Memoire Online - Les facteurs favorisant la mortalité maternelle dans la zone de sante urbano-rurale de Butembo

A vous ma feue grand-mère WANDO HELENE dont le fruit de nos recherches ne vous sera plus bénéfique.

Nous ne saurons pas commencer d'exprimer notre gratitude sans mettre Dieu, seigneur de l'univers à la tête pour les bienfaits qu'il nous comble.

Ce travail, fruit d'une équipe, ne peut pas oublier l'UCG pour sa formation intégrale.

Il nous sera difficile de revendiquer le droit d'auteur sans remercier le Dr Laurent KATEMBO KIRIKUGHUNDI qui a accepté volontiers de nous diriger. Par sa participation compétente et ses multiples conseils, ce travail a pris la forme.

Nous sommes également reconnaissant au Père Carlos Rommel et notre bienfaiteur Jos CLAYS pour leur soutenance financière et morale à notre épanouissement.

Nos remerciements particuliers au Directeur de Nursing de la polyclinique de l'ISTM/ Butembo Mr PALUKU VUSAHIKA pour sa collaboration dans la réussite de ce travail.

Nous tenons aussi à remercier en général tous les enseignants de complexe scolaire Notre Dame de Bumba ont incessamment contribués à notre formation et en particulier le préfet Camille LINDIMBE, Soeur NGALA Julienne, Mr Richard MOGOLO

Nos profondes reconnaissances à nos oncles Augustin, Dido BEKPA, Aimé KONDOWE, Lidjo NGONDA.

Nos gratitudes à l'égard de nos aînés scientifiques Baudouin MBASE, Trésor LIKENGE, Idelphonse AMURI, Patrick MOTUMBA, Gabriel ILUKU, Patience LIKONGA, Régine AMBAYA, Carine MAMBELE, Rodrigue MAMBELE

Nous ne saurons pas oublier nos collègues de lutte et connaissances : Jackson LIAMBI, Blaise PONZA, Eugène PANDALA, Alphonse BOKOLOMBONGO, Ruffin LIMAU, Ibrahim MAKAMBO, Gracia KOMBE, Bruno MOSANGE, Platini BOSENGE, Lydie BODELE, Mira DJELI, Christian LILEKE, Albert BOKOLOMBONGO, Michel KALONGO, Christian NDAWELE, Jacques NDAWELE, GELE, Trésor ELUHU, Junior MBONDO, Moise MAKELI, Blaise ADENZO, Eric BOSENGE, Justin KATALIKO, Juvénal AMURI, Jean MALAMA.

Nous remercions encore tous ceux qui par leurs critiques nous permettront d'améliorer ce document, en particulier nos lecteurs.

A tous ceux dont leurs noms ne sont pas repris qu'ils trouvent ici l'expression de nos profonds sentiments de reconnaissance.

0. INTRODUCTION

Accoucher pour une femme est source de respect et de grande espérance pour la famille et pour la société. Cependant cet événement qui devrait être source de bonheur et de joie collective peut se transformer dans nos régions en un drame à cause du fort taux de décès maternel. (18)

Le décès d'une femme au cours de la période gravido-puerpérale est un évènement redouté par la société. C'est un évènement affligeant qui engendre des veufs, des orphelins et qui influe défavorablement sur la vie socio-économique. (12)

Depuis la fin des années 1980, l'amélioration de la santé maternelle et la réduction de décès liés à la maternité ont été au centre des préoccupations de plusieurs sommets et des conférences internationaux, notamment lors du sommet du millénaire qui s'est tenu en 2000.

L'un des huit objectifs lors de ce sommet concernait l'amélioration de la santé maternelle (O.M.D 5). Dans le cadre suivi des OMD, la communauté internationale s'est engagée à faire baisser le rapport de mortalité maternelle des trois quarts entre 1990 et 2015. (19)

Malgré les activités en faveur de la maternité sans risques mises en oeuvre depuis 1987, les femmes continuent de mourir en accouchant. Celles qui vivent dans des milieux aux ressources restreintes sont les plus vulnérables en raison de la maladie, de la pauvreté, de la discrimination et de l'accès limité aux soins de santé. (28)

Chaque minute, chaque jour, quelque part dans le monde, une femme meurt de complications de la grossesse et de l'accouchement. La plupart de ces décès sont évitables. La mortalité maternelle est une tragédie pour les femmes, leurs familles et leurs communautés. (4)

Ces décès liés à la maternité surviennent en grande majorité dans les pays en développement et constituent un problème de santé publique. (11)

Sur les 529.000 décès maternels survenus, selon les estimations en 2000, 95% se sont produits en Afrique et en Asie, contre seulement 4% (22000) en Amérique latine et dans les Caraïbes et moins de 1% (2500) dans les régions développés. (20)

Les chiffres de victimes s'élèvent à 1600 en Guinée, 1500 au Tchad, 1200 au Niger et au Mali. (14)

Au Maroc, le taux de mortalité maternelle est estimé à 227 pour 100000 N.V, selon les résultats de l'enquête sur la population et la santé familiale 2003-2004 publié par le ministère de la santé. (21)

La mortalité maternelle est un problème de santé publique en R.D.C et même Kinshasa sa capitale où le taux de mortalité maternelle avoisine 2000 décès pour 100000 N.V (22)

Selon les experts, le taux de décès maternel est de 3000 pour 100000 nouvelles naissances au Nord Kivu (le taux le plus élevé), alors que la moyenne nationale est de 1289 pour 100000 N.V.(30)

Le statut d'infériorité sociale et économique des filles et des femmes est un déterminant fondamental de la mortalité maternelle dans de nombreux pays. Il limite leur accès à l'instruction ainsi qu'aux ressources économiques nécessaires pour payer les prestations de soins da santé ou de planification familiale (4)

En somme, nous nous posons la question ci-après : Pourquoi une femme doit-elle mourir en donnant la vie ?

- Les causes obstétricales directes seraient largement impliquées dans le décès maternel

- L'anémie serait une étiologie majeure de décès par causes obstétricales indirectes

L'objectif général de ce travail consiste à identifier les facteurs qui interviennent dans la mortalité maternelle.

- Déterminer la place de la multiparité dans la survenue des décès maternels

- Déterminer la place des causes obstétricales dans l'arsenal des causes de décès maternel

Les décès de nos mères, soeurs, et filles liés à la maternité qui sont à la une dans de nombreuses revues médicales ne pourront pas passer inaperçus. C'est sur base des informations fournies par ces revues qu'a été fait le choix de ce sujet afin de vérifier si les données trouvées dans nos milieux sont semblables à celles trouvées dans d'autres contrées de la planète.

L'intérêt de ce sujet réside au fait qu'il servira une ébauche aux futurs chercheurs qui se lanceront dans un autre angle de ce thème. Il interpelle aussi le professionnel de la santé sur la prise des décisions à temps devant toute grossesse qui présente un danger. Enfin, il éclaire à tout intéressé d'une manière succincte les facteurs qui sont à la base des difficultés chez une femme enceinte et qui peuvent engendrer la tragédie épouvantable qui est le décès maternel.

CHAPITRE I CONSIDERATION GENERALE SUR LA MORTALITE MATERNELLE

1.1 Définitions de Concepts

Mortalité maternelle : décès d'une femme survenue au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelles qu'en soit la durée et la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite (4)

Parité : nombre de fois qu'une femme a déjà mené une grossesse au stade de la vitalité du foetus (6)

Hémorragie de la délivrance : pertes de sang ayant leur source dans la zone d'insertion placentaire survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l'accouchement, anormales par leur abondance ( plus de 500 ml) et leurs effets sur l'état général (2)

Choc en obstétrique : état de souffrance générale, accidentelle et intense de l'organisme où la défaillance circulatoire sans atteinte cardiaque domine la scène (5)

Eclampsie : maladie liée à la grossesse caractérisée par des oedèmes, une hypertension et une albuminurie (1)

On subdivise les décès maternels en décès par causes obstétricales directes et décès par causes obstétricales indirectes.

1.2.1 Les décès par causes obstétricales directes

Ils résultent de complications obstétricales de la grossesse, du travail de post-partum. Ils sont également dus à l'une de cinq causes majeures :

· Ainsi qu'à certaines interventions, omissions, traitements incorrects ou un enchaînement d'évènements résultant de l'un des facteurs ci-dessus.

1.2.2 Les décès par causes obstétricales indirectes

Ils résultent de maladies préexistantes ou d'affections apparues pendant la grossesse (mais sans causes obstétricales directes), qui ont été aggravées par les effets physiologiques de la grossesse ; par exemple le paludisme, l'anémie, le VIH/SIDA et le les pathologies cardiovasculaires.

Hormis ces deux types de décès, on peut aussi signaler les causes générales de la mortalité maternelle qui sont résumés en 4 TROP et 3 RETARD (23)

1.3 Mesures de la mortalité maternelle (4)

La mesure de la mortalité maternelle utilisée dans notre travail est le taux de la mortalité maternelle.

Il mesure à la fois le risque obstétrical et la fréquence d'exposition à ce risque. C'est le nombre de décès des femmes imputables à la grossesse ou à des complications de l'accouchement pour 100000 N.V durant une période donnée.

CHAPITRE II MATERIEL ET METHODE

2.1. PRESENTATION DE LA ZONE DE SANTE

2.1.1 Situation géographique

La Z.S.U.R de Butembo est située dans la province du Nord Kivu, district sanitaire de Butembo, à cheval sur la ville de Butembo et le territoire Beni. Elle comprend aussi une partie de la ville de Butembo.

Parsemée par des montagnes, la Z.S.U.R de Butembo est traversée aussi par des rivières telles que Mususa, Kimemi, Lukwaliha, Mulube, Mupaya, et Musonge. La végétation dominante est la forêt.

2.1.2 Données démographiques

La Z.S.U.R de Butembo a une population de 283728 habitants. Les occupations principales de la population sont : l'agriculture, le petit élevage, le commerce, l'artisanat.

2.1.3 Couverture sanitaire

La ZSUR de Butembo compte 25 aires de santé ayant chacune un centre de santé, 13 centres hospitaliers et de nombreux postes de santé.

2.2 Matériel

Pour récolter les donnée, nous nous sommes servi de dossier des femmes décédées : fiches d'audit de décès maternel, les registres de CPN et d'accouchement, le protocole opératoire.

2.3 Méthode

Cette étude rétrospective fait appel aux données documentaires retrouvées au BCZ de Butembo et aux structures sanitaires ayant enregistré les décès maternels du 1^er Janvier 2006 au 3 0 juin 2008. Durant cette période, nous avons enregistré 32 décès maternels sur 19806 accouchements, les naissances vivantes (NV) s'élèvent à 19661, le taux de mortalité maternelle est 167,7 pour 100000 N.V

2.3.1 Population d'étude

La population est constituée de toutes les femmes accouchées dans les différentes institutions sanitaires de la ZSUR de Butembo durant la période ci-haut cité.

2.3.2 Echantillon

Toutes les femmes ayant connu un décès au cours de la grossesse, pendant et après l'accouchement ont été prises pour sujets d'étude. L'échantillon est exhaustif

2.3.3 Variables observées

Les variables observées sont l'âge et la parité. Les facteurs à la base de décès maternel sont classifiés en causes obstétricales directes et indirectes .

2.3.4 Tests statistiques

CHAPITRE III RESULTATS

3.1 Causes de décès maternels

Tableau I Distribution de la mortalité maternelle en fonction des causes obstétricales

Causes obstétricales	Décès maternel	%
Directes	23	71 ,9
Indirectes	9	28,1
Total	32	100

Commentaires : Il ressort de ce tableau que 71,9 % de décès sont dus à des causes obstétricales directes.

Tableau II Distribution de la mortalité maternelle en fonction des causes obstétricales directes

Causes obstétricales directes	Décès maternel	%
Hémorragie	11	47,82
Choc hypovolémique	3	13,04
Rupture utérine	4	17,4
Placenta increta	1	4,35
Atonie utérine	3	13,04
Eclampsie	1	4,35
Total	23	100

Commentaire : Ce tableau montre que l'hémorragie est à la base de décès maternel soit 47,82 %

Tableau III Distribution de la mortalité maternelle en fonction des causes obstétricales indirectes

Causes obstétricales indirectes	Décès maternel	%
Paludisme	3	33,3
Anémie	5	55,6
VIH/SIDA	1	11,1
Total	9	100

Commentaire : Ce tableau renseigne que l'anémie est un facteur à la base décès maternel par causes obstétricales indirectes. Elle représente une fréquence de 55,6 %

3.2 Age des femmes décédées

Tranche d'âge (ans)	Décès maternel	%
15-20	4	12,5
21-29	8	25
30-45	20	62,5
Total	32	100

Commentaire : Il ressort de ce tableau que la tranche d'âge comprise entre 30-45 ans regorge un taux élevé de décès maternel soit 62,5 %

3.3 Parité

Tableau V Distribution de la mortalité maternelle en fonction de la parité

Parité	Décès maternel	%
Primipare	6	18,75
Multipare	12	37,5
Grande multipare	14	43,5
Total	32	100

Commentaire : Ce tableau nous montre que la majorité de décès sont étroitement liées à la grande multiparité soit 43,5%

4.0 Introduction

Ce taux représente le tiers de chiffre moyen dans les pays en voie développement qui est de 480 pour 100000 NV. Il est 5 fois plus élevé par rapport au pays développés dont la valeur approximative est de 27 décès pour 100000 NV. (24)

Nous constatons que ce taux est inférieur à la moyenne nationale qui est de 1289 pour 100000 NV. (30)

Ceci est dû au fait que certains décès ont eu lieu à domicile au lieu d'une structure sanitaire. Des pareils cas n'ont pas eu l'occasion d'être audités par le BCZ de Butembo, ni aussi d'être enregistrés dans les dossiers médicaux de différentes structures sanitaires de la zone.

4.1 Causes des décès maternels

Dans le tableau I, il est montré que 71,9 % des décès sont dus à des causes obstétricales directes. Ceci nous pousse à confirmer notre hypothèse qui stipule que les causes obstétricales directes seraient largement impliquées dans les décès maternels.

Les causes obstétricales directes figurent comme facteurs favorisant la mortalité maternelle dans de nombreuses études.

En France le Comité national d'expert sur la mortalité maternelle a mentionné 78 % de décès par causes obstétricales directes en 1996 et 1997. (13)

Selon une étude menée en 2003, dans les quatre maternités de référence du Bénin, SAIZONOU a montré que les causes obstétricales directes ont été dominantes dans 74 % de décès maternels. (15).

A notre avis, cette fréquence de 71,9 % est à peu près égale à celle de la littérature. Cette fréquence s'explique dans le présent travail comme de nombreux pays en voie de développement par le retard pris pour arriver à l'établissement de santé.

Se rapportant toujours à la quatrième hypothèse, le tableau n° II nous fait voir que l'hémorragie de la délivrance se situe à la tête de décès par cause obstétricales directes avec une fréquence de 47,82 %. Six principaux facteurs ont été identifiés comme étant à la base de décès mortalité maternelle dans la ZSUR de Butembo : Hémorragie (47,82 %), rupture utérine (17,4 %), choc hypovolémique et atonie utérine (13,04 %), placenta increta et éclampsie (4,35%).

Les données que nous rapportent la littérature varient d'une région à l'autre.

IAO UJAH et alii ont trouvé dans leur étude que l'hémorragie vient au premier plan de décès par causes obstétricales directes avec 34,6 % (16)

DOUMBIA Y., DJANHAN Y., KOUAKOU K. Ont trouvé 41,20 % de décès maternel par hémorragie de la délivrance. (9)

D'après l'OMS, la cause la plus courante de décès maternel est l'hémorragie massive qui constitue une cause majeure de décès dans les pays en développement que dans les pays développés. Faute de soins, une hémorragie peut tuer une femme en 2 heures, même si elle est en bonne santé. (27)

Selon PHILIBERT M., BOISDRAS F., BOUVIER C., près de trois quarts de décès par hémorragie auraient pu être évités si des soins appropriés avaient été prodigués en temps.

De notre part, cette fréquence élevée de décès par hémorragie parait compréhensible dans le sens que toute la ZSUR de Butembo ne dispose aucune banquez de sang pour palier à des urgences transfusionnelles. Il faut aussi noter certaines pratiques religieuses qui interdisent la transfusion à leurs adeptes. Ceci n'a fait que rehausser la fréquence de décès par hémorragie dans la ZSUR de Butembo.

Dans le tableau III, l'anémie est le premier facteur de décès par causes obstétricales indirectes soit 55,6 % de décès. Nous affirmons la dernière hypothèse qui évoque que l'anémie serait une étiologie majeure de décès par causes obstétricales indirectes.

D'après la déclaration commune confédération internationale des sages femmes et fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique, les femmes enceintes risquent une perte sanguine potentiellement mortelle à l'accouchement. Les femmes anémiques sont plus vulnérables aux pertes sanguines mêmes modérées (28)

BISMUTH O. ajoute que l'anémie de la femme enceinte existe dans le monde entier, même dans les pays développés. On relève une femme sur quatre atteintes d'anémie. (8)

L'anémie bien qu'elle ne soit pas une cause directe des décès maternels, est un facteur dans presque tous les décès. En effet, une femme anémique est cinq fois plus susceptible de mourir suite à des causes liées à la grossesse qu'une femme qui n'est pas anémique. (29)

Selon l'OMS près de 50 % des femmes enceintes sont anémiées dans le monde. Celles qui présentent une anémie grave sont exposées à un risque accru de décès. (3)

Dans notre étude les décès par anémie sont majoritaires par rapport aux pays développés. L'anémie de notre part a une origine palustre dont est victime la femme enceinte de pays en voie de développement .

4.2 Age des femmes décédées

Le tableau IV nous renseigne que la tranche d'âge comprise entre 30-45 ans regorge 62,5 % de décès maternels. Ceci nous pousse à affirmer notre hypothèse qui démontre que l'âge compris entre 30-45 ans favoriserait la survenue de décès maternel.

BOULSRI dans son étude a trouvé un chiffre à peu près semblable, plus de 61 % de décès sont constatés entre 30 et 39 ans. (31)

Cette fréquence est justifiée par PHILIBERT M., BOISDRAS F., BOUVIER C., qui déclarent que la mortalité maternelle est d'autant plus fréquente que l'âge augmente. Le risque de mort maternelle est huit fois élevé à 40 ans qu'à 20-24 ans. (3)

IAO UJAH et alii ajoutent que le plus grand risque du rapport de mortalité maternelle se trouve chez les femmes les plus âgées (> 40 ans). (16)

Une revue de la littérature africaine et du tiers monde a relevé en 1991 que l'âge de procréation est un important facteur dans la prise en charge de la grossesse. (25)

Ce chiffre élevé de décès dus à l'âge est dû à notre part au fait que la plus grande partie de décès étaient survenus en milieu rural (campagne) où les femmes ne connaissent pas bien l'âge de fécondité à risque.

4.3 Parité

Dans le tableau V, la fréquence de décès est plus élevée chez les grandes multipares soit 43,5 % de décès. Ceci affirme notre hypothèse qui fait voir que la grande multiparité figurerait dans l'étiologie de décès maternel.

L'OMS rappelle que les grandes multipares présentent un risque augmenté de mortalité et de morbidité maternelle. (26)

IAO UJAH et alii montrent que le rapport de mortalité maternelle particulier à la parité était plus élevé chez les femmes grandes multipares dans leur étude. (16)

Pour BOHUSU et LEKE, l'incidence de la mortalité maternelle augmente à mesure que l'on passe de la pauciparité à la multiparité, et de la multiparité à la grande multiparité. (9)

Ces décès sont dus à notre part à l'ignorance de planning familial qui pousse les femmes à avoir de grossesses trop nombreuses.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

1. CONCLUSION

Dans le souci de ressortir les pistes de contrôle de ce fléau de l'humanité, une étude rétrospective a été menée du 1^er Janvier 2006 au 30 Juin 2008 dans la Zone de Santé Urbano-rurale de Butembo.

Les causes obstétricales directes ont été à la base de décès maternel dans la ZSUR de Butembo, 71,9 % de décès ont été dus à ces dernières. Les cinq causes obstétricales directes suivantes ont été impliquées dans les décès maternels : Hémorragie de la délivrance 47,82 %, choc hypovolémique (13,04 %), rupture utérine (17,4 %), placenta increta (4,35 %), atonie utérine (13,04 %), Eclampsie (4,35 %).

Concernant la parité, la grande multiparité a été à la base de décès maternel avec une fréquence de 43,5 % de décès.

Du point de vue âge, la tranche d'âge comprise entre 30-45 ans a montré une fréquence élevée de décès maternel soit 62,5 % de décès.

En ce qui concerne les décès par causes obstétricales indirectes, l'anémie est lourdement incriminée avec une fréquence de 55,6%.

2. RECOMMANDATIONS

1) Au Gouvernement de rendre les accouchements gratuits au niveau de toutes les institutions sanitaires de la place. Ceci pourra susciter les parturientes qui recourent souvent aux accoucheuses traditionnelles de mettre au monde dans une maternité moderne.

2) Au personnel soignant de dépister les grossesses à haut risque à temps et transférer tôt les cas difficiles dans une institution sanitaire bien équipé en matériel et en personnel qualifié

3) Aux de pratiquer le planning familial afin d'éviter les grossesses trop nombreuses et trop rapprochées.

4) A mes successeurs d'approfondir cette étude en relevant certains points qui n'ont pas pu être évoqués dans ce présent travail.

1. LANSAC J., BERGER C., MAGNIN G., Obstétrique pour les praticiens, 3^ème éd., Masson, Paris, 1997 473 P

2. MERGER R., Précis d'obstétrique, 4^ème éd., Masson et Cie, Paris, 1974, 755 p

3. PHIBERT M., BOIBRAS F., BOUVIER C., Epidémiologie de la mortalité maternelle en France de 1996 à 2002/ Fréquence, facteurs et causes, s.l, s.d

4. Réduire la mortalité maternelle, Déclaration Commune OMS/ FNUAP/ UNICEF/ Banque Mondiale/ Genève 1999

5. TORTORA GR.., Principe d'anatomie et de physiologie, 2^ème éd, De Boeck Université, Québec Canada, 1994, 1204 p.

7. GARNIER M., DELAMARE V., DELAMRE J., Dictionnaire des termes de médecine, 26^ème éd., Maloine, s.l, 2000, 991 p

8. BISMUTH O., « Le problème de l'anémie de la femme enceinte » in Revue de perfectionnement infirmier en pays tropical n° 57 Juin 1985, 28 p.

9. DOUMBIA Y., DJANHAM Y., KOUAKOU K.., « Problématique des décès maternels par hémorragie à la maternité de formation sanitaire d'ABOBO SUD (ABIDJAN) » in Revue Internationale de Sciences Médicales, vol. 8, n° 2, 2006 pp. 41-45

10. DIALLO F., GOMA O., CISSE M., « Mortalité maternelle et facteurs de risque liés au mode de vie » in Médecine d'Afrique noire, 1998, Tome 45, n°12

11. KIRERE M., KISUMIRO M., THOUMSIN H., « La mortalité maternelle dans un hôpital au Nord-est de la République Démocratique du Congo » in Revue Médicale des Grands Lacs, vol. 1, N°1, 2006, éditée par le département de Médecine de Famille/ Faculté de Médecine UNIGOM, pp 17

12. LANKOANDE J., OUEDRAOGO A., KONE B., « La mortalité maternelle à la maternité du centre hospitalier national de Ouagadougou (Burkina Faso) à propos de 123 colligés en 1995 » in Médecine d'Afrique Noire, 1998, Tome 45 , n°3

13. MARIA R., « Mortalité maternelle : Les complications obstétricales évitables » in Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, France, Nancy, vol. 30, n° 6 2001, 60 p.

14. PARINGAUX R., « Au Sénégal contre l'excision » in Manière de voir le monde diplomatique n° 68, Bimestriel Avril-Mai 2003

15. SAIZONOU et alii, « Audit des décès maternels dans quatre maternités de référence du Bénin : Qualité des soins d'urgence, causes et facteurs contributifs » in African Journal of Reproductive Health, vol. 10, n° 3, 2006, pp 28-40

16. UJAH I. et alli, « Facteurs qui contribuent à la mortalité maternelle au Nord-Central du Nigeria : Bilan couvrant 17 ans » in African journal of reproductive Health, vol. 9, n°3, 2005 pp 27-40

17. BILUSA JP., Statistique démographique et sanitaire 2^ème licence Epidémiologie, Université Officielle de Rwenzori (U.O.R) 2006-2007 inédit

18. http : // indexmedicus.afro.who.int/iah/fultext/rev-Ivoire/V82/8, accédé le 11/02/ 2008

28. http: //www.figo.org/docs/PHP%20Joint%20statement%202%20French.pdf, accédé le 02/01/2008