Evaluation de la qualite de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans au service de la pediatrie de l'hopital regional de Sarh (Tchad)

		CAMPUS SENGHOR DU BURKINA FASO Institut Universitaire de Formation Initiale et Continue DEPARTEMENT SANTE Promotion 2013-2014 MEMOIRE DE FIN D'ETUDES N° /
			EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L' HOPITAL REGIONAL DE SARH (TCHAD)
			Mémoire présenté et soutenu en vue de l'obtention du diplôme de MASTER DE DÉVELOPPEMENT SPÉCIALITÉ: SANTÉ INTERNATIONALE Par: BEYANAN THOMAS Le 27/ 02 / 2015 Directeur de mémoire :
			Dr Maurice YE; MD, MPH, PhDst Jury :
			Président : Dr François Marie LAHAYE Membre : Dr Kisito NAGALO Membre : Dr Maurice YE.

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DEDICACE

A mon père et ma mère
Pour tous vos soutiens et vos bénédictions
Que ce travail soit pour vous un réconfort ;
Ma fiancée Pélagie VIVAROU qui m'a soutenu durant toute ma formation.

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SOMMAIRE

DEDICACES ii

SOMMAIRE iii

REMERCIEMENTS iv

SIGLES ET ABREVIATIONS v

RESUME vii

ABSTRACT viii

LISTE DES TABLEAUX ix

INTRODUCTION 1

I PROBLEMATIQUE 3

II REVUE DE LITTERATURE 9

III METHODOLOGIE 21

IV RESULTATS 25

V DISCUSSION 38

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 42

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 44

ANNEXE 48

TABLE DES MATIERES 51

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REMERCIEMENTS

Au seuil de ce travail, nous avons l'obligation morale d'exprimer nos sentiments de gratitude et de profonds remerciements à tous ceux qui nous ont apporté leurs concours tout au long de notre formation et pendant la réalisation du présent travail, notamment :

A mon Directeur de mémoire Docteur YE Maurice pour sa disponibilité permanente, ses conseils et avis sur mon travail ;

Au coordinateur du campus Senghor- Burkina, le Professeur Serge BAYALA ;

Au coordinateur adjoint du campus Senghor-Burkina, le Docteur Ibrahim TALL ;

A monsieur le Recteur de l'Université Senghor, Le Professeur Albert LOURDE ;

A monsieur le chef de département de santé de l'Université Senghor, Docteur François Marie LAHAYE ;

Mes sincères remerciements, à l'endroit de tout le corps professoral du Master 2 « Santé Internationale», pour toutes les mesures prises pour dispenser des enseignements de qualité, nous inculquer les valeurs fondamentales qui feront la différence de demain dans les services où nous serons appelés à exercer.

A tous mes camarades de la première promotion du Master 2 « Santé Internationale», pour la solidarité, l'esprit d'équipe qui ont prévalu dans nos relations et leur souhaite beaucoup de succès dans leur vie professionnelle.

A tout le personnel de l'hôpital régional de Sarh en particulier le Directeur de l'hôpital ; Médecin Chef de service de pédiatrie et tout le personnel de service de pédiatrie pour leur participation active à la réalisation de l'étude.

A tous ceux qui m'ont témoigné leur soutien, prodigué de conseils ou apporté une aide et qui n'ont pas pu être nommément cités, qu'ils trouvent ici l'expression de ma profonde gratitude.

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SIGLES ET ABREVIATIONS

ACT Arthemisinin Based Combination Therapy (Combinaison Thérapeutique à

base d'Artémisinine).

ASAQ Artésunate plus Amodiaquine.

BAD Banque Africaine de Développement.

CAT CTA

Conduite à tenir. Combinaisons Thérapeutiques à base d'Artémisinine

CNESMS Conseil National de l'Evaluation Sociale et Médico-Sociale.

FR Fréquence Respiratoire.

FRP Faire Reculer le Paludisme.

g/dl gramme par décilitre

GE Goutte Epaisse.

Hb Hémoglobine.

IM Injection intramusculaire.

IV Injection Intraveineuse.

IVD	Injection intraveineuse Directe.

MILDA mg/kg MSP

Moustiquaire imprégnée d'Insecticide à Longue Durée d'Action Milligramme par kilogramme.

Ministère de la Santé Publique

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NaCl Chlorure de sodium.

OMS Organisation Mondiale de la Santé.

Perf PNLP RBM

Perfusion. Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme Roll Back Malaria

RGPH2 Deuxième Recensement Général de la Population et de l'Habitat.

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SIDA Syndrome de l'Immunodéficience Acquise.

TA Tension Artérielle.

TDR TPI

Test de Dépistage Rapide. Traitement Préventif Intermittent

UNICEF United Nations Children's Fund (Fond des Nations Unies pour l'Enfance).

VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine.

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RESUME

Introduction

Le paludisme constitue un problème majeur de santé publique au Tchad. La prise en charge du paludisme est une urgence médicale chez les enfants de moins de 5 ans.

Objectifs : Décrire les aspects cliniques et biologiques du paludisme grave, déterminer la proportion des cas correctement pris en charge, la proportion des enfants guéris et la létalité due au paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans hospitalisés.

Patients et méthodes : Il s'agit d'une étude transversale rétrospective a visé évaluative couvrant la période du 01 janvier au 31 juillet 2013 au service de pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh. Étaient inclus, les dossiers des cas de paludisme grave hospitalisés dans le service de pédiatrie.

Résultats : cent soixante-treize dossiers de paludisme grave ont été inclus. Trente-deux virgule quatre pour cent (32,4 %) des enfants ont un âge compris entre 12 et 23 mois. Le sex-ratio était de 1,5 en faveur des garçons. Les signes de gravité étaient dominés par la convulsion avec 15 % des cas.

Les cas de paludisme grave correctement diagnostiqués étaient de 55 % et ceux correctement traités représentaient 65,9 %. La proportion de cas correctement pris en charge était de 40,5 %. L'évolution était favorable chez 90,8 % des enfants de moins 5 ans hospitalisés pour paludisme grave. Parmi ces enfants guéris seulement 38,7 % étaient pris en charge correctement. La létalité était de 6,4 %.

Conclusion : Au terme de cette évaluation, il ressort que la qualité de la prise en charge du paludisme n'est pas satisfaisante au niveau de service de pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh. Des efforts supplémentaires restent à faire pour rehausser le niveau des soins en rapport avec la prise en charge du paludisme grave chez les moins de 5 ans dans ce service.

Mots- clés : Qualité, prise en charge, paludisme grave, enfant, Sarh, service de la pédiatrie.

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ABSTRACT

Introduction

Malaria is a major public health problem in Chad. Its management is a medical emergency in children under 5 years.

Objectives: This study aimed at assessing the quality of complicated malaria management; to describe the clinical and biological aspects of severe malaria, to determine the proportion of cases correctly managed the proportion of children cured and the lethality due to severe malaria in children under 5 years admitted.

Patients and Methods: We conducted a retrospective cross-sectional study from January 1st to July 31st, 2013 in the Pediatric ward of Regional Hospital of Sarh. Were included in the study all cases of severe malaria admitted in the pediatric ward.

Results: One hundred sixty thirteen cases of severe malaria were included. 32.4% of children were aged between 12 and 23 months. The sex ratio was 1.5 in favor of boys. Signs of severity were dominated by the convulsion with 15 % of cases.

Overall, only 55% of severe malaria cases were diagnosed correctly and those treated properly accounted for 65.9 %. The proportion of cases correctly managed was 40.5 %. The outcome was favorable in 90.8 % of children under 5 years hospitalized for severe malaria. Among the cured infants, only 38.7% were taken care of properly. The case fatality rate was 6.4%.

Conclusion: Based on this assessment, the poor results suggest that efforts are still needed regarding the management of severe malaria in the service of Pediatric, in Regional Hospital of Sarh.

Keys-words: Quality, management, serious malaria, child, Sarh, Pediatrics service.

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LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Le cycle parasitaire du paludisme 11

Figure 2: Répartition des cas selon la température à l'admission 29

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Le référentiel d'évaluation. 24

Tableau II: Répartition de l'échantillon selon le sexe et l'âge. 25

Tableau III : Répartition cas selon le lieu de résidence. 26

Tableau IV : Répartition des cas selon l'itinéraire thérapeutique. 27

Tableau V : Répartition des cas selon les signes cliniques. 28

Tableau VI : Répartition des cas selon la température à l'admission.Erreur ! Signet

non défini.

Tableau VII : Résultat de la goutte épaisse. 29

Tableau VIII : Répartition des cas selon le taux d'hémoglobine. 30

Tableau IX : Cas de paludisme grave correctement diagnostiqués. 30

Tableau X : Répartition des antipaludiques en traitement d'attaque. 31

Tableau XI : Antipaludiques en traitement d'entretien. 32

Tableau XII : Répartition de traitement adjuvant. 33

Tableau XIII : Répartition des patients transfusés en fonction du taux d'hémoglobine.

33

Tableau XIV : Répartition des cas correctement traités 34

Tableau XV: Appréciation de la prise en charge du paludisme grave. 34

Tableau XVI : L'évolution des patients sous traitement. 35

Tableau XVII : L'évolution en fonction de la prise en charge. 35

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Tableau XVIII : Répartition des cas de décès selon l'âge et le sexe. 36

Tableau XIX : Symptomatologie dominante chez les patients décédés. 36

Tableau XX : Répartition des cas de décès en fonction de l»itinéraire thérapeutique. 37

Tableau XXI : Répartition des cas de décès selon la durée d'hospitalisation. 37

Tableau XXII : Répartition des cas selon la durée d'hospitalisation. 37

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INTRODUCTION

Le paludisme est une infection parasitaire vectorielle essentiellement présente dans les régions tropicales et subtropicales d'Amérique du Sud, d'Afrique subsaharienne et d'Asie du Sud-est. Cinq espèces de Plasmodium sont pathogènes pour l'homme (Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae et Plasmodium knowlesi) mais seule l'infection à P. falciparum est associée à un risque élevé de mortalité de 5- 20 % selon les régions (ARGY N. , HOUZE S., 2014).

Le paludisme reste un problème majeur de santé publique à l'échelle mondiale, avec plus de 40 % de la population, soit plus de 3,3 milliards de personnes, exposées à un risque variable dans les pays ou la transmission est en cours (OMS, 2013).

Le paludisme continu d'être la première cause de mortalité au monde. Sur les 627.000 décès recensés en 2012, 90% des victimes vivaient sur le continent africain et 77% étaient des enfants de moins de 5 ans (OMS, 2013).

Outre son impact sanitaire, il entraine un lourd fardeau économique à de nombreux pays endémiques, en contribuant au cycle de la pauvreté et constitue de ce fait une entrave au développement économique de ces pays.

Le paludisme représente la première cause de mortalité au Tchad avec un taux de 29,8% avant la diarrhée et les infections respiratoires aiguë. Le programme National de lutte contre le paludisme a enregistré 705.993 cas de paludisme confirmés avec 6.298 décès en 2013 (MSP, 2013).

Cette même année, le Tchad a connu une flambée de cas de paludisme avec une augmentation de plus de 20 % par rapport à l'année 2012 dans les régions du sud. Selon l'analyse de la gestion de la flambée des cas, les enfants de moins de 5 ans ont été les plus touchés (UNICEF/TCHAD, 2013).

En 2012, le paludisme a représenté 28,21 % des motifs de consultation dans les formations sanitaires et 22,25 % de cause d'hospitalisation chez les enfants de moins de 5 ans Au Tchad. Il est la première cause de morbidité (616.722 cas) et de mortalité (1.359 décès) dans la population générale (MSP, 2012).

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La reconnaissance de la résistance généralisée à la chloroquine (traitement utilisé massivement pendant plusieurs décennies) et à d'autres antipaludiques a engendré un changement des protocoles nationaux en faveur des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA) plus efficaces mais aussi plus onéreuses. L'existence des tests de diagnostic rapide (TDR) permet de ne plus considérer systématiquement les fièvres comme des cas de paludisme. Avant le recours à ces tests, la seule méthode de confirmation du diagnostic était la microscopie, qui exige que certaines conditions soient réunies pour fonctionner et dont l'utilisation est donc souvent difficile dans beaucoup de contextes.

En tenant compte des nouvelles données épidémiologiques (résistances) et thérapeutiques (TDR et CTA), le Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme (PNLP) du Tchad a révisé le Guide National de prise en charge du paludisme en 2007 (MSP, 2007). Ce guide destiné au personnel de santé donne des directives sur lesdiagnostics clinique et biologique du paludisme ; le traitement du paludisme simple et grave et des stratégies de prévention (TPI et MILDA) contre le paludisme.

Le présent travail consiste en une appréciation de la qualité de prise en charge des cas de paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans au service de pédiatrie de Sarh. Les résultats de notre recherche intéressent les gestionnaires du programme national de lutte contre le paludisme.

Cette étude est structurée en cinq étapes : les deux premières parties s'articulent autour de la problématique et de revue de la littérature. Ces éléments nous ont permis d'orienter le travail de recherche en posant des questions de recherche, des hypothèses, en définissant des objectifs et une méthodologie de travail, afin de mettre à l'épreuve ces hypothèses, ce qui constituera la troisième partie. Puis, il s'agira de présenter les résultats d'enquête qui permettront, suite à une approche analytique, d'affirmer ou d'infirmer nos hypothèses de départ.

Enfin, quelques suggestions seront faites aux décideurs du système de santé du Tchad en général, de l'hôpital régional de Sarh, aux communautés et aux parents des enfants en particulier.

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I PROBLEMATIQUE 1.1 Enoncé du problème

Chaque année, entre 300 et 500 millions de cas de paludisme sont enregistrés dans le monde parmi lesquels plus d'un million d'enfants de moins de 5 ans (OMS, 1998). Selon les dernières estimations de décembre 2013 (OMS, 2013), on a enregistré, en 2012, 207 millions de cas de paludisme (avec une marge d'incertitude comprise entre 135 millions et 287 millions).

Selon l'UNICEF, les enfants de moins de cinq ans vivant en Afrique subsaharienne payent le plus lourd tribut à la maladie : près de 3.000 d'entre eux en meurent chaque jour (UNICEF, 2004). En Afrique, le paludisme est à l'origine d'environ 20 % de tous les décès d'enfants. Certains enfants sont victimes d'une attaque aiguë de paludisme cérébral qui entraîne rapidement le coma et la mort ; d'autres succombent à une grave anémie suite aux infections à répétition ou aux conséquences d'un poids insuffisant à la naissance qui s'explique lui-même par des accès répétés de paludisme pendant la grossesse. Mais les enfants qui échappent à la mort ne sont pas indemnes pour autant (UNICEF, 2004).

Dans les régions les plus impaludées (FRP, OMS, UNICEF, 2005), la maladie est à l'origine de 25 % à 35 % de toutes les consultations ambulatoires, et de 20 % à 45 % des admissions hospitalières.

Selon le rapport de l'Enquête Nationale sur les Indicateurs du Paludisme au Tchad en 2010, la prévalence du paludisme chez les enfants de moins 5 ans était de 35,8 % et seulement 28,3 % de ceux-ci ont dormi sous une moustiquaire la nuit précédant l'enquête (MSP, 2013).

Le paludisme est actuellement considéré comme la maladie de la pauvreté, la maladie des pays en développement. En Afrique, la mortalité liée au paludisme demeure très élevée et serait en partie liée à l'accès limité des populations aux traitements antipaludiques et à la faiblesse des stratégies de prévention. Au cours des dix dernières années, plusieurs avancées fondamentales ont eu lieu dans la compréhension du paludisme grave. Ces avancées définissent les enjeux de la pathogenèse qui ont besoin d'être explorés afin de développer de meilleurs traitements pour les enfants malades,

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puisque ce sont les enfants des régions endémiques qui sont les principales victimes du paludisme grave (MAVOUNGOU E, 2010).

La première avancée est le développement de la reconnaissance du fait que le paludisme grave est un désordre qui affecte différents tissus et organes, même si les manifestations les plus marquées ne semblent impliquer qu'un seul organe qui est le cerveau (MAVOUNGOU E, 2010).

Le paludisme grave à P. falciparum se caractérise par des signes de dysfonctionnement des organes vitaux. Son diagnostic se fait en présence des formes asexuées de P. falciparum sur un frottis mince lorsque le patient présente des manifestations cliniques. Il survient en général chez les sujets dépourvus d'une immunité de prémunition antiplasmodiale ou l'ayant perdue au décours de plusieurs années sans exposition (GACHOT B, BRUNEEL F. & BEHR C, 2001). Ainsi, en zone d'endémie, sont considérés à risque de faire des formes sévères, l'enfant de 6 mois à 5 ans, les femmes enceintes et les voyageurs non immunisés.

On estime que le taux de mortalité d'un paludisme grave en l'absence de traitement avoisine 100 %. Si un traitement antipaludique efficace accompagné d'un traitement symptomatique est administré sans délai, le taux de mortalité tombe globalement à 15- 20 % (OMS, 2013).

Le paludisme grave de l'enfant est une véritable urgence médicale que l'on devrait normalement éviter mais qui malheureusement survient suite à un retard de diagnostic et/ou à un retard de prise en charge du paludisme simple. Ce paludisme grave est responsable de séquelles neurologiques lourdes et handicapantes.

Face à ce fléau, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et les différents partenaires ont adopté plusieurs stratégies de lutte, dont la prise en charge correcte des cas, basée sur la distinction entre le paludisme simple et le paludisme grave.

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1.2 Etat actuel de connaissances sur le sujet

Plusieurs études ont permis de mieux connaître la situation épidémiologique du paludisme et de sa prise en charge dans sa forme grave chez l'enfant en zones tropicales africaines.

Une étude menée au Burkina Faso sur la prise en charge du paludisme grave (SAVADOGO, et al, 2014) auprès d'un échantillon de 109 enfants de moins 5 ans avait trouvé que 36 d'entre eux soit 42 % étaient anémiés avec un taux d'hémoglobine inférieur à 5g/dl, 48,1 % avaient bénéficié de la transfusion sanguine, 92 % des malades avaient reçu de la quinine en perfusion et 8 % des patients ont bénéficié soit de l'artemether, soit de la quinine en intramusculaire en traitement d'attaque. Le relais se faisait avec les ACT chez 61,6 % des patients. 89 % des patients avaient été déclarés guéris et 9,5 % étaient décédés. Un résultat satisfaisant mais le taux de létalité presque 10 % n'est pas cependant acceptable du fait qu'on s'attend à zéro cas de décès du au paludisme grave selon les normes de l'OMS.

En 2006 au Bénin, dans une étude sur l'impact de la mise en oeuvre des stratégies faire Reculer le Paludisme (FRP) sur la morbidité et la mortalité palustre à l'hôpital de la mère de l'enfant de la Lagune a montré que 78,2 % des malades étaient pris en charge correctement, la quinine était le médicament le plus utilisé pour le traitement du paludisme grave dans 59,30 % suivie des dérivés de l'artémisinine dans 16,15 %. La mortalité palustre reste faible inférieure à 2 % (OGOUYEMI-HOUNTO, et al. 2011). Ce résultat montre qu'il y a un problème de prise charge du paludisme grave.

En Côte d'Ivoire, l'étude sur l'évaluation de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de 0-15 ans dans les districts sanitaires rapportait que le protocole thérapeutique était appliqué dans 37,3 % en cas de paludisme grave, la qualité de la prise en charge correcte était de 19,3 % (TETCHI YD, et al. 2012).

Cette étude montre un résultat décevant étant donné que l'étude a été menée quelques mois après la formation des personnels de santé sur le protocole thérapeutique. Il reste beaucoup à faire dans ces districts en matière de prise en charge du paludisme grave.

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Une autre étude sur le paludisme grave de l'enfant à Brazzaville a trouvé que 51,3 % des patients étaient anémiés avec un taux moyen d'hémoglobine de 4,4g/dl, l'extrême était de 2,1 à 9,2 g/dl ; 64,8 % ont été transfusés. 59,7 % ont été traités par la quinine contre 40,3 % qui ont reçu de l'artemether. L'évolution était favorable avec 73,7 % déclarés guéris et 26,3 % de décès (MOYEN, et al. 2010). Ce résultat prouve que la prise en charge du paludisme grave chez les enfants pose un problème de qualité très souvent justifié par le fait que ces enfants décédés arrivent pour la plupart tardivement à l'hôpital.

Dans l'étude menée au Togo, la quinine a été le principal antipaludique utilisé pour traiter le paludisme grave (94,3 %). La dose d'antipaludique a été correcte dans 80,3 % des cas et la durée du traitement précisée dans 90,2 % des cas. Le traitement a été incorrect que dans 3,6 % des cas (TSOLENYANU, et al. 2009).

Une étude sur le paludisme grave de l'enfant à l'hôpital préfectoral de Bouar en Centrafrique a trouvé que les formes cliniques du paludisme grave étaient dominées par la forme anémique (38,8 %), la quinine était utilisée chez 96,8 % des patients. La transfusion concernait 28,4 % des patients. L'évolution était favorable chez 82 % des patients, la létalité au cours de l'étude était 18 %. Elle concernait la forme anémique 50 % associée à d'autres formes cliniques 38 % (BOBOSSI-SERENGBE, et al. 2006). Ces deux études attestent de bons résultats sur la prise en charge du paludisme chez les enfants mais on note toujours un pourcentage élevé des cas de décès en Centrafrique.

En 2006 au Mali, l'étude sur l'évaluation de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans dans les formations sanitaires du district de KATI indiquait que le traitement du paludisme grave était correct dans 0,64 %, les doses des antipaludiques prescrits étaient correctes dans 12,5 % des cas et la durée correcte du traitement était de 33,3 % (DIAWARA, et al. 2008).

Toutes ces études démontrent que la prise en charge du paludisme grave chez les enfants est confrontée à des problèmes même si certaines études montrent des résultats satisfaisants.

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Cependant au Tchad, la situation épidémiologique du paludisme et de sa prise en charge dans sa forme grave chez l'enfant, particulièrement celle du service de la pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh, demeure très mal connue.

1.3 Justification de l'étude

La prise en charge du paludisme dans les formations sanitaires et les hôpitaux Tchadiens repose essentiellement sur les directives du Guide National de la prise en charge du Paludisme. Malgré l'existence de ce document de référence, des écarts dans la prise en charge du paludisme grave se rencontrent dans les pratiques. C'est ainsi que cette étude a bien voulu évaluer la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de cinq ans en termes de conformité de sa prise en charge suivant les directives en vigueur.

1.4 Question de recherche

Les enfants admis au service de pédiatrie de l'hôpital Sarh pour paludisme grave sont-ils pris en charge conformément au Guide National de prise en charge du paludisme ?

1.5 Hypothèses de recherche

Hypothèse 1 : La prise en charge du paludisme grave se fait selon le Guide National ; Hypothèse 2 : La létalité hospitalière due au paludisme grave est réduite du fait de la bonne qualité de la prise en charge.

1.6 Objectif général

Evaluer la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans au service de pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh.

1.7 Objectifs spécifiques :

? Décrire les aspects cliniques, épidémiologiques et biologiques du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans hospitalisés;

? Déterminer la proportion des cas de paludisme grave correctement pris en charge chez les enfants de moins de 5 ans ;

? Déterminer la proportion des enfants guéris parmi les moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave ;

? Déterminer la létalité due au paludisme grave.

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1.8 Résultats attendus de l'évaluation

Il s'agira au terme de l'évaluation de :

? Fournir des données utiles pour améliorer la prise en charge du paludisme à l'Hôpital Régional de Sarh, voire dans l'ensemble du pays ;

? Contribuer au développement de la culture d'évaluation de la qualité des soins dans les structures hospitalières du pays ;

Les résultats de cette étude permettront également d'élaborer des stratégies efficaces à l'endroit des prestataires.

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II REVUE DE LITTERATURE

Dans le cadre de notre étude, nous avons consulté plusieurs documents en relation avec le paludisme. Ces documents sont constitués de revues, d'ouvrages qui nous ont conduits à la réalisation de cette revue de littérature qui s'articule autour de la prise en charge du paludisme grave de l'enfant.

2.1 Définitions des concepts

Evaluation

Pour Ducale et Laforcade, l'évaluation «consiste à porter un jugement sur une intervention dans le but d'aider à la décision » (DUCALET, et al. 2000).

Selon le guide méthodologique du Conseil National de l'Evaluation Sociale et Médico-sociale (CNESMS, 2006), « l'objectif de l'évaluation est de mesurer le niveau d'atteinte des objectifs que l'on s'est fixés au travers d'un référentiel. Le constat des écarts entre la pratique et le référentiel conduit le plus souvent à des actions correctrices. Leur mise en oeuvre de façon pérenne s'inscrit dans une démarche qualité».

Qualité

Elle est l'ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites. La qualité peut se définir comme étant la capacité à atteindre les objectifs opérationnels visés (ISO 9000, 2005).

Qualité des soins

Selon l'OMS les soins de qualité «doivent permettre de garantir à chaque patient un ensemble d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, de résultat et de contacts humains à l'intérieur du système de soins ».

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Guérison du paludisme

C'est la disparition des symptômes et des plasmodies asexuées aux stades de développement sanguins qui ont conduit le malade ou la personne qui s'occupe de lui à recourir aux soins (OMS, 2011).

2.2 Aperçu sur le paludisme 2.2.1 Définition du paludisme

Le paludisme (palus = marais) ou malaria (= mauvais air) est une érythrocytopathie due à un hématozoaire du genre Plasmodium transmis par un moustique, l'Anophèles femelle. Le Plasmodium falciparum est la principale espèce qui tue et peut résister aux antipaludiques (ADEHOSSI, et al. 2012).

2.2.2 Physiopathologie du paludisme

Selon le Guide du stagiaire de l'OMS les mécanismes des manifestations pathologiques du paludisme sont nombreux et complexes; ils impliquent, entre autres des altérations érythrocytaires et des perturbations humorales, notamment immunologiques (OMS, 2002).

2.2.2.1 Cycle parasitaire

L'homme contracte le paludisme lors de la piqûre de moustiques infectés du genre Anophèles. Ceux -ci inoculent des milliers de sporozoïtes qui pénètrent dans les hépatocytes et s'y transforment en schizontes hépatiques. Par division asexuée (schizogonie), les schizontes donnent plusieurs dizaines de milliers de mérozoïtes. Les mérozoïtes, déversées dans la circulation sanguine pénètrent dans les érythrocytes où de nouveaux cycles schizogoniques vont se succéder périodiquement en donnant lieu aux accès palustres.

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Figure 1 : Le cycle parasitaire du paludisme (Source : www.dpd.cdc.gov/dpdx)

2.2.2.2 Physiopathologie du paludisme grave

Le paludisme grave est complexe. La compréhension actuelle de la voie par laquelle plusieurs processus pathogéniques clés combinés causeraient le paludisme grave invoque plusieurs processus de base. Il y a entre autres, le développement rapide des globules rouges parasités, la destruction des globules rouges parasités et non parasités, l'obstruction micro vasculaire et le processus inflammatoire qui s'associent pour entraîner la diminution de l'oxygénation des tissus (MAVOUNGOU E., 2010).

Ces processus de base sont, notamment la séquestration d'hématies par des formes matures de Plasmodium et l'intervention de cytokines.

Séquestration :

Les formes âgées de P. falciparum (trophozoïtes âgés, schizontes) disparaissent de la circulation sanguine périphérique et sont séquestrées dans les capillaires des organes profonds (cerveau mais aussi reins, poumons ...). Cette séquestration est, au moins en

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partie, due à des phénomènes d'adhésion cellulaire (cytoadhérence) entre les globules rouges parasités et les cellules endothéliales de ces capillaires. Cette cytoadhérence est sous la dépendance d'interactions entre des récepteurs moléculaires présents à la surface des globules rouges parasités et des récepteurs spécifiques des cellules endothéliales. Cette séquestration peut aussi être accentuée par des blocages dans les capillaires due à une déformabilité moindre des hématies parasitées, et à la formation de «rosettes» : agrégats constitués d'une hématie parasitée à laquelle adhèrent plusieurs hématies non parasitées (UMVF., 2014).

Cytokines :

Les cytokines sont sécrétées par des cellules de l'hôte (macrophages, cellules endothéliales et autres cellules) en réponse au parasite ou au matériel des globules rouges libéré lors de la rupture des schizontes.

Les cytokines participent à la pathogénie du paludisme grave. Une cytokine connue pour être sécrétée par le sujet en réponse au paludisme est le Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-alpha) (OMS, 2002). Des quantités importantes de TNF circulent au cours du paludisme grave à P. falciparum, particulièrement dans les cas mortels, et l'on sait que le TNF est capable d'entraîner beaucoup des symptômes, signes et complications qui sont typiques d'un paludisme grave - par ex. coma, hypoglycémie, acidose, anémie et syndrome de détresse respiratoire (OMS, 2002). En fait, la sécrétion de TNF-alpha s'intègre dans une cascade d'autres cytokines : interleukines 1, 2, 3, 10, interféron gamma, etc. (ADEHOSSI, et al. 2012).

Mécanismes des complications spécifiques. Altération de la conscience ou coma:

Selon ce même guide (OMS, 2002) l'altération de la conscience ou le coma est causé par la séquestration des parasites dans le cerveau. Toutefois l'ischémie seule n'expliquerait pas l'excellente récupération neurologique.

D'autres processus peuvent causer ou contribuer à l'altération de la conscience ou du coma. Ceux-ci incluent :

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? Hypoglycémie

L'hypoglycémie serait due à une défaillance de la néoglucogenèse hépatique, et plus accessoirement à une surconsommation de glucose par le parasite.

? Convulsions

Les convulsions peuvent être dues à un effet direct des parasites dans le cerveau ou à des désordres métaboliques graves associés comme par exemple anoxie profonde, acidose grave ou hyponatrémie sévère.

? Elévation de la pression intracrânienne

La pression intracrânienne peut être parfois élevée à cause d'une augmentation de la masse des globules rouges dans le cerveau, ou à cause de la dilatation des vaisseaux dans le cerveau en réponse aux cytokines produites localement.

Anémie:

L'anémie est due une hémolyse et une mauvaise régénération médullaire. Elle est en règle modérée, avec hyperleucocytose modérée, parfois leucopénie. Elle a cependant tendance à s'aggraver durant l'évolution du fait de l'hémolyse persistante et de la fragilisation des hématies.

Acidose:

L'acidose est probablement due à une pénurie relative en oxygène dans les tissus occupés par les parasites séquestrés. Cette pénurie en oxygène est plus grave encore quand il y a une hypovolémie et/ou une anémie sévère, vu que ces deux pathologies peuvent altérer l'approvisionnement en oxygène des tissus. Le manque d'oxygène force les tissus à obtenir leur énergie par d'autres voies biochimiques qui ne dépendent pas de l'oxygène; un des résultats est la libération d'acide lactique, entraînant une acidose métabolique. Il paraît évident que les médicaments contenant des salicylés, qui sont souvent donnés pour faire baisser la fièvre, peuvent exacerber cette acidose métabolique (OMS, 2002).

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Insuffisance rénale aiguë:

La formation de complexes antigènes-anticorps et leur dépôt dans la membrane basale cause une surcharge du rein et une diminution de la capacité d'épuration de cet organe, déjà anormalement sollicité en cas d'hémolyse. La thrombose des artérioles des glomérules rénaux, l'anoxie des cellules des tubes contournés et l'apparition de signes de glomérulonéphrite sont des phénomènes souvent observés. Une dégénérescence locale est possible, pouvant aboutir à la néphrose (WÉRY, 1995).

OEdème pulmonaire et le Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë(SDRA) :

L'oedème pulmonaire (non cardiogénique) est la conséquence d'un remplissage liquidien excessif par perfusion intraveineuse, particulièrement en cas d'une insuffisance rénale. Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA) paraît être dû à un effet direct des parasites séquestrés dans les poumons, peut-être par l'intermédiaire de la libération de cytokines. Ces deux complications sont inhabituelles chez l'enfant dans les régions endémiques (OMS, 2002).

Hémoglobinurie:

L'hémoglobine libérée par l'hémolyse provoque une surcharge rénale et est partiellement transformée dans le foie en bilirubine. L'excès est éliminé dans les urines (hémoglobinurie).

Ictère:

L'ictère est plus fréquent chez l'adulte que chez l'enfant et est dû en partie à l'hémolyse et en partie à l'insuffisance hépatique.

2.2.3 Paludisme grave de l'enfant

L'infection par P. falciparum peut conduire à un accès palustre grave défini par un ensemble de critères cliniques et/ou biologiques tels que l'atteinte neurologique, l'état de choc, une détresse respiratoire aiguë, l'hypoglycémie, l'acidose métabolique, l'anémie sévère (Hb ?5 g/dl), un saignement spontané ou la présence d'un hyper parasitisme (WHO., 2000). Ces critères représentent à la fois des facteurs pronostiques et d'urgences pour la prise en charge du patient.

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2.2.3.1 Classification du paludisme grave chez l'enfant

La classification du paludisme grave se fait en trois groupes chez l'enfant (ADEHOSSI, et al. 2012).

Groupe 1 : les enfants présentant un risque de décès imminent, nécessitant un traitement antipaludique parentéral et une réanimation. Ces enfants présentent :

- Une prostration définie par l'incapacité de se tenir assis seul ou de boire pour l'enfant trop jeune pour s'asseoir. Trois sous-groupes de gravité croissante doivent être distingués : prostré mais pleinement conscient (score : 5) ; trouble de la conscience mais sans coma (score : 4 ou 3) et coma (score : 2 ou moins).

- Une détresse respiratoire modérée (battement des ailes du nez et/ou tirage intercostal) et sévère (dépression épigastrique marquée ou polypnée ample).

Groupe 2 : Les enfants qui ont une anémie dont le taux d'hémoglobine est inférieur à 5g /dl ou un hématocrite inférieur 15% et/ou qui ont plus de 2 épisodes de convulsions en 24 heures mais absence de signe de groupe 1.

Groupe 3 : Les enfants ayant des vomissements incoercibles avec absence des signes des groupes1 et 2.

2.3 Description des stratégies de lutte contre le paludisme

La lutte contre le paludisme a connu une forte mobilisation internationale afin d'endiguer ce fléau. C'est ainsi que la stratégie globale de faire reculer le paludisme (FRP) vise à la réduction de la mortalité et de la morbidité associées au paludisme par une couverture universelle et un renforcement des systèmes de santé (RBM., 2010). Fortement marquées par les initiatives au plan mondial, les stratégies observées dans la littérature se rapportent à la réduction de la morbidité ainsi qu'à la prévention de la mortalité.

Trois axes stratégiques majeurs ont été mis en oeuvre :

- La prévention du paludisme ;

- La prise en charge correcte des cas de paludisme ;

- Le renforcement/amélioration des interventions d'appui à la gestion du programme.

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2.3.1 Description de la stratégie nationale de prise en charge du paludisme

La prise en charge des cas de paludisme a été profondément modifiée à partir de 2005 puis en 2007 pour tenir compte des taux d'échecs thérapeutiques particulièrement élevés. Cependant, la fiabilité du diagnostic et la qualité de la prise en charge constituent des points forts dans le traitement de la maladie. Mis en oeuvre avec efficacité, le diagnostic permettra de limiter les recours non justifiés aux traitements antipaludiques et partant, d'améliorer le diagnostic d'autres affections qui présentent les mêmes signes cliniques (OMS., 2006).

2.3.2 Paludisme grave

Selon le guide national de prise en charge du paludisme, le paludisme grave se définit

par une parasitémie élevée avec des formes asexuées de P. falciparum (GE+), associé à

la présence d'une ou de plusieurs caractéristiques cliniques ou biologiques suivantes :

- Troubles de conscience (obnubilation, troubles de comportement, somnolence,

délires, hallucinations et coma) ;

- Prostration ;

- Convulsions généralisées qui se répètent (plus de 2 crises par 24 heures) ;

- Anémie sévère : pâleur conjonctivale, palmaire et des muqueuses, (Hb < 5 gr/dl).

- Hypoglycémie: (Sueur profuse, vertiges, tremblements ...) ;

- Acidose métabolique accompagnée de détresse respiratoire (souvent chez les

enfants) ;

- OEdème pulmonaire aigu et syndrome de détresse respiratoire de l'adulte ;

- Collapsus cardio-vasculaire, l'état de choc (T.A basse, pouls rapide et filant,

peau froide, moite...) ;

- Insuffisance rénale: anurie (absence des urines < 100ml/24h) ou oligurie

(diminution du volume des urines <400 ml/24h) ;

- Hémorragie spontanée: gingivorragie, épistaxis, hématémèse.

- Ictère (coloration jaune des conjonctives) ;

- Hémoglobinurie macroscopique: urine noire ( coca-cola).

Toute situation de menace vitale en présence de paludisme doit être considérée comme

un paludisme grave (MSP, 2007).

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2.4 Traitement du paludisme grave

Traitement étiologique.

Le traitement du paludisme grave repose en première intention sur la quinine ou l'artémether en Intraveineuse ou en IM dans les cas d'état de choc la quinine est utilisée en première intention en perfusion intraveineuse.

NB : En cas de paludisme grave avec hémoglobinurie, l'Artémether est utilisée en première intention.

Les posologies suivantes sont recommandées pour le traitement du paludisme grave.

Pour l'option avec Artemether injectable:

3,2 mg / kg en IM le 1er jour en prise unique suivi par 1,6 mg/kg tous les jours pendant au moins 3 jours ou jusqu'à ce que le malade soit en mesure de prendre son traitement par voie orale avec la combinaison AS+AQ pendant 3 jours pour achever la cure.

La dose quotidienne peut être administrée en une seule injection.

Pour l'option Quinine injectable :

A utiliser surtout en cas de choc et pour le premier trimestre de la grossesse. Premier jour (dès admission du patient): dose de charge.

- Traitement d'attaque: Quinine en perfusion dans du glucosé 5% ou 10%,

20mg/kg pendant 4 heures puis 4 heures de perfusion d'entretien (sans quinine). - Traitement d'entretien en relais du traitement d'attaque (10mg/kg toutes les 8

heures) :

A partir du 2^ème jour: Continuer le traitement d'entretien: 10mg/kg toutes les 8 heures (3 doses en 24 heures) jusqu'à ce que le malade puisse prendre la quinine par voie orale 10 mg / kg toutes les 8 heures.

N.B : La quinine diluée dans le sérum ne doit pas dépasser 4 heures de perfusion. La durée totale de prise en charge est de 7 jours.

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Traitement symptomatique :

En cas de convulsions les mesures suivantes sont recommandées:

· Hospitalisation ;

· Mettre en position latérale de sécurité afin d'éviter la pneumonie d'inhalation.

· Vérifier que les voies respiratoires sont libres ;

· Diazépam injectable:

- Enfants: 0,5mg à 1mg/kg en intra rectal ; si diarrhée la même dose en IV lente (à diluer avec 5 à 10 ml de sérum glucosé 5%) ou en intra musculaire.

Si les convulsions continuent, répéter la même dose 10 minutes plus tard (sans dépasser 5mg/Kg par 24 heures).

N.B : Chez les enfants de moins de 5 ans, faire le phénobarbital 5 mg/Kg en IM pour la prévention des crises convulsives.

En cas de coma ou malade inconscient

· Hospitalisation ;

· Mettre le malade en position latérale de sécurité ;

· Apporter de l'oxygène ;

· Poser une perfusion ;

· Apporter des calories (alimentation par sonde naso-gastrique).

Assurer le nursing:

· Poser une sonde vésicale;

· Mettre le malade en position latérale de sécurité ;

· Nettoyer les yeux avec NaCl 0,9%, appliquer la Tétracycline pommade ;

· Nettoyer la bouche et les narines plusieurs fois par jour ;

· Talquer le dos, les fesses, les épaules, les talons pour éviter les escarres ;

· Surveiller et noter l'état de conscience et les signes vitaux (Température, pouls, TA, FR, quantifier la diurèse).

En cas d'anémie:

· Hospitalisation ;

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· Oxygénothérapie ;

· Transfusion de sang: groupe compatible et non contaminé (tests SIDA, Syphilis, Hépatite B). En règle générale on transfuse 30 ml de sang/kg de poids.

· En cas de surcharge administrer Furosémide IV, 1-2mg/kg de poids corporel jusqu'à 20 mg maximum chez l'adulte.

En cas d'hypoglycémie

· Hospitalisation ;

· Glucose hypertonique 50 % 1ml /kg en IVD lente puis glucose 10 % ;

· Si IV impossible donner par sonde naso-gastrique une solution sucrée (eau + sucre).

En cas d'hémorragies spontanées comme:

· Gingivorragie;

· Epistaxis;

· Pétéchies;

· Hémorragies sous conjonctivales;

· Méléna et/ou hématémèse. Conduit à tenir (CAT):

1. Transfuser du sang frais (en tenant compte du taux d'Hb).

2. Administrer la Vitamine K, 10mg en IV lente (si nécessaire).

Hémoglobinurie: anémie grave, ictère, urine coca-cola

· Hospitalisation;

· Perfusion du Ringer et/ou macromolécules ;

· Transfuser du sang frais si taux d'Hb < 6 -7g/dl. ;

· Administrer 1mg/kg de Furosémide IV;

· Surveiller la quantité et l'aspect des urines.

Traitement symptomatique de soutien. En cas de fièvre élevée:

· Appliquer une serviette tiède ;

· Donner du paracétamol 10 à 15 mg/kg (4 fois/jour) aux enfants.

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En cas de vomissement : Metoclopramide amp 1 mg/Kg. (im ou iv) Surveillance des malades:

· Température

· Pouls

· Respiration

· Tension artérielle

· Etat de conscience

· Diurèse

Répéter ces observations toutes les 4 heures au moins jusqu'à ce que le patient soit hors de danger.

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III METHODOLOGIE 3.1 Cadre d'étude

Notre travail a eu pour cadre le service de pédiatrie l'hôpital régional de Sarh.

Sarh est la troisième ville du Tchad et le chef-lieu du département du Barh-Kôh. Elle est située au sud à 565 kilomètres de N'Djamena la capitale et, à 120 kilomètres de la frontière de la République Centrafricaine. La ville couvre une superficie de 3000 hectares. La ville de Sarh est coincée entre deux grands cours d'eaux : le Chari au Nord-est, et le Barh-Kôh au sud-est. La ville de Sarh a un climat tropical sec à deux saisons : la saison sèche et la saison des pluies.

La ville comptait 131.068 habitants en 2009 selon les sources du deuxième Recensement Général de la Population et de l'habitat. Cette population peut atteindre 150.404 habitants en 2013 selon le taux d'accroissement naturel annuel qui est 3,5 %. La ville de Sarh est peuplée d'une mosaïque d'ethnies en grande partie des autochtones.

L'Hôpital Régional de Sarh a été inauguré en 1972 et s'étend sur une superficie 10 hectares. C'est un centre de référence pour cinq (5) districts sanitaires dont seulement trois (3) sont fonctionnels.

L'Hôpital Régional de Sarh comporte les services de Médecine générale ; de pneumo-phtisiologie, de la maternité, de la chirurgie, de la pédiatrie, d'ophtalmologie, d'odontostomatologie et service des urgences. En plus des services principaux, il existe une salle de laboratoire, de la pharmacie, de radiologie.

Le service de la Pédiatrie a une capacité de 49 lits répartis dans cinq (5) salles. Ce service comporte deux types de personnels ; le personnel étatique et contractuel tous dirigé par un Médecin chef de service et un major de service.

3.2 Type d'étude

Il s'est agi d'une étude rétrospective transversale descriptive à visé évaluative et analytique sur 7 mois allant de la période du 01 Janvier 2013 au 31 Juillet 2013 portant sur les enfants de moins 5 ans hospitalisés pour paludisme grave. Il s'agit d'une évaluation de l'efficacité des interventions de santé et notamment la politique de prise en charge focalisée sur le niveau de la qualité de la prise en charge du paludisme grave.

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3.3 Population d'étude

Il s'agit de dossiers de tous les enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave pendant la période d'étude et répondant aux critères d'inclusion.

3.3.1 Critères d'inclusion

Tous les dossiers des enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave durant la période d'étude.

3.3.2 Critères d'exclusion

- Les dossiers des enfants de moins de 5 ans n'ayant pas été hospitalisés pour paludisme grave;

- Les dossiers incomplets des enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave ;

- Les autres causes de fièvres.

3.4 Échantillonnage

Il s'est agi d'un échantillonnage exhaustif. L'échantillon est constitué de tous les dossiers des enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave au service de pédiatrie de l'Hôpital Régional de Sarh durant la période de janvier à juillet 2013.

3.5 Variables d'étude

- les variables sociodémographiques : âge, sexe, poids, signes cliniques,

résidence, date d'admission, itinéraire thérapeutique, durée de séjour hospitalier; - les variables cliniques et biologiques : signes, symptômes, examens de goutte

épaisse, TDR ;

- les variables thérapeutiques : médicaments prescrits, posologie, durée, évolution.

3.6 Technique de collecte des données

Les informations ont été recueillies à l'aide d'une fiche d'enquête contenant des données relatives à l'âge, au sexe, au motif d'admission, au diagnostic retenu et au traitement administré. La collecte des données a été effectuée du 23 juillet au 10 Août 2014 dans le service de pédiatrie.

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3.7 Saisie et analyse des données

Les données collectées ont été saisies sur Excel 2007 et analysées à l'aide du logiciel SPSS version 20. Le traitement de texte a été fait avec Word 2007.

3.8 Contrôle de qualité

Toutes les fiches remplies par les enquêteurs ont fait l'objet de contrôle préalable avant leur validation. Les informations incohérentes et ou incomplètes ont nécessité un retour au service de pédiatrie pour complément d'information ou pour plus de précision. Les vérifications et les corrections ont été faites au fur et à mesure, tout au long de la collecte et de l'analyse des données. Une double saisie des données a été faite.

3.9 Considérations éthiques

Les données ont été collectées après le consentement du directeur adjoint de l'hôpital régional de Sarh assurant l'intérim du directeur général et du médecin chef de service de la pédiatrie. La confidentialité relative aux dossiers a été respectée par tous ceux qui en ont eu accès.

3.10 Critères de jugement

Diagnostic correct du paludisme grave = Fièvre = 40° ou antécédent de fièvre + au moins un signe de gravité + GE ou TDR positif ;

Traitement correct du paludisme grave = Traitement étiologique respectant la posologie et la durée associant le traitement symptomatique ;

Prise en charge correcte du paludisme = Diagnostic correct du paludisme grave + traitement correct du paludisme grave.

N.B : Délai de prise en charge des cas est de 24 heures.

3.11 Référentiel d'évaluation

La Politique Nationale de Lutte contre le Paludisme a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité liées au paludisme, particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Nous avons retenu pour cette évaluation comme référentiel les indicateurs mentionnés dans les documents de la Politique Nationale, du Plan Stratégique National de Lutte contre le paludisme (MSP, 2007). (Tableau I).

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Tableau I : Le référentiel d'évaluation.

Critère	Indicateurs	Référence	Méthodes de recueil
Qualité de la prise en charge	Proportion des cas suspects de paludisme ayant bénéficié d'un examen parasitologique (GE ou TDR)	80%	Fiche de collecte de données
	Proportion de cas de paludisme hospitalisé ayant bénéficié d'un traitement approprié conformément aux directives nationales	80%
	Taux guérison après traitement	80%

Source : PNLP/T 2007

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IV RESULTATS

Notre étude a porté sur 376 dossiers d'enfants admis au service de pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh pour paludisme grave.

Les dossiers des patients répondant aux critères d'inclusion étaient 173 sur 376 dossiers des malades hospitalisés pendant cette période de sept mois soit 30%.

4.1 Aspects sociodémographiques

Tableau II: Répartition de l'échantillon selon le sexe et l'âge.

Age (mois)		Sexe		Total
		Masculin	Féminin
< 12	Effectif	20	16	36
	Pourcentage	11,6	9,2	20,8
12 - 23	Effectif	30	26	56
	Pourcentage	17,3	15	32,4
24 - 35	Effectif	27	12	39
	Pourcentage	15,6	6,9	22,5
36 - 47	Effectif	12	5	17
	Pourcentage	6,9	2,9	9,8
48 - 59	Effectif	16	9	25
	Pourcentage	9,2	5,2	14,5
	Effectif	105	68	173
Total	Pourcentage	60,7	39,3	100

Le paludisme grave avait concerné en majorité les garçons soit 60,7 % ; la sex-ratio était de 1,5.

Le maximum de cas paludisme grave a été observé chez les enfants de la tranche de

12 - 23 mois soit 32, 4 %.

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Tableau III: Répartition cas selon le lieu de résidence.

Lieu de résidence Effectifs Pourcentage

Bilablime 1 0,6

Quartier résidentiel 2 1,2

Kassai 7 4,0

Paris Congo 2 1,2

Quartier 15 ans 6 3,5

Maingara 1 0,6

Maroc 1 0,6

Kissimi 2 1,2

Tombalbaye 2 1,2

Kamati 6 3,5

Bégou 14 8,1

Gardolet 1 0,6

Autres 21 12,1

Provenances non précisées 107 61,8

Total 173 100

Sur 173 patients admis à la pédiatrie, 12,1 % ne provenaient pas de quartiers de la ville de Sarh et chez 61,8 % le lieu de résidence n'était pas précisé.

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4.2 Itinéraire thérapeutique

Tableau IV : Répartition des cas selon l'itinéraire thérapeutique.

Référence Effectifs Pourcentage

Oui 7 4

Non 166 96

Total 173 100

Au total, 7 des patients ont été référés sur les 173 hospitalisés soit 4%.

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4.3 Aspects cliniques

Tableau V : Répartition des cas selon les signes cliniques.

Signes cliniques Effectifs Pourcentage

Fièvre + Convulsion 52 30

Fièvre 50 29

Convulsion 26 15

Fièvre + vomissement incoercible 11 6,4

Détresse respiratoire 9 5,2

Fièvre + détresse respiratoire 8 4,6

Prostration 6 3,5

Vomissement incoercible 2 1,2

Fièvre + prostration 2 1,2

Oligo-anurie 1 0,6

Hémoglobinurie macroscopique 1 0,6

Collapsus cardiovasculaire 1 0,6

OEdème pulmonaire 1 0,6

Fièvre + saignement spontané 1 0,6

Fièvre + hémoglobinurie macroscopique 1 0,6

Fièvre + convulsion + coma 1 0,6

Total 173 100

La fièvre associée à la convulsion a été le motif de consultation le plus représenté avec 52 cas soit 30% suivi de la fièvre seule avec 50 cas soit 29%.

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Figure 2: Répartition des cas selon la température à l'admission.

Sur le plan Clinique, 42 % des patients avaient une température comprise entre 38 et 39°C à l'admission; la température médiane était à 39°c avec des extrêmes de 36 à 41°C.

4.4 Prise en charge du paludisme grave 4.4.1 Diagnostic

Tableau VI : Résultat de la goutte épaisse.

GE réalisée	Résultat de GE
(N=113)	Positif	Négatif	Total
Effectif	107	6	113
Pourcentage	94,7	5,3	100

La goutte épaisse a été demandée chez 113 patients soit 65,3 %, avec un taux de positivité de 94,7 %.

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Tableau VII : Répartition des cas selon le taux d'hémoglobine.

Taux Hb (g/dl)	Effectifs	Pourcentage
< 5	21	35
5 - 6,9	29	48
7 - 8,9	10	17
Total	60	100

Le taux d'hémoglobine a été demandé chez 60 patients présentant une pâleur conjonctivale et palmaire. L'anémie sévère (taux d'hémoglobine inferieur à 5g/dl) a été retrouvée chez 21 d'entre eux soit 35 %.

Tableau VIII : Cas de paludisme grave correctement diagnostiqués.

Diagnostic Effectifs Pourcentage

Correct 95 55

Incorrect 78 45

Total 173 100

Le paludisme grave a été diagnostiqué correctement chez 95 patient sur les 173 soit 55 %.

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4.4.2 Traitement du paludisme grave 4.4.2.1 Traitement étiologique

Tableau IX : Répartition des antipaludiques en traitement d'attaque et d'entretien.

Antipaludiques injectables		Dose		Total
		Correcte Incorrecte
Quinine	Effectif Pourcentage	88 65,7	46 34,3	134 100
	Effectif	37	2	39
Artémether
	Pourcentage	94,9	5,1	100
	Effectif	125	48	173
Total
	Pourcentage	72,3	27,7	100

Environ 80 % des patients ont reçu la quinine en perfusion en traitement d'attaque et d'entretien contre 22 ,5 % qui avaient reçu de l'artemether injectable. La quinine a été correctement prescrite chez 65,7 % des patients tandis que l'artemether a été prescrit dans 94,9 % de cas correct.

La durée moyenne du traitement par la quinine en perfusion était de 2,02 jours avec des extrêmes de 1 à 5 jours ; alors que la durée moyenne du traitement par artemether était de 3,79 jours avec des extrêmes de 1 à 5 jours.

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Tableau X : Antipaludiques en traitement de relais.

Antipaludiques en traitement de relais		Dose		Total
		Correcte Incorrecte
Amodiaquine + Artésunate comprimé	Effectif Pourcentage	8 100	0 0	8 100
Artémether + luméfantrine sirop	Effectif Pourcentage	19 95	1 5	20 100
Dihydroartémisine +	Effectif	4	0	4
Pipéraquine Phosphate	Pourcentage	100	0	100
	Effectif	14	1	15
Artémether injectable
	Pourcentage	93,3	6,7	100
	Effectif	62	8	70
Quinine comprimé
	Pourcentage	88,6	11,4	100
	Effectif	107	10	117
Total
	Pourcentage	91,5	8,5	100

La quinine en comprimé a été la plus utilisée soit 60 % avec une dose de prescription correcte à 88,6 %. La dose des antipaludiques correctement prescrite en traitement de relais représente 91,5 %. La durée de la quinine en comprimé varie entre 4 à 5 jours avec une moyenne de 5,11 jours et des extrêmes de 2 à 6 jours tandis que celle des ACT varie entre 3 à 4 jours avec une moyenne de 3,63 jours et des extrêmes de 3 à 5 jours.

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4.4.2.2 Traitement adjuvant

Tableau XI : Répartition des enfants selon le traitement adjuvant.

Traitement adjuvant administré

Type de médicament		Oui	Non	Total
	Effectif	140	33	173
Antipyrétique
	Pourcentage	80,9	19,1	100
	Effectif	47	126	173
Anticonvulsivant
	Pourcentage	27,2	72,8	100

Les antipyrétique ont été administrés à 140 patients soit 80,9 %, tandis que les anticonvulsivants ont été administrés à 47 patient soit 27,2 %. Selon la symptomatologie, 3 patients étaient mis sous oxygène.

Tableau XII : Répartition des patients transfusés en fonction du taux d'hémoglobine.

THb (g/dl)		Transfusion		Total
		Oui	Non
< 5	Effectif Pourcentage	19 90,5	2 9,5	21 100
	Effectif	27	2	29
5 - 6,9
	Pourcentage	93,1	6,9	100
	Effectif	5	5	10
7 - 8,9
	Pourcentage	50	50	100
	Effectif	51	9	60
Total
	Pourcentage	85	15	100

Au total, 85 % des patients qui avaient un taux d'hémoglobine inférieur 9g /dl étaient transfusés.

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Tableau XIII : Répartition des cas correctement traités

Traitement Effectifs Pourcentage

Correct 114 65,9

Incorrect 59 34,1

Total 173 100

Environ 70 % des cas de paludisme grave étaient correctement traités.

4.5 Appréciation de la prise en charge du paludisme grave

Tableau XIV: Appréciation de la prise en charge du paludisme grave.

Diagnostic		Traitement		Total
		Correct	Incorrect
Correct	Effectif Pourcentage	70 40,5	25 14,5	95 55
	Effectif	44	34	78
Incorrect
	Pourcentage	25,4	19,7	45
	Effectif	114	59	173
Total
	Pourcentage	65,9	34,1	100

La prise en charge du paludisme a été correcte dans 40,5% des cas.

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4.6 Evolution sous traitement

Tableau XV : L'évolution des patients sous traitement.

Evolution sous traitement Effectifs Pourcentage

Guéris 157 90,8

Décès 11 6,4

Evadé 5 2,8

Total 173 100

Sous traitement ; 90,8% des patients ont été guéris ; 6,4 % sont décédés et 2,8 % se sont évadés.

Tableau XVI : L'évolution en fonction de la prise en charge.

	Evolution	Prise en charge		Total
		Correcte Incorrecte
Guéris	Effectif	67	90	157
	Pourcentage	38,7	52	90,8
	Effectif	3	8	11
Décès
	Pourcentage	1,7	4,6	6,4
Evadé	Effectif	0	5	5
	Pourcentage	0	2,8	2,8
Total	Effectif	70	103	173
	Pourcentage	40,5	59,5	100

Au total, seulement 38,7 % des guéris ont été correctement pris en charge, 4,6 % des décès et 100% des évadés ont été mal pris en charge.

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Tableau XVII : Répartition des cas de décès selon l'âge et le sexe.

				Age (mois)
Sexe	Décès	< 12	12 -23	24 - 35	36 - 47	48 - 59	Total
	Effectif	2	3	2	2	0	9
Masculin
	Pourcentage	22,2	33,3	22,2	22,2	0	100
	Effectif	0	2	0	0	0	2
Féminin
	Pourcentage	0	100	0	0	0	100
	Effectif	2	5	2	2	0	11
Total
	Pourcentage	18,2	45,5	18,2	18,2	0	100

Selon le sexe, le cas décès chez les garçons représente 81,8% contre 18,2% chez les filles. La mortalité est très élevée dans la tranche d'âge de 12-23 mois, 5 cas sur 11 soit 45,5%.

Tableau XVIII : Symptomatologie dominante chez les patients décédés.

Signes cliniques

Décès

Détresse Convulsion respiratoire

OEdème pulmonaire

Fièvre + convulsion

Fièvre + détresse respiratoire

fièvre + convulsion + coma

Total

Effectif 2 2 1 3 2 1 11

Pourcentage 18,2 18,2 9,1 27,3 18,2 9,1 100

La symptomatologie dominante chez les patients décédés était la fièvre associée à la convulsion avec 27,3%.

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Tableau XIX : Répartition de cas de décès en fonction de l»itinéraire thérapeutique.

Décès	Référence
	Oui	Non	Total
Effectif	2	9	11
Pourcentage	18,2	81,8	100

Parmi les patients décédés, 18,2 % étaient référés contre 81,8 %.

Tableau XX : Répartition des cas de paludisme grave de décès selon la durée d'hospitalisation.

Durée d'hospitalisation(en jours)

Décès	1	2	3	Total
Effectif	4	6	1	11
Pourcentage	36,4	54,5	9,1	100

Plus de la moitié (54,5%) de décès étaient survenus au 2éme jour d'hospitalisation ; 36,4% de décès au premier jour.

Tableau XXI : Répartition des cas selon la durée d'hospitalisation.

Durée d'hospitalisation	Effectifs	Pourcentage
< 2	7	4
2-4	144	83
5-7	22	23
Total	173	100

Les patients ayant eu une durée de séjour allant de 2 à 4 jours représentent 83% des cas. La durée moyenne de séjour était de 3 jours avec des extrêmes de 1 à 7 jours.

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V DISCUSSION 5.1 Méthodologie

Les limites de notre étude sont celles de toute étude rétrospective qui dépend avant tout de la qualité de la documentation et de la conservation des archives.

L'état des archives ne nous a pas permis d'exploiter tous les dossiers. Nous avons exploité seulement les dossiers disponibles de l'année 2013 du fait que les dossiers de mois d'Août, Novembre et Décembre n'existent pas.

5.2 Aspects sociodémographiques

Notre échantillon est dominé par la tranche d'âge de 12 - 23 mois soit 32,4 % des cas. La répartition selon le sexe révèle une prédominance masculine à 60,7 % avec un sex-ratio de 1,5 en faveur des garçons. La prédominance de sexe masculin est retrouvée par la plupart des études sur le paludisme chez les enfants au Burkina Faso (SAVADOGO, et al. 2014) et en République Centrafricaine (BOBOSSI-SERENGBE, et al. 2006).

5.3 Aspects cliniques

Le tableau clinique est dominé par la fièvre associée à la convulsion qui représentait 30 % des cas suivi de la fièvre seule 29 % et de la convulsion 15 %. Le dosage du taux d'hémoglobine a permis de retrouver 22 cas d'anémie parmi les malades présentant la fièvre comme seul signe à l'admission soit 44 %. La fréquence des signes de gravité de notre étude est comparable à celle dans les formations sanitaires au Burkina Faso (SAVADOGO, et al. 2014).

5.4 Diagnostic

Le diagnostic correct constitue la base d'une prise en charge correcte de la maladie. La goutte épaisse et le dosage de l'hémoglobine étaient les seuls examens biologiques réalisés pour le diagnostic du paludisme. Le TDR, la numération formule sanguine, la glycémie, et la créatininémie n'ont pas été réalisées.

En réalité, l'examen biologique (Test de diagnostic Rapide ou la Goutte Epaisse) devrait être fait pour tous les patients suspectés de paludisme grave afin de confirmer ou d'infirmer la suspicion de la maladie. Après analyse, nous remarquons que la GE ou le TDR n'a pas été systématiquement fait pour tous les cas.

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Les résultats montrent qu'environ 34 ,7 % des cas de paludisme grave n'ont pas été testés soit par le TDR ou la GE. Ceci expliquerait que le diagnostic du paludisme grave ait été basé sur les signes cliniques au service de la pédiatrie. Le dosage du taux d'hémoglobine a permis de diagnostiquer 21 cas d'anémie sévère soit 35 % des 60 cas présentant une pâleur conjonctivale et palmaire.

Ce résultat de la goutte épaisse est comparable à l'étude de (TETCHI YD, et al. 2012) en Cote d'Ivoire. Les cas de paludisme correctement diagnostiqués représentent une proportion de 55 %. Ceci témoignerait que le guide national de prise en charge du paludisme n'est pas respecté en dépit du fait qu'il est recommandé pour tout malade admis pour suspicion de paludisme de pratiquer la goutte épaisse ou le TDR afin de confirmer le diagnostic. Cette faible proportion des cas paludisme correctement diagnostiqués pourrait s'expliquer aussi par le manque de réapprovisionnement des réactifs.

5.5 Traitement

Le pourcentage de cas de paludisme grave traité correctement en fonction des directives est de 65,9 %. Ce taux est très faible pour des raisons parfois lié au manque coordination dans la poursuite du traitement d'entretien qui même prescrit n'est pas souvent notifié sur le dossier des malades. La preuve en est que 19,7 % des patients n'ont pas été mis sous traitement d'entretien. Nos résultats sont comparables à ceux de (TETCHI YD, et al. 2012) en Côte d'Ivoire qui retrouvait 66 % de cas de paludisme grave correctement prise en charge. Notons que ce taux est inférieur au niveau de performance fixé par le Guide National de prise en charge de Paludisme qui est de 80 %.

5.6 Qualité de la prise en charge

La qualité de la prise en charge du paludisme grave est jugée bonne lorsqu'un traitement correct est appliqué à un diagnostic correct.

Dans notre étude, la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans n'est pas satisfaisante (40,5 %).

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Nos résultats sont inférieurs à ceux d'une étude réalisée au Benin en 2006 où 78,2 % de cas de paludisme grave chez les enfants de moins 5 ans étaient correctement pris en charge (OGOUYEMI-HOUNTO, et al. 2011).

Cette faible proportion de prise en charge correcte est due parfois au non recours à l'examen biologique permettant la confirmation du diagnostic et au non-respect de la prescription des antipaludiques en phase de traitement d'entretien ainsi que de la durée du traitement.

5.7 Evolution sous traitement

L'évolution est favorable chez 157 patients soit 90,8 %. Parmi les guéris seulement 38,7 % ont été prise en charge correctement selon le guide nationale de prise en charge du paludisme. Le résultat de notre étude inférieur à l'étude effectuée au Bénin (OGOUYEMI-HOUNTO, et al. 2011).

La létalité est de 6,4% et est variable selon les études dans chaque pays (SAVADOGO, et al., 2011 ; MOYEN, et al., 2010 ; BOBOSSI-SERENGBE, et al., 2006). Parmi ces enfants décédés, 4,6 % d'entre eux, leur prise en charge était incorrecte, ce qui pourrait expliquer la cause de leur décès. Il existe un lien entre la mortalité et les signes neurologiques. Sur 11 cas de décès, les signes neurologiques représentent 54,5%. Ce résultat est similaire aux résultats des études dans les formations sanitaires du Burkina-Faso (SAVADOGO, et al. 2014) et à l'hôpital de Brazzaville (MOYEN, et al. 2010).

Environ 2 ,8 % des malades étaient évadés. Ces malades évadés, leur prise en charge était incorrecte.

Au vu de ce résultat, on peut dire que notre hypothèse numéro un n'est pas vérifiable du fait que seulement 40,5 % de cas de paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans étaient correctement pris en charge selon le guide national.

La létalité due au paludisme grave n'est pas élevée, mais la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants n'est pas satisfaisante. Notre hypothèse numéro deux n'est pas aussi confirmée.

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5.8 Atteinte des résultats

En se référant aux objectifs de résultats attendus du Programme National de Lutte contre le Paludisme contenus dans le plan stratégique, nous pouvons être optimistes que ces objectifs pourront être atteints. Il s'agit de :

? Au moins 80 % de cas suspects de paludisme bénéficient d'un examen parasitologique (GE ou TDR) ;

? Au moins 80 % de cas de paludisme hospitalisé bénéficient d'un traitement approprié conformément aux directives nationales ;

? Au moins 80 % de guérison après traitement.

En effet, les résultats de notre étude indiquent que 55 % des cas hospitalisés ont bénéficié de l'examen biologique (GE). Un meilleur encadrement du personnel paramédical de pédiatrie et un meilleur suivi par le médecin de service pourraient permettre l'atteinte de cet objectif. Le pourcentage de confirmation de cas de paludisme grave par l'examen biologique pourrait augmenter si l'hôpital met à la disposition de la pédiatrie des kits de TDR.

Le traitement approprié et conforme aux directives nationales de cas de paludisme grave hospitalisés est envisageable puisque notre étude montre que 65,9 % des cas ont été traités conformément au guide national de prise en charge du paludisme.

L'objectif en relation au taux de guérison de 80 % après le traitement est réalisable car les résultats de notre étude indiquent un taux de guérison est 90,8 %. Ce résultat est supérieur à l'objectif fixé.

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CONCLUSION ET SUGGESTIONS Conclusion

Bien que des efforts soient déployés ces dernières années pour assurer la prise en charge des patients dans le service de pédiatrie, il ressort néanmoins que la proportion des cas de paludisme grave correctement pris en charge conformément aux directives reste faible dans le service de la pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh.

Cette faible proportion de la prise en charge correcte a été influencée par le non recours à l'examen biologique permettant de bien diagnostiquer la maladie, le non-respect de la prescription des antipaludiques surtout en traitement d'entretien et aussi le non-respect du remplissage des dossiers des malades hospitalisés pour le paludisme grave.

Au terme de cette évaluation, nous pouvons retenir, que des efforts restent à faire quant à la prise en charge du paludisme grave au service de pédiatrie à l'hôpital régional de Sarh.

Notre étude a de limites en sens que nous n'avons pas pu évaluer tous les aspects de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans. Pour cela nous souhaiterons que d'autres études puissent être menées afin de prendre l'aspect tel que le diagnostic présomptif du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans en compte. Cet aspect doit être pris en compte du fait qu'en cas de l'indisponibilité de réactifs pour réaliser la goutte épaisse, la prise en charge du paludisme grave se fait à base du diagnostic présomptif.

Suggestions

Au regard de ce résultat, nous formulons quelques suggestions à l'endroit des décideurs de la santé, des communautés et des parents des enfants.

Au ministre de la santé publique :

1. Suivre les recommandations de l'OMS en organisant tous les deux ans une enquête sur la qualité de la prise en charge des cas de paludisme dans les formations sanitaires ;

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Au Directeur du Programme National de Lutte contre le Paludisme

1. Disséminer les directives sur la prise en charge du paludisme grave sous forme d'algorithme, sous forme d'aides- mémoire dans toutes les formations sanitaires du Tchad ;

2. Assurer le suivi de la mise en oeuvre des directives nationales par une supervision globale de tous les aspects permettant la maitrise du paludisme par le personnel de santé;

3. Mettre à la disposition des formations sanitaires les kits de TDR afin de permettre la réalisation du test de diagnostic systématique du paludisme grave.

Au Directeur de l'hôpital régional de Sarh :

1. Former et recycler le personnel médical et paramédical sur le Guide National de la prise en charge du Paludisme ;

2. Renforcer la supervision afin d'améliorer la qualité des dossiers des malades hospitalisés ;

3. Créer un service d'archivage des dossiers des malades et des registres hospitaliers.

Au médecin chef de service de la pédiatrie :

1. Faire le suivi régulier des cas admis au service de pédiatrie lors de la permanence et de la garde pour une meilleure prise en charge ;

2. Encadrer le personnel paramédical en organisant des exposés portant sur la prise en charge du paludisme grave ;

3. Sensibiliser les parents des enfants afin d'avoir des consultations précoce en cas de paludisme.

Aux communautés et aux parents :

1. Amener le plutôt possible les enfants en consultation ;

2. Eviter les «évasions».

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ADEHOSSI E., BA FALL K., BALDIN B., BERREBI A., YAZDANPANAH Y., 2012. Maladies infectieuses tropicales. Editions Alinéa Plus. Disponible sur le site : www.infectiologie.com (consulté le 16/04/2014).

ARGY N. , HOUZE S., 2014. Paludisme grave: de la physiopathologie aux nouveautés thérapeutiques. Extrait du Journal des Anti-infectieux. Disponible sur le

site : http://blog.elsevier-masson.fr/2014/05/14/paludisme-grave-de-la-
physiopathologie-aux-nouveautes-therapeutiques/. (Consulté le 23/10/2014).

BOBOSSI-SERENGBE G., NDOYO J., MUKESHIMANA T., FIOBOY R., AYIVI B., 2006. Le paludisme grave de l'enfant à l'hôpital préfectoral de Bouar (Centrafrique). Médecine d'Afrique Noire - N° 5304, pp 219-223. Disponible sur le site: http://www.santetropicale.com/club/pdf/0308/5503_04.pdf. (Consulté le 14/05/2014).

CNESMS., 2006. L'évaluation interne, Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Version n°1, 12P.

DIAWARA A., SANGHO H., SISSOKO M., DOUMBO O., 2008. Evaluation de la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans dans les formations sanitaires de Kati. Médecine d'Afrique Noire - N° 5503 pp 139-144.Disponible sur le site : http://www.santetropicale.com/club/pdf/0308/5503_04.pdf. (Consulté le 14/05/2014).

DUCALET P.; LAFORCADE M., 2000. Penser la qualité dans les institutions sanitaires et sociales ; Paris, Seli Arslan, 20 P.

FRP., OMS., et UNICEF., 2005. Rapport mondial sur le paludisme, Genève, 75.P. GACHOT B., BRUNEEL F. & BEHR C., 2001. Paludisme pernicieux. Revue Pratique, N° 51, pp.638-43.

ISO 9000. ,2005. Lexique : Définitions Normalisées, 6 P.

MASTER II EN SANTE INTERNATIONALE Page 45

EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L'HOPITAL REGIONAL DE SARH(TCHAD)

MAVOUNGOU E., 2010. Les bases pathogéniques et immunologiques du paludisme.

Disponible sur le site
http://afrikibouge.com/publications/Professeur%20Mavoungou%20Elie.doc(Consulté le 23/10/2014).

MOYEN G., MBIKA A., KAMBOUROU J., OKO A., MOUKO A., OBENGUI, 2010. Paludisme grave de l'enfant à Brazzaville. Médecine d'Afrique Noire - N° 5702, pp113-116. Disponible sur le site: http://www.santetropicale.com/club/pdf/0210/5702_09.pdf. (Consulté le 22/06/2014).

MSP., 2013. Rapport final de l'Enquête Nationale sur les Indicateurs du Paludisme au Tchad en 2010. N'djaména, 98 P.

MSP., 2013. Rapport sur la flambée de paludisme au Tchad. Ndjamena. 45P.

MSP., 2007. Guide National de prise en charge du Paludisme à l'usage du personnel de santé, N'Djaména ; 65 P.

MSP., 2007. Politique Nationale de lutte contre le paludisme, N'Djaména, 87 P.

MSP., 2012. Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad. Tome A, 25éme édition, 4

P.

OGOUYEMI-HOUNTO A., KINDE-GAZARD D., DIDE C., MASSOUGBODJI A., 2011. Impact de la mise en oeuvre des stratégies FRP sur la morbidité et la mortalité palustres à l'hôpital de la mère et de l'enfant Lagune (HOMEL), Cotonou. Médecine d'Afrique Noire - N° 5804, pp 197-202. Disponible sur le site: http://www.santetropicale.com/club/pdf/0411/5804_07.pdf. (Consulté le 23/05/2014).

OMS., 2013. Rapport sur le paludisme dans le monde, Genève. Disponible sur le site : http : //www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/fr/. (Consulté le 08 /03/2014).

OMS., 2013. Aide - mémoire: Paludisme, N°94.

OMS., 2013. GUIDE PRATIQUE : Prise en charge du paludisme grave. Troisième édition, Genève, 92. P.

MASTER II EN SANTE INTERNATIONALE Page 46

EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L'HOPITAL REGIONAL DE SARH(TCHAD)

OMS. , 2011. Prise en charge du paludisme grave. : Directives pour le traitement du paludisme - 2e éd. Genève, 219 P.

OMS., 2006. Directives pour le traitement du paludisme, Genève, 282 P.

OMS., 2002. Diagnostic et prise en charge du paludisme grave à falciparum. Guide du

stagiaire. Genève, 101 P. Disponible sur le site:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_CDS_CPE_SMT_2000.4_Rev.1_PartieI_fre.p df (Consulté le 18/10/2014).

OMS. , 1998. Aide - mémoire : Faire reculer le paludisme, N°203.

RBM., 2010.Rapport annuel sur le paludisme. Disponible sur le site : http://www.rbm.who.int/fr/rbmmandate.php. (Consulté le 07/05/2014).

SAVADOGO M., BOUSHAB MB., KYELEM N., 2014. La prise en charge du paludisme grave des enfants de moins de cinq ans dans les formations sanitaires périphériques du Burkina Faso. Médecine d'Afrique Noire - N° 6103, pp 164-168. Disponible sur le site: http://www.santetropicale.com/club/pdf/0314/6103_06.pdf. (Consulté le 12/06/2014).

TETCHI YD., COULIBALY KT., OUATTARA A., ABHE CM., PETE Y., KOFFI N., BROUH Y., DAGNAN N., 2012. Evaluation de la prise en charge du paludisme chez les enfants de 0 à 15 ans dans les districts sanitaires du projet Fond Mondial en Côte d'Ivoire. Mali Medical, TOME XXVII N°3. Disponible sur le site : http://www.malimedical.org/2012/17c.pdf. (Consulté 23/05/2014).

TSOLENYANU E., KOFFI K S., GUEDEHOUSSOU T., GBADOE A., AGBERE A., ATAKOUMA Y., 2009. Evaluation de la prise en charge du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans à l'hôpital du district de haho (Togo). J. Rech. Sci. Univ. Lomé

(Togo), Série D, 11(2) : 109-113. Disponible sur le site:
http://www.ajol.info/index.php/jrsul/article/view/57004(Consulté le 22/06/2014).

UMVF., 2014. Association Française des Enseignants de Parasitologie et Mycologie(ANOFEL) : cours sur le paludisme. Disponible sur le site : http://campus.cerimes.fr/parasitologie/enseignement/paludisme/site/.../cours.pdf. (Consulté le 23/10/2014).

MASTER II EN SANTE INTERNATIONALE Page 47

EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L'HOPITAL REGIONAL DE SARH(TCHAD)

UNICEF., 2004. Le paludisme : une des principales causes de décès et de pauvreté des

enfants en Afrique. Disponible sur le site :
http://www.unicef.org/french/publications/files/5296_FR.pdf. (Consulté le 10/03/2014).

UNICEF/TCHAD., 2013. Bulletin périodique d'information : Faire face à la flambé des cas de paludisme, Ndjaména, 48 P.

WÉRY M., 1995. PROTOZOOLOGIE MEDICALE. Ed.De Boeck. Chap.13 - Les plasmodiums parasites de l'homme : Paludisme ou malaria. Disponible sur le site: http://sites-test.uclouvain.be/stages-hygtrop/Wery/plasmodiums/wery1309.html. (Consulté le 18/10/2014).

WHO. , 2000. Communicable Diseases Cluster. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg; 94: S1--90.

MASTER II EN SANTE INTERNATIONALE Page 48

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ANNEXE

FICHE DE COLLECTE DE DONNEES

Fiche N° :

Date de l'enquête : /___/___/ /___/___/ /___/___/

Région : District: Hopital de:

Service de:

I- Identification

N° de dossier :

Age : /___/ : inférieur à 12 mois=1 ; 12 à 23 mois=2 ; 24 à 35 mois=3 ; 36 à 47

mois=4 ; 48 à 59 mois= 5

Sexe : /___/ 1= masculin ; 2=féminin

Date d'admission : Mois :

Température : /___/

Poids : /___/

Référence : /___/ 1= oui ; 2 =non

Résidence : /___/ 1=Bilablime ; 2= quartier résidentiel ; 3= Kassai ; 4=Paris Congo ; 5=

Quartier 15 ans ; 6=Yalnas ; 7=Paris Sara ; 8= Maingara ; 9= Maroc ; 10=Kissimi ;

11=Tombalbaye ; 12=Morson et 13= Autre

-Automédication /___/ 1= traitement traditionnel, 2= traitement moderne

II- Manifestations cliniques

Fièvre : /___/ 1=oui 2=non

Convulsion : /___/ 1=oui 2=non

Coma : /___/ 1=oui 2=non

Prostration : /___/ 1=oui 2=non

Oligo anurie : /___/ 1=oui 2=non

Ictère : /___/ 1=oui 2=non

Hémoglobinurie : /___/ 1=oui 2=non

Détresse respiratoire : /___/ 1=oui 2=non

OEdème aigu du poumon : /___/ 1=oui 2=non

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Collapsus cardiovasculaire ou état de choc: /___/ 1=oui 2=non Vomit incoercible : /___/ 1=oui 2=non

Pâleur conjonctivale ou palmo- plantaire : /___/ 1=oui 2=non

III- Examen paraclinique

GE pratiqué : /___/ 1=oui 2=non si oui : résultat : positif ou négatif TDR pratiqué : /___/ 1=oui 2=non si oui résultat : positif ou négatif Taux d'hémoglobine (=5g/dl) : /___/ 1=oui 2=non

Si oui, résultat THb : g/dl

Glycémie (=2.2mmol/l) : /___/ 1=oui 2=non

Si oui, résultat glycémie mmol/l
Créatininémie (>256umol/l) : /___/ 1=oui 2=non

Si oui, résultat : umol/l

Diagnostique : /___/ 1=correct 2= incorrect

Personnel impliqué dans le diagnostic : /___/ 1=-Médecin, 2= infirmier, 3= autres

IV- Traitements

4-1- Traitement antipaludique

Quinine en perfusion : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte. Durée : /___/

Relais : Quinine comprimé : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte. Durée : /___/ ACT : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte. Durée : /___/ Artemether : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte. Durée : /___/ Artesunate : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte. Durée : /___/ Relais : ACT : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte. Durée : /___/

4-2- Traitements adjuvants

Antipyrétique administré : /___/ 1=oui 2=non Anticonvulsivant administré : /___/ 1=oui 2=non Oxygénothérapie : /___/ 1=oui 2=non

Transfusion : /___/ 1=oui 2=non

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Traitement : /___/ 1=correct ; 2=incorrecte

Personnel impliqué dans le traitement : /___/ 1=-Médecin, 2= infirmier, 3= autres

V- Evolution et durée de séjour

Pronostic : /___/ 1= Guérison ; 2= Décès ; 3=évasion Durée de séjour : /___/

Fiche remplie par :

Signature :

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TABLE DES MATIERES

DEDICACE ii

SOMMAIRE iii

REMERCIEMENTS iv

SIGLES ET ABREVIATIONS v

RESUME vii

ABSTRACT viii

LISTE DES FIGURES ix

LISTE DES TABLEAUX ix

INTRODUCTION 1

I PROBLEMATIQUE 3

1.1 Enoncé du problème 3

1.2 Etat actuel de connaissances sur le sujet 5

1.3 Justification de l'étude 7

1.4 Question de recherche 7

1.5 Hypothèses de recherche 7

1.6 Objectif général 7

1.7 Objectifs spécifiques : 7

1.8 Résultats attendus de l'évaluation 8

II REVUE DE LITTERATURE 9

2.1 Définitions des concepts 9

2.2 Aperçu sur le paludisme 10

2.2.1 Définition du paludisme 10

2.2.2 Physiopathologie du paludisme 10

2.2.2.1 Cycle parasitaire 10

2.2.2.2 Physiopathologie du paludisme grave 11

2.2.3 Paludisme grave de l'enfant 14

2.2.3.1 Classification du paludisme grave chez l'enfant 15

2.3 Description des stratégies de lutte contre le paludisme 15

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2.3.1 Description de la stratégie nationale de prise en charge du paludisme 16

2.3.2 Paludisme grave 16

2.4 Traitement du paludisme grave 17

III METHODOLOGIE 21

3.1 Cadre d'étude 21

3.2 Type d'étude 21

3.3 Population d'étude 22

3.3.1 Critères d'inclusion 22

3.3.2 Critères d'exclusion 22

3.4 Échantillonnage 22

3.5 Variables d'étude 22

3.6 Technique de collecte des données 22

3.7 Saisie et analyse des données 23

3.8 Contrôle de qualité 23

3.9 Considérations éthiques 23

3.10 Critères de jugement 23

3.11 Référentiel d'évaluation 23

IV RESULTATS 25

4.1 Aspects sociodémographiques 25

4.2 Itinéraire thérapeutique 27

4.3 Aspects cliniques 28

4.4 Prise en charge du paludisme grave 29

4.4.1 Diagnostic 29

4.4.2 Traitement du paludisme grave 31

4.5 Appréciation de la prise en charge du paludisme grave 34

4.6 Evolution sous traitement 35

V DISCUSSION 38

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5.1 Méthodologie 38

5.2 Aspects sociodémographiques 38

5.3 Aspects cliniques 38

5.4 Diagnostic 38

5.5 Traitement 39

5.6 Qualité de la prise en charge 39

5.7 Evolution sous traitement 40

5.8 Atteinte des résultats 41

CONCLUSION ET SUGGESTIONS 42

Conclusion 42

Suggestions 42

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 44

ANNEXE 48

TABLE DES MATIERES 51