Memoire Online - Importance de l'hémoglobine et de l'hématocrite dans le diagnostic des anémies à la clinique d'Akpakpa

Réticulocytes : une anémie régénérative (réticulocytes > 100 G/l) indique une origine périphérique comme une spoliation ou une hémolyse. Des réticulocytes < 50 G/l en présence d'anémie signifient une origine centrale (carentielle, aplasie médullaire ou érythroïde).

Leucocytes et thrombocytes : une diminution des leucocytes et des thrombocytes avec la présence d'anémie sans augmentation des réticulocytes indique une perturbation au niveau de la cellule souche (anémie aplastique, myélodysplasie ou infiltration de la moelle). Une anémie avec une thrombopénie (et réticulocytose) peut signifier un mécanisme auto-immun (complication de syndrome lymphoprolifératif ou collagénose) ou une microangiopathie.

Frottis du sang périphérique : l'examen des GR sur le frottis sanguin aide fortement au diagnostic pour l'anémie ferriprive (anisocytose se manifestant plus précocement que la microcytose et la diminution de MCHC), plusieurs hémoglobinopathies (thalassémie, drépanocytose) et les anomalies de la membrane érythrocytaire (sphérocytose, ovalocytose, elliptocytose). La présence de neutrophiles hyperségmentés est plus sensible que le MCV pour détecter une carence en acide folique ou vitamine B₁₂, car la macrocytose peut être masquée par une thalassémie ou une carence en fer surajoutées.

C'est le meilleur test sanguin pour l'estimation des réserves en fer en raison de la haute sensibilité et spécificité. La ferritine baisse avant le MCV ou l'Hb. La ferritine augmente dans les maladies inflammatoires aiguës ou chroniques, dans certains cancers et dans les maladies hépatiques. D'une manière générale une valeur< 20 jtg/l est diagnostique d'une carence en fer et une valeur de ferritine > 200 jtg/l exclut une carence martiale.

Le fer a une variation circadienne pouvant atteindre jusqu'à 30% de la valeur de base. Pour cette raison le dosage du fer est un examen non utile pour le diagnostic de la carence en fer. L'indice de saturation de la transferrine diminue dans l'anémie ferriprive. La transferrine et le fer diminuent dans les états inflammatoires chroniques, les cancers et les hépathopathies. La transferrine augmente en cas de grossesse et lors de l'utilisation de contraception orale. Pour diagnostiquer une carence en fer, le dosage de la ferritine suffit. Il n'est recommandé de doser le fer et la transferrine qu'en présence d'un état inflammatoire surajouté.

Le sTfR est une forme tronquée du récepteur membranaire qui se trouve à la surface de toutes les cellules (sauf les globules rouges matures). Compte tenu de leurs abondances sur les précurseurs érythroïdes, l'érythropoïèse est l'élément déterminant le plus important des valeurs de sTfR. Ainsi les taux seront abaissés par exemple en cas d'insuffisance rénale chronique, d'aplasie médullaire et, à l'inverse, des taux élevés seront observés en cas d'hémolyse, de polyglobulie. Le nombre de récepteurs à la surface des cellules dépend de l'accessibilité au fer : un déficit en fer induisant une synthèse des récepteurs, et un excès de fer réduisant ce nombre.

Le plus grand nombre se trouve à la surface des précurseurs érythroïdes médullaires. Le taux ne varie pas en fonction du sexe et de l'âge chez l'adulte.

L'intérêt de cette mesure réside dans le fait qu'elle permet, dans les cas difficiles associant un état inflammatoire et une anémie, de déterminer s'il y a réellement une carence martiale surajoutée (auquel cas la valeur du sTfR sera élevée). Le dosage permet aussi de diagnostiquer une carence martiale latente avant que l'anémie s'installe. En cas d'insuffisance rénale associée à une carence en fer, la valeur n'est pas interprétable.

Ce test, qui n'est pas recommandé en cas de suspicion de carence martiale isolée, est le plus spécifique et le plus sensible pour le diagnostic de la carence martiale.

L'intervalle normal est de 135-700 pmol/l. Le taux de vitamine B₁₂ est à corréler avec la clinique. La B₁₂ est faussement normale ou augmentée dans les syndromes myéloprolifératifs, les maladies hépatiques, une pullulation bactérienne intestinale, et en cas de carence congénitale de transcobalamine II. La B₁₂ est faussement diminuée (normalisation après correction de la cause initiale) dans la carence en acide folique, grossesse, prise de contraception orale et myélome multiple. Dans les cas douteux, on peut confirmer le diagnostic en mesurant les précurseurs de B₁₂ (acide méthylmalonique et homocysteïne).

L'acide folique, varie rapidement en fonction du contenu alimentaire, augmente transitoirement dans la consommation d'alcool et dans la carence en B₁₂. La sensibilité et la spécificité de cette mesure sont donc limitées. L'acide folique érythrocytaire est moins sensible aux variations alimentaires mais reste peu sensible et spécifique en cas de déficit en B12, chez les personnes alcooliques ou pendant la grossesse. En cas d'hémolyse, ce taux est faussement augmenté.

Dosage des précurseurs : acide méthylmalonique (MMA) et homocysteine (Hcy)

Dans la carence en B₁₂, le MMA et l'Hcy augmentent dans 86% et 85% respectivement. Dans la carence en acide folique, uniquement l'Hcy est augmenté. Les taux de MMA et Hcy sont altérés avant le MCV, l'Hb ou les taux de B₁₂ et folate. Il pourrait alors s'agir d'une carence subclinique. En pratique le dosage de MMA dans les urines est quelques fois utile si la valeur de B₁₂ est à la limite inférieure de la norme.

Anticorps anti-cellules pariétales gastriques et anti-facteur intrinsèque (FI)

Les Ac anti-cellules pariétales gastriques ne sont pas spécifiques (50% positifs dans la maladie de Biermer, 3-10% positifs chez des sujets normaux et dans des maladies endocriniennes et auto-immunes). L'Ac anti-FI est spécifique mais peu sensible (60% positifs dans la maladie de Biermer).

Ce test permet de distinguer l'anémie de Biermer de la malabsorption. L'indication à effectuer ce test est la confirmation d'une anémie de Biermer en cas d'Ac négatifs en raison des risques neurologiques et de cancer gastrique à long terme. Le test se fait en deux étapes [étape1 : donner une dose (05,-1 jig) de B₁₂ marquée au Cobalt 57* per os après avoir donné une forte

dose de B₁₂ non marquée en injection (1000 jig)]. La B₁₂ marquée est dosée dans les urines de 24 h. Si la quantité excrétée est < 7% de celle administrée, le test est répété (étape 2) avec l'ingestion de B₁₂ marquée au Cobalt 57* et le facteur intrinsèque. Si l'excrétion de la B12 marquée augmente, le diagnostic d'anémie de Biermer est posé.

Bilan hémolytique (bilirubine, LDH, haptoglobine, test de Coombs, Hb libre)

Le bilan est indiqué quand il y a une suspicion de destruction accélérée des GR (anémie hyperégénérative sans notion de spoliation). Les tests de Coombs direct et indirect sont utiles pour détecter des anticorps fixés sur la membrane ou circulants. Les causes d'une hémolyse à test de Coombs négatif sont les anomalies de la membrane des GR (sphérocytose), les hémoglobinopathies, les enzymopathies, l'hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH) et les microangiopathies (purpura thrombotiques thrombocytopénique). Le Coombs positif signifie une hémolyse auto-immune à anticorps chauds (extravasculaire) ou une hémolyse à anticorps froids (intravasculaire). L'hémolyse extravasculaire est observée au cours d'une leucémie lymphocytaire chronique, lymphome, infection bactérienne, une maladie auto-immune. Elle peut être idiopathique. L'hémolyse intravasculaire survient lors des infections virales chez les enfants et les adultes ou des infections à Mycoplasma pneumoniae, lors de syndromes lymphoprolifératifs (LLC, Lymphome) ; elle peut aussi rester d'origine inconnue. Dans les cas d'hémolyse intravasculaire la LDH est plus fortement augmentée que dans l'hémolyse extravasculaire. L'hémoglobine libre est aussi plus élevée dans l'hémolyse extravasculaire. Dans ce cas, l'haptoglobine est fortement diminuée ou absente.

La recherche d'une hémoglobinopathie dans les populations à risque (méditerranéens, africains et asiatiques) par électrophorèse d'hémoglobine, le dosage de HbF, HbA et éventuellement la recherche génétique de l'á-thalassémie ne doit pas s'effectuer avant d'avoir exclu une anémie ferriprive, qui est la cause la plus fréquente de l'anémie microcytaire.

I	Femme		Homme
Hémoglobine (g /100 ml)	12,0	- 16,0	14.0	- 18.0
Hématocrite (%)	35,0	- 48,0	40,0	- 55,0

B- Tableau III Répartition des valeurs normales de l'Hémoglobine et de l'Hématocrite utilisé

Importance de l'hémoglobine et de l'hématocrite dans le diagnostic des anémies à la clinique d'Akpakpa

ANNEXES