Initier et accompagner un changement des pratiques professionnelles en CSAPA permettre à l'usager de drogues d'être acteur de son projet de soin, faciliter l'instauration de l'alliance thérapeutique

Session 2022

DU MAS DES BOURBOUX CÔME

CAFERUIS

INITIER ET ACCOMPAGNER UN CHANGEMENT DES
PRATIQUES PROFESSIONNELLES EN CSAPA

PERMETTRE À L'USAGER DE DROGUES D'ÊTRE ACTEUR
DE SON PROJET DE SOIN,
FACILITER L'INSTAURATION DE L'ALLIANCE
THÉRAPEUTIQUE

ATTESTATION DE NON-PLAGIAT

Je soussigné, Côme du Mas des Bourboux, atteste sur l'honneur que le présent dossier a été écrit de ma main, et que toutes les sources d'information externes ont été citées. Je certifie également que je n'ai pas contrefait, ni falsifié, ni copié l'oeuvre d'autrui afin de la faire passer pour mienne.

Fait à Montpellier, le 5 janvier 2022 Signature du candidat

Sommaire

INTRODUCTION 1

1 L'HÉBERGEMENT EN APPARTEMENTS THÉRAPEUTIQUES DANS UN CSAPA : DE L'ABSTINENCE AU BAS SEUIL D'EXIGENCE

THÉRAPEUTIQUE 3

1.1 La structure 3

1.2 Un public présentant des problématiques souvent multiples et complexes 6

1.3 Le cadre légal des CSAPA et l'histoire de la RDRD en quelques dates 7

1.4 Les enjeux du soin dans les CSAPA : instauration et maintien de l'alliance

thérapeutique 14

2 LA MISE EN PLACE DE l'ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE UN ENJEU

FRAGILISÉ PAR LE NON RESPECT DE LA LOI 17

2.1 Méthodologie 19

2.2 Des carences dans le respect des droits des usagers et dans l'organisation :

une structure qui méconnaît le cadre légal 21
2.2.1 Des manquements aux droits de l'usager qui l'empêchent d'être

pleinement acteur de son projet. 21

l L'admission est exclusivement administrative et s'opère sans co-

construction d'un projet de soin. 21

l Le déficit d'information entrave l'instauration et le maintien de l'alliance

thérapeutique. 23

l L'accompagnement ne prend pas assez en compte la complexité de la

situation des individus. 25

l La fréquence des entrevues entre les professionnels et les usagers est
insuffisante. Aucune action ne vient pallier le sentiment de vide laissé par

l'arrêt ou la réduction des consommations. 27
2.2.2 La RDRD, une stratégie qui inspire de la méfiance et ne fait pas

sens commun. 28

l L'obligation légale de mise-à-disposition de matériel de RDRD n'est pas

respectée. 28

l La formation des professionnels est insuffisante. 30

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022

l Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022

Le manque de moyens humains et financiers, l'organisation de

la structure constituent des freins au changement. 31

2.2.3 Ces dysfonctionnements occasionnent des risques pour les usagers,

les professionnels et la structure. 32

2.3 Réussir l'alliance thérapeutique : des objectifs stratégiques à fixer 34

3 GARANTIR UNE PRISE EN CHARGE DE QUALITÉ EN CSAPA : PERMETTRE A l' USAGER D'ÊTRE ACTEUR DE SON PROJET DE

SOIN 36

3.1 Objectif intermédiaire 1 : Proposer une offre de soin respectueuse des droits

des usagers 37

l 3.1.A Améliorer les procédures de pré-admission et d'admission en axant ces

étapes sur la co-construction 37

l 3.1.B Rendre systématique une information complète 39

l 3.1.C Prendre en compte la complexité de la situation des individus 40

l 3.1.D Augmenter la fréquence des entrevues entre les professionnels et les usagers. Proposer des activités visant à lutter contre le sentiment de vide laissé

par l'arrêt ou la diminution des consommations 42
3.2 Objectif intermédiaire 2 : Accompagner les changements dans le fonctionnement de la structure et des pratiques professionnelles pour permettre la

mise en place d'une réelle implémentation de la RDRD 43

l 3.2.A Former et sensibiliser les professionnels à la RDRD 43

l 3.2.B Mettre à disposition du matériel de RDRD avec plusieurs modalités 44

l 3.2.C Envisager des changements dans l'utilisation des moyens physiques

et financiers ainsi que dans l'organisation de la structure 46

CONCLUSION 48

BIBLIOGRAPHIE 50

LISTE DES ANNEXES I

ANNEXES II/XIV

Liste des sigles utilisés

AERLI : Accompagnement et Éducation aux Risques Liés à l'Injection

ANESM : Agence Nationale de l'Évaluation et de la qualité des Établissements et Services

sociaux et Médico-sociaux

ARS : Agence Régionale de Santé

ASUD : Auto-Support des Usagers de Drogues

CASF : Code de l'Action Sociale et des Familles

CCAA : Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie

CHRS : Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale

CHSCT : Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CMU : Couverture Maladie Universelle

CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie

CSS : Couverture Santé Solidaire

CSST : Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes

CTR : Centre Thérapeutique Résidentiel

DHU : Dispositif d'Hébergement d'Urgence

DIHAL : Délégation Interministérielle à l'Hébergement et à l'Accès au Logement

DUERP : Document Unique d'Évaluation des Risques Professionnels

ELSA : Équipe de Liaison et de Soin en Addictologies

FALC : Facile à Lire et à Comprendre

GPEC : Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences

HAS : Haute Autorité de Santé

LAM : Lits d'Accueil Médicalisés

LHSS : Lits Haltes Soins Santé

MILDECA : Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Conduites

Addictives

OFDT : Office Français des Drogues et des Toxicomanies

PES : Programme d'Échange de Seringues

RDR : Réduction des Risques liés à l'usage de drogue

RDRD : Réduction des Risques et des Dommages liés à l'usage de Drogue

RQTH : Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé

RUIS : Responsable d'Unité d'Intervention Sociale

SCMR : Salle de Consommation à Moindre Risque

TSO : Traitement de Substitution aux Opiacés

VHC : Virus de l'Hépatite C

VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022

INTRODUCTION

« Je gère un centre de soins résidentiel, ex post-cure, où on ne distribue pas de matériel. Pourquoi ? Parce que je n'ai pas encore réussi à convaincre la majeure partie de l'équipe qui était là depuis des années, qui travaillait dans des logiques très abstinentielles ; et donc pour eux la RDR (Réduction des Risques) est un discours opposé à la logique abstinentielle... J'ai

réussi à leur faire accepter que les personnes puissent avoir des objectifs différenciés de l'abstinence, qu'il puisse y avoir des consommations pendant le séjour, qu'elles ne soient pas des motifs de fin de séjour, pour autant on en n'est pas encore à la distribution de matériel. » :

propos d'un chef de service en CSAPA.

Cet extrait d'un entretien que j'ai mené illustre bien la tension qui anime ce RUIS. Le réel des actions de la structure n'est pas en accord avec le prescrit. Sa volonté que la structure respecte le cadre légal et les bonnes pratiques professionnelles se heurte encore à une certaine résistance de l'équipe. Il est conscient que l'intérêt de ce changement de culture doit être argumenté, accompagné et s'inscrit dans une stratégie qu'il s'agit de mettre en oeuvre avec la temporalité adéquate.

En poste de cadre dans un Centre de Soin, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) de la région, je constate que la structure ne se conforme pas entièrement à ses obligations légales et ce malgré l'engagement professionnel de la majorité des membres de l'équipe. En effet, la loi enjoint aux CSAPA d'informer pleinement les usagers de leurs droits, devoirs et des prestations proposées par l'organisation. L'absence d'obligation d'abstinence doit être formulée. Des actions de Réduction des Risques et des Dommages doivent être mises en place. Les professionnels ont donc aussi la mission d'accompagner les usagers dans la gestion et la sécurisation de leurs consommations et leur fournir du matériel de consommation à moindre risque.

Ces obligations réglementaires ne sont pas respectées ce qui engendre des risques pour tous les acteurs : usagers, salariés, RUIS, et en définitive pour l'organisation, son image et sa pérennité. Cette culture institutionnelle, installée depuis la création de la structure doit donc être questionnée et changée en profondeur. Elle va à l'encontre des évolutions du secteur. Nous sommes passés d'une injonction thérapeutique qui fait encore écho dans la perception de certains usagers et professionnels à un accompagnement vers le rétablissement. Un chemin non linéaire où les rechutes peuvent survenir mais dans lequel le choix éclairé de l'usager doit prévaloir: aller vers un mieux-être plutôt que de mobiliser toutes les énergies sur une guérison hypothétique dont le principal indicateur serait l'abstinence totale.

Le risque majeur de cette situation est que la confiance ne s'installe pas et que la relation de soin soit impossible à mettre en place. Cette méconnaissance du cadre légal entrave la qualité de la prise en charge et ne permet pas l'accomplissement des missions obligatoires des CSAPA, dont celle de la réinsertion sociale. Ne pas donner toutes les

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 1 -

informations à l'usager, ne pas lui permettre d'être co-constructeur de son projet de soin revient, en effet, à ne pas lui permettre d'être acteur, maître de son histoire. Si les accompagnants ne lui reconnaissent pas cette place, n'élaborent pas avec lui un parcours individualisé et contractualisé, comment permettre l'instauration de l'alliance thérapeutique, seule à même de fédérer les énergies vers un rétablissement ?

De nombreux textes législatifs encadrent l'action des CSAPA. La Loi la plus récente est la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé qui réaffirme l'obligation de Réduction des Risques et des Dommages. La loi 2002-2 du 2 janvier 2002, elle, impose un accompagnement individualisé et met l'usager et sa participation au centre des préoccupations des structures sociales et médicaux-sociales. Ces lois sont le fruit d'une longue évolution de la façon dont l'individu, usager de structure et, en l'occurrence, consommateur de substances, est appréhendé par le législateur et par les professionnels du travail social. En tant que RUIS, je veux que ces injonctions fassent sens au sein de l'équipe. C'est l'objet de la stratégie que je mets en oeuvre.

Deux obligations légales ne sont pas entièrement respectées ce qui nuit à l'efficience du parcours de l'usager dans la structure et complexifie l'instauration de l'alliance thérapeutique: l'élaboration conjointe d'un projet individuel de soin ainsi que la mise en place d'actions en RDRD, notamment la mise à disposition de matériel de consommation à moindre risque.

L'analyse de ces constats me permet de poser la problématique suivante : Comment initier et accompagner un changement des pratiques professionnelles afin de proposer un projet de soin personnalisé de qualité conforme à la législation ? Comment garantir l'instauration et le maintien de l'alliance thérapeutique ?

En tant que cadre, je fais l'hypothèse qu'initier et accompagner un changement des pratiques professionnelles est de nature à permettre l'instauration et le maintien de l'alliance thérapeutique et améliorera la qualité du parcours des usagers de ce CSAPA.

4 Dans un premier temps, je décris la structure dans laquelle j'exerce ma fonction, le public accueilli, son évolution ainsi que le cadre législatif réglementant l'action des CSAPA.

4 Dans un deuxième temps, j'analyse les éléments que je recueille grâce à la démarche méthodologique que j'ai élaborée, tant dans la structure dans laquelle je travaille que dans différents autres CSAPA.

4 Dans un troisième temps, je présente la stratégie d'actions que j'envisage de mettre en oeuvre pour initier un changement profond des pratiques professionnelles puis je décris les modalités précises de leur évaluation.

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 2 -

1 L'HÉBERGEMENT EN APPARTEMENTS THÉRAPEUTIQUES DANS UN CSAPA : DE L'ABSTINENCE AU BAS SEUIL D'EXIGENCE THÉRAPEUTIQUE

1.1 La structure et son fonctionnement

Je suis actuellement cadre dans un Centre de Soin d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA). La création des CSAPA a été annoncée par la Loi du 2/01/2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. Cette loi, centrée sur l'usager, met notamment l'accent sur la nécessité de prévenir les risques sociaux et médico-sociaux. Les premiers CSAPA ont vu le jour à la suite de la Circulaire DGS/SD 6B n° 2006-119 du 10 mars 2006. Ce texte contraint les Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes (CSST) et les Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA) à devenir des CSAPA. Cette fusion montre un changement dans la façon dont est appréhendée la dépendance, alcool et substances psychoactives étant dorénavant traités par des structures de même type.

Le CSAPA au sein duquel je suis cadre a été créé en 1996 sous le statut de Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes. Il s'agissait d'un Centre Thérapeutique Résidentiel (CTR), une modalité particulière de CSAPA, visant à être une passerelle entre le sevrage à l'hôpital et l'entrée en post-cure. Il n'en existait que deux en France à cette époque. Il était destiné à l'accueil collectif de 8 personnes pour des séjours de quatre semaines afin de prévenir la rechute après un sevrage. En 2005, l'Agence Régionale de Santé (ARS) a autorisé une extension de six places en appartements thérapeutiques, puis de 2 de plus en 2012.

l Une équipe pluriprofessionnelle

Selon le projet d'établissement 2018 / 2023, les missions de ce CSAPA sont: « l'accueil, l'hébergement, l'observation, l'information, l'évaluation et l'orientation médico-sociaux de toute personne majeure en prise avec des problématiques d'addiction et de dépendance (alcoolisme, toxicomanie).»

L'équipe que j'encadre est ainsi constituée : une secrétaire administrative, un médecin psychiatre, un psychologue, deux surveillants de nuit, un infirmier et 5 éducateurs spécialisés. Trois éducateurs ont la tâche d'accompagner les huit usagers du collectif et deux autres les huit usagers en appartements thérapeutiques. Un directeur dirige l'établissement ainsi que deux autres structures spécialisées dans l'addictologie. J'ai décidé de centrer ce mémoire sur les personnes hébergées en appartements thérapeutiques, car elles ont la liberté d'aller-venir. Il n'en est, pour l'instant, pas de même pour les usagers hébergés au sein du collectif; une réflexion sur cette question éthique est en cours à ce sujet.

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 3 -

l L'hébergement en appartements thérapeutiques : Une modalité particulière, un accompagnement nécessitant la prise en compte des différentes problématiques de l'usager.

L'hébergement en appartements thérapeutique est rendu possible par la circulaire CSAPA DGSM du 28/02/2008 et a notamment pour vocation d'accueillir des personnes qui souhaitent continuer un accompagnement thérapeutique engagé et souvent suivent un traitement lourd et de longue durée : Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO), traitement contre le VIH ou le VHC¹ . Ce séjour de mise à l'abri a pour but de permettre à la personne « de reconquérir son autonomie, de restaurer des liens sociaux (par exemple, à travers le partage des tâches quotidiennes dans l'appartement) et professionnels (recherche de formation, d'emploi, etc )²».

Ces personnes sont hébergées dans des studios loués à des particuliers par l'association. Parmi ces huit appartements, l'un est dédié à la Réduction des Risques et des Dommages (RDRD) à titre d'expérimentation. Les personnes qui y sont accueillies sont des consommateurs actifs de psychotropes. Dans les CSAPA, les usagers sont pris en charge avec des objectifs précis : se sevrer, faire une pause et apprendre à sécuriser ou mieux gérer leurs consommations.

l La notion de seuil, garante de la qualité du parcours

Pour ces objectifs de gestion et de sécurisation des consommations, on parle d'accueil inconditionnel ou de « bas seuil d'exigence ». L'équipe du CSAPA n'a pour le moment pas les outils pour accompagner les usagers dans ces deux objectifs que ce soit en termes de formation, de disponibilité ou de matériel de consommation à moindre risque.

Voici une définition de la notion de seuil « Les objectifs de la substitution chez les personnes héroïnomanes peuvent être de deux ordres, selon que l'on vise un soin de l'individu dépendant, ou selon que l'on vise avant tout à l'aider à gérer son comportement et à le rendre plus acceptable pour la société. A ces deux objectifs correspondent des stratégies différentes impliquant des exigences modulées permettant d'entrer dans les dispositifs et d'y rester. Le niveau de ces exigences est appelé "seuil" et conditionne l'accessibilité aux dispositifs.³ »

La sociologue Lise Dassieu explique la naissance de ce concept: « En ce qui concerne les usagers de drogues, la notion de seuil s'est également construite « par le bas » : elle apparaît au même moment que des préoccupations sur l'élargissement de l'accès aux services

1 VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine et VHC : Virus de l'Hépatite C

2 Projet d'établissement de la structure

3 Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) : Lexique : seuil

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 4 -

de soin vers ceux qui en étaient autrefois exclus. Le terme est introduit dans la politique française des drogues avec les mesures de réduction des risques dans les années 1990. Là encore, le bas seuil est mis en avant, puisque les nouvelles politiques, s'inspirant des expériences étrangères, se proposent de rompre avec l'exigence d'abstinence de l'ancien secteur spécialisé afin de proposer une réponse aux personnes ne souhaitant ou ne pouvant arrêter leur consommation (Coppel, 2002) ⁴».

Ainsi, proposer des modalités d'accueil et de soin bas-seuil implique que certains usagers continuent de consommer un ou plusieurs produits, de manière ponctuelle ou chronique. Il faut alors que l'accompagnement prenne en compte l'éventualité de ces consommations et permette de réduire autant que possible les risques afférents. Lors d'entretiens avec des usagers de la structure, j'ai constaté qu'ils continuaient majoritairement à consommer une ou plusieurs substances. Leur projet n'est pas toujours de cesser la consommation de toutes les substances.

En tant que cadre du CSAPA, je dois amener l'équipe à modifier son fonctionnement en tenant davantage compte de cet élément. Cet état de fait doit être pris en compte par les professionnels. Je me donne comme mission principale de les accompagner à adapter leurs pratiques professionnelles afin d'améliorer la qualité de la prise en soin des usagers.

l La Réduction Des Risques et des Dommages : une approche pragmatique de l'addictologie

La loi enjoint les CSAPA à entreprendre des actions de Réduction des Risques et des Dommages. La Réduction Des Risques et Des Dommages est une approche pragmatique des mécanismes de l'addiction, elle vise à réduire les risques sanitaires et sociaux liés aux consommations de psychotropes. « Elle reconnaît que l'arrêt de la consommation n'est pas possible pour certaines personnes, à certains moments de leur trajectoire, et qu'il faut alors mobiliser des leviers pragmatiques et adaptés pour améliorer leur qualité de vie⁵ ». Par ailleurs, il s'agit de prendre en compte le savoir expérientiel des usagers, de les considérer comme experts de leur situation et de mettre en valeur leur pouvoir d'agir. J'aborderai plus loin cet élément essentiel de la prise en soin.

Les résidents des appartements sont des personnes qui souhaitent: soit consolider leur sevrage, soit apprendre à sécuriser et gérer leurs consommations. Pour ces deux seuils

4 Dassieu Lise, « Les seuils de la substitution : regard sociologique sur l'accès aux traitements de substitution aux opiacés », Psychotropes,

2013/3-4 (Vol. 19), p. 149-172, 2013, p152

5 Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) : L'essentiel sur ... la réduction des risques et des
dommages : une politique entre humanisme, sciences et pragmatisme, septembre 2020, p1

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 5 -

d'exigence (bas seuil/gestion/sécurisation, haut seuil/abstinence), les personnes sont censées avoir déjà pris du recul par rapport à leurs consommations et être capables d'habiter un logement de manière autonome ou presque. Les professionnels sont chargés d'accompagner les personnes sur le savoir-habiter, les démarches administratives, la recherche d'emploi, la réinstauration du lien social et la coordination des soins en collaboration avec les partenaires.

Ces huit personnes sont amenées à se rendre au CSAPA pour rencontrer les professionnels et parfois pour se voir délivrer leur traitement de substitution aux opiacés ou d'autres traitements. La durée de séjour est ajustable (6 à 24 mois). La durée moyenne des séjours des sortants était de 15 mois en 2019.

Selon le projet d'établissement, pendant le premier mois, le suivi de l'équipe socio-éducative se décline à raison de deux entretiens en présentiel (visites à domicile ou entretiens dans les locaux) et d'un échange téléphonique par semaine. Une synthèse est réalisée à la fin du mois et les objectifs du séjour sont fixés, à priori, conjointement. Cette synthèse n'est pas un document contractuel, elle est rédigée par un travailleur social après l'entretien. Je souligne là un décalage préoccupant entre la loi et la réalité du terrain. Enfin, les perspectives d'orientation sont également étudiées. Par la suite, cet étayage est adapté au degré d'autonomie de la personne et des synthèses sont effectuées chaque trimestre.

1.2 Un public présentant des problématiques souvent multiples et complexes

Selon le rapport d'activité 2019, l'âge moyen des personnes accueillies était d'environ 40 ans. Il s'agissait de personnes de sexe masculin pour 69 % des effectifs, très majoritairement bénéficiaires de minimas sociaux. Certaines personnes ne disposaient d'aucun revenu. Aucune de ces personnes ne disposait de logement stable et autonome et certaines parlaient peu le français (le plus souvent des personnes issues des pays d'Europe de l'est, République Tchèque et Géorgie notamment). 61 % étaient couverts par la Couverture Maladie Universelle (CMU), devenue la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), et certains ne disposaient d'aucune couverture sociale. Les consommations de produits psychotropes, raison de leur prise en charge, étaient dans l'ordre : cocaïne / crack, alcool et opiacés (héroïne, sulfate de morphine et autres).

Par ailleurs, actuellement, 5 usagers bénéficient de la Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH). Parmi eux, 4 sont diagnostiqués comme présentant des troubles bipolaires ou psychotiques. On parle dans ce cas de pathologies duelles : « Le double diagnostic en addictologie correspond à l'association d'un trouble de l'usage de substances et

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d'un trouble psychiatrique. D'autres termes ont pu voir le jour au fur et à mesure du temps tels que « comorbidité », « co-occurrence », « pathologies duelles » ou encore plus récemment « trouble duel ⁶». Je reviendrai sur la prise en charge des usagers souffrants de cette pathologie en fin de partie. D'autres éléments associés peuvent impacter également la prise en soin (handicap intellectuel ou autre, isolement familial, problèmes de santé chroniques, logement, autonomie financière, maîtrise du français, etc.).

Le rapport de l'Office Français des Drogues et Toxicomanie (OFDT) de 2016⁷ donne des statistiques moyennes de personnes hébergées dans les CSAPA en appartement thérapeutiques. Il s'agit d'hommes pour environ 75 %. 47% avaient 40 ans et plus et la tendance au vieillissement est très importante (21 % de plus de 40 ans en 2005) ce qui a des conséquences car l'âge avançant les comorbidités s'accumulent.

En tant que cadre je veille à ce que l'équipe tienne compte de la diversité du public accueilli afin de garantir aux usagers une offre de soin efficiente. Ces personnes ont toutes des trajectoires différentes mais ont presque toutes connu l'errance. Certaines disposent de revenus mais pas toutes. Il en est de même pour la couverture sociale, l'aptitude à parler français, les handicaps physiques ou psychologiques. Elles sont, ou ont été dépendantes de substances diverses et n'en sont pas au même stade de leur parcours de soin. De plus, nombre de ces personnes ne disposent d'aucune solution de sortie du dispositif.

1.3 Le cadre légal des CSAPA et l'histoire de la RDRD en quelques dates⁸

Pour bien saisir comment la relation de soin, de « prendre soin » peut s'installer, il est essentiel de se pencher sur l'histoire de la Réduction des Risques et des Dommages et sur le contexte juridique qui a permis aux CSAPA de voir le jour. Par la suite, je compte utiliser cette partie comme document de formation à destination des professionnels. Comprendre comment la RDRD a fini par s'imposer comme outil de dialogue et de soin peut permettre de poser les bases d'une culture commune. Par ailleurs, je me rends compte que cette liste de lois et de dates peut-être difficile à appréhender. Il s'agira de réaliser un support plus fonctionnel.

l L'origine de la RDRD : La Grande-Bretagne fait figure de précurseur en matière de RDRD. En 1926, les membres de la commission Rolleston rendent légale la prescription de

6 Boumendjel, May, et Amine Benyamina. « 15. Les « pathologies duelles » en addictologie : état des lieux et prise en charge », Michel Reynaud

éd., Traité d'addictologie. Lavoisier, 2016, p139

7 Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) : Christophe Palle, Malisa Rattanatray, Les centres de soins, d'accompagnement
et de prévention en addictologie en 2016, octobre 2018

8 Partie basée sur : Gautré, D. (2013) Une expérience de responsable d'unité d'intervention sociale en CAARUD (Mémoire de CAFERUIS non

publié -Ifocas) et sur : Alain Morel, Jean-Pierre Couteron, L'Aide-mémoire de la réduction des risques en addictologie, Paris : Dunod, 2019

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morphine et d'héroïne aux consommateurs partant du principe que la gestion ou le sevrage prend souvent 10 à 20 ans avant d'être pérenne. Cette mesure a permis de limiter l'impact social et sanitaire des consommations. Cette approche pragmatique se retrouve au milieu des années 80, quand pour lutter contre le SIDA, le gouvernement autorise la distribution de matériel d'injection et l'accès à la méthadone. On trouve d'autres exemples de politiques publiques précoces de RDRD aux Pays-bas et en Suisse.

l En France métropolitaine, avant les années 60, les consommateurs de drogues sont quasiment invisibles. Ils sont en majorité des personnes ayant commencé à consommer dans les colonies françaises.

l En 1965, le mouvement de contre-culture né aux États-Unis gagne l'Europe et avec lui l'arrivée des consommations festives de cannabis et de LSD notamment. Le début des années 70 est marqué par l'entrée de l'héroïne, des barbituriques et des amphétamines.

s La Loi de 1970 marque le début de la politique de prohibition. La Loi n°70-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l'usage illicite des substances vénéneuses marque cette époque. Ce texte considère le consommateur de drogue comme malade mais aussi comme délinquant. Depuis, toutes consommations sont passibles d'amendes voir de peines de prison. On assiste aujourd'hui à une forte remise en cause de cette loi. Comme d'autres structures en addictologie, les CSAPA, notamment ceux qui adhèrent à la Fédération Addiction, participent à cette réflexion. J'envisage d'amener l'équipe à avoir un rôle actif dans ce mouvement d'évolution des politiques publiques.

l En parallèle de la prohibition, le texte énonce le principe de l'injonction thérapeutique avec l'abstinence comme unique finalité. Les structures spécialisées en addictologie commencent alors à voir le jour. A partir de 1975, la consommation d'héroïne explose et touche désormais tous les milieux. L'épidémie de SIDA apparaît à la fin de cette décennie ; les personnes homosexuelles sont les plus touchées. J'ajoute ici que les deux sujets sont liés. Les personnes hébergées en CSAPA dans les appartements thérapeutiques souffrent de pathologies lourdes. Les maladies sexuellement transmissibles en font partie. Il s'agit là d'un autre élément de complexité à prendre en considération.

l Les consommateurs de drogues par voie-intraveineuse sont la deuxième population la plus atteinte, viennent ensuite les hémophiles et les personnes incarcérées. Parallèlement, le trafic continue de croître. Des associations de santé communautaires sont créées aux États-

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Unis en 1983, puis en France avec Aides en 1984 et Act Up en 1994 avec l'objectif de considérer les personnes concernées comme expertes de leurs pratiques et actrices de leurs projets de soin. On parle alors d'association d'auto-support. Dès 1985 des voix s'élèvent pour faciliter l'accès au matériel d'injection à moindre risque mais l'idéologie dominante considère que cela mènerait à une banalisation de la toxicomanie, à une incitation à la consommation. Autre exemple de cette vision coercitive du traitement de la dépendance, en 1985, le Ministre de la justice Albin Chalandon annonce l'ouverture de 1 600 places de prison dédiées à la désintoxication et de 2 000 places pour l'association « Le Patriarche » qui prônait un traitement dur de l'addiction. Des associations, des magistrats et des personnalités politiques s'opposent à ces projets.

l En 1986, l'association AIDES publie une brochure de RDRD : « Une seringue, ça ne se prête pas. »

l L'émergence des structures de réduction des risques a lieu hors du cadre légal. Le Décret n°87-328 du 13 mai 1987, dit Décret Barzach, autorise la vente de seringue dans les pharmacies et sans prescription. Ce texte annonce le début de la RDRD en France. La pandémie continue pourtant de s'étendre. En 1986, Médecins du Monde (MDM) ouvre un centre de dépistage anonyme et gratuit, tenu par des bénévoles. En 1988, MDM ouvre un Programme d'Échange de Seringues (PES) mobile malgré l'interdiction de distribuer des seringues dans la rue⁹, interdiction qui prendra fin en 1995. D'autres groupes d'auto-support d'usagers naissent également à cette période, l'association ASUD (Auto-Support des Usagers de Drogues) notamment. En 1993 des associations de militants de l'auto-support et des professionnels de la santé et de l'humanitaire montent le collectif « Limiter la casse » et publient un appel dans le Monde et Libération : « Des toxicomanes meurent chaque jour du sida, d'hépatite, de septicémie par suicide ou par overdose. Ces morts peuvent être évitées, c'est ce qu'on appelle la réduction des risques...». La conclusion de ce texte est la suivante : « L'alternative entre incarcération ou obligation de soin est une impasse. La responsabilité des pouvoirs publics est engagée comme elle le fut dans l'affaire du sang contaminé. Parce qu'une seule injection suffit pour devenir séropositif, parce que les toxicomanes sont nos enfants, nos conjoints, nos voisins, nos amis, parce qu'on ne gagnera pas contre le sida en oubliant les toxicomanes, limitons la casse ! ¹⁰». Des structures d'accueil dédiées aux consommateurs voient le jour à Paris et Marseille, les boutiques. Elles offrent aux consommateurs un accès à l'hygiène et un programme d'échange de seringue. Notons que ces structures se sont créées dans l'illégalité.

9 Histoire & Principes de la réduction des risques, entre santé publique et changement social, Issoudun, Médecins du Monde, AFD, juin 2013, p37

10 Anne Coppel, Peut-on civiliser les drogues? de la guerre à la drogue à la réduction des risques, La découverte, Alternatives sociales, 2002

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 9 -

l En 1994, lors de l'installation de la commission de réflexion sur la lutte contre la drogue et la toxicomanie, Simone Veil, alors ministre de la santé se prononce clairement en faveur de la RDRD et la création de structures d'accueil « bas seuil » pour les usagers : « La réduction des risques de SIDA passe aussi par une réflexion sans tabou sur les modes de contaminations des toxicomanes : la contamination par échanges de seringues souillées, la contamination par des rapports sexuels non protégés. Nombreux sont les toxicomanes qui se piquent, nombreux sont les toxicomanes des deux sexes qui se prostituent.¹¹ »

l Les consommations se diversifient, une prévalence qui augmente. Dès le début des années 90, l'offre de produits stupéfiants se diversifie.

D'une manière générale, le cannabis est consommé de manière exponentielle, la poly-consommation se développe. La cocaïne n'est plus cantonnée aux classes hautes de la population. Le crack (cocaïne base) fait son entrée à Paris. Les détournements de médicaments s'intensifient (Subutex®, Benzodiazépines, Kétamine, Ritaline, Morphine, etc.).

l Un cadre légal est finalement posé, les traitements de substitutions aux opiacés sont légalisés. D'autres boutiques ouvrent alors portées par SOS Drogues Internationale, MDM et AIDES. Le cadre légal évolue avec la Circulaire DGS:SP3 n° 4 du 11 janvier 1995 relative aux orientations dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes. Ce texte autorise les médecins des CSST à distribuer de la méthadone, un des traitements de substitution aux opiacés. Le Décret n°95-255 du 7 mars 1995 rend enfin légale la distribution de matériel d'injection stérile.

l Un autre TSO, la buprénorphine haut dosage (Subutex®) fait son entrée légale en France en février 1996. Les médecins généralistes ont le droit de la prescrire.

l La RDRD entre dans la législation française. La Circulaire DIV/DPT-LSSP/MILDT n° 2001-14 du 9 janvier 2001 relative à la politique de la ville et à la politique de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances officialise la RDRD comme une politique qui : « qualifie l'ensemble des informations, des aides et des prises en charge proposées aux consommateurs de substances psychoactives et notamment aux usagers de drogue intraveineuses, pour réduire les risques et les dommages sanitaires et sociaux liés à leur consommation ». Je note ici que dans l'esprit de la loi l'information des usagers constitue la priorité.

11 Déclarations de Mme Simone Veil, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, sur les réflexions à mener et les mesures prises en matière de lutte contre la toxicomanie, Paris les 9 mars et 5 mai 1994

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 10 -

l La loi 2002-2 impose un accompagnement individualisé. La Loi du 2/01/2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale annonce la mise en place future des CSAPA. L'article L.312-1, alinéa 9 du CASF définit ces établissements: « Les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soins et de suivi médical, dont les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie et les appartements de coordination thérapeutique »

l Ce texte préconise aussi dans son article 5 de conduire des : « Actions éducatives, médico-éducatives, médicales, thérapeutiques, pédagogiques et de formation adaptées aux besoins de la personne, à son niveau de développement, à ses potentialités, à l'évolution de son état ainsi qu'à son âge ». Il est donc ici question de prévention. Le lien avec les conduites addictives est clair.

l La notion de droit des usagers, absente de la loi du 30 juin 1975, est introduite. Elle affirme ainsi dans sa section 2 que les usagers ont droit à une : «Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.¹² »

Cette obligation a pour but de favoriser l'instauration d'un dialogue sincère et véritable entre professionnels et usagers dans les structures sociales et médico-sociales. Ce dialogue est une composante essentielle du traitement des consommations dans les structures en addictologie. C'est la condition d'une alliance thérapeutique durable, une notion que je définirai plus loin notamment au regard des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l'Agence Nationale de l'Évaluation et de la qualité des Établissements et Services sociaux et Médico-sociaux (ANESM ) intitulées : « les attentes de la personne et le projet personnalisé » et publiées en 2008.

Ainsi, la Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rend obligatoire le projet personnalisé. Il doit être élaboré dans les 6 mois suivant l'admission au sein d'un établissement ou d'un service social et médico-social.

12 Article L. 311-3 du code de l'action sociale et des familles

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l L'ouverture des CSAPA et CAARUD : la Loi santé de 2004. La Loi n° 2004-806 du 9 août 2004, dite Loi santé, citée précédemment, marque l'entrée concrète et opérationnelle de la RDRD dans le cadre juridique. Ce texte prévoit l'ouverture des CAARUD (Centres d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues). Ces structures à « bas seuil d'exigence » remplacent les « boutiques ». Les professionnels des CAARUD ne se limitent pas à l'accueil, l'accès à l'hygiène et au matériel d'injection, ils mènent des actions d'« Aller vers », dans la rue, les squats, les terrains, en milieu festif, etc. Les premiers CSAPA ouvrent en 2006.

l Le décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 définit les objectifs de la RDR, dont le premier : « prévenir les infections sévères, aiguës ou chroniques, en particulier celles liées à l'utilisation commune du matériel d'injection ». Il énonce une liste de modalités d'interventions dont « la distribution et la promotion du matériel d'hygiène et de prévention ».

l La RDRD devient une obligation légale pour les CSAPA. Le Décret n° 2007-877 du 14 mai 2007 relatif aux missions des CSAPA vient modifier le Code de la Santé Publique. Ainsi, l'article D. 3411-2 précise que les CSAPA doivent assurer « La réduction des risques associés à la consommation de substances psychoactives ».

l La Circulaire n° DGS/M/2008/79 du 28 février 2008¹³ relative à la mise en place des CSAPA et à la mise en place des schémas régionaux médico-sociaux d'addictologie stipule que « les CSAPA doivent assurer la prise en charge et la réduction des risques ». Par ailleurs, les CSAPA « doivent mettre à disposition de leurs usagers des outils de réduction des risques ». Il s'agit ici de lutter contre l'overdose, les contaminations par le VHC, le VIH et plus largement contre les comorbidités entraînées par des pratiques à risques. La mission de RDRD des CSAPA « a pour but, non seulement de limiter les risques sanitaires et sociaux liés à l'usage de substances psychoactives, mais aussi de contribuer au processus de soin, au maintien et à la restauration du lien social. » Cette mission est rendue obligatoire.

l Le contexte récent est marqué par de fortes évolutions. La Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (Art. L. 3411-8.-I du code de la santé publique) vient promouvoir les actions de RDRD : « la politique de réduction des risques et des dommages en direction des usagers de drogue vise à prévenir les dommages sanitaires, psychologiques et sociaux, la transmission des infections et la mortalité par surdose liés à la consommation de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants. »

En atteste les points 3 et 4 :« 3° « Promouvoir et distribuer des matériels et produits de santé

13 Extrait en annexe 1

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destinés à la réduction des risques ; 4° Promouvoir et superviser les comportements, les gestes et les procédures de prévention des risques. »

Selon l'article L. 3411-6 : les CSAPA « assurent obligatoirement des missions d'accompagnement médico-psycho-social, de soins, de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective. »

l C'est cette loi qui autorise aussi l'expérimentation des salles de consommation à moindre risque. Deux salles ouvrent cette année : une à Paris et la seconde à Strasbourg. « Les salles de consommation à moindre risque (SCMR) visent un double objectif : améliorer la santé publique comme la tranquillité publique. « Elles sont un élément d'une palette très large d'accompagnement et de soins pour des usagers de drogues qui s'injectent...très marginalisés et pour lesquels ce dispositif est une première étape d'entrée dans le parcours de réduction des risques et de soin ....¹⁴». Elles deviennent les Haltes Soin Addiction en 2021.

l En 2019, la Haute Autorité de Santé (HAS) publie une Recommandation de Bonne pratique concernant la RDRD et les CSAPA. En voici un extrait : « tout au long de l'accompagnement, lorsque des consommations ou des pratiques à risque sont évoquées auprès de tout professionnel de l'équipe, informer la personne des modalités de mise à disposition de matériel et d'éducation aux pratiques à moindre risque par le CSAPA ». Ce texte préconise notamment l'inscription de la RDRD dans le projet d'établissement et l'emploi de travailleurs-pairs. Ces recommandations constituent un levier pour accompagner un changement des pratiques et peuvent être utilisées à des fins d'évaluation interne de la qualité.

l La politique de RDRD a démontré son efficacité puisque la prévalence des nouveaux cas de VIH parmi les consommateurs de drogues injecteurs a fortement baissé. Elle est passée de près de 1750 en 1995 à 38 en 2016 selon l'Office Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT)¹⁵. En 2018, 8 millions de seringues ont été distribuées par les CAARUD contre 3,8 millions en 2008 toujours selon l'OFDT. L'offre thérapeutique des antidotes aux opioïdes en France s'est récemment développée avec l'autorisation de mise sur le marché de la Naloxone prête à l'emploi en 2019. Un antidote qui permet de maintenir la personne en overdose éveillée en attendant les secours. Notons que depuis quelques années des associations distribuent du matériel de consommation par voie postale gratuitement, l'association SAFE notamment.

l La RDRD est entrée dans la pratique et constitue un élément essentiel de la prise en charge de l'addiction ; elle est déterminante dans la politique de santé publique actuelle.

14 www.drogues.gouv.fr : Salles de consommation moindre risque, 13/11/2018

15 www.ofdt.fr : Évolution du nombre de nouveaux cas de sida liés à l'usage de drogues par voie injectable depuis 1995

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1.4 Les enjeux du soin dans les CSAPA : instauration et maintien de l'alliance thérapeutique

« - Dans les premiers entretiens, est ce que tu as été tranquillisé sur cette question, est-ce
qu'on t'a dit que si jamais...le parcours de soin en addictologie c'est un chemin qui n'est pas
droit..On t'a parlé de la possibilité que tu fasses des rechutes ? Que tu perdrais pas forcément
ton appartement ?
- On me l'a pas dit. On ne me l'a pas dit comme ça et même si on me l'a dit, j'avais tendance à
pas le croire. À me dire, oui on me dit ça pour me rassurer mais à pas faire confiance en fait. À
me dire, on va te dire ça par ce qu'on voit que tu es peut-être pas très bien alors on va pas
encore plus t'enfoncer. Dans la défiance, un peu. Mais je le suis de moins en moins.
- D'où l'importance de bâtir une relation de partenariat !
- Oui, oui, mais c'est ça que j'ai compris pleinement maintenant et qui fait que le travail est plus
important, est plus sincère... Mais il m'a fallu du temps pour faire confiance aussi. »
Entretien avec un usager du CSAPA

Cet échange illustre bien le déficit d'information qui a marqué le début de la prise en charge de cet usager. C'est pourtant dans les premières semaines que la prise de risque est la plus importante. C'est aussi à ce moment que les liens de confiance devraient se nouer. Je relève aussi que la difficulté à créer la relation s'explique en partie par des représentations mutuelles sur lesquelles il s'agit de travailler en équipe.

l De la notion d'abstinence à celle du rétablissement :

La politique publique de soin en addictologie a longtemps été marquée par le « triangle d'or » décrit par Alain Ehrenberg : « l'abstinence comme idéal normatif, la désintoxication pour ceux qui ont subi l'attrait des paradis artificiels, l'éradication des drogues de la société comme horizon politique. ¹⁶». La loi de santé publique du 31 décembre 1970 en est l'illustration. Elle fait entrer dans la législation l'injonction thérapeutique, une mesure visant à lutter contre les troubles de l'ordre public et les troubles psychopathologiques liés à la consommation de stupéfiant. L»abstinence est le seul projet valable, le consommateur est délinquant et l'État est garant du soin comme du châtiment. L'usager de drogue est privé de toute initiative, son savoir expérientiel n'est pas pris en compte et le soin se conçoit uniquement de manière descendante. Cet état d'esprit reste dominant jusqu'à l'explosion de l'épidémie du VIH au début des années

16 Ehrenberg Alain. Comment vivre avec les drogues ? Questions de recherche et enjeux politiques. In: Communications, 62, 1996. Vivre avec les drogues. p6

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90. Cette époque, marquée par la naissance des groupes d'auto-support et de la réduction des risques et des dommages, voit l'émergence d'une nouvelle vision du soin en addictologie : le rétablissement.

La notion de rétablissement vient de la psychiatrie et s'est progressivement développée dans de nombreux pays comme base de la politique publique en matière de santé mentale. Le concept est repris en France dans le Décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale qui donne la priorité à « l'organisation du parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de troubles psychiques graves et s'inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale.». Le soin devient « prendre soin », un échange, la maladie mentale une expérience qui doit être prise en compte pour que la personne recouvre son « pouvoir d'agir ». Le savoir expérientiel des patients est valorisé car il est la source de son rétablissement et pourra servir aux autres patients. Ce concept a d'ailleurs été l'origine de l'émergence de nouveaux métiers : travailleurs-pairs et médiateurs de santé pairs¹⁷.

s Une définition de l'alliance thérapeutique :

Ce qui est recherché alors dans le soin c'est l'échange sincère et durable entre soignants et soignés, une réelle alliance thérapeutique. Le concept d'alliance thérapeutique vient aussi de la psychiatrie, en voici une définition : « un accord commun, plus ou moins explicite entre deux protagonistes d'ordre intellectuel et affectif. Ce terme peut évoquer celui de lien à ceci près que dans le cadre du soin il s'agit plus d'un accord mutuel dans un cadre professionnel envers une prise en charge pour le recouvrement d'un mieux-être. ¹⁸» Il s'agit d'un accord qui passe par la collaboration et la confiance. L'établissement d'un lien sincère est donc la condition du soin. L'empathie, le non-jugement, le maintien du lien sont pour le soignant à la base de cette alliance.

Ces concepts ont rapidement été utilisés en addictologie. D'abord car nombre de patients en addictologie souffrent de pathologies duelles. Ensuite, car la notion de rétablissement oblige les soignants à prendre en compte la complexité du vécu de l'usager en vue de son insertion dans la vie citoyenne. Le soin en addictologie est donc nécessairement pluri-disciplinaire. D'ailleurs le mot soignants est entendu ici comme tout professionnel de la structure qu'il soit infirmier, psychiatre, médecin, psychologue ou travailleur social.

17 Voir partie 3.2.C du plan d'action

18 Bachelart, M. (2012). 26. L'alliance thérapeutique. Dans : Antoine Bioy éd., L'Aide-mémoire de psychologie médicale et de psychologie du soin: En 58 notions (pp. 161-168). Paris: Dunod, p 161

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Le passage suivant illustre bien la diversité des problématiques auxquelles doivent faire face usagers et professionnels.

« Je vais le dire en entier, c'est un poème. C'est un trouble bipolaire affectif de type anxio-
dépressif à récurrence sévère et généralisée. Ça veut dire qu'en fait je n'ai pas d'épisode
maniaque. Je peux faire un léger épisode hypomane si je prends une substance ou quoi mais
c'est hypomane, c'est pas maniaque. Par contre je suis de type anxio-dépressif. »
Un usager de CSAPA en soin pour addiction à l'alcool et la cocaïne.

Le soin en addictologie est aussi partenarial, les patients étant suivis avant et après leur passage au sein de CSAPA par d'autres structures (cliniques, CHU, CAARUD, accueils de jour, etc.). Parfois, les patients sont suivis pendant leur hébergement en CSAPA. C'est le cas de cet usager. Dans ce cas, la coordination entre les équipes est primordiale, une réflexion éthique sur le secret partagé est alors à mener.

Ainsi, les CSAPA doivent mettre à disposition du matériel de consommation à moindre de risque, et entreprendre des actions de RDRD, quelles que soient les drogues et les modes de consommation. C'est une obligation légale. Les professionnels de ces structures doivent également prendre le temps d'élaborer avec les usagers un projet de soin individualisé. C'est l'esprit de la loi de 2002-2 qui met la question du droit et du respect de l'usager au coeur du fonctionnement des structures sociales et médico-sociales.

Comme nous allons le voir dans la partie suivante, la structure dans laquelle je suis en poste ne respecte pas entièrement ces deux injonctions.

En tant que responsable d'unité d'intervention sociale, c'est mon rôle d'accompagner ce changement et de mettre en place les outils permettant le rétablissement des usagers pris en charge.

2 LA MISE EN PLACE DE L'ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE, UN ENJEU FRAGILISÉ PAR LE NON RESPECT DE LA LOI

L'objectif de la prise-en-soin en CSAPA est le rétablissement. Cette notion n'est pas forcément appréhendée de la même manière par les professionnels. Évaluer l'aptitude de l'usager à l'autonomie avec comme unique grille de référence les représentations personnelles et donc subjectives des « soignants » est une entreprise risquée et potentiellement dommageable pour l'usager.

Je constate qu'il manque ici une grille d'évaluation des compétences des individus à gérer la vie courante, à utiliser de manière efficiente les dispositifs de droit commun, le soin, etc. L'absence d'indicateurs objectivables du rétablissement fait défaut. Je souligne, qu'en position de chef de service, je me dois d'évaluer la qualité des interventions auprès des usagers et notamment l'évolution de leur capacité d'autonomie.

4 Ne pas reconnaître l'individu comme co-constructeur de son projet de soin, ne pas mener une réelle stratégie de RDRD entrave l'instauration de l'alliance thérapeutique.

Il manque une définition claire des objectifs du séjour. Sans cette étape, il devient difficile pour moi et pour les membres de l'équipe, de décider du moment opportun pour envisager et préparer correctement la sortie du dispositif. Sans cette étape, évaluer la qualité du parcours est une tâche ardue voire impossible.

L'atteinte d'un certain rétablissement passe par l'existence d'une réelle mise en oeuvre de la RDRD et par l'information exhaustive sur les droits des usagers, dont la non-obligation d'abstinence. La co-construction et la contractualisation du projet de soin sont aussi des conditions de l'efficience du parcours de l'individu. L'absence de mise en oeuvre de ces éléments entrave l'instauration et le maintien de l'alliance thérapeutique. Mon expérience de chef de service m'a permis de constater des écarts vis-à-vis de ces obligations légales.

Mon objectif est de permettre à l'usager d'être pleinement acteur de son projet de soin et ainsi de rendre possible l'alliance thérapeutique. Cela suppose non seulement que l'usager soit considéré comme acteur mais aussi se sente assez en confiance pour occuper cette place.

Encore une fois, il est impératif qu'en fin de parcours, la personne accompagnée gagne en autonomie et puisse accéder aux dispositifs de droits commun dans les domaines de la santé, l'emploi et logement. C'est la mission obligatoire d'intégration sociale des CSAPA. Il arrive pourtant que les usagers quittent le dispositif car le temps imparti (maximum deux ans)

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est écoulé, ou parce que leur situation vis-à-vis du droit rend leur intégration sociale plus difficile à mettre en oeuvre (cas de ressortissants européens sans droits aux prestations sociales par exemple).

4 Un accompagnement, des objectifs multiples : Les usagers intègrent la structure avec plusieurs objectifs en plus de soigner leur(s) addiction(s). En atteste ce passage d'une lettre de demande d'admission :

« Mon projet repose, comme l'indique le rapport complété par le thérapeute, sur le soin. En effet
il est primordial de reprendre et poursuivre le suivi médico-psychologique.
J'ai donc besoin d'un cadre thérapeutique sécurisant et d'assistance dans mes démarches
quant à trouver un logement...J'ai besoin de vos conseils sur le plan social et sur mes droits.
En bref, j'ai besoin de retrouver un semblant de vie sociale. »
Un usager du CSAPA

Cette personne est infirmière, avait un logement, un emploi, des relations sociales, un conjoint. Elle s'est trouvée en grande difficulté à cause de son addiction et de ses troubles psychologiques. Sa demande est une prise en charge globale de sa situation en vue d'un mieux-être.

Je remarque qu'à l'heure actuelle, le CSAPA dans lequel je suis cadre intermédiaire ne met pas en oeuvre toutes les actions nécessaires pour l'assurer d'un parcours de qualité. Dans cette partie, je m'attacherai à présenter les résultats de mon investigation :

4 Je décrirai la méthodologie utilisée.

4 J'analyserai les dysfonctionnements fonctionnels et organisationnels, ainsi que les écarts avec le cadre réglementaire, qui nuisent à la qualité du parcours de l'usager dans la structure. Je repérerai les leviers qui pourront aider à la construction de mon plan d'action.

4 J'identifierai les freins et risques du côté des usagers de la structure.

4 J'effectuerai la même analyse auprès des professionnels de la structure (cadre, travailleurs sociaux, psychologue, médecin et infirmier).

4 Je repérerai les risques pour la structure ainsi que pour le cadre que je suis.

4 En conclusion de cette partie, j'énoncerai les objectifs stratégiques. Ils constitueront la base d'un plan d'action qu'il s'agira de discuter en équipe pluri-disciplinaire avec le soutien de la direction et du pôle qualité de l'association.

2.1 Méthodologie

J'ai abordé la réflexion par un entretien avec le directeur de la structure. J'ai ensuite échangé de manière informelle avec les éducateurs spécialisés, l'infirmier puis avec des usagers. Par ailleurs, j'ai effectué des recherches documentaires sur le sujet. J'ai ainsi pu me baser notamment sur des écrits de la Fédération Addiction, de Médecins du Monde, de l'Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies, de la Mission interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Conduites Addictives, de la HAS ainsi que d'écrits universitaires cités dans ce mémoire.

J'ai ensuite élaboré un questionnaire¹⁹ à destination des professionnels des CSAPA avec hébergements ouverts en AT et collectifs et/ou ambulatoires. Pour rédiger le questionnaire, je me suis inspiré d'une étude ²⁰ de la Fédération Addiction menée entre 2012 et 2014. Cette étude, dont les résultats sont parus en 2015, avait permis d'interroger des professionnels de 126 CSAPA (27% des CSAPA du territoire) avec comme objectif de faire l'état des pratiques en matière de RDRD. L'idée était d'utiliser le questionnaire comme trame d'entretien et base de la discussion. Lors de ces discussions, il a été essentiel de rassurer mes interlocuteurs sur le respect de l'anonymat.

J'ai contacté des professionnels de 8 structures, dont 4 avec hébergement. Les entretiens ont été réalisés avec : deux médecins addictologues, trois chefs de service, deux infirmiers, un psychologue et deux travailleurs sociaux. Lorsque la situation sanitaire l'a permis, j'ai également interrogé deux usagers hébergés en appartement thérapeutique.

Le but de cette démarche était de comparer les pratiques des CSAPA et d'identifier les freins à l'accompagnement tout en repérant les bonnes pratiques, les initiatives innovantes en matière de RDRD. Ce travail a permis de mettre en lumière les représentations des professionnels vis à vis des usagers et inversement. Il m'a conduit à identifier des positionnements éthiques et des cultures professionnelles ayant des impacts importants sur la relation de soin et engendrant des risques pour les professionnels et les usagers de la structure.

Par ailleurs, j'ai participé activement à l'évaluation interne de la structure. Cette démarche a été l'occasion pour moi de rencontrer le directeur de nombreuses fois. J'ai pris du temps avec les membres de l'équipe (infirmier, travailleurs sociaux, secrétaire, usagers).

19 En annexe 2

20 Fédération Addiction : Agir en réduction des risques, en CSAPA et en CAARUD, décembre 2015

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J'ai pu analyser les points forts et les points faibles du dispositif. J'ai réuni tous les éléments de preuves, c'est à dire les protocoles (circuit du linge, utilisation des véhicules, évènements indésirables, gestion des déchets contaminés, etc), les documents obligatoires tel que le Document Unique d'Évaluation des Risques Professionnels (DUERP) , le plan de reprise de l'activité, les évaluations internes et externes ainsi que les comptes rendus de réunions, du Conseil de Vie Sociale, etc. Je me suis également basé sur les rapports d'audit interne et externe du dispositif.

J'ai soulevé les manquements lors des réunions d'équipe et échangé avec deux personnes du pole qualité du groupe et le directeur général. La démarche, qui a duré 11 mois a été l'occasion de nous interroger sur nos pratiques et positionnements éthiques, notamment lors de journées institutionnelles. Enfin, j'ai commencé à opérer des changements concrets au sein de la structure. J'ai notamment complété l'affichage légal à destination des salariés, des usagers et mis à jour les classeurs des procédures dans l'infirmerie et le bureau des éducateurs.

Le référentiel de cette évaluation, commun aux autres structures du groupe, est construit autour de 5 axes :

- 1 : L'exercice des droits et libertés individuels

- 2 : La protection des personnes et la prévention des facteurs de risques

- 3 : Les spécificités d'accueil dans les CSAPA

- 4 : L'élaboration du projet personnalisé

- 5 : La politique de l'établissement et l'établissement dans son environnement

Cette évaluation a donné lieu à un plan d'action avec échéances et nominations des responsables des changements à opérer.

Je me suis également appuyé sur le référentiel des acquis de l'expérience pour le CAFERUIS afin d'utiliser la bonne terminologie.

Encore une fois, la HAS a publié en 2019 des recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur la prévention des addictions et la RDRD par les CSAPA.

Cette même autorité, appelée l'ANESM (Agence Nationale de l'Évaluation et de la qualité des Établissements et Services sociaux et Médico-Sociaux) à l'époque, a publié en 2008

des recommandations intitulées : « Les attentes de la personne et le projet personnalisé » et « La bientraitance, définitions et repères pour la mise en oeuvre ».

Ces documents constituent une base pour évaluer le fonctionnement de la structure ainsi que de réels appuis à la réalisation de changements car elles ont une valeur technique et objective.

Par ailleurs, je compte aussi m'appuyer sur ces recommandations car elles me permettront de légitimer mes préconisations. Il s'agit là d'un travail d'experts.

2.2 Des carences dans le respect des droits des usagers et dans l'organisation : une structure qui méconnaît le cadre légal

Les problèmes sont transversaux et structurels. J'ai décidé de séparer mes analyses en trois parties. Cependant ces entraves au soin sont interdépendantes, ce qui rajoute de la complexité à la compréhension de ces faiblesses en termes de management stratégique. Pour autant, je me fixe la tâche d'aboutir à un diagnostic, des objectifs stratégiques, des moyens et des indicateurs concordants et clairement formulés.

2.2.1 Des manquements aux droits de l'usager qui l'empêchent d'être pleinement acteur de son projet.

l L'admission est exclusivement administrative et s'opère sans co-construction d'un projet de soin.

L'ANESM (aujourd'hui HAS) définit le principe de l'usager co-auteur de son parcours dans le repère 1 de ses recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur la bientraitance :

« Reconnaître la personne dans ce qu'elle veut être et lui donner tous les moyens d'y parvenir suppose en effet de mettre en place des modalités précises de recueil et de prise en compte de ses préférences et de ses difficultés. C'est ce que nous avons appelé ici le principe de l'usager co-auteur de son parcours. ²¹». J'utilise dans mon écrit le mot d'acteur mais le sens est le même.

« - Ton admission elle s'est passée comment? Qui a reçu ton courrier, qui t'as répondu, qui tu
as eu au téléphone au début?

21 ANESM (Aujourd'hui la HAS): Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, La bientraitance, définitions et repères pour la mise en oeuvre , juin 2008, p18

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 21 -

- Ça a été un contact que j'ai eu par le biais de mon assistante sociale de la clinique où j'étais.
- J'ai constitué moi même mon dossier qui a été reçu ici par X (éducateur spécialisé) qui m'a
ensuite convoqué à un entretien. Suite à ça j'étais dans l'expectative, enfin j'attendais. Puis X a
fait passer mon dossier en commission, mon dossier a été accepté et du coup je suis rentré en
appartement thérapeutique.
- D'accord, donc tout a été fait avec X.
- C'est ça.
- Tous les premiers contacts...
- C'est ça X et mon assistante sociale
- Et ton assistante sociale. Jusqu'à l'entrée dans les lieux qui a été effectuée aussi par X?
- Tout à fait »
Un usager du CSAPA

Cet extrait montre que l'étape de pré-admission est surtout administrative. D'ailleurs le chef de service de l'époque n'y participait pas. Il y a là un véritable enjeu pour le Responsable d'Unité d'Intervention Sociale que je suis. La présence d'un cadre lors de ce moment clef de l'accompagnement est un gage de qualité et montre à quel point le projet de soin de l'usager est pris au sérieux. Participer à la construction des projets individuels et assurer leurs suivis est l'une des missions principales d'un chef de service.

Les étapes de pré-admission et d'admission ont pour but de déterminer le projet de l'usager avec lui. Si cette démarche n'est pas approfondie, l'offre de soin tend à être normalisée. Le contrat de séjour des personnes accueillies en AT en est la preuve. Il n'aborde pas l'absence d'obligation d'abstinence. L'éventualité de consommation de substances dans l'appartement lors de la prise en charge n'est pas évoquée. Il y a donc un défaut d'information sincère et véritable, l'usager ne connaissant pas l'étendue exacte de ses droits et de ses obligations.

Dans le témoignage ci-dessus l'usager envoie son dossier avec l'aide de l'assistante sociale. Il ne sera reçu par le chef de service qu'un mois après son arrivée pour un entretien. Il signera alors le contrat de séjour et quelques semaines plus tard un temps de synthèse aura lieu avec l'éducateur. Cette synthèse qui fait office de Projet Personnalisé sera rédigée par un des deux éducateurs après l'entrevue, ne sera pas lue à l'usager et ne sera pas signée par lui. L'éducateur qui rédige le document respecte peut-être les dires de l'usager mais l'usager ne sait pas ce qui est écrit et ne l'accepte pas formellement. L'éducateur peut, en toute sincérité, sur ou mal interpréter les dires de l'usager, et c'est seulement cette interprétation qui fera figure de projet.

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 22 -

Ainsi, les objectifs ne sont pas négociés car le document n'est pas élaboré conjointement. La qualité du parcours du résident s'en trouve affectée car il ne connaît pas les conditions de sa prise en soin.

Il est par ailleurs impossible d'évaluer des pratiques professionnelles basées sur une absence de négociation, de consensus. L'expertise de l'usager sur sa situation n'est pas au centre du projet car ses attentes ne sont pas recueillies de manière formelle.

C'est pourtant ce que conseille la HAS dans ses recommandations : « Favoriser la co-construction et l'appropriation par la personne de son projet de soin et d'accompagnement » (point 3.2.2)²².

l Le déficit d'information entrave l'instauration et le maintien de l'alliance thérapeutique.

L'instauration d'une relation de confiance, d'une alliance thérapeutique est souvent difficile et son maintien est fragile. Si certains usagers souhaitent se sevrer, d'autres craignent d'exprimer un projet de soin ayant une autre finalité que le sevrage.

L'exemple qui suit est parlant. Il s'agit d'un usager « slameur » : il s'injecte des substances pour avoir des pratiques sexuelles plus performantes.

- « Je sais que tu ne t'injectes pas tout seul, les rares fois où tu t'injectes. Est ce qu'à des
moments, est ce qu'il t'a été proposé du matériel stérile d'injection, en cas de prise de risques,
des roule-ta-paille, du gel lubrifiant, je sais qu'il y a des préservatifs ici, et surtout prodigué des
conseils liés à ça ?
- Après pour la coke ça m'est arrivé de rien avoir et du coup de prendre un billet, je sais que
c'est nul. Après pour le matériel quand il y a eu des injections c'est toujours stérile, fermé, etc.
Par contre on m'a jamais proposé, on m'a jamais dit tiens Y est ce que ça te dirais de slamer
(injecter les produits psychotropes dans le cadre de relations sexuelles), j'ai une seringue. Ça
on ne me l'a jamais dit.
- C'est pas comme ça que je voyais les choses, au cas où, au cas où...
- Ha, au cas où, je sais que je peux aller en pharmacie, y a des stériboxs.
- T'es au courant de tout ça ?
- Oui oui. »
Entretien avec un usager du CSAPA

22 Haute Autorité de Santé : Recommandation de bonne pratique, La prévention des addictions et la réduction des risques et des dommages par les centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), septembre 2019, p34

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 23 -

Les professionnels que j'ai interrogés soulignent que les usagers sont soumis aux attendus supposés de la société et ont tendance à minimiser les consommations voire à les cacher plus tard, pensant que l'abstinence est le seul objectif valable, audible par les soignants. Ce tabou trouve en partie sa source dans les « postulats qui ont fondé la législation au XX? siècle : il y a des « bonnes » et de « mauvaises » drogues, l'usage des « mauvaises » doit être lourdement sanctionné en toute circonstance et il faut faire payer à l'usager le prix du plaisir volé, par le reniement et la punition²³ ». Cette difficulté pour l'usager à s'ouvrir sur ces consommations s'explique aussi par la Loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970, préalablement citée et encore en vigueur aujourd'hui. Cette loi fait de la « cure de désintoxication » « l'alpha et l'oméga de toute guérison/rédemption ²⁴».

Un compte rendu d'une réunion du CVS de 2018 (Conseil de Vie Sociale) montre bien ce sentiment de culpabilité:

« En cas de coup dur et de consommation, Mr Y n'arrive pas à solliciter l'équipe quand il en
ressent le besoin, car il a le sentiment d'avoir cassé le travail effectué. »

De fait, omettre d'informer les usagers de l'absence d'obligation d'abstinence revient à interdire les consommations. En effet, hormis pour l'alcool et des médicaments, l'usage et la détention de toute substance psychoactive sont illégaux. Le règlement de fonctionnement²⁵ de la structure ne mentionne pas ses points. Il énonce simplement l'interdiction de consommer des produits psychoactifs sur le centre y compris de l'alcool, ce qui est d'ailleurs discutable. Il comporte aussi un point sur l'interdiction de vendre, acheter et échanger ces substances sur le centre. Ce que l'on peut faire à l'extérieur est passé sous silence. L'éventualité d'une reprise de consommations massives quotidiennes rendant le soin impossible n'est pas non plus évoquée. C'est pourtant dans les faits souvent un motif de fin de prise en charge.

Les discussions menées avec certains professionnels de terrain montrent qu'ils préfèrent conduire des entretiens avec des personnes sobres et accompagner des personnes abstinentes, la communication étant plus simple. Cela sécurise les professionnels et réduit, selon eux, les risques de surdose et de passage à l'acte pendant l'entretien.

Cependant nier la réalité du terrain peut mettre les usagers en situation de risque liés aux syndromes de sevrage brutal (delirium tremens pour l'alcool par exemple) ou au contraire d'alcoolisation massive avant l'entretien par peur du manque ou appréhension du rendez-vous.

23 Alain Morel, Pierre Chappard, Jean-Pierre Couteron, L'Aide-mémoire de la réduction des risques en addictologie, Paris : Dunod, 2012, 345 p, p4 et p5

24 Idem

25 En annexe 3

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 24 -

Ce positionnement est aussi contraire au cadre réglementaire et aux principes éthiques. Le confort des professionnels prime sur le respect des droits des usagers. Je pense qu'il s'agit là d'un fonctionnement pervers contraire à la déontologie du travail social.

Ce type d'habitudes et de pratiques professionnelles est profondément ancré et prend le dessus sur le cadre réglementaire prescrit.

Les chefs de service et les autres professionnels que j'ai interrogés affirment qu'évoquer le sujet des consommations serait pour certains une incitation. Il arrive aussi parfois que des usagers craignent, par effet miroir, de se voir tenter de consommer par des discours trop ouverts sur le sujet. Nombre d'entre eux ont un lourd passé institutionnel et les structures spécialisées en addictologie comme les centres d'hébergement ont longtemps eu un discours basé sur l'abstinence.

Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles et des expériences réalisées pendant les confinements successifs (protocoles de distribution alcool et présence d'équipe de CAARUD dans les centres d'hébergement par exemple²⁶) font actuellement changer la tendance et évoluer les comportements des salariés²⁷ .

Enfin, j'attire l'attention du lecteur sur un élément symptomatique des lacunes dans l'obligation d'information. Lors de ma prise de poste, l'affichage légal n'était pas en accord avec la Loi : règlement de fonctionnement, compte rendu du CVS, livret de fonctionnement, numéros d'urgence, etc.

Je me suis attaché à cette mise en conformité, parce que ce mode de communication visuelle est essentiel et car d'une visite du Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) était iminente.

Garantir la circulation de l'information envers les membres de l'équipe et les personnes accueillies est une priorité que je me donne.

l L'accompagnement ne prend pas assez en compte la complexité de la situation des individus.

Le passage qui suit est une autre démonstration que le dialogue ne s'installe pas. De plus l'usager qui parle ici souffre de pathologies duelles. Son passé institutionnel est déjà long et marqué par le passage dans de nombreuses structures, ce qui rend l'échange encore plus difficile à établir. Il est palpable qu'au début de cet accompagnement l'usager manifestait de la méfiance et de la défiance vis à vis des soignants.

26 Fédération Addiction : Acte du colloque : L'accueil inconditionnel au défi des consommations, Synthèse & perspectives, Atelier : Héberger ou consommer, octobre 2017, p32

27 Pour en savoir plus : Délégation Interministérielle à l'Hébergement et à l'Accès au Logement (DIHAL) : L'accompagnement de personnes

présentant des problématiques d'addiction ou des troubles de santé mentale dans le cadre de la pandémie COVID 19, recommandations et retour d'expérience, avril 2020

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 25 -

« - Je peux te demander quel produit tu consommais ?
-Alcool
-Uniquement ?
-Seulement.
-Et qui conduisait à des pratiques à risques, pour toi, pour les autres ?
-Tout à fait parce que quand j'ai emménagé le 10 décembre, quelques jours après j'ai
consommé de façon massive l'alcool pendant 3 jours. Ils l'ont su quelques semaines après...
-Tu ne leur as pas dit ?
- Non je ne leur ai pas dit tout de suite. En même temps je sortais de clinique. Donc, j'ai informé
plus la clinique. Parce que j'étais encore rattachée à la clinique.
-Et pourquoi tu ne l'as pas dit aux éducateurs ?
-Parce que j'avais peur de perdre cet appartement, j'avais peur de perdre l'appartement...
- Ça sous-entend que dans les premiers temps, tu n'as pas compris que tu avais le droit d'en
parler.
-Exactement. Je pense qu'il y avait un manque d'information. Pas un manque d'information
mais de bien me rappeler que c'est pas les consommations qui vont faire que tu vas perdre ton
appartement. C'est juste qu'il faut dire les choses, juste dire les choses. Ma pathologie fait que,
il n'y a pas que l'alcool, il y a la pathologie derrière qui fait que j'ai beaucoup de mal à dire les
choses. »
Un usager du CSAPA

Dans la suite de cet entretien, l'usager raconte que l'éducateur est venu quelques fois entre l'épisode de rechute et le moment où l'usager le verbalise. D'après les dires de l'usager dans la suite de l'entretien, l'attitude de l'éducateur lors des visites à domicile laissait supposer qu'il savait que l'usager consommait régulièrement. Cette absence de verbalisation a eu pour conséquence l'installation d'un non-dit connu des deux parties et des prises de risque pour l'usager. Je me pose également la question du partenariat entre l'hôpital de jour et le CSAPA, la coordination des soins étant manifestement défaillante. Il manque un travail précis de repérage des besoins des usagers et une mobilisation des ressources du territoire.

Le soin en CSAPA se doit d'être holistique et viser le mieux-être de la personne dans tous les domaines. Ce n'est pas ici le cas, la complexité du réel de l'individu n'est pas prise en compte. Je relève ici que les professionnels manquent des leviers nécessaires à l'instauration d'une communication interne de qualité: absence de réunions de service auxquelles la totalité des salariés ou presque serait présente, pas d'études de situations d'usagers programmées, pas de système informatique permettant une traçabilité et un suivi, et un cahier de liaison pas assez renseigné.

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 26 -

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 27 -

Comme je l'ai écrit précédemment en présentant le profil des usagers de la structure, le vieillissement, le défaut de couverture sociale, l'absence de logement, de travail, de liens sociaux sont autant d'éléments à prendre en compte et à analyser. Ce sont aussi autant de partenariats dont l'absence impacte lourdement le parcours des usagers. De plus, la veille institutionnelle, notamment sur l'évolution du public n'est pas correctement effectuée, aucun temps de réunion particulier ne lui est consacré.

l La fréquence des entrevues entre les professionnels et les usagers est insuffisante. Aucune action ne vient pallier le sentiment de vide laissé par l'arrêt ou la réduction des consommations

Les besoins des usagers en contacts avec des professionnels (fréquence des visites à domicile, contacts téléphoniques, rencontres au centre) ne sont pas assez pris en considération alors que la qualité du séjour en dépend. Ces contacts ne sont pas suffisants.

Lors d'une réunion du CVS, un usager parle de la difficulté à maintenir le lien:« Mr X insiste sur le fait qu'il est difficile de verbaliser ses consommations quand le lien est distendu depuis plusieurs semaines. » Depuis ce compte-rendu, le projet d'établissement 2018-2023 comporte un passage dans lequel l'équipe s'engage au minimum à un contact par semaine :

Les modalités de ce suivi sont définies avec la personne accueillie et se décomposent comme suit :

- Un suivi de l'équipe socio-éducative, qui se décline à raison de deux entretiens physiques par semaine (visite à domicile ou entretien dans les locaux du CSAPA Entracte) et d'un échange téléphonique par semaine. Un éducateur est en charge de l'ensemble des accompagnements au sein des appartements thérapeutiques, appuyé par un un co-référent désigné au sein de l'équipe pour chaque résident.

- Un suivi médical est assuré par l`équipe médicale du CSAPA dont les modalités sont définies avec le médecin et l'infirmière (voir ci-après).

- Un suivi psychologique par le psychologue de l'établissement, ou en lien avec un partenaire externe. Cet accompagnement est adaptable et modulable au regard du niveau d'autonomie, des choix et des aspirations sur l'ensemble des préoccupations et difficultés éventuelles de la personne. Par exemple une aide à la gestion du budget ou une aide à la vie quotidienne peuvent être mises en place (conseils et apprentissage cuisine, entretien de l'appartement...).

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 28 -

Depuis mon arrivée au CSAPA je n'ai pas constaté que ces modalités de contacts avec les usagers aient été respectées. Le suivi de l'équipe socio-éducative en particulier est sporadique et bien souvent le lien se distend, se rompt et le parcours de l'usager perd en qualité.

Il arrive même parfois que ce parcours se termine par un retour à la rue, rien ou presque n'ayant changé dans la situation personnelle de l'usager. Cela montre que les démarches n'ont pas été effectuées pendant le séjour et / ou que les liens avec le service orienteur et le lieu de vie de la personne avant son entrée n'ont pas été maintenus.

Enfin, il ressort des entretiens que j'ai menés que le week-end et les fêtes sont des moments de risques. Ce sont des moments où les travailleurs sociaux référents sont absents. Il est primordial de remédier à ce manque afin d'assurer aux usagers une possibilité de contact permanente. De même, aucune action individuelle ou collective n'est proposée aux usagers à part la participation trimestrielle au CVS et aux ateliers de retour à l'emploi délégués à un partenaire. Ils sont sensés rejoindre une activité sportive ou culturelle existante en ville. C'est un pas vers l'extérieur bien difficile à effectuer, en début de parcours en particulier. Il s'avère que peu d'usagers pratiquent des activités dans la cité.

2.2.2 La RDRD, une stratégie qui inspire de la méfiance et ne fait pas sens commun.

l L'obligation légale de mise-à-disposition légale de matériel de RDRD n'est pas respectée.

Il existe un malaise chez certains professionnels à mener des actions de RDRD individualisées (excepté en ce qui concerne les sérologies et dépistages divers).

Dans l'enquête que j'ai menée, seules 5 structures sur 8 distribuaient du matériel de RDRD (dans l»enquête de la Fédération Addiction 58,5 % de CSAPA distribuaient des kits d'injection²⁸).

Lors d'un entretien avec un directeur de structure, celui-ci évoquait le fait que peu de CSAPA répondaient à leurs obligations légales :

« On peut mettre des kits, ne pas les distribuer ou les distribuer du bout de la main et ne pas
avoir de discours autour de ça (la RDRD) ou avoir un discours très culpabilisant ». Cette citation
du même professionnel souligne les représentations existantes vis-à-vis des consommations et
l'absence d'adhésion de certains professionnels à la RDRD : « Dans le secret de leurs
organisations, ils restent sur un truc très abstinenciel et opposé à la RDRD ²⁹» .

L'enquête réalisée montre que 5 des 8 structures informaient les usagers de l'absence d'obligation d'abstinence. Ce tabou, malaise ou défaut d'adhésion à la RDRD a une autre conséquence : il arrive à des professionnels de donner du matériel sans en informer le reste de l'équipe, ce qui a forcément des répercussions sur la dynamique de travail. La question de mise-à-disposition de matériel de RDRD, le fait d'admettre que des usagers continuent à consommer la ou les substances pour lesquelles ils sont dans le soin (ou d'autres) nécessite un minimum de consensus au sein de l'équipe. Ce n'est pas le cas dans le CSAPA dans lequel je suis en poste, comme dans d'autres. Il existe alors un vrai manque de sens et de culture communs.

La cohésion d'équipe risque fortement d'en être affectée, entraînant potentiellement tensions et dégradation du climat social. Malgré cette insuffisance de formation certains éducateurs seraient pour rendre conforme les documents rendus obligatoires par la loi 2002, informer les usagers de manière plus efficace et commencer à distribuer du matériel. Cette volonté se heurte aux pratiques professionnelles d'autres salariés en poste dans la structure depuis plusieurs années sans doute un peu enfermés dans la routine et parfois désabusés. Dans le secteur, l'usure professionnelle est fréquente. C'était sans doute le cas d'un des éducateurs référents des appartements thérapeutiques. Depuis 10 ans en poste, il privilégie les contacts téléphoniques aux rendez-vous. Il ne prend ni le temps d'analyser en profondeur les besoins des usagers, ni de fixer des priorités dans l'accompagnement. Cela a pour conséquences un suivi qui perd en qualité et souvent des parcours des usagers dans la structure se soldant par des sorties sans solution. Ainsi le manque de sens et de motivation dans ses missions provoque des situations de maltraitance des usagers. On peut imputer en partie cette responsabilité à un management passé qui n'avait pas su créer de culture

28 En annexe 4

29 Autres extraits de l'entretien en annexe 5

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 29 -

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 30 -

commune et insuffler la dynamique nécessaire à l'épanouissement de tous les salariés via des formations adaptées notamment. C'est pourtant le rôle du RUIS de prévenir l'usure professionnelle et de susciter la participation des salariés.

Je souligne cependant qu'accompagner ce public est difficile, tant les problématiques des personnes sont complexes. Les « sorties de route » ou écarts au règlement intérieur des usagers sont souvent vécus comme des échecs par les professionnels. De plus, surviennent parfois des épisodes douloureux, overdoses, accès de violence ou de paranoïa, décompensations voire décès. Il existe des séances d'analyse des pratiques (6 par ans) mais il manque à mon avis des espaces de parole et de prise de recul supplémentaires. Je tiens néanmoins à relever que la majorité des salariés sont expérimentés et engagés dans leurs actions au quotidien et profondément bienveillants envers les usagers. Cela constituera un point fort une fois qu'une base de culture commune sera établie.

Enfin, le CSAPA ne dispose pas de stock de matériel de consommation à moindre risque. Lorsque les personnes sont accueillies en rendez-vous, les éducateurs ne peuvent donc leur en fournir.

Notons que l'évaluation interne 2021 à laquelle j'ai pris part préconise enfin d' : « Envisager de mettre à disposition du matériel de RDRD et conteneurs DASRI (déchets d'activités de soins à risques infectieux) pour les usagers hébergés en appartement thérapeutique ». Cette évaluation a été validée par la direction générale et les responsables qualité. Il s'agit donc d'un levier sur lequel je compte m'appuyer pour communiquer sur cette nécessité d'avoir, de distribuer et de récupérer du matériel. Cette mission implique de former le personnel à son utilisation et aux règles d'hygiènes afférentes.

l La formation des professionnels est insuffisante.

Lors de la réalisation de mon enquête, dans 5 des 8 structures interrogées tous les professionnels étaient formés à la RDRD. Cela ne signifie pas que tous adhéraient à cette approche du soin en addictologie. Dans la structure au sein de laquelle j'officie ce n'est pas le cas. Les professionnels sont peu formés. Le médecin généraliste, l'infirmier et trois éducateurs spécialisés ont été formés en interne. Le psychologue, deux éducateurs spécialisés et les deux surveillants de nuits n'ont effectué aucune formation en RDRD. Enfin, un des deux éducateurs responsables du suivi des appartements thérapeutiques a travaillé en CAARUD mais depuis 10 ans qu'il est en poste en CSAPA, il n'a pas actualisé ses connaissances. Il s'agit d'ailleurs du salarié en situation d'usure professionnelle.

Le rapport de la Fédération Addiction de 2015 indique que dans 89 % des CSAPA interrogés, il y avait un professionnel formé. Il s'agissait dans les 2/3 des cas de l'infirmier. Seuls 12 % des CSAPA avaient l'ensemble des professionnels de leur équipe formé. Lors de discussions informelles avec des travailleurs sociaux et infirmiers j'ai pu constater que les temps de formation dédiés aux pratiques en addictologie et donc à la RDRD dans leurs organismes de formation étaient quasi-inexistants.

Il ne s'agit pas uniquement de connaître le matériel et de savoir le distribuer mais aussi d'apprendre à dialoguer sur le sujet des consommations, de connaître les gestes qui peuvent sauver ou réduire les risques. L'équipe doit avoir les compétences pour animer des temps individuels ou communautaires qui permettent de libérer la parole. Ces techniques de communication sont quasi-inexistantes à ce jour dans ce CSAPA. J'explore plusieurs pistes de formation sur ces dernières dans mon plan d'action.

Je remédie à cette faiblesse grâce à plusieurs modalités. La HAS en suggère dans ses recommandations. La Fédération Addiction qui représente le secteur de l'addictologie au sein de la HAS propose une liste de formations. J'ai identifié ces acteurs comme appuis pour convaincre l'équipe et la direction que mon plan d'action est légitime et conforme à la déontologie du secteur.

l Le manque de moyens humains et financiers, l'organisation de la structure constituent des freins au changement.

« -Il y a une certaine difficulté à aborder la question des rechutes et le fait que le parcours de
soin n'est pas linéaire. Est ce que tu peux identifier des raisons à cette difficulté de dialogue ?
Pourquoi les usagers mettent des semaines à dire, par exemple : il y a deux semaines, j'ai eu
un gros épisode de consommation ?
- Moi je pense que c'est toujours pareil, c'est une histoire de moyens et que si on avait la
possibilité de les visiter beaucoup plus régulièrement, c'est évident qu'on serait beaucoup plus
au fait, au courant de ce qui se passe en temps et en heure, à chaque fois...Si on va les voir
une fois tous les quinze jours, toutes les trois semaines, c'est évident qu'il se passe tellement
de choses dans ce laps de temps que tu passes à travers de choses. Je pense que c'est
vraiment une histoire de moyens. »
Un infirmier du CSAPA

Comme je l'ai déjà évoqué précédemment, la structure comprend deux services, l'un ouvert et l'autre en internat. Il y a deux équipes distinctes, l'équipe de l'internat compte le plus

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 31 -

de membres. L'équipe des appartements thérapeutiques n'est pas toujours présente en réunion d'équipe. Pourtant les usagers des deux services ont pour certains les mêmes profils . Parfois, des usagers des appartements thérapeutiques sont hébergés temporairement dans l'internat.

L»absence de ces temps d'échange rend complexe la création d'une culture d'intervention commune. Ils auraient pourtant l'avantage de pallier l'isolement des éducateurs en charge des AT dans la structure (ils occupent un bureau séparé, situé au sous sol). Je constate qu'il manque aux éducateurs des AT des espaces de partage des situations et des parcours des usagers. Pour les professionnels, ces réunions constituent aussi des moments de formation car les échanges permettent d'envisager d'autres possibilités, de se transmettre des contacts de partenaires, de se tenir informés des nouvelles approches en addictologie, etc. La prise en charge des usagers aurait vraiment à y gagner si les éducateurs des AT étaient systématiquement présents. Pour le RUIS que je suis, la communication interne en serait facilitée. Je serais à même de recueillir, traiter et transmettre les propositions des professionnels de terrain et d'assurer une meilleure diffusion de l'information à l'équipe.

Il existe par contre des besoins qu'il s'agira de faire financer ou de trouver en interne :

- Les besoins en matériels de RDRD - Les besoins de formation en RDRD

2.2.3 Ces dysfonctionnements occasionnent des risques pour les usagers, les professionnels et la structure.

Cette analyse m'a permis d'identifier un certain nombre de risques.

4 Pour les usagers:

l Une information insuffisante :

- des risques liés à la réutilisation de matériel usagé, le matériel n'étant pas mis à disposition - des risques liés aux pratiques sexuelles non protégées. Ce sujet très intime demande une réelle proximité entre professionnels et usagers.

- des risques que les consommations de substances deviennent incontrôlées et entraînent accidents de conduite, chutes, maladies chroniques, etc

l Un projet de soin peu individualisé, des contacts trop disparates avec l'équipe éducative : - des risques psychologiques liés à la solitude de leur situation. L'étayage est insuffisant, il ne permet pas de limiter les facteurs de risques et peut aggraver la détresse psychologique souvent déjà présente.

- des risques de sortie du dispositif sans solution pérenne

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 32 -

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 33 -

- des risques que leur expression sur le dispositif ne soit pas recueillie ou que l'absence de confiance mutuelle biaise leurs propos, ce qui rendrait l'évaluation de l'action impossible à réaliser

- le risque que leur expertise ne soit pas prise en compte et reconnue et ne puisse servir à la prise en charge des usagers futurs

l Une équipe insuffisamment formée, des risques psychosociaux pour les salariés :

- des risques liés à des situations de violence, d'évènements indésirables à leur encontre - le risque psychologique lié au fait de faire un travail qui perd son sens et pour lequel les professionnels n'ont pas les moyens de fournir une prestation de qualité (brown-out en anglais). Ce risque est d'autant plus important que la démotivation entraînée par cette perte de sens peut être contagieuse.

-Le risque d'usure professionnelle

- des risques physiques comme les accidents d'exposition au sang et aux virus en cas de blessure avec du matériel de consommation souillé (risque peu probable mais à prendre en compte)

l Un manque de culture commune :

- un éclatement possible de l'équipe : le fait d'avoir des professionnels peu soudés ou ayant des positionnements éthiques sur la RDRD opposés peut mener à l'affrontement et impacter fortement le climat social et donc le fonctionnement de la structure.

J'ajoute que le DUERP n'était pas à jour à mon arrivé et que les professionnels ne saisissaient pas l'importance de ce document. C'est là aussi une lacune significative et c'est mon rôle de RUIS que de mettre à jour cet outil et de le faire exister auprès des professionnels.

4 Des risques managériaux pour le RUIS :

- le risque que la communication interne avec les éducateurs soit inopérante étant donné qu'ils sont le plus souvent absents des réunions d'équipe

- le risque que l'évaluation de nos interventions soit rendue impossible

- Le risque de conduire des actions non pertinentes car ne tenant pas compte de l'évolution du public et du savoir expérientiel des usagers

- le risque de conflit dans l'équipe par manque de culture commune (énoncé plus haut) rendant difficile un management efficient et entraînant un climat social dégradé

- Un accroissement du risque qu'un accident, voire un décès d'un usager surviennent. Au-delà du drame humain, un tel évènement engagerait ma responsabilité et celle de la direction.

4

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Des risques pour le devenir de la structure existent également :

- Ne pas se conformer au cadre légal c'est prendre le risque de se voir sanctionner par l'autorité de tarification, l'ARS en l'occurrence, avec un impact éventuel sur le financement. Il existe un risque encore plus grand, c'est celui de perdre la confiance des partenaires, des autres structures du même domaine et des travailleurs sociaux du territoire. Il en va de la réputation de la structure, donc des professionnels (crédibilité et autorité du directeur et du RUIS que je suis) et plus loin du groupe auquel elle est rattachée. Un cadre est pourtant garant de l'image et des valeurs de la structure et du groupe qu'il représente. La responsabilité de cette communication externe est essentielle et se construit jour après jour.

2.3 Réussir l'alliance thérapeutique : des objectifs stratégiques à fixer

Pour résumer, les exigences d'admission posées dans le projet d'établissement et l'accompagnement proposé sont souvent inadaptés au vécu des personnes et ne prennent pas la mesure de la complexité et la diversité de leur parcours. Le fait que certains usagers continuent à consommer n'entraîne pas d'actions idoines. Le dialogue et l'information sur cette question est compliqué, parfois occulté.

Les prises en charge des usagers ne sont pas assez personnalisées et se limitent à deux modalités (bas seuil et moyen / haut seuil). Les salariés n'ont pas les compétences pour appréhender cette complexité et mener des accompagnements de qualité. C'est tout l'enjeu du changement des pratiques professionnelles que j'envisage d'initier et de l'intérêt pour ce changement que je veux susciter.

Concernant les manquements aux droits des usagers, mon plan d'action comprendra les axes stratégiques suivants :

l Je modifie la procédure d 'admission qui est exclusivement administrative Je veux garantir la co-construction de chaque projet de soin.

l Je pallie le déficit d'information qui entrave l'instauration et le maintien de l'alliance thérapeutique.

l Je veux que l'accompagnement prenne désormais réellement en compte la complexité de la situation des individus.

l

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 35 -

J'augmente la fréquence des entrevues entre les professionnels et les usagers. Je me donne la mission de trouver des activités permettant de lutter contre le sentiment de vide laissé par l'arrêt ou la réduction des consommations.

De même, l'organisation actuelle de la structure ne permet pas de se conformer au cadre légal et les points suivants sont à traiter :

l Je vérifie que la structure suit l'obligation légale de mise-à-disposition de matériel de RDRD.

l Je considère aussi comme impératif de compléter la formation des professionnels.

l Je mène une réflexion sur le manque de moyens physiques et financiers et l'organisation actuelle de la structure car ils constituent des freins au changement.

Deux obligations légales ne sont pas entièrement respectées ce qui nuit à l'efficience du parcours de l'usager dans la structure et complexifie l'instauration de l'alliance thérapeutique: l'élaboration conjointe d'un projet individuel de soin ainsi que la mise en place d'actions en RDRD, notamment la mise à disposition de matériel de consommation à moindre risque.

L'analyse de ces constats me permet de poser la problématique suivante : Comment initier et accompagner un changement des pratiques professionnelles afin de proposer un projet de soin personnalisé de qualité conforme à la législation ? Comment garantir l'instauration et le maintien de l'alliance thérapeutique ?

En tant que cadre, je fais l'hypothèse qu'initier et accompagner un changement des pratiques professionnelles est de nature à permettre l'instauration et le maintien de l'alliance thérapeutique et améliorera la qualité du parcours des usagers de ce CSAPA.

4 Mon objectif général: Permettre à l'usager de CSAPA d'être acteur de son projet de
soin en facilitant l'instauration de l'alliance thérapeutique

l Objectif intermédiaire 1 : Proposer une offre de soin respectueuse des droits des usagers

l Objectif intermédiaire 2 : Accompagner les changements dans le fonctionnement de la structure et des pratiques professionnelles pour permettre la mise en place d'une réelle implémentation de la Réduction des Risques et des Dommages

3 GARANTIR UNE PRISE EN CHARGE DE QUALITÉ EN CSAPA : PERMETTRE À l' USAGER D'ÊTRE ACTEUR DE SON PROJET DE SOIN

4 Mon objectif général:

Permettre à l'usager de CSAPA d'être acteur de son projet de soin en facilitant
l'instauration de l'alliance thérapeutique

J'énonce, ci-dessous, ma stratégie à court moyen et long terme (deux ans et demie). Je définis mon plan d'action et le met en oeuvre après validation par la direction et en accord avec l'équipe. De la même manière que pour les constats et leur analyse, ces actions sont présentées de manière séparée mais devront être considérées dans leur complexité en tant qu'ensemble. Pour penser ce plan d'action, je me suis appuyé notamment sur les recommandations de bonnes pratiques et documents suivants :

-Haute Autorité de Santé : Recommandation de bonne pratique, La prévention des addictions et la réduction des risques et des dommages par les centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), septembre 2019

-ANESM (Aujourd'hui la HAS): Recommandations de bonnes pratiques

professionnelles, La bientraitance, définitions et repères pour la mise en oeuvre , juin 2008 -HAS : Grande précarité et troubles psychiques - Note de cadrage, septembre 2021 -UNAPEI, Nous Aussi, L'information pour tous, Règles européennes pour une

information facile à lire et à comprendre, 2009

-Fédération Addiction : Repère(s, Participation des usagers : de l'implication à la coopération', septembre 2020

Je repère les propositions qui me semblent pertinentes au vu du fonctionnement actuel de l'organisation et j'opère des choix. Je me base aussi sur les entretiens menés avec des professionnels ayant des approches innovantes que j'ai interrogés lors de ma recherche. Par plusieurs moyens, je veux faire en sorte que la structure devienne une organisation apprenante, que les professionnels sachent mettre en question leurs pratiques et apprennent les uns des autres. Mon propos n'est pas nécessairement de mettre en place toutes ces mesures immédiatement. Je m'attache aussi à identifier avec l'équipe et la direction des actions prioritaires. Les actions acceptées sont intégrées dans un tableau de suivi avec échéances et indication des responsables de leurs mises en oeuvre³⁰. Ces actions seront également présentées sous la forme d'un planning³¹. Les indicateurs d'évaluation sont décrits. Je propose une évaluation intermédiaire dans un an.

30 En annexe 6

31 En annexe7

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 36 -

3.1 Objectif intermédiaire 1 : Proposer une offre de soin respectueuse des droits des usagers

3.1.A Améliorer les procédures de pré-admission et d'admission en axant ces étapes sur la co-construction

Je mets en place une procédure d'admission «qui favorise l'exercice du choix éclairé³²» de l'usager. Dans le même temps les professionnels se doivent d'évaluer «l'adaptation du séjour à son projet de vie³³ ».

Je m'assure qu'à l'arrivée de la personne, l'équipe pluri-professionnelle réalise un bilan global de la situation de la personne (santé, état psychologique et situation sociale).

Si la personne y consent, je fais le lien avec les services orienteurs et autres accompagnateurs de la personne avant son arrivée dans la structure.

Enfin, et c'est ce qui me paraît crucial et constitue également ma responsabilité en tant que RUIS, je veille à une co-élaboration du projet de soin et d'accompagnement « À partir de la demande de la personne, de ses attentes, de ses capacités et de l'analyse des besoins issue de l'évaluation globale de sa situation ³⁴».

Les actions envisagées :

À court terme :

1. L'admission (y compris la visite des locaux) et la première synthèse mensuelle sont réalisées en ma présence ainsi qu'en celle d'un des deux éducateurs référents. Je veille à ce que les documents (contrat de séjour et Projet Personnalisé) soient rédigés et lus en présence de l'usager. Je tiens aussi à ce que le contrat de séjour (règlement de fonctionnement inclus) soit lu avec l'usager.

Je me rends donc disponible pour l'admission de chaque nouvel usager ainsi que pour la première synthèse. Cela me permettra de participer à l'analyse de la situation de la personne accueillie et de fixer avec elle et l'éducateur référent des objectifs de travail clairs et évaluables. C'est aussi l'occasion de pallier le manque d'information vis-à-vis des usagers. Par ailleurs, j'envisage aussi ces actions comme une forme de tutorat, sinon de croisement des approches et techniques d'entretien pour les éducateurs dédiés au suivi de ces usagers comme pour moi.

32 Haute Autorité de Santé : Recommandation de bonne pratique, La prévention des addictions et la réduction des risques et des dommages par les centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), septembre 2019, p34

33 idem

34 Haute Autorité de Santé : Recommandation de bonne pratique, La prévention des addictions et la réduction des risques et des dommages par les centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), septembre 2019, p35

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 37 -

Cette présence double est l'occasion de mettre en question nos pratiques professionnelles respectives. Je vois aussi cette action comme l'opportunité de porter un double regard sur les situations et d'améliorer nos pratiques respectives.

À moyen terme :

2. Je formalise les contacts avec les services orienteurs sociaux, médicaux et notamment ceux qui accompagnent fréquemment les usagers du territoire.

Je charge un binôme (infirmier et moniteur-éducateur de l'hébergement collectif) de répertorier et contacter ces structures. L'idée étant de pouvoir réunir des professionnels de ces structures en présentiel et en virtuel au moins une fois dans l'année avec l'objectif de présenter notre structure, nos valeurs et de partager sur la nécessité de coordonner nos actions. Ainsi les services orienteurs seront à même de diriger l'usager vers une structure qui lui convient et qu'il a choisi. Le but recherché est de développer le partenariat qui fait actuellement défaut et de créer un réseau. Je planifierai et animerai la réunion. Je laisse aux deux professionnels le soin de présenter la structure et dans un second temps d'exposer les situations d'accompagnement qui nous posent problème ou soulèvent des questions (en anonymisant les situations). Cette recherche de solutions a aussi l'intérêt de renforcer les liens partenariaux.

3. J'organise la phase de pré-admission avec un contact entre l'usager et le travailleur social référent puis un autre rendez-vous avec l'infirmier si possible en présence d'un membre du service orienteur. Mon objectif est de créer deux grilles précises de recueil des attentes et objectifs de l'usager, l'une relative à la santé et l'autre à l'insertion / la réinsertion sociale. Je me propose de m'atteler à cette tâche avec le médecin psychiatre (s'il est disponible) et un des travailleurs sociaux de l'équipe. J'organise une réunion de discussion et de partage des tâches, puis une pour réaliser le document un mois et demi après. Enfin, je prévois une période de test de 4 mois, puis un retour à l'équipe avant l'adoption de l'outil.

Les indicateurs d'évaluation de ces actions :

1. Le cadre est présent à 100 % des admissions et des premières synthèses

2. La réunion annuelle partenaires « orienteurs » est effective. 80 % des partenaires « clef » sont présents : Lits Haltes Soins Santé, lits d'accueil médicalisés (LAM), département addictologie du CHU, Équipe de liaison et de soin en addictologies (ELSA), CSAPA ambulatoires de la régions, CAARUD de la région, Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale (CHRS), Dispositif d'hébergement d'urgence (DHU), associations chargées de la réinsertion des sortants d'incarcération et accueils de jour.

3.A. Les deux réunions de pré-admission ont lieu systématiquement pour 100 % des usagers (y compris ceux qui ont décidé de ne pas intégrer la structure où n'ont pas été retenus).

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 38 -

3.B. Les grilles de recueil des attentes et objectifs sont remplies et utilisées comme document d'accompagnement d'ici 4 mois.

3.1.B Rendre systématique une information complète

Je tiens à ce que la structure respecte cette formulation de la HAS : « Informer, premier support à l'autonomie³⁵».

Cette instance rappelle aussi le cadre légal : « l'usager (et/ou ses proches ou représentants légaux) doit être informé de l'ensemble de ses droits et des possibilités qui s'ouvrent à lui dans le cadre de son accompagnement.³⁶ ». J'ai repéré lors de mon analyse que des informations obligatoires ne sont pas transmises aux usagers avec pour conséquences des risques pour les différents acteurs et une mise à mal de l'alliance thérapeutique.

De plus, nos prestations, qui devront rapidement être en accord avec les missions obligatoires des CSAPA, doivent être plus nettement communiquées aux usagers. Sans information complète, l'usager ne peut être autonome et donc acteur de son projet. Je pense donc que le plus urgent est de compléter le règlement intérieur. Je veux ensuite réécrire la partie « Nos engagements³⁷ » du contrat de séjour dans laquelle nos prestations sont décrites. En outre, un autre élément central : l'information spécifique à la stratégie de RDRD sera étudiée dans l'objectif stratégique 3.2.

La transmission de l'information doit être effectuée de façon adaptée. Il est impératif que les professionnels vérifient que tous les éléments transmis ont bien été compris. En tant que chef de service, je dois répondre à cette exigence en utilisant les technologies de l'information et de la communication. Sur le plan pratique, j'envisage donc de travailler à multiplier les modes de communication : traductions, rédaction de certains outils de la loi 2002-2 avec une terminologie simple et précise, rédaction en utilisant la méthode Facile à Lire et à Comprendre³⁸ (FALC), etc.

Les actions envisagées :

À court terme :

1. Sous un mois et en accord avec la direction, je rédige personnellement un point manquant au règlement intérieur : l'absence d'obligation d'abstinence. Avant cette rédaction,

35 ANESM (Aujourd'hui la HAS): Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, La bientraitance, définitions et repères pour la mise en oeuvre , juin 2008, p20

36 ANESM (Aujourd'hui la HAS): Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, La bientraitance, définitions et repères pour la mise en oeuvre , juin 2008, p20

37 En annexe 8

38 UNAPEI, Nous Aussi, L'information pour tous, Règles européennes pour une information facile à lire et à comprendre, 2009

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 39 -

lors de la prochaine réunion d'équipe je demande à l'équipe d'effectuer un brainstorming de 20 minutes pour réfléchir ensemble à une formulation aisément compréhensible.

2. Sous un mois, je fais le même travail sur la partie « Nos engagements » du contrat de séjour avec la même méthode de travail.

À moyen terme :

3. Je forme un des éducateurs intéressés des appartements thérapeutiques à la rédaction en FALC. Un organisme de formation propose une initiation de deux jours en e-learning. Je présente la fiche d'information à l'équipe et le devis à la direction³⁹. Si la direction le permet j'organise cette formation dans les 3 mois à venir. Je délègue à ce professionnel la rédaction en FALC du contrat de séjour (incluant le règlement intérieur) dans les 6 mois à venir en veillant à la participation effective d'un usager volontaire.

À long terme :

4. Le groupe dont dépend la structure dédie des fonds aux frais de traduction. Compte tenu de l'origine géographique des usagers envoyant des demandes d'admission et du public acceuilli dans les CAARUD de la région, je propose de faire traduire le contrat de séjour, rédigé en FALC en anglais, espagnol, géorgien, russe et tchèque. J'ai identifié le géorgien et le tchèque comme étant les traductions à réaliser en premier.

Les indicateurs d'évaluation de ces actions :

1 et 2. Le brainstorming sur la réécriture les parties du règlement de fonctionnement et du contrat de séjour est effectif lors de la prochaine réunion d'équipe. Ces paragraphes sont rédigés le lendemain, validés par la direction sous une semaine (si possible). Les documents sont actualisés et utilisés lors de la prochaine admission.

3. Un des éducateurs a validé les deux jours de formation de rédaction en FALC sous 3 mois. Le contrat de séjour est rédigé en FALC avec la participation d'un usager et validé par la direction sous 6 mois.

4. Le contrat de séjour est traduit en tchèque et géorgien d'ici 1 an. Le document est traduit dans les autres langues d'ici 1 an et demi.

3.1.C Prendre en compte la complexité de la situation des individus

J'ai déjà donné quelques pistes plus haut (en 3.1.A) avec notamment les actions 2 (relations partenariales) et 3 (lien avec le service orienteur et création d'une grille d'évaluation

39 En annexe 9

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 40 -

des attentes et objectifs des usagers). Par ailleurs, je relève dans mon diagnostic l'absence de veille sur l'évolution du public. Le manque d'outils dont disposent les professionnels pour accompagner des personnes ayant nécessairement des situations complexes a des conséquences parfois tragiques et au moins génératrices de risques pour les acteurs.

Dans sa note de cadrage « Grande précarité et troubles psychiques ⁴⁰», la HAS constate « une mise en oeuvre progressive de modèles d'accompagnement sanitaire et social innovants ». En plus de l'accompagnement axé sur le rétablissement et la RDRD relatés plus haut, la HAS propose d'autres approches : « le case-management, l'accompagnement intensif dans la communauté (Assertive Community Treatment); l'Individual Placement and Support (IPS), l'approche par les forces.» Ces approches sont relativement nouvelles pour moi, aussi, je ne suis pas encore suffisamment informé pour les utiliser dans le CSAPA. Je tiens à me documenter et à prendre du temps pour décider des approches les plus appropriées aux objectifs de nos actions.

En tant que cadre, j'ai l'ambition de développer les compétences individuelles et collectives permettant d'appréhender la complexité des situations individuelles et ainsi assurer une prise en charge de qualité aux usagers.

Les actions envisagées :

À court terme :

1. La question de l'évolution des publics concerne l'équipe dans son ensemble. Je charge un des professionnels du collectif de réaliser une synthèse sur l'évolution des publics dans la région et en France en partant des sources que j'ai citées dans ce document : rapport de l'OFDT, de la Fédération Addiction, etc. Je tiens aussi à ce qu'il contacte les autres CSAPA ambulatoires et avec hébergements de la région sur cette même problématique.

Sur l'hébergement collectif, il y a des moments calmes dans la journée et après le dîner. Aussi confier cette tâche à un éducateur du collectif me paraît envisageable. Je prévois que ce professionnel consacrera un temps dédié d'environ 2 heures par semaines à ce travail et je demande un compte-rendu une fois par mois en réunion d'équipe. Je l'écris dans le point qui suit mais mon souhait est de mobiliser les éducateurs des AT dans leurs contacts avec les usagers, je ne veux pas leur attribuer trop de tâches de recherche.

2. Avec la même démarche que pour l'action précédente, je délègue à un moniteur-éducateur chargé du collectif la tâche de répertorier les partenaires, de repérer les acteurs du secteur de l'addictologie, mais aussi de l'hébergement, du logement et de l'emploi qui ont des

40 Haute Autorité de Santé : Grande précarité et troubles psychiques - Note de cadrage, septembre 2021, p7

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approches innovantes. Il s'agit d'étendre cette recherche à tout le territoire national. Les modalités de compte-rendu à l'équipe seront les mêmes qu'au point 1.

À moyen terme :

3. J'invite le chef du département addictologie du CHU du département (dont dépend aussi un CSAPA ambulatoire). Je sais que cette personne se déplace volontiers dans les structures. Je veux lui demander de faire une intervention d'un après-midi sur les typologies des publics et l'évolution des ces dernières. Je la contacte personnellement et prépare avec elle l'intervention. Cette entreprise sera encore une occasion de développer le partenariat. Je souhaite, en effet, dans un futur proche, faire en sorte que le personnel médical du CSAPA fasse de courtes immersions dans son service. J'entends pouvoir organiser cette réunion d'ici 6 mois.

À long terme :

4. J'avance personnellement dans la compréhension des nouvelles approches d'accompagnement conseillées par la HAS. Je me laisse l'année pour rassembler de la documentation et des devis pour des formations. J'en ferai une synthèse à destination de la direction et une présentation à l'équipe dans un an.

Les indicateurs d'évaluation de ces actions :

1 et 2. Les comptes rendus sur l'évolution des publics et sur les approches innovantes ont bien lieu une fois par mois lors de réunions d'équipe. Ils sont compilés dans un fichier informatique et accessibles à tous.

3. L'intervention du chef du département addictologie du CHU a lieu sous 6 mois.

4. La synthèse sur les approches innovantes est réalisée d'ici un an.

3.1.D Augmenter la fréquence des entrevues entre les professionnels et les usagers. Proposer des activités visant à lutter contre le sentiment de vide laissé par l'arrêt ou la diminution des consommations

Les actions envisagées :

À court terme :

1. Pour cette action, je tiens à ce que les objectifs fixés dans le projet d'établissement 2018-2023 soient respectés, à savoir un contact minimum par semaine pour chaque usager. Je préconise des visites à domicile car l'état du logement est souvent un bon indicateur de l'état

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psychologique des résidents. Il y a huit usagers et deux éducateurs référents. Cela fait 4 visites par éducateurs, c'est réalisable. Je propose qu'ils se déplacent avec un ordinateur portable pour faire les démarches administratives. Quand il n'y a pas de démarches à réaliser, j'envisage des ateliers cuisine, de savoir habiter (ménage, bricolage, etc.). Des discussions sur la gestion du budget peuvent être menées à cette occasion car ces moments sont un moyen d'aborder la question de la gestion des consommations. En tant que RUIS, je me porte garant de l'effectivité de cette action.

2. Je convie les usagers des appartements thérapeutiques aux activités sportives proposées aux usagers du collectif. Je demande lors de chaque admission les loisirs ou activités sportives ou culturelles que les usagers souhaitent pratiquer. J'en évalue ensuite la faisabilité. Je note que plusieurs associations du territoire proposent des activités gratuites aux personnes en situation d'exclusion. Ces deux dispositions sont à mettre en place d'ici deux semaines.

Les indicateurs d'évaluation de ces actions :

1- La visite hebdomadaire est effective pour 100 % des usagers.

2- 100 % des usagers pratique une activité de loisir.

3.2 Objectif intermédiaire 2 : Accompagner les changements dans le fonctionnement de la structure et des pratiques professionnelles pour permettre la mise en place d'une réelle implémentation de la RDRD

3.2.A Former et sensibiliser les professionnels à la RDRD Les actions envisagées :

À moyen terme :

1. Je forme l'ensemble du personnel accompagnant à la conduite d'entretien avec des personnes consommatrices, une technique étant l'entretien motivationnel (certains sont déjà formés) : Dans l'entretien motivationnel, c'est le patient qui énonce ses motivations au changement et se convainc lui-même de changer. Cela suppose que les professionnels s'entraînent à instaurer une conversation qui permette cette formulation. Dans ce mode de communication : « L'atmosphère créée par l'attitude empathique du thérapeute permet au patient d'explorer le changement en sécurité ⁴¹». Sur le plan de l'accompagnement collectif, les thérapies comportementales et cognitives de prévention de la rechute sont également une aide

41 Fortini, C. & Daeppen, J. (2011). L'entretien motivationnel : développements récents. Psychothérapies, 3(3), 159-165.

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précieuse. Leurs buts sont d'aider les patients « à maîtriser les stratégies comportementales efficaces dans la bonne gestion de ces situations à haut risque ⁴²». Une formation à l'entretien motivationnel est proposée par la Fédération Addiction. Le besoin de ces formations ayant été clairement repéré, je propose à la direction de les intégrer au plan de formation. Elles devront avoir lieu à des moments différents pour chaque professionnel afin de ne pas pénaliser l'action. Elles seront également systématiques pour chaque professionnel recruté. Ce sont de courtes formations aux coûts réduits. Je présente les documents relatifs à ces formations à l'équipe.⁴³

2. Je vérifie qu'une veille systématique sur les nouveaux produits, modes de consommations et outils de RDRD soit réalisée. Pour cette action, je m'appuie sur les compétences de certains professionnels en interne et me tourne vers des professionnels en CAARUD. J'organise deux réunions d'équipe par an dédiées à cette veille.

Pour l'action 2, de veille, je contacte régulièrement les membres de réseau de partenaires (en particulier le centre d'addictovigilance du département). Je vérifie que ces informations soient diffusées lors des réunions d'équipe de manière continuelle en plus de la participation de professionnels de CAARUD lors des deux réunions d'équipe de l'année.

Les indicateurs d'évaluation de ces actions :

1. La totalité de l'équipe est formée à l'entretien motivationnel à l'échéance N+1.

2. Des professionnels d'un CAARUD de la région sont effectivement présents à deux réunions d'équipe dans l'année.

3.2.B Mettre à disposition du matériel de RDRD avec plusieurs modalités

Je rappelle à l'équipe les conseils de la HAS⁴⁴ : Il faut tout d'abord « Informer la personne du matériel de réduction des risques disponible, des modalités de sa délivrance et de sa récupération au sein du CSAPA. ».

L'organisme préconise aussi d'envisager d'avoir recours à de multiples modalités d'information : affichage, plaquettes, ateliers, éducation par les pairs, etc. Parmi les thématiques proposées par la HAS, je mets la priorité sur les suivantes:

- les risques liés aux substances et aux consommations concomitantes de plusieurs substances - la formation à l'utilisation des divers matériels de RDRD

- les risques liés au partage et à la réutilisation du matériel

-la promotion des alternatives à l'injection

42 Aubin, H. (2004). De l'approche par produit au concept d'addiction. Revue Projet, 5(5), p 85

43 En annexe 10

44 Haute Autorité de Santé : Recommandation de bonne pratique, La prévention des addictions et la réduction des risques et des dommages par les centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), septembre 2019, p36

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-l'éducation à l'injection à moindre risque (Accompagnement et Éducation aux Risques Liés à l'Injection, AERLI)⁴⁵

- la gestion et / ou la réduction des consommations à risque (y compris pour l'alcool et le tabac) - la réduction des consommations à risque ou la gestion des consommations d'alcool.

De plus, la HAS conseille d' « Anticiper avec la personne les éventuels besoins en matériel lors de ses sorties (weekends...). » Notons que j'ai évoqué le fait que le risque était plus important lors des fêtes et des week-end dans mon diagnostic.

Enfin, ce que nous ne faisons pas encore : je fixe comme impératif à l'équipe d'évaluer avec l'usager ses besoins en matériel de RDRD. L'objectif est qu'il ait à sa disposition du matériel chaque fois qu'il veut consommer. Je rappelle que l'évaluation interne de 2021 nous interpelle à ce sujet. Nous devons mettre du matériel à disposition rapidement.

Les actions envisagées :

À court terme :

1.Je mets en place un groupe de travail pour réfléchir aux modalités d'accès au matériel de RDRD. Il sera constitué de deux travailleurs sociaux, du psychologue et de l'infirmier. Idéalement j'aimerais proposer à un ou deux ex-usagers d'y prendre part. Je planifie deux réunions de deux heures dans le mois qui vient. Je ne serai présent que lors de la seconde réunion afin de leur laisser la liberté de s'exprimer. Les entretiens réalisés lors de mon enquête m'ont permis d'identifier plusieurs possibilités de mise à disposition:

Je m'assure de la mise à disposition de matériel de consommation à moindre risque en libre accès dans un endroit discret de la structure afin que les usagers puissent se servir sans être obligés d'en informer le personnel.

Je m'assure de la mise à disposition de matériel de consommation dans le bureau des éducateurs de manière visible afin d'ouvrir des possibilités de dialogue.

Je contrôle que le matériel soit effectivement distribué lors des visites à domicile

Je vérifie l'installation d'une trousse de secours et de RDRD dans les appartements contenant en plus du matériel classique de premier secours, de la Naloxone⁴⁶ et du matériel de consommation à moindre risque. Cette action est efficiente d'ici un mois.

Ces actions supposent une demande de financement à l'ARS de matériel ou une convention avec un CAARUD pour l'achat ou le don de matériel. A très court terme, je suggère de signer une convention avec un CAARUD du territoire d'ores et déjà financé pour l'achat de matériel afin qu'il nous en fournisse. Si nous devons acheter ce matériel, étant donné que nous

45 En annexe 10

46 Solution injectable qui empêche l'overdose au opiacés le temps de contacter les secours

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n'accueillons que 8 usagers à la fois, le coût de l'achat du matériel sera réduit. Par contre, je m'assure que tous les types de consommables sont présents et accessibles à nos usagers.

Les indicateurs d'évaluation de ces actions :

1.A. Le matériel est disponible, y compris de manière discrète, sous un mois dans une armoire du centre.

1.B. La trousse de secours est présente dans tous les appartements. Elle contient aussi de la Naloxone et du matériel de consommation à moindre risque. Un après-midi de formation a eu lieu pour expliquer l'utilisation de la Naloxone, dans les 2 mois à venir.

1.C. Différentes d'autres modalités de mise à disposition sont mises en oeuvre, sous 6 mois.

3.2.C Envisager des changements dans l'utilisation des moyens physiques et financiers ainsi que dans l'organisation de la structure

Les actions envisagées :

À moyen terme :

1. Je réorganise le planning pour que tout le monde participe aux réunions et pour assurer une astreinte week-end et jours fériés. Je veux impérativement travailler à cette tâche. Cela implique cependant une consultation des représentants du personnel. Je ne veux pas créer de l'insécurité dans cette nouvelle organisation. Il est donc nécessaire que chacun comprenne en quoi la présence d'une équipe pluri-professionnelle au complet permet d'assurer la qualité de la prise en charge. Il est aussi primordial de permettre aux usagers de bénéficier de la présence des professionnels les week-ends. Je tiens à élaborer et à gérer ces futurs plannings en travaillant avec la direction. L'accomplissement de cette action passe notamment par une prise de responsabilité plus importante de certains membres de l'équipe, s'ils l'acceptent. Le recrutement, notamment d'un travailleur pair, pourra aider à cette réorganisation (voir ci-dessous).

À long terme :

2. Je recrute un travailleur pair avec l'accord de la direction. Dans ses recommandations sur la RDRD dans les CSAPA, la HAS suggère : « le recours à l'éducation par les pairs et au soutien entre pairs (groupes d'auto-support, de parole, d'entraide, pairs-experts...)⁴⁷». Un tel recrutement est justifié car le savoir expérientiel du pair-aidant et sa connaissance des codes de communication propres au public accueilli améliorera certainement la prise en soin des

47 Haute Autorité de Santé : Recommandation de bonne pratique, La prévention des addictions et la réduction des risques et des dommages par les centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), septembre 2019, p35

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usagers⁴⁸. De fait les message de RDRD seront mieux compris, et cela facilitera l'instauration de la confiance. Il s'agit aussi de croiser les regards ; l'analyse d'un pair apportera des éléments que les autres professionnels ne seront pas forcément en mesure de déceler. C'est donc une possibilité que je compte bien envisager. Je constate que le turn-over dans l'équipe est important. Aussi lors d'un prochain départ j'aimerais engager un travailleur pair. Il pourra travailler à mi-temps sur les appartements thérapeutiques et à mi-temps sur l'hébergement collectif. En fonction du salarié qui part (en fonction de son salaire), il est même envisageable d'embaucher deux personnes pour un total de 1,5 équivalent temps plein, cela facilitera l'accomplissement de l'objectif précédent.

J'identifie la ou les bonnes personnes. Le recrutement d'un ressortissant des pays d'Europe de l'est ayant été soigné en CSAPA me semble une bonne option. Selon sa formation initiale, et s'il le souhaite, il faudra alors le faire monter en compétence (diplôme de médiateur de santé pair, diplôme universitaire en addictologie, certification en français par exemple). En accord avec la direction, je me charge du recrutement en m'appuyant sur mes contacts dans le secteur. J'ajoute que les coûts de formation seront compensés par le fait que le salaire de ce ou ces salariés sera forcément moindre que celui d'un éducateur spécialisé, du moins pendant les premiers temps de sa prise de poste.

Les indicateurs d'évaluation de ces actions :

1. Le nouveau planning, incluant des astreintes de week-end est mis en place d'ici 6 mois.

2. Un travailleur pair est recruté d'ici 1 an et demi (selon les départs des professionnels travaillant dans la structure)

48 Partie inspirée de : Fédération Addiction : Repère(s, Participation des usagers : de l'implication à la coopération', septembre 2020

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Conclusion

Donner davantage de pouvoir d'agir aux usagers des structures sociales et médico-sociales est une priorité affichée des gouvernements qui se sont succédés depuis plus de deux décennies. C'est aussi la volonté de nombre de cadres et salariés du secteur.

Cette ambition d'envisager la personne comme co-élaboratrice de son projet enjoint aux cadres et salariés d'envisager des changements de pratiques professionnelles au sein des organisations dans lesquelles ils sont en poste. Dans le secteur du soin en addictologie, le choix éclairé de la personne accueillie est une des conditions sine qua non à l'instauration de l'alliance thérapeutique. Prendre en compte le savoir expérientiel de l'individu en est une autre.

Comment, en effet, bâtir un projet de soin pertinent et individualisé, un parcours balisé et efficient sans prendre en compte le savoir que la personne a accumulé pendant ses années de dépendance? Quelle qualité auront nos accompagnements futurs, nos pratiques si nous ne tirons pas d'abord des enseignements du vécu des usagers eux-mêmes ?

Les professionnels du travail social, de la santé et de l'encadrement ont une vision forcément partielle des risques pris ou encourus par les usagers. Leur niveau de compréhension de l'évolution des pratiques de consommation dépend aussi de ce que les usagers veulent bien dévoiler. Dans cette structure en particulier, ils ne sont pas assez dotés d'outils pour appréhender ces réalités si diverses et en perpétuel changement.

Ce manque d'information, associé à un étayage insuffisant, empêchent la confiance de s'installer, l'alliance thérapeutique de s'instaurer avec au final des conséquences sur l'efficience du parcours de l'usager. Parfois le séjour se solde même par une sortie sans solution.

J'ai voulu, en tant que RUIS, interroger la réalité de la participation active de l'usager dans ce CSAPA en particulier, tant elle conditionne la qualité de la prestation. Ma participation à l'évaluation interne m'a donné l'occasion de pointer ces écarts entre les attendus de la Loi, les pratiques du secteur et de les analyser dans mon diagnostic.

L'organisation actuelle de la structure contribue à la multiplication des risques pour les acteurs : risques physiques et psychologiques pour les usagers, risques de perte de sens au travail et d'usure pour les professionnels. Ces difficultés complexifient le management de l'équipe et ma capacité à la faire évoluer. L'image de la structure et de l'association peut à terme être dégradée avec des conséquences sur les relations tissées avec les partenaires.

Remédier à ces faiblesses implique la conception et la mise en oeuvre d'un plan d'action qui s'envisage en fixant des priorités :

- À court terme, la revue du protocole des phases d'admission et de pré-admission, la réécriture partielle du livret d'accueil, l'augmentation des contacts avec les usagers et la mise à disposition de matériel de consommation à moindre risque seront les principales mesures.

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- À long terme, le recrutement et la formation d'un travailleur pair, parlant une langue slave si possible sera essentiel.

J'ai élaboré des indicateurs d'atteinte des objectifs qui permettent d'évaluer les actions entreprises. Ces résultats seront à la base d'un nouveau plan d'action.

La rédaction de ce mémoire, le travail de recherche, d'entretiens ont été une aide pour comprendre la place que j'occupe en tant que Responsable d'Unité d'Intervention Sociale.

J'ai pu me familiariser avec la démarche d'évaluation interne et prendre une place active dans sa mise en oeuvre à travers des échanges avec le pôle qualité du groupe, mesurant par là-même l'impact qu'elle pouvait avoir sur la qualité du service rendu à l'usager.

J'ai enrichi mes connaissances en RDRD et découvert les approches du soin en addictologie. Je sais désormais que mon rôle de cadre est aussi de faire vivre des façons de travailler innovantes pour qu'elles enrichissent les pratiques professionnelles et suscitent la motivation constructive de l'équipe.

J'ai pris davantage conscience de l'importance de fournir des prestations individualisées qui prennent tout son sens pour l'usager-sujet. J'ai saisi qu'il s'agit là d'un enjeu éthique qui doit être sans cesse questionné en équipe : « travailler avec l'usager plutôt que pour lui ».

Une fois les membres de l'équipe engagés dans la réorganisation de l'action, quand la structure répondra aux attentes des autorités et au niveau d'exigence attendu par les instances expertes du secteur, je m'attacherai à réfléchir à d'autres optimisations de l'instauration et de la pérennité de l'alliance thérapeutique.

Pour le service des appartements thérapeutiques, je compte réfléchir à l'accueil avec alcool dans la structure. Le sevrage étant un préalable à l'admission, cela constitue un barrage pour des usagers qui auraient d'autres priorités de soin et ne désireraient pas cesser totalement leur consommation d'alcool. Ainsi que je l'ai écrit dans le plan d'action, ce travail de mémoire me donne envie de d'approfondir mes recherches autour des approches novatrices d'accompagnement des personnes dépendantes aux substances psychotropes. Enfin, je veux questionner et faire évoluer le modèle d'hébergement collectif. Cette organisation présente plusieurs inconvénients. La vie en commun peut amener à des situations de conflits entre usagers voire entre salariés, surtout dans le contexte actuel de la pandémie. La communauté ne prépare pas à l'autonomie et n'assure pas la mission de réinsertion sociale des CSAPA. L'insertion par le logement me paraît une option intéressante à étudier à travers la découverte d'expériences déjà en cours sur le territoire.

J'envisage de porter ces débats lorsque ma stratégie de réduction des risques dans les appartements thérapeutiques fera sens commun et aura montré son efficacité.

Bibliographie

Textes juridiques :

· Loi n°70-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l'usage illicite des substances vénéneuses

· Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 novant l'action sociale et médico-sociale

· Loi no 2004-806 du 9 août 2004, dite loi santé

· Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

· Décret n°87-328 du 13 mai 1987 portant suspension des dispositions du décret n° 72-200 du 13 mars 1972 réglementant le commerce et l'importation des seringues et des aiguilles destinées aux injections parentérales en vue de lutter contre l'extension de la toxicomanie

· Décret n°95-255 du 7 mars 1995 modifiant le décret n° 72-200 du 13 mars 1972 réglementant le commerce et l'importation des seringues et des aiguilles destinées aux injections parentérales en vue de lutter contre l'extension de la toxicomanie

· Décret no 2007-877 du 14 mai 2007

· Décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale

· Circulaire DGS:SP3 n° 4 du 11 janvier 1995

· Circulaire DIV/DPT-LSSP/MILDT n° 2001-14 du 9 janvier 2001 relative à la politique de la ville et à la politique de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances

· Circulaire N°DGS/SD 6B no 2006-119 du 10 mars 2006

· Circulaire N°DGS/M/2008/79 du 28 février 2008

Livres :

· Alain Morel, Pierre Chappard, Jean-Pierre Couteron, L'Aide-mémoire de la réduction des risques en addictologie, Paris : Dunod, 2012, 345 p

· Alain Morel, Jean-Pierre Couteron, L'Aide-mémoire de la réduction des risques en addictologie, Paris : Dunod, 2019, 702 p

· Anne Coppel, Peut-on civiliser les drogues? de la guerre à la drogue à la réduction des risques, La découverte, Alternatives sociales, 2002, 384p

· Histoire & Principes de la réduction des risques, entre santé publique et changement social, Issoudun, Médecins du Monde, AFD, juin 2013, 133 p

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Revues :

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· ANESM (Aujourd'hui la HAS): Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, La bientraitance, définitions et repères pour la mise en oeuvre , juin 2008 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-03/reco_bientraitance.pdf

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· Fédération Addiction : Repère(s, Participation des usagers : de l'implication à la coopération', septembre 2020 https://www.federationaddiction.fr/app/uploads/2020/09/Guide-reperes-usagers-fedeaddiction.pdf

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·

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 - 53 -

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· HAS : Grande précarité et troubles psychiques - Note de cadrage, septembre 2021 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-09/ note_cadrage_has_precarite_troubles_psychiques.pdf

· Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Conduites Addictives (MILDECA) : L'essentiel sur ... la réduction des risques et des dommages : une politique entre humanisme, sciences et pragmatisme, septembre 2020 https://www.drogues.gouv.fr/sites/drogues.gouv.fr/files/atoms/files/mildeca_dossier-essentiel_sur_rdrdr_2020-09.pdf

· MILDECA : Lexique : seuil

https://www.drogues.gouv.fr/comprendre/lexique/seuil

· Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) : Christophe Palle, Malisa Rattanatray, Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie en 2016, octobre 2018

https://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/epfxcpya.pdf

· OFDT : Cristina Díaz Gómez, Les CAARUD en 2018 analyse des rapports d'activité annuels standardisés(ASA-CAARUD) https://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/RA-ASA-CAARUD-2018.pdf

· OFDT : Julien Morel d'Arleux, Drogues, Chiffres clés - 8e édition, juin 2019, 8 p https://www.ofdt.fr/publications/collections/periodiques/drogues-chiffres-cles/drogues-chiffres-cles-8eme-edition-2019/

· OFDT : Christophe Palle, Bilan RECAP 2019, Évolution des caractéristiques des personnes prises en charge dans les CSAPA 2007-2019, novembre 2020

· Persée : Ehrenberg Alain. Comment vivre avec les drogues ? Questions de recherche et enjeux politiques. In: Communications, 62, 1996. Vivre avec les drogues. pp. 5-26; https://www.persee.fr/doc/comm_0588-8018_1996_num_62_1_1932

· Revue médicale suisse : Fabio Rollo, Loic Menneret, Réflexions sur les soins en addictologie, juin 2018 https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2018/revue-medicale-suisse-610/reflexions-sur-les-soins-en-addictologie

· UNAPEI : UNAPEI, Nous Aussi, L'information pour tous, Règles européennes pour une information facile à lire et à comprendre, 2009 file:///C:/Users/33783/Desktop/Base/L'information-pour-tous-Règles-européennes-pour-une-information-facile-à-lire-et-à-comprendre.pdf

· Vie publique : Déclarations de Mme Simone Veil, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, sur les réflexions à mener et les mesures prises en matière de lutte contre la toxicomanie, Paris les 9 mars et 5 mai 1994. Installation de la commission de réflexion sur la lutte contre la drogue et la toxicomanie, à Paris le 9 mars 1994. Colloque international sur les drogues illicites https://www.vie-publique.fr/discours/205685-declarations-de-mme-simone-veil-ministre-des-affaires-sociales-de-la-s

Documents institutionnels :

· Comptes-rendus des réunions d'équipe

· Comptes-rendus des réunions du CVS

· Contrat de séjour Appartements thérapeutiques

· DIPC hébergement collectif

· DUERP, 2019

· Évaluation interne 2021

· Livret d'accueil Appartements thérapeutiques

· Livret d'accueil hébergement collectif

· Projet d'établissement 2018 / 2023

· Projet personnel Appartements thérapeutiques

· Projet personnel hébergement collectif

· Protocoles et procédures divers

· Plan de Reprise de l'activité 3, 2018

· Rapport d'activité 2019

· Rapport d'audit interne 2018

Autres ressources :

· Gautré, D. (2013) Une expérience de responsable d'unité d'intervention sociale en CAARUD (Mémoire de CAFERUIS non publié -IFOCAS)

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Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 I

Liste des annexes

Annexe 1 : Extrait de la circulaire N°DGS/M/2008/79 du 28 février 2008 II

Annexe 2 : Le questionnaire III

Annexe 3 : Extrait du livret d'accueil, le règlement de fonctionnement V

VI

Annexe 4 : Fédération Addiction : Matériel de RDR distribué en CSAPA, décembre 2015, p 48

Annexe 5: Extraits d'entretien avec un directeur de CSAPA résidentiel VII

Annexe 6 : Tableau de suivi des actions avec échéances et responsables d'action VIII

Annexe 7 : Calendrier des actions envisagées X

Annexe 8 : Extrait du livret d'accueil : « Nos engagements » XII

Annexe 9 : Devis pour une formation à la rédaction en FALC XIII

Annexe 10 : 3 exemples de formations proposées par la Fédération Addiction XIV

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 II

Annexes

Annexe 1 : Extrait de la circulaire N°DGS/M/2008/79 du 28 février 2008

Cette circulaire, relative à la mise en place des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie et à la mise en place des schémas régionaux médico-sociaux d'addictologie énonce les missions obligatoires des CSAPA

2. Réduction des risques Tous les CSAPA, qu'ils soient spécialisés ou non, ont l'obligation de mettre en oeuvre des mesures de réduction des risques à destination du public qu'ils prennent en charge. Ainsi, la réduction des risques concerne les usagers de drogues illicites et les personnes en difficulté avec leur consommation d'alcool. Cependant les modalités de réduction des risques pour les personnes en difficulté avec l'alcool seront précisées ultérieurement sur la base d'une expertise scientifique au niveau national. La réduction des risques s'adresse aux personnes qui, du fait de leur addiction, peuvent avoir des comportements à risques. Ces risques sont liés aux produits eux-mêmes, aux modes d'usage, aux circonstances de consommations. La mission de réduction des risques des CSAPA a pour but non seulement de limiter les risques sanitaires et sociaux liés à l'usage de substances psychoactives, mais aussi de contribuer au processus de soin, au maintien et à la restauration du lien social. Les activités de réduction des risques doivent ainsi s'articuler avec les autres missions développées dans les CSAPA. Les modalités de mise en oeuvre des actions de réduction des risques devront être précisées dans le projet thérapeutique du CSAPA. Un effort tout particulier devra être consenti aux actions visant à réduire les contaminations par les virus hépatotropes. Toute personne prise en charge par un CSAPA doit pouvoir bénéficier de séances d'informations collectives et/ou, de conseils personnalisés d'éducation à la santé (hygiène, prévention des risques infectieux, overdose...). Elle est accompagnée tout au long de son parcours pour élaborer et mettre en oeuvre sa propre stratégie de réduction des risques. Avec son accord, l'usager sera orienté et/ou accompagné pour des examens complémentaires, vers des consultations spécialisées en concertation avec le médecin généraliste. Conformément au décret du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le code de la santé publique, les CSAPA doivent mettre à disposition de leurs usagers des outils de réduction des risques.

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 III

Annexe 2 : Le questionnaire :

La réduction des risques et des
dommages en CSAPA ambulatoire et en
appartement thérapeutique

4 Profil de la personne interrogée : 1. Quelle est votre profession ? Personnel d'encadrement Travailleur /Travailleuse social IDE 2. Depuis quand travaillez-vous en CSAPA ?

Médecin addictologue Autre

4 Le CSAPA dans lequel vous travaillez :

3. Au sein de quel type de CSAPA travaillez-:vous ?

Ambulatoire

Ambulatoire avec des structures résidentielles éclatées Autre

4. Quelle est l'origine de votre CSAPA ?

Auto-support Hospitalier Associatif Autre

4 La RDRD dans votre CSAPA :

5. La RDRD figure-t-elle au projet d'établissement ?

Oui Non

6. Avez-vous noué des partenariats autour de la RDRD ou participez-vous aux actions de RDRD portées par des partenaires ? Si oui avec qui et quelles en sont les finalités ?

7. Travaillez-vous avec ?

Des usagers bénévoles Des travailleurs pairs

8. Y a-t-il un professionnel dédié à la réduction des risques (distribution de matériel, accompagnement, communication...) ?

Oui Non

Si oui quelle est sa profession ?

9. Des professionnels travaillant dans votre CSAPA ont-ils été formés à la RDRD ?

Oui Non

10. Menez-vous des actions de prévention de l'overdose ?

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 IV

Oui Non

11. Quelles formes d'accompagnements à la RDRD proposez-vous ?

Informations sur les produits et les mélanges

Dépistages

Activité de prévention de la rechute

Analyse de produits

Consultation d'accompagnement pratique à la RDRD (ex AERLI)

Groupe de parole sur les produits et les pratiques

Formation à l'utilisation de matériel de consommation à moindre risque

Autre

12. Distribuez-vous du matériel de consommation à moindre risque ?

Oui Non

13. Informez-vous les usagers sur les lieux de délivrance de matériel ?

Oui Non

14. Les usagers sont-ils informés des dangers des mélanges de produits, des mésusages et détournements des traitements ?

Oui Non

15. Les usagers sont-ils informés qu'ils n'ont pas d'obligation de sevrage vis-à-vis de l'établissement ?

Oui Non
Commentaires

16. Comment est abordée la question de la gestion, de la sécurisation des consommations ?

17. Acceptez-vous en entretien des usagers manifestement sous influence de produit ?

Oui Non
Commentaires

18. La consommation d'alcool est-elle permise au sein de votre structure ?

Oui Non
lors des entretiens ?

Oui Non

19. Menez-vous des actions hors les murs (aller vers) ?

Oui Non

20. Organisez-vous la récupération du matériel usagé ?

Oui Non

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 V

Annexe 3 : Extrait du livret d'accueil : le règlement de fonctionnement

Annexe 4 : Fédération Addiction : Matériel de RDR distribué en CSAPA, décembre 2015, p 48

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Fiche 5

Le matériel de réduction des risques

Quel roatér#el est tielik'ré en CSAPA?

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Les CSAPA ont quasiment tous des kits ti^-iujectioll mais leurs positionnements sont divers autour de la délivrance dans un marne lieu de Initériel de RDR et de MSO.

Cet enjeu parait être rl double sens :

Des intemenents_r notamment des médecins délivrant des traitements de substitution, interrogent une «injonction paraddxalb r entre aide à. ]e diminution et ii la substitution et abord d'une pratique d'usage dans un ii rne lieu :

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Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -- session 2022

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Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 VII

Annexe 5 : Extraits d'entretien avec un directeur de CSAPA résidentiel

« De manière concrète, il n'y a pas beaucoup de CSAPA qui mènent une politique de RDR digne de ce nom sauf qu'en fait, ils ne le disent pas ! »

Rechute et risque :

« Pour nous c'est une évidence que pour des gens qui sont dans l'abstinence ou dans une baisse conséquente de consommation, la tolérance n'est plus la même au produit et donc le risque est quasiment là le plus important. Donc si on ne permet pas l'accès au matériel et d'avoir une discussion sur la RDR, c'est qu'on a pas compris le phénomène de l'addiction. » Parcours d'une usagère :

« Elle est allée au-delà de ce qu'elle pensait. Elle est venue dans une structure avec un souhait d'abstinence qui n'était pas forcément si évident que ça pour elle-même. Moi je pense qu'elle a réussi à clarifier son positionnement et à trouver quelque chose de satisfaisant pour elle dans quelque chose de ponctuel, de plaisir et beaucoup plus maîtrisé. En d'autres temps elle aurait été virée au bout de trois mois.

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -- session 2022

VIII

Annexe 6 : Tableau de suivi des actions avec échéances et responsables d'action

a

Objectif intermédiaire 1 : Proposer une^-Offre^-de soin respectueuse des droits des usagers

3.1.A Améliorer les procédures de pré-admission et d'admission en axant ces étapes sur la co-construction

Nouvelle action

La réunion partenaire est effective 2 réunions de repérage des attentes et besoins ont lieu pour 100 % des usagers Les grilles de recueil des attentes et objectifs sont remplies et utilisées formation complète

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Évaluation I Indicateurs

Le brainstorming sur la réécriture les parties du règlement de fonctionnement et du contrat de séjour est effectué lors de la prochaine réunion d'équipe. Ces paragraphes sont rédigés le lendemain, validés par la direction sous une semaine (si possible). Les documents sont actualisés et utilisés lors de la prochaine admission.

Un des éducateurs a validé les deux jours de formation de rédaction en FALC sous 3 mois. Le contrat de séjour est rédigé en FALC avec la participation d'un usager et validé par la direction sous 6 mois.

Le contrat de séjour est traduit en tchèque et géorgien d'ici 1 ans. Le document est traduit dans les autres langues d'ici 1 ans et demi.

Échéances

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immédiat

immédiat

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1 an puis 1 an et demi

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éducateurs X et Y

équipe, direction, cadre

cadre

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Direction, cadre

Actions envisagées

t L'admission et la première synthèse mensuelle sont réalisées en présence d'un des éducateurs référents ainsi qu'en présence du cadre. Le contrat de séjour et le PP sont rédigés et lus en présence de l'usager le contrat de séjour est lu avec l'usager.

2 Repérer les partenaires et organiser une réunion annuelle afin de présenter le structure, améliorer les oemandes d'admissions et partager nos analyse des situations

3A Organiser le phase de pré-admission avec un contact entre l'usager et le travailleur social référent, un autre rendez-vous avec l'infirmier si possible en présence d'un membre du service orienteur.

3.B. Créer deux grilles précises de recueil des attentes et objectifs de l'usager, l'une relative à la santé et l'autre à l'insertion I la réinsertion sociale

1. Avant le prochaine acinission rédiger personnellement un point manquant au règlement de fonctionnement : l'absence d'obligation d'abstinence. (lors de la prochaine réunion d'équipe, brainstorming de 20 minutes)

2. Avant la prochaine admission rédiger personnellement e Nos engagements » du contrat de séjour. (lors de la prochaine réunion d'Prniine hrainctnrminn dP 7n mini ripç]

3. Former un des éducateurs des appartements thérapeutiques à la rédaction en FALC

4. Faire traduire le contrat de séjour, rédigé en FALC en anglais, espagnol, géorgien, russe et tchèque. Le géorgien et le tchèque sont les traductions à réaliser en premier.

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -- session 2022

IX

Nouvelle

action

3.1_C_ Prendre en compte la complexité des situations de l'individu I

3.1_D. Augmenter la fréquence des entrevues entre les professionnels et les usagers_ Proposer des activités visant à lutter contre le sentiment de vide laissé par l'arrêt des consommations

Objectif intermédiaire 2 : Accompagner les changements dans le fonctionnement de la structure et des pratiques professionnelles pour permettre la mise en place d'une réelle implémentation de la Réduction des Risques et des Dommages

3.2.& Former et sensibiliser les professionnels à la Réduction des Risques et des Dommages I C

iel de Réduction des Risques et des Dommages avec plusieurs modalités I

32_C_ Envisager des changements dans l'utilisation des moyens physiques et financiers ainsi que dans l'organisation de la structure I

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Actions envisagées I personnes Échéances I Évaluation 1 Indicateurs référentes

Les comptes rendus sur l'évolution des publics ont lieu une fois par mois lors de réunions d'équipe_ Ils sont compilés dans un fichier informatique et accessibles à tous.

Les comptes rendus sur les approches innovantes ont lieu une fois par mois lors de réunions d'équipe_ Ils sont compilés dans un fichier informatique et accessibles à tous

L'intervention du chef du département addictologie du CHU a lieu sous 6 mois.

La synthèse sur les modes d'accompagnement innovants est réalisée d'ici un an.

La visite hebdomadaire est effective pour 100 % des usagers.

100 % des usagers pratique une activité de loisir.

La totalité de l'équipe est formée à l'entretien motivationnel à l'échéance N+1_

Des professionnels d'un CAARUD de la région sont présents à deux réunions d'équipe dans l'année.

Le matériel est disponible, y compris de manière discrète, à un mois dans une armoire du centre.

La trousse de secours est présente dans tous les appartements. Elle contient aussi de la naloxone et du matériel de consommation à moindre risque du matériel de consommation à moindre risque Un après-midi de formation a eu lieu pour expliquer l'utilisation de la Naloxone, dans les 2 mois à venir

Différentes autres modalités de mise à disposition sont mise en oeuvre, sous 6 mois

Le nouveau planning, incluant des astreintes de week-end est mis en place d'ici 6 mois.

Un travailleur pair est recruté d'ici 1 an et demi

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cadre

Direction, équipe, CSE, cadre

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t Réaliser une synthèse sur l'évolution des publics dans la région et en France_ Contacter les autres CSAPA ambulatoires et avec hébergements de la région sur cette méme problématique.

2 Repérer les acteurs du secteur de l'addictologie, mais aussi de l'hébergement, du logement et de l'emploi qui ont des approches innovantes (sur toute la France)

3. Inviter le chef du département addictologie du CHU du département pair une intervention sur la typologie des publics et leurs évolutions

4. Rédger une synthèse sur les modes d'accompagnement innovants à destination de la direction et une présentation à l'équipe dans un an.

1. rencontrer une fois par semaine chaque usager, si possible dans son logement.

2 Convier les usagers aux activités proposées aux usagers du collectif

t Former l'ensemble du personnel accompagnant à la conduite d'entretien avec des personnes consommatrices, une technique étant l'entretien motivationnel

2. Réaliser une veille sir les nouveaux produits, modes de consommations et outils de RDRD

3.2_B_ Mettre à disposition du mater

1.A. Ivlettre en place un groupe de travail pour réfléchir aux modalités d'accès au matériel de RDRD

1.B. Installer dune trousse de secours et de RDRD dans les appartements contenant en plus du matériel classique de premier secours, de la Naloxone

1.C. Identifier plusieurs possibilités de mise à disposition de matériel de RDRD R les rendre effectifs

1_ Mettre en place un nouveau planning avec astreintes de l'égi ipe éducative les week-end

2 Recruter un travailleur pair

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -- session 2022

X

Annexe 7 : Calendrier des actions envisagées

Objectif général: Permettre à l'usager de CSAPAd'être acteur de son projet de, soin

Objectif intermédiaire 1 : Proposer une offre de soin respectueuse des droits des usagers

3.1.A Améliorer les procédures de pré-admission et d'admission en axant ces étapes sur la co-construction

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formation complète

l'individu

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t [admission et la première synthèse mensuelle sont réalisées en présence d'un des éducateurs référents ainsi qu'en présence du cadre. Le contrat de séjour et le PP sont rédigés et lus en présence de l'usager. le contrat de séjour est lu avec l'usager.

2. Repérer les partenaires et organiser une réunion annuelle afin de présenter la structura améliorer les demandes d'admissions et partager nos analyse des situations.

3.A. Organiser la phase de pré-admission avec un contact entre l'usager et le travailleur social référent, un autre rendez-vous avec l'infirmier si possible en présence d'un membre du service orienteur

3.B. Créer deux grilles précises de recueil des attentes et objectifs de l'usager, l'une relative à la santé et l'autre à l'insertion / la réinsertion sociale

t Avant la prochaine admission rédiger personnellement un point manquant au règlement de fonctionnement : l'absence d'obligation d'abstinence. (lors de la prochaine réunion d'équipe. brainstorming de 20 minutes)

2. Avant la prochaine admission rédiger personnellement a Nos engagements e du contrat de séjour. (lors de la prochaine réunion d'équipe. brainstorming de 20 minutes)

3. Former un des éducateurs des appartements thérapeutiques à la rédaction en FALC

4. Faire traduire le contrat de séjour, rédigé en FALC en anglais, espagnol, géorgien, russe et tchèque. Le géorgien et le tchèque sont les traductions à réaliser en .premier.

1. Réaliser une synthèse sur l'évolution des publics dans la région et en France. Contacter les autres CSAPA ambulatoires et avec hébergements de la répon sur cette méme problématique.

2. Repérer les acteurs du secteur de l'addlctologie, mais aussi de l'hébergement, du logement et de l'emploi qui sri des approches innovantes (sur toute la France)

3. Inviter le chef du département addictologie du CHU du département pour une intervention sur la typologie des publics et leurs évolutions

4. Rédiger une synthèse sur les modes d'accompagnement innovants à destination de la direction et une présentation à l'équipe dans un an.

XI

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3.1.D. Augmenter la fréquence des entrevues entre les professionnels et les usagers. Proposer des activités visant â lutter contre le sentiment de vide laissé par l'arrêt des consommations

^T Objectif intermédiaire 2 : Accompagner les changements dans le fonctionnement de la structure et des pratiques professionnelles pour permettre la mise en place d'une réelle implémentation de la Réduction des Risques et des Dommages

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3.2.G. Envisager des changements dans l'utilisation des moyens physiques et financiers ainsi que dans l'organisation de la structure

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Direction, équipe, CSE, cadre

1. rencontrer une fois par semaine chaque usager, si possible dans son logement.

2. Convier les usagers aux activités proposées aux usagers du collectif

1. Former l'ensemble du personnel accompagnant à la conduite d'entretien avec des personnes consommatrices, une technique étant l'entretien motivationnel

2. Réaliser une veille sur les nouveaux produits, modes de consommations et outils de RDRD

1.A. Mettre en place un groupe de travail pour réfléchir aux modalités d'accès au matériel de RDRD

1.B. Installer d'une trousse de secours et de RDRD dans les appartements contenant en plus du matériel classique de premier secours, de la Naloxone

1.C. Identifier plusieurs possibilités de mise à disposition de matériel de RDRD et les rendre effectifs

1. Mettre en place un nouveau planning avec astreintes de l'équipe éducative les week-end

2. Recruter un travailleur pair

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -- session 2022

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 XII

Annexe 8 : Extrait du livret d'accueil : « Nos engagements »

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -- session 2022 XIII

Annexe 9 : Devis pour une formation à la rédaction en FALC

NIRef devis 602 du 19/11/2021

Formation FALC interentreprise

Cdts règlement : Comptant Limite de validité : 18/01/22

Réf. article

Désignadon

ate

PUNT

%TVA

HT

1.00 490.00 20.00 490.00

F_FALC_INTE Formation FALC inter entreprise - initiation en e-teaming tutor R

Total E HT	490.00
Total TVA	98.00
Total C TTC	580.00

Merci de wire confiance.

Hon pour accord le

Norn, gualitt et segnature ou cacher du client

Dates de formation

initiation
Début	Fin
19/01/2022	09/02/2022
16/02/2022	09/03/2022
16/03/2022	06/04/2022

Rédiger et publier

en Facile à Lire et â Comprendre (FALC)

Le Facile a Lire et â Comprendre i(FALC) est une transcription

d'un Langage classique en Largage compréhensible par tous.

Le FALC a d'abord été cri par les personnes en situation de handicap

mental Pourtant un public bien plus large est concerné.

Cette formation est basée sur les x Régler Européennes

pour une information facile â Lire et â comprendre
· d'I ncLuslon Europe_

Dans un souci d'aceessihilite universelle, nous y intégrons

Les fondamentaux pour une publication numériquement accessibLe.

... Objectifs de La formation

Définir l'information accessible et identifier ses origines du FALC + Reconnaître Les enjeux du Facile A Lire et è Comprendre Identifier les difficultés Face A l'Information

+ Repérer les grands principes du FALC

Appliquer une méthode pour construire son information

+

AppLiquer les réglas européennes pour créer, transcrire et relire en FALC

+ Appliquer Les règles de mise en page papier

Sens) lai li ser la publication numériquement accessible

NOUVEAU

_relearning tutoré

+ Tester auprès du publie cible

... Programme - PrsentieI ou

Cycle 1 - Initiation

+ :accessibilité h l'information aujourd'hui

+ Les enjeux du langage Facile 3 Lire et b Comprendre

+ Les difficultés face é l'Information et Les grands pr Incipes du FALC

+ Le Facile h Lire et 8 Comprendre : une met/vade et des ou tl La

Le Farcit!? é Lire et é Comprendre : Les règles européennes

+ AteLler pratique :rédaction ou transcription én FALC

Cycle 2 - Perfectionnement

+ La pu blicatlon papier et numérique dans Word = Lés bonnes pratiqués

+ Atelier pratique = Organisation, rédaction, relecture, diagnostic

et publication 'Nord de vos travaux FALC

Atelier pratique :la validation auprès du public cible

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -- session 2022

XIV

Annexe 10 : 3 exemples de formations proposées par la Fédération Addiction

Formation RDR et substances
psychoactives : éthique, posture, pratiques

20 au 24 septembre 2021

5 jours de formation (35h) - En visioconférence en fonction des
conditions sanitaires

Fil rouge : Martine LACOSTE, Vice presidente Fédération Addiction, Directrice de l'association Clémence Isaure & Pierre CHAPPARD, Président de Psychoactif et chef de service du CSAPA Trait d'Union

La Réduction des Risques (RDR) a comme objectif prioritaire de réduire les risques sanitaires, psychologiques, sociaux, de prévenir les dommages, d'éviter l'aggravation des usages. Elle contribue aussi à h médiation sociale. Fondée sur une approche pragmatique, dans un souci de respect et de dignité des personnes, la RDR reconnait les usagers comme des sujets responsables et citoyens, capables de faire des choix et, pour peu qu'on leur en donne les moyens, de se protéger et de protéger autrui.

Il s'agit, dans le non jugement, d'intervenir le plus précocement possible dans la trajectoire des usagers actifs et d'agir au plus près des usages et des pratiques à risques, tant des substances illégales que de l'alcool.

La formation abordera la RORtant sur le plan éthique, que sur les postures et les pratiques, tout autant que le cadre légal qui les soutient. Elle vise également l'articulation des pratiques entre soin et RDR. Plus largement, il s'agira d'interroger quelle est la place et la parole de l'expertise des usagers dans les dispositifs

Tarifs
Adhérent Personne Physique	550	€
Personnel de Structure Adhérente	750	€
Non-Adhérent	950	€
Formation Continue	1250 €
L'Entretien Motivationnel Niveau 1 18, 25 janvier et 1 février 2021 3 jours de formation (21h) - En visio conférence Fil rouge : Dr Pascal CACHE, M.D., Genève, Suisse. L'entretien motivationnel (EM), développé par les deux psychologues William Miller et Stephen Rollnick au cours des années 80, se définit comme une approche relationnelle guidée et centrée sur le client/patient, dant le but est de susciter ou renforcer la motivation au changement. Résolument centrée sur le clientfpatientk cette méthode se déroule dans une atmosphère d'acceptation de la personne, de sa perception et de son libre choix_ Les attitudes du professionnel consisteront en une exploration empathique et valorisante de l'ambivalence de la personne face au changement en évitant la confrontation et la persuasion_ Cette approche relationnelle (et non une simple technique) est particulièrement indiquée dans le domaine des addictions puisqu'elle permet d'intégrer l'ambivalence du client/patient comme une composante essentielle du processus de changement. La formation sera axée sur l'acquisition de nouvelles compétences et se fera majoritairement à travers des exercices de mise en application des concepts exposés_ Les méthodes pédagogiques se dérouleront dans une atmosphère de respect des participants_

Tarifs

Adhérent Personne Physique	330	€
Personnel de Structure Adhérente	450	€
Non-Adhérent	570	€
Formation Continue	750	€

Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS - session 2022 XV

DU MAS DES BOURBOUX	Côme	Session 2022
Certificat d'aptitude aux fonctions d'encadrement et de responsable d'unité d'intervention sociale
INITIER ET ACCOMPAGNER UN CHANGEMENT DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES EN CENTRE DE SOIN, D'ACCOMPAGNEMENT ET DE PRÉVENTION EN ADDICTOLOGIE PERMETTRE À L'USAGER DE DROGUES D'ÊTRE ACTEUR DE SON PROJET DE SOIN
Résumé : Les CSAPA accueillent des usagers de substances psychoactives qui souhaitent soit devenir abstinents, soit avancer dans la gestion et la sécurisation de leurs consommations. Dans les deux cas, le chemin est long et l'éventualité d'une reprise des consommations se doit d'être prise en compte. Envisager ce risque impose aux professionnels d'informer les usagers sur l'absence d'obligation d'abstinence. Ils doivent mettre en place des actions visant à le minimiser le risque de rechute et les risques inhérents aux consommations. La Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé enjoint d'ailleurs les CSAPA à entreprendre des actions de Réduction des Risques et des Dommages. Dans ces structures, le parcours de vie et la situation des individus sont très variés. Il est essentiel de prendre en considération cette diversité. La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 impose un accompagnement individualisé. Celui-ci est impossible, si l'usager n'est pas co-constructeur de son projet, si son savoir expérientiel n'est pas reconnu. Comment permettre alors l'instauration de l'alliance thérapeutique, seule à même de fédérer les énergies vers un rétablissement? Je suis cadre dans une structure qui ne respecte pas encore entièrement ces obligations légales ce qui nuit à la qualité du parcours de l'individu et entraîne de multiples risques. Dans ce mémoire, je présente des notions incontournables concernant la prise en soin en addictologie et j'analyse la situation dans la structure ainsi que dans d'autres structures du même type. Je propose une stratégie afin d'améliorer la qualité des prestations. Je conclue cette analyse sur un plan d'action précis et évaluable.
Mots clés : CSAPA, Pratiques professionnelles, Réduction Des Risques et des Dommages, accompagnement au changement, addiction, sevrage, abstinence, rétablissement, alliance thérapeutique, prévention, drogues, Insertion sociale, usure professionnelle,
Le centre de formation n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.