Memoire Online - Données anthropométriques des enfants d'à¢ge préscolaire à Garoua, Cameroun

Mémoire soutenu en vue de l'obtention du Diplôme de Spécialiste en Pédiatrie

SOMMAIRE

PRELIMINAIRES

DEDICACES

· A l'Eternel Dieu Tout-Puissant, Père de notre Seigneur Jésus-Christ, qui m'a accordé la grâce de réaliser ce travail.

· A mon époux Simnoue Wabouop Paul. Que ce modeste travail efface en toi le souvenir amer de ce long moment passé loin de toi. Reçois ici mon amour indéfectible et ma profonde reconnaissance.

· A mes enfants Otniel et Priscille Simnoue. Je ne saurai vous dire combien vous m'avez manqué. "maman tu reviens quand?", maman pourquoi n'es-tu jamais là pendant nos anniversaires?"... Toutes ces interrogations ont été un stimulant pour ce travail. Je vous aime!

· A Gate Virginie. Merci pour l'encadrement et les soins donnés aux enfants durant mon absence.

· A mes parents Donatien et Lucienne Tchuenteu, ainsi qu'à mes frères et soeurs Stéphane, Arnauld, Murielle et Grâce pour le soutien et les encouragements.

REMERCIEMENTS

· A mon Directeur de Mémoire le Professeur Obama Abena Marie-Thérèse, qui malgré ses hautes fonctions n'a ménagé aucun effort pour la réalisation de ce mémoire. Trouvez ici ma profonde gratitude.

· Au Docteur Chiabi Andreas, co-directeur du Mémoire pour les différentes facilités, l'investissement personnel, l'abnégation, le constant dévouement pour la réalisation de ce travail.

· A tous les aînés pédiatres, ainsi qu'à tout le personnel paramédical des différents hôpitaux, respectivement pour l'encadrement et la collaboration.

· Aux Docteurs Buende solange , Ngongang Kengne Florine et wandji Nono pour leur soutien tout au long de ces dures années de formation.

· Aux Docteurs Mbuagbaw Lawrence, Chendjou Patrice, Djihoua et à Monsieur Dongmo Augustin pour leur disponibilité et leurs précieux conseils tout au long de ce travail.

· A tous les résidents en pédiatrie, particulièrement ceux de la promotion "persévérance".

· A Messieurs Le Délegué régional de la santé du nord et Le Délégué départemental de l'éducation de base de la Bénoué pour les différentes facilités.

· A toutes les directrices d'écoles maternelles sélectionnées, ainsi que les maîtresses pour leur disponibilité.

· A Tafen Willy pour l'analyse et l'interprétation des données présentées dans ce mémoire.

· Enfin, à tous ceux qui se reconnaissent dans ce travail et que nous n'avons pu citer.

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

Tableau IX : Répartition des enfants selon certains antécédents médico-sociaux.

Tableau XIII : Répartition des enfants selon les valeurs du périmètre brachial

Tableau XVI : Répartition des enfants selon l'indice Poids/Taille et le sexe

Tableau XVII : Z score poids/taille et variables socio-économiques de la mère

Tableau XVIII : Z score Poids/Age et variables socio-économiques de la mère

Tableau XIX : Z-score taille/âge et variables socio-économiques de la mère

Figure 8 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Poids/Taille

Figure 10 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Taille/Age

Figure 11 : Distribution de la population d'étude selon le Z-score du périmètre brachial par rapport à l'âge

Figure 12 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Poids/Taille et le sexe

Figure 13 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Poids/Age et le sexe

Figure 14 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Taille/Age et le sexe

Figure 15 : Distribution de la population d'étude selon le Z-score du périmètre brachial par rapport à l'âge et le sexe

LISTE DES ABREVIATIONS

RESUME

Environ 30% de l'humanité souffre actuellement de l'une ou plusieurs des multiples formes de malnutrition. Les conséquences tragiques de la malnutrition comprennent le décès, la diminution des capacités mentales, l'altération de la croissance, avec comme résultat une entrave au développement socio-économique. Au Cameroun, 32% des enfants de moins de 5 ans souffrent d'un retard de croissance modérée, 13% de retard de croissance sévère, 5 % d'émaciation modérée, 1% d'émaciation sévère, 18% d'insuffisance pondérale modérée et 4% d'insuffisance pondérale sévère. Les études évaluant les paramètres anthropométriques des enfants scolarisés dans notre pays sont rares.

Les objectifs de cette étude étaient de mesurer les paramètres anthropométriques des enfants scolarisés en maternelle et de rechercher une relation entre ces paramètres et des variables socio-économiques maternelles.

L'étude était transversale, descriptive et s'est déroulée du 14 septembre au 08 Octobre 2009 dans la ville de Garoua. Nous avons recensés 375 élèves dans 15 écoles maternelles après un échantillonnage en grappe à 2 degrés (écoles, élèves). Chaque élève a été pesé et sa taille et son périmètre brachial mesurés; une fiche concernant des antécédents médicaux de l'élève et des données socio-économiques de la mère a été remise aux parents.

L'évaluation de l'état nutritionnel a été faite à partir des indices poids pour âge, poids pour taille, et taille pour âge. Tout enfant avec un Z-score strictement inférieur à -2 pour l'un des indices ou strictement supérieur à + 2 pour les indices poids pour taille ou poids pour âge était considéré comme malnutri. Nous avons utilisé comme test statistique le khi carré; le seuil de significativité a été fixé à 0,05.

§ La moyenne d'âge était de 49,34 mois avec des extrêmes variant de 24 à 80 mois.

§ 17% d'élèves enquêtés, présentaient au moins un des trois indices anthropométriques inférieur à -2 Z-scores, 2,13% présentaient un indice poids pour taille ou poids pour âge supérieur à 2 Z-scores (suralimentation) et aucun élève n'avait un périmètre brachial inferieur à 12.5cm.

§ 7,5 % d'élèves souffraient d'émaciation, 0,5 % d'obésité, 8,5 % d'insuffisance pondérale et 10,03 % de retard statural.

§ On notait un lien statistiquement significatif entre l'indice poids pour âge et la taille du ménage et entre l'indice taille pour âge et l'âge de la mère.

La malnutrition existe effectivement en milieu scolaire à Garoua, région du Nord Cameroun et sa prévalence globale s'élève à 19,13 %.

? La prise systématique des paramètres anthropométriques des enfants lors des contacts avec les services de santé,

? L'organisation régulière des visites médicales au sein des établissements scolaires,

SUMMARY

Nearly 30% of humanity is currently suffering from one or more of the multiple forms of malnutrition. The tragic consequences of malnutrition include death, diminution of mental capabilities, and growth faltering, all leading to slowing of socio-economic development. In Cameroon, 32 and 13% of children less than 5 years old have moderate and severe stunting respectively; 5 and 1% with moderate and severe wasting respectively, and 18 and 4% with moderate and severe underweight respectively. Studies of anthropometric measurements of school children are rare in our country.

The objectives of this work were to assess anthropometric measurements of pre-school children and study the relationship between anthropometric characteristics and some socio-economic factors of the mother.

The study was cross sectional, descriptive and was done in Garoua from September 14^th to October 8^th 2009. We assessed 375 pre-school children, from 15 nursery schools after a two staged multiple cluster sampling. For each child, the weight, height, and the mid upper arm circumference were taken, and a questionnaire with the child's past history with some socio-economic variables of the mother was filled. Anthropometric measurements were assessed by of the following indicators: weight-for - age, weight-for- height, and height-for- age. Any child with a Z-score less than -2 for any indicator or upper than +2 for weight-for-age or weight-for-height was considered as malnourished. The khi square test was used and was considered statistically significant for a P value less than 0,05.

§ 197 pupils (52.5%) were girls and 178 (47.5%) were boys with a sex ratio of 0.9.

§ 17% of the pupils had at least one of the three indicators (weight-for - age, weight-for- height, and height-for- age) less than -2 Z-scores, 2,13% had at least one of the two indicators weight-for - age or weight-for- height upper than + 2 and none had a mid upper arm circumference less than 12.5 cm.

§ There was a statistically significant relationship between the weight-for - age z scores and the size of the family, and the height-for- age z scores and the mother's age.

This study showed that malnutrition effectively exists amongst preschool children in Garoua, North region of Cameroon and the global prevalence is 19,13%.

- Anthropometric measurements should be taken in routine child health care services,

Chapitre I

INTRODUCTION

Chaque année, la sous-alimentation aiguë entraîne la mort évitable de plusieurs millions d'enfants aux quatre coins du monde. Selon l'OMS environ 11 millions d'enfants de moins de 5 ans meurent encore chaque année dans le monde, et la malnutrition est responsable de plus de la moitié de ces décès (1,2).

Plus d'un tiers des enfants de moins de 5 ans sont malnutris, c'est-à-dire atteints de retard de croissance, d'émaciation ou de carence en iode, en vitamine A ou en fer (3,4). Dans les pays en voie de développement, 30% de la population et presque 1/3 des enfants sont sous alimentés de façon chronique, soit un total de 777 millions d'individus ; 150 millions d'enfants présentent un retard de croissance, 150 autres millions présentent une insuffisance pondérale (5,1,6). Une autre forme de malnutrition en plein essor est l'obésité. Dans le monde la surcharge pondérale concerne plus de 22 millions d'enfants de moins de 5 ans. 10% des enfants d'âge scolaire entre 5 et 17 ans ont une surcharge pondérale ou sont obèses. Paradoxalement, des données de l'Organisation des Nations Unies montrent que l'obésité existe dans toutes les régions en développement, même là où sévit la faim. Même l'Afrique subsaharienne où vivent la plupart des populations sous-alimentées du monde connaît un accroissement rapide de l'obésité (4).

En Afrique subsaharienne, le taux de personnes sous-alimentées dépasse toujours les 25 % et 300 millions d'enfants s'alimentent encore trop peu pour pouvoir grandir dans de bonnes conditions (7). Toujours en Afrique, entre 15 et 30% des adultes sont sous-alimentés de façon chronique et jusqu'à 50 % des enfants présentent un faible poids à la naissance, 180 millions d'enfants présentent un retard de croissance dû à des carences nutritionnelles et chaque année 6 millions d'enfants de moins de 5 ans meurent des conséquences de la malnutrition (4).

Par exemple, en Guinée Conakry, il existe un important problème de malnutrition aiguë avec des taux d'émaciation supérieurs à 12% ; la prévalence du retard de croissance est globalement de l'ordre de 30% (8). L'EDS Burkina Faso 1998-99 a révélé que chez les enfants de 0 à 59 mois, 37% accusaient un retard de croissance, 13% présentaient une émaciation et 34% une insuffisance pondérale (9).

Au Cameroun, et selon l'Enquête Démographique et de Santé du Cameroun de 2004 (EDSC 2004), 32% des enfants de moins de 5 ans souffrent d'un retard de croissance modérée, 5 % d'émaciation modérée et 18% d'insuffisance pondérale modérée. En milieu urbain on a 23,4% de retard de croissance, 3,4% d'émaciation et 12,1% d'insuffisance pondérale. En milieu rural, on retrouve 38,1% de retard de croissance, 6,2% d'émaciation et 22,6% d'insuffisance pondérale (10).

Plusieurs études ont révélé que la dénutrition chez les enfants de moins de 5 ans provoque une altération du développement intellectuel conduisant à un rendement scolaire faible. La malnutrition affecte la croissance physique, la morbidité, la mortalité, le développement cognitif, la reproduction et la capacité physique de travail (11). L'autre facette de la malnutrition que sont le surpoids et l'obésité ont pour conséquence à l'âge adulte le diabète, les cardiopathies et les accidents cérébro-vasculaires qui freinent le développement économique car les enfants et les adolescents en surpoids tendent à devenir des adultes également obèses.

C'est pour enrayer ce double fardeau de maladies liées à la nutrition en milieu scolaire que l'OMS en 2005 a mis au point une stratégie appelée : « Nutrition Friendly School Initiative » (NFSI). Cette stratégie se base sur les programmes de santé scolaires existants et intègre le curriculum scolaire pour développer des programmes d'interventions intégrés pour améliorer la santé et la nutrition des enfants et des adolescents.

Au Cameroun et à notre connaissance, deux études ont été faites sur l'évaluation des paramètres anthropométriques des enfants en milieu scolaire. Owona Manga en 2000 lors de son étude intitulée "obésité et équilibre énergétique chez l'enfant en milieu scolaire à Yaoundé" a retrouvé une prévalence d'obésité de 3% (12). Ateba Emvoutou a évalué les paramètres anthropométriques des enfants dans deux écoles maternelles dans la ville de Yaoundé en 2006 et elle a retrouvé 4,56% de malnutrition chronique, 7,05% de déficit pondéral et 4,97% d'émaciation (13). La mesure des paramètres anthropométriques constitue un volet de l'évaluation de l'état nutritionnel.

La réduction de la malnutrition de l'enfant et des conséquences qu'elle entraîne (morbidité et mortalité) est devenue une priorité de santé publique à l'échelle nationale et internationale et constitue l'objectif numéro un du millénaire pour le développement.

Vu les conséquences de la malnutrition sur le rendement scolaire et le peu d'étude du genre dans notre pays, nous avons voulu réaliser cette étude en milieu camerounais dans le but de connaître l'ampleur de la malnutrition en milieu scolaire dans la région du Nord Cameroun.

Chapitre II

JUSTIFICATION DE L'ETUDE

La malnutrition aiguë et chronique des populations à travers le monde est inquiétante à la fois à cause de ses impacts immédiats sur la morbidité et sur la mortalité et aussi à cause de ses implications à long terme. Les problèmes nutritionnels chez l'enfant sont multifactoriels et peuvent être aggravés par des facteurs environnementaux qui interagissent entre eux, parmi lesquels l'insécurité alimentaire, les pratiques alimentaires inappropriées, les infections et leur corollaire, le manque d'hygiène (6,14).

Chez l'enfant, ces problèmes nutritionnels peuvent avoir des impacts qui seraient particulièrement prononcés à la suite de l'exposition pendant la petite enfance à cause des changements biochimiques potentiellement irréversibles du cerveau en développement. Ceci peut avoir des conséquences négatives sur le rendement scolaire (14,15).

D'après EDSC 2004, 30% des enfants de 0 à 3 ans souffrent de retard de croissance (10). Nous avons voulu évaluer l'ampleur de la malnutrition en milieu scolaire dans la région du Nord Cameroun parce que selon EDSC 2004 le taux global de malnutrition est élevé dans la partie septentrionale du pays (pour la Région du Nord : 44,4% de retard de croissance modérée, 6,1% d'insuffisance pondérale modérée et 28,2% d'émaciation modérée).

Chapitre III

QUESTIONS DE RECHERCHE

· Quels sont les facteurs socio-économiques qui influenceraient cet état nutritionnel ?

Chapitre IV

HYPOTHÈSES DE RECHERCHE

· La malnutrition subaiguë ou chronique existe chez des enfants scolarisés apparemment sains.

· Des facteurs socio-économiques influencent l'état nutritionnel des enfants.

Chapitre V

REVUE DE LA LITTERATURE ET RAPPEL DES CONNAISSANCES

V. 1 DEFINITION DES TERMES

Ø Malnutrition : C'est un état pathologique résultant de la carence ou de l'excès relatif ou absolu d'un ou de plusieurs nutriments essentiels, que cet état se manifeste cliniquement ou ne soit décelable que par des analyses biochimiques, anthropométriques ou physiologiques (16). La malnutrition revêt trois formes différentes: la sous-alimentation, les carences alimentaires et la suralimentation (5).

Le terme « malnutrition » englobe la malnutrition dite généralisée qui se manifeste par un retard de croissance, un déficit pondéral et l'émaciation, et les carences en micronutriments tels que Vitamine A, fer, iode, zinc et acide folique (5).

Ø Anthropométrie : Etude et technique pour prendre les mensurations du corps, surtout aux fins de comparaison ou de classification (17).

Ø Insuffisance pondérale (underweight): Indique une situation où le poids de l'enfant est faible lorsqu'on le compare à celui d'un enfant du même âge qui est bien nourri. Elle fait appel à l'indice du poids par rapport à celui de l'âge qui est un indice combiné. L'insuffisance pondérale peut être due à une sous-nutrition chronique et ou une sous-nutrition aiguë. Il est représenté par un rapport poids pour âge dont le score d'écart-type est inférieur à moins deux écart-types de la population de référence (17).

Etat caractérisé par un rapport poids pour la taille dont le score d'écart-type est supérieur à deux écart-types, mais inférieur à trois écart-types par rapport à la médiane de la population de référence. Il Correspond également à un indice de masse corporelle supérieur au 85^e percentile de la courbe de référence (18).

Ø Emaciation (Wasting) : Encore appelée maigreur. Elle indique un faible poids par rapport à la taille. C'est une inadéquation du gain pondéral en fonction de la taille. C'est un état de sous-nutrition aiguë ou récente caractérisé par un amaigrissement extrêmement marqué. Ici le score d'écart type du rapport poids pour taille est inférieur à moins deux écart-types de la population de référence (17).

Indique l'état d'un enfant dont la taille est faible par rapport à celle d'un enfant du même âge dans la population de référence. Un faible indice taille-pour-âge signale une sous-alimentation passée ou une malnutrition chronique. Pour les enfants de moins de 2 ans, le terme est longueur-pour-âge ; au-dessus de 2 ans, l'indice est appelé taille-pour-âge (17).

C'est le rapport du poids en kilogrammes sur la taille en mètre au carré. Il permet de mesurer la masse grasse. L'OMS recommande l'utilisation des courbes d'IMC filles ou garçons en fonction de l'âge. On parle d'insuffisance pondérale lorsque l'IMC est strictement inférieur au 5^ème percentile ou à -2 DS. Lorsqu'il est compris entre le 85^ème et le 95^ème percentile exclus ou entre 2 et 3 DS exclus, on parle d'embonpoint. L'obésité est définie par un indice supérieur ou égal au 95^ème percentile ou supérieur à 3 DS de la courbe de référence (18 ,19).

Ø Obésité : correspond à un indice de masse corporelle supérieur au 95^e percentile ou supérieur à 3 DS de la courbe de référence. Traduit un excès de masse grasse (18).

Ø Z- score : ou unité d'écart-type (ET) : est défini comme la différence entre la valeur pour un individu et la valeur médiane de la population de référence ; cette différence étant exprimée en prenant comme unité de mesure l'écart type de la distribution (écart-type = mesure statistique de la dispersion par rapport à la moyenne ; racine carrée de la variance) (17).

V. 2 EPIDEMIOLOGIE

V.2.1 Ampleur générale de la malnutrition

L'OMS estime que dans les très prochaines années, les maladies non transmissibles seront la principale cause de morbidité et de mortalité, et le rôle de l'alimentation dans l'étiologie de ces maladies est bien établi (20). Près de 30 % de la population mondiale souffre de la malnutrition sous une forme ou une autre; d'un coté ceux qui ne reçoivent pas suffisamment d'aliments énergétiques ou de nutriments et de l'autre ceux qui souffrent de maladies causées par une alimentation trop abondante ou déséquilibrée (21,22).

La malnutrition est responsable de plus de la moitié de ces décès d'enfants chaque année, notamment par sa participation aux taux de diarrhée, d'infection respiratoires, de causes périnatales, de rougeole, de paludisme, et d'autres maladies (23,24).

Les trois quarts des enfants qui meurent de cause liées à la malnutrition sont atteints de formes modérées ou légères; On sous-estime beaucoup la part de la malnutrition dans les statistiques sur la maladie et la mortalité (25,26).

Les plus récentes estimations de la FAO indiquent que 842 millions d'individus dans le monde étaient sous alimentées entre 1991 et 2001 : 798 millions dans les pays en voie de développement, 34 millions dans le pays en transition et 10 millions dans les pays industrialisés. Cela correspond à une moyenne de 17% de la population des pays en voie de développement, soit un minimum de 10% dans les pays du Proche- Orient / Afrique du nord et ceux d'Amérique Latine / Caraïbes et un maximum de 33 % en Afrique subsaharienne (21). Le nombre le plus élevé de personnes sous alimentées vit encore en Asie, les pays africains accusant le plus haut pourcentage de celles-ci (27).

Selon les estimations, dans les pays en voie de développement en 2000, dans la tranche d'âge des enfants de zéro à cinq ans, 24,8% souffraient d'insuffisance pondérale, 3% de retard de croissance et 8,2% étaient émaciés (27). Cette répartition ubiquitaire de la malnutrition peut être étayée par la figure 1.

Selon l'OMS, dans le monde, plus d'un tiers des enfants de moins de 5 ans sont malnutris, c'est-à-dire atteints de retard de croissance, d'émaciation ou de carence en iode, en vitamine A ou en fer. Ces formes de malnutrition, souvent irréversibles et potentiellement mortelles, sont profondément ancrées dans la pauvreté et le sous-développement au point de compromettre le développement durable des populations concernées (3).

Dans les pays en voie de développement, la malnutrition de l'enfant reste un problème de santé publique majeur et les enfants de 0 à 5 ans constituent le groupe le plus susceptible; mais la malnutrition s'installe principalement chez l'enfant entre 0 et 2 ans. Trente pour cent de la population et presque un tiers des enfants est sous alimentée de façon chronique. Onze millions d'enfants de moins de 5 ans meurent chaque année et la malnutrition est responsable de plus de la moitié de ces décès. Chaque année 11 millions de bébés de petit poids (moins de 2,5 kilogrammes) naissent en Asie du sud et 3,6 millions en Afrique subsaharienne. Plus de 2 milliards de personnes souffrent de carences en micronutriments ; 100 à 140 millions d'enfants souffrent d'avitaminose A, 39% sont anémiés (5,2).

Au Niger, la situation est particulièrement inquiétante. L'état nutritionnel des enfants de moins de 5 ans est critique : 15 % sont émaciés, 40% sont atteints de retard de croissance (dont près de la moitié dans des conditions sévères), 40% souffrent d'insuffisance pondérale et 1,1 % sont en surpoids (28).

Au Congo, la prévalence de l'émaciation reste modérée sur toute l'étendue du territoire aux alentours de 5 %. En revanche, la manifestation principale des problèmes nutritionnels chez les jeunes enfants est le retard de croissance, traduisant un état de malnutrition chronique. Elle atteint près d'un tiers des enfants en âge scolaire (29).

Les données de l'EDS au Burkina Faso en 1998-99 ont révélé parmi les enfants de moins de 5 ans, que 37 % souffraient de malnutrition chronique, et accusaient ainsi un retard de croissance, 13% présentaient une émaciation et 34% présentaient une insuffisance pondérale (9).

En Tunisie par contre, les dernières décennies ont été marquées par une amélioration remarquable des indicateurs nutritionnels chez les jeunes enfants. En 1975, 20,2% des enfants d'âge préscolaire présentaient encore une insuffisance pondérale et 39,5% présentaient un retard de croissance. Selon l'enquête nationale de nutrition de 1996/97 l'insuffisance pondérale était de 4 ,2% et la maigreur de 1,1%. Par contre, d'après l'enquête "Multiple indicator Cluster surveys" 2 en 2000, l'insuffisance pondérale était de 4% et la maigreur de 2,2%. Les prévalences observées restent significativement plus élevées en milieu rural qu'en milieu urbain (30).

Au Cameroun, plusieurs études sur la malnutrition de l'enfant dans la communauté ont déjà été faites dans différentes régions. Parmi les plus récentes, Betsem A Betsem en 2001 dans la localité de Niété (Sud du Cameroun) a retrouvé lors de l'évaluation de 432 enfants 37,1% de retard de croissance, 14,1% d'insuffisance pondérale et 3,2% d'émaciation [31]. Motouom Kamga en 2004 a fait une étude sur l'évaluation de l'état nutritionnel des enfants de moins de 5 ans du bassin versant de la Mingoa à Yaoundé. Cette étude portant sur 386 enfants a révélé 15% d'insuffisance pondérale, 15,9% d'émaciation et 30,3% de retard de croissance (32).

L'EDSC 2004 retrouve parmi 3699 enfants de moins de 5 ans, 32% de retard de croissance dont 13% de formes sévères, 5% d'émaciation avec 1% de formes sévères et 18% d'insuffisance pondérale avec 4% de formes sévères. L'état nutritionnel des enfants est moins satisfaisant en milieu rural qu'en milieu urbain. Le niveau de retard de croissance croît rapidement avec l'âge, étant le plus élevé parmi les enfants de 12 à 23 mois (43%) ; il est le plus élevé dans la région du Nord (44,4%) et le moins élevé à Yaoundé (10,4%). Le taux d'émaciation est le plus important pour les enfants de 12 à 23 mois et pour les enfants de la région de l'Extrême Nord (9%) ; l'Adamaoua est la région la moins atteinte (2%). C'est dans l'Extrême Nord qu'on retrouve la prévalence d'insuffisance pondérale la plus élevée (35,7%); les moins élevées sont retrouvées dans les régions du Littoral et du Centre avec chacune 7,9% (10).

Nous n'avons retrouvé aucune étude faite dans la communauté après 2004, date de la dernière EDSC.

V.2.2 Ampleur de la malnutrition en milieu scolaire

Très peu d'études ont été faites pour mesurer les paramètres anthropométriques des enfants en milieu scolaire. Plusieurs études transversales chez des enfants à haut risque ont noté des associations entre le retard de croissance et les mauvais progrès scolaires ou capacité cognitive. D'après Grantham S. et al, les enfants atteints de retard de croissance comparés à ceux ayant une taille normale pour l'âge ont une faible probabilité d'être inscrits à l'école (Tanzanie), plus de probabilité d'inscription tardive (Népal, Ghana, Tanzanie), d'avoir les plus bas niveaux de réalisation pour leur âge (Népal, Chine, Inde, Philippine, Malaisie, Vietnam, Brésil, Turquie, Guatemala) et ont une capacité cognitive ou des niveaux de réalisations pauvres (Kenya, Guatemala, Indonésie, Ethiopie, Pérou, Inde, Vietnam) (15).

En Iran, lors d'une étude évaluant la relation entre la taille et la malnutrition chronique de 695 élèves garçons âgés de 12 à 17 ans, il a été retrouvé que un quart présentait un retard de croissance; les signes et symptômes de maturation sexuelle retardée et de déficit en vitamines étaient significativement plus fréquents chez les garçons de petite taille. Les examens biologiques ont relevé une réduction significative du taux d'hémoglobine, de protidémie et d'albuminémie chez les garçons de petite taille (34).

A Santal dans le district de Puruliya (Ouest du Bengal) en Inde Sutanu et al, lors de l'évaluation de la prévalence de la malnutrition de 442 enfants âgés de 5 à 12 ans fréquentant des écoles primaires du district de Puruliya avaient retrouvé 17,9% de retard de croissance, 33,7% d'insuffisance pondérale et 29,4% d'émaciation. Des cas sévères (en dessous de 3 Z-score) de retard de croissance, d'insuffisance pondérale et d'émaciation avaient été retrouvés respectivement chez 4,98%, 7,92% et 9,51% (35).

Aboussaleh et al lors d'une étude faite dans le Nord-Ouest Marocain en 2005, pour comparer les paramètres anthropométriques des enfants scolarisés en dernière année du cycle primaire selon leur milieu de résidence et portant sur 263 enfants avaient retrouvé 24,3% de retard de croissance, 7,6% d'émaciation ; il n'y avait aucun cas de surpoids (36).

Dans la plaine du Gharb au nord ouest du Maroc, Azzaoui et al en évaluant la relation entre les facteurs socio-économiques, environnementaux et la malnutrition sur un échantillon de 129 élèves âgés de 6 à 8 ans avaient retrouvé des cas de retard statural, de maigreur et d'insuffisance pondérale et ces paramètres anthropométriques étaient directement liés aux conditions socio-économiques des ménages, ainsi qu'aux facteurs du milieu environnant (37).

Au Mali, lors d'une étude qui s'est déroulée au sein de quatre groupes scolaires de la commune urbaine de Ke-Macina en Mai 2004 portant sur 482 élèves âgés de 6 à 13 ans, il a été noté que 0,8% avaient une insuffisance pondérale, 1,98% une maigreur et 2,6% un retard de croissance (38).

Drabo et al, en évaluant le profil pondéral de 1470 élèves à Ouagadougou au Burkina Faso en utilisant l'IMC avaient noté que 32,2% avaient un poids normal, 1,9% un excès pondéral et 0,27% une obésité. Une insuffisance pondérale a été retrouvée dans 65,4% des cas (39).

Au Cameroun les études sur la malnutrition en milieu scolaire sont quasi inexistantes ; Néanmoins à notre connaissance deux études ont été faites sur l'évaluation des paramètres anthropométriques des enfants en milieu scolaire. Owona Manga en 2000 lors de son étude intitulée "obésité et équilibre énergétique chez l'enfant en milieu scolaire à Yaoundé" a retrouvé une prévalence d'obésité de 3% (12). Ateba Emvoutou a réalisé une étude évaluant le statut nutritionnel des enfants dans deux écoles maternelles de la ville de Yaoundé en 2006 ; elle a révélé 04,56% de malnutrition chronique, 07,05% de déficit pondéral et 04,97% d'émaciation (13).

V.3 NUTRITION FRIENDLY SCHOOL INITIATIVE (NFSI)

L'OMS estime que dans les très prochaines années, les maladies non transmissibles seront les principales causes de morbidité et de mortalité. Le rôle de l'alimentation dans l'étiologie de ces maladies est bien établi.

Les problèmes nutritionnels chez l'enfant comme chez l'adulte sont de plusieurs ordres. Pendant que la sous-alimentation continue d'être un problème majeur dans plusieurs pays en développement, le problème de surpoids et d'obésité a atteint des proportions épidémiques, et à la fois les pays développés et les pays en développement sont sérieusement affectés. Dans certains pays, l'épidémie de l'obésité sévit parallèlement à celui de la sous-nutrition et du déficit en micronutriments (spécialement le fer, la vitamine A, l'iode, le zinc) créant ainsi un double fardeau de problèmes nutritionnels. Ces derniers sont souvent perçus comme séparés ; cependant en réalité, ils sont tous enracinés dans la pauvreté (40,42).

Le programme de NFSI a été développé à la suite de la réunion des experts de l'OMS sur l'obésité de l'enfant à Kobé du 20-24 juin 2005. Le Directeur Général de l'OMS a présenté une stratégie globale pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles. Le principal but visé par le NFSI est de fournir une structure pour concevoir les programmes d'intervention scolaire. Améliorer le statut nutritionnel des enfants d'âge scolaire est un investissement efficace pour les générations futures. Le cadre scolaire offre plusieurs opportunités pour promouvoir un régime alimentaire sain et une habitude à l'exercice physique chez les enfants et constitue également un potentiel d'action engageant les parents et les membres de la communauté dans la prévention de la malnutrition de l'enfant dans toutes ses formes (c'est-à-dire, sous alimentation, déficit en micronutriments et obésité).

Ceci inclue les Nations Unies jointes à « Focusing Resources on Effective School Health (FRESH) Initiative, Essential Package (UNICEF/WFP), Child Friendly schools (UNICEF), Health Promoting Schools (WHO), School Food and Nutrition Education programmes (FAO) pour ne mentionner que quelques uns (40, 42).

Il faut noter que le NFSI applique les concepts et principes de « Baby-Friendly Hospital Initiative » (hôpitaux amis des bébés).

Le NFSI encourage les écoles à faire des efforts pour améliorer le statut nutritionnel des enfants et adolescents et augmenter leur niveau d'activité physique en réunissant le minimum des critères suivants :

- Développer une politique écrite de NFSI identifiant les objectifs et posant des lignes de conduite et jalons.

- Développer un plan d'action identifiant les rôles, les responsabilités et les méthodes pour le suivi des objectifs.

- Assurer les consciences et la capacité de construction de la communauté scolaire (enseignant, staff scolaire, parents, élèves, communauté locale).

- Assurer un programme de développement et modification au regard de la nutrition et de l'éducation à l'activité physique.

- Fournir un environnement scolaire de soutien (nourriture saine et opportunité pour l'activité physique).

La phase pilote de la NFSI a commencé en 2006-2007 et comprend des écoles sélectionnées dans certains pays européens incluant la Croatie, le Danemark et la Georgie. Elle n'est pas encore achevée dans plusieurs pays. C'est après que ces phase pilotes auront été achevées, évaluées et adaptées que l'OMS décidera d'introduire cette initiative dans les pays en voie de développement (41).

- De par le monde, la majorité des enfants vont à l'école pendant une bonne partie de leur enfance.

- Les écoles qui successivement combinent instruction, services de santé, et un environnement scolaire sain peuvent améliorer non seulement l'éducation, mais aussi la santé des générations futures.

- L'école a presque la même influence que la famille et, en éduquant les enfants à prendre de sages décisions et prévenir des comportements qui conduisent à la mortalité et à la morbidité est une sage option pour les écoles et les communautés pour maintenir une éducation et un environnement social.

- La communauté scolaire implique une variété d'enjeux incluant parents, enseignants, personnel administratif et élèves qui peuvent travailler ensemble pour influencer et améliorer la santé des enfants (41).

V.4 NOUVEAUX CONCEPTS DE LA MALNUTRITION

Quoique les tableaux cliniques de la malnutrition soient bien connus, sa physiopathologie n'est pas toujours bien cernée. Les radicaux libres ont été impliqués dans la pathogenèse de la malnutrition. On sait actuellement qu'un apport insuffisant de certains nutriments peut influencer la croissance de l'enfant sans même provoquer une quelconque manifestation clinique (43). La notion de malnutrition pluri carentielle, initialement proposée il y a plus de 5 ans par les auteurs latino-américains et oubliée lors de la « période protéine » resurgit donc. Le terme de malnutrition protéino-énergétique n'est plus d'actualité. Actuellement il est reconnu que plus de 40 nutriments sont essentiels à la santé. Ces nutriments sont divisés en 2 groupes selon leur réponse à une carence.

Ce sont des nutriments fonctionnels ; il s'agit de fer, sélénium, iode, cuivre, calcium, thiamine, riboflavine, pyridoxine, niacine, acide folique, cobalamine, vitamines A,D,E,K.

Ce sont des nutriments de croissance ; il s'agit de produits azotés, acides aminés essentiels, potassium, magnésium, phosphore, souffre, zinc, sodium, chlore.

Des deux formes extrêmes de malnutrition que sont le marasme et le kwashiorkor, ce dernier est le plus létal (24).

Divers mécanismes ont été proposés comme étiologies principales du kwashiorkor, incluant le déficit alimentaire en protéine, la présence d'aflatoxine dans les aliments et une diminution de la synthèse des protéines cellulaires renforcée par l'infection (44). Il y a environ vingt ans, Golden et al proposaient la théorie des radicaux libres. Cette théorie propose que le kwashiorkor survient d'un excès de lésions nuisibles résultant à la génération de réactions oxydatives des radicaux libres suffisants pour dépasser les capacités antioxydatives de l'hôte. L'hypothèse la plus documentée concerne le déséquilibre entre la production de radicaux libres et les mécanismes de défense. La forme oedémateuse de la malnutrition de l'enfant ou de l'adulte n'est pas causée par un déficit en protéine; un tel concept peut aboutir à une erreur thérapeutique fatale dans sa prise en charge. Dans le kwashiorkor, le déficit porte probablement sur un ou plusieurs nutriments de type 1, particulièrement ceux intervenant dans la protection antioxydante (45). Il existe un stress oxydatif dans le kwashiorkor; ce stress provient principalement de l'infection, de l'ingestion d'aflatoxine et d'endotoxines bactériennes et d'une croissance insuffisante des intestins. Dans le kwashiorkor, à cause de l'altération de la membrane cellulaire, il ya une diminution du potassium intra cellulaire tandis que le sodium intra cellulaire est augmenté. On ne sait pas encore par quel mécanisme le stress oxydatif cause l'oedème (44).

Chez les enfants marasmiques, le système antioxydant est altéré, avec un stress oxydatif élevé (46). Le taux de glutathion des globules rouges, l'activité du glutathion peroxydase et le taux de sélénium sérique sont faibles chez ces enfants (47). Un stress oxydatif peut survenir, dû à un excès de production d'oxydants, une diminution d'antioxydants ou une combinaison des deux. Le paraxonase est un composant qui est connu pour retarder l'oxydation de lipoprotéine cholestérol de faible densité; l'activité antioxydante de la lipoprotéine cholestérol de haute densité est largement due à la paraxonase; la leptine est une hormone secrétée par les adipocytes et qui joue un rôle dans l'homéostasie de l'énergie du corps en contrôlant les apports alimentaires; le total peroxyde est un marqueur du stress oxydatif. Les enfants marasmiques ont un taux de paraxonase, de leptine sériques et d'activité antioxydante totale significativement bas comparé à celui des enfants normaux; par contre leur taux de total peroxyde plasmatique est élevé. On a donc un stress oxydatif élevé et une diminution des défenses anti oxydantes. Le marasme est dû à un déficit en nutriments de type 2.

En conclusion, dans les deux formes extrêmes de malnutrition que sont le kwashiorkor et le marasme, il existe un stress oxydatif élevé et une diminution des défenses anti oxydantes, comparés aux enfants en bonne santé. Le stress oxydatif jouerait un rôle dans le développement de la malnutrition ou alors il résulterait d'effets délétères du déficit alimentaire en micronutriments. Le kwashiorkor est dû à un déficit en nutriments de type 1, tandis que le marasme est dû à un déficit en nutriments de type 2 (48,46).

V.5 LES CAUSES DE LA MALNUTRITION (25,2,5)

Les 2 principales causes immédiates de la malnutrition sont l'inadéquation de la ration alimentaire et la maladie. Leur interaction tend à créer un cercle vicieux : l'enfant malnutri résiste moins bien à la maladie, il tombe malade et de ce fait la malnutrition empire.

Les causes de la malnutrition peuvent être multiples : génétiques, métaboliques ou environnementales. La malnutrition est en fait le résultat de toute une combinaison de facteurs sous-jacents parmi lesquels on peut citer :

- La sécurité alimentaire insuffisante au niveau du foyer : les enfants consomment des aliments ne contenant pas suffisamment d'énergie et de nutriments dont ils ont besoin.

- Le manque d'accès à l'eau et à un environnement satisfaisant : l'insalubrité causant les maladies infectieuse telles que la diarrhée qui à leur tour deviennent cause majeure de malnutrition.

- L'inadéquation des soins aux mères et aux enfants : les familles ne consacrent pas le temps et les ressources nécessaires à la prise en charge de leur santé et de leur alimentation.

- L'état nutritionnel des mères : la malnutrition commence dès la conception.

- La discrimination à l'égard des femmes et des jeunes filles : l'analphabétisme et la place réduite des femmes sur le marché du travail sont des causes fondamentales de la malnutrition, et les enfants nés des femmes n'ayant pas eu accès à l'éducation ont deux fois plus de risque de mourir en bas âge.

V.6 CONSEQUENCES DE LA MALNUTRITION

La mauvaise alimentation entraîne des problèmes de santé tant pour ceux qui ne mangent pas suffisamment (sous alimentation) ou qui mangent trop (suralimentation) que pour ceux dont le régime est déséquilibré et manquent des nutriments pour une vie saine (21).

Le développement des enfants est affecté par des facteurs biologiques et psychosociaux et par l'héritage génétique. Les premières années de vie sont particulièrement importantes parce que l'essentiel du développement se fait dans tous les domaines. Le cerveau se développe rapidement à travers la neurogenèse, la croissance axonale et dendritique, la synaptogenèse, la myélinisation, la gliogenèse. Les moindres perturbations dans ces processus peuvent avoir des effets à long terme sur la structure et le fonctionnement du cerveau (15).

La malnutrition affecte en général tous les groupes dans une communauté, mais les enfants et les nourrissons sont plus vulnérables à cause de leur besoin nutritionnel élevé pour la croissance et le développement (50).

L'impact des facteurs nutritionnels est particulièrement marqué dans les phases de croissance rapide du cerveau. Il a été démontré à partir d'études longitudinales, que la malnutrition en période néonatale et dans les premiers mois de la vie est certes à l'origine d'anomalies précoces mais entraîne aussi des conséquences à moyen et long terme sur le quotient intellectuel et les performances scolaires (51,52). La malnutrition diminue l'espérance de vie (augmentation du taux de mortalité des nouveau-nés et des enfants de moins de 5 ans) ; elle entraîne une sensibilité accrue aux infections, affecte la croissance physique, réduit les capacités physiques et altère le développement cognitif et les capacités intellectuelles. Plusieurs études ont révélé que la dénutrition chez les enfants de moins de 5 ans provoque une altération du développement intellectuel conduisant à un rendement scolaire faible (11). On observe une association solidement documentée entre le défaut de croissance et le retard du développement mental, ainsi qu'entre la détérioration des indicateurs de croissance et l'insuffisance des résultats scolaires et des réalisations intellectuelles (53,54,55). La malnutrition est rapportée être un facteur sous-jacent dans de nombreuses maladies chez les enfants et les adultes. Les enfants qui survivent à un retard de croissance risquent de souffrir aussi de maladies pendant l'adolescence et l'âge adulte et d'être moins productifs que la moyenne des adultes, ce qui n'est pas sans conséquence sur la productivité économique. De plus, une fillette mal nourrie est à risque de devenir une mère mal nourrie et cette dernière est à haut risque de donner naissance à un bébé de petits poids, perpétuant ainsi le cercle vicieux de la malnutrition (56,14). Ce bébé de petit poids accusera un retard de croissance durant l'enfance et sera à risque de morbidité et de mort précoce (50).

Le surpoids et l'obésité ont pour conséquences à l'âge adulte le diabète, les cardiopathies et les accidents cérébrovasculaires qui freinent le développement économique car les enfants et les adolescents en surpoids tendent à devenir des adultes également trop gros. L'épidémie de surpoids et d'obésité inflige des désavantages significatifs à la fois au niveau individuel et au niveau de la société, c'est-à-dire augmente le risque de maladie et de décès, les coûts de santé, et réduit le statut social, les opportunités d'emploi (57). La prévention de l'obésité infantile devrait débuter dès la petite enfance. Le mode alimentaire des tout premiers mois de vie influence l'évolution staturo-pondérale à court, moyen et long terme. La figure 3 illustre bien ces propos.

V-7 EVALUATION DE LA MALNUTRITION PAR LES ETUDES ANTHROPOMETRIQUES

Les études anthropométriques comprennent la prise du poids, la mesure de la taille, la mesure de la circonférence brachiale et l'âge. L'anthropométrie nutritionnelle est la principale méthode d'évaluation de l'état nutritionnel communautaire et individuel (58).

Les paramètres anthropométriques peuvent être utilisés pour indiquer la présence et la sévérité de la malnutrition. L'utilisation de ces paramètres nécessite l'existence de valeur de référence et de méthodes de classification bien choisies. L'état nutritionnel d'un individu dont on connaît le poids, la taille et l'âge peut être quantifié au moyen de trois indices : poids pour taille, poids pour âge, taille pour âge (17).

V.7.1 Mesures anthropométriques (17,59)

Compare le poids par rapport au poids moyen pour l'âge. Un faible indice poids pour âge signale un poids insuffisant pour un âge donné (insuffisance pondérale ou underweight). Cet indice a pour avantage de refléter à la fois la sous alimentation passée (chronique) et / ou présente (aiguë). Par contre, il ne permet pas de distinguer entre les deux. Cet indice apprécie les déficits ou les excès pondéraux.

Compare le poids par rapport au poids moyen pour la taille de l'enfant. Un faible indice poids-pour-âge signale un poids insuffisant pour un âge donné. Cet indice permet d'identifier les enfants souffrant de sous alimentation actuelle ou aiguë ; il apprécie le degré d'émaciation, de maigreur ou d'obésité et est utile lorsque l'âge de l'enfant n'est pas connu avec précision. Les enfants dont le rapport poids/taille est inférieur à moins de deux écarts-type de la médiane poids/taille de la population de référence souffrent de malnutrition aiguë (émaciation ou wasting). Ceux qui sont inférieurs à moins de 3 écarts-types souffrent de malnutrition aiguë sévère.

Cet indice compare la taille de l'enfant à la taille de référence pour son âge. Pour les enfants de moins de deux ans, le terme est longueur pour âge.

Un faible indice taille pour âge signale une sous alimentation passée ou une malnutrition chronique. Une carence alimentaire prolongée provoque la maigreur et affecte la croissance. Si cette carence se prolonge, il en résulte une petite stature qui est un indicateur de malnutrition chronique (retard de croissance ou stunting). Les enfants dont le rapport taille/âge se situe à plus de deux écarts-type en dessous de la médiane taille/âge de la population de référence souffrent de malnutrition chronique ; ceux qui sont à plus de trois écarts-type souffrent de malnutrition chronique sévère. La mesure de la taille chez les enfants de plus de 24 mois se fait debout. (Voir figure 4)

V.7.2 Classification de la malnutrition (17)

L'utilisation d'un seuil permet aux différentes mesures individuelles d'être converties en statistiques de prévalence. La valeur seuil la plus courante utilisée avec les scores-Z est -2 écarts types, quel que soit l'indicateur employé. Cela signifie que les enfants avec un score-Z pour l'insuffisance pondérale, le rabougrissement ou l'émaciation en dessous de -2 ET souffrent de malnutrition modérée ou grave.

Il s'utilise entre 6 mois et 5 ans. Il est utilisé pour le dépistage rapide de la malnutrition aiguë et permet de mesurer l'épaisseur de la graisse sous cutanée. C'est un bon indice prédicateur du risque immédiat de décès. La mesure du périmètre brachial est une méthode simple, moins chère et objective. Le périmètre brachial est utilisé pour le dépistage dans les situations d'urgence, mais il n'est pas utilisé généralement aux fins d'évaluation.

V.7.3 Choix des normes de référence.

Les mesures anthropométriques recueillies lors des enquêtes sont habituellement comparées aux normes recommandées par l'OMS. Le pourcentage par rapport à la médiane est le mode d'expression le plus simple qui permette de faire des comparaisons avec la population de référence.

L'ancienne courbe de référence est la courbe NCHS /OMS - 1978. La nouvelle courbe de référence est la courbe OMS /MGRS - 2006. L'avantage de la nouvelle courbe est qu'elle reflète une croissance dans des conditions optimales et peut être utilisée pour évaluer la croissance en toutes circonstances, indépendamment des origines ethniques, du statut socio-économique ou du mode d'alimentation. Elle prend l'allaitement au sein comme la norme biologique et considère l'enfant allaité comme un modèle de croissance et de développement. La principale lacune de la nouvelle courbe de croissance cependant, est qu'elle ne va que jusqu'à l'âge de 5 ans (62).

V.7.4 Mode de calcul du z-score (17)

Chacun des trois indices poids-âge, poids-taille, taille-âge peut être exprimé par trois modes de calculs différents, en pourcentage par rapport à la médiane, en centile ou en Z - score. Mais les Z-scores (dont les courbes sont données en annexe) sont plus couramment utilisés par la communauté internationale de la nutrition car ils offrent deux grands avantages : premièrement, ils nous permettent de retenir un point fixe dans la distribution des différents indices et par rapport aux différents âges. Pour tous les indices et pour tous les âges, 2,28% de la population de référence est en dessous du seuil de - 2 Z-score. Deuxièmement on peut calculer à partir de ces scores des statistiques récapitulatives utiles. L'approche permet de calculer l'écart moyen et l'écart type pour les Z-scores pour un groupe d'enfants.

Le calcul du Z-score permet d'exprimer un résultat en nombre de déviations standards par rapport à la moyenne d'une population de référence :

Le Z-score ou l'unité d'écart-type (ET) est défini comme la différence entre la valeur pour un individu et la valeur médiane de la population de référence. Cette différence étant exprimée en prenant comme unité de mesure l'écart type de la distribution.

L'équation est la suivante : Z-score = (valeur observée - valeur de référence médiane) / écart type de la population de référence.

L'application du Z-score est probablement la manière la plus simple de décrire la population de référence et de faire des comparaisons par rapport à cette population. L'OMS conseille d'utiliser le Z- score parce qu'il tient mieux compte de la dispersion observée dans la population de référence (63).

Chapitre VI

OBJECTIFS

VI.1 Objectif général

· Mesurer les paramètres anthropométriques des enfants d'âge pré- scolaire de la ville de Garoua.

VI.2 Objectifs spécifiques

· Calculer le Z-score des indices anthropométriques suivants : poids pour taille, poids pour âge et taille pour âge; mesurer le périmètre brachial.

· Etudier la relation entre les indices anthropométriques poids pour taille, poids pour âge et taille pour âge des enfants et des variables socio-économiques de la mère.

Chapitre VII

METHODOLOGIE

VII.1 Cadre de l'étude

L'étude a été menée dans la ville de Garoua, Région du Nord Cameroun dont la carte sanitaire est donnée en annexe. C'est le chef-lieu du département de la Bénoué. Sur le plan administratif elle est divisée en 3 : Garoua I, II et III; sur le plan sanitaire elle est divisée en Garoua urbain et Garoua rural. Elle compte 31 écoles maternelles, 94 écoles primaires. Notre étude s'est déroulée dans les 3 communes que compte la ville.

La ville de Garoua est limitée au nord par le mont Tinguelin, au sud par le fleuve Bénoué, à l'est par Pitoa et une partie du fleuve Bénoué, à l'ouest par le chef lieu de district de Gaschiga. Elle compte environ 500000 habitants. La ville de Garoua est située dans une cuvette.

Son climat est de type sahélien, chaud et sec, avec une saison sèche qui dure 9 mois et une saison de pluie qui dure 3 mois; sa végétation est de type savane arborée. Les produits de l'élevage (bovin, caprin, ovin) et les céréales, plus particulièrement le mil, et le sorgho, constituent la base de l'alimentation.

VII.2 Type d'étude

VII.3 Période de l'étude

VII.4 Population d'étude et échantillonnage

La population d'étude était composée des élèves fréquentant des écoles maternelles de la ville de Garoua.

La prévalence de la malnutrition chronique au Cameroun étant de 32% selon EDSC 2004,

Par ailleurs le nombre total d'élèves en maternelle de la ville de Garoua pour l'année scolaire 2008-2009 est de 1676 pour 31 écoles maternelles.

Si n' = nombre total d'élèves en maternelle / nombre total d'écoles maternelles, en prenant un effet de grappe 3, le nombre de grappes nécessaires = n/n'× 3 soit 335/54×3.

La taille minimale d'une grappe devrait être de n/ nombre de grappes soit 335/19, soit 18 élèves. Nous avons choisi de travailler avec 15 grappes de 25 élèves, soit un total de 375 élèves.

Pour résumer, nous avons procédé à un échantillonnage en grappe à 2 degrés :

- Le premier degré était un sondage aléatoire simple sans remise pour les 15grappes; chaque école constituant une grappe.

- Le deuxième degré était un sondage aléatoire systématique à l'aide de la table des nombres aléatoires à l'intérieur de chaque grappe à partir des listes d'élèves inscrits jusqu'à obtention des 25 élèves constituant chaque grappe.

VII.5 Matériel

Nous avons utilisé une balance Seca pour la mesure du poids, une toise en bois de fabrication locale pour la mesure de la taille, et un ruban pour la mesure du périmètre brachial, des fiches techniques, des stylos.

VII.6 Procédure

Après examen physique sommaire, n'étaient retenus dans notre échantillon que des enfants ne présentant aucune pathologie au moment de l'enquête.

? Le poids : chaque enfant était déshabillé et déchaussé, puis on le faisait monter sur la balance après que cette dernière eût été tarée; on ajustait ensuite les différents curseurs jusqu'à obtention du point d'équilibre et on lisait la mesure correspondante. La mesure était faite à 0,1kilogramme près.

? La taille : la toise était placée sur une surface plate, contre un mur ; l'enfant toujours déchaussé et ses pieds mis à plat ; on s'assurait que ses jambes étaient droites et que ses mollets, fesses, omoplates et tête étaient contre la toise, ses épaules au même niveau et son regard horizontal ; on faisait ensuite descendre la pièce coulissante de la toise sur la tête de l'enfant et on procédait à la lecture. La mesure était faite à 0,1cm près. (Voir figure 4)

? Le périmètre brachial : le bras gauche de l'enfant étant détendu le long du corps, on enroulait le ruban autour du bras, passant par un point-milieu équidistant de la pointe de l'épaule et de la pointe du coude, sans qu'il soit ni trop serré, ni trop lâche et on lisait la mesure affichée. La mesure était faite à 0,1cm près. (Voir figure 5)

Ces mesures ont été rapportées à l'âge et au sexe, afin d'obtenir les indicateurs poids/taille, taille/âge et poids/âge. Ces indices ont été évalués par rapport aux normes NCHS. Les enfants dont le Z-score pour l'un des trois indicateurs était inférieur à -2 écart-types de la moyenne de référence ou supérieurs à 2 écart-types de la moyenne de référence pour les indices poids pour âge ou poids pour taille étaient considérés comme malnutris. Ceux dont le Z-score pour l'un des indicateurs était strictement inférieur à -3 étaient considérés comme sévèrement malnutris.

Les parents d'enfants sélectionnés ont reçu un formulaire de consentement et une fiche d'enquête concernant les antécédents médicaux de l'enfant et des données socio-économiques de la mère à savoir son âge, son statut matrimonial, son niveau d'instruction, sa profession et la taille du ménage. Les directrices étaient chargées de remettre ces fiches aux parents ou accompagnateurs d'élèves après explications.

Par la suite, ces derniers ont reçu des fiches leur indiquant le poids, la taille, le statut nutritionnel de leur enfant et des conseils nutritionnels, selon les directives du Ministère de la Santé Publique (66).

VII.7 Critères d'inclusion

§ Tout enfant qui fréquentait l'école maternelle choisie et qui avait été sélectionné.

VII.8 Critères de non inclusion

§ Tout enfant apparemment malade, ou connu d'avoir une pathologie chronique par sa maîtresse.

VII.9 Analyse des données

Les données collectées ont été analysées par un statisticien. Les tableaux ont été réalisés à l'aide du logiciel SPSS 10.1. Les courbes ont été réalisées avec le logiciel WHO Anthro v2.0.4 pour une comparaison des différents indices de notre population d'étude avec la population de référence standard OMS. Nous avons utilisé comme test statistique le khi carré; le seuil de significativité a été fixé à 0,05.

VII.10 Considérations éthiques

Une autorisation d'enquête a été adressée à la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de Yaoundé, au comité d'éthique du Ministère de la Santé Publique, aux délégations régionales de l'éducation de base et de la santé publique du Nord, aux responsables des différents établissements scolaires concernés par l'étude. Un formulaire de consentement éclairé a été adressé aux parents.

VII.11 Limites de l'étude

L'accès à certaines écoles n'a pas été facile, de par la situation géographique, de par la réticence de certaines directrices malgré l'autorisation d'enquête que nous avions au préalable obtenue auprès du Délégué Départemental de l'éducation de base de la Bénoué.

Après le choix au hasard des 15 écoles qui constituaient les 15 grappes, nous avons dû remplacer 2 de ces écoles par des écoles qui présentaient le même profil; dans une école à cause de la réticence de la directrice (qui estimait qu'on allait perturber ses cours) et dans une autre à cause du refus catégorique de tous les parents d'enfants sélectionnés. Ces parents estimaient que nous étions des "espions envoyés par le gouvernement" au vu du questionnaire qui leur était remis. Certains parents enthousiastes après réception des fiches d'enquête se lassaient dès lors qu'ils étaient informés que notre étude était alucrative. En plus, plusieurs des élèves sélectionnés étaient en petite section maternelle et à leurs premiers jours de classe, tous apeurés. Il n'était donc pas facile de les aborder pour la prise des paramètres.

L'étude s'étant déroulée en pleine rentrée scolaire, plusieurs des élèves sélectionnés n'avaient pas encore de dossiers scolaires; c'est ainsi que sur les 375 élèves qui constituaient notre échantillon, nous n'avons pas pu avoir connaissance de l'âge de 36 d'entre eux. Par ailleurs, seuls 201 ont eu des fiches d'enquête remplies par les parents.

Il aurait été aussi souhaitable d'évaluer les facteurs socio-démographiques du père qui pourraient influencer l'état nutritionnel des enfants, mais nous avons constaté lors de la descente préliminaire sur le terrain que les pères étaient moins disponibles que les mères.

Chapitre VII

RÉSULTATS

A. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D'ETUDE

Sur les 375 élèves constituant notre échantillon, 178(47,5%) étaient des garçons et 197(52,5%) étaient des filles.

L'âge moyen des élèves était de 49,34 mois avec des extrêmes variant de 24 à 80 mois.

Tableau IX : Répartition des enfants selon certains antécédents médico-sociaux. (N = 201)

196 (97,5%) étaient vaccinés, 102 (50,7%) dormaient sous moustiquaire, 172 (85,6%) avaient reçu une capsule de vitamine A les six derniers mois et 137 (68,2%) avaient été déparasités les trois derniers mois précédant l'enquête.

B. DONNÉES ANTHROPOMÉTRIQUES

La prévalence globale de la malnutrition était de 19,13% car sur les 375 élèves enquêtés, 64 présentaient au moins un des trois indices anthropométriques (Poids/taille, Poids/Age, Taille/Age) inférieur à -2 Z-scores et 8 présentaient au moins un des deux indices Poids/taille ou Poids/Age supérieur à 2 Z-scores.

Sur les 375 élèves, 28 (7,5%) souffraient d'émaciation dont 25(6,7%) d'une forme modérée et 3(0,8%) d'une forme sévère.

On a noté 5 cas (1,3%) de surpoids (2 < Z-score = 3) et 2 cas (0,5%) d'obésité (Z-score > 3).

Sur les 339 élèves dont l'âge était connu, 306 (90,3%) avaient un indice poids/âge normal.

29 élèves soit 8,5% souffraient d'insuffisance pondérale dont 7,7% de forme modérée et 0,88% de forme sévère.

34 élèves (10,03%) souffraient d'un retard statural traduisant une malnutrition chronique dont 7,97 % de forme modérée et 2,06% de forme sévère.

Tableau XIII : Répartition des enfants selon les valeurs du périmètre brachial.

Tableau XIV : Répartition des enfants selon l'indice poids/âge et le sexe.

Les filles étaient plus touchées avec 15 cas (4,42%) d'insuffisance pondérale. Mais on ne notait pas de relation statistiquement significative entre l'indice poids pour âge et le sexe (P = 0,8).

Les filles étaient plus touchées avec 18 cas (5,3%) de retard statural. Mais on ne notait pas de relation statistiquement significative entre l'indice taille pour âge et le sexe (P = 0,92).

Tableau XVI: Répartition des enfants selon l'indice Poids/Taille et le sexe.

Les garçons étaient plus touchés avec 15 cas (4%) d'émaciation. Mais on ne notait pas de relation statistiquement significative entre l'indice poids pour taille et le sexe.

C. DONNEES ANTHROPOMETRIQUES ET FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES DE LA MERE

Tableau XVII : Z score Poids/Taille et variables socio-économiques de la mère. (N = 197)

Z score P/T Variables		Z - score <-2 Effectif	- 2=Z score=2 Effectif	Z -score>2 Effectif	Total	p
Age mère	< 20 ans 20-30 ans 30-40 ans > 40 ans	0 12 4 0	6 112 59 7	0 1 0 0	6 125 63 7	0,958
Total		17	183	1	201
Situation matrimoniale	Mariée Célibataire veuve	14 2 0	150 28 6	0 1 0	164 31 6	0,354
Total		17	183	1	201
Niveau d'instruction	Aucune primaire Secondaire universitaire	3 6 6 1	23 57 91 13	0 1 0 0	26 64 97 14	0,722
Total		17	183	1	201
Taille du ménage	< 5 Entre 5-9 Entre 10-14 =15	4 8 3 1	63 88 23 10	0 1 0 0	67 97 26 11	0,889
Total		17	183	1	201
Profession	Fonctionnaire Privé Informel	1 1 14	26 8 150	0 0 1	27 9 165	0,101
Total		16	184	1	201

L'émaciation prédominait chez les enfants issus de familles dont la taille variait entre 5 et 9, de mères mariées appartenant à la tranche d'âge 20-30 ans, avec un niveau d'instruction ne dépassant pas le secondaire et exerçant dans le secteur informel. On ne notait aucun lien statistiquement significatif entre l'indice poids pour taille et les différentes variables socio-économiques de la mère.

Tableau XVIII : Z-score Poids/Age et variables socio-économiques de la mère.

Z score P/A Variables		Z - score <-2 Effectif	- 2=Z score=2 Effectif	Z -score>2 Effectif	Total	p
Age mère	< 20 ans 20-30 ans 30-40 ans > 40 ans	1 13 5 0	4 108 58 7	0 1 0 0	5 122 63 7	0,57
Total		22	175	0	197
Statut matrimonial	Mariée Célibataire veuve	15 3 1	145 28 4	1 0 0 0	161 31 5	0,56
Total		22	175	0	197
Niveau d'instruction	Aucune primaire Secondaire universitaire	6 8 5 0	18 55 90 14	0 0 1 0	24 63 96 14	0,082
Total		22	175	0	197
Taille du ménage	< 5 Entre 5-9 Entre 10-14 =15	3 8 6 2	62 86 20 9	0 1 0 0	65 95 26 11	0,036
Total		22	175	0	197
Profession	Fonctionnaire Privé Informel	0 2 17	27 7 143	0 0 1	27 9 161	0,30
Total		22	175	0	197

L'insuffisance pondérale prédominait chez les enfants issus de familles dont la taille variait entre 5 et 9, de mères mariées appartenant à la tranche d'âge 20-30 ans, de niveau d'instruction primaire, exerçant dans le secteur informel. On ne notait un lien statistiquement significatif qu'entre l'indice poids pour âge et la taille du ménage (P = 0,036).

Tableau XIX : Z-score Taille/Age et variables socio-économiques de la mère.

Z score T/A Variables		Z - score <-2 Effectif	- 2=Z score=2 Effectif	Z -score>2 Effectif	Total	p
Age mère	< 20 ans 20-30 ans 30-40 ans > 40 ans	0 12 6 0	4 108 55 7	1 2 2 0	5 122 63 7	0,02
Total		23	169	5	197
Situation matrimoniale	Mariée Célibataire veuve	17 1 0	141 29 4	3 1 1	161 31 5	0,08
Total		23	169	5	197
Niveau d'instruction	Aucune primaire Secondaire universitaire	6 11 6 0	18 50 88 13	0 2 2 1	24 63 96 14	0,35
Total		23	169	5	197
Taille du ménage	< 5 Entre 5-9 Entre 10-14 =15	2 6 6 4	62 86 19 7	1 3 1 0	65 95 26 11	0,09
Total		23	169	5	197
Profession	Fonctionnaire Privé Informel	0 0 18	27 8 139	0 1 4	27 9 161	0,51
Total		23	169	5	197

Le retard statural prédominait chez les enfants de mères mariées appartenant à la tranche d'âge 20-30 ans, de niveau d'instruction primaire, exerçant dans le secteur informel. On ne notait de lien statistiquement significatif qu'entre l'indice taille pour âge et l'âge de la mère (P = 0,02).

D. DISTRIBUTION DES INDICES ANTHROPOMÉTRIQUES PAR RAPPORT A LA COURBE DE REFERENCE

Figure 8 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Poids/Taille

On notait un léger décalage vers la borne inférieure de la courbe des z-scores de notre population d'étude par rapport à la courbe de référence OMS. Ainsi la médiane de notre population d'étude était inférieure à celle du standard OMS.

On notait un léger décalage vers la borne inférieure et vers le haut de la courbe des z-scores de notre population d'étude par rapport à la courbe de référence OMS.

Ainsi la médiane de notre population d'étude était inférieure à celle du standard OMS.

Figure 10 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Taille/Age

La courbe des courbes des z-scores de notre population d'étude était décalée vers la borne inférieure par rapport à la courbe de référence OMS.

Ainsi la médiane de notre population d'étude était inférieure à celle du standard OMS.

Figure 11 : Distribution de la population d'étude selon le Z-score du périmètre brachial par rapport à l'âge.

On notait une quasi coïncidence sur les côtés de la courbe de notre population d'étude avec celle de la courbe de référence OMS, mais avec un décalage de la courbe de la population d'étude vers le sommet.

E. DISTRIBUTION DES INDICES ANTHROPOMETRIQUES PAR RAPPORT AU SEXE ET A LA COURBE DE REFERENCE OMS

Figure 12 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Poids/Taille et le sexe.

Les courbes des deux sexes étaient légèrement décalées vers la borne inférieure par rapport à la courbe de référence OMS. La médiane de la courbe des garçons comme celle des filles était inférieure à celle du standard OMS.

Figure 13 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Poids/Age et le sexe.

On remarquait un décalage net vers la borne inférieure des courbes des deux sexes par rapport à la courbe de référence OMS. Par ailleurs les courbes des garçons et des filles étaient presque superposables. La médiane de la courbe des garçons comme celle des filles était inférieure à celle du standard OMS.

Figure 14 : Distribution de la population d'étude selon l'indice Taille/Age et le sexe.

On notait un décalage net vers la borne inférieure des courbes des deux sexes par rapport à la courbe de référence OMS. La médiane de la courbe des garçons comme celle des filles était inférieure à celle du standard OMS.

Figure 15 : Distribution de la population d'étude selon le Z-score du périmètre brachial par rapport à l'âge et le sexe.

Les courbes des deux sexes étaient quasi superposées avec celle de la courbe de référence OMS sur les côtés, mais on notait un décalage au sommet des courbes des deux sexes de la population d'étude.

Chapitre IX

DISCUSSION

Très peu d'études traitent de la malnutrition en milieu scolaire dans le monde. De toutes celles que nous avons retrouvées, une seule a concerné des enfants scolarisés en maternelle uniquement (13). Toutes les autres concernent soit des élèves scolarisés au primaire uniquement, soit une combinaison d'élèves du primaire et du secondaire ou encore une combinaison d'élèves de la maternelle, du primaire et du secondaire.

A. PREVALENCE GENERALE DE LA MALNUTRITION

375 élèves ont été recensés dans 15 écoles maternelles. 64 présentaient au moins un des trois indices anthropométriques (Poids/taille, Poids/Age, Taille/Age) inférieur à -2 Z-scores, et 8 présentaient au moins un des deux indices Poids/taille ou Poids/Age supérieur à 2 Z-scores soit une prévalence de malnutrition de 19,13%.

Nous n'avons pas pu comparer cette prévalence avec celles d'autres études car dans la littérature que nous avons consultée, les différents indices ont été analysés individuellement.

B. CARACTERISTIQUES SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES

La population étudiée était constituée de 178 (47,5%) garçons et de 197 (52,5%) filles avec un sexe ratio de 0,9. Drabo et al, à Ouagadougou avait 1470 élèves du primaire et du secondaire dont 782 (53,2%) garçons et 668 (46,8%) filles (39). Au Mali l'enquête de Sanhoko et al a porté sur 482 élèves du primaire avec 261 (54,1%) de garçons et 221 (45,9%) de filles (38). Dans l'étude d'Ateba Emvoutou effectuée dans deux écoles maternelles à Yaoundé (aux quartiers Nkodengui et Nkoabang), l'échantillon était constitué de 241 enfants dont 123 (51%) filles et 118 (48,96%) garçons (13). Owona avait un échantillon constiuté de 4302 enfants dont 2329 filles et 1973 garçons (12). Hossain et al en Iran avaient effectué leur étude dans une école fréquentée exclusivement par des garçons (34).

Nous avons obtenu l'âge de 339 élèves, ainsi la moyenne d'âge était de 49,34 mois, avec des extrêmes variant de 24 à 80 mois. On notait que 285 (76%) avaient un âge compris entre 24 et 59 mois. Cette moyenne d'âge était très inférieure à celle de l'échantillon d'El Houi et al qui était de 10, 02 ans avec des extrêmes variant entre 6 et 16 ans (25).

Pour Hossain et al, l'âge variait de 12 à 17 ans et sur les 695 garçons sélectionnés pour l'étude, on avait pu établir avec certitude l'âge de 414 d'entre eux seulement (34).

Ateba Emvoutou avait des élèves dont l'âge variait de 20 à 59 mois (13). Pour Owona l'âge variait de 5 à 16 ans; il s'agissait d'élèves de la maternelle, du primaire et du secondaire (12). Drabo et al a effectué son enquête sur 1470 élèves du primaire et du secondaire dont l''âge moyen était de 13, 8 ans avec des extrêmes de 4 ans et de 24 ans (39). Dans l'étude de Sanokho et al au Mali, l'âge variait de 6 à 13 ans (38]. Suttanu et al en Inde avait des âges variant entre 5 et 12 ans (35). Azzaoui et al avait un échantillon constitué de 129 élèves du primaire âgés de 6 à 8 ans (37). Nous constatons que la majorité des études ont été faites avec des populations dont la moyenne d'âge était largement supérieure à la nôtre. Pour Drabo et al, la population d'étude était constituée d'élèves dont l'âge moyen était de 13,8 ans aves des extrêmes de 4 et 24 ans (39).

Les résultats concernant les antécédents médico-sociaux étaient subjectifs car les parents n'apportaient pas la preuve de ce qu'ils affirmaient (carnet de vaccination). Nous n'avons pu obtenir ces antécédents que chez 201 élèves.

Pour 196 (97,5%) élèves, les parents affirmaient qu'ils avaient été correctement vaccinés. Ceci ne concorde pas avec les résultats de Sanhoko et al au Mali qui avaient 76,9% d'élèves au statut vaccinal inconnu (38). Selon EDSC 2004, 48 % enfants de 12-23 mois étaient complètement immunisés contre les maladies cible du PEV (10).

On notait que 102 (50,7%) dormaient sous moustiquaire. Dans la littérature que nous avons consultée, nous n'avons pas retrouvé d'études prenant en compte l'usage de la moustiquaire. Selon EDSC 2004, seulement un ménage sur cinq (20 %) possède au moins une moustiquaire. La possession d'au moins une moustiquaire par les ménages varie sensiblement selon le milieu de résidence et les régions (10).

172 (85,6%) élèves avaient reçu de la Vitamine A les six derniers mois précédant l'enquête.

Sanokho et al s'étaient plutôt intéressés à rechercher des signes et symptômes de carence en vitamine A et avaient noté que 23 % de sujets présentaient soit,

Une cécité crépusculaire, soit une tache de Bitot, soit une xérophtalmie ou alors une lésion cornéenne (38). Au Cameroun, selon EDSC 2004 plus d'un tiers des enfants de moins de cinq ans (38 %) ont reçu des suppléments de vitamine A (10).

On notait que 137 (68,2%) élèves avaient été déparasités les 3 derniers mois précédant l'enquête. Cela pourrait s'expliquer par le fait qu'une campagne de déparasitage avait eu lieu au mois de Mai 2009 dans les écoles maternelles et primaires de la ville de Garoua. Ateba Emvoutou qui effectuait un examen direct des selles de chacun des élèves sélectionnés avait noté que 10,37% étaient infestés (13).

C. DONNEES ANTHROPOMETRIQUES

Nous avions 28 (7,5%) élèves qui souffraient d'émaciation (z-score < -2), 5 (1,3%) d'excès pondéral (2<z-score<3) et 2 (0,5%) d'obésité (z-score > 3).

L'indice poids/taille donne une mesure de la masse du corps en relation avec la taille et reflète la situation nutritionnelle actuelle (au moment de l'enquête). Il peut donc être fortement influencé par la saison pendant laquelle s'est effectuée la collecte des données.

Ce type de malnutrition est la conséquence d'une alimentation insuffisante durant la période récente ayant précédé l'enquête ou d'une perte de poids consécutive à une maladie (10). Notre taux d'émaciation peut s'expliquer par le fait que notre étude s'est déroulée juste après la période de soudure.

Notre taux d'émaciation est comparable à celui d'Aboussaleh et al au Maroc qui, en utilisant l'IMC avaient retrouvé 7,6 % d'émaciation et n'avaient noté aucun cas de surpoids (36).

Notre taux d'émaciation est supérieur à celui d'Ateba Emvoutou qui a retrouvé 4,97 % d'émaciation en utilisant l'indice poids/taille (13). Il est également supérieur à celui de EDSC 2004 qui note que 5 % d'enfants de moins de cinq ans sont atteints d'émaciation aiguë modérée et moins de 1 % sont affectés de la forme sévère (10).

Par contre il était très inférieur à celui de Drabo qui, en utilisant l'IMC a retrouvé 65,4 % d'insuffisance pondérale. Ses prévalences d'excès pondéral (1,9%) et d'obésité (0,27%) sont à peu près comparables aux nôtres (39). Suttanu et al, en Inde a retrouvé 29,4% d'émaciation dont 9,5% de forme sévère (Z-score < -3) (35). Chiabi et al dans son étude, quoiqu'elle n'ait pas concerné des enfants scolaires a retrouvé 1,7% d'émaciation chez des enfants emmenés en vaccination et donc considérés comme apparement sains (67). Notre taux d'obésité est inférieur à celui d'Owona qui a retrouvé 3% (12).

Nous n'avons pas noté de lien statistiquement significatif entre l'indice poids pour taille et les variables socio-démographiques de la mère étudiées. Pour Azzaoui et al, l'émaciation corrélait significativement et négativement avec le niveau d'instruction des parents (37).

Notre courbe de Z-score pour l'indice poids/taille était décalée vers la borne inférieure par rapport à la courbe de référence de l'OMS. Ainsi la médiane de notre population d'étude était inférieure à celle du standard OMS, ce qui augmentait la surface d'enfants malnutris et donc la prévalence de l'émaciation dans notre population d'étude. Ceci s'observait aussi bien avec la courbe de la population d'étude en général qu'avec les courbes des deux sexes.

On notait que 29 (8,5%) élèves souffraient d'insuffisance pondérale dont 7,7% de forme modérée et 0,88% de forme sévère. On la retrouvait plus chez les filles. Cet indice reflète à la fois la sous-alimentation passée (chronique) et/ou présente (aiguë). Par contre, cet indice combiné ne permet pas de distinguer les déficiences alimentaires de longue durée de celles récentes (10,17).

Ateba Emvoutou avait pratiquement la même prévalence avec 7,05% (13). El Houi et al au Maroc avaient retrouvé pratiquement le double avec 12,6% (25). Nos données sont largement inférieures à celles de Suttanu et al et de Drabo et al qui avaient respectivement retrouvé 33,7% (dont 7,92% de forme sévère) et 65,4% (35, 39). Par contre, elles sont supérieures à celles de Sanhoko et al qui avait retrouvé 0,8% et tous étaient des garçons (38). Chiabi et al dans son étude, quoiqu'elle n'ait pas concerné des enfants scolaires a retrouvé 2,7% d'insuffisance pondérale chez des enfants emmenés en vaccination et donc considérés comme apparemment sains (67).

Notre prévalence est très inférieure à celle d'EDSC 2004 qui révèle que 18 % d'enfants âgés de moins de cinq ans au Cameroun souffrent d'insuffisance pondérale modérée et 4 % d'insuffisance pondérale sévère. On retrouvait un lien statistiquement significatif entre l'insuffisance pondérale et la taille du ménage. Ceci se comprend aisément car on suppose que plus la taille de la famille est grande, plus petites sont les portions alimentaires par personne. Quoiqu'un lien statistiquement significatif n'ait pas été établi entre le niveau d'instruction, la profession et l'insuffisance pondérale, cette dernière se retrouvait plus chez les enfants de mères analphabètes ou dont le niveau d'instruction était primaire, exerçant dans le secteur informel et donc n'ayant pas de revenus fixes. Ceci confirme les propos d' El Houi et al, qui affirmait que la scolarisation des femmes et leur situation sociale sont des facteurs déterminants pour la santé de l'enfant surtout quand les conditions économiques sont difficiles; par ailleurs il avait retrouvé un lien significatif entre la taille du ménage et le rendement scolaire des élèves (p = 0,04) (25). Selon EDSC 2004 également, le niveau d'instruction de la mère a un rapport avec l'insuffisance pondérale: 7 % des enfants dont la mère a un niveau d'instruction secondaire ou plus présentent une insuffisance pondérale modérée contre 16 % pour ceux dont la mère a un niveau d'instruction primaire et 33 % pour ceux dont la mère n'a aucun niveau d'instruction (10).

Notre courbe de Z-score pour l'indice poids/âge était décalée vers la borne inférieure par rapport à la courbe de référence de l'OMS. Ainsi la médiane de notre population d'étude était inférieure à celle du standard OMS, ce qui augmentait la surface d'enfants malnutris et, donc la prévalence de l'insuffissance pondérale dans notre population d'étude. Ceci s'observait aussi bien avec la courbe de la population d'étude en général qu'avec les courbes des deux sexes.

Pour Suttanu et al, la courbe de poids de la population d'étude demeurait entre le 10^e et le 25^e percentile entre 5 et 7 ans, mais entre 9 et 11 ans le poids moyen se situait en dessous du 5^e percentile de référence NCHS (35).

Nous avons retrouvé 34 cas (10,03 %) d'insuffisance staturale dont 7,97% de forme modérée et 2,06% de forme sévère. Le retard statural étant généralement la conséquence d'une alimentation inadéquate et/ou de maladies infectieuses survenues pendant une période relativement longue ou qui se sont manifestées à plusieurs reprises, est révélateur de la qualité de l'environnement et, d'une manière générale, du niveau de développement socio-économique d'une population (10,17). Selon EDSC 2004, 32 % des enfants de moins de cinq ans au Cameroun souffrent de sous-nutrition chronique modérée et 13 % souffre de sous-nutrition chronique sévère (10).

Dans notre étude, le retard statural affectait plus les filles, sans qu'un lien statistiquement significatif soit retrouvé entre cet indice et le sexe. Ceci est contraire aux trouvailles de Wamani et al qui en faisant une méta analyse de 16 enquêtes démographiques et de santé récentes trouvait que les garçons étaient plus atteints que les filles et avait conclu qu'en Afrique au sud du Sahara, chez les enfants de moins de 5 ans ceux de sexe masculin ont une probabilité plus élevée d'avoir une insuffisance staturale par rapport aux filles (68). Nous avons retrouvé un lien statistiquement significatif entre l'indice taille/âge et l'âge de la mère. Les explications plausibles à cet état de fait est que les mères jeunes et inexpérimentées avec un bas niveau d'instruction ne maîtrisent pas toujours les règles d'hygiène et d'alimentation pour leur enfant. Nos données sont supérieures à celles de Sanhoko et al qui avait retrouvé 2,6% (38) et largement inférieures à celles de Suttanu et al qui avait retrouvé 17,9% de retard statural dont 4,98% de formes sévères; les filles étaient également plus touchées (35). Aboussaleh et al avait 24,3% et retrouvait un lien significatif entre la taille de l'enfant et la taille du ménage; de plus l'insuffisance staturale corrélait avec le niveau d'instruction de la mère (36). Pour Azzaoui et al, il existait un lien significatif (p<0.05) entre la taille de l'enfant et la taille du ménage (37). Chiabi et al dans son étude, quoiqu'elle n'ait pas concerné des enfants scolaires a retrouvé 9,6% d'insuffisance staturale chez des enfants emmenés en vaccination et donc considérés comme apparemment sains (67).

Notre courbe de Z-score pour l'indice taille/âge était décalée vers la borne inférieure par rapport à la courbe de référence de l'OMS. Ainsi la médiane de notre population d'étude était inférieure à celle du standard OMS, ce qui augmentait la surface d'enfants malnutris et, par conséquent la prévalence du retard statural dans notre population d'étude. Ceci s'observait aussi bien avec la courbe de la population d'étude en général qu'avec les courbes des deux sexes.

Suttanu et al en Inde, en utilisant le percentile avait une taille moyenne de la population d'étude qui demeurait au-dessus du 25^e percentile entre 5 et 7 ans, mais aux âges plus avancés, la courbe des garçons se situait un peu au-dessus du 10^e percentile, et celle des filles aux environs du 10^e percentile (35).

Aucun élève n'avait un périmètre brachial inférieur à 12,5 cm, valeur seuil pour parler de malnutrition. Nous pensons que cela est dû au fait que 54 (14,4 %) élèves de notre population d'étude avaient plus de 5 ans et nous savons qu'au-delà de cet âge, le périmètre brachial n'est pas un indicateur fiable de l'état nutritionnel. Par ailleurs, le périmètre brachial est utilisé pour le dépistage dans les situations d'urgence, mais il n'est pas utilisé généralement aux fins d'évaluation. C'est un bon indice prédicateur du risque immédiat de décès (17,69).

Ceci explique également pourquoi nos courbes de périmètre brachial coïncidaient avec celle de la courbe de référence de l'OMS alors que ce n'était pas le cas en utilisant les indices anthropométriques.

Chapitre X

CONCLUSION/RECOMMANDATIONS

A l'issue de cette étude portant sur l'évaluation des paramètres anthropométriques des élèves scolarisés en maternelle dans la ville de Garoua, nous remarquons que :

? Il existe effectivement des cas de malnutrition en milieu scolaire, chez des enfants qui sont apparemment sains. La prévalence globale de la malnutrition est de 19,13 %.

? La prévalence du retard statural est de 10,03%. Celle de l'émaciation est de 7,5%, celle l'insuffisance pondérale de 8,5% et celle de l'obésité de 0,5%. Les différentes courbes des indices poids pour taille, poids pour âge et taille pour âge de notre population d'étude étaient décalées vers la borne inférieure par rapport aux courbes standards de l'OMS.

? Il existe un lien statistiquement significatif entre l'indice taille pour âge et l'âge de la mère et entre l'indice poids pour âge et la taille du ménage.

Au vu des précédents résultats nous formulons les recommandations suivantes :

- Effectuer d'autres études comme la nôtre, sur toute l'étendue du territoire national en incluant l'évaluation des habitudes alimentaires des enfants.

- Vérifier systématiquement les mesures anthropométriques des enfants à chaque contact et les projeter sur les courbes de référence ou calculer les différents indices anthropométriques afin de détecter les formes frustres de malnutrition et les référer vers les structures adéquates pour prise en charge.

- Promouvoir la santé scolaire en organisant des visites médicales régulières dans les établissements scolaires.

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61. Archives de document de la FAO. La nutrition dans les pays en développement. Partie III : Les troubles de la nutrition. Chapitre 12 : La malnutrition protéino-énergétique.

62. Bocquet A. Les nouvelles courbes de croissance de l'OMS pour les nourrissons et les jeunes enfants. [Cited 2009 May]

63. OMS. Utilisation et interprétation de l'anthropométrie. Série Rapports Techniques 854. Genève : Organisation Mondiale de la Santé 1995.

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66. MINSANTE. Directives sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant au Cameroun. Edition Mars 2006.

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ANNEXES

Je me nomme Dr Nem Simnoue Danièle; je suis médecin résidente actuellement en quatrième année du cycle de spécialisation en pédiatrie à la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de Yaoundé (ancien CUSS).

Dans le cadre de la réalisation de mon mémoire de fin d'études de spécialisation, je fais une évaluation de l'état nutritionnel des élèves de l'école dont fait partie votre enfant. Cette étude ne portera aucun préjudice à votre enfant, au contraire, elle permettra d'évaluer son état de santé et de vous prodiguer des conseils sur sa nutrition. Elle consiste à peser l'enfant, à mesurer sa taille et son tour de bras. Toutes ces données resteront confidentielles.

Bien vouloir remplir le questionnaire ci-joint et nous le retourner. Vous recevrez par la suite une fiche comportant son poids, sa taille, son tour de bras et des conseils nutritionnels.

NB : ne pas remplir le chapitre II - Données anthropométriques (poids, taille, périmètre brachial)

Nom :....................................................................Sexe: ..............................

Date de Naissance :...............................................Age (mois) :...........................

Résidence......................................................................

Poids (Kg) :...................Taille (cm):..................OEdème O /N : ........................

2) L'enfant a-t-il reçu une capsule de vitamine A les 6 derniers mois?......................

4) L'enfant a-t-il été reçu un médicament contre les vers les 3 derniers mois?.............

9) Taille du ménage (nombre de personnes vivant dans la maison, enfants et adultes compris).............