Memoire Online - Etude épidémiologique, clinique et thérapeutique de la fièvre typhoà¯de en ville de Goma

ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE DE LA FIEVRE TYPHOIDE DANS LA VILLE DE GOMA

« Cas observés au Centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION du 1^er Janvier au 31 décembre 2018 »

Travail de fin de cycle présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de gradué en Techniques médicales

DEDICACE

REMERCIEMENTS

La reconnaissance est l'une des grandes choses qu'il faut apprendre et sauvegarder dans la vie. Cette page est une occasion de cultiver cette vertu en remerciant les personnes qui nous ont marqué durant notre formation universitaire.

Premièrement, nos remerciements s'adressent à l'assistant NKURIKIYE FRANCK pour avoir dirigé le présent travail malgré ses multiples occupations qu'il a à accomplir

Nous remercions ensuite les autorités académiques ISTM/ GOMA, qui, en dépit de circonstances conjoncturelles défavorables, ont tout fait pour nous assurer une formation de qualité.

A nos amis et compagnons de lutte pour le moment de joie et de peine passés ensemble tout au long de notre formation.

Enfin, que tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail et qui n'ont pas été cités nommément ici retrouvent, eux aussi, l'expression de nos sentiments de reconnaissance.

SIGLES ET ABREVIATIONS

RESUME DU TRAVAIL

Notre travail a porté sur les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de la fièvre typhoïde dans la ville de Goma, « cas observés au centre hospitalier MUUNGANO LA RESURECTION du 1^er Janvier au 31 Décembre 2018.

Ce travail a eu comme objectifs spécifiques de déterminer la fréquence de la fièvre typhoïde au centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION, décrire les manifestations cliniques en cas de fièvre typhoïde, déterminer la prise en charge en cas de fièvre typhoïde et déterminer l'évolution des enfants avec de fièvre typhoïde.

Pour y arriver, nous avons effectué une étude est descriptive,rétrospectiveettransversale basée sur l'analyse documentaire et la méthode quantitative basée sur l'approche statistique portant sur 65 cas.

Après récolte et analyse de données, nous avons trouvé que la fréquence de la FT au CHMR était de 17,52% dans les services de Pédiatrie et Médecine interne par rapport aux autres pathologies ; elle touchait plus le sexe féminin que celui masculin (64,62% contre 35,38%), affecte plus le sujet jeune d'âge entre 16-25 ans à 29,23%, les patients proviennent plus de NGANGI III (24,62% des cas) ; les patients venaient avec manifestations cliniques fièvre associée à d'autres symptômes comme les céphalées à 32,31%, diarrhée à 20%, ..., la FT est souvent associée au paludisme (73,85% des cas), comme examen, on faisait surtout Widal-GE-Coproculture à 66,15% ; les patients reçevaient soit Ciprofloxacine, Metronidazole, Paracétamol (66,15%), soit Ceftriaxone, Paracétamol, Vitamine B6, artésunate (26,15%) et les patients faisaient généralement entre 0- 3 jours d'hospitalisation (76,92%) et sortaient guéris de l'hôpital (95,38%).

En conclusion, la FT est une pathologie fréquente, cependant elle peut être prévenu par un respect des règles d'hygiènes et un assainissement du milieu.

Mots clés : Epidémiologie, Clinique, Thérapeutique, Fièvre, Fièvre typhoïde

ABSTRACT

Our work focused on the epidemiological, clinical and therapeutic aspects of typhoid fever in the city of Goma, "cases observed at MUUNGANO LA RESURECTION hospital from January 1 to December 31, 2018.

This work has had as specific objectives to study the frequency of typhoid fever; the reasons for consultations; management in case of typhoid fever and the evolution of patients with typhoid fever.

To achieve this, we conducted a descriptive, retrospective and cross-sectional study based on the literature review and statistic method of 65 cases.

We have found thatthe frequency of the FT at the CHMR was 17.52% in the services of Pediatrics and Internal Medicine compared to other pathologies; it affected more the female than the masculine one (64,62% against 35,38%), affects more the young subject of age between 16-25 years with 29,23%, the patients come more from NGANGI III (24, 62% of cases); patients came with complaints fever associated with other symptoms such as headache 32.31%, diarrhea 20%, ..., FT is often associated with malaria (73,85% of cases), as a review, it was mostly Widal-GE-Coproculture 66.15%; patients receiving either Ciprofloxacin, Metronidazole, Paracetamol (66.15%), or Ceftriaxone, Paracetamol, Vitamin B6, Artesunate (26.15%) ; patients were generally between 0- 3 days of hospitalization (76.92%) and were healed from the hospital (95.38%).

In conclusion, the FT is a common pathology, however it can be prevented by a respect of the rules of hygiene and a sanitation of the environment.

TABLE DES MATIERES

CHAPITRE I : INTRODUCTION

1.1. EPIDEMIOLOGIE

La fièvre typhoïde est une infection potentiellement mortelle due à la bactérie Salmonella typhi. Elle se propage en général par l'eau ou les aliments contaminés. Une fois la bactérie ingérée, elle se multiplie et passe dans la circulation sanguine. [1]

C'est une maladie à répartition ubiquitaire ; elle est présente dans tous les pays en développement (PED) a faible niveau d'hygiène avec, en 2016, dans le monde, un nombre de cas estime à 26,9 millions de cas avec une incidence supérieure à 100 cas

/100,000 dans les PED versus inférieur à 1 cas /100,000 dans les pays développés. [2]

Le réservoir est humain ; rôle des porteurs sains. C'est une maladie du péril fécal. La transmission peut être directe interhumaine, mais le plus souvent indirecte à partir d'aliments (ou d'eau) contaminés : coquillages, fruits de mer, légumes crus contamines ; aliments manipules par un porteur de bactéries. [2]

La seule espèce (99.5 % des cas) de salmonelle pathogène pour l'homme est Salmonella enterica causant la fièvre typhoïde est due aux stéréotypes Typhi (S.

La mortalité est de l'ordre de 1 % si bien traitée ; 10 à 25 % en l'absence de traitement antibiotique approprie. [2]

Dans de nombreux pays en voie de développement, il s'agit d'une infection endémique liée à la précarité des conditions sanitaires ; elle pose alors un véritable problème de santé publique.Le diagnostic de la fièvre typhoïde n'est pas toujours aisé car les signes cliniques ne sont pas spécifiques et les diagnostics alternatifs sont nombreux. [4]

Dans les pays industrialisés, la plupart des fièvres typhoïdes sont contractées lors d'un voyage à l'étranger. 100 à 200 souches de Salmonella typhi sont isolées en France chaque année, provenant presque exclusivement de cas importés. [5]

L'OMS, selon son rapport annuel de 2018 estime que, chaque année, de 11 à 20 millions de personnes contractent cette maladie et que de 128 000 à 161 000 en meurent dans le monde. [1]

Les fièvres typhoïde et paratyphoïde sont des maladies infectieuses potentiellement mortelles en l'absence de traitement. Ces fièvres surviennent le plus souvent dans des zones où l'hygiène est précaire et frappent principalement les pays en voie de développement. Dans le monde, il y a 20 millions de cas et plus de 200 000 morts par an. En France, de 100 à 150 cas sont répertoriés chaque année chez des voyageurs ou des personnes originaires de zones d'endémie (Afrique, Asie, Amérique latine). Toujours en France, 8000 à 10 000 souches expertisées chaque année par le centre national de référence [6]

Si la quasi-disparition de la fièvre typhoïde a été observé en Europe de l'Ouest et en Amérique du Nord, cette maladie reste très prévalue dans le reste du monde et en particulier en Asie et en Afrique. [7]

A Mayotte, En 2016, 13 cas ont été signalés dans le village de Longoni, au nord de l'île. Les investigations, réalisées par les enquêteurs de la Cellule de veille, d'alerte et de gestion sanitaire (CVAGS) de l'Agence de santé Océan Indien (ARS OI), avaient permis d'identifier la rivière de Longoni, fréquentée par 9 des cas au cours du mois précédant le début de leurs symptômes, comme source de contamination probable. En 2017, de nouveaux cas ont été signalés dans la même région, regroupés dans les villages de Koungou et Longoni. [8]

Au Maroc, la fièvre typhoïde demeure une maladie infectieuse d'actualité, fréquente chez l'enfant, et sévissant sur un mode endémique. Des cliniciens ont mené une étude rétrospective qui a intéressé aux dossiers des malades hospitalisés dans le service des maladies infectieuses pédiatriques de l'hôpital d'enfants de Casablanca entre janvier 2010 et décembre 2017. Au cours de cette période, 918 enfants ont été hospitalisés pour fièvre typhoïde. Le seul critère d'inclusion retenu a été une hémoculture positive à Salmonella typhi, parathyphi A, B ou C. Ainsi, parmi 918 dossiers consultés, 291 cas de fivère typhoïde ont été confirmés à l'hémoculture. Au total, 31 enfants avec un seul type de complication, 5 enfants avec 2 types de complication, 1 enfant avec 3 types de complication. Ces complications se répartissent ainsi : complications neuropsychiatriques (17 cas), complications digestives (13 cas), complications hématologiques (6 cas), complications pleuropulmonaires (5 cas), complications cardiovasculaires (2 cas), complications rénales (2 cas). [9]

En Algérie en 2016, la FT était la deuxième maladie la plus rencontrée au niveau du service des maladies infectieuses au CHU de Tlemcen après la brucellose. En 2012, la FT était classée la première maladie rencontrée au niveau service des maladies infectieuses au CHU de Tlemcen parmi toutes les maladies avec un pourcentage de 12.8%. En 2013, l'hépatite était la maladie majoritaire du service des maladies infectieuses après laquelle se classe la FT avec un pourcentage de 12,62%. [10]

Au Cameroun en 2017, 171 cas suspects de fièvre typhoïde (taux d'attaque : 684/ 10.000 habitants) dont 4 cas de décès (taux de létalité : 2,23%) ont été notifiés dans le village de Gassa. L'épidémie a duré 40 jours, avec une phase aiguë de 9 jours où 153 cas ont été enregistrés, et une phase d'accalmie de 20 jours et des cas sporadiques dans les 2 dernières semaines.

Le cas index a eu lieu à la semaine épidémiologique 23 (12 juin 2011 plus précisément), avec un pic à la semaine 24 (103 cas avec 2 décès), dont le taux d'attaque de 412/10.000 habitants, avec un taux de létalité de 1,94%. Durant toute l'épidémie, on a enregistré 4 décès, dont un à la semaine 23 et un à l semaine 24, deux à la semaine 25. [11]

La République Démocratique du Congo, notre pays, est également victime de cette maladie. Elle est un des pays à conditions hygiéniques très précaires. Pas de progrès de l'hygiène et d'amélioration des conditions d'approvisionnement en eau potable. Les principaux véhicules de transmission sont l'eau et les aliments. [12]

Entre le 1^er et le 10 décembre 2014, on a dénombré 615 cas souffrant d'une péritonite avec ou sans perforation, dont 134 mortels (taux de létalité de 21,8%). S. typhi a été retrouvée dans 5 échantillons sur 32. [13]

En 2016, MSF a notifié 13 000 consultations et soigné près de 4 000 cas suspects de FT, près de 500 patients hospitalisés et assurés 36 interventions chirurgicale dans la région centre de la RDC. [15]

Le Nord-Kivu n'échappe pas à la fièvre typhoïde. En 2017, on y a enregistré 4913 cas de FT avec 4 décès. [16]

Dans la ville de Goma, les cas de FT en 2016 étaient de 17 744 cas avec 0 cas de décès et en 2017 étaient de 18 042 cas avec un cas de décès. Dans la zone de Karisimbi, la fièvre typhoïde a représenté 13 146 cas avec 0 cas de décès en 2016 et 9556 cas avec 0 cas de décès en 2017. [17]

1.2. QUESTIONS DE RECHERCHE

1.1.1.Question générale

Quel est le profil épidémiologique, clinique et thérapeutique de la fièvre typhoïde au centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION en ville Goma ?

1.1.2.Questions spécifiques

- Quelle est la fréquence de la fièvre typhoïde au centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION en 2018 ?

1.3. OBJECTIFS DU TRAVAIL

0.3.1. Objectif général

Déterminer le profil épidémiologique ; clinique et thérapeutique de la fièvre typhoïde au centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION en ville Goma.

0.3.2. Objectifs spécifiques

- Déterminer la fréquence de la fièvre typhoïde au centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION

1.4. CHOIX ET INTERET DU SUJET

1.1.3.Choix du sujet

Par nos observations sur terrain, nous avons fortement été touché par la recrudescence des cas de la fièvre typhoïde au cours de notre stage, c'est ainsi que nous nous sommes décidé de mener une étude scientifique dans le souci d'avoir une connaissance sur l'aspect épidémiologique.

a)Intérêt personnel

Renforcer et approfondir nos connaissances de base sur la fièvre typhoïde qui constituent un problème fréquent de santé publique dans les pays en développement. b)Intérêt social :

Bien que, la FT est l'une des maladies hydriques ou des mains sales, la présente étude mettra à la portée de la population de la ville de Goma et ses environs, des mesures de sa prévention afin d'en diminuer sa prévalence et toutes ses conséquences.

Sur le plan scientifique, ce travail permettra aux chercheurs d'avoir une référence de plus en ce qui concerne ce sujet très important. Ceci pourra leur permettre de mesurer l'enjeu du problème.

Les instructions de l'ESU demandent à chaque étudiant de rédiger un travail de fin de cycle, c'est pourquoi nous avons voulu répondre à cet impératif que nous jugeons noble.

1.2.1.Délimitation spatiale

Notre travail porte sur l'étude épidémiologique ; cliniques et thérapeutique de la fièvre typhoïde au centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION en ville Goma.

1.2.2.Délimitation temporaire

Elle s'étend sur une période d'une année allant du 1^erJanvier au 31 Décembre 2018.

CHAPITRE II : GENERALITES SUR LA FIEVRE TYPHOIDE

2.1. DEFINITION DE QUELQUES CONCEPTS

1. Epidémiologie

Étude de différents facteurs intervenant dans l'apparition et l'évolution des maladies et des moyens à mettre en oeuvre pour les prévenir. [18].

Elévation pathologique de la température corporelle supérieure à la normale (37°C le matin et 37,5°C le soir, mais il existe des variations physiologiques)due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la température sous l'action des pyrogènes endogènes leucocytaire assimilables à l'interleukine-1 stimulant la synthèse des prostaglandines. [16]

3. Fièvre typhoïde

La fièvre typhoïde est une toxi infection contagieuse, fréquente à déclaration obligatoire due à Salmonella entericasérotypesTyphi (bacille d'Eberth) et Paratyphi A, B ou C. C'est une bactériémie à point de départ lymphatique mésentérique.

[5]

Ensemble des données obtenues par l'observation directe des malades ou enseignement médical donné au chevet des malades. [19]

2.2. ETIOLOGIE ET FACTEURS FAVORISANTS

2.2.1.Etiologie

La seule espèce (99.5 % des cas) de salmonelle pathogène pour l'homme est Salmonella enterica : la fièvre typhoïde est due aux sérotypes Typhi (S. Typhi), et Paratyphi A, B, C. La transmission peut être directe interhumaine, mais le plus souvent indirecte à partir d'aliments (ou d'eau) contaminés : coquillages, fruits de mer, légumes crus contaminés ; aliments manipulés par un porteur de bactéries.[6]

ü L'insuffisance et la défectuosité du système d'évacuation des eaux usées trop proche des conduits d'eau potable.

ü Certains états pathologiques (hémolyse, déficit immunitaire, drépanocytose...)

2.3. MODES DE CONTAMINATION

C'est la plus fréquente. L'eau joue un rôle capital de véhicule (transmission hydrique),

En milieu urbaine, il peut s'agir d'une contamination accidentelle lors d'une canalisation défectueuse.

En milieu rural, les puits peuvent être contaminés par les infiltrats de voisinage, l'eau reste le facteur déterminant de l'endémie hydrique des pays en voie de développement.

Les aliments qui peuvent être à l'origine de la fièvre typhoïde : lait et produits laitiers, les Légumes, les fruits et les oeufs lavés par des eaux souillées et enfin les coquillages sont également responsables de fièvre typhoïde.

Moins fréquente, peut se faire dans l'entourage de malade par l'intermédiaire d'objets ou de linges souillés ou par contact manuel, les mauvaises conditions d'hygiènes ou d'habitats favorisent la transmission des germes. [5]

2.4. PHYSIOPATHOLOGIE

La fièvre typhoïde est une septicémie à point de départ lymphatique au cours de laquelle, les manifestations toxiniques ont une place importante.

Les bacilles pénètrent par voie digestives. Ils traversent la paroi intestinale (les lésions les plus nettes se localisent au niveau des plaques de Peyers de l'Iléon terminal).[3]

Les bactéries pénètrent par le pole apical des cellules lors d'une phagocytose assurée par les macrophages. L'échappement aux mécanismes de destruction produit par le phagocyte va donc être un phénomène clé de la virulence de cette espèce, elle est due soit à la résistance des salmonelles aux enzymes, soit que les salmonelles préviennent efficacement la fusion phagolysosomiale. Ainsi les bactéries sont retrouvées au sein des vacuoles entérocytaires.[3]

Cependant certaines bactéries semblent utiliser la voie per cellulaire ou vivent transitoirement dans les jonctions saines.

Dans les 2cas, les bactéries véhiculées serait situées au pôle basal, ces germes gagnent par les chylifères intestinaux les ganglions lymphatiques ou ils se multiplient et donnent une adénolymphite mésentérique.

En outre, la lyse bactérienne à l'intérieur des ganglions mésentériques libère une endotoxine. C'est surtout la diffusion de cette toxine qui est responsable de la plupart des manifestations cliniques des maladies. Elle est aussi à l'origine des complications par son action sur le système neuro-végétatif.

A la fin de cycle, les salmonelles retournent dans l'intestin par la bile et seront éliminés dans les selles

La constitution d'un foyer biliaire (lithiase vésiculaire) ou urinaire (bilharziose - distomatose) autonome au décours de la phase aigüe, rend compte du portage chronique du germe

Par contre, les rechutes sont expliquées par un traitement incorrect ou de durée courte. [3]

2.5. MANIFESTATIONS CLINIQUES

La symptomatologie clinique de la fièvre typhoïde est riche et polymorphe et l'utilisation des ATB, données a titre externe, ainsi que les consultations précoces, fait que la symptomatologie clinique est modifiée et que les formes atypiques semblent même être de plus en plus fréquentes.[5]

En fonction de l'importance de l'inoculation et la virulence du germe ; elle peut durer de 3 à 60 jours mais en moyenne, elle est de 10 - 15jours.

Habituellement silencieuse mais parfois réalise un tableau de gastro-entérite fébrile donnant à cette maladie un aspect bi phasique.

- Une FID tegargouillante et sensible chez un malade constipé - Quelques râles bronchiques aux bases pulmonaires.

- Splénomégalie discrète et inconstante trouvée à la fin du 1er septénaire.

Le diagnostic de fièvre typhoïde devient évident, en effet ; - La fièvre est en plateau à 40°C avec surtout des sueurs.

- Apparition d'un tuphos d'intensité variable, allant de la simple obnubilation, somnolence à la prostration avec indifférence.

Le malade présente un état de torpeur entrecoupé d'un délire onirique, doux et tranquille, voire des mouvements stéréotypés des extrémités.

Les troubles digestifs sont intenses dominés par une anorexie absolue avec soif vive et surtout une diarrhée succédant à la constipation, abondante, de couleur jaune ocre « jus de melon », fétide et contagieuse. [5]

L'aspect de malade est très évocateur ; l'asthénie intense, la prostration, l'indifférence a l'entourage, la lenteur et la difficulté aux questions réalisant le tuphos qui s'accompagne d'une inversion du rythme du sommeil et parfois d'un délire confuso - onirique, doux et tranquille, vespéral et nocturne, entrecoupé de plaintes avec rarement des mouvements carphologiques.

De plus, on note une pâleur toxique ainsi que des lèvres sèches et fuligineuses et un météorisme abdominal.

Un abdomen météorisé avec FID gargouillante et sensible sans signe pariétaux en regard.

Une splénomégalie de volume modérée de type septicémique associé parfois à une légère hépatomégalie.

Taches rosés lenticulaires se présentent sous forme de petits macules rose pale, arrondies ou ovalaires de 2 à 4 mm de diamètre, s'effaçant à la vitro pression, siégeant à la partie inférieure de l'abdomen, la base du thorax, au niveau des flancs, la région lombaire, la racine des cuisses.

Exceptionnellement, l'angine de Duguet qui réalise une ulcération superficielle, indolore, ovalaire, à grand axe vertical, à bord nets, uni ou bilatéral et symétrique, siègent sur le pilier antérieur du voile du palais.

2.6. DIAGNOSTIC

1.7.1. Phase d'invasion

--la notion éventuelle d'un contage 7 à 21 jours avant le début de la fièvre ; parfois le patient signale un court épisode de diarrhée dans les 24 à 48 heures suivant le contage ;[2]

--la sérologie de Widal-Felix est positive dans 70 à 90 % des cas : seuls les anticorps anti-O ont une valeur diagnostique (> 100) et non les anti-H. Cette sérologie doit être abandonnée car pourvoyeuse de faux positifs... de résultats négatifs lors de la phase septicémique. D'autres tests sérologiques et des nouvelles techniques de biologie moléculaire (génomique, proteomique) doivent être évaluées dans des conditions rigoureuses dans les PED ;

1.7.3. Problèmes diagnostiques

Les principales affections pouvant simuler une fièvre typhoïde a la phase d'invasion (tableau de fièvre isolée) sont les suivantes :

--« hépatites virales », primo-infection à VIH, plus rarement tuberculose (classique typho-bacillose).

2.7. TRAITEMENT

2.8.1. Traitement préventif

- Déclaration obligatoire, éviction scolaire, enquête sur la contamination, stérilisation des selles et des urines du malade par sulfate de cuivre à 5%, au chlorure de chaux à 2% ;

- Dépistage et traitement des porteurs des germes par Ampicilline pendant 6 semaines

- Mesures générales d'hygiène surtout mesures pour éviter la contamination de l'eau potable et des aliments notamment le lait ;

2.8.2. Traitement curatif

a) Traitement spécifique (tableau 1)

L'antibiothérapie fait appel à des molécules actives in vitro sur les salmonelles ayant une bonne diffusion lymphatique et intracellulaire. La voie orale est utilisée chaque fois que possible.[2]

Tableau N°I. Traitement des fièvres typhoïdes selon la sévérité et la sensibilité ciprofloxacin [2]

Les traitements classiques

Phénicolés, cotrimoxazole restent utiles dans les pays en développement, car moins onéreux, quand la bactérie reste sensible. La durée de ces traitements est de 2 semaines.

Quand la souche est de sensibilité normale aux quinolones, les fluoroquinolones représentent l'antibiothérapie de choix chez l'adulte : ofloxacine ou ciprofloxacine. Chez l'enfant, de nombreuses études réalisées en zone d'endémie montrent que les fluoroquinolones en traitement de courte durée peuvent être utilisées sans risque majeur.

La durée moyenne de traitement est de 5 à 7 jours dans les formes non compliquées, 10 à 14 jours dans les formes compliquées.

Une diminution de sensibilité aux fluoroquinolones (CMI ciprofloxacine = 0,125 mg/l), le plus souvent révélée par une résistance à l'acide nalidixique, est associée à un retard d'apyrexie et surtout a un risque important d'échec de traitement par fluoroquinolone.

La ceftriaxone

La ceftriaxone représente un traitement de première intention de la fièvre typhoïde, dans l'attente de connaitre la sensibilité aux quinolones. Sur des souches sensibles aux quinolones, la ceftriaxone a une efficacité inférieure à celle des fluoroquinolones. Sur des souches de sensibilité diminuée aux quinolones, la ceftriaxone peut être poursuivie pour une durée de 5 à 7 jours.[2]

1.9.1.4. L'azithromycine

L'azithromycine s'est révélée aussi efficace que les fluoroquinolones dans le traitement de la fièvre typhoïde non compliquée. L'azithromycine est utile dans le traitement de la fièvre typhoïde non compliquée dues à des souches de sensibilité diminuée a la ciprofloxacine.

b) Traitements associes

En cas de signes toxiniques majeurs (neurologiques, cardiaques) : une corticotherapie (prednisone : 1 mg/kg/j) est indiquée.

Les perforations relèvent de la chirurgie : dans ce cas, le traitement antibiotique doit être élargi pour être actif sur des bactéries d'origine fécale, streptocoques (s lactamines à large spectre) et anaérobies (metronidazole).

c) Surveillance clinique

Suivi de la température, du pouls - toute accélération du pouls doit faire craindre une complication - et de la pression artérielle.

Surveillance biologique

ï a la fin du traitement : coproculture pour s'assurer de l'absence de portage. d)Evolution

Sous traitement antibiotique efficace, la défervescence thermique se produit en 2 à 7 jours, et l'évolution est favorable dans près de 95 % des cas. La létalité est exceptionnelle sauf chez des sujets fragiles (très âges, dénutris...).

Après guérison, un portage intestinal de salmonelles peut persister pendant plusieurs mois, favorise par la présence d'une vésicule biliaire lithiasique (ou d'une schistosomose en zone d'endémie). Dans plus de 95 % des cas, le portage disparait en moins de 6 mois. [2]

2.8. COMPLICATIONS

Elles relèvent de deux mécanismes : l'imprégnation toxinique et la dissémination bactérienne [20].

1. Imprégnation toxinique elle est responsable de la majorité des atteintes viscérales.

2. Dissémination bactérienne. Elle est peut-être responsable de cholécystites, souvent sur vésicules lithiasique, d'ostéites ou d'ostéo-arthrites surtout chez les drépanocytaires homozygotes, d'abcès splénique.

La fièvre typhoïde est abortive. Elle est également responsable d'accouchements prématurés [21].

CHAPITRE III : MATERIEL ET METHODES

3.1. CADRE D'ETUDE

3.1.1.DENOMINATION ET SITUATION GEOGRAPHIQUE

Le centre dans lequel nous avons effectué nos recherches est dénommé centre hospitalier MUUNGANO LA RESURECTION, CMHR en sigle.

Le centre hospitalier MUUNGANO LA RESURECTION se situe en RDC dans la province du Nord - Kivu, ville de Goma, commune de Karisimbi, Quartier KATOYI, Avenue de Techniciens N°187.

Le centre hospitalier MUUNGANO LA RESURECTION regorge une aire qui dessert une population de plus de 41 391 habitants et compte 15 avenues ci-après :

BUKOLWA, TECHNICIENS, BIBUKWE, BUKOLWA, KILIMANJARO, MAENDELEO, MAKENGELE, NDOWA, MUHAVURA, RWISOMA, VITSHUMBI I

3.1.2.HISTORIQUE

Le centre hospitalier MUUNGANO LA RESURECTION est une sous-branche de la grande dénomination (Association Muungano Solidarité) AMS en sigle qui est l'oeuvre de l'église catholique du diocèse de Goma dont les origines lointaines sont agencées de la manière suivante :

- En 1979 le XAVERIENS initient des rencontres afin de réfléchir sur les problèmes prioritaires de la ville de Goma et ils y créent l'AMS.

- En 1980, une première assemblée de Caritas est tenue pour une mise en place de l'orientation d'un programme d'activités pour chaque quartier ;

- De 1980 à 1983 c'est une période triomphale qui était caractérisée par plusieurs réalisations notamment :

Ces réalisations ont été suivi par un programme de quartier de développement socio-sanitaire et il y eu une sensibilisation de la population de Goma pour une éventuelle participation aux travaux communautaires.

- En 1984, la maison Caritas Paroisse a été ouverte ; elle proposait un travail aux personnes en situation particulièrement vulnérable, elle a ouvert un dépôt des produits BRALIMA, une cantine et un centre de formation pour les femmes.

- En 1985, le centre nutritionnel appelé « NYUMBA YA WATOTO » fut créé pour mettre fin à ce fléau et des centres de santé périphérique, y compris MUDJA et

- L'année 1991 marque une année décisive dans la vie de l'AMS tel que publié en date du 19/12/1991

- Deux ans plus tard, c'est-à-dire en 1993, la structure procéda à la conscientisation de la population de Goma pour la paix entre différentes ethnies en diocèse de Goma suite à la guerre de MASISI et NTOTO ; ils ont également fait un secours en faveur des réfugiés rwandais et déplacés de MASISI.

- L'année 1995, il y a une création de MUUNGANO VICOMERE en Italie qui est parmi les bailleurs des fonds du centre nutritionnel MUUNGANO.

- De l'année 1997, agreement du dispensaire MUUNGANO Solidarité et le centre nutritionnel à côté du centre pour les handicapés physiques ;

- L'année 2002, le 17/01 le centre MUUNGANO connait une chute suite à l'éruption volcanique de Nyiragongo qui englouti fortement une partie de la ville de Goma, le centre MUUNGANO LA RESURRECTION n'a pas été épargné, il était complètement détruit par les laves.

A partir de cette destruction, il eut assez des personnes déplacées et leurs familles et la malnutrition s'accentua de plus en plus, les responsables jugèrent mieux de déplacer ce centre nutritionnel et d'aller l'implanter à Nyabushongo dans le Quartier Katoyi, Av des Techniciens où il servira la majorité de la population victime da malnutrition.

accroissement rapide du centre et qui dans l'avenir, il constata le risque à l'avenir qu'il sera difficile de gérer cette catastrophe, alors les idées surgissaient par-ci par-là, suivies des multiples conseils pour changer le centre nutritionnel en centre médical.

fonctionnant avec tous les services possibles d'un centre médical tel que : la pharmacie, le laboratoire, la pédiatrie, la médecine interne, la pédiatrie, la gynéco-obstétrique et depuis cette date ce centre de nutrition change d'appellation et devient centre MUUNGANO LA RESURRECTION (CMMR) qui fut confié à la responsabilité des soeurs missionnaires de la résurrection.

Vu que son fonctionnement et évolution prenaient la vitesse de croisière, les soeurs ne tolèrent pas de songer à une salle d'opération pour intervention en cas d'urgence. En novembre 2009, le centre MUUNGANO LA RESURRECTION suite au bon fonctionnement de la salle d'opération, devient CHMR, actuellement il compte 36 agents dont 3 médecins et le centre nutritionnel est toujours fonctionnel et intégré parmi les services.

3.1.3.OBJECTIFS

L'objectif général est que CHMR vise le développement intégral de l'homme en lui administrant les soins de santé primaire de qualité.

- Administrer les soins préventifs en octroyant des vaccins aux enfants et aux femmes enceintes ;

- Apporter un soutien aux plus démunis et relever leur niveau de vie ; - Prendre en charge les cas d'enfants mal nourris.

3.1.4.RESSOURCES HUMAINES

PERSONNEL	NIVEAU	EFFECTIF
Gestionnaire	A0	1
Médecin généraliste	A0	3
Directrice de Nursing	A1	1
Comptable	A1	1
Infirmer	A1, A1 et A3	15
Laborantin	A1	2
Chauffeur	-	1
Réceptionniste	D6	1
Cuisinier	-	2
Aide accoucheuses	-	3
Sentinelle	-	3
Filles de salle et garçon	-	2
Caissière	D6	1
Nutritionniste diététicien	A1	1
Total		37

3.1.5.DIFFICULTES DE L'INSTITUTION

Dans la réalisation de ses activités, et malgré les efforts fournis de part et d'autres, le centre se heurte à des énormes difficultés. Nous ne pourrons pas citer les toutes, mais nous allons citer quelques :

3. La fréquentation accrue des indigents, enfants malnutris et enfants particulièrement en situation difficile ;

4. Insuffisance des moyens pour répondre aux besoins nécessaires de la structure.

3.1.6.ORGANIGRAMME

3.2. TYPE ET PERIODE D'ETUDE

Notre étude est descriptive,rétrospectiveettransversale basée sur l'analyse documentaire portant sur les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de la FT au sein du centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION du 1^er janvier au 31 décembre 2018 en ville de Goma.

3.3. POPULATION D'ETUDE

Notre population d'étude comprend tous les patients hospitalisés au centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION durant la période allant du 1^er janvier au 31 décembre 2018 avec FT dans les services de pédiatrie et médecine interne. Nous avons trouvé 65 patients. C'est ça qui constitue notre population d'étude.

3.4. ECHANTILLONNAGE ET TAILLE DE L'ECHANTILLON

Notre échantillon concerne les patients avec fièvre typhoïde hospitalisé dans les services de médecine interne et de pédiatrie durant notre période d'étude.

Nous avons trouvé 65 patients concernés par la FT, c'est donc ça ce qui constitue notre échantillon. Notre technique d'échantillonnage est exhaustif.

3.5. CRITERES DE SELECTION

§Critères d'inclusion

Tous les cas de FT diagnostiqués, hospitalisés en médecine interne et pédiatrie pendant notre période d'étude avec dossiers et fiches en ordre ont fait partie de notre étude.

§Critères d'exclusion

b) Tout cas hospitalisé pour fièvre typhoïde ; possédant un dossier incomplet (par exemples des dossiers sans date et modalité de sortie qui pouvaient rendre notre très laborieux) de FT ;

3.6. TECHNIQUES ET METHODES DE COLLECTE DES DONNEES

Pour arriver à nos résultats, nous nous sommes servis de plusieurs techniques et méthodes, qui sont détaillées ci-dessous.

üTechnique

La technique documentaire : elle a consisté en une consultation des registres d'hospitalisation au service des archives du centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION.

üMéthode quantitative

Approche statistique : elle a permis de calculer de façon mathématique les données brutes reçues afin de calculer le pourcentage (%).

3.7. VARIABLES D'ETUDE

3.8. ANALYSE ET TRAIMENT DES DONNEES

Nous avons analysé et traité nos données grâce à Microsoft Word 2016 pour la saisie et Microsoft Excel 2016 pour certains calculs.

CHAPITRE IV : RESULTATS

4.1. FREQUENCE DE LA FT

Tableau N°III : Fréquence de la fièvre typhoïde au CHMR par rapport à d'autres pathologies

Pathologie	Effectif	Pourcentage
FT	65	17,5
Autres pathologies	306	82,5
Total	371	100,00

Il ressort de ce tableau que la FT a représenté 17,5% des pathologies dans les services de médecine interne et de pédiatrie.

4.2. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

4.2.1. Sexe des patients

*Sexe*	*Effectif*	*Pourcentage*
Masculin	23	35,4
Féminin	42	64,6
Total	65	100,00

Il ressort de ce tableau que la plupart de nos patients sont de sexe féminin avec 42 cas sur les 65 soit 64,6%. Ceux du sexe masculin représentent 35,4% des cas.

4.2.2.Age des patients

Tableau N°V : Présentation des cas de FT selon les tranches d'âges des patients

*Age*	*Effectif*	*Pourcentage*
0 à 28Jours	1	1,6
29 j à 2 ans	2	3,1
2 à 5 ans	6	9,2
6 à 15 ans	12	18,4
16 à 25 ans	19	29,2
26 à 45 ans	15	23,1
46 à 65 ans	9	13,8
plus de 65 ans	1	1,6
Total	65	100,0

Ce tableau nous montre que les cas de FT concernent plus la tranche d'âge entre 16 à 25 ans avec 29,2%. Les tranches d'âges les moins concernées sont celles entre 0 et 28 jours (les nouveau-nés) et les plus de 65 ans avec chacun 1, 5% des cas.

4.2.3. Provenance des patients

Provenance	Effectif	Pourcentage
Ngangi III	16	24,6
Technicien	13	20,0
ZIZI	6	9,2
Katoyi	5	7,7
Katindo I	4	6,2
Majengo, Virunga, Ndosho, Kiziba I et II, Katindo II, Kilijiwé, Turunga	21	32,3
Total	65	100,00

Ce tableau nous montre que la plupart des patients provenaient de Ngangi III avec 24,6% des cas.

4.3. ASPECTS DIAGNOSCTICS

Tableau N°VII : Répartition des cas de FT suivant les manifestations cliniques

Fièvre- céphalée - Douleurs abdominales	21	32,3
Fièvre- diarrhée - Vomissements	13	20,0
Fièvre - Douleur abdominale	9	13,8
Fièvre - Vomissement	7	10,8
Fièvre-Constipation	3	4,6
Céphalée - Fièvre	4	6,1

Il ressort de ce tableau que le maitre symptôme fut l'association fièvre-céphalée-Douleurs abdominales avec 32,3% des cas. Les signes les moins fréquents furent l'association l'insomnie-fièvre-céphalées avec 3,08%.

4.3.2. Pathologies associées

Tableau N°VIII : Distribution des cas de FT suivant les pathologies associées

*Pathologie associée*	*Effectif*	*Pourcentage*
Paludisme	48	73,9
Parasitoses	8	12,3
syndrome infectieux	6	9,2

De ce tableau nous trouvons que la plupart des cas ont été associés au paludisme dans 73,9%, les parasitoses dans 12,3% et le syndrome infectieux dans 9,2%.

4.3.3. Examens paracliniques

Tableau N°IX : Répartition des cas de FT suivant les examens paracliniques effectués

*Examens paracliniques*	*Effectif*	*Pourcentage*
Widal-GE-Coproculture	43	66,2
GE-Widal	17	26,1
Hb-GE-Widal	5	7,7
Total	65	100,00

Les examens les plus effectués ont été Widal-GE-coproculture, GE-WIDAL et Hb-GE-Widal avec respectivement 66,15%, 26,15% et 7,69%.

4.4. ASPECTS THERAPEUTIQUES

*Traitement reçu*	*Effectif*		*Pourcentage*
Ceftriaxone, Paracétamol, Vitamine B6, artésunate	22		33,9
Ciprofloxacine, Metronidazole, Paracétamol		43		66,1
*Total*		65		*100,00*

Il ressort de ce tableau que la plupart de nos patients ont eu l'association Ciprofloxacine-Metronidazole-Paracétamol avec 66,2% des cas contre 33,85 pour l'association Ceftriaxone-Paracétamol-Vitamine B6 et artésunate.

4.5. ASPECTS EVOLUTIFS

4.5.1. Durée d'hospitalisation

Tableau N°XI : Distribution des cas de FT suivant la durée d'hospitalisation

Durée (jours)	Effectif	Pourcentage
0--3	50	76,9
4--6	12	18,5
7--10	3	4,6
Total	65	100,00

Il ressort de ce tableau que 76,9% des patients ont fait entre 0 - 3 jours, 18,5

4.5.2. Modalité de sortie

Modalité de sortie	Effectif	Pourcentage
Guérison	62	95,4
Evasion	3	4,6
Total	65	100,00

Ce tableau nous montre que les patients sont généralement sortis guéris de l'hôpital, 95,38% des cas. L'évasion a concerné 4,62% des cas.

CHAPITRE V : DISCUSSION

5.1. FREQUENCE DE LA FT

Le tableau N°III de notre étude montre que la FT a représenté 17,52% des pathologies dans le service de médecine interne et pédiatrie du CHMR.

Pour KAHEMULWA K. [22] à l'Hôpital général de Virunga à Goma RDC 2012, cette fréquence était de 6,8%.

Drame A [3] au Mali en 2017 a enregistré une fréquence de 7,5 % des cas de FT à Bamako.

Notre fréquence est nettement supérieure par rapport à celle des études ci-haut évoquées. Les différences entre nos résultats et ceux de ces derniers seraient dues au fait que les cas moins compliqués de FT, les centres de santé s'en chargent. Les hôpitaux de grande renommée ne reçoivent d'habitude que des cas compliqués.

5.2. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

Dans notre série, la plupart de nos patients étaient de sexe féminin avec 42 cas sur les 65 soit 64,62%. Ceux du sexe masculin représentaient 35,38% des cas. Les cas de FT concernaient plus la tranche d'âge entre 16 à 25 ans avec 23, 29%. Les tranches d'âges les moins concernées sont celles entre 0 et 28 jours (les nouveau-nés) et les plus de 65 ans avec chacun 1, 54% des cas. La plupart des patients provenaient de Ngangi III avec 24,62% des cas. Les autres provenances furent Technicien, ZIZI, Katoyi et Katindo avec respectivement 20%, 9,3% ; 7,69% et 6,15%.

Quant à la répartition selon le sexe, Osuntokun [23] au Mali a observé 482 patientes et 477patients soit plus de femmes que d'hommes cela concorde avec nos résultats, contrairement aux résultats de Badiane [24] à Bamako trouve une prédominance masculine 51,02% contre 48,98%.

La FT élevée chez les femmes s'expliquerait par le fait qu'elles sont exposées à ladite maladie aux cours de travaux ménagers faits majoritairement par elles.

Pour la tranche d'âge, Nos résultats sur la répartition de la fièvre typhoïde en fonction de l'âge concordent à ceux de M. Okome-Nkoumou et coll. au Gabon qui trouvaient que l'adulte jeune était le plus touché [25], contrairement à COULIBALY [23] à Bamako trouve 73% pour la tranche d'âge de 11-30 ans.

Quant à la provenance, elle était influencée par la proximité de tel ou tel autre quartier par rapport à la structure où nous avons effectué cette recherche, ceci expliquerait le fait que la plupart des patients venaient de NGANGI III

5.3. ASPECTS DIAGNOSCTICS

Le maitre symptôme pour notre étude fut l'association fièvre-céphalée avec 32,31% des cas. Ensuite viennent la Fièvre-diarrhée avec 20%, Fièvre-Douleur abdominale avec 13,85%, Fièvre-Vomissement avec 10,77%, Fièvre-constipation avec 4,62%, Céphalée-fièvre avec 6,15%, en fin vomissement-céphalées et l'insomnie-fièvre-céphalées avec chacun 3,08%.

La plupart des cas ont été associés au paludisme dans 73,85%, les parasitoses dans 9,23% et le syndrome infectieux dans 6,15%.

Les examens les plus effectués ont été Widal-GE-coproculture, GE-WIDAL et Hb-GE-Widal avec respectivement 66,15%, 26,15% et 7,69%.

Pour la série de Crump JA au [7], La fièvre a été le motif de consultation le plus évoqué, soit 80,85%. Son étude est superposable à la nôtre, sauf que pour notre étude, on associait les signes.

Cela peut s'expliquer par le fait que nous sommes dans une région d'endémicité pour le paludisme. En plus, lorsqu'il y a des eaux stagnantes, il y a présence des moustiques qui causent le paludisme et les mouches qui transmettent la salmonellose.

Selon les statistiques de 2005 de l'Hôpital de district (au Cameroun), sur 2 688 patients atteints de la FT, 16 maladies (affections) ont pu être répertoriées dont la plus récurrente étant le paludisme avec 902 cas. Cette pathologie représente 33,55% de cas

; interviennent très loin en deuxième position les parasitoses intestinales. [27]

5.4. ASPECTS THERAPEUTIQUES

Dans notre étude, nous avons trouvé que la plupart de nos patients ont eu l'association Ciprofloxacine-Metronidazole-Paracétamol avec 66,15% des cas contre 33,85 pour l'association Ceftriaxone-Paracétamol-Vitamine B6 et artésunate.

En Algérie [5], le thiamphénicol était l'antibiotique le plus utilisé dans le traitement de la fièvre typhoïde, l'amoxicilline vient en deuxième position.

Anil PANDIT et ses collègues estiment que la gatifloxacine (un nouvel antibiotique) pourrait être une arme précieuse contre la montée en puissance de souches de salmonelle typhi et paratyphi resistant aux antibiotiques utilisés actuellement qui préoccupe l'OMS. [28]

5.5. ASPECTS EVOLUTIFS

Pour notre étude, 76,92% des patients ont fait entre 0 - 3 jours, 18,46 ont fait entre 3- 6 jours et 4,62% ont fait plus de 6 jours d'hospitalisation.

Nôtre étude est comparable à celle trouvé en Algérie [5] où l'évolution de la maladie était en général favorable sous traitement.

A l'HGR Virunga en 2012 [26], la plupart des patients sortaient de l'HGR avec un état de santé amélioré soit 84,21%. Ceci justifie une bonne prise en charge des patients par le personnel qualifié en ce domaine.

CHAPITRE VI : CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

6.1. CONCLUSIONS

Ce travail a eu comme objectifs principal d'étudier les profils épidémiologiques clinique et thérapeutique de la fièvre typhoïde et spécifiques d'étudier :

Pour arriver à nos résultats, nous nous sommes servis de la technique documentaire qui a consisté en une consultation des registres d'hospitalisation au service des archives du centre hospitalier MUUNGANO LA RESURRECTION et l'approche statistique qui a permis de calculer de façon mathématique les données brutes reçues afin de calculer le pourcentage.

- Elle touche plus le sexe féminin que celui masculin (64,62% contre 35,38%), affecte plus le sujet jeune d'âge entre 16-25 ans à 29,23%, les patients proviennent plus de NGANGI III (24,62% des cas) ;

- Les patients viennent avec motif de consultation fièvre associée à d'autres symptômes comme les céphalées à 32,31%, diarrhée à 20%, ..., la FT est souvent associée au paludisme (73,85% des cas), comme examen, on faisait surtout Widal-GE-Coproculture à 66,15% ;

- Les patients reçoivent soit Ciprofloxacine, Metronidazole, Paracétamol (66,15%), soit Ceftriaxone, Paracétamol, Vitamine B6, artésunate (26,15%)

- Les patients font généralement entre 0- 3 jours d'hospitalisation (76,92%) et sortaient guéris de l'hôpital (95,38%).

6.2. RECOMMANDATIONS

Aux agents de la santé publique

ü D'organiser des campagnes d'éducation sanitaire pour apprendre aux population les modes de transmission de cette maladie et comment le prévenir

ü Bien conserver l'eau et de ne pas utiliser n'importe quelle eau pour la consommation

ü De bien traiter régulièrement l'eau à la chloramine et de nettoyer souvent les tuyaux qui distribuent l'eau à la population après une période déterminée.

ü D'équiper les hôpitaux des appareils d'hémocultures et de coprocultures pour les hôpitaux qui n'en disposent pas.

ü De continuer avec cette recherche afin de pouvoir étudier les autres paramètres que nous n'avons pas exploité.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

2. Collège des universités des maladies infectieuses et parasitaires, ePILLY TROP maladies infectieuses tropicales, Ed. 2016.

3. DRAME A. M., La prévalence de la fièvre typhoïde à Bamako, Thèse Médecine, Mali 2017.

4. Ansart S., Garré M., Fièvre typhoïde. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses,2012.

5. MOHAMMED K. H., La fièvre typhoïde, Mémoire de fin d'études, Université Abou , Algérie, 2014

7. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ 2014 ; 82 : 346-53.

8. Bekr Belkaid, Situation épidémiologique de la fièvre typhoïde à MAYOTTE en 2017

10. Kouider Aissa J. H., La fièvre typhoide, thèse de fin d'étude, Algérie 2014.

15. MSF ; Une épidémie tenace de fièvre typhoïde touche à sa fin, Kasai Occidental, 2014

18. QUEVAUVILLIERS J., Dictionnaire des termes de médecine, 4^èmeédition, Masson, 2014.

20. Association des professeurs de pathologie infectieuse et tropicale (APPIT) ; Fièvre typhoïde. In : APPIT, ed. E.Pilly, Montmorency: 2M2 Ed; 2017: Pp298-299.

21. Ansart S., Garré M. Fièvre typhoïde. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8- 019-9-A-10,2018.

22. KAHEMULWA K.,Etude épidémiologique sur la fièvre typhoïde : à propos de 57 cas observés à l'Hôpital général de Virunga à Goma, TFC Médecine, RDC 2010.

23. Sako F. ; Evaluation d'un test rapide (sérodiagnostic qualitatif) dans le diagnostic de la fièvretyphoïde dans les centres de santé périphériques du district de Bamako. Thèse,Med, Bamako, 2014, n°64.

24. BADIANE, Etude sur la fièvre typhoïde : charge des morbidités et implication pour la lutte contre cette maladie, 2011

25. Okome-Nkoumou.M, Ayo Nkana.E, Békala.J, Kombila.M, Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes de l'adulte dans un service de médecine Interne à Libreville (Gabon). Cahiers d'études et de recherches francophones/ Santé. Volume 10, Numéro 3, 205-9, Mai-Juin 2010, Synthèse.

26. KAHEMULWA K.,Etude épidémiologique sur la fièvre typhoïde : à propos de 57 cas observés à l'Hôpital général de Virunga à Goma, TFC Médecine, RDC 2012

27. AKOMA J.B., Endoscopie des hôpitaux de district, mis à jour le 15 septembre 2010

28. Z. Bhutta, H. Dewraj,Current concepts in the diagnosis and the treatment of typhoid fever, BMJ 2016.