Memoire Online - Causes des décès aux soins intensifs de chirurgie

CAUSES DE DECES AUX SOINS INTENSIFS DE CHIRURGIE DE LA CLINIQUE BONDEKO DE 2018 - 2019

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du titre de docteur en Médecine, Chirurgie et Accouchement.

DEDICACE

A mes parents : ma maman Mme Wivine MUSALA épouse MAKILA et mon père M. Augustin MAKILA pour l'amour et surtout le soutien moral, financier et spirituel que vous m'avez apporté, ils ont été un atout indiscutable dans la réalisation de ce travail. Je vous dis sincèrement merci.

REMERCIEMENTS

Ce travail n'aurait pu se faire sans l'assistance et la santé que nous a apportées le DIEU Tout-Puissant, à qui nous rendons infiniment grâce et aussi sans le soutien pluridimensionnel des personnes très particulières. Nos remerciements vont spécifiquement à :

Tout le staff médical de la clinique Bondeko : Pour leur hospitalité et tous les moyens mis en jeux pour une bonne formation pendant notre séjour pendant le stage interné.

Mon directeur : Dr Etienne MAWEJA MUKUNA qui a accepté ce travail et qui en a assuré si efficacement la direction, pour sa disponibilité et son aide. Qu'il soit assuré de toute ma reconnaissance

A mon grand frère Costa MONZILI : Pour ton amour, tes conseils, tes encouragements, ton soutien inconditionnel dont tu as toujours fait preuve.

La grande famille Mayaya-Kwetho Pour les conseils fructueux que vous m'avez en permanence prodigués durant la formation et vos encouragements ainsi que le soutien.

A mes cousines et cousins: Joey mangenga, Giressenimi et d'autre : vous avez toujours été présents auprès de moi, tant sur le plan académique que sur le plan fraternel.

A tous mes camarades de la promotion merci pour tous les bons et heureux moments partagés ensemble Et sans aucun doute à l'esprit de solidarité et de fraternité dont nous avons fait preuve durant ces 7 ans.

A tous mes amis (Christian mokuba, Samuel basilua, Orlynsonkole, Julio kiese, Sakivena love, Didier lemoupa, winner taghize, merveiltutonda, Inesilenda, chadracomatuku, John ntumba, thomas oleko, jamesrukera et bien d'autre)merci.

LISTE DES ABBREVIATIONS

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

RESUME

C'est donc un lieu de combat entre la vie et la mort, la mort étant une cessation de toute fonction physiologique

Résultats : nous avons enregistré 48 décès sur un total de 114 patients hospitalisés aux soins intensifs de chirurgienotre étude démontre que la cause la plus fréquente des décès est la péritonite avec 19 cas soit près de 40% des cas de décès.

Le type de chirurgie le plus concerné est la chirurgie digestive avec 39 cas soit 81.25% des cas des décès.

La période la plus concernée et la période post-opératoire avec 24 cas soit 50% des cas de décès.

La majorité des décès son survenus durant la garde avec 38 cas soit environ 79% des cas de décès

Conclusion : ce travail nous a permis d'avoir une vision détaillée de la mortalité à la clinique BONDEKO au sein de son unité aux soins intensifs de chirurgie

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION

1. DEFINITIONS DES TERMES

1.1. L'unité des soins intensifs :

Est l'un des services de l'hôpital qui prodigue des soins de suppléance à une défaillance vitale aigue ; elle est la structure médiane entre le service de réanimation et les unités des soins continus. (2)

Elle a pour but de prendre en charge les patients qui présentent une défaillance d'une de plusieurs fonctions vitales, ou qui sont à risque développer une complication sévère ,le service des soins intensifs de chirurgie dispose des moyens techniques très spécialisées celles-ci sont mis en oeuvre de façon continue par une équipe multidisciplinaire afin de déceler , prévenir et corriger les déséquilibres aigus présumés réversibles liés à l'affection sous-jacente (maladie ,chirurgie, traumatisme).(3)

Elle comprend certaines sous unités appelées « unités spécialisées ».Nous citons :

1.2. Décès :

Est un terme désignant la cessation de toute fonction physiologique dans l'organisme et le début de la décomposition. (1)

2. PROBLEMATIQUE

L'unité des soins intensifs est une structure médiane entre les services de réanimation et les unités des soins continus. Elle prend en charge une défaillance sur une durée limitée et constitue avec l'unité des soins continus, les unités intermédiaires entre la réanimation et les services généraux hospitaliers. (1)

Une question se pose toujours devant un décès : qu'est-ce qu'il fallait faire que l'on n'a pas fait?

Les décès en soins intensifs de chirurgie comprennent un vaste terrain, tel est l'impression d'être placé dans une forêt et dont les fruits sont amers. (1)

Nous allons nous intéresser plus particulièrement aux défaillances nécessitant une Prise en charge chirurgicale ou qui sont consécutives à un traitement chirurgical motif d'hospitalisation aux soins intensifs de chirurgie.

D'où la nécessité de décrire les caractéristiques des patients décédés en terme d'âge, de gravité initiale, de diagnostic d'entée en SICHI, du sexe.

La connaissance des facteurs prédictifs des décès intra hospitaliers et particulièrement en SICHI permettrait la meilleure évaluation du pronostic des patients admis en réanimation et permettrait aussi de mieux orienter les thérapeutiques pour ces patients afin d'améliorer leur devenir

3. OBJECTIFS

3.1. Général :

Analyser et améliorer la qualité de la prise en charge des patients hospitalisés aux SICHI.

3.2. spécifiques :

Notre travail comprend 4 chapitres précédés d'une introduction, ces chapitres sont :

· Chapitre I : Généralité sur les causes des décès aux soins intensifs de chirurgie

Le dernier point de notre travail porte sur la conclusion puis des recommandations.

CHAPITRE I. GENERALITES SUR LES CAUSES DES DECES DES PATIENTS AUX SOINS INTENSIFS DE CHIRURGIE

I.1. Contexte

Les soins intensifs sont considérés comme un lieu de combat acharné contre les affections graves. Il arrive que les patients meurent en SICHI ; en revanche, il est assez rare que la mort surgisse de façon inattendue. Au contraire, elle survient fréquemment à l'issue d'un processus organisé. Les personnels soignant assurent l'accompagnement des patients et des familles en privilégiant la dignité de cette période. (2)

L'arrêt du coeur est qualifié de mort clinique. Le décès est constaté par un médecin sur un certificat de décès, obéissant à des règles de rédaction précises. Dans notre pays, la République Démocratique du Congo, ce certificat comprend deux volets. Un volet administratif comportant : le lieu du décès, la date, l'heure, l'identité complète du patient (noms, date de naissance, sexe...) Le volet médical est anonyme, relatif aux causes du décès. (1)

Le certificat est signé par le médecin. Celui-ci devra être parfaitement identifié.

Tandis que dans le passé, les gens mourraient à domicile, et c'était considéré comme étant normal .La mort était comprise comme une étape de la vie, ou alors on incriminait un malfaiteur d'être à l'origine (conception africaine) sans vouloir analyser les causes médicales qui seraient à l'origine. (2)

Désormais, la mort s'est introduite à l'hôpital et n'a plus sa place à la maison .Le plus souvent, pour les patients en soins intensifs, la mort survient après un combat acharné entre la vie et la mort ; Et les limites derniers jours de vie peuvent être repoussés sans délai précis. Toutefois, la mort est toujours présente, puisqu'elle ne peut à l'évidence être supprimée (1)

De la part des soignants, aussi bien médecins qu'infirmiers, les décès des malades admis aux soins intensifs étaient des phénomènes vécus comme un échec d'emblée. Cette perception de la mort teintée de culpabilité survenait dans des circonstances désastreuses telles qu'ils n'y étaient pas préparés, ni ne connaissaient parfaitement le traitement administré. (1)

Aujourd'hui, cette perception d'échec a fait place à l'acceptation de la mort. Mourir en soins intensifs est devenu une réalité acceptée et bien gérée.

I.2. Types de mort en milieu hospitalier :

· La mort prématurée inattendue : le patient est admis aux soins intensifs avec une pathologie précise ou encore non diagnostiquée, mais en fonction de son état, la survenue de la mort est surprenante, même si elle est sous entendue ; puisque sa prévention et l'instauration d'un traitement immédiat sont les indications même de l'admission aux soins intensifs.

· La mort attendue : c'est le décès du patient qui survient lentement, avec une évolution défavorable depuis l'admission du patient. Elle s'annonce suivant l'effondrement du patient à petit feu. Généralement le patient meure en étant équipé. C'est-à-dire ; avec les voies de Mayo Taylor, les cathéters centraux et artériels, les électrodes...

· La mort organisée : est celle qui découle d'une décision de suspension ou de retrait thérapeutique. (4)

L'enquête sur « les décès en soins intensifs » de chirurgie »menée par « l'IGAS » montre qu'au moment où plus de la moitié d'européens meure en établissement des soins, le taux est plus bas en Afrique où la prise en charge des décès ne fait pas parti des missions reconnues à l'hôpital. Pour les personnels soignants, la mort vécue jadis comme un échec, est actuellement acceptée telle que mentionné ci haut. Les exigences techniques emportent largement sur les besoins de confort des malades et d'accueil des proches. Plusieurs études montrent que le décès a lieu le plus souvent après que le réanimateur ait décidé d'arrêter les soins, lorsque les thérapeutiques aggravent l'état du patient, et les gestes diagnostics invasifs exagérément réalisés alors qu'il n'existe plus d'espoir d'une amélioration clinique. (3)

Par ailleurs, la même enquête rapporte 26% des patients décédés aux SICHI décèdent à l'issue d'un séjour d'une durée inférieure à 24h ; soit avant ou après un acte chirurgical.

Ces dernières années, il a été observé une décroissance de la mortalité aux SICHI ; Selon les études de l'IGAS, cette baisse de mortalité peut être mise en lien avec une amélioration de la qualité des soins, et l'apparition des nouvelles technologies ; mais aussi du fait d'une meilleure identification des patients éligibles à la réanimation ou à une hospitalisation en SICHI. Les facteurs associés aux décès ou à la survie en SICHI sont de mieux en mieux identifiés.

Une bonne réanimation est gage de la survie en SICHI si la prise en charge est correcte .Les réanimateurs ont développé des scores de pronostic ou des indices de gravité tels que : l'IGS II, le SOFA et l'APACHE afin de mieux exploiter l'expérience clinique collective et prédire la probabilité au cours de l'hospitalisation en SICHI.

L'âge élevé a été clairement identifié comme associé à une surmortalité, montrées dans les études menée par l'IGAS par un taux plus élevé de la mortalité en SICHI .De même sur une cohorte des patients de plus de 60 ans admis en SICHI, une étude française a mis en évidence un taux d mortalité en soins intensif de 37% et un taux de décès intra hospitalier de 53%.Ceci s' explique notamment par un taux de morbidité plus fréquent.

Il est notable que l'amélioration de la mortalité générale se fait alors que la population générale tend à vieillir (l'Afrique est épargné par ce constat).

Aux Etas unis, la proportion des patients âgés de plus de 60 ans est estimée à plus de 20% de la population en 2006 et les projections pour la population de plus de 85 ans montre que celle -ci va être multipliée par 5 d'ici 2050.

En France, l'augmentation de la population de plus de 75 ans était de 3 millions puis de 4,5 millions en 2013.Les projections prévoient 7 millions des personnes âgées de plus de 60ans en 2025 (INSE) ; Ainsi, comme la population générale, la population âgée (?65 ans) hospitalisée en soins intensifs varie de 26-51 % selon les unités des soins.

En République Démocratique du Congo par contre, selon une agence démographique du pays, les personnes âgées de plus e 60 ans représentent 8,62% en 2016, alors que la proportion ne représentait que 6% en 2014 et la projection de la dite population serait de l'ordre de 10-12% d'ici 2020.Compte tenu de l'augmentation mondiale de la population des personnes âgées de plus de 60 ans, doit-on craindre une augmentation du nombre des décès à cause de cette évolution? Sachant que l'âge représente une des variables d'étude dans notre travail nous allons essayer de répondre à cette question au fur et à mesure que nous évoluons dans le travail. (5)

La plupart d'études épidémiologiques sur les patients hospitalisés en SICHI portent sur la mortalité à court terme ; soit 24h après administration en SICHI, mais il apparait maintenant clairement qu'il existe une surmortalité poursuivie plusieurs jours après un séjour et particulièrement dans les 7 premiers jours.

Les études rapportent 15% des décès supplémentaires dans les 7 premiers jours suivant une admission en SICHI. En peropératoire, les études menées par l'IGAS montrent que la durée de réanimation est souvent élargie si les patients présentent un syndrome de détresse respiratoire aigu ou un choc septique. Ces genres des patients voient leurs séjours en SICHI élargie avant une éventuelle intervention chirurgicale et avaient un taux de décès à court terme plus élevé.

Un enjeu majeur réside donc dans l'amélioration de cette mortalité après un court séjour en SICHI ; ce qui passe par une meilleure connaissance épidémiologique, si un nombre non négligeable des travaux sont regardés de 24h après une admission en SICHI à 7 jours, très peu se sont intéressé au décès tardifs au décours de l'admission(6).

I.3. Catégories des patients en soins intensifs de

Chirurgie

Catégories des patients : les patients hospitalisés en SICHI sont classés en 4 catégories :

a) Patients en instance d'une intervention chirurgicale ou période Préopératoire

I.3.1. Période préopératoire

· L'information du patient : est incontournable, Elle devra notamment porter sur l'état de santé actuel et prévisible du patient, sur la nature, les traitements envisagés, les conséquences en cas de refus, les alternatives thérapeutiques possibles, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles et les précautions à prendre. Il sera également nécessaire de pouvoir fournir les preuves de l'information, le mieux par écrit, aussi par les témoignages ; Le recueil du consentement du patient à l'intervention doit s'avérer indispensable. Et tout patient a le droit de connaitre sa maladie, son stade et son évolution avec ou sans traitement chirurgical. (7)

· La réanimation préopératoire : ne doit pas être tardive, de manière classique,...

I.3.2. Période peropératoire

La check List au bloc opératoire est un outil nécessaire pour localiser la cause, l'origine, la responsabilité de la faute ayant causé le décès si elle existe ; si elle existe. L'OMS a développé des recommandations de sécurité chirurgicale ( guide lines for safesurgery) en forme de check List simple, applicable en tout pays et contextes à vérifier pour toute opération(comme le fait obligatoirement tout pilote d'avion)

a) Quelques dysfonctionnements du bloc opératoire responsables des cas des décès :

· Agitation et désordre (locaux encombrés, « le salle » fréquente « le propre »

· La mauvaise gestion des personnels et du matériel qui entraine un gaspillage et surcouts.

· Les comportements de fuite de la situation de travail, absentéisme, demandes de formations, des mutations, des départs

· Le « burnout » out syndrome d'épuisement professionnel qui apparait après l'accumulation d'évènements professionnels aux quels l'individu ne peut faire face. (5)

b). Quels sont les facteurs humains potentiels à l'origine des dysfonctionnements?

· Activités administratives : coordination entre chirurgien, anesthésiste et infirmier pour traiter les charges administratives

Globalement il est observé qu'un personnel infirmier peu stable et peu formé freine toute coordination efficace. A l'inverse, une coordination médiocre incite fortement l'infirmier à chercher ailleurs.

· La faiblesse de la maitrise de l'environnement (gestion du matériel et des locaux).

· La fatigue : génératrice de stress, d'inattention, d'erreurs et elle diminue les capacités de production

· Le stress : un niveau de stress élevé et permanent est à l'origine d'une baisse des performances

· Conditions de travail : charge de travail trop lourde, horaires trop longs, matériels en mauvais état. (5).

La liste de contrôle OMS pour la sécurité chirurgicale réduit d'un tiers les décès (le 14 janvier 2009 à Genève) : données recueillies sur 7688 patients avant l'introduction de la liste et 3955 après. L'étude a été appliquée dans les hôpitaux des pays à revenus élevés et à faibles revenus à :

Ces recommandations de l'OMS sont aussi un ensemble des moyens pour prévenir les infections avant, pendant, et après l'acte chirurgical, tout en mettant un accent sur la technique chirurgicale à utiliser pour chaque acte. Mais pour la plupart des hôpitaux de notre pays, ces techniques ne sont pas respectées. D'où le taux élevé des décès consécutifs à l'acte chirurgical mais ce taux reste inférieur à celui des patients n'ayant pas subis d'intervention mais qui sont décédés aux soins intensifs de chirurgie (5).

Avant l'induction de l'anesthésie

Avant l'incision de la peau

Avant de quitter la salle d'opération

1 .Patient : identité, site à opérer, type d'intervention prévue, consentement

2 .site opératoire

3. Matériel et produit anesthésique vérifiés

4. l'oxymètre fonctionnel

5. Patient allergique : oui ? non

6. Risque d'intubation difficile ou d'inhalation :

_non

_oui :l'équipement est fonctionnel?

7. Pertes sanguines prévues ?500ml :

_non

_oui : Prévoir les fluides.

1. Tous les membres de l'équipe sont identifiés : leurs noms et rôles

2. le chirurgien l'anesthésiste et l'infirmier confirment ensemble :

_le patient

_le site

_le type d'intervention

3. Anticiper les évènements critiques.

Le chirurgien passe en revue :

La durée d'intervention, les pertes de sang estimées. l'équipe d'anesthésie fait de même, l'infirmier vérifie la stérilité et les matériels.

4. Antibioprophylaxie bien donnée dans les 60 minutes précédentes?

5 .a-t-on regardé l'imagerie?

1. l'infirmier confirme verbalement à l'équipe :

_le type de chirurgie enregistré

_le compte d'instruments : champs, éponges, compresses...

_Gérance de la pièce opératoire

_Problèmes et matériels à signaler

2. le chirurgien, l'anesthésiste et l'infirmier passent en revue les principaux points concernant les suites opératoires du patient.

I.3.3 Période post-opératoire

Elle est aussi sensible que les deux précédentes. Elle doit être guidée par un protocole opératoire complet où figurent les particularités anatomiques ainsi que les difficultés qui ont pu survenir, de même que les incidents peropératoires qui ne doivent pas être occultés ni dissimulés. Le suivi post-opératoire doit être assuré par le chirurgien qui délivrera les consignes et recherchera sans tarder une éventuelle complication (en cas de complication, transférer vers un centre des services spécialisés, reprise opératoire selon le cas...), tout en informant le patient ou sa famille de la situation.

Pour rédiger un certificat de décès post-opératoire, il faut rechercher les causes de la mortalité .Ces causes sont nombreuses et peuvent être liées à la pathologie du défunt, au type d'anesthésie selon l'état du patient ou au chirurgien qui par son acte a entrainé le décès.

C'est un choc dont le mécanisme initial est une défaillance de la pompe cardiaque, la baisse du débit est constante ainsi que l'élévation des pressions de remplissage et des résistances artérielles systémiques, lorsqu'il s'agit d'un choc « froid » ; ce qui est de loin le cas le plus fréquent.

L'hémorragie entraine un état de choc lorsque la spoliation dépasse 30 à 50 % du volume sanguin total ; ce qui entraine une diminution du retour veineux, un effondrement des pressions de remplissage, une baisse du débit cardiaque et enfin une chute de la pression artérielle. Et par conséquent, des troubles de la perfusion tissulaire, qui seront à l'origine d'une hypoxie orientant les cellules vers un métabolisme anaérobie avec acidose métabolique.

La souffrance tissulaire s'exprime au niveau des viscères : insuffisance rénale fonctionnelle puis organique, oedème aigu pulmonaire du type lésionnel (SDRA), lésions des muqueuses digestives, insuffisance hépatique, dépression myocardique.

Les cellules ischémiées libèrent un grand nombre de substances vasoactives qui diminuent d'avantage le retour veineux et aggravent la défaillance circulatoire par séquestration périphérique du sang et l'augmentation de la perméabilité capillaire. (8)

Elle est évaluée par la recherche des dysfonctionnements ou défaillances viscérales. L'existence d'une seule défaillance viscérale est associée à une mortalité de 30 à 40%.Et l'existence de 3 défaillances persistant plus de 3 jours indique une mortalité supérieure à 90%.En réanimation, 25% des malades septiques développent un syndrome de défaillance multi viscérale.

Au cours des foyers septiques intra-abdominaux opérés, l'existence d'une défaillance poly viscérale est associée à une mortalité de 60% ; alors qu'elle est de 3% en absence des tels signes.

La gravité d'un état septique est dépendante du terrain sur lequel il survient, ainsi, sont de mauvais pronostic Les infections qui surviennent chez les patients âgés de plus de 60ans, recevant déjà des antibiotiques, des corticoïdes, atteints d'une insuffisance cardiaque, d'une insuffisance rénale chronique, d'un diabète ou d'une neutropénie (<1500 éléments/mm). (2)

C'est l'une des complications sévères qui menacent les patients en situation d'agression majeure, l'évolution du SDRA se fait schématiquement en 3 stades.

Le plus important c'est Le troisième stade est définit par la constitution d'une fibrose pulmonaire précoce dès le cinquième ou sixième jour d'évolution, c'est à cette période que surviennent les principales complications infectieuses et traumatiques responsable de la majorité des décès. (2)

Elle peut être en rapport avec la persistance de la cause de l'occlusion passée inaperçue au cours de l'intervention, ou s'expliquent par une faute technique.

Les occlusions secondaires posent les problèmes de diagnostics les plus délicats, un simple retard de transit, ou un iléus paralytique d'origine métabolique vont céder sous traitement médical, mais l'occlusion peut être le reflet d'une complication chirurgicale qu'il faut dépister (abcès sous phrénique, abcès du douglas, péritonite post-opératoire localisée, fistules digestives).

Les occlusions tardives relèvent d'une cause mécanique par brides, adhérences ou incarcération(2).

Tableau II. Dysfonctions et défaillances viscérales en post opératoire (2)

Respiratoire	Polypnée, alcalose, hypoxémie modérée, hypoxémie sévère imposant CPAP ou ventilation assistée (oedème lésionnel)
Cardiovasculaire	Tachycardie, élargissement de la différentielle, instabilité hémodynamique avec hypotension transitoire, état de choc (PAS<80mmHg, PAM<60)
Rénale	Oligo ou anurie, insuffisance rénale fonctionnelle, oligurie (<500mg ? 24h), insuffisance organique
Digestive	Hyper bilirubinémie, cholestase an ictérique, ictère, hémorragie digestive de stress
Neurologique	Agitation, confusion, obnubilation, coma (score de Glasgow<6)
Hématologique	Thrombopénie modérée, leucopénie (1500élmts ? mm), thrombopénie (<200 ? mm), CIVD

L'anesthésie parait être une cause mineure de mortalité peropératoire par rapport à l'état du patient (9).

- La prise en charge en urgence ; le retard dans la réanimation préopératoire ou avant l'intervention s'est toujours avérée fatal

L'étude des facteurs contributifs responsables de la chaine d'événements conduisant à l'arrêt cardiaque montre que l'erreur humaine parait être le facteur prédominant ; les dysfonctionnements du matériel et les effets adverses des produits anesthésiques étant plus rares.

Les erreurs de jugement, de technique ou un manque de vigilance sont rapportées.

Nous considérons qu'en matière de chirurgie générale, le bloc opératoire a un grand rôle dans la prise en charge des patients.

La désorganisation du bloc opératoire à une grande part de responsabilité dans la survenue d'incidents d'erreurs ayant causé le décès.

Le dysfonctionnement du bloc opératoire reste problématique et est considéré comme le maillon faible de la chaine des soins du patient opéré. Les dysfonctionnements observés à ce niveau sont la cause des retards de report ou de rajouts sur le programme opératoire et peuvent être une source d'insécurité et d'insatisfaction pour le patient. Les perturbations du programme opératoire retentissent sur le bon fonctionnement des structures d'aval comme salle de réveil (10)

I.4. Normes des unités des soins intensifs

Les unités des soins intensifs de chirurgie doivent être soumises à un contrôle, Elles prennent en charge des patients nécessitant une surveillance constante dans le but de diagnostiquer et de traiter une défaillance viscérale, Tous les moyens de la réanimation ne sont pas toujours disponibles dans une unité des soins intensifs. (6)

· Les locaux spécialement aménagés, avec un nombre de lits inférieur à huit,

· La spécialisation du matériel et la nature du plateau technique dépendent de la pathologie traitée dans l'unité,

· Une permanence médicale 24h ? 24 qualifiée, dans l'établissement et pas forcément dans l'unité,

· Une permanence soignante assurée par du personnel expérimenté en nombre suffisant et affecté exclusivement à l'unité,

· Une durée d'assistance ventilatoire inférieure ou égale à 24heures. L'assistance ventilatoire doit se prolonger, le transfert vers une unité de réanimation dans le même établissement ou dans des établissements voisins dans le cadre d'un réseau de soins. Ces unités ne sauraient fonctionner comme un service ou une unité de réanimation déguisée et sans sécurité. Une unité des SICHI non spécialisée ne peut exister qu'en l'absence d'un service de réanimation médico-chirurgicale et elle doit trouver une convention avec cette dernière ou avoir dans le même établissement sa propre unité de réanimation chirurgicale.

Dans la mesure où les anesthésistes réanimateurs prennent en charge ces patients des soins intensifs chirurgicaux, ces unités devraient préférentiellement être rattachées au département ou service d'anesthésie et réanimation chirurgicale ou faire l'objet d'une convention avec le service d'anesthésie et réanimation chirurgicale. (6)

Les structures de réanimation chirurgicale reçoivent des patients qui présentent une ou plusieurs défaillances viscérales aigues, mettant en jeu le pronostic vital à court terme et ce pour une durée variable, imposant une cohérence de suivi au quotidien, tout en sachant que ces défaillances sont dues à un acte chirurgical ou nécessitant ce dernier.

En préopératoire leur rôle est de ramener le malade à un niveau plus ou moins stable pour permettre de faire face à l'intervention chirurgicale. Dans ce cas cette dernière est perçue comme une agression, tout en prévoyant dès la survenue des complications due à l'acte chirurgical. (6)

I.5.Equipements d'une unité de SICHI :

· Moniteur à 5 paramètres dont la Température, la Pression artérielle, la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque et respiratoire

CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES

II.1 Cadre et type d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective,Notre étude a eu lieu dans le service de Chirurgie de la Clinique Bondeko de la ville province de Kinshasa en République Démocratique du Congo. Cetteétude s'est réalisée allant du 01 Avril 2018 au 01 Avril 2019

II.2 Site d'étude

Notre milieu d'étude est la Clinique Bondeko, située dans la zone de santé de Funa sur l'avenue Yolo au numéro 7259 sur la place jadis appelée Zamba avocat dans la commune de Limeté. Elle est limitée au Sud par le quartier industriel de la 7ième rue Limeté, on y accède à partir du Boulevard Lumumba par la septième rue Limeté ou à partir de l'avenue de l'Université par le rond-point Bongolo ou Yolo médical. Située ainsi en plein milieu de la ville de Kinshasa, la Clinique est facilement accessible à ses usagers.

II.2.1. Description du site

Deux locaux d'hospitalisation se trouvant face à face au bout du couloir du bâtiment du service de chirurgie

Chacune d'elles comprend 4 lits qui ne sont pas des lits de réanimation moderne et elles ne contiennent pas de box d'observation

II.2.2. Personnel

Son personnel est composé d'un médecin spécialiste et des médecins généralistes qui y tournent continuellement, des infirmiers et des stagiaires des différentes écoles de formation sanitaire.

II.3 Population d'étude

Tous les patients décédés au cours d'une hospitalisation aux SICHI de la clinique Bondeko durant la période ci-haut mentionnée.

II.4 Critères d'inclusion

Tous les malades décédés au cours d'une hospitalisation en soins intensifs de chirurgie de la clinique bondekodurant la période d'avril 2018 au mois d'avril 2019 quelle que soit la durée d'hospitalisation.

II.5Critères d'exclusion

Tous les patients décédés avant son entrée en soins intensifs de chirurgie ou après sa sortie quel que soit la durée.

II.6 Collecte des données

La collecte des données se fera à partir d'une fiche d'enquête pour chaque patient, comportant essentiellement : l'identité, le motif d'hospitalisation, les antécédents, la durée d'hospitalisation,...

II.7 Méthode d'analyse

La saisie a été faite sur Word Office XP 2010 et l'analyse a été faite sur le logiciel SPSS version 10.0.

II.8 Echantillons

Nous avons eu 48 décès aux soins intensifs de chirurgie sur un total de 114 Patients ayant séjournés en soins intensifs de chirurgie.

II.10 Variables d'étude

l'âge et le sexe le motif d'hospitalisation, le type de chirurgie, la période de décès, le moment de la survenue de décès, les pathologies médicales associées, bilan para clinique demandé, la durée de disponibilité des résultats de labo, le temps écoulé entre le début de la maladie et la consultation, période post-opératoire, période pré opération, la raison du retardement ou de report de l'intervention chirurgicale, équipements de l'unité des soins intensifs de chirurgie, lieu de provenance et la durée d'hospitalisation aux soins intensifs de chirurgie.

CHAPITRE III. RESULTATS

III.1.Sexe des patients

Le sexe masculin est plus concerné par les décès avec 32 cas soit environ 67% contre 16 cas soit près de 33% pour le sexe féminin

III.2.Age des patients

Tranche d'âge

(ans)

Effectif

Pourcentage %

1-12

13-25

26-38

39-53

54-66

67-79

14.58

25.00

43.75

10.41

2.08

4.10

Total

100

La tranche d'âge la plus concernée a été de 26-38 ans avec un total d'environ 44% avec comme extrême de 3 ans et 78 ans.

III.3. Motif d'hospitalisation

Tableau V. Répartition des patients décédés selon le motif d'hospitalisation

Motif d'hospitalisation

Effectif

Pourcentage %

Traumatisme cranio-encéphalique

Surveillance Post-opératoire

Occlusions intestinales

Fistules digestives

Péritonites

Rétention urinaire

Hémopéritoine

Hernies

Autres (appendicite,...)

8.33

16.67

14.58

8.33

33.33

2.08

4.16

8.33

Total

100,0

Le motif le plus fréquent est la péritonite avec 16 cas soit près de 33 % des cas de décès

III.4. Durée d'hospitalisation

Tableau VI. Répartition des patients décédés selon la durée d'hospitalisation

Durée de séjour

(en jours)

Effectif

Pourcentage %

1-3

4-5

6-8

9-11

12-14

41.67

14.58

37.51

4.16

2.08

Total

100.0

20 patients soit environ 42% de nos patients étaient décédés entre 1à 3 jours

III.5. Type de chirurgie

Type de chirurgie

Effectif

Pourcentage %

Chirurgie digestive

Chirurgie orthopédique

Chirurgie gynéco-obstétrique

Chirurgie neurologique

Autres

81.25

2.08

6.25

10.41

Total

100.0

La chirurgie digestive a été la plus concernée avec 39 cas soit à peu près 81% des cas des décès

III.6. Moment de la survenue de décès

Tableau VIII. Répartition des patients décédés selon le moment de la Survenue dudécès

Moment de la survenue du décès

Effectif

Pourcentage %

Pendant la garde

Pendant la journée

79.16

20.84

Total

100.0

La majorité des décès sont survenus durant la garde avec 38 cas soit près de 79% des cas

III.7. Pathologies médicales associées potentiellement aggravant

Tableau IX.Répartition des patients décédés selon les pathologies médicales

Pathologies médicales associées

Effectif

Pourcentage %

Hypertension artérielle

Diabète sucré

Pneumonie

Dysimmunité( VIH ,...)

Insuffisance Rénale

Décompensation cardiaque

Autres

33.34

25.00

4.16

18.76

8.33

2.08

8.33

Total

100.0

La pathologie médicale la plus concernée c'est l'hypertension artérielle avec 16 cas soit environ 33 % des cas des décès

III.8. Mois du décès

Mois du décès

Effectif

Pourcentage %

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Aout

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

2.08

8.33

6.25

2.08

4.16

16.66

10.41

27.08

8.33

4.16

2.08

8.33

Total

100.0

Le mois le plus concerné c'est le mois d'aout avec 13 cas soit 27 % des cas des décès

III.9. Zone ou district de provenance

Graphique 1. Répartition des cas de décès selon le district de provenance

Le District de MONT AMBA est le plus concerné avec 22 cas soit près de 46% des cas des décès enregistré à la CLINIQUE BONDEKO

III.10. Période de décès

La période la plus concernée c'est la période post-opératoire avec 24 cas soit 50% des cas décès

III.10. Bilans para clinique demandé durant le séjour

Tableau XI.Répartition des patients décédés selon les bilans para cliniques

Bilan demandé

Effectifs

Pourcentage

Radiographie

ECG

EEG

Biologie

Scanner

Echographie

41.66

12.5

4.16

100

27.08

79.16

Le total des patients décédés à la clinique bondeko avaient réalisé le bilan biologique, près de 42% avaient réalisés le bilan radiographique, environ 12% avaient réalisé l'ECG, 27% pour le bilan scénographique, et à peu près 79% pour l'ultrasonographie

III.11. Durée de disponibilité des résultats des bilans

Durées	Effectif	Pourcentage
= 1 heure	8	16.66
2 heures	10	20.83
>2 heures	30	62.5
Total	48	100.00

La durée de disponibilité de résultat la plus répétée est de plus de deux heures avec près de 62% de cas.

III.12. Etat civil des patients

Tableau XIII. Répartition des patients décédés en fonction de l'état civil

Etat civil	Effectif	Pourcentage
Célibataire	19	39.58
Marié	26	54.16
Divorcé	1	2.08
Veuf	2	4.16
Total	48	100.0

L'état civil le plus concerné est le statut marié avec 26 cas soit environ 54.16% des cas

III.13. Type de traitement

Tableau XIV.Répartition des patients décédés selon le type de traitement Bénéficié

Traitement	Effectif	Pourcentage
Chirurgicale	38	79.16
Médical	10	20.83

Total	48	100

Le type de traitement le plus utilisé était chirurgical avec environ 79% des cas

III.14. Lieu de provenance

Lieu de provenance	Effectif	Pourcentage
Services intra-hospitaliers	12	25.00
Domicile	20	41.66
Référés par un centre périphérique	16	33.34

Total	48	100

Le lieu de provenance le plus concerné était le domicile avec 20 cas soit environ 42% des cas des décès.

III.15. Durée entre le début de la maladie et la consultation

Tableau XVI.Répartition des patients décédés selon la durée entre le début De la maladie et le moment de la consultation

Durées	Effectif	Pourcentage
Minutes	1	2.08
Heures	19	39.58
Jours	20	41.66
Semaines	6	12.5
Années	2	4.166
Total	48	100

La durée de début de la maladie jusqu'à la consultation la plus répétée est de quelques jours avec 20 cas soit près de 42 %.

III.16. Cause de décès en période post-opératoire

Tableau XVIIRépartition des patients décédés en fonction de la cause du Décès dans la période post-opératoire

Tableau clinique

Effectif

Pourcentage

Détresse respiratoire aigue

Choc septique

Choc cardiogénique

Choc hémorragique

Défaillance multi viscérale

Syndrome occlusif (occlusion post-opératoire précoce

41.66

20.84

4.16

20.84

10.41

2.09

Total

100.0

En post-opératoire nous avons remarqué que la détresse respiratoire est la cause la plus fréquente avec 20 cas soit environ 42% de cas de décès.

III.17. Décès en période préopératoire

Tableau XVIII.Répartition des cas de décès selon la cause du décès en Période préopératoire

Tableau clinique

Effectif

Pourcentage

Détresse respiratoire aigue

Choc septique

Choc cardiogénique

Choc hémorragique

Défaillance multi viscérale

Autres

Total

100.0

La cause la plus fréquente de décès durant la période préopératoire est le choc septique avec 12 cas soit 60 % des cas et constitue 25% de cas de décès pour la totalité

III.18. Pourquoi les patients n'ont pas été opérés

Causes de décès

Effectif

Pourcentage

Indisponibilité des kits opératoires et anesthésiques

Retard ou report de l'intervention

indisponibilité des acteurs de soins ou retard

absence d'une bonne réanimation préopératoire

45.83

20.83

8.34

25.00

Total

100.0

L'indisponibilité des produits nécessaires à la prise en charge des patients en pré et post opératoire est la plus grande cause de décès avec près de 46% de cas de décès

CHAPITRE IV. DISCUSSION

1. Sexe :

Dans notre étude on constate que le sexe masculin était le plus représenté avec 22 cas soit 66.7% des cas avec un sexe ratio à 2/1 en faveur des hommes contre 1.17(6) et 1.04 (4).

2. Age :

Le taux le plus élevé de décès se situe dans la tranche de 41-60 ans avec 21 cas soit 43.75%

3. Etat civil :

le statut marié est le plus atteint avec un effectif de 26 patients soit 54.16% suivi de célibataire avec 39.58% des cas contrairement aux travaux de Mr SOUGANE MOUSSA (7) où le statut célibataire occupe 59.5% des cas suivi du statut marié avec 40.2%.

4. Motif d'hospitalisation :

Sur les 48 patients décédés 16 ont eu comme motif d'hospitalisation une péritonite soit 33.33% ; contrairement aux travaux de Mr SOUGANE MOUSSA l'altération de la conscience avait 76.96%(7).

Et à ceux de O. MAIGA (6) et de N. OUEDRAGO et AL (4) et LEMESHOW (11) qui ont trouvés respectivement 483patients soit 54% ; 459 patients soit 58.27% et 378 patients soit 52.42%.

5. Durée d'hospitalisation en soins intensifs de chirurgie :

Sur notre total de 48 patients décédés, 20 soit 41.67% ont eu lieu entre 1-3 jours d'hospitalisation avec une durée moyenne de 1-3 jours ; contrairement aux travaux de N. OUEDRAGO (4) où 96 patients soit 39% étaient décédés dans les premières 24 heures après l'admission en soins intensifs de chirurgie.

6. Type de chirurgie :

Dans notre étude le type de chirurgie le plus concerné était la chirurgie digestive avec 39 cas soit 81.25% des cas des décès alors que les études effectuées par O. MAIGA(6) et LEMESHOW et al(11) où démontrent respectivement une mortalité élevée à 55% pour la chirurgie neurologique et 33.5% pour l'urologie.

7. Période de la survenue de décès :

Dans notre étude la période durant laquelle il y'a eu plus de décès c'était la période post-opératoire avec 50% des cas des décès enregistré en 12 mois contrairement aux études de N. OUEDRAGO (4) et LEMESHOW (11) qui ont trouvés respectivement 33.2% et 29.5% en faveur de la période préopératoire pour OUEDRAGO et les patients avec traitement médical pour LEMESHOW.

8. Pathologies médicales associées :

La pathologie médicale le plus concernée au cours de notre étude est l'hypertension artérielle avec 16 cas soit 33.33% des cas des décès ; mais les études menées par menées par Mr SOUGANE MOUSSA (7) et N. OUEDRAGO (4) ont trouvés comme pathologie médicale associées un diabète sucré avec respectivement 45% et 33.9% de décès.

9. Lieu de provenance :

Notre étude a retrouvé que le lieu de provenance le plus concerné était le domicile avec 20 patients soit 41.66% des cas des décès sur un total de 48 patients dans notre étude ; les travaux de SOUGANE MOUSSA (7) et LEMESHOW (11) nous démontrent le contraire parce qu'ils ont trouvés respectivement 40% et 36.8% des patients provenant des services intra-hospitaliers

10. Equipements de l'unité des soins intensifs de chirurgie :

Dans notre étude nous constatons que l'unité des soins intensifs de la clinique Bondeko est hors normes, sous équipés et ne répond pas aux standards modernes d'une unité des soins intensifs de chirurgie moderne tant sur le plan plateau technique que sur le plan personnels , si on y va plus loin le bloc opératoire de la clinique Bondeko ne respecte pas la check-list de sécurité opératoire selon l'OMS(2) ; il en est de même pour les études de Mr SOUGANE MOUSSA (7) et N. OUEDRAGO (4) qui eux aussi ont concluent dans leurs études que les unités des soins intensifs concernés ne respectaient pas les normes internationales.

11. Le moment de la survenue de décès :

Notre étude avec celles de N.OUEDRAGO(4) et O. MAIGA (6) démontrent toutes que les décès surviennent le plus souvent durant la garde, soit respectivement 38 cas soit 79.16% pour notre étude et 53.5% pour OUEDRAGO et 60.2% pour MAIGA.

12. Temps écoulé entre le début de la maladie et la consultation :

Les études de SOUGANE MOUSSA (7) et O. MAIGA (6) ont trouvés un temps écoulé entre le début de la maladie et la consultation de quelques heures pour respectivement 40.5% et 38.5% contrairement à notre étude qui démontre un temps écoulé de quelques jours pour un total de 20 cas soit 41.66 % des cas des décès.

13. Période post-opératoire :

Dans nos études nous avons trouvé qu'en post-opératoire la détresse respiratoire est la cause la plus fréquente avec 20 patients soit 41.66% de cas de décès ; il en est de même pour les études de SOUGANE 7. Contrairement à ROLANDE LALANDE 1. Qui lui a trouvé comme cause de décès en post-opératoire une défaillance cardiaque avec 28% des cas.

14. Pourquoi les patients décédés n'ont pas été opérés ?

Les études d'O. MAIGA (6) et N. OUEDRAGO (4) démontrent une prédominance de la désorganisation du bloc opératoire comme première cause avec respectivement 38% et 29% de cas de décès ; contrairement à notre travail qui démontre que l'indisponibilité des kits nécessaires à la prise en charge des patients en pré et post opératoire est la plus grande cause de décès avec 22 cas soit 45.83% de cas de décès.

15. Période préopératoire :

Dans les études de ROLANDE LALANDE 1. On trouve que la cause de décès la plus retrouvée était la défaillance multi-viscérale avec 40% de cas de ces ; mais notre travail prouve que c'est plutôt le choc septique avec 12 cas soit 25% de cas de décès.

16. Normes des unités de soins Intensifs de chirurgie :

Les études de ROLANDE LALANDE 1. Décrivent les normes des unités de soins intensifs de chirurgie telle que répétée dans la première partie de notre travail, ce pendant comparativement à ces normes internationales nous pouvons malheureusement en déduire que l'unité de soins intensifs de lacliniqueBondeko est hors normes nous pouvons citer :

· Une capacité d'accueil réduite avec seulement deux salles pour l'unité de soins intensifs

· L'absence de matériels spécialisés pour chaque pathologie, nous en déduisons qu'il s'agit d'un plateau technique limité

· La non permanence des médecins Réanimateurs ou autres personnels qualifiés

Cette étude prospective garde des insuffisances inhérentes à cette méthodologie :

· Personnels qualifiés, équipements limités ceci dit que l'unité des soins intensifs de la clinique Bondeko ne répond pas aux normes internationales de service de soins intensifs selon l'OMS tel que décrit dans la première partie de ce travail

· Moyen de diagnostic pour déterminer les causes de décès, car comme dans nos milieux certains malades décèdent sans que l'on ne puisse mettre en lumière la vraie cause du décès suite à l'insuffisance du plateau technique

· L'absence d'un service de réanimation à jour le quel service devrait être en étroite collaboration avec l'unité des soins intensifs de chirurgie ou un service de réanimation propre au service devrait exister

Cependant ayant été réalisé sur une période de 12 mois, elle permet de dresser un éventail des pathologies rencontrées dans le service ayant été les principales causes de décès.

17. Temps écoulé entre le début de la maladie et le moment de la consultation :

N. OUEDRAGO 4. Et O. MAIGA 6. Ont trouvé dans leurs études un temps écoulé entre le début de la maladie et la consultation allant de 1 à 5 semaines avec des extrêmes de quelques minutes et 3 mois avec 36% et 27% contrairement à nous qui avons trouvés La durée de début de la maladie jusqu'à la consultation la plus répétée est de quelques jours avec 20 cas soit 41.66 %

18. Durée de disponibilité de résultats de labo :

Les études ROLANDE LALANDE (1). Révèlent un temps de disponibilité des résultats des examens demandés en urgences est de quelques minutes avec 67% des cas, contrairement à notre travail qui montre que la durée de disponibilité de résultat la plus répétée est de plus de deux heures avec 30 cas soit 62.5%

19. Bilan para clinique demandé :

Selon nos études 100% soit 48 patients décédés avaient tous réalisés un bilan biologique, il en est de même pour les études de ROLANDE LALANDE (1).

20. Période préopératoire :

La cause la plus fréquente de décès en période préopératoire était le choc septique avec 12 cas soit 60% de cas de décès en période préopératoire et 25% sur l'ensemble de décès enregistré alors que O. MAIGA a lui trouvé que la détresse respiratoire aigüe était la plus incriminé avec 58% des cas.

21. Type de traitement :

Le type de traitement le plus utilisé était chirurgical avec un total de 38 cas soit 79.16% ; les études de N. OUEDRAGO (4) montrent un pourcentage de 100% des patients ayant reçu un traitement chirurgical.

22. Mois du décès :

Le mois le plus incriminé selon nos études était le mois d'aout avec 13 cas soit 27.08% des cas, ROLANDE LALANDE (1) a trouvé plutôt le mois de janvier avec 35% des cas.

CONCLUSION

Ce travail nous a permis d'apprécier de façon détaillée la mortalité dans le service de chirurgie de la clinique BONDEKO au sein de son unité de soins intensifs.

Notre étude montre que la cause la plus fréquente est la péritonite avec 19 cas soit environ 40% des cas de décès.

Le type de chirurgie le plus concerné est La chirurgie digestive avec 39 cas soit 81.25% des cas des décès.

La période la plus concernée et la période post-opératoire avec 24 cas soit 50% de cas des décès.

Un taux de mortalité global de 42.1% soit 48 cas de décès sur un total de 114 patients hospitalisés en soins intensifs de chirurgie.

RECOMMANDATIONS

v Référer les patients à temps pour réduire le taux de mortalité due à l'écart large entre le début de la maladie et l'instauration d'une réanimation adaptée ;

v Assurer une meilleure gestion des autres services c.à.d. en amont de la réanimation car c'est de là que provient le premier diagnostic et la première prise en charge ;

v Mettre à la disposition une trousse d'urgences contenant tous les produits de première nécessité en Réanimation ;

v Les infirmiers doivent suivre à la lettre les instructions du médecin et leurs demander si incompréhension ;

v Mieux informer le patient ou son responsable de l'état du malade, la prise en charge et le pronostic tout en les conscientisant qu'il est impérieux de disponibilité en temps voulu les produits nécessaires pour une prise en charge correcte

v Equiper l'unité de soins intensifs de chirurgie en matériel de réanimation ;

v Former ou engager des personnels qualifiés, compétents et en nombre suffisant ;

v Sensibiliser la population à améliorer son style de vie car ces pathologies sont pour la plupart évitables ;

v Veiller au respect des normes internationales dans la prise en charge surtout chirurgicales et de nursing.

BIBLIOGRAPHIE

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Cahier d'étude et de recherche sur la mortalité en chirurgie, FRANCOPHONIE SANTE. Numéro 12, volume 4, octobre- décembre 2012.

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