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Année Académique 2017-2018
REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
MINISTERE DE L'ENSEIGEMENT SUPERIEUR ET
UNIVERSITAIRE
UNIVERSITE CHRETIENNE DE KINSHASA
(UCKIN)
B.P.
2635 KINSHASA I
FACULTE DE MEDECINE
CAUSES DE DECES AUX SOINS INTENSIFS
DE CHIRURGIE DE
LA CLINIQUE BONDEKO
DE 2018 - 2019
Patrick MUSALA MEYA
Gradué en Sciences Biomédicales
Mémoire présenté et défendu en vue
de l'obtention du titre de docteur en Médecine, Chirurgie et
Accouchement.
Directeur : Dr Etienne MAWEJA MUKUNA
DEDICACE
A mes parents : ma maman Mme Wivine MUSALA épouse MAKILA
et mon
père M. Augustin MAKILA pour l'amour et surtout le soutien
moral, financier
et spirituel que vous m'avez apporté, ils ont
été un atout indiscutable dans la
réalisation de ce
travail. Je vous dis sincèrement merci.
II
REMERCIEMENTS
Ce travail n'aurait pu se faire sans l'assistance et la
santé que nous a apportées le DIEU Tout-Puissant, à qui
nous rendons infiniment grâce et aussi sans le soutien pluridimensionnel
des personnes très particulières. Nos remerciements vont
spécifiquement à :
Tout le staff médical de la clinique Bondeko : Pour
leur hospitalité et tous les moyens mis en jeux pour une bonne formation
pendant notre séjour pendant le stage interné.
Mon directeur : Dr Etienne MAWEJA MUKUNA qui a accepté
ce travail et qui en a assuré si efficacement la direction, pour sa
disponibilité et son aide. Qu'il soit assuré de toute ma
reconnaissance
A mon grand frère Costa MONZILI : Pour ton amour, tes
conseils, tes encouragements, ton soutien inconditionnel dont tu as toujours
fait preuve.
La grande famille Mayaya-Kwetho Pour les conseils fructueux
que vous m'avez en permanence prodigués durant la formation et vos
encouragements ainsi que le soutien.
A mes soeurs et frères: Nathan, Josué, chrinovic
et béni pour votre
amour
A mes cousines et cousins: Joey mangenga, Giresse nimi et
d'autre : vous avez toujours été présents auprès de
moi, tant sur le plan académique que sur le plan fraternel.
A tous mes camarades de la promotion merci pour tous les bons
et heureux moments partagés ensemble Et sans aucun doute à
l'esprit de solidarité et de fraternité dont nous avons fait
preuve durant ces 7 ans.
A tous mes amis (Christian mokuba, Samuel basilua, Orly
nsonkole, Julio kiese, Sakivena love, Didier lemoupa, winner taghize, merveil
tutonda, Ines ilenda, chadrac omatuku, John ntumba, thomas oleko, james rukera
et bien d'autre) merci.
III
LISTE DES ABBREVIATIONS
APACHE : acute physiology and chronic health disease
ASA : american society of anesthesiologists
ASBL : association sans but lucratif
CPAP : continous positive airway pressure
IGAS : inspection générale des affaires sociales
INSE : institut national de la statistique et des
études
ISRM : institut de sante et de recherche médicale
OMS : organisation mondiale de la sante
SC : soins continus
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigu
SI : soins intensifs
SICHI : soins intensifs de chirurgie
SOFA : sequential organ failure assesment
iv
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I. Liste de contrôle de sécurité
chirurgicale(5) 13
Tableau II. Dysfonctions et défaillances viscérales
en post opératoire (2) 17
Tableau III. Répartition des patients selon le sexe 24
Tableau IV. Répartition des patients selon la tranche
d'Age 25
Tableau V. Répartition selon le motif d'hospitalisation
26
Tableau VI. Répartition des patients selon la durée
d'hospitalisation 27
Tableau VII. Répartition des patients selon le type de
chirurgie 28
Tableau VIII.Répartition des patients selon le moment de
la survenue du décès 29
Tableau IX. Répartition des patients selon les pathologies
médicales associées potentiellement
aggravant 30
Tableau X. Répartition des cas selon le mois du
décès 31
Tableau XI. Répartition des patients selon les bilans para
cliniques demandés en SICHI 34
Tableau XII. Répartition de patient selon la durée
de disponibilité des résultats. 35
Tableau XIII. Répartition de patient en fonction de
l'état civil 36
Tableau XIV. Répartition de patient selon le type de
traitement bénéficié 37
Tableau XV. Répartition de patients selon lieu de
provenance 38
Tableau XVI. Répartition de patient selon la durée
comprise entre le début de la maladie et le
moment de la consultation 39
Tableau XVII. Répartition
des patients en fonction de la cause du décès dans la
période post-
opératoire 40
Tableau XVIII. Répartition des cas selon la cause du
décès en période préopératoire 41
Tableau XIX.Répartition des cas en fonction des causes
pour lesquelles le patient n'a pas été
opéré 42
V
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1: Zone de provenance 30
Figure 2: Période de décès ..31
vi
RESUME
Ce travail étudie les causes des décès aux
soins intensifs de chirurgie Qui est une unité de soins entre la
réanimation et les soins continus.
C'est donc un lieu de combat entre la vie et la mort, la mort
étant une cessation de toute fonction physiologique
Résultats : nous avons enregistré
48 décès sur un total de 114 patients hospitalisés aux
soins intensifs de chirurgie notre étude démontre que la cause la
plus fréquente des décès est la péritonite avec 19
cas soit près de 40% des cas de décès.
Le type de chirurgie le plus concerné est la chirurgie
digestive avec 39 cas soit 81.25% des cas des décès.
La période la plus concernée et la période
post-opératoire avec 24 cas soit 50% des cas de décès.
La majorité des décès son survenus durant la
garde avec 38 cas soit environ 79% des cas de décès
La durée moyenne d'hospitalisation était de 2-3
jours.
Conclusion : ce travail nous a permis d'avoir
une vision détaillée de la mortalité à la clinique
BONDEKO au sein de son unité aux soins intensifs de chirurgie
Mots clés : unité de soins intensifs, causes de
décès
vii
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ii
LISTE DES TABLEAUX iv
LISTE DES FIGURES v
TABLE DES MATIERES vii
INTRODUCTION 1
1. DEFINITIONS DES TERMES 1
2. PROBLEMATIQUE 2
3. OBJECTIFS 2
3.1. Général :
2
3.2. spécifiques : 3
CHAPITRE I. GENERALITES SUR LES CAUSES DES DECES DES
PATIENTS AUX
SOINS INTENSIFS DE CHIRURGIE 4
I.1. Contexte 4
I.2. Types de mort en milieu hospitalier :
5
I.3. Catégories des patients en soins intensifs
de 8
Chirurgie 8
Catégories des patients : les patients
hospitalisés en SICHI sont classés en 4 catégories :
8
I.3.1. Période préopératoire
8
I.3.2. Période peropératoire 9
I.3.3 Période post-opératoire
14
I.4. Normes des unités des soins intensifs
18
I.5. Equipements d'une unité de SICHI :
20
CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES 21
II.1 Cadre et type d'étude 21
II.2 Site d'étude 21
II.2.1. Description du site 21
II.2.2. Personnel 21
II.3 Population d'étude 22
II.4 Critères d'inclusion 22
II.5 Critères d'exclusion 22
0
VIII
II.6 Collecte des données 23
II.7 Méthode d'analyse 23
II.8 Echantillons 23
CHAPITRE III. RESULTATS 24
III.1. Sexe des patients 24
III.2. Age des patients 25
III.3. Motif d'hospitalisation 26
III.4. Durée d'hospitalisation 27
III.5. Type de chirurgie 28
III.6. Moment de la survenue de décès
29
III.7. Pathologies médicales associées
potentiellement aggravant 30
III.8. Mois du décès 31
III.9. Zone ou district de provenance 32
III.10. Période de décès
33
III.10. Bilans para clinique demandé durant le
séjour 34
III.11. Durée de disponibilité des
résultats des bilans 35
III.12. Etat civil des patients 36
III.13. Type de traitement 37
III.14. Lieu de provenance 38
III.15. Durée entre le début de la
maladie et la consultation 39
III.16. Cause de décès en période
post-opératoire 40
III.17. Décès en période
préopératoire 41
III.18. Pourquoi les patients n'ont pas
été opérés 42
CHAPITRE IV. DISCUSSION 43
Une insuffisance équipementière...
47
CONCLUSION 50
RECOMMANDATIONS 51
BIBLIOGRAPHIE 52
1
INTRODUCTION
1. DEFINITIONS DES TERMES
1.1. L'unité des soins intensifs :
Est l'un des services de l'hôpital qui prodigue des
soins de suppléance à une défaillance vitale aigue ; elle
est la structure médiane entre le service de réanimation et les
unités des soins continus. (1)
Elle a pour but de prendre en charge les patients qui
présentent une défaillance d'une de plusieurs fonctions vitales,
ou qui sont à risque développer une complication
sévère ,le service des soins intensifs de chirurgie dispose des
moyens techniques très spécialisées celles-ci sont mis en
oeuvre de façon continue par une équipe multidisciplinaire afin
de déceler , prévenir et corriger les déséquilibres
aigus présumés réversibles liés à
l'affection sous-jacente (maladie ,chirurgie, traumatisme).(2)
L'unité des soins intensifs est complexe
Elle comprend certaines sous unités appelées
« unités spécialisées ».Nous citons :
? Unité des soins intensifs spécialisée en
chirurgie cardio-vasculaire
? Unité des soins intensifs spécialisée en
chirurgie digestive
? Unité des soins intensifs spécialisée en
chirurgie pédiatrique
? Unité des soins intensifs spécialisée en
urologie
1.2. Décès :
Est un terme désignant la cessation de toute fonction
physiologique dans l'organisme et le début de la décomposition.
(1)
2
2. PROBLEMATIQUE
L'unité des soins intensifs est une structure
médiane entre les services de réanimation et les unités
des soins continus. Elle prend en charge une défaillance sur une
durée limitée et constitue avec l'unité des soins
continus, les unités intermédiaires entre la réanimation
et les services généraux hospitaliers. (1)
Une question se pose toujours devant un décès :
qu'est-ce qu'il fallait faire que l'on n'a pas fait?
Les décès en soins intensifs de chirurgie
comprennent un vaste terrain, tel est l'impression d'être placé
dans une forêt et dont les fruits sont amers. (1)
Nous allons nous intéresser plus
particulièrement aux défaillances nécessitant une Prise en
charge chirurgicale ou qui sont consécutives à un traitement
chirurgical motif d'hospitalisation aux soins intensifs de chirurgie.
D'où la nécessité de décrire les
caractéristiques des patients décédés en terme
d'âge, de gravité initiale, de diagnostic d'entée en SICHI,
du sexe.
La connaissance des facteurs prédictifs des
décès intra hospitaliers et particulièrement en SICHI
permettrait la meilleure évaluation du pronostic des patients admis en
réanimation et permettrait aussi de mieux orienter les
thérapeutiques pour ces patients afin d'améliorer leur devenir
4. OBJECTIFS 3.1. Général
:
Analyser et améliorer la qualité de la prise en
charge des patients hospitalisés aux SICHI.
3
3.2. spécifiques :
? Identifier la tranche d'âge la plus concernée
? Identifier le sexe le plus concerné
? Identifier les diagnostics d'entrée en SICHI les plus
concernés ? Identifier le type de chirurgie le plus concerné
PLAN DE TRAVAIL
Notre travail comprend 4 chapitres précédés
d'une introduction, ces
chapitres sont :
? Chapitre I : Généralité sur les causes des
décès aux soins intensifs de
chirurgie
? Chapitre II : Matériel et méthodes
? Chapitre III : Résultats
? Chapitre IV : Discussion
Le dernier point de notre travail porte sur la conclusion puis
des
recommandations.
4
CHAPITRE I. GENERALITES SUR LES CAUSES DES DECES DES
PATIENTS AUX SOINS INTENSIFS DE CHIRURGIE
I.1. Contexte
Les soins intensifs sont considérés comme un
lieu de combat acharné contre les affections graves. Il arrive que les
patients meurent en SICHI ; en revanche, il est assez rare que la mort surgisse
de façon inattendue. Au contraire, elle survient fréquemment
à l'issue d'un processus organisé. Les personnels soignant
assurent l'accompagnement des patients et des familles en privilégiant
la dignité de cette période. (2)
L'arrêt du coeur est qualifié de mort clinique.
Le décès est constaté par un médecin sur un
certificat de décès, obéissant à des règles
de rédaction précises. Dans notre pays, la République
Démocratique du Congo, ce certificat comprend deux volets. Un volet
administratif comportant : le lieu du décès, la date, l'heure,
l'identité complète du patient (noms, date de naissance, sexe...)
Le volet médical est anonyme, relatif aux causes du décès.
(1)
Le certificat est signé par le médecin. Celui-ci
devra être parfaitement
identifié.
Tandis que dans le passé, les gens mourraient à
domicile, et c'était considéré comme étant normal
.La mort était comprise comme une étape de la vie, ou alors on
incriminait un malfaiteur d'être à l'origine (conception
africaine) sans vouloir analyser les causes médicales qui seraient
à l'origine. (2)
Désormais, la mort s'est introduite à
l'hôpital et n'a plus sa place à la maison .Le plus souvent, pour
les patients en soins intensifs, la mort survient après un combat
acharné entre la vie et la mort ; Et les limites derniers jours de vie
peuvent être repoussés sans délai précis. Toutefois,
la mort est toujours présente, puisqu'elle ne peut à
l'évidence être supprimée (1)
5
De la part des soignants, aussi bien médecins
qu'infirmiers, les décès des malades admis aux soins intensifs
étaient des phénomènes vécus comme un échec
d'emblée. Cette perception de la mort teintée de
culpabilité survenait dans des circonstances désastreuses telles
qu'ils n'y étaient pas préparés, ni ne connaissaient
parfaitement le traitement administré. (1)
Aujourd'hui, cette perception d'échec a fait place
à l'acceptation de la mort. Mourir en soins intensifs est devenu une
réalité acceptée et bien gérée.
I.2. Types de mort en milieu hospitalier :
? La mort prématurée inattendue : le patient est
admis aux soins intensifs avec une pathologie précise ou encore non
diagnostiquée, mais en fonction de son état, la survenue de la
mort est surprenante, même si elle est sous entendue ; puisque sa
prévention et l'instauration d'un traitement immédiat sont les
indications même de l'admission aux soins intensifs.
? La mort attendue : c'est le décès du patient
qui survient lentement, avec une évolution défavorable depuis
l'admission du patient. Elle s'annonce suivant l'effondrement du patient
à petit feu. Généralement le patient meure en étant
équipé. C'est-à-dire ; avec les voies de Mayo Taylor, les
cathéters centraux et artériels, les électrodes...
? La mort organisée : est celle qui découle
d'une décision de suspension ou de retrait thérapeutique. (4)
L'enquête sur « les décès en soins
intensifs » de chirurgie »menée par « l'IGAS »
montre qu'au moment où plus de la moitié d'européens meure
en établissement des soins, le taux est plus bas en Afrique où la
prise en charge des décès ne fait pas parti des missions
reconnues à l'hôpital. Pour les personnels soignants, la mort
vécue jadis comme un échec, est actuellement acceptée
telle que mentionné ci haut. Les exigences techniques emportent
largement sur les besoins de confort des malades et d'accueil des proches.
Plusieurs études montrent que le décès a lieu le plus
souvent après que le réanimateur ait décidé
6
d'arrêter les soins, lorsque les thérapeutiques
aggravent l'état du patient, et les gestes diagnostics invasifs
exagérément réalisés alors qu'il n'existe plus
d'espoir d'une amélioration clinique. (3)
Par ailleurs, la même enquête rapporte 26% des
patients décédés aux SICHI décèdent à
l'issue d'un séjour d'une durée inférieure à 24h ;
soit avant ou après un acte chirurgical.
Ces dernières années, il a été
observé une décroissance de la mortalité aux SICHI ; Selon
les études de l'IGAS, cette baisse de mortalité peut être
mise en lien avec une amélioration de la qualité des soins, et
l'apparition des nouvelles technologies ; mais aussi du fait d'une meilleure
identification des patients éligibles à la réanimation ou
à une hospitalisation en SICHI. Les facteurs associés aux
décès ou à la survie en SICHI sont de mieux en mieux
identifiés.
Une bonne réanimation est gage de la survie en SICHI si
la prise en charge est correcte .Les réanimateurs ont
développé des scores de pronostic ou des indices de
gravité tels que : l'IGS II, le SOFA et l'APACHE afin de mieux exploiter
l'expérience clinique collective et prédire la probabilité
au cours de l'hospitalisation en SICHI.
L'âge élevé a été clairement
identifié comme associé à une surmortalité,
montrées dans les études menée par l'IGAS par un taux plus
élevé de la mortalité en SICHI .De même sur une
cohorte des patients de plus de 60 ans admis en SICHI, une étude
française a mis en évidence un taux d mortalité en soins
intensif de 37% et un taux de décès intra hospitalier de 53%.Ceci
s' explique notamment par un taux de morbidité plus fréquent.
7
Il est notable que l'amélioration de la
mortalité générale se fait alors que la population
générale tend à vieillir (l'Afrique est
épargné par ce constat).
Aux Etas unis, la proportion des patients âgés de
plus de 60 ans est estimée à plus de 20% de la population en 2006
et les projections pour la population de plus de 85 ans montre que celle -ci va
être multipliée par 5 d'ici 2050.
En France, l'augmentation de la population de plus de 75 ans
était de 3 millions puis de 4,5 millions en 2013.Les projections
prévoient 7 millions des personnes âgées de plus de 60ans
en 2025 (INSE) ; Ainsi, comme la population générale, la
population âgée (?65 ans) hospitalisée en soins intensifs
varie de 26-51 % selon les unités des soins.
En République Démocratique du Congo par contre,
selon une agence démographique du pays, les personnes âgées
de plus e 60 ans représentent 8,62% en 2016, alors que la proportion ne
représentait que 6% en 2014 et la projection de la dite population
serait de l'ordre de 10-12% d'ici 2020.Compte tenu de l'augmentation mondiale
de la population des personnes âgées de plus de 60 ans, doit-on
craindre une augmentation du nombre des décès à cause de
cette évolution? Sachant que l'âge représente une des
variables d'étude dans notre travail nous allons essayer de
répondre à cette question au fur et à mesure que nous
évoluons dans le travail. (5)
La plupart d'études épidémiologiques sur
les patients hospitalisés en SICHI portent sur la mortalité
à court terme ; soit 24h après administration en SICHI, mais il
apparait maintenant clairement qu'il existe une surmortalité poursuivie
plusieurs jours après un séjour et particulièrement dans
les 7 premiers jours.
8
Les études rapportent 15% des décès
supplémentaires dans les 7 premiers jours suivant une admission en
SICHI. En peropératoire, les études menées par l'IGAS
montrent que la durée de réanimation est souvent élargie
si les patients présentent un syndrome de détresse respiratoire
aigu ou un choc septique. Ces genres des patients voient leurs séjours
en SICHI élargie avant une éventuelle intervention chirurgicale
et avaient un taux de décès à court terme plus
élevé.
Un enjeu majeur réside donc dans l'amélioration
de cette mortalité après un court séjour en SICHI ; ce qui
passe par une meilleure connaissance épidémiologique, si un
nombre non négligeable des travaux sont regardés de 24h
après une admission en SICHI à 7 jours, très peu se sont
intéressé au décès tardifs au décours de
l'admission(6).
I.3. Catégories des patients en soins
intensifs de Chirurgie
Catégories des patients : les patients
hospitalisés en SICHI sont classés en 4 catégories :
a) Patients en instance d'une intervention chirurgicale ou
période Préopératoire
b) Patients en Période Peropératoire
c) Patients en post opératoire
d) Patients avec traitement médical (1)
I.3.1. Période préopératoire
Elle est sensible en 3 points :
? l'indication opératoire
? l'information du patient
? la Réanimation préopératoire
9
? L'indication opératoire : ne doit pas être
retardée.
? L'information du patient : est incontournable, Elle devra
notamment porter sur l'état de santé actuel et prévisible
du patient, sur la nature, les traitements envisagés, les
conséquences en cas de refus, les alternatives thérapeutiques
possibles, les risques fréquents ou graves normalement
prévisibles et les précautions à prendre. Il sera
également nécessaire de pouvoir fournir les preuves de
l'information, le mieux par écrit, aussi par les témoignages ; Le
recueil du consentement du patient à l'intervention doit s'avérer
indispensable. Et tout patient a le droit de connaitre sa maladie, son stade et
son évolution avec ou sans traitement chirurgical. (7)
? La réanimation préopératoire : ne doit
pas être tardive, de manière classique,...
I.3.2. Période peropératoire
La check List au bloc opératoire est un outil
nécessaire pour localiser la cause, l'origine, la responsabilité
de la faute ayant causé le décès si elle existe ; si elle
existe. L'OMS a développé des recommandations de
sécurité chirurgicale ( guide lines for safe surgery) en forme de
check List simple, applicable en tout pays et contextes à
vérifier pour toute opération(comme le fait obligatoirement tout
pilote d'avion)
a) Quelques dysfonctionnements du bloc
opératoire responsables des cas des décès :
Désorganisation interne du bloc opératoire :
? Agitation et désordre (locaux encombrés, «
le sale » fréquente « le propre »
? L'absence des règles de fonctionnement clairement
énoncées.
10
Baisse de la qualité de prestation du bloc
opératoire :
· Des retards et des durées prolongées de
séjour au bloc opératoire
· L'augmentation des risques d'infection et des erreurs
· L'attention portée aux malades qui diminue
· La mauvaise gestion des personnels et du
matériel qui entraine un gaspillage et surcouts.
Baisse de la qualité de vie au travail :
· Des plaintes concernant la charge de travail et des
conditions de travail
· Les comportements de fuite de la situation de travail,
absentéisme, demandes de formations, des mutations, des
départs
· Le « burnout » out syndrome
d'épuisement professionnel qui apparait après l'accumulation
d'évènements professionnels aux quels l'individu ne peut faire
face. (5)
b). Quels sont les facteurs humains potentiels
à l'origine des dysfonctionnements?
Les difficultés liées à l'absence de
coordination du bloc opératoire :
· Activités administratives : coordination entre
chirurgien, anesthésiste et infirmier pour traiter les charges
administratives
· Activités des soins :
Globalement il est observé qu'un personnel infirmier
peu stable et peu formé freine toute coordination efficace. A l'inverse,
une coordination médiocre incite fortement l'infirmier à chercher
ailleurs.
Difficultés liées à l'exercice de
l'autorité :
· Difficultés d'ordre structurel
· Des faiblesses du management de la hiérarchie
11
· Des conflits de pourvoir
· Des défaillances du système de gestion des
ressources humaines
· Des incompétences dans l'environnement humain au
travail.
Difficultés individuelles :
· La faiblesse des aptitudes au commandement
· La faiblesse de la maitrise de l'environnement
(gestion du matériel et des locaux).
Autres facteurs humains :
· La fatigue : génératrice de stress,
d'inattention, d'erreurs et elle diminue les capacités de production
· Le stress : un niveau de stress élevé et
permanent est à l'origine d'une baisse des performances
· Conditions de travail : charge de travail trop lourde,
horaires trop longs, matériels en mauvais état. (5).
c). Contrôle de sécurité
chirurgicale en per-
Opératoire
La liste de contrôle OMS pour la sécurité
chirurgicale réduit d'un tiers les décès (le 14 janvier
2009 à Genève) : données recueillies sur 7688 patients
avant l'introduction de la liste et 3955 après. L'étude a
été appliquée dans les hôpitaux des pays à
revenus élevés et à faibles revenus à :
? Ifakara (Tanzanie République Unie)
? New Delhi (Inde)
? Amman (Jordanie)
? Auckland (Nouvelle Zélande)
? Manille (Philippine),...
12
Ces recommandations de l'OMS sont aussi un ensemble des
moyens pour prévenir les infections avant, pendant, et après
l'acte chirurgical, tout en mettant un accent sur la technique chirurgicale
à utiliser pour chaque acte. Mais pour la plupart des hôpitaux de
notre pays, ces techniques ne sont pas respectées. D'où le taux
élevé des décès consécutifs à l'acte
chirurgical mais ce taux reste inférieur à celui des patients
n'ayant pas subis d'intervention mais qui sont décédés aux
soins intensifs de chirurgie (5).
13
Tableau I. La liste de contrôle de
sécurité chirurgicale(5)
Avant l'induction de l'anesthésie
|
Avant l'incision de la
peau
|
Avant de quitter la salle d'opération
|
1 .Patient : identité,
site à opérer, type
|
1. Tous les membres de
l'équipe sont
identifiés :
|
1. l'infirmier confirme
verbalement à l'équipe :
|
d'intervention prévue, consentement
|
leurs noms et rôles
2. le chirurgien
|
_le type de chirurgie
enregistré
|
2 .site opératoire
|
l'anesthésiste et
|
_le compte d'instruments :
|
3. Matériel et produit anesthésique
vérifiés
|
l'infirmier confirment
ensemble :
|
champs, éponges,
compresses...
|
4. l'oxymètre
|
_le patient
|
_Gérance de la pièce
|
fonctionnel
|
_le site
|
opératoire
|
5. Patient allergique :
|
_le type d'intervention
|
_Problèmes et matériels à
|
oui non
|
3. Anticiper les
|
signaler
|
6. Risque d'intubation
difficile ou
|
évènements critiques.
Le chirurgien passe en
|
2. le chirurgien,
l'anesthésiste et l'infirmier
|
d'inhalation :
|
revue :
|
passent en revue les
|
_non
|
La durée d'intervention,
|
principaux points
|
_oui :l'équipement est
|
les pertes de sang
|
concernant les suites
|
fonctionnel?
|
estimées. l'équipe
|
opératoires du patient.
|
7. Pertes sanguines
|
d'anesthésie fait de
|
|
prévues ?500ml :
|
même, l'infirmier vérifie
|
|
_non
|
la stérilité et les
|
|
_oui : Prévoir les
|
matériels.
|
|
fluides.
|
4. Antibioprophylaxie
bien donnée dans les 60 minutes
précédentes?
|
|
|
5 .a-t-on regardé
l'imagerie?
|
|
|
14
I.3.3 Période post-opératoire
Elle est aussi sensible que les deux
précédentes. Elle doit être guidée par un protocole
opératoire complet où figurent les particularités
anatomiques ainsi que les difficultés qui ont pu survenir, de même
que les incidents peropératoires qui ne doivent pas être
occultés ni dissimulés. Le suivi postopératoire doit
être assuré par le chirurgien qui délivrera les consignes
et recherchera sans tarder une éventuelle complication (en cas de
complication, transférer vers un centre des services
spécialisés, reprise opératoire selon le cas...), tout en
informant le patient ou sa famille de la situation.
? Quelques causes de mortalité en
post-opératoire
Pour rédiger un certificat de décès
post-opératoire, il faut rechercher les causes de la mortalité
.Ces causes sont nombreuses et peuvent être liées à la
pathologie du défunt, au type d'anesthésie selon l'état du
patient ou au chirurgien qui par son acte a entrainé le
décès.
Les décès liés à l'acte chirurgical
et à la pathologie sont : ? Décès par choc
cardiogénique :
C'est un choc dont le mécanisme initial est une
défaillance de la pompe cardiaque, la baisse du débit est
constante ainsi que l'élévation des pressions de remplissage et
des résistances artérielles systémiques, lorsqu'il s'agit
d'un choc « froid » ; ce qui est de loin le cas le plus
fréquent.
? Décès par choc hémorragique :
L'hémorragie entraine un état de choc lorsque
la spoliation dépasse 30 à 50 % du volume sanguin total ; ce qui
entraine une diminution du retour veineux, un effondrement des pressions de
remplissage, une baisse du débit cardiaque et enfin une chute de la
pression artérielle. Et par conséquent, des
15
troubles de la perfusion tissulaire, qui seront à
l'origine d'une hypoxie orientant les cellules vers un métabolisme
anaérobie avec acidose métabolique.
La souffrance tissulaire s'exprime au niveau des
viscères : insuffisance rénale fonctionnelle puis organique,
oedème aigu pulmonaire du type lésionnel (SDRA), lésions
des muqueuses digestives, insuffisance hépatique, dépression
myocardique.
Les cellules ischémiées libèrent un
grand nombre de substances vasoactives qui diminuent d'avantage le retour
veineux et aggravent la défaillance circulatoire par
séquestration périphérique du sang et l'augmentation de la
perméabilité capillaire. (8)
? Décès par choc septique :
Elle est évaluée par la recherche des
dysfonctionnements ou défaillances viscérales. L'existence d'une
seule défaillance viscérale est associée à une
mortalité de 30 à 40%.Et l'existence de 3 défaillances
persistant plus de 3 jours indique une mortalité supérieure
à 90%.En réanimation, 25% des malades septiques
développent un syndrome de défaillance multi viscérale.
Au cours des foyers septiques intra-abdominaux
opérés, l'existence d'une défaillance poly
viscérale est associée à une mortalité de 60% ;
alors qu'elle est de 3% en absence des tels signes.
La gravité d'un état septique est
dépendante du terrain sur lequel il survient, ainsi, sont de mauvais
pronostic Les infections qui surviennent chez les patients âgés de
plus de 60ans, recevant déjà des antibiotiques, des
corticoïdes, atteints d'une insuffisance cardiaque, d'une insuffisance
rénale chronique, d'un diabète ou d'une neutropénie
(<1500 éléments/mm3). (2)
16
? Décès par syndrome de détresse
respiratoire aigu(SDRA) :
C'est l'une des complications sévères qui
menacent les patients en situation d'agression majeure, l'évolution du
SDRA se fait schématiquement en 3 stades.
Le plus important c'est Le troisième stade est
définit par la constitution d'une fibrose pulmonaire précoce
dès le cinquième ou sixième jour d'évolution, c'est
à cette période que surviennent les principales complications
infectieuses et traumatiques responsable de la majorité des
décès. (2)
? Décès par occlusion :
Elle peut être en rapport avec la persistance de la
cause de l'occlusion passée inaperçue au cours de l'intervention,
ou s'expliquent par une faute technique.
Les occlusions secondaires posent les problèmes de
diagnostics les plus délicats, un simple retard de transit, ou un
iléus paralytique d'origine métabolique vont céder sous
traitement médical, mais l'occlusion peut être le reflet d'une
complication chirurgicale qu'il faut dépister (abcès sous
phrénique, abcès du douglas, péritonite
post-opératoire localisée, fistules digestives).
Les occlusions tardives relèvent d'une cause
mécanique par brides, adhérences ou incarcération(2).
17
Tableau II. Dysfonctions et défaillances
viscérales en post opératoire (2)
Respiratoire
|
Polypnée, alcalose, hypoxémie
modérée, hypoxémie
sévère imposant CPAP ou ventilation
assistée (oedème lésionnel)
|
Cardiovasculaire
|
Tachycardie, élargissement de la
différentielle,
instabilité hémodynamique avec
hypotension
transitoire, état de choc (PAS<80mmHg, PAM<60)
|
Rénale
|
Oligo ou anurie, insuffisance rénale fonctionnelle,
oligurie (<500mg 24h), insuffisance organique
|
Digestive
|
Hyper bilirubinémie, cholestase an ictérique,
ictère, hémorragie digestive de stress
|
Neurologique
|
Agitation, confusion, obnubilation, coma (score de
Glasgow<6)
|
Hématologique
|
Thrombopénie modérée, leucopénie
(1500élmts mm3), thrombopénie (<200
mm3), CIVD
|
|
? Décès liés à l'anesthésie
:
L'anesthésie parait être une cause mineure de
mortalité peropératoire par rapport à l'état du
patient (9).
? Décès liés à la chirurgie
- La prise en charge en urgence ; le retard dans la
réanimation préopératoire
ou avant l'intervention s'est toujours avérée
fatal
- L'hémorragie si elle existe en pré, per ou
postopératoire(9)
? Décès par négligence professionnelle et
fautes techniques
L'étude des facteurs contributifs responsables de la
chaine d'événements conduisant à l'arrêt cardiaque
montre que l'erreur humaine parait être le facteur prédominant ;
les dysfonctionnements du matériel et les effets adverses des produits
anesthésiques étant plus rares.
18
Les erreurs de jugement, de technique ou un manque de
vigilance sont rapportées.
Ainsi 55 à 100% de leur survenue serait
évitable(1). ? Causes environnementales
Nous considérons qu'en matière de chirurgie
générale, le bloc opératoire a un grand rôle dans la
prise en charge des patients.
La désorganisation du bloc opératoire à
une grande part de responsabilité dans la survenue d'incidents d'erreurs
ayant causé le décès.
Le dysfonctionnement du bloc opératoire reste
problématique et est considéré comme le maillon faible de
la chaine des soins du patient opéré. Les dysfonctionnements
observés à ce niveau sont la cause des retards de report ou de
rajouts sur le programme opératoire et peuvent être une source
d'insécurité et d'insatisfaction pour le patient. Les
perturbations du programme opératoire retentissent sur le bon
fonctionnement des structures d'aval comme salle de réveil (10)
I.4. Normes des unités des soins intensifs
Les unités des soins intensifs de chirurgie doivent
être soumises à un contrôle, Elles prennent en charge des
patients nécessitant une surveillance constante dans le but de
diagnostiquer et de traiter une défaillance viscérale, Tous les
moyens de la réanimation ne sont pas toujours disponibles dans une
unité des soins intensifs. (6)
Les unités de SICHI répondent à des
critères suivants :
? Les locaux spécialement aménagés, avec
un nombre de lits inférieur à huit,
? La spécialisation du matériel et la nature du
plateau technique dépendent de la pathologie traitée dans
l'unité,
19
? Une permanence médicale 24h - 24 qualifiée,
dans l'établissement et pas forcément dans l'unité,
? Une permanence soignante assurée par du personnel
expérimenté en nombre suffisant et affecté exclusivement
à l'unité,
? Des indices de gravité et de charge en soins plus
importants
? Une durée d'assistance ventilatoire
inférieure ou égale à 24heures. L'assistance ventilatoire
doit se prolonger, le transfert vers une unité de réanimation
dans le même établissement ou dans des établissements
voisins dans le cadre d'un réseau de soins. Ces unités ne
sauraient fonctionner comme un service ou une unité de
réanimation déguisée et sans sécurité. Une
unité des SICHI non spécialisée ne peut exister qu'en
l'absence d'un service de réanimation médico-chirurgicale et elle
doit trouver une convention avec cette dernière ou avoir dans le
même établissement sa propre unité de réanimation
chirurgicale.
Dans la mesure où les anesthésistes
réanimateurs prennent en charge ces patients des soins intensifs
chirurgicaux, ces unités devraient préférentiellement
être rattachées au département ou service
d'anesthésie et réanimation chirurgicale ou faire l'objet d'une
convention avec le service d'anesthésie et réanimation
chirurgicale. (6)
Les structures de réanimation chirurgicale
reçoivent des patients qui présentent une ou plusieurs
défaillances viscérales aigues, mettant en jeu le pronostic vital
à court terme et ce pour une durée variable, imposant une
cohérence de suivi au quotidien, tout en sachant que ces
défaillances sont dues à un acte chirurgical ou
nécessitant ce dernier.
En préopératoire leur rôle est de ramener
le malade à un niveau plus ou moins stable pour permettre de faire face
à l'intervention chirurgicale. Dans ce cas cette dernière est
perçue comme une agression, tout en prévoyant dès la
survenue des complications due à l'acte chirurgical. (6)
20
I.5. Equipements d'une unité de SICHI :
· Concentrateur d'oxygène de 10L ; 8L et 5L
· Défibrillateur manuel et semi-automatique
· Moniteur à 5 paramètres dont la
Température, la Pression artérielle, la saturation en
oxygène, la fréquence cardiaque et respiratoire
· La pompe à perfusion
· Un respirateur de réanimation
· Lits de soins intensifs
· Gaines de tète de lit
· Masques de réanimation
· Lunettes nasales
· Nébuliseurs et masque de nébulisation
· Inhalateurs
· Compresseurs médicaux
· Chambres hyperbares
· Bouteilles de gaz médicaux, mélangeurs de
gaz
· Humidificateurs
· Canules d'intubation, rectales, masque de
trachéotomie,
· Poches de sang
· Dialyseurs et matériels adaptés...(11)
21
CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES
II.1 Cadre et type d'étude
Il s'agit d'une étude rétrospective, Notre
étude a eu lieu dans le service de Chirurgie de la Clinique Bondeko de
la ville province de Kinshasa en République Démocratique du
Congo. Cette étude s'est réalisée allant du 01 Avril 2018
au 01 Avril 2019
II.2 Site d'étude
Notre milieu d'étude est la Clinique Bondeko,
située dans la zone de santé de Funa sur l'avenue Yolo au
numéro 7259 sur la place jadis appelée Zamba avocat dans la
commune de Limeté. Elle est limitée au Sud par le quartier
industriel de la 7ième rue Limeté, on y accède à
partir du Boulevard Lumumba par la septième rue Limeté ou
à partir de l'avenue de l'Université par le rond-point Bongolo ou
Yolo médical. Située ainsi en plein milieu de la ville de
Kinshasa, la Clinique est facilement accessible à ses usagers.
II.2.1. Description du site
L'unité des soins intensifs de chirurgie comprend :
Deux locaux d'hospitalisation se trouvant face à face
au bout du couloir du bâtiment du service de chirurgie
Chacune d'elles comprend 4 lits qui ne sont pas des lits de
réanimation moderne et elles ne contiennent pas de box d'observation
II.2.2. Personnel
Son personnel est composé d'un médecin
spécialiste et des médecins généralistes qui y
tournent continuellement, des infirmiers et des stagiaires des
différentes écoles de formation sanitaire.
Tous les patients décédés avant son
entrée en soins intensifs de chirurgie ou après sa sortie quel
que soit la durée.
22
a) matériel
· Deux insufflateurs type embu
· Un glucomètre
· Un aspirateur mobile
· Une boite ou trousse d'urgence
· Un moniteur sans batterie incorporée
· Sondes nasogastriques
· Sondes urinaires...
b) Consommables
· Stock de solutés ordinaires (glucosé 5%,
10%, 30%, ...)
· Stock de soluté de remplissage (ringer lactate,
sérum physio...)
· Stock de sérum bicarbonaté
· Stock de nutriments
· Stock des produits pharmaceutiques d'urgence
nécessaire à une réanimation
II.3 Population d'étude
Tous les patients décédés au cours d'une
hospitalisation aux SICHI de la clinique Bondeko durant la période
ci-haut mentionnée.
II.4 Critères d'inclusion
Tous les malades décédés au cours d'une
hospitalisation en soins intensifs de chirurgie de la clinique bondeko durant
la période d'avril 2018 au mois d'avril 2019 quelle que soit la
durée d'hospitalisation.
II.5 Critères d'exclusion
23
II.6 Collecte des données
La collecte des données se fera à partir d'une
fiche d'enquête pour
chaque patient, comportant essentiellement : l'identité,
le motif
d'hospitalisation, les antécédents, la durée
d'hospitalisation,...
II.7 Méthode d'analyse
La saisie a été faite sur Word Office XP 2010 et
l'analyse a été faite sur le logiciel SPSS version 10.0.
II.8 Echantillons
Nous avons eu 48 décès aux soins intensifs de
chirurgie sur un total de 114 Patients ayant séjournés en soins
intensifs de chirurgie.
II.10 Variables d'étude
Nous avons étudié comme variables :
l'âge et le sexe le motif d'hospitalisation, le type de
chirurgie, la période de décès, le moment de la survenue
de décès, les pathologies médicales associées,
bilan para clinique demandé, la durée de disponibilité des
résultats de labo, le temps écoulé entre le début
de la maladie et la consultation, période post-opératoire,
période pré opération, la raison du retardement ou de
report de l'intervention chirurgicale, équipements de l'unité des
soins intensifs de chirurgie, lieu de provenance et la durée
d'hospitalisation aux soins intensifs de chirurgie.
24
CHAPITRE III. RESULTATS
III.1. Sexe des patients
Tableau III. Répartition des patients
décédés selon le sexe
Sexe Effectif Pourcentage
Masculin 32 66.7
Féminin 16 33.3
Total 48 100
Le sexe masculin est plus concerné par les
décès avec 32 cas soit environ 67% contre 16 cas soit près
de 33% pour le sexe féminin
Le sexe ratio était de 2/1 en faveur des hommes.
25
III.2. Age des patients
Tableau IV. Répartition des patients
décédés selon la tranche d'Age
Tranche d'âge
(ans)
|
Effectif
|
Pourcentage %
|
1-12
|
7
|
14.58
|
13-25
|
12
|
25.00
|
26-38
|
21
|
43.75
|
39-53
|
5
|
10.41
|
54-66
|
1
|
2.08
|
67-79
|
2
|
4.10
|
Total
|
48
|
100
|
|
La tranche d'âge la plus concernée a
été de 26-38 ans avec un total d'environ 44% avec comme
extrême de 3 ans et 78 ans.
26
III.3. Motif d'hospitalisation
Tableau V. Répartition des patients
décédés selon le motif d'hospitalisation
Motif d'hospitalisation
|
Effectif
|
Pourcentage %
|
Traumatisme cranio-encéphalique
|
4
|
8.33
|
Surveillance Postopératoire
|
8
|
16.67
|
Occlusions intestinales
|
7
|
14.58
|
Fistules digestives
|
4
|
8.33
|
Péritonites
|
16
|
33.33
|
Rétention urinaire
|
1
|
2.08
|
Hémopéritoine
|
2
|
4.16
|
Hernies
|
2
|
4.16
|
Autres (appendicite,...)
|
4
|
8.33
|
Total
|
48
|
100,0
|
|
Le motif le plus fréquent est la péritonite avec
16 cas soit près de 33 % des cas de décès
27
III.4. Durée d'hospitalisation
Tableau VI. Répartition des patients
décédés selon la durée
d'hospitalisation
Durée de séjour Effectif Pourcentage %
(en jours)
1-3
|
20
|
41.67
|
4-5
|
7
|
14.58
|
6-8
|
18
|
37.51
|
9-11
|
2
|
4.16
|
12-14
|
1
|
2.08
|
Total
|
48
|
100.0
|
|
20 patients soit environ 42% de nos patients étaient
décédés entre 1à 3 jours La durée moyenne
d'hospitalisation était de 2 à 3 jours
28
III.5. Type de chirurgie
Tableau VII. Répartition des patients
décédés selon le type de chirurgie
Type de chirurgie Effectif Pourcentage %
Chirurgie digestive
|
39
|
81.25
|
Chirurgie orthopédique
Chirurgie gynéco-obstétrique
Chirurgie neurologique
Autres
|
1
1
3
5
|
2.08
2.08
6.25
10.41
|
|
Total 48 100.0
La chirurgie digestive a été la plus
concernée avec 39 cas soit à peu près 81% des cas des
décès
29
III.6. Moment de la survenue de
décès
Tableau VIII. Répartition des patients
décédés selon le moment de la
Survenue du décès
|
|
|
Moment de la survenue du décès
|
Effectif
|
Pourcentage %
|
Pendant la garde
Pendant la journée
|
38
10
|
79.16
20.84
|
Total
|
48
|
100.0
|
|
La majorité des décès sont survenus
durant la garde avec 38 cas soit près de 79% des cas
30
III.7. Pathologies médicales associées
potentiellement aggravant
Tableau IX. Répartition des patients
décédés selon les pathologies médicales
Associées potentiellement aggravant
Pathologies médicales Effectif Pourcentage %
associées
Hypertension artérielle Diabète sucré
Pneumonie Dysimmunité( VIH ,...) Insuffisance Rénale
|
16 12 2 9 4
|
33.34 25.00 4.16 18.76 8.33
|
|
1 2.08
Décompensation cardiaque
Total 48 100.0
La pathologie médicale la plus concernée c'est
l'hypertension artérielle avec 16 cas soit environ 33 % des cas des
décès
31
III.8. Mois du décès
Tableau X. Répartition des cas de
décès selon le mois du décès
Mois du décès Effectif Pourcentage %
Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout
Septembre Octobre Novembre Décembre
|
1
4
3
1
2
8
5
13
4
2
1
4
|
2.08 8.33 6.25 2.08 4.16 16.66 10.41 27.08 8.33 4.16 2.08
8.33
|
|
Total 48 100.0
Le mois le plus concerné c'est le mois d'aout avec 13
cas soit 27 % des cas des décès
32
III.9. Zone ou district de provenance
F: 22
45.83%
F: 4
8.33%
Zone de provenance
4.18%
F:2
F: 6
12.50%
F: 14
29.16%
F: 48
F: fréquence
FUNA TSHANGU MONT AMBA LUKUNGA Hors kinshasa
Graphique 1. Répartition des cas de
décès selon le district de provenance
Le District de MONT AMBA est le plus concerné avec 22
cas soit près de 46% des cas des décès enregistré
à la CLINIQUE BONDEKO
33
III.10. Période de décès
préopératoire post-opératoire traitement
médical
F: 24
50%
F:5
10.48%
F: 19
39.58%
F: Fréquence
F: 48
Graphique 2. Répartition des cas de
décès selon la période des décès
La période la plus concernée c'est la
période post-opératoire avec 24 cas soit 50% des cas
décès
34
III.10. Bilans para clinique demandé durant le
séjour
Tableau XI. Répartition des patients
décédés selon les bilans para cliniques Demandés en
SICHI
Bilan demandé Effectifs Pourcentage
20 41.66
6 12.5
Radiographie
2 4.16
ECG
EEG
13 27.08
Biologie
38 79.16
Scanner
Echographie
Le total des patients décédés à
la clinique bondeko avaient réalisé le bilan biologique,
près de 42% avaient réalisés le bilan radiographique,
environ 12% avaient réalisé l'ECG, 27% pour le bilan
scénographique, et à peu près 79% pour
l'ultrasonographie
35
III.11. Durée de disponibilité des
résultats des bilans
Tableau XII. Répartition des patients
décédés selon la durée de Disponibilité des
résultats.
Durées Effectif Pourcentage
= 1 heure 8 16.66
2 heures 10 20.83
>2 heures 30 62.5
Total 48 100.00
La durée de disponibilité de résultat la
plus répétée est de plus de deux heures avec près
de 62% de cas.
36
III.12. Etat civil des patients
Tableau XIII. Répartition des patients
décédés en fonction de l'état civil
Etat civil Effectif Pourcentage
Célibataire 19 39.58
Marié 26 54.16
Divorcé 1 2.08
Veuf 2 4.16
Total 48 100.0
L'état civil le plus concerné est le statut
marié avec 26 cas soit environ 54.16% des cas
37
III.13. Type de traitement
Tableau XIV. Répartition des patients
décédés selon le type de traitement
Bénéficié
Traitement Effectif Pourcentage
Chirurgicale 38 79.16
Médical 10 20.83
Total 48 100
Le type de traitement le plus utilisé était
chirurgical avec environ 79% des cas
38
III.14. Lieu de provenance
Tableau XV. Répartition des patients
décédés selon lieu de provenance
Lieu de provenance Effectif Pourcentage
Services intra-hospitaliers
|
12 25.00
|
|
Domicile 20 41.66
Référés par un
centre périphérique 16 33.34
Total 48 100
Le lieu de provenance le plus concerné était le
domicile avec 20 cas soit environ 42% des cas des décès.
39
III.15. Durée entre le début de la
maladie et la consultation
Tableau XVI. Répartition des patients
décédés selon la durée entre le début
De
la maladie et le moment de la consultation
Durées
|
Effectif
|
Pourcentage
|
Minutes
|
1
|
2.08
|
Heures
|
19
|
39.58
|
Jours
|
20
|
41.66
|
Semaines
|
6
|
12.5
|
Années
|
2
|
4.166
|
Total
|
48
|
100
|
|
La durée de début de la maladie jusqu'à la
consultation la plus répétée est de quelques jours avec 20
cas soit près de 42 %.
40
III.16. Cause de décès en période
post-opératoire
Tableau XVII Répartition des patients
décédés en fonction de la cause du Décès
dans la période post-opératoire
Tableau clinique Effectif Pourcentage
Détresse respiratoire aigue
|
20
|
41.66
|
|
Choc septique
Choc cardiogénique
Choc hémorragique
|
10
2
10
|
20.84
4.16
20.84
|
|
Défaillance multi viscérale
|
5
|
10.41
|
|
1 2.09
Syndrome occlusif (occlusion postopératoire
précoce
Total 48 100.0
En post-opératoire nous avons remarqué que la
détresse respiratoire est la cause la plus fréquente avec 20 cas
soit environ 42% de cas de décès.
41
III.17. Décès en période
préopératoire
Tableau XVIII. Répartition des cas de
décès selon la cause du décès en Période
préopératoire
Tableau clinique Effectif Pourcentage
1 5
12 60
1 5
1 5
Détresse respiratoire aigue
Choc septique
Choc cardiogénique
Choc hémorragique
4 20
Défaillance multi viscérale
Total 20 100.0
La cause la plus fréquente de décès
durant la période préopératoire est le choc septique avec
12 cas soit 60 % des cas et constitue 25% de cas de décès pour la
totalité
42
III.18. Pourquoi les patients n'ont pas
été opérés
Tableau XIX. Répartition des cas en fonction des
causes pour lesquelles les Patients décédés n'ont pas
été opérés
Causes de décès
Indisponibilité des kits opératoires et
anesthésiques
Retard ou report de l'intervention
indisponibilité des
acteurs de soins ou retard
absence d'une bonne réanimation
préopératoire
Total
Effectif
|
Pourcentage
|
22
|
45.83
|
10
|
20.83
|
4
|
8.34
|
12
|
25.00
|
48
|
100.0
|
|
L'indisponibilité des produits nécessaires
à la prise en charge des patients en pré et post
opératoire est la plus grande cause de décès avec
près de 46% de cas de décès
43
CHAPITRE IV. DISCUSSION
1. Sexe :
Dans notre étude on constate que le sexe masculin
était le plus représenté avec 22 cas soit 66.7% des cas
avec un sexe ratio à 2/1 en faveur des hommes contre 1.17(6) et 1.04
(4).
2. Age :
Le taux le plus élevé de décès se
situe dans la tranche de 41-60 ans avec 21 cas soit 43.75%
D'autres travaux ont trouvés dans la tranche de 61-80 ans
soit 27.10%
(4),
30-39 ans soit 18.70% (5) et 39-50 ans soit 20.42% (6).
3. Etat civil :
le statut marié est le plus atteint avec un effectif
de 26 patients soit 54.16% suivi de célibataire avec 39.58% des cas
contrairement aux travaux de Mr SOUGANE MOUSSA (7) où le statut
célibataire occupe 59.5% des cas suivi du statut marié avec
40.2%.
4. Motif d'hospitalisation :
Sur les 48 patients décédés 16 ont eu
comme motif d'hospitalisation une péritonite soit 33.33% ; contrairement
aux travaux de Mr SOUGANE MOUSSA l'altération de la conscience avait
76.96%(7).
Et à ceux de O. MAIGA (6) et de N. OUEDRAGO et AL (4)
et LEMESHOW (11) qui ont trouvés respectivement 483patients soit 54% ;
459 patients soit 58.27% et 378 patients soit 52.42%.
44
5. Durée d'hospitalisation en soins intensifs
de chirurgie :
Sur notre total de 48 patients décédés,
20 soit 41.67% ont eu lieu entre 1-3 jours d'hospitalisation avec une
durée moyenne de 1-3 jours ; contrairement aux travaux de N. OUEDRAGO
(4) où 96 patients soit 39% étaient décédés
dans les premières 24 heures après l'admission en soins intensifs
de chirurgie.
6. Type de chirurgie :
Dans notre étude le type de chirurgie le plus
concerné était la chirurgie digestive avec 39 cas soit 81.25% des
cas des décès alors que les études effectuées par
O. MAIGA(6) et LEMESHOW et al(11) où démontrent respectivement
une mortalité élevée à 55% pour la chirurgie
neurologique et 33.5% pour l'urologie.
7. Période de la survenue de
décès :
Dans notre étude la période durant laquelle il
y'a eu plus de décès c'était la période
post-opératoire avec 50% des cas des décès
enregistré en 12 mois contrairement aux études de N. OUEDRAGO (4)
et LEMESHOW (11) qui ont trouvés respectivement 33.2% et 29.5% en faveur
de la période préopératoire pour OUEDRAGO et les patients
avec traitement médical pour LEMESHOW.
8. Pathologies médicales associées :
La pathologie médicale le plus concernée au
cours de notre étude est l'hypertension artérielle avec 16 cas
soit 33.33% des cas des décès ; mais les études
menées par menées par Mr SOUGANE MOUSSA (7) et N. OUEDRAGO (4)
ont trouvés comme pathologie médicale associées un
diabète sucré avec respectivement 45% et 33.9% de
décès.
45
9. Lieu de provenance :
Notre étude a retrouvé que le lieu de
provenance le plus concerné était le domicile avec 20 patients
soit 41.66% des cas des décès sur un total de 48 patients dans
notre étude ; les travaux de SOUGANE MOUSSA (7) et LEMESHOW (11) nous
démontrent le contraire parce qu'ils ont trouvés respectivement
40% et 36.8% des patients provenant des services intra-hospitaliers
10. Equipements de l'unité des soins intensifs
de chirurgie :
Dans notre étude nous constatons que l'unité
des soins intensifs de la clinique Bondeko est hors normes, sous
équipés et ne répond pas aux standards modernes d'une
unité des soins intensifs de chirurgie moderne tant sur le plan plateau
technique que sur le plan personnels , si on y va plus loin le bloc
opératoire de la clinique Bondeko ne respecte pas la check-list de
sécurité opératoire selon l'OMS(2) ; il en est de
même pour les études de Mr SOUGANE MOUSSA (7) et N. OUEDRAGO (4)
qui eux aussi ont concluent dans leurs études que les unités des
soins intensifs concernés ne respectaient pas les normes
internationales.
11. Le moment de la survenue de décès
:
Notre étude avec celles de N.OUEDRAGO(4) et O. MAIGA
(6) démontrent toutes que les décès surviennent le plus
souvent durant la garde, soit respectivement 38 cas soit 79.16% pour notre
étude et 53.5% pour OUEDRAGO et 60.2% pour MAIGA.
46
12. Temps écoulé entre le début
de la maladie et la consultation :
Les études de SOUGANE MOUSSA (7) et O. MAIGA (6) ont
trouvés un temps écoulé entre le début de la
maladie et la consultation de quelques heures pour respectivement 40.5% et
38.5% contrairement à notre étude qui démontre un temps
écoulé de quelques jours pour un total de 20 cas soit 41.66 % des
cas des décès.
13. Période post-opératoire :
Dans nos études nous avons trouvé qu'en
post-opératoire la détresse respiratoire est la cause la plus
fréquente avec 20 patients soit 41.66% de cas de décès ;
il en est de même pour les études de SOUGANE 7. Contrairement
à ROLANDE LALANDE 1. Qui lui a trouvé comme cause de
décès en postopératoire une défaillance cardiaque
avec 28% des cas.
14. Pourquoi les patients décédés
n'ont pas été opérés ?
Les études d'O. MAIGA (6) et N. OUEDRAGO (4)
démontrent une prédominance de la désorganisation du bloc
opératoire comme première cause avec respectivement 38% et 29% de
cas de décès ; contrairement à notre travail qui
démontre que l'indisponibilité des kits nécessaires
à la prise en charge des patients en pré et post
opératoire est la plus grande cause de décès avec 22 cas
soit 45.83% de cas de décès.
15. Période préopératoire :
Dans les études de ROLANDE LALANDE 1. On trouve que la
cause de décès la plus retrouvée était la
défaillance multi-viscérale avec 40% de cas de ces ; mais notre
travail prouve que c'est plutôt le choc septique avec 12 cas soit 25% de
cas de décès.
47
16. Normes des unités de soins Intensifs de
chirurgie :
Les études de ROLANDE LALANDE 1. Décrivent les
normes des unités de soins intensifs de chirurgie telle que
répétée dans la première partie de notre travail,
ce pendant comparativement à ces normes internationales nous pouvons
malheureusement en déduire que l'unité de soins intensifs de la
clinique Bondeko est hors normes nous pouvons citer :
· Une capacité d'accueil réduite avec
seulement deux salles pour l'unité de soins intensifs
· L'absence de matériels spécialisés
pour chaque pathologie, nous en déduisons qu'il s'agit d'un plateau
technique limité
· La non permanence des médecins Réanimateurs
ou autres personnels qualifiés
· L'absence d'une unité de Réanimation
spécialisée propre à la chirurgie Une insuffisance
équipementière...
Cette étude prospective garde des insuffisances
inhérentes à cette méthodologie :
· Personnels qualifiés, équipements
limités ceci dit que l'unité des soins intensifs de la clinique
Bondeko ne répond pas aux normes internationales de service de soins
intensifs selon l'OMS tel que décrit dans la première partie de
ce travail
· Moyen de diagnostic pour déterminer les causes
de décès, car comme dans nos milieux certains malades
décèdent sans que l'on ne puisse mettre en lumière la
vraie cause du décès suite à l'insuffisance du plateau
technique
· L'absence d'un service de réanimation à
jour le quel service devrait être en étroite collaboration avec
l'unité des soins intensifs de
La cause la plus fréquente de décès en
période préopératoire était le choc septique avec
12 cas soit 60% de cas de décès en période
préopératoire et
48
chirurgie ou un service de réanimation propre au service
devrait exister
Cependant ayant été réalisé sur
une période de 12 mois, elle permet de dresser un éventail des
pathologies rencontrées dans le service ayant été les
principales causes de décès.
17. Temps écoulé entre le début de
la maladie et le moment de la consultation :
N. OUEDRAGO 4. Et O. MAIGA 6. Ont trouvé dans leurs
études un temps écoulé entre le début de la maladie
et la consultation allant de 1 à 5 semaines avec des extrêmes de
quelques minutes et 3 mois avec 36% et 27% contrairement à nous qui
avons trouvés La durée de début de la maladie
jusqu'à la consultation la plus répétée est de
quelques jours avec 20 cas soit 41.66 %
18. Durée de disponibilité de
résultats de labo :
Les études ROLANDE LALANDE (1). Révèlent
un temps de disponibilité des résultats des examens
demandés en urgences est de quelques minutes avec 67% des cas,
contrairement à notre travail qui montre que la durée de
disponibilité de résultat la plus répétée
est de plus de deux heures avec 30 cas soit 62.5%
19. Bilan para clinique demandé :
Selon nos études 100% soit 48 patients
décédés avaient tous réalisés un bilan
biologique, il en est de même pour les études de ROLANDE LALANDE
(1).
20. Période préopératoire :
49
25% sur l'ensemble de décès enregistré alors
que O. MAIGA a lui trouvé que la détresse respiratoire aigüe
était la plus incriminé avec 58% des cas.
21. Type de traitement :
Le type de traitement le plus utilisé était
chirurgical avec un total de 38 cas soit 79.16% ; les études de N.
OUEDRAGO (4) montrent un pourcentage de 100% des patients ayant reçu un
traitement chirurgical.
22. Mois du décès :
Le mois le plus incriminé selon nos études
était le mois d'aout avec 13 cas soit 27.08% des cas, ROLANDE LALANDE
(1) a trouvé plutôt le mois de janvier avec 35% des cas.
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CONCLUSION
Ce travail nous a permis d'apprécier de façon
détaillée la mortalité dans le service de chirurgie de la
clinique BONDEKO au sein de son unité de soins intensifs.
Notre étude montre que la cause la plus
fréquente est la péritonite avec 19 cas soit environ 40% des cas
de décès.
Le type de chirurgie le plus concerné est La chirurgie
digestive avec 39 cas soit 81.25% des cas des décès.
La période la plus concernée et la
période post-opératoire avec 24 cas soit 50% de cas des
décès.
La durée moyenne d'hospitalisation était de 2-3
jours.
Un taux de mortalité global de 42.1% soit 48 cas de
décès sur un total de 114 patients hospitalisés en soins
intensifs de chirurgie.
51
RECOMMANDATIONS
Au terme de notre étude, nous formulons les
recommandations suivantes : Aux personnels sanitaires :
+ Référer les patients à temps pour
réduire le taux de mortalité due à l'écart large
entre le début de la maladie et l'instauration d'une réanimation
adaptée ;
+ Assurer une meilleure gestion des autres services
c.à.d. en amont de la réanimation car c'est de là que
provient le premier diagnostic et la première prise en charge ;
+ Mettre à la disposition une trousse d'urgences
contenant tous les produits de première nécessité en
Réanimation ;
+ Travailler en étroite collaboration pour le bien du
malade ;
+ Les infirmiers doivent suivre à la lettre les
instructions du médecin et leurs demander si incompréhension ;
+ Mieux informer le patient ou son responsable de
l'état du malade, la prise en charge et le pronostic tout en les
conscientisant qu'il est impérieux de disponibilité en temps
voulu les produits nécessaires pour une prise en charge correcte
Aux autorités :
+ Equiper l'unité de soins intensifs de chirurgie en
matériel de réanimation ;
+ Former ou engager des personnels qualifiés,
compétents et en nombre suffisant ;
+ Sensibiliser la population à améliorer son
style de vie car ces pathologies sont pour la plupart évitables ;
+ Veiller au respect des normes internationales dans la prise
en charge surtout chirurgicales et de nursing.
Mortalité au service de réanimation de chirurgie
de l'hôpital Gabriel Touré Bamako. 2018 pages 36, 38 et 46.
52
BIBLIOGRAPHIE
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La mort à l'hôpital ; rapport TOME I, novembre 2019,
Paris, France. page 210,215, 222 et 250.
2. Yannick Walrave
Causes et caractéristiques de décès aux
soins intensifs de chirurgie aux cliniques universitaires de NICE, France. 2016
page 54, 57, 59 et 61.
3. IGAS et INSEE
Le pourcentage de décès en rapport avec la
chirurgie dans le monde, 2006, France, page 1110 et 1112
4. N. OUEDRAGO
Cahier d'étude et de recherche sur la mortalité en
chirurgie, FRANCOPHONIE SANTE. Numéro 12, volume 4, octobre-
décembre 2012.
5. OMS
Guidelines for safe surgery, 2012. 6. O.
Maiga
Mortalité et morbidité dans le service des soins
intensifs de l'hôpital du point G : intérêt des scores de
gravité. Thèse de Médecine, Bamako, 1998, numéro
13.
7. Sougane M.
53
8. Kemer F.
Les causes les plus fréquentes de décès
en post- opératoire, France 2005, page 22 et 29
9. Tavernier B.
Etudes des décès liés à la
chirurgie et à l'anesthésie au service universitaire de chirurgie
générale, janvier 2000, pages 54-56.
10. Doumbouya N.
Les causes environnementales et fautes techniques à la
base des décès dans le service de soins intensifs de chirurgie de
CHU Donka, médecine d'Afrique noire, Dakar 2015
11. Lemeshow
A method for predicting survival and mortality of IUC patients
using objectively derived weights, crit care medecine 2015, pages 24- 26.
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