ANNEXES
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE
Cher parent,
Je me nomme Dr Nem Simnoue Danièle; je suis
médecin résidente actuellement en quatrième année
du cycle de spécialisation en pédiatrie à la
Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de
Yaoundé (ancien CUSS).
Dans le cadre de la réalisation de mon mémoire
de fin d'études de spécialisation, je fais une évaluation
de l'état nutritionnel des élèves de l'école dont
fait partie votre enfant. Cette étude ne portera aucun préjudice
à votre enfant, au contraire, elle permettra d'évaluer son
état de santé et de vous prodiguer des conseils sur sa nutrition.
Elle consiste à peser l'enfant, à mesurer sa taille et son tour
de bras. Toutes ces données resteront confidentielles.
Bien vouloir remplir le questionnaire ci-joint et nous le
retourner. Vous recevrez par la suite une fiche comportant son poids, sa
taille, son tour de bras et des conseils nutritionnels.
NB : ne pas remplir le chapitre II - Données
anthropométriques (poids, taille, périmètre brachial)
FICHE D'ENQUÊTE N°
.........
I - Identification :
Nom :....................................................................Sexe:
..............................
Date de
Naissance :...............................................Age
(mois) :...........................
Résidence......................................................................
II - Données
anthropométriques
Poids
(Kg) :...................Taille (cm):..................OEdème
O /N : ........................
Périmètre brachial
(cm) :................................................
III - Antécédents enfant
1) L'enfant est-il correctement vacciné?
..................
A = oui B = non
2) L'enfant a-t-il reçu une capsule de vitamine A les 6
derniers mois?......................
A = oui B = non
3) L'enfant dort-il sous moustiquaire ?....................
A = oui (imprégnée) B = oui mais non
imprégnée C = non
4) L'enfant a-t-il été reçu un
médicament contre les vers les 3 derniers mois?.............
A = oui B = non
III - Données
socio-économiques ?
5) Age de la mère
:.........................................
A = moins de 20 ans B = 20 à 30 ans
C = 30 à 40 ans D = plus de 40 ans
6) Statut matrimonial de la
mère :........................ ?
A =Mariée monogamie B = mariée
polygamie C = célibataire D= Veuve
7) Niveau d'instruction de la
mère :..................... ?
A = Sans instruction B = Primaire C = secondaire
D = Universitaire
8) Profession de la
mère :................................. ?
A = fonctionnaire (enseignante, banquière,
infirmières, employé de bureau)
B = privé
C = informel (ménagère, cultivatrice,
couturière, coiffeuse, commerçante)
9) Taille du ménage (nombre de personnes vivant dans la
maison, enfants et adultes compris).............
A = < 5 B = 5 - 9 C =10
à 14 D = = 15
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