Memoire Online - Intérêt de la remédiation cognitive dans la prise en charge du trouble de déficit de l'attention

Laurent est un petit garçon très vif de 11 ans. Il est toujours en activité mais très souvent solitaire et renfermé. Il refuse souvent de parler et donne de grands coups de pieds dans les murs ou les portes. Laurent est fils unique et vit avec ses parents. Il n'a pas d'antécédents néonataux. Il a été suivi en CMPP depuis l'âge de quatre ans et demi pour des troubles du comportement à type opposant avec violence, une instabilité motrice, une intolérance à la frustration, des troubles de l'attention et de l'apprentissage. Ces mêmes troubles vont conduire à son exclusion du CP avec déscolarisation immédiate en novembre 2002. Il est alors hospitalisé dans un service de pédopsychiatrie pour une évaluation. Cette hospitalisation a duré finalement jusqu'en juin 2003, c'est-à-dire jusqu'à son stage d'admission à l'IME.

Laurent est un enfant très intelligent, qui s'intéresse à plein de choses, participe à toutes les activités (vélo, poney judo etc.). Il est en échec scolaire principalement en raison de son angoisse, une attitude presque de panique face à l'échec. En début d'année, il commençait à savoir lire et écrire mais cela lui demandait un gros effort de concentration. En très petits groupes avec l'institutrice il a commencé à se réconcilier avec les apprentissages scolaires, mais l'échec le met très en colère et le moindre petit bruit le distrait de sa tâche en cours.

Au cours de cette année, Laurent a énormément progressé sur le plan du comportement et ce surtout au cours du troisième trimestre. Au niveau scolaire, il a fait d'énormes progrès : il sait déchiffrer et commence à écrire. Il est particulièrement bon en mathématiques et fait preuve de beaucoup de logique. Dans son groupe, Laurent aime faire du bruit, il dérange souvent ses camarades et peut également soit se moquer d'eux, soit les distraire de leur travail ou de leurs activités en faisant le pitre. Il peut devenir violent si d'autres enfants touchent ses affaires. Il ne respecte pas l'interdit. Il est très vif, coupe souvent la parole aux autres, peut même parler fort et chanter sans se rendre compte qu'il dérange tout le monde.

Durant l'activité de remédiation cognitive, Laurent s'est montré très soucieux de vouloir bien faire, très anxieux de l'échec. Il avait l'air catastrophé dès qu'il faisait une erreur et demandait très souvent qu'elle était la performance des autres participants, et en particulier qu'elle était la performance d'Eddy (le plus âgé des participants). Au fur et à mesure des séances, il a commencé à se détendre et même à sourire quand il échouait ; parallèlement, il semblait commencer à avoir la même attitude en classe. En fin d'année, l'enseignante a trouvé que son attention s'était beaucoup améliorée. En fait, Laurent avait beaucoup changé au cours des trois derniers mois de l'année scolaire, mais un événement familial l'a conduit à se renfermer à nouveau et à redevenir violent vis-à-vis de tous, enfants comme adultes. Son grand-père paternel, à qui Laurent est très attaché, a été hospitalisé pour une tumeur au cerveau et ne le reconnaît plus quand il lui rend visite. Cet événement est très douloureux pour Laurent qui oscille entre des moments dépressifs et des moments violents. Ainsi, aux deux dernières séances, alors que depuis trois mois il venait deux fois par semaine très enthousiaste et très heureux, et qu'il avait très peur de l'échec, il s'est mis à échouer systématiquement à tous les exercices, volontairement et en riant froidement. Ensuite, il ne voulait plus quitter le bureau. Quand nous l'avons ramené sur son groupe il est soudainement devenu très violent, a frappé sur les portes, envoyé de la terre et de l'eau sur plusieurs personnes.

Malgré les derniers jours de l'année un peu difficiles pour lui, Laurent semble bien parti pour rattraper une scolarité normale. Il y a pour lui un projet de CLIS dès qu'une place sera libre. Par ailleurs, il semble bien intégré dans son groupe et avec ses camarades. Son intelligence et sa vivacité d'esprit devraient lui permettre des progrès constants.

Laurent, on le constate sur ses courbes de performance, a très bien réussi aux tâches demandées. Il est monté très vite aux niveaux supérieurs, très anxieux de réussir. Au cours du temps, il a été beaucoup plus calme et détendu. Au cours de la dernière séance, il s'est mis sciemment à saboter ses résultats, très affecté par des évènements familiaux à ce moment (voir encadré).

Les comportements de Laurent selon les échelles de Conners et la liste de comportements d'Achenbach ont évolué parallèlement à ses performances au logiciel de remédiation cognitive comme le montrent les tableaux suivants :

	*Résultats*

	ECHELLE DES PROBLEMES DE COMPORTEMENTS
	Score	Valeur seuil	Ecart-type	Distance écart-type
Cotation 1	65	40,6	20,25	1,2
Cotation 2	48	40,6	20,25	0,4

*Résultats transformés*

QUESTIONNAIRE ABREGE (10 items)		Test 1	Test 2
	Hyperactivité	2.1	1.0

QUESTIONNAIRE ENSEIGNANTS (28 items)		Test 1	Test 2
	A. Difficultés de comportement	72	60
	B. Impulsivité, hyperactivité	72	63
	C. Inattention, passivité	50	46
	Hyperactivité - Enoncé forme abrégée	63	54

QUESTIONNAIRE PARENTS (48 items)		Test 1	Test 2
	A. Difficultés de comportement	84	68
	B. Difficultés d'apprentissage	69	64
	C. Somatisation	66	66
	D. Impulsivité, hyperactivité	85	68
	E. Anxiété	84	74
	Hyperactivité - Enoncé forme abrégée	106	81
Note seuil 50 - Ecart-type 10 - Les scores supérieurs ou égaux à 2 écart-types sont considérés comme pathologiques
Dans le cas du test abrégé le seuil pathologique est de 1,5.
La colonne "test 1" correspond aux échelles de Conners cotées avant la prise en charge.
La colonne "test 2" correspond aux échelles de Conners cotées en fin d'année.

Intérêt de la remédiation cognitive dans la prise en charge du trouble de déficit de l'attention

D. Vignette clinique 4 : LAURENT