ANNEXE 1
GRILLE DE COLLECTE DES
DONNEES DOCUMENTAIRES
SUJET : DETERMINANTS DE LA CONJONCTIVITE NEONATALE
A NEISSERIA GONORRHEA A
L'HOPITAL GENERAL DE
REFERENNCE DE BENI"
I.PROFIL DES ENQUETES
I.1. Profil du
nouveau-né
V1. Diagnostic de la conjonctivite à
Néisseria gonorrhea chez le nouveau-né:
1 = Cas (Présence) ; 0 = Témoins
(Absence)
V2.Age du nouveau-né en jours :
1= 1-2jours ; 2 =
3-4jours ; 3 = 5 jours et plus
V3. Sexe de l'enfant : 0 = Masculin 1 = Féminin
V4. Rang dans la fratrie : 1 = Premier enfant ; 2 =
2ème à 5ème ; 3 =
6ème et plus
I.2. Profil de
l'accouchée
V5. Age de la mère en années : 1= <
à 18 ans ; 2=1925 ans ; 3= 2630 ans ; 4= 3135
ans
V6 Parité : 1 =Primipare ; 2= 2 à
5 ; 3 = 6 et plus
II. FACTEURS LIES A LA MERE
V7. Diagnostic de la gonococcie chez la femme pendant la
grossesse :
0 = négatif 1 = Positif
V8. Mode d'accouchement : 0 = Par voie basse ; 1 =
Par césarienne
V9.Signes d'IST : 0 = Absence ; 1 =
Présence
V10. Poches des eaux : 0= Intact ; 1 = Rompu
précocement
V11. Respect du rendez-vous après traitement : 0 =
Oui ; 1 = Non
III. FACTEURS LIES AU PERSONNEL
SOIGNANT
V12.Réalisation du test après traitement de la
gonococcie pour confirmer la guérison chez la femme enceinte : 0=
Oui ; 1 = Non
V13. Dépistage de la gonococcie au 3e
trimestre chez la femme enceinte : 0 = Oui ; 1 = Non
V14.Dépistage de la gonococcie avant
l'accouchement : 0 = 0ui ; 1 = Non
V15. Traitement du partenaire : 0= Oui ; 1 = Non
V16. Education sanitaire sur la gonococcie : 0 = Oui ; 1
= Non
V17.Traitement reçu : 1= pénicilline
2 =cefixime 3 = ceftriaxone
V18.Moment de dépistage de la gonococcie 1 =
1e trimestre 2= 2etrimestre 3 =
3e trimestre 4 = Pas de dépistage
V19.Collyre utilisé à la maternité :
1= Argyrol 2= Gentamycine 3= Tetracycline
4= Polyvidone iodée à 2,5% ; 5 = Pas collyre
V20. Echantillon prélevé pour tester la
gonococcie : 1 = F.V ; 2 = Urines ; 3 = Pas
d'échantillon prélevé
V21. Fiche de plan de soins: 0= Présente 1= Absente
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