Etude des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse à l'hôpital général de référence charité maternelle du 1er janvier au 31 décembre 2021

UNIVERSITE DE GOMA

« UNIGOM »

B. P. 204 Goma
www.unigom.org
Faculté de médecine
Département de gynéco-obstétrique

Etude des hémorragies du troisième trimestre de

la grossesse à l'hôpital général de référence

charité maternelle du 1^er janvier au 31 décembre

2021

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de docteur en médecine

Par KAKULE KARUMBA Étienne Directeur : C.T. Dr PALUKU LUSSY Justin

Année-académique : 2020-2021

I

DEDICACE

À nos parents MUHINDO MULAWAVIRO Joseph et MASIKA KAGHUMA Pétronille.

II

REMERCIEMENT

À YHWH, mon Dieu. C'est par sa grâce que je suis ce que je suis.

À mon directeur CT Dr PALUKU LUSSY Justin d'avoir accepté de diriger ce présent mémoire.

À mes parents, frères, soeurs, cousins, cousines, tantes, oncles, neveux et nièces. Grâce à vos conseils, vos critiques et vos soutiens matériels et financiers, je suis arrivé à ce niveau aujourd'hui. Merci infiniment.

À mon beau-frère Délos KAMULAJI pour son soutien financier.

À mes amis camarades de promotion et compagnons de lutte, KALEMO MUKUVE Trésor, KASEREKA BARAKA Deo gala, KAVIRA TASENYA Nicole et NGABO Gérard, avec qui nous nous sommes donnés la morale afin d'aboutir à notre objectif de devenir médecin.

À ceux qui ont de près ou de loin contribué à la réalisation de ce travail, trouver ici l'expression de nos gratitudes.

III

SIGLES ET ABREVIATIONS

ATCD : Antécédent

BDCF : Bruit du coeur foetal.

CIVD : Coagulation intra vasculaire disséminée.

CPN : Consultation prénatale.

CU : Contraction utérine

CHU : Centre Hospitalier Universitaire.

Dr : Docteur

GEU : Grossesse extra utérine

H : Heure.

Hb : Hémoglobine

HDD : Hémorragie de la délivrance

HGR CM : Hôpital General de Reference Charité Maternelle.

HTA : Hypertension artérielle.

HRP : Hématome Retro placentaire

MAF : Mouvement actif foetal.

MFIU : Mort foetale in utéro

Min : Minute.

MPSMRM : Ministère du Plan et Suivi de la Mise en oeuvre de la Révolution de la

Modernité

MSP : Ministère de la Santé Publique

NFS : Numération formule sanguine.

OMS : Organisation mondiale de la santé.

PP : Placenta prævia.

RU : Rupture utérine.

SA : Semaine d'Aménorrhée.

VIH : Virus de l'immuno- déficience humaine.

IV

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : caractéristiques sociodémographiques 21

Tableau II : répartition des patientes selon les aspects cliniques 22

Tableau III. Fréquence des étiologies des hémorragies du troisième trimestre 23

Tableau IV. Répartition des étiologies selon l'âge 23

Tableau V. Répartition des étiologies selon la parité 24

Tableau VI. Fréquence des étiologies selon l'âge de la grossesse 24

Tableau VII. Répartition des étiologies selon la vitalité foetale (BCF) 25

Tableau VIII. Répartition des étiologies selon le traitement médical 25

Tableau IX. Décision obstétricale (Voie d'accouchement) selon les étiologies 26

Tableau X. Gestes opératoires selon les indications 26

Tableau XI. Etat à la naissance selon les étiologies 27

Tableau XII. Répartition des naissances selon la prématurité 28

V

TABLES DES MATIERES

DEDICACE I

REMERCIEMENT II

SIGLES ET ABREVIATIONS III

LISTE DES TABLEAUX IV

TABLES DES MATIERES V

RESUME VIII

ABSTRACT IX

INTRODUCTION 1

1. Questions de recherche 2

1.1. Question générale de la recherche 2

1.2. Questions spécifiques de la recherche 2

2. Objectifs 2

2.1. Objectif Général 2

2.2. Objectifs spécifiques 3

3. Choix et intérêt du sujet 3

3.1. Choix du sujet 3

3.2. Intérêt du sujet 3

4. Délimitation du travail 4

4.1. Dans le temps 4

4.2. Dans l'espace 4

5. Subdivision du travail 4

CHAPITRE I. GENERALITES 5

I.1. DEFINITION 5

I.2. LES ETIOLOGIES 5

I.2.1. Le placenta prævia (pp) 5

I.2.2. HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE (HRP) 7

I.2.3. LA RUPTURE UTERINE (RU) [19] 9

I.2.4. Quelques causes rares des hémorragies du 3ème trimestre 10

I.3. LE TRAITEMENT 10

VI

I.3.1. Le traitement préventif [22] 10

I.3.2. Le traitement curatif [22] 11

I.3.3. La surveillance [23] 14

I.4. EVOLUTION ET COMPLICATIONS [22] 15

I.5. LE PRONOSTIC [22] 16

I.5.1. Le pronostic maternel 16

I.5.2. Le pronostic foetal 16

CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES 17

II.1. CADRE D'ETUDE 17

II.2. MATERIEL 18

II.2.1. Population d'étude 18

II.2.2. Taille de l'échantillon 18

II.3. METHODES 18

II.3.1. Type et période d'étude 18

II.3.2. Critères d'inclusion 18

II.3.3. Critères d'exclusion 18

II.3.4. Outils de Collecte des données et procédure de collecte 18

II.4. VARIABLES ETUDIEES 19

II.5. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES 19

II.6. DEFINITIONS OPERATIONNELLES 20

CHAPITRE III. RESULTATS 21

III.1. LA FREQUENCE 21

III.2. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PATIENTES 21

III.3. ASPECTS CLINIQUES 22

III.4. ETIOLOGIES 23

III.4.1. Fréquence des étiologies 23

III.4.2. Etiologies selon l'âge 23

III.4.3. Etiologies selon la parité 24

III.4.4. Étiologies selon l'âge gestationnel 24

III.4.5. Étiologies selon la vitalité foetale (BCF) 25

III.5. PRISE EN CHARGE 25

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 37

VII

III.5.1. Traitement médical 25

III.5.2. Traitement obstétrical 26

III.6. ISSUES MATERNELLE ET FOETALE 27

III.6.1. Issue maternelle 27

III.6.2. Issue foetale 27

CHAPITRE IV. DISCUSSION 29

IV.1. FREQUENCE GLOBALE 29

IV.2. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES 29

IV.2.1. Tranche d'âge 29

IV.2.2. Statut matrimonial 29

IV.2.3. Profession 29

IV.3. ASPECTS CLINIQUES 30

IV.3.1. Mode d'admission 30

IV.3.2. Antécédents obstétricaux et chirurgicaux 30

IV.3.3. Parité 30

IV.3.4. Nombre de CPN 31

IV.3.5. Age gestationnel 31

IV.3.6. Vitalité foetale (BCF) 31

IV.4. ETIOLOGIES 31

IV.5. PRISE EN CHARGE 32

IV.5.1. Traitement médical 32

IV.5.2. Mode d'accouchement 32

IV.6. ISSUES MATERNELLE ET FOETALE 33

IV.6.1. Issue maternelle 33

IV.6.2. Issue foetale 33

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 35

CONCLUSION 35

RECOMMENDATIONS 35

VIII

RESUME

Introduction

Les hémorragies du troisième trimestre correspondent à un saignement extériorisé par voie vaginale à partir de 28 SA. Elles constituent un motif fréquent de consultation dans les services de gynéco-obstétrique.

Cette étude a pour objectif d'étudier le profil épidémiologique, clinique et évolutif des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse chez les gestantes hospitalisées dans le service de gynéco-obstétrique de l'HGR Charité Maternelle durant tout l'an 2021.

Matériels et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective et descriptive.

Le logiciel statistique IBM SPSS 23, nous a servi pour l'encodage et le traitement des données. Sur cette période d'étude, nous avons eu 24 cas des hémorragies du troisième trimestre, correspondant à 2,53% des tous les accouchements.

Résultats

? La tranche d'âge la plus touchée est de 19 à 35 ans ;

? Les principales étiologies incriminées ont été le placenta prævia avec 50 % des cas ; la rupture utérine avec 33,3 % et l'hématome retro placentaire avec 16,7%.

? Le mode d'accouchement a été dominé par la césarienne avec un taux de 54,2% des cas. ? Concernant le pronostic maternel, aucun décès maternel n'a été enregistré, quant à la

morbidité nous avons observé : 8 cas d'anémie maternelle, 5 cas d'état de choc et 2 cas

d'hystérectomie.

? Le pronostic foetal est plus réservé. Nous avons enregistré 5 cas de décès périnatals, soit

23,8%, tous survenus en anténatale. La morbidité foetale quant à elle était dominée par la prématurité (42.9%).

Conclusion

Les métrorragies du troisième trimestre de la grossesse demeurent l'une des principales urgences en pratique obstétricale. Elles représentent une cause importante de mortalité maternelle et foetale dans les pays en voie de développement.

Mots clés : Grossesse, hémorragie, placenta prævia, hématome rétroplacentaire, rupture utérine.

IX

ABSTRACT

Introduction

Third trimester hemorrhages correspond to external bleeding through the vagina from 28 weeks. They are a frequent reason for consultation in gyneco-obstetrics departments.

This study aims to study the epidemiological, clinical and evolutionary profile of the hemorrages in the third trimester of pregnant women hospitalized in the gyneco-obstetrics department of the HGR Charité Maternelle throughout the year 2021.

Materials and methods

This is a retrospective and descriptive study. IBM SPSS 23 statistical software , was used for encoding and data processing. Over this study period, we had 24 cases of third trimester hemorrhages, corresponding to 2.53% of all deliveries.

Results

- The most affected age group is 19 to 35 years old;

- The main incriminated etiologies were placenta previa with 50% of cases; uterine rupture with 33.3% and retroplacental hematoma with 16.7%.

- The mode of delivery was dominated by caesarean section with a rate of 54.2% of cases.

- Regarding the maternal prognosis, no maternal death was recorded, as for the morbidity we observed: 8 cases of maternal anemia, 5 cases of shock and 2 cases of hysterectomy.

- The fetal prognosis is more reserved. We recorded 5 cases of perinatal death, i.e. 23.8%, all occurring antenatally.

- Fetal morbidity was dominated by prematurity (42.9%).

Conclusion

Metrorrhagia in the third trimester of pregnancy remains one of the main emergencies in obstetric practice. They represent an important cause of maternal and fetal mortality in developing countries.

Keywords : Pregnancy, hemorrhage, placenta previa, retroplacental hematoma, uterine rupture.

La République démocratique du Congo (RDC) compte parmi les pays de l'Afrique Sub-saharienne, dont la charge de décès maternels, figure parmi les plus élevées [9]. Le taux

1

INTRODUCTION

L'hémorragie du troisième trimestre correspond à un saignement extériorisé par voie vaginale au cours du troisième trimestre de la grossesse [1].

Les hémorragies du troisième trimestre connaissent des étiologies multiples, mais les plus fréquentes sont : le placenta prævia, l'hématome rétroplacentaire et la rupture utérine.

Elles surviennent chez environ 2 à 5 % des grossesses et constituent une urgence obstétricale avec risque de morbidité et de mortalité maternelles et foetales [1].

L'évaluation de l'importance de saignement, son retentissement maternel et foetal doit constituer la première urgence. La détermination de la cause d'hémorragie et sa prise en charge doivent suivre assez rapidement [2]. La prise en charge médicale a été souvent indispensable quel que soit l'étiologie, pour le rétablissement et le maintien de la volémie. Dans la majorité des cas les médecines pratiquent une oxygénation, la perfusion de macromolécules, la transfusion sanguine, puis le traitement obstétrical [3].

Environ 536 000 femmes meurent par an dans le monde selon les statistiques de l'OMS pendant leur grossesse ou leur accouchement, sans oublier que 99% de tous ces décès maternels surviennent dans des pays en développement [4, 5, 6].

Ainsi, en Afrique, les taux de mortalité maternelle demeurent encore élevés.

L'Egypte, l'Angola et l'Afrique du Sud ont respectivement obtenus des ratios de 66, 450 et 300 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (Organisation Mondiale de la Santé, 2013). Au Mali, elle est de 582 pour 100 000 naissances vivantes selon E.D.S.M III [7].

Au Maroc, en 2016, IZRAR NADA, dans son étude faite à la maternité universitaire SOUISSI de Rabat, avait enregistré 110 cas d'hémorragies du troisième trimestre de la grossesse sur un total de 16 864 accouchements effectués dans cet hôpital [2]. Ce même auteur avait trouvé un taux de mortalité maternelle de 1,81% et un taux de 20% pour la mortalité foetale.

Les hémorragies survenant au cours de la grossesse, de l'accouchement et dans le post-partum constituent donc la première cause de décès maternel dans le monde [8].

2

de mortalité maternelle en RDC est de 846 pour 100 000 naissances vivantes selon EDS-RDC II 2013-2014 [10].

Au Nord-Kivu, une étude faite en 2014 par Hermès et Coll sur les facteurs explicatifs de décès maternels en milieu hospitalier, au niveau de six zones de santé dans l'Est de la RDC (Kyondo, Musienene, Manguredjipa, Masereka, Vuhovi et Biena) révèle un taux de 106,9 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes et parmi les causes de ces derniers, les hémorragies pendant la grossesse constituent la première cause avec 63,4% des cas [11].

Les hémorragies du troisième trimestre surviennent généralement chez les femmes en âge de procréation [2]. La ville de Goma est faite en grande partie d'une population jeune et surtout des femmes en âge de procréation, ce qui fait que les hémorragies du troisième trimestre y seraient courantes ; malheureusement il y a rareté des études pouvant actualiser leur fréquence. C'est ainsi qu'il nous est paru important de mener une étude à ce sujet à l'HGR CM.

1. Questions de recherche

1.1. Question générale de la recherche

Quel est le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse chez les gestantes hospitalisées dans le service de gynéco-obstétrique de l'HGR Charité Maternelle ?

1.2. Questions spécifiques de la recherche

? Quels sont la fréquence ainsi que les caractéristiques sociodémographiques des

gestantes ayant présenté une hémorragie pendant le 3ème trimestre de la grossesse ? ? Quelles sont les étiologies et la prise en charge thérapeutique et obstétricale des

hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse ?

? Quelles sont les issues maternelle et foetale ?

Pour répondre à ces questions, nous nous sommes fixé les objectifs ci-après :

2. Objectifs

2.1. Objectif Général

Etudier le profil épidémiologique, clinique et évolutif des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse chez les gestantes hospitalisées dans le service de gynéco-obstétrique de l'HGR Charité Maternelle durant tout l'an 2021.

3

2.2. Objectifs spécifiques

? Déterminer la prévalence des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse a l'HGR CM ;

? Déterminer les caractéristiques sociodémographiques des gestantes soignées pour une hémorragie pendant le 3ème trimestre de la grossesse a l'HGR CM ;

? Déterminer les étiologies des hémorragies du troisième trimestre ;

? Déterminer la prise en charge thérapeutique et obstétricale des hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse a l'HGR CM ;

? Déterminer les issues foetale et maternelle des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse à l'HGR CM.

3. Choix et intérêt du sujet

3.1. Choix du sujet

Etant donné que les hémorragies survenues pendant la grossesse sont la première cause de mortalité maternelle, il nous est paru important de mener une étude visant à actualiser les données sur les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse dans notre milieu et ainsi contribuer au progrès de la médecine pour les chercheurs à venir.

3.2. Intérêt du sujet 3.2.1. Intérêt personnel

En réalisant une telle étude, ça nous permet d'élargir nos connaissances sur les hémorragies

du troisième trimestre de la grossesse et ça nous ouvre une porte vers le monde de la recherche scientifique.

3.2.2. Intérêt scientifique

Les résultats de notre étude vont servir aux chercheurs futurs, de départ pour leur recherche.

3.2.3. Intérêt social

Nos lecteurs, qu'ils soient du domaine médical ou d'un autre domaine, comprendront l'ampleur que prennent les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse sur la santé de la femme ; et sauront comment prendre des précautions, surtout dans le cadre de prévenir ou de diminuer leur fréquence. Ainsi ce travail aura impacté un changement positif.

4

4. Délimitation du travail

4.1. Dans le temps

Notre travail s'est effectué dans une période allant du 1 Janvier 2021 jusqu'au 31 Décembre 2021, soit 12 mois.

4.2. Dans l'espace

Notre travail a eu lieu dans le service de gynéco-obstétrique de L'HGR CHARITE MATERNELLE, à GOMA (chef-lieu de la province du Nord-Kivu), en République Démocratique du Congo.

5. Subdivision du travail

Outre une introduction et une conclusion, notre travail est constitué de 4 chapitres dont :

Chapitre1. Généralités

Chapitre 2. Matériel et méthodes

Chapitre 3. Résultats Chapitre 4. Discussions

CHAPITRE I. GENERALITES

I.1. DEFINITION

Les hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse sont des hémorragies en provenance de la cavité utérine à partir de la 28ème semaine d'aménorrhée [22].

I.2. LES ETIOLOGIES I.2.1. Le placenta prævia (pp)

I.2.1.1. Définition

Il s'agit de l'insertion anormalement basse du placenta en partie ou en totalité sur le segment inférieur de l'utérus. Il complique 0,3 à 2,6% des grossesses. Il représente dans de nombreuses séries [15, 16, 23] la 1^ère étiologie qu'il faut évoquer devant une hémorragie du 3ème trimestre de la grossesse, avec un taux variant selon les auteurs de 43,28% à 88,7%.

I.2.1.2. Classifications

a. Classification anatomique [22]

Variété latérale : Le placenta n'atteint pas l'orifice interne du col.

Variété marginale : Le placenta arrive au bord supérieur du canal cervical Variété centrale : Le placenta recouvre l'orifice cervical.

b. Classification échographique (d'après BESSIS R, BRIGNON C, SCHNEIDER L) Décrit le placenta bas inséré, antérieur ou postérieur avec type pour chacun selon la distance qui sépare le bord inférieur du placenta de l'orifice interne du col.

Les placentas bas insérés antérieurs :

De type I : la limite inférieure du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie ;

De type II : la limite inférieure du placenta atteint les deux tiers supérieur de vessie ;

De type trois III : la limite inférieure atteint le col utérin ;

De type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire atteint la face postérieure

de l'utérus.

Les placentas bas insérés échographiquement postérieurs :

De type I : la limite inférieure du placenta se situe à moins de 4cm en arrière du col de l'utérus ;

De type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin ;

6

De type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieure de la vessie ; De type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical.

Les placentas de type I et II correspondent aux placentas prævia latéraux Les placentas de type III correspondent aux placentas prævia marginaux Les placentas de type IV correspondent aux placentas prævia recouvrant.

c. Classification clinique [22]

Envisage la situation du placenta pendant le travail :

? Variété non recouvrante : dans laquelle le bord placentaire ne déborde jamais l'orifice cervical.

? Variété recouvrante : dans laquelle une partie plus ou moins importante du placenta se trouve à découvert lors de la dilatation du col.

I.2.1.3. Pathogénie de l'Hémorragie [8]

Les hémorragies constituent le symptôme dominant au cours du placenta prævia. Elles surviennent habituellement au cours du travail, mais peuvent survenir au dernier trimestre de la grossesse avant tout travail.

L'origine de l'hémorragie est presque exclusivement maternelle ; le sang provenant des sinus maternels ouverts par le décollement du placenta, tandis que la circulation foetale est protégée par le revêtement syncitial des villosités, mais en cas de dilacération de ces villosités le foetus peut également saigner.

En raison de la complexité du mécanisme de ces hémorragies du placenta prævia, plusieurs théories ont été proposées pour expliquer ce mécanisme.

Nous avons retenu deux théories qui méritent d'être soulignées :

? La Théorie de distension du segment inférieur de JACQUEMIER :

A partir du 6ème mois de la grossesse, l'harmonie existant entre le développement de l'utérus et celui du placenta se trouve rompue du fait de l'ampliation du segment inférieur qui n'est plus suivie par le placenta. Il en résulte un clivage entre paroi utérine et placenta qui ouvre le sinus maternel et déclenche l'hémorragie.

? La Théorie du glissement :

7

C'est celle qui est proposée pour expliquer la survenue de l'hémorragie pendant le travail. En effet, sous l'influence des contractions utérines et de la dilatation du col, le segment inférieur et le col se dérobent sous le placenta entraînant ainsi un glissement très hémorragique [8].

I.2.1.4. Etude clinique [17] a. L'hémorragie :

Elle peut survenir à tout moment mais surtout lors des contractions utérines de fin de grossesse et du début de travail. Elle constitue le symptôme et le danger. Il s'agit d'une hémorragie récidivante d'abondance variable. Elle est indolore et inopinée sans horaire particulier sans cause apparente.

b. Signes généraux :

Leurs importances sont en rapport avec l'abondance de l'hémorragie dont ils sont la conséquence, et plus encore avec leur répétition. On observe tous les degrés des effets de la spoliation sanguine, depuis la baisse du taux des hématies sans manifestation clinique jusqu'au collapsus cardio-vasculaire,

c. Signes physiques :

? Le palper : montre que la présentation est souvent élevée, mal accommodée au détroit supérieur. L'utérus est souple, sans contracture, l'activité cardiaque du foetus est perçue,

? Le toucher vaginal : très prudemment conduit montre que le col est long, le segment inférieur mal formé. Dans les variétés recouvrantes, le doigt tombe directement sur le placenta et ramène du sang.

L'échographie systématique objective l'emplacement du placenta suffisamment tôt dans 95% des cas permettant ainsi de prendre les décisions qui évitent sauf incidence fâcheuse, mort maternelle et foetale [17].

I.2.2. HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE (HRP)

I.2.2.1. Définition

L'HRP est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérisé anatomiquement par un hématome situé entre le placenta et la paroi utérine [8].

8

Ce syndrome, aussi nommé décollement prématuré du placenta normalement inséré est une urgence obstétricale typique. Il complique 0,25 à 3,08% des grossesses. Il est à l'origine de 35,82%des hémorragies du 3^ème trimestre de la grossesse [8].

I.2.2.2. Pathogénies de l'hémorragie [18]

Le phénomène initial serait un spasme des artérioles basales provenant des artères spiralées qui irriguent la caduque placentaire. L'interruption du flux sanguin est de courte durée et n'entraîne pas de thrombose intra vasculaire.

Lors de la levée du spasme, l'afflux du sang sous pression rompt les parois vasculaires et crée des lésions tissulaires au niveau de la plaque basale.

Celles-ci favorisent la libération de thromboplastines, contenues en abondance dans la caduque, libération augmentée par l'hypertonie utérine. Il en résulte une importante fibrination et une coagulation du sang localisé à la zone utero placentaire :

Ainsi se constitue l'hématome rétro placentaire. Puis l'action se poursuivant, se produit alors une consommation excessive du fibrinogène transformé en fibrine et une hémorragie.

I.2.2.3. Etude clinique [18]

Le début est brutal, l'HRP survient sans prodromes, parfois sans protéinurie ni même hypertension artérielle préalable.

La femme se plaint d'une douleur abdominale d'intensité variable diffusant rapidement à tout l'utérus ; de perte de sang noir. Il se produit un effondrement rapide de l'état général. La quantité de sang extériorisée n'est pas toujours en rapport avec l'importance du choc.

Ces métrorragies sont absentes dans dix à vingt pour cent des cas.

a. Signes généraux : Faciès angoissé.

? Le pouls s'accélère et s'affaiblit.

? La tension artérielle élevée au début chute brusquement traduisant le choc. ? Les urines sont réduites en quantité, quand la protéinurie existe, elle est soudaine et massive : c'est l'ictus albuminurique.

b. Signes physiques :

A l'examen : l'utérus qui est le siège d'une hémorragie devient dur comme du bois, dur de partout et dur tout le temps, témoin de son extrême hypertonie.

9

Il est d'autant plus dur que l'hémorragie externe est minime. L'utérus augmente de volume, augmentation décelable d'un examen à un autre.

? A l'auscultation : Les B DC F sont souvent absents.

? Au toucher vaginal : Le segment inférieur, dur et tendu, participe à l'hypertonie utérine. Le doigtier ramène des caillots de sang noirâtres

En général l'examen clinique permet de poser le diagnostic.

Les signes échographiques sont tardifs et n'existeraient que dans 25% des cas.

I.2.3. LA RUPTURE UTERINE (RU) [19]

I.2.3.1. Définition

Il s'agit d'une solution de continuité complète ou incomplète non chirurgicale de la paroi de l'utérus gravide. Elle est rare dans les pays développés, survient dans 0,1 à 1,92% des grossesses. Elle reste hélas une des premières causes de mortalité maternelle et foetale. Elle est à l'origine de 11.94% des hémorragies de 3ème trimestre.

I.2.3.2. Pathogénie de l'hémorragie L'hémorragie a trois (3) origines :

a. Saignement des berges utérines lésées.

b. La désinsertion du placenta richement vascularisé.

c. Enfin la rupture des vaisseaux utérins qui cheminent latéralement le long de l'utérus.

Notons que la rupture sur utérus cicatriciel qui est une simple déhiscence est en général moins hémorragique 'que la rupture sur utérus sain.

I.2.3.4. Etude clinique

? Phase de prodromes :

Permet de prévoir l'accident. Les signes de la rétraction utérine apparaissent les premiers. L'accouchement traîne en longueur, les contractions utérines deviennent rapprochées, subintrantes ; l'utérus se relâche mal.

? Phase d'imminence de la rupture :

La rétraction de l'utérus s'accentue, le segment inférieur s'élonge, s'étire : c'est le signe de BANDL-FROMMEL, traduit par l'ascension de l'anneau de rétraction. Le foetus succombe, l'utérus prend une forme en sablier ou en coque d'arachi

10

? Phase de rupture :

Les signes sont inconstants. La douleur peut disparaître ou persister ; l'utérus est libéré, le foetus se trouve dans l'abdomen.

Rapidement apparaissent les signes de choc qui vont en s'aggravant.

On peut percevoir le foetus sous la peau, étalé et superficiel ; à côté du foetus se trouve une masse ferme qui correspond à l'utérus débarrassé du foetus.

Au toucher la femme perd un peu de sang noirâtre, la présentation a disparu.

La rupture utérine demeure un accident obstétrical très grave. La prévention précoce n'est pas toujours facile, mais demeure la meilleure solution.

I.2.4. Quelques causes rares des hémorragies du 3ème trimestre

I.2.4.1. Hématome décidual marginal

Il provient d'une déchirure des veines utero placentaires marginales, et se traduit par un caillot marginal avec décollement limité et sans retentissement foetal [20].

I.2.4.2. Rupture de vaisseau prævia ou syndrome de Benkiser Il s'agit d'un vaisseau foetal qui saigne [20].

I.2.4.3. Embolie amniotique

Accident très rare mais gravissime de la dernière phase du travail ou de la période de la délivrance, l'embolie amniotique est un syndrome de choc brutal intense dû à l'irruption de liquide et de débris amniotique dans la circulation maternelle [20].

I.2.4.4. Rupture spontanée de varices utérines

Elle peut être responsable d'un collapsus maternel par hémopéritoine. La grossesse fragilise les malformations vasculaires [21].

I.3. LE TRAITEMENT

I.3.1. Le traitement préventif [22]

Les hémorragies du 3ème trimestre sont le plus souvent imprévisibles.

En effet, de nombreux cas surviennent en dehors de tout contexte évocateur.

Le moyen de prévention le plus sûr est la consultation prénatale, qui bien menée permet de déceler certains facteurs de risque tels qu'une HTA, une cicatrice utérine, les malformations utérines, une notion de placenta bas inséré à l'échographie, une grossesse multi foetale, les antécédents d'hématome rétro placentaire (HRP), de rupture utérine(RU), d'interruption

11

volontaire de la grossesse (IVG), d'endométrite, de traumatisme, de consommation de stupéfiants, d'alcool ou de tabac etc....

I.3.2. Le traitement curatif [22]

Il doit être assuré par une équipe comprenant : un (1) Obstétricien et son aide, un (1) Anesthésiste- réanimateur et un (1) Pédiatre néonatologue.

I.3.2.1. Les buts

- Arrêt de l'hémorragie.

- Evacuation du contenu de l'utérus si nécessaire. - Correction des éventuelles complications.

I.3.2.2. Les moyens

a. Le traitement général

Toute hémorragie du 3ème trimestre de la grossesse quel que soit son importance nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé.

De façon générale et urgente, le protocole de prise en charge est identique quel que soit l'étiologie de l'hémorragie :

- Mise en place de 2 voies veineuses de gros calibre,

- Mise en place d'une sonde urinaire.

- Oxygénation.

- Bilan préopératoire : s'il n'a pas été réalisé au cours des C P N (groupe Rhésus, NFS entre autres) et le bilan de coagulation (taux de fibrinogène, et de prothrombine, taux de plaquettes...,).

- Correction de la volémie (macromolécules, transfusion si nécessaire).

Le remplissage vasculaire doit être commencé le plus rapidement possible : Les solutés cristalloïdes comme le Ringer Lactate ou le sérum salé à 0,9 % sont les traitements de première intention pour une réanimation précoce. Le Ringer Lactate contient du sodium, du potassium, du calcium en concentration similaire à celui du plasma. La perfusion d'un (1) litre de Ringer lactate augmente le volume plasmatique d'environ 200 ml parce qu'environ 80 % de la solution perfusée passent en milieu extra vasculaire.

Si les colloïdes tels que les solutions de gélatine par exemple Haemacel sont administrés, le volume ne devrait pas excéder 1 000 à 1 500 CC en 24 heures, puisque

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des volumes plus importants peuvent avoir des effets secondaires sur la fonction hémostatique.

Si la patiente a préalablement été groupée pour le système ABO et qu'on sait qu'elle n'a pas d'anticorps « D », des globules rouges et des dérivés de sang ABO Rhésus compatibles peuvent être transfusés si les autres tests additionnels sont négatifs. Si la patiente n'a pas été groupée au préalable, un groupage ABO rhésus doit être réalisé rapidement.

Les patientes nécessitant une transfusion massive doivent faire l'objet d'une surveillance étroite.

L'utilisation d'un dispositif d'accélération de la transfusion (brassard de transfusion) est recommandée lorsqu'on transfuse du sang à un débit supérieur à 50 ml/Kg/heure ou 100 ml/min.

Aucune autre perfusion de solution ou de médicament ne devrait être ajoutée à un dérivé de sang mais il peut contenir des additifs comme du calcium.

- Correction des troubles de coagulation : Fibrinogène, Plasma Frais Congelé (PFC), Plaquettes si leur nombre est inférieur à 50 000/mm3 avec saignement actif - Echographie si possible pour confirmer le diagnostic.

- Prévention de l'infection par l'usage d'antibiotiques si nécessaire.

b. Le traitement obstétrical

Le traitement obstétrical est fonction de l'étiologie.

1. Le placenta prævia Modalités thérapeutiques :

- La césarienne.

- L'expectative.

- La rupture des membranes.

Un certain nombre de facteurs doivent être pris en considération avant toute décision :

- Le volume du saignement.

- L'existence d'un travail spontané et la localisation placentaire. - L'état foetal.

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En cas d'hémorragie cataclysmique, une transfusion doit être faite en urgence et une césarienne réalisée dès que la tension artérielle le permet.

En cas d'hémorragie importante, avec un placenta recouvrant la césarienne s'impose après une transfusion.

Si le placenta est latéral ou marginal, la présentation non céphalique, la césarienne est indiquée.

Si la présentation est céphalique, la rupture artificielle des membranes arrête l'hémorragie, « une femme qui perd les eaux ne perd plus de sang » disait-on déjà au XVIIIème siècle, en absence d'anomalie du travail l'accouchement se fait par voie basse ; dans le cas contraire la césarienne s'impose.

En cas d'hémorragie moyenne ou minime, on fait le groupage et une échographie obstétricale.

Si le placenta est non recouvrant et l'âge gestationnel inférieur à 32 S.A, l'attitude thérapeutique est l'expectative. Après la 34ème SA si les conditions sont favorables, l'accouchement se fait par voie basse, dans le cas contraire la césarienne est indiquée.

Si le placenta est recouvrant et l'âge gestationnel inférieur à 32 SA l'attitude thérapeutique est l'expectative :

? Tocolyse par voie intraveineuse en présence de contractions utérines.

Rappelons que les Bêtas mimétiques sont susceptibles d'augmenter le volume de

l'hémorragie par leur effet vasodilatateur.

? Transfusion sanguine dans le but de maintenir l'hématocrite > 30 %.

? Immunoglobulines anti-D pour les patientes de Rhésus négatif.

? Cures de stéroïdes (maturation pulmonaire du foetus, quand la grossesse n'est pas à

terme).

? Repos strict au lit jusqu'à 3 jours après l'arrêt du saignement.

Après la 34ème S.A une césarienne sera réalisée. Si l'on réduit la prématurité on améliore le pronostic de l'enfant, mais l'on accroît le risque d'hémorragie pour la mère ce qui peut être également très dangereux pour le foetus.

L'expectative jusqu'à 37- 38 SA imposera 75 % de césarienne en urgence.

2. Hématome Rétro Placentaire (H.R.P)

Trois (3) facteurs doivent entrer en ligne de compte :

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? L'état cardio-vasculaire de la mère.

? La vitalité du foetus. ? La maturité foetale.

Devant un hématome modéré ou sévère, il n'y a pas de place pour l'expectative il faut au contraire agir vite et efficacement.

La césarienne s'impose chaque fois qu'il s'agit d'un foetus vivant et viable avec accouchement non imminent. Elle est également indiquée si le foetus est mort mais avec une hémorragie cataclysmique ou choc maternel pour sauver la mère souvent au prix d'une hystérectomie.

L'accouchement par voie basse peut être envisagé si l'hématome est modéré, s'il n'y a pas de signes de souffrance foetale et s'il évolue rapidement après rupture des membranes et perfusion. La voie basse est également préférable si le foetus est mort, l'hématome modéré, le travail sera dirigé avec les ocytociques ou déclenché par les prostaglandines.

Devant un hématome discret de diagnostic échographique, l'expectative peut se justifier avec un foetus immature, si l'état maternel est bon et ne se détériore pas. Le foetus et la gestante feront l'objet d'une surveillance adéquate.

3. La rupture utérine

Le traitement obstétrical de la rupture utérine est chirurgical : Il s'agit de la

Laparotomie pour suture utérine ou hystérectomie et traitement des lésions associées.

I.3.3. La surveillance [23]

Elle est clinique et échographique.

I.3.3.1. La surveillance clinique Elle comporte :

Pendant la grossesse l'établissement d'une fiche de surveillance comportant la tension artérielle, le pouls, la température, la tension utérine, la hauteur utérine, les bruits du coeur foetal (BDCF), les mouvements actifs foetaux (MAF), les contractions utérines (CU), le saignement et la diurèse. La stabilité de l'hématome, l'existence ou non de lésions associées.

Pendant l'accouchement les suites de couche doivent être particulièrement surveillées du fait du risque d'anémie maternelle, d'infection d'une part, et du risque thromboembolique qui justifie en général l'instauration d'un traitement anticoagulant, la kinésithérapie au lit et le lever précoce d'autre part.

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I.3.3.2. Surveillance échographique

Elle est souvent utile pendant la grossesse. L'échographie renseigne sur la vitalité du foetus et l'âge gestationnel. Dans le cas particulier du placenta prævia (PP), l'échographie renseigne sur la position du placenta par rapport à l'orifice cervical au fil du temps, car maintenant on dispose de données suffisantes expliquant la variation de la localisation placentaire jusqu'à 34 - 35 S.A.

Ces deux (2) surveillances permettent de s'assurer du bien être foeto-maternel et d'évaluer l'efficacité du traitement instituer.

I.4. EVOLUTION ET COMPLICATIONS [22]

L'évolution peut être favorable en cas de traitement précoce et adapté, l'accouchement se passant normalement.

Cependant en cas d'absence ou de traitement non convenable, l'évolution se fait rapidement vers des complications qui peuvent être :

? Le choc hypovolémique :

Particulièrement rapide dans les hémorragies cataclysmiques, peut entraîner une nécrose du lobe antérieur de l'hypophyse par un vasospasme des artères nourricières de l'antéhypophyse responsable du syndrome de SHEEHAN ou hypopituitarisme du post-partum décrit en 1937 par SHEEHAN.

? Les troubles de la coagulation :

Ils sont dû à une irruption massive dans la circulation de thromboplastines provenant du placenta et de la caduque. Il s'ensuit une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) qui entraîne une défibrination. L'hémorragie devient continue et incoercible, les caillots disparaissent pour laisser place à du sang incoagulable par diminution du nombre de plaquettes et du taux de fibrinogène. Cette complication est redoutable par elle-même et par l'aggravation du choc qu'elle entraîne.

? Les syndromes rénaux :

? « Le rein de choc » : Les lésions tubulaires et épithéliales peuvent régresser

complètement. Le rein de choc est beaucoup plus fréquent et donne une anurie fonctionnelle transitoire, disparaissant après un traitement bien conduit.

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? La nécrose corticale du rein : Elle survient dans les suites de couche et la mort survient par anurie organique. Les lésions glomérulaires sont définitives.

I.5. LE PRONOSTIC [22]

I.5.1. Le pronostic maternel

Si la mortalité maternelle a fortement baissé de nos jours grâce aux transfusions et l'extraction par césarienne, la morbidité maternelle reste par contre élevée. L'anémie, la rupture prématurée des membranes, les caillots des HRP, les fragments des PP et les manoeuvres obstétricales favorisent les accidents infectieux (endométrites, phlegmon du ligament large, septicémie) et thromboemboliques (surtout en cas de césarienne).

Il faut noter également les risques liés à la transfusion surtout avec l'avènement du VIH.

Les hystérectomies d'hémostase ne sont pas exceptionnelles, avec comme traduction arrêt de la procréation avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur la vie conjugale et sociale de ces patientes.

I.5.2. Le pronostic foetal En général il est mauvais.

L'extraction par césarienne a considérablement amélioré le pronostic foetal de nos jours ; mais l'hypovolémie, la prématurité et l'hypotrophie foetale constituent des facteurs favorisants de la mort in utero et de la mortalité périnatale.

Plus l'hémorragie se produit tôt, plus le pronostic est mauvais.

Les meilleurs pronostics se situent au-delà de 35^ème semaine ou si la grossesse est proche du terme.

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CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES

II.1. CADRE D'ETUDE

Notre étude a eu lieu dans le service de gynéco obstétrique de L'HGR CHARITE MATERNELLE ; il est situé dans la ville de Goma ; commune de Goma ; quartier Mapendo ; avenue Mwangaza. Il dessert une population totale de 250. 996 habitants dans la Zone de santé de Goma. Il est limité au Nord par le territoire de Nyiragongo ; au sud par le lac Kivu ; à l'Est par la république rwandaise ; à l'ouest par le territoire de Masisi.

L'hôpital général de référence charité maternelle a une capacité d'accueil de 116 lits ; repartis de la manière suivante : Médecine interne 29 lits ; Chirurgie 13 lits ; Gynéco obstétrique 44 lits ; pédiatrie 30 lits.

Présentation du service de gynécologie et obstétrique de L'HGR Charité Maternelle :

a. Le personnel de la maternité est composé de :

- Deux gynécologues-obstétriciens

- Deux médecins généralistes

- Deux sages-femmes

- Quarte infirmières obstétriciennes

- Un infirmier obstétricien

- Deux techniciens de surface assurant la propreté du service.

- Deux filles de salle.

b. Infrastructures :

- Bureaux des gynécologues obstétriciens

- Salle de consultation pour les urgences

- Unité de CPN

- Salle d'accouchement avec trois tables d'accouchent

- Salle d'observation ou de surveillance des femmes accouchées

- Salles d'hospitalisations

- Salles de gardes

c. Fonctionnement du service de Gynéco-obstétrique : Les activités programmées sont faites comme suite :

18

- Staff quotidien du lundi au samedi dirigé par le chef de service ou par un autre gynécologue du service

- Visite quotidienne aux patientes hospitalisées dirigée par un gynécologue du service ; - Consultation prénatale quotidienne du lundi au Vendredi

- Consultations externes assurées par les médecins gynécologues obstétriciens et les médecins généralistes.

- 2 jours (Lundi, et Jeudi) consacrés aux activités chirurgicales surtout celles programmées ;

- La garde est assurée par un médecin généraliste ; une sagefemme ; deux infirmières obstétriciennes ; un anesthésiste ; un aide bloc.

II.2. MATERIEL

II.2.1. Population d'étude

Notre étude a porté sur toutes les parturientes admises dans le service de gynécologie-obstétrique pour hémorragie du troisième trimestre de la grossesse durant la période d'étude.

II.2.2. Taille de l'échantillon

Au total nous avons retenu 24 patientes qui répondaient à nos critères d'inclusion.

II.3. METHODES

II.3.1. Type et période d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive. Notre étude s'est déroulée sur une période de 12 mois allant du 1janvier au 31 décembre 2021.

II.3.2. Critères d'inclusion

Toute femme enceinte, qu'elle soit ou non transférée, présentant une hémorragie du 3e trimestre de la grossesse (à partir de 28 SA) et dont le dossier a été complet et exploitable.

II.3.3. Critères d'exclusion

Femme admise pour saignement sur grossesse après 28 SA mais dont le dossier est incomplet et/ou perdu de vue.

II.3.4. Outils de Collecte des données et procédure de collecte

Pour cette étude, nous avons utilisé une fiche d'enquête pré établie et nous avons exploité la base des données de l'hôpital et les supports suivants :

19

Les dossiers obstétricaux avec un partogramme ;

Le registre d'accouchement ;

Registre de compte- rendu opératoire

II.4. VARIABLES ETUDIEES

Age

Adresse

Statut matrimonial

Niveau d'instruction

Profession

Mode d'admission

Motif de transfert

Parité

Gestité

Antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux

Nombre des CPN

Age gestationnel

Abondance de l'hémorragie

Délai entre le début de l'hémorragie et l'admission

Diagnostic retenu

Mode de traitement

Score d'APGAR du nouveau-né

Issues maternel et foetal

Nature des suites de couches

Durée d'hospitalisation

II.5. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES

Les données sur fiche de récolte ont été encodées dans une base de données sur SPSS 23. Les résultats descriptifs, les fréquences et les pourcentages ont été calculés automatiquement par ce même logiciel et produit sous forme des tableaux.

Pour les résultats analytiques, des analyses bi variées ont été réalisées.

La saisie et la mise en forme du texte ont été faites à l'aide du programme Microsoft office Word 2016.

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II.6. DEFINITIONS OPERATIONNELLES

Pour la clarté de l'étude, nous avons jugé opportun de définir les termes suivants :

- Anémie : chez la femme est définie comme étant un taux d'Hb = 12 g/dl

- Mortalité maternelle : selon l'OMS, elle se définit comme : « le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après l'accouchement, quelles qu'en soient la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivé mais ni accidentelle ni fortuite ».

- Décès néonatale : c'est le décès du nouveau-né entre sa naissance et le 28^ème jour. - Délai de prise en charge : c'est le temps écoulé entre la consultation du malade et l'administration du traitement envisagé.

- La laparotomie : C'est l'ouverture chirurgicale de l'abdomen par incision de sa paroi. - Hystérorraphie : suture de l'utérus

- Hystérotomie : ablation partielle ou totale de l'utérus

- Référence : Mécanisme par lequel une formation sanitaire oriente un cas qui dépasse ses compétences vers une structure plus spécialisée et mieux équipée.

21

CHAPITRE III. RESULTATS

III.1. LA FREQUENCE

Sur un total de 947 accouchements survenus à l'HGR CM pendant notre période d'étude, nous avons noté 24 cas d'hémorragie du 3ème trimestre de la grossesse soit une fréquence de 2,53 %.

III.2. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PATIENTES Tableau I : caractéristiques sociodémographiques

Caractéristiques Tranche d'âge	Effectif	Fréquence (%)
19 à 35 ans	23	95,8
>35 ans	1	4,2
Provenance
Commune de Goma	9	37,5
Commune de Karisimbi	13	54,2
Territoire de Nyiragongo	2	8,3
Profession
Ménagère	19	79,2
Fonctionnaire	2	8,3
Commerçante	3	12,5
Niveau d'instruction
Non scolarisée	2	8,3
Primaire	1	4,2
Secondaire	18	75,0
Institut supérieur	1	4,2
Université	2	8,3
Statut matrimonial
Marié	23	95,8
Célibataire	1	4,2

La plus jeune patiente avait 19 ans et plus âgée avait 48 ans. En outre, ce tableau ci-haut montre une prédominance de la tranche d'âge de 19 à 35 ans avec 95,8% de cas ; la majorité de nos patientes étaient de la commune de Karisimbi (54,2%) ; 79,2 % étaient des ménagères, soit 19 cas ; 75,0 % avaient fait l'école secondaire, soit 18 cas et que 95,8 % étaient mariées.

22

III.3. ASPECTS CLINIQUES

Tableau II : répartition des patientes selon les aspects cliniques

Aspects cliniques	Effectif		Fréquence (%)
Mode d'admission
Venue d'elle-même	22		91,7
Transférée Antécédents médicaux	2		8,3
HTA	4		16,7
VIH Pas d'ATCD	1 19		4,1 79,2
Antécédents chirurgicaux
Césarienne		6		25,0
Myomectomie		1		4,2
Laparotomie pour GEU		1		4,2
Pas d'ATCD		9		37,5
Curetage		7		29,1
Gestité
Primigeste		1		4,2
Paucigeste		5		20,8
Multigeste		14		58,3
Grande Multigeste		4		16,7
Parité
Primipare		8		33,3
Paucipare		1		4,2
Multipare		13		54,2
Grande Multipare		2		8,3
Nombre de CPN
0		2		8,3
1 à 3		15		62,5
=4		7		29,2

Age gestationnel en (SA)

28 à 34 SA	6	25,0
34 à 36 SA+6J 37 à 42 SA	9 9	37,5 37,5
Abondance de l'hémorragie
Faible	17	70,8

23

Moyenne 1 4,2

Grande 6 25,0

BCF

Présents et tachycardes	3	12,5
Présents et bradycardes	8	33,3
Présents et normaux	8	33,3
Absents	5	20,8

Il ressort de ce tableau ci-haut que 91,7% des patientes étaient venues d'elles-mêmes ; 16,7% avaient l'HTA ; 25 % avaient l'antécédent de césarienne ; 58,3% étaient des multigestes ; 54,2% des étaient des multipares ; 62,5 % avaient fait 1 à 3 CPN ; la majorité d'âge gestationnel était située entre 34 et 42 SA ; 70,8 % avaient une hémorragie à faible abondance et que les BCF étaient absents dans 20,8 %, soit 5 cas.

III.4. ETIOLOGIES

III.4.1. Fréquence des étiologies

Tableau III. Fréquence des étiologies des hémorragies du troisième trimestre

Etiologies	Effectif	Fréquence
Placenta Prævia hémorragique	12	50,0
HRP Rupture utérine	4 8	16,7 33,3
Total	24	100,0

Il ressort du tableau ci-haut que les es étiologies des métrorragies du troisième trimestre étaient dominées par le placenta prævia hémorragique (50 %, soit 12 cas) et la rupture utérine (33,3%, soit 8 cas).

1 cas de rupture utérine était diagnostiqué pendant une césarienne qui était indiquée pour SFA + saignement minime (sur utérus non cicatriciel).

III.4.2. Etiologies selon l'âge

Tableau IV. Répartition des étiologies selon l'âge

Age

Etiologies	19 à 35 ans		>35 ans		Total
Placenta Prævia hémorragique 12 (50,0%)		0 (0,0%)		12 (50,0%)

24

HRP	3	1	4
	(12,5%)	(4,2%)	(16,7%)
Rupture utérine (ou + Pré rupture)	8	0	8
	(33,3%)	(0,0%)	(33,3%)
Total	23	1	24
	(95,8%)	(4,2%)	(100,0%)

De ce tableau ci-haut nous constatons que toutes les étiologies des hémorragies du troisième trimestre avaient prédominé dans la tranche d'âge 19-35 ans et que le placenta prævia et la rupture utérine étaient présents que dans ce même tranche d'âge.

III.4.3. Etiologies selon la parité

Tableau V. Répartition des étiologies selon la parité

Etiologies		Parité			Total
	Primipare	Paucipare	Multipare	Grande Multipare
Placenta Prævia hémorragique	6	0	5	1	12
	(25,0%)	(0,0%)	(20,8%)	(4,2%)	(50,0%)
HRP	1	0	2	1	4
	(4,2%)	(0,0%)	(8,3%)	(4,2%)	(16,7%)
Rupture utérine (ou + Pré rupture)	1	1	6	0	8
	(4,2%)	(4,2%)	(25,0%)	(0,0%)	(33,3%)
Total	8	1	13	2	24
	(33,3%)	(4,2%)	(54,2%)	(8,3%)	(100,0%)

Il ressort de ce tableau que la fréquence de Placenta prævia diminuait avec la parité et que la rupture utérine avait prédominait chez les multipares.

III.4.4. Étiologies selon l'âge gestationnel

Tableau VI. Fréquence des étiologies selon l'âge de la grossesse

Etiologies		Age de la grossesse		Total
	28 à 34 SA	34 à 36 SA+6J	37 à 42 SA
Placenta Prævia hémorragique	5 (20,8%)	4 (16,7%)	3 (12,5%)	12 (50,0%)
HRP	0	1	3	4
	(0,0%)	(4,2%)	(12,5%)	(16,7%)
Rupture utérine (ou + Pré rupture)	1	4	3	8
	(4,2%)	(16,7%)	(12,5%)	(33,3%)

25

Total 6 9 9 24

(25,0%) (37,5%) (37,5%) 100,0%

De ce tableau ci-haut, nous constatons que la fréquence du placenta prævia diminuait avec l'âge de la grossesse. Quant à l'HRP c'étaient le contraire.

III.4.5. Étiologies selon la vitalité foetale (BCF)

Tableau VII. Répartition des étiologies selon la vitalité foetale (BCF)

Etiologies		BCF			Total
	Présents et tachycardes	Absents	Présents et bradycardes	Présents et normaux
Placenta Prævia 2		0	3	7 12
hémorragique (8,3%		(0,0%)	(12,5%	(29,1) (50,0%)
HRP 0		2	1	1 4
(0,0%)		(8,3%)	(4,2%)	(4,2%) (16,7%)
Rupture utérine 1		3	4	0 8
(4,2%)		(12,5%)	(16,7%)	(0,0%) (33,3%)
Total 3		5	8	8 24
(12,5%)		(20,8%)	(33,3%)	(33,3%) (100,0%)

Ce tableau illustre que dans 20,8% des cas les BCF étaient absents, soit 5 cas et c'était dans les cas de rupture utérine (12,5%, soit 3 cas) et d'HRP (8,3%, soit 2 cas).

III.5. PRISE EN CHARGE

III.5.1. Traitement médical

Tableau VIII. Répartition des étiologies selon le traitement médical

Traitement médical		Etiologie		Total
	Placenta Prævia hémorragique	HRP	Rupture utérine
Tocolyse + Dexa	1	0	0	1
	(4,2%)	(0,0%)	(0,0%)	(4,2%)
Perfusion + Transfusion + O2 + ATB prophylaxie	2 (8,3%)	1 (4,2%)	4 (16,7%)	7 (29,2%)
Perfusion + Transfusion + Dexa + O2 + ATB prophylaxie	1 (4,2%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (4,2%)
Perfusion + Transfusion + ATB prophylaxie	1	0	1	2
	(4,2%)	(0,0%)	(4,2%)	(8,3%)
Tocolyse + Dexa + ATB prophylaxie	2	0	0	2
	(8,3%)	(0,0%)	(0,0%)	(8,3%)

26

Perfusion	5 (20,8%)	2 (8,3%)	3 (12,5%)	10 (41,6%)
Perfusion et transfusion	0	1	0	1
	(0,0%)	(4,2%)	(0,0%)	(4,2%)
Total	12	4	8	24
	(50,0%)	(16,7%)	(33,3%)	(100,0%)

La Dexaméthasone était utilisé pour la maturation pulmonaire dans les cas de grossesses de moins de 34 SA. En outre, ce tableau nous montre que 11 patientes étaient transfusées, soit 45,8%.

III.5.2. Traitement obstétrical

Tableau IX. Décision obstétricale (Voie d'accouchement) selon les étiologies

Décision obstétricale		Etiologies		Total
	Placenta Prævia Hémorragique HRP		Rupture utérine
Accouchement par voie	1	0	0	1
basse	(4,2%)	(0,0%)	(0,0%)	(4,2%)
Césarienne	8	4	1	13
	(33,3%)	(16,7%)	(4,2%)	(54,2%)
Laparotomie exploratrice	0	0	7	7
	(0,0%)	(0,0%)	(29,1%)	(29,1%)
e Expectative + Tocolyse	3	0	0	3
	(12,5%)	(0,0%)	(0,0%)	(12,5%)
Total	12	4	8	24
	(50,0%)	(16,7%)	(33,3%)	(100,0%)

Le tableau ci-haut illustre que l'Expectative +Tocolyse ont été appliquées dans 12,5%, soit 3 cas, tous du placenta prævia.

1 seul accouchement était par voie basse, toujours parmi les cas du placenta prævia.

Pour un cas de césarienne indiquée pour SFA, une rupture utérine était découverte en per-opératoire.

Tableau X. Gestes opératoires selon les indications

Indications		Gestes opératoires		Total
	Césarienne	Hystérorraphie	Hystérectomie subtotale
SFA 1		0	0 1
(5,0%)		(0,0%)	(0,0%) (5,0%)
Rupture utérine 0		5	2 7
(0,0%)		(25,0%)	(10,0%) (35,0%)

27

Placenta prævia recouvrant	8	0	0	8
	(40,0%)	(0,0%)	(0,0%)	(40,0%)
e HRP	4	0	0	4
	(20,0%)	(0,0%)	(0,0%)	(20,0%)
Total	13	5	2	20
	(65,0%)	(25,0%)	(10,0%)	(100,0%)

Il ressort du tableau ci-haut que la césarienne a été indiquée dans 65 % des cas, soit 13 cas. Parmi ces cas de césarienne, 8 cas étaient indiqués pour placenta prævia recouvrant.

III.6. ISSUES MATERNELLE ET FOETALE III.6.1. Issue maternelle

III.6.1.1. Mortalité maternelle

Dans notre série nous n'avons pas enregistré un décès maternel.

III.6.1.2. Morbidité

On récapitule dans ce qui suit les complications maternelles observées dans notre série :

? Anémie : 8 cas

? Etat de choc : 5 cas

? Hystérectomie : 2 cas

III.6.2. Issue foetale

III.6.2.1. Etat à la naissance

Tableau XI. Etat à la naissance selon les étiologies

Etiologies	Etat à la naissance		Total
	Nné vivant	Mort-né
Placenta Prævia hémorragique	9 (42,9%)	0 (0,0%)	9 (42,9%)
HRP	2	2	4
	(9,5%)	(9,5%)	(19,0%)
Rupture utérine (ou + Pré rupture)	5	3	8
	(23,8%)	(14,3%)	(38,1%)
Total	16	5	21
	(76,2%)	(23,8%)	(100,0%)

Le tableau ci-dessus illustre que 5 cas de mort foetale ont été enregistré, dont 3 dans les cas de rupture utérine et 2 dans les cas d'HRP.

28

Tableau XII. Répartition des naissances selon la prématurité

Prématurité Effectif Fréquence

Oui 9 42,9

Non 12 57,1

Total 21 100,0

Il ressort de ce tableau que 42,9% des nouveau-nés étaient des prématurés.

Notre taux est supérieur à celui rapporté par Sepou A et Coll [28] au Centre Afrique : 54,5%, mais aussi inférieur à celui rapporté par Kané F [8] avec 80,5%.

29

CHAPITRE IV. DISCUSSION

IV.1. FREQUENCE GLOBALE

Du 1er janvier au 31 décembre 2021, nous avons enregistré 24 cas d'hémorragies du troisième trimestre de la grossesse sur un total de 947 accouchements, soit un taux de 2,53 %. Cette fréquence est supérieure à celles de IZRAR N [2] à la maternité universitaire de SOUISSI de Rabat au Maroc en 2016 et de Purohit A et Coll [26] en Inde, en 2014 qui avaient trouvé respectivement : 0,65% et 0,69%. Elle est inférieure à celle de SANOGO B [25] au Mali qui était de 7,5%.

Ces résultats démontrent que les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse sont encore d'actualité malgré les progrès réalisés dans le domaine de la santé de la mère et de l'enfant.

IV.2. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES

IV.2.1. Tranche d'âge

La tranche d'âge de 19 à 35 ans a été la plus représentée avec 95,8%, soit 23 cas. La plus jeune patiente avait 19 ans et la plus âgée avait 48 ans.

Plusieurs études ont trouvé que cette tranche d'âge est exposée au risque des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse et cela par ce que cette tranche d'âge correspond à la période optimale de fécondité :

? IZRAR N [2] au Maroc : 30 - 35 (31.80%) ? M. Sidiki [27] au Mali : 25 - 29 (26.9%) ? Purohit A et coll [26] en Inde : 26 - 30 (28.35%) ? SANOGO B [25] au Mali : 19 - 35 (51%).

IV.2.2. Statut matrimonial

Les femmes mariées ont représenté 95,8% dans notre série. Le statut matrimonial ne semble pas à lui seul expliquer les causes des hémorragies.

IV.2.3. Profession

Les ménagères sont les plus représentées avec 79,2 %.

30

IV.3. ASPECTS CLINIQUES

IV.3.1. Mode d'admission

Dans notre série 91,7% des patientes étaient venues d'elles-mêmes, soit 22 cas ; seulement 8,3%, soit 2 cas ont été transférés d'autres structures sanitaires.

Dans plusieurs études, les cas de transfert étaient en grand nombre et ils disent que le manque de structures adéquates et/ou de personnel qualifié dans les régions rurales justifiait la référence élevée des patientes avec hémorragies du troisième trimestre :

- IZRAR N [2] au Maroc : 44.5%

- SANOGO B [25] au Mali : 76,5% - KANE F [8] au Mali : 58,2 %

- MOUSSA F [29] au Mali : 46%

IV.3.2. Antécédents obstétricaux et chirurgicaux

Les cicatrices utérines consécutives à une césarienne ou une myomectomie, les antécédents de fausse couche ont été cités par plusieurs auteurs comme facteurs favorisants de PP, d'HRP et de RU [18, 30, 8, 31, 32].

Dans notre série, 6 de nos patientes avaient comme antécédent une césarienne soit une fréquence de 25 %.

Ce taux est supérieur à ceux de KANE.F [8] et MABOUNGAR.A [32] qui étaient respectivement de 13.43% et 7.2%.

IV.3.3. Parité

Dans notre série nous avons relevé un taux de 45.2% de multipares et 8.3% de grandes multipares.

Dans plusieurs séries, les multipares ont été les premières victimes de la survenue d'un saignement sur grossesse au troisième :

- IZRAR N [2] au Maroc : 21,8%

- SANOGO B [25] au Mali : 31,8%

- MOUSSA F [29] au Mali : 31,1%

- SEPOU et COLL [33] au Centre Afrique :29,7%

- ADNAOUI F. [34] à Tunisie : 30%

- LAHMAR R. [35] au Maroc : 38,74 %

31

- BRENNER WE et COLL [36] au Grande Bretagne : 82,7%

PEDOWITZ [37] estime que la parité est un facteur plus déterminant que l'âge.

IV.3.4. Nombre de CPN

Dans notre série, seulement 2 patientes, soit 8,3%, n'ont effectué aucune consultation prénatale. Cette fréquence est très bas que celle retrouvée dans plusieurs séries et cela pourrait s'expliquer par la connaissance de l'avantage des CPN :

- SANOGO B [25] au Mali : 41,2% - MOUSSA F [29] au Mali : 20,3% - ADNAOUI F. [34] au Tunisie : 13,3% - LAHMAR R. [35] au Maroc : 57,4 % - IZRAR N [2] au Maroc : 33,7%

IV.3.5. Age gestationnel

L'âge gestationnel au moment de la survenue de l'hémorragie est important du point de vue pronostic materno-foetal. La majorité d'âge gestationnel était située entre 34 et 42 SA (75%, soit 18 cas).

Dans la série de Diakité R [7] 73% des patientes ont saigné entre 35ème et 42ème SA, ce qui est similaire à nos résultats. Par contre, dans la série de MOUSSA F [29] au Mali 73% ont saigné entre 37 et 42 SA et il explique que la plupart de ces hémorragies seraient déclenchées par les contractions utérines de fin de grossesse.

Nous constatons qu'il n'y a pas d'homogénéité dans la survenue des hémorragies suivant l'âge gestationnel.

IV.3.6. Vitalité foetale (BCF)

La présence ou l'absence des BCF est souvent primordiale dans la prise de décision thérapeutique. Dans notre série les BCF n'étaient pas audibles dans 5 cas soit 20,8%.

Notre taux est comparable à ceux de Diakité R [7] et MOUSSA F [29] qui avaient trouvé respectivement : 19,8% et 19% et supérieure à ceux d'IZRAR N [2] et COULIBAL Y.F [18] qui avaient trouvé : 13,63% et 7,56%.

IV.4. ETIOLOGIES

Dans notre série, le placenta prævia a été l'étiologie la plus rencontré avec 50%, soit 12 cas suivi de rupture utérine 33,3%, soit 8 cas.

32

Dans plusieurs séries, le placenta prævia a été l'étiologie la plus fréquente des hémorragies du troisième trimestre :

- IZRAR N [2] au Maroc : 34,5%

- SANOGO B [25] au Mali : 35,5%

- MOUSSA F [29] au Mali : 43,7%

- LAHMAR R. [35] au Maroc : 37,9 %

- SEPOU et COLL [33] au Centre Afrique :53,7%

- Purohit A et coll [26] en Inde : 39,55%

- HARRINGTON [37] au Grande Bretagne : 33%

IV.5. PRISE EN CHARGE IV.5.1. Traitement médical Il était basé essentiellement sur :

- La réanimation (oxygénothérapie, soluté (Ringer Lactate et Sérum physiologique),

transfusion du culot globulaire) ;

- La maturation pulmonaire dans les cas de grossesse < 34 SA (Dexaméthasone) ;

- La tocolyse (Nifedipine) et

- Le traitement symptomatique (antalgiques, antihypertenseurs, ocytociques).

Dans notre série, 11 patientes, soit 45,8 % ont été transfusées. Ce taux est proche de celui de COULIBAL Y.F [18] (52,87%) et nettement supérieur à ceux de :

- SANOGO B [25] au Mali : 11,75% - MOUSSA F [29] au Mali : 16,2% et - Diakité R [7] au Mali : 17,1%

IV.5.2. Mode d'accouchement

L'accouchement est un moment crucial dans la prise en charge des hémorragies du 3ème trimestre. Face à cette urgence obstétricale, l'attitude de notre service a été de pratiquer la césarienne pour sauver la mère et l'enfant.

La césarienne a été pratiquée dans 54,2% des cas suivi de laparotomie qui était indiquée dans tous les cas de rupture utérine (29,1%, soit 7 cas).

Dans plusieurs séries la césarienne a été le principal mode d'accouchement :

Notre taux est inférieur à ceux de Kané F [8] et de Diakité R [7] qui étaient respectivement de 57,57% et 37,21%.

33

- SANOGO B [25] au Mali : 87,3% - IZRAR N [2] au Maroc : 38,3%

- MOUSSA F [29] au Mali : 55,41%

IV.6. ISSUES MATERNELLE ET FOETALE

IV.6.1. Issue maternelle

L'issue maternelle étant lié à la fois à la cause, à la sévérité et à la durée de l'hémorragie.

IV.6.1.1. La mortalité

La mortalité maternelle a considérablement diminué, grâce à une prise en charge rapide et adaptée, aux progrès de la réanimation en antépartum et post-partum, ainsi qu'aux progrès des techniques opératoires.

Dans notre série, nous n'avons enregistré aucun décès maternel.

Malgré cela, la mortalité maternelle demeure encore un problème préoccupant dans les pays en développement :

- IZRAR N [2] au Maroc : 1,81%

- SANOGO B [25] au Mali : 18,2%

- MOUSSA F [29] au Mali : 2,7%

- SEPOU et COLL [33] au Centre Afrique : 9,67%

- LAHMAR R. [35] au Maroc : 3,7 %

IV.6.1.2. La morbidité

Dans notre étude 62,5%, soit 15 cas de nos patientes ont développé des complications :

- Anémie : 8 cas

- Etat de choc : 5 cas

- Hystérectomie : 2 cas

IV.6.2. Issue foetale

IV.6.2.1. La mortalité

Nous avons enregistré 5 décès foetaux, soit 23,8%.

34

IV.6.2.2. La Morbidité

En plus de la mortalité foetale engendrée par ces hémorragies, les nouveaux nés prématurés ou de petits poids de naissance sont sujets à une morbidité importante.

Notre taux de prématurité est de 42,9 %. Ce taux est proche de ceux de Diakité R [7] qui était de 40,7% et supérieur au 31,81% rapporté par Kané F [8].

35

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

Nous avons mené une étude rétrospective sur les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse sur une période d'une année, allant du 01 janvier 2021 au 31 Décembre 202.

Au cours de notre étude, 24 femmes ont présenté une hémorragie du troisième de la grossesse.

La tranche d'âge 19-35 ans était la plus touchée ; les multipares représentaient 54,2 % des patientes ; 8,3 % étaient transférées des maternités périphériques.

Les étiologies étaient dominées par le PP, la RU et l'HRP.

La césarienne a été le principal mode d'accouchement.

Aucun décès maternel n'a été enregistré, par contre la mortalité foetale demeure préoccupant.

RECOMMENDATIONS

Pour réduire la fréquence des accidents hémorragiques et améliorer le pronostic materno-foetal, nous formulons les recommandations suivantes :

? Aux gestantes :

- Consulter très tôt un centre de santé dès la constatation d'une aménorrhée ;

- Se présenter dans un centre de santé pour le suivi de la Grossesse à travers les

Consultations prénatales.

- Consulter immédiatement un centre de santé dès le début des hémorragies, si

minimes soient elles.

? A la population générale :

- Prendre conscience que la grossesse n'est pas seulement l'affaire de la seule

parturiente. La grossesse doit attirer l'attention particulière du ménage et de la

communauté.

- Conseiller les parturientes à fréquenter précocement les structures de santé.

- Participer au don volontaire de sang organisé par la Banque de Sang.

? Aux prestataires :

- Effectuer des C P N de qualité (Accueil correct, examen gynéco-obstétrical,

réalisation du bilan prénatal).

36

- Utiliser le partogramme pour la surveillance des accouchements.

- Référer ou évacuer à temps les gestantes ou parturientes ayant des facteurs de risque (multiparité, HTA, diabète, cicatrice utérine, grossesse multiple) vers les centres de santé de référence et dans les conditions de transfert optimales (voie veineuse, fiche d'évacuation).

- Organiser les audits internes dans les services (décès maternel, décès néonataux etc.).

? Aux décideurs :

- Assurer la formation continue du personnel de santé à tous les niveaux ;
- Rendre plus fonctionnels les centres de santé de référence en les dotant

d'équipements médico-chirurgicaux et de médicaments indispensables à la

prise en charge des malades.

- Elaborer une politique de communication et son plan de diffusion afin de modifier les comportements des populations en faveur de la prévention et la lutte contre la mortalité.

37

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37. Harrington, Black : Massive or recurrent antepartum haemorrhage. Department of obsterics, Jhon Radcliffe Hospital. 2005

40

Annexes

41

FICHE DE RECOLTE DES DONNEES

Etude des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse à l'HGR CHARITE

MATERNELLE

N°d'identification du dossier N° de la fiche d'enquête

I. IDENTIFICATION DE LA PATIENTE

Nom Prénom

Age : 1. =18 ans ; 2. 19 à 35 ans ; 3. >35 ans

Adresse : Ville/Chefferie :

Commune/Village : Quartier : Avenue : No :...

Profession : 1. Sans profession ; 2. Ménagère ; 3. Élève ; 4. Commerçante ; 5. Fonctionnaire ; 6.

Autres. Préciser : .

Statut matrimonial : 1. Mariée ; 2. Célibataire ; 3. Veuve ; 4. Divorcée ; 5. Union libre

Niveau d'instruction de la femme : 1.

Non scolarisée ; 2. Alphabétisée ; 3. Primaire ; 4. Secondaire ; 5. Institut supérieur ; 6. Université

II. MODE D'ADMISSION

Venue d'elle-même ? 1. Oui ; 2. Non

Transférée ? 1. Oui ; 2. Non

Si venue d'elle-même, motif :

Motif de transfert :

Agent responsable du transfert : 1. Médecin ; 2. Sage-Femme ; 3. Infirmière obstétricienne Distance parcourue : 1. <15km ; 2. 15 à 30 km ; 3. 31 à 50km ; 4. >50km

Moyen de transport : 1. Pieds ; 2. Ambulance médicalisée ; 3. Voiture personnelle ; 4. Taxi ; 5.

Transport en commun ; 6. Autre :

Provenance : 1. Centre médical ; 2. HGR ; 3. Autres.

Préciser :

III. ANTECEDENTS

ATCDs Médicaux : 1. HTA ; 2. Diabète ; 3. Asthme ; 4. Insuffisance cardiaque ; 5. Drépanocytose ; 6. VIH ; 7. Pas d'ATCD ; 8. Autres :

ATCDs Chirurgicaux : 1. Césarienne ; 2. Myomectomie ; 3. Kystectomie ; 4. Cure de FVV ; 5.

Autres à préciser : 6. Pas d'ATCD

ATCDs Obstétricaux :

La Gestité : 1. Primigeste ; 2. Paucigeste ; 3. Multigeste ; 4. Grande Multigeste

42

La parité : 1. Nullipare ; 2. Primipare ; 3. Paucipare ; 4. Multipare ; 5. Grande Multipare Nombre d'avortement :

Nombre de césariennes : .

Saignements antérieurs : 1. Oui ; 2. Non

Si Oui, préciser : 1. 1er trimestre ; 2. 2ème trimestre ; 3. 3ème trimestre 1er et 2è trimestre ; 4. 1er et 3ème trimestre ; 5. 2ème et 3ème trimestre ; 6. Saignement Spontané ; 7. Saignement au contact

Présence de douleur : 1. Oui ; 2. Non.

IV. EXAMEN GENERAL, DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

Etat général : 1. Conservé ; 2. Altéré

Poids : kg

Taille : 1. Taille < 150 cm ; 2. Taille = 150 cm

Conjonctives :

TA : mmHg

Température : .°c
OMI : 1. Présent ; 2. Absent

Pouls : batt/mn

Le suivi prénatal : 1. CPN : 0; 2. CPN : 1 à 3 ; 3. CPN : =4

Qualification du prestataire de la CPN : 1. Médecin généraliste ; 2. Sage-femme ; 3. Infirmière

obstétricienne ; 4. Autre : .

DDR :

Age gestationnel : SA

Hauteur utérine : cm

Etat des bruits du coeur foetal :

1. Présent ; 2. Absent

Si présent :

1. Normal ; 2. Bradycardie ; 3. Tachycardie

MAF : 1. Présents ; 2. Absents

Etat du col à l'admission : 1. Dilatation complète ; 2. Dilatation non complète

Si Dilatation non complète : 1. Phase latence ; 2. Phase active Position : 1. Antérieure 2. Médiane ; 3. Postérieure

43

Consistance : 1. Ferme ; 2. Moyenne ; 3. Molle

Présentation : 1. Céphalique ; 2. Siège ; 3. Epaule ; 4.Face ; 5. Autres : Niveau d'engagement : 1. Engagée ; 2. Non engagée

Etat de la poche des eaux à l'admission : 1. Rompue ; 2. Intacte

Si 1 : durée de la rupture : 1. <6heures ; 2. 6 à 12heures ; 3. 12 à 24heures ; 4. >24heures Aspect du liquide amniotique : 1. Clair ; 2. Méconial ; 3. Hémorragique ; 4. Opalescent

Etat du bassin : 1. Bassin normal ; 2. Bassin généralement rétréci ; 3. Bassin limite ; 4. Bassin asymétrique

Diagnostic retenu :

V. ATTITUDE THERAPEUTIQUE

Repos au lit : 1. Oui ; 2. Non

Rupture de la PDE : 1. Oui ; 2. Non

Césarienne : 1. Oui ; 2. Non

Hystérectomie d'hémostase : 1. Oui 2. Non

Autres (à préciser) .

Délai de prise en charge après l'admission : 1. < 30minutes ; 2. 30 à 59 minutes ; 3. = 60minutes Mode d'accouchement : 1. Césarienne ; 2. Forceps ; 3. Ventouse

Si VB : Durée de travail
Si Césarienne : Indication : Si Forceps : Indication :

Si Ventouse : Indication : .

Diagnostic Retenu :

PP : 1. Marginal ; 2. Latéral ; 3. Central, 4. Recouvrant, 5. Non Recouvrant

HRP : 1. Oui ; 2. Non

Surface de décollement : 1. 1/3 du placenta ; 2. 1/2 du placenta ; 3. Total du placenta

Poids du Caillots en (g)

RU : 1. Oui ; 2. Non ; Autre (à préciser)

VI. PRONOSTIC

A- Pronostic maternel

Etat à la sortie : 1. Vivante ; 2. Décédée

44

Durée du séjour : Jours

Suites des couches : 1. Simple ; 2. Complications

Si complication : type : 1. Anémie ; 2. Suppuration pariétale ; 3. Endométrite ; Autres :

Transfusion de sang : 1. Oui ; 2. Non

Le sang était-il disponible au labo ? 1. Oui ; 2. Non

Si décédée, cause :

B- Pronostic foetal

Poids Grammes

Sexe : 1. Masculin ; 2. Féminin

Taille : cm ; PC: cm ; PT: cm

APGAR: 1ere min 5eme min 10eme min
Traumatisme : 1. Oui ; 2. Non

Prématuré : 1. Oui ; 2. Non

Devenir du nouveau-né jusqu'à la sortie de l'hôpital Référée à la pédiatrie ? 1. Oui ; 2. Non

Si oui, Motif :
Décédé ? 1. Oui ; 2. Non

Si oui, pourquoi ?