La prévalence de la césarienne élective.

5.2. Préparation préopératoire [13].

Elle nécessite une préparation physique assurée par le Nursing, psychologique et une consultation pré-anesthésique de la gestante.

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? Nursing

L'équipe infirmière préparera la gestante à affronter l'intervention psychologiquement ; l'informe sur l'indication de la césarienne et l'intérêt de l'acte. Elle sera informée de la date de l'opération, de la durée éventuelle et des complications pré et post opératoires, bref mettre en confiance la gestante.

Mais aussi physiquement en faisant prendre bain la gestante, en la rasant les poils sus pubiens, en plaçant une sonde urinaire, un abord veineux...

Un bilan pré opératoire (Hct, glycémie, TS, TC, sérologie à VIH...) sera demandé et une réservation du sang sera effectuée selon le cas.

? La visite pré anesthésique, est une consultation aussi importante pour assurer le bon déroulement de l'intervention, en adaptant les produits anesthésiques au terrain ou selon le cas, mais aussi autres attitudes.

? Chaque membre de l'équipe opératoire devra être informé du programme opératoire. 5.3. Technique proprement dite

Sous la rachianesthésie ou une anesthésie générale selon les cas échéant au bloc opératoire, après obtention du bloc anesthésique, le chirurgien ou l'assistant procède au nettoyage de l'abdomen, à l'aide d'un désinfectant puis fait un drapage d'un champ stérile fenêtré laissant l'abdomen à vue (champs opératoire), la gestante étant en décubitus dorsal sur la table opératoire, les temps se suivent systématiquement.

? 1^er temps : La laparotomie

Plusieurs incisions peuvent être réalisées, la médiane sous ombilicale, la Pfannestiel, l'extrapéritonéale ou Joél Cohen selon Misgav Ladash...

Deux types d'incision sur l'utérus sont d'usage, avec des indications formelles :

- La segmentaire basse: actuellement la plus rependue car elle se fait au niveau du segment inférieur de l'utérus qui est mince, pauvre en musculature et facile à suturer.

- La corporéale : se faisant au niveau du corps ou fond utérin. Ayant des indications dans les circonstances suivantes: césarienne itérative, Segment inferieur fibrosé ou adhésiolyse difficile, en post-mortem, chez les cardiaques lorsqu'on est contraint de la pratiquer en semi-assise, en cas d'une décision d'hystérectomie complémentaire...

La Pfannestiel étant mieux souhaitée car elle donne une cicatrice solide et esthétique, avec risque quasinul d'éventration. D'où, après incision du plan superficiel, aponévrose incisée et muscles écartés, le péritoine sera incisé le plus haut possible car la vessie est en situation abdominale à la fin de la grossesse, même si sonde urinaire en place.

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Soulever les berges de l'incision, à droite qu'à gauche et introduire les compresses abdominales vers l'hypochondre pour refouler l'intestin.

? 2^ème temps : Hystérotomie

A travers les pousses, au-dessus de cul-de-sac péri vésical, saisir la séreuse pré-segmentaire et y faire une boutonnière, introduire le ciseau courbe, décoller de part et d'autres, inciser ensuite la partie décollée.

Faire l'hystérotomie transversale segmentaire à l'aide d'un bistouri sur la ligne de WALDEYER, en assurant la boutonnière au milieu du segment inférieur pour ne pas blesser le foetus ou en perforant l'utérus incisé au bord supérieur du bistouri.

Sachant que les 2 indexes sont aussi tôt introduits dans la boutonnière, opposés par leurs faces dorsales, en les écartant ; on dissocie les fibres musculaires jusqu'à un travers des doigts des bords du segment inférieur qui sont longés par des vaisseaux.

? 3^ème temps : Extraction du foetus

La main droite, sa paume en contact avec la tête du foetus (extraction céphalique) glisse vers le bas entre cette tête et la paroi utérine. Par cette main, imprimer à la tête un double mouvement de progression vers la brèche de l'hystérotomie.

La main droite au même moment de l'opérateur ou assistant, va imprimer au fond de l'utérus, une pression vers le bas, ainsi la tête foetale s'extériorise spontanément en glissant. La tête extraite, le reste du corps suit.

Si le foetus est en siège (extraction en podalique) ou l'épaule, on saisit le pied à travers la brèche et on extrait la tête dernière. Le tout sans violence et avec prudence.

Une fois extrait, le nouveau-né doit être placé environ à la hauteur de l'utérus et non pas en dessous du champ opératoire pour éviter le risque de transfusion materno-foetale.

? 4^ème temps : Délivrance et Hystéroraphie

Dès le clampage puis section du cordon ombilical, le nouveau-né est ensuite confié à la Sagefemme ou au pédiatre se trouvant dans la salle et qui est habillé de façon stérile. L'anesthésiste injecte un utérotonique, le chirurgien fait une traction continue et contrôlée du placenta sur le cordon avec petite expression du fond utérin.

L'assistant ou le chirurgien vérifie la vacuité utérine par révision utérine ou aux compresses montées pour l'hémostase.

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L'Hystéroraphie ; la suture de la brèche est réalisée en 1 plan par des points en X ou Surjet croisé extramuqueux, à l'aide d'un fil résorbable (chromic ou vicryl 1 ou 2), suivi de la péritonisation par surjet simple aux files 0 résorbable (Vicryl ou Cat Gut).

? 5^ème temps : Toilette péritonéale et fermeture de la paroi abdominale

Retirer les compresses intra-péritonéales, et assécher la cavité abdominale. Suture étagée de la paroi abdominale en 3 plans sans drainage. Terminer par une pose d'un pansement sec et occlusif sur la plaie opératoire.

A noter que la toilette vaginale est réalisée si la femme était en travail. Si non, procéder à une dilatation du col à des bougies de Hégar pour assurer l'écoulement des lochies.

Après l'intervention, un protocole opératoire est rédigé, reprenant les étapes du déroulement de l'intervention ainsi que les instructions post opératoires à suivre par l'équipe de Nursing, pour le bien être de l'opérée et de son nouveau-né, afin de prévenir les complications éventuelles.