La prévalence de la césarienne élective.

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE TECHNOLOGIQUE BEL CAMPUS

8ème rue n°17, C/LIMETE/Q.INDUSTRIEL

BP:N°94 Gombe/Kinshasa- Rdc --- E-mail [e-mail]

A l'Hôpital Saint Joseph de Limete, de Janvier à Décembre 2015

Par

LONGILA IKETU Pika

Gradué en Sciences Biomédicales

Mémoire présenté et défendu, En vue de

L'obtention Du Titre de Docteur En Médecine: Chirurgie et Accouchements.

Directeur : Dr KALONJI DIKOPO Didier

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DEDICACE

A mon très regretté père Simon LONGILA, l'intelligence humble. A ma mère Gaby BILENGE, la femme perspicace.

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REMERCIEMENTS

- A DIEU, POUR SA BONTE INFINIE.

- Aux Autorités de l'Université Technologique Bel CAMPUS :

Mr. BOSEKOTA Léon, le PCA, pour le cadre technologique moderne mis à disposition des

étudiants.

Prof. KAHUSU Emmanuel, le SG, pour son oeil permanent à mon parcours.

Prof. Dr NGUMA le Doyen, un modèle.

Aux Enseignants de la faculté de Médecine de toutes les promotions pour leurs sens

d'humanisme pendant notre parcours, nos maitres.

- Au Directeur, Dr KALONJI DIKOPO Didier, de son temps et patience, mais aussi son expérience mis à notre disposition.

- Aux Encadreurs de stagiaires à l'Hôpital Saint Joseph : Dr NEMBUNZU Dolorès, Médecin Directeur.

Dr MASSAMBA Premier, coordonnateur des stages pour ses connaissances holistiques et pratiques au profit des stagiaires.

Dr NGANGA, Dr BOLA, Dr MAKAYA, Dr AMY, Dr LIOMBO, Dr KWELA, Dr DOSE, Dr ANSUM, Dr KASWA, Dr MUKENDI, Dr BAMULEJA, Dr MWANANDEKE ; maitres des stages pour leurs tolérances.

Aux infirmières de l'HSJ : Maman EMELIE, Maman Thérèse...

- Aux familles, amis et connaissances :

Onésime LONGILA, Kyria LONGILA, Naomie LONGILA, Hur LONGILA ; mes frères et soeurs. Gladice Nsimba. Soutiens permanents.

A tous mes Camarades de Bel campus, spécialement à KITAPINDU Emmanuel pour sa dernière touche De grammaire et aux condisciples de stage de 12 mois à l'Hôpital Saint Joseph des Universités du Kasaï et Kasa-Vubu.

A Mr. Hugo TSHAMALA, Mr. Simon N'SHIBIA, Mr. Alain MWANDA, Madame Nicole MANZILA, Mr. Nestor LENTUMU, Au Couple KASHEMWA, Couple TSHINKASA, Couple MAVIBIDILA, Couples NDOKO, Couples BAKIA.

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LISTE DES ABREVIATIONS & SIGLES

- Atcd : Antécédents

- BDOM : Bureau Diocésain Des OEuvres Médicales

- CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français,

- CPN : Consultations Prénatales

- DGGG : Deutsche Gesellschaft Für Gynäkologie Und Geburtschilfe

- FIKIN : Foire Internationale De Kinshasa

- g : Gramme

- HAS : Haute Autorité De Santé Française

- Hct : Hématocrite

- H.U. : Hauteur uterine

- HSJ : Hôpital Saint Joseph

- HSV : Herpès Simplex Virus

- n : nombre des cas

- N : nombre total des gestantes

- NICE : National Institute For Health And Clinical Excellence

- OCDE : Organisation De Coopération Et De Développement Economique

- OMS : Organisation Mondiale De La Santé

- ORL : Oto-Rhino-Laryngologie

- PCA : Président du Conseil d'Administration

- RDC : République Démocratique Du Congo

- SA : Semaine D'aménorrhée

- SG : Secrétaire Général

- SONU : Soins Obstétricaux Et Néonatals D'urgence

- TC : Temps de coagulation

- TS : Temps de saignement

- UNFPA : Fond des Nations Unies Pour la Population

- USA : United State Of America

- UTBC : Université Technologique Bel CAMPUS

- VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine

- û : la moyenne

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LISTE DES TABLEAUX

Pages

- Tableau I : Recommandations internationales des Indications de la

Césarienne programmée à terme .13

- Tableau II : Fréquence des Indications de la césarienne élective ...27

- Tableau III : Fréquence mensuelle .29

- Tableau IV : Fréquence selon l'âge de la gestante .29

- Tableau V : Fréquence selon la parité .30

- Tableau VI : Fréquence selon l'état civil . 31

- Tableau VII : Fréquence selon l'âge de la grossesse ..32

- Tableau VIII : Fréquence selon les CPN ..33

- Tableau IX : Fréquence selon l'échographie 34

- Tableau X : Fréquence selon les suites opératoires 35

- Tableau XI : Fréquence selon la morbi-mortalité périnatale 37

- Tableau XII : Fréquence selon le score d'Apgar à la 1^ère minute 38

- Tableau XIII : Taux des utérus cicatriciels dans différentes études

d'Afrique 40

- Tableau XIV : Taux comparatifs d'indications de césarienne élective ..40

- Tableau XV : Taux de mortalité périnatale post césarienne dans différentes

études ...43

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LISTE DES FIGURES

Pages

- Figure 1 : Fréquence des indications d'une césarienne élective (HSJ) ..28

- Figure 2 : Répartition selon le poids foetal ....36

- Figure 3 : Taux des césariennes électives selon les études ..39

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PLAN DU TRAVAIL

INTRODUCTION

Chapitre I. GENERALITES

Chapitre II. MATERIEL ET METHODES

Chapitre III. RESULTATS

Chapitre IV. DISCUSSION

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

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RESUME

Contexte et justification:

Depuis près de 30 ans, la communauté internationale de la santé considère que le taux de césarienne idéal se situe entre 10 % et 15 %. L'incidence varie considérablement d'un pays à l'autre, dans les pays développés comme dans les pays en voie de développement. La RDC à l'occurrence fait partie de six pays du monde qui portent 50% de la charge mondiale de la mortalité maternelle post césarienne dans une enquête conjointe entre le Fond des Nations Unies Pour la Population et la République Démocratique du Congo dans l'évaluation des besoins en soins obstétricaux et néonataux dans l'ex-Bas Congo,

l'ex-Bandundu et à Kinshasa en octobre 2012.
C'est dans ce cadre que notre étude s'est basée, avec des objectifs assignés et précis pour l'amélioration de la santé de la mère et de son enfant né par césarienne.

Objectifs :

o Dégager la fréquence d'une césarienne élective,

o Déterminer le profil épidémiologique d'une gestante programmée pour une césarienne,

o Relever les indications d'une césarienne élective,

o Déterminer les complications d'une césarienne, tant maternelles que foetales.

Méthodologie:

Nous avons mené une étude rétrospective descriptive, sur une période d'1 an allant de Janvier à Décembre 2015 sur 3122 accouchements réalisés à l'Hôpital Saint Joseph, où 636 dossiers des césarisées électives ont été examinés; avec l'analyse des données effectuée grâce au logiciel Excel 2013.

Résultats

La fréquence de la césarienne élective à l'hôpital Saint Joseph durant notre étude était de 20,37%. L'indication la plus fréquente était les utérus cicatriciels avec 47,01% dont les bi cicatriciels dominaient avec 23,9%.

Il ressort en outre de notre étude que :

Le mois de Mars avait un taux élevé de 11.6%, 73,27% des césarisées étaient âgées de 18 à 35 ans, 46,2% étaient pauci pares, 93,6% étaient mariées, 75,1% portaient une grossesse d'entre 37-39 semaines d'aménorrhée, 94,8% avaient suivi les CPN ; 74,1% avaient réalisé les échographies et un post opératoire simple étaient observé à 96,9%. La mortalité maternelle était nulle ; 80,7% étaient d'un poids foetal compris entre 2000-3600 g. Des nouveau-nés vivants non malades à 85,6% étaient observés, 87,5% d'entre eux avaient un bon score d'Apgar, une mortalité périnatale à 2,1% était observée.

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Conclusion

La césarienne en effet reste après notre étude, l'intervention la plus pratiquée à l'hôpital Saint Joseph dont le suivi des CPN et la réalisation de l'échographie, ainsi que celles d'autres bilans para cliniques assurent son bon déroulement, voire un pronostic favorable, notre étude l'a attesté. De ce fait, seules les recommandations de l'OMS doivent dans la mesure du possible être observées, au mieux le seuil doit être rapproché à l'hôpital Saint Joseph.

Mots clés: Césarienne, élective, Indications, fréquence.

Abstract :

The caesarian is an obstetrical operation concerning a mature pregnancy above 38 gestation week; out of emergency situation coming during or out of delivery work (contraction).

Objectives:

- To Determine the elective caesarian frequency

- To Determine the epidemiological profiles

- To Describe the elective caesarian indications

- To Describe the possible complications, of mother and children

Methodology:

Our work was retrospective descriptive study, done during 1 year, going January to December 2015 in Saint Joseph Hospital for 3122 deliveries, in which 636 cases were examined.

The results we got were spelt up.

In conclusion, the elective caesarian stays after our work, one of intervention, the most practiced in Saint Joseph Hospital. The following of CPN and the realization of echography was too important for good execution of this act, nevertheless the danger stays even if the prognostic is often well like attests our study.

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INTRODUCTION

La césarienne est une opération obstétricale réalisant l'accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l'utérus (hystérotomie). Elle s'exécute par voie abdominale après coeliotomie [1].

La césarienne de principe est celle programmée autrement dite élective. La définition de la césarienne programmée retenue par les recommandations de la Haute Autorité de Santé Française est celle réalisée à plus de 38 semaines de gestation ou plus de 40 semaines d'aménorrhée, non liée à une situation d'urgence apparaissant au cours du travail ou en dehors du travail [2].

De prime abord, l'être vivant, particulièrement l'Homme a des besoins à satisfaire selon Virginia Anderson [12], la reproduction à l'occurrence qui commence par le rapport sexuel, la fécondation, la grossesse et enfin l'accouchement pouvant se dérouler par voie basse ou vaginale : Eutocie ou par voie haute ou abdominale : Césarienne.

Une césarienne peut être réalisée en urgence ou être programmée, cette dernière fera l'objet de notre étude.

La césarienne élective, programmée en d'autres termes, en effet concerne certaines grossesses menées à terme (37-40 SA), mais dont l'accouchement ne peut se réaliser par voie basse compte tenu de certains paramètres materno-foetaux.

? PROBLEMATIQUE

Depuis près de 30 ans, la communauté internationale de la santé considère que le taux de césarienne idéal se situe entre 10 % et 15 %. Ce seuil avait été retenu par un groupe d'experts en santé génésique à l'occasion d'une réunion organisée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1985 à Fortaleza au Brésil, qui avait déclaré : « il n'y a manifestement aucune justification pour que dans telle ou telle région géographique, plus de 10-15 % des accouchements soient pratiqués par césarienne » [29].

L'incidence des césariennes varie considérablement d'un pays à l'autre, dans les pays développés comme dans les pays en voie de développement passant par exemple de moins de 1% au Tchad, à plus de 35% au Brésil. En Europe en 2004, c'est aux Pays-Bas que l'incidence des césariennes était la plus faible (15,1%) et en Italie qu'elle était la plus élevée (37,8%), au Luxembourg le taux était alors de 25,3%.

La RDC fait partie de six pays du monde qui portent 50% de la charge mondiale de la mortalité maternelle post césarienne selon une enquête faite entre le Fond des Nations Unies Pour la Population et la République Démocratique du Congo dans l'évaluation des besoins

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en soins obstétricaux et néonatals dans l'ex- Bas Congo, ex-Bandundu et Kinshasa en octobre 2012. Sur l'ensemble des 3 provinces enquêtées, 55% des formations sanitaires ont rapporté avoir pratiqué la césarienne au cours de la période de 3 mois ayant précédé l'enquête.

Une conclusion du Collège des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF), reconnaît qu'en terme de morbidité et mortalité materno-foetales, la césarienne est plus risquée qu'un accouchement par voie basse [30]. Ces risques sont accrus chez les femmes ayant un accès limité à des soins obstétricaux complets. A dire que la césarienne n'est une intervention sans danger à ce jour surtout, lorsque les gestantes ne sont pas suivies en pré et post opératoires.

? OBJECTIFS :

? Objectif général :

o Améliorer la santé de la mère et de l'enfant (Nouveau-né) né par césarienne.

? Objectifs spécifiques :

o Dégager la fréquence d'une césarienne élective,

o Déterminer le profil épidémiologique d'une gestante programmée pour une césarienne,

o Relever les indications d'une césarienne élective,

o Décrire les complications éventuelles d'une césarienne, tant maternelles que foetales.

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Chapitre I. GENERALITES

I.1. Définitions

La césarienne est une opération obstétricale réalisant l'accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l'utérus (hystérotomie). Elle s'exécute par voie abdominale après coeliotomie [1].

La césarienne de principe est celle programmée autrement dite élective. La définition de la césarienne programmée retenue par les recommandations de la Haute Autorité de Santé Française est celle réalisée à plus de 38 semaines de gestation ou plus de 40 semaines d'aménorrhée, non liée à une situation d'urgence apparaissant au cours du travail ou en dehors du travail [2].

I.2. Epidémiologie [2][3][4]

La fréquence des accouchements par césarienne a très largement augmenté à l'échelle mondiale au cours des 20 dernières années, et ce pour de nombreuses raisons. Les taux mondiaux les plus élevés de recours à la césarienne se trouvent en Chine, au Vietnam et au Brésil; ceux les plus bas dans les pays africains. Bien que l'amélioration de l'asepsie, l'essor des antibiotiques, les progrès de l'anesthésie et de transfusion sanguine ont enlevé à la césarienne son caractère redoutable et ont influencé manifestement la hausse du taux de la césarienne atteignant parfois 20 à 30 % des accouchements.

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclare que les taux de césariennes augmentent partout dans le monde. L'association positive entre la césarienne, la morbidité sévère et la mortalité maternelle, même après ajustement des facteurs de risque, ayant été prouvée ; ces taux deviennent une véritable source de préoccupation comme l'a décrit l'enquête de 2005 sur la mortalité maternelle par OMS, UNFPA, UNICEF et la Banque Mondiale (Carte en Annexe).

Ainsi aux Etats-Unis, l'incidence des taux de césariennes entre 1996 et 2006 a évolué de 20,7% à 31,1%. En 2010, les Etats-Unis rapportaient un taux à 32,8%. En Angleterre, le taux de césariennes était de 9% en 1980, il s'élevait à 24,8% en 2010. En France, il s'est stabilisé depuis 2003 aux alentours de 20-21%. L'incidence des césariennes varie considérablement d'un pays à l'autre dans les pays développés comme dans les pays en voie de développement, passant par exemple de moins de 1% au Tchad, à plus de 35% au Brésil. En Europe en 2004, c'est aux Pays-Bas que l'incidence des césariennes était la plus faible (15,1%) et en Italie qu'elle était la plus élevée (37,8%), au Luxembourg le taux était alors de 25,3%.

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Elle est considérée actuellement comme indicateur de qualité de soins obstétricaux et néonataux d'urgence. En Mauritanie on trouve deux taux de la césarienne : 4.76% selon Aichetou H'meida 2004 et 14.82% d'âpres Fatimetou Habib 2008 [10].

Le rapport d'enquête mené concomitamment entre le Fond des Nations Unies Pour la Population (UNFPA) et la République Démocratique du Congo dans l'évaluation des besoins en Soins Obstétricaux Et Néonatals d'Urgence (SONU) dans l'ex-Bas Congo, ex-Bandundu et Kinshasa en octobre 2012 établit que La RDC fait partie de six pays du monde qui portent 50% de la charge mondiale de la mortalité maternelle. Sur l'ensemble des 3 provinces enquêtées, 55% des formations sanitaires ont rapporté avoir pratiqué la césarienne au cours de la période de 3 mois ayant précédé l'enquête. Au cours de l'année 2010, 578 naissances par césariennes ont été rapportées parmi les structures SONU et 11.891 parmi l'ensemble de toutes les structures enquêtées, donnant les taux d'accouchement par césarienne de 0,1% et de 1,3% respectivement qui sont les deux loin du minimum de 5% recommandé par l'OMS.

Sur ce, l'analyse par province et par district sanitaire a montré que la ville de Kinshasa avait rapporté le taux le moins élevé d'accouchements par césarienne soit 1,9%. Les districts sanitaires de Matadi dans l'ex-Bas Congo (7,0%) et de la Lukunga à Kinshasa (9,7%) avaient rapporté le minimum recommandé de césariennes. La ville de Bandunduville (3,0%), la ville de Boma dans l'ex-Bas-Congo (4,0%) et le district du Mont-Amba à Kinshasa (4,3%) ont eu les taux élevés par rapport aux autres districts sanitaires enquêtés. Ces taux avoisinent le minimum des taux attendus.

Près de 50% des césariennes étaient d'indication foetale dont la plupart étaient réalisées en urgence. Par contre les césariennes d'indication maternelle étaient plus programmées. Deux indications maternelles étaient les plus fréquentes à savoir l'utérus cicatriciel et l'éclampsie/pré éclampsie sévère, tandis que du côté foetal nous avons noté la disproportion céphalo-pelvienne/phase active prolongée et la souffrance foetale. Seulement 1/5^ème de césariennes réalisées dans les structures était programmé, soit 18% pour 69 cas, la majorité était effectuée en urgence.

Par ailleurs, 71% des dossiers de césarienne revus ne comportaient aucune information sur le délai entre la décision et l'exécution de la césarienne pour les césariennes d'urgence dont 20% sont effectuées à plus de 60 minutes de la décision de l'intervention.

La césarienne est une intervention obstétricale dont l'OMS souhaite son amélioration en atteignant l'objectif fixé pour le bien être de la gestante et son enfant.

I.3. Rappels

3.1. Anatomie d'un utérus gravide [5][6][7].

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L'utérus gravide est un organe génital féminin destiné à recevoir l'ovule fécondé, à permettre son développement et à l'expulser à la fin de la grossesse. Composé de 3 segments : Le corps, le segment inferieur et le col utérin ainsi que ses annexes (trompes, ovaires).

L'organisme maternel se modifie au cours de la grossesse et la plus grande transformation concerne l'utérus. Cette modification se fait sous l'influence des hormones stéroïdiennes et non stéroïdiennes. L'utérus gravide est dénommé ainsi lorsqu'il contient le conceptus (le mobile foetal).

L'utérus est situé entre le rectum en arrière et la vessie en avant dans le pelvis, avant d'atteindre la cavité abdominale lorsqu'il y a mobile foetal.

À terme, l'utérus gravide, seul pèse en moyenne 1000 grammes et a une capacité de 4-5 litres pour une grossesse mono-foetale et mesure 32 cm en son fond utérin au niveau abdominal.

Les moyens de fixité de l'utérus:

· Les ligaments ronds

· Les ligaments utéro-sacrés

· Le ligament cervical transverse

· Les muscles du plancher pelvien : du diaphragme pelvien et uro-génital.

La structure de l'utérus se décrit en trois couches de dehors en dedans :

· Une couche séreuse : le péritoine,

· Une couche musculeuse : le myomètre,

· Une couche muqueuse : l'endomètre.

Abordant le segment inférieur, qui est au faite la partie basse, amincie de l'utérus gravide à terme. Il est situé entre le corps et le col de l'utérus. C'est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse; il disparaît avec elle. L'ampliation du segment inférieur dépend de l'appui de la présentation foetale. Sa minceur, sa faible vascularisation, en font un lieu de choix pour l'hystérotomie des césariennes. Il mesure environ 7 à 10 cm de hauteur, 9 à 12 cm de largeur et 3 mm d'épaisseur. Les dimensions varient selon le type de présentation et le degré d'engagement de celle-ci.

Le segment inférieur se forme au dépend de l'isthme utérin et de la partie supra-vaginale du col. Le début de sa formation est variable et progressive au cours du 3^ème trimestre. Il acquiert une définition nette vers la 28^ème SA chez la primipare; chez la multipare, son développement est plus tardif car l'utérus est plus vaste. Il y a moins de conflit entre le contenu (le foetus qui grandit) et le contenant déjà vaste (utérus).

Parlant du col de l'utérus, il est l'organe de parturition, se modifie, s'efface et se dilate que pendant le travail d'accouchement.

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? La vascularisation de l'utérus

? Les Artères :

o Les artères utérines : qui naissent des artères iliaques internes dans le bassin, remonte en longeant les côtés du corps de l'utérus et se ramifient dans la paroi de l'utérus donnant des artères droites et spiralées.

o Les artères ovariques,

o L'artère funiculaire

Le débit myométrial augmente progressivement jusqu'à la 28^ème SA, puis diminue jusqu'à terme. Le débit de l'artère utérine à terme est multiplié par 10 alors que la masse myométriale est multipliée par 30.

? Les veines :

Elles subissent une augmentation en nombre et en volume plus importante que celle des artères. Dans le corps utérin gravide, il n'y a pas de zone de vascularisation veineuse minima.

Dans la paroi du segment inférieur et dans le col, cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celui du corps.

? Les lymphatiques s'hypertrophient peu pendant la grossesse. Nombreux et hypertrophiés ; forment trois réseaux: muqueux, musculaire et sous séreux, qui communiquent largement entre eux.

? L'innervation de l'utérus [1] :

? Système intrinsèque.

L'appareil nerveux autonome, il occupe surtout le col et le segment inférieur et donne à l'utérus une autonomie fonctionnelle relative. Il est formé par des ganglions intra muraux faits de cellules multipolaires, par des para ganglions de tissu phéochrome, dont le rôle est neurocrine, et par des formations neuro-vasculaires de régulation artério-veineuse analogues aux glomi de Masson.

Les zones sous-péritonéales (ligaments ronds, ligaments larges, Douglas) sont pourvues de corpuscules sensoriels rappelant les corpuscules de Pacchioni. Sous le nom d'intérocepteurs, on leur attribue un rôle important dans la genèse de la douleur viscérale et des multiples réflexes à point de départ génito-pelvien.

? Système extrinsèque.

Les structures nerveuses extrinsèques désignées sous le nom de ganglions juxta-muraux, ganglions hypogastriques, ganglions de Lee et Frankenhauser sont en réalité des plexus.

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Ces plexus nerveux sont constitués par des formations émanées de deux ordres de racines: Les racines lombaires, sympathiques, ou nerfs splanchniques pelviens et les racines sacrées sont formées par les nerfs érecteurs d'Eckard, de nature parasympathique.

3.2. Sémiologie obstétricale et surveillance d'une grossesse [1][8].

La grossesse est définie selon le Dictionnaire médical comme étant un état de la femme enceinte ; période comprise entre la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde et l'accouchement, pendant laquelle l'embryon, devenant ensuite foetus, s'y développe [7].

La femme enceinte constate des modifications physiologiques en son corps, cela l'incite à consulter un médecin pour un diagnostic de grossesse évolutive évidement. Considérée comme normale lorsqu'elle évolue jusqu'à terme sans provoquer chez la mère d'altérations notables de l'état générale ni de troubles organiques, et sans s'accompagner d'anomalies de développement ou de morphologie de l'oeuf.

Mais cela n'empêche qu'une grossesse dite normale ne s'accompagne des symptômes d'intensité variable faisant partir des manifestations imputables au simple état gravidique.

Le médecin procède toujours par la sémiologie obstétricale (anamnèse + examen clinique et gynéco-obstétrical) pour diagnostiquer une grossesse.

Bref, il faudra diagnostiquer la grossesse, la dater, déterminer son terme probable d'accouchement, évaluer l'état de bien être foetal et maternel, l'état des annexes et le pronostic d'accouchement ainsi que les suites de couches immédiates et lointaines.

? Au 1^er trimestre de la grossesse : Diagnostic de la grossesse

Elle vise d'abord à diagnostiquer la grossesse à partir de l'anamnèse et la clinique, allant de l'aménorrhée (la date de dernières règles), présence des signes sympathiques, signes généraux et locaux (utérins). L'âge gestationnel est calculé selon la date des dernières règles à l'aide d'un gravidomètre, soit selon la règle de Naegle(mois lunaire) :[Age=(H.U/4) +1] ou de Mc Donald(semaine) :[(H.U.*8)/7], la règle de 4 de Bartholomew. A terme, c.à.d. de 38 à 42 semaines d'aménorrhée, la hauteur utérine correspond de 32 à 34 cm pour une grossesse mono foetale.

La paraclinique complète et confirme la grossesse, par les tests hormonaux, immunologiques de grossesse, qui se révèlent positifs soit au Planotec ou Planosec. L'échographie est d'importance aussi dès la 5^ème semaine mettant en évidence la présence d'un sac gestationnel ou ovulaire.

? Au 2^ème et 3^ème trimestre : Vérification et évolution de la grossesse, pronostic de l'accouchement.

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Les CPN débutent pour organiser le déroulement de la grossesse (les CPN recentrées surtout).

L'examen clinique se résume par un examen gynécologique et obstétrical en faisant les manoeuvres de Léopold, au nombre de 4, déterminant l'attitude foetale par rapport au corps maternel :

? La 1^ère manoeuvre : Déterminer le fond utérin afin de mesurer la hauteur utérine. Evoluant en centimètre mesuré grâce au ruban, allant de la symphyse pubienne jusqu'en haut du fond utérin, la gestante étant en décubitus dorsal, genoux fléchis et déshabillée (position gynécologique). La hauteur utérine au 2^ème trimestre nage autour de 28 cm et 34 cm au 3ème trimestre pour une grossesse évolutive mono foetale.

? La 2^ème manoeuvre : Déterminer le dos foetal afin de prélever le rythme cardiaque aux quadrants correspondants : les quadrants supérieurs pour les présentations de siège, quadrants inférieurs pour les présentations céphaliques, et autour de l'ombilic pour la présentation transversale. Le rythme et le battement du coeur foetal d'une grossesse évolutive normale varie entre 120 à 160 battements/minute. Cette fréquence est perçue grâce au foetoscope ou au Sonicaïd, soit par un monitoring. Il faut déterminer le rythme et l'intensité même.

? La 3^ème manoeuvre : Déterminer la présentation, rechercher la partie foetale qui occupe le détroit supérieur. La présentation foetale peut être céphalique, du siège ou transversale. Dans ceci correspondrait à un mode d'accouchement précis dont la position transversale est une indication absolue de la césarienne.

? La 4^ème manoeuvre : Déterminer le degré de descente de la partie foetale en présentation. Le toucher vaginal est souhaité au final pour d'ample précision. Une présentation haute pour une grossesse à terme est une anomalie pouvant correspondre à une disproportion foeto-pelvienne, dont le soubassement doit être recherché, pouvant être une indication de la césarienne.

L'examen échographique de la morphologie du foetus est un temps essentiel dans la surveillance de la grossesse au cours du 2^ème trimestre et sera effectué avec soin, attention et méthode. Il est centré sur la recherche systématique de malformations. Et au 3^ème trimestre, l'échographie étudie la croissance foetale et son comportement.

Ainsi, une grossesse à terme peut évoluer et se solder par un accouchement eutocique, caractéristique d'un score de Bishop favorable (>7) après un déclanchement spontané ou artificiel du travail. Soit se solder par un accouchement par voie haute, tenant compte des paramètres maternels ou foetaux l'indiquant, donc la césarienne.

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? Historique de la césarienne [9].

De toutes les interventions chirurgicales, la césarienne figure parmi les plus anciennes connues et pratiquées d'où connaitre sa genèse et son évolution fourniront d'ample compréhension sur celle-ci.

Césarienne, comme Césure, sont dérivés du verbe latin caedere : couper. Les deux mots ont été créés à la même époque, le premier par Ambroise Paré, le second par Clément Marot.

Dans son évolution, nous classifions selon les périodes historiques ci-après : ? De l'antiquité au moyen âge : Césarienne post mortem

Pour les populations d'Afrique centrale et orientale, il fallait extirper l'organe malade (le foetus) du cadavre car celui-ci pouvait être la cause de la mort. Le but était de soustraire le maléfice qui peut retomber sur les vivants. Du XIV et XV siècle apparu la notion de sauvetage de l'enfant par césarienne post mortem, pour y parvenir, il fallait en plus maintenir au préalable la bouche de la mère ouverte pour que l'air arrive au foetus qui sera extrait le plus rapidement possible.

? Du XVI au début du XXème siècle : Césarienne sur les femmes vivantes.

On ne sait pas très bien qui a fait la césarienne sur une femme vivante ni quand. Selon certains récits de la fin du XVIème siècle, la 1^ère aurait été réalisée en 1500, non pas par un médecin mais par un Suisse éleveur des porcs, JACQUE NUFER. Sa femme ELISABETH resta en travail longues heures et ne put accoucher malgré les efforts de 13 sages-femmes. Son mari demanda alors la permission auprès des autorités de pouvoir intervenir lui-même. Elle guérit et accoucha même plus tard à cinq reprises dont une fois de jumeaux et l'enfant vécu jusqu'à 77 ans. L'authenticité d'un tel récit n'est pas certaine ou alors il s'agirait d'une laparotomie ayant permis d'extraire le foetus d'une grossesse abdominale ! Le placenta ayant été laissé en place et l'utérus intact.

D'autres récits attribuent la 1^ère césarienne à CHRISTOPHORES NAINUS (Italie 1540), d'autres encore l'attribuent à TRAUTMANN DE WITTEMBERG en 1610.

Mais c'est plutôt à FRANCOIS ROUSET (Avignon 1581) que l'on doit la 1^ère description de la technique de la césarienne sur la femme vivante dans son traité intitulé : Enfantement césarienm. Il y précisait la vidange de la vessie avant l'intervention, l'incision paramédiane droite ou gauche, l'utilisation de 2 types de bistouri à rasoir pointe et à rasoir bouton pour ne pas blesser le bébé, pas de suture de l'utérus qui se resserre lui-même, drainage de l'utérus par mise en place d'un pessaire en cire, fermeture de la paroi abdominale.

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La césarienne segmentaire : précurseurs semblent être DUNCKER (1771) et OSIANDER (1821), elle fut codifiée par VANGER en 1882 (il a décrit l'hystérotomie).

La césarienne sous péritonéale : la 1^ère fois par ALEXANDER SKENE (1876), elle n'est passée dans les moeurs que sous l'influence de FRANCK (1907) et SELHKEIN (1908).

La combinaison de la segmentaire et péritonéale a été vulgarisé par BRINDEAU (en 1921).

Enfin, PFANNESTIEL (1906) proposa comme voie d'abord pariétale, l'incision transversale de l'abdomen.

? Période moderne

C'est d'abord l'avènement de l'antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les autres antibiotiques ; ensuite les progrès remarquables dans le domaine de l'anesthésie et réanimation mais aussi de la transfusion, puis la découverte des ocytociques.

Enfin, les connaissances sur la vitalité du foetus se sont beaucoup développées ; tous ces facteurs ont conduit parfois à une augmentation considérable du nombre des césariennes.

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I.4. Les Indications

Lorsque l'accouchement est contre indiqué par le voie naturelle, c.à.d. par la voie vaginale, la césarienne est planifiée à l'avance en fin de grossesse, on parle alors de césarienne programmée.

Les indications de césarienne doivent être évaluées à partir des données cliniques et para cliniques recueillies soit au cours des consultations prénatales, soit lors des consultations médicales pour grossesse à terme, avant ou pendant même le travail.

[2]Les principales indications d'une césarienne programmée retenues par les différents auteurs (DGGG-2010, NICE-2011 et la Haute Autorité de Santé Française en 2012) sont :

· Le placenta prævia de stade III ou IV

· Macrosomie > 4500g et 4250g en cas de diabète associé

· Antécédent de dystocie des épaules compliquées, de rupture utérine,

· Présentation du siège avec anomalie de la confrontation foeto-pelvienne, déflexion de la tête ou non coopération de la patiente

· Patiente HIV + avec réplication virale

· Patiente avec primo-infection HSV

· Utérus cicatriciel, selon les auteurs, les situations suivantes doivent être évaluées au cas par cas :

o Cicatrice corporéale verticale ou segmento-corporéale

o Utérus pluri-cicatriciel

o Cicatrice d'origine gynécologique

o Cicatrice utérines traumatiques

o Cicatrice de césarienne segmentaire avec complications post opératoires (endométrite, abcès de paroi ...)

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Tableau I : Recommandations internationales-Indications de la césarienne programmée à terme [2]

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Pour Merger, il indique ou propose une césarienne pour :

? Les dystocies mécaniques :

o Bassins rétrécis : ici l'intervention sera faite avant le travail si le bassin est très rétréci (bassin avec diamètre promonto-sous pubien inférieure à 9 cm, bassin asymétrie forte, ostéomalacie du bassin ...), ou après épreuve du travail (bassin limite, asymétrie moyenne).

o Les tumeurs prævia, restant prævia pendant le travail : Dans ce cas la césarienne doit être suivie de l'ablation de la tumeur ou des tumeurs.

? Les dystocies dynamiques :

Ces genres des dystocies ne sont parfois qu'une conséquence de la dystocie mécanique qu'elles viennent aggraver mais on la rencontre aussi à titre isolé. Les premiers signes de souffrance foetale ou ceux de l'infection amniotique pourraient indiquer l'opportunité de l'intervention. Mais la longueur excessive du travail est en elle-même une indication.

Selon cet auteur Friendman, il a donné une classification pratique et logique de la dystocie dynamique en :

o Phase latente prolongée,

o La dilatation trainante (dystocies cervicales)

o L'arrêt secondaire de dilatation (fibrose cervicale...).

Cependant, les anomalies dynamiques sont devenues elles aussi beaucoup plus rares grâce à la meilleure connaissance de la physiologie utérine et aux méthodes d'accouchement dirigé : la rupture artificielle des membranes, l'usage des utéro-relaxants, de l'ocytocine en perfusion lente permettent de surmonter ou d'éviter ce genre de dystocie, dans les cas contraires, la césarienne est indiquée.

? Les indications tenant au foetus et aux annexes:

o L'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur ou placenta prævia recouvrant total,

o La procidence du cordon surtout dans la présentation céphalique,

o Certaines présentations particulières comme celle de l'épaule, la césarienne est indiquée chez la primipare à la fin de la grossesse parce que la présentation transversale a souvent pour cause une malformation utérine et chez la multipare pendant le travail lorsque les membranes étant rompues; l'enfant vivant et les conditions de version ne sont pas remplies; ce qui correspond à la majorité de cas pourtant d'usage réservé aux spécialistes et abandonné, à plus forte raison si la rupture utérine est menaçante.

Dans la présentation du front, l'indication est formelle dans les variétés frontales et éventuellement dans les variétés bregmatiques.

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Dans la présentation de face : l'enclavement de la face lors de la rotation de la tête foetale en mento-sacrale signe l'indication car impossibilité d'un dégagement par voie basse.

Dans celle de siège, c'est plutôt sur des éléments surajoutés que repose la césarienne; comme : la prématurité, le non engagement, dystocie osseuse, insertion vicieuse du placenta, anomalie dynamique surtout chez la primipare, excès de volume du foetus, souffrance foetale, primipare âgée ...

o En cas d'excès de volume du foetus surtout dans les excès localisés : hydrocéphalie, la césarienne n'est pas indiquée mais elle le sera plutôt dans les excès de volume total surtout si le gros enfant a une présentation de siège et chez la primipare si aussi âgée, l'indication reste formelle.

Aussi dans le cas de souffrance foetale au cours du travail.

? Les indications tenant à l'utérus et au périnée:

o Les malformations utérines,

o Les césariennes itératives,

o L'existence d'une rupture utérine ancienne,

o L'existence d'une lésion du périnée chirurgicalement réparée.

? La grossesse prolongée ; en effet l'échec du Théobald ainsi que l'installation d'une souffrance foetale signe l'indication de la césarienne.

? Les indications tenant à l'association maladie et grossesse:

Certains états de toxémie, de néphrite chronique, de cardiopathie, diabète, d'occlusion intestinale, maladie hémolytique... signent l'indication.

? Les autres indications:

C'est telle que la césarienne post mortem ne pouvant être faite que lors de la mort maternelle brutale (accident de roulage, guerres...), mais aussi les autres types de césarienne élective pour telle ou telles autres raisons, à discuter dans l'équipe.

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I.5. Matériels et Techniques opératoires [11

] 5.1. Matériels

Lors d'une césarienne, le chirurgien a besoin des matériels ci-après pour opérer sans ambigüité, classiquement sur la table de Mayo :

· 6 Fixes champs de Doyen

· Manche et lame de bistouri n°22

· Ecarteurs de Faraboeuf, de Richard

· Un écarteur de Hartmann

· 6 Pinces en Coeur

· 4 Pinces Kocher

· 3 paires de Ciseau : de Mitzeubaum 23cm, droit et de Mayo courbé,

· 2 pinces anatomiques avec et sans griffes,

· 5 pinces Péans,

· 1 pince à pansement ou pour désinfection,

· Files de suture résorbables et non résorbables (pour la peau)

· 1 Porte aiguille de Mayo-Hegar de 20 cm

· 2 Paire des gants

On a en outre, le tambour de champs (4 petits champs, champs pour couvrir le champ opératoire et la table pour le matériel, champs fenêtré, 2 blouses stériles pour chirurgiens), le tambour de compresses, un Aspirateur, Désinfectant (Ceftrimine ou la bétadine).

L'équipe opératoire est composée de :

V' 1 Chirurgien (obstétricien)

V' 1 Assistant (médecin, stagiaire, infirmier du bloc...)

V' Anesthésistes-réanimateurs

V' Technicien du bloc

V' Brancardier (secouriste)

V' Infirmier(e) ou sage-femme

Cependant, ces matériels n'étant pas exhaustifs, le minimum est acceptable pour des chirurgiens expérimentés, point n'est besoin d'en disposer au maximum et obligatoirement au complet.

5.2. Préparation préopératoire [13].

Elle nécessite une préparation physique assurée par le Nursing, psychologique et une consultation pré-anesthésique de la gestante.

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? Nursing

L'équipe infirmière préparera la gestante à affronter l'intervention psychologiquement ; l'informe sur l'indication de la césarienne et l'intérêt de l'acte. Elle sera informée de la date de l'opération, de la durée éventuelle et des complications pré et post opératoires, bref mettre en confiance la gestante.

Mais aussi physiquement en faisant prendre bain la gestante, en la rasant les poils sus pubiens, en plaçant une sonde urinaire, un abord veineux...

Un bilan pré opératoire (Hct, glycémie, TS, TC, sérologie à VIH...) sera demandé et une réservation du sang sera effectuée selon le cas.

? La visite pré anesthésique, est une consultation aussi importante pour assurer le bon déroulement de l'intervention, en adaptant les produits anesthésiques au terrain ou selon le cas, mais aussi autres attitudes.

? Chaque membre de l'équipe opératoire devra être informé du programme opératoire. 5.3. Technique proprement dite

Sous la rachianesthésie ou une anesthésie générale selon les cas échéant au bloc opératoire, après obtention du bloc anesthésique, le chirurgien ou l'assistant procède au nettoyage de l'abdomen, à l'aide d'un désinfectant puis fait un drapage d'un champ stérile fenêtré laissant l'abdomen à vue (champs opératoire), la gestante étant en décubitus dorsal sur la table opératoire, les temps se suivent systématiquement.

? 1^er temps : La laparotomie

Plusieurs incisions peuvent être réalisées, la médiane sous ombilicale, la Pfannestiel, l'extrapéritonéale ou Joél Cohen selon Misgav Ladash...

Deux types d'incision sur l'utérus sont d'usage, avec des indications formelles :

- La segmentaire basse: actuellement la plus rependue car elle se fait au niveau du segment inférieur de l'utérus qui est mince, pauvre en musculature et facile à suturer.

- La corporéale : se faisant au niveau du corps ou fond utérin. Ayant des indications dans les circonstances suivantes: césarienne itérative, Segment inferieur fibrosé ou adhésiolyse difficile, en post-mortem, chez les cardiaques lorsqu'on est contraint de la pratiquer en semi-assise, en cas d'une décision d'hystérectomie complémentaire...

La Pfannestiel étant mieux souhaitée car elle donne une cicatrice solide et esthétique, avec risque quasinul d'éventration. D'où, après incision du plan superficiel, aponévrose incisée et muscles écartés, le péritoine sera incisé le plus haut possible car la vessie est en situation abdominale à la fin de la grossesse, même si sonde urinaire en place.

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Soulever les berges de l'incision, à droite qu'à gauche et introduire les compresses abdominales vers l'hypochondre pour refouler l'intestin.

? 2^ème temps : Hystérotomie

A travers les pousses, au-dessus de cul-de-sac péri vésical, saisir la séreuse pré-segmentaire et y faire une boutonnière, introduire le ciseau courbe, décoller de part et d'autres, inciser ensuite la partie décollée.

Faire l'hystérotomie transversale segmentaire à l'aide d'un bistouri sur la ligne de WALDEYER, en assurant la boutonnière au milieu du segment inférieur pour ne pas blesser le foetus ou en perforant l'utérus incisé au bord supérieur du bistouri.

Sachant que les 2 indexes sont aussi tôt introduits dans la boutonnière, opposés par leurs faces dorsales, en les écartant ; on dissocie les fibres musculaires jusqu'à un travers des doigts des bords du segment inférieur qui sont longés par des vaisseaux.

? 3^ème temps : Extraction du foetus

La main droite, sa paume en contact avec la tête du foetus (extraction céphalique) glisse vers le bas entre cette tête et la paroi utérine. Par cette main, imprimer à la tête un double mouvement de progression vers la brèche de l'hystérotomie.

La main droite au même moment de l'opérateur ou assistant, va imprimer au fond de l'utérus, une pression vers le bas, ainsi la tête foetale s'extériorise spontanément en glissant. La tête extraite, le reste du corps suit.

Si le foetus est en siège (extraction en podalique) ou l'épaule, on saisit le pied à travers la brèche et on extrait la tête dernière. Le tout sans violence et avec prudence.

Une fois extrait, le nouveau-né doit être placé environ à la hauteur de l'utérus et non pas en dessous du champ opératoire pour éviter le risque de transfusion materno-foetale.

? 4^ème temps : Délivrance et Hystéroraphie

Dès le clampage puis section du cordon ombilical, le nouveau-né est ensuite confié à la Sagefemme ou au pédiatre se trouvant dans la salle et qui est habillé de façon stérile. L'anesthésiste injecte un utérotonique, le chirurgien fait une traction continue et contrôlée du placenta sur le cordon avec petite expression du fond utérin.

L'assistant ou le chirurgien vérifie la vacuité utérine par révision utérine ou aux compresses montées pour l'hémostase.

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L'Hystéroraphie ; la suture de la brèche est réalisée en 1 plan par des points en X ou Surjet croisé extramuqueux, à l'aide d'un fil résorbable (chromic ou vicryl 1 ou 2), suivi de la péritonisation par surjet simple aux files 0 résorbable (Vicryl ou Cat Gut).

? 5^ème temps : Toilette péritonéale et fermeture de la paroi abdominale

Retirer les compresses intra-péritonéales, et assécher la cavité abdominale. Suture étagée de la paroi abdominale en 3 plans sans drainage. Terminer par une pose d'un pansement sec et occlusif sur la plaie opératoire.

A noter que la toilette vaginale est réalisée si la femme était en travail. Si non, procéder à une dilatation du col à des bougies de Hégar pour assurer l'écoulement des lochies.

Après l'intervention, un protocole opératoire est rédigé, reprenant les étapes du déroulement de l'intervention ainsi que les instructions post opératoires à suivre par l'équipe de Nursing, pour le bien être de l'opérée et de son nouveau-né, afin de prévenir les complications éventuelles.

I.6. Les Complications [1][11].

Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne est associée à des risques à court et à long termes pouvant perdurer plusieurs années après l'accouchement et affecter la santé de la femme et de son enfant, ainsi que les grossesses ultérieures.

En 2000, une conclusion du Collège des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF), reconnaît qu'en terme de morbidité et mortalité materno-foetales, la césarienne est plus risquée qu'un accouchement par voie basse [30]. Ces risques sont accrus chez les femmes ayant un accès limité à des soins obstétricaux complets.

6.1. Les complications maternelles

Le pronostic de la césarienne est devenu moins inquiétant que datant. Les suites opératoires sont relativement simples. Cependant la mortalité maternelle ne sera guère nulle. Le médecin sera toujours appelé de temps en temps à faire des césariennes pour des cas graves (placenta prævia avec hémorragie très abondante, infection amniotique sévère, éclampsie, une souffrance foetale aigue...) qui grèveront le pronostic.

D'autres fois, la mort surviendra du fait des complications anesthésiques ou faute d'avoir pu disposer d'une réanimation insuffisante. Ces considérations doivent inciter à respecter les indications de la césarienne et à attacher l'importance qu'elle mérite à l'organisation du service opératoire dans les maternités. Il n'en reste pas moins que les complications maternelles des césariennes ne soient devenues beaucoup plus rares et moins graves.

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o

Parmi les complications per-opératoires :

· Les lésions urinaires (vésicales ou urétérales) ou intestinales, qui ne se rencontrent guère que dans les césariennes atypiques, itératives en particulier. Elles sont favorisées par l'état cicatriciel des tissus suite aux adhésiolyses mal exécutées, inattention du chirurgien...

Le décollement vésical peut parfois entraîner l'ouverture de la vessie mais aboutit le plus souvent à la formation de petits hématomes sous-vésicaux qui ne donnent aucun trouble. Ils risquent cependant de s'infecter et peuvent alors être l'origine d'une fistulisation dans la vessie.

· Les hémorragies :

Certaines hémorragies tiennent à l'atonie utérine, d'où s'assurer d'une délivrance complète. On peut les prévenir par injection intraveineuse des utérotoniques, à l'occurrence la solution de Théobald ou Méthyl ergotamine, dès l'extraction du foetus, à condition que la femme ne soit pas hypertendue pour cette dernière.

A titre curatif, il est préférable d'injecter 10 unités internationales d'ocytocine dans la paroi utérine. C'est par les moyens médicaux qu'il faut traiter les afibrinogénémies aiguës. L'hystérectomie d'hémostase n'a plus que de très rares indications dans certaines formes de placenta prævia ou de placenta accreta, soit les grandes déchirures du col allant jusqu'au segment inférieur.

o Parmi les complications post-opératoires (précoces ou tardives) :

· Les complications infectieuses, sévères sont rares.

· Les péritonites post-opératoires sont devenues exceptionnelles, les sepsis aussi lorsqu'une antibiothérapie est bien suivie.

· En revanche, les suppurations et abcès de paroi sont relativement fréquents et conduisent à la mise à plat avec éventuellement un drainage par lame si l'abcès est volumineux.

· Des occlusions paralytiques s'observent mais elles cèdent au traitement médical: lavements hypertoniques, Prostigmine*, aspiration duodénale via sonde naso-gastrique continue et rétablissement de l'équilibre humoral.

· L'occlusion post-opératoire par brides, tardive, relativement fréquente après les césariennes corporéales ne se voit guère après les césariennes segmentaires.

· Les embolies pulmonaires restent possibles après phlébite, quoique celle-ci soit aujourd'hui traitée plus efficacement par les anticoagulants et la lever précoce en post opératoire.

· La désunion spontanée de la cicatrice utérine naguère assez fréquente au cours d'un accouchement ultérieur et même au cours de la grossesse après césarienne corporéale, est rare après la césarienne segmentaire bien exécutée.

Autres complications peuvent être tardives, surtout lors d'une prochaine grossesse telles que :

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? La rupture utérine éventuelle

? Un placenta prævia ou accreta compliquant encore l'accouchement...

6.2. Les complications foetales

La mortalité périnatale, plus élevée dans les césariennes, dépend essentiellement de la pathologie sous-jacente ou des facteurs de risque qui ont indiqué l'extraction. Elle s'explique chaque fois que celle-ci a été faite pour une raison médicale ayant entraîné une souffrance foetale chronique (hypertension, néphrite chronique, cardiopathie décompensée, allo-immunisation. etc.).

Mais il arrive que l'enfant meurt sans raison apparente, certaines de ces morts sont dues à l'opération elle-même : soit à l'anesthésie ayant entraîné l'hypoxie ou la dépression des centres respiratoires du foetus, d'où l'importance que l'on doit attacher à l'anesthésie obstétricale, soit aux difficultés de l'extraction plus fréquentes en cas de césarienne itérative ayant entraîné des lésions cérébro-méningées et d'autres sont le fait de complications respiratoires : aspiration amniotique, membrane hyaline...

En définitive, la césarienne n'est pas une opération tout à fait anodine. Si elle est facile, du moins doit-on apporter dans son indication, sa préparation et son exécution, une irréprochable méthode. Les complications peuvent être per opératoires (produits anesthésiques, extraction laborieuse...) ou post opératoires.

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Chapitre II. MATERIEL ET METHODES

II. 1. MATERIEL

a. Cadre d'étude

L'Hôpital Saint Joseph de LIMETE a été notre cadre de recherche. Etant l'hôpital de référence du réseau BDOM, regorgeant à même des cas susceptibles d'étude à l'occurrence les césariennes dont l'intervention avoisine 6 à 10 cas par jour en moyenne, et étant la structure SONU C, très curieux de notre part d'où motif de choix d'étude sur ce, en particulier sur les césariennes électives.

Bien équipé d'un bloc opératoire avec 5 locaux, 40 lits d'hospitalisation en gynécologie, de 10 lits à la maternité, d' une équipe d' anesthésistes permanente, des chirurgiens qui prennent en charge des cas de transfert des césariennes sans préalables financiers exigeant et conditionnant l'intervention. Il y existe aussi les services des soins intensifs et de réanimations qui disposent des matériels parfaitement modernes pour prendre en charge les cas de césarienne qui se compliqueraient.

? Aperçu historique

L'Hôpital Saint Joseph fut un couvent des soeurs de Sainte Thérèse de l'enfant Jésus qui sont des soeurs diocésaines de Kinshasa. Le couvent fut ensuite transformé en Facultés Catholiques qui, selon le projet de feu cardinal Malula, alors archevêque de Kinshasa devrait devenir une Université Catholique dont l'une des facultés serait la médecine. Un hôpital devrait alors être construit dans cette concession.

A l'occasion de son jubilé d'argent de vie épiscopale, le cardinal reçut un don présidentiel de 27.675$. Les facultés seront déplacées à leur emplacement actuel ; les bâtiments ou elles fonctionnaient subiront certaines modifications et constituent, avec le don présidentiel, le capital du départ de l'actuel Hôpital Saint Joseph.

L'inauguration de l'hôpital interviendra en 1987 avec comme premier service le dispensaire avec deux médecins et quelques infirmiers, suivra ensuite la maternité où furent transférés les cas des césariennes.

Après la mort du Cardinal Malula, la gestion de l'hôpital fut confiée aux religieux dont le Père Lietard Eduard. Les différents services seront successivement crées les uns après les autres et l'hôpital fonctionnera dans la philosophie des soins de santé primaire à connotation chrétienne, il est actuellement un hôpital de référence du Bureau Diocésain des OEuvres Médicales de l'Archidiocèse de Kinshasa.

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L'hôpital Saint Joseph de LIMETE dispose des services suivants :

· La médecine interne : urgences, la réanimation, les soins intensifs inaugurés en 2015.

· La gynéco-obstétrique : CPN, Maternité, Hospitalisation

· La pédiatrie : Urgences et Néonatologie

· La chirurgie : Orthopédie, Urologie et Chirurgie générale.

· L'ophtalmologie et lunetterie,

· La stomatologie,

· Kinésithérapie,

· L'oto-rhino-laryngologie (ORL)

· Une clinique diabétique

· Le Dispensaire

· Le fistula clinic

L' HSJ dispose d'un bloc opératoire des services de chirurgie (orthopédie, chirurgie digestive, urologie...), de gynéco-obstétrique, de fistula, du service d'ORL. L'hôpital dispose aussi d'une morgue, d'un laboratoire biologique, d'un service d'imagerie médicale (radiographies, échographies, électrocardiogramme...)

? Situation géographique

Situé en République Démocratique du Congo, dans la ville-province de Kinshasa, district de Mont Amba dans la commune de Limete, entre la 14^ème et la 15^ème rue, quartier résidentiel ; l'Hôpital Saint Joseph est construit en style pavillonnaire et est limité au Nord par le couvent des Pères Dominicains, au Sud par le quartier motel FIKIN, à l'Est par le Boulevard Lumumba et à l'Ouest par le quartier Masiala.

b. Population d'étude

Toutes les gestantes, porteuses d'une grossesse menées à terme, admise au service de gynécologie, ayant été programmées pour une césarienne élective. Et cela durant notre période d'étude.

Le dénominateur le mieux choisi pour l'étude est le nombre total d'accouchements, réalisés dans le département de Gynéco-Obstétrique.

? Critères d'étude ? Sont inclues :

- Gestantes programmées et opérées à l' HSJ pour une césarienne

- Comportant un dossier médical complet et ayant suivi ou non les CPN,

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- Porteuses d'une grossesse à terme, dont l'indication a été confirmée cliniquement et/ou para cliniquement, tenant compte des antécédents médicaux et obstétricaux.

? Sont exclus

- Tous cas de césarienne opérés en urgence,

- Ceux dont le dossier était incomplet,

- Mais aussi ceux dont l'indication prêtait à confusion.

c. Matériels utilisés

Les renseignements nécessaires pour cette étude ont été extraits dans le registre de la maternité, de gynécologie, les dossiers médicaux de la gestante (fiche médicale, protocole opératoire, partogramme, rapport d'échographie, carte des CPN de la gestante...).

L'analyse des données a été faite à l'ordinateur grâce au logiciel Excel 2013 par le calcul des moyennes.

II.2. METHODES

a. Type d'étude

Il s'agit dans ce travail, d'une étude rétrospective descriptive de 636 cas de césarienne élective réalisée à l'Hôpital Saint Joseph de LIMETE, durant une période d'1 année, allant de Janvier à Décembre 2015, sur un total de 1778 césarisées, hospitalisées dans le service de Gynécologie pour 3122 accouchements réalisés durant cette période.

b. Récolte des données

Cette étape a été réalisée grâce à une fiche préétablie, à partir des registres d'hospitalisation du service de gynécologie, et de la maternité, des dossiers des opérées, gardés aux archives. Comportant des paramètres d'études ci-après.

c. Paramètres d'étude

Nous avions dans la fiche de récolte :

? Age de la gestante : selon qu'il s'agit d'une adolescente (<18 ans) ou une adulte (=18 ans).

? Etat civil : les femmes mariées, et les non mariées c.à.d. n'ayant pas officialisé leur mariage civilement.

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· La parité : en catégorie des primipares, celles qui accouchent pour la 1^ère fois, les paucipares celles allant de 2 à 3 et les multipares, à plus de 4 accouchements.

· Les CPN : les consultations prénatales suivies ou non par les gestantes, à l'hôpital saint joseph ou dans un autre centre de santé périphérique.

· L'échographie : est un examen ultrasonographique d'imagerie médicale nécessaire en obstétrique dans le but d'étudier le bien être foeto-maternel.

· L'indication: ensemble des conditions rendant souhaitables l'intervention. Tant relative qu'absolue, entre autres : utérus cicatriciels, dystocies mécaniques, présentations vicieuses, grossesses gémellaires, les macrosomies, maladies et malformations maternelles, foetales enfin convenance personnelle...

· L'âge de la grossesse : allant d'une grossesse à terme à une grossesse à terme dépassé c.à.d. de 37 à 42 SA et plus.

· Le poids foetal : est un paramètre anthropométrique, dont la macrosomie foetale était considérée à partir de 3700g.

· Le score d'Apgar: c'est un score qui évalue la bonne adaptation à la vie extra utérine du nouveau-né ; la fonction respiratoire à la 1^ère minute et le devenir neurologique à la 5ème minute. Bon si = 7.

· Les complications materno-foetales : regroupant dans notre études les suites opératoires,

mortalité ou morbidité maternelles et périnatales. d. Présentation du travail

Les résultats du travail seront présentés sous forme des tableaux, des figures (graphiques ...).

Après le calcul de moyenne, u= .

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Chapitre III. RESULTATS

a. La fréquence

Après une étude rétrospective descriptive d'une période de 1 an sur la fréquence de la césarienne élective à l'Hôpital Saint Joseph de LIMETE, allant de Janvier à Décembre 2015, nous avons après analyse obtenue des résultats repris dans les tableaux ci-dessous, pour 636 cas de césarienne élective sur 3122 accouchements durant cette période soit un taux de 20,37%.

Tableau II : Fréquence des Indications de la césarienne élective

	M a t e	INDICATIONS	EFFECTIF	POURCENTAGE(%)
		Utérus Cicatriciels : 4x Cicatriciel 3x Cicatriciel 2x Cicatriciel 1x Cicatriciel Total cicatriciels	13 27 152 107 299	2.04 4.25 23.9 16.82 47,01
		Dystocies mécaniques :
	r	Bassin rétréci	41	6.43
	n	Bassin asymétrique	22	3.45
		Tumeur prævia	11	1.72
	e l	Total dystocies mécaniques	74	11,6
		Maladies :
	l	Cardiopathie	3	0.47
	e	Diabète Condylome acuminé	9 1	1.42 0.15
	s	Pneumopathie	1	0.15
		Infection à VIH	2	0.31
		HTA Chronique	3	0.47
		Total maladies	19	2,99
		Convenance personnelle	1	0,31
		Présentations vicieuses :
		Céphalique mode face	5	0.79
	F	Céphalique mode front	4	0.63
	oe ?	Transversale	43	6.76
	t	Siège Autres	27 10	4.24 1.57
	a l	Total présentations Vicieuses	89	13,99
		Grossesses Gémellaires :
	e	Transversal 1^er jumeau	16	2.51
	s	Siège 1^er jumeau Autres	12 9	1.88 1.41
		Total gémellaires	37	5,8
		Macrosomie foetale	103	16,19
		Placenta prævia recouvrant total	8	1,26
Annexielle
		Malformations :
Autres		Utérine	3	0.47
		Foetale	3	0.47
		Total malformations	6	0,94
	Total		636	100

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5,80%

1,26%

13,99%

16,19%

0,94%

2,99%

11,60%

0,31%

Dia_gramme-indications de la césarienne élective-HSJ

47,01%

Utérus cicatriciels

Dystocies mécaniques

Présentations vicieuses

Placenta praevia récouvrant total

Gémellaires

Macrosomie

Maladies

Malformations

Convénance

Figure 1 : Fréquence des indications d'une césarienne élective (HSJ)

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b. Fréquence

	Tableau mensuelle III: Répartition selon la fréquence mensuelle
	Mois	Effectif	%
	Janvier	45	7.07
	Février	35	5.5
	Mars	74	11.6
	Avril	65	10.2
	Mai	59	9.3
	Juin	61	9.6
	Juillet	44	6.91
	Aout	56	8.8
	Septembre	58	9.11
	Octobre	42	6.6
	Novembre	50	7.86
	Décembre	47	7.39
	Total	636	100

Au regard de ce tableau, le mois de mars représentait 74 cas soit 11.6%, le taux le plus élevé durant notre étude.

c. Répartition selon l'Age

Tableau IV: Fréquence selon l'âge de la gestante

Age (ans) Effectif (%)

<18 10 1,57

18-35 466 73,27

>35 160 25,16

Total 636 100

Au regard de ce tableau, la tranche d'âge de 18 à 35 ans représentait 73,27% et celle inférieur à 18 ans représentait qu'1,57%.

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d. Répartition selon la Parité

Tableau V:

Fréquence selon la parité

Parité Effectif (%)

Primipares

Pauci pares (II-III)

Multipares et grandes multipares

Total 636 100

161 294 181

25,3 46,2 28,5

Dans ce tableau, seules les pauci pares représentaient le taux élevé à 46,2%. Suivies des multipares et les grandes multipares avec un taux de 28,5% et enfin les primipares avec un taux faible de 25,3%.

e. Répartition selon l'état civil

Tableau VI

: Fréquence selon l'état civil

Mariées

Non mariées Total

595 93,6

41

6,4

636 100

Etat civil Effectif (%)

Dans ce tableau, plus les gestantes mariées représentaient 93,6% alors que les non mariées, 6,4%. La majorité à constater.

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f. Répartition selon l'Age de la grossesse Tableau VII : Fréquence selon l'âge de la grossesse

Age grossesse (SA) Effectif (%)

37-39 478 75,1

40-42 143 22,5

>42 15 2,4

Total 636 100

La tranche d'âge de grossesse allant de 37 à 39 SA représentait 75,1%, celle supérieure à 42 SA ; 2,4%.

g. Répartition selon les consultations prénatales Tableau VIII : Fréquence selon les CPN

Suivies

Non suivies Total

603 94,8

33

5,2

636 100

CPN Effectif (%)

Les gestantes ayant suivi les CPN représentaient 94,8% par rapport à celles n'ayant suivi ; à 5,2%.

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h. Répartition selon L'échographie

Tableau IX: Fréquence selon l'échographie

Réalisées

Non réalisées Total

471

74,1

165 25,9

636 100

Echographies Effectif (%)

Les gestantes ayant réalisé l'échographie, représentaient 74,1% contre 25,9% pour celles qui n'en ont pas réalisée.

i. Le post opératoire

Tableau X : Fréquence selon les suites opératoires

Simple Compliqué :

Anémie		11	1.7
Endométrite		4	0.62
Infection pariétale		5	0.76
Total	636			100

616 96,9

Post opératoire Effectif (%)

Ce tableau détermine à 96,9% que les post opératoires ont été simples et que 3,1% étaient compliqués (anémie, infections pariétales, une endométrite...).

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j. Mortalité maternelle

Aucune des femmes opérées n'était décédée en post opératoire durant notre étude.

k. Répartition selon le Poids foetal (g)

Dans cette figure, la tranche de poids foetal allant de 2000 à 3600 g représentait 574 cas soit 80,7%, celle <2000g avait un effectif de 5 cas soit 0,7% ; celle allant de 3700-4000g représentait 122 cas soit 17,2% et enfin ceux pesant plus de 4000g représentaient 10 cas soit 1,4%.

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%

<2000

0,70%

2000-3600

80,70%

3700-4000

17,20%

1,40%

>4000

P
o
i

d

s

f o

e

t a l

Figure 2 : Répartition selon le poids foetal

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l.

l/ Répartition selon la morbi-mortalité périnatale Tableau XI : Fréquence selon la morbi- mortalité périnatale

Malades

Non malades Décédés <7 jours Total

87 12,2

609 85,6

15

2,1

711 100

Nouveau-nés Effectif (%)

Dans ce tableau, nous remarquons que les nouveau-nés vivants non malades représentaient 85,6% ; 2,1% pour nouveau-nés décédés avant 7 jours.

m. Répartition selon le Score d'Apgar à la 1^ère minute Tableau XII : Fréquence selon le score d'Apgar à la 1^ère minute

Score d'APGAR Effectif (%)

=7 622 87,5

<7 89 12,5

Total 711 100

Les nouveau-nés nés avec un APGAR = à 7 à la 1^ère minute représentaient 87,5%. Et 12,5% pour ceux avec un score < à 7.

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Chapitre IV. DISCUSSION

IV.1. Fréquence

La fréquence des césariennes, varie énormément d'une région à l'autre, et aussi d'un hôpital à l'autre au sein d'une même région. Ceci peut s'expliquer, par les différences d'infrastructures médico-techniques disponibles...

Notre étude a révélé un taux de 20,37% de césarienne élective, inférieur à l'étude du Mohamed El Bechir en 2011 à l'hôpital régional de Zouerate avec un taux de 33,34%. Cette différence se justifie certes par rapport à la taille de l'échantillon et de cas recensés.

20%

Kinshas a (HSJ)

33%

Zouerat

e

18%

RDC (3
provinc
es)

16%

Nouakc hott

Chinguiti A. [16]-2002

19%

Rabat

BENNANI [15]-2000

34%

Casabla nca

KRAIM J. [14] -1997

41%

Tunis

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Notre étude-2015

Mohamed El Bechir [10]-2011

Kayembe Patrick et all. [4]-2010

Fatimetou [17]-2008

Figure 3 : Taux des césariennes électives selon les études. a. Selon les Indications de la césarienne de principe

Notre étude a révélé que les utérus cicatriciels avaient plus d'indications, à 47,01% comparativement supérieurs à l'étude de Mohamed El Bechir réalisé en Zouerate en 2011 avec un taux de 33,34% et loin supérieur à l'enquête de Kayembe P. et all. réalisée en RDC dans 3 provinces en 2010, qui avait révélé un taux de 11%. Certes la région ou le cadre sanitaire influence la différence des résultats observés.

Selon différentes études à travers l'Afrique, le tableau ci-après illustre un taux particulier des utérus cicatriciels donnant un aperçu contextuel.

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Tableau XIII: Taux des utérus cicatriciels dans différentes études d'Afrique

Auteurs	Années	Villes/Régions	Taux
Kraim J.	1997	Tunis	41,39%
Chinguiti A.	2002	Rabat	19,4%
Aichetou H. [18]	2004	Sebkha	10,59%
Bambara M. [19]	2007	Burkina faso	14,8%
Fatimatou H.	2007	Nouakchott	11,35%
Mohamed El Bachir	2011	Zouerate	33,34%
IMANE TAHILA [20] Kayembe Patrick et all. [4]	2009-2010 2010	Marrakech RDC (3 provinces)	22,3% 11%
Notre étude	2015	Kinshasa (HSJ)	47,01%

Le tableau suivant compare le taux de certaines indications de la césarienne élective dans notre étude, de celle de IMANE TAHILA réalisée au Marrakech en 2012.

Tableau XIV: Taux comparatifs d'indications de césarienne élective

Indications	Notre série-HSJ	Série de IMANE TAHILA
Utérus cicatriciels :
Uni cicatriciel	16,82%	16,63%
Bi cicatriciel	23,9%	5%
Tri cicatriciel	4,25%	0,66%
Grossesses gémellaires	5,8%	1,98%
Placenta prævia recouvrant total	1,26%	2,45%
Bassins suspects	9,88%	3,11%
Présentations vicieuses:
Transversale	6,76%	1,8%
Siège	4,24%	6,28%
Céphalique front	0,63%	1,7%
Céphalique face	0,79%	0,47%
Malformations foetales :
Hydrocéphalie	0,31%	0,28%
Anencéphale	0,16%	0,09%
Maladies :
Cardiopathies	0,47%	0,28%
VIH	0,31%	0,09%
HTA Chroniques	0,47%	1,41%
Diabètes	1,42%	1,13%
Macrosomie	16,2%	3,03%

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b. Selon l'âge de la césarisée

Notre étude a montré un taux élevé dans la tranche d'âge de 18 à 35 ans à 73,27%, supérieur à la tranche d'âge élevé de 21 à 29 ans à 44,32% dans l'étude de IMANE TAHILA [20]. Certes la classe d'âge de cette dernière y est comprise dans la nôtre, ainsi diffère les résultats.

c. Selon la parité

Les pauci pares dans notre étude représentaient la tranche élevée avec 46,2%, quasi proche à la tranche élevée dans l'étude de IMANE TAHILA où les primipares représentaient 45,93%, la plus grande part.

IV.2. Grossesse actuelle

a. Selon l'âge de la grossesse

Notre étude a montré que la tranche d'âge gestationnel allant de 37 à 39 SA avait un taux de 75,1%, supérieur à l'étude de IMANE TAHILA dont les grossesses estimées à terme représentaient 47,63%, élevé dans son étude.

b. Selon les CPN

Les gestantes ayant suivi les CPN dans notre étude donne un taux de 94,8%, l'étude de IMANE TAHILA a montré que celles ayant suivi les CPN avaient un taux de 62,48%. Comparativement inférieur à notre étude.

c. Selon l'échographie

Notre étude a montré un taux 74,1% pour les gestantes ayant réalisé l'échographie, quasi concordant dans l'étude de IMANE TAHILA qui a donné un taux de 74,78%.

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IV.3. Pronostic maternel

a. Selon le post opératoire

Notre étude a révélé une suite opératoire simple à 96,9%, mais compliquée avec anémie à 1,7% ; infection pariétale à 0,76% et endométrite à 0,31%. Comparativement à l'étude de IMANE TAHILA en 2012, l'anémie était de 0,94%; inférieur à notre étude ; infection pariétale à 0,94%, supérieur, et enfin endométrite à 0,85% ; aussi supérieur.

b. Selon la mortalité maternelle

Durant notre étude, aucun décès n'a été enregistré, mais dans l'étude de IMANE TAHILA, 1,7% de décès a été enregistré.

IV.4. Pronostic foetal

a. Score d'Apgar à la 1^ère minute

Notre étude a montré un taux de 87,5%, supérieur à l'étude De Mohamed El Bechir dont 83,3% du score d'Apgar = à 7 à la 1^ère minute. Quasi concordant plutôt.

b. Selon le poids foetal

Le taux de la tranche allant de 2000 à 3600 g était de 80,7% dans notre étude, supérieur à l'étude de IMANE TAHILA dans la tranche de 2000 à 4000 g avec 72,4%.

c. Selon la mortalité périnatale

Le taux dans notre série d'étude était de 2,1 % de décès des nouveau-nés contre 3,94% dans l'étude de IMANE TAHILA ; un taux supérieur au nôtre.

Dans différentes études à travers le monde, nous avons observé des taux différents de mortalité péri natale repris dans le tableau ci-dessous.

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Tableau XV : Taux de mortalité périnatale post césarienne dans différentes études.

Auteurs

	Ville/Pays	Année	Taux
Kibach S. [21]	Rabat	2001/2006	1%
Sapau A. [22]	Bangui	2000	11,4%
Cissé C.T [23]	Dakar	2001	11,6%
Ouedraogo C. [24]	Ouagadougou	2001	15,1%
Diallo F. [25]	Guinée	1998	7,84%
Sizgoric K. [26]	France	2001	5%
Mac Dorman MF. [27]	USA	2001	1,17%
Pfister R. [28]	Genève	2006	0,4%
IMANE TAHILA	Marrakech	2009/2010	3,94%
Notre série	Kinshasa (HSJ)	2015	2,1%

d. Selon la morbidité périnatale

Notre série d'étude a montré que les nouveau-nés malades représentaient un taux de 12,2% ; inférieur à l'étude de IMANE TAHILA qui a montré une morbidité périnatale à 17,48%.

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CONCLUSION

Au terme de notre étude, la fréquence de la césarienne élective observée durant l'année 2015 était de 20,37%, avec une prédominance d'intervention au mois de Mars, dont les utérus cicatriciels ont été d'indications fréquentes à l'Hôpital Saint Joseph, ceci parce qu'il est une des structures des Soins Obstétricaux et Néonatals d'Urgence Complets, mais aussi un hôpital de référence du réseau BDOM.

A cet effet, il y a eu plus, des gestantes mariées, adultes, pauci pares dont la grande majorité avaient suivi les CPN et avaient réalisé leurs échographies, pour une suite opératoire simple sans décès maternel.

Par ailleurs, nous avions observé plus des nouveau-nés en vie et en bonne santé avec un bon score d'Apgar dont la grande partie avaient un poids foetal à la naissance, allant de 20003600 g, avec un faible taux de mortalité périnatale, cela avant le 7^ème jour.

De ceci, nous disons que la césarienne élective est l'une des interventions la plus fréquente, pratiquée à l'Hôpital Saint Joseph de LIMETE, n'étant sans danger.

RECOMMANDATIONS

- Aux autorités sanitaires, politico-administratives de la RDC :

o D'améliorer dans les institutions sanitaires publiques, la politique des soins de maternité,

o Disposer des infrastructures sanitaires modernes,

o Faciliter l'accès des gestantes aux CPN par sensibilisation et en créant des centres de santé de proximité.

- Aux autorités et corps médical de l'Hôpital Saint Joseph :

o D'améliorer la prise en charge obstétricale et post césarienne.

o De disposer plus des matériels d'intervention et de stérilisation.

- Aux gestantes :

o De consulter le médecin une fois enceinte, pour débuter les CPN,

o De réaliser les bilans paracliniques recommandés dans les CPN ou par les médecins au cas par cas.

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ANNEXES

N°1 : Mortalité maternelle à travers le monde

N°2 : Fiche de récolte des données.

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N°3 : Fiche de compilation de l'étude

N°4 : Quelques instruments chirurgicaux pour la césarienne classique

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N°5 : Temps de césarienne

Image 1 : Gestante sur la table d'opération

Image 2 : Différentes incisions possibles

Image 3 : Laparotomie

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Image 4 : Hystérotomie segmentaire basse Image 5 : Extraction foetale

Image 6 : Délivrance Image 7 : Hystérorraphie

Image 8: Suture pariétale plan par plan

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BIBLIOGRAPHIE

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TABLE DE MATIERE

DEDICACE

i

REMERCIEMENTS ii

LISTE DES ABREVIATIONS & SIGLES iii

LISTE DES TABLEAUX iv

LISTE DES FIGURES v

PLAN DE TRAVAIL ...vi

RESUME vii

INTRODUCTION 1

> PROBLEMATIQUE 10

> OBJECTIFS 11

Chapitre I. GENERALITES 12

I.1. Définitions 12

I.2. Epidémiologie 12

I.3. Rappels 13

I.4. Les Indications 20

I.5. Matériels et Techniques opératoires . 24

I.6. Les Complications 27

Chapitre II. MATERIEL ET METHODES 30

II. 1. MATERIEL 30

II.2. METHODES 32

Chapitre III. RESULTATS 34

Chapitre IV. DISCUSSION 42

IV.1. Fréquence 42

IV.2. Grossesse actuelle 44

IV.3. Pronostic maternel 45

IV.4. Pronostic foetal 45

CONCLUSION 47

RECOMMANDATIONS 47

ANNEXES 48

N°1 : Mortalité maternelle à travers le monde 48

N°2 : Fiche de récolte des données. 48

N°3 : Fiche de compilation de l'étude 49

N°4 : Quelques instruments chirurgicaux pour la césarienne classique 49

N°5 : Temps de césarienne 50

BIBLIOGRAPHIE 52

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