De la prise en charge du toxicomane en détention et du suivi à sa libération

2.0 - Les catégories de traitements sur le plan sanitaire

2.0.1 - Traitement de l'addiction des produits toxiques

Une fois dépisté, le toxicomane peut faire l'objet de soins. Ceux-ci porteront sur le traitement de l'addiction du sujet mais aussi de sa santé physique et psychologique.

Les traitements de substitution concernent en général les consommateurs d'héroïne. La cocaïne, les drogues de synthèse (speed, ice cristal, ecstasy) médicaments psychotropes détournés de leurs usages ne possèdent pas de traitement spécifique, les troubles que connaissent les usagers se traitent par la prévention, l'information, il y a parfois une prescription d'antidépresseurs avec conseil et une psychothérapie.

Le personnel médical de l'UCSA est le seul habilité à prescrire aux détenus toxicomanes un traitement qui répond au phénomène de manque et à ses effets indésirables (antidiarrhétiques, tranquillisants, somnifères)

C'est à partir de 1996 que les traitements de substitution arrivent avec « l'arrivé de deux produits : la Méthadone et la Buprénorphine (Subutex(c)) »^88(*) ces programmes concerneraient « environ 100.000 personnes » dont 13 % serait sous Méthadone.^89(*) Le traitement par la Méthadone ou le Subutex(c), ne présente pas les mêmes risques. En 2003 le Subutex(c) était délivré à 85,6% des détenus sous substitution tandis que les 14.4% restant recevaient un traitement Méthadone.

Le Subutex(c) est à la fois un produit agoniste et un antagoniste, il présente l'avantage de ne pas provoquer d'overdose au contraire de la Méthadone, agoniste aux récepteurs opiacés.

Il existe plusieurs inconvénients avec le Subutex(c). Tout d'abord sa forme galénique n'empêche pas sa transformation par le toxicomane quand il s'en sert comme médicament détourné de son usage. Le Subutex(c) peut être pilé et transformer en poudre pour être sniffer, ou en liquide pour y être administré par voie intraveineuse.

Le mode d'administration est sublingual et le cachet prend 10 minutes à fondre dans la bouche. Ces conditions rendent le travail du personnel soignant difficile lors de la distribution des produits de substitution en détention, car il est impossible pour des impératifs de temps, de vérifier la prise effective du médicament.^90(*) Il avait été préconisé par les syndicats de surveillants des établissements pénitentiaires de piler le Subutex(c) pour que le personnel soignant et le surveillant, constatent la réalité de la prise au moment de la distribution. Cependant le médicament perdrait de 70 à 90 % de son efficacité.^91(*)

La Méthadone devient impossible à injecter une fois mêlée avec du sirop^92(*). Cependant en raison de sa vie demi longue et ses effets retardés, la prise de ce produit peut être « à risque » dans le cas d'une prise d'héroïne dans les mêmes temps. C'est vraisemblablement pour cela que le traitement au Subutex(c) est préféré à celui de la Méthadone, jugé plus risqué.

Une circulaire du 31 mars 1995 du ministère de la santé^93(*) expose que « les médecins psychiatres en milieu pénitentiaire doivent être associés au suivi de la politique de substitution est proposé » Elle est suivie de la circulaire du 3 avril 1996^94(*) qui prévoit une coordination « entre les équipes des Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires (UCSA) et des Secteurs de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire pour répondre aux besoins des personnes incarcérées ». Enfin la circulaire du 5 décembre 1996^95(*) précise que « les traitements de substitution par la Méthadone ou le Subutex(c) peuvent être poursuivis ou initiés en détention »

C'est ce protocole que doivent suivre les médecins de l'UCSA quand ils mettent en place le traitement d'un toxicomane. Quand ils s'inscrivent dans un projet de soins, le programme prévoit le sevrage, ainsi que la poursuite des traitements de substitution par Subutex(c) ou Méthadone initiés avant l'incarcération.

Malgré l'avancée des pouvoirs publics pour assurer aux personnes détenues la proposition ou la poursuite d'un traitement en milieu carcéral, le rapport de la conférence de consensus en Juin 2004 expose que tous les établissements pénitentiaires n'assurent pas la délivrance du programme de substitution notamment en raison des « disparités selon les régions et les types d'établissements »

Selon le bilan de l'OFDT, « pour 22 établissements sur les 109 pour lesquels une réponse est connue (20 %), la DDASS a signalé un problème d'acceptation de la substitution », ajoutant que « ces établissements "réfractaires" sont des structures importantes, de 316 places en moyenne, en majorité des maisons d'arrêt ».^96(*)

Certains médecins sont réfractaires au traitement de substitution ou à la poursuite du traitement en détention, l'inspection générale des services judiciaire (IGSJ) rappelle dans un rapport de juin 2001 que « cette clause de conscience » prévue à l'article 45 du code de déontologie médicale, ne doit pas faire obstacle à la demande du patient qui souhaite un traitement de substitution.

Si le médecin persiste dans son refus, c'est le détenu seul, et non le SPIP ou les responsables de l'établissement pénitentiaires, qui doit signaler l'incident, auprès du médecin responsable de l'UCSA ou du SMPR. Celui ci doit confirmer son refus de fournir un traitement de substitution. ^97(*)

S'ensuit un parcours du combattant pour une personne sans interlocuteur direct, car la réponse du médecin responsable de l'UCSA, doit être joint aux nombreux courriers que le détenu doit adresser aux autorités sanitaires : Le directeur de l'hôpital public rattaché à la prison, le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS et l'Inspecteur Générale des Affaires Sociales (IGAS) ainsi qu'au conseil de l'ordre des médecins. Aucun délai n'est prévu pour cette procédure, et aucune note d'information sur les recours envisageables n'est fournie au détenu.

Devant la carence des soins de substitution en détention, Bernard KOUCHNER avait promis en janvier 1999 aux militants d'ACTUP, une circulaire réaffirmant le droit des détenus à la substitution, mais dans les faits, les problèmes demeurent, et la prison s'affirme comme une zone de non droit.

Les magistrats instructeurs ont la possibilité d'intervenir dans le traitement du prévenu toxicomane pendant la phase d'instruction, l'article R. 3424-4 du Code de la santé publique (CSP) dispose que, « le juge d'instruction désigne par ordonnance l'établissement spécialisé dans lequel la personne mise en examen effectue la cure lorsque son hospitalisation continue ou partielle est nécessaire. Cette ordonnance est notifiée au chef de l'établissement pénitentiaire. »

Chez les personnes dépendantes de l'alcool, le traitement doit en principe, tenir compte de la particularité de chaque cas, l'abstinence entraîne en effet chez les intoxiqués un syndrome anxieux ou dépressif pouvant faire surgir un delirium tremens, l'utilisation de psychotropes : anxiolytiques ou/et antidépresseurs est indiquée avec un suivi psychologique et médical.

Si l'OFDT souligne les progrès de la prise en charge de l'alcoolisme, elle reconnaît en revanche que «  l'offre de soins n'est pas à la hauteur de l'enjeu : dans certains établissements, un détenu sur deux déclare une consommation problématique d'alcool, et près de un sur quatre répond aux critères de l'alcoolo dépendance ; or, l'intervention en milieu carcéral de consultations extérieures en alcoologie reste encore limitée et soumise à des délais rédhibitoires, parfois supérieurs à la durée d'incarcération ».

La plupart des établissements pénitentiaires admettent des moyens en baisse dans l'offre de soins en alcoologie. L'OFDT conclu « ces carences de l'offre sont d'autant plus dommageables que les personnes dépendantes à l'alcool tendent à occulter leur pathologie : elles formulent donc rarement une demande de soins, voire la refusent » et souhaite la mise en place d'une « offre de soins qui révèle la demande ».

* ⁸⁸ MAESTRACCI Nicole, les drogues, PUF 2005 - page 52

* ⁸⁹ ANAES, stratégie thérapeutiques pour les personnes dépendantes aux opiacés : place des traitements de substitution, Juin 2004 in MAESTRACCI Nicole, les drogues, PUF 2005 page 52

* ⁹⁰ Entretien avec le Docteur Van den Berg, responsable du CSST association le MAIL Amiens

* ⁹¹ Ibid. 90

* ⁹² Vidal - Fiche descriptive abrégée du médicament : METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP http://www.vidal.fr/Medicament/methadone_chlorhydrate_ap_hp-10833.htm

* ⁹³ Circulaire DGS/SP3/95 n° 29 du 31 mars 1995

* ⁹⁴ Circulaire DGS/DH n° 96-239 du 3 avril 1996

* ⁹⁵ Circulaire 739 DGS/DH/Direction de l'Administration Pénitentiaire du 5 décembre 1996

* ⁹⁶ OFDT - publication N° 41 - Janvier 2005 - http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eftxiol01.pdf

* ⁹⁷ Articles 45 du Code de déontologie médicale, L.417 et L.423 du Code de santé publique, D.262 et D.249-3 du Code de procédure pénale