Dépistage de la dénutrition chez les patients àgés en surcharge pondérale.

République Tunisienne
Ministère de C'Enseignement Supérieur et de Ca Recherche
Scientifique
Université de Monastir
Faculté de Médecine de Monastir
Année Universitaire 2019/2020

N°

MEMOIRE

Pour le diplôme de CEC

Gériatrie

Présenté et soutenu publiquement le 28/07/2020

Par : Ines CHARRADA

Née le 07/09/1991

DEPISTAGE DE LA DENUTRITION CHEZ LES PATIENTS AGES EN SURCHARGE PONDERALE

Mots-clés : Patients âgés, dénutrition, surcharge pondérale

Jury :

Directrice du Mémoire

Dr Om Kalthoum SALLEM

Présidente : Pr. Ag. Rim KLII

...

Membres : Pr. Asma BELGUITH SRIHA Pr. Ag. Mouna HAMOUDA Pr. Ag. Hanene SAYADI

DEDICACES

Je dédie ce mémoire :

A mon cher père BOUBAKER

Aucune parole ne saurait exprimer mon éternel attachement, mon éternelle reconnaissance
mon profond amour et l'infinie gratitude que je te voue. Tu as été toujours présent à mes
côtés pour me soutenir, me consoler et m'encourager.

J'espère avoir été à la hauteur de tes espoirs portés en moi. Tu as attendu ce jour avec
impatience. Je te dédie, à toi mon cher papa, ce modeste travail en reconnaissance de tes
persévérants sacrifices, de tes continuelles prières et de tes efforts illimités.

A ma chère mère NAIMA

Tu as toujours su me rendre heureuse avec ton amour, gentillesse et affection _que tu n'as
jamais cessé de m'offrir depuis ma naissance. Les mots me manquent pour exprimer la
gratitude que je ressens. Tu m'as soutenu, accompagné et encouragé sans jamais lasser. Tu
m'as permis d'être ce _que je suis, sans toi rien n'aurait été possible. Je te dois le sens du
devoir, de l'honnêteté et de la responsabilité. J'espère avoir été à la hauteur de tes espoirs
portés en moi.

	Aucun des mots que je pourrai écrire ne saurait exprimer mon amour et ma profonde gratitude envers vous, et aucune rétribution ne peut être le salaire de vos souffrances. Que dieu vous alloue bonne santé, bonheur, prospérité et longue vie.
	A mon cher mari NAWFEL
	Je te remercie pour tout ce que tu fais pour moi. Merci de m'avoir apportée tant de bonheur et de satisfaction. Grâce à ton soutien, ton encouragement et tes sacrifices, ce travail a vu enfin le jour. Que Dieu te procure bonheur et succès dans la vie et dans l'au-delà. A toute ma famille A tous mes collègues et ami(e)s qui ont manifesté à mon égard camaraderie, fraternité et gentillesse trouvant ici l'expression de mon amitié sincère. A tous ceux que j'aime A tous ceux qui m'aiment A tous ceux que j'ai oubliés avec mes profonds respects, à tous ceux qui ont contribué activement à l'élaboration de ce mémoire. A tous mes enseignants depuis ceux qui m'ont appris à écrire mon nom.
REMERCIEMENTS

A Notre honorable Maitre et Présidente de jury

Madame le Professeur Agrégé RIM KLII

Professeur agrégé au Service de Médecine Interne CHU Fattouma Bourguiba de Monastir

Nous sommes très sensibles â l'honneur que vous accordez en acceptant de présider le jury

de mémoire.

Nous admirons en vous votre haute compétence, votre raisonnement, votre grande modeste,
votre gentillesse et vos qualités humaines.

Veiller y trouver chère maitre l'expression de notre respectueuse reconnaissance, de notre
sincère gratitude et de notre haute considération.

A Notre honorable Maitre et Juge
Madame le Professeur ASMA BELGUITH SRIHA

Professeur au service d'épidémiologie et de médecine préventive CHU Fattouma Bourguiba de

Monastir

Nous tenons â vous exprimer nos sincères remerciement pour l'honneur que vous le faites en
acceptant de participer â ce jury.

Qu'il nous soit permis de vous exprimer notre profond respect et notre estime.

Veuillez trouvez dans ce travail, chère maitre, l'hommage respectueux de ma profonde
gratitude et de ma sincère reconnaissance.

A Notre honorable Maitre et Juge
Madame le Professeur Agrégé MOUNA HAMOUDA
Professeur agrégé au Service de Néphrologie CHU Fattouma Bourguiba de Monastir
Nous vous remercions d'avoir aimablement accepté de faire partie de notre jury de mémoire.

Nous avons pour vous l'estime et le respect qu'imposent votre gentillesse et vos hautes
qualités scientifiques.

Veuillez trouver ici, l'expression de notre estime et de nos vifs remerciements.

A Notre honorable Maitre et Juge

Madame le Professeur Agrégé HANENE SAYADI

Professeur agrégé au Service d'Endocrinologie CHU Fattouma Bourguiba de Monastir
Nous sommes très fiers de l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail

Nous tenons â vous exprimer notre profond respect et notre grande admiration pour vos
qualités scientifiques et humaines.

Votre persévérance et votre amour du travail bien fait font de vous un maître sans faille.
Nous vous remercions pour l'intérêt _que vous portez pour notre formation.

Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde gratitude et de notre respectueuse

considération.

À Notre Honorable Maître et directeur de Mémoire
Mme l'Assistante OM KALTHOUM SELLAM
Assistante au service de Gastrologie â l'EPS Fattouma Bourguiba de Monastir
Vous nous avez fait l'extrême honneur en acceptant de juger et diriger ce sujet de mémoire.

Merci pour vos directives, votre collaboration, votre écoute, vos conseils et vos remarques
nous ont permis de mener â bien ce mémoire.

Merci également pour vos connaissances scientifiques et plus encore pour votre patience.

Votre rigueur intellectuelle, vos remarques pertinentes ainsi que vos conseils avisés ont
donné â cette thèse son cachet scientifique.

Au terme de ce travail, qui est aussi le votre, je vous exprime ma reconnaissance et mes
meilleurs remerciements.

SOMMAIRE

Page i

Sommaire

INTRODUCTION 1

PATIENTS ET METHODES 3

I. Population étudiée 3

II. Méthodologie 3

III. Analyse statistique 6

IV. Considérations éthiques 6

RESULTATS 7

I. Caractéristiques socio-épidémiologiques et cliniques de la population étudiée 7

II. Résultats du dépistage de la population étudiée 9

II.1. Les patients à risque de dénutrition 9

II.2. Les patients dénutris 9

II.3. Les patients ayant un état nutritionnel conservé 10

III. Les facteurs associés à la dénutrition 10

III-1. Caractéristiques sociodémographiques 10

III.1.1. Caractéristiques démographiques 10

III.1.2. Caractéristiques sociales 11

III-2. Caractéristiques cliniques 13

DISCUSSION 16

I. Les facteurs associés à la dénutrition 16

I-1. Caractéristiques sociodémographiques des patients du groupe 1 : dénutris

ou à risque de dénutrition 16

I.1.1. Caractéristiques démographiques 16

I.1.2. Caractéristiques sociales 17

Page ii

Sommaire

I-2. Caractéristiques cliniques des patients du groupe 1 : dénutris ou à risque de

dénutrition 18

CONCLUSION 21

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES I

ANNEXES

Liste des abréviations

ADL : Activities of Daily Living

BP : Douleurs physiques (Bodily Pain)

CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie

D : Dimension

GDS : Geriatric Depression Scale

GAJ : Glycémie à jeun

HbA1c : Hémoglobine glyquée

HAS : Haute Autorité de Santé

IMC : Indice de masse corporelle

MNA : Mini Nutritionnal Assessment

MH : Santé psychique (Mental Health)

MMSE : Mini-Mental State Examination

PF : Fonctionnement physique (Physical Functioning)

RP : Limitations liées aux problèmes physiques (Role Physical)

RE : Limitations liées aux problèmes émotionnels (Role Emotional)

SF : Fonctionnement social (Social Functioning)

SMG : Score moyen global

TA : Tension artérielle

VT : Vitalité (Vitality)

Liste des tableaux

Tableau I: Comparaison des caractéristiques sociodémographiques des patients dénutris ou à risque de dénutrition (groupe 1) par rapport aux patients ayant un

état nutritionnel normal (groupe contrôle). 11
Tableau II: Comparaison des caractéristiques cliniques des patients dénutris ou à risque de dénutrition (groupe 1) par rapport aux patients ayant un état

nutritionnel normal (groupe contrôle). 14

Liste des figures

Figure 1: Répartition des patients selon le sexe 7

Figure 2: Répartition des patients selon les tranches d'âge. 8

Figure 3: Répartition de la série selon le niveau éducationnel. 9

INTRODUCTION

Page 1

Introduction

L	a Tunisie est parmi les pays les plus touchés par les changements démographiques avec un vieillissement de plus en plus marqué de la population. Ce phénomène est en train de prendre de l'ampleur à

cause de l'allongement de l'espérance de vie. En effet, la population des sujets âgés de 60 ans et plus est passée de 5,1 % en 1956 à 11,7% en 2014 [1]. Celle des sujets âgés de 65 ans et plus est passée de 3,5 % en 1966 à 7 % en 2014[1]. L'espérance de vie à la naissance se situe actuellement à 75.3 ans [1].

La dénutrition constitue l'un des principaux problèmes de santé chez la population âgée de plus de 65 ans.

L'installation sournoise de la dénutrition fait toute la gravité puisqu'on se retrouve avec des tableaux de dénutrition sévères dotés d'une lourde morbi-mortalité. La méconnaissance de la dénutrition est liée en partie à un problème de dépistage mais aussi à l'explosion de l'épidémie de l'obésité, y compris chez la population âgée. Cette obésité masque et déroute souvent le diagnostic de la dénutrition.

La dénutrition est définie, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), par une perte de poids de plus de 5 % en 1 mois, ou de plus de 10 % en 6 mois ; un indice de masse corporelle (IMC) < 21 kg/m² ; une albuminémie < 35 g/L ; un MNA global < 17 [2].

En Tunisie, les études concernant la dénutrition sont rares en dépit de l'évolution croissante de la population gériatrique [3,4].

Dans cette optique, nous avons mené une étude transversale descriptive au service d'Endocrinologie CHU Fattouma Bourguiba Monastir.

Page 2

Introduction

Les objectifs de notre étude étaient :

V' Evaluer l'état nutritionnel chez les personnes âgées de 70 ans et plus ayant une surcharge pondérale en se basant sur les critères de diagnostic de la dénutrition HAS 2007.

V' Identifier les facteurs associés à la dénutrition chez cette

population.

PATIENTS ET METHODES

Page 3

Patients et méthodes

I. Population étudiée

Il s'agit d'une étude transversale, descriptive, portant sur 41 patients âgés de 70 ans et plus, suivis à la consultation externe d'Endocrinologie du CHU Fattouma Bourguiba Monastir, durant une période de 4 mois allant de Juillet 2019 à Octobre 2019.

II. Méthodologie

Le recueil des renseignements était réalisé en se basant sur une fiche préalablement établie (Annexe 1).

Ainsi, les patients de notre étude ont bénéficié d' :

? Un interrogatoire précisant l'âge, les antécédents personnels, les conditions socio-économiques et les habitudes de vie.

? Une évaluation de leurs modes de vie par les questionnaires suivants :

V' Un questionnaire d'évaluation du degré d'autonomie : ADL (Activities of Daily Living, pour évaluer de manière objective les activités de la vie quotidienne. Ainsi, l'autonomie pour une activité de vie quotidienne est côté 1. Un score de 6 indique une autonomie complète. Un sujet âgé dont le score est < 3 est considéré comme dépendant, annexe 2).

V' La mesure de la qualité de vie a été réalisée à l'aide de l'échelle générique : SF-36 (Social Function) dans sa forme arabe. Le SF-36 est l'instrument de mesure le plus utilisé dans l'évaluation de la qualité de vie en raison de sa nature générique (applicable à tous les problèmes de santé) et de sa validité, largement reconnue [5]. Le questionnaire comprend 36 items regroupés sous 8 dimensions ; D1 : activité physique [PF] (10 items ; 3,4,5,6,7,8,9,10,11 et 12), D2 : dimension sociale [SF] (2 items ; 20 et 32),

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Patients et méthodes

D3 : impact de l'état physique sur l'activité quotidienne [RP] (4 items ; 13,14,15 et 16), D4 : impact de l'état émotionnel sur l'activité quotidienne [RE] (3 items ; 17,18 et 19), D5 : santé mentale [MH] (5 items ; 24,25,26,28 et 30), D6 : douleurs physiques [BP] (2 items ; 21 et 22), D7 : vitalité [VT] (4 items ; 23,27,29 et 31) et D8 : perception de santé générale [GH] (6 items ; 1,2,33,34,35 et 36). Chaque dimension est traduite en un score compris entre 0 et 100 ; plus le score s'éloigne de 100, plus la qualité de vie est altérée, un score moyen global (SMG) est obtenu par le calcul de la moyenne des cotations. Nous avons retenu la valeur seuil de Léan en admettant qu'un SMG inférieur à 66,7 signifie une qualité de vie altérée [6]. Dans l'intérêt d'une meilleure interprétation des résultats, nous avons réparti les 8 dimensions de l'échelle en 2 composantes selon l'étude de Ware [7] (Annexe 3).

? Composante physique comportant les dimensions D1, D3, D6 et D8 (Le score physique est égal à la somme de D1, D3, D6 et D8 divisée par 4).

? Composante mentale comportant les dimensions D2, D4, D5 et D7 (Le score mental est égal à la somme de D2, D4, D5 et D7 divisée par 4).

V' Un score de dépistage de la dénutrition, le MNA test global (Mini Nutrional Assessment, annexe 4).

V' Un questionnaire de dépistage de la dépression GDS (Geriatric Depression Scale, avec un score normal si inférieur à 5, à partir de 5 il y a un risque de dépression et un total supérieur à 12 est en faveur d'une dépression sévère, annexe 5).

V' Un questionnaire de dépistage de trouble de la mémoire MMSE (Mini-Mental State Examination, si le score est entre 30 et 26 ; il correspond à

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Patients et méthodes

un état cognitif normal, mais la limite inférieure dépend à la fois de l'âge, de niveau scolaire et du sexe, annexe 6 et 7 [8]).

? Un examen physique complet comportant :

V' Une appréciation de l'état général.

V' Des mesures anthropométriques : le poids (à l'aide d'une pèse personne), la taille (à l'aide d'une toise), et par la suite l'IMC (IMC= poids/ (taille)²), le tour de taille, les périmètres brachiale et du mollet (par un mètre-ruban) et la perte de poids (en 1 mois et en 6 mois).

? Un examen cardiovasculaire comportant la prise de la tension artérielle [TA] (à l'aide d'un brassard adapté à la corpulence du patient et après au moins 10 mn de repos), la palpation des pouls périphériques et une auscultation cardio-pulmonaire.

? Des dosages sanguins standards : glycémie à jeûn (GAJ), hémoglobine glyquée (HbA1c), cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, hémogramme, ferritinémie, albuminémie, créatinine, urée, calcémie et phosphorémie.

Nous avons recruté les patients âgés de plus de 70 ans ayant un IMC=25Kg/m². Le diagnostic de la dénutrition a été retenu, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS 2007) : une perte de poids de plus de 5 % en 1 mois, ou de plus de 10 % en 6 mois et/ou une albuminémie < 35 g/L et/ou un MNA global < 17 [2].

Le risque de dénutrition a été objectivé par un score MNA global entre 17 et

23,5.

Nous avons procédé à une étude analytique en comparant les patients dénutris ou à risque de dénutrition (groupe 1) à ceux ayant un état nutritionnel

Page 6

Patients et méthodes

normal (groupe contrôle) ; à fin de déterminer les facteurs associés à la dénutrition.

III. Analyse statistique

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS 24. Les variables quantitatives ont été exprimées par la moyenne #177; écart type et les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage.

L'analyse statistique a été effectuée par le test du Khi-deux pour la comparaison des pourcentages si tous les effectifs théoriques étaient supérieurs ou égale à 5, et le test exact de Fisher, en cas d'étude de relation entre 2 variables qualitatives binaires avec au moins un seul effectif théorique calculé inférieur à 5.

Le test de Kolmogorov-Smirnov a été utilisé pour caractériser la normalité d'une variable quantitative.

Le test t de student a été utilisé pour les variables quantitatives qui suivent la loi normale et Mann-Whitney U-test pour les variables quantitatives qui ne suivent pas la loi normale. Le test ANOVA a été utilisé pour la comparaison de plusieurs moyennes.

Pour l'étude d'une relation entre 2 variables quantitatives, nous avons utilisé le test de corrélation ou de régression selon la nature des 2 variables et de leur distribution.

Une valeur de p inférieure à 0.05 a été considérée comme significative.

IV. Considérations éthiques

Nous avons expliqué à tous les malades le protocole de notre étude et notre engagement à la confidentialité des données récoltées. Ils ont exprimé leur consentement oral pour y participer.

RESULTATS

Page 7

Résultats

I. Caractéristiques socio-épidémiologiques et cliniques de la population étudiée

Nous avons colligé 41 personnes dont l'âge est supérieur ou égale à 70 ans. Il s'agissait de 22 femmes (54%) et 19 hommes (46%) dont le sex-ratio (H/F) était de 0,86 (figure 1).

54%

Homme Femme

46%

Figure 1: Répartition des patients selon le sexe

L'âge moyen au moment de la consultation était de 74,8#177;4 ans avec des extrêmes allant de 70 à 89 ans. La tranche d'âge prédominante était celle entre 70 et 75 ans (56,1 %) (Figure 2).

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Résultats

[70-76 ans[ [76-80 ans[ =80 ans

TRANCHES D'AGE

60,00%

50,00%

40,00%

POURCENTAGE

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

56,1%

29,3%

14,6%

Figure 2: Répartition des patients selon les tranches d'âge.

La majorité des patients de la série était mariée (53,7%), 41,5% était veufs et 4,9% était divorcés. En ce qui concerne le niveau éducationnel, presque la moitié des patients était analphabète (43,9%), 39% avaient un niveau primaire, 14,6% un niveau secondaire et 2,4% un niveau universitaire (Figure 3). La majorité des patients avaient un carnet CNAM [Caisse Nationale d'Assurance Maladie] (63,4 %), 19,5% avaient un carnet indigent blanc et 17,1% avaient un carnet indigent jaune demi-payant.

Page 9

Résultats

Primaire 39%

Secondaire

14,60%

Universitaire

2,40%

Analphabète

43,90%

Figure 3: Répartition de la série selon le niveau éducationnel.

La plupart des patients vivaient en famille (68,3%) alors que 31,7% vivaient seuls. Quatre-vingt-dix pourcent des patients présentaient des polypathologies alors que 10% n'avaient qu'une seule comorbidité. Les comorbidités étaient dominées par le diabète (85,4% des patients étaient diabétiques), la dyslipidémie (78%) et l'hypertension artérielle (65,9%).

II. Résultats du dépistage de la population étudiée

II.1. Les patients à risque de dénutrition

Onze patients (soit 26,8% de la population) étaient jugés à risque nutritionnel selon le calcul du score MNA global objectivant des valeurs entre 17 et 23,5. L'âge moyen de ces patients était de 73,82#177;3,06 ans avec des extrêmes allant de 70 à 78 ans.

II.2. Les patients dénutris

Les critères de la dénutrition étaient retenus chez 20 patients (soit 48,8% de toute la population) ; dont 9 hommes et 11 femmes. L'âge moyen était de 76,85#177;4,45 ans avec des extrêmes allant de 71 à 89 ans.

Page 10

Résultats

Les critères de dénutrition retrouvés au sein de cette population étaient :

? Une perte de poids de plus de 10 % en 6 mois chez 2 cas, 4 patients avaient un score global MNA <17. Une albuminémie <35 g/l était retrouvée chez 4 patients.

? Deux patients présentaient conjointement une albuminémie <35g/l avec une perte de poids de plus de 10% en 6 mois. Une albuminémie < 35 g/L s'associait à un MNA global < 17 chez 5 cas, tandis que deux patients présentaient une perte de poids de plus de 10 % en 6 mois avec un MNA global < 17. Une perte de poids de plus de 10 % en 6 mois, une albuminémie < 35 g/L et un MNA global < 17 ont été noté chez un seul patient.

II.3. Les patients ayant un état nutritionnel conservé

Vingt-quatre pourcent de la population (10 patients) avaient un état nutritionnel conservé selon un score MNA supérieur ou égal à 24 et après avoir exclu tous les critères de dénutrition selon la HAS 2007. L'âge moyen de ces patients était de 71,9#177;1,85 ans avec des extrêmes allant de 70 à 75 ans.

III. Les facteurs associés à la dénutrition

III-1. Caractéristiques sociodémographiques

III.1.1. Caractéristiques démographiques

Nous avons comparés les caractéristiques sociodémographiques des patients dénutris ou à risque de dénutrition (groupe 1) à celles des sujets avec un état nutritionnel conservé (groupe contrôle).

Ainsi, l'âge était significativement plus élevé chez les sujets du groupe 1 par rapport au groupe contrôle (p : 0,004) [Tableau I].

Page 11

Résultats

Le sexe et l'état civil n'étaient pas associés au risque nutritionnel et à la présence de dénutrition [Tableau I].

III.1.2. Caractéristiques sociales

Nous avons noté que les sujets âgés vivants seuls, étaient significativement plus fréquents dans le groupe 1 (p : 0,017).

Le type de couverture sociale était associé significativement au risque nutritionnel ; les patients du groupe 1 avaient plus fréquemment un carnet indigent (blanc/jaune) par rapport au groupe contrôle (p : 0,012).

Nous n'avons pas trouvé une différence significative concernant le niveau éducationnel entre les deux groupes [Tableau I].

Tableau I: Comparaison des caractéristiques sociodémographiques des patients dénutris ou à risque de dénutrition (groupe 1) par rapport aux patients ayant un état nutritionnel normal (groupe contrôle).

Paramètres Groupe 1 N= 31 %		Groupe contrôle N= 10 %	Significativité p
Age moyen (ans)	75,77#177;4,22	71,9#177;1,85	0,004
Tranches d'âge
70-75 ans	14 45,16	9 90	0,017
76-79 ans	11 35,5	1 10
=80 ans	6 19,34	0 0
Femmes	15 48,4	7 70	0,29
Hommes	16 51,6	3 30
Sex-Ratio (H/F)	16/15 1,06	3/7 0,43

Résultats

Etat civil Marié Divorcé/veuf Vie Seul En famille Couverture sociale	17 14	54,83 45,17	5 5	50 50	0,94
	13 18	42 58	0 10	0 100	0,017
Carnet indigent blanc	8	25,8	0	0	0,012
Carnet indigent jaune	7	22,6	0	0
Carnet CNAM	16	51,6	10	100
Niveau d'éducation
Analphabète	13	42	5	50	0,47
Primaire	12	38,7	4	40
Secondaire	5	16,1	1	10
Universitaire	1	3,2	0	0

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Page 13

Résultats

III-2. Caractéristiques cliniques

Nous n'avons pas trouvé une différence significative concernant les comorbidités entre le groupe 1 et le groupe contrôle ; le diabète, était la maladie chronique la plus fréquente dans les deux groupes, avec des proportions respectives de 87% (groupe 1) et de 80% (groupe contrôle). Tandis que, les patients du groupe 1 avaient des maladies cardiovasculaires plus fréquentes (38,7% vs 10%).

Nous avons noté que la fréquence de chute était significativement plus élevée chez le groupe 1 par rapport au groupe contrôle (p : 0,021).

Nous n'avons pas trouvé une différence significative concernant l'IMC entre le groupe 1 et le groupe contrôle, ce qui témoigne que le risque nutritionnel est beaucoup plus lié à l'altération de la composition corporelle plutôt qu'à une simple inflation de la masse grasse.

Par ailleurs, l'état de dentition ainsi que l'hospitalisation dans les trois derniers mois, étaient comparables dans les deux groupes.

D'autre part, les patients du groupe 1, avaient une qualité de vie plus altérée (score moyen global de la qualité de vie SF-36 : 37,87 vs 53,24 ; p : 0,021), avec un risque de dépression plus élevé (score moyen GDS : 7,55 vs 3,6 ; p : 0,008), des troubles de la mémoire plus important (score moyen MMSE : 20,23#177;3,27 vs 24,4#177;5,08 ; p : 0,05) et avec une dépendance et perte de l'autonomie significativement plus marquée (score moyen ADL : 4,4#177;1,66 vs 5,6#177;0,46 ; p : 0,06) par rapport aux patients du groupe contrôle [Tableau II].

Page 14

Résultats

Tableau II: Comparaison des caractéristiques cliniques des patients dénutris
ou à risque de dénutrition (groupe 1) par rapport aux patients ayant un état
nutritionnel normal (groupe contrôle).

Paramètres Groupe 1 N= 31 %			Groupe contrôle N= 10 %			Significativité p
ATCD pathologique -Monopathologie	2	6,45	2		20	0,24
-Polypathologie	29	93,55	8		80
Type d'ATCD
-HTA	19	61,3	8		80	0,44
-Diabète	27	87	8		80	0,62
						1
-Dyslipidémie	24	77,41	8		80
-Maladies cardiovasculaires	12	38,7	1		10	1
-Autres	2	6,45	0		0	1
Hospitalisation dans les
3 derniers mois
-Oui	13	42	4		40	1
-Non	18	58	6		60
Chute durant les 3 derniers mois
	12	38,7	0		0	0,021
-Oui
-Non	19	61,3	10		100
IMC
[25-30[ Kg/m^2	18	58	3		30	0,1
[30-40[ Kg/m^2	12	38,7	6		60

Page 15

			Résultats
=40Kg/m^2 Dentition -Partielle/édenté -Dentition normale Score moyen ADL Score moyen SF-36 Score moyen GDS Score moyen MMSE
	1 3,3	1 10
	25 80,64 6 19,36	9 90 1 10	0,66
	4,4#177;1,66 37,87#177;19,14 7,55#177;3,97 20,23#177;3,27	5,6#177;0,46 53,24#177;11,44 3,6#177;3,1 24,4#177;5,08	0,06 0,021 0,008 0,05

DISCUSSION

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Discussion

I. Les facteurs associés à la dénutrition

I-1. Caractéristiques sociodémographiques des patients du groupe 1 : dénutris ou à risque de dénutrition

I.1.1. Caractéristiques démographiques

Selon les résultats de notre étude, l'âge était significativement plus élevé chez les sujets du groupe 1 (dénutris ou à risque de dénutrition) par rapport au groupe contrôle (état nutritionnel conservé) (p : 0,004).

Ce résultat était concordant avec les études d'Abroug [3] et d'André [9], qui avaient montré que les sujets dont l'âge est supérieur ou égale à 75 ans étaient significativement plus dénutris ou à risque de dénutrition par rapport à ceux dont l'âge était inférieur à 75 ans.

En effet, l'équilibre nutritionnel de l'organisme est fragilisé au cours du vieillissement et le sujet âgé est particulièrement exposé au risque de dénutrition protéino-énergétique, ainsi la prévalence de la dénutrition augmente avec l'âge [10]. Par ailleurs, le vieillissement sensoriel s'accompagne d'une élévation du seuil des goûts, aggravé par la carence en zinc et les médicaments [11]. Les détériorations de l'odorat et de la vision sont aussi des facteurs susceptibles de perturber la conception et la prise des mets hédoniques [11]. D'autre part, la muqueuse gastrique s'atrophie avec l'âge, avec une diminution de sécrétion d'acide chlorhydrique et un retard à l'évacuation gastrique. Il en résulte une pullulation de bactéries consommatrices de folates d'où un déficit en ces micronutriments [11].

Page 17

Discussion

Selon notre étude, le sexe n'était pas associé au risque nutritionnel et à la présence de dénutrition, ce qui était similaire avec l'étude d'Abroug [3]. En effet, notre étude a été faite dans une région urbaine où les femmes sont émancipées et traitées sur un même pied d'égalité que les hommes même en terme de nourriture.

I.1.2. Caractéristiques sociales

Selon notre étude, il n'y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l'état civil. Cependant, le nombre des patients présentant un risque nutritionnel et vivants seuls avait dépassé d'une manière significative le nombre des patients vivants seuls et ayant un état nutritionnel conservé. Ce résultat est concordant avec la littérature [3, 12,13] s'expliquant par le fait que la dépression, la perte d'appétit et la perte du poids étaient plus fréquents chez les sujets âgés vivants seuls [3,12]. La présence d'une aide personnelle à l'alimentation était corrélée à un régime alimentaire de meilleure qualité et à une plus bonne diversification en termes d'apport des fruits et des légumes [13].

En ce qui concerne la couverture sociale, nos résultats concordaient avec ceux de la littérature [14] puisque les patients avec un carnet indigent ; ayant des conditions socio-économiques défavorables ; était significativement plus dénutris que leurs homologues ayant une couverture CNAM.

Nous n'avons pas trouvé une différence significative concernant le niveau éducationnel entre les deux groupes alors que les données de la littérature [15,16] concluaient que le bas niveau éducationnel est corrélé au risque de dénutrition, cette discordance pourrait s'expliquer par la taille limitée de notre échantillon.

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Discussion

I-2. Caractéristiques cliniques des patients du groupe 1 : dénutris ou à risque de dénutrition

Selon les résultats de notre étude, nous n'avons pas trouvé une différence significative en comparant les comorbidités chez le groupe 1 versus groupe contrôle.

Les comorbidités présentes chez les sujets âgés sont parmi les facteurs les plus corrélés à la dénutrition [3,14], en occurrence l'hypertension artérielle qui est la pathologie chronique la plus fréquemment retrouvée chez le sujet âgé dénutri, ceci pourrait s'expliquer par le régime pauvre en sel préconisé et qui pourrait résulter dans la diminution de l'appétit et la diminution des ingesta [17].

Le diabète ainsi que les règles hygiéno-diététiques qui lui sont liées sont également retrouvés parmi les facteurs de risque de dénutrition chez le sujet âgé [12, 13,18-20].

Notre échantillon a été recruté dans une consultation de diabétologie expliquant le fait qu'on n'a pas trouvé de différence significative concernant les comorbidités entre les deux groupes rendant compte d'un biais de sélection dans notre étude.

Selon les résultats de notre étude la fréquence de chute était significativement plus élevée chez le groupe 1 par rapport au groupe contrôle (p : 0,021), ce qui était concordant avec la littérature [9], témoignant de fait que la dénutrition est associée à une augmentation du risque du chute expliquée par la diminution des capacités musculaires et des réflexes de protection [9, 21,22]. En effet, la dénutrition est associée à l'ostéoporose et à la sarcopénie ayant comme corollaire l'augmentation de risque de chute et de fracture [23].

Page 19

Discussion

Par ailleurs, la chute chez le sujet âgé est parmi les facteurs les plus incriminés dans la dénutrition puisqu'elle engendre une perte de l'autonomie, une majoration des besoins énergétiques aboutissant à un cercle vicieux de dénutrition [24].

Dans notre étude, la comparaison des IMC du groupe 1 versus groupe contrôle, n'a pas trouvé de différence significative soulignant ainsi que l'obésité est moins d'être un facteur protecteur de la dénutrition.

En effet, les sujets obèses présentent des altérations métaboliques avec une insulinorésistance, des altérations de la masse et de la fonction musculaire expliquant ainsi la sarcopénie [25]. Ainsi, l'inflammation de bas grade et les complications dues à l'obésité telles que l'arthrose, le diabète sont responsables de diminution des capacités fonctionnelles et majorent donc la sarcopénie [26].

Par ailleurs, les régimes restrictifs qui sont prescrits afin de diminuer la surcharge pondérale potentialisent le déficit en micronutriments et en oligoéléments aggravant ainsi la sarcopénie et la dénutrition [27,28]. Il s'avère donc assez justiciable de dépister la dénutrition chez les sujets âgés en appréciant la masse et la fonction musculaire et d'évaluer le statut en micronutriments sans trop se focaliser sur le calcul de l'IMC [27,29].

D'autres facteurs de dénutrition notamment la dentition et l'hospitalisation durant les trois derniers mois étaient largement explicités dans la littérature [14, 17,30-33] mais qui n'étaient pas retrouvés dans notre échantillon ce qui rend compte du nombre réduit des patients qui ont été inclut dans notre étude.

Dans notre échantillon, nous avons noté que le groupe 1 avait une dépression, une qualité de vie altérée, des troubles de la mémoire et une dépendance avec perte de l'autonomie beaucoup plus que le groupe contrôle, ceci était concordant avec les données de la littérature [3, 12, 34,35].

Page 20

Discussion

En effet, le sentiment de déclin et de proximité de la mort permet d'expliquer la proportion importante de syndromes dépressifs chez les sujets âgés, troubles qui passent souvent inaperçus car assez atypiques, masqués par des signes somatiques. L'anorexie fait une partie intégrante de ces tableaux dépressifs, avec un appétit rapidement affecté entrainant une dénutrition chez la personne âgée physiologiquement précaire [36]. Ainsi, un cercle vicieux s'établit avec une dénutrition, un syndrome inflammatoire qui majore la dépression, cette dernière aggrave à son tour la dénutrition [37].

La qualité de vie des patients est largement altérée par la dénutrition [38,39], celle-ci entraine une perte de l'autonomie, des pertes tissulaires, une amyotrophie et une dépendance pour une personne tierce [39,40].

Par ailleurs, la dénutrition est associée à des altérations des capacités fonctionnelles avec des troubles de la mémoire enrayant l'aptitude du sujet âgé à gérer son budget et à être autonome [41]. En effet, l'alimentation apporte de nombreux nutriments qui pourraient contribuer à ralentir le vieillissement cérébral [42], à diminuer l'inflammation et à lutter contre le stress oxydatif qui était de plus en plus impliqué dans les pathologies neurodégénératives [43].

CONCLUSION

Page 21

Conclusion

La dénutrition constitue l'un des principaux problèmes de santé chez la population âgée de plus de 65 ans. La méconnaissance de la dénutrition est liée en partie à un problème de dépistage mais aussi à l'explosion de l'épidémie de l'obésité, y compris chez la population âgée. Cette obésité masque et déroute souvent le diagnostic de la dénutrition.

Dans cette optique, nous avons mené une étude transversale descriptive, portant sur 41 patients âgés de 70 ans et plus ayant un IMC supérieur ou égale à 25 Kg/m², suivis à la consultation externe d'Endocrinologie du CHU Fattouma Bourguiba Monastir, dont les objectifs étaient d' évaluer son état nutritionnel en se basant sur les critères de diagnostic de la dénutrition HAS 2007 et d'identifier les facteurs associés à la dénutrition chez cette population.

L'étude était réalisée durant une période de 4 mois allant de Juillet 2019 à Octobre 2019. Chaque patient avait bénéficié d'un interrogatoire à propos les caractéristiques sociodémographiques, un examen physique, une évaluation du score de la dénutrition MNA, du score de la dépression GDS, de la qualité de vie SF-36 et des troubles de la mémoire MMSE. Nous avons procédé à une étude analytique en comparant les patients dénutris ou à risque de dénutrition (groupe 1) à ceux ayant un état nutritionnel normal (groupe contrôle) ; afin de déterminer les facteurs associés à la dénutrition.

Nos principaux résultats sont les suivants :

Notre population était constituée de 22 femmes (54%) et de 19 hommes (46%). L'âge moyen était de 74,8#177;4 ans. Quatre-vingt-dix pourcent des patients avaient une polypathologie. 26,8% des patients étaient jugés à risque de dénutrition avec un score MNA entre 17 et 23,5, presque la moitié (48,8%) des patients

Page 22

Conclusion

étaient dénutris selon les critères HAS 2007 et 24% des patients avaient un état nutritionnel conservé.

L'étude des facteurs associés à la dénutrition avait montré que :

> Les sujets du groupe 1 (dénutris ou à risque de dénutrition) étaient significativement plus âgés par rapport au groupe contrôle (état nutritionnel conservé) ; p : 0,004.

> Pas de différence de sexe entre les deux groupes.

> La solitude était significativement associée à un état nutritionnel défavorable (p : 0,017).

> Le bas niveau socioéconomique était significativement associé à la dénutrition (p : 0,012).

> Pas de différence significative concernant les comorbidités entre les deux groupes et le diabète était la pathologie la plus fréquente, ceci pourrait être expliqué par le recrutement de l'échantillon qui a été fait dans une consultation de diabétologie, rendant compte d'un biais de sélection.

> La fréquence de chute était significativement plus élevée chez le groupe 1 (p : 0,021).

> Pas de différence significative concernant l'IMC entre les deux groupes, ce qui témoigne que le risque nutritionnel est beaucoup plus lié à l'altération de la composition corporelle plutôt qu'à une simple inflation de la masse grasse.

> Une qualité de vie plus altérée (p : 0,021), un risque de dépression plus élevé (p : 0,008), des troubles de la mémoire plus fréquents (p : 0,05), avec une dépendance et une perte de l'autonomie plus élevée (p : 0,06) chez les patients dénutris ou à risque de dénutrition.

Page 23

Conclusion

Ce travail avait souligné l'intérêt de dépistage de la dénutrition chez la population âgée en surcharge pondérale, et avait montré qu'il parait justiciable d'apprécier la masse et la fonction musculaire et d'évaluer le statut en micronutriments sans trop se focaliser sur le calcul de l'IMC. Il avait identifié aussi les principaux facteurs associés à un état nutritionnel défavorable.

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43. Joseph J, Cole G, Head E, Ingram D. Nutrition, Brain Aging, and Neurodegeneration. J Neurosci 2009 ; 29(41) : 12795-801.

ANNEXES

Annexes

Annexe1 : Fiche d'étude

Nutrition chez le sujet âgé en surcharge pondérale

Nom . Prénom . N°dossier . Sexe . Tel .

Age .

ATCDs personnels : diabète : oui non (type . ancienneté . )

Traitement :RHD ADO insuline

Si oui : complications microvasculaires : oui non

si oui : Rétinopathie diabétique : oui non

(type de la RD . )

Néphropathie diabétique : oui non (stade de la ND . )

Neuropathie diabétique : oui non (si oui : sensibilité

superficielle . Sensibilité profonde . traitée

par . )

Complications macrovasculaires : oui non

Si oui : coronaropathie : oui non (steinté ou non ? )

Artériopathie : oui non (type . TTT . )

Accident ischémique cérébral : oui non

(TTT . )

Neuropathie autonome : oui non (type . )

Etat des pieds .

HTA : oui non	Dyslipidémie : oui non
Maladie cardiovasculaire : oui		non	maladie digestive : oui non

Chute dans les 3 derniers mois : oui

non

Maladie psychique : oui non

Autres .

Conditions socioéconomiques :( marié, veuf, divorcé ? revenu . )

HDV : (carnet ?, vit avec qui ? niveau d'éducation . )

Hospitalisation dans les 3 derniers mois ?: oui non

(si oui :PK ? )

Annexes

Constipation : oui non Examen clinique : Etat général . état stomato : (dentition partielle ou édenté		dentition
normale	)

non

Poids . Taille . BMI . TT .

Poids max . BMImax .
Amaigrissement durant les 6 derniers mois :oui

(combien ? )

Circonference brchiale . Circonference des mollets .
Pli cutané tricipital .

TA couchée. TA debout . FC .

Pouls périphériques .

Auscultation cardiopulmonaire .

ECG .

Examen neuro : sensibilité superficielle .

Sensibilité profonde .

ROT .

Examen des pieds .

Score IADL .

MNA test .

Score GDS .

Score SF-36 .

MMSE .

Biologie :

Albuminemie . CRP .

Bilan lipidique : TG . Chol . HDL-c . LDL-c .

GAJ . HbA1c .

Ca2+ . Ph . Vitamine D .

NFS : GB . Hb . Plaquettes .
Ferritinémie .

Annexes

Annexe 2 : Questionnaire d'évaluation du degré d'autonomie (ADL)

ECHELLE A.D.L		Nom Prénom Date Score
Hygiène	Autonome	1
Corporelle	Aide partielle	'A
	Dépendant	0
	Autonomie pour le choix des vêtements et l'habillage	1
Habillage		'A
	Autonomie pour le choix des vêtements et
	l'habillage mais besoin d'aide pour se chausser.	0
	Dépendant
	Autonomie pour aller aux toilettes, se déshabiller et se rhabiller ensuite.	1
Aller aux toilettes	Doit être accompagné ou a besoin d'aide pour se déshabiller ou se rhabiller.	'A
	Ne peut aller aux toilettes seul	0
	Autonomie	1
Locomotion	A besoin d'aide (canne, déambulateur, accompagnant)	'A
		0
	Grabataire
	Continent	1
Continence	Incontinence occasionnelle	'A
	Incontinent	0
	Se sert et mange seul	1
Repas
	Aide pour se servir, couper la viande ou peler un fruit	'A
	Dépendant	0

Total = /6

Annexes

Annexe 3 : Score de la qualité de vie SF-36 dans sa forme arabisée

Annexes

1 11 44giai Ilyb~:.~+ 3s .:Ir ' Z-11-61' - 5

jqjjaBaa .° i D

3,4

(4 ii4^-41 W41)

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1 3

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Annexes

( ₈ 454 454,0)

100 MCI i L ' -10

1^7 - 3

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(¹ ' 1)

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R'₀,45.0

Annexes

Annexes

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(1 y )

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(2 ^1.1.141 5I)

~) j 0₄ .41.1 `i _:64A1d ti _ui -22

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Annexes

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Annexes

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401 _jia..411 _30

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Annexes

Cotation des items du SF 36

Annexes

Annexes

ANNEXE 4 : Questionnaire d'évaluation de l'état nutritionnel, le MNA test

Numéro de l'item	Réponse	Cotation
	1	100
	2	75
1 et 2	3	50
	4	25
	5	0
3,4,5,6,7,8,9,10,11 et 12	1	0
	2	50
	3	100
13,14,15,16,17,18 et 19	1	0
	2	100
20,21 et 22	1	100
	2	75
	3	50
	4	25
	5	0
23,26,27 et 30	1	100
	2	80
	3	60
	4	40
	5	20
	6	0
24,25,28,29 et 31	1	0
	2	20
	3	40
	4	60
	5	80
	6	100
32,33 et 35	1	0
	2	25
	3	50
	4	75
	5	100
34 et 36	1	100
	2	75
	3	50
	4	25
	5	0

Annexes

Annexes

Annexe 5 : Questionnaire de dépistage de la dépression (GDS)

Annexes

Annexe 6 : Questionnaire de dépistage de trouble de mémoire (MMSE)

Annexes

Annexe 7 : Normalisation de l'échelle MMSE selon l'âge, le sexe et le niveau scolaire.

Mots-clés

Patients âgés, dénutrition, surcharge pondérale

Faculté de Médecine de Monastir

Année universitaire 2019/2020

Mémoire pour le diplôme de mastère professionnel/CEC
Management de santé

N°

Nom et Prénom : Ines CHARRADA

Titre du travail : Dépistage de la dénutrition chez les patients âgés en surcharge pondérale

Résumé

La dénutrition constitue l'un des principaux problèmes de santé chez la population âgée de plus de 65 ans. La méconnaissance des syndromes de dénutrition est liée en partie à un problème de dépistage mais aussi à l'explosion de l'épidémie de l'obésité, y compris chez la population âgée. Cette obésité masque et déroute souvent le diagnostic de la dénutrition. Dans cette optique, nous avons mené une étude transversale descriptive, portant sur 41 patients âgés de 70 ans et plus ayant un IMC supérieur ou égale à 25 Kg/m², suivis à la consultation externe d'Endocrinologie CHU Fattouma Bourguiba Monastir, dont les objectifs étaient d'évaluer son état nutritionnel en se basant sur les critères de diagnostic de la dénutrition HAS 2007 et d'identifier les facteurs associés à la dénutrition chez cette population. L'étude était réalisée durant une période de 4 mois allant de Juillet 2019 à Octobre 2019. Chaque patient avait bénéficié d'un interrogatoire à propos les caractéristiques sociodémographiques, un examen physique, une évaluation du score de la dénutrition MNA, du score de la dépression GDS, de la qualité de vie SF-36 et des troubles de la mémoire MMSE. Nous avons procédé à une étude analytique en comparant les patients dénutris ou à risque de dénutrition (groupe 1) à ceux ayant un état nutritionnel normal (groupe contrôle) ; afin de déterminer les facteurs associés à la dénutrition.

Notre population était constituée de 22 femmes (54%) et de 19 hommes (46%). L'âge moyen était de 74,8#177;4 ans. 90% des patients avaient une polypathologie. 26,8% des patients étaient jugés à risque de dénutrition avec un score MNA entre 17 et 23,5, 48,8% des patients étaient dénutris selon les critères HAS 2007 et 24% des patients avaient un état nutritionnel conservé. L'étude des facteurs associés à la dénutrition avait montré que les sujets du groupe 1 (dénutris ou à risque de dénutrition) étaient significativement plus âgés par rapport au groupe contrôle (état nutritionnel conservé) ; p : 0,004. Pas de différence de sexe entre les deux groupes. La solitude était significativement associée à un état nutritionnel défavorable (p : 0,017). Le bas niveau socioéconomique était significativement associé à la dénutrition (p : 0,012). Pas de différence significative concernant les comorbidités entre les deux groupes et le diabète était la pathologie la plus fréquente, ceci pourrait être expliqué par le recrutement de l'échantillon qui a été fait dans une consultation de diabétologie, rendant compte d'un biais de sélection. La fréquence de chute était significativement plus élevée chez le groupe 1 (p : 0,021). Pas de différence significative concernant l'IMC entre les deux groupes, ce qui témoigne que le risque nutritionnel est beaucoup plus lié à l'altération de la composition corporelle plutôt qu'à une simple inflation de la masse grasse. Une qualité de vie plus altérée (p : 0,021), un risque de dépression plus élevé (p : 0,008), des troubles de la mémoire plus fréquents (p : 0,05), avec une dépendance et une perte de l'autonomie plus élevée (p : 0,066) chez les patients dénutris ou à risque de dénutrition.

Ce travail avait souligné l'intérêt de dépistage de la dénutrition chez la population âgée en surcharge pondérale, et avait montré qu'il parait justiciable d'apprécier la masse et la fonction musculaire et d'évaluer le statut en micronutriments sans trop se focaliser sur le calcul d'IMC. Il avait identifié aussi les principaux facteurs associés à un état nutritionnel défavorable.