Memoire Online - Pauvreté et accès aux soins obstétricaux au Tchad

La fin de la formation à l'Institut de Formation et de Recherche Démographiques (IFORD) est sanctionnée par la rédaction d'un mémoire dont le choix du thème revient à l'étudiant. Ce dernier est suivi par un comité d'encadrement composé d'un directeur et d'un lecteur.

Les propos tenus dans ce mémoire sont propres à son auteur et n'engagent en aucun cas l'Institut de Formation et de Recherche Démographiques (IFORD).

A DANL(11O Ndingadet LioneC, a MENODJI Ndingadet ECodie qui ont tant souffert du manque d'a~~ections paterneCCes dues a nos nombreuc depCacements pour des raisons scoCaires. Nous esperons que Ces retombees de ce travaiC contribueront a Ceur epanouissement.

Remerciements

Au terme de nos premiers pas dans la recherche en démographie, qu'il nous soit permis de témoigner à tous ceux et toutes celles qui, de près ou de loin, ont contribué de diverses formes à la réalisation de cette oeuvre.

Nos vifs remerciements vont à l'endroit de celui-là même qui, malgré ses multiples occupations n'a ménagé aucun effort pour donner à cette oeuvre une valeur scientifique à travers une rigueur dans la démarche. Le Docteur BENINGUISSE Gervais, nous vous disons merci pour l'amour du travail et de la recherche inculqués.

Nos remerciements vont également à l'endroit de notre lectrice, le Docteur KAMDEM KAMGNO Hélène pour ses conseils et suggestions qui ont été d'une grande utilité dans la réalisation de ce travail.

Nous témoignons par la suite notre entière reconnaissance à l'Administrateur de l'IFORD, Dr Elie Justin OUEDRAOGO ; au coordonnateur de formation de longue durée, Pr. Evina AKAM.

Nous tenons à remercier de façon particulière les enseignants de l'IFORD qui, par leurs enseignements ont fait de nous un membre de famille des démographes.

Nos remerciements vont également à l'endroit de nos condisciples de la 27^e promotion et aux étudiants de 26^e et 28^e promotions.

Nous exprimons notre profonde gratitude au gouvernement tchadien à travers l'UNFPA pour le financement de notre formation à l'IFORD.

Nos hommages s'adressent à notre mère DENENDODJIM Madeleine et à tous nos frères. Ermeline MBAKA, vous dire merci pour les services rendus, c'est vous injurier, mais pour l'occasion, acceptez d'en souffrir.

- tous les parents et compatriotes pour l'ambiance fraternelle qu'ils ont entretenue tout au long de notre séjour à Yaoundé. Mention spéciale à Allandiguim Sarick, NADJIBEYE Béoroum Hilaire pour tous les soutiens et les sacrifices,

Nos sincères remerciements s'adressent à tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de cette étude.

ABREVIATIONS

CERPHAMET : Cellule d'Etudes et de recherche en Pharmacopée et en Médecine traditionnelle

CIPD : Conférence Internationale sur la Population et le Développement CRDI : Centre Recherche pour le Développement International

DCAP : Direction de la Coordination des Activités en matière de Population DAFM : Direction des Affaires Financières et du Matériel

DSEED : Direction de la Statistique, des Etudes Economiques et Démographiques DSIS : Direction du Système d'Information Sanitaire

ECOSIT : Enquête sur la Consommation et le Secteur Informel au Tchad EDST : Enquête Démographique et de Santé au Tchad

EIMT (MICS) : Enquête par grappe à Indicateurs Multiples au Tchad ENASS : Ecole Nationale des Agents Socio-Sanitaires du Tchad EPBEP : Etude des Perceptions du Bien-Être et de la pauvreté

INSEED : Institut National de la Statistique, des Etudes Economiques et démographiques IST : Infections Sexuellement Transmissibles

OMS/WHO : organisation Mondiale de la Santé/World Health Organisation ONG : Organisation Non Gouvernementale

UNFPA : United Nations Population Fund (Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de la Population)

UNICEF: United Nations International Children's Emergency Fund (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance)

Tables des matières

CHAPITRE I ACCES AUX SERVICES DE SANTE MODERNES ET AUX SOINS OBSTETRICAUX DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT (PED) 7

1.1 ACCES AUX SOINS DE SANTE MODERNES ET AUX SOINS OBSTETRICAUX DANS LES PED ... 7

1.4 LES CARACTERISTIQUES DES SERVICES DE SANTE MODERNES ET LES PERCEPTIONS DE LA POPULATION 13
1.5 LES CONDITIONS SANITAIRES ACTUELLES ET LES COMPORTEMENTS DES POPULATIONS

1.7 L'ACCES AUX SERVICES DE SANTE DE REPRODUCTION PAR LES FEMMES LES PLUS PAUVRES. 18
1.8 LES DIFFICULTES D'ACCES AUX SERVICES DE SANTE MATERNELLE ET INFANTILE (SMI) 18

2.3.4 Les conséquences de la crise économique sur l'accès aux services de santé au

2.4.2 Les services de santé et de maternité sans risque : les consultations prénatales et

CHAPITRE IV ANALYSE DESCRIPTIVE DE L'INFLUENCE DE LA PAUVRETE SUR L'ACCES AUX SOINS OBSTETRICAUX AU TCHAD 84

4.1 INTERPRETATION DES RESULTATS BIVARIES RELATIFS AU RECOURS AUX SOINS MEDICAUX
LORS DE L'ACCOUCHEMENT 85

4.2 INTERPRETATION DES RESULTATS BIVARIES RELATIFS AU RECOURS AUX SOINS MEDICAUX LORS DE L'ACCOUCHEMENT EN MILIEU URBAIN SELON LES VARIABLES CONSIDEREES 92 4.3 INTERPRETATION DES RESULTATS BIVARIES RELATIFS AU RECOURS AUX SOINS MEDICAUX LORS DE L'ACCOUCHEMENT EN MILIEU RURAL SELON LES VARIABLES CONSIDEREES 95

CHAPITRE V IMPACT DE LA PAUVRETE SUR L'ACCES AUX SOINS OBSTETRICAUX AU TCHAD 98

5.1 LES EFFETS NETS DES DIFFERENTES VARIABLES EXPLICATIVES SUR LA PRISE EN CHARGE MEDICALE LORS DE L'ACCOUCHEMENT 99
5.2 LES EFFETS NETS DES DIFFERENTES VARIABLES EXPLICATIVES SUR L'ASSISTANCE

Listes des tableaux

TABLEAU2.6 : TAUX DE COUVERTURE DES ACCOUCHEMENTS ASSISTES SELON LE LIEU DE RESIDENCE ET PAR REGION 43

TABLEAU 3.4 : INFORMATIONS ET PONDERATION UTILISEES POUR LA CONSTRUCTION DE L'INDICATEUR DES CONDITIONS DE VIE DES MENAGES 68

TABLEAU 3.3 : TABLEAU RECAPITULATIF DES VALEURS DES INDICES DE WHIPPLE ET DE MYERS SELON LE SEXE ET POUR L'ENSEMBLE DE LA POPULATION (EDS TCHAD, 2004) 79

GRAPHIQUE 4.5 : FREQUENCE DU RECOURS AUX SOINS OBSTETRICAUX SELON LE MILIEU D'HABITAT 96

TABLEAU 5.1 : RAPPORTS DE CHANCES D'EFFECTUER UN RECOURS AUX SOINS MEDICAUX LORS DE L'ACCOUCHEMENT SELON LES FACTEURS PREDISPOSANTS ET LES FACTEURS FACILITANTS 100

Liste des figures et graphiques

GRAPHIQUE 1 : RATIOS DE MORTALITE MATERNELLE ET TAUX D'ACCOUCHEMENTS ASSISTES DANS QUELQUES PAYS DE L'AFRIQUE SUBSAHARIENNE 6

FIGURE3.1 : SCHEMA CONCEPTUEL DE LA PAUVRETE ET ACCES AUX SOINS OBSTETRICAUX AU
TCHAD 60

FIGURE3.2 : SCHEMA D'ANALYSE METTANT EN RELATION LA PAUVRETE ET L'ACCES AUX SOINS OBSTETRICAUX AU TCHAD 66

GRAPHIQUE3.2: PYRAMIDE DES AGES DE LA POPULATION DES MENAGES ENQUETES LORS DE L'EDST-II 78

GRAPHIQUE 4.1 : POURCENTAGE DES FEMMES AYANT EU RECOURS MEDICAL AUX SOINS PENDANT L'ACCOUCHEMENT SELON LE NIVEAU DE VIE DU MENAGE 86

GRAPHIQUE 4.2 : POURCENTAGE DES FEMMES AYANT EU UN RECOURS MEDICAL AUX SOINS PENDANT L'ACCOUCHEMENT SELON LE NIVEAU D'INSTRUCTION DE LA FEMME 87

GRAPHIQUE 4.3 : POURCENTAGE DES FEMMES AYANT EU UN RECOURS MEDICAL AUX SOINS PENDANT L'ACCOUCHEMENT SELON LE MILIEU DE SOCIALISATION 88

GRAPHIQUE 4.4: POURCENTAGE DES FEMMES AYANT EU UN RECOURS MEDICAL AUX SOINS PENDANT L'ACCOUCHEMENT SELON LE MILIEU DE RESIDENCE 90

GRAPHIQUE 4.5 : POURCENTAGE DES FEMMES AYANT EU RECOURS MEDICAL AUX SOINS PENDANT L'ACCOUCHEMENT SELON LE MILIEU D'HABITAT 96

Résumé

Cette étude intitulée `' Pauvreté et accès aux soins obstétricaux» examine les obstacles majeurs liés à l'accès aux soins de santé en général et celui des soins obstétricaux en particulier.

Grâce au test de Xhi-deux, nous avons prouvé qu'il existe une association fortement significative entre la pauvreté des ménages et le recours aux soins obstétricaux. L'analyse par milieu d'habitat a montré que les difficultés de l'accès aux soins obstétricaux sont très accentuées en milieu rural qu'en milieu urbain. Cela s'explique par le fait que les structures sanitaires sont pourvues mieux en milieu urbain qu'en milieu rural. En effet, les résultats au niveau bivarié ont révélé que 78% des femmes vivant dans des ménages de niveau de vie élevé ont eu recours aux soins obstétricaux contre 21% de celles de niveau de vie faible. Selon le niveau d'instruction, 92% de femmes de niveau secondaire ou plus ont bénéficié d'une assistance médicale contre 34% de celles sans niveau d'instruction. L'analyse selon le milieu d'habitat a montré que 81% de femmes résidant en milieu urbain ont eu un recours aux soins obstétricaux contre 34% de celles du milieu rural.

Les résultats de l'analyse multivariée auxquels nous sommes parvenus prouvent à suffisance que le niveau de vie des ménages est un déterminant de l'accès aux services obstétricaux. Cet accès est aussi accentué par le niveau d'instruction de la femme. L'instruction est un moyen important permettant aux femmes d'avoir accès aux services de santé modernes. Plus le niveau d'instruction de la femme est élevé, plus elle a tendance à recourir aux services de soins de santé modernes. Cependant, les femmes de niveau de vie élevé ont 3,28 fois plus de chances de recourir aux soins obstétricaux que leurs congénères vivant dans de ménages de niveau de vie faible. Toutes choses égales par ailleurs, les femmes de niveau d'instruction secondaire ou plus ont 7,84 fois plus de chances de recourir aux soins obstétricaux que leurs homologues de sans niveau d'instruction. Aussi, ces analyses multivariées ont révélé que les femmes résidant en milieu urbain ont 6,19 fois plus de chances de recourir aux soins obstétricaux que celles résidant en milieu rural.

Il découle de tout ce qui précède que les politiques appropriées doivent être entreprises pour résoudre ces problèmes dans les zones rurales par l'amélioration de l'offre et des conditions de vie des pauvres.

INTRODUCTION GENERALE

«Le soleil ne doit pas se lever ou se coucher deux fois sur une femme en train d'accoucher». Proverbe africain

Depuis les années 1950 et 1960, les pays en développement ont accompli des progrès sur le plan du développement humain, progrès que mettent en évidence les rapports annuels publiés par les agences internationales telles que le Programme des nations Unies pour le Développement (PNUD) ou la Banque mondiale. Néanmoins, le dénuement des populations de certains pays reste immense et les progrès humains des trente dernières années n'ont été ni uniformes ni harmonieux. La santé des populations, composante essentielle du développement humain, est souvent précaire et les indicateurs sanitaires inquiétants. Ainsi, selon les estimations du PNUD de 2003, l'espérance de vie est encore inférieure à 50 ans dans une 20^e de pays en développement et 14 millions d'enfants de moins de 5 ans meurent encore chaque année et la sous-alimentation frappe plus de 150 millions d'enfants. Enfin, plus de 4,5 milliards de personnes n'auraient pas accès aux services de santé.

Dans des contextes où l'offre de services de santé modernes est peu importante et les ressources sanitaires plus ou moins accessibles, l'émergence de questionnements relatifs à l'utilisation de ces services peut a priori sembler paradoxale. En effet d'une part, les besoins sont immenses et les services trop rares pour y répondre convenablement, et d'autre part, l'on constate, lorsqu'on implante des services censés répondre à ces besoins par les populations et aux mécanismes susceptibles de l'influencer.

Malgré le développement de tout un champ de recherche autour de ce thème, il est impossible de dégager une vision d'ensemble de l'utilisation des services de santé, phénomène complexe et toujours difficile à comprendre. Ainsi, différentes lectures de l'utilisation sont possibles selon, par exemple, que le regard se porte sur le marché des services de santé ou sur les comportements de santé des individus ou bien selon que l'observation est centrée sur les expressions spatiales (quels services sont ou ne sont pas

utilisés ?) ou temporelles (quand ces services sont-ils ou ne sont-ils pas utilisés ?) de l'utilisation.

A la fin des années 1970, on commence à revoir les stratégies de développement des services de santé. Les économies et les termes de l'échange se dégradent, le poids de la dette publique atteint souvent des niveaux critiques, les ressources consacrées au secteur de la santé stagnent ou plus souvent régressent et les grandes ambitions des années précédentes apparaissent de plus en plus difficiles à satisfaire.

Les problèmes de la santé maternelle et infantile, malgré les efforts considérables qui ont été déployés depuis plusieurs années, continuent de focaliser l'attention de la communauté internationale et des pouvoirs publics. En moyenne, 400 mères décèdent pour 100 000 naissances vivantes (Tchad et Culture n° 251, 2006). Un ratio beaucoup plus élevé dans les pays à faible revenu allant jusqu'à 1600 voire 2000 dans certains endroits. Chaque minute, 5 290 000 femmes meurent en donnant naissance à travers le monde chaque année (ONU, 2000)¹. Pour une femme qui meurt, 30 sont handicapées, 47% de ces décès et 60% de ces handicaps se passent en Afrique alors que la population du continent ne représente que 12% de la population mondiale. En Afrique, presque la totalité de ces décès concernent l'Afrique subsaharienne. A la Conférence Internationale sur la Population et le Développement (CIPD) tenue au Caire en 1994, la plupart des pays africains se sont fixés comme objectif de réduire significativement le niveau de mortalité maternelle. Ce dernier est la cible deux des huit Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). On remarque cependant, dix ans plus tard, que le niveau de mortalité maternelle reste élevé et presque stable dans ces pays. Etant donné que la plupart des causes médicales des décès maternels peuvent être prévenues (WHO, 2002), ce phénomène se justifie par le faible taux de recours aux soins maternels. D'après l'OMS, la fréquence du recours aux soins prénatals parmi les femmes enceintes est de 63% en Afrique contre 97% en Europe, 95% en Amérique du Nord, 73% en Amérique Latine et Caraïbes et 65% en Asie. La fréquence du recours à l'assistance médicale pendant l'accouchement est davantage plus faible : 42% en Afrique contre 98% en Europe, 99% en Amérique du Nord, 75% en Amérique Latine et Caraïbes et 53% en Asie (WHO, 2002). Selon la même source, moins de 30% des femmes reçoivent les soins postnatals en Afrique subsaharienne contre 90% dans les pays développés. Du fait de la faiblesse des services de

soins ou de l'absence de la sécurité sociale, de la pauvreté, de l'ignorance, des contraintes culturelles ou du statut de la femme dans la société, nombre d'Africaines perdent la vie en voulant la donner. Elles sont des milliers à perdre leur vie parce qu'elles n'ont pas eu accès aux soins appropriés, parce qu'elles n'ont pas pu se rendre dans une structure sanitaire du fait de l'éloignement des structures sanitaires, parce qu'ignorantes elles se sont vu interdire la fréquentation d'un centre de santé, parce qu'elles n'ont pas les moyens financiers pour se procurer des soins.

La mortalité maternelle n'est pas seulement un problème sanitaire mais une injustice sociale car mourir en voulant donner la vie est une question de violation des droits humains. Attendre un enfant et le mettre au monde est un événement majeur pour chaque femme, chaque couple, chaque famille car il constitue une prolongation de la vie, voire une victoire sur la mort. Pourquoi alors ce drame silencieux qui ne dit pas son nom : Voir une femme mourir au moment où cette dernière donne la vie. Un pays qui envoie ses soldats en guerre pour la défense de la patrie s'assure toujours qu'ils reviendront en bonne santé. Pourquoi alors la femme qui est appelée à partir à la guerre qui est la perpétuation de la race humaine ne doit pas être sûre de revenir ?

Un proverbe Tanzanien illustre à merveille cette situation. Une mère qui va accoucher son enfant dit ceci : « Je vais à l'Océan chercher un nouveau bébé mais le chemin est long, dangereux et il se peut que je ne revienne pas ». C'est dire que plus qu'un drame, la mortalité maternelle est un défi continental.

La revue de la littérature sur le sujet met en évidence deux types de facteurs explicatifs du faible recours aux soins modernes par les femmes dans les pays en développement pendant la grossesse et l'accouchement : les facteurs relatifs à la demande de soins et ceux relatifs à l'offre.

Selon l'approche culturelle, la fréquentation des services de santé dépend des institutions sociales telles que les coutumes, les réseaux de solidarité, les perceptions ou représentations symboliques de la grossesse et de l'accouchement, et du degré d'ouverture à la modernité (Rwenge Mburano, 2007). L'approche économique, quant à elle, met la fréquentation des services de santé en relation avec les conditions économiques dans lesquelles vivent les femmes (Rwenge Mburano, 2007). Dans le second ensemble, on retrouve les facteurs suivants : accessibilité des soins (en termes de disponibilité, de temps ou de coût),

qualification du personnel sanitaire, moyens techniques disponibles, continuité des services, accueil des consultants, temps d'attente, etc. (Tollegbé A., 2004).

Le niveau élevé de mortalité maternelle observé dans les pays en développement en général et africains en particulier, se justifie aussi par le fait que certains facteurs relatifs à l'offre cidessus mentionnés, notamment l'accessibilité à des soins obstétricaux d'urgence, la qualification du personnel sanitaire et les moyens techniques disponibles, déterminent directement le risque qu'une mère décède pendant l'accouchement ou quelques jours après, en cas de complications (RWENGE Mburano, 2007).

Les indicateurs démographiques et de santé au Tchad restent extrêmement médiocres, reflétant le haut niveau de pauvreté de la population. L'espérance de vie à la naissance, de 50 ans (47 ans pour les hommes et de 54,5 ans pour les femmes ; EIMT, EDST, UNICEF et PNUD, 2004) est inférieure à la moyenne des pays en développement.

Le Common Country Assessment (CCA, 2004) a identifié cinq principales manifestations de la pauvreté humaine au Tchad liées à des facteurs de risques ci-après: la faim et la malnutrition résultent essentiellement du déficit et de l'insécurité alimentaire ; la forte mortalité maternelle et infantile est la conséquence de l'accès limité des femmes aux services de santé de la reproduction ainsi que de l'exposition des enfants à des maladies infectieuses et parasitaires ; la forte incidence du VIH/sida et du paludisme est essentiellement due à la non utilisation des moyens de prévention et de protection ; l'accès limité à l'eau potable et aux services d'assainissement est la résultante de l'insuffisance et du dysfonctionnement des points d'eau modernes, des latrines et des systèmes d'évacuation ; la forte déscolarisation au primaire est causée par l'inaccessibilité économique (surcoût) ou culturelle (perception) de l'école.

Les conditions de vie et d'hygiène très défavorable constituent les principaux facteurs de la morbidité et de la mortalité au sein de la population.

Bien que les mêmes données de l'EDST aient aussi révélé qu'il y a une proportion importante des femmes tchadiennes qui ne recourent pas aux soins modernes pendant la grossesse et l'accouchement. Il a été observé que parmi les dernières naissances survenues au cours de cinq dernières années, moins de la moitié (43%) ont bénéficié de consultations prénatales auprès de professionnels de la santé (médecins, infirmières, sages-femmes et accoucheuses traditionnelles formées).Ces consultations ont été, dans leur grande majorité, effectuées par

des sages-femmes (27%), dans une moindre proportion par des infirmières (9%) et dans très peu de cas, elles ont été dispensées par des médecins (3%) et des matrones ou accoucheuses traditionnelles formées (4%). Cependant, pour plus d'une naissance sur deux (56%), les mères n'ont consulté personne au cours de leur grossesse. Il n'y a pas eu de recherches explicatives sur les recours aux soins modernes pendant la grossesse et l'accouchement aussi bien en sciences sociales (démographie, sociologie, anthropologie, etc.) qu'en épidémiologie ou en santé publique.

La question de recherche ici est celle de savoir dans quelle mesure la pauvreté constitue un obstacle à l'accès aux soins obstétricaux au Tchad ?

L'objectif principal de cette recherche est d'établir la relation qui existe entre la pauvreté et l'accès aux soins obstétricaux afin de mettre à la disposition de tous les intervenants en matière de santé de la reproduction des informations pertinentes pour améliorer l'accès aux soins obstétricaux au Tchad.

CHAPITRE I Accès aux services de santé modernes et aux soins obstétricaux dans les pays en développement (PED)

1.1 Accès aux soins de santé modernes et aux soins obstétricaux dans les PED

1.2 L'utilisation des services de santé modernes dans les pays africains

1. 3 Les facteurs associés à l'utilisation des services de santé modernes

Les caractéristiques individuelles influençant l'utilisation des services de santé sont : l'âge, le sexe. Les caractéristiques culturelles concernent le niveau d'instruction, l'ethnie et la religion.

Les caractéristiques du ménage concernent la taille de la famille, le nombre d'enfants, les attributs de chef de famille et d'autres composantes familiales ont été liés à l'utilisation des services de santé. L'éducation formelle (ou la scolarisation) est l'un des principaux moyens d'exposition à la culture occidentale. Ainsi, à mesure que les populations sont scolarisées, l'on peut s'attendre d'une part à un renforcement de l'utilisation des soins de santé modernes, d'autre part, à une réduction de l'utilisation des médecines traditionnelles. On attribue fréquemment la sous-utilisation des formations sanitaires modernes et notamment des services préventifs à un manque d'éducation des personnes desservies.

L'acculturation, la transition culturelle : le contact avec les valeurs, les idées et les techniques de la culture occidentale a entraîné des changements considérables dans les sociétés traditionnelles et, selon les seuls dispensateurs modernes appartenaient au réseau public, la présence d'une télévision conduisait à un renforcement de l'utilisation des formations

sanitaires publiques au dépens des pratiques médicales traditionnelles. En revanche, l'acculturation n'induit aucun changement dans les conduites thérapeutiques traditionnelles, ce qui traduit la persistance d'attitudes pluralistes de recours aux soins.

Les innovateurs ou « adopteurs précoces » peuvent se définir comme des personnes qui adoptent des croyances, des attitudes ou des comportements nouveaux bien avant les autres membres du groupe social. Les théories de l'innovation suggèrent que ces personnes vont par un effet d'entraînement influencer les autres individus de la collectivité. Dans le champ de la santé, cela signifie que certains individus vont être des précurseurs dans l'utilisation de nouvelles thérapeutiques et en particulier de la médicine moderne.

Différents facteurs sont susceptibles d'interférer avec le niveau d'éducation. Il peut s'agir de l'acculturation, du niveau de revenu ou de la couverture sociale. Comme dans le monde occidental, les couches les moins éduquées sont souvent plus démunies. La plus grande utilisation des services de santé modernes chez les personnes scolarisées peut donc en partie s'expliquer par des capacités d'utilisation supérieure.

La mesure du revenu des ménages dans des sociétés où le salariat reste l'exception et où la prise en charge des individus est largement assumée par le groupe de référence constitue une difficulté d'importance. L'estimation directe des revenus monétaires est souvent difficile à réaliser et c'est habituellement par des mesures indirectes comme le statut ou la classe sociale des individus qu'il va être approché. Dans quelle mesure les capacités de mobilisation des ressources, le revenu monétaire ou le statut socio-économique vont-ils influencer les comportements d'utilisation ? Cette question fait l'objet d'une attention particulière du fait de ses conséquences sur les politiques de santé. Le revenu n'est pas une importante barrière à l'utilisation des services. Il n'y a pas de liens entre le revenu et l'utilisation des services sur le fait que quel que soit le système de santé et quels que soient les dispensateurs de services utilisés, les populations, même très pauvres, ont toujours eu à payer quelque chose pour leur santé. Le second point de vue consiste au contraire à souligner les inégalités en termes d'utilisation entre les différentes classes de revenu et de statut social.

Des observations concordantes militent en faveur d'une diminution de la fréquence des abstentions thérapeutiques à mesure que s'élève le niveau de revenu ou le statut socio-

économique. Par exemple au Zaïre (République Démocratique du Congo), ce sont principalement les plus pauvres qui ne se font pas soigner quand ils sont malades.

Les dépenses de santé des individus ou des ménages varient avec le statut socio-économique. En Ethiopie, il a été observé une corrélation négative entre le revenu et l'abstention thérapeutique. En Indonésie, les chercheurs ont rapporté des résultats semblables et ont conclu que « le revenu est une barrière importante au traitement ». Ils remarquent également que les plus riches parcourent de plus grandes distances pour se faire soigner, sans que leurs déplacements prennent plus de leur temps que ceux des pauvres.

Le recours à la médecine moderne est clairement associé au revenu ou à la classe sociale et les inégalités dans l'utilisation des services de santé peuvent être considérables. Des études réalisées dans différents contextes montrent que les couches sociales élevées sont les principales utilisatrices des services modernes publics et privés.

Des recours moins fréquents à la médecine traditionnelle sont parfois associés à des revenus ou à des statuts sociaux plus élevés

Les soins de santé modernes sont toujours plus utilisés par les bénéficiaires de l'assurance maladie. En revanche, le recours à l'autotraitement est habituellement plus rare chez les assurés sociaux et il en est de même pour l'utilisation des services de praticiens traditionnels. Enfin, lorsque la couverture médicale s'étend à des dispensateurs de services privés, la tendance à plus utiliser ces services est évidente.

Cette littérature renforce la thèse selon laquelle le revenu est une des principales barrières à l'utilisation des services de santé modernes. En effet, la couverture médicale peut être assimilée à un revenu additionnel qui procure un accroissement des capacités individuelles et familiales d'utilisation des services de santé modernes.

1.4 Les caractéristiques des services de santé modernes et les perceptions de la population

L'accent mis sur la problématique de l'accessibilité des soins de santé primaires a fait négliger la question de la qualité des services rendus par les formations sanitaires publiques. A mesure que la connaissance des comportements d'utilisation s'améliore, il apparaît clairement que la qualité des services joue un rôle essentiel dans les décisions des patients.

Le plus souvent, les médecins sont préférés aux autres professionnels de la santé en raison de la plus grande compétence qui leur est attribuée. Le recours direct à des formations sanitaires spécialisées témoigne également d'une recherche de dispensateurs compétents et disposant de moyens techniques performants. La sous-utilisation des agents de santé communautaire appuie fortement cette hypothèse. Il n'est pas certain que la qualité des infrastructures ait une influence significative sur les comportements d'utilisation. Au Sénégal, par exemple, la rénovation de formations sanitaires n'a pas conduit à un accroissement significatif du nombre d'utilisateurs ; la même observation a été rapportée au Zaïre (Fournier P. et Haddad S, 1995).

La continuité de la délivrance des médicaments a de toute évidence un impact majeur sur l'utilisation des ressources sanitaires modernes. Cela a été démontré au Ghana, où les auteurs ont estimé que la disponibilité du médicament, les attitudes des professionnels de la santé et les coûts d'utilisation sont les trois principaux déterminants de l'utilisation des services de santé (Fournier P. et Haddad S, 1995). La possibilité pour les patients de rencontrer les mêmes personnels de santé lors de leurs visites successives pourrait être un facteur qui influe sur les comportements d'utilisation. On ne dispose cependant pas d'informations claires à ce propos.

Il importe en premier lieu de souligner que, dans le processus de soins, les populations ont à supporter en des coûts de diverses natures, monétaires ou non monétaires, directs ou indirects et que les dépenses directes relatives aux honoraires et aux traitements ne constituent qu'une des composantes du coût d'utilisation. Pour ce qui a trait à d'autres coûts monétaires, les patients ou leurs familles vont couramment avoir à payer pour leur transport, leur alimentation, leur hébergement et bien souvent, ils vont devoir faire des « cadeaux » en espèces aux personnels de santé. Les pertes de temps liées au transport et aux attentes et le manque à gagner résultant de l'arrêt des activités professionnelles, constituent d'autres coûts non monétaires que les familles vont supporter (Fournier P. et Haddad S, 1995).

1.5 Les conditions sanitaires actuelles et les comportements des populations africaines

Dans les pays africains, la couverture en hôpitaux et centres de santé est très insuffisante, en général et ceux des soins obstétricaux en particulier. Par exemple, au Sénégal, on compte un hôpital pour 420 000 habitants et un centre de santé pour 140 000 habitants (J. BOUYER et al. 2003), alors que les normes proposées par l'OMS sont les suivantes : un

hôpital pour 150 000 habitants et un centre de santé pour 5 000 habitants. Dans ce pays, on compte un médecin pour 17 000 habitants, au lieu de 5 000 comme le préconise l'OMS, un infirmier d'Etat pour 8 500 habitants, au lieu de 300 et une sage-femme pour 6 900 femmes en âge de procréer, au lieu de 300, selon toujours l'OMS (J. BOUYER et al. 2003).

La situation dans ce secteur n'est guère meilleur dans la plupart des autres pays africains où l'on note, quelquefois, la recrudescence de maladies transmissibles comme le paludisme, la typhoïde, le choléra, s'expliquent principalement par la dégradation des conditions de vie que connaissent, aujourd'hui, ces pays qui ont des difficultés à résoudre les problèmes de santé, même les plus graves, de leurs populations, comme les épidémies. Le manque d'eau potable, par exemple est fréquent dans beaucoup de régions africaines.

Ce sont les conditions économiques de vie qui expliquent essentiellement l'anémie constatée par les médecins chez beaucoup de femmes enceintes dans les pays de l'Afrique sahélienne, en particulier, et non l'observance d'interdits alimentaires traditionnels ; il faut reconnaître, néanmoins, que certaines habitudes alimentaires peuvent favoriser cette anémie.

La fréquentation des centres médicaux par les femmes enceintes, qui doivent être régulièrement suivies, est relativement faible. Cette situation ne s'explique pas seulement par des attitudes traditionnelles, surtout en milieu urbain, mais aussi par l'insuffisance des structures sanitaires et des personnels médicaux.

De nombreux facteurs, de différents ordres, entrent en jeu pour expliquer la forte mortalité maternelle et la morbidité. Il y a les insuffisances concernant la gestion et la prestation des services sanitaires, l'état de la surveillance épidémiologique, la couverture et l'intégration des composantes du système sanitaire (étendue de l'infrastructure, collaboration intra et intersectorielle, possibilité d'évacuer les cas urgents). Les facteurs socio-culturels concernent le comportement des femmes vis-à-vis de leur santé, leur niveau d'information et de sensibilisation.

Les solutions les plus importantes préconisées pour la réduction de la mortalité maternelle sont des interventions directes : information, éducation et promotion sanitaire, standardisation des services fournis par les paramédicaux en rapport avec la période de grossesse et de l'accouchement, augmentation des possibilités de prendre en charge des césariennes. Les interventions de soutien concernent la formation des personnels médicaux et

paramédicaux, l'implantation de système de surveillance épidémiologique et de recherche opérationnelle, la mise en place de capacité de management relatif aux ressources exigées par ces interventions. Les mesures envisagées en faveur des mères consistent à entreprendre leur éducation, à favoriser l'espacement des naissances, à rendre possible la supplémentation nutritionnelle et à développer les soins curatifs.

1.6 Pauvreté et accès aux services de santé en Afrique Centrale

L'Indice du Développement Humain (I.D.H) a régressé dans les pays. (Par exemple, deux pays de l'Afrique centrale ont enregistré en 1992 l'espérance de vie parmi les plus faibles : il s'agit du Tchad (45 ans), de la République Centrafricaine (47 ans). Les dirigeants des Etats de la sous-région se sont engagés à élaborer des politiques en faveur de la réduction de la pauvreté. La pertinence de ces politiques dépendra de leur capacité à relever un certain nombre de défis, dont principalement :

- la stabilité socio-politique. De ce fait, aucune stratégie d'éradication de la pauvreté ne peut être mise en oeuvre avec succès dans un contexte d'affrontements et de violence ;

- une croissance économique compatible avec le taux de croissance démographique. La forte croissance démographique en Afrique centrale nécessite une accélération de la création des richesses en vue de satisfaire les besoins de base des populations et faciliter ainsi leur accès aux services sociaux de base ;

- une juste répartition des fruits de la croissance : Il est urgent de renforcer les capacités des pauvres et de leur faciliter l'accès aux facteurs de production en vue de valoriser leurs efforts et leur force de travail. Il faudrait également valoriser la main-d'oeuvre locale par des rémunérations objectives ;

- une prise en compte de l'opinion des pauvres. En effet, lorsqu'elles sont isolées et dispersées, les populations démunies n'ont pas de pouvoir d'influence sur les décisions qui affectent leur existence.

L'accessibilité des populations aux services sociaux essentiels tels que les soins de santé, l'éducation, l'eau potable, l'électricité, etc. est une réelle difficulté. En matière de santé, l'insuffisance des revenus ne permet pas aux populations d'accéder aux soins et aux médicaments essentiels. Pour l'ensemble des Etats de l'Afrique subsaharienne, seulement 53% des populations ont accès aux soins de santé pour la période 1990-1997. En Afrique Centrale, les proportions sont en deçà de cette moyenne pour le Tchad et la Centrafrique.

Elles sont respectivement de 30% et de 52%. Au Cameroun, et au Congo, ces pourcentages sont respectivement de 80% et 83% (PNUD, 1997). Bien que ces taux soient assez élevés par rapport à la moyenne de l'Afrique subsaharienne, ils restent insuffisants par rapport aux recommandations de l'OMS qui exige que tout individu ait accès aux soins de santé. Les populations exclues des soins et médicaments essentiels ont recours à l'automédication et aux tradi-praticines qui offrent des prestations et des produits de qualité parfois douteuse.

La faible accessibilité aux soins de santé s'explique également par l'insuffisance du personnel, Le ratio population/médecins pour l'Afrique subsaharienne est de 1 médecin pour 18 514 habitants pour la période 1988-1991 au lieu d'une moyenne de 1 médecin pour 5 833 habitants pour l'ensemble des pays en développement. Au Tchad et en République Centrafricaine, on compte 1 médecin pour 33 333 habitants et 1 médecin pour 25 000 habitants respectivement. Le ratio population/infirmiers est de 1 infirmier pour 6 584 habitants pour l'Afrique subsaharienne. En République Centrafricaine, on compte 1 infirmier pour 11 000 habitants. La situation du Tchad reste préoccupante avec 1 infirmier pour 50 000 habitants (PNUD, 1997). On note par ailleurs dans les Etats de la sous-région une dégradation des infrastructures sanitaires qui manquent d'entretien. Certains centres de santé manquent de matériel technique d'exploitation (radiographie, laboratoire, salle d'opération, etc.). Ceux qui existent sont en déphasage total avec l'évolution technologique.

Toutes ces conditions limitent l'accès aux services de santé, même aux populations disposant des revenus suffisants pour se soigner. C'est l'une des raisons pour lesquelles de nombreuses naissances ne sont pas suivies par le personnel de santé. Pour la période 1990- 1997, les proportions de naissances non suivies par les services de santé étaient de 20%, 36%, 54% et 85% pour le Gabon, le Cameroun, la Centrafrique et le Tchad respectivement, contre 46% pour l'ensemble des pays en développement. Ces pourcentages expliquent le niveau élevé des taux de mortalité maternelle et infantile (PNUD, 1997).

La dégradation des conditions sanitaires des populations s'explique également par la faible accessibilité à l'eau potable, par la sous-alimentation ou par une alimentation non équilibrée. L'accessibilité à l'eau potable reste malheureusement coûteuse et nécessite un apport financier important des pouvoirs publics. Les difficultés budgétaires des Etats de la sousrégion liées à la forte récession économique limitent leur intervention. C'est ce qui explique le faible niveau des populations ayant accès à l'eau potable.

Au total, la pauvreté en Afrique Centrale se caractérise par l'inaccessibilité des populations aux services sociaux de base. Bien que cette situation reflète le faible pouvoir d'achat des individus, elle est également tributaire du recul des pouvoirs publics face à leurs obligations sociales. Cela se justifie par des faibles proportions des dépenses publiques affectées à l'éducation et à la santé.

1.7 L'accès aux services de santé de reproduction par les femmes les plus pauvres.

« S'assurer que chaque femme et enfant comptent » (le thème de la journée mondiale de la santé en avril 2005). En Afrique, la pauvreté touche plus les femmes que les hommes. Cela s'explique essentiellement par la marginalisation dont est victime la femme tant par rapport à l'éducation que par rapport à l'accès au marché de l'emploi et aux facteurs de production.

Les femmes et les filles ont accompli des progrès réguliers dans plusieurs domaines de la santé au cours des dix dernières années, y compris l'augmentation de l'utilisation des contraceptifs modernes et le déclin du nombre de naissances par femme. Mais de par le monde, les femmes et les enfants sont toujours confrontés à des obstacles pour parvenir à être en bonne santé. Beaucoup trop de femmes n'ont toujours pas accès à la planification familiale ou bien font face à des obstacles sociaux ou culturels les empêchant de l'utiliser. Les accès liés à la grossesse et à l'accouchement ne montrent aucun signe de fléchissement dans le monde en voie de développement. Les femmes représentent également la moitié de toutes les nouvelles infections de VIH de par le monde, une proportion qui augmente régulièrement au fur et à mesure que la transmission hétérosexuelle du virus devient plus courante. En outre, les femmes et les enfants les plus pauvres font face à de plus grands risques sanitaires et sont moins susceptibles d'utiliser des services de santé clefs que ceux qui ont plus de moyens.

1.8 Les difficultés d'accès aux services de santé maternelle et infantile (SMI)

Dans les pays pauvres, où la santé des femmes dépend en premier lieu de leur rôle de reproduction, la grossesse et l'accouchement sont encore trop souvent des épreuves, parfois fatales. Le combat pour la santé génésique, ranimé à la conférence du Caire en 1994, devrait aider les femmes de ces pays-là, avant tout. En ce qui concerne les conditions techniques :

l'information sur l'ampleur du problème, son « évitabilité », demeure soit largement indisponible par pays, soit externe ou agrégée. La formation de professionnel de l'obstétrique (accoucheuses traditionnelles, surveillance prénatale) reste illusoire ; la stratégie d'accès aux soins est entravée par la faiblesse du système de santé.

En ce qui concerne les aspects politiques, on souligne combien la prise de conscience demeure internationale et faiblement perçue par les populations directement concernées, tandis que l'enrôlement et la responsabilité des médecins sur place est bloquée par des conflits d'intérêt. La faiblesse congénitale des Etats et leur manque de ressources ôtent toute crédibilité à leur action en termes d'engagement financier et de réglementation, ce qui limite davantage leur rôle. Les facteurs socio-démographiques constituent de piètres variables prédictives de la mortalité maternelle, la stratégie qui consiste à évaluer le risque au recours de la surveillance prénatale a montré sa faillite et les meilleurs prédicteurs du risque maternels sont ceux établis à proximité de l'accouchement. Par conséquent, assurer l'accès de toutes les femmes, où qu'elles soient, à des soins obstétricaux de qualité semble devoir s'imposer comme perspective. C'est le défi qu'il faut relever dans les années à venir. Compte tenu des coûts que cela suppose (peu de chose en fait comparativement à certains programmes de santé), il s'agira beaucoup de volonté politique.

Les points suivants constituent les freins au succès des programmes de santé :

~ Le faible statut de la femme face à l'homme qui confisque le pouvoir de décision,

~ Le manque de prise de conscience par les hommes de leur rôle dans les questions

de santé en général et ceux de la santé de la reproduction qui relèvent du couple ;

~ La désorganisation des systèmes de santé : la mise en oeuvre des divers projets initiés par les pays s'est heurtée à des difficultés parmi lesquelles on peut citer l'organisation des systèmes de santé ancrée dans la logique des programmes verticaux, l'insuffisance de préparation des prestataires de services, l'inadaptation des locaux pour permettre une prise en charge intégrée selon les problèmes de santé ou selon le groupe concerné (femmes, adolescents, personnes âgées) ;

~ Les difficultés d'accès aux services pour certaines catégories de la population

~ La faiblesse des financements tant nationaux qu'internationaux : l'environnement

au niveau des pays est marqué par la faiblesse des ressources publiques allouées à la santé et leur mauvaise gestion. En plus l'aide internationale reste largement insuffisante, les procédures pour accéder à ces fonds sont souvent longues et complexes et les critères d'éligibilité restrictifs.

ChapitreII: Contexte socio-économique et sanitaire du Tchad

Introduction Le Tchad est un pays où la situation sanitaire de la population demeure très précaire. Il est souvent présenté comme l'un des pays d'Afrique subsaharienne ayant un taux de mortalité maternelle élevé. Les conditions de vie et d'hygiène très défavorables constituent les principaux facteurs de la morbidité et de la mortalité au sein de la population.

Concernant les soins prénatals et les conditions d'accouchement, on constate que pour moins de la moitié des naissances survenues dans cinq années précédant l'enquête, les mères ont effectué une visite prénatale auprès de personnel qualifié (43%) et que seulement 42% d'entre elles ont été protégées contre le tétanos néonatal, par au moins une dose de vaccin antitétanique (EDS Tchad 2004). La grande majorité des naissances (86%) se sont dénombrées à domicile, et seulement une femme sur cinq a bénéficié d'une assistance par du personnel formé durant l'accouchement. Les femmes du milieu rural (12%), celles sans instruction (13%), celles appartenant aux ménages les plus pauvres (4%) et celles n'ayant reçu aucun soin prénatal (5%) sont celles dont l'accouchement a été le moins fréquemment assisté par du personnel qualifié (EDST-II, 2004).

Enfin, parmi les 33% des femmes qui effectuent au moins une visite prénatale, bon nombre d'entre elles n'y reviennent plus pour assurer la continuité des soins prénatals. C'est ce que Beninguisse G. et Nikiéma B. (2005) qualifient de la déperdition en matière des soins prénatals.

La situation du Tchad, est aussi problématique que celle des pays ci-dessus évoqués. C'est dans cet ordre d'idées que Beninguisse G. (2003) recommande une approche intégrée offre-demande qui tient compte à la fois des facteurs relatifs à l'offre et ceux concernant la demande afin de mieux expliquer le phénomène et ne pas tomber dans une explication partielle voire parcellaire du phénomène.

Il ressort de toute cette analyse que d'une part, les niveaux de mortalité maternelle et infantile au Tchad demeurent l'un des plus élevés du monde et que d'autre part, il existe un énorme écart entre le recours aux visites prénatales et le recours à un accouchement médicalement assisté qui est observable dans toutes les contrées du pays. Cette situation nuit à la qualité des soins et, par conséquent, constitue un obstacle majeur à la lutte contre la mortalité maternelle.

Malheureusement les facteurs explicatifs et leur mécanisme d'action sont peu documentés dans le contexte tchadien. En effet, malgré les énormes ressources financières investies dans la promotion de la maternité sans risque ou à moindre risque dans un contexte tchadien caractérisé par la raréfaction des ressources financières (en témoigne la maigreur des budgets alloués à la santé du pays²), l'accès aux soins obstétricaux n'est pas assuré. Par ce travail, nous voulons apporter notre contribution à la compréhension du phénomène de l'accès aux soins obstétricaux au Tchad et à l'identification des stratégies adéquates visant à promouvoir de l'accès à ces soins.

D'une manière générale, les études montrent que l'utilisation par les femmes des services de soins obstétricaux pendant la grossesse et l'accouchement est influencée par deux grands groupes de facteurs : d'un côté il y a les facteurs prédisposants et de l'autre, les facteurs facilitants.

2.1 Brève présentation du Tchad

Cette section traite de quelques caractéristiques physiques, économiques et sociodémographiques du Tchad.

Une étude sur l'accès aux soins de santé dans un contexte de pauvreté pose avant tout un problème des réalités physiques, économiques et socio-démographiques du Tchad.

Jadis connu comme l'un des pays les plus pauvres et où sévit une guerre internationale, le Tchad est aujourd'hui en passe de devenir un des pays les plus médiatisés à cause de l'exploitation de son pétrole. L'exploitation de cet « or noir » a constitué le principal moteur de la croissance en 2004. En effet, les performances du secteur économique, décevantes, ont pesé sur les autres secteurs qui peinent à compenser la baisse de l'exploitation pétrolière.

La population dispersée du Tchad a un effet sur les indicateurs de disponibilité des services de santé, tels que le taux d'habitants pat lit d'hospitalisation ou par formation sanitaire publique, qui sont les plus mauvais parmi les pays du sahel. L'accès à des services

de santé de base est aussi limité par les facteurs suivants : un manque de personnel qualifié ; la pénurie et l'utilisation inadéquates des médicaments ; les budgets de fonctionnement des formations sanitaires insuffisants, ainsi que par des obstacles tels que le climat, un terrain difficile, et el manque de moyen de transport.

2.2 Caractéristiques démographiques

La population du Tchad, estimée en 1993 à environ 6 280 000 habitants s'établit en 2005 à 9,3 millions et atteindra 12 millions d'habitants en 2015 selon les projections de la Direction de la Coordination des Activités en matière de la Population (DCAP, 2003). Le taux d'accroissement de cette population est passé de 1,4% en 1964 (Service de Statistique, 1966) à 2,5% en 1993 (BCR, 1995) pour atteindre 3,2% en 2000 selon les projections de la DCAP en 2003.

Cette population est très mal repartie à travers l'espace national. Cette inégale répartition a pour conséquence des zones de fortes et de faibles concentrations. Environ la moitié de la population du pays (47%) est concentrée sur seulement 10% de la superficie totale. La densité moyenne de la population en 1993 est relativement faible (4,9 habitants par kilomètres carrés) et varie de 0,1 habitant par kilomètres carrés dans la région du BorkouEnnedi-Tibesti (BET) à 52 habitants par kilomètres carrés dans les régions du Logone Occidental. Cette densité moyenne de la population du Tchad estimée à 7,2 habitants par kilomètres carrés en 2005 s'établira autour de 9,3 habitants par kilomètres carrés en 2015 (T&C, 2007).

La structure par âge et sexe révèle que la population du Tchad est relativement jeune et à dominance féminine. En 1993, la population âgée de moins de 15 ans représentait 48% de la population totale, 47% pour les 15-59 ans et 3,5% pour les personnes âgées de plus de 64 ans. Les femmes représentaient 52%, alors que la proportion des hommes se situait autour de 48%.

La proportion des femmes âgées de 15 à 49 ans en union en 2004 est estimée à 77% et celle des hommes, de 15-59 ans en union, de 62% (EDST, 2004).

Le niveau de fécondité au Tchad reste l'un des plus élevés de la sous-région. L'indice
synthétique de fécondité (ISF, nombre moyen d'enfants par femme) était de 5,1 enfants par
femme en 1964 (Service de Statistique, 1966).Il était estimé à 5,6 enfants par femme en 1993

(BCR, 1995) et à 6,6 enfants par femmes en 1996-1997 (EDST-I) et 6,3 enfants par femme en 2004.

La majeure partie de la population tchadienne sédentaire vit en milieu rural (73%), où le taux de pauvreté est le plus élevé (48,6% selon la DSEED).

2.3 Contexte économique du Tchad

Depuis les années 2000, l'économie tchadienne vit à l'ère du pétrole. L'exploitation de cet « or noir » a constitué le principal moteur de la croissance en 2004. Il a permis d'enregistrer un taux de croissance record de 31.3% (FMI, INSEED, 2006). Mais après ce « boom pétrolier » le secteur a montré des performances décevantes. Pour autant, en 2005, l'économie tchadienne a vu son produit intérieur brut (PIB) augmenter de 8,6%, en lien avec la reprise de l'économie hors pétrole. Cette dernière a constitué la variable moteur de la croissance, avec un taux de 11,6%. L'année 2006 a été marquée par une recrudescence de la violence dans l'extrême est du Tchad, à la frontière soudanaise. Cette violence est le fait d'affrontements entre les forces gouvernementales et les troupes rebelles opposées au régime. Cette situation de guerre a une influence néfaste sur la croissance économique du pays. Ces vives tensions militaires donnent également lieu à une situation alimentaire préoccupante dans les camps de réfugiés mais aussi et surtout les personnes déplacées à l'Est du pays et accroissent l'insécurité des populations d'accueil.

En 2006, l'activité économique nationale, bien qu'en retrait par rapport aux performances enregistrées en 2005, demeure encore porteuse, en dépit de la récession de l'activité dans le secteur pétrolier. Le PIB réel global est estimé à près de 1,3% en 2006.

Actuellement, quelque 80% de la population vivant avec moins de 1$ par jour, le Tchad se classe au 173^e rang sur 177 sur l'échelle de l'indice de développement humain du PNUD (2006).

Trois décennies de guerre civile ont freiné le développement économique et social du pays. Elles ont en outre eu des répercussions graves sur la situation des groupes vulnérables et notamment les femmes et les enfants. La situation s'est détériorée depuis le début de 2006. La violence ne cesse de croître, se répandant même à la région du Darfour, sur la frontière avec le Soudan, et en République centrafricaine (RCA).

Tous les indicateurs de santé sont au rouge. Le réseau sanitaire national est dans l'impossibilité de satisfaire totalement les besoins de la population. La plupart des structures sont sous-équipées et manquent de personnel qualifié.

Les allocations budgétaires aux secteurs prioritaires pour la réduction de la pauvreté ont été encore accrues dans la loi de finance 2004, étant donné que la majorité des revenus pétroliers ont été assignés à ces secteurs.

D'après la première enquête sur la consommation et le secteur informel au Tchad (ECOSIT-I) en 1995-96, l'indice de la pauvreté (à savoir le pourcentage de ménages dont les dépenses annuelles sont inférieures au niveau nécessaire pour couvrir les besoins alimentaires et non alimentaires) est estimé à 42,3%. Si l'on utilise une définition transnationale du seuil de pauvreté, quatre cinquièmes des neufs millions d'habitants vivent avec moins d'un dollar par jour. Les indicateurs sociaux restent bien au-dessous des moyennes de l'Afrique subsaharienne. Plus de la moitié des habitants de plus de 15 ans (y compris la majorité des femmes) sont analphabètes. L'accès à de sources améliorées d'eau potable s'est étendu au cours des trois dernières années mais reste néanmoins limité à trois personnes sur neuf. Seulement 1% de la population dispose de l'électricité et on ne compte que 550 kilomètres de routes revêtues sur un territoire de plus de 1,2 millions kilomètres carrés.

En l'absence de données sur l'évolution des revenus des ménages, il est difficile d'évaluer son impact sur la réduction de la pauvreté et sur la redistribution de cette croissance moyenne. Cela étant, on peut raisonnablement supposer que la récente augmentation du revenu national, entraînée par les investissements pétroliers et les retombées dans les secteurs de la construction et des services, bénéficie principalement aux citadins qui vivent à N'djaména et dans les villes secondaires du sud. En même temps, la population rurale du sud a subi les effets de la chute des prix mondiaux du coton jusqu'en 2002.

Les faibles indicateurs sociaux du Tchad exigent des efforts intensifs pour que l'utilisation des ressources pétrolières permette de réduire la pauvreté, et notamment des efforts spécifiques pour atteindre les pauvres dans les régions rurales et isolées du pays. Le programme de réforme soutenu par le crédit proposé, qui porte sur les dépenses publiques et les services pour le développement humain et économique, ainsi que la réforme du secteur cotonnier, fournit la politique et le cadre institutionnel approprié afin d'exécuter les mesures nécessaires pour améliorer les conditions de vie.

Il est prévu que le démarrage de la production et des exportations de pétrole conduit à une forte amélioration de la croissance économique avec une augmentation du BIP réel qui atteindra 33,6% en 2004 ; 13,5 en 2005 et seulement 4,3% en 2006. Pendant la période 2007- 2020, la progression du PIB devrait être environ de 2% par an en raison de la baisse prévue de la production pétrolière dans la région de Doba. En revanche, il est prévu que la croissance du secteur non pétrolier soit soutenue et que le PIB non pétrolier augmente en moyenne

d'environ 5% par an. Ces prévisions sont relativement prudentes dans la mesure où elles reposent sur l'hypothèse selon laquelle aucun nouveau site pétrolier ne sera exploité.

2.3.1 Environnement économique au Tchad

L'environnement économique a été particulièrement inhibant ces dix dernières années au Tchad et n'a pas permis entre autres de créer des emplois, des richesses ni des revenus, maintenant de nombreuses personnes en dehors des circuits de production et de consommation et donc sans moyens de défenses de leurs droits. La croissance a été très faible au cours des dernières décennies. Jusqu'en 1999, elle a rarement excédé plus d'un point le taux de croissance annuelle de la population ; la croissance s'est même contractée de 0,4% en 2000 par rapport à 1999. Il va de soi que ces rythmes de croissance de l'économie ne pouvaient créer suffisamment d'emplois pour une population estimée à 9,3 millions d'habitants avec un taux d'accroissement naturel de 3% correspondant à un indice synthétique de fécondité de 6,3 enfants par femme en âge de procréer (INSEED, 2004). Sans disposer de statistiques, on peut toutefois considérer que le taux de chômage doit être relativement élevé sachant que la population tchadienne comporte une forte proportion de jeunes (les moins de 15 ans représentent 48% de la population en 1993 et 50,3% en 1997 ; BCR , 1999 et INSEED, 2004).

L'inflation a par ailleurs été plus préjudiciable aux pauvres qu'aux couches aisées de la population puisqu'elle a surtout frappé les biens et services de première nécessité : les coûts de la santé, de l'eau, des ouvrages hydrauliques, des latrines, ainsi que les surcoûts de la scolarisation. Les dépenses alimentaires moyennes par habitant et par an s'élèvent à 58 297 FCFA et représentent 60% du budget des ménages tchadiens (INSSED, 2004). Ce qui porte la dépense moyenne par habitant aux alentours de 5 000 FCFA par personne, c'est-à-dire hors de portée pour la majorité des familles, dont les chefs se trouvent en chômage effectif ou déguisé (INSEED, 2004).

L'examen des facteurs qui ont limité la croissance a fait constater qu'ils sont de deux ordres principaux. Il y a d'abord des facteurs liés à la faiblesse du système productif, lequel accuse les lacunes ci-après : le système demeure figé, basé sur l'agriculture et l'élevage dont les producteurs travaillent de manière archaïque et les produits ne subissent aucune transformation générant une valeur ajoutée substantielle ; ce secteur, principale source de

croissance, n'a reçu qu'un volume fort réduit des investissements publics ; l'entreprenariat privé est embryonnaire et tourné essentiellement vers les activités du commerce. Il y a ensuite des facteurs liés aux faiblesses de l'environnement économique, macro-économique, institutionnel, légal et réglementaire.

D'une manière générale, l'investissement privé a été découragé par l'état déplorable des infrastructures de transport, d'énergie et de communication dans un pays ^oül'environnement physique est par ailleurs très pénalisant. Il a également de l'absence d'une

politique et des stratégies fiables de développement fondées sur des mesures d'incitation et des actions de promotion cohérentes et durables. En cette matière, la plupart de stratégies et de réformes significatives relèvent d'initiatives toutes récentes dans le cadre de l'IPPTE³ ou de la SNRP⁴ et portent essentiellement sur l'amélioration de la gestion des finances publiques en recettes comme en dépenses de façon à assurer la stabilité et la prévisibilité de l'environnement macro-économique.

2.3.2 Situation macro-économique du Tchad

L'arrivée du pétrole changera certains paramètres de cette donne. La croissance s'est fortement augmentée, de 9% en moyenne entre 2001 et 2002 du fait des investissements massifs réalisés dans le cadre du projet pétrolier (SNRT, 2003). Les projections ont tablé sur une croissance de 37,5% en 2004, tirée par l'exploitation pétrolière.

Doté par les investissements dans le secteur pétrolier, le taux de croissance du PIB était de 9,9% en 2003 et il a été projeté à 37,8% en 2004, et 13,2% en 2005, comparé à des taux de croissance hors pétrole de 5,6% et 5,1% respectivement pour les deux années (SNRP, 2003). Le taux de croissance à long terme est projeté pour se stabiliser entre 2,4% et 2,7%. Le rythme de croissance à long terme sera inférieur aux 7% requis pour réduire la pauvreté (SNRP, 2003).

Le défi est donc de redynamiser l'offre de l'économie hors pétrole, son intégration dans les marchés mondiaux, et sa diversification dans les secteurs ayant une forte potentialité de croissance et de réduction directe de la pauvreté. Un défi de taille car le problème de trouver les moyens de soutenir l'accélération de la croissance apportée par le secteur pétrolier n'est

pas simple pour trois raisons. Premièrement, les études comparatives montrent que les économies basées sur l'exploitation des ressources naturelles croissent relativement moins vite que les économies démunies de ressources. C'est le « fléau de ressources naturelles » ou le « paradoxe de l'abondance » qui s'explique par le fait que le secteur exploitant la ressource forme très souvent un îlot dans l'économie et n'exerce que peu d'effets d'entraînement sur la croissance du reste de l'économie. La deuxième raison est que, comme les études le montrent également, les accélérations de la croissance de courte durée ne se transforment que très rarement en une croissance soutenue de long terme. Le Tchad est justement cité parmi les 12 pays africains dont les économies ont connu une telle accélération de croissance de contre durée (4% pour l'économie tchadienne dans les années 71) sans enclencher un mouvement soutenu dans le temps.

2.3.3 La dégradation des conditions économiques au Tchad

L'ECOSIT (Enquête sur la Consommation et le Secteur Informel au Tchad) est la seule source des données sur la dégradation des conditions de vie des populations tchadiennes. L'indice de pauvreté globale, estimé au niveau national, est de 54%. Il est de 37,5% dans le Chari Baguirmi dont 34,9% à N'djaména ; 55,9% dans le Logone Occidental dont 39,5% à Moundou ; 50,0% dans le Moyen Chari dont 58,0% à Sarh ; 50,6% dans le Ouaddaï dont 20,1% à Abéché. Les ménages les plus pauvres sont ceux dirigés par les femmes, ils représentent 44% du total à N'djaména et 67% à Sarh.

Les principales manifestations de la pauvreté humaine au Tchad liées à des facteurs de risque sont : la faim et la malnutrition résultant essentiellement du déficit et de l'insécurité alimentaire ; les fortes mortalités maternelle et infantile sont la conséquence de l'accès limité des femmes aux services de santé de la reproduction ainsi que de l'exposition des enfants à des maladies infectieuses et parasitaires ; la forte incidence du VIH/sida et du paludisme est due essentiellement à la non utilisation des moyens de prévention et de protection ; de l'accès limité à l'eau potable et aux services d'assainissement est la résultante de l'insuffisance et du dysfonctionnement des points d'eau modernes, des latrines et des systèmes d'évacuation ; et la forte déscolarisation au primaire est causée par l'inaccessibilité économique (surcoût) ou culturelle (perception) de l'école.

Les faiblesses intrinsèques aux stratégies structurelles et politiques de développement ainsi que la fragilité chronique de la sécurité et de la paix sont considérées comme les déterminants structurels de la pauvreté humaine au Tchad.

Au Tchad, plus de 500 000 personnes se trouvent chaque année en situation d'insécurité alimentaire chronique et conjoncturelle (Ministère de l'Agriculture du Tchad, 2003). La faim frappe notamment des personnes particulièrement vulnérables en milieu rural ou urbain : veuves, handicapés, retraités de la fonction publique, personnes âgées sans soutien, ménage avec un grand nombre d'enfants en bas âge. Cette situation est aggravée par les crises humanitaires récurrentes comme celle qui sévit actuellement à l'Est du pays à la suite des troubles du Darfour.

2.3.4 Les conséquences de la crise économique sur l'accès aux services de santé au Tchad

Dans un contexte socio-économique particulièrement contraignant et face aux programmes d'austérité imposés (à certains pays d'Afrique dont le Tchad) par les institutions financières (BM, FMI entre autres) qui ont entraîné la baisse substantielle de la part des budgets nationaux réservée à la santé, il est impérieux de rechercher les facteurs sur lesquels des actions doivent être menées afin de maximiser la rentabilité des investissements dans le domaine de la santé.

Les services à assurer ne sont par ailleurs ni élaborés, ni très coûteux et la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles est l'une des stratégies de santé publique qui offre le meilleur rapport coût/efficacité.

Au Tchad, plus du quart de la population vit avec moins d'un dollar par jour et les dépenses de santé sont souvent supérieures aux revenus (Banque Mondiale, 2001). Dans ce contexte, les investissements en matière de santé à travers les structures sanitaires secondaires comme les dispensaires, les centres médicaux communautaires, la formation des accoucheuses traditionnelles, offrent un rapport coût-efficacité satisfaisant et épargne à l'Etat des gaspillages. Même si les nouvelles perspectives économiques présagent une relance économique, il convient de gérer au mieux les ressources qui existent déjà. L'accès aux services de consultations prénatales est très limité dans certaines DPS⁵, notamment celle du

Salamat, et constitue un problème à résoudre pour l'amélioration de la santé de la reproduction. La disponibilité des sages-femmes est très basse dans toutes les DPS, sauf dans le Chari-Baguirmi et à N'djaména ; c'est l'obstacle systématique le plus critique pour la fourniture des services de santé de la reproduction dans ces délégations. Aucune sage-femme ne travaille dans les DPS du Lac, du Biltine et du BET, zones parmi les plus pauvres du Tchad. Le manque de continuité dans l'utilisation des services des soins prénatals, d'accouchement et de planification familiale arrivent en deuxième position parmi les goulets d'étranglement à l'amélioration de santé de la reproduction. C'est un véritable problème pour toutes les DPS. Dans la DPS du Salamat (zone très pauvre), le taux de continuité est ainsi de 11,2% (MSP⁶, 2004).

Enfin, la prise en compte des problèmes de la femme, notamment les problèmes sanitaires, s'inscrit dans le cadre de sa considération comme « acteurs » à part entière dans le processus de développement. Cette prise en considération passe par le rétablissement de l'équité entre l'homme et la femme. Au-delà du paradigme biomédical, la nécessité d'offrir une meilleure santé à la femme est une question essentielle de « justice sociale ». En effet, les risques encourus par les femmes en donnant la vie ne relèvent pas seulement des « caprices » de la nature, mais aussi des politiques sociales et sanitaires.

A ces souffrances humaines, s'ajoute le fait que les maladies et les troubles liés à l'accouchement représentent aussi des pertes en terme de développement social et économique. Les femmes qui en meurent sont dans la plupart des cas acteurs économiques, des responsables de famille, responsables du bien-être et de la santé. Or, parce qu'elles produisent des revenus, se chargent de la production et de la préparation de la nourriture, leur décès pèse sur les efforts de lutte contre la pauvreté. Les études montrent qu'une grande partie de ces décès maternels pourrait être évitée si toutes les femmes sont assistées lors de la grossesse et de l'accouchement par un agent de santé qualifié et si elles ont accès à des soins obstétricaux d'urgence en cas de complications (OMS, 2003). En effet, lorsque les femmes consultent régulièrement un médecin, une infirmière ou une sage-femme pendant leur grossesse, les agents de santé peuvent les vacciner contre le tétanos, les inciter à observer une nutrition, une hygiène et un repos adéquats et à détecter des complications potentielles.

La plupart des complications liées à la grossesse et à l'accouchement peuvent être évitées efficacement ou prises en charge si les signes et symptômes de danger ou de risque sont décelés à temps et si les services de soins de santé de qualité sont disponibles et accessibles à tous, ce à quoi s'emploie la communauté internationale depuis plusieurs années. Malheureusement l'objectif de maternité sans risque est loin d'être atteint et, si l'on connaît mieux les causes des décès maternels et les moyens de les prévenir, il est à promouvoir, auprès des femmes, des comportements permettant de les réduire, notamment par un recours aux soins de qualité avant, pendant et après l'accouchement. La proportion des femmes qui accouchent dans une maternité est de 40% (UNFPA de 1997. Des efforts restent donc à faire pour garantir aux femmes un accès universel aux soins pendant l'accouchement (Rosine ANGUE ELLA, 2005). D'après les résultats des enquêtes démographiques et de santé, la proportion des naissances pour lesquelles la mère a bénéficié d'une assistance médicale à l'accouchement est de 78% au Gabon, 65% au Bénin, 24% au Tchad, 58% au Cameroun, 49% en Centrafrique. Cette proportion demeure élevée même parmi les femmes ayant recours aux CPN : 29% au Cameroun, 43% en Centrafrique, 53% au Burkina Faso et 45% en Côte d'Ivoire (Rosine ANGUE ELLA, 2005).

Les facteurs à l'origine de la non assistance médicale aux soins obstétricaux sont encore mal connus et documentés d'où l'intérêt de la présente étude qui tente de les identifier, dans un pays l'un des plus pauvres du monde.

La stratégie nationale de la réduction de la pauvreté (SNRP), élaborée en 2003, préconise que l'élimination progressive de la pauvreté sera réalisée par la poursuite de politiques favorables à l'accélération de la croissance économique, surtout dans les activités pratiquées par les pauvres ; l'accroissement des dépenses publiques ciblées sur les contraintes à la réduction de la pauvreté ; et l'exécution des projets et programmes sectoriels selon les cinq grands axes stratégiques, pour lesquelles la SNRP fixe les objectifs, les indicateurs de performance et une matrice d'actions prioritaires.

Sur le plan économique, la première année de la mise en oeuvre de la SNRP coïncide avec celle de l'exploitation du pétrole de Doba. En matière des finances publiques, les secteurs prioritaires bénéficient, en sus des dotations budgétaires ordinaires, des fonds IPPT et du bonus pétrolier. La politique visant à augmenter de 20% chaque année la part du budget

des secteurs prioritaires s'est poursuivie, et les dotations budgétaires de ces secteurs représentent 60% des dépenses totales en 2003 contre 52% des dépenses exécutées en 2002 (SNRP, 2003).

Les difficultés et les contraintes sont celles relatives à l'insuffisance des ressources financières qui risque d'entraver le bon déroulement des activités dans le cadre de la mise en oeuvre de la stratégie, les aléas climatiques qui constituent un handicap à la production agricole, la faiblesse du pouvoir d'achat des ménages face aux dépenses des soins de santé et de scolarisation des enfants des pauvres, et enfin la rareté de l'énergie électrique disponible et son coût exorbitant qui dissuadent les opérateurs économiques privés.

Des différentes consultations conduites dans le cadre du processus participatif, il est ressorti que la pauvreté est un phénomène multidimensionnel, que l'on approche en termes de revenus, de niveau de vie, de capacités (moyens de production entre autres) ou de risques encourus. Le déficit de productivité est un attribut de l'essentiel des activités économiques marchandes, traduisant un déficit, voire un défaut de capacités lié aux déficiences des systèmes sanitaire et éducatif. De ce qui précède, la dimension économique de la pauvreté est très importante donc il convient de mettre un accent particulier sur le cadre macroéconomique dans lequel s'exécute la stratégie de la réduction de la pauvreté afin de définir le cadre et d'en établir le lien avec l'évolution de la pauvreté. Au total, le Tchad est profondément touché par la pauvreté et la misère. C'est le pays le plus pauvre de la sous-région au regard des différents indicateurs sociaux publiés par les organisations internationales.

⁷ L'ensemble de la zone couverte par l'ECOSIT (Enquête sur la Consommation des ménages et du Secteur Informel)

Il n'existe à ce jour que peu de données et d'études sur la pauvreté et les conditions de vie des ménages au Tchad. L'indice de la pauvreté humaine (IPH) est l'un des plus mauvais du monde, à 52,1%, selon le PNUD, plaçant le Tchad en 86^e position dans un échantillon de 92 pays (PNUD, 1997). Les données du Rapport sur le développement humain indiquent également qu'au Tchad, le pourcentage d'analphabètes est de 49,7%, celui d'individus privés d'accès à l'eau potable de 76% et le pourcentage des personnes privées d'accès aux services de santé de 74% (PNUD, 2006).

Les données de l'enquête sur la consommation et le secteur informel (ECOSIT) réalisée en 1995/1996 ont permis de caractériser plus précisément le profil de la pauvreté au Tchad. L'indice de la pauvreté alimentaire c'est-à-dire la proportion de ménages qui n'arrivent pas à subvenir à leurs besoins alimentaires, est estimé à 42%. Cette incidence est plus forte en milieu rural (48%) que dans les zones urbaines (34 à 38%), mais cette différence est moins marquée que dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne, où les citadins ont typiquement un niveau de pauvreté plus faible. De même, l'incidence de la pauvreté globale, c'est-à-dire la proportion de ménages qui ne subviennent pas à leurs besoins alimentaires, montre une plus forte incidence en milieu rural que dans les villes. L'extrapolation de ces données au niveau de l'ensemble du Tchad, on peut estimer que 90% de la pauvreté provient

du milieu rural. Cette mesure du degré de la pauvreté des ménages est basée sur le manque à gagner moyen des pauvres dans une région, c'est-à-dire la différence entre la consommation des ménages et le seuil de pauvreté utilisé. Les données montrent qu'il y a moins de pauvres dans les villes, et en particulier dans la capitale, que les campagnes mais ceux-ci sont en moyenne plus pauvres.

Ce résultat suggère que les ménages ruraux ont des activités ou des atouts qui leur permettent de maintenir un certain niveau de vie faible, alors que les ménages pauvres urbains n'ont pas ces ressources et sombrent dans une pauvreté plus marquée.

L'enquête démographique et de santé a permis de dresser une typologie des ménages selon le niveau de bien-être. Il apparaît que les plus pauvres ont un niveau d'éducation plus faible que les plus riches.

Les femmes vivant dans de ménages pauvres ont moindre accès aux services de base que leurs homologues de ménages riches. On note aussi une pauvreté légèrement plus prononcée dans les ménages dirigés par une femme.

La situation sanitaire du Tchad est plutôt moins bonne que celle des autres pays d'Afrique subsaharienne et l'évolution dans le temps des indicateurs de santé du pays ne laisse pas beaucoup d'espoir pour l'atteinte des objectifs de 2015. Il existe un lien entre l'accès aux services de santé modernes et niveau de pauvreté. Au Tchad, les données de l'enquête

démographique et de santé, le bilan commun des pays et le rapport sur le développement humain révèlent une situation grave de la mère et de l'enfant ainsi qu'un état de pauvreté inquiétant qui risque de compromettre le développement du pays. Les composantes prioritaires retenues pour faire l'objet d'actions précises sont : la maternité à moindre risque, le bien-être familial et la planification familiale, la santé reproductive des adolescents, la lutte contre les Ist/vih /sida, et la lutte contre les pratiques traditionnelles néfastes, les violences conjugales et sexuelles.

Les indicateurs permettent de jauger de la santé de la reproduction (SR) ; les plus récents au Tchad sont fournis par l'Enquête Démographique et de Santé (EDST II) de 2004. Le ratio de mortalité maternelle est de 1099 décès pour 100 000 naissances vivantes ; autrement dit, le Tchad demeure un des pays où la maternité expose les femmes aux plus hauts risques. Au Congo Brazza et le Gabon, ces ratios sont respectivement de 510 et 420. La Suède est plus proche de l'idéal avec 2 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Quant aux enfants tchadiens, ils sont logés à la même enseigne que leurs mères; le taux de mortalité infantile sont logés à la même enseigne que leurs mères; le taux de mortalité infantile (enfant de 0 à moins d'un an) est de 102 %o ; celui des enfants de 0 à 5 ans (mortalité infanto-juvénile) est de 191 %o. Ces taux sont parmi les plus élevés au monde et le Tchad reste un des pays où un enfant court le plus de risque de décéder avant son cinquième anniversaire ! Ces niveaux de mortalité pèsent lourdement sur l'espérance de vie du Tchadien qui est de 49,6 ans. Ces chiffres remettent en cause les discours laudatifs sur des bilans des politiques et programmes socio-économiques souvent servis au peuple. En effet, les niveaux de mortalité reflètent et découlent des conditions sanitaires, environnementales, socio-économiques et culturelles des populations.

Certes, le Gouvernement et les partenaires ont consenti des efforts certains pour améliorer la santé de la mère et de l'enfant et le bien-être familial : entre 1994 et 2001, quelque 27,5 milliards de Fcfa ont été investis dans le secteur (Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, MSP, 2004). Mais ces investissements, quoique importants en valeur absolue, restent en deçà des besoins qui sont énormes. Quelques indicateurs de disponibilité et d'accès aux services de SR permettent de mesurer ce gap. D'abord les structures sanitaires et les ressources humaines sont très insuffisantes : la couverture sanitaire théorique de 73,4 % (avec 633 zones de responsabilité fonctionnelle) cache d'importantes disparités régionales. En outre, moins de 20 hôpitaux de district sur les 40 fonctionnels offrent des soins obstétricaux

d'urgence complets pendant la grossesse ou à l'accouchement. Une femme, surtout en zone rurale, doit parcourir en moyenne 15 km pour accéder aux services de SR ou faire vacciner son enfant.

Quant au personnel qualifié, le pays compte un médecin pour près de 28 000 habitants et une sage-femme pour 9 000 femmes en âge de procréer. Des chiffres bien loin des normes de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) qui recommande un minimum d'un médecin pour 10 000 habitants et une sage-femme pour 5 000 femmes en âge de procréer. De plus, ce personnel est inéquitablement déployé avec une forte proportion d'agents exerçant à N'Djaména. A cela s'ajoute un déficit en infrastructures et en personnel. La conséquence de cette carence à la fois structurelle et infrastructurelle est le faible accès des populations aux services de SR : 8 femmes sur 10 accouchent à domicile, pour la plupart sans assistance de personnel qualifié; seulement 2 grossesses sur 10 ont eu des consultations prénatales complètes. En principe, tous les enfants de 12 à 23 mois sont censés avoir reçu les vaccins prioritaires du Programme National de Vaccination (PEV), mais seuls 11% le sont; tandis que 19% des jeunes tchadiens de cette tranche d'âge n'ont reçu aucun vaccin (Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, MSP, 2004).

S'agissant de la planification familiale, seules 2% de femmes en union utilisent une méthode contraceptive moderne. Les Tchadiens continuent donc, comme au Moyen-Age, à faire des enfants au gré de la nature, loisible à celle-ci de faire son prélèvement pour laisser le reste aux parents ! Conséquence : l'indice synthétique de fécondité (moyenne d'enfants qu'une Tchadienne arrivée en fin de vie féconde peut avoir) reste parmi les plus élevés du monde : 6,3 enfants par femme. A ce rythme, d'ici 2050, le Tchad sera plus peuplé que le Cameroun (31,5 millions contre 27 millions).

Ces indicateurs sont révélateurs du niveau de la pauvreté au Tchad. Cette pauvreté agrège certes d'autres facteurs tels que les aléas climatiques, l'insécurité, la mauvaise gouvernance, la dégradation de l'environnement, les considérations socio-culturelles, etc. Mais les aspects liés à l'accès aux services de SR demeurent fondamentalement transversaux.

Le document du Bilan Commun des Pays (en anglais Common Country Assesment - CCA) élaboré en 2004 dans le cadre de l'assistance des Agences du Système des Nations Unies au Tchad décrit ainsi la pauvreté sous ses principales manifestations : la faim et la malnutrition, la forte mortalité maternelle et infantile, le faible accès à l'eau potable, la forte incidence du

Vih/sida et du paludisme, et la forte déscolarisation au primaire. Il existe de façon évidente une forte interrelation entre ces différents facteurs et la santé de la reproduction. Un seul exemple, l'analphabétisme est un obstacle pour l'accès aux soins de santé ; à contrario, l'alphabétisation rend les gens plus ouverts aux perceptions et pratiques positives en matière de SR, principalement en ce qui concerne l'utilisation des méthodes contraceptives modernes, l'accès aux services de SR, la perception des facteurs de risque et le comportement subséquent pour prévenir les IST et le Vih/sida, le refus des pratiques traditionnelles néfastes (mutilations/ coupures génitales féminines), etc. Ainsi, l'EDST II a révélé que 13% des femmes de niveau secondaire et plus utilisent une méthode de contraception moderne contre 0,5% de femmes sans instruction.

Cet aperçu des indicateurs met en exergue les liens de causalité entre développement humain et santé de la reproduction, d'où la nécessité d'améliorer l'offre et l'utilisation des services de SR grâce à de lourds, continus et judicieux investissements. Dans ce sens, on ne devrait pas perdre de vue que la croissance économique (dopée comme au Tchad par des ressources pétrolières), n'entraîne pas de facto et à court terme l'amélioration des indicateurs socioéconomiques, de la santé de la reproduction notamment. La preuve est fournie pas le Rapport Mondial sur le Développement Humain 2006. Le classement des pays selon l'Indice de Développement Humain (IDH) se fonde sur trois critères : la santé et la longévité, l'instruction et le niveau de vie de la population mesuré d'après le PIB (Produit Intérieur Brut). Résultat : le Tchad est classé 171e sur 177 et figure parmi les pays à développement humain faible), avec un PIB de 2090 $ US pour la période considérée. Le Soudan dont le PIB n'est que de 1 949 $ US est classé au 141e rang, parmi des pays à développement moyen tels que la Russie, le Brésil ou la Chine. Explication : notre espérance de vie est évaluée à 43,7 ans et le taux d'alphabétisation des adultes est de 25,7% ; au Soudan, ces indicateurs sont respectivement de 56,5 ans et 60,9%. Autrement dit, tout en étant plus riche que le Soudan - du moins pour la période considérée le Tchadien vit paradoxalement moins bien.

Ce phénomène peut certainement être relié aux forts niveaux de malnutrition, mais aussi au fait que les ménages ne font pas appel aux technologies simples comme les moustiquaires imprégnées, la vaccination, les micro-nutriments ou les solutés de réhydratation par voie orale. D'importants efforts restent à faire afin d'assurer une couverture effective pour une large partie de la population, notamment les groupes les plus pauvres.

2.4.1 Le faible accès aux services de la santé de reproduction (SR)

Quant au personnel de santé qualifié, le pays compte un médecin pour près de 28 000 habitants et une sage-femme pour 9 000 femmes en âge de procréer (T&C, 2007). Des chiffres bien loin des normes de l'OMS qui recommande un minimum d'un médecin pour 10 000 habitants et une sage-femme pour 5 000 femmes en âge de procréer (T&C, 2007). De plus, ce personnel est inéquitablement déployé avec une forte proportion d'agents exerçant à N'djaména. A cela, s'ajoute un déficit en infrastructures et en personnel. La conséquence de cette carence à la fois structurelle et infrastructurelle est le faible accès des populations aux services de SR : 8 femmes sur 10 accouchent au domicile, pour la plupart sans assistance de personnel qualifié ; seulement 2 grossesses sur 10 ont eu des consultations prénatales complètes. En principe, tous les enfants de 12 à 23 mois sont censés avoir reçu les vaccins

prioritaires du Programme de Vaccination Elargi (PEV), mais seuls 11% le sont ; tandis que 19% des jeunes tchadiens de cette tranche d'âge n'ont reçu aucun vaccin (EDST, 2004).

Ces indicateurs sont révélateurs du niveau de la pauvreté au Tchad. Cette pauvreté agrège d'autres facteurs tels que les aléas climatiques, l'insécurité, la mauvaise gouvernance, la dégradation de l'environnement, les conséquences socio-culturelles, etc. Mais les aspects liés à l'accès aux services de SR demeurent fondamentalement transversaux.

En général, le niveau élevé de la mortalité infantile et maternelle, comme la prise en charge inadéquate des cas de sida et de paludisme provient surtout d'un système national de santé montrant plusieurs faiblesses dont l'insuffisance quantitative et qualitative des services de santé et des ressources humaines. L'analyse normative montre que pour l'ensemble du Tchad, les besoins en personnel sont satisfaits à hauteur de 67,9% pour les médecins et à 50,9% pour les infirmiers. La situation des sages-femmes est encore plus critique. Seuls 23% des postes prévus sont occupés (Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 2002). Les directions régionales de la santé du Lac, de Biltine et du BET ne disposent d'aucune SFDE (Sage-femme Diplômée d'Etat) pendant que 60% de leur effectif se trouve à N'djaména. Ce déficit ne se traduit que très lentement malgré le nombre de médecins et d'agents techniques formés chaque année notamment dans les institutions suivantes : la Faculté de Sciences de la santé de N'djaména, l'Institut Universitaire des Sciences et Techniques d'Abéché, l'Ecole Nationale des Agents de Santé et Sociaux (ENASS) à N'djaména.

Il y a une structure d'hospitalisation pour 165 000 habitants et 51 lits/places pour 100 000 habitants avec de fortes disparités entre les régions. Les effectifs du personnel qualifié de la santé sont limités. Une étude sur l'évolution des besoins en Soins Obstétricaux d'Urgence (SOU) réalisée en 2002 dans les hôpitaux du pays montre que seulement 42% de ces structures offrent la gamme complète des SOU. Le taux de césariennes, l'une des interventions-clés pour traiter les complications obstétricales, est de 0,54%, alors que la norme est de 5 à 15% (Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 2004). La qualité des services constitue également un handicap : selon les normes, le taux de décès parmi les femmes présentant des complications obstétricales et prises en charge à l'hôpital doit être inférieur ou égal à 1%. La moyenne au Tchad est de 3,74% et les plus forts taux s'observent aussi bien en province (Doba : 6,96%) qu'à N'djaména (7,56%), (Annuaires statistiques sanitaires du Tchad, 2002).

Certes, le Gouvernement et les partenaires ont investi des efforts certains pour améliorer la santé de la mère et de l'enfant et le bien-être familial : entre 1994 et 2001, quelque 27,5 milliards de FCFA ont été investis dans le secteur de santé (Annuaires statistiques sanitaires du Tchad, 2003). Mais ces investissements, quoique importants en valeur absolue, restent en deçà des besoins qui sont énormes. Quelques indicateurs de disponibilité et d'accès aux services de SR permettent de mesurer cette situation. D'abord les structures sanitaires et les ressources humaines sont très insuffisantes : la couverture sanitaire théorique de 73,4% (avec 633 zones de responsabilité fonctionnelle) cache d'importantes disparités régionales. En outre, moins de 20 hôpitaux de district sur les 40 fonctionnels offrent des soins obstétricaux d'urgence complets pendant la grossesse ou l'accouchement (Annuaire des statistiques sanitaires du Ministère de la Santé Publique (MSP, 2003). Une femme, surtout en zone rurale, doit parcourir en moyenne 15 km pour accéder aux services de SR ou faire vacciner son enfant.

2.4.2 Les services de santé et de maternité sans risque : les consultations prénatales et l'accouchement

Dans cette population largement musulmane, environ un tiers des femmes seulement est instruite. La plupart se marient très jeune (presque 80% avant l'âge de 19 ans) et à l'âge de 18 ans, plus de la moitié ont déjà eu leur premier enfant. Presque une sur 5 entre dans un mariage polygame. Les femmes, tout comme les hommes, veulent beaucoup d'enfants (8 à 16 enfants, respectivement), l'usage de la contraception moderne demeure très faible, à 1% parmi les femmes, alors que la fécondité est élevée (le taux total de fécondité est estimée à 6,3). Vu cette situation, il n'est pas étonnant que la mortalité maternelle au Tchad soit la plus élevée au monde (EDST, 2004).

La production de services maternels a été évaluée à partir de l'analyse des données de routine de la production des consultations prénatales et de l'accouchement assisté. Pour les consultations prénatales (CPN), les premiers contacts avec l'activité (ou CPN1) ont été examinés. Les données de routine confirment les données d'enquête des ménages, à savoir qu'au Tchad seulement quatre femmes enceintes sur dix fréquentent au moins une fois les consultations prénatales. Les taux de couverture varient considérablement d'une préfecture à l'autre, avec un minimum de 12,6% dans le Ouaddaï, 15,7% dans le Batha et 16,6% dans le Lac (Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 2000). Les couvertures les plus

importantes sont observées au Logone Occidental (103,8%) et au Moyen Chari (65,1%), deux régions à population chrétienne dominante (Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2000). Ce sont surtout les populations urbaines qui utilisent ces consultations, le taux d'utilisation des populations rurales étant inférieur de moitié.

La couverture des services en termes d'accouchements assistés confirment là encore les résultats d'enquête, mettant en évidence des taux extrêmement bas, particulièrement en milieu rural et faisant de l'accouchement assisté l'une des grandes priorités nationales les moins bien traitées dans le contexte tchadien actuel. Seul un accouchement sur dix bénéficie des services publics et/ou privés à but non lucratif, avec environ un sur cinq en milieu urbain et un sur 20 en milieu rural. La faible couverture en milieu rural (6,3%) est probablement due à l'éloignement des centres de santé, à l'accueil souvent peu aimable réservé aux parturientes dans les maternités, à l'absence de personnel qualifié en dehors des heures ouvrables et à la présence d'accoucheuses traditionnelles dans les villages ainsi que des matrones (qui animent les maternités) dont la qualification aux yeux de la population est souvent considérée comme identique à celles des accoucheuses traditionnelles.

La couverture des accouchements varie ainsi d'une préfecture à l'autre : elle est minimale au BET et au Ouaddaï (3%) et dans le Salamat (4,3%) alors que les taux les plus élevés se rencontrent dans le Logone Occidental (32,3%), dans le Logone Oriental (17,6%) et dans la Tandjilé (17,3%) (Annuaires statistiques sanitaires du Tchad, 2003).

L'analyse par délégation préfectorale sanitaire montre également que les niveaux d'utilisation des services de santé maternelle sont légèrement plus faibles dans les zones les plus pauvres par rapport aux zones les plus favorisées.

Ces taux d'accouchement assistés semblent n'avoir malheureusement que peu évolué au cours
du temps dans toutes les régions, à l'exception du Logone Occidental où, désormais, plus de
30% des femmes bénéficient d'une assistance à l'accouchement. Les faibles taux

d'accouchement assistés dans la région de N'djaména surprennent un peu dans la mesure ^oüla région est très riche en ressources humaines et notamment en sages-femmes, Les enquêtes

montrent que le taux d'accouchements assistés est plus élevé à N'djaména, il faut en conclure que ces accouchements ont lieu en dehors de l'activité privée ou semi-privée des sages-femmes résidant et exerçant dans la capitale et dans le cadre de l'activité hospitalière. Il semble donc n'y avoir eu que peu de progrès au cours des dernières années dans la pratique des accouchements assistés, qui n'a guère évolué dans le temps. On observe souvent un

décalage entre le niveau de la CPN et les accouchements assistés, ce dernier taux restant remarquablement bas. Cela s'explique par l'absence de sages-femmes (ou de personnel de santé féminin qualifié) dans les centres de santé en milieu rural et la difficile organisation des services d'accouchements en milieu urbain. Malgré la disponibilité de sages-femmes dans ces zones, les accouchements ne se font pas dans les structures sanitaires.

Tableau2.6 Taux de couverture des accouchements assistés selon le lieu de résidence et par région

2.4.3 Le système de santé au Tchad

Au Tchad, les services de santé sont fournis par le secteur public, le secteur privé à but lucratif et le secteur traditionnel.

Le Gouvernement de la République du Tchad fait de la santé une de ses priorités. Une politique nationale est mise en place et le système de santé a été réorganisé afin de mieux l'adapter aux réalités nationales. Mais, la mise en oeuvre de cette politique est confrontée à de nombreux problèmes, parmi lesquels l'absence ou l'insuffisance des infrastructures, des moyens matériels et humains, la mauvaise gestion...

Pour y remédier, le Gouvernement a adopté et mis en oeuvre une stratégie de santé conçue sur un modèle pyramidal à trois niveaux : le central, l'intermédiaire et le périphérique. Avec, chacun, des fonctions et des rôles définis.

> Le niveau central se charge de la conception et de l'orientation des politiques de santé

du Tchad, du choix des stratégies, de l'élaboration des modèles et de la distribution des services, de l'allocation et de la répartition des ressources, de la définition des tâches du personnel, de l'établissement des profils de postes, de l'adaptation des contenus de formation. Il renferme le Ministère, la direction générale, les directions techniques, les institutions (Hôpital général de référence nationale, Ecole nationale des agents sanitaires et sociaux, Centre national d'appareillage et de réadaptation, Centre pharmaceutique d'achat) et les programmes et projets. Il détermine les investissements et le fonctionnement du secteur et fixe les normes sur la base de principes d'efficacité, d'efficience, d'équité et de viabilité. Il se force de mobiliser les ressources de l'Etat et des bailleurs de fonds pour le financement des interventions de santé, avec une perspective d'accès universel.

> Le niveau intermédiaire comprend 18 délégations provinciales et les hôpitaux de

préfecture et est chargé de la mise en oeuvre des plans et politiques de santé, de la gestion des ressources humaines et de la fourniture de l'assistance technique aux districts sanitaires.

> Le troisième niveau est divisé en 64 districts et 911 sous-divisions ; il est chargé de la mise en oeuvre de la politique nationale de santé à travers l'exécution du paquet minimal et complémentaire d'activités (PMA et PCA).

Les trois niveaux sont liés et s'articulent dans une dynamique qui fonctionne du périphérique vers le central. Dans une logique, les premiers soins se donnent dans des centres de santé qui doivent être accessibles géographiquement, financièrement et culturellement.

Les infrastructures de santé comprend un hôpital national desservant environ 7,5 millions de personnes et quatre hôpitaux régionaux desservant 950 000 personnes chaque année. Il existe en outre 64 hôpitaux de district et 911 centres de santé. Le nombre de lits par personne varie de 0,09/1000 dans le district de Massakory à 1,61/1000 à Benoye. Dans l'Est du pays, le système de référence dépend de l'hôpital régional d'Abéché qui s'occupe aussi des réfugiés.

Un marché florissant de médicaments essentiels se développe mais les franges les plus pauvres de la population n'ont pas les moyens de les procurer.

chirurgicales, les interventions chirurgicales légères et compliquées, les soins hospitaliers, les analyses de laboratoire et l'imagerie médicale ; et

· la gestion incluant la formation du personnel paramédical dans les écoles de district et la collaboration avec le groupe de travail du district pour la formation continue et les activités de supervision.

Enfin, au niveau de l'Hôpital de Général de Références Nationales (HGRN), le Paquet Complémentaire d'Activités fournit les services au stade le plus élevé. L'hôpital de district transfère le patient dont l'état de santé dépasse ses compétences vers l'hôpital de préfecture. Si celui-ci se rend à l'évidence que son plateau technique ne lui permet pas de prendre le patient en charge, il ordonne son évacuation à l'Hôpital Général de Références Nationales (HGRN), dernier palier pour les cas extrêmes. Mais dans les faits, le HGRN ne profite qu'aux habitants de N'djaména et ses environs, les patients référés par les hôpitaux de préfectures s'y rendent peu à cause notamment des difficultés de transport (MSP, Tchad, 2005).

Au Tchad, le secteur privé s'est considérablement développé et continue de s'accroître. Cela se traduit par la prolifération des établissements privés dotés de capacités d'hospitalisation voire de services très spécialisés comme des services de gastro-entérologie, d'ophtalmologie et de physiothérapie. Ces établissements disposent aussi de personnel ayant une formation paramédicale.

La médecine moderne au Tchad cohabite avec la médecine traditionnelle. Les malades consultent aussi biens les médecins modernes que les guérisseurs traditionnels, dépendamment de la nature de la maladie. Ainsi, par exemple, pour les maladies telles que le paludisme, la tuberculose, la cataracte sont couramment prises en charge par la médecine moderne. Les maladies supposées d'origine surnaturelle telles que les maladies mentales, l'épilepsie sont l'affaire de la médecine traditionnelle. Parfois, le faible pouvoir d'achat amène à faire recours à la médecine traditionnelle pour se soigner. A titre d'illustration, dans le Tchad rural, la majorité de femmes accouchent à domicile, seules ou assistées par une parente, voisine ou une accoucheuse traditionnelle. Cela a conduit le Gouvernement à rechercher la collaboration avec les accoucheuses traditionnelles dans le cadre du programme d'appui aux structures publiques et communautaires de santé, financé par la Direction du Développement et de la Coopération (DDC) dans 4 districts sanitaires du pays. On attend des

accoucheuses traditionnelles qu'elles encouragent les femmes enceintes à se rendre aux consultations prénatales, à se faire vacciner et à consulter des services de planification familiale et également qu'elles apprennent aux femmes à reconnaître les signes de danger pour lesquels il est nécessaire d'être référés vers un hôpital.

2.4.4 Politiques du Gouvernement tchadien en matière de la santé

Pendant l'accouchement, une des périodes où les femmes sont les plus vulnérables, seulement une Tchadienne sur 4 a accès à l'aide d'un professionnel qualifié ; ce chiffre se réduit à 16% dans les zones rurales (T&C, 2007). Même l'utilisation des soins prénataux est faible ; environ une Tchadienne sur 3 a accès à des services prénataux, bien que seulement une sur 5 sollicite de tels soins dans les zones rurales.

En réponse à ces défis, le Gouvernement et les bailleurs de fonds ont élaboré un Plan de couverture sanitaire qui a défini la politique nationale en matière de santé et les stratégies des programmes. Le plan fournit un cadre de référence qui permet de planifier les interventions en matière de politique pour une meilleure santé. Il vise à assurer la disponibilité et l'accessibilité des services, particulièrement pour les groupes les plus vulnérables. Ceci inclut la santé de base pour les mères et les enfants, la prévention et le contrôle des maladies endémiques locales, y compris les maladies sexuellement transmissibles et le VIH, la nutrition, les services de planification familiale, l'eau et l'hygiène. Une importance particulière est accordée à la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Les stratégies clés visent à : développer le système pyramidal de soins de santé à trois niveaux, en promouvant la décentralisation et l'intégration des activités et des programmes ; exécuter les plans de santé des districts avec le district comme unité opérationnelle du programme ; assurer l'accessibilité aux médicaments essentiels peu coûteux ; accroître la participation de la communauté dans la gestion et le financement des services de santé primaire à travers les comités communautaires.

Le Tchad, pays à faible revenu, est aujourd'hui essentiellement dépendant de la production de biens et de services qui représente, d'une année sur l'autre, 80% des ressources de l'économie dont la moitié dans le secteur agricole. L'OMS recommande aux pays de consacrer environ 5% de leur PIB aux dépenses publiques de santé et que la plupart des pays

de la région y consacrent au moins 2 %, l'allocation publique de santé au Tchad ne semble avoir dépassé ce seuil de 2% du PIB qu'en 1999, Ce chiffre prend en compte l'ensemble des dépenses budgétaires et extrabudgétaires, sur ressources propres et sur ressources extérieures. L'ensemble des ressources représente environ 13% des dépenses publiques totales, avec une proportion similaire pour l'investissement et le fonctionnement.

Dans le secteur de la santé, le Gouvernement du Tchad finance essentiellement les dépenses de personnel et les dépenses de fonctionnement : ces deux catégories sont rassemblées dans le « Budget de fonctionnement ». Compte tenu de ces moyens limités, l'Etat ne prend en charge aucune dépense d'investissements, à l'exception de dépenses de contrepartie de certains projets. Le tableau ci-après donne l'évolution du budget de fonctionnement (Direction des Affaires Financières et du Matériel DAFM du Ministère de la Santé Publique).

Le budget de la santé est passé de 4,436 milliards en 1997 à 7,016 milliards en 2000 pour atteindre 11,509milliards de FCFA en 2003, soit une augmentation substantielle de près de 160% sur la période (Annuaires statistiques sanitaires du Tchad, 2003). La part ordinaire de l'Etat est passée de 6,5% en 1997 à 9,3% en 2000 et 10,4% en 2003. En termes de PIB, la dépense publique de santé représente environ 1,6% du PIB sur la période 1998-2001. De 1998 à 2000, la progression des dépenses publiques de santé (60%) a surtout concerné les dépenses des biens des services qui ont cru de 50% et jusqu'en 2000, les dépenses d'investissements ont augmenté de plus de 70%. Les dépenses de personnel (hors personnel financé par les projets) n'ont augmenté que de 23% sur la même période.

Pour atteindre les objectifs concernant la réduction de la pauvreté, le gouvernement du Tchad a augmenté les fonds affectés au Ministère de la santé publique. La part de la santé dans les dépenses publiques totales effectives est passée de 3,3% du total en 2002, à 8,6% en 2003 et à 9,7% en 2004 (Annuaires statistiques sanitaires du Tchad, 2004). Le taux d'exécution des dépenses de santé affecte l'efficacité des prestations des services de santé. En 2003-2004, ce taux n'a pas dépassé 36,4% des prévisions budgétaires mais il a atteint les 70% en 2005 (SNRP, 2003). Celles-ci restent encore faibles et leur proportion par rapport au budget national évolue de façon irrégulière.

Source : Ministère de la santé publique : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2006.

Malgré cet effort substantiel, les besoins de santé de base de la population restent largement non couverts. De 1990 à l'an 2000, soit en l'espace de 11 années, chaque habitant n'a en matière de santé, consommé du budget public de fonctionnement qu'en moyenne

482,64 FCFA par année, soit à peine 1$US par an et par habitant (Annuaires statistiques sanitaires du Tchad, 2002). C'est qu'en fait l'essentiel des dépenses de santé est assuré par l'aide extérieure.

Les ressources humaines sont une force, une valeur pour le développement d'un pays. Elles exigent protection. Certains pays investissent dans ce domaine en mettant l'accent sur la formation de leurs cadres. Au Tchad, pour un secteur prioritaire comme la santé, on peut légitimement se poser la question de savoir si la qualité de la formation du personnel de santé fait partie des préoccupations des gouvernants.

Les besoins en quantité et en nombre suffisant de personnels exigent de l'Etat tchadien un certain nombre de dispositions en matière de formation et de gestion du personnel médical et paramédical. Comme si cela ne suffisait pas, on note une mauvaise gestion de cette insuffisante ressource humaine. La répartition dans l'espace est inégale et soulève même de sérieuses inquiétudes. Non seulement cette répartition ne tient pas compte des spécialistes, mais aussi elle se fait en faveur des zones urbaines au détriment des zones rurales. N'djaména compte, à elle seule, le 1/3 de l'effectif du personnel de santé alors qu'elle ne représente que 8% de la population totale du pays (Tchad et Culture, n° 251-252, Novembre-Décembre 2006).

Les soins à différents niveaux exigent de chaque patient une participation financière dont le montant varie d'une région du pays à une autre. Le système mis en place ouvre l'accès aux soins à toutes les couches sociales. Par exemple à Mao, dans le Kanem, la consultation coûte 50 FCFA et le produit générique le plus cher se vend à 400 FCFA (T& C n° 251-252, novembre -décembre 2006)¹¹. Au centre de santé de Chagoua¹², la consultation s'effectue à 100 FCFA alors qu'elle se fait à 2000 FCFA pour les adultes et 100 FCFA pour enfants à l'hôpital de district du même quartier. Le coût des produits génériques que les deux structures vendent varie de 100 FCFA (Vermox) à 1900FCFA pour un sachet de 48 comprimés d'amoxiline (T& C n° 251-252).

Le Tchad ne compte que 4 hôpitaux de préfecture implantés à Abéché, Moundou, Sarh et N'djaména. Les 10 autres délégations n'abritent que des hôpitaux de districts, un handicap donc pour ce schéma pyramidal. Autre faiblesse, selon la même source, on ne compte que 30 hôpitaux de district qui fonctionnent sur 49 prévus, et 407 zones de responsabilité opérationnelles sur 646. En moyenne, un centre de santé qui répond aux normes exigées accueille 17 000 habitants par an, au lieu de 10 000 comme le prévoit les textes (T& C, 2007).

L'insuffisance du personnel qualifié explique en partie la non fonctionnalité de certains centres de santé, hôpitaux de districts et hôpitaux préfectoraux. Aujourd'hui, certains centres de santé sont dirigés par des secouristes et d'autres sont restés fermés.

Selon le Ministère de santé, la pauvreté de la population, la faiblesse de l'économie nationale et la condition de la femme limitent également la portée des actions du Tchad en matière de santé pour tous.

Le tableau explique le manque des ressources humaines et matérielles du secteur de santé. Il s'agit notamment du manque de personnel qualifié et du taux d'exécution des dépenses de santé. Cette pénurie est aggravée par une inégale répartition du personnel qualifié entre les provinces, les milieux urbain et rural, et entre les institutions de soins curatifs et préventifs.

La nature des différents facteurs susceptibles d'influencer les comportements d'utilisation des services de santé et leur importance respectives font l'objet d'interprétations divergentes. Pour certains auteurs, la nature des services utilisés, l'accessibilité, les coûts, la convenance et la qualité des services peuvent être d'égale importance pour expliquer l'utilisation.

Les obstacles à la mise en place de services de santé sont essentiellement dus au manque des structures de santé et personnels de santé. L'accès aux services de santé modernes est très limité dans certaines délégations préfectorales de santé et cela constitue un problème principal à résoudre pour l'amélioration de la santé. Cette analyse propose un certain nombre de pistes pour l'action future du secteur de la santé dans le cadre de la stratégie de lutte contre la pauvreté. Nous avons pu constater, tout d'abord, que la santé de la reproduction et de l'enfant est clairement une problématique clé du développement du Tchad et qu'elle devra, comme telle, rester la première priorité des prochaines années, en phase avec les objectifs internationaux de développement pour 2015. Il faudra aborder cette

problématique en plaçant le ménage tchadien au coeur de l'action, dans l'objectif d'améliorer les connaissances et les pratiques des femmes et de leurs conjoints en termes de santé.

Dans le domaine des services, un effort massif est nécessaire pour pouvoir corriger la tendance actuelle, augmenter la production et la rétention de personnels, assurer une présence continue en périphérie de personnels, en particulier féminins, à différents niveaux de qualification afin qu'ils puissent servir de passerelle entre l'offre et la demande de services de santé de la reproduction. La concrétisation de cet effort massif nécessitera la diversification des profils de santé, afin d'intégrer tous les niveaux de qualification, y compris les accoucheuses auxiliaires, traditionnelles ou non, et l'injection des ressources supplémentaires permettant le fonctionnement salarial et non salarial des services dans les années à venir. Les ressources PPTE et pétrolières devront en priorité couvrir ces besoins essentiels que sont la réponse urgente et massive à la problématique des ressources humaines et le soutien aux mécanismes de financement de la demande, particulièrement pour les zones rurales et les plus pauvres.

Dans sa stratégie de réduction de la pauvreté, le gouvernement a classé comme prioritaires certains secteurs dont celui de la santé publique. Cette disposition a permis à ce département d'être éligible dans la répartition des ressources. Pour atteindre ces objectifs, le gouvernement a augmenté les fonds affectés au Ministère de la santé publique. La part de la santé dans les dépenses publiques totales effectives est passée de 3,3% du total en 2002, à 8,6% en 2003 et à 9,7% en 2004 (MSP, 2003).

Chapitre III Cadre théorique et méthodologique

Dans ce chapitre, nous présenterons dans un premier temps le cadre théorique de notre étude et dans un second temps les sources de données que nous envisageons d'utiliser pour expliquer notre théorie principale, puis nous évaluerons la qualité de ces données pour finir par la présentation des méthodes d'analyse retenues pour l'étude.

3.1 Les facteurs liés à la demande et à l'offre

Parmi les facteurs prédisposants à la demande de soins obstétricaux, nous pouvons citer entre autres, l'âge de la femme, le niveau d'instruction de la femme, le niveau de vie du ménage, l'ethnie, la religion, le milieu de résidence et le milieu de socialisation.

L'âge est l'une des variables clés dans l'analyse des déterminants de l'utilisation des services de santé maternelle et infantile. Dans la plupart de cas, on observe une corrélation entre l'âge de la femme et le recours aux soins obstétricaux.

L'instruction de la femme en Afrique l'expose à la modernisation et par conséquent à la remise en cause des valeurs traditionnelles. Il est communément admis dans la littérature que les femmes instruites ont tendance à avoir moins d'enfants que celles non instruites. Cette situation est rendue possible par la forte ouverture des femmes instruites (accès à l'information, exposition aux médias, accès à la contraception) et le fait que celles-ci vivent pour la plupart en ville et exercent une activité moderne.

On s'attend donc à ce que le niveau d'instruction constitue un facteur favorable à l'accès aux soins obstétricaux c'est-à-dire que l'accès aux soins obstétricaux augmente avec le niveau d'instruction de la femme.

Le niveau de vie du ménage influence positivement la prise en charge médicale de la grossesse. Des études menées dans différents contextes ont montré que les couches sociales les plus aisées sont les principales bénéficiaires des services des soins obstétricaux : au Pakistan, au Cameroun, au Bénin, etc. Le rapport de l'UNICEF (2004) indique qu'au Pakistan, seulement 7% de femmes de ménages pauvres reçoivent des soins prénatals, contre 70% de femmes issues de ménages riches. Au Cameroun, Beninguisse (2001) constate que le recours à la prise en charge médicale de la grossesse et la compliance aux recommandations

augmentent significativement avec l'élévation du niveau de vie du ménage. Dans le contexte béninois, Tollegbé A., (2004) constate que la discontinuité des soins obstétricaux chez les femmes de faible niveau de vie (31%) est près de 4 fois plus élevée que les femmes de niveau de vie élevé.

On remarque que la pauvreté des ménages est évoquée pour expliquer la fréquentation des services de santé en général (Akoto et al. 2002 ; Tabutin D., 1999 ; Fournier et al, 1995 ; etc.) et ceux de santé maternelle en particulier (Zoungrana, 1993 ; Beninguisse G, 2001 ; etc.). La pauvreté des ménages accentue ainsi les risques encourus par une femme au cours de sa grossesse ou pendant son accouchement. Plus le niveau de vie du ménage est faible, moins souvent la femme a recours aux soins obstétricaux. C'est dans ce sens que Beninguisse G. (2001) souligne que les groupes sociaux les plus défavorisés ne pouvant y accéder, n'ont souvent d'autre chois de se soumettre à la consultation divinatoire dont le coût des prestations n'est souvent que symbolique.

Fort de ce constat, on s'attend à ce que l'accès aux soins obstétricaux augmente avec le niveau de vie s'améliore.

Définie comme étant « un système institutionnalisé de croyances, de symboles, de valeurs et de pratiques relatives » à la divinité (Akoto, 1993), la religion a une influence sur le mode de vie des adeptes. La religion, comme l'ethnie, joue un rôle capital dans les différences que l'on observe en matière de recours aux soins obstétricaux. La littérature évoque une opposition entre les chrétiens et les musulmans et/ou les animistes. Pour la plupart des auteurs, la religion chrétienne apparaît comme un facteur de changement et d'adaptation ; les chrétiens sont plus enclins à utiliser les soins de santé modernes. A l'opposé, la religion musulmane, un peu conservatrice, a tendance à favoriser le recours à la médecine traditionnelle (Akoto, et al. 2002 ; Tollegbé A., 2004). Au Bangladesh, les notions de pureté et de honte sont importantes pour déterminer le statut d'une femme que les femmes patientes musulmanes ne peuvent pas parler directement à leur médecin, c'est le mari ou le père qui explique le problème de santé au médecin au nom de la femme (CRDI, 1995 ; Djourdebbé B. F.., 2005).

De ce fait, on s'attend à ce que les femmes musulmanes et les femmes sans religion aient moins accès aux soins obstétricaux par rapport aux femmes chrétiennes au Tchad.

Le milieu de résidence influence également l'utilisation des services des soins obstétricaux. Plusieurs études réalisées dans les pays en développement tiennent compte du

milieu de résidence comme facteur explicatif de la variation différentielle dans le recours des femmes aux soins pendant la grossesse et l'accouchement. L'intérêt que l'on accorde à cette variable découle des inégalités observées entre le milieu urbain et le milieu rural. En général, on observe une forte concentration des infrastructures socio-sanitaires en milieu urbain au détriment du milieu rural. Ainsi, Rakotondrabe F. P (1996) estime que grâce à ces infrastructures sanitaires, il est plus facile de mettre en oeuvre des mesures de santé publique dans les villes que dans les campagnes (contrôle des épidémies, de programme élargi de vaccination, de programme de protection maternelle et infantile). Au vu de cette situation inégalitaire, il n'est donc pas surprenant d'observer dans la plupart des travaux, des différences significatives entre les villes et les campagnes concernant la prise en charge médicale de la grossesse. Au Cameroun, Beninguisse G. (2001) a constaté que moins de 70% de femmes y recouraient aux soins pendant la grossesse en milieu rural contre 92% de femmes en milieu urbain. Dans le contexte béninois, Tollegbé A. (2004) a constaté que parmi les femmes ayant effectué au moins une consultation, environ 36% de femmes résidant en milieu rural ont effectué moins de quatre CPN contre 21% environ pour les femmes résidant en milieu urbain. Au Tchad, Assemal A. (2003) a remarqué que la tendance est à une meilleure prise en charge médicale de la grossesse chez les femmes de la ville.

Au vu de cette revue de littérature, on s'attend à ce que les femmes résidant en milieu rural aient moins accès aux soins obstétricaux que leurs homologues du milieu urbain.

Le milieu de socialisation¹³ pendant l'enfance joue un rôle non négligeable en matière de choix thérapeutique. En psychologie sociale, la socialisation désigne le processus par lequel les individus apprennent les modes d'agir et de penser de leur environnement, les intériorisent en les intégrant à leur personnalité et deviennent membres de groupes où ils acquièrent un statut spécifique (Tollegbé A., 2004). En tant qu'élément de modernité culturelle qui modèle les manières d'agir, de penser et de sentir des hommes, le milieu de socialisation de la femme pendant l'enfance est à même d'influencer positivement ou négativement le recours aux soins obstétricaux. Selon Sala-diakanda F. (1999), plus on est socialisé en milieu urbain, plus on adopte des comportements favorables à un recours de qualité aux soins pendant la grossesse et, ce par l'intermédiaire du personnel médical que l'on consulte.

On s'attend donc à ce que les femmes socialisées en milieu rural soient plus touchées par la pauvreté et par conséquent enclins à une faible fréquentation des services obstétricaux par rapport à celles socialisées en milieu urbain.

Parmi les facteurs facilitants, nous pouvons citer, entre autres, la disponibilité, l'accessibilité, le coût et la qualité de services.

La disponibilité des infrastructures socio-sanitaires explique en partie le recours aux soins de santé. Pour qu'une gestante ait recours aux soins prénatals, il faudrait que les structures sanitaires soient disponibles. Or, dans de nombreux pays en développement, on note une insuffisance des établissements sanitaires à l'échelle nationale. Cette situation constitue vraisemblablement une barrière à « la santé pour tous ». Par ailleurs, la forte concentration des infrastructures socio-sanitaires dans les villes est un autre problème. Les campagnes sont très souvent des « laissées-pour-compte ». L'inégale concentration des services de santé entre les villes et les campagnes explique en partie les inégalités d'accès aux soins obstétricaux entre ces deux milieux.

Au Tchad, l'action du Gouvernement dans le domaine de la santé est relayée par les organisations non gouvernementales. En dépit des efforts consentis, la demande en services et soins de santé ne cesse d'augmenter en particulier en raison de la poussée démographique et l'explosion urbaine.

D'une manière générale, diverses études considèrent l'accessibilité géographique comme un facteur limitant majeur de l'utilisation des services de soins obstétricaux. Une étude réalisée par le CRDI entre 1994 et 1995 a révélé que l'éloignement du centre de santé avait une forte influence sur la fréquence des CPN au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse. « Les femmes sont frustrées et découragées lorsqu'elles parcourent de longues distances à pieds pour se rendre au centre de santé et se font dire que le travailleur de la santé n'est pas là, qu'une seule personne est disponible, qu'elle doit s'occuper de beaucoup de gens et qu'elle ne peut donc pas prêter l'attention nécessaire ni offrir un service personnalisé à chacun des clients » (CRDI, 1995 : cité par Djourdebbé F, 2005). A Bamako, Zoungrana (1993), cité par Djourdebbé F. (2005) il a été constaté que la bonne santé (35%) et la distance entre le domicile et les services de santé (19%) sont les principales raisons avancées par les 28% de femmes qui n'ont effectué aucune visite prénatale. Selon Goïdi et Dia (2001), cités

par Djourdebbé F (2005), dans le Tchad rural, les distances pour atteindre un centre de santé sont grandes (jusqu'à 30Km et plus), en plus, les routes sont mauvaises, le personnel des centres de santé est peu qualifié et masculin le plus souvent.

Cependant, l'éloignement géographique des services de santé n'est pas toujours un obstacle à l'utilisation en particulier en milieu urbain. C'est dans cette logique que Beninguisse (2001), cité par Djourdebbé (2005), a affirmé que l'augmentation de la distance n'est donc pas forcement un handicap au recours aux soins prénatals. Beninguisse (2001) a constaté qu'en milieu urbain camerounais, le recours et respect des règles de prévention en vigueur sont meilleurs au-delà de 14 km, ce qui était loin d'être le cas en milieu rural. D'après l'auteur, les femmes qui habitent ce rayon (plus de 14 Km) sont issues de quartiers résidentiels en périphérie de la ville et sont majoritairement issues des ménages économiquement aisés qui sont matériellement capables de faire face à l'éloignement géographique des services de santé. Les coûts relatifs à l'utilisation des services et au transport sont susceptibles de constituer un facteur limitant à l'accès aux soins de santé (Zoungrana, 1993 ; CRDI, 1995 ; Fournier et Haddad, 1995, etc.) cités par Djourdebbé (2005). Pour Fournier et Haddad (1995), dans le processus de soins, les populations font face à des coûts de diverses natures, monétaires ou non monétaires, directes ou indirectes même quand les services publics sont gratuits. Les utilisateurs doivent supporter des coûts directs (achats des médicaments en rupture de stock ou pour les dessous-de-table au personnel, etc.) et des coûts indirects (les coûts de transport, les coûts d'attente, les pertes de temps et le revenu, etc.). En effet, le manque d'accès aux ressources nécessaires pour couvrir les coûts du transport, de services et du traitement est un autre obstacle à l'accès aux soins de santé maternelle (CRDI, 1995 ; cité par Djourdebbé (2005). «Les femmes qui dépendent économiquement de leur époux ou de leur famille doivent compter sur les membres masculins de la famille pour payer les frais associés aux services de santé. Ce sont généralement les hommes qui ont le dernier mot quand il s'agit de décider si on peut dépenser l'argent nécessaire pour qu'un membre de la famille se rende dans un centre de santé ».

Lors d'une enquête qualitative, une femme tchadienne déclarait : « chaque fois, il faut payer 100 francs par ci. Si on multiplie ces 100 francs par le nombre de fois qu'on va à l'hôpital, on ne peut pas trouver les sommes nécessaires » Wyss et Nandjingar (1995). Nous voyons tout de suite que le coût direct des prestations sanitaires paraît comme un important facteur d'abstention ou de déperdition thérapeutique. Dans un contexte de pauvreté, la femme

enceinte aura tendance à limiter le nombre de visites afin de faire face à d'autres besoins de la vie quotidienne.

Certes, le manque de moyens ne se situe pas uniquement au niveau des individus mais aussi de l'Etat. L'Etat a instauré un système de tarification des soins de santé depuis la mise en place de « l'initiative de Bamako¹⁴ pour permettre l'autogestion des formations sanitaires. L'application de cette initiative a contribué à marginaliser les couches démunies, car il n'existe plus de gratuité de soins et de médicaments. Tout s'achète, tout se vend. C'est ainsi que Tizio et Florie ont intitulé un article : « santé pour tous ou maladie pour chacun ? Sans argent, on ne peut plus se soigner » Tounsida, 2001 ; cité par Djourdebbé (2005).

Ainsi, on s'attend à ce que l'accès aux soins obstétricaux augmente quand le coût des services sanitaires diminue.

3.2 Cadre conceptuel

Le cadre conceptuel est un schéma cohérent qui met en relation les différents concepts qui entrent dans notre travail. Ce cadre peut être emprunté aux théories déjà existantes et adapté au contexte de l'étude et en fonction des spécificités de l'étude et insuffisance des cadres existants.

3.2.1 Hypothèses et schéma conceptuel de l'étude

a) Hypothèse générale de l'étude

A la lumière de la littérature, nous supposons que la pauvreté constitue le principal obstacle à l'accès aux soins obstétricaux au Tchad. Toutefois, la pesanteur (ou le poids) de la pauvreté varie selon les caractéristiques culturelles, démographiques et les antécédents médico-sociaux de la femme.

¹⁴ Soins de santé primaires sont des soins qui sont accessibles à toute la population et ce à des coûts abordables ; ces soins mettent aussi l'accent sur l'efficacité et l'équité

b) Schéma conceptuel

Le présent schéma conceptuel est élaboré à partir de celui mis en oeuvre par EDJO MVE (2003).

Figure3.1 Schéma conceptuel de la pauvreté et accès aux soins obstétricaux au Tchad

Elaborer un cadre conceptuel demeure un exercice difficile dans le processus de recherche. La relation entre pauvreté et accès aux soins obstétricaux est difficile à conceptualiser car elle est complexe et les concepts qui le sous-tendent sont difficiles à définir. Ce cadre s'est inspiré également de la revue de littérature effectuée et accorde une place importante au niveau de vie des ménages, aux facteurs individuels et leurs effets sur l'accès aux soins obstétricaux.

Il s'agit plus précisément de voir comment, avec la faiblesse des conditions de vie des ménages, les femmes ont réagi par rapport aux soins obstétricaux.

En effet, le contexte de résidence a une influence directe sur l'accès aux soins obstétricaux. Cependant, cette influence peut passer par l'environnement économique du ménage, les caractéristiques démographiques et culturelles de la femme.

3.2.2 Définition des principaux concepts

De manière générale, selon l'OMS qui constitue la référence en matière de définition des concepts relatifs à la santé maternelle et infantile, les soins obstétricaux comprennent généralement les soins dispensés à la femme ou à la future mère (les adolescentes) avant la conception, les soins dispensés pendant la grossesse (soins prénatals) et les soins dispensés pendant et après l'accouchement (soins post-partum). On y ajoute les soins aux nouveaux-nés (soins postnatals), la planification familiale, les soins en cas d'avortement et la prévention des maladies sexuellement transmissibles dont l'infection au VIH/SIDA.

Par soins obstétricaux, nous entendons les soins prénatals et à l'accouchement. Il s'agit des soins que l'OMS (1991) appelle « les soins obstétricaux essentiels de base et les soins obstétricaux complets ».

Avant la conception, il est nécessaire de faire aux adolescentes une éducation sexuelle ou en planification familiale afin de les amener à respecter leur corps et la vie, et à mieux prendre conscience de leurs responsabilités. Cela leur permettra non seulement d'éviter les grossesses non désirées, les avortements et les MST/SIDA mais aussi d'avoir une bonne alimentation afin de prévenir les risques d'anémie pendant leurs futures grossesses.

En ce qui concerne les soins à l'accouchement, ils doivent être selon l'OMS, avant tout sûrs et hygiéniques. L'OMS recommande en outre de veiller pendant l'accouchement, à l'hygiène personnelle de la femme qui accouche et du personnel soignant ainsi qu'à la propreté de l'environnement et des objets utilisés durant l'accouchement. Par ailleurs, certaines mesures particulières devraient être prises pendant l'accouchement pour prévenir toute infection de la patiente et du personnel soignant dans les régions à forte prévalence des virus du Sida, de l'hépatite B et C. Les soins à l'accouchement permettent ainsi de vite dépister les éventuelles complications à l'accouchement et leur meilleure prise en charge.

Dans le cadre de ce mémoire, lorsque nous parlerons de soins obstétricaux, nous voulons signifier tous les soins que reçoit une femme pendant la grossesse et l'accouchement et qui concernent sa grossesse ou qui en résultent. Lorsque ces soins sont dispensés par un personnel qualifié (médecin, infirmière, sage-femme, accoucheuse traditionnelle formée), elles seront dites de bonne qualité, et lorsque les soins reçus ne sont dispensés par aucun de ces agents, les soins seront considérés comme de mauvaise qualité.

Il faut préciser que la qualité des soins obstétricaux, renvoie de manière plus détaillée aussi à tous les soins dont une femme doit bénéficier pour avoir un accouchement normal et sans beaucoup de risques de complications.

Ce concept renvoie aux caractéristiques intrinsèques des femmes notamment, l'âge, la parité atteinte. On peut y ajouter les antécédents médicaux qui font partie de ce que Beninguisse (2003) appelle « le capital santé » notamment la nature (bonne ou mauvaise) de la fréquentation passée des services de santé, le comportement de la femme lors des grossesses antérieures et les cas d'avortement éventuels effectués par cette femme dans le passé.

Le modèle culturel désigne l'ensemble des valeurs traditionnelles, culturelles et ancestrales auxquelles s'identifie la femme et qui fondent ses croyances, ses comportements et sa vision des choses. L'ethnie, le milieu de socialisation pendant l'enfance, la religion et l'instruction sont les principales variables qui peuvent permettre d'appréhender le modèle culturel auquel s'identifie un individu. Dans cette étude, le modèle culturel sera apprécié à

l'aide de niveau d'instruction de la femme, de l'ethnie, de la religion et du milieu de socialisation de la femme pendant l'enfance.

D'une manière générale, la pauvreté peut se définir comme l'incapacité pour un individu ou un ménage à subvenir à ses besoins essentiels qui sont entre autres l'alimentation, la santé, l'éducation, le logement, etc. Selon la Banque Mondial (BM), la pauvreté existe lorsque le niveau de vie est en dessous d'une certaine limite, le seuil de pauvreté. Cependant, comme la pauvreté est un phénomène multidimensionnel, sa définition bute sur l'absence de consensus en ce qui concerne les indices qu'il conviendrait de retenir pour mesurer correctement la situation socio-économique des ménages, c'est-à-dire leur niveau de vie, ou le seuil, qui au sein d'une communauté donnée, marquerait la frontière entre les personnes pauvres et celles qui ne le sont pas.

Il existe globalement trois types d'approches pour rendre compte de la pauvreté : l'approche monétaire, l'approche subjective et l'approche par les conditions de vie.

Cette approche prend en compte l'ensemble des revenus du ménage et cherche à définir un seuil plus adapté qui dépend de la taille du ménage. L'approche monétaire ou quantitative de la pauvreté dont le fondement théorique relève de l'économie et du bien-être, définit la pauvreté à partir d'un indicateur monétaire de niveau de vie : revenu et/ ou consommation. La pauvreté est donc considérée comme résultant d'une insuffisance de revenu ou de consommation. Dubois (1994) cité par Daniel EDJO MVE (2003). On utilise la consommation totale plutôt que le revenu total car d'une part, elle est sujette à variation et s'avère donc être un bon estimateur du revenu permanent et d'autre part, elle est plus facilement mesurable par enquête Dubois (1994) cité par Daniel EDJO MVE (2003).

Le principal problème de cette approche est que le revenu n'est pas le seuil moyen d'accès aux ressources essentielles surtout en milieu rural où les pratiques de solidarité sont essentielles Noumbissi et Sanderson (1998) cités par Daniel EDJO MVE (2003).

L'approche subjective de la pauvreté entend contourner ce type de problèmes. Elle se réfère non plus au jugement de l'expert, mais aussi à l'opinion de la personne enquêtée sur sa propre situation financière et son bien-être. Des questions comme « pouvez-vous joindre les deux bouts ? » et « de quel revenu nominal un ménage comme le votre doit-il disposer pour pouvoir simplement subvenir à ses besoins ? » servent alors de référence aux statisticiens pour définir un taux dit subjectif de pauvreté. Cette méthode a été mise au point par Van PRAAG (1968) cité par EDJO MVE D. (2003). Elle permet de tenir compte de l'aspect positif que peut présenter pour un ménage le fait d'avoir des enfants.

Elle soulève souvent de vives critiques. Ses opposants lui reprochent d'être trop sensible à la formulation des questions, en particulier chaque fois que l'on utilise des langues différentes et que l'on cherche à faire des comparaisons internationales. Cette méthode ne permet pas, non plus, de préciser comment les répondants définissent leur champ de référence lorsqu'on leur demande de se déterminer par rapport à « un ménage comme le leur » ; s'agit-il d'un ménage de même profession, ayant le même nombre d'enfants, habitant le même quartier ?

Enfin, pour définir statistiquement la pauvreté, plusieurs auteurs préfèrent se fonder sur une approche en terme de condition de vie. Ils insistent sur l'idée que ce n'est pas le manque de tel ou tel bien matériel élémentaire qui permet de définir la catégorie des pauvres, mais le cumul des handicaps. Les défenseurs de cette approche tentent de choisir des critères conformes à la définition de bien-être et de la participation sociale de la majorité de la population. Townsend cité par Daniel EDJO MVE (2003), a ainsi défini douze catégories de privation : l'alimentation, l'habillement, le chauffage et l'électricité, l'équipement du ménage, les conditions de logement, les conditions de travail, la santé, l'éducation, l'environnement, les activités familiales, de loisir, de relations sociales.

En somme, l'approche subjective et celle basée sur les conditions de vie peuvent être regroupées en une seule approche dite « approche qualitative » car elle rend compte de la pauvreté humaine.

La mesure de la pauvreté se fait à partir de plusieurs indices d'accessibilité aux services de base nécessaires à la vie qui sont l'accès à l'éducation et aux services de santé de base, l'accès au logement décent et hygiénique, l'accès à une alimentation correcte et suffisante, etc. Noumbissi et Sanderson (1999) ; cités par Daniel EDJO MVE (2003). Ceux qui n'ont pas accès à ces biens sont considérés comme pauvres.

Comme il existe une corrélation évidente entre les deux types de pauvreté à savoir la pauvreté humaine et la pauvreté monétaire, nous n'allons tenir compte dans ce travail, que de la pauvreté humaine. Ainsi, pour saisir ce concept, nous allons construire un indicateur composite « indice de disponibilité des biens » Schoumaker et Tabutin (1999) ; Noumbissi et Sanderson (1998) cités par Daniel EDJO MVE (2003) et le classement selon le niveau de vie se fera en fonction de la disponibilité des biens considérés.

Ce concept renvoie aux complications liées à la précédente grossesse. Il permet de se rendre compte si la femme, lors de ses précédents accouchements, a accouché par césariennes.

3.2.3 Hypothèses de l'étude et Schéma d'analyse

Les hypothèses spécifiques qui découlent de cette hypothèse principale sont les suivantes, toujours à la lumière de la littérature.

~ H1 : Nous supposons que, toutes choses étant égale par ailleurs, les chances de la

femme de recourir aux soins obstétricaux diminuent sensiblement avec la pauvreté du ménage ;

~ H2 : L'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus

~ H3 : L'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus

important chez les femmes sans niveau d'instruction que chez leurs congénères de niveau secondaire ou plus ;

~ H4 : L'impact de la pauvreté du ménage sur l'accès aux soins obstétricaux est plus

marqué chez les femmes musulmanes et les adeptes de religions traditionnelles que chez leurs congénères chrétiennes ;

~ H5 : Les femmes des ethnies Gorane, Arabe, Ouaddaï, Baguirmi-Kanembou ont plus

de difficultés d'accéder aux soins obstétricaux que leurs congénères des ethnies Sara et MayoKebbi-Tandjilé.

Les concepts retenus seront opérationnalisés par un certain nombre de variables en rapport avec les hypothèses de l'étude :

+ la variable dépendante (variable à expliquer) de cette étude est l'assistance médicale à l'accouchement : `'1» si la femme a été médicalement assistée lors de l'accouchement `'0» si elle n'a pas bénéficié d'une assistance médicale lors de l'accouchement ;

+ Les variables indépendantes sont : région de résidence (Nord, Centre et Sud), milieu de résidence (urbain et rural), niveau de vie du ménage (faible, moyen et élevé), niveau d'instruction (sans niveau, primaire et secondaire ou plus), milieu de socialisation (N'djaména/Grandes villes, petites villes et milieu rural), religion (chrétienne, musulmane et animiste/sans religion), ethnie (gorane, arabe, ouaddaï, Baguirmi/Kanembou, Fitri/Batha, Hadjaraï-Iro, Sara et Mayo- Kebbi-Tandjilé), âge de la mère à l'accouchement (<20 ans, 20-34 ans et 35 ans et plus), parité (primipares, multipares et grandes multipares), antécédents des césariennes (oui et non).

2.2.4 Présentation des variables de l'étude

Nous avons combiné les indicateurs de l'assistance médicale à l'accouchement par le personnel qualifié de santé pour construire l'indicateur accès aux soins obstétricaux. Ainsi, lorsque la femme a été assistée pendant l'accouchement du dernier enfant par un docteur, un infirmier ou une infirmière, un aide-soignant ou une sage-femme, une matrone ou une accoucheuse traditionnelle formée. Ce personnel qualifié de santé auprès duquel une femme a eu une assistance médicale pendant l'accouchement du dernier enfant a permis la construction de notre variable dépendante qui est « assistance médicale à l'accouchement ». Cette variable a pour but de rendre compte de niveau d'accès aux soins pendant l'accouchement par les femmes dans un contexte de pauvreté, en d'autres termes les femmes vivant dans les ménages ayant un niveau de vie précaire sont-elles assistées par un personnel de santé qualifié lors de l'accouchement de leur dernière grossesse que leurs homologues dans des ménages ayant un niveau de vie élevé.

Assistance médicale à l'accouchement=5*m3a$1+ 4*m3b$1+ 3*m3c$1+ 2*m3d$1+ m3f$1.

Notre indicateur de niveau de vie est construit à partir des informations relatives aux matériaux de construction des murs, du plancher et du toit, de la possession de certains biens (électricité, radio, télévision, réfrigérateur, bicyclette, motocyclette, téléphone, chameaux, chevaux, pirogue, voiture), au mode d'approvisionnement en eau de boisson et du type d'aisance.

Tableau 3.4 Informations et pondération utilisées pour la construction de l'indicateur des conditions de vie des ménages

Possession de voiture Non

Oui

NB Le niveau de vie= nature des matériaux des murs + nature des matériaux du toit + nature des matériaux du sol + source d'approvisionnement en eau de boisson + type de toilettes + biens disponibles (radio, cheval ou chameau, vélo, électricité, télévision, réfrigérateur, moto, voiture).

Plusieurs de nos variables qui sont entrées dans la construction de notre indicateur niveau de vie enregistrent des pourcentages de réponses valides de 100%. Aucune valeur manquante n'a atteint 2%. Ce qui nous permet d'affirmer que la qualité de notre indicateur niveau de vie a été relativement bonne.

Le niveau de vie est un élément de différentiation des individus. A ce titre, il permet d'expliquer bon nombre de comportements et d'attitudes des individus. Traditionnellement, le niveau de vie se mesure à partir du revenu. L'on définit ainsi des tranches de revenus qui permettent de catégoriser les individus selon leur niveau de revenu (c'est l'approche monétaire). Nous voyons bien que cette classification nécessite que l'on dispose d'une variable qui indique le revenu de chaque individu. La difficulté de pouvoir disposer d'une telle variable dans les pays en développement amène souvent à utiliser les caractéristiques des logements et la possession de certains biens (approche non monétaire), plus faciles à obtenir.

Dans le cadre de cette étude, nous avons donc opté pour l'approche non monétaire. Pour ce faire, nous avons retenu parmi les caractéristiques des logements, la nature du sol, le type de toilettes et la source d'approvisionnement en eau. Nous avons ajouté à ces variables la possession de certains biens tels que le réfrigérateur, le téléphone, la voiture, la moto et le poste téléviseur, le cheval ou le chameau. Chacune des modalités de ces variables a été dichotomisée et introduite dans la procédure FACTOR du logiciel SPSS/ SOUS DOS. Cela nous a permis d'obtenir trois quintiles de niveau de vie qui sont : le niveau de vie faible, le niveau de vie moyen et le niveau de vie élevé.

Graphique 3.1 répartition des ménages enquêtés selon les conditions de vie

3.3 Sources et évaluation des données

3.3.1 Présentation des données

Les données de base de cette étude proviennent de la deuxième enquête démographique et de santé du Tchad (EDST-II) réalisée par l'Institut National de la Statistique, des Etudes Economiques et Démographiques (INSEED) du Ministère de l'Economie, du Plan et de la Coopération avec l'assistance technique de Macro International. Cette enquête a été financée par le Gouvernement tchadien grâce à ses propres ressources, par la Banque Mondiale à travers le Projet d'Appui au secteur de santé (PASS).

3.3.1.1 Objectif de l'EDST-II

La deuxième Enquête démographique et de Santé au Tchad (EDST-II), réalisée auprès d'un échantillon national de femmes de 15-49 ans et d'hommes de 15-59 ans, vise à atteindre un certain nombre d'objectif dont les principaux sont :

3.3.1.2 Echantillonnage

L'échantillon de l'EDST-II est un échantillon représentatif au niveau national, basé sur un sondage par grappes stratifié à deux degrés. Au premier degré, 196 grappes ont été tirées à partir de la liste des zones de dénombrement (ZD) établie lors du Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGPH) de 1993. Toutes les grappes sélectionnées ont fait l'objet d'un dénombrement exhaustif des ménages. Au deuxième degré, des ménages ont été tirés à partir de la liste des ménages établie lors de l'opération de dénombrement. Toutes les femmes âgées de 15 à 49 ans (résidentes habituelles ou visiteuses) qui se trouvaient dans les ménages ont été enquêtées. En plus, dans un ménage sur trois, tous les hommes de 15 à 59 ans (résidents habituels ou visiteurs) ont été enquêtés.

Au cours de l'enquête, réalisée sur le terrain du 23 juillet au 10 décembre 2004, les 196 grappes sélectionnées dans l'échantillon ont pu être enquêtées. Au total sur 5 512 ménages qui ont été sélectionnés, 5 369 ont pu être enquêtés avec succès, soit un taux de réponse de 99%.

A l'intérieur de 5369 ménages enquêtés, 6 262 femmes âgées de 15-49 ans ont été identifiées comme éligibles pour l'enquête individuelle et, pour 6 085 d'entre elles, l'interview a pu être menée à bien. Le taux de réponse s'établit donc à 97% pour l'enquête auprès des femmes. L'enquête homme a été réalisée dans un ménage sur trois : au total, 1999 hommes de 15-59 ans ont été identifiés dans les ménages du sous-échantillon. Parmi ces 1999 hommes devant être interviewés individuellement, 1887 ont été enquêtés avec succès, soit un taux de réponse de 94%. Quelque soit le sexe, les taux de réponse en milieu rural sont légèrement élevés que ceux obtenus en milieu urbain.

L'analyse des résultats provenant de l'enquête sur la disponibilité des services communautaires a mis en évidence les difficultés d'accès des femmes aux établissements de santé, en particulier ceux offrant des services de santé maternelle et infantile et surtout en milieu rural.

Dans le cadre de notre étude, nous nous intéressons exclusivement aux femmes âgées de 15 à 49 ans, ayant accouché 2 ans au plus avant l'enquête, ce qui correspond à une taille d'échantillon de 1 860 personnes. C'est la population cible de notre étude.

Effectifs des ménages, des femmes et des hommes sélectionnés, identifiés et enquêtés, et taux de réponse selon le milieu de résidence, EDST-II, 2004

3.3.1.3 Population cible et informations recueillies

La population cible de cette étude est celle en âge de procréer c'est-à-dire les femmes âgées de 15 à 49 ans.

Afin d'atteindre les objectifs fixés, quatre types de questionnaires ont été utilisés :

Les questionnaires ménage et individuel ont été adaptés à partir du questionnaire modèle B du programme MEASURE DHS+ pour les pays à faible prévalence contraceptive. Dans le cadre de notre étude, nous avons utilisé le questionnaire individuel femme.

Parmi les neufs sections de ce questionnaire, seules les sections1 (Caractéristiques sociodémographiques de l'enquêtée) et section 4a (Grossesse, soins prénatals et allaitement) nous ont intéressés.

Dans la section 4a (Grossesse, soins prénatals et allaitement), figurent les questions sur la santé des enfants mis au monde par chaque femme pendant les cinq dernières années ayant précédé l'enquête. Nous nous intéresserons parmi ces naissances à la dernière naissance.

Pour ce qui concerne la dernière naissance, parmi les questions qui ont été posées à la femme, celles qui nous permettront d'appréhender l'accès aux soins sont les suivantes:

Q407: Pour cette grossesse avez-vous reçu des soins prénatals ? Si oui, qui avez-vous consulté ?

Q427A: Quelle est la raison principale pour laquelle vous n'avez pas accouché dans un établissement sanitaire ?

Q428 : Après la naissance de cet enfant, est-ce que vous êtes allée en consultation pour être examinée ?

Q429 : Après combien de jours ou semaines après l'accouchement avez-vous eu votre premier examen de santé ?

3.3.1.4 Justification de l'approche retenue.

Il existe sur le plan opérationnel, de deux méthodes permettant d'étudier la fréquentation des services obstétricaux : l'approche par les naissances selon que l'unité d'analyse est constituée par les naissances et l'approche par les femmes selon que l'unité d'analyse est constituée par les femmes.

L'approche par les naissances ou birth-based approach, consiste à effectuer l'étude avec un fichier constitué par les naissances survenues au cours des trois ou cinq dernières années précédant l'enquête. Cette approche est plus pertinente dans le cadre d'une étude visant la santé des enfants. Du fait qu'elle porte sur un échantillon de grande taille, elle permet de limiter les erreurs aléatoires dues aux petits nombres. Cependant, cette approche suppose une indépendance entre les naissances d'une même femme, ce qui n'est pas le cas dans la réalité. En effet, une femme qui a eu le recours à l'appareil médical pour la surveillance de sa première grossesse peut observer le même comportement pour les autres grossesses, Beninguisse (2003), comme elle peut aussi ne pas en observer. Cette approche ne

permet donc pas de mettre en relation les comportements sanitaires des femmes et les risques de complications ou de décès pouvant survenir suite à un comportement sanitaire inadéquat.

L'approche par les femmes ou women-based approach porte quant à elle sur les femmes. Cette approche contrairement à celle par les naissances, permet d'identifier les femmes qui, suite à un comportement sanitaire inadéquat, sont susceptibles d'éprouver une issue défavorable de grossesse, Beninguisse (2003). C'est donc l'approche la plus appropriée pour notre étude. En effet, l'accès médical aux soins obstétricaux et les risques qui en découlent pour la santé de la mère et de l'enfant dépendent des comportements de la femme pendant la grossesse et l'accouchement.

3.3.2 Evaluation de la qualité des données

Avant toute analyse, il est important d'évaluer la qualité des données. L'évaluation de la qualité des données permet d'apprécier la cohérence interne des données et même leur cohérence externe. En effet, pour la fiabilité des résultats issus des analyses, les données à utiliser doivent être de bonne qualité. Pour être acceptables, les données à utiliser doivent avoir un taux de non-réponse inférieur à 10 %.

Pour évaluer la qualité des données dans le cadre de ce travail, nous examinerons dans un premier temps les taux de réponse des différentes variables et dans un second temps nous évaluerons la qualité des données sur l'âge.

3.3.2.1 Examen des taux de réponse des principales variables

Ce tableau montre que dans l'ensemble, les données concernant les variables de notre étude sont de qualité acceptable.

3.3.2.2 Evaluation de la qualité des données sur l'âge

Pour évaluer la qualité des données sur l'âge, nous aurons recours à deux méthodes pour évaluer la qualité des données sur l'âge : la méthode graphique et la méthode statistique.

Cette méthode consiste à construire la pyramide des âges à l'aide de la répartition par âge et par sexe des individus des ménages enquêtés et à observer si l'allure de la pyramide est régulière ou pas.

Mais avant de construire la pyramide des âges, il convient d'examiner la courbe des effectifs par âge et par sexe. Cette courbe, comme l'indique le graphique ci-dessous montre de fortes irrégularités dans la déclaration de l'âge, surtout au niveau des âges ronds, en témoignent les pics qui sont plus élevés au niveau des âges terminés par 0 ou 5. Ce graphique montre par ailleurs qu'entre 15 et 45 ans, les pics sont plus élevés pour les individus de sexe féminin, ce qui pourrait traduire une mauvaise déclaration des âges de ces dernières.

Effectif de la population

700
600
500

400

Male Female

300
200
100

On observe sur le graphique ci-dessus une diminution des effectifs en « dents de scie ». Les saillies et les creux dénotent une mauvaise déclaration des âges. D'une manière générale, la population enquêtée a une préférence pour les âges se terminant par 0 et 5. Les âges ronds et semi-ronds sont plus attractifs chez le sexe féminin que le sexe masculin. Pour minimiser les biais que peuvent entraîner l'imprécision de la déclaration des âges dans l'interprétation des résultats, nous avons procédé à un regroupement des effectifs par groupe d'âges quinquennaux. Ce procédé a conduit à la construction d'une pyramide des âges permettant d'analyser l'évolution des structures par âge des deux sous-populations (masculine et féminine). La pyramide des âges est un instrument privilégié de l'analyse de la qualité des données car la répartition par âge et par sexe d'une population obéit à de certaines règles Djourdebbé et Bonkoungou (2005).

En procédant à un regroupement en groupes d'âges quinquennaux des âges, on parvient à réduire les effets néfastes de cette mauvaise déclaration de l'âge. Cette opération a abouti à la construction de la pyramide des âges ci-dessous.

Graphique3.2 Pyramide des âges de la population des ménages enquêtés lors de l'EDST-II Population par age et sexe

3 000

2 500

2 000

1 500

1 000

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

Cette pyramide des âges a une allure quasi-régulière, en forme triangulaire avec une base large et un sommet rétrécit. Cette allure est propre aux pays africains à forte fécondité et mortalité. De même, elle traduit de la jeunesse de la population tchadienne. Au regard de son allure, nous pouvons présumer que les données sur l'âge sont de qualité acceptable pour notre étude.

Ces méthodes font recours à certains indices pour évaluer l'attraction ou la répulsion observée dans la déclaration de certains âges. Il s'agit notamment des indices de Whipple, de

Myers, de Bachi et de l'indice combiné des Nations unis. Dans le cadre de notre étude nous utiliserons les indices de Whipple et de Myers.

L'indice de Whipple (I_w) permet de mettre en évidence les distorsions dans la déclaration de l'âge provenant de l'attraction pour les chiffres 0 et 5 au sein du groupe d'âge 23-62 ans.

Si I_w=0, il y a répulsion totale du 0 et du 5 ; si I_w<1, il y a répulsion pour le 0 et le 5 ; si I_w=1, il n'y a aucune préférence ; si 1<I_w<5, il y a attraction et cette attraction est d'autant plus forte que I_w est voisin de 5 ; si I_w=5, tous les âges enregistrés se terminent par 0 et 5 Roger G. et collaborateurs (1981) cités par Tollegbé (2004).

Quant à l'indice de Myers (I_m), il mesure l'attraction ou la répulsion pour les âges terminés par les chiffres allant de 0 à 9.

L'indice de Myers varie entre 0 et 180. Si I_m=0, il n'y a aucune distorsion sur les âges tandis que si I_m=180, cela signifie que tous les individus ont un âge terminé par le même chiffre.

Les résultats du calcul de ces deux indices effectué à l'aide de la procédure SINGAGE du logiciel PAS, sont consignés dans le tableau suivant.

Tableau 3.3 Tableau récapitulatif des valeurs des indices de Whipple et de Myers selon le sexe et pour l'ensemble de la population (EDS Tchad, 2004)

Les calculs ont conduit comme l'indique le tableau ci-dessus, à des indices de Whipple de 1,93, 1,97et 1,95 respectivement pour les individus de sexe masculin, ceux de sexe féminin et pour l'ensemble. Nous constatons que quelque soit le sexe, l'indice de Whipple est compris entre 1 et 5. Il y a donc attraction pour les chiffres 0 et 5 et cette attraction est plus forte chez les individus de sexe masculin que chez ceux de sexe féminin. Néanmoins, le fait que cet indice soit plus proche de 1 que de 5 permet de penser qu'en dépit des irrégularités qui pourraient exister au niveau de la déclaration de l'âge, cette dernière est acceptable.

Les indices de Myers obtenus par sexe et pour l'ensemble sont respectivement de 33,5 et 32,3 pour les individus de sexe masculin et ceux de sexe féminin et de 33,0 pour l'ensemble. Ces indices sont plus proches de 0 que 180, ce qui conforte la conclusion tirée cidessus quant à la nature acceptable des données sur l'âge. Cependant, ces indices permettent d'affiner davantage l'analyse par rapport à l'indice de Whipple. En effet, bien que l'attraction pour les âges terminés par les chiffres 0 et 5 soit confirmée, l'indice de Myers permet de constater que les individus de sexe masculin ont un attrait plus marqué pour les âges terminés par le chiffre 0 alors que ceux de sexe féminin sont plus attirés par les âges terminés par le chiffre 5. Par ailleurs, l'indice de Myers fait ressortir une répulsion pour les âges terminés par les chiffres 1, 4 et 9.

Dans l'ensemble, bien que nous puissions déplorer la nature très grossière des données sur l'âge, nous pensons que ces dernières sont quand même acceptables et n'entraveront pas significativement les résultats de nos analyses.

Les statistiques démographiques comme toutes les statistiques issues des enquêtes ou toutes autres sources comportent des erreurs qui sont dues entre autres à la méthodologie de collecte de données utilisées et aux difficultés pour les enquêtées de se souvenir des événements passés. Le défaut de mémoire combiné au faible niveau d'instruction des enquêtées conduit le plus souvent à des déclarations erronées des événements. Les EDS étant des enquêtes à caractère rétrospectif, les données recueillies sur cette base ne peuvent qu'être entachées d'erreurs. D'où la nécessité d'évaluer la qualité de ces données afin de les ajuster au cas où elles s'avèrent défectueuses en vue de leur utilisation comme base d'estimation.

Les données qui seront utilisées pour cette étude ne sont pas parfaites, elles présentent quelques imperfections. La critique que nous pouvons formuler est la surestimation de l'effectif des femmes qui n'ont pas été assistées médicalement au dernier accouchement. Cette estimation aura pour explication le manque criard de centres de santé maternelle et infantile d'une part et d'autre part, l'insuffisance quantitative du personnel de santé qualifié.

3.4 Méthodes d'analyse

L'analyse comportera un volet descriptif et un volet explicatif. Pour le volet descriptif, nous utilisons l'analyse bivariée, particulièrement les tableaux croisés avec la statistique du khi-deux et pour l'explication, nous utilisons l'analyse de régression logistique. Les tableaux

croisés permettent de tester la liaison ou l'association entre deux variables. Ils serviront donc à décrire les comportements thérapeutiques des femmes pendant la grossesse et l'accouchement. Pour ce faire, on va se fixer un seuil d'erreur à 5%. On calculera ensuite une probabilité qui, dans le cas où elle est inférieure au seuil fixé, nous permettra de conclure qu'il existe une association entre les deux variables qui seront mises en relation. Dans le cas contraire, nous dirons que les deux variables ne sont pas liées ou associées.

La régression logistique, qui est une méthode multivariée (ou multidimensionnelle), nous semble appropriée pour rechercher les déterminants d'un recours de qualité aux soins par les femmes avant et pendant l'accouchement. En effet, elle s'utilise dans des analyses de type explicatif, Elle est d'autant plus indiquée que les variables à expliquer (variables dépendantes) sont dichotomiques. Chaque modalité sera ensuite considérée comme une variable dichotomique à modalités `' oui `' (1) et `' non `' (0).

Soit Y une variable dépendante et Xk (k=1, 2, ....n) n variables indépendantes. La nature de la variable Y est dichotomique (prend la valeur 1 pour la modalité étudiée et 0 sinon).

La variable dépendante doit être une variable qualitative et dichotomique (ayant deux modalités : 0 et 1) comme le cas de notre variable dépendante. En effet pour une femme ayant été assistée au moins pendant l'accouchement pour sa dernière naissance, deux cas de figure peuvent se présenter : soit les soins pendant l'accouchement de cette dernière naissance seront donnés par un personnel de santé (assistance=1) ou ne le seront pas (assistance=0).

Les variables indépendantes peuvent être quantitatives ou catégorielles, mais toutes les modalités de ces variables doivent être dichotomisées avant leur introduction dans le modèle. La modalité de référence ne doit pas être introduite dans le modèle. Si P est la probabilité pour que l'événement (assistance médicale à l'accouchement) se réalise, 1-P est la probabilité pour que cet événement ne se réalise pas (c'est à dire la non assistance médicale à l'accouchement).

La statistique z

e =

1 -p

= Odds ratio ou « rapport de chances ».

La régression logistique fournit, entre autres, le nombre d'observations, la probabilité du Khi² associée au modèle, le pouvoir prédictif du modèle (pseudo R²), les rapports de chances (Odds ratios) le seuil de signification (P>|z|) des paramètres (coefficients â ou Odds ratios), et enfin l'intervalle de confiance des paramètres pour chacune des modalités des variables introduites dans le modèle. Ces différents paramètres facilitent l'interprétation des résultats.

La probabilité du Khi² associée au modèle permet de se prononcer sur l'adéquation du modèle utilisé.

Dans le cas de la présente étude, le modèle sera jugé adéquat lorsque la probabilité associée au Khi² sera inférieure ou égale à 5%. Le pseudo R² détermine le pouvoir prédictif du modèle, c'est-à-dire la contribution du modèle dans l'explication de l'assistance médicale à l'accouchement. Par ailleurs, en ce qui concerne le risque de l'accès aux soins, le modèle de régression logistique fournit pour chaque variable introduite dans l'équation une probabilité (P > | t |) qui indique la probabilité de signification du paramètre relatif à la modalité considérée. Lorsque cette probabilité est inférieure à 5%, nous considérons qu'il existe une assistance différentielle des soins obstétricaux entre les femmes présentant la caractéristique de la modalité considérée et celles de la modalité de référence. L'écart de risque est calculé à partir des rapports de chance (Odds ratio ou OR). Lorsque le rapport de chance est inférieur à 1, les femmes ayant la caractéristique de la modalité considérée de la variable explicative ont ((1 - OR)*100) % moins de risque (ou de chance) que leurs homologues de la modalité de référence de réaliser l'événement. Lorsque le rapport de risque est supérieur à 1, cela signifie que les femmes appartenant à la modalité considérée de la variable explicative courent OR fois plus le risque de subir l'évènement accès aux soins obstétricaux ou ((OR - 1)*100) % fois moins le risque de subir cet évènement.

L'objet de ce chapitre était de préciser la base théorique, de présenter la source des données, les modèles statistiques et d'évaluer la qualité des données.

Le cadre conceptuel retenu a été inspiré de la revue de la littérature qui a conduit à examiner un certain nombre de facteurs évoqués par la plupart des auteurs ayant traité de l'accès aux soins obstétricaux. Une revue thématique de la littérature nous a permis de formuler nos hypothèses en tenant compte des variables disponibles par rapport à notre fichier d'analyse.

Dans l'évaluation de la qualité de données, l'élément essentiel à relever est que, bien que les âges ne soient pas parfaitement déclarés, les données de l'EDST 2004 sont dans l'ensemble de qualité acceptable pour se prêter à des analyses statistiques adéquates surtout que les taux de réponses sont très élevées. Ainsi, grâce à des analyses descriptives et explicatives, nous allons essayer de tester la validité de nos hypothèses et répondre aux questions qui ont suscité la réalisation de cette étude scientifique. Le prochain chapitre présente l'analyse descriptive de l'influence de la pauvreté sur le recours aux soins obstétricaux.

567

1020
1587

80,7
33,9
42,8

Chapitre IV Analyse descriptive de l'influence de la pauvreté sur l'accès aux soins obstétricaux au Tchad

Introduction Ce chapitre portera sur l'analyse descriptive des données en mettant l'accent sur l'association entre la pauvreté et l'assistance médicale pendant l'accouchement. Dans un premier temps, nous allons décrire les variations de l'assistance médicale à la dernière grossesse et au dernier accouchement des femmes tchadiennes en fonction du niveau de vie de leur ménage.

Dans un second temps, nous tenterons d'évaluer les effets de l'accès aux soins obstétricaux à travers le niveau d'instruction de la femme, son milieu de résidence, son milieu de socialisation, son ethnie, sa religion, sa parité, son âge et bien d'autres.

Le recours aux soins prénatals et la nature de l'assistance lors de la grossesse et de l'accouchement sont les éléments clés de l'accès médical à la dernière grossesse et au dernier accouchement.

Tableau 4.1 Recours aux soins médicaux lors de l'accouchement selon le niveau de vie du ménage, la région de résidence, le milieu de résidence, le niveau d'instruction de la femme, l'âge de la mère à l'accouchement, la parité, les antécédents de césariennes, l'ethnie, le milieu de socialisation.

316	54,7
823	41,0
448	39,8
1587	42,8
	***
1569	42,5
17	100,0
1586	42,7

(*) : Proba= 0,10 ; (**) : Proba=0,05 ; (***) : Proba=0,01 ; (ns) : non significatif ; seuil de référence : Proba=0,05.

4.1 Interprétation des résultats bivariés relatifs au recours aux soins médicaux lors de l'accouchement

La surveillance médicale de la grossesse et de l'accouchement revêt une grande importance en ce qui concerne le risque de morbidité et de mortalité maternelle et infantile.

Elle permet à la mère et au nouveau-né d'augmenter leurs capacités de résistance contre les maladies.

Les soins prénatals permettent de suivre de façon régulière et efficace les conditions d'évolution et de développement de la grossesse par la surveillance de la croissance du foetus, le dépistage des anomalies qui peuvent mettre en danger sa survie et la surveillance de la santé de la mère.

4.1.1 Le niveau de vie du ménage

Le test du khi-deux montre une association très significative à 1% entre le niveau de vie du ménage dans lequel vit une femme et le recours aux soins lors de l'accouchement, on peut présumer que cette variable est cruciale dans l'explication de la qualité de l'assistance médicale lors de l'accouchement. En effet, les femmes de niveau de vie élevé sont celles qui ont plus bénéficié de l'assistance médicale lors de l'accouchement. Elles représentent 78% environ de l'ensemble des femmes qui ont été assistées lors de l'accouchement contre 21% environ de celles qui vivent dans des ménages de niveau de vie faible et 49% environ de celles vivant dans des ménages ayant un niveau de vie moyen. Compte tenu de la pauvreté criarde que vivent les femmes tchadiennes, ces dernières éprouvent des difficultés pour avoir accès au suivi ou avoir accès à une assistance médicale lors de l'accouchement. Pour les femmes tchadiennes, vivre dans cette pauvreté constitue un obstacle majeur de l'accès à une assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement.

Graphique 4.1 pourcentage des femmes ayant eu recours médical aux soins pendant l'accouchement selon le niveau de vie du ménage

4.1.2 Le niveau d'instruction de la femme

L'association entre le niveau d'instruction de la femme et l'assistance médicale lors de l'accouchement est fortement significative. En effet, au seuil de signification de 1%, les femmes de niveau secondaire ou plus bénéficient plus de l'assistance médicale de qualité à la grossesse et lors de l'accouchement que celles de niveau primaire et celles sans niveau. L'analyse bivariée révèle que plus le niveau d'instruction augmente, plus les femmes sont susceptibles d'avoir une assistance de qualité pendant la grossesse et lors de l'accouchement. Le niveau d'instruction ou caractéristique de modernité culturelle est la variable individuelle la plus fortement corrélée avec l'assistance médicale lors de l'accouchement. L'analyse entre les variables fait ressortir le fait que plus le niveau d'instruction augmente, plus les femmes ont tendance à consulter un personnel médical relativement tôt pendant la grossesse. En effet, les femmes de niveau secondaire ou plus représentent 92% environ de l'ensemble des femmes ayant bénéficié d'une assistance médicale lors de l'accouchement contre 68% des femmes de niveau primaire et 34% de celles sans niveau d'instruction.

Graphique 4.2 Pourcentage des femmes ayant eu un recours médical aux soins pendant l'accouchement selon le niveau d'instruction de la femme

4.1.3 Le milieu de socialisation

Fortement significatives à 1%, les différences selon le milieu de socialisation pendant l'enfance font apparaître le fait que plus on est socialisé en milieu urbain, plus on adopte des comportements favorables à un recours de qualité aux soins pendant la grossesse et lors de l'accouchement et, ce par l'intermédiaire du personnel médical que l'on consulte. En effet, les femmes ayant été socialisées à N'djaména et dans les grandes villes sont celles qui consultent le plus un médecin ou une sage-femme ou tout autre personnel de santé qualifié contrairement à celles qui ont été socialisées en campagne et dans les petites villes. Les femmes socialisées à N'djaména et dans les grandes villes représentent 87% environ de l'ensemble des femmes qui ont bénéficié d'une assistance médicale de qualité pendant la grossesse et lors de l'accouchement contre 76,5% des femmes qui ont été socialisées dans les petites villes et 34% des femmes ayant été socialisées en campagne. Cela traduit le fait que le milieu urbain est le mieux pourvu en infrastructures et personnel de santé et que ces femmes bénéficient le plus souvent de campagne de sensibilisation relative au bien-être familial que leurs homologues socialisées en milieu rural.

Graphique 4.3 Pourcentage des femmes ayant eu un recours médical aux soins pendant l'accouchement selon le milieu de socialisation

4.1.4 L'appartenance ethnique de la femme

Significative au seuil de 1% ( et donc certainement d'une grande importance dans la détermination de la qualité du recours aux soins pendant la grossesse), l'association entre la variable ethnie et l'assistance médicale à la grossesse et lors de l'accouchement fait ressortir que ce sont les femmes de l'ethnie Sara qui recourent le plus aux soins pendant la grossesse au Tchad et ce avec un pourcentage de 64% de l'ensemble de femmes qui ont bénéficié de l'assistance médicale de qualité pendant la grossesse et lors de l'accouchement contre 46,4% des femmes de l'ethnie Baguirmi-kanembou, 34,2% des femmes des ethnies Gorane et Hadjaraï-iro, 33,9% des femmes de l'ethnie Mayo-kebbi-Tandjilé, 26% des femmes de l'ethnie Arabe, 23,3% des femmes de l'ethnie Fitri-batha et 17% des femmes de l'ethnie Ouaddaï. Les ethnies Ouaddaï, Gorane, Fitri-Batha et Arabe constituent un obstacle au recours aux services de soins modernes et aux soins à l'accouchement.

4.1.5 L'appartenance religieuse de la femme

Par rapport à la religion, les résultats de cette étude semblent confirmer la thèse selon laquelle les chrétiens sont plus propices à la médecine moderne que les musulmans et les animistes (Kinouani, 2002).

En effet, le test de khi-deux, significatif à 1%, montre que les femmes chrétiennes sont celles qui consultent le plus le personnel de santé qualifié pendant la grossesse et lors de l'accouchement. Elles y représentent 59% environ contre 39% de femmes animistes ou sans religion et 32% de femmes musulmanes. La religion musulmane constitue une barrière pour l'accès aux services de soins modernes en général et aux soins à l'accouchement en particulier.

4.1.6 Le milieu de résidence

Le milieu de résidence est fortement associé à la qualité de l'assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement. En effet, au seuil de 1%, environ 81 % des femmes résidant en milieu urbain ont bénéficié d'une assistance qualifiée pendant leur dernière grossesse et lors de l'accouchement de leur dernier enfant contre 34 % pour les femmes résidant en milieu rural. Ces résultats confortent le fait que non seulement le milieu

urbain est généralement plus pourvu en personnel qualifié que le milieu rural mais les femmes de ce milieu sont également plus sensibilisées que celles du milieu rural.

Graphique 4.4 Pourcentage des femmes ayant eu un recours médical aux soins pendant l'accouchement selon le milieu de résidence

4.1.7 La parité ou le nombre d'enfants nés vivants

Le test de khi-deux, significatif à 1%, montre une forte association entre le nombre d'enfants nés vivants et la qualité de l'assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement. L'analyse bivariée a révélé que ce sont les femmes qui n'ont qu'un seul enfant qui ont plus bénéficié de l'assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement. Elles représentent 55% de l'ensemble des femmes ayant eu recours aux soins médicaux pendant la grossesse et lors de l'accouchement contre 41% de femmes multipares et 40% de femmes grandes multipares.

4.1.8 La région de résidence

La région de résidence est très significativement associée à la qualité de l'assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement. En effet, au seuil de 1%, les femmes de la zone du Sud ont bénéficié de la qualité de l'assistance médicale pendant la grossesse et

lors de l'accouchement d'environ 55% contre respectivement 35% et 28% pour les femmes du Centre et celles du Nord. La qualité de l'assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement diminue du Nord au sud en passant par le Centre. Cette situation pourrait s'expliquer par la perception que les femmes ont vis-à-vis des SMI d'une part et d'autre part, par le poids de la tradition. Aussi, il faut noter la forte densité de la population tchadienne au Sud du pays et cela aurait permis la forte implantation des structures sanitaires et la présence du personnel médical qualifié.

4.1.9 L'âge de la mère à l'accouchement

L'âge de la mère est fortement associé à la qualité de l'assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement. En effet, au seuil de signification de 1%, les résultats au niveau de l'analyse bivariée ont montré que la qualité de l'assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement diminue quand l'âge augmente. Les jeunes femmes (ou celles âgées de moins de 24 ans) ont bénéficié d'une assistance médicale lors de l'accouchement d'environ 47% de l'ensemble des femmes ayan bénéficié d'une assistance médicale de qualité pendant la grossesse et lors de l'accouchement contre 42% des femmes adultes (ou celles âgées de 20-34 ans) et 38,5% des femmes âgées ( ou celles âgées de 35 ans ou plus).

<20 ans	206
20-34 ans	245
35 ans ou plus	116
Total	567
Parité atteinte

(*) : Proba= 0,10 ; (**) : Proba=0,05 ; (***) : Proba=0,01 ; (ns) : non significatif ; seuil de référence : Proba=0,05.

4.2 Interprétation des résultats bivariés relatifs au recours aux soins médicaux lors de l'accouchement en milieu urbain selon les variables considérées

D'une manière générale, on observe une forte association de la fréquence du recours à l'assistance médicale lors de l'accouchement à mesure que le niveau de vie augmente. Ce

phénomène est valable dans tous les milieux d'habitat en 2004. Seul le milieu rural conserve les écarts entre les niveaux de vie mais ces écarts sont fortement réduits en milieu urbain. Les plus aisés de la ville représentent plus 84% à recourir aux soins de qualité pendant la grossesse et lors de l'accouchement.

Au stade descriptif de l'analyse, les résultats montrent, d'une manière générale, que la demande de services et de soins obstétricaux « modernes » est positivement associée au niveau de vie, c'est-à-dire à la capacité du ménage à mobiliser les ressources y compris celles pour la santé. En outre, il apparaît clairement, du point de vue de la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement, que la conjoncture économique a été particulièrement préjudiciable aux femmes de niveau de vie élevé et moyen (Beninguisse, 2001). L'amélioration du niveau de vie se traduit donc par un recours plus intense à la prise en charge médicale. De même, la détérioration du niveau de vie se traduit par un abandon du système moderne au profit du système traditionnel (Beninguisse, 2001).

Le niveau de vie apparaît d'une manière générale comme un facteur important de différenciation de comportements sanitaires. En effet, les femmes urbaines de niveau de vie élevé représentent 84% de l'ensemble des femmes ayant eu recours aux soins pendant la grossesse et lors de l'accouchement. Les pauvres, c'est-à-dire les femmes ayant un niveau de vie faible représentent 54% de l'ensemble des pauvres ayant eu recours aux soins pendant la grossesse et lors de l'accouchement.

Le niveau d'instruction est significativement associé aux recours aux soins obstétricaux. En effet, au seuil de 1%, les femmes de niveau secondaire ou plus sont 94% à bénéficier de cette assistance médicale de qualité pendant la grossesse et lors de

l'accouchement contre 74% de celles sans niveau d'instruction. Ce sont les femmes aisées ^quiont plus de chances à se soigner car elles ont les possibilités financières leur permettant de

s'éduquer et de poursuivre leurs études et cela a une incidence positive sur le recours aux soins obstétricaux.

L'analyse selon les régions de résidence montre une association significative avec le recours aux soins obstétricaux. En effet, au seuil de 1%, les femmes résidant au Sud du Tchad sont 88% à avoir bénéficié d'une assistance médicale contre 63% de celles du Nord du pays. Cela pourrait s'expliquer par le fait que le Sud est le mieux pourvu en structures sanitaires et

en personnel médical. Aussi, il faut souligner l'importance que jouent les ethnies et les religions de la région du Sud. Ces femmes, majoritairement chrétiennes, sont en clin au recours aux soins obstétricaux contrairement à leurs congénères des régions du Centre et du nord qui sont majoritairement musulmanes et appartenant à des ethnies qui sont hostiles à la modernité.

683	27,6
303	61,6
33	84,6
1019	33,9

632	51,3
333	20,5
54	35,8
566	33,9

---

1020
1020

---

33,9
33,9

Non

Oui

Total

1014 5

1019

33,8

100,0

33,9

(*) : Proba= 0,10 ; (**) : Proba=0,05 ; (***) : Proba=0,01 ; (ns) : non significatif ; seuil de référence : Proba=0,05.

4.3 Interprétation des résultats bivariés relatifs au recours aux soins médicaux lors de l'accouchement en milieu rural selon les variables considérées

En milieu rural, le recours aux soins médicaux lors de l'accouchement est en déphase avec les normes internationales. En effet, au seuil de 1%, les femmes des zones rurales de niveau de vie élevé représentent 49% à avoir bénéficié de l'assistance médicale pendant la grossesse et lors de l'accouchement contre 21% de celles de niveau de vie faible.

Les femmes rurales, ayant un niveau d'instruction secondaire ou plus, représentent 85% à bénéficier de ces soins contre 28% de celles sans niveau d'instruction. Cette situation pourrait s'expliquer par la pauvreté qui a une influence significative sur les pauvres (ou celles de niveau de vie faible) et ne leur a pas permis d'avoir une éducation décente pouvant leur aider à se rendre compte en cas de complications liées à la grossesse. Les pauvres de la campagne sont de plus en plus au centre des préoccupations des programmes de santé reproductive menés par les Organisations Non Gouvernementales (ONG) ou les Organisations Privées à but lucratif (OPNL)¹⁵ Beninguisse (2003).

Dans les zones rurales, la dégradation des conditions de vie a également davantage touché les plus aisés (c'est-à-dire les ruraux ayant déjà résidé en milieu urbain) que les autres

¹⁵ Toutefois, cette information a été remplacée par la durée de trajet entre la matrone et le service obstétrical le plus proche

(les ruraux de souche et migrantes essentiellement rurales). On constate une dégradation de la fréquentation des services obstétricaux dans le temps et dans l'espace au profit du recours plus intense à la prise en charge non médicale, ce qui traduit une survivance des pratiques traditionnelles en matière d'obstétrique Beninguisse (2003). Cette situation de non accès aux soins obstétricaux est plus marquée en milieu rural qu'en milieu urbain.

Graphique 4.5 Pourcentage des femmes ayant eu recours médical aux soins pendant l'accouchement selon le milieu d'habitat

En somme, les hypothèses selon lesquelles l'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus marqué en milieu rural qu'en milieu urbain et l'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus important chez les femmes sans niveau d'instruction que chez leurs congénères de niveau secondaire ou plus sont confortées.

Malgré la très forte proportion des femmes ayant été assistées par le personnel de santé qualifié pendant la grossesse et l'accouchement, la prise en compte des différents éléments constitutifs du recours aux soins obstétricaux (régularité des visites prénatales, lieu et personnel médical consulté) permettant de définir la qualité de celui-ci montre que le recours aux soins pendant la grossesse et l'accouchement au Tchad reste relativement mauvais. En effet, une grande proportion de femmes tchadiennes n'effectue pas le nombre requis de

visites prénatales. De même, elles ne semblent pas très motivées à recourir rigoureusement aux soins pendant la grossesse et l'accouchement.

Par ailleurs, les résultats auxquels nous avons aboutis font ressortir l'importance cruciale de l'élément conditions de vie des ménages dans lesquels vivent les femmes tchadiennes tout en ne pas négliger les variables milieu de socialisation de la femme, son milieu de résidence, son instruction, sa zone de résidence et sa région de résidence. Nous notons également l'importance des variables comme l'accessibilité géographique, le lieu d'accouchement, le rang de naissance et les variables culturelles.

Face à ces résultats obtenus, nous pourrons conclure que nos hypothèses les hypothèses selon lesquelles l'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus marqué en milieu rural qu'en milieu urbain et l'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus important chez les femmes sans niveau d'instruction que chez leurs congénères de niveau secondaire ou plus sont confortées.

CHAPITRE V Impact de la pauvreté sur l'accès aux soins obstétricaux au Tchad

Introduction Le chapitre précédent nous a permis de faire l'état des lieux en ce qui concerne l'assistance médicale aux soins obstétricaux et les variables explicatives que nous avons retenues. Ce chapitre a mis en évidence le degré d'association des différentes variables explicatives avec le phénomène de l'accès aux soins obstétricaux. Cependant, cela n'a permis pas de dégager les déterminants de cette assistance médicale aux soins.

L'objet de ce chapitre est donc, non seulement de dégager parmi les différentes variables explicatives celles qui sont les plus déterminantes sur l'assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux, mais aussi de mettre en évidence comment ces variables interagissent pour favoriser ou contribuer à cette assistance médicale aux soins obstétricaux.

Compte tenu de la nature dichotomique de notre variable dépendante, nous avons eu recours à la méthode de régression logistique. Les étapes de notre démarche sont les suivantes :

Dans un premier temps, nous avons mis en relation chacune des variables explicatives avec la variable dépendante. Cela nous a permis de dégager les valeurs brutes de chacune des variables explicatives et les risques relatifs bruts des modalités des différentes variables explicatives par rapport à la modalité de référence.

Dans un deuxième temps, comme en réalité aucune variable n'agit seule sur un phénomène, nous avons introduit en bloc toutes les variables dans un modèle global. Cela nous a permis de mettre en évidence les effets nets des différentes variables explicatives sur l'assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux en tenant compte des effets éventuels des autres variables.

Enfin, nous avons recouru à la méthode de régression pas à pas afin de voir si l'effet d'une variable préalablement introduite dans le modèle s'annule ou s'amplifie du fait de l'introduction d'une nouvelle variable. Cela a permis de voir si le pouvoir explicatif d'un groupe de variables s'exerce à travers d'autres groupes.

Pour ce faire, chacun des grands groupes de variables (niveau de vie du ménage, région de résidence, milieu de résidence, niveau d'instruction,) ont été introduit. L'ordre suivi est : caractéristiques du ménage? région de résidence et milieu de résidence ?modèle culturel? caractéristiques démographiques? accès aux services obstétricaux.

Les résultats sont consignés dans les tableaux 5.1 (assistance médicale pendant l'accouchement) suivant dans lequel M0 est le modèle brut M8 constitue le modèle saturé. Ceux-ci fournissent respectivement les effets bruts et les effets nets des différentes variables explicatives et M1, M2, M3, M4, M5, M6 et M7 sont les modèles intermédiaires.

5.1 Les Effets nets des différentes variables explicatives sur la prise en charge médicale lors de l'accouchement

Les analyses bivariées montrent que le niveau de vie, l'instruction, le milieu de résidence, la région de résidence, sont significativement associées à la prise en charge médicale lors de l'accouchement, ce qui suggère la grande importance de ces variables en tant que déterminants cruciaux du recours aux soins à l'accouchement. En effet, on peut supposer que les femmes ayant un niveau de vie et celles instruites ont acquis tout un ensemble de connaissance leur permettant d'entreprendre les actions nécessaires à une prise en charge efficace de leurs grossesses ; car étant plus informées des attitudes et comportements indispensables, susceptibles de garantir la grossesse et les meilleures chances d'aboutir à une naissance vivante et viable.

Au niveau national, l'effet du niveau de vie sur l'assistance médicale lors de l'accouchement est fortement significatif. Cette influence demeure irréductible, tant au niveau brut qu'au niveau net, du modèle singulier (M1) au modèle saturé (M8), et quelque soit l'ordre d'introduction des variables. Cela traduit l'importance du pouvoir prédictif et explicatif du niveau de vie. Les femmes vivant dans de ménage de niveau de vie élevé ont 2,28 fois plus de chances de fréquenter les services préventifs que leurs congénères vivant dans des ménages de niveau vie faible.

Un examen de ces résultats selon la distinction urbaine/rurale révèle que les écarts au niveau national s'expliquent essentiellement par le comportement des femmes urbaines. Les difficultés pour les femmes rurales d'être médicalement prises en charge s'expliquent par la vulnérabilité des conditions de vie.

La pauvreté apparaît ainsi comme une caractéristique importante de l'exclusion du système biomédical pour l'exercice de la maternité. Le pouvoir économique du ménage est un déterminant majeur de l'accès au système moderne de soins, du respect des règles préventives ; il détermine la capacité du ménage à : mobiliser les ressources financières pour les besoins de santé de ses membres et à offrir à ses membres une scolarisation qui détermine leur niveau d'instruction Beninguisse (2001).

L'instruction détermine à son tour les connaissances, l'autonomie de décision, l'ouverture aux innovations, le statut dans le ménage Beninguisse (2003). Dans le cas particulier de la fréquentation des services obstétricaux, l'instruction accroît les connaissances en matière de santé en même temps qu'elle assure une meilleure prise de conscience de l'importance du respect des normes biomédicales de l'obstétrique. En effet, les femmes de niveau secondaire ou plus ont 6,84 fois plus de chances d'être médicalement prises en charge et celles de niveau primaire, 0,79 fois plus de chances par rapport aux femmes sans niveau d'instruction.

Les effets du milieu de résidence sont significativement associés à la prise en charge médicale de la grossesse. Les femmes vivant dans le milieu urbain ont 5,19 fois plus de chances d'avoir des soins préventifs que leurs homologues du milieu rural. Il faut souligner que les effets des femmes vivant en milieu urbain et ceux des femmes socialisées à N'djaména et les grandes villes sont fortement corrollés. Par contre, les femmes socialisées dans les petites villes ont 1,44 fois plus de chances d'avoir des soins préventifs que celles socialisées en milieu rural. Aussi, les femmes résidant dans les régions du Nord et du Centre ont respectivement 83% et 65% moins de risques d'avoir des soins préventifs que leurs congénères du Sud.

Tableau 5.1 Rapports de chances d'effectuer un recours aux soins médicaux lors de l'accouchement selon les facteurs prédisposants et les facteurs facilitants c'est-à-dire l'introduction de niveau de vie de ménage et de la région de résidence pour le modèle _M1, la variable milieu de résidence (Modèle M2), niveau d'instruction (Modèle M3), religion (Modèle M4), ethnie (Modèle M5), âge de la mère (modèle M6), parité atteinte (modèle M7) et antécédent des césariennes (modèle M8). (Source : Traitement des données de l'EDS Tchad 2004)

Rapport de chances de recourir aux soins obstétricaux Effets bruts Effets nets par rapport aux variables indépendantes

(*) : Probabilité=0,10 ; Probabilité=0,05 ; (***) : probabilité=0,01 ; Seuil de référence : Probabilité=0,05.

5.2 Les Effets nets des différentes variables explicatives sur l'assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux

Aux niveaux nets, seuls le niveau de vie du ménage, la région de résidence, milieu de résidence, le niveau d'instruction ont une influence significative sur l'assistance médicale lors de l'accouchement. Le modèle global obtenu explique 76,70 % de l'assistance médicale lors de l'accouchement et ce modèle est très significatif au seuil de 1 %.

5.2.1 Le niveau de vie du ménage

Sur le plan national, le niveau de vie du ménage influence significativement au niveau brut l'assistance médicale lors de l'accouchement. Cette influence persiste jusqu'à l'introduction, milieu de résidence, niveau d'instruction. Ainsi, toutes choses égales par ailleurs, les femmes vivant dans de ménages de niveau de vie élevé ont 2,28 fois plus de chances d'avoir une assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux que leurs homologues vivant dans des ménages de niveau de vie faible. Il ressort de ces résultats qu'en réalité le niveau de vie n'agit pas directement sur les risques de l'assistance aux soins obstétricaux de qualité mais que son influence sur ce dernier passe par les visites prénatales, l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux. En effet, les femmes vivant dans les ménages de vie élevé de par leur statut, possèdent les moyens de se payer les services obstétricaux de qualité meilleure par rapport à celles de faible niveau de vie. Ces résultats confortent ceux de Beninguisse (2001). D'après cet auteur, « ... la vulnérabilité de la femme rurale de niveau de vie moyen comparée à sa congénère de la classe aisée, s'explique particulièrement par une accessibilité problématique des services obstétricaux... ». En effet, résider en milieu urbain offre plus de facilités d'accès aux services obstétricaux que la résidence en milieu rural. De plus la qualité des services obstétricaux est meilleure en milieu urbain qu'en milieu rural en raison de la forte concentration des infrastructures, des équipements et du personnel sanitaire les plus qualifiés en milieu urbain.

Une analyse selon la distinction urbain/rural montre que le niveau de vie n'influence pas significativement l'assistance médicale des soins obstétricaux en milieu urbain alors qu'en milieu rural, il a une influence très significative sur cette dernière. Cela confirme notre précédente conclusion selon laquelle le fait même de résider en milieu urbain ou dans une

région donnée, offre à la femme des avantages en termes d'accessibilité et de qualité des services quelque soit se niveau de vie. Alors qu'en milieu rural, en raison du nombre insuffisant de personnel de santé qualifié et d'équipements sanitaires de qualité seules les personnes de niveau de vie élevé sont en mesure de s'offrir certains services obstétricaux. Parfois même, en milieu rural certaines femmes de niveau de vie élevé préfèrent recourir aux méthodes traditionnelles pendant la grossesse et l'accouchement parce que ne possédant même pas le minimum qu'il faut pour payer les consultations. Selon l'OMS (1998), «le fait que les services de santé maternelle soient payants freine leur utilisation et empêche des millions de femmes d'accoucher à l'hôpital ou de se faire soigner même en cas de complications même lorsque officiellement les tarifs sont peu élevés ou les services gratuits, il peut y avoir des redevances "officieuses" ou dessous de table ou encore d'autres dépenses qui empêchent que les femmes utilisent les services. Ce, peut être notamment le coût du transport, des médicaments ainsi que de la nourriture et du logement de la femme ou des parents qui s'occupent d'elle à l'hôpitali Souvent, ces femmes sont obligées de parcourir des kilomètres avant d'atteindre le centre de santé le plus proche. Ainsi, le manque de moyen de transport adéquat dissuade certaines à aller accoucher avec l'aide de personnel qualifié. Pour celles qui sont courageuses et qui décident d'y aller à pied ou à vélo, il leur arrive parfois d'accoucher en cours de chemin.

A la lumière de ces résultats, l'hypothèse (H1) selon laquelle les chances pour une femme de recourir aux soins obstétricaux est vérifiée.

5.2.2 Le niveau d'instruction de la femme.

Le niveau d'instruction confirme au niveau net son influence significative observée au niveau brut sur l'assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux. Ainsi, au niveau national, toutes choses égales par ailleurs, comparées aux femmes sans niveau, les femmes de niveau secondaire ou plus ne courent pratiquement aucun risque de non assistance médicale aux soins obstétricaux. Cela traduit le fait que les femmes les plus instruites disposent en général des niveaux de revenu plus élevés, elles sont plus informées sur le bien fondé des soins obstétricaux et exigeront probablement des soins de bonne qualité pendant les consultations prénatales.

En milieu urbain, nous trouvons qu'il n'y a plus de différence significative entre les risques de cette assistance médicale aux soins des femmes de niveau secondaire ou plus et celles sans niveau. Ce résultat conforte une fois encore notre conclusion selon laquelle, le simple fait de résider en milieu urbain offre des avantages en termes de disponibilité, d'accessibilité et de qualité des services indépendamment de certaines caractéristiques individuelles dont notamment le niveau d'instruction. En milieu rural par contre, le niveau d'instruction n'a pas d'influence significative sur l'accès aux soins obstétricaux d'urgence. Cela pourrait provenir du fait que la majorité des femmes enquêtées en milieu rural est sans niveau d'instruction.

L'examen des modèles intermédiaires révèle que la différence entre les femmes sans instruction et celles de niveau secondaire ou plus augmente mais devient significative au seuil de 1%. Après l'introduction d'autres variables intermédiaires dans le modèle, le niveau d'introduction reste toujours très significatif c'est-à-dire que les femmes de niveau d'instruction secondaire ou plus ont 6,84 fois plus de risques d'être assistées pendant la grossesse et lors de l'accouchement que leurs congénères sans niveau d'instruction.

L'instruction joue un rôle primordial en ce qu'elle permet de sensibiliser les femmes de l'importance des consultations prénatales et de l'intérêt d'être assistée médicalement pendant l'accouchement.

Pour A. Prual (1999), «À la Jamaïque, une étude a montré que 68 % des décès maternels survenus entre 1981 et 1984 avaient une ou plusieurs causes évitables dont 58 % de la faute des personnels de santé. En Tanzanie, sur une série de 80 décès maternels survenus à l'hôpital, 30 étaient dus au manque de prise en charge des facteurs de risque pourtant dépistés, 9 à des facteurs liés au personnel, 9 à des pathologies graves mal ou non prises en charge, 2 à l'administration de plantes locales, les autres étant dus au manque de matériel ou de sang. Dans une étude similaire menée au Niger, des résultats semblables ont été trouvés : de nombreux facteurs de risque n'étaient pas recherchés bien que le dossier de Consultations prénatales clair et opérationnel ait été conçu pour que les personnels pratiquant la consultation prénatale quelle que soit leur qualification les identifient et identifient les femmes à risque. Chez près de la moitié des femmes enceintes examinées par les sages-femmes lors d'une enquête sur la qualité des soins prénatals, la taille et la pression artérielle n'étaient pas mesurées, les oedèmes et un saignement vaginal pas recherchées. La parité, l'âge, les antécédents de césarienne, des antécédents de fausses couches n'étaient pas recherchés chez environ 15 % des consultantes. De même dans une étude réalisée au Burkina Faso, lorsqu'un facteur de risque était dépisté, les actions n'étaient pas systématiquement

entreprises ; lorsqu'elles l'étaient, elles ne correspondaient pas systématiquement aux besoins... ».

Cette confiance mérite cependant d'être entretenue par un bon accueil, des temps d'attente relativement courts et des services de bonne qualité. Ce sont ces éléments qui peuvent amener la femme à revenir vers le prestataire en cas d'accouchement. Dans le cadre de notre étude, ne disposant pas de tous les éléments nécessaires pour appréhender la qualité des services dans toutes ses dimensions, nous avons supposé que le fait pour une femme d'avoir effectué normalement ses visites prénatales, d'avoir subi tous les tests et les examens nécessaires pendant la grossesse et d'avoir reçue une éducation sanitaire, signifie qu'elle a reçu des services de bonne qualité. En accouchant avec l'aide d'un personnel qualifié et dans un centre de santé après avoir effectué normalement ses consultations prénatales, en dehors de la routine, cela prouve que la femme a fait confiance au système de santé du début jusqu'à la fin du processus, d'où la continuité des soins.

Une analyse selon la distinction urbain/rural montre qu'en milieu urbain, la qualité des services ne permet pas de différencier les femmes en termes de la non assistance médicale aux soins alors qu'en milieu rural, elle constitue un facteur de différenciation. En milieu rural, toutes choses étant égales par ailleurs, les femmes ayant reçu des services obstétricaux de bonne qualité ou ayant accouché dans un centre de santé ont plus risques d'avoir une assistance médicale de qualité lors de l'accouchement que les femmes ayant reçu des services de mauvaise qualité ou ayant accouché dans leur domicile. Ces différences sont dues au fait que la qualité des services obstétricaux est bonne en milieu urbain si bien qu'elle ne constitue pas un facteur de différenciation, ce qui n'est pas le cas en milieu rural. En effet, malgré, les mesures mises en oeuvre au Tchad pour inciter le personnel qualifié de santé à aller exercer en milieu rural, beaucoup d'agents de santé surtout les plus qualifiés, sont parfois réticents à y aller. Certains agents qualifiés de santé préfèrent exercer leur profession en milieu urbain parce que le fait d'y résider leur permet d'exercer de façon privée leur profession de médecin, d'infirmier ou de sage-femme en créant une clinique privée. L'avantage de la résidence urbaine, dans ce cas de figure, c'est qu'elle permet d'être en contact avec une clientèle nombreuse qui, non seulement possède la culture de la fréquentation des services de santé et se caractérise donc par une forte demande de services de santé de toutes sortes, mais possède également un pouvoir d'achat élevé. Cela permet aux professionnels de santé de gagner des revenus supplémentaires indépendamment du salaire qu'ils perçoivent auprès de

l'administration publique. Cet état des choses s'est amplifié avec la libéralisation du secteur de santé et l'autorisation de la création de cliniques privées dont la majorité est d'ailleurs concentrée en milieu urbain en raison des arguments ci-dessus évoqués. Cette situation n'est pas de nature à favoriser l'amélioration de la qualité des services en milieu rural. Au contraire, ce sont parfois les personnels de santé les moins qualifiés qui sont envoyés dans certains milieux ruraux parce que les mieux qualifiés n'acceptent pas d'y aller de peur de perdre les avantages qu'ils obtiennent en exerçant en milieu urbain.

Selon l'OMS (1998), «Dans la plupart des zones rurales, une femme sur trois doit faire plus de cinq kilomètres pour atteindre le service de santé le plus proche et le pourcentage est de 80 % pour l'hôpital le plus proche. Le manque de véhicules, surtout dans les zones reculées, et le mauvais état des routes font que les femmes ont énormément de difficultés à atteindre des centres même relativement proches. La marche est le principal mode de transport, même pour une femme chez laquelle le travail a commencé ». Ce résultat est conforté par Beninguisse (2001) pour qui « Toutes choses égales par ailleurs, les chances de recourir à l'appareil médical et de se conformer aux règles préventives en vigueur, diminuent considérablement au fur et à mesure que la distance par rapport au service obstétrical le plus proche augmente. Cette relation causale est plus perceptible en milieu rural ».

Face à ces résultats, l'hypothèse (H3) selon laquelle l'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus important chez les femmes sans niveau d'instruction que chez leurs congénères de niveau secondaire ou plus est vérifiée.

5.2.3 Le milieu de résidence

Le recours aux soins obstétricaux peut être le résultat de la résidence. C'est dans cette condition que le milieu de résidence acquiert sa pertinence dans l'explication du recours aux soins. L'opportunité de bénéficier d'une assistance médicale aux soins s'observe chez les femmes résidant en milieu urbain que chez celles du milieu rural. En effet, les femmes qui résident en milieu urbain ont 5,19 fois plus de risques de bénéficier d'une assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux que leurs congénères du milieu rural et, ce au seuil de signification de 1% au niveau du modèle saturé.

Cette affirmation du milieu de résidence comme un facteur déterminant le recours aux soins obstétricaux montre que les comportements thérapeutiques sont d'abord le résultat du vécu social car en Afrique, l'hôpital est une réalité urbaine. Ainsi, les femmes qui résident en

milieu urbain accordent une importance à l'égard des prestations sanitaires modernes. A l'opposé, les femmes résidant en milieu rural ont souvent des préjugés négatifs sur les prestations sanitaires modernes, ce qui les empêche d'y recourir. En restant attachées aux valeurs traditionnelles, elles estiment le plus souvent que l'environnement hospitalier est restrictif au point de vue émotionnel. Ces femmes préfèrent recourir à la médecine traditionnelle ou dans certains cas, s'abstenir de tout recours aux soins obstétricaux.

D'après ces résultats, nous pouvons confirmer l'hypothèse (H2) selon laquelle l'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus marqué en milieu rural qu'en milieu urbain.

5.2.4 La région de résidence

En comparaison avec la région du Sud, les femmes du Nord et celles du Centre ont respectivement 83% et 65% moins de risques de bénéficier des services obstétricaux.

Ces résultats montrent que la région de résidence contribue à expliquer les disparités régionales dans la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement. Dans cette perspective, il serait intéressant de faire une brève description des différentes régions pour situer le contexte sanitaire de chacune d'entre elles.

Il faut dire que la situation sanitaire du Tchad est préoccupante. Elle se caractérise par un faible taux de couverture sanitaire consécutif à l'absence, dans certaines régions, des districts sanitaires. Les disparités entre les régions sont encore plus prononcées.

En effet, dans les régions d'accès difficile comme le Nord et, dans une certaine mesure, le Centre, la dispersion dans le peuplement rend difficile l'accessibilité des centres de santé (au cas où il en existe). A l'opposé, N'djaména et la région du Sud, par leur forte densité, concentrent un nombre important de centres de santé. Les problèmes d'accessibilité géographique ne se posent pas avec la même acuité comme dans d'autres régions. Le Sud bénéficie aussi de l'apport des établissements confessionnels ; la région de N'djaména, abritant la capitale administrative, concentre toutes les structures sanitaires de référence nationale. Mais, la disponibilité des services de santé maternelle n'explique pas à elle seule cette situation. En effet, l'écart significatif, observé dans l'assistance médicale aux soins obstétricaux à N'djaména comparativement au Centre montre qu'une part d'effet de la région de résidence peut être médiatisée par d'autres caractéristiques telles que le niveau de vie du

ménage par exemple. Ainsi, le risque relativement élevé que courent les femmes de N'djaména de recourir aux soins obstétricaux n'est pas tant du fait qu'elles y résident, mais aussi au fait qu'elles ont généralement un niveau de vie meilleur que leurs homologues d'autres régions.

5.2.5 L'appartenance ethnique de la femme

Le modèle saturé permet non seulement de connaître les effets nets des différentes variables, mais aussi de dégager les facteurs les plus déterminants dans l'explication du phénomène étudié.

Ainsi, toutes choses égales par ailleurs ; les femmes appartenant aux ethnies Gorane, Arabe, Ouaddaï et Mayo-Kebbi-Tandjilé ont respectivement 54%, 59%, 41% et 37% respectivement moins de risques de recevoir des soins prénatals et à l'accouchement de qualité que leurs homologues de l'ethnie Sara. Ces ethnies constituent un obstacle à l'accès aux services de soins modernes en général et à ceux des soins obstétricaux.

Face à ce constat, nous pouvons dire que notre hypothèse (H5) selon laquelle les femmes des ethnies Gorane, Arabe, Ouaddaï, Baguirmi-Kanembou ont plus de difficultés d'accéder aux soins obstétricaux que leurs congénères des ethnies Sara et Mayo-Kebbi est partiellement.

5.2.6 La religion

La religion apparaît comme un des facteurs déterminants les plus importants du recours aux soins obstétricaux. Comparativement aux musulmanes, les chrétiennes ont 1,80 fois plus de risques de bénéficier d'une assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux. Les animistes ou les sans religion ont 50% moins de risques de bénéficier de cette assistance médicale que leurs homologues musulmanes.

De façon générale, les chrétiennes sont plus enclines à recourir à une assistance médicale aux soins obstétricaux que les musulmanes et les animistes. Ce résultat confirme l'hypothèse selon laquelle la religion prédispose les femmes à recourir aux soins de santé moderne, notamment en ce qui concerne les soins prénatals et les soins à l'accouchement. Ainsi, les femmes chrétiennes ont plus tendance à recourir aux soins obstétricaux que les femmes musulmanes et les animistes ou »les sans religion».

L'assistance médicale de meilleure qualité observée chez les chrétiennes pourrait s'expliquer par le simple fait que la religion est porteuse de nouvelles valeurs notamment en matière des soins prénatals et de l'accouchement. Les chrétiennes accèdent plus facilement aux services de santé parce qu'elles sont a priori plus instruites et plus ouvertes à la modernisation que les musulmanes et les animistes. Mais l'accessibilité des chrétiennes aux services de santé est aussi facilitée par la disponibilité des établissements confessionnels (catholique et protestante). Il faut aussi souligner l'acceptabilité de ces services de santé par les femmes chrétiennes. L'efficacité de ces établissements n'est plus à démontrer. Au contraire, les établissements sanitaires `'islamiques `' sont encore à l'état embryonnaire. Et les musulmanes sont réticentes à recourir aux établissements relevant d'autres confessions religieuses ; elles préfèrent plutôt recourir aux soins de santé dans les centres de santé publics.

Face à ces résultats, nous pouvons confirmer notre hypothèse (H4) selon laquelle l'impact de la pauvreté du ménage sur l'accès aux soins obstétricaux est plus marqué chez les femmes musulmanes et les adeptes de religions traditionnelles que chez leurs congénères chrétiennes est partiellement.

5.2.7 Les limites de l'étude

Certains aspects clés de la relation entre santé de la reproduction et pauvreté n'ont pu être examinés dans cette étude, du fait essentiellement du manque d'informations disponibles. Ainsi, nous n'avons pas pu procéder à une analyse des dépenses de santé des ménages, des facteurs influençant ces dépenses et des mécanismes existants de protection contre l'impact appauvrissant de cette demande. Si certains aspects multisectoriels sont examinés, d'autres n'ont pas pu être étudiés en profondeur et nécessiteront un effort particulier dans le futur : il s'agit de la dépense des ménages sur la santé, les informations relatives aux délégations préfectorales de la santé, la sécurité alimentaire, des problèmes environnementaux, de l'éducation, de l'accès à l'information, des conditions de travail et de certains éléments socioculturels permettant d'apprécier l'importance du capital social.

Toutes les étapes de l'analyse menées avaient pour objectif de dégager les facteurs associés à l'accès aux soins obstétricaux au Tchad et de montrer les mécanismes par lesquels les variables agissent sur le phénomène étudié. Les résultats montrent que le niveau de vie du ménage, le niveau d'instruction de la femme, le milieu de résidence, la région de résidence et la religion constituent les facteurs associés à l'assistance médicale de qualité lors de la grossesse et de l'accouchement. Par ailleurs, le milieu de socialisation a une très forte colinéarité avec le milieu de résidence sur l'accès aux soins obstétricaux au Tchad et par conséquent cela n'a pas permis d'avoir son influence sur ce phénomène considéré.

Ce chapitre nous à permis d'établir que sur le plan national, parmi les facteurs prédisposants, les conditions de vie, le niveau d'instruction et l'ethnie de la femme et le niveau de vie sont déterminants dans l'explication de l'assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux tandis que parmi les facteurs facilitants, les déterminants de cette assistance médicale aux soins obstétricaux sont le milieu de résidence, la région de résidence, l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux.

L'accès aux soins obstétricaux est conditionné par les conditions de vie, c'est-à-dire que les pauvres et les riches ont des comportements très différentiels par rapport au recours aux soins prénatals et pendant l'accouchement. Les riches ont plus de possibilités de faire face aux soins obstétricaux par rapport aux pauvres. Ces résultats viennent confirmer partiellement notre hypothèse selon laquelle la pauvreté constitue un obstacle majeur par rapport à l'accès aux soins obstétricaux.

Aussi, nous pouvons confirmer notre hypothèse selon laquelle les femmes vivant en milieu urbain et celles socialisées en milieu urbain ont plus de chances de bénéficier d'une assistance de qualité aux soins obstétricaux que leurs congénères vivant en milieu rural et socialisées en milieu rural.

Il ressort de cette étude que ce sont le niveau de vie du ménage ou la pauvreté du ménage, le niveau d'instruction de la femme, le milieu de résidence, la religion chrétienne qui sont les déterminants de l'accès aux soins obstétricaux au Tchad.

Dans l'ensemble, les facteurs qui expliquent l'accès aux soins obstétricaux au Tchad sont : le niveau de vie du ménage, le milieu de résidence, la région de résidence, le niveau d'instruction.

Le niveau de vie est un facteur déterminant de l'accès aux services des soins obstétricaux car les femmes vivant dans des ménages de niveau de vie élevé ont plus de chances de bénéficier d'une assistance médicale lors de l'accouchement par rapport à leurs congénères vivant dans de ménages de faible niveau de vie.

Les femmes du milieu urbain ont plus de chances d'être médicalement assistées lors de l'accouchement par rapport à celles du milieu rural. C'est en milieu urbain que se concentrent les infrastructures sanitaires et le personnel de santé.

Le niveau d'instruction de la femme explique l'accès aux soins obstétricaux. La chance d'être assistée médicalement pendant l'accouchement pour une femme est élevée lors que le niveau d'instruction est élevé. Les femmes instruites perçoivent mieux que les non instruites les avantages d'aller en consultations prénatales et d'accoucher sous une assistance médicale afin de prévenir les complications pouvant aboutir aux décès maternels.

Conclusion générale et recommandations

En somme, nous retenons que le niveau de vie des ménages influence positivement et indirectement l'assistance médicale de qualité aux soins obstétricaux au Tchad. Ce résultat infirme l'approche économique selon laquelle l'accès aux soins obstétricaux est fortement corrélé avec le niveau de pauvreté. En effet,il est clair que ce sont les femmes vivant dans les ménages les plus aisés qui sont les plus ouvertes à la modernité, ce qui les expose à l'utilisation rationnelle des ressources afin d'avoir accès aux soins obstétricaux de qualité.

Face à la mortalité maternelle et infantile encore élevée dans la plupart des pays africains en général et au Tchad en particulier, une attention particulière mérite d'être accordée aux causes de ce phénomène qui ne cesse de prendre de l'ampleur et qui est pourtant évitable ou peut tout au moins être amoindri. Pour A. Prual (1999), « Une étude réalisée en 1985 par l'OMS avait montré que 99 % des décès maternels survenant dans les PED (pays en développement) étaient évitables, même dans le contexte actuel.». En effet, ces décès maternels peuvent être évités par un suivi de la grossesse depuis la conception jusqu'à l'accouchement et surtout dans le post-partum immédiat¹⁶. D'où l'intérêt de promouvoir l'assistance des soins obstétricaux. Or les statistiques disponibles montrent une non assistance de plus en plus préoccupante des soins obstétricaux en Afrique en général et au Tchad en particulier. Par ailleurs, la plupart des études concernant les soins obstétricaux, se sont focalisées sur les disparités offre/demande, urbain/rural en la matière. Seulement, il est indispensable d'aller au-delà de cette problématique afin de comprendre les causes de la « non assistance médicale aux soins obstétricaux » notamment les raisons pour lesquelles certaines femmes ayant effectué au moins une consultation prénatale ne bénéficient pas d'une assistance qualifiée pendant l'accouchement. Cette étude vient donc en partie combler la lacune concernant la disposition parcellaire de la documentation expliquant l'accès aux soins obstétricaux dans un contexte de pauvreté au Tchad.

La question de recherche est celle de savoir dans quelle mesure la pauvreté constitue un obstacle à l'accès aux soins obstétricaux au Tchad ?

¹⁶ Les études ont montré la plupart des décès maternels surviennent dans cette période.

~ Mesurer l'impact de la pauvreté sur l'accès aux soins obstétricaux au Tchad.

Dans le but de faire des recommandations pertinentes pour faciliter l'accès aux soins obstétricaux par une amélioration de niveau de vie des ménages au Tchad.

Les analyses descriptives ont révélé en dehors de l'âge à l'accouchement, une association très significative entre les facteurs prédisposants notamment le niveau de vie, le niveau d'instruction, l'ethnie, le milieu de socialisation de la femme d'une part, les facteurs facilitants en l'occurrence la région de résidence, le milieu de résidence d'autre part et l'assistance médicale aux soins obstétricaux.

Au niveau multivarié explicatif, les variables déterminantes dans l'explication de l'assistance médicale aux soins obstétricaux sont le niveau de vie du ménage dans lequel vit une femme, le milieu de résidence, la région de résidence, le niveau d'instruction et la religion chrétienne. Les résultats des analyses par milieu de résidence nous ont permis de constater qu'en milieu urbain, seuls le niveau de vie, le niveau d'instruction, le milieu et la région de résidence expliquent l'accès aux soins obstétricaux de qualité tandis qu'en milieu rural ce sont le milieu de socialisation, le niveau de vie qui ont une influence significative sur l'accès aux obstétricaux.

~ H1 : Nous supposons que, toute chose égale par ailleurs, les chances de la femme de

recourir aux soins obstétricaux diminuent sensiblement avec la pauvreté du ménage ;

~ H2 : L'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus
marqué en milieu rural qu'en milieu urbain ;

~ H3 : L'impact de la pauvreté du ménage sur le recours aux soins obstétricaux est plus

important chez les femmes sans niveau d'instruction que chez leurs congénères de niveau secondaire ou plus ;

~ H4 : L'impact de la pauvreté du ménage sur l'accès aux soins obstétricaux est plus

marqué chez les femmes musulmanes et les adeptes de religions traditionnelles que chez leurs congénères chrétiennes : partiellement vérifiées.

~ H5 : Les femmes des ethnies Gorane Arabe, Ouaddaï, Baguirmi-Kanembou ont plus

de difficultés d'accéder aux soins obstétricaux que leurs congénères des ethnies Sara et MayoKebbi-Tandjilé : partiellement vérifiées.

Les analyses descriptives ont montré des associations très significatives avec la

quasi-totalité des variables explicatives en général et la principale variable explicative qui est la pauvreté des ménages en particulier sur l'accès aux soins obstétricaux excepté l'âge de la femme

Quant aux analyses explicatives, elles ont montré que certaines associations observées au niveau des analyses descriptives ne sont pas des relations directes. En ce qui concerne la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement, nous remarquons que les caractéristiques socio-économiques, socio-culturelles, socio-démographiques et les caractéristiques de la grossesse et de l'accouchement en sont des facteurs déterminants.

Par ailleurs, les caractéristiques socio-économiques expliquent la plus grande partie de la variation dans le recours médical. Enfin, les caractéristiques de la grossesse et de l'accouchement déterminent cette assistance médicale. En effet, les visites prénatales et la qualité des services de SMI influencent significativement le recours aux soins obstétricaux.

Sans prétendre à l'exhaustivité, cette oeuvre, à l'image de toute oeuvre humaine, comporte quelques imperfections. Au nombre des limites, on pourrait noter la nature du phénomène étudié et la source des données utilisées pour son traitement. En effet, la mortalité maternelle fait partie des huit Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), donc c'est un phénomène social qui mérite plus d'attention ; par conséquent elle nécessite une approche qualitative dans le traitement des informations relatives à la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement. Aussi, nous ne pouvons pas savoir si le ménage dans lequel vit une femme enceinte au moment de l'enquête correspond à celui ^oü

elle vivait lors des précédentes grossesses. Cette étude n'a pas la prétention d'avoir atteint totalement les objectifs qu'elle s'est fixée. Certains d'entre eux mériteraient de faire l'objet de recherches plus approfondies avec des données autres que celles des EDS. En effet, celles-ci ne sont pas faites spécifiquement pour une étude visant à mettre en relation la pauvreté et l'accès aux soins obstétricaux.

Par ailleurs, au regard de l'influence positive et directe de la pauvreté des ménages sur l'accès aux soins obstétricaux, il est urgent de revoir les politiques de population afin de transformer en action concrète l'intensification des programmes de réduction de la pauvreté. Les dits programmes devraient réserver la part belle aux parturientes, aux femmes enceintes. La principale limite de cette étude pourrait être attribuable au manque des informations sur certains aspects qualitatifs relatifs à la perception de la grossesse et de l'accouchement d'une part et à la disponibilité des services des soins obstétricaux et aux possibilités de les accéder d'autre part. Mais au-delà de cette limite, l'étude est rendue possible par la disponibilité des données de qualité acceptable fournies par l'Enquête Démographique et de Santé du Tchad de 2004.

Au terme de ce travail, nous n'avons pas la prétention d'avoir abordé à fond tous les facteurs susceptibles d'influencer les comportements thérapeutiques des femmes qui sont multiples et de plusieurs ordres. Mais d'une manière générale, nous disons que les caractéristiques socio-économiques (le niveau de vie, le milieu de résidence et la région de résidence) et les caractéristiques socio-culturelles déterminent l'assistance médicale à la grossesse et à l'accouchement au Tchad. Les femmes vivant dans de ménage de niveau de vie élevé, celles du Sud, celles vivant à N'djaména et dans les autres grandes villes ont tendance à plus recourir à une assistance médicale aux soins obstétricaux que leurs homologues vivant dans des ménages de faible niveau vie, celles du Nord et du centre, celles vivant en milieu rural et ayant été socialisées en milieu rural. Elles sont les plus concernées par les recommandations.

Enfin, nous estimons que la quasi-totalité des nos hypothèses a été vérifiée même si certains résultats semblent contrastés et appellent un approfondissement de l'étude en prenant en considération des aspects qui, pour des raisons diverses, n'ont pas pu être pris en compte ici. Des études devraient notamment être orientées vers les recherches des facteurs explicatifs des disparités observées par région de résidence.

Nous ne pouvons pas terminer ce travail sans formuler quelques recommandations. Compte tenu des limites ci-dessus, nous suggérons ce qui suit pour les études ultérieures :

Aux chercheurs, d'approfondir l'analyse en tenant compte non seulement de l'aspect quantitatif (approche monétaire) et qualitatif (approche par le confort) mais aussi celui lié aux perceptions socio-culturelles des populations rurales, en ce qui concerne la construction de l'indicateur de pauvreté fondé sur le niveau de vie. Concrètement, il s'agit, avant toute étude basée sur le niveau de vie, d'interroger (par une enquête) les populations vivant en milieu rural pour cerner leur point de vue, en terme de niveau de vie et d'organiser une enquête pour mettre en relation la pauvreté et l'accès aux services des soins de santé modernes.

> La lutte contre la pauvreté dans le sens de l'amélioration des conditions de vie des ménages, en général et en particulier en milieu rural et dans les régions les plus pauvres, doit constituer un objectif politique prioritaire pour favoriser l'accès aux soins obstétricaux ;

> Faciliter l'accès aux services de santé de qualité sur tout le territoire ;

> Favoriser l'éducation et l'alphabétisation des femmes en âge de procréer ; > Améliorer l'utilisation des ressources affectées au secteur de santé.

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