Prise en charge des informités cérébral

CHAPITRE IV : DISCUSSION

Dans le présent chapitre, nous allons apprécier les connaissances théoriques et pratiques des physiothérapeutes et kinésithérapeutes sur la PEC des IMC en faisant une transposition avec les connaissances théoriques. Cela va nous permettre de dégager les écarts constatés dans la pratique professionnelle. Pour y arriver, nous avons considéré les paramètres ci-après :

1. Les connaissances générales et étiologiques sur l'IMC,

2. Les objectifs de la PEC des IMC,

3. Les bilans et évolution de l'IMC,

4. Les méthodes de neurofacilitation dans la PEC des IMC,

5. Les éléments d'évaluation de la PEC de l'IMC,

6. Les collaborateurs dans la PEC des IMC,

7. Les différents modes d'accès à l'information sur l'IMC.

8. Rapport niveau de formation et connaissances théoriques des praticiens

9. Rapport expérience professionnelle et connaissances théoriques des praticiens,

10. Rapport séminaires et connaissances théoriques des praticiens.

Ces paramètres nous révèlent que :

4.1. Connaissances générales sur l'IMC

Les résultats montrent que 88,2% sont informés que l'IMC est marquée par les troubles neuromoteurs ; 85,5% sont informés qu'elle est consécutive à une lésion cérébrale et 71% ont des connaissances que cette lésion frappe un cerveau immature en prénatale (78,9%), en périnatale (68,4%) et en post natale (65,4%).

En théorie, ces données s'accordent avec celles évoquées dans la littérature des auteurs dont LARROCHE, LE METAYER, BOBATH qui stipulent qu'il existe une correspondance maturation et lésion, que la vulnérabilité du SNC évolue dans le temps avec la maturation anatomique (36, 41, 52)

PINTO- MARTIN et Coll. ont réalisé des études sur les lésions cérébrales documentées par imagerie. D'après leurs recherches les lésions les plus corrélées à la survenue de la paralysie cérébrale sont les anomalies de la substance blanche pré ventriculaire (36).

ANCEL (36), abordant l'infirmité motrice cérébrale, relève que le taux des paralysies cérébrales (PC) chez les grands prématurés se situe en moyenne entre 5% et 10% et le risque chez les prématurés moyens (de 32 à 36 SA) est relativement faible - proche de 1%, (mais tout de même 10 fois supérieur à celui des enfants nés à terme).

Pour FINNISTRON (1998) ce taux dépend de l'âge gestationnel, mais le risque ne semble pas beaucoup plus élevé chez les extrêmes prématurés. Il ne dépasse pas 15% chez les enfants aux limites de viabilités (36).

AMIEL-TISON souligne qu'en valeur absolue, la population des enfants handicapés moteurs nés modérément prématurés est importante et s'inquiète du manque d'attention portée au suivi des « gros prématurés »  (1).

Les séquelles de la prématurité sont motrices, cognitives, comportementales, sensorielles, (épilepsie) neurologiques et peuvent être dépistées de différentes manières.

En particulier, si l'âge de la maternité continue à s'élever, le nombre de naissances d'enfants malformés va croître. De même, si la prématurité continue à augmenter, la population des enfants à haut risque de séquelle va croître. Ce phénomène ne pouvant être compensé que par l'amélioration du pronostic neurologique de ces enfants (36).

Par contre 28,9% ont l'information sur l'élément de différence entre IMC et IMOC. Pourtant cet élément constitue une base dans le diagnostic différentiel qui va déterminer le pronostic, le programme et les objectifs de la PEC. Ceci prouve une réelle difficulté de concilier la théorie et la pratique faute d'expérience ou d'occasion favorisant la formation continue.

Cette lacune de taille doit être soulignée dans la formation des physiothérapeutes et des kinésithérapeutes parce qu'elle se répercute dans la qualité des soins à administrer.

Enfin, des efforts importants doivent être accomplis pour mieux connaître l'origine des handicaps, en particulier sur le rôle des événements de la période périnatale.

Toutefois, la difficulté éprouvée par 71,9% de notre échantillon pour établir le diagnostic différentiel entre IMC et IMOC est une lacune majeure dans la formation des physiothérapeutes, comme des kinésithérapeutes. Cela peut avoir des répercussions sur la qualité des soins et pourrait être incriminé à l'irrégularité dans l'organisation des séminaires sur l'IMC et le manque d'intérêt à la formation continue.

4.2. Les objectifs de la prise en charge

La majorité d'auteurs s'accorde avec Le METAYER, BOBATH et TARDIEU sur les objectifs de la prise en charge des IMC. 94,7% sont informés que toute PEC vise d'abord l'amélioration de l'autonomie. Ensuite pour 76,3% il faut privilégier la fonction et 67,1% l'apprentissage.

Quant à l'entretien, la récupération et la guérison, le doute persiste suite à l'insuffisance de la vulgarisation de l'information sur l'IMC. L'objectif du traitement repose sur un ensemble des mesures D'AMIEL-TISON (1)

- Eviter la posture non fonctionnelle et favoriser les postures physiologiques normales

- La prise en charge précoce en respectant les NEM de Le Métayer (52)

- Ne pas abandonner la famille à la sortie de néonatologie.

LE METAYER et TARDIEU insistent sur les particularités fonctionnelles résiduelles (46, 52, 86).

Il est cependant utile de souligner que 56,6% des praticiens n'ont pas l'information que la guérison ne constitue pas un objectif primordial dans la prise en charge des infirmes moteurs cérébraux. Cette information est importante dans l'établissement du programme de prise en charge, dans les relations avec les parents, les patients et son entourage. Elle permet de déterminer les objectifs de traitement, le pronostic et l'orientation socio-éducative de l'IMC.

4.3. Bilan et évaluation de la prise en charge de l'IMC

Dans la prise en charge, la majorité de praticiens sont informés sur les bilans de routine, mais ignorent les bilans spécifiques en cas d'infirmité motrice cérébrale.

Ils ignorent à 64,5% que le bilan des potentialités perceptivo-motrices innées est un indicateur important dans le dépistage précoce des enfants à risque. Il en est de même pour 69,7% pour le bilan de la maturation cérébrale. A 67,1% des praticiens n'ont pas l'information que le bilan des praxis est exploitable dans l'évaluation psychomotrice de l'IMC.

Ces différents bilans constituent la base d'un langage commun entre les professionnels de l'équipe pluridisciplinaire. Ils permettent de fixer les objectifs des soins à partir d'une valeur de référence, avant de poursuivre l'évolution et le progrès de l'enfant en adaptant la thérapeutique. Ces échelles constituent aussi des bons outils de recherches cliniques (36)

Chaque fois que c'est possible, on utilisera des échelles spécifiques et validées dont les résultats sont à rapporter aux performances habituelles au même âge (GOUTERON), tel que le Bilan des déficiences, fait appel aux niveaux d'évolution motrice (TARDIEU 1984, LE METAYER 1993 - 2003) (9,52, 86) la motricité dirigée, la motricité libérée utilisée par A. GRENIER (1980), LE METAYER (1979), TARDIEU G. (1968) (28, 44,48)

Les BOBATHS soulignent l'importance d'étudier le développement normal et de lire les auteurs comme GESELL, André THOMAS et MC GRAW, afin de mieux comprendre le développement normal et pathologique de l'enfant.

La motricité innée, la motricité spontanée, la motricité dirigée, la motricité provoquée (46,50) c'est-à-dire réflexes, postures instrumentalisation du corps et utilisation du corps sont des indicateurs importants.

La lumière de l'analyse du bilan et l'évaluation de la PEC souligne le besoin de vulgariser les bilans possibles chez les IMC.

L'examen neurologique de dépistage précoce de l'IMC reste le « screening minute » réalisable dans un temps minimum. Il constitue un examen de routine à la maternité, en pédiatrie comme à la consultation.

Les enfants de l'unité des prématurés (Néonatalogie) et tous les « bébés à risque » ne pourraient jamais échapper à cet examen neurologique avant leur sortie du service.

Le « screening minute » est présenté en raison de sa validité constante au cours de la 1^ère année de la vie.

Il est propagé depuis 1969 et comprend :

- Le réflexe de MORO

- Le grasping reflex

- Le réflexe de galant

- Le tirer - assis de Gesell.

4.4. Les méthodes et techniques de neurofacilitation par la proprioception utilisées dans la prise en charge de l'IMC.

Les résultats de l'enquête sur les méthodes utilisées dans la prise en charge de l'IMC renseignent que nos praticiens connaissent les grands concepts tels que la psychomotricité, la neurofacilitation, et la méthode de BOBATH.

Par contre, ils ignorent les composantes de ces techniques qui sont le clapping (Tapping), le placing, le handling, la thérapie vécue, la thérapie relation. Ces notions pourtant indispensables dans la prise en charge, n'ont pas été assimilées au cours de leur formation.

Quant à la méthode de PETO qui a été choisie par 13% de praticiens, elle est aussi ignorée par les praticiens de Kinshasa et pourtant, cette méthode est conseillée par le fait qu'elle implique dès le début de la prise en charge les parents qui sont considérés comme des auxiliaires en rééducation de leur enfant.

Ces données s'accordent avec les difficultés que Le METAYER a rencontrées au début de sa carrière dans les années 1960 quand il écrit « l'insuffisance des techniques physiothérapiques classiques appliquées aux infirmes moteurs cérébraux »(52).

Le METAYER insiste sur la nécessité pour le Kinésithérapeute rééducateur et le Physiothérapeute d'acquérir une formation complémentaire puisqu'il doit savoir susciter et mettre en jeu toutes les composantes potentielles disponibles de chaque enfant pour développer son adresse gestuelle et atteindre la plus grande autonomie fonctionnelle dans des conditions acceptables (52). La formation continue constitue une nécessité pour les professionnels de santé.

Nous tenons à signaler qu'il n'existe pas une limite nette entre les différentes méthodes et techniques de neurofacilitation. Dans l'ensemble, elles interagissent en complémentarité. Plus facilement en pleine séance le thérapeute peut partir de la Psychomotricité vers la méthode de Kabat en passant par la méthode de Bobath à la lumière de la méthode de Peto ou la méthode Française à travers ses niveaux d'évolution motrice.

4.5. Les éléments d'évaluation de la PEC de l'IMC

Tous les praticiens soutiennent à 100% que l'échange avec les autres spécialistes n'est pas important. Cela se vérifie par le fait que seulement 9,2% soutiennent la nécessité d'organiser des réunions médico-pédagogiques et 7,9% trouvent important d'organiser des séances d'évaluation.

Il est difficile dans cet entendement de s'attendre à des bons résultats en travaillant sans échanger avec les autres spécialités. Il est très hasardeux de travailler en solitaire dans la prise en charge des malades particulièrement dans le cas d'infirmité motrice cérébrale. Ces réponses témoignent de l'inexistence de l'esprit d'équipe pluridisciplinaire dans les structures de prise en charge des IMC à Kinshasa.

L'analyse de ces données démontre le travail en « solo » du praticien congolais dans la pratique du métier en équipe.

L'évolution de la prise en charge de l'IMC actuelle qui stipule que « le niveau d'implication de ces spécialistes varie beaucoup et dépend du type de structure auquel est rattaché le centre ». Souvent l'ergothérapeute et/ou le physiothérapeute sont les seuls à intervenir ; la participation d'orthophoniste est encore limitée.

Environ la moitie de ces thérapeutes emploient des méthodes d'évaluation standardisée des enfants en soins intensif, alors que de telles méthodes devraient être utilisées de façons plus étendue en Néonatalogie, comme elles le sont généralement pour les enfants plus âgés. Intervenir dans ces services suppose une expérience préalable en rééducation pédiatrique d'au moins 2 ans, et la participation active à une formation continue (36).

Retenons que les échanges avec les autres spécialistes et l'organisation des réunions médico-pédagogiques sont quasi inexistants.

4.6. Collaboration pluridisciplinaire dans la PEC des IMC

Serait-ce une contradiction au sujet de la collaboration. Les praticiens qui soutenaient l'inexistence des échanges en équipe pluridisciplinaire affirment d'autre part collaborer entre eux (93,4 %), avec le neurologue (78,9 %) avec le psychomotricien (76,3 %), avec le psychologue clinicien (71,1%)...

Cette contradiction vient renforcer l'ignorance quand ils ne reconnaissent la collaboration avec le pédiatre qu'en dernier lieu, c'est-à-dire au 10^ème choix sur la liste des spécialistes qui sont sensés collaborer dans la prise en charge en cas d'infirmité motricité cérébrale. En effet le pédiatre est le spécialiste qui est placé en amont du processus de prise en charge des enfants à risque depuis la salle d'accouchement, l'unité de néonatalogie et jusqu'au service de pédiatrie. Ici, se pose un problème de filière dans la collaboration à cause de l'insuffisance de l'information et peut être d'expérience. Est-ce une difficulté de relier la théorie à la pratique ?

Dans certains pays, pour citer l'exemple du Canada, la majorité de ces praticiens : ergothérapeutes, kinésithérapeutes, physiothérapeutes et orthophonistes sont impliqués dans la discussion des cas, y compris l'évaluation, le diagnostic, le contact avec les autres services le calendrier de sortie des enfants et moins fréquemment les questions d'éthique, la plupart participent aux sessions de formation (parent, infirmières) (36).

Les approches centrées sur les familles avec la collaboration de tous les soignants sont de plus en plus prônées.

Les spécialistes de la rééducation, les spécialistes du développement, apparaissant comme des alliés des parents, ils leur apportent confiance et compétence pour prendre soin de leur enfant. Ces spécialistes commencent à collaborer à la recherche, en soins néonatalogie en tant que membre d'équipes pluridisciplinaires (36).

Depuis 1986, aux USA des programmes d'intervention précoce sont développés de la naissance à 3 ans et l'accès à l'éducation publique est prévu pour les enfants de 3 à 5 ans.

4.7. Le mode d'accès à l'information sur l'IMC par le praticien

Le stage professionnel (68,4%), les cours (85,5%) sont les deux principaux canaux d'accès à l'information des praticiens. Le séminaire (37,5%), l'acquisition d'un ouvrage (32,9%) et la spécialisation sur l'IMC (1,3%) se placent comme des moyens d'accès secondaires.

Ceci montre combien et pourquoi les praticiens congolais sont confrontés à un ensemble des problèmes professionnels. Ces problèmes exigent une certaine information et une compétence dans l'accompagnement de ces enfants. L'absence de référentiel contribue à cet état des faits. L'absence de coordination des structures des soins spécialisés dans les mono ou pluri déficiences (36).

A ce propos LE METAYER ajoute « Force est de constater que de nos jours ces enfants ne peuvent véritablement bénéficier de ces conditions optimales en raison d'une formation insuffisante des rééducateurs » (52).

4.8. Rapport niveau d'études et connaissances théoriques des praticiens

Figure XIV : Croisement qualification et connaissance théorique des praticiens

En représentant sur tracés les résultats obtenus sur les connaissances théoriques avec le niveau de formation, les praticiens qui ont le niveau de licence possèdent plus de connaissances théoriques par rapport à ceux qui ont un niveau de graduat. 50 % de licenciés ont obtenu la cote entre 70 et 79 %, contre 8,8 % de gradués. Il en est de même pour la cote entre 80 à 89 % où l'on retrouve 12,5 % de licencié contre 2,9 % de gradués. L'élément « niveau de formation » nous paraît très révélateur dans la maîtrise des connaissances sur l'IMC.

L'analyse fait ressortir que le niveau d'études des praticiens (physiothérapeutes et kinésithérapeutes) a une influence sur les connaissances théoriques car P Value (0,034) est inférieur à 0,005 comme seuil de signification. En d'autres termes, le ÷² calculé (13,61) est supérieur au ÷² tabulaire (12,59) au seuil de 0,05. Donc, la relation entre le niveau d'études (gradués et licenciés) et les connaissances générales et théoriques est statistiquement significative au seuil de 0,05.

Par ailleurs, le tiers des gradués soit 33,8% ont des connaissances théoriques se situant dans la tranche de 60 à 69% contre la moitié des licenciés, soit 50% qui affichent les rapports des connaissances théoriques dans la tranche de 70 et 79%.

On peut conclure que plus on avance en formation, plus on augmente les connaissances théoriques.

4.9. Le rapport expériences professionnelles et connaissances théoriques

L'expérience professionnelle et connaissances théoriques» dans le tableau ci-dessus renseigne que l'expérience professionnelle améliore le niveau de connaissances théorique des praticiens sur la prise en en charges des IMC.

En considérant différentes cotes obtenues, il ressort ce qui suit :

- 50 % des praticiens ayant une expérience professionnelle variant entre 31 et 35 ans ont obtenu la cote comprise entre 80 et 89 %,

- 25 % de praticiens ayant une expérience professionnelle qui varie entre 11 et 15 ans ont obtenu la cote comprise entre 80 et 89 %.

Le test statistique démontre une relation de dépendance entre l'expérience professionnelle et les connaissances théoriques sur l'IMC car le ÷² calculé (56,93) est supérieur au ÷² tabulaire (43,77) au seuil de 0,05. 80 % de la tranche de l'expérience professionnelle de 26 à 30 ans est 50%de la tranche 31 à 35 ans d'expérience professionnelle ont la côte inférieure à 60% des connaissances théoriques sur l'IMC conte 40,8% de la tranche d'expérience professionnelle inférieure à 5 ans avec la côte inférieur à 60%.

Au sujet de l'expérience professionnelle, LE METAYER fait remarquer que « dès mes premières années d'exercice, l'expérience acquise dans un domaine où les conséquences du handicap retentissent souvent lourdement sur la vie familiale et le devenir de l'enfant, m'a rapidement conduit à sortir du cadre de ma formation professionnelle initiale» (52).

4.10. Rapport participation aux séminaires et connaissance théoriques

Le croisement connaissance théorique et mode d'accès à l'information sur l'IMC par participation aux séminaires des praticiens dans la figure ci-dessus montre que l'écart, entre les praticiens ayant déjà participé à un séminaire et ceux qui n'y ont jamais participé n'est pas très prononcé.

Pour la cote comprise entre 60 à 69 %, dans le premier groupe 33,3 % de praticiens et dans le second groupe 30,6 %. Il en est de même pour la cote comprise entre (70 - 79 %), 13,3 % de praticiens du premier groupe contre 13 % de praticiens du second.

Le test statistique démontre une relation d'indépendance entre l'accès à l'information sur l'IMC par séminaire et les connaissances théoriques car le ÷² calculé (9,57) est inférieur à la valeur du ÷² tabulaire ( 12,59). En outre, les résultats d'analyses montrent que le tiers de notre échantillon (33,4%) qui ont participé au moins à un séminaire ont la côte dans la tranche de 60 à 69% des connaissances théoriques contre 30,6% de l'échantillon qui n'ont pas participé à un séminaire ayant la même côte (60-69%). Donc, il y a une équirépartition entre la participation au séminaire en rapport avec les connaissances théoriques, soit 30%.