le plus élevé, regroupant 50% de la mortalité infantile mondiale, après l'Inde, le Nigeria, la Chine, le Pakistan et avant l'Ethiopie ;

- La Zone de santé de Cilundu, l'une des plus enclavées de la Province dont la population vit dans une inaccessibilité aux soins de santé et une grande précarité caractérisée par l'absence quasi-totale du tissu économique, aggravée par l'insurrection du Chef coutumier KAMUINA NSAPU ;

- Cette population a bénéficié de l'implantation des Sites des Soins Communautaires dans le but de lui rendre facile l'accès aux soins financièrement et géographiquement. Mais ces soins sont dispensés par des personnes non professionnelles de santé choisies dans la population.

Le but poursuivi par cette étude était d'évaluer les Sites des Soins Communautaires sur l'accès aux soins dans la Zone de santé de Cilundu, dont la population et surtout les enfants de 0 à 5 ans vivaient dans une inaccessibilité criante aux soins de qualité.

Dans le souci de répondre à nos préoccupations et de vérifier notre hypothèse selon laquelle, Au regard des différentes réalités de la Zone de santé de Cilundu, la prise en charge communautaire au travers les sites des soins améliore l'accessibilité aux soins de la population, comparativement à la Zone de santé de Mukumbi se trouvant dans les mêmes conditions, mais ne bénéficiant pas de l'implantation des Sites des soins communautaires. Le respect rigoureux des orientations du ministère de la santé lors de l'implantation des sites des soins communautaires est observé à Cilundu, comme trouvé à Kabare au Sud-Kivu par Hermès Karemere et coll (2017).

Quant à la comparaison des données avant et après l'implantation des Sites des Soins dans cette Zone de santé, nous estimons qu'avec la prise en charge des Infections respiratoires, les maladies diarrhéiques et le Paludisme sans oublier la malnutrition il y a amélioration d'une manière remarquable de la santé de la population de cette entité en général et celle des enfants de moins de 5 ans en particulier, grâce à la réduction de la distance effectuée pour atteindre les formations ou structures des sanitaires et de l'automédication.

Dans le cadre de cette étude, une enquête « cas- témoins » suivant une approche Quasi-expérimentale a été effectuée dans les deux Zones de santé (Cilundu et Mukumbi). A l'aide d'un questionnaire guide

d'interview adressé à 444 parents ou responsables qui ont constitué l'échantillon de cette étude en raison de 148 cas et 295 témoins, en vue de renforcer la puissance de notre test statistique nous avons appliqué le 1 sur 2 (un cas pour deux témoins). Les cas sont des parents ou responsables des enfants de la Zone de santé de Cilundu qui ont bénéficié de Sites des Soins de communautaires, tandis que les témoins sont des parents ou responsables des enfants de la Zone de santé de Mukumbi non bénéficiaire de l'implantation des Sites. Quant à l'analyse documentaire nous avons retenu les 15 Aires de santé.

Cet échantillon est obtenu suivant la technique d'échantillonnage en grappe, avec probabilité de tirage proportionnel à la taille (PPT). Ainsi, tous les 30 Aires de santé en raison de 15 pour chacune des zones, ont été retenues et le tirage au sort proportionnellement à la taille de chaque Aire a été effectué chez les cas dans la Zone de santé de Cilundu, suivant le pas de sondage de 3 ménages pour toutes les deux Zones de santé. 15 Centres de santé ont été tous considérés pour les données en rapport avec l'analyse documentaire dans le but de compléter les renseignements obtenus par l'interview.

Les données recueillies ont été analysées après le dépouillement à l'aide d'un outil informatique, le logiciel « Epi-info » version 3.5.4 du 30 juillet 2012, après la constitution de la base des données sur Microsoft Excel 2007. Les tests statistiques de Khi carré de Pearson, de Mantel Haenszel (X²) et l'Intervalle de confiance de l'Odd Ratio ont été utilisés pour les analyses bivariées entre les cas et les

témoins. Tandis que la moyenne, la fréquence en pourcentage pour les analyses descriptives uni variées.

Les résultats auxquels nous sommes arrivés se résument de la manière suivante :

En rapport avec les caractéristiques socioculturelles économiques et démographiques de la population nous avons retenu :

? Etat civil ou matrimonial est un facteur qui influence favorablement ou défavorablement la prise des décisions en rapport avec choix du recours à la prise en charge des enfants ;

? Bas niveau d'instruction demeure un déterminant ne permettant pas le bon choix de responsables pour ce qui concerne le recours aux soins pour les enfants de 0 à 5 ans ;

? Recours pour Prise en charge des enfants après l'implantation de Sites des Soins Communautaires démontre que, ces derniers ont amélioré l'accès aux Soins à Cilundu ;

? Prise en charge moins coûteuse comme raisons du choix du SSC comme recours principal pour la prise en charge des enfants de moins de 5 ans.

Ceci permettrait aussi aux décideurs, d'une part au niveau de Sites des Soins existants de prendre de stratégies pouvant renforcer

2. Aux Centres de santé par l'analyse documentaire Les résultats se présentent de la manière suivante :

? Augmentation de nombre des cas reçus par les structures sanitaires (Centres de santé et Sites des soins) après l'implantation des SSC, avec une moyenne mensuelle de 120 cas reçus contre 107 avant.

? 85,8% pour le respect du protocole en rapport avec l'utilisation des médicaments,

Ces résultats ci-haut confirment notre hypothèse de départ en ce qui concerne l'accessibilité financière et géographique et le protocole et directives relatifs à l'implantation et fonctionnement sont suffisamment respectés, sauf la performance intrinsèque des Sites des Soins de Communautaires se trouve en dessous de la moyenne de 50%

Les infirmiers se retrouvent comme d'aucun n'ignore à l'avant plan dans la dispensation de soins aux malades, à la famille, à la communauté et aux nécessiteux, tant au chevet du malade que en milieu de vie ou communautaire. Cette étude servirait dans l'amélioration de la situation de performance des Sites des Soins Communautaires.

davantage la capacité de RECOSITE en améliorant par ricochet leur performance, d'autre part pour pérenniser les Sites des soins en les implantant aussi dans des Zones de santé non couvertes jusque là.

Cette étude est bien circonscrite dans le temps, dans l'espace et voire dans son contenu. Nous ne prétendons pas avoir épuisé tout ce qu'il faut pour cette étude, la présente n'est une esquisse dans le domaine de la recherche.

Les soins dispensés aux Sites des soins communautaires sont actes infirmiers administrés par les personnes non qualifiées qui sont de Relais communautaires d'où la nécessité de mener une étude sur les conséquences à court, moyen et long terme sur la communauté, les infirmiers ainsi que sur la profession infirmière conformément à la Loi portant création, organisation et fonctionnement de l'Ordre des infirmiers dans notre pays.

Dans le cadre de la couverture sanitaire universelle, les SSC sont un instrument important vers l'atteinte des Objectifs pour le Développement Durable (ODD) en rapport avec la réduction de la mortalité infantile. Leur existence est une résultante des apports des différents partenaires politiques, sociaux, sanitaires et financiers.

Une étude peut être diligentée en vue d'évaluer la possibilité de l'élargissement dans les autres Zones non couvertes et la pérennisation au cas où les Partenaires techniques et Financiers de la RDC qui appuient se retireraient.

Les SSC contribuent grandement dans la réduction de la morbidité et la mortalité des enfants de 0 à 5 ans

? La Communauté doit s'impliquer effectivement dans la gestion des Sites mis à leur disposition.

L'ECZ est composée des acteurs clés dans l'organisation et fonctionnement des SSC. Ainsi, ils doivent renforcer les activités d'encadrement et de la supervision en vue de rendre les Sites performants.

scientifiques et recommandations pour conduire les adaptations Genève Suisse, 40p.

47. USAID (2012) Prise En Charge Communautaire Intégrée Des Maladies De L'enfant : Documentation des meilleures pratiques et des goulots d'étranglement à la mise en oeuvre du programme en République Démocratique du Congo, USAID/RDC 82p.

ANNEXES

Tableau 1 : Les Zones de santé qui ont bénéficié des SSC par Province dans l'ancienne configuration

10 Provinces/11		103 ZS/ 516
1. BANDUNDU	2.	11
		3. BAS-CONGO
4.	1	5. EQUATEUR
6.	11
		7. KASAI OCC.
8.	7	9. KASAI ORIENTAL
10.	12
		11. KINSHASA
12.	8
		13. MANIEMA
14.	2
		15. PROVINCE ORIENTALE
16.	15	17. SUD KIVU
18.	20
		19. KATANGA
20.	16
TOTAL		103

Tableau 2 : La taille de la population de la Zone de santé de Cilundu suivant les sexes par catégories

POPULATION	N O M B R E			Année
POPULATION	M	F	Total	Année
Population 0- 11 mois	3354	4045	8090	2017
Population 12-59 mois	15171	14969	30140
Population 5- 14 ans	29330	29533	58863
Population 15 à 49 ans	42775	46526	89815
Population 50 à 59 ans	5057	5866	10923
Population 60 et plus	2225	2227	4452
Population totale	97912	103166	201078
Population flottante	0	0	0
Total général	97912	103166	201078

PYRAMIDE SANITAIRE DE LA ZONE DE SANTE DE CILUNDU ANNEE 2018

°	N AS	NOMS DES CS	NOM DES POSTES	HGR ,CH	APPARTENANC E	OBSER VATION
	BAKUA 1 KAMBA	BAKUA KAMBA	ESEA,		PS PRIVE
	BAKUA 2 MBUYI	BAKUA MBUYI	APOLLO		ETAT
	BAKUA 3 MPEMBA	BAKUA MPEMBA			ETAT
	4 BAKUA MULUMBA	BAKUA MULUMBA	CIALOKOLA		ETAT
	BAKUA 5 SAMBUA	BAKUA SAMBUA			ETAT
	BAKUA 6 SUMBA	BAKUA SUMBA	PETIT POISSON	CH.BAKU A SUMBA	ETAT
	BASHINGAL 7 A	BASHINGAL A	CIBALA		ETAT
	8 CIJIBA	CIJIBA	BENA ODIA,BAKUA KALUBI	CH.CIJIBA	CATHOLIQUE
9	CILUNDU	CILUNDU	LA GRACE	HGR	CATHOLIQUEet

O	N AIRES DE SANTE	Pop. Tot	0-11 mois	6-59 mois	5-14 Ans	15-49 Ans	Femmes enceintes (4%)	Pop.De 60 Ans
1	Bk0 Bisampu	8984	359	1527	2614	1887	359	189
2	Bk 0 Mbuyi	16450	658	2797	4787	3455	658	345
3	Bk 0 Mulumba	9928	397	1688	2889	2085	397	208
4	0 Kalamba	8631	345	1467	2512	1813	345	181
5	0 Kamaleka	6227	249	1059	1812	1308	249	131
6	0 Kanyenga	6876	275	1169	2001	1444	275	144

7	0 Kambanga	11624	465	1976		3383		2441	465	244
8	0 Kankelenga	13563	543	2306		3947		2848	543	285
9	0 Kapiandolo	8405	336	1429		2446		1765	336	177
0	1 Katekelayi	8129	325	1382		2366		1707	325	171
1	1 Lubanga	6908	276	1174		2010		1451	276	145
2	1 Mibale	7998	20	1360	2327		1680		320	168
3	1 Mines 45	11109	44	1889	3233		2333		444	233
	1Tshikama 1	7433	97	1264	2163		1561		297	156

4
5	1 Tshilunde	14852	94	2525	4322	3119	594	312
6	1 Tshiovo 3	9451	78	1607	2750	1985	378	198
TOTAL		56568	263	26617	45561	32879	6263	3288

N°	Classes	Xi	f	fxi	x	x²	fx²
5	60 plus	64,5	2	129	34	1156	2312
4	50-59	54,5	13	708,5	24	576	7488
3	40 -49	44,5	22	979	14	196	4312
2	30 -39	34,5	53	1828,5	4	16	848
1	< 30 ANS	15	58	870	-15,5	240,25	13934,5
Total			148	4515			28894,5

N°	Classes	Xi	f	fxi	x	x²	fx²
5	60 plus	64,5	10	645	32	1049,76	10497,6
4	50-59	54,5	18	981	22,4	501,76	9031,68
3	40 -49	44,5	59	2625,5	12,4	153,76	9071,8
2	30 -39	34,5	108	3726	2,4	5,76	622,1
1	< 30 ans	15	101	1515	-17,1	292,4	29532,4
Total			296	9492,5			58755,6