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Université de Sousse Ministère de la
Santé Publique
Institut Supérieur des sciences infirmières de
Sousse
Année universitaire 2009 / 2010
Mémoire de fin d'études
en Sciences
Infirmières
N° 37
Présenté et soutenu le:
26/06/2010 à 11h00
Par: DARDOUR
Marwa
Né(e) le: 21/05/1988 à:
Kalaa Kebira
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Titre
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Les aspects médico-légaux de l'injection
intramusculaire A propos de quatre affaires judiciaires
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Mots-clés
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Responsabilité professionnelle- injection
intramusculaire - jurisprudence- infirmier
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Encadreur(s) du mémoire: - Pr Ag Ben Dhiab
Mohamed
- Dr Ben Mansour Neyla -Mr Miled Fathi
Jury :
Président : - Dr Mlayah Souheil
Membres : - Mme Ben Aabderrahmen Salwa
- Mr Miled Fathi
- Mme Belkhiria Houda
*SERmEnt DE
FLoREncE
NightingaLE*
" Je m'engage solennellement devant
Dieu et en présence de cette assemblée, à mener
une vie intègre et à remplir
fidèlement les devoirs de ma profession.
Je m'abstiendrai de toute pratique
délictueuse ou malfaisante.
Je ne prendrai ou n'administrerai aucun
remède dangereux.
Je ferai tout pour élever le niveau de
ma profession et je garderai, avec totale
discrétion, les choses privées qui me
seront confiées et tous
les secrets de famille que la
pratique de mon service me ferait éventuellement
connaître.
J'aiderai de mon mieux le médecin dans son
travail, et je me dévouerai au bien-être de ceux qui
sont laissés à ma garde "
édicace :
Ce travail est dédié à mon cher
père :
Mohamed Essaîed
Et ma chère mère :
Fadhila
Qui ont été un véritable soutien
durant des moments de
découragement.
Je veux aussi exprimer ma
profonde reconnaissance à mes soeurs :
Mouna & Maha Et mon petit
frère : Mohamed Moatez
Qui m'ont offert les bonnes conditions pour que je
puisse mettre en
oeuvre ce travail.
Ce travail est dédié
à mes chers amis
Houssem, Imen, Monia, Rhayem&
Rawdha.
Je veux dédier ce travail à mes
collègues avec lesquels j'ai pu
échanger des idées sur
mon travail de recherche et qui de prés ou de
A tout les personnes que j'aime et qui
m'aiment.
loin m'ont soutenu.
Remerciements :
Mes reconnaissances et mes remerciements les plus
sincères
A DIEU pour l'inspiration, au destin pour la
réalisation.
J'exprime mes vifs remerciements à :
Mr Ben Dhiab Mohamed
Le directeur de mon travail qui m'a prodigué ses
conseils
utiles et des suggestions efficaces, pour mener
à bien ce
modeste travail.
Mr Miled Fathi
Mon co-directeur de mémoire, pour ces
précieuses directives
tout au long de mon recherche, il n'a pas compté
son temps
pour m'aider, m'a toujours accueillir chaleureusement
et
m'encourager pour garder le souffle durant la
période du
travail.
Mme Bouazra Néeduik
Faiza
La responsable de la bibliothèque pour sa
patience et l'aide
qu'elle m'offre durant la recherche
bibliographique.
Mme Letaief Amel
Notre ancienne directrice qui nous a fournis les
bonnes
conditions d'éducation.
Mr Grira
Mounir
Notre actuel directeur qui lui a poursuit le
chemin.
Je remercie également tous mes enseignants
durant les trois
années de ma formation initiale à
l'ISSIS.
J'adresse aussi bien mes remerciements à
:
Tous les membres de jury
Qui m'a donné l'honneur en acceptant
d'évaluer mon modeste
travail de recherche et qu'ils aient toute ma
gratitude.
Je vous remercie fortement pour l'effort que vous allez
fournir
afin d'évaluer ce travail.
Je vous souhaite la bonne lecture.
SOMMaiRe :
SOMMAIRE : 6
LISTE DES ABREVIATIONS: 7
TABLE DES ILLUSTRATIONS : 8
INTRODUCTION : 9
OBJECTIFS : 10
Recension des écrits:
I. L'injection intramusculaire: 12
1. Définition: 12
2. Avantages: 12
3. Principaux sites d'injection : 12
A. Le muscle deltoïde: 13
B. Le muscle vaste externe et droit antérieur: 13
C. Les muscles fessiers : 14
4. Technique de l'injection : 16
5. Surveillance: 19
6. Accidents et incidents: 19
A. Les accidents: 19
B. Les incidents: 20
II. Le cadre légal de l'application de l'injection
en IM : 21
Exposé des observations:
I. Matériels et méthode : 23
II. Exposé des affaires :
23
Discussion:
I. L'aspect médical : 32
1. Mauvaise préparation psychologique
d'un enfant à l'acte : 32
A. La relation soignant-soigné : 32
B. Particularités de relation du soignant avec un enfant
: 32
2. Faute d'asepsie : 33
3. Méconnaissance des
propriétés du Produit à injecter: 34
4. Erreur médicamenteuse: 36
5. Faute de repérage du quadrant
d'injection : 37
A. La mauvaise technique d'injection : 38
B. Malformation de la hanche : 39
6. Faute de surveillance : 39
II. Aspect légal : 41
RECAPITULATION : 47
RECOMMANDATIONS : 48
CONCLUSION : 49
BIBLIOGRAPHIE : 50
Liste des abréviations:
CHU: centre hospitalo-universitaire CNSS: caisse
nationale de sécurité sociale COC: code des obligations et des
contrats CSB: centre de santé de base
DB: décret BAYLICAL
EMG: électromyographie
IM: intramusculaire
IPP: incapacité permanente partielle
IRM: imagerie par raisonnement magnétique IV:
intraveineux
MSP: ministère de la santé
publique
Table des illustrations :
Figure 1: Site de l'IM au muscle deltoïde
13
Figure 2: Site et pratique de l'IM au vaste externe
14
Figure 3: Site et pratique de l'IM au fessier
anterieur 14
Figure 4: Site de l'IM au muscle fessier posterieur
16
Tableau 1: Differents actes réalisés
durant l'injection intramusculaire et leurs
justifications 17
Figure 5: Conditions d'une injection en IM reussie
47
:
INTRODUCTION
Selon Pierre Royer et Jacques Guignard (1982)
:
« L'ethique c'est un peu de morale, un peu de
juridiction, un peu d'impregnation culturelle, assez peu de reflexion
rationnelle et beaucoup -en notre temps- de technologies nouvelles
».
Alors en s'attachant à la litterature, on trouve
que l'ethique est une partie indissociable des soins, services qu'on offre
à nos patients. Tout au long de ma formation à l'institut
superieur des sciences infirmières de Sousse, j'ai eu l'occasion
d'observer la mise en oeuvre de differentes techniques au cours du stage par
des praticiens experimentes dans le domaine. Mais à l'analyse des
techniques pratiquees, j'ai remarque que certaines etapes des soins enseignes
sont peu respectees voire absentes.
Cette constatation m'avait motivee pour revenir sur la
conformite des soins infirmiers aux recommandations enseignees et
admises.
Et comme l'injection en IM, acte paramedical frequemment
prodigue par l'infirmier, peut se compliquer et être à l'origine
des consequences prejudiciables au patient, engageant ainsi la responsabilite
professionnelle de l'infirmier, j'ai dedie ce travail à l'etude de cet
acte, son application rigoureuse, les fautes infirmières possibles et
les consequences medico-legales, à partir de l'analyse de quatre
affaires judiciaires dans ce thème.
Dans notre pays, et malgre que l'injection en IM ait
la reputation d'un acte simple, elle obeit au respect des règles
d'asepsie, des repères anatomiques et de la securite du patient lors de
sa realisation.
Une inattention ou une imprudence et parfois une
confiance exageree en soi et en ses capacites pratiques de la part de personnel
paramedical, peuvent être à l'origine de complications : lesions
des nerfs, des vaisseaux sanguins, des abcès, des hematomes, des
reactions aux medicaments...
Des telles complications peuvent engager la
responsabilite professionnelle du soignant.
OBjecTifs :
Notre souci primordial dans l'élaboration de ce
travail modeste est, de mettre l'accent sur l'importance des connaissances
infirmières, vis-à-vis de la réalisation de l'injection
intramusculaire et de ses implications
médico-légales.
1. Objectif général :
+ Discuter quatre affaires judiciaires en
responsabilité professionnelle relatives à l'IM.
2. Objectifs spécifiques :
+ Présenter la technique convenable dans la
réalisation de l'injection en IM.
+ Etudier les situations de mise en cause de la
responsabilité professionnelle de l'infirmier lors de l'injection
IM.
+ Présenter le cadre légal de l'application
infirmière.
+ Proposer des mesures préventives du risque
médico-légal.
I. L'injection intramusculaire. 1. Définition
[13, 15].
L'injection intramusculaire est une technique qui
consiste à la disposition profonde d'une solution médicamenteuse,
aqueuse, alcoolique, huileuse ou irritante dans une masse ou tissu musculaire
bien vascularisé afin d'obtenir une action systématique rapide et
une absorption de différentes doses, un tissu musculaire avec peu de
terminaisons nerveuses sensorielles en le comparant avec les autres voies
parentérales.
2. Avantages [13, 15].
Cette voie possède plusieurs avantages
:
U Elle permet d'éviter le passage par le tube
digestif et notamment :
> Goût désagréable de certains
médicaments
> Atténuation des effets des
médicaments due à un vomissement, ou à l'activité
gastrique (neutralisation du produit par le suc gastrique).
U Elle permet une action de longue durée par
formation d'un dépôt médicamenteux.
U Elle présente une voie de recours si le capital
veineux est épuisé avec admission des médicaments de forte
dose.
U Elle permet l'administration des médicaments
aux malades inconscients ou incapables d'avaler.
U Cette voie est préférée à
la voie sous cutanée, car certaines substances irritent le tissu
sous-cutané, mais non pas le muscle.
Malgré ces avantages, la première
précaution que tout praticien doit y faire attention est qu'il ne faut,
en aucun cas, administrer des traitements par cette voie si le patient
reçoit un traitement anticoagulant.
3. Principaux sites d'injection .
Avant toute injection, 3 facteurs doivent être pris
en considération :
™ L'état musculaire choisi ainsi que
l'état de la peau du site d'injection.
™ La localisation des structures anatomiques sous le
point d'injection (nerf, veine, os et artères).
™ Volume de la solution médicamenteuse
à ajouter au flacon. [15]
Les principaux sites d'injection sont :
B) Le muscle deltoïde
B) Le muscle vaste externe et droit
antérieur
B) Les muscles fessiers
A. Le muscle deltoïde [12, 13, 15]:
Le deltoïde est un muscle épais qui forme la
masse arrondie de l'épaule. Il s'agit d'un muscle triangulaire, point
souvent utilisé pour les injections intramusculaires, surtout chez
l'homme où ce muscle tend à être très
charnu.
Ce muscle est utilisé pour injecter des petites
quantités de médicaments (des volumes inférieurs ou
égales à 2 ml), à déconseiller pour les nourrissons
et les enfants, vu le risque de lésion des nerfs radiale et cubitale, ou
l'artère brachiale.
Le muscle deltoïde est rarement utilisé,
car il est petit et ne peut s'accommoder qu'à faibles doses. Le malade
doit être assis ou allongé à plat ventre; les bras
écartés et on doit découvrir complètement
l'épaule au moment de l'injection.
Figure 1: Site de l'IM au muscle deltoïde
B. Le muscle vaste externe et droit antérieur
[13]:
La face latérale de la cuisse constitue un
excellent endroit pour les injections. Le vaste externe couvre toute cette
région au plan antérieur de la cuisse.
Le muscle vaste externe est utilisé chez tous les
malades, particulièrement les nourrissons et les enfants dont les
muscles des fesses et des bras sont peu développés. Alors que le
muscle
droit antérieur est plus fréquemment
utilisé pour les auto-injections en raison de son accessibilité.
Le malade est en position assise ou allongée lors de la
réalisation de l'injection.
Figure 2: site et pratique de l'IM au vaste externe
C. Les muscles fessiers :
> Muscle fessier antérieur [12, 13, 15]
:
Il comprend le muscle moyen fessier et le petit fessier,
c'est un pont profond facile à trouver grâce à des
repères osseux.
Le muscle moyen fessier est un muscle épais en
grande partie, recouvert par le grand fessier. Il est considéré
comme point important pour les injections intramusculaires (point
ventro-fessier), qui est plus sûr que le point dorso-fessier car il
réduit les risques de toucher le nerf sciatique.
On l'utilise car il est dépourvu de nerfs
importants et de tissus graisseux, loin des vaisseaux sanguins et il est
éloigné également du rectum (ce qui minimise les risques
de contamination).
Figure 3: Site et pratique de l'IM au fessier
antérieur
> Muscle fessier postérieur [12, 13, 15] :
Les injections par voie intramusculaire se font
habituellement dans le muscle fessier postérieur. Cependant, si
l'aiguille est introduite par inadvertance dans le nerf
sciatique, on peut provoquer une paralysie permanente ou
partielle de la jambe.
Le grand fessier, le plus volumineux et le plus
superficiel des muscles glutéaux, constitue l'essentiel de la masse de
la fesse et un important point d'injection en IM (point dorso-fessier). Il
recouvre le nerf sciatique, la tubérosité sciatique seulement
dans la position débout. Dans la position assise, il se déplace
vers le haut, dégageant ainsi la tubérosité
sciatique.
On trouve également prés de cette
région des vaisseaux sanguins et un os important.
Il est difficile de trouver ce point d'injection chez les
patients dont les tissus sont flasques et mous.
Il est également déconseillé chez
les nourrissons et les enfants en dessous de 3 ans car leurs muscles fessiers
ne sont pas bien développés en arrière.
La région fessière postérieure se
trouve dans la partie supérieure externe du quadrant supérieure
externe de la fesse, à 5 à 8 cm environ sous la crête
iliaque, cette région demeure l'endroit où l'on risque le moins
d'atteindre un os, un
gros vaisseau ou un nerf important. On obtient un bon
relâchement musculaire en
demandant au patient de s'installer en décubitus
ventral, les pieds tournés vers l'intérieur, ou en
décubitus latéral, la jambe au dessus fléchie à la
hanche et au genou. On peut utiliser deux méthodes pour trouver le point
d'injection fessier postérieur :
1) Trouver l'épine iliaque
postéro-supérieure et le grand trochanter de fémur. Tracer
une ligne imaginaire entre ces deux repères anatomiques. Le nerf
sciatique étant sous la ligne, parallèlement à celui-ci.
Le point d'injection est situé au dessus de la ligne, sur le
côté.
2) On peut également trouver l'emplacement de
muscle fessier postérieur en divisant la fesse en quadrants, mais cette
méthode est moins précise. La ligne verticale qui divise la fesse
va du pli inter-fessier jusqu'à la crête iliaque, et la ligne
horizontale va du pli interne jusqu'à la face latérale de la
fesse. Le point d'injection est situé dans le quadrant supérieur
externe, cette méthode accroît toutefois les risques de
lésions du nerf sciatique.
Figure 4: site de l'IM au muscle fessier
postérieur 4. Technique de l'injection :
> Objectifs [14]:
> Administrer la bonne posologie du médicament
prescrit au patient à qu'il est destiné.
> Respecter l'asepsie, la sécurité et le
confort du malade.
> Détecter les effets indésirables ou
secondaires des médicaments injectés ou de
l'injection.
> Matériels [14]:
Pour administrer les médicaments en
intramusculaire en doses de 2 à 10 ml, on doit avoir les
matériels suivants :
v' Médicaments prescrits
1' Seringue de 2 à 10 ml en fonction de la
quantité de liquide à injecter et du type de produit.
1' Compresse non stérile ou coton.
v' Antiseptique : alcool à 70° ou
Bétadine.
1' Soluté pour l'ajout aux médicaments si
besoin.
v' Un plateau propre et
désinfecté.
> Réalisation et justification [13, 14, 15]:
Tableau 1: Différents actes réalisés
durant l'injection intramusculaire et
leurs justifications
|
N°
|
Acte
|
Justification
|
|
1
|
Vérifier la prescription de soins : Dose et
horaire.
|
Pour éviter les erreurs.
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2
|
Identifier le malade.
|
Pour ne pas se tromper de malade.
|
|
3
|
Informer le malade du soin en lui expliquant sa
nécessité.
|
Pour obtenir sa collaboration.
|
|
4
|
Vérifier la date de péremption : (seringue,
sérum, médicament).
|
Pour éviter tout risque d'un matériel ou
médicaments périmés.
|
|
5
|
Vérifier le matériel de la trousse
d'urgence.
|
Pour sécuriser le malade.
|
|
6
|
Enlever les bagues, les bracelets, et laver les mains de
façon hygiénique.
|
Les bagues, les bracelets et les mains
peuvent
être à l'origine d'une infection.
|
|
7
|
Rassembler tout le matériel nécessaire dans
un plateau propre et désinfecté.
|
Pour éviter la perte du temps à la
recherche du matériel qui manque au cours du soin.
|
|
8
|
Désinfecter les collets des ampoules avec du coton
imbibé d'alcool.
|
Pour se débarrasser de toutes les impuretés
siégeant au niveau des collets.
|
|
9
|
Casser l'extrémité de chaque ampoule avec
un tampon.
|
Pour éviter de se blesser.
|
|
10
|
Ouvrir aseptiquement la seringue en veillant à ne
pas toucher l'embout stérile, le piston et l'aiguille.
|
Dans le but de ne pas la contaminer.
|
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11
|
Aspirer le contenu des ampoules dans la seringue et
assurer la purge d'air sans perdre le principe actif.
|
Pour préparer le médicament à
injecter.
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12
|
Former une bulle d'air: aspirer 0.2 ml d'air dans la
seringue, en évitant soigneusement d'expulser la dose de
médicament.
|
Cette bulle d'air permet de nettoyer complètement
l'aiguille en évitant ainsi le contact du médicament avec les
tissus sensibles après le retrait de l'aiguille.
|
|
13
|
Ré-capuchonner l'aiguille.
|
Pour éviter sa souillure.
|
|
14
|
Fermer la porte de la chambre ou tirer les rideaux au
tour du lit.
|
Afin de respecter la pudeur du patient.
|
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15
|
Aider le patient à adopter une position
confortable : selon le point choisi, lui demander de se coucher sur le dos, de
se placer en décubitus latéral ou ventral ou de
s'assoir.
|
Pour rendre l'injection moins désagréable :
l'adoption d'une position adéquate réduit la tension du muscle,
la relaxation au point d'injection réduit la douleur.
|
|
16
|
Laisser couvertes les parties du corps inutiles à
être découvertes.
|
Respecter l'intimité du patient.
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17
|
Désinfecter le site d'injection avec de la
Bétadine ou l'alcool blanc.
|
Pour éviter au maximum le risque
infectieux.
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18
|
Tendre la peau sans tirer entre la pouce et l'index de la
main non dominante sauf chez certains patients très maigres ou il faut
pincer pour obtenir suffisamment de tissu.
|
Pour accélérer l'insertion de l'aiguille et
réduire la douleur.
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19
|
Introduire l'aiguille dans le muscle en gardant un angle
de 90° et demander au patient de prendre une inspiration. Faire expirer le
patient pour qu'il relâche son muscle.
|
Réduction de la douleur et d'un éventuel
saignement.
|
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20
|
Tirer légèrement le piston pour
réaliser une légère aspiration.
|
Pour s'assurer que l'aiguille n'a pas
pénétrer un vaisseau sanguin.
|
|
Rq : si saignement, retirer l'aiguille, jeter le
médicament et la seringue et
recommencer la
procédure.
|
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21
|
Injecter lentement le produit en observant le
faciès et les réactions du malade.
|
Pour éviter tout incident.
|
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22
|
Tirer l'aiguille en tamponnant le site.
|
Pour assurer la désinfection du site à la
fin de l'injection.
|
|
23
|
Masser légèrement la peau.
|
Pour stimuler la circulation afin de repartir mieux le
médicament et faciliter par conséquent son
absorption.
|
|
24
|
Déposer l'aiguille dans un récipient
approprié.
|
Pour éviter les piqûres par une aiguille
déjà utilisée et éviter une infection plus ou moins
probable.
|
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25
|
Arranger le matériel.
|
Pour respecter l'ordre de la salle de soins.
|
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26
|
Se laver les mains.
|
Pour réduire la propagation des
microorganismes.
|
|
27
|
Surveiller le malade.
|
Pour s'assurer de la sécurité du
malade.
|
|
28
|
Noter les soins sur le dossier.
|
Pour garder des informations
enregistrées.
|
5. Surveillance [14, 15].
Il s'agit de surveiller l'apparition des effets
indésirables ou secondaires liés à l'injection des
médicaments ainsi que d'observer les réactions du
patient.
Il faut surveiller le patient pendant les
premières minutes suivant l'administration de tout nouveau
médicament : rechercher des signes de réaction allergique
(prurit, urticaire, adème au point d'injection...), des signes de
réactions anaphylactiques (bouffées de chaleur, frissons,
agitation, palpitations, etc..).
Comme les médicaments administrés par
voie intramusculaire sont rapidement absorbés, les effets
indésirables peuvent se produire rapidement. Les observations de
l'infirmier permettent de déterminer l'efficacité du
médicament et de détecter toute anomalie chez le
patient.
6. Accidents et incidents.
A. Les accidents [13, 15] :
U Piqûre dans un vaisseau : peut déclencher
un état de choc, pour l'éviter il faut aspirer avant
l'injection.
U Lésion du nerf sciatique.
U Cassure de l'aiguille dans le tissu : ne pas piquer sur
une surface osseuse.
U Erreur médicamenteuse : pour l'éviter il
faut vérifier avant d'injecter :
Nom et dose du médicament ordonné (dose
prescrite, dose de l'ampoule).
Nom du malade, matricule et numéro du
lit.
Voie d'injection prescrite par le
médecin.
Date limite de matériels usés : seringue,
médicament et solvant à ajouter.
U Abcès stérile : causé par une
mauvaise résorption du médicament surtout après plusieurs
injections faites au même site.
U Abcès septique : due au manque d'asepsie dans la
préparation et au cours de l'injection.
B. Les incidents [14, 15]:
U Douleur au point d'injection pendant l'introduction du
produit.
U Hématome : il faut placer de la glace pour
limiter l'extension de l'hématome, comprimer la zone atteinte et mettre
en place un pansement alcoolisé ou appliquer une pommade
hémostatique selon la prescription médicale.
U Réactions allergiques :
Réactions locales : urticaire,
adème.
Réactions générales : le choc
anaphylactique...
Il faut prévenir immédiatement le
médecin si apparition des signes de choc.
U Les escarres : causées par les solutions
hypertoniques (chlorure de sodium, chlorure de potassium et glucosé
à 30% ...).
II. Le cadre légal de l'application de
l'injection en
Dans l'exercice infirmier, chaque intervention est
témoin d'une compétence professionnelle
spécifique.
Dans ce contexte, l'infirmier occupe un statut
d'exécutant, responsable de la réalisation des prescriptions. Il
met en jeu le savoir faire infirmier et engage par conséquent les
valeurs éthiques qui orientent ses conduites
professionnelles.
Le fondement légal des actes effectués par
l'infirmier(ère) est l'ensemble des réglementations de l'exercice
de la profession d'infirmier dans le secteur public (code de la santé
public) et de libre pratique, ainsi que la nomenclature des actes
professionnels.
Quatre catégories d'actes sont à
distinguer:
Les actes relevant du rôle propre de
l'infirmier.
Ceux sur prescription médicale.
Ceux sur prescription à condition qu'un
médecin puisse intervenir à tout moment.
Le médecin doit être informé avant la
réalisation du geste que l'acte va être réalisé sous
réserve de sa disponibilité à intervenir en cas de
complication. On site à titre
d'exemple:
L'ablation des cathéters centraux
L'utilisation de défibrillateur
Les actes pour lesquels l'infirmier participe à la
mise en oeuvre par le médecin : 1ère injection d'une série
d'allergène. [10]
L'IM est un acte à faire sous prescription
médicale : « l'administration des médicaments injectables
sont des actes pratiqués en application d'une prescription
médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et
quantitative, datée et signée. » [14
conjugué]
La surveillance des effets des médicaments et
l'éducation du patient sont des actes de soins infirmiers relevant du
rôle propre de l'infirmier.
Il est impératif de mentionner que, quelque soit
le mode d'exercice de la profession infirmière (libéral,
privée ou public) et les compétences spécifiques qu'elle
requiert, la réglementation relative à ses conditions d'exercice
est la même. Cependant, la mise en jeu juridique de toute
responsabilité est différente selon la nature et la
gravité des faits et les modalités d'exercice. [10]
I. Matériels et méthode
:
Devis de recherche :
Il s'agit d'une étude rétrospective
à visée descriptive portant sur 4 observations, d'injection
intramusculaire ayant été à l'origine d'une plainte en
justice.
Cette étude a pour but de présenter d'une
part l'injection IM avec ses aspects techniques et son cadre légal,
d'autre part, ses implications médico-légales.
Échantillon :
Nous avons alors colligé quatre affaires
judiciaires dans la justice tunisienne ayant mis en cause l'injection IM et
ayant abouti à une condamnation du soignant.
Instrument de mesure :
Nous avons choisi de procéder avec
l'étude de cas en analysant des situations réelles ayant mis en
cause la responsabilité de l'infirmier pour des injections IM. Mes
sources sont : procès verbaux des enquêteurs, les expertises
médicales et les jugements rendus par les tribunaux.
L'enseignement tiré de ces cas avec leurs suites
judiciaires permet de mettre l'accent sur la prévention du risque
médico-légal dû à une tâche professionnelle
importante dans les prérogatives de l'infirmier.
Déroulement de l'étude :
> La collecte des données :
Pour la collecte des données, le recueil des
infos a été fait à partir de la jurisprudence
tunisienne.
Les données recueillies ont été
saisies et analysées en recourant aux données de la
littérature, tout en discutant la situation de point de vue
médical et légal.
> Difficultés et limites de l'étude
:
Durant notre étude, la difficulté majeure
était de colliger les cas et d'accéder aux jugements.
Considérations éthiques :
L'anonymat du nom de l'infirmier, de
l'établissement sanitaire et du malade a été
respecté. Tous les renseignements qui rendent possibles d'identifier les
individus ont été dissimulés.
II. Exposé des affaires :
Cette partie comprend une présentation de quatre
affaires judiciaires.
Pour chaque cas, nous présentons successivement
les faits tels qu'ils se sont déroulés, les données de
l'expertise en responsabilité et le jugement.
PREMiERE AFFAiRE juDiciAiRE : LA suRvENuE D'uN
ABcEs
suiTE A uNE iNjEcTioN EN MI.
Les faits :
Monsieur MB, a l'antécédent d'une allergie
cutanée pour laquelle il était suivi dans une polyclinique de la
CNSS. Un traitement par KENACORT retard 40, en suspension injectable, lui est
prescrit par le médecin traitant.
Il bénéficiait d'une injection en IM tous
les 15 jours. L'administration du médicament était faite à
chaque fois par le même préparateur d'une pharmacie de libre
pratique.
Au mois d'avril 2003, et à la suite d'une
injection dans la fesse droite, le patient a présenté une
tuméfaction douloureuse du lieu de l'injection qui était
précédée d'une asepsie par de l'alcool blanc.
Un mois plus tard, il a été
opéré au service de chirurgie générale d'un CHU,
d'un volumineux abcès de la fesse droite compliquant un hématome
de la même région et remontant à trois semaines à la
suite d'une injection en IM. L'opération était une mise au plat
de l'abcès avec une bonne évolution.
L'examen de la boite du produit injecté avait
montré que la date de péremption était
dépassée au moment de l'injection.
Les jugements :
Une expertise médicale a évalué le
taux d'incapacité permanente partielle (IPP) à 5%. Une plainte
civile fut portée devant une justice cantonale.
L'assurance du pharmacien était condamnée
à verser comme dommages et intérêts la somme de 2000 dinars
avec 800 dinars comme frais de soins et 200 dinars comme frais de la
justice.
DEuXiEME AFFAiRE juDiciAiRE : pARALysiE suiTE A
uNE
LEsioN pAR TRAuMATisME sciATiQuE.
Les faits :
Le 21 février 1976, à la suite d'une
injection intramusculaire de pénicilline prescrite par un médecin
pour traiter une angine, et pratiquée par une infirmière,
l'enfant NJ a développé une paralysie du membre
inférieur.
Une expertise médicale a évalué le
taux d'IPP à 20%.
Les jugements :
ü En première instance :
Les parents portent plainte contre l'infirmière
et le ministère de la santé publique.
Le 19 mars 1985, le tribunal de 1ère
instance considère que l'infirmière a commis une faute qu'il a
qualifiée de lourde et personnelle au sens de l'article 85 du code des
obligations et des contrats (COC). Toutefois, considérant que
l'infirmière est un agent public, il a retenu la responsabilité
de l'état.
Ont été accordés à la
victime 4000 D pour préjudice corporel et 2000 D pour préjudice
moral.
ü En appel :
Le 23/01/1986, le MSP fait appel auprès du
Tribunal Administratif.
Cinq ans plus tard, le 21/10/1991, le Tribunal
Administratif confirme la décision précédente tout en
instaurant certaines modifications :
« La législation applicable dans le cas
d'espèce est le décret BAYLICAL (DB) du 27 novembre 1988 relatif
au contentieux administratif et non l'article 85 du COC ».
« L'article premier dudit décret n'admet
pas pour engager la responsabilité de l'administration que la faute
simple. Il suffit qu'une faute soit prouvée pour que l'administration
soit débitrice de tout préjudice causé, sans droit,
à autrui.»
« La faute commise est considérée
comme une faute de service sous la responsabilité du service public, du
fait qu'elle a été commise à l'intérieur d'une
institution de santé publique, par une infirmière fonctionnaire
de l'état.»
La faute de l'infirmière a été
qualifiée par le juge d'imprudence et d'inattention,
selon lui,
l'infirmière au cours de l'injection intramusculaire ne devait pas
s'occuper
d'autre chose (au cours de l'injection,
l'infirmière a eu une discussion avec des personnes pendant un certain
temps).
Sur ces données, le juge administratif
écarte la responsabilité de l'infirmière. Toutefois, il
accorde au MSP la possibilité d'intenter une action récursoire
contre son agent.
TRoisiEME AFFAiRE : pARALysiE DuE A uNE AGiTATioN
DE
sujET A suBiR uNE iNjEcTioN.
L'enfant JS, âgé de 4 ans, a
bénéficié en 1994, d'une injection intramusculaire
d'Aspégic, pratiquée par une infirmière exerçant
dans un centre de santé de base. Le traitement était prescrit par
le médecin pour une fièvre.
Au cours de l'injection, d'après les
procès verbaux, l'enfant était très agité et
maintenu par sa mère. Cette dernière a déclaré que
son fils a crié très fort en raison des douleurs alors qu'il ne
l'avait jamais fait lors des injections précédentes.
Elle déclare aussi que d'emblée son enfant
n'arrivait pas à s'appuyer sur le pied droit (homolatérale
à la fesse oil a eu lieu l'injection) avec l'installation d'un fauchage
dans les jours suivants.
Les jugements :
Une plainte pénale fut portée et le juge
d'instruction a ordonné une expertise en responsabilité
médicale en désignant trois médecins experts. Les
conclusions de ces derniers étaient :
ü L'enfant âgé actuellement de 8 ans,
présente une paralysie sciatique complète du membre
inferieur.
ü On ne note pas de manquement aux obligations de
la part de l'infirmière lors de l'IM.
ü La paralysie sciatique droite constatée
après l'IM en question peut être due à une compression plus
haute due à une malformation ou à une atteinte d'un nerf
sciatique ayant un trajet anormal, passant par le quadrant oil se fait
habituellement l'IM.
Un autre collège de 3 médecins experts a
été désigné par le juge d'instruction et dont les
conclusions étaient :
ü L'imagerie par raisonnement magnétique
(IRM), ne montre pas d'anomalie lombaire malformative et de trajet anormal des
deux nerfs sciatiques.
v' L'enregistrement électromyografique EMG, montre
une dégénérescence sensitivo-motrice sévère
du membre inferieur droit due à une atteinte du nerf sciatique au niveau
de la fesse.
Les séquelles que présente l'enfant sont en
rapport direct avec l'IM qu'il a eu en 1994. Ces séquelles
déterminent chez cet enfant une IPP de 30%.
Dans son jugement le tribunal de première instance
a retenu la responsabilité de l'infirmière pour blessure
involontaire par maladresse. Une condamnation à une peine de 2 mois
d'emprisonnement avec sursis et 100 dinars d'amande fut
prononcée.
Une action civile a été portée
devant le Tribunal Administratif et des dommages et intérêt ont
été accordés à raison de 12 mille dinars comme
préjudice corporel et 4 milles dinars pour préjudice
moral.
Quatrième affaire : décès suite
à un choc
anaphylactique à la pénicilline.
Mr MC, non connu allergique à la
pénicilline, consulte dans un hôpital régional pour une
symptomatologie grippale. Un traitement à base de pénicilline
injectable lui est prescrit par le médecin traitant. Environ trente
minutes après l'injection intramusculaire faite par l'infirmier, le
patient développe un choc anaphylactique et décède.
L'autopsie médico-légale n'a pas révélé de
pathologie organique pouvant expliquer la mort.
Les jugements :
v' En 1ère instance :
Les héritiers de MC ont porté plainte
contre le médecin et le MSP.
Le 23/10/93, le tribunal de 1ère
instance retient la responsabilité de l'hôpital public sur la base
de l'art 84 du COC, et accorde aux héritiers : 3000D de préjudice
moral pour l'épouse et 1500D de préjudice moral pour chacun des 7
enfants.
v' En appel :
Le chef du contentieux de l'Etat en personne de MSP, fait
appel le 12 mai 1995 auprès du Tribunal Administratif, précisant
que :
· Toutes les mesures d'urgences ont
été prises par le personnel médical pour réanimer
la victime.
· Le choc anaphylactique est un accident qui ne
peut pas être prévenu par des tests préliminaires
d'allergie puisque ces derniers sont euxmêmes dangereux, excluant ainsi
toute responsabilité de la part de l'hôpital public.
En octobre 1996, le Tribunal Administratif, après
avoir rejeté tout fondement sur le COC, applique le DB de 1888, et
décide ce qui suit :
« L'hôpital public doit apporter une preuve
démontrant que tous les soins urgents ont été
effectués pour sauver le patient. L'administration n'ayant pas
apporté cette preuve, la responsabilité de l'Etat est retenue...
»
Le Tribunal Administratif retient ainsi une faute de
service, par défaut d'avoir prodigué des soins urgents
nécessaires.
Cette partie est consacrée à la discussion
des affaires (résultats de recherche), avec leurs aspects, en mettant
l'accent sur les causes probables des complications à l'origine des
plaintes.
En effet, toute affaire est attachée à un
manque à l'obligation de l'infirmier, ce manque touche par obligation
une étape de la réalisation de l'acte (IM).
Dans toutes les affaires, une condamnation pour un
manquement aux obligations, lors de l'injection IM, a été retenue
par le tribunal. Les phases où ce manquement auraient eu lieu peuvent
être résumées en une :
Mauvaise préparation psychologique d'un enfant
à l'injection IM. Faute d'asepsie
Erreur médicamenteuse
Méconnaissance de propriété du
produit à injecter
Faute de repérage de quadrant
d'injection
Faute de surveillance
Cette partie se devise en deux sous-parties : la
première comprend l'aspect médical du
manquement commis dans les quatre affaires, l'autre
traite le volet légal.
I. L'aspect médical :
1. Mauvaise préparation psychologique d'un
enfant à
l'acte :
A. La relation soignant-soigné :
La relation soignant-soigné, se simplifie dans la
notion d'interaction entre deux personnes se trouvant dans une situation de
soins chaque fois renouvelée pour ce qu'elle offre d'inconnu, de
complexe et d'imprévisibilité. Elle est le fondement de la prise
en charge globale du patient.
La relation induit une notion de rencontre. Elle se fait
dans le cadre institutionnel étranger au soigné, mais qui pour le
soignant est son lieu de travail dans lequel il possède ses propres
repères
La relation soignant-soigné ne peut avoir lieu
que si le soignant prend en compte la dimension d'accueil du patient, et pas
seulement l'aspect technique du soin. Elle ne peut avoir lieu sans cette
rencontre entre les deux. [2]
B. Particularités de relation du soignant
avec un enfant :
Pour l'enfant, cette relation est très
particulière et nécessite une prise en charge d'ordre
psychologique.
En effet à la recherche de la différence
entre la relation en pédiatrie et dans les autres services, une question
est posée à 32 infirmiers exerçant dans des services de
pédiatrie, dans le cadre d'un mémoire de fin d'étude
infirmier de Fraj Ben Slama: « en quoi la relation en pédiatrie
est-elle différente des autre services ? »
L'enquête a conclu à une relation en
pédiatrie différente des autres services pour des multiples
raisons :
o L'enfant ne comprend pas toujours l'utilité des
soins.
o Il faut longuement expliquer, rassurer et prendre en
compte la douleur de l'enfant.
o La relation est plus maternante, demande plus de temps
et elle est plus innocente.
o L'enfant est plus ouvert, plus spontané,
insoucieux et tendre. [2]
Pour ces raisons un apprentissage de comportement de
l'enfant, ses conduites et ses réactions doit être exigé
chez le soignant.
En effet, il faut faire comprendre à l'enfant que
les soins sont une nécessité afin d'éviter les conduites
agressives et les agitations, réactions fréquentes chez l'enfant
à l'âge jeune, devant ce qui est inconnu, spécialement que
l'étude de Fraj Ben Slama a prouvé que les éléments
qui font obstacle à la relation soignant-soigné sont dus en
grande partie, à la peur des enfants devant la présence des
personnes étrangères, les soins douloureux et
répétés, et principalement, l'agressivité des
gestes des soins et parfois des soignants eux-mêmes.
Loin d'être un exécuteur des actes
techniques, l'infirmier doit posséder d'autres qualités tel que
le pouvoir de communication afin de réaliser ses actes sans
complications surtout si les soins sont destinés à un
enfant.
Avant tout soin proposé à l'enfant, il faut
bien communiquer avec lui, lui expliquer, selon ses capacités à
comprendre (adapter notre langage à son vocabulaire, ses connaissances,
son âge car l'enfant a peur de langage étrangère), puisque
il est bien connu que « la communication est la première
étape à aborder avec un enfant pour instaurer la confiance »
Fraj Ben Slama(2008).
De ce fait, le rôle du soignant qui se met en
relation avec l'enfant est multiple :
> L'accueil : c'est accepter l'autre avec ce qu'il a
de spécifique, de particulier, d'unique. C'est savoir l'accompagner dans
son parcours. Ce n'est pas un don, c'est une compétence
professionnelle.
> Concilier les soins techniques et relationnels :
instaurer un climat de confiance avec l'enfant et se faire des parents, des
partenaires de soins.
> Reconnaitre l'enfant : en tant que sujet et non pas
en tant qu'objet de soins.
> Satisfaire le besoin de communiquer : de l'enfant
quelque soit son âge ou ses capacités de compréhension.
[2]
Or, malgré que cette relation semble
être établie dans notre quatrième affaire, l'enfant
était très agité, et cette agitation serait due à
une mauvaise préparation psychologique de l'enfant à l'acte de
soins. La crainte des douleurs de l'injection n'est pas le seul facteur puisque
l'enfant a eu des injections précédentes.
2. Faute
d'asepsie :
Tout acte réalisé dans le but
d'améliorer l'état de santé du patient nécessite
une préoccupation de l'exécutant de cette technique dans le but
de ne plus mettre la santé du patient en danger.
L'asepsie rigoureuse est une condition à
respecter dans la réalisation de toute technique particulièrement
les actes qui comportent une effraction cutanée, porte d'entrée
pour les germes opportunistes (cathéter, prise des
prélèvements sanguins, toute sorte d'injection).
La survenue d'un abcès après une injection
en IM, soulève souvent la question du manque du respect des
règles d'asepsie au cours de la réalisation de
l'injection.
Cependant, le mémoire de fin d'étude de
Mdaini Monia, concernant l'évaluation des compétences et des
connaissances des paramédicaux au sujet de la pratique de l'injection en
IM, avait conclu à une négligence des règles d'asepsie :
100% des soignants (16 paramédicaux), n'enlèvent pas les
bracelets, les bijoux, les bagues qui peuvent Etre un moyen de transmission des
infections ; 75% négligent la protection de la seringue ; 62.5% des
soignants ne se lavent pas les mains d'une façon hygiénique. Il
n'ya pas de respect des règles d'asepsie au cours de la manipulation du
matériel stérile dans 100% des cas. La désinfection de
site de l'injection n'est pas faite convenablement dans 68.75% des
cas.
La négligence des précautions d'asepsie,
fait preuve d'exposition des patients à des risques
septiques.
L'abcès qui se définie comme étant
une collection purulente contenue dans une cavité
néoformée. L'abcès infectieux doit Etre suspecté
devant :
La présence de pus lors de l'évacuation
spontanée.
Ou la présence d'une collection fluctuante
à la palpation avec au moyen un ou deux signes d'inflammation
localisée (érythème, douleur ou chaleur au toucher du site
d'injection).
L'abcès infectieux peut apparaitre au bout d'une
semaine ou plus. Il peut Etre provoqué par : Utilisation d'une aiguille
ou d'une seringue non stérile.
Une mauvaise technique d'injection.
L'injection en dehors du muscle. [16]
Il faut se rappeler toujours que, le praticien est
appelé à réaliser ses actes dans les conditions d'une
asepsie rigoureuse, durant la préparation, la manipulation du
matériels utilisés, et au cours de l'administration
médicamenteuse pour garantir la sécurité du patient contre
les germes ambiants.
Chaque fois qu'un abcès septique survient dans
les suites d'une injection IM, l'hypothèse d'une faute septique est
fortement suspectée.
3. Méconnaissance des
propriétés du Produit à injecter:
A l'évidence, toute conséquence, qui suit
une injection médicamenteuse n'est pas forcement due à une faute
infirmière mais peut Etre due à une réaction physique
à la substance injectée,
ou parfois à une mauvaise résorption du
médicament surtout s'il s'agit de plusieurs injections faites au
même site.
Le produit injecté joue alors un rôle
primordial dans l'apparition des problèmes suite à son
introduction dans le corps du patient.
Le médicament est un produit très
complexe, longuement étudié avant d'être mis sur le
marché : malgré cela il n'en demeure pas moins que ce
médicament prouve parfois des effets indésirables notables.
[3]
o Produit et abcès stérile
:
L'abcès au site d'injection est une collection
d'une substance localisée au niveau du tissu mou du site d'injection. Il
a des étiologies infectieuses.
Or, l'abcès stérile (ou amicrobien) de
type inflammatoire est une réaction d'hypersensibilité
retardée provoquée par un ou plusieurs ingrédients de
produit injecté, ce qui peut probablement expliquer la survenue d'un
abcès dans la 1ère affaire (injection du
KENACORT).
En effet, pour désigner un abcès
stérile on doit connaitre qu'il se caractérise par l'absence
d'étiologie infectieuse lors d'un prélèvement
bactériologique de la substance aspiré du site d'injection.
L'abcès stérile typique n'est pas accompagné de
fièvre ou d'adénopathies régionales.
Dans le cas ou le prélèvement n'a pas
été fait, l'abcès stérile doit être
suspecté devant : L'absence de pus lors de l'évacuation
spontanée ou après un drainage chirurgical.
La présence d'une collection fluctuante à
la palpation avec l'absence ou la présence d'au moins un signe
d'inflammation localisée au site d'injection. L'absence
d'amélioration provoquée par un traitement antibiotique.
[16]
o Produit et paralysie sciatique :
Le produit injecté peut également jouer
un rôle dans la survenue d'une paralysie sciatique.
Les atteintes tardives de nerf sciatique sont
attribuables au temps mis par le produit pour atteindre le nerf. Dans ce cas,
le site d'injection est supposé être plus éloigné du
nerf. Barennes et al. Ont rapporté que 27% des patients ont eu une
symptomatologie immédiate. Pour Gentili et al, les lésions
nerveuses, constatées environ 30 minutes après l'injection, sont
imputables à la toxicité du produit injecté. Certes, la
variabilité entre les délais observés et rapportés
dans la littérature pourrait également s'expliquer par
l'attentisme varié des sujets atteints à relater ces signes
dès leur apparition. [7]
Donc les paralysies suites à l'injection peuvent
être dues à une faute de reperage du site d'injection, mais
peuvent aussi être dues au medicament s'il presente une toxicite
tissulaire importante.
4. Erreur médicamenteuse:
Les erreurs medicamenteuses sont malheureusement assez
frequentes. Elles sont definies en tant qu'un fait, une situation, un ecart
à un standard de pratique. Elles sont susceptibles de provoquer un
dommage ou un evènement indesirable medicamenteux chez le patient. Ces
erreurs peuvent être de nature à engager la responsabilite du
soignant. Le risque zero, malgre
les precautions qui peuvent être mises en oeuvre,
n'existe pas. [9]
En effet, l'utilisation des medicaments comporte
toujours un risque iatrogène qui peut relever d'erreurs de prescription,
de preparation et reconstitution ou d'administration. C'est un problème
de sante publique que medecins, pharmaciens et soignants doivent prendre en
compte et tenter d'attenuer au maximum les risques.
Le memoire de Mdaini Monia, cite precedemment avait
montre que 75% des infirmiers questionnes ne verifient pas la date de
peremption du medicament, du serum et des seringues, ce qui expose d'avantage
les patients à developper des infections au site de l'injection et
ça peut expliquer le manquement à l'obligation dans la
première affaire de notre travail.
D'après les recommandations de la SFAR sous titre
de « prevention des erreurs medicamenteuses», quelques resultats plus
evidents sont annonces:
> Les erreurs relatives aux seringues et ampoules
revèlent essentiellement dans 62% des cas d'une confusion de specialite
et dans 11%, d'une erreur de concentration du medicament.
> Lors de confusion de specialites, l'erreur survient
dans 55% des cas au moment de l'administration (erreur de seringue), et dans
45% pendant la reconstruction (erreur de specialite, erreur d'etiquetage).
[9]
On note differents types d'erreurs qui peuvent être
classes selon le moment de la realisation de l'intervention, de la prescription
au suivi therapeutique.
Il peut s'agir de :
> Erreurs de preparation et de reconstitution
:
q Dilution et reconstitution incorrectes (nature et
volume du solvant), melange de produits incompatibles, utilisation d'un produit
perime ou degrade.
q Erreur de preparation des seringues.
U Inattention à la concentration des
médicaments.
U Préparation du traitement dont la dilution ou la
reconstitution est incorrecte, c-
à-d la dilution du médicament de la voie
injectable avec une quantité du solvant inférieur ou
supérieur à la normale.
> Erreurs d'administration :
o Les erreurs de lecture et d'interprétation de
l'étiquetage
o Les erreurs de lecture et d'interprétation de
l'ordonnance.
o Les erreurs de manipulation.
> Erreurs de la technique d'administration :
utilisation d'un matériel parfois non stérile.
Ces erreurs
peuvent être à l'origine d'un abcès septique qui peut
être une hypothèse à
soulever dans la première affaire.
> Erreurs de suivi thérapeutique :
o Le manque de temps. [8, 9]
o La méconnaissance des conditions de suivi
thérapeutique
Le bon exemple de ce type d'erreur est retrouvé
dans la 4ème affaire où il ya eu un manque de
surveillance après administration de pénicilline en IM, ce qui
avait retardé la prise en charge du patient. Dans la même affaire,
il faut ajouter la manque de prévision d'un plateau technique
d'intervention en cas d'administration de médicament
réputé allergène.
5. Faute de repérage du quadrant
d'injection :
L'administration dans l'organisme des médicaments
par voie intramusculaire, dans le quadrant supéro-externe de la fesse,
est en principe inoffensive pour le nerf sciatique. Pourtant les injections
intramusculaires sont incriminées dans la survenue des paralysies
sciatiques.
Sur le plan anatomique, que l'injection soit faite dans
la partie haute ou basse du quart supéro-externe de la fesse, elle ne
constitue pas un risque de traumatisme du tronc sciatique. Pour induire la
paralysie sciatique, il faudrait que l'injection soit faite dans la partie
inférointerne de la fesse. La lésion nerveuse peut se
découler de 3 mécanismes :
Le produit est injecté à
l'intérieur même du nerf. Son action caustique agit directement
sur les fibres nerveuses.
Le produit est injecté à proximité
immédiate du nerf. Il se produit une neurapraxie (lésion nerveuse
sans dégénérescence des fibres
périphériques, responsable d'une paralysie transitoire), qui peut
être prolongée par la constitution d'un névrome (les
tumeurs constituées de cellules et de fibres nerveuses aussi
que
les tumeurs qui se developpent dans un nerf), ou des
brides fibreuses pouvant etranger les fibres nerveuses.
Il peut s'agir enfin d'une embolie de l'artère
nourricière du nerf grand sciatique. Que l'injection soit de topographie
incorrecte ou que la taille de l'aiguille et la profondeur de l'injection
soient demesurees pour les fesses, le produit est porte au contact, sinon
à l'interieur des faisceaux du nerf sciatique ou de ses troncs plexuels
d'origine. [3]
A. La mauvaise technique d'injection :
En retournant à notre 2ème
cas, le problème demeure que le siège de l'injection peut
être defectueux dans la majorite des cas, vu qu'il s'agit d'un enfant, ce
qui favorise la lesion du nerf.
Or une etude des pediatres Nantais a aboutit à une
conclusion formelle « il faut abandonner les injections
intra-fessières chez le nourrisson et le nouveau-ne, et plus
particulièrement chez l'hypotrophique ou le premature ». En effet,
chez le petit enfant, de nombreuses raisons font proscrire l'injection
intra-fessière, le faible volume des masses musculaires, la proximite du
nerf sciatique, la quantite relativement importante du produit injecte dont
simple concentration trop elevee au voisinage du nerf suffirait à
determiner une fibrose reactionnelle, enfin la motilite de l'enfant.
[3]
Il faut savoir qu'il s'agit toujours de la responsabilite
du personnel, du soignant en cas d'erreur du point d'impact de l'aiguille,
l'erreur de la direction de l'aiguille à partir d'un impact correct,
l'erreur de profondeur, en raison de la faible masse musculaire de la fesse de
l'enfant. [3 conjugue]
Dans notre 2ème affaire,
l'imputabilite de la paralysie à l'acte d'injection est evidente surtout
que l'enquête rapporte un manque de prudence et d'attention dans la
conduite de l'infirmière.
Dans la 3ème affaire, l'expertise avait
conclu à un trajet normal du nerf sciatique qui a ete blesse par
l'injection IM.
Kpadonou et al. a rapporte que 51% des patients ont
presente ou relate une symptomatologie immediate à type de douleur, de
paralysie. Ces signes sont en rapport avec un traumatisme direct du nerf
sciatique. Ce qui pose d'emblee un problème medico-legal, impliquant la
responsabilite de l'agent executant. Pour les symptomatologies survenues dans
les 24heures (32%), il pourrait s'agir d'une atteinte par diffusion du produit.
Dans ces cas, l'injection est supposee être proche du nerf.
[7]
B. Malformation de la hanche :
La hanche est une pièce articulaire dont le
rôle est privilégié dans l'organisation motrice. C'est un
élément déterminant de la station et de la
marche.
L'articulation de la hanche est composée de
l'extrémité supérieure du fémur (la tête du
fémur) qui s'emboîte sur le bassin au niveau d'une cavité
ostéocartilagineuse : la cotyle. [17]
Les déformations de la hanche peuvent être
parfois à l'origine d'une faute dans l'administration des
médicaments. Il sera rapproché à l'infirmier le manque de
prudence s'il ne tient pas compte de cette malformation quand elle est
visible.
6. Faute de surveillance :
L'injection en IM exige une surveillance pour la
détection d'un choc ou une réaction anaphylactique et la
remédier, vu que la survenue d'un accident anaphylactique aigu de nature
médicamenteuse est encore actuellement souvent imprévisible. Les
manquements essentiels habituellement soulignés sont :
> L'absence de recherche d'antécédents
allergiques chez le malade.
> L'absence de prise en charge immédiate de
tout incident ou accident survenant à la suite d'injection de
médicaments. Il s'agit du reproche essentiel qui est toujours
considéré comme constitutif d'une faute.
Il faut rappeler que la forme habituelle d'un accident
anaphylactique est celle où prédominent les signes de collapsus
cardio-circulatoire (ou choc anaphylactique), forme qui peut rapidement aboutir
au décès. [1]
Tout ceci implique une prise en charge urgente et une
conduite bien précise. Pour sauver la vie du patient, il faut assurer
une prise en charge rapide des réactions anaphylactiques, en prodiguant
les actes suivants :
Arrêter l'administration du médicament en
cause.
Maintenir la perméabilité des voies
respiratoires : en cas de détresse respiratoire grave.
Administration de l'adrénaline : en sous
cutanée, en IM ou en IV (des protocoles préétablis par le
médecin sont nécessaires).
Administration des antihistaminiques : ces agents
peuvent prévenir la récurrence ou diminuer l'intensité de
réaction, mais leur action est tardive.
Administrer des corticostéroïdes : ces
agents peuvent diminuer l'intensité de la réaction, mais de
façon tardive.
· Suivre de prés la pression
artérielle : au besoin, administrer des liquides et/ ou des
vasopresseurs. (un protocole peut être prévu par le
médecin).
· Inscrire la réaction dans le dossier du
patient. Lui recommander de porter constamment sur lui une pièce
où cette réaction est mentionnée (ou faire cette
recommandation à ses proches). [5 conjugué]
Dans la 4ème affaire, les manoeuvres de
réanimation qui peuvent être réalisées par
l'infirmier telles que : la mise en place d'une voie veineuse,
l'oxygénothérapie et le massage cardiaque, n'ont pas
été prodiguées et il n'y a pas eu de surveillance
après la réaction à l'injection.
Il est évident, pour prévenir cette
réaction allergique, d'injecter au malade lentement le produit en le
surveillant pendant et après l'injection. L'étude de Saidi
Néji a noté une négligence de cette précaution de
surveillance dans 71% des cas.
Monya Mdaini, a rapporté dans son
mémoire de fin d'étude que 93.75% de la population
enquêtée (infirmiers exerçant dans un CSB) injecte le
produit rapidement, et la surveillance des malades après l'injection est
tout à fait absente car les patients quittent le centre des soins juste
après l'injection.
II. Aspect légal :
Avant de présenter l'aspect légal des affaires en
question, je me trouve motivée
pour rapporter une citation de Lelievre Nathalie (2008): «
toutes les fois, il sera recherché les conditions de
réalisation des soins et tout particulièrement si des mesures de
préventions des risques sont bien mises en place dans l'équipe
pour limiter ces accidents. Le risque zéro n'existe pas. Cependant,
l'erreur est, malheureusement bien la conséquence d'une faute
».
Et comme c'est généralement dans
l'exécution des soins que l'infirmier engage sa responsabilité,
il convient ainsi, de rappeler qu'il existe essentiellement 4 types de
responsabilité et que la responsabilité est toujours individuelle
et qu'en aucun cas une personne ne peut `couvrir' une autre.
Les différents types de responsabilité sont
:
> La responsabilité administrative :
s'applique en secteur public de santé. Elle consiste à solliciter
du juge administratif l'indemnisation d'un préjudice subi
consécutivement à une faute commise dans le cadre de service
public.
Généralement, il y a absence de
responsabilité administrative personnelle de l'infirmier car c'est
l'hôpital qui répond, sur ses propres derniers, des fautes
commises par chacun de ses agents.
> La responsabilité civile :
s'applique en secteur privée de la santé. Il y a, en principe,
absence de responsabilité personnelle de l'infirmier salarié. Ce
dernier n'est pas personnellement responsable des fautes commises à
l'occasion des soins. C'est la clinique (l'établissement de soins
privé), ou le médecin employeur, qui assume les
conséquences financières des fautes commises par les membres du
personnel paramédical. En cas d'exercice libéral dans une
infirmerie, cette responsabilité est personnelle mais pouvant être
couverte par une assurance.
> La responsabilité pénale :
consiste à prendre une sanction personnelle à l'encontre d'un
individu qui s'est rendu coupable d'une infraction pénale, et ce, afin
de protéger les intérêts de la société et la
sécurité des personnes. Ce type de responsabilité
s'applique de la même manière dans les secteurs public et
privé. Dans l'hypothèse d'un procès pénal, le
soignant n'est plus protégé par l'hôpital public ou la
clinique. Il peut être déclaré personnellement coupable
d'une infraction et doit exécuter seul la peine infligée par les
tribunaux répressifs.
> La responsabiité disciplinaire :
elle revêt une sanction prononcée par l'employeur. Il s'agit
généralement de blâme ou d'avertissement mais elle peut
conduire à la révocation. [4 conjugué]
En effet, les blessures involontaires sont parmi les
principales infractions sanctionnées en milieu hospitalier, et sont
également, le cadre de notre étude.
PREMiERE AFFAiRE juDiciAiRE : LA suRvENuE D'uN
ABcEs
suiTE A uNE iNjEcTioN EN MI.
Les recommandations acquises en matière de soins
infirmiers ont identifié des normes que l'infirmier doit respecter dans
sa pratique. Pour l'injection IM, l'infirmier est appelé à
réaliser les taches suivantes:
« Il doit tout d'abord vérifier et
respecter la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou
matériels qu'il utilise. Il s'agit d'une obligation première dans
la distribution des médicaments, ce particulièrement dans le
cadre institutionnel, la gestion de la pharmacie échappant au quotidien
à la surveillance d'un pharmacien. Un
défaut de surveillance de l'état du stock
renvoie donc à la responsabilité infirmière. »
[11]
L'infirmier est un exécuteur qui doit appliquer la
prescription médicale, en respectant la posologie, la dilution, les
effets secondaires du médicament..., toute en assurant la
sécurité et le confort du patient.
Or, toute faute au cours de la réalisation d'un
acte infirmier engage ainsi la responsabilité professionnelle de ce
dernier. Sur le plan pénal, il s'agit souvent de coups et des blessures
involontaires pouvant même entraîner la mort. Il ne peut y avoir de
condamnation que si le praticien de l'art infirmier a commis une faute. Si une
faute est commise par défaut de prévoyance et de
précaution, le juge pénal évalue le degré de
négligence.
Dans cette affaire, l'action était civile pour
indemnisation du dommage subi.
Le juge cantonal a retenu la faute et l'entreprise
médicale avait évalué le dommage subi. L'assurance de
pharmacie était condamnée à indemniser le
patient.
DEuXiEME AFFAiRE juDiciAiRE : pARALysiE suiTE A
uNE
LEsioN pAR TRAuMATisME sciATiQuE.
Dans cette affaire, l'action était administrative
car l'infirmière exerce dans le secteur public.
Le juge a eu recourt au DB de 1888 et a retenu la
responsabilité de l'état sur la base d'une faute prouvée,
quel que soit d'ailleurs son degré de gravité, puisqu'il suffit
qu'elle existe pour retenir la responsabilité de
l'état.
Le juge administratif qualifie la faute d'acte de
l'injection intramusculaire de l'infirmière, qu'il rattache à un
défaut de prise de précautions engageant la responsabilité
exclusive du service public du fait qu'elle a été commise au sein
d'une institution de santé publique par une infirmière faisant
fonction d'agent public.[1]
En effet, l'infirmière du secteur public ne peut
être attaquée à un niveau civil directement, en principe,
car les établissements hospitaliers publics ont l'obligation
légale de garantir la responsabilité civile professionnelle de
leur personnel. La faute personnelle pourtant reste une responsabilité
individuelle possible en cas de faute lourde, détachable du service, et
l'hôpital peut se retourner contre l'infirmière (action
récursoire). [6 conjugué]
Le juge administratif tunisien a retenu une faute dans
l'organisation du service, sans pour autant qualifier le degré de la
faute. Toutefois il n'a pas exclu définitivement l'infirmière de
toute responsabilité puisqu'il a permis au MSP d'intenter une action
récursoire contre cette dernière. [1]
TRoisiEME AFFAiRE : pARALysiE DuE A uNE AGiTATioN
DE
sujET A suBiR uNE iNjEcTioN.
Dans cette affaire, la faute de l'infirmière est
lourde puisqu'elle a mis en jeu l'intégrité physique du
patient.
En effet, l'infirmière a pris le risque de ne
pas pouvoir suffisamment contrôler les actions de jeune enfant, elle n'a
pas pu contenir ses mouvements malgré que l'enfant demeure maintenu par
sa mère.
Elle n'a pas pu gérer la situation, ainsi qu'elle
n'a pas pris les précautions nécessaires de nature à
éviter la faute de repérage, et n'était pas parvenue
à maîtriser complètement la trajectoire de son aiguille ce
qui a entrainé un dommage pour l'enfant et l'engagement de sa
responsabilité.
L'acte qui a été réalisé par
l'infirmière incriminée peut être qualifié
d'imprudence ou de négligence dans la réalisation des soins, ce
qui le tribunal de première instance a constaté : dans son
jugement, il a retenu la responsabilité de l'infirmière pour
blessure involontaire par maladresse.
Une sanction pénale fut prononcée, puis,
à la raison de la survenue dans un établissement public, le
tribunal administratif est compétent pour statuer sur la demande
d'indemnisation.
En effet, l'action est menée contre
l'hôpital qui devra alors répondre d'une faute qui est
généralement qualifiée de manquement à une
obligation ou dysfonctionnement du service. La victime en parallèle, est
libre de mener une action au pénal. Dans cette hypothèse,
à l'issue d'une instruction, seront appelées à
comparaître devant le tribunal les personnes qui sont à l'origine
de l'accident. Il appartiendra ensuite au tribunal de retenir ou non la
culpabilité des personnes mises en cause. Si une relation de cause
à effet est établie entre la faute et le dommage, la
responsabilité pénale/ civile ou administrative de l'infirmier
peut être engagée.
[9]
QuATItiEmE AFFAiItE : DEcEs suiTE A uN
cHoc
ANApHyLAcTiQuE A LA pENiciLLiNE.
Le régime de responsabilité :
Démontrer la faute et rechercher le fautif n'est
pas une chose aisée pour le demandeur voire pour le juge administratif.
Dans certaines circonstances, le juge peut se trouver confronté face
à deux situations : ne pas retenir de faute et alors ne pas indemniser
ou recourir à la présomption de faute et permettre
l'indemnisation.
Dans l'affaire en question, le juge administratif a
préféré la 2ème hypothèse en
imposant l'obligation de la preuve à la charge de l'administration
publique : ce n'est plus au demandeur de prouver la faute mais à
l'hôpital de prouver l'absence de faute de sa part.
Il s'agit là d'une jurisprudence que le Tribunal
Administratif a formulée sous ces
termes : « l'hôpital public doit apporter une
preuve pour démontrer que tous les soins urgents ont été
effectués pour sauver le patient. L'administration n'ayant pas
apporté cette preuve, la responsabilité de l'Etat est retenue...
»
Cet arrêt du Tribunal Administratif qui se
caractérise par l'inversion de la charge de la preuve fonde la
responsabilité de l'établissement hospitalier sur la faute dans
l'organisation du service, imposant à l'hôpital une obligation de
sécurité pour éviter l'accident et une obligation de
moyens pour éviter le décès. [1]
Comme le choc anaphylactique est considéré
comme étant un cas d'urgence inestimable,
ainsi que, « chaque fois qu'il estime indispensable,
l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur
d'établir un protocole thérapeutique de soins d'urgence,
écrit, daté et signé. » [11], l'infirmier a le devoir
de demander au médecin d'établir un protocole
thérapeutique pour le choc anaphylactique, donc même l'absence de
réalisation de manoeuvres d'urgence à titre de
méconnaissance de conduite à tenir est une faute
infirmière.
Récapitulation :
La réalisation de l'IM doit impérativement
passer par les étapes suivantes :
Une bonne préparation psychologique dans le cas
d'un sujet jeune (enfant), et prise de consentement chez l'adulte.
Le respect d'asepsie.
La connaissance de produit à injecter : ses
propriétés, ses effets indésirables...
Respect de posologie, de concentration, de date de péremption
des matériels à utiliser... pour éviter une erreur
médicamenteuse.
Evaluation de l'état musculaire du patient afin
de détecter une malformation, une atrophie (sujet jeune et
dénutrie).
Une connaissance du quadrant d'injection, ainsi qu'une
maitrise de trajectoire de l'aiguille.
Une surveillance du patient après l'injection
afin de détecter l'apparition d'une réaction
allergique....
surveillance
savoir faire
/
compétences
Une
injection
IM idéale
préparation
psychologique
/
consentement
connaissance
respect des
règles de l'art
Figure 5: Conditions d'une injection en IM
réussie
RECOMMANDAtIONs :
La prévention de risque médico-légal
passe nécessairement par la réalisation des actions suivantes
:
e Prévoir un recyclage du personnel soignant en
insistant sur l'habilité technique infirmière
(Un respect des
règles de l'art dans les soins avec une compétence
professionnelle).
Encourager les personnels soignants à suivre un
encadrement efficace et permanent par le moyen des séances
d'éducation, des congrès qui visent la promotion du suivi des
nouveautés techniques.
Diminuer le taux de l'injection intramusculaire, en
conseillant l'utilisation d'autres voies d'administration.
Améliorer la connaissance de personnel infirmier
en matière d'obligations éthiques de son métier pour qu'il
soit vigilant des conséquences de ses actes, pour assurer le respect des
réglementations. La connaissance doit amener les praticiens à
mieux peser entre les bénéfices et les conséquences de ces
gestes à priori thérapeutiques.
Il est fortement recommandé de favoriser la
réalisation des gestes dans les conditions optimales :
préparation du matériel, contrôle des gestes,
déclaration des évènements médicamenteux
indésirables évitables.
En cas d'urgence, un protocole de soins doit être
établit afin de gérer le temps et prendre en charge
immédiatement, les besoins de soins immédiats, susceptibles de
préserver le pronostic vital ou fonctionnel.
t Chaque établissement, se doit
réfléchir sur la mise des actions pour prévoir le risque
d'erreur, par exemple, une évaluation régulière des
performances et des compétences des personnels paramédicaux, et
principalement les infirmiers, est conseillée.
Conclusion :
Selon Viens ch. Et all (2007) apportent que « les
infirmiers et la profession infirmière sont au centre des enjeux des
soins publics de santé, lesquels sont d'une importance crurale et
à long terme. »
Les problèmes de responsabilité des
infirmières sont potentiellement très nombreux et les plaintes
sont de plus en plus fréquentes.
Cependant, que les infirmières exercent dans le
secteur public, libéral ou privé, la compétence est une
obligation fondamentale.
La qualité des soins et la prévention des
risques passent nécessairement par une connaissance des textes et des
normes juridiques qui encadrent l'exercice de la profession d'infirmier,
d'autant plus que la prise en charge d'un patient n'est pas le fait d'un seul
intervenant mais d'une pluralité d'intervenants aux disciplines
diverses. Il est alors primordial que chacun connaisse et maîtrise son
domaine de compétence, ainsi que les règles juridiques encadrant
sa profession pour assurer des soins de qualité en toute
quiétude, tant pour le soignant que le patient. [10]
La question fondamentale que pose le droit est celle
d'une appréciation générale : l'obligation du soignant est
de mettre en oeuvre des soins consciencieux, attentifs et conformes aux
données de la science, en un mot d'être un bon professionnel.
[11]
L'injection IM est un acte infirmier d'apparence simple
et très fréquent. Il ne s'agit pas d'un acte anodin, mais d'un
soin qui obéit à des précautions multiples pour ne pas
engager la responsabilité de l'infirmier.
BiBLioGrapHie :
1. BENZARTI Anis. Contribution a l'étude de la
responsabilité médicale hospitalière : a propos de 20
affaires jugées en dernier ressort par le tribunal administratif.
Thèse pour l'obtention du diplôme du doctorat en Médecine.
Tunis : faculté de médecine de Tunis. 1999.
2. BEN SLAMA Fraj. Communication et relation
soignant-soigné en pédiatrie. Mémoire de fin
d'études infirmiers. Sousse. 2008.31pages.
3.
BILECKOT R., MBOUOLO T., NTSIBA H., et al. Facteurs de
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Disponible sur : <
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4ème édition américaine. 1999.
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congénitale de la hanche [en ligne]. Disponible sur : <
http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie/luxation-congenitale-de-la-hanche7517/traitement.html>
(Consulté le 22/05/2010).
Institut Supérieur
des sciences infirmières de
Sousse
Année universitaire 2008 / 2009
Mémoire de Fin d'Études
en Sciences
Infirmières
N° 37
DARDOUR Marwa
Résumé :
L'injection intramusculaire, acte paramédical
fréquemment appliqué par l'infirmier, peut se compliquer et
être à l'origine des conséquences préjudiciables au
patient.
Le but de ce travail était de présenter
les aspects techniques et le cadre légal de l'injection intramusculaire
et de mettre l'accent sur les implications médicolégales de cet
acte de soins, à partir de l'analyse de 4 affaires judiciaires
colligées dans la jurisprudence tunisienne et ayant concerné
l'injection intramusculaire.
Dans cette étude nous avons retrouvé que
plusieurs situations peuvent mettre en cause la responsabilité de
l'infirmier lors de la pratique d'une injection intramusculaire : faute
d'asepsie, erreur sur le médicament à injecter,
méconnaissance des propriétés du produit à injecter
et des précautions de sa préparation, mauvaise préparation
psychologique d'un enfant à l'acte, faute dans le repérage de
quadrant d'injection et enfin un manquement à la surveillance au cours
terme des effets indésirables de l'injection.
Quel que soit le mode d'exercice de l'infirmier, ce
dernier doit être prudent et ne pas banaliser une injection
intramusculaire et l'ensemble des précautions qui l'entourent dans le
but de garantir la sécurité du patient et de prévenir la
mise en cause de sa responsabilité.
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Mots-clés
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Responsabilité professionnelle- injection
intramusculaire -
Jurisprudence - infirmier
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