Memoire Online - Facteurs favorisants les sorties contre avis médical aux urgences

Au terme de ce travail, nous tenons à remercier tous ceux qui nous ont soutenu et accompagné tout au long de cette formation.

Nous tenons à exprimer notre profonde reconnaissance à notre directeur de mémoire le Dr Étienne KIMESSOUKIE OMOLOMO, pour avoir accepté de diriger ce travail malgré ses multiples occupations, pour ses conseils et sa rigueur scientifique.

Ø Au Pr Benjamin Alexandre NKOUM, Directeur de l'École des Sciences de la Santé(ESS) pour son encadrement, ses conseils, et ses encouragements tout au long de notre formation ;

Ø Au chef de Divisions de l'enseignement supérieur de l'ESS/UCAC, Mme Sylvie Myriam MVOA pour ses conseils et encouragement

Ø À tous les dirigeants et enseignants de l'École des Sciences de la Santé pour leurs enseignements et leur encadrement ;

Ø À la Direction du Centre des Urgences de Yaoundé pour avoir autorisé l'enquête au sein de cette structure ;

Ø ÀMonsieurFranklin TENE, notre aîné dans la profession, pour nous avoir soutenu et guidé durant toute la rédaction de ce travail ;

Ø Á nos parents Monsieur FOGANG Daniel et Madame NGUIZE Brigitte pour leurs encouragements et leur soutien moral ;

Ø A mon fiancé Monsieur TCHEUMENACK TEYEMSSA Placide et mon fils pour leur grand soutien durant toute ma formation

Ø Á notre grand-mère Madame DEMANOU Jeanne pour son amour et son soutien moral

Ø Á nos camarades KAMADJO, MAMENE, MAKAMGNE, NGABDO, SOEUR LELE et SOEUR LUCIE avec qui nous avons constitué une bonne équipe de recherche, pour tous leurs contributions ;

Ø Á tous nos camarades de la promotion 2014-2017 pour l'esprit de groupe qui a régné entre nous pendant toute cette formation ;

Ø Á nos frères, soeurs, oncles, tantes, cousins et cousines pour leur soutien moral ;

Ø Á tous ceux qui nous ont aidés dans la réalisation de ce travail et dont les noms ne figurent pas dans ce document.

Liste des Tableaux

Liste des figures

Liste des annexes

Liste des abréviations, Sigles et Acronymes

CENAME : Centre national d'approvisionnement en médicaments et consommable essentiel

EITMSGS : Ecole des infirmiers, des techniciens médicaux sanitaires et di génie sanitaire de Yaoundé

1 Résumé

La sortie contre avis médical représente un problème majeur de santé publique. C'est un phénomène qui est croissant depuis les trois dernières décennies. Celle-ci est en général suivie de rechute, entrainant la réadmission des patients qui se retrouvent en situation plus critique. Il en résulte non seulement une augmentation des coûts de traitement (qui appauvrit davantage les familles), des risques de séquelles liés aux complications, une perturbation de l'équilibre émotionnelle des proches, mais substantiellement une augmentation du taux de mortalité. En regard de ces conséquences pouvant découler d'une sortie contre avis médical, il parait important d'investiguer sur les facteurs à la base du phénomène. Cette investigation semble impérieuse lorsque cette sortie se produit le plus dans un service des urgences. À traversune démarche qualitative de type descriptif, cette étude a pour objectif d'identifier les facteurs favorisants les sorties contre avis médical. Pour se faire, une collecte de données a été réalisée par l'entremise d'un guide d'entretien auprès des patients/proches aidants ayant sollicités une sortie contre avis médical au Centre des Urgences et Réanimation de Yaoundé. Leur recrutement s'est fait suivant la technique de choix raisonné par critères. Notre population était constituée de sept individus dont le nombre a été arrêté par l'atteinte du niveau de saturation. Les données collectées ont été traitées par analyse de contenu qui a permis de dégager les principaux facteurs responsables des SCAM. Ces facteurs ont été classifiés en facteurs individuels, environnementaux et socioculturels. Il en ressort ainsi que sur le plan individuel, l'insuffisance des moyens financiers, le sentiment d'amélioration ou encore le manque de confiance envers l'équipe de soins sont les raisons qui sous-tendent la sortie. Sur le plan environnemental, sont incriminés les coûts de soins (élevés), les délais d'attente longs, le capitalisme médical, une qualité de communication mauvaise et un accompagnement insuffisant. L'absence de soutien familial et spirituel complète la liste aux niveaux socioculturels. Ces résultats mettent ainsi en exergue l'influence de la relation d'aide dans pratiques cliniques et invitent les professionnels à plus de rigueur dans leur quotidien.

2 Abstract

Discharge against medical advice (DAMA) is a major problem in health care delivery. It have been increasing sincethese last 3 decades. Discharge against medical advice is usually followed by relapses, leading to readmission of patients who are in critical conditions. This leads to an increase of treatment fees), risk of after-effects due to complications, psychological and emotional disturbances amongst the family members, but also an overall increase in mortality rate. In regard of consequences following DAMA, we found it necessary to investigate on the factors contributing to this phenomenon. This work is also important due to the fact that most of discharges against medical advice occurred in emergency units. In a descriptive qualitative approach, this work aimed to identify factors contributing to discharges against medical advice. To reach that goal,in depth interview was conducted amongst patients/guardians who had requested a discharge against medical advice at the Yaoundé's emergency and intensive care unit. Their enrollment was done following a convenience sampling. Our sample sizeconsistedof seven participants according to the data saturation. Data collected was analyzed (analysis of content) to extract the main factor contributing to discharge against medical advice. They were then classified as personal, environmental and sociocultural factors. Hence, on the personal aspect, insufficient of financial resources, feeling of wellbeing and the mistrust for the medical staff are factors that explain discharge against medical advice. On the environmental aspect, the factors contributing to DAMAwere the expensiveness of medical fees, long wait time, the capitalistic health policy and the lack of communication between patients and caregivers. The lack of spiritual and family support round up the factors on a sociocultural aspect. These results point out the influence of healing relationship on a daily practice and urge practitioners to be more stringent.

Introduction

La notion de santé est définie par l'organisation mondiale de la santé (OMS, 1946) comme un état de completbien-être, physique, mental et social, et ne consistant pas seulement en absence de la maladie ou d'infirmité. Elle implique dès lors que la santé soit un état relatif, situé sur un continuum dont l'une des extrémités désigne la maladie/mal-être. Avec la montée en puissance des affections cardiovasculaires, les accidents de la voie publique ou encore des accidents ménagers, les centres des urgences sont plus que jamais sollicités. En dépit de la complexité de certaines situations, nécessitant que des interventions puisse être posées dans les plus bref délais (pour lever le pronostic vital) dans ces unités, il n'est pas rare que l'on assiste des heures après à une interruption du traitement et à une sollicitation de sortie contre avis médical (SCAM).

La sortie contre avis médical (SCAM) a pris de l'ampleur au cours des 30 dernières années, elle est devenue un plus grand problème de santé qui peut être prévenu, formant ainsi 2% de toutes les sorties en milieu hospitalier(Ibrahim, Kwoh, &Krishnan dans Hadadi, Khashayar, Karbakhsh, & Vasheghani Farahani, 2016).C'est un phénomène redoutable retrouvédans le monde en général et au Cameroun en particulier. Il constitue un indicateur de la satisfaction et à des implications tant pour les gestionnaires hospitaliers, le staff médical, et aussi bien que, pour le patient et sa famille (Aliyu dans Akinwumi et al., 2017).

Nos observations en situation d'immersion professionnelle nous ont permis de constater que ce phénomène est monnaie courante dans les institutions. Cependant, en raison du risque morbide lié à la rechute ainsi qu'à la charge de l'affection sur l'individu et ses proches, il nous a paru nécessaire de mener une investigation sur les facteurs à la base de ce phénomène. En l'absence d'études sur le phénomène dans notre contexte, nous nous sommes inscrite dans une démarche qualitative de type descriptif autour de la thématique des « facteurs favorisants les sorties contre avis médical ».Ce travail se subdivise en cinq principales articulations. Il s'agit entre autres de l'état de la question, du cadre conceptuel, de l'approche méthodologique, la présentation et l'analyse des résultats et enfin la discussion et la synthèse. Il s'achève par une section sur les suggestions qui constituent nos recommandations en regards des éléments problématiques que nous avons pu recense

Chapitre 1 : État de la question

L'être humain dans sa quête permanente du bonheur à besoin d'être en santé. Malheureusement, il est souvent freiné dans sa quête par des maladies qui l'obligent à se rendre à l'hôpital .Une fois hospitalisé, l'idéal serait que sa sortie soit sur autorisation de son médecin traitant. Cependant, pour diverses raisons, les malades décident parfois d'interrompre leurs soins et de signer une décharge qui atteste leur sortie contre avis médical. Ce phénomène les prédispose à de nombreuses conséquences tel que la rechute qui pourra aller jusqu'au décès.Ce chapitre traite de quelques contextes dans lesquels le phénomène sortie SCAM se manifeste, du problème que cela soulève, de l'état des connaissances et de la perspective théorique dans laquelle s'inscrit cette étude, des questions et objectifs de recherche, et de l'intérêt qu'il y a à mener une étude sur les SCAM.

2.1 Contexte

Selon Savadogo (2011) la sortie contre avis médical (SCAM) est un concept utilisé en médecine pour indiquer que le patient, malgré une conscience éclairée sur d'éventuelles complications de sa maladie, s'engage à interrompre les soins qui lui sont proposés et de quitter l'hôpital. Ce phénomène est différent de celui d'évasion où le malade quitte le service surtout la nuit à l'insu du personnel soignant. Ce phénomène est présent dans la plupart des pays avec une certaine variabilité.

Des études américaines ont révélé des taux de SCAM allant de 1 à 2% (Alfandre, 2009 ; Ibrahim, Kwoh, & Krishnan, 2007), tandis que certaines études européennes ont rapportés des taux faibles allant de 0,3% à 0,4% (Massaria et Aparo, 2000 ;Dunor& al, 2003), ce qui montre que ce phénomène est moins amplifié en Europe par rapport à certains pays de l'occident (ICIS, 2013). Il est estimé aux états unis qu'environ une sortie sur soixante-dix (1/70) est un cas de SCAM (Ibrahim et al., 2007). Contrairement à leurs confrères (américains), Southern, Nahvi, & Arnsten(2012) dans une étude rétrospective sur une période de six ans ont relevé que les sorties contre avis médical représentaient 2,4% de l'ensemble des sorties sur leur pays. Cette étude qui porte sur les données issues du système de santé nationale leurs ont permis d'établir une association entre le phénomène de SCAM, la réadmission et la mortalité. Ainsi, la réadmission dans les 30 jours augmenterait de 84% et la mortalité de 105% en cas de SCAM. Au Canada en 2011-2012, un total de 25137 patients hospitalisés en soin de courte durée ont quitté l'hôpital contre avis du médecin, ce qui représente 1,3% de toutes des sorties des hôpitaux de soin de courte durée au pays (Strangers& al, 2009). Ce chiffre est vraisemblable à celui de Marcoux et al(2017), qui dans une étude rétrospective ont relevé une prévalence de 1,3% de SCAM en traumatologie dans ce même pays. Au service des urgences on a noté 60000 visites dont près de 1% ce sont terminées par une sortie contre avis médical. Ce phénomène varie selon plusieurs critères ; dans la littérature, on a pensé que les taux de sorties contre avis médical varient selon les facteurs liés à la collectivité, y compris le lieu de résidence du patient (la province et le contexte rural ou urbain) et le revenu du patient (Ibrahimsa et al, 2010). La Colombie-Britannique et la Saskatchewan affiche un taux de 1,6%, soit près du double de celui de la Nouvelle-Ecosse et le terre-Neuve (0,9%). Dans l'ensemble une proportion élevée de patients habitant dans les régions à faible revenu quittent l'hôpital contre avis du médecin. Par exemple 34% de SCAM contre 32% de sorties autorisées par le médecin (Institut Canadien d'information sur la santé, 2012).

Au proche et moyen orient, diverses études ont été menées sur ce phénomène. En Iran, celle-ci varie en fonction de la structure et même au sein des unités. En service de pédiatrie, Saravi, Zadeh, Siamian, & Yahghoobian(2013) ont relevé une prévalence de 2,2% de SCAM. Dans l'unité d'urgence, les travaux de différents auteurs affichent des taux variable entre 7 et 21%. Shiranami (2010 dans Bahadori, Raadabadi, Salimi, & Ravangard, 2013) déclare que le service des urgences représente l'unité avec la prévalence la plus élevée (20,2%). (Karimi et al(2014) relève dans une étude rétrospective (2010-2014) une prévalence de 8,4% tandis que Bahadori et al(2013) relevait dans leur étude prospective (6 mois) une prévalence de 14%. Dans leurs travaux sur les facteurs interventionnels et non interventionnels (facteur sur lesquels les professionnels de de santé sont susceptible d'agir ou pas pour réduire le phénomène de SCAM), Hadadi, Khashayar, Karbakhsh, & Vasheghani Farahani (2016) mettent en exergue une prévalence de 12,8% dans cette unité. Cependant, dans une méta analyse réalisée sur 17 articles, Mohseni et al (2015) retrouvent une prévalence de 11,8% aux urgences avec un taux plus faible en pédiatrie (3,7%).Au Liban, une étude rétrospective menée de 2012 à 2013 dans un centre des urgences fait état d'une prévalence de 3% en ce qui des SCAM, 9,8% des patients étant réadmis dans les 72 heures (Sayed, Jabbour, Maatouk, Bachir, & Dagher, 2016). La prévalence la plus faible dans cette partie du continent semble se retrouver à Oman. Celle-ci y serait inférieure à 1% en (Al-Sadoon& Al-Shamousi, 2013). Cependant, la faible documentation du phénomène dans ce pays peut être un biais dans cette estimation.

Dans la région Asiatique, les pays comme la Chine, la Corée ou encore l'Inde n'échappent à ce phénomène. Ba, Zhang, Su, Cheng, & Xu (2016) relève dans une étude prospective (2003-2011) réalisée en Chine une prévalence de 6,6% avec un taux de mortalité évalué à 6,9% après cette sortie. Jeong et al (2016) dans une étude prospective sur l'association entre la consommation d'alcool et la sortie contre avis médical font état d'une prévalence de 2,8% dans les centres d'urgences en Corée du sud. Devpura, Bhadesia, Nimbalkar, Desai, & Phatak(2016) dans un dévis mixte mentionnent une prévalence de SCAM de 25,4% en service de réanimation néonatale en Inde. Ces chiffres qui s'avèrent quelques peu alarmant en raison du risque morbide nous pousse également à nous interroger sur la situation en Afrique.

L'Afrique n'échappe guère à cette problématique. Des études telles que celle d'Ayite et al (1995) portant sur les SCAM à l'hôpital national de Niamey (Niger) illustre ce phénomène. Cette étude révèle que sur 620 admis pour fracture, 122 sont sortis contre avis médical en signant une décharge ou en s'évadant ; soit un pourcentage de 19,39%. Au Burkina Faso, les statistiques nationales permettent de recenser 4306 cas de sortie contre avis médical en 2014 contre 1411 cas en 2006 (Ministère de la santé du Burkina-Faso, 2004). Le centre hospitalier universitaire de Yalgado (CHUY) a enregistré en 2009 dans toutes les unités de soin confondu 1022 cas de sortie contre avis du médecin sur 34552 entrant soit un pourcentage de 2,06% (Annuaire statistique, 2009). Ces statistiques varient d'un pays à l'autre et cette différence témoigne de l'ampleur du phénomène.

Au Nigéria, une étude menée par Muftau Jimoh et al(2015) évalue la prévalence des SCAM à 2,1%. Contrairement à celle-ci, une étude prospective réalisée entre 2014 et 2015 par Akinbodewa et al (2016) fait état d'une prévalence de 3,2%. Cette prévalence parait plus élevée en République Démographique du Congo (RDC) où une étude relève un taux de 6,8% de sortie contre avis médical (Mushagalu, 2005).

Au Cameroun, à notre connaissance, les travaux sur le sujet ne sont pas bien documentés. Mais l'absence de ces travaux n'exclut pas l'existence de ce phénomène dans notre pays. Au contraire la sortie contre avis médical est un phénomène courant. Boniface et Maifa (2008) dans leurs travaux sur la prise en soin des abcès hépatiques au Cameroun, ont relevé deux cas de sortie contre avis médical (SCAM). Nous avons également le cas du centre des urgences de Yaoundé (CURY) qui au mois de janvier 2017 a recensé 17 cas de SCAM soit 2% de tous les malades reçus avec 8 cas de réadmissions soit un tauxévalué à 1,3% dans cettestructure. Le registre des statistiques montre également 6 cas de décès des patients réadmis dans cettestructureprécédemment sortie contre avis médical. Ce phénomène n'est pas nouveau, il date depuis longtemps et reste d'actualité. Il a des conséquences tant pour le patient que pour sa famille et même pour la structure. Pour le patient, il entraine des rechutes ; pour la famille elle augmente les frais médicaux et par conséquent les appauvrit (Noohik et Freyzabady, 2013).ce phénomène conduit au décès du patient ce qui entraine une perturbation du dynamisme familial. Pour la structure il entraine une réduction du taux de fréquentation de la structure et par conséquent un faible rendement financier.

2.2 Problème

En hospitalisation, il est souhaitable que tous les patients admis y restent jusqu'à la réalisation du traitement définitif et l'obtention d'une autorisation de sortie de son médecin traitant. D'après l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, l' (A.N.A.E.S, 2004, p8) « la sortie est une période de fragilité pour le malade, qui quitte l'état de patient hospitalisé,pris en charge et entouré par l'équipe médicale et paramédicale. La sortie doit donc être envisagée comme un acte de soins à part entière permettant la continuité de la prise encharge et la mise en place de systèmes d'alerte et de protection» . La sortie doit être préparée et s'inscrire dans la continuité de sa prise en charge (Garetier, 2011). De la qualité de cette étape de la chaîne de soins dépend l'évolution rapide vers l'amélioration de l'état de santé, de l'autonomie ainsi que de la prévention d'uneréhospitalisation future. Ainsi, en raison du caractère imprévu ou inopiné des SCAM, les patients se retrouvent exposés à un risque élevé de séquelles dû aux complications. Ces complications (du fait de la rechute) sont responsables d'une augmentation des coûts de traitement qui appauvrit davantage les familles. Ces coûts ont un impact direct sur la société (coûts indirects) du fait de l'arrêt d'activité pendant le traitement par allongement de la période d'hospitalisation. Cette rechute entraine également au niveau des familles une perturbation de la stabilité psychologique des proches, une augmentation du stress et de l'anxiété les prédisposant à un certain nombre d'affections. La sortie contre avis médical conduit parfois au décès du patient, venant ainsi perturber la dynamique familiale. A ces différents éléments, se surajoutent nos observations en situation d'immersion professionnelle

En effet lors de stages effectués dans différentes structures hospitalières, nous avons été témoin à plusieurs reprises, de patients qui quelques heures après leur admission ou bien le jour suivant leur admission décident d'interrompre leurs soins et de quitter l'établissement. Deux cas ont particulièrement retenu notre attention.

Pour le premier cas, deux jours après son hospitalisation la patientedécide de retourner à la maison malgré l'altération de son état de santé. Elle sera réadmise 4 jours après dans un état plus grave et décèdera quelques heures plus tard. Dans le même ordre d'idée, nous avons été confrontée au cas d'une autre patiente âgée de 29 ans et ayant subi une laparotomie au CURY ; Un jour après l'intervention elle décide de quitter la structure contre avis médical. Elle sera réadmise six jours après pour infection du site opératoire et y restera pendant plus d'un mois.Face à ces différents faits, il semble donc important de questionner le phénomène de sortie contre avis médical.

2.3 Problématique

Selon Quivy et al (1995 dans Nkoum, 2010)) la problématique est « l'approche ou la perspective théorique qu'on décide d'adopter pour traiter le problème posé par la question de départ ». Le sujet de sortie contre avis médical (SCAM) est un sujet complexe car faisant intervenir de nombreux protagonistes (personnel soignant, patient, famille, système de financement de santé).Cette thématique est abordéeici sous l'angle des sciences infirmières et précisément dans le paradigme de la transformation qui met l'accent sur le patient en tant qu'acteur et auteur de soin. Une recherche bibliographique dans les bases de données Google scholar, pub Med (en utilisant les descripteurs « facteurs favorisants »; « sortie contre avis médical » et « dischargeagainstmedicaladvice ») montre qu'à ce jour aucun chercheur ne s'est intéressé à l'étude du phénomène de SCAM au Cameroun et en particulier dans la région du centre (recension des écrits effectuées en janvier 2017).Cette étude semble être ainsi l'une des toutes premières sur le sujet d'où son caractère novateur. Les concepts de « facteurs favorisants » et de « sortie contre avis médical » serviront de point d'ancrage à la conduite de cette étude.Cette étude adopte une approche écosystémique qui s'articule autour des dimensions individuelle, familiale et environnementale des phénomènes. Celles-ci vont se décliner à travers notre élaboration conceptuelle ainsi que dans nos questions de recherche.

Quels sont les facteurs favorisants les sorties contre avis médical des patients aux urgences?

De cette question de recherche centrale, découlent trois questions de recherches spécifiques

1) Quels sont les facteurs individuels favorisants les sortie contre avis médical des patients aux urgences?

2) Quels sont les facteurs environnementaux favorisants les sorties contres avis médical des patients aux urgences ?

3) Quels sont les facteurs familiaux favorisants les sorties contre avis médical des patients aux urgences?

Identifier les facteurs favorisants les sorties contre avis médical des patients aux urgences.

Cet objectif de recherche a été également déroulé en trois objectifs spécifiques à savoir :

1) ressortir les facteurs individuels favorisants les sorties contre avis médical des patients aux urgences

2) identifier les facteurs environnementaux favorisants les sorties contres avis médicaldes patients aux urgences?

3) releverles facteurs familiaux favorisants les sorties contre avis médical des patients aux urgences?

2.4 Intérêt de la recherche

Cette étude a pour but de mettre en évidence les facteurs à l'origine des SCAM. L'intérêt de notre recherche peut se justifier sur le plan théorique et clinique

THÉORIQUE : Au vue de la recherche documentaire faite, les sorties contre avis médical sont très peu documentées au Cameroun. Une étude sur cet objet contribuera à l'amélioration du niveau des connaissances sur le sujet dans notre pays. Elle permettrait d'identifier les facteurs favorisants les sortis contre avis médical au Cameroun et de discuter en fonction des résultats obtenus dans d'autres contextes. Cette étude de fournirait un corpus scientifique permettant de comprendre le phénomène dans notre contexte. Elle pourrait renforcer les connaissances sur les difficultés liées à la prévention de telles sorties chez ces patients.

CLINIQUE : cette étude à travers des suggestions faites à l'égard de cette structurepermettrait d'améliorer la qualité de la relation soignant-soigné, réduire et prévenir les risques de rechute, réduire les coûts de soins.Elle contribuerait àéclairer le patient dans sa prise de décision ou de négocier le report de sa sortie, elle permettra aux professionnels de santé de mieux comprendre l'ampleur du problème dans le système de santé du Cameroun et aidera à identifier les personnes les plus susceptibles de profiter des interventions ciblées et des solutions novatrices.

Chapitre 2 : Cadre théorique de l'étude

Ce chapitre définit les concepts clés de notre recherche et présente le modèle d'analyse. Les concepts à dérouler dans ce travail sont : facteurs et sortie contre avis médical.

3.1 Définition des concepts

Selon le Petit Larousse Illustré (2007), un facteur est un agent ou un élément qui concourt à un résultat. Le Dictionnaire médical (2005) le définit comme un élément jouant un rôle dans le déclenchement ou l'évolution d'un phénomène. Etselon le Dictionnaire universel francophone (2007), un facteur se définit comme un élément qui conditionne un résultat. Dans notre étude, nous considérons comme facteur, tout objet ou phénomène dont la modification peut engendrer une sortie contre avis médical. Ainsi, nous aurons :les facteurs individuels, les facteurs liés à l'environnement de soin et les facteurs socioculturels (liés à la famille du patient).

3.2 Patient admis aux Urgences

Il s'agit d'un malade venu par lui-même ou qui est amené par sa famille ou par un service de secours .ces patients viennent pour la plus part des cas dans un état critique avec un pronostic vital atteint. Dans le service des urgences, les cas fréquemment rencontrés sont tel que : les polytraumatisés suite à un accident de la voie public (avp), les comateux, etc.... ce service est responsable de la prise en charge de courte durée car une fois l'urgence levé, le patient est transféré dans un service spécialisé pour la suite du traitement

3.3 Facteurs de sortie contre avis médical

3.3.1 Les facteurs individuels favorisants les sorties contre avis médical.

3.3.1.1 L'âge

Lorsqu'un adulte est malade, il peut parfois décider sans influence externe de choisir le type de soins qu'il désire. Il n'en est pas de même pour les enfants et les personnes très âgées qui sont respectivement sous la dépendance économique de leurs parents et de leurs fils.

3.3.1.2 Le sexe

Dans un pays comme le Burkina Faso où la discrimination liée au sexe féminin est fréquente, aggravée par le non implication des femmes à la prise de décision, ce sont les hommes qui décident à la place des femmes, même en matière de santé. Ainsi, un homme peut contraindre son épouse à signer une décharge (Mathias,2011).

3.3.1.3 Le revenu

Le revenu est une variable qui permet de subvenir aux besoins financiers. Lorsque celui-ci est précaire, tous les besoins essentiels ne sauraient être satisfaits. En cas de problème de santé, les populations ne seront pas à mesure de se prendre financièrement en charge, d'autant plus qu'on n'entre pas à l'hôpital les mains vides, car le mode recouvrement des prestations dans les services de santé n'est pas négociable. Cette situation pourrait contraindre à prendre des décisions de SCAM.

3.3.1.4 Les difficultés financières

La situation économique précaire de certains patients les contraint à interrompre les soins à l'hôpital car, ils n'arrivent plus à faire face aux dépenses liées aux soins et au frais d'hospitalisation d'ailleurs très élevés. Ces dépenses font de 25000 a 50000 franc par jour en référence au frais d'hospitalisation qui est en moyen 10000frs par jour, au frais des médicaments, des examens, et des soins. Ces dépenses sont largement supérieur au salaire minimum des habitants qui est de 28300(INS, 2011). Dans son étude, l'institut national de la statistique au Cameroun (l'INS) note que près de 70 % des travailleurs gagnent moins que le salaire minimum, soit 28 300 FCFA (environ 45 euros).

3.3.2 Les facteurs liés à la structure de soin

3.3.2.1 L'accueil

L'admission du malade dans un hôpital est une expériencedifficile pour ce dernier. En effet, il est généralement inquiet.L'attitude et le comportement de l'infirmier et d'autre personnel hospitalier jouent un grand rôle. Un accueil aimable et un intérêt réel pour le malade pourrait l'aiderà surmonter son désarroi. Accueillir le malade avec amabilité et compréhension n'exige pas un surcroît de travail. De plus, il est important que le malade puisse conserver son identité personnelle (Yvon, 2008). Le problème d'accueil se pose aujourd'hui dans tous les hôpitaux ; alors qu'un bon accueil peut commencer à soulager même à plus de 25% le mal d'une personne qui souffre (Perrot, 2008)

Le malade a besoin d'une ambiance sympathique. L'accueil est un aspect des relations humaines en milieu hospitalier. Le malade doit avoir l'impression qu'il est attendu, considéré et respecté. Le comportement du personnel donnera l'impression favorable d'être accueilli en hôte et traité avec courtoisie et discrétion, impression dont il gardera le bienfait dans la suite.

Le temps de l'accueil est un moment privilégié d'écoute et d'informations pour le patient et son entourage, favorisant une relation de confiance fondamentale pour le vécu de l'hospitalisation. De plus, la qualité de cet accueil est un gage de satisfaction et d'adhésion au traitement (Domenech et Blancon, 2014).L'accueil du patient et de son entourage est le premier soin. Sa qualité influence la relation future. Il est le lien qui lui permet de s'exprimer tout au long du séjour. L'objectif de cet accueil est de :

- Établir un climat de confiance entre le patient, la famille et l'équipe soignante.

- Donner les informations appropriées pour limiter l'anxiété due à l'hospitalisation

- Connaître ce que le patient a entendu, compris et retenu concernant son état de santé et/ou le but de son séjour afin d'adapter notre réponse.

- Expliquer le livret d'accueil et informer le patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance.

- Inciter les patients à donner leur avis sur leur séjour à l'aide du questionnaire de satisfaction. (Domenech et blancon, 2014)

Ainsi pour y parvenir l' accueillant doit se présenter (donne son nom, et sa fonction) il doit présenter le service, lui expliquer le fonctionnement, lui présenter la chambre, il doit être agréable et porter un sourire, il doit instaurer un climat de confiance, il doit faire un recueil des données, rassurer la famille, écouter ses problèmes, garder la discrétion, et être disponible . Par contre Quand un patient est mal accueilli, il est moins disposé à suivre les recommandations faites par les prescripteurs ou il ne reviendra plus se soigner dans le service.

3.3.2.2 L'environnement de soin

Dans les soins infirmiers, l' environnement du bénéficiaire est l'espace physique dans lequel la personne se trouve et évolue ; celui de son entourage et l'espace des soins infirmiers. Pour Peplau (1952), l' environnement représente le groupe de personnes significatives avec lesquelles la personne interagit. Orem (1959) le conçoit comme un système intégré lié à la réalisation des auto-soins en composition avec la personne. Pour elle le milieu favorise la formation, la modification des attitudes, des valeurs et du concept de soi ainsi que du développement global de la personne. Quant à Henderson (1961), elle y voit les facteurs externes agissant de façon positive ou négative sur la personne. Roy (1967) quant à elle le définit comme l'ensemble de stimuli internes et externes ou toute circonstance ou influence susceptible d'affecter le développement et le comportement des personnes ou des groupes. Dans la théorie du caring de Watson (1979), l' environnement est la réalité interne (biophysique, mentale et spirituelle) et la réalité externe de la personne. Pour Roper (1980), l' environnement rassemble les circonstances pouvant influencer la trajectoire de vie des personnes, soit vers la dépendance, soit vers l'indépendance. Nightingale(1859) identifie l' environnement aux facteurs externes affectant la personne et son processus de santé: l' air, l' eau, la lumière, la chaleur, la propreté et le calme. Ainsi, pour des patients par exemple immobilisés au lit pendant des semaines, l'environnement doit offrir le maximum de confort. La literie doit être propre pour favoriser un bon séjour, la salle doit être aérée, la lumière adaptée selon le type de patient et le calme. Toute défaillance de l'hospitalité pourrait être nuisible et conduire certaine catégorie de personne à ne pas vouloir y rester.

3.3.2.3 La communication entre soignants et soignés.

La qualité de la prise en charge dépend en grande partie des ressources humaines qui animent le service. De nos jours, les progrès scientifiques et technologiques permettent de poser un diagnostic rapide et de proposer une thérapeutique. Malgré ces avancés, la communication demeure le principal procédé pour un traitement approprié. Nous pensons que pour atteindre l'objectif commun qui est la santé du malade, un esprit de partenariat doit prévaloir dans l'offre des soins. Une insuffisance de communication entre patients et personnel de santé pourrait influencer négativement la suite du traitement. Au sein d'un établissement de santé, la communication met le plus souvent en scène des patients ou leurs accompagnateurs dans un état de quasi-panique et de degré de rationalité bas du fait de la maladie. Face à de tels patients diminués psychologiquement, les soignants doivent faire preuve de tact et faire appel à leur sens de communication ; car en l'espèce, tout ce qu'ils disent ou ne disent pas, font ou ne font pas, leurs silence, leurs regards sont épiés, analysés et interprétés par les patients ou leurs accompagnateurs.Yalgado, (2011) note que tous les membres de l'équipe en contact avec le malade doivent adopter une ligne de conduite commune quant à son problème; dans le cas contraire, leur désaccord peut affecter le malade et créer un malaise susceptible d'entraver la réalisation des objectifs de soins. Une bonne communication contribue à l'efficacité des soins car elle crée confiance et crédibilité. Savoir écouter et savoir communiquer sont généralement des aspects importants dans les relations interpersonnelles (Hildegarde, 1995). Les patients et leurs accompagnants désirent avoir les informations nécessaires sur la maladie. Cette communication réduit les barrières et les préjugés entre personnel soignant et patients permettant à ces derniers de se préparer à toute éventualité. Cependant, dans nos hôpitaux, le personnel semble très occupé par l'immense charge de travail à abattre dans des salles qui ne désemplissent jamais.

3.3.2.4 La salle de soins

Les chambres d'hospitalisation sont souvent des salles communes équipées chacune généralement de 6 à 8 lits.Immobilisation oblige, le malade ne peut effectuer le moindre déplacement. Tous les gestes courants sont exécutés au lit. Certains patients ne sont pas habitués à une chambre commune. Alors, les contraintes liées à leur pathologie et l'état de l'hôtellerie en deçà de leurs attentes peuvent être à l'origine de sorties contre avis médical. Ainsi, ils se rendent dans des structures privées où ils espèrent avoir plus de confort.

3.3.2.5 Le plateau technique

Le plateau technique représente l'ensemble des installations et équipements biomédicaux, techniques et informatiques permettant aux professionnels de réaliser les actes indispensables à la prise en charge dans un établissement hospitalier. Ce plateau technique doit être complet ou en pointe sur certains domaines. Dans un centre des urgences, un plateau technique inadapté ou défectueux peut êtreà l' origine du décès d'un patient car il s'agit ici des patients donc le pronostic vital est menacé et qu'il faut intervenir le plus rapidement possible. Ce plateau technique peut êtrea l'origine des sorties contre avis médical dans la mesureoù il est indispensable a une meilleur prise en charge. Le patient n'hésitera pas à se rendre dans une autre structure ou il juge la prise en charge adapté

3.3.3 Les facteurs socioculturels

Ces facteurs montrent l'influence socioculturelle sur la prise en charge définitive du patient.

3.3.3.1 Les croyances culturelles

Nous pouvons dire que les croyances culturelles constituent un grand obstacle aux soins des patients à l'hôpital.Savadago(2011) dans ses études a trouvé que les patients polytraumatisés sortaient de l'hôpital contre avis médical pour se rendre dans les centres de soins traditionnel parce qu'ils pensent que le traitement traditionnel est plus rapide que le traitement moderne.Cette tendance corrobore l'étude menée par Bako(2006) qui relève que pour 66.1% des enquêtés, la principale raison a été la confiance au traitement traditionnel et 65.5% des enquêtés ont estimé que les méthodes qu'ils utilisent sont plus efficaces. Dans le domaine de la santé, toutes les sociétés ont mis au point des méthodes et des pratiques liées à leurs modes de vie, à leur organisation afin de faire face aux menaces qui affectent leur santé (Da et cool, 1999). Chaque société a ses croyances, ses idées et ses conceptions relatives à la maladie. Elle a les causes qui déterminent le choix d'un type donné de soins

3.3.3.2 Influence familiale

Dans nos sociétés, lorsqu'un membre de la famille est malade et hospitalisé, alors, toute la grande famille est informée et mobilisées. La famille étant la principale source de prise en charge financière, impose au patient des pratique qui leurs semblentnécessaire (traditionnelles, religieuses).Ces contraintes peuvent influencer le patient à changer d'avis et quitter l'hôpital.

3.3.3.3 La perception de la famille du patient

Les populations font souvent ressortir l'efficacité, l'accessibilité financière et géographique, les relations interpersonnelles, la continuité, un temps d'attente raisonnable et les agréments comme étant les dimensions les plus importantes dans la qualité des soins à leurs yeux (savadogo, 2011). Dans le cas où ces dimensions ne sont pas respectées, les patients admis dans les centres de soins auront tendance à avoir une perception négative qui pourrait être un motif de sortie contre avis médical.

En somme, nous pouvons dire que les facteurs individuels, les facteurs liés à l'environnement de soin ainsi que les facteurs socio-culturels influencent sur la prise en charge des patients à l'hôpital.

3.4 Sortie contre avis médical

Pour Marianne et Louise (2010), la sortie contre avis médicale est le fait qu'un patient par son propre grée décide ou impose quitter l'établissement de soin ceci contre l'avis du professionnel de santé. SelonSavadogo, (2011) C'est un concept utilisé en médecine pour indiquer que le patient, malgré une conscience éclairée sur d'éventuelles complications de sa maladie, s'engage à interrompre les soins qui lui sont proposés et de quitter l'hôpital.

Ce dernier différencie ce cas à celui d'une évasion où le patient quitte le service à l'insu personnel soignant. Pour ce cas le personnel de santé n'a pas la possibilité de donner au patient toutes les informations relatives aux risques encourus. Cependant ces deux cas possèdent un point commun qui est celui de la sortie sans autorisation du personnel soignant et le fait qu'ils sont tous décidées et imposées par le patient.

Selon la charte du patient hospitalisé (circulaire du 6 mai 1995)au Cameroun :« tout patient informé par un praticien des risques encourus, peut refuser un acte de diagnostic ou un traitement, l'interrompre à tout moment à ses risques et périls. »

3.4.1 Typologie des sorties contre avis médical

Il existe plusieurs types de sortie contre avis médical : la sortie avec décharge du patient, la sortie avec décharge d'un tiers, la sortie sans décharge.

3.4.1.1 Sortie avec décharge du patient

Il arrive fréquemment pour les professionnels de santé de se trouver face à des patients qui refusent les soins et qui veulent quitter l'établissement. Dans ces situations, le professionnel de santé ne peut en principe les retenir contre leur gré. Partir est une liberté qui leur appartient. Confrontés à ce problème, les professionnels font signer au patient une attestation, dans laquelle ce dernier reconnaît quitter l'établissement contre l'avis des médecins.Il est prévu par le code de la santé publique une règlementation spécifique aux établissements publics. Il est en effet précisé que « si le médecin chef de service estime que cette sortie est prématurée et présente un danger pour leur santé, les intéressés ne sont autorisés à quitter l'établissement qu'après avoir rempli une attestation établissant qu'ils ont eu connaissance des dangers que cette sortie présente pour eux » (article R1112-62 du Code de la santé publique).

Cependant une attestation de sortie contre avis médical n'est pas une vraie décharge de responsabilité. Le fait de faire signer une attestation dans laquelle l'établissement ou les professionnels se décharge de leur responsabilité ne leur permettra pas toujours d'éviter les poursuites judiciaires. En réalité, l'attestation constitue juste un élément de preuve que vous avez bien reçu toutes les informations nécessaires, et que malgré ces informations, vous décidez de sortir. L'idée, c'est que vous sortiez en toute connaissance de cause, et toute l'information qui vous aura été donnée est consignée dans l'attestation de sortie

3.4.1.2 Sortie avec décharge d'un tiers

Selon article R 1112-62du CSP le malade doit désigner une personne de confiance (un proche) qui signera une décharge indiquant qu'il souhaite quitter l'établissement contre l'avis médical et en toute connaissance des risques qu'il encourt.

Pour les mineurs, la décharge doit être signée par ses parents ou par une personne titulaire de l'autorité parentale.

3.5 4.1 .3 la sortie sans décharge

Si un malade quitte l'hôpital sans prévenir, il convient, si les recherches entreprises à l'intérieur et aux abords de l'établissement sont restées vaines :

v De constater la « fugue » et, si la situation l'exige, d'informer le commissariat de police ;

v D'informer la famille sauf pour les mineurs opposés à l'information de ses parents (ou du titulaire de l'autorité parentale) sur leur hospitalisation ;

3.5.1 Conséquences des sorties contre avis médical

Les sorties contre avis médical sont à l'origine de nombreuses conséquences telles que :

Ø La réadmission du patient dans le service (problème concernant la qualité ou la continuité des offres, Ibrahim et al., 2007) ;

Ø Le risque accru d'obtenir les résultats défavorables pour leur santé pouvant aller des complications médicales a la mort, ce qui entraine une perturbation dudynamismefamilial ;

Ø La perte d'emploi ou la perturbation de ses activités qui entrainant une augmentation du taux de chômage et une perturbation du dynamismefamilial ;

Ø La répercussion sur la famille : les patients qui quittent l'hôpital contre avis médical ont chacune une raison qui n'est pas pour la plupart favorable pour la structure. Ces raisons vont de bouche àoreille entrainant ainsi une diminution du taux de fréquentation de la structure et par conséquent une diminution en termes de rendement financier

Chapitre 3 : Approche Méthodologique

Dans ce chapitre, il est question pour nous d'indiquer les voies utilisées pour mener cette recherche. Ainsi, y sont présentées, le lieu de l'étude, les limites de l'étude et la méthodologie utilisée plus précisémentle type de l'étude, la méthode de recherche, la population enquêtée, la durée de l'enquête, la technique d'échantillonnage, l'outil de collecte des données et les précautions éthiques de l'étude, sans oublier la communication des résultats.

4.1 Présentation du lieu de l'étude

Nous avons réalisé notre enquête au Centre des urgences de Yaoundé et précisément dans le service d'hospitalisation homme et femme. Nous présentons dans les lignes qui suivent un aperçu général nous donnant une vue d'ensemble sur le lieu.

4.1.1 Historique

Le Centre des Urgences de Yaoundé (CURY) est une structure sanitaire qui a été créée par décret présidentiel n° 2014/ 249 du 04 juillet 2014 portant création, organisation et fonctionnement du Centre des urgences de Yaoundé. Il est chargé de recevoir les patients dont le pronostic vital est engagé (C'est-à-dire, des malades en détresse qui souffrent d'un infarctus du myocarde, d'une embolie pulmonaire, ou victimes de fractures diverses suite à un accident. Il est un hôpital spécialisé en matière d'urgences). Il est la réponse du gouvernement au taux élevé de décès dans les urgences au Cameroun. En effet, plus de 40% de patients mourraient une fois admis à l'hôpital. Les raisons qui l'expliquent sont de trois ordres notamment le manque d'un plateau technique approprié, le manque de personnel et surtout le fait que le personnel ne comprenait pas que l'esprit des urgences est de sauver les vies, le paiement des frais médicaux étant secondaires. Il s'agitd'un établissement hospitalier public de deuxième catégorie de type particulier, par rapport à ses missions, son plateau technique et sa gestion financière autonome, spécialisé dans la prise en charge des urgences médico-chirurgicales.

Le centre est placé sous l'autorité du ministère de la Santé publique. Il a été inauguré le 18 juin 2015 par le premier ministre et mise en service le 24 Août 2015.

4.1.2 Situation géographique

Le CURY est situé en plein coeur de la ville de Yaoundé, derrière la CENAME, non loin du Camp Sic Messa. Il est situé dans l'arrondissement de Yaoundé II, Département du Mfoundi, Région du Centre et il est délimité :

· Au Nord par le Camp Sic Messa et l'Ecole des Infirmiers, des Techniciens Médicaux-Sanitaires et du génie-Sanitaire de Yaoundé (EITMSGS) ;

Dans cette structure, ce trouve le service d'hospitalisation homme, femme et pédiatrique ou nous avons effectué notre étude.

4.1.3 Mission

· La régulation, la coordination et la mobilisation des ressources et capacités des formations hospitalières en situation d'urgence et de catastrophe ;

· La participation opérationnelle aux plans de secours en collaboration avec les autres partenaires en charge de la protection civile ;

4.1.4 Ressources de la structure

Le CURY regorge de plusieurs ressources assurant le bon fonctionnement de l'institution sanitaire. Ces ressources sont d'ordre : humaine, matérielles et financières.

4.1.4.1 Ressources humaines

Le CURY comprend dans son ensemble 306 personnels, tout grade confondu, s'investissant au quotidien pour s'occuper des patients. Ils sont repartis ainsi (voir tableau ) :

4.1.4.2 Ressources matérielles

Le CURY dispose d'un bon plateau technique et regorge de plusieurs départements (services). Ces derniers font de lui un centre sanitaire de deuxième catégorie. Il est un immeuble de deux étages et a une capacité de 80 lits. Il dispose en plus de la réanimation, un département de prise en charge des grands brûlés, des traumatismes graves, des cas d'urgences médicales ainsi que d'imagerie médicale.

4.1.4.3 Ressources financières

Le budget de cet établissement est voté par le Conseil de gestion chaque année. Cependant, il travaille en collaboration et en coopération avec un partenaire : la Corée. Aussi son financement découle principalement des services payés par les usagers et aussi des subventions, des produits de l'activité du Centre, des dons et des legs.

4.1.5 Description de service

Le service d'hospitalisation du CURY est l'un des services les plus saturés de cette structure, il est situé au premier niveau et est constitué de trois (3) salles d'hospitalisation dont :

· Une salle pour infirmiers possédant un vestiaire représentant en même temps la salle à manger

Le service d'hospitalisation du CURY tire ses ressources des éléments. Celles-ci sont issues en majeur partie au frais liés à l'hospitalisation tel que résumé dans le tableau ci-dessous.

4.1.6 Organisation du service

Le service d'hospitalisation du CURY est constitué de quatre équipes avec un système de roulement de 3×8 ; une équipe travail de 7H30 à 12H30 Le second équipe travail de 12H30 à 17H30 l'autre équipe qui va de 17H30 à 7H30 du lendemain. Le matin lorsque le major arrive, l'équipe qui a dormi passe le service à l'équipe entrant, cette équipe met de l'ordre dans les salles ; range les dossiers et prépare la ronde des médecins, juste après la ronde, les infirmiers se répartissent les salles, font les planifications des soins et les administre en respectant la planification, ici les infirmiers sont au chevet du malade assurant pleinement leurs rôle autonome.

4.2 Justification du choix du lieu de l'étude

Nous avons choisi de mener notre recherche au Centre des Urgences de Yaoundé (CURY) pour certaines raisons.

Premièrement, le CURY est un établissement hospitalier qui est situé dans la ville de Yaoundé et à proximité de l'Université Catholique d'Afrique Centrale (Campus de Messa) notre établissement. Ce qui nous facilite non seulement le trajet, mais aussi notre travail de recherche dans la mesure où nous pouvons nous y rendre facilement et à tout moment.

Deuxièmement, ilaccueille les patients de divers horizons, de diverses classes sociales ;

4.3 Méthodologie

4.3.1 Type de recherche

Notre recherche est de type qualitatif descriptif. Selon Nkoum (2010, p49), ce type de recherche « a pour objet d'étudier les phénomènes humains en vue de plus de compréhension et d'explication. Elle s'appuie sur le raisonnement inductif. Elle est donc empirique et n'impose pas au chercheur des théories existantes. Elle est marquée par l'intersubjectivité ». Autrement dit, ce type de recherche permet de cerner les phénomènes sur le terrain, de les analyser et de pouvoir les expliquer.

4.3.2 Méthode de recherche

La méthode cliniqueest celle qui a été retenue dans cette recherche. Elle nous semble la mieux indiquée parce qu'elle permet de recueillir un discours singulier et son « but est surtout de participer avec l'autre, au travail sur le sens de son projet et de son cheminement » (Nkoum, 2005,p59)

4.3.3 Populations d'enquête

Mayer & Ouellet (1991) définissent population cible ou « population mère » comme étant l'ensemble de tous les individus qui possèdent des caractéristiques précises en relation avec les objectifs d'une enquête. Dans le cadre de cette étude, la population cible est formée des sept. patients ayant été hospitalisés au CURY et étant sorti contre avis médical

4.3.4 Critère du choix des informateurs

Pour participer à cette étude, quelques critères d'inclusion et de non inclusion ont été définis.

4.3.4.1 Critères d'inclusion

· tout patient hospitalisé au Centre des urgences de Yaoundé et ayant sollicité la sortie contre avis médical

4.3.4.2 Critères d'exclusion

Seront exclus de cette étude tous les participants qui refusent de signer le formulaire de consentement éclairé ou dont l'état de conscience ne permet pas un entretien.

4.3.5 Technique d'échantillonnage

La technique d'échantillonnage retenu dans le cadre de cette étude estun échantillonnage exhaustifcar notre enquête portait sur des patients ayant sollicités une sortie contre avis médicale pendant la période de notre enquête. La taille de notre échantillon a été atteinte par le niveau de saturation, soit un nombre de sept participants

4.3.6 Collecte des données

4.3.6.1 Outils de collecte des données

Pour obtenir les informations auprès de nos enquêtés, nous nous sommes servi d'un guide d'entretien ainsi que du registre d'hospitalisation pour les patients. Ce guide est constitué d'un ensemble de thèmes correspondant aux trois principales catégories de facteurs susceptibles de pouvoir provoquer la sortie contre avis médical. Chaque participantà cette étude a eudroit à un seul entretien pendant une durée de 30 minutes maximum

Selon Abric (1997), le choix de l'outil de collecte de données dépend du type de population, de la nature de l'objet à étudier, des contraintes liées à la situation où se déroule la recherche. Notre recherche étantde type qualitatif et la méthode utilisée clinique,le guide d'entretien est un des outils de référence dans cette méthode. Cet outil est justifié du fait que cette étude soit l'une des premières dans le contexte Camerounais sur le sujet, d'où il parait adéquat de recueillir leurs propos lors d'un entretien en vue de faire émerger des catégories).

4.3.6.2 Technique de collecte des données

Nous avons utilisé l'entretien semi directif pour collecter les données. C'est une technique qualitative de recueil d'information permettant de centrer le discours sur des personnes interrogées autour des thèmes définis préalablement et consignés dans un guide d'entretien. Il n'enferme pas le discours de l'interviewé dans les questions prédéfinies. Il lui laisse la possibilité de développer et d'orienter son propos, les différents thèmes devant être intégrés dans le fil du discours de l'interviewé. L'entretien semi-directif permet de recueillir des informations de différents types : des faits et des vérifications de faits, des opinions et des points de vue, des analyses, des propositions, des réactions aux premières hypothèses et conclusions des évaluateurs. C'est une technique qui peut donc être utilisée à tout stade du processus d'évaluation : pour établir une théorie sur le programme évalué, identifier les problèmes, besoins et améliorations nécessaires.

4.3.7 Analyse des données

Les données collectées ont été retranscrites manuellement, puis saisit sous le logiciel word 2010. Ces verbatim on fait l'objet d'une synthèse, puis présentés aux participants en vue de la vérification de la conformité de ceux-ci. Il s'en est suivi un traitement par analyse de contenu en vue de ressortir les catégories attribuables à chacun des facteurs de SCAM. Ces catégories ont été confrontées à celles faites par un autre professionnel de santé sur ces verbatim (accord inter codeur). Les catégories convergentes issues de cette confrontation nous ont permis d'aboutir à une schématisation des facteurs favorisant les sorties contre avis médical.

4.3.8 Considérations éthiques

La clairance éthique obtenue, une demande d'autorisation d'enquête a été adressée au directeur du centre des urgences de Yaoundé. Pendant la période de la collecte des données, le consentement des participants était une des conditions inextricables à la participation à l'étude. A chacun des participants était remis une notice d'information qui présentait les objectifs du projet ainsi que les différentes mesures prises pour assurer la confidentialité des données recueillies. Ces mesures sont entre autres : la conservation des données sous forme numérique accessible uniquement du chercheur et de son encadreur, attribution des patronymes pour protéger leur identité, la liberté de se retirer à n'importe quel instant de l'étude. A cette notice d'information, il était adjoint un formulaire de consentement éclairé pour valider l'adhésion des individus à l'étude.

4.3.9 Rigueur scientifique

Les données recueillies ont été retranscrites et traitées manuellement. Dans cette transcription, les mots des participantsont été respectés tout en veillant à ce qu'ils obéissent aux règles de la grammaire française. Après transcription, les données ont été présentées aux participants pour s'assurer qu'ils concordaient avec leur récit (validité de signifiance). Ces données (sous forme dedénominalisée) ont ensuite été présentées à deux autres chercheurs (camarades) pour une seconde codification (accord inter codeur).

4.3.10 Limites de l'étude

Aucune oeuvre n'étant parfaite, cette recherche comporte inévitablement certaines limites, notamment du fait que les études ont été faites uniquement au centre des urgences, les résultats venant des autres structures nous permettrons d'assurer une plus grande objectivité.

Au niveau de l'accord des participants et de notre acceptation au centre des urgences

4.3.11 Communication des résultats

Les résultats de cette étude seront communiqués publiquement lors de la soutenance. Les critiques, remarques et suggestions du jury nous permettrons de faire des corrections nécessaires avant le dépôt du document final à la bibliothèque de l'institution et au centre des urgences de Yaoundé.

Chapitre 4 : Présentation et analyse des résultats

Cette partie est consacrée à la présentation et à l'analyse des résultats de la recherche. Elle présente dans un premier temps les caractéristiques sociodémographiques des participants de cette étude. Dans un second temps, y est fait une présentation et une l'analyse des données collectées. Ces résultats portent sur les points ci-après :

5.1 Caractéristiquessociodémographiques des participants

Les participants de cette étude étaient au nombre de sept ; deux de sexe féminin etcinq de sexe masculin : Martine, pierre, martin, Calvin, jeanne, Armand, joseph. Le tableau ci-dessous donne une présentation générale de ceux-ci.

Code	Age	Sexe	Religion	Statut matrimonial	Nombre d'enfants	Lieu de résidence	Niveau d'instruction	profession
Martine	62 ans	F	Catholique	Marié	4	Melong	BEPC	ménagère
Pierre	33 ans	M	Catholique	Célibataire	1	Yaoundé (Bastos)	Master II	comptable
Martin	43 ans	M	Protestant	Mariée	7	MbamEkim	2^nde	cultivateur
Calvin	64 ans	M	Musulman	Mariée	17	Yaoundé (kodengui)	Licence	Homme d'affaire
Jeanne	43 ans	F	Catholique	Mariée	4	Yaoundé	BEPC	ménagère
Armand	43 ans	M	Catholique	Marié	3	Yaoundé (kodengui)	Master II	professeur
Joseph	39 ans	M	Catholique	Marié	4	Yaoundé (Essos)	BEPC	Moto taximan

Il ressort de cette enquête que tous les représentants sont les membres de la famille des personnes malades. En ce qui concerne la tranche d'âge des enquêtés, elle varie de 33 ans à 64 ans ; ces personnes sont suffisamment adultes et très proche de ces malades. Il s'agit des personnes ayant amenées le malade à l'hôpital et ayant été proche d'eux durant leur séjour donc ils sont à même de répondre de façon claire à toutes les questions qui leur seront posées. Ainsi, les réponses qu'elles donnent aux questions que nous leur posons sont bien réfléchies et doivent être prises en considération.

Concernant le sexe, nous notons une prédominance de sexe masculin soit (5 sur 7). Ceci peut être dû au caractère urgent dans le transfert à l'hôpital d'où la proximité de ceux-ci pendant la prise en soin, contrastant ainsi avec la vision féminine de la fonction de proche aidant. Par ailleurs, il ressort du niveau d'instruction des enquêtés que 3/7 ont atteint le niveau supérieur ; et le reste ont atteint le niveau secondaire. Ceci permet de conjecturersur une bonne aptitude d'analyse et de réflexion face aux situations de la part de ces derniers.

Pour ce qui est du lieu de résidence, du nombre d'enfant et du statut matrimoniale, nous constatons que pour les enquêtés, la majorité est mariée et un seul célibataire mais tous ont au moins un enfant et au plus 17 enfants ; pour ce qui est du lieu de résidence, 2/7 répondants habitent à des lieux extrêmement éloignés de la ville (Melong et MbamEkim) et la plupart vie à Yaoundé mais dans des quartiers éloignés du Centre des Urgences de Yaoundé.

Dans la rubrique suivante, nous décrirons les facteurs individuels favorisant les sorties contre avis médical.

5.2 Les facteurs individuels favorisant les sorties contre avis médical

Il ressort des propos de nos participants que tous ont une connaissance du motif ayant conduit à l'hospitalisation. Ce motif varie de la crise convulsive à la douleur (lancinante). Nous pouvons donc dire que chacun de nos participants a été informé dès son arrivé de la problématique ayant conduit à l'hospitalisation ; c'est le cas par exemple d'Armand qui déclare «mon motif d'hospitalisation était la fracture fermé de l'os du tibia issus d'un accident de la voie public ».L'ensemble des étiologies évoquées par les participants reflète ainsi le caractère urgent (car mise en jeu du pronostic vital) dans la prise en charge d'où la sollicitation d'un centre des urgences en première instance. Quoique l'on soit dans un service des urgences, il n'est pas rare que des difficultés surviennent pendant le séjour des patients.

La plupart de nos enquêtés affirment avoir rencontrés d'énormes difficultés pendant le traitement. L'enquête montre que ces difficultés ont commencé pour certains dès leur arrivée et ce sont prolongées jusqu'à la fin de leur séjour dans cette structure.C'est le cas de joseph:

«Les difficultés ne sont pas seulement pendant le traitement sa commence dès l'arrivée dans cet hôpital jusqu'à la fin de tes jours là-bas. D'abord la 1^ère difficulté que j'ai rencontrée était de voir ma malade se tordre de douleur et on me demande d'abord de payer avant qu'on lui donne quelque chose. Et ensuite c'était avec les infirmiers qui t'abandonne et même quand elles arrivent ce sont les problèmes. Elle vous insulte grave ; la tenue là les prend la tête. Et l'autre difficulté était au niveau des moyens ; là-bas c'est trop cher ; tout est chère, il n'y a pas de petite facture et il faut qu'on mette même trois personnes à la pharmacie car quand tu pars pour payer c'est trop saturé. Les médecins aussi là-bas je ne sais pas s'il y a seulement les jours de consultation, ils ne passent presque jamais. »

Il ressort dans ces propos l'idée de plusieurs ordres de difficultés qui sont liés à la prise en soin, au fonctionnement du service et au financement des soins. Ainsi, accompagnement insuffisant, faible qualité d'écoute et de communication, désorganisation au niveau du service, coûts de soins élevés semblent être les principaux points de difficultés. Si la vocation d'un centre des urgences est de lever le risque d'atteinte du pronostic vital (en stabilisant le malade), il semble incompréhensible que l'on puisse exiger au patient de payer des frais avant la réalisation de tout acte médical. Cependant, l'incrédulité de certains patients serait l'une des causes de cette exigence dans les services, ceux-ci prenant parfois la fuite dès lors qu'ils se sentent « mieux ».

Tout à côté de ce participant, d'autres ont rencontrés des difficultés sur le plan organisationnel et la prise en soinqui s'avère grave (si avéré). Tel est le cas de Calvin qui affirme :

«La seule et grave difficulté que j'ai eu là-bas était au niveau du diagnostic incertain posé sur la maladie de ma maman et cela après un long séjour de traitement. Ça veut dire qu'ils font des choses à tâtons et c'est délicat surtout pour des personnes âgées comme ma mère, et le médecin se dit qu'on ne peut pas lui reproché sur quelque chose. D'autre part, la longue file d'attente au niveau de la pharmacie constitue un autre problème qu'il faudrait solutionner ».

L'incertitude sur le diagnostic laisse ainsi planer une ombre de doute en ce qui concerne le savoir du personnel sur les différentes affections ; cependant, la complexité de certains processus pathologiques associé parfois à l'indisponibilité des outils diagnostics pourrait justifier ce que les patients note comme « incertitude diagnostic». Il ressort par ailleurs ici l'idée de désorganisation du service tel qu'évoqué par Armand dont la conséquence était à l'entrée un long délai d'attente tel qu'évoqué par les participants Martine, Martin, Jeanne et Joseph en ces termes « l'accueil y est bien fait mais vous êtes par la suite abandonnée pour un bon moment soit dit en attendant le médecin ». Le fait que cette participante ait un diplôme d'études supérieur montre ainsi l'influence de l'éducation sur l'adhésion ou soin d'où son questionnement sur le diagnostic posé.

A l'exception dePierre qui lui affirme « en dehors du temps d'attente long au niveau de la pharmacie, moi, je n'ai pas eu de difficulté en tant que tel durant mon séjour», l'ensemble de nos participants s'accordent sur des difficultés qui sont liés à la prise en soin (mauvaise qualité d'écoute, accompagnement insuffisant), à l'organisation de la structure (délai d'attente long) ainsi qu'à l'accessibilité aux soins (coûts élevés de soins). L'observation de l'un des participant peut être dû à sa fonction de comptable qui lui permettait de pouvoir « financer » tous les aspects formel et informel relatifs aux soins dans la structure, d'où la question de prise en charge/financement des soins en milieu hospitalier.

A la problématique relative au financement des soins, les réponses formulées par les enquêtés sont des plus diverses. Néanmoins, nous constatons que cette prise en charge des frais médicauxse résume en une prise en charge individuelle et une prise en charge par une société d'assurance. À l'exception d'Armand (chef d'entreprise) qui déclare bénéficier d'un régime d'assurance (bien qu'il doive préfinancer ses soins), l'ensemble des participants déclarent payer leurs soins de leur poche. Cet état reflète la réalité de la prise en soin dans notre contexte où l'on note l'absence de système de sécurité sociale dont la conséquence est le recours aux organismes d'assurances pour les personnes les plus Fortunés. De tout ceci nous pouvons dire que la personne assurée rencontre moins de difficultés sur le payement des frais d'hospitalisation que la personne non assurée. Il semble dès lors quelque peu incompréhensible que ceux-ci puissent solliciter une sortie contre avis médical, d'où l'investigation sur les causes à la base du phénomène tel que perçu par nos Participants. Il ressort de notre enquête que plusieurs raisons ont poussé les patients à sortir contre avis médical. Il s'agit en l'occurrence du coût élevé de soins, l'accompagnement insuffisant des patients et de la mauvaise communication entre les patients et le personnel soignant.Cependant, d'autres éléments tels l'absence d'un soutien familial ou encore de soutien spirituel sont également à la base de ce phénomène. Ceci est retrouvé dans les propos de Martine qui déclare :

« J'étais seule à Yaoundé avec ma mère, les infirmières ne prenaient pas bien soins de ma mère, elles nous abandonnaient trop, les frais étaient trop chers et il n'y avait plus rien même pour manger. Aussi il fallait que ma maman suive les séances de prières avec son prêtre ».

La famille étant un agent de normalisation/socialisation, l'on comprend qu'elle ait une place inexplicable dans la prise en soin des individus. De même, les convictions religieuses des individus étant parfois à la base de l'acceptation de leur thérapeutique, il parait compréhensible que ceux-ci se tournent vers le spirituel en situation de maladie d'où leur sortie pour rechercher des solutions à leurs problèmes, et surtout au niveau de leur bourse. Tout à côté des patients qui sortent pour rechercher des solutions alternatives (prière), d'autres eux sortent parce qu'ils estiment qu'ils se portent au mieux (amélioration de l'état de santé). Tel est le cas de pierre qui déclare :

« Ce qui m'a poussé à sortir contre avis médical était le fait qu'on voulait à tout prix m'imposer un hôpital où je ne voulais pas alleralors que je voyais ma fille qui allait déjà mieux. En plus la grande raison était que leur ambulance coûtait trop chers et on lui imposait cette ambulance alors que je pouvais le faire avec ma propre voiture. J'ai compris que le jeu là-dedans était beaucoup plus l'argent qu'il voulait »

Il met ainsi une fois de plus en exergue l'absence de recherche de compromis entre les partenaires de soin qui est une exigence même à la relation d'aide. Cette relation d'aide qui doit être épreinte d'une certaine dose d'humanisme semble, de l'avis de cet informateur, manquer à l'appel dans cette structure. Certains de nos participants soulignent déjà les longs délais d'attente à l'entrée et le détournement de leurs médicaments en cours d'hospitalisation. C'est le cas de jeanne qui rapporte que :

« Ce qui m'a poussé à solliciter une SCAM était d'abord le fait qu'on nous abandonne dans un box pour longtemps sans s'en occuper de ma soeur malgré son état. Ensuite la décision subite d'opérer ma soeur et sans aucun examen».

Elle reprend ici l'idée d'incertitude sur le diagnostic évoqué plus haut, témoignant ainsi de l'exigence des patients en regard de la qualité du service dont de la qualité des soins qui leur est offert. À sa suite Martin rajoute :

« J'ai décidé de partir de cet hôpital parce que tout allait mal là-bas. Je ne sais même pas si on peut appeler encore ça hôpital. D'abord parce qu'on vole les médicaments là-bas, et même on abandonne le malade s'il n'a pas d'argent, mais on prend bien soin de ceux qui en ont »

Il reprend ainsil'idée du capitalisme médical/en santé ; ce capitalisme étant définitcomme la recherche d'un profit argent (priorité accordée à l'argent). Cette priorité accordée à l'argent peut ainsi justifier le fait que Pierre (comptable de profession) estimait ne pas avoir eu de difficultés lors de son séjour. Ce manque de valeurs/d'humanisme qui se traduit d'une part par le détournement des médicaments se retrouvent dans les propos de Joseph qui déclare :

« Même si c'était toi madame tu ne pouvais plus rester là-bas. Ce qui à motiver ma sortie est le fait que tout ce que j'ai acheté pour le bloc ait disparu et qu'aucune information ne m'ait été donnée par les infirmières ».

Ces éléments sont à l'origine d'une perte de confiance/méfiance des patients envers le corps médical, méfiance qui est exacerbée par l'incertitude relative au diagnostic et au dysfonctionnement organisationnel de la structure. Calvin souligne à cet effet :

« Moi ce qui m'a poussé à sortir contre vis médical est le fait que le CURY ne joue pas bien son rôle des urgences. Il garde les malades là-bas pour longtemps surtout lorsqu'il constate qu'ils ont un peu d'argent. La grande raison était au niveau du diagnostic incertain faite sur sa mère. Le médecin décide d'opérer un malade sans faire un examen de confirmation ».

Quoique la clinique permette de confirmer bon nombre d'affections sans besoin d'un examen para clinique (surtout dans le cadre des urgences), les patients comme nous l'avons souligné ci-haut sont aujourd'hui sontinformés des techniques diagnostiques et parfois de leur maladie grâce aux technologies de l'information et de la communication (TIC). Leur démarche s'inscrit dès lors dans une optique confirmatoire, nécessitant ainsi pour le praticien une communication efficace lorsque ces conclusions semblent ne pas aller dans le sens des conjectures de ceux-ci.

En ce qui concerne les raisons de sortie contre avis médical, nous pouvons constater que sept patients sur sept se plaignent du coût très élevé. Les raisons qui reviennent chez les enquêtés sont : la mauvaise communication avec le personnel soignant (que ce soit le médecin ou l'infirmier), accompagnement insuffisant ; détournements des médicaments et autres. Si la sortie contre avis médical est une réalité au sein de cette structure, il est toutefois nécessaire de s'intéresser à l'investissement des individus dans le cadre de cette sollicitation.

De multiples raisons poussent les participants à prendre la décision de sortir contre avis médical. Nous constatons que cette prise de décision estmajoritairement réalisée par la personne directement responsable de la personne malade (celui qui règle les factures) et très rarementpar le patient lui-même. Ceux-ci sont en général soit l'époux, le fils, la soeur ou encore le parent du patient. Telle est le cas pour Pierre qui signifie que« la décision était prise par moi (parent) vu que c'est moi qui m'occupe de ma fille et la charge me revient ». Il en ressort ainsi l'implication des proches aidants dans la prise en soin des patients, d'où leur statut d'auteur et d'acteur de soins tel qu'évoqué par Pokam (2017).De ce fait, l'influence familiale peut être considérée comme l'un des facteurs au phénomène de SCAM. À contrario, on note qu'un de nos participants (patients) déclare avoir pris cette décision de lui-même. Il (Martin) déclare : « La décision a été prise par moi-même et personne d'autre, déjà que j'étais seul là-bas toute ma famille est à MbamEkim ».Son statut d'adulte associé à l'éloignement de ses proches représente là les conditions qui justifient qu'il soit ainsi le garant de sa prise en charge. En dépit que des difficultés semblent joncher le séjour de nos participants, améliorer celui-ci ne saurait se faire sans l'aide de ceux-ci d'où leurs suggestions quant à la prise en soin.

Au regard de toutes les difficultés rencontrées, certains enquêtés pensent qu'il y a des possibilités d'améliorerla prise en charge des patients au CURY. C'est la raison pour laquelle nous avons recueillies leurs suggestions pour cette amélioration.Celles-ci sont présentées en annexes3 de ce travail.

Malgré ces difficultés, d'autres estiment qu'ils n'ont rien à suggérer pour cet hôpital car les praticiens sont conscient de ce qu'ils font. Calvin dans cette lancée déclare :

«Je ne suggère rien pour cet hôpital car les praticiens sont conscient de ce qu'ils font, et le gouvernement sait ce qu'il peut faire pour mettre fin à cela.Les praticiens se sentent obligés d'agir de cette sorte pour avoir un peu d'argent vu que leur salaire est très minable. »

Il met ainsi en avant la volonté politique comme étant un moyen pouvant améliorer le séjour des patients et par conséquent faciliter l'accès aux soins tout en minimisant le risque de SCAM. Les propositions faites par les enquêtés pour l'amélioration de la prise en charge des patients sont diverses. Pendant que certains pensent que l'administration devait organiser des réunions et des supervisions pour le personnel infirmier et pour les médecins, d'autres par contre estiment que celle-ci devrait sanctionner en cas de mauvaise conduite. D'autres aussi, trouvent que les infirmiers et les brancardiers se comportent bien avec les malades et pensent qu'il faudrait juste encourager ceux-ci d'où l'importance de la « motivation » au travail. Néanmoins la plupart s'accordent sur le fait que les infirmiers doivent être gentils et attentionnés aux besoins des malades. Les individus évoluant dans un milieu (hôpital) déterminé, il nous a paru adéquat de nous intéresser aux facteurs liés à celui-ci.

5.3 Facteurs liés à l'environnement de soins

Dans l'ensemble, nous constatons que tous nos enquêtés sont à leur premier séjourdans ce service. Ainsi, l'expérience antérieure du service dans l'hôpital ne peut être attribuée comme étant un des éléments concomitants à leur sortie. Cependant, Calvin attire l'attention sur l'image qui est donnée de la structure en ces termes :

« C'était m'a premièrefois dans ce service. J'ai toujours entendu comment on faisait la publicité à la télévision d'où cette sollicitation. La réalité ne reflète rien de ce qu'ils disent dans la publicité »

Le fait que le CURY soit uniquement une étape dans la prise en soin des patients peut ainsi justifier que tous soient à leur première expérience dans la structure. L'accueil étant un des points de satisfaction des patients et par conséquent à leur adhésion aux soins, il importe de s'appesantir un tant soit peu sur sa qualité dans la structure.

L'analyse des verbatim montre des points de vue différents en ce qui est de la qualité d'accueil dans cet hôpital.L'avis des participants est ainsi partagé entre une « bonne » et une qualité moindre (moyen/passable) de l'accueil dans la structure. Il soulève tous,cependant le fait que ce « bon accueil » soit le fait du personnel d'appui (brancardier), la continuité en salle étant problématique. Martine souligne à cet effet :

« Moi j'ai trouvé l'accueil très bien car lorsque tu arrives à l'entrée on prend rapidement ton malade et on l'amène en salle. Mais ce qui gâte c'est parce que si tu ne payes pas on ne prend pas en charge ton malade ».

Cette idée est également partagée par martin qui stipule que « ça commence à être compliqué quand il faut tout payer avant que le médecin ne t'examine ». Ainsi, il est souligné une fois de plus des difficultés en ce qui concerne la gestion des cas d'urgenceau sein de la structure dite des « urgences ».

Cependant nous remarquons que l'accueil dans cette structure est beaucoup plus apprécié au niveau de l'entrée à l'hôpital avec les brancardiers. Cette information telle que relayer par jeanne :

« L'accueil c'est seulement avec les brancardiers car ils sont très gentils. Mais lorsqu'il laisse le malade à l'intérieur, il y'a personne pour s'en occuper du malade. Même quand les infirmières arrivent elles disent qu'elles partent chercher le médecin, c'est même 30 minutes plus tard qu'elles reviennent. La douleur peut finir ton malade là-bas. Si tu te plains c'est la gueule. Les médecins viennent quand ils veulent et ilsexigent le paiement avant tout acte. Ce n'est qu'à l'entrée qu'on connait la valeur des gens. ».

Il ressort ainsi que l'accueil par le personnel soignant semble être déprécié par les patients et/ou leurs proches. D'autres participants résignés demandent à ce que « les gardiens puissent être formés aux premiers gestes pour pallier aux insuffisances du personnel de santé ». L'accueil jugé insuffisant de la part du personnel est exacerbé par le délai d'attente des participants. Ceux-ci les trouvent extrêmement (5 participants sur 7) long le temps entre leur admission et la prise en soin dans le service. Martin déclare :

« Le temps d'attente est très long ; je pouvais mourir de douleur avant que le médecin ne vienne. J'ai attendu au moins une demie heure allongé avant qu'il est venu. Mais les infirmières étaient là à attendre aussi. Pour un centre des urgences, ce n'est pas bon ».

Les délais d'attente semblent longs selon les informateurs, on pourrait attribuer ceux-ci au dysfonctionnement dans le service et également au ratio médecin-patient au sein de cette unité. Par contre certains participants ont trouvé que le temps d'attente n'était pas long car à leur arrivée, ils ont été immédiatement pris en charge. C'est le cas de Calvin qui stipule

« Je trouve que l'attente n'est pas trop longue à l'entrée car lorsque nous sommes arrivés, ma mère a été conduite en salle, les médecins étaient là et directement ils ont commencé à l'examiner et m'envoyer acheter les premiersnécessaire. Donc le temps d'attente est appréciable car il est rapide. ».

Ceci contraste avec notre idée sur une éventuelle charge de travail au niveau des praticiens, nous conduisant à conjecturer sur une certaine influence du statut professionnel sur d'éventuels déterminants de la prise en charge immédiate.

Au regard de tout ceci, nous nous posons des questions sur le respect de l'urgence dans cette structure car plus de la moitié de nos enquêtés n'ont pas passés moins d'une demie heure à leur arrivée avant d'être prise en charge. Ces personnes sont restés dans leurs états d'inconsciences pour certains et pour d'autres avec des douleurs très fortes, longtemps à attendre à être secouru. Ce suivi qui semble ne pas cadrer avec l'image d'un centre des urgences laisse ainsi planer une ombre sur la qualité des soins dans le service. En ce qui concerne la perception actuelle des soins satisfaction à l'égard des soins reçus dans ce service, certains enquêtés pensent que les soins sont bien administrés par le personnel infirmier.Tel est le cas pour Pierre qui s'exclame « Pour moi les soins sont bien administrés par le personnel infirmier, il n'y a pas de reproche à ce niveau. ». En dépit du fait qu'ils estiment que les soins soient de bonne qualité, il relève l'attitude du personnel infirmier comme étant l'élément à problème dans la pratique. Joseph affirme :

« Les infirmières administrent bien les soins, la qualité est bonne mais elles insultent trop les gens, elles traitent mal les gens. Elles s'intéressent à l'argent et sont tout le temps absentes. Je trouve qu'ils doivent revoir ça dans cet hôpital si non personne n'y reviendrait. »

Il semble ainsi que la dimension relationnelle du soin soit perçue comme source de difficulté pour les patients et leurs proches. La qualité des soins étant très influencée par cet aspect relationnel, l'on comprend dès lors que certains participants estiment que celles-ci soit « mauvaise ». Jeanne déclare :

« La qualité des soins n'est pas bonne du tout. On croyait se sentir en sécurité, hors de danger une fois à l'hôpital, mais c'est plutôt le contraire.Les infirmières voient le malade quand elles veulent, pourtant le peu de temps qu'elles se concentrent, elles le font bien. En plus elles sont toujours presser quand ellesarrivent chez un malade, et ne prennent jamais la peine de les écoutés ce qui n'est pas normal pour moi. ».

Ce qui semble être de la précipitation pour les patients ici peut être le résultat de l'affluence au niveau du service, d'où l'administration des thérapeutiques qui se font de manière éclair même si l'on ne peut apprécier l'absence de communication avec le patient. Allant dans la même lancée, martin s'exclame :

« Pour moi les soins sont nuls. D'ailleurs,ceux des malades pauvres sont négligés totalement au profit de ceux qui ont de l'argent. ».

Au regard de tout ceci où nous avons constaté que certaines perçoivent bien la qualité des soins et d'autre mal, nous pouvons dire que certains facteurs comme le profit argent, la communication influence sur la qualité de soin dans ce service car nous constatons que plus de la moitié de nos enquêté mentionnent cela dans leur déclaration. Ayant donnés leur perception actuelle de soins nous avons jugés important qu'ils donnent également leur avis sur le coût des soins.

Au sortir de cette enquête, nous avons constaté que toutes les personnes rencontrées déclarent que les soins coûtent trop chers dans cette structure. D'aucuns affirment que ces coûts sont insupportablesou encore en inadéquation avec la qualité du service fourni ou encore que « c'est l'hôpital des riches »

Notre pays traversant une crise économique, associée au fait que la majeure partie des populations vivent avec des revenus inférieurs au SMIG par mois, l'on comprend que ceux-ci puissent s'insurger contre les coûts de traitement. De même en sa qualité d'hôpital publique, l'on s'attendrait à ce que les coûts des soins soient à un niveau accessible à toutes les couches en regard des mesures mises en oeuvre par l'état (médicaments génériques). Bien que le coût de soins soit élevé, une information complète sur les risques liés à une sortie contre avis médical pourrait dissuader le patient de s'y lancer. Cette conjecture nous a conduits à en faire une évaluation auprès de nos participants.

En ce qui concerne les informations notifiés relatifs aux risques encourus lors de la sortie du patient, deux de nos enquêtés déclarent avoir été informés du risque qu'ils courent en sortant prématurément. . Martine rapporte :

« À ma sortie, la major m'a seulement dit que ma maman va encore mal. Qu'il ne faudrait pas que je parte avec elle car elle peut faire une rechute. J'étais bien consciente de cela mais je ne pouvais plus rester en raison de l'insuffisance de moyens financiers et de l'absence du soutien familial [.....]. Et c'est ce qui s'est passé car elle effectivement fait une rechuteà la sortie et cette fois-là, elle est entrée dans un coma. En dehors de cela, elle ne m'a plus rien dit d'autre concernant les risques. ».

« A ma sortie, la major de service avec un des médecins m'ont expliqués que ma fille pourra très mal aller si je rentre avec elle à la maison car la méningite c'est une maladie dangereuse plus rien de plus. ».

Il semble ainsi que l'insuffisance des ressources ainsi que le sentiment d'amélioration semblent justifier pour les patients la sortie contre avis médical bien qu'il soit conscient des risques. Par contre chez la majorité des participants, aucune information ne leur a été notifiée lorsqu'ils ont sollicité la sortie, l'unique chose qui leur a été demandé était de signer une décharge. Les patients étant de plus en plus conscient de leur droit et devoir, l'on comprend que le respect des exigences légales relatives à la sortie soit un des volets sur lequel les professionnels sont portés en vue de leur protection. Le fait de ne pas notifier ces informations aux patients pourrait ainsi témoigner de la qualité de la relation qui existe entre les différents partenaires aux soins

L'avis de nos participants en ce qui concerne la qualité de leur relation avec le personnel est plus précis. Les réponses récoltées chez les informateurs peuvent être séparées en deux parties. Une partie pour ceux qui apprécient la qualité de la relation avec le personnel soignant et l'autre partie pour ceux qui trouvent que la relation avec le personnel soignant n'est pas de bonne qualité.Pierre affirme

« La relation avec les soignants n'est qu'une relation de type intéressée. Si tu as de l'argent on veille sur toi, si tu n'as pas ce sont les problèmes ils vont le blâmer à chaque fois que tu as un souci. ».

« Pour la relation avec les soignants il n'a pas trouvé de problème. C'est une bonne relation elles se soumettent aux questions et aux difficultés du patient. Elles sont polies. ».

Ces déclarations des malades nous présentent la qualité de relation avec le personnel soignant jugées positives. Ainsi, nous pouvons remarquer que pour ces enquêtés, les personnels soignant communique bien avec les patients. Ils ont notés le fait que le personnel : répond bien aux questions qu'ils les ont posées, ils sont polis, ils se soumettent aux difficultés des patients.

Cependant certains enquêté ont aussi parlé de la qualité de relation négative avec le personnel soignant. Pour ces derniers, cetterelation avec le personnel soignant est très mauvaise. C'est le cas chez cette dame (martine) qui dit :

« La relation avec ces gens-là est très difficile car ils ne te laissent pas bien t'exprimer ou poser bien ton problème, ils t'étouffent et si tu blagues, ils t'insultent et t'abandonnent avec ton malade. Elles sont très bizarres. ». L'autre ajoute en disant ceci : Jeanne« les échanges avec le malade. Ce n'est pas du tout ce qu'on attend du personnel soignant. ».

Nous avons notés chez un autre participant une autre qualité particulière de relation. Cette qualité telle que relayée par cette enquêté tient ceci :

« La relation avec les soignants n'est qu'une relation de type intéressée. Si tu as de l'argent on veille sur toi, si tu n'as pas. Ce sont les problèmes, ils vont le blâmer à chaque fois que tu as un souci. ».

Cependant un autre participant nous affirme que la qualité de relation qu'elle a eue avec le personnel soignant dans ce service, qu'elle n'a jamais rencontré ça dans un autre hôpital :

« Cette relation, elle n'a jamais vu ça dans un hôpital, très mauvaise. Rien que à demander quelque chose à l'infirmière elle te répond qu'elle est fatiguée et d'autres te répondent en t'insultant vraiment avec ceux-là médecin comme infirmière ça ne vaut pas la peine. Je te dis ma fille c'est du théâtre, c'est vraiment du n'importe quoi. ».

Au regard de tout ceci, nous pouvons dire que la qualité de relation du personnel de ce service ne laisse pas à désirer, que cette relation n'est pas favorable pour un bon séjour du patient dans ce service, ce qui revient à l'améliorer.

Dans la rubrique suivante nous découvrirons les facteurs familiaux (socio-culturels) ayant favorisés les SCAM.

5.4 Facteurs socio-culturels

De cette question portant sur l'origine de leurs maladies, nous avons pu recenser l'avis de chaque. Certains enquêtés n'ont aucune idée sur l'origine de leur maladie. C'est le cas de martine :

« Je n'ai aucune idée sur l'origine de la maladie de ma mère et je croix que elle aussi la maman ne sait pas car tout le temps avant qu'on ne vienne ici. Elle faisait dire que c'est même quoi qui me dérange comme ça. Je croix que c'est parce qu'elle vieillit qu'elle est tout le temps malade. ».

D'autre pense quelque chose mais ne sont pas certains que c'est ça. C'est le cas de pierre :

« Moi je ne sais pas trop sur l'origine de cette maladie mais entre-temps je peux penser que c'est du à la chaleur et à la poussière. C'est tous ce que je peux dire. ». Et de Calvin :

« Moi je n'ai aucune idée sur l'origine de sa maladie. Je crois que parce qu'elle mange tous même ce qu'on lui demande de ne pas manger elle mange toujours. Elle a l'habitude d'avoir mal au ventre. ».

Cependant certains participant doutent de l'origine de leur maladie, soupçonnent selon leur milieu de vie des faits mystique. C'est le cas de pierre :

« Je n'ai aucune idée sur ce pied si car cela à commencer simplement à faire mal, gonfler et ensuite c'est compliquer comme ceci. Je ne peux pas déterminer exactement ce qui a causé cela. Peut-être j'ai dû traverser quelque chose qu'on a lancé. Je ne sais pas comme en plus je suis au village et on ne blague pas là-bas. ».

« Je ne sais pas ce qui a due entrainer ce genre de mal de ventre. Cela a débuté comme ça où c'est que du poison on ne sait pas car elle n'a jamais eu ce genre de mal de ventre au point de perdre connaissance. Je croyais qu'à l'hôpital on devait m'éclaircir là-dessus mais tout ce qu'on a dit c'est que c'est l'appendicite et qu'on va l'opéré. Voilà que jusqu'à présent on ne l'a pas opéré et le ventre est fini. ».

Au regard de tout ceci nous pouvons dire que certains patients se rendent à l'hôpital dans un premier temps dans le but de connaître la cause de leur maladie. D'autre par contre selon leur conception socio-culturelle, définissent les origines de leur maladie ; et ces divers conceptions socio-culturelles sur l'origine de la maladie entraine divers façon de vivre ces maladies. Nous pouvons aussi dire que l'ignorance complète de la cause de la maladie chez nos enquêtés dès le départ peut entrainer des phénomènes dangereux comme l'automédication.

En plus des avis des enquêtés sur l'origine de leurs maladies, nous pensons qu'il est nécessaire d'avoir leur avis sur leur meilleur lieu de recours thérapeutique

Nous avons recueilli de multiples réponses à cette préoccupation. Un de nos enquêté pense que pour son malade le traitement spirituel et dans l'enceinte de la maison familiale serait l'idéal. Cette information tel que relayée par cette femme tient ceci :

« Je pense que ma maman a besoin et pourra être bien si elle continue son traitement dans sa maison à l'Ouest avec un traitement spirituel de son prêtre habituel et aussi avec s c'est eux à quoi elle a besoin maintenant avec son âge. Pour le CURY ici c'est pour les riches et le personnel n'est pas engagé donc on ne peut pas s'attendre à quelques choses de meilleur. ».

Un autre enquêté pense que l'hôpital peut lui procurer les meilleurs soins mais pour une durée très longue par rapport au traitement traditionnels. Il(Armand) dit ceci :

« Je pense qu'à l'hôpital je peux avoir les meilleurs soins mais la guérison ne peut pas être rapide comme chez le masseur car il s'agit de l'os qui est touché. A l'hôpital je pourrai faire même ce mois alors que le masseur peut même masser en un mois ou deux sa fini. Et les masseurs sont plus engagés et plus sûre dans leurs travaux que les médecins ».

Pour un autre encore avec l'habitude que le personnel soignant affiche dans les hôpitaux, elle préfère prochainement faire appel à un médecin à domicile. Ses propos sont les suivants :(jeanne)

« Moi je pensais que lorsque je suis malade c'est à l'hôpital qu'on doit avoir les meilleurs soins mais si là-bas la vie est plus en danger ça ne vaut pas la peine. Maintenant je préfère en externes. Je suis malade j'appelle le médecin à la maison. ».

Contrairement à d'autres, certains enquêtés pensent que c'est à l'hôpital qu'ils peuvent recevoir les meilleurs soins. C'est le cas de pierre :

« Quand on est malade chez nous c'est d'abord à l'hôpital donc je croix quoi ce n'est qu'à l'hôpital que je peux avoir les meilleurs soins. ».

Pour un autre selon sa culture, l'hôpital reste et demeure le meilleur lieu de recours de soins thérapeutique. Il tient cela dans ses propos qui sont :(Calvin)

« Pour moi lorsque je suis malade ou lorsque j'ai un cas de maladie. Je vais à l'hôpital car pour moi c'est le meilleur endroit. Et dans ma culture quel qu'en soit le problème de santé, leur philosophie c'est de sauver avant tout et jusqu'à la dernière énergie et dernier souffre que ce soit à l'hôpital ou bien avec les herbes. ».

Chez un autre encore nous avons noté : « bien que je suis vraiment dessus je reste à penser que c'est à l'hôpital que je peux avoir les meilleurs soins. »(Martin)

Au regard de tous ceci, nous pouvons dire que certains de nos représentations socio-culturelles peuvent avoir une influence sur le recours thérapeutique des personnes malades ; et que la qualité de prise en charge peut également influencer sur le choix des lieux de traitement. L'enseemble des facteurs contributif à cette sortie pourrait être schematiser comme suit :

Figure 1 :.Modélisation des facteurs favorisants les sorties contre avis médical

Chapitre 5 : Synthèse et discussion des résultats

Après la présentation des résultats, nous allons procéder dans ce chapitre à la synthèse et discussion en insistant sur les facteurs favorisants la sortie contre avis médical. Ce chapitre vise à donner sens aux résultats obtenus. Ainsi, comme dans le chapitre précédent, la synthèse et discussion sont faites en regard des objectifs que nous nous sommes fixés.

6.1 Données relatives à la présentation générale des enquêtés

L'analyse des résultats montre que la majorité des enquêtés ayant sollicités la sortie sont de sexe masculin (5/7). Ces résultats vont dans la même lancée que ceux des chercheurs nigérians, chinois et canadiens sur le sujet (Akinbodewa et al., 2017; Ba, Zhang, Su, Cheng, & Xu, 2016; Marcoux et al., 2017). Ils doivent cependant être pris avec réserve dans cette étude en regard de la fonction de proche aidant de la majeure partie de nos participants. Les hommes sont ceux qui prennent des décisions en ce qui concerne leur famille, car ce sont eux qui détiennent les ressources financières ; les femmes subissent tout simplement leur décision. Cette idée va dans le même sens que celle de Savadago (2011, p87) qui stipule que les « hommes sont ceux qui ont le pouvoir d'achat plus élevé que les femmes. Ils ont les moyens de se soigner tandis que la femme subit les désidératas de l'homme. » Le caractère imprévu de l'épisode (la notion d'urgence) pourrait justifier la prépondérance des participants de sexe masculin, la fonction de proche aidant étant en réalité celle de « proche-aidante » (Forest dans Pokam, 2017) d'où l'intérêt porté sur leurs activités professionnelles.

Les résultats obtenus montrent que plus de la moitié de nos enquêtés ont des activités précaires (secteur informel). Ces activités offrent ainsi une certaine disponibilité aux individus leur permettant de pouvoir être auprès des personnes qui leurs sont chers. Ils rejoignent ainsi les conclusions issues des travaux de Pokam (2017) sur l'implication des proches aidants. Ces professions n'étant pas toujours gage de revenus stable et suffisant, l'on pourrait ainsi comprendre que les individus sollicitent une sortie contre avis médical. De même, Singbeago (2008) a trouvé dans ces travaux que 43% et 29% des personnes qui sollicitent une sortie contre avis médical sont respectivement les cultivateurs et les ménagères.

En matière d'emploi, l'Afrique fait partie des pays pauvres où il y'a moins d'emplois. Il affiche un niveau bas pour la productivité du travail. Plus de la moitié des personnes ayant un emploi en Afrique sont des travailleurs extrêmement pauvres et plus de la moitié encore occupent un emploi précaire Savadago (2011). Le revenu de ces emplois ne les permet pas de supporter de vivre en plus de supporter des frais aussi couteux et surtout imprévus. Ils se trouvent dons en situation de manque d'argent et sont obligés de signer une décharge.

6.2 Les facteurs individuels favorisant les sorties contre avis médical

Ces éléments sont présentés dans la littérature comme étant les facteurs liés au patient (Mohseni et al., 2015; Noohi, Komsari, Nakhaee, & Feyzabadi, 2013). Dans le cadre de cette étude, les difficultés évoquées par les patients/proches nous ont permis de ressortir certains nombres de raisons relatifs à ce facteur qui sous-tendent leur sorite. Il s'agit entre autres des contraintes financières (revenu) qui est d'une part dû à leur qualification. Elle est partagé par la majorité de nos patients et rejoignent ainsi les conclusions d'autres études sur le sujet (Akinbodewa et al., 2016; Bahadori, Raadabadi, Salimi, & Ravangard, 2013; Hadadi, Khashayar, Karbakhsh, & Vasheghani Farahani, 2016; Marcoux et al., 2017; Mohseni et al., 2015; Muftau Jimoh et al., 2015; Noohi et al., 2013). Ces auteurs le relie au statut économique des patients et lui attribue 39,2% de responsabilité dans cette sortie (Muftau Jimoh et al., 2015). Ceci pourrait être le résultat de la pauvreté ambiante et l'inexistence d'un système de sécurité sociale ou encore d'assurance maladie universelle (système de financement). Nos participants ayant déclarés en majorité payer leur frais de leur poche, l'on pourrait ainsi penser que leur faible revenu entraine la sollicitation de la sortie dès lors qu'ils ne sont plus capables de payer. La variation du taux de SCAM dans les pays développés et ceux en voie de développement serait ainsi attribuable à cette contrainte financière, garantissant l'accès ou non à un système d'assurance (Ba et al., 2016).

Quoique le revenu semble guider la décision de la majorité de nos participants, le sentiment de bien-être/amélioration de l'état semble avoir également une incidence dans ce choix. Un de nos participants rappelait déjà, « je suis sortie parce que je voyais ma fille qui allait déjà mieux ». Ce sentiment de bien-être, de recouvrement ou encore l'amélioration de l'état général est largement reporté dans la littérature comme contributif à la sortie (Bahadori et al., 2013; Hadadi et al., 2016; Karimi et al., 2014; Mohseni et al., 2015; Muftau Jimoh et al., 2015; Noohi et al., 2013; Saravi, Zadeh, Siamian, & Yahghoobian, 2013; Sayed, Jabbour, Maatouk, Bachir, & Dagher, 2016). L'insuffisance des moyens peut ainsi justifier qu'un parent puisse solliciter la sortie une fois qu'il voit un début de rétablissement. Cependant, cette attitude des patients en cas d'amélioration pourrait révéler un certains déficit de communication entre soignant et soigné. Contrairement à nos résultats, l'absence d'amélioration est également reporté comme état un élément conduisant à cette sortie (Devpura, Bhadesia, Nimbalkar, Desai, & Phatak, 2016).

La confiance est plus que jamais un élément indispensable à la situation de soin. L'absence de celle-ci peut conduire à un échec dans la tentative de restauration de la santé des individus. En dépit du fait qu'elle puisse être associée à des facteurs liés à l'environnement de soin, nous présentons ici la perte de confiance comme facteur lié aux patients contributif au phénomène de SCAM. Cette perte de confiance nait des difficultés à la relation soignant-soigné qu'observe certains patients. Elle s'étend de la relation entre soignant-soigné à la médecine positive (Akinbodewa et al., 2016). Cet auteur a trouvé dans ses travaux que 2,1% des personnes sorties contre avis médical ne faisait pas confiance en la médecine positive. Dans notre contexte, celle-ci fait plus référence à une perte de confiance au personnel soignant du fait de l'insatisfaction en regard du service rendu. Cette insatisfaction met ainsi en exergue l`influence que l'environnement de soin peut jouer dans la genèse du phénomène d'intérêt.

6.3 Données relatives aux facteurs liés à l'environnement de soin

Marty&al.,(2007, p.112)soulignait que « l'hôpital accueille et soigne les malades ; il en guérit aussi beaucoup. Parfois, il aide à mourir. La tâche est immense, incessante, harassante pour les soignants qui oeuvrent nuit et jour au service des malades qui leur sont confiés ».(Pour atteindre ces différents rôles, le personnel doit pouvoir accueillir les personnes malades d'une manière satisfaisante, celle-ci relevant de son rôle propre. Il ressort de notre étude que beaucoup de travail reste à faire sur ce point. Les patients ici se sentent mieux accueillit à l'entrée de l'hôpital par les brancardiers que dans le service. Ainsi, le mauvais accueil au niveau du service se présente comme étant un élément contributif à cette sortie contre avis médical. En sa qualité d'élément clé dans le processus de prise en soin, un accueil aimable et un intérêt réel pour le malade pourrait l'aider à surmonter son désarroi, favorisant son adhésion à la thérapeutique. Cet élément n'est pas mentionné dans la majeure partie des études sur le phénomène. Ces études étant en majeur partie issue des régions nord-américaines et européenne où l'évaluation de la qualité semble systématique, l'on pourrait comprendre que la dimension accueil ne soit pas une de leur problématique en cours d'investigation sur ce sujet. Cette qualité jugé « mauvaise de l'accueil » par nos participants semble avoir pour cause un comportement inapproprié du personnel.

Le comportement du personnel est largement souligné dans notre étude comme étant une des raisons de sollicitation de la sortie. Nos observations rejoignent ainsi ceux de nombres d'auteurs sur le sujet (Devpura et al., 2016; Hadadi et al., 2016; Karimi et al., 2014; Mohseni et al., 2015; Noohi et al., 2013). Ils l'évoquent tous en termes de comportement inapproprié du staff (infirmier et médecins). La qualité de la relation ayant une influence significative sur le processus de soin, une altération de celle-ci semble ici entrainer tout simplement la sortie du patient. Des attitudes comme, « insulter, abandonner, prendre les produits des malades à leur insu » ne sont pas indiqués pour un personnel de santé et par conséquent ne sont pas supportable pour le malade. Ces attitudes remettent ainsi en question l'éthique professionnelle des soignants que nous sommes. Le malade doit être respecté, mis en confiance, accompagné; il doit être pour le personnel infirmier son centre de préoccupation une fois à l'hôpital car ces derniers ont besoin au maximum de notre attention, de notre présence à fin de pouvoir surmonter les difficultés liées à leur maladie et aussi à leur vécu. À un moment où la conscience du malade se réduit à la douleur d'un corps souffrant, par son écoute, l'infirmier peut lui permettre de se reprendre dans son histoire (Marti et al., 2007). Ainsi, l'attitude du personnel devrait pouvoir faciliter la communication entre ceux-ci et les soignants.

La communication ineffective est rapportée dans de nombreuses études comme un des facteurs principal de sortie contre avis médical (Akinbodewa et al., 2016; Hadadi et al., 2016; Muftau Jimoh et al., 2015; Noohi et al., 2013). Il en est de même dans notre étude où nos participants déclarent n'avoir pas reçu une information sur les risques encourus lors de leur sortie. La prévention se fondant sur la connaissance du risque, fournir une information complète au patient pourrait être le moyen de lutter contre les SCAM. Cette information doit être fournit dans le cadre de l'accompagnement du patient. Hesbeen (2002, P.37) rapporte que les patients attendent « simplement d'être accompagné, éclairé, exposé au faits et recommandations. Ils attendent que des ressources leurs soient offertes en vue de participer au déploiement de leur santé ». L'idée d'abandon fortement présente dans les propos de participants illustre ainsi le fait qu'ils estiment l'accompagnement insuffisant. Ces conclusions vont dans le même sens que ceux de Bahadori et al., (2013) qui conclut que l'accompagnement insuffisant est la seconde cause des facteurs de SCAM en Inde. Cette insuffisance dans l'accompagnement se trouve ainsi associé à des délais d'attente long.

La majorité de nos enquêtés affirment que le temps d'attente est assez long. Il en ressort qu'il faut attendreplus d'une demi-heure avant de voir le médecin arriver et voir les premiers soins être réaliser. La longue attente est un facteur de stress chez le malade, ce qui peut conduire ce dernier à vouloir quitter l'hôpital pour certaines structures privées de soins où l'accès est immédiat. Les longues périodes d'attente seront probablement dues à une charge de travail élevée, à l'insuffisance d'organisation du personnel, ou même à un manque de motivation des personnels soignants. Nos observations concordent ainsi en tout point avec l'étude de Akinbodewa et al., (2016) qui révèle que la charge de travail aux urgences au Nigéria est un facteur favorisant les délais d'attente long. Outre cela, la désorganisation/dysfonctionnement au sein des services occupent le premier rang dans les causes d'allongement de ce délai (Hadadi et al., 2016; Kueda, 2017; Sayed et al., 2016). L'existence d'une caisse unique (de pharmacie) au niveau du CURY semble justifier ainsi le long délai à la prise en soin. Ces longs délais d'attente semblent ainsi contradictoires à la circulaire n°89-354 dans son article 4 qui stipule« le professionnel médico-sanitaire doit porter secours d'extrême urgence à un malade en danger immédiat. » (MINSANTE, 2010, p.274). Ainsi, s'il faut attendre le paiement avant tout soin, une interrogation demeure quant à l'utilité des caisses d'indigences dans nos hôpitaux. Ces long délais amènent à voir l'hôpital comme étant un facteur de risque de décès pour `'`'McNeil, Small, Wood, & Kerr (2014). Un des participants affirmait par ailleurs « moi j'ai décidé de partir de cet hôpital parce que tout allait mal là-bas. Je ne sais même pas si on peut appeler encore ça hôpital. »

Les malades peuvent donc se demander à quoi bon chercher à être sauver à l'hôpital si les soignants ne doivent pas nous secourir. Cette situation de longue attente pourrait expliquer dans une certaine mesure, le taux de fréquentation des établissements hospitaliers au Cameroun. Cette longue durée d'attente se ressent aussi au niveau de la caisse au moment du payement des médicaments. Certains enquêtés déclarent qu'il fallait passer au moins trente minutes alignées afin de pouvoir acheter les médicaments à la caisse, et pendant cette période le malade se trouve tout seul sans aucun infirmier car ceux-ci ne restaient jamais en salle avec les malades. Entre qualité mauvaise de communication, accompagnement insuffisant et long délai d'attente, la qualité de soin ne saurait se porter au mieux.

En dépit du fait que la littérature ne souligne pas de manière explicite la mauvaise qualité des soins comme un facteur favorisant les sorties contre avis médical, la mauvaise appréciation des participants à cette étude de celle-ci semble être responsable de leur sortie. Des auteurs comme Muftau Jimoh et al., (2015) et Sayed et al., (2016) parlent plutôt d'une insatisfaction liés aux soins ou encore d'une insatisfaction au plan de traitement. Ils incriminent ces éléments comme étant associés aux SCAM. Cette mauvaise qualité de soins est ainsi lié à ce que d'autres auteurs choisissent de nommer « inhabilité des professionnels » (Noohi et al., 2013) ou encore « insuffisance de personnel qualifié » (Mohseni et al., 2015). Ces observations sont confluentes avec les nôtres en regard de propos de nos participants. L'un d'eux souligne que son plâtre avait dû être refait, le premier n'ayant tenu. Ceci peut s'expliquer par le manque d'expérience de ces professionnels, les participants les désignant le plus par les termes de « jeunes infirmiers ou médecins ».

Un autre facteur non négligeable dans notre étude se trouve être ce que nous avons nommé le « capitalisme médical ». Défini ici comme étant la recherche du profit argent dans la réalisation des activités de soins, elle est synonyme d'un certain manque d'humanisme de la part du personnel soignant. Un de nos participant rapportait « si tu as de l'argent on s'occupe de toi, dans le cas contraire tu es laissé à toi-même ». Ceci pourrait être dû à la faible rémunération du personnel de santé, mais ne constitue en aucune façon une attitude digne d'un service des urgences. Outre ces facteurs sus cités, la raison majeur se trouve être tout ailleurs.

La totalité de nos enquêtés estiment que le coût des soins est élevé dans la structure. L'ensemble des travaux que nous avons pu consulter sur le sujet ressorte ce facteur comme prépondérant dans la sollicitation d'une sortie contre avis médical. Les recherches faites par Yeye (2005) montrent que 55,55% de patients qui ont quitté l'hôpital contre avis médical avancé comme raison le coût élevé de soin. Celle-ci est liée aux contraintes financières des patients tels qu'évoqués plus haut. Les frais d'hospitalisation et des diverses thérapeutiques aurait ainsi incité les individus à solliciter une sortie. Dans un contexte où on estime que les individus vivent avec moins d'un dollar par jour, l'on comprend que payer des factures d'hospitalisation s'avère une tâche difficile. Ainsi, en l'absence de couverture sanitaire universelle solliciter une sortie contre avis médical semble être le dernier recours des patients. Cependant, la solidarité Africaine nous amène à reconsidérer ces propos d'où l'intérêt porté sur les facteurs socioculturels.

6.4 Données relatives aux facteurs socio-culturels

Les représentations que se font les individus de la maladie ont pour conséquences la diversification des itinéraires thérapeutique. La conception de la maladie (et de son traitement) étant variable dans nos zones culturelles, le choix de la thérapeutique dépend de la cause sous-jacente. Un de nos participants déclare en regard à une probable étiologie de sa maladie« Peut-être j'ai dû traverser quelque chose qu'on a lancé. Jevis au village et on ne blague pas là-bas ». Ces propos nous ont ainsi conduits à considérer l'influence du spirituel dans le phénomène de SCAM. Ainsi, l'absence du soutien spirituel constitue dans cette étude un des facteurs culturels relatif à ce phénomène. L'une de nos participants déclare « je suis sortie avec ma mère parce que j'étais seul avec elle, en plus elle devait suivre les séances de prières avec son pasteur ». ces résultats vont dans la même direction que ceux de Akinbodewa et al., (2016) qui déclare que la perte de confiance envers la médecine moderne conduit les patients à rechercher de l'aide auprès de guérisseur. Ainsi, la recherche de thérapies alternatives contribue aux SCAM dans 25% des cas (Muftau Jimoh et al., 2015). Certains de nos participants déclarent être sortis pour rechercher un traitement spirituel dans leur village. La prise en soin se voulant holistique, il s'avèrerait intéressant pour les structures de laisser les autres intervenant agir au sein de leur structure pour limiter les risques liés à la mobilisation du patient.

Par ailleurs, l'absence d'un soutien familial a également été notifiée ici comme un des facteurs lié à la sortie.Dans la société africaine en cas de maladie, la famille se mobilise pour soutenir le malade. Ce soutien est d'ordre matériel et psychologique. Dans cette étude, la famille participe à 100% dans la prise en charge financière du patient. Alors si un patient est économiquement dépendant de son entourage, il ne peut que se plier à la décision de ceux qui le prennent en charge. Yéyé (2005) avait noté que 44,4% des patients avaient quitté l'hôpital sous pression familiale. Ces conclusions rejoignent également celles de Devpura et al., (2016), Hadadi et al., (2016) et Noohi et al., (2013). Ces auteurs relèvent la pression des grands parents, l'influence de la famille et la pression du compagnon comme les éléments liés à la famille qui pousse à une SCAM. Il est à noter que dans notre étude, la décharge a été faite dans la majorité des cas par un membre de la famille. Qu'elle soit absente ou parfois présente, le réseau de soutien familial peut constituer dans un cas comme dans l'autre l'élément déclencheur de la sortie.

Nous pensons que l'homme n'existe qu'en société et il est indéniable que certains de ses comportements, ses manières de penser, de sentir et d'agir ne soient pas indépendants des valeurs du groupe social auquel il appartient. Ces valeurs s'imposent à l'individu. Il existe une corrélation entre influence familiale sur le patient et sortie contre avis médical dans la mesure où c'est la famille qui détient le dernier mot au sujet du malade.

Conclusion

En définitive, cette étude portant sur « les facteurs favorisants les sorties contre avis médical » au CURY s'inscrit en tant que l'une des pionnières dans notre contexte.Elle a émergé de notre constat en situation d'immersion professionnelle, ceci renforcée par les conséquences actuelles et potentielles de cette situation sur le bien-être des individus et de la collectivité. Pour parvenir à la compréhension des raisons qui poussent les individus à solliciter une SCAM, nous nous sommes posés la question « quelles sont les facteurs favorisants les sorties contre avis médical des personnes admises aux services des urgences? »

Pour répondre à cette question, nous avons mené une étude qualitative de type descriptifavec comme objectif principal l'identificationdes facteurs favorisants les sorties contre avis médical. Cet objectif a été opérationnalisé en facteurs individuels, environnementaux et socio-culturels. En vue de l'atteinte de ces objectifs, nous avons effectué une collecte de données auprès de sept patients/aidants sorties contre avis médical au CURY. Les résultats de la recherche ont montré que l'insuffisance de moyens financiers, le coût de soins, le capitalisme médical, les délais d'attente long, le faible humanisme du personnel ou encore le mauvais accueil représentent là autant de facteurs à l'origine des sorties contre avis médical.

Eut égard des répercussions de ce phénomène, les individus tout comme les organisations devraient travailler à offrir un environnement qui promeut un certains nombres de valeurs, contribuant ainsi à limiter les facteurs dû au moins à la structure et son personnel. Conscient des limites de ce travail, nous souhaiterions voir d'autres études similaires (qualitatives ou quantitatives) sur le sujet en vue de le documenter davantage et d'établir un modèle de prédiction de la sortie contre avis médical.

Suggestions

PROBLEMES

CAUSES

CONSEQUENCES

SUGGESTIONS

PARTENAIRES CONSERNES

Mauvais accueil

· Faible source de motivation

· Formation du personnel insuffisante

· Non évaluation de la qualité de la satisfaction des patients

· insatisfaction des patients

· Atteinte à l'image de la structure

· Donner des primes et les lettres de félicitations aux personnels méritants

· Former le personnel à l'accueil

· mettre sur pied des outils d'évaluation de la satisfaction

· Direction

· Surveillant général

Mauvaise communication entre le personnel soignant et le patient

· Mauvais attitude du personnel soignant

· Faible aptitude à l'écoute

· Prise en soin inadéquate

· non observance thérapeutique

· Sanctionner les personnels indisciplinés

· renforcer les capacités en regard de la relation d'aide soigné

· Surveillant général

· Direction

Délais d'attente très longue

· Mauvaise organisation du service

· L'absentéisme du personnel soignant

· Personnel insuffisant

· Retard à la prise en soin

· Conflit entre soignant-soigné

· Risque de décès du patient

· Multiplier le nombre de caisse de perception des frais

· Mettre sur pied des kits d'urgences à la disposition des soignants

· Sanctionner toutes les absences non justifiés

· La Direction

· Le surveillant général

· Responsable de service

· Le major du service

Perte de confiance

· Erreur diagnostic

· Détournement des médicaments

· Capitalisme médical

· Prolongement du séjour hospitalier

· Multiplication des dépenses

· Persistance de la maladie

· faire des formations continues dans optique de renforcer les compétences du personnel

· sensibiliser le personnel au respect des règles éthique et déontologique

· Direction

· Surveillant général

· Major

· Les responsables des services

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Yeye, H. (2005). Les acquis et les limites de la médecine traditionnelle en matière de prise en charge des fractures de membres dans le District Sanitaire de Ouahigouya(Document inédit). Ecole Nationale de Santé publique, Ouagadougou.

Annexes

10) Quelles sont les difficultés que vous avez rencontré pendant le traitement ?

11) Qui prend en charge les frais de vos soins depuis votre admission à l'hôpital ?comment se fait le financement de vos soins ?

13) La décision de sortir a été prise par vous-même, par votre famille, par votre employeur ou bien par une autre personne ?

14) Quelles sont vos suggestions pour l'amélioration de la prise en charge des patients dans cet hôpital ?

19) Quelles sont les informations qui vous ont été notifiés relatifs aux risques encourus lors de votre sortie ?

INVITATION À PARTICIPER AU PROJET DE RECHERCHE PORTANT SUR FACTEURS FAVORISANTS LES SORTIES CONTRE AVIS MEDICAL DES PATIENTS AUX URGENCES

Cette recherche pour laquelle votre participation est sollicitée porte sur les facteurs favorisants les sorties contre avis médical. Elle vise à déterminer les raisons qui poussent les patients à signer une décharge afin de sortir contre avis médical.

Les objectifs de ce projet de recherche sont de : Ressortir les facteurs individuels favorisants les sortie contre avis médical ; Identifier les facteurs environnementaux favorisants les sorties contres avis médical ; Enumérer les facteurs familiaux favorisants les sorties contre avis médical des patients aux urgences.Les renseignements donnés dans cette notice d'information visent à vous aider à comprendre exactement ce qu'implique votre éventuelle participation à la recherche et à prendre une décision éclairée à ce sujet. Nous vous demandons donc de lire le formulaire de consentement attentivement et de poser toutes les questions que vous souhaitez. Vous pouvez prendre tout le temps dont vous avez besoin avant de prendre votre décision.

Votre participation à ce projet de recherche consiste à remplir le questionnaire ci-joint portant sur l'identification des facteurs favorisants les sorties contre avis médical

En dehors du temps de remplissage du questionnaire qui prend une demi-heure, aucun autre inconvénient, inconfort ou risque n'est à déplorer.

Le bénéfice direct que vous pourrez tirer de la participation à cette recherche est non seulement de mieux cerner le phénomène de sortie contre avis médical, mais également de contribuer au renforcement de la qualité de soins et de la satisfaction des patients

Les données recueillies par cette étude sont soumises à l'exigence de confidentialité. Les résultats de la recherche, qui pourront être diffusés sous forme d'articles, de rapport de recherche ou de communications à des congrès scientifiques, ne permettront pas de vous identifier.

Les données recueillies seront conservées sur support numérique dans un disque externe sous leur forme dénominalisée au domicile du promoteur de l'étude. Il sera attribué lors de la saisie des données dans les logiciels d'analyse un code de participant visant à assurer l'anonymat. Les données seront détruites après la publication finale du rapport de recherche et des articles; elles ne seront pas utilisées à d'autres fins que celles décrites dans le présent document.

Votre participation à cette étude se fait sur une base volontaire. Vous êtes entièrement libre de participer ou non et de vous retirer en tout temps sans préjudice et sans avoir à fournir d'explications.

Pour obtenir de plus amples renseignements ou pour toute question concernant ce projet de recherche, vous pouvez communiquer avec Mademoiselle LEKANI FOGANG ELEONORE TECLAIRE GUILENE par courriel à l'adresse suivante lekanifogangguilene@yahoo.fr ou par téléphone au 674939425

Cette recherche est approuvée par le comité d'éthique de la recherche l'École des Sciences de la Santé de l'Université Catholique d'Afrique Centrale. Un certificat de conformité éthique portant le numéro [no de certificat] a été émis le[date d'émission].

Pour toute question ou plainte d'ordre éthique concernant cette recherche, vous devez communiquer avec le secrétaire permanent du comité d'éthique de l'École des Sciences de la Santé, par téléphone au numéro XXX XXXXXXXXXXXX ou par courrier électronique XXXXXXXXXXX.

Moi, LEKANI FOGANG ELEONORE TECLAIRE GUILENE, je m'engage à procéder à cette étude conformément à toutes les normes éthiques qui s'appliquent aux projets comportant la participation de sujets humains.

Je, _______[nom du participant]_____________, confirme avoir lu et compris la notice d'information au sujet du projet facteurs favorisants les sorties contre avis médical des patients aux urgences. J'ai bien saisi les conditions, les risques et les bienfaits éventuels de ma participation. On a répondu à toutes mes questions à mon entière satisfaction. J'ai disposé de suffisamment de temps pour réfléchir à ma décision de participer ou non à cette recherche. Je comprends que ma participation est entièrement volontaire et que je peux décider de me retirer en tout temps, sans aucun préjudice.

Contact du chercheur:

Courriel :

Téléphone :

Date et Signature du participant :

Date et Signature du chercheur:

Activités

Responsable

Juillet. 2016

Aout. 2016

Sept. 2016

Oct. 2016

Nov. 2016

Déc. 2016

Janv. 2017

Fév. 2017

Mars 2017

Avril 2017

Mai 2017

Juin 2017

juillet. 2017

Aout. 2017

Choix du thème et recherche des documents

Validation du thème de recherche

Recherche documentaire

ü Rédaction de la problématique

Rédaction du protocole

Validation du protocole

Validation de l'outil de collettes de données (pré-test)

Obtention de l'autorisation d'enquête

Collecte des données

Dépouillement des données

Analyse et interprétation des données

Discussion des résultats avec la littérature

Publication des résultats (Soutenance)

Annexe 7 : Retranscription de verbatim relatif aux facteurs individuels de SCAM

Code	Quelles sont les difficultés que vous avez rencontrées pendant le traitement
*Martine*	« J'ai rencontré beaucoup de difficultés dont je ne sais même pas comment vous dire. Tout d'abord j'étais seule auprès de ma mère et comme les infirmières abandonnaient aussi les malades, il y'avait même pas moyen de laisser ma mère et d'aller à la maison chercher de quoi manger, ni même chercher de l'argent. L'autre difficulté était au niveau du payement des factures qui coûtaient excessivement chères. Il fallait tout le temps s'aligner en pharmacie même pendant 1h de temps avant de pouvoir être servi. Je n'avais plus 5f pour payer les médicaments ni même pour acheter à manger à la maman et même à moi »
*Pierre*	« Moi je n'ai pas eu de difficultés en tant que telles sauf au niveau de la pharmacie ou les personnels qui y travaillent sont très lentes ; il faut trop mettre du temps rien que pour payer une facture. Ce n'est pas bon pour un hôpital comme cela. »
*Martin*	« Pendant le traitement j'ai rencontré d'énormes difficultés. Là-bas ce n'est pas un hôpital. En tout cas j'ai eu comme difficulté, le fait qu'on ne me faisait pas les soins, qu'on m'abandonnait, et que je ne savais pas toujours ce qui a causé mon mal de pied car ils m'ont abandonné avec le prélèvement. Le coût était très élevé et l'autre grande difficulté était le détournement des médicaments par le personnel.»
*Calvin*	« La seule et grave difficulté que j'ai eu là-bas ma fille c'est au niveau du diagnostic incertain poser sur la maladie de ma maman et cela après un long séjour de traitement. Çela veut dire qu'ils font des choses à tâtons et c'est délicat surtout pour des personnes âgées comme ma mère, et le médecin se dit qu'on ne peut pas lui reproché quoi que ce soit. C'est là ma seule difficulté et le fait que mon épouse se plaignait qu'elle ne veut plus aller payer les médicaments car elle prenait trop du temps. Tu vois que tout ça ce n'est qu'une politique de notre pays car on ne veut pas payer les personnes pour travailler on préfère surcharger une seule personne pour un travail de trois personnes. »
*Jeanne*	Tout était difficile là-bas donc j'ai rencontré trop de difficultés. D'abord pour avoir les médecins et infirmiers ce n'est pas facile. Et même quand tu les vois moindre chose ils te répondent seulement mal. S'il faut même parler, tout est chers là-bas même les médicaments qu'on vend à 600francs là-bas coûte 3000 francs.Bref, on ne prend pas soin des malades là-bas, on les abandonne. Et les personnels s'expriment très mal aux gardent malades voilà tous mes difficultés là-bas.
*Armand*	« Les difficultés que moi j'ai rencontré là-bas au centre des urgences c'est d'abord au niveau de mon plâtre où le médecin a commencé à rater dès le départ, ensuite l'autre difficulté était la douleur car celle-ci ne baissait pas du tout vue qu'on m'avait prescrit que du paracétamol en sirop malgré ma douleur. j'ai eu des également des difficultés au niveau financier pour refaire le plâtre ; il fallait repayer sans tenir compte que c'est eux qui ont d'abord mal fait. Et le personnel là-bas n'était pas facile à aborder et même à repérer. »
*Joseph*	« Les difficultés ne sont pas seulement pendant le traitement sa commence dès l'arrivée et se poursuit jusqu'à votre sortie. D'abord la 1^ère difficulté que j'ai rencontrée était de voir mon malade se tordre de douleur et on me demande d'abord de payer avant qu'on lui donne quelque chose. Et ensuite c'était avec les infirmier(e)s qui t'abandonnent et même quand elles arrivent ce sont les problèmes. Elles vous insultent grave ; la tenue (la blouse) là les prend la tête. L'autre difficulté était au niveau des moyens ; là-bas c'est trop cher ; il n'y a pas de petite facture et il faut qu'on mette même trois personnes à la pharmacie car quand tu pars pour payer c'est trop saturé. Les médecins aussi là-bas je ne sais pas s'il y a seulement les jours de consultation, ils ne passent presque jamais. »

Code	Qui prend en charge les frais de vos soins depuis votre admission à l'hôpital ? comment se fait le financement de vos soins.
Martine	« Pour les frais, c'est moi (proche aidante) qui m'en occupais ; je suis l'ainé et mes soeurs sont toutes au village. J'ai utilisé l'argent que j'avais en réserve pour financer ses soins. Ce n'est pas du tout facile. »
Pierre	« Pour les frais de l'hôpital, c'est moi qui en était responsable vue que c'est ma fille. Je n'ai pas de problème avec ces frais d'hôpital vu que je travail et je suis assuré dans mon entreprise et ma fille également »
Martin	« C'est moi-même qui paye les frais de mon hospitalisation. Je fais dans le cacao et je travaille à mon propre compte. Je suis allé à l'hôpital avec le peu que j'avais et quand on me prescrivait quelque chose je sortais l'argent et je payais sans problème même comme les factures étaient très coûteuses. »
Calvin	« Pour les factures, c'est moi (proche aidant) qui m'en occupais Je suis son fils unique dont c'est à moi de m'occuper d'elle. Je sors l'argent de mes propres poches pour payer chaque facture et je n'ai aucun problème. »
Jeanne	« C'est mon beau-frère, le mari de ma soeur (le malade) qui payait tout ; quand il venait il me laissait de l'argent ou à sa femme pour que je puisse régler ses factures. »
Armand	« Je suis un professionnel et c'est moi qui prend en charge les frais de quoi que ce soit dans ma famille. C'est moi qui payais les frais de soins. Je paye et mon assurance me rembourse à la fin. »
Joseph	« C'est moi (proche aidant) qui prends en charge les frais de soins de ma femme. Il y'a personne qui peut m'aider à le faire vu qu'elle-même ne travaille pas. »
Code	Qu'est-ce qui vous a amenez à solliciter une sortie contre avis médical ?
Martine	« J'étais seule à Yaoundé avec ma mère, les infirmières ne prenaient pas bien soins de ma mère, elles nous abandonnaient trop, les frais de soins étaient trop chers.Jen'avais plus rien à manger. Aussi, il fallait que ma maman suive les séances de prières avec son prêtre. »
Pierre	« Ce qui m'a poussé à sortir contre avis médical était le fait qu'on veuille à tout prix m'imposer un hôpital où je ne voulais pas alleralors que je voyais ma fille qui allait déjà mieux. En plus la grande raison était leur ambulance qui coûtait trop cher et on m'imposait celle-ci alors que je pouvais réaliser le transfert de ma fille avec mon propre véhicule.»
Martin	« Moi j'ai décidé de partir de cet hôpital parce que tout allait mal là-bas. Je ne sais même pas si on peut appeler encore cela hôpital. On y vole les médicaments et même on abandonne le malade s'il n'a pas d'argent contrairement à ceux qui en ont. Les infirmières insultent les malade et il y un désordre total.L'autre raison était le fait que je suis couché, personne ne passe, deux jours sans qu'on ne fasse aucun traitement sur mon pied (plaie). L'autre raison est liée au coût de soinqui est insupportable dans cet hôpital. Il faut avoir les pieds sur terre pour aller là-bas.»
Calvin	« Moi ce qui m'a poussé à sortir contre avis médical est le fait que le CURY ne joue pas bien son rôle des urgences. Il garde les malade là-bas pour longtemps surtout lorsqu'il constate qu'ils ont un peu d'argent. La grande raison était au niveau du diagnostic incertain faite sur sa mère. Le médecin décide d'opérer un malade sans faire un examen de confirmation. L'autre raison est le fait que j'ai constaté qu'ils s'intéressent beaucoup trop à l'argent plus que la prise en charge effective des malades. Ce qui n'encourage vraiment pas de rester là-bas »
Jeanne	« Ce qui m'a poussé à solliciterune SCAM était le fait qu'on nous abandonne dans un box pendant longtemps sans s'occuper de ma soeur malgré son état. Ensuite la décision subite d'opérer ma soeur sans aucun examen. Les médecins et infirmières répondent très mal aux patients et aux proches, les malades sont abandonnés à eux-mêmes. Avec tout ça je me suis demander si je devais m'en sortir avec mon malade en plus qu'on donnait facture sur facture sans contrôler et ces factures sont tellement chers ; rien est organisé là-bas, on donne deux factures identiques.»
Armand	« Ce qui me pousse à sortir est le fait d'abord que bien qu'on rate mon plâtre, on refait sans tenir compte des frais, j'ai repayé à nouveau et malgré cela les médecins et infirmières me parlent mal, ils s'enflamment sur moi tout le temps, elles ne s'en occupentpas très bien. L'autre raison est le coût des frais de soin très chers dans cet hôpital vraiment, il faut revoir ça. Les médecins son rare, on ne les voit presque jamais. Tout cela m'a poussé à sortir sans leur autorisation »
Joseph	« Ce qui pousse à sortir est le fait d'abord que tous ce que j'ai acheté pour le bloc ait disparu. On a tout détourné et il fallait racheter encore et lorsque je demande les infirmières m'insultent. Leur attitude était insupportable.En plus, je n'avais plus de moyen car j'avais déjà tout dépensé vu que tout y est cher. De plus, le médecin après le bloc ne passe plus.»
Code	La décision de sortir contre avis médical a été prise par vous-même, par votre famille par votre employeur ou bien par une autre personne ?
Martine	« la décision a été prise par moi-même (proche aidante) »
Pierre	« La décision était prise par moi vu que c'est moi qui m'occupe de ma fille et la charge me revient »
Martin	« La décision était prise par moi-même et personne d'autre déjà que j'étais seul dans cet hôpital, toute ma famille est à MbamEkim »
Calvin	« C'est moi (proche aidant) qui ai pris la décision de SCAM avec ma mère »
Jeanne	« C'est moi qui décide de sortir contre avis médical vu l'état de ma soeur et l'allure de l'hôpital. J'ai appelé son mari, il est venu et accepté qu'on porte, nous somme allé au CHU »
Armand	« Oui c'est moi qui ai pris la décision de partir »
Joseph	« C'est moi qui ai pris la décision de sortir contre avis médical avec ma femme »
Code	Quelles sont vos suggestions pour l'amélioration de la prise en charge des patients dans cet hôpital
Martine	« tout ce que je peux suggérer pour la prise en charge c'est que les infirmières changent leur comportement, qu'elles savent qu'elles sont là pour les malades et font vraiment leur travail. Qu'elles apprennent comment s'adresser aux personnes car lorsque nous sommes d'abord inquiètes et elles nous insultent, nous abandonnent, ça nous abat complètement. Je propose qu'au niveau de la pharmacie qu'on augmente le nombre de personne qui y travaillent,et qu'on revoie les prix pour les rendre abordable »
Pierre	« Tout ce que je peux suggérer là-bas c'est au niveau du coût. De revoir les frais car n'importe qui ne peut pas se soigner dans cet hôpital vu le coût »
Martin	« Que les médecins et les infirmiers revoient leur comportement envers les malades. Que le directeur de l'hôpital discute de cela avec eux. Qu'à chaque fois qu'il y a un problème qu'on fasse remonter cela à l'administration ; je crois que si à chaque fois on blâme et on punit le personnel, les mauvaises habitudes vont diminuer. En deuxième position,je suggère qu'on baisse le coût de prise en charge si non c'est insupportable aussi. »
Calvin	« Je ne suggère rien pour cet hôpital car les praticiens sont conscient de ce qu'ils font et que le gouvernement sait ce qu'il peut faire pour mettre fin à cela.Les professionnels se sentent obligés de le faire aussi pour avoir un peu d'argent vu que leur salaire est très minable. Le gouvernement investit sur des choses inutiles et laisse de côté ce qui est urgent et nécessaire.
Jeanne	« Moi je suggère l'amélioration de la prise en charge par le respect des patients et le changement de comportement du personnel. Je suggère également queles chefs d'unitéssensibilisent les jeunes médecins sur leur attitude. Qu'ils revoient leur façon de travailler sinon cet hôpital n'en vaut pas la peine. Il faudrait que l'on revoie le coût des frais des médicaments et d'hospitalisation, quel'on soigne d'abord le malade car l'argent peut venir après et enfin revoir le nombre de personne au niveau de la pharmacie. »
Armand	« Si je peux suggérer quelque chose c'est de revoir le système de travail et les frais dans cet hôpital, apprendre aux brancardiers les premiers gestes de secours car les médecins ne sont pas toujours présent et recruter les médecins de qualité car il s'agit là des urgences. Les infirmières doivent revoir leur qualité de relation avec les malades car c'est nul. »
Joseph	« tout est à revoir dans cet hôpital. Il faudrait réduire les coûts, revoir la façon de s'exprimer aux malades, augmenter le personnels au niveau de la pharmacie.»

Annexe 8 : Retranscription de verbatim relatif aux facteurs environnementaux de SCAM

Code	Avez-vous déjà reçu des soins dans cet hôpital ?
Martine	« Non, c'était m'a toute 1^ère fois »
Pierre	« Non, c'était m'a toute 1^ère fois »
Martin	« Non, c'était m'a 1^ère fois, j'en ai souvententendu parler à la télévision. Mais ça ne reflète rien de ce qu'ils disent dans la publicité »
Calvin	« Non, c'était m'a 1^ère fois mon hôpital »
Jeanne	« Non, c'était m'a toute 1^ère fois de me rendre là-bas avec un malade »
Armand	« Non, c'était m'a toute 1^ère fois d'aller là-bas étant malade. Mais j'étais allé une fois regarder un ami qui était hospitalisé toujours dans ce même service. C'est maintenant je comprends pourquoi mon ami là disait que c'est du n'importe quoi là-bas »
Joseph	« Non, c'était m'a toute 1^ère fois d'aller dans cet hôpital »
Code	Comment avez-vous trouvé l'accueil dans cette structure ?
Martine	« Moi j'ai trouvé l'accueil très bien car lorsque tu arrives à l'entrée on prend rapidement ton malade et on l'amène en salle. Mais ce qui gâte c'est parce que si tu ne payes pas on ne prend pas en charge ton malade. »
Pierre	« L'on est très bien accueillit au CURY, là-bas il y'avait les brancardiers qui récupère le malade dès l'entrée et le conduit en salle ou il est directement prise en charge. L'accueil est très bien. »
Martin	« Pour moi j'ai trouvé l'accueil passable parce que a mon arrivé, on m'a pris à l'entrée avec la chaise roulante car je n'arrivais pas à marcher. On m'a amené en salle. Où sa commencé à être compliquer c'est quand il faut tout payer avant que le médecin te touche »
Calvin	« Nous avons été bien accueillis, la qualité est passable vue que dès l'entrée on récupère le malade, on l'installe et on fait appel aux médecins. Le traitement est débuté après la consultation du médecin. »
Jeanne	« L'accueil c'est seulement avec les brancardiers car ils sont très gentils. Mais lorsqu'il laisse le malade à l'intérieur, il y'a personne pour s'en occuper. Quand les infirmières arrivent elles disent qu'elles partent chercher le médecin ; c'est après 30 minutes qu'elles reviennent. La douleur foudroie ton malade pendant ce temps. Si tu te plains c'est la gueule. Les médecins viennent quand ils veulent,ilsexigent le paiement avant tout acte. Donc c'est n'est qu'à l'entré qu'on connait la valeur des individus. »
Armand	« J'ai trouvé l'accueil au CURY un peu bien mais pas de qualité comme cela devait être dans un centre des urgences. Si le personnel se comportait comme les brancardiers c'est que tout est bien. Comme je l'ai dit plus haut il faut apprendre les premiers gestes à ces personnes. Lorsqu'ilsvous prennent, ilsvous conduisent en salle et là-bas tout devient un peu difficile.Les infirmières m'ont lavé le pied et m'ont mis quelque chose pour le soutenir et il fallait maintenant attendre les médecins qui ne viennent pas aussitôt. Pour moi l'accueil est juste passable. »
Joseph	« Pour moi l'accueil est je peux dire passable.Les médecins doivent être en place pour vite prendre en charge le malade et s'en occuper le plutôt possible. Pour eux c'est payer d'abord et entre temps le malade souffre. Ils disent que s'il est quitté à la maison jusque-là ce n'est pas en 10 minutes qu'il va mourir »
Code	Quelle appréciation faites-vous du temps d'attendre ? justifier
Martine	« le temps d'attente est long car moi je pense que si on amène un malade aux urgences cela veut dire que c'est vraiment un cas d'urgence. Ça peut mal tourner, moi j'ai trouvé ce temps long car quand on nous a installé, le médecin est venu 30 minutes après et en plus il a commencé à s'occuper 45 minutes après que j'ai achetéles thérapeutiques »
Pierre	« le temps d'attente n'est pas long, j'ai apprécié quand même parce que quand nous sommes arrivés immédiatement on s'est occupé de nous, on n'a pas attendu longtemps. Donc j'ai apprécié »
Martin	« le temps d'attente est très long car je pouvais mourir de douleur avant que le médecin ne vienne. J'ai attendu au moins une demie heure allongé avant qu'il est venu. Mais les infirmières étaient là à attendre aussi. Pour un cas d'urgence ce n'est pas bon »
Calvin	« Je trouve que l'attente n'est pas trop longue à l'entrée car lorsque je suis arrivé, lorsqu'on a amène ma mère en salle, les médecins étaient là et directement ils ont commencé à l'examiner et m'envoyer acheter le nécessaire. Donc le temps d'attente est appréciable car il est rapide. »
Jeanne	« quelle appréciation ? On n'apprécie pas la qualité là. Au centre des urgences où il faut vite regarder le malade, c'est plutôt le contraire.L'accueil est bien à l'entrée car les personnes qui prennent le malade avec le brancard sont rapides et gentils. Mais une fois à l'intérieur, c'est une autre réalité. »
Armand	« Pour moi je pense que le temps d'attente était un peu long après qu'on m'ait installé sur la table car le médecin n'est pas immédiatement arrivé. J'ai fait au moins 20 min avant qu'il est arrivé et entre temps la douleur était intense. Je ne m'attendais pas à cela vu que nous sommes aux urgences. Donc je trouve que ce n'est pas bon. »
Joseph	« l'appréciation que je peux donner sur le temps d'attente c'est que c'est mauvais. Ce n'est pas bon, c'est trop long car il a fallu que je fasse du bruit pour que le médecin vienne voir ma femme. Comme cela ne suffisait pas,il faut aller s'aligner, payer avant qu'on commence à prendre soin de ton malade. Je me demande si c'est comme ça qu'on forme ces médecins.»
Code	Quelle est votre perception actuelle des soins dans ce service ?
Martine	« pour moi je pense que les infirmières là peuvent bien faire les soins. Elles le font bien lorsque tu es une personne qui a de l'argent. Mais si tu n'as pas, elles sont négligentes sur ta prise en charge. »
Pierre	« pour moi les soins sont bien administrés par le personnel infirmier, il n'y a pas de reproche à cela. »
Martin	« pour moi les soins sont nuls, d'ailleurs les infirmières négligeait totalement les soins des patients qui n'ont pas d'argent au détriment de ceux qui en ont. Les infirmières jeunes d'ailleurs privilégient d'abord les gens qui ont les moyens. »
Calvin	« Pour moi je pense que les soins sont bien faits. Les infirmières font bien leur travail. Mais certains malades se plaignaient beaucoup et la qualité diagnostic n'est pas bonne. »
Jeanne	« la qualité des soins n'est pas bonne du tout. On croyait se sentir en sécurité hors de danger une fois à l'hôpital, mais c'est plutôt le contraire, elle voit le malade quand elles veulent, pourtant le peu de temps qu'elle se concentre elles le font bien. En plus elles sont toujours presser quand elle sort sur un malade, ne prend jamais la peine de les écoutés pour moi ce n'est pas bonne.»
Armand	« la qualité des soins n'est pas bon pour moi car les infirmières s'enflamment trop sur les malades au moment des soins. Elles sont toujours pressées surtout la nuit pour aller dormir. »
Joseph	« les infirmières administrent bien les soins, la qualité est bonne mais elles insultent et traitent mal les individus. Elles s'intéressent à l'argent et sont tout le temps absentes. »
Code	Quel est votre perception du coût des soins ?
Martine	« Les soins coûtent extrêmement chers à la limite insupportables. Pas de petite facture, le malade n'a même plus de quoi manger. C'est pire dans cet hôpital. »
Pierre	« pour moi je pense que les soins sont quand même chers. Il faut vraiment qu'ils revoient cela sinon les malades ne peuvent pas supporter ça. »
Martin	« les soins coûtent trop chers trop même ; une nuit à 10 000 francs !. Les pauvres n'ont pas droit à cet hôpital. »
Calvin	« c'est trop chers surtout que c'est pas tout cas d'urgence qu'on peut envoyer là-bas, et pour celui-là qui se débrouille dans la vie il ne pourra pas supporter encore que la maladie ne prévient pas. »
Jeanne	« les soins sont trop chers et pour rien même. »
Armand	« les soins sont chers ça il faut le dire. Trop chers même. En un laps de temps tu te trouves à 15 OOO francs déjà dépensé. Je ne pourrais même pas me faire opéré là-bas vu ces coûts-là. »
Joseph	« Les soins coûtent trop chers. Tout est chers d'ailleurs là-bas. Rien n'est acceptable, c'est l'hôpital des riches. Les personnes comme nous ne devraient pas s'aventurer là-bas. »
Code	Quelles sont les informations qui vous sont été notifiés relatifs aux risques en courus lors de votre sortie ?
Martine	À ma sortie, le major m'a seulement dit que ma maman va encore mal. Qu'il ne faudrait pas que je parte avec elle car elle peut faire une rechute. J'étais bien consciente de cela mais je ne pouvais plus rester en raison de l'insuffisance de moyens financiers et de l'absence du soutien familial [.....]. Et c'est ce qui s'est passé car elle a effectivement fait une rechuteà la sortie et cette fois-là, elle est entrée dans un coma.
Pierre	« À ma sortie, aucune information m'a été donnée personne ne m'a rien dit, sauf qu'une dame m'a demandé de venir écrire que je sors contre avis médical et je signe, ce que j'ai fait. »
Martin	« aucune information ne m'a été donnée lors de sa sortie, on m'a juste dit de signer dans un registre que je veux sortir contre avis médical et c'est tout. D'ailleurs ils ont agi comme s'ils se débarrassaient de moi. »
Calvin	« À ma sortie aucune information concernant les risques ne m'a été notifiée.J'ai juste pris ma mère, j'ai tout payé, j'ai écrit et signé dans un registre et je suis sorti avec ma mère pour le CHE. Nous sommes arrivés là-bas et elle en est ressortie sans qu'on ne l'opère. »
Jeanne	« quand je sortais avec ma malade on ne m'a rien dit, je suis juste allé chercher le taxi ; j'ai signé dans leur registre et j'ai appelé les brancardiers qui m'ont aidé à transporter mon malade pour le taxi. Nous sommes allés au CHU où nous avons vécu des scènes identiques. Ça ne vaut pas la peine dans les hôpitaux, mieux se soigner à la maison. »
Armand	« À ma sortie, aucune information ne m'a été donnée, sauf qu'une dame m'a demandé de venir écrire et signerque je sors contre avis médical, ce que j'ai fias c'est tout. »
Joseph	« Quand j'ai dit que je ne veux plus rester avec umon malade car je n'ai plus d'argent, on m'a libéré comme si on se débarrassait de nous, on m'a demandé de rédiger dans un cahier que je sollicite une SCAM. J'ai fait cela et je suis parti avec ma femme. On ne m'a rien dit de plus. »
Code	Comment pouvez-vous qualifier la relation avec le personnel soignant ?
Martine	« la raison avec ces gens-là est très difficile car ils ne te laissent pas bien t'exprimer ou poser bien ton problème, ils t'étouffent et si tu blague, ils t'insultent et t'abandonnent avec ton malade. Elles sont très bizarres. »
Pierre	« la relation avec les soignants n'est qu'une relation de type intéressée. Si tu as de l'argent on veille sur toi, si tu n'en as pas ce sont tes problèmes ; ils vont le blâmer à chaque fois que tu as un souci. »
Martin	« la relation avec les soignants n'est qu'une relation de type intéressée. Si tu as de l'argent on veille sur toi, si tu n'as pas, ce sont les problèmes, ils vont te blâmer à chaque fois que tu as un souci. »
Calvin	« Pour la relation avec les soignants je n'ai pas trouvé de problème. C'est une bonne relation ; elles se soumettent aux questions et aux difficultés du patient. Elles sont polies. »
Jeanne	« la relation avec les soignants est de très mauvaise qualité. Les échanges avec les malades ne ressemblent pas à ce qu'on attend des personnels soignants. »
Armand	« La relation avec les soignants-là n'était pas très bonne car ils avaient toujours tendance à s'enflammer sur les malades. Pour les médecins on ne peut pas très vite définir car on ne les voyait même pas. »
Joseph	« la relation avec les soignants est très mauvaise. Lorsque tu demandes quelque chose à l'infirmière, elle te répond qu'elle est fatiguée et d'autres te répondent en t'insultant. Tel est le cas avec les médecins. c'est vraiment du n'importe quoi. »

Annexe 9 : Retranscription de verbatim relatif aux facteurs socioculturels de SCAM

Code	A votre avis, à quoi est due votre maladie ?
Martine	« Je n'ai aucune idée sur l'origine de la maladie de ma mère et je croix que elle aussi. Je croix que c'est parce qu'elle vieillit qu'elle est tout le temps malade. »
Pierre	« Moi je ne sais pas trop sur l'origine de cette maladie mais entre-temps je peux penser que c'est due à la chaleur et à la poussière. C'est tous ce que je peux dire. »
Martin	« Je n'ai aucune idée sur ce pied si car cela à commencer simplement à faire mal, gonfler et ensuite est survenue cette complicatiot. Je ne peux pas déterminer exactement ce qui a causé cela. Peut-être j'ai dû traverser quelque chose qu'on a lancé. Je ne sais pas comme en plus je suis au village et on ne blague pas là-bas. »
Calvin	« Moi je n'ai aucune idée sur l'origine de sa maladie. Je crois que parce qu'elle mange tous même ce qu'on lui demande de ne pas manger elle mange toujours. Elle a l'habitude d'avoir mal au ventre. »
Jeanne	« Je ne sais pas ce qui a due entrainer ce genre de mal de ventre. Cela a débuté comme ça où c'est que du poison on ne sait pas car elle n'a jamais eu ce genre de mal de ventre au point de perdre connaissance. Je croyais qu'à l'hôpital on devait m'éclaircir là-dessus mais tout ce qu'on a dit c'est que c'est l'appendicite et qu'on va l'opéré. Voilà que jusqu'à présent on ne l'a pas opéré et le ventre est fini. »
Armand	« je n'ai aucune idée de ce que a occasionné cette maladie ; peut-être c'est due au fait qu'elle mange trop les aliments dures. » :
Code	Où pensez-vous recevoir les meilleurs soins ?
Martine	« Je pense que ma maman a besoin et pourra être bien si elle continue son traitement dans sa maison à l'Ouest.Elle va continuer un traitement spirituel avec son prêtre habituel c'ets ce dont elle a besoin à son âge.Le CURY c'est pour les riches et le personnel n'est pas engagé donc on ne peut pas s'attendre à quelques choses de meilleur. »
Pierre	« Quand on est malade chez nous c'est d'abord à l'hôpital ; je crois que ce n'est qu'à l'hôpital que je peux avoir les meilleurs soins. »
Martin	« lorsque j'ai un cas de maladie, je me rend d'abord à l'hôpital car je pense que c'est le milieu adapté pour recevoir les meilleurs soinsmalgré les déceptions qu'on y rencontre. »
Calvin	« Pour moi lorsque je suis malade ou lorsque j'ai un cas de maladie, je vais à l'hôpital car pour moi c'est le meilleur endroit. Et dans ma culture quel qu'en soit le problème de santé, leur philosophie c'est de sauver avant tout et jusqu'à la dernière énergie et dernier souffle que ce soit à l'hôpital ou bien avec les herbes. »
Jeanne	« Moi je pensais que lorsque je suis malade c'est à l'hôpital qu'on doit avoir les meilleurs soins mais si là-bas la vie est plus en danger ça ne vaut pas la peine. Maintenant je préfère en externes. Je suis malade j'appelle le médecin à la maison. »
Armand	« Je pense qu'à l'hôpital je peux avoir les meilleurs soins mais la guérison ne peut pas être rapide comme chez le masseur car il s'agit de l'os qui est touché. A l'hôpital je pourrai faire même 6 mois alors que le masseur peut même masser en un mois ou deux et tu guerris. Et les masseurs sont plus engagés et plus sûre dans leur travaux que les médecins »
Joseph	« bien que je suis vraiment dessus je persiste à penser que c'est à l'hôpital que je peux avoir les meilleurs soins. »

Facteurs favorisants les sorties contre avis médical aux urgences

Remerciements

Liste des Tableaux

Liste des figures

Liste des annexes

Liste des abréviations, Sigles et Acronymes

1 Résumé

2 Abstract

Introduction

Chapitre 1 : État de la question

2.1 Contexte

2.2 Problème

2.3 Problématique

2.4 Intérêt de la recherche

Chapitre 2 : Cadre théorique de l'étude

3.1 Définition des concepts

3.2 Patient admis aux Urgences

3.3 Facteurs de sortie contre avis médical

3.3.1 Les facteurs individuels favorisants les sorties contre avis médical.

3.3.1.1 L'âge

3.3.1.2 Le sexe

3.3.1.3 Le revenu

3.3.1.4 Les difficultés financières

3.3.2 Les facteurs liés à la structure de soin

3.3.2.1 L'accueil

3.3.2.2 L'environnement de soin

3.3.2.3 La communication entre soignants et soignés.

3.3.2.4 La salle de soins

3.3.2.5 Le plateau technique

3.3.3 Les facteurs socioculturels

3.3.3.1 Les croyances culturelles

3.3.3.2 Influence familiale

3.3.3.3 La perception de la famille du patient

3.4 Sortie contre avis médical

3.4.1 Typologie des sorties contre avis médical

3.4.1.1 Sortie avec décharge du patient

3.4.1.2 Sortie avec décharge d'un tiers

3.5 4.1 .3 la sortie sans décharge

3.5.1 Conséquences des sorties contre avis médical

Chapitre 3 : Approche Méthodologique

4.1 Présentation du lieu de l'étude

4.1.1 Historique

4.1.2 Situation géographique

4.1.3 Mission

4.1.4 Ressources de la structure

4.1.4.1 Ressources humaines

4.1.4.2 Ressources matérielles

4.1.4.3 Ressources financières

4.1.5 Description de service

4.1.6 Organisation du service

4.2 Justification du choix du lieu de l'étude

4.3 Méthodologie

4.3.1 Type de recherche

4.3.2 Méthode de recherche

4.3.3 Populations d'enquête

4.3.4 Critère du choix des informateurs

4.3.4.1 Critères d'inclusion

4.3.4.2 Critères d'exclusion

4.3.5 Technique d'échantillonnage

4.3.6 Collecte des données

4.3.6.1 Outils de collecte des données

4.3.6.2 Technique de collecte des données

4.3.7 Analyse des données

4.3.8 Considérations éthiques

4.3.9 Rigueur scientifique

4.3.10 Limites de l'étude

4.3.11 Communication des résultats

Chapitre 4 : Présentation et analyse des résultats

5.1 Caractéristiquessociodémographiques des participants

5.2 Les facteurs individuels favorisant les sorties contre avis médical

5.3 Facteurs liés à l'environnement de soins

5.4 Facteurs socio-culturels

Chapitre 5 : Synthèse et discussion des résultats

6.1 Données relatives à la présentation générale des enquêtés

6.2 Les facteurs individuels favorisant les sorties contre avis médical

6.3 Données relatives aux facteurs liés à l'environnement de soin

6.4 Données relatives aux facteurs socio-culturels

Conclusion

Suggestions

Références