Memoire Online - Un soin ordinaire en milieu extraordinaire

Travail de fin d'études validant les UE 3.4, 5.6 et 6.2 du semestre 6 de la formation en soins infirmiers

· Mon guidant de mémoire M Roig, pour ses encouragements, sa disponibilité et sa clairvoyance.

· Ma famille et ma chérie qui m'ont supporté pendant la rédaction du mémoire, dans mes périodes de stress.

· Tous les formateurs de l'IMFSI qui m'ont toujours encouragée et soutenue, et qui se reconnaitront.

· Merci à mes amis qui m'ont conseillé, et à mes `camarades' de galère qui m'ont soutenu.

Merci aussi aux professionnels de santé que j'ai rencontrés lors de mes différents stages qui ont su répondre à mes nombreuses interrogations et m'ont aidé à me construire professionnellement.

Introduction

Lors de ma seconde année de formation au sein de l'I.M.F.SI., j'ai eu l'occasion d'effectuer un stage en santé publique dans un centre pénitencier. J'appréhendais beaucoup ce stage, n'ayant aucune connaissance du milieu carcéral. J'avais cependant formulé l'envie d'y aller d'abord par curiosité. Le monde carcéral signifiait pour moi un monde de l'enfermement, sécuritaire concentrant une population violente. Un monde totalitaire dans le sens où chaque mouvement devait répondre à une règlementation précise. Le monde carcéral était donc pour moi, un monde étouffant où mon champ d'exercice allait être contraint, voir impossible. J'avais également ma propre représentation de la population accueillie et je me demandais comment j'allais pouvoir prendre en charge des personnes qui avaient enfreint la loi. Je m'imaginais des personnes dangereuses, menaçante comme on peut les voir dans certaines séries à la télévision. Je dois avouer que l'influence des médias télévisés et journaux ont beaucoup forgé mon image de la prison. Je pensais ne pas pouvoir regarder, ni parler avec un pédophile ou un meurtrier, sans voir au-delà de son acte. J'avais le sentiment d'être dans une situation dichotomique, entre jugements sociaux et les valeurs infirmières que je m'été construis jusqu'à présent. Malgré ce contexte particulier, j'allais devoir prendre soin de ces personnes, assumer mon rôle de futur professionnel de santé et considérer l'autre comme un patient et le prendre en charge dans sa globalité sans discrimination, ni jugement de valeurs.

Mon travail de fin d'étude a été pour moi l'occasion d'un questionnement sur ma posture professionnelle, de mieux comprendre les mécanismes liés aux représentations que je pouvais avoir sur les personnes détenues.

Pour construire ce mémoire, j'ai commencé par me questionner sur une situation vécue en stage. L'objectif était pour moi de prendre un temps pour être mieux à l'écoute de moi-même, de mes ressentis, mes émotions. Poser avec du recul et par écrit, tout ce qui a pu me traverser l'esprit lors de ce soin qui m'a marqué. L'analyse à postériori de cette situation m'a permis par la suite de poser ma question de départ. Une question issue d'une situation vécue mais qui nécessite d'être confrontée à la critique scientifique et à la réalité du terrain. Une question profane que je vais progressivement modifier à l'issue de ma phase exploratoire afin d'aboutir à une question de recherche pouvant intéresser notre profession infirmière. Pour finir, je proposerais une hypothèse qui reste à valider, et je conclurais mon travail de fin d'études en expliquant ce que cette initiation à la recherche a pu m'apporté dans ma future pratique professionnelle.

I. De la situation d'appel à la question initiale

1) Description de la situation d'appel

Très rapidement au cours de ma deuxième année d'étude, une situation clinique allait se présenter à moi et qui constitue à ce jour ma situation de départ.

La situation se déroule au cours de mon troisième stage de deuxième année au sein du centre pénitentiaire à l'unité de consultation (UCSA^1(*)). Il s'agissait de mon deuxième jour de stage au sein de la structure. Le soin a consisté à une prise de sang afin de pouvoir faire une sérologie d'entrée proposé à chaque nouveau détenu (VIH, Syphilis, Hépatite B et C). M AB est un patient âgé de 43 ans, actuellement incarcéré dans un centre pénitentiaire et en attente de jugement. Le patient vit en concubinage et a trois enfants d'un premier lit. Le patient présente une stature impressionnante, il mesure 1m83 pour 87kg.

Sur le plan somatique, M AB est porteur d'une hépatite C depuis 1993 soit 20 ans pour laquelle il a suivi plusieurs traitements qui se sont conclus à chaque fois par des interruptions volontaires. Le Virus de l'hépatite C lui a été transmis par voie intraveineuse probablement suite à des échanges de seringues. M AB est poly toxicomane et souffre également d'une dépression traitée à ce jour. Le patient est pris en charge au sein de l'unité UCSA afin de débuter un nouveau traitement antiviral hépatite C ainsi que la mise en place d'un programme d'éducation thérapeutique afin de l'aider à mieux lutter contre sa maladie et être acteur de sa santé.

Le patient a été convoqué et amené par les surveillants avec son consentement. Le soin est programmé depuis deux jours et le patient a accepté le soin. Une liste des détenus devant venir à l'infirmerie est remise au surveillant qui filtre les entrées au sein de l'unité de soins. Sur cette liste ne sont inscris que les noms des détenus mais pas les soins afin de préserver le secret professionnel.

M AB est ainsi placé en salle d'attente juste avant que je n'aille le chercher en compagnie du deuxième surveillant de l'unité. Il s'agit du deuxième patient que je prends en charge depuis mon arrivée. La première patiente est une femme à qui j'ai administré un vaccin en présence du médecin de l'unité et d'une infirmière sans que cela m'ai posé une difficulté.

Avec mon tuteur de stage, nous avions décidé de nous partager le nombre de bilans sanguins à effectuer. Il s'agit d'un geste que j'ai l'habitude de faire et qui ne me pose en général pas beaucoup de difficulté. Pour les premiers bilans, j'ai demandé à mon tuteur de rester auprès de moi car c'était mon premier contact avec un détenu homme. J'avais aussi auparavant pas mal d'appréhension dans ce contexte particulier. C'était ma première expérience de futur professionnel dans un milieu carcéral. Dans mes représentations, la prison est un endroit potentiellement dangereux et accueillant des personnes pouvant être agressives, voire violentes. Je savais que j'allais devoir me confronter à une population de patients « atypiques » dans un contexte de soin sortant de l'ordinaire des stages auxquels j'ai pu être confronté. Mon tuteur est un infirmier expérimenté qui travaille au sein de la prison depuis plusieurs années ainsi qu'en centre hospitalier au sein de plusieurs services. J'ai voulu profiter de son expérience qui me rassurait. J'avais aussi dans l'idée de l'observer interagir avec les détenus pour prendre exemple sur lui.

Il est environ 8h30 lorsque mon tuteur me demande d'aller chercher M AB. Je suis accompagné par le surveillant qui m'a auparavant expliqué quelques règles de sécurité, notamment celle de ne jamais tourner le dos à un détenu ou de rester seul enfermer dans une salle de soin ou encore de ne laisser aucun objet tranchant à proximité. Le surveillant m'a également glissé alors que ce patient était « un gars potentiellement dangereux ». Il m'a expliqué que le détenu avait déjà commis deux meurtres avec préméditation. Au départ, je pensais qu'il s'agissait d'une mauvaise plaisanterie que les surveillants faisaient aux étudiants de passage dans le service mais très rapidement le surveillant m'a dit qu'il ne rigolait jamais avec les règles de sécurité.

J'ai tout de suite eu un sentiment de stress, d'angoisse qui m'envahit. Ma première interrogation s'était de me dire « comment je vais faire si ce patient est aussi dangereux ? »

Lorsque j'appelle M AB pour lui dire de m'accompagner en salle de soins, celui-ci est déjà énervé car il n'a pas supporté d'être réveillé aussi tôt pour patienter près d'une heure. Il manifeste son mécontentement auprès du surveillant par des cris et des insultes et je décide volontairement de ne rien dire pour ne pas envenimer une situation déjà tendue.

Au sein de la salle de soins, je demande au patient de s'asseoir sur le fauteuil de soin destiné aux bilans sanguins. Il s'agit d'un patient grand et assez impressionnant par sa stature. Je me présente à lui en lui disant que je suis un élève infirmier de 2^e année. Mon tuteur se présente également en tant qu'infirmier et tuteur. Je demande au patient s'il a compris le motif de sa convocation et la nature du soin. Le patient me répond : « Oui, tu vas me faire une prise de sang ». Le tutoiement m'a un peu interpellé, mais je n'y fais pas plus attention. J'explique au patient les différentes sérologies en utilisant le vouvoiement. Je bafouille dans mes explications et j'hésite à trop fixer le patient. Je me suis dit à ce moment là qu'en évitant de le fixer dans les yeux, le patient ne se sentirait pas agressé. Le matériel pour le prélèvement a déjà été préparé avant que le patient n'entre dans la salle. Le seul matériel à disposition est le strict nécessaire aux prélèvements et les fiches de traçabilité. Je demande au patient son identité et sa date de naissance et s'il a l'habitude des prises de sang. Celui-ci me dit qu'il a peur des piqures. La réponse du patient dans ce contexte de tension n'allait pas m'aider par la suite. J'essaie de le rassurer en lui disant que ça ne fait pas mal et lui demande de détourner le regard pendant le prélèvement. Je pensais que la diversion pouvait être une bonne stratégie. Au moment, où je fixe mon garrot, ma main tremble. Le patient n'hésite pas à me le faire remarquer : « Tu trembles, il stresse le jeune ». Ces paroles m'ont déstabilisé et j'essaie de faire bonne figure en souriant. M AB ne me semble pas rassuré pour autant. Lorsqu'il voit l'aiguille de prélèvement, son visage se fige et il détourne le regard. Mon tuteur est à mes côtés et continue à discuter avec le détenu pour le distraire tout en regardant l'ensemble de mes gestes. J'avertis le patient que je vais piquer et lui demande d'inspirer puis d'expirer. Celui-ci pousse un léger cri.

Au moment du prélèvement, ma main tremble. Je réussis à avoir un retour veineux et commence à remplir mon premier tube. J'essaie de rassurer le patient et je me sens également rassuré d'avoir eu ce retour veineux. Progressivement, je me sens plus soulagé lorsque le dernier tube est prélevé. Je retire le garrot et l'aiguille. Le patient semble immédiatement plus détendu et me remercie. Après avoir validé mon soin et remplis les fiches de traçabilité. Je souhaite une bonne journée à M AB qui est raccompagné par le surveillant.

Une discussion s'engage ensuite avec mon tuteur qui m'a dit que je n'avais fait aucune erreur technique mais ne comprenait pas comme moi l'origine de ce stress et de cette émotivité. Cela m'incite aujourd'hui à mener une réflexion sur les raisons qui pourraient expliquer l'origine de ce stress face à un soin qui pourtant me semblé facile et maitrisé.

2) Analyse et questionnements

Mon appréhension lors de cette situation de soins a concerné d'abord le lieu en lui-même : la prison. Le milieu carcéral répond à ses propres lois et fonctionnement internes. La vie en prison est gérée par l'administration pénitentiaire. A ce moment -là, c'est en tant que personne libre mais soumis à une réglementation que je ne connaissais pas encore que je devais évoluer. Le surveillant de l'unité m'avait expliqué rapidement et oralement, ce que je devais absolument respecter juste avant le soin. Il m'a fallu donc rapidement intégrer ces quelques règles de sécurité avant d'aborder mon premier « patient-détenu ».

Ma représentation de cet univers sans repère pour moi ne m'a pas rassuré. Je laissais la place à mon imaginaire, qui n'était pas forcément de nature à me permettre d'aborder le soin sereinement. Le lieu de soin était également différent par rapport à ce que j'ai pu voir dans mes stages précédents. L'unité de soin se situe en plein coeur de la prison dans des locaux assez exigüe où cohabitent trois univers différents qui parfois s'opposent. D'abord celui des détenus, qui trouvent en ce lieu un moment de liberté que certains ont pu m'exprimer, celui des surveillants dont la première des priorités est d'assurer la sécurité et l'intégrité des personnes travaillant au sein de l'UCSA et celui du monde soignant avec au centre de ses préoccupations le soin et le bien-être physique et moral des patients. Le soin peut-il s'effectuer dans les conditions les plus favorables lorsqu'autant d'univers se côtoient. Quel comportement adopté ?

Le surveillant m'avait également précisé le motif d'incarcération du patient, probablement pour m'inciter à plus de vigilance. On peut également s'interroger ici sur la notion d'éthique soignante. Peut-on prendre en charge dans sa globalité et avec professionnalisme une personne accusée de meurtre ? Lors de mon stage en psychiatrie, j'avais déjà pu côtoyer des détenus et cela ne m'a pas posé de difficulté car la prise en charge s'effectuée en milieu hospitalier sans présence de surveillant. Le soin est au coeur des priorités même si la vigilance était également de rigueur.

Ma discussion avec le surveillant a rapidement généré du stress et un sentiment d'angoisse face à la dangerosité potentielle d'un patient que je n'avais pas encore pris en charge. C'est déjà avec un sentiment de peur que j'aborde mon soin. Nous avons pu voir aux cours de l'UE 4.2 intitulés « soins relationnels » que le stress correspond à des réactions de l'organisme apparaissant dès que l'organisme est face à un changement de situation brutale. Le corps réagit contre ce qu'il ressent comme une agression ou une pression. Chaque personne réagit de façon personnelle et adaptée à un évènement qu'il considère comme traumatisant. En résumé ; le stress désigne à la fois la pression de l'environnement et la réaction de l'organisme à cette dernière. Cela se manifeste par de nombreux indicateurs, voir des signaux d'alarme qui viennent ainsi altérer notre bien-être.

Après avoir invité le patient à s'installer dans la salle de soins, il me fallait maintenant faire face en tant que soignant et réaliser mon soin sous le regard de mon tuteur. Une nouvelle fois, mon manque de connaissances sur ce qu'est un détenu m'a probablement conduit à des à priori et une perception négative de la personne que j'avais en face de moi. Cette vision a été confortée par la connaissance du motif d'incarcération. Avec le recul, je me dis que peu importe le motif d'emprisonnement, nous devons être présents en tant que soignant et permettre au détenu d'effectuer sa peine dans les meilleures conditions sanitaires et non pas de le juger une seconde fois. La relation avec M AB a d'abord été tendue, car celui-ci était déjà énervé au moment de prendre place sur le fauteuil pour la prise de sang. Il m'a d'abord fallu gagner sa confiance et nouer une relation. Je me suis donc présenté au patient en lui disant que j'étais étudiant infirmier. Dire mon statut était pour moi important, car cela participait à une vérité et une honnêteté que je devais à l'autre. J'ai dû mobilisé beaucoup d'outils relationnels vu lors des UE 4.2 et mis en pratique lors de mes différents stages notamment l'accueil et l'écoute active, le ton de ma voix calme, le respect. J'ai progressivement gagné la confiance du patient en lui parlant. Malgré les tutoiements du patient, j'ai opté pour le vouvoiement. Il s'agissait pour moi de me positionner en tant que professionnel répondant à un cadre précis celui du soin. Je pense que ce savoir-faire et être m'a permis de désamorcer une situation potentiellement violente. Cependant pour des raisons de sécurité, le patient ne devait pas savoir mon nom, aucun ne figure sur les blouses professionnelles. Le climat de confiance, fondamental pour la relation soignant-soigné, peut-il être instauré quand le détenu doit confier son intimité à quelqu'un dont il ne connait même pas le nom ou en présence d'une tierce personne ?

Au cours du soin, le patient se rend compte que ma main tremble un peu et me le fait remarquer. Le patient me renvoie à mon statut d'apprenant. Cette situation était loin d'être confortable pour moi. Cela m'a agacé, car je ne comprenais pas pourquoi ce stress face à une situation de soins ordinaire. Je me suis projeté dans l'échec en pensant que je n'allais jamais y arriver. Ma réaction immédiate a été de sourire et d'utiliser la fonction clown de l'infirmier comme mécanisme de défense afin de faire baisser cette surcharge d'émotivité qui m'a gagné. L'anticipation du soin et mon organisation initiale m'ont beaucoup rassurée. Je me suis dit qu'il n'y avait aucune raison que j'échoue. Je voulais réussir le soin pour ne pas décevoir mon tuteur qui m'observer et ne pas être en échec. Cela s'est d'ailleurs traduit par un sentiment de plaisir et de satisfaction une fois le prélèvement effectué. Le soin m'a cependant semblé plus long que d'habitude et j'avais l'impression d'avoir fournir un effort important au point de ressentir une légère fatigue. La présence de mon tuteur a permis une stratégie de coopération. Par son regard et ses paroles bienveillantes et le fait qu'il m'ait laissé poursuivre mon soin, cela m'a mis en confiance. J'étais cependant déçu d'avoir été hésitant et tremblant et de ne pas avoir fait preuve d'une meilleure maitrise.

3) Problématique et question de départ

Cette confrontation avec le patient détenu m'a beaucoup questionné, voir même entrainé une forte remise en question sur mon identité de soignant. Face à un soin pourtant ordinaire et qui me sembler maitriser, j'ai ressenti beaucoup de difficultés à le mener jusqu'à son terme. Je pensais avoir la maitrise de mon soin mais l'insatisfaction de ma posture de futur professionnel et la discussion que j'ai pu avoir avec mon tuteur de stage m'ont incité à choisir cette situation afin de mieux l'analyser et comprendre les difficultés que j'ai pu avoir et ressenties.

Ce travail de mémoire va me permettre de mieux comprendre ce qui a été à l'origine de mon stress, mieux me connaitre, poser une réflexion sur cette situation pour mieux agir dans ma future carrière de soignant. Cette situation m'a entrainé à me poser de nombreuses questions :

Dans quelles mesures, l'environnement carcéral peut-il impacter et conditionner une pratique soignante ?

Pourquoi ne pas avoir passé la main alors que le patient n'était pas dans une position confortable ?

Pourquoi un soin ordinaire qui m'a semblé maitriser sur le plan technique est-il devenu un soin difficile dans un milieu extraordinaire et face à un patient détenu ?

Par conséquent, ce que j'aimerais comprendre à travers ce travail de réflexion est la façon dont une relation de soin peut s'établir entre l'infirmière et le détenu au regard des différentes représentations sociales de l'une et l'autre.

Cela m'incite aujourd'hui à mieux comprendre l'influence que peuvent avoir les représentations sociales dans l'exercice du métier d'infirmier et dans la pratique soignante. De l'analyse faite de ma situation de départ et de mon questionnement, je me pose la question suivante :

En quoi les représentations sociales du milieu carcéral peuvent-elles influencer nos pratiques soignantes ?

II. Enquête exploratoire : Présentation et objectifs.

1) Conceptions et choix de l'outil de travail

La première étape de mon investigation a été le choix d'un outil d'enquête. Il m'en fallait un adapté à ma problématique, et aux types de réponses que je souhaitais obtenir. J'ai donc décidé de réaliser des entretiens semi-directifs.

Le choix de ce type d'entretien m'a paru évident pour plusieurs raisons. Le but était pour moi de savoir ce que pensent les infirmiers, pas d'entendre ce que je veux entendre. Les questions instaurent un certain cadre, pour éviter que les infirmiers ne s'éloignent trop du coeur du sujet d'enquête. Je savais également que je devais ensuite analyser ces réponses, les confronter ensuite à la littérature scientifique afin de pouvoir dégager une question de recherche interrogeant la pratique professionnelle.

Les questions laissent libre cours à l'expression des infirmiers, reflétant ainsi leurs manières de penser, leurs manières d'être et leurs manières de se comporter. Cette libre expression permet également de voir les silences ou les éventuels blocages lors de l'entretien. Ces moments de silence peuvent intéresser l'analyse, car ils peuvent nous renseigner sur la qualité de la question posée, l'incompréhension de la question ou encore interroger le professionnel sur sa propre pratique et sur des aspects auxquels il n'a pas forcément pensé.

« Il ne saurait exister pour la science des vérités acquises. Le savant n'est pas l'homme qui fournit les vraies réponses ; c'est celui qui pose les vraies questions. »^2(*)

Cette citation de Claude LEVI-STRAUSS résume assez bien la raison pour laquelle j'ai choisi l'entretien semi-directif comme outil d'enquête : le fait de poser les bonnes questions montre aux infirmiers l'intérêt que je leur porte et me permets d'analyser les réponses pour obtenir une solution à ma problématique.

1. Recherches documentaires et élaboration des questions

L'enquête exploratoire va me permettre d'enrichir mon constat posé par ma question de départ. Elle va me permettre à travers différentes lectures de pouvoir préciser ma problématique de départ afin d'émettre une question de recherche. Mon enquête exploratoire va débuter par un étayage bibliographique Mes thèmes de recherche sont centrées sur la notion de représentation, sur l'exercice infirmier en milieu carcéral, la posture soignante. Pour pouvoir analyser ces différents thèmes, j'ai effectué des recherches documentaires qui me permettront l'élaboration de mes différentes questions et la construction de mon outil d'enquête. J'ai ainsi pu recenser 4 articles de recherche qui pour chacun d'entre eux ont contribué à l'élaboration de mon guide d'entretien.

La lecture de cet article m'a semblé intéressante car il s'agit de témoignage d'infirmière au sein d'une UCSA^4(*). Cet article m'a aidé à la formulation de la première question de mon guide d'entretien faisant référence aux qualités et compétences nécessaires pour travailler en prison. L'article aborde également le thème de la violence, de la neutralité dans les soins et du paradoxe qui existe entre la sécurité et le soin. Ces différents thèmes ont été l'objet de mes questions sur la neutralité à la question 4, et sur la violence à la question 6.

Ø « Soigner les détenus, surveiller les malades : paradoxes des interactions entre personnels de santé et pénitentiaire dans un hôpital en milieu carcéral. »^5(*)

Cet article est un extrait d'une conférence universitaire qui explique les relations parfois tendues entre deux univers, celui du soin et celui de la sécurité. Deux mondes ne partageant pas les mêmes valeurs au départ, mais qui doivent cohabiter. La lecture de cet article m'a inspiré une question portant sur les difficultés pouvant être liées à la réglementation et savoir si celle-ci avait ou pas des conséquences en terme de prise en charge.

Il s'agit en fait d'un dossier posant le cadre légal de l'exercice infirmier en prison. Les missions du soignant sont évoquées, le statut du patient ainsi que le déroulement d'une journée type mais également les difficultés pouvant exister lors d'une prise en charge du patient.

Ø La pratique infirmière en milieu carcéral : des détenus pour patients^7(*).

Le titre de l'article est assez explicite et s'intéresse à une description des pratiques professionnelles en milieu carcéral de haute sécurité. La dangerosité des patients est une réalité et l'article aborde le travail du soignant face à une population carcérale parfois violente. Le paradoxe entre soins et sécurité est également un des thèmes majeurs de cet article. Celui-ci vient donc conforter ma question relative à la dangerosité et au cadre réglementaire.

Mon guide d'entretien se composera de 6 questions qui s'articulent selon une certaine logique. Les premières questions visent d'abord à mieux connaitre mon interlocuteur. Chacun des entretiens commence d'abord par une présentation succincte des personnes interrogées et de leurs parcours. La présentation est réciproque. J'explique simplement que je suis étudiant et que ces entretiens s'inscrivent dans le cadre de mon travail de fin d'études. Les professionnels de santé ne connaissent en rien mon guide d'entretien. La première question concerne les qualités nécessaires au travail en milieu carcéral ou fermé ainsi que les limites ou difficultés pouvant exister. La lecture des articles m'a également inspiré une question sur la neutralité dans les soins face aux détenus, cela fera l'objet de ma question 4. Le cadre réglementaire et les difficultés liés à la double réglementation seront l'objet de ma troisième question. Dans chacun de mes articles, les soignants évoquent le statut de la personne soigné qui peut parfois être un clivage ou un frein au soin. Je souhaite confronter cela à la réalité du terrain car les représentations du détenu ont également été un frein pour ma propre pratique. Il s'agit de ma question 5.

Ma dernière question portera sur la notion de danger potentiel et de l'influence de ce danger dans la pratique professionnelle. Le terme de danger, de violence, d'agressivité reviennent régulièrement dans la littérature scientifique. Il me semble intéressant de voir si celle-ci sont un fantasme ou une réalité bien ancrée sur le terrain soignant.

2. Population interrogée et lieux

J'ai choisi de mener mon enquête auprès d'infirmières et infirmiers exerçant en milieu fermé au sein d'un centre pénitentiaire ainsi qu'au sein d'une unité de gestion de crise en hôpital psychiatrique afin de recueillir différents avis, opinions et sentiments sur les pratiques professionnelles en milieu fermé et l'influence que pouvaient avoir les représentations sociales sur la prise en charge de patients en privation de liberté. J'ai effectué des entretiens semi-directifs pour laisser aux professionnels de santé la possibilité de s'exprimer sur le sujet tout en les recentrant si besoin. J'ai interrogé 2 infirmiers au sein du SMPR^8(*) et deux infirmières au sein d'une unité fermé en psychiatrie ayant toutes plus de 5 ans d'expérience en milieu fermé ainsi qu'un infirmier exerçant au sein d'une unité de consultation en soins ambulatoires.

Les trois lieux d'enquête choisis sont des lieux où la notion d'enfermement est une réalité et un quotidien pour beaucoup de soignants et de patients. Il s'agit également de lieux de stage où j'ai eu l'occasion d'être un acteur de soins au cours de ma deuxième année d'étude. J'ai en effet passé 5 semaines au sein d'une unité de consultation en soins ambulatoire au sein d'un centre pénitentiaire et 5 semaines au sein d'une unité fermée en hôpital psychiatrique dans le cadre de mon stage de découverte professionnelle du monde de la psychiatrie. J'ai choisi dans un premier temps de centrer mon enquête sur le centre pénitentiaire, car il s'agit de l'unité de lieu de mon sujet d'étude. Après avoir entrepris quelques recherches documentaires afin de concevoir mon guide d'entretien et en regard également de ma situation de départ, il m'a également semblé pertinent de soumettre mon guide d'entretien à des professionnels exerçant au sein d'un milieu fermé, mais sans les contraintes réglementaires liées au monde de la prison. Mon intention était alors de comparer le regard que pouvaient porter ces professionnels de santé sur la prise en charge de patients en milieu fermé. L'unité psychiatrique où j'ai réalisé mes entretiens accueille également des patients détenus souffrant de pathologies mentales aigues.

3. Déroulement des entretiens

La durée des entretiens a varié en fonction des professionnels, elle a été comprise entre 30 à 60 minutes. Avant chaque entretien, j'ai précisé aux différents professionnels que l'anonymat serait préservé. L'objectif étant de permettre de libérer la parole. L'autre aspect étant que l'identification exacte du service n'apportait rien à notre sujet d'étude. Mon guide d'entretien a été soumis à la validation de mon guidant de mémoire et soumis aux différentes directions où je suis allé enquêter. Le premier entretien s'est déroulé en présence de deux professionnels de santé exerçant au sein d'un SMPR. Etant donné la difficulté pour accéder au lieu d'enquête qui est le centre pénitencier, un rendez-vous a été convenu pour que l'entretien se déroule à l'extérieur de l'établissement autour d'un café. L'entretien s'est réalisé en présence des deux professionnels pour des raisons de disponibilité. Je trouvais également intéressant cet échange à trois. Cela m'a permis d'enrichir mon recueil de données. De plus, les professionnels de santé interrogés sont un infirmier et une infirmière ayant deux expériences très différentes, ce qui allait contribuer à deux regards critiques intéressants pour mon analyse. Le second entretien a été réalisé au sein d'une unité psychiatrique accueillant des patients en état de crise ou dans une phase aigue de leur pathologie. L'entretien s'est déroulé après un rendez vous pris auprès des équipes soignantes. Cet entretien a eu lieu au sein de l'unité dans un endroit calme. Les infirmières étaient donc pleinement disponibles pour répondre à mes questions. J'avais convenu avec elle d'une marge de deux heures afin de pouvoir les interroger chacune à leur tour et en prenant une petite pause entre deux entretiens afin de me permettre de me concentrer pour un nouvel échange. J'ai choisi pour chacun des entretiens de ne pas procéder à un enregistrement. J'ai préféré opter pour une retranscription assez rapide des entretiens une fois ceux-ci terminés. Les raisons qui ont motivé cette décision sont que très souvent la présence d'un média freine la spontanéité de l'échange. Je ne voulais pas non plus que l'entretien soit gâché par un dysfonctionnement du matériel. J'ai à ce stade de mes recherches réalisé 4 entretiens mais je n'étais pas satisfait. Les échanges avec mon guidant m'ont incité à réaliser un cinquième entretien avec un professionnel exerçant au sein d'une UCSA. L'objectif étant de pouvoir soumettre mon questionnement à des professionnels exerçant dans différents territoires de soins.

J'ai réussi malgré quelques difficultés à convenir d'un rendez-vous en dehors des enceintes du centre pénitencier pour m'entretenir avec un infirmier ayant une grande expérience du milieu carcéral et une longue carrière. L'entretien s'est déroulé durant près d'une heure et m'a permit d'éclaircir certaines interrogations grâce à des questions de relance et de conforter certaines similitudes qui transparaissaient des entretiens précédents.

4. Les Limites et difficultés rencontrées.

Mener une enquête au sein de milieux fermés n'est pas forcément quelque chose de facile à effectuer, car il s'agit de lieux répondant à des exigences de sécurité et une réglementation très stricte. La principale difficulté tient à l'accessibilité et aux autorisations afin de pouvoir effectuer mes premiers entretiens. J'ai voulu dans un premier temps questionner mon ancien terrain de stage, ce qui n'a pas pu être possible. J'ai alors dû me rabattre sur un autre lieu.

J'ai réussi à obtenir des rendez-vous avec les professionnels en essayant de les solliciter à plusieurs reprises et par plusieurs canaux différents. Une de mes rencontres a pu être réalisée grâce à l'intervention d'un de mes tuteurs de stage avec qui j'ai évoqué l'intention de mon travail de fin d'études.

Certaines contraintes tiennent à l'environnement dans lequel se sont déroulé certains entretiens comme par exemple une cafétéria où des bruits parasites sont venus altérer l'ambiance de travail.

La réalisation de mes enquêtes a su montrer ses propres limites. Il s'est avéré ne pas être évident de respecter la chronologie de mes questions : les infirmiers anticipaient parfois les questions suivantes et y répondaient avant même qu'elles ne soient posées. J'ai dû faire preuve parfois de souplesse, voir parfois de reformulation auprès de certains professionnels afin d'expliciter au mieux les enjeux visés par mes questions.

Une autre difficulté que j'ai eu déjà l'occasion d'évoquer tient à la retranscription écrite de mes entrevues. Celles-ci se sont faites dans un délai très court après la réalisation des entretiens mais le fait de ne pas avoir tout enregistré m'a fait perdre certaines données brutes que j'ai surement omis de noter car ne me semblant pas important sur le moment. J'admets qu'il s'agit d'un des biais de mon enquête.

Mais malgré ces quelques points négatifs, les entretiens réalisés m'ont permis d'apprendre beaucoup, tant d'un point de vue théorique et cognitif, que d'un point de vue relationnel et humain. La qualité des entretiens me paraît satisfaisante. J'ai obtenu les réponses aux questions posées ainsi que plusieurs informations complémentaires. Je tiens également à souligner l'accueil et la disponibilité des professionnels, car de manière générale, j'ai pu arriver au bout des objectifs que je mettais fixer au départ.

2) De l'analyse d'enquête vers la question de recherche...

1. Traitement des données recueillies

L'élaboration du guide d'entretien m'a permis d'avoir un outil afin de pouvoir interroger différents professionnels de santé sur différents terrains de stage. Chacun des entretiens s'est déroulés sur une temporalité de plusieurs semaines comme j'ai pu l'évoquer précédemment. Il me reste maintenant à organiser ses différentes données recueillies afin de pouvoir procéder à une analyse qualitative qui me permettra de dégager un ensemble de concepts nécessaire à l'élaboration de ma question de recherche.

Afin de pouvoir procéder au traitement des différentes données , j'ai choisi dans un premier temps de procéder à la retranscription intégrale de chacun des entretiens que j'ai pu réalisé dans un délai très court après les avoir effectuer afin de perdre le moins de données brutes possibles. J'ai ensuite réalisé un tableau à plusieurs entrées afin de mieux visualiser les différentes réponses qui m'ont été apportées.

Cette grille d'exploitation^9(*) présente en annexe de mon travail de fin d'études mentionne les 5 infirmier(e)s interrogés en respectant l'anonymat de chacun d'entre eux. Chaque professionnel est désigné par les termes IDE 1, 2, 3, 4,5.

L'autre entrée du tableau présente les différentes questions qui découlent de mon guide d'entretien. Ces questions respectent la chronologie de mon guide même si parfois les réponses apportées correspondent parfois à d'autres questions. J'aurais l'occasion de l'expliciter dans un second temps. Le tableau précise également les questions de relance que j'ai posées afin d'avoir des précisions ou encore des éléments de réponse qui n'étaient pas très clairs pour ma part. Un guide d'entretien doit en effet avoir une certaine souplesse, car sinon on risquerait de tomber dans un interrogatoire. De plus, chaque entretien revêt un caractère aléatoire et au détour d'un échange, certaines idées ont émergé et ont pu intéresser ma recherche.

J'ai repris ensuite chacune des réponses afin de noter seulement sur la grille d'exploitation les idées qui m'ont semblé pertinentes pour réaliser mon analyse. Le but était pour moi de tendre vers un aspect plus qualitatif. J'ai parfois repris certains propos ou expressions tenus par les infirmiers qui résumés bien leurs réponses.

En procèdent de cette manière, j'ai ainsi pu obtenir un tableau suffisamment clair et explicite afin de pouvoir maintenant me faciliter la confrontation de l'ensemble de ces données et procéder à l'analyse qualitative.

2. Analyse des données

Pour mener à bien mon analyse, je vais reprendre chacune des questions posées et confrontées à chaque fois les différentes réponses qui me sont apportées en regard des objectifs visés par ma question au départ afin de faire émerger les similitudes et les divergences éventuelles. L'objectif principal est pour ma part de dégager les grandes tendances et de préciser les écarts afin de mieux tenter de les expliquer lors de mon étude.

Question 1 : selon vous, quelles qualités sont nécessaires pour être infirmier en prison/ milieu fermé ?

L'objectif visé par cette première question était pour moi de comprendre les ressources et qualités nécessaires selon les professionnels de santé pour exercer au mieux leur métier d'infirmier au quotidien dans un milieu fermé.

Les professionnels de santé mettent en avant pour la majorité d'entre eux les qualités d'écoute aussi bien pour les infirmières interrogées en psychiatrie qu'en unité de soins somatiques. Dans les mêmes proportions, on constate également qu'une des exigences qui ressort est le travail d'équipe nécessaire à la bonne prise en charge des patients. La nécessité de connaitre ses limites est formulée par les IDE 1, 4, 5. Il s'agit pour le professionnel de santé d'avoir la capacité de se questionner, se remettre en question et par extension donner du sens à ces pratiques. L'équilibre ou « homéostasie » du soignant apparait également. Le soignant exerçant dans un environnement anxiogène doit pouvoir comme l'a précisé l'IDE 4 « être bien dans ses pompes ». La compétence relationnelle du soignant se retrouve également dans la plupart des articles de recherche que j'ai pu consulter.

Je peux citer par exemple un article intitulé « être infirmier en prison : le soin derrière les murs »^10(*) qui souligne que l'infirmière en milieu carcéral doit parmi les qualités requises « savoir être disponible et répondre aux demandes des patients de tout âge qui viennent autant pour des soins précis que pour changer d'air et se confier »^11(*).

Les qualités relationnelles se retrouvent également dans un dossier réalisé par une infirmière d'une unité de consultation en milieu carcéral intitulé « le rôle des infirmiers dans les prisons »^12(*). Dans ce document, on peut noter la phrase suivante « c'est pourquoi l'infirmière à un rôle fondamental d'écoute, d'aide et de soutien »^13(*). La capacité d'écoute de l'infirmière semble conditionner la qualité de la prise en charge et permet d'instaurer une relation de confiance nécessaire aux soins. Dans le dossier évoqué précédemment, on peut lire la phrase suivante : « Savoir écouter permet de mieux comprendre, de créer cette relation de confiance indispensable dans le soin, de signifier au patient qu'il peut être entendu, aidé, soigné »^14(*).

Question 2 : Existe-t-il selon vous des limites/difficultés professionnels à l'exercice en milieu carcéral / fermé ?

A cette question, la majorité des professionnels répondent que la principale difficulté est de ne pas connaitre ses limites. Le caractère identitaire du soignant est mis en avant ainsi que la connaissance de soi. Cette construction identitaire est mentionnée dans un des articles rencontrés au cours de mes recherches. Il est dit que l'infirmière doit veiller « à bien connaitre ses limites, à protéger ses propres affects et à garder suffisamment de distance, afin que la relation soignant-soigné demeure saine et efficace »^15(*). Cependant, certaines singularités apparaissent comme la réponse de l'IDE 1 qui note que le sexe du soignant peut être une difficulté à l'exercice du métier dans un univers carcéral principalement dominé par les hommes. Le témoignage suivant est celui d'un personnel soignant masculin. Il s'agit d'un point de vue pouvant être soumis à la critique notamment en termes de stéréotype lié au genre. L'argument principal avancé par l'infirmier est que face à un univers majoritairement masculin, le sexe du soignant représenterait un handicap à l'exercice de la profession. Je m'aperçois en confrontant cette idée avec un compte rendu d'une conférence universitaire tenu à l'université de Lyon que les stéréotypes restent difficiles à déconstruire aussi bien chez les surveillants hommes que chez les infirmiers. Rien ne permet aujourd'hui de valider scientifiquement de tels propos car si la profession infirmière tend à devenir de plus en plus masculine, on constate également que le processus s'inverse au niveau du recrutement des surveillants pénitenciers où la proportion de femmes augmente. L'IDE 2 ajoute que la réglementation peut représenter un frein dans la prise en charge. Lors de mon entretien, l'infirmier a anticipé la question suivante en évoquant l'aspect réglementaire. Je peux ici m'interroger sur la formulation de ma question qui n'a sans doute pas bien été comprise. L'IDE 3 m'a expliqué que la difficulté que le soignant peut avoir est l'impossibilité de préserver l'intimité du patient. Cela renvoie principalement à l'environnement carcéral où le bruit est permanent ainsi que le nombre de passages dans le service. L'exigüité des lieux de soins et l'exigence de sécurité qui consiste à laisser la porte entrouverte lors des soins empêchent ou rendent plus difficile l'entrée dans la relation avec le patient et la préservation de son intimité.

Question 3 : Selon vous, l'environnement carcéral en termes d'enfermement, de cadre réglementaire influence-t-il votre pratique au quotidien ?

La tendance qui se dégage lors des entretiens est que la réglementation contribue aux soins. Les soignants soulignent de manière globale que la règle existe, qu'elle s'impose à tous et qu'elle est destiné à protéger le soignant et contribue même à la qualité d'un soin. Je note également que les IDE 2 et 3 travaillant en secteur psychiatrique affirme un point de vue plus tranché sur la notion d'enfermement. Pour ces professionnels, l'enfermement est un frein au soin car la prison est selon eux perçus comme stigmatisante et empêche donc la réinsertion ou la réadaptation du détenu surtout lorsque celui-ci est pris en charge pour des pathologies mentales. L'environnement carcéral vient également influencer les représentations du soignant. Le soin se déroule derrière des barreaux toute la journée. Les soignants sont exposés à des patients plus ou moins difficiles à prendre en charge. les mesures réglementaires peuvent parfois être une contrainte en terme d'organisation soignante si on les compare à d'autres pratiques en milieu hospitalier comme j'ai pu le vivre en stage mais pour les professionnels, elles sont nécessaires pour la sécurité des personnels et les bonnes pratiques.

Question 4 : Que signifie pour vous la notion de neutralité dans les soins ? Est-elle toujours possible face à des patients détenus ?

La question de la neutralité est une interrogation que j'ai eue lors de mon stage au sein de la prison. Comment peut-on soigner dans un univers carcéral ? Peut on être réellement infirmier face à des personnes ayant commis des délits voir des crimes ?

Les réponses apportées par les professionnels sur le terrain semblent très nuancées. Pour L'IDE 1, la neutralité est possible à condition de connaitre ses limites de soignants rejoignant ainsi la réponse formulée par l'IDE 2 et 4. Pour l'IDE 4, la neutralité est imposée aux soignants par la règle et ne laisse donc pas le choix. L'infirmière m'explique également lors de l'entretien que pour tenter d'être neutre face à des patients difficiles, elle se fixe certaines règles de conduite comme par exemple se baser sur des critères objectifs qui seraient l'évaluation du sommeil, de l'appétit etc. Le seul écart qui tranche avec le reste des réponses est celui de l'IDE 5 car pour elle, on peut tenter d'être neutre, mais cela reste impossible, car plusieurs déterminants interviennent dans notre comportement de soignants tels que nos croyances, nos valeurs, notre culture. La neutralité est également évoquée dans la littérature scientifique que j'ai pu également consulté car cette question est au centre des préoccupations du professionnel exerçant en milieu fermé. Un article intitulé « la pratique en milieu carcéral : des détenus pour patients »^16(*) permet de constater que beaucoup d'infirmières se demandent si elles arriveront à conserver leurs postures soignantes si elles connaissaient les motifs d'incarcération. Les sociologues interrogés dans cette étude notent que le milieu carcéral met à l'épreuve « la neutralité affective affichée »^17(*).

Une des questions de relance posée concerne la distance faisant lien avec la posture professionnelle. Pour l'IDE 3, la distance est propre à chacun, il ne s'agit pas de quelque chose qui est figé, mais au contraire en perpétuel mouvement et fonction de chaque patient rencontré. La distance implique également une réciprocité, car selon l'IDE 3 si on ne donne rien de soi, on ne doit pas espérer recevoir de l'autre. Cela altère selon elle également la sincérité de la relation.

Question 5 : Au regard de votre expérience professionnelle, avez-vous le sentiment de soigner des patients ou des détenus ?

L'objectif principal de cette question vise à interroger le statut de la personne prise en charge au sein des unités fermées. Pour la totalité des professionnels, il s'agit d'un patient quels que soit les lieux où celui-ci se trouve. Le patient est souvent entendu comme la personne qui doit être écoutée, soignée. Cependant, on peut nuancer cette unanimité, car chacun des professionnels interrogés porte un regard différent sur la personne soignée. Pour l'IDE 1 et 5, il s'agit de « patients avec des particularités »^18(*) ou « des contraintes particulières »^19(*). Pour l'IDE 4 travaillant en psychiatrie, le patient est « l'être en souffrance ». Cette complexité liée à la définition peut s'expliquer par l'environnement dans lequel se trouvent la personne soignée et le soignant. La particularité soulignée par l'IDE 1 (infirmier en prison) renvoi au double statut de la personne. Il s'agit d'un patient mais également d'un détenu. Cette double représentation est rappelée au soignant par son environnement de travail. L'IDE 5 (infirmière en psychiatrie) parle de contrainte particulière c'est-à-dire de la réglementation liée au cadre. Les interdictions sont, en effet, formulées par des règles de fonctionnement très précises. L'ouverture à l'extérieur comme par exemple, les heures de visites ou les appels téléphoniques est limités et soumis à une autorisation médicale. Les IDE 2 et 3 (infirmiers au SMPR) n'attribuent aucun qualificatif au patient et marquent bien cette dichotomie existant entre patient et personne ayant fait des erreurs ou commis des délits dans sa trajectoire de vie : « On est face à des patients et pas face à un délit »^20(*). Cette phrase réaffirme le statut du soignant qui n'est pas ici pour juger mais pour s'assurer du bien-être physique et mental de la personne qu'il a en face de lui-même dans un milieu sortant de l'ordinaire.

Question 6 : Pensez-vous que la prise en charge d'un détenu « potentiellement dangereux » influence votre pratique professionnelle ?

Il s'agit de la question clé de mon travail de fin d'études. Elle interroge directement les représentations que peuvent avoir les professionnels de santé qui fréquentent au quotidien les personnes en privation de liberté. La formulation de cette dernière question est à mon sens un biais dans mon guide d'entretien, car elle induit la notion de dangerosité. Mon intention au départ était seulement de savoir comment les soignants pouvaient arriver à exercer leur profession lorsqu'il était en face de personnes agitées, voir violentes. Le biais de cette question est que j'ai projette mes propres représentations dans la formulation de celle-ci.

Cependant l'évocation du danger ou de la dangerosité potentielle du détenu semble être une réalité si je me réfère à mes recherches documentaires qui ont contribué à l'élaboration de cette question. Dans l'un des articles consultés intitulé « soigner les détenus, surveiller les malades : paradoxes des interactions entre personnels de santé et pénitentiaire dans un hôpital en milieu carcéral »^21(*), on peut lire

« La connaissance tout comme la méconnaissance du délit par les professionnels de santé peut jouer un rôle dans leur perception du patient, et, en conséquence, dans leur rapport avec eux. Cela vient leur rappeler que le malade n'est pas seulement un patient : il est aussi un détenu. « On sait à qui on s'attend, même si on ignore pourquoi ils sont détenus. [...] ; Comme on sait qu'ont fait X choses pour arriver en prison, on reste sur nos gardes »^22(*)

Un autre article évoque également la notion de danger. On peut citer le témoignage de Dominique, infirmière en prison qui nous dit qu'il « faut garder son sang-froid et ne pas hésiter à confier la prise en charge du patient à une collègue si nous sentons que la situation peut dégénérer »^23(*). Cette article note que « la population carcérale peut parfois être violente verbalement »^24(*).

3. Synthèse, limites et apports

L'analyse de l'enquête exploratoire m'a permis de confronter mon questionnement initial à la réalité de terrain et à mes recherches documentaires. Je rappelle ici ma question initiale qui était au départ : en quoi les représentations sociales du milieu carcéral peuvent elles influencer nos pratiques soignantes ?

Les témoignages que j'ai pu effectuer me permettre de mieux cerner maintenant mon sujet d'étude. Les représentations et l'influence que celle-ci peut avoir dans la prise en charge du patient sont indubitablement une réalité avec laquelle les soignants en milieu carcéral doivent composer. L'environnement est constamment évoqué par les soignants. Celui-ci vient leur rappeler chaque jour le cadre dans lequel s'inscrivent leurs missions de soignants. Ce cadre crée une ambiance de travail particulier. Les soignants interrogés mettent également en avant un autre aspect qui semble être la bonne connaissance de ses limites de soignant pour assurer chaque jour leurs rôles. Il me semble donc intéressant pour mon sujet d'étude de mieux définir ce que sont les représentations et quelles dimensions cette notion peut prendre lors des soins infirmiers. Le caractère potentiellement dangereux du patient est également très prégnant dans la retranscription que j'ai pu faire des entretiens. L'évocation du danger n'était pas forcément une chose à laquelle j'avais pensé, d'autant plus que le danger semble revêtir des définitions très larges en fonction des représentations de chaque soignant. Même si les infirmiers sont unanimes à dire qu'ils soignent des patients. Ils insistent sur les particularités de la population accueillie au sein des structures interrogées. Ils ne vont pas jusqu'à parler de méfiance, mais ce qui semble transparaitre c'est la vigilance accrue du soignant lors des soins. Le statut particulier de la personne semble contribuer à la mise en place de règle de fonctionnement spécifique en termes de sécurité et d'accompagnement lors du soin. L'entrée en relation avec le patient semble prendre en compte cet aspect de dangerosité, sous entend un passage à l'acte possible. Mais qu'entend réellement le soignant lorsque celui-ci évoque le danger ? La violence est également évoquée à plusieurs reprises et mériterait d'être mieux définie.

Un des thèmes majeurs abordés lors des entretiens est le positionnement du soignant lorsqu'il doit faire face au patient. L'interrogation porte sur la posture du soignant dans la relation soignant soigné. La neutralité dans la relation à l'autre semble questionner les soignants. Cela nous amène à nous interroger sur ce que peut être la relation soignant-soigné lorsque celle-ci s'inscrit dans un milieu particulier que représente la prison. Que signifie entrer en relation avec l'autre ? Peut-on entrer en relation avec quelqu'un qui a pu commettre des actes répréhensibles ?

En regard de ma question initiale et de l'analyse des entretiens infirmiers, je formule donc ma question de recherche qui est la suivante :

En quoi les représentations de la dangerosité d'un patient détenu par les infirmiers, peuvent elles influencer la relation soignant-soigné au sein d'un centre pénitencier ?

Mon sujet d'étude s'inscrit dans le contexte d'un centre pénitencier où l'infirmier est amené à occuper une place particulière que je vais tenter de définir. Je me centrerais principalement sur le rôle de l'infirmier au sein de l'UCSA. Ma question de recherche met en jeu plusieurs concepts. Dans un premier temps, je m'attacherais à définir le concept de représentations selon différents champs théoriques notamment celui de la sociologie. La dangerosité est également un des concepts au centre de mon interrogation. Je tenterais d'en apporter un éclairage d'un point de vue psychiatrique et criminologique. Dans un dernier temps, mon attention se portera sur la définition de la relation soignant-soigné et plus précisément sur la proxémie dans la relation avec le patient détenu.

III. Cadre conceptuel

1) L'UCSA : Une infirmerie au coeur de la prison

1. A l'origine des UCSA :

En 1993, le haut comité de santé publique publie un rapport sur la santé en milieu carcéral. Il s'agit du rapport Chodorge intitulé « santé en milieu carcéral »^25(*). Ce rapport décrit un état alarmant de la prise en charge des détenus. Ce rapport souligne la non-qualification des personnels à prendre en charge la population carcérale et d'assurer une bonne qualité des soins. La dangerosité des pratiques mais également le risque important encouru par les personnels non qualifiés en matière de contamination et transmissions de maladies infectieuses. Dans son ouvrage intitulé « infirmier en milieu carcéral », Roch Etienne Migliorino relate que « des détenus font office d'aide-soignant, des surveillants pénitenciers distribuent des médicaments, le secret médical n'est pas assuré »^26(*) Ce rapport précise également la nécessité pour les personnes incarcérées de pouvoir bénéficier dans leur ensemble d'un accès aux soins de qualité identique à celui qui est offert à la population générale. Il est important également de rappeler que cette volonté de réforme s'inscrit dans un contexte d'épidémie du VIH. Le haut comité de santé publique souhaite alors mettre l'accent sur trois priorités : la médecine préventive (dépistage du VIH, de la tuberculose, de la syphilis, du tabagisme, de l'alcoolisme, mais aussi information et éducation du personnel et des détenus), l'accès aux soins somatiques, et la prise en charge de la santé mentale.

La loi du 18 janvier 1994^27(*) a confié au service public hospitalier la mission de prendre en charge la santé des personnes détenues. L'objectif principal de cette réforme est de garantir aux personnes détenues sur le territoire français une qualité de soins et une protection sociale équivalentes à celles offertes à la population générale. Un autre dispositif de loi s'applique également aux personnes en privation de liberté. La loi du 4 mars 2002^28(*) relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé s'applique aux personnes détenues.

Pour répondre à ces missions de soins aux personnes incarcérées, les hôpitaux ont créé des structures particulières au sein des établissements pénitentiaires : Il s'agit des Unités de Consultations en Soins Ambulatoires.

2. Les missions de l'infirmier en prison.

Comme l'ensemble des professionnels de santé, les infirmiers répondent à un décret de compétence^29(*) qui définit leurs missions de soignants auprès de la population carcérale.

Ø Les soins somatiques

Les infirmiers qui exercent en milieu pénitentiaire doivent avoir de bonnes aptitudes techniques et une bonne connaissance des gestes d'urgence. En effet, les infirmiers assurent tous les soins prescrits lors des consultations médicales, suivent quotidiennement des patients particulièrement à risque (diabétiques, toxicomanes, grévistes de la faim...), répondent à toutes les demandes de soins formulées par les détenus au cours de la journée et assurent les urgences, en collaboration avec le médecin, ou seuls, en dehors des heures de consultations médicales. Dans ce cas c'est le médecin régulateur du SAMU qui prend la relève si l'infirmier en a besoin.

Si la prise en charge est impossible à effectuer à l'UCSA, c'est-à-dire si elle nécessite une surveillance constante ou une hospitalisation, l'UCSA est obligée de passer le relais à l'hôpital.

Le soin en milieu carcéral nécessite d'être accompagné de l'écoute et du soutien au patient. Savoir écouter pour mieux comprendre favorise la relation de confiance indispensable dans le soin. Comme me l'ont soulignés les professionnels, le fait de prendre le temps d'écouter, c'est déjà traiter en partie les symptômes. Dans certains cas, l'écoute permet d'éviter le recours à un traitement médicamenteux.

Il appartient cependant à l'infirmier de bien connaître ses limites, de se protéger de ses propres affects et de garder suffisamment de distance, afin que la relation soignant soigné reste saine et efficace. Les infirmiers en prison sont amenés à effectuer des entretiens d'aide. Cela leur permet notamment de repérer les patients les plus fragiles, les crises suicidaires.

L'infirmier a un rôle très important dans l'accueil des détenus arrivants. L'incarcération fait souvent suite à une garde-à-vue parfois longue (de 24 à 96 h).

Ce premier contact permet de présenter le service, d'établir une relation de confiance et d'expliquer les missions de l'infirmerie. J'ai pu voir en stage que l'arrivée en détention est mal vécue par beaucoup de détenus qui s'effondrent psychologiquement. Certains n'ont plus aucun contact avec l'extérieur, divorcent, d'autres doivent faire face à la cohabitation avec d'autres détenus, aux règlements strictes qu'impose le milieu. Les infirmiers doivent être conscients de cela et permettre aux patients de pouvoir « souffler » lors de leur venue au sein de l'unité de soin.

Comme dans tout service de soin, l'IDE distribue les traitements. Cela fait partie de son rôle prescrit. Les traitements sont quotidiennement dispensés au sein du stage que j'ai effectué. Cette distribution se fait en binôme avec un surveillant dans les étages. C'est l'occasion d'observer les patients dans leurs lieux de vie, de recueillir également des doléances, s'assurer de l'état d'hygiène des détenus. Les patients les plus fragiles viennent à l'infirmerie récupérer leurs traitements. L'une des missions de l'UCSA est d'assurer auprès des personnes détenues, hommes, femmes, mineurs, des actions de prévention, d'information et d'éducation à la santé.

2) Le concept de représentation.

1. Définition.

Représenter vient du latin repraesentare, rendre présent. Le dictionnaire Larousse précise qu'en philosophie, « la représentation est ce par quoi un objet est présent à l'esprit »^30(*) et qu'en psychologie, « c'est une perception, une image mentale dont le contenu se rapporte à un objet, à une situation, à une scène (etc.) du monde dans lequel vit le sujet. »^31(*). La représentation est « l'action de rendre sensible quelque chose au moyen d'une figure, d'un symbole, d'un signe »^32(*).

Ces différentes définitions contiennent des mots-clés qui permettent d'approcher la notion de représentation : sujet et objet, image, figure, symbole, signe, perception et action. Le sujet peut être un individu ou un groupe social.

L'objet peut être aussi bien une personne, une chose, un événement matériel, psychique ou social, un phénomène naturel, une idée, une théorie.

Le mot perception suggère le fait de se saisir d'un objet par les sens (visuel, auditif, tactile ...) ou par l'esprit (opération mentale). Le terme action renvoie à l'appropriation de l'objet perçu par le sujet. Ce sont des représentations de l'objet perçu et interprété.

2. Concept de représentation dans le champ de la sociologie.

Dès le fondement de la sociologie au 19^ème siècle comme discipline scientifique, le concept de représentation apparait. Il est évoqué en 1898^33(*) pour la première fois dans une revue de métaphysique et de morale par Emile Durkheim dans un article intitulé «représentations individuelles et représentations collectives »^34(*). Ce sociologue français demeure le précurseur sur les recherches concernant les représentations. Pour lui, la société constitue un ensemble, une entité et non une simple somme d'individus. Partant de ce postulat, Durkheim développe l'idée que les éléments sociaux à savoir, la conscience collective et la représentation collective sont supérieurs aux éléments individuels. Selon lui, la société implique une idée de contrainte sur l'individu. Il fait la distinction entre représentation sociale individuelle et collective car chaque individu possède sa conscience personnelle.

Claudine Herzlich, docteur en sociologie donne une définition de la représentation en 1969. Pour la sociologue, parler de représentation c'est « observer comment cet ensemble de valeurs, de normes sociales, et de modèles culturels, est pensé et vécu par des individus de notre société ; étudier comment s'élabore, se structure logiquement, et psychologiquement, l'image de ces objets sociaux »^35(*)

Pour Abric, « la représentation sociale est le produit et le processus d'une activité mentale par laquelle un individu où un groupe, reconstitue le réel auquel il est confronté et lui attribue une signification spécifique »^36(*).

Selon Jodelet, «Les représentations sociales sont des systèmes d'interprétation régissant notre relation au monde et aux autres qui, orientent et organisent les conduites et les communications sociales. Les représentations sociales sont des phénomènes cognitifs engageant l'appartenance sociale des individus par l'intériorisation de pratiques et d'expériences, de modèles de conduites et de pensée »^37(*).

L'ensemble des sociologues établissent un lien majeur entre représentations et société. Celles-ci entrainent l'établissement de normes, de valeurs communes régissant les interactions entre les individus et par voie de conséquence influence nos comportements et conduites. Ces points de vue théorique me semblent intéressent car il me permette de voir que notre posture de soignante et notre manière d'aborder l'autre sont déterminés très souvent de manière inconsciente par des interprétations ou une production de notre activité mentale comme l'évoque les sociologues. Il ne s'agit pas forcément de dire que ces représentations sont justes ou fausses mais de prendre conscience qu'elles existent et qu'elles constituent un déterminant important de la santé. Celles-ci obligent donc le soignant a composé avec l'environnement qui l'entoure et à se questionner sur sa posture lorsqu'il est face à un milieu particulier comme celui de la prison.

3. La représentation sociale selon la théorie de Moscovici.

La psychologie sociale va conceptualiser et préciser la notion de représentation. Moscovici, à partir d'une recherche en 1961^38(*) sur les représentations de la psychanalyse dans différents groupes sociaux, théorise la représentation sociale, ses modalités de construction et de transmission. Moscovici a enrichi et délimité la notion de représentation sociale: à la fois mentale et sociale

Pour Moscovici, « les représentations sont des formes de savoir naïf, destinées à organiser les conduites et orienter les communications »^39(*). Il reprend les savoirs de Durkheim et démontre comment différents groupes sociaux modulent et agencent leurs représentations d'un objet mal connu. Selon le sociologue la représentation comporterait trois dimensions : l'attitude, l'information et le champ de représentation. Ces définitions mettent en avance l'alliance qui s'opère entre le processus cognitif et le processus social. Chacun des processus prenant source dans des domaines théoriques bien distincts. Par exemple dans la situation que j'ai rencontrée, il y a une partie d'ordre psychologique qui est intervenue avec mon vécu personnel et tout ce que cela induit. Mes craintes et mes représentations du danger, de l'univers carcéral sont intervenues de manière probablement inconsciente dans mon rapport à l'autre. Le patient m'a probablement renvoyé et symbolisé l'image du danger. L'autre partie est d'ordre social portée par la société. La prison véhicule une image mais aussi des valeurs comme celle de la sécurité, de la préservation du danger. La société pour se protéger à créer ces structures fermées. Ma représentation s'est donc opérée de manière personnelle influencée par l'idée collective. Ces représentations du détenu ont également entrainé chez moi des stéréotypes ou des associations d'idées un peu simplistes qui pourraient se traduire par le mécanisme suivant :

« Le préjugé peut être défini comme une « attitude de l'individu comportant une dimension évaluative, souvent négative, à l'égard de types de personnes ou de groupes, en fonction de sa propre appartenance sociale. C'est donc une disposition acquise dont le but est d'établir une différenciation sociale » (Fischer, 1987). Le préjugé a deux dimensions essentielles : l'une cognitive, l'autre comportementale. En général, le préjugé est négatif et a donc pour conséquence une discrimination.
Les stéréotypes correspondent donc à des traits ou des comportements que l'on attribue à autrui de façon arbitraire. En ce sens, les stéréotypes sont une manifestation des préjugés. »^40(*)

La prison semble véhiculer des images collectives et influencer fortement l'imaginaire que nous pouvons avoir. Mais qu'en est-il réellement ? Il me semble à ce stade de ma recherche, important de m'arrêter sur les représentations de la prison. Je vais pour cela m'appuyer sur la synthèse d'un rapport scientifique intitulé « la violence carcérale en prison »^41(*) initiée par le centre d'études des mouvements sociaux ainsi que des travaux^42(*) d'Antoinette Chauvenet sur les représentations du détenu.

La prison est perçue dans l'opinion publique comme un univers marqué par la violence. Elle représente un lieu de sureté nécessaire pour mettre au ban de la société des personnes ayant commis des crimes et ainsi de protéger la société. Une description en est faite dans l'ouvrage d'Antoinette Chauvenet intitulé « les prisonniers »^43(*) :

« La conscience commune, entée sur les idéologies sécuritaires et destinée à représenter le « déviant » ou le criminel comme « autre », repose fondamentalement sur la peur, ce à un double niveau : la peur du crime et des criminels, la peur de la prison. Ces deux niveaux se renforcent mutuellement et se conjuguent à l'intérieur des prisons. Loin de distinguer la personne de l'acte criminel, la construction sociale de l'altérité passe par la réduction de celle-là à celui-ci, et ce indépendamment du contexte social dans lequel l'acte s'inscrit. Le « fait divers » construit le criminel comme « autre » en réveillant la peur. Avec ses techniques de narration, son vocabulaire spécifique et stéréotypé, il joue des résonances affectives et de la logique de l'émotion, puise ses images dans les représentations les plus archaïques et s'appuie notamment sur toutes les formes de représentations monstrueuses et leur bestiaire qui renvoient à une naturalisation du mal. « Madame, je suis un monstre », dira en guise de présentation un condamné à une longue peine en centrale. »^44(*)

Cet univers carcéral est un lieu qui génère des fantasmes, des peurs pour les personnes étrangères à ce milieu. La prison est aussi perçue comme un lieu de violence. Un rapport sur la violence en milieu carcéral explique l'origine de ces représentations en évoquant le rôle joué par la peur. Celle-ci est présente et comme le souligne l'article « elle pénètre un milieu social elle s'étend à l'ensemble des relations qui le constituent »^45(*). La peur est ainsi présente chez les personnels exerçant dans ce milieu mais également chez les nouveaux entrants. L'auteur nous explique à ce propos que « la peur et l'imaginaire de violence de la prison qui pèsent sur les arrivants peuvent inciter certains d'entre eux à prendre d'emblée des mesures d'autodéfense et à se convaincre qu'il vaut mieux, par anticipation, attaquer le premier. C'est ainsi que nombre de violences, tout comme les suicides, ont lieu en début d'incarcération. »^46(*).

4. Apport du concept et confrontation avec ma situation.

Les différentes définitions énoncées me permettent aujourd'hui de mieux comprendre une partie du comportement que j'ai pu avoir auprès du patient que j'ai pris en charge. Ce travail de recherche me permet de mieux comprendre les mécanismes en jeu lorsque le soignant doit faire face pour la première fois à un univers qui lui est étranger. J'ai ainsi pu me suis remettre en question et faire le constat que les représentations émises au sujet de M AB étaient erronées. C'est à ce moment que j'ai compris que le mot « détenu dangereux » avait eu un impact sur moi et qu'une résonance particulière s'était opérée au moment du soin. Je réalise maintenant à quel point les représentations personnelles peuvent agir sur la relation soignant-soigné. Nos représentations guident nos comportements de façon plus ou moins consciente et cela a une incidence sur notre pratique de soignant. Les stéréotypes doivent être évités dans les soins et la prise en compte des représentations sociales et personnelles doit être appropriée au risque de basculer dans le jugement de valeur. Le comportement que j'ai pu adopter a été stigmatisant car j'ai de manière inconsciente émis un jugement le concernant. Une des leçons à tirer est qu'il est préférable pour le soignant d'adopter un regard neutre sur les personnes en excluant toute représentation sociale acquise ou inculquée par la société. Le soignant doit également s'intéresser à l'autre et à son état émotionnel. L'aspect psychologique est primordiale quand à la manière d'entrer en relation lors d'une première rencontre avec un patient détenu. Le développement de notre imaginaire se fait souvent au détriment du réel. Cela va ainsi contribuer à une mise à l'écart de l'autre voir même une exclusion sociale. Celle-ci va se manifester par une pauvreté dans la relation au détenu, voir même une absence de relation.

Après m'être intéresser à la notion de représentation, il convient maintenant de mieux comprendre ce que l'on mieux définir ce que l'on entend par danger, dangerosité, mais également violence. Ceci sera l'objet de ma prochaine partie.

3) La dangerosité et la violence : Deux concepts mis en jeu.

Selon qu'il soit abordé par des psychiatres, des juges, policiers ou personnels soignants, voir simples citoyens, le concept de dangerosité recouvre des réalités différentes. Aucune définition n'est d'ailleurs proposée dans la loi. Ce concept renvois alors à plusieurs champs d'études et à des singularités liées souvent au contexte dans lequel intervient le phénomène « dangereux ». Parler de danger revient également à parler d'agression ou de violence potentielle qui est souvent une des conséquences du passage à l'acte. Il me semble, dans un premier temps, intéressant de définir et confronter ce concept de dangerosité d'un point de vue psychiatrique et criminologique. Une partie sera consacrée par la suite au phénomène de violence qui peut en résulter.

1. Définition de la dangerosité

Le dictionnaire Larousse définit de manière générale le terme de dangerosité par la probabilité de passage à l'acte délictueux ou criminel. En psychiatrie, il s'agirait de « l'état d'un sujet estimé comme potentiellement dangereux et susceptible de commettre un acte violent »^47(*). Cette définition générale met en avant le caractère probabiliste d'un passage à l'acte qui serait probablement la conséquence

Etat caractérisant une personne qui menace ou compromet la sureté, l'existence d'une personne ou d'une chose.

Selon le criminologue italien, R. Garofalo, « c'est la quantité de mal qu'on peut redouter de la part d'un individu »^49(*). Il existe plusieurs types de dangerosité :

La dangerosité juridique est caractérisée par la gravité, la violence, la soudaineté, l'imprévisibilité de l'acte dangereux.

La dangerosité psychiatrique est la maladie mentale qui détermine l'état dangereux, sous-entend une corrélation entre la pathologie et les troubles du comportement associés.

La dangerosité victimologie est caractérisée par l'attitude équivoque ou provocatrice d'un sujet pouvant entrainer un acte criminel.

Michel Bénézech, Psychiatre définit la dangerosité comme étant un « état, situation ou action dans lesquels une personne ou un groupe de personnes font courir à autrui ou aux biens un risque important de violence, de dommage, ou de destruction »^50(*)

M. Bénézech définit également la dangerosité comme « la capacité d'un individu ou d'un groupe à présenter un risque de violence et de transgression, physique ou psychologique, ou encore une disposition, dans un contexte donné, à passer à l'acte d'une manière violente et transgressive»^51(*)

Par définition, un patient dangereux est une personne atteinte ou non d'une pathologie, qui par son comportement se révèle dangereux pour elle-même ou pour autrui. Le mot « dangerosité » renvoie au caractère dangereux, le terme « dangereux » étant défini comme ce qui constitue un danger. Le danger est ce qui menace ou compromet la sûreté, l'existence de quelqu'un ou de quelque chose.

D'autres auteurs évoquent la notion de « situation dangereuse » plutôt que de dangerosité. Ils la définissent comme « une menace ressentie de façon réelle ou imaginaire provenant d'une agression interne ou externe contre l'intégrité de leur structure par un individu ou un groupe d'individus »^52(*). La situation dangereuse questionne la perception subjective de celui qui est perçu comme dangereux par ceux qui y sont confrontés au moment des comportements en cause.

D'un point de vue criminologique, la dangerosité se caractérise par « le fait d'avoir commis une infraction de nature criminel, délictuelle ou contraventionnelle portant atteinte aux personnes ou / et aux biens et par le risque de réitération ou de récidive »^53(*).

La manifestation de cette dangerosité n'est pas forcément en lien avec l'expression d'une pathologie mentale. Pour apprécier cette dangerosité, les magistrats utilisent certains indicateurs propres à l'institution judiciaire. Ils peuvent également faire appel à des experts médicaux comme le prévoit le code de procédure pénale dans son article 122-1.

« N'est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes. La personne qui était atteinte, au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle de ses actes demeure punissable ; toutefois, la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu'elle détermine la peine et en fixe le régime. »^54(*)

Les criminologues pensent que l'état dangereux est lié à de multiples facteurs biologiques, psychologiques, sociologiques et situationnels. Faire le diagnostic d'un état dangereux et tenter de le prévenir supposerait donc de faire une synthèse de tous ces éléments grâce à une équipe pluridisciplinaire incluant magistrat, criminologue, psychiatre, psychologue, assistance sociale.

2. Concept de violence :

Aujourd'hui la violence est devenu un fait social majeur ; chaque jour, elle est au rendez vous de l'actualité médiatique ou dans notre environnement proche : guerres, attentats, meurtres, agressions physiques ou psychologiques en tout genre.

La notion de violence, désigne dans un sens général l'usage d'une force destinée à exercer une contrainte. Etymologiquement, le mot violence comporte la racine vis en latin qui veut dire force. Dans ce sens, la violence est une expression particulière de la force qui se caractérise par le recours à des moyens physiques ou psychologiques pour exercer une contrainte sur autrui.

« l'usage délibéré ou la menace d'usage de la force physique ou de la puissance contre soi-même, contre une autre personne ou contre un groupe ou une communauté, qui entraîne ou risque d'entraîner un traumatisme, un décès, un dommage moral, un mal développement ou une carence »^55(*)

« Force brutale qu'un être impose à d'autres, pouvant aller jusqu'à la contrainte exercée par l'intimidation ou la terreur. Elle est aussi représentée par toutes les contraintes qu'un sujet plus fort physiquement ou moralement fait subir à un plus faible »^56(*)

De nombreuses théories considèrent les facteurs de personnalité comme des causes déterminantes du comportement agressif.

Selon Freud, la violence est une conduite psychique. La personnalité est appréhendée comme une réalité psychique conflictuelle entre des pulsions de vie et des pulsions de mort. Les pulsions de mort sont à l'origine du comportement agressif. La pulsion de destruction peut être dirigée contre soi-même, contre un objet extérieur.

Virginia Hasenbalg, psychanalyste, tente d'expliquer sur ce qui peut être à l'origine d'un comportement agressif. Elle nous donne la définition suivante :

« Dans notre société la violence manifeste résulte de l'incapacité du sujet à faire face aux situations qui le dépassent. Et il se sent dépassé par les circonstances qui vont lui rappeler ce qui est resté en souffrance chez lui dès les temps premiers de sa constitution subjective. Ce qui se jouera sera la provocation de la figure d'autorité sous la forme du défi. C'est la recherche de ces limites qui ne sont pas venues, mais qui sont violemment appelées... »^57(*)

Pour Winnicott, les tendances agressives ne sont pas forcément pulsionnelles, elles peuvent avoir une fonction d'adaptation à la réalité extérieure et ceci en réaction à la frustration. Ce comportement agressif peut être régulé par des règles sociales.

Pinatel en 1975^58(*) a dégagé le concept de personnalité criminelle. Il distingue des traits pour définir le comportement violent comme l'égocentrisme, la labilité, l'agressivité et l'indifférence affective. De Greef, psychiatre belge explique que le comportement criminel est du à des pulsions antagonistes : il distingue :

Ø Des pulsions de défense (la peur, la fuite, l'agression) qui contribuent à la préservation du moi

Ø Des pulsions de sympathie qui se traduisent par l'acceptation d'autrui et l'abandon de soi.

Cette approche est centrée sur les traits psychologiques. Dans le DSM-IV^59(*), on parle de personnalité antisociale. Le comportement antisocial révèle des liens entre les comportements violents et certains troubles psychiques. Autrefois, on parlé de personnalité psychopathique, ce terme désigné un trouble de la personnalité marqué par une insensibilité à la souffrance d'autrui, une absence de culpabilité, une incapacité à maintenir des relations durables.

Bien que rares, les intimidations et les insultes dont font l'objet les soignants de la part de certains détenus existent réellement comme j'ai pu en être témoin lors de mon stage. La prudence et le respect des règles de sécurité sont nécessaires. Des règles sont préconisées pour éviter tout risque d'agression comme ne jamais tourner le dos au patient, ne pas laisser trainer d'objets tranchants. Cette défiance ou méfiance pouvant existe de part et d'autre peut parfois même entrainer une mise à distance du soignant dans la relation nécessaire qu'il doit avoir lors de son soin. Cela m'amène à m'interroger sur la manière dont peut s'inscrire une relation soignant soigné dans un tel contexte de soin.

Je vais donc tenter maintenant de mieux définir ce que l'on peut entendre par relation soignant soigné et focalise mon analyse sur la notion de distance dans la relation à l'autre.

4) La relation soignant-soigné

Je vais définir ce premier concept en définissant dans un premier temps chaque mot qui le compose. Le but de définir chaque mot est de permettre d'identifier chaque élément du concept afin de mieux le comprendre dans son ensemble.

1. Définitions des termes du concept.

· Relation : « Caractère, état de deux ou plusieurs choses entre lesquelles existe un rapport »^60(*)

· Relation : «(...) c'est une caractéristique de notre être en tant qu'il se définit comme lien à autrui. (...) c'est-à-dire marqué par les rapports qu'il entretient avec les autres. »^61(*)

Dans cette définition plus psychologique, le terme de relation fait apparaitre clairement l'altérité, le rapport à l'autre. La relation est définit comme un attrait personnel, un aspect identitaire qui interfère avec son environnement. La relation résulterait de la confrontation entre au moins deux aspects identitaire. En soi, elle fait apparaitre la notion du rapport à l'autre, ces rapports définissent la relation.

· Soignant : « Etre soignant, ce n'est pas soigner, mais prendre soin d'une personne (...). »^62(*)

La définition du soignant souligne la notion de bienfaisance envers autrui, le soignant ne se limite pas au soin en tant qu'acte médical, le soin se traduit par une prise en charge de l'autre, c'est un ensemble qui réunit l'individu et son état.

· Soignant : « Comme tous les rôles sociaux, le rôle de soignant est soumis à la loi de non-réversibilité à un moment donné. Le rôle de soignant est inscrit dans une pyramide hiérarchique dont les diplômes sont les garants de compétence et de savoir »^63(*)

Cette définition donne un statut à la personne qui devient un soignant c'est-à-dire quelqu'un de reconnu sur le plan social par l'obtention d'un diplôme. La personne avec ce statut reconnu par le groupe obtient alors un rôle dans un ensemble plus grand qu'est la société.

La définition du Larousse qualifie la personne soigné d'une personne en attente d'un soin et donc d'une posture passive. Il n'y a aucune mention du patient, acteur et responsable de sa propre santé et participant à son bien être physique mentale ou sociale.

· Soigné ou patient : « Dans le domaine de la médecine un patient est une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin »^65(*)

La définition du soigné est synonyme de celle du patient, elle met en avant que le soigné évolue dans un contexte médical. Elle souligne ici que le soigné n'est pas seulement une personne en attente de soin, mais aussi une personne qui suscite un intérêt médical. La place du soigné ne semble pas être figé que dans un contexte de soin, mais dans un ensemble lié à sa posture.

Je vais maintenant étudier selon différent champs analytique, le concept de relation soignant-soigné. Il me parait logique de commencer par les origines de la relation.

Alexandre Manoukian dans son livre la relation soignant-soigné définit l'origine de la relation comme une rencontre d caractères, de différentes psychologies et histoires unique et propre à chacun. La relation repose sur des facteurs psychologiques de chaque individu, ses représentations, sa structure identitaire. Mais aussi sur des facteurs sociaux liés à un statut professionnel, à l'âge, à son environnement social, religieux. Pour finir il est décrit la présence de facteurs physiques relatif à la perception de chacun, lié à un groupe qui repose sur l'aspect physique (Ex : les sportifs, les savants....).

L'origine de la relation repose donc sur un ensemble de facteurs et de moyens. Chacun des individus doit se confronter à l'identité de l'autre, plus ou moins différentes de la sienne, dans un contexte qui peut venir favoriser ou freiner la mise en relation. Alexandre Manoukian fait référence à une relation de complémentarité. Selon lui la relation prend un sens que si chacun des interlocuteurs est capable d'être complémentaire à l'autre, il cite :

Dans une relation entre deux individus, il y a habituellement une complémentarité de rôles. Si cette complémentarité ne se mettait pas en place très rapidement, les deux interlocuteurs (quelle que soit leur raison de communiquer) ne parviendraient qu'à un « dialogue de sourds » ou à ce qu'on appelle un « monologue parallèle », chacun (...) pour l'autre. ^66(*)

On est donc face à des individus qui se doivent de s'acclimater l'un à l'autre pour pouvoir entretenir une relation. Chacun devra adopter des comportements, des attitudes, une posture qui viendra favoriser la mise en place de cette relation.

La relation pose donc le rôle de chacun ainsi que les objectifs. La relation entre le soignant et le soigné évolue et se développe en fonction de ces paramètres.

Il me semble donc intéressant d'étudier la relation dans un champ d'étude psychologique.

2.1 Etre dans la relation selon Carl Rogers : théorie de l'approche centrée sur la personne.

Carl Rogers, psychologue du XXème siècle définit la place de l'individu dans la relation par la phrase suivante

« L'individu possède en lui-même des ressources considérables pour se comprendre, se percevoir différemment, changer ses attitudes fondamentales et son comportement vis-à-vis de lui-même. Mais seul un climat bien définissable, fait d'attitudes psychologiques facilitatrices, peut lui permettre d'accéder à ses ressources. »^67(*)

La qualité de la relation soignant-soigné est basée sur l'écoute empathique, l'authenticité et le non jugement. La relation repose sur trois attitudes fondamentales que doit posséder l'aidant, elles sont l'empathie, la congruence et le regard positif inconditionnel.

L'empathie repose sur la posture communicative de l'aidant. A travers une communication verbale et non verbale, avec l'emploi de l'outil de reformulation ou l'utilisation de la répétition des problématiques posées par le patient, le thérapeute va pouvoir comprendre la situation, selon la vision du patient sur son problème.

La congruence est la deuxième attitude fondamentale. Il s'agit ici d'être en accord avec soi même :

Une cohérence entre ses besoins, ses désirs et la conscience qu'il en a et l'expression qu'il en donne. Lorsqu'il le juge propre à faciliter le changement du client, le thérapeute exprime son ressenti dans l'ici et maintenant de la relation thérapeutique. Ainsi, la congruence du thérapeute conduit le Client à rétablir sa propre congruence, en déjouant ses mécanismes de défense^68(*).

Le troisième aspect concerne le regard positif inconditionnel qui décrit l'attitude de l'aidant envers le patient. L'attitude ne doit pas être basée sur le jugement, le patient est considéré dans son ensemble, comme il apparait sans préjugés ni regard critique sur son état. Le but ici étant de créer une atmosphère chaleureuse et humaine, propice à la communication et à la relation d'aide.

Selon Rogers, la relation est centrée sur le patient mais nécessite une attitude du soignant lié à un savoir être et un savoir faire, adapté à une posture soignante. L'élaboration de cette relation de type rogérienne vise à faciliter la verbalisation et l'énonciation des ressentis et des émotions du patient. Carl Rogers cite :

« J'entends, par ce terme de relation d'aide, des relations dans lesquelles l'un au moins des deux protagonistes cherche à favoriser chez l'autre la croissance, le développement, la maturité, un meilleur fonctionnement et une meilleure capacité d'affronter la vie. L'autre, dans ce cas, peut être soit un individu, soit un groupe.»^69(*)

Le type de relation évoqué par l'approche centrée sur la personne est la relation d'aide. L'aide est définie par l'action d'intervenir en faveur d'une personne en joignant ses efforts aux siens. Elle suppose la capacité à accueillir les émotions et à mettre en place une attitude adaptée à ce que vit la personne, c'est à dire à faire émerger des ressources, une prise de conscience, des perspectives. Le postulat est donc que la personne possède des capacités d'auto soins et notre rôle est donc d'aider le soigné à en prendre conscience et les utiliser pour son bien être.

Pour la psychologie sociale, l'être humain est un être de relation. Le concept le plus simple pour définir la relation est donc de parler du lien qui va s'établir entre deux personnes. Un lien que le soignant doit tenter de faire vivre dans son rapport à l'autre. Pour la psychologie sociale, la relation est un concept qui met l'accent sur « la nature dynamique des phénomènes sociaux en tant qu'ils sont des processus : l'idée de processus désignant la dimension relationnelle inhérente à l'expression même de la vie sociale »^70(*). L'auteur souligne le caractère dynamique de la relation. Il y a donc dans cette définition l'idée d'un processus dans lequel la relation sociale et individuelle s'exprime. Pour Fischer, les relations sociales sont régies par des normes sociales de conduite qui influencent le comportement. La relation est également fonction du lieu et de la situation dans lequel elle se déroule. Le contexte de la relation est mis en avant. Il est définit dans le champ social comme « l'ensemble des systèmes symboliques qui jouent dans la relation »^71(*). Cette définition sous entend l'environnement physique et la situation. Pour Fischer, les rapports à l'autre sont également influencés par les rapports de place (sous entendu social) que chacun occupe. Il distingue « les rapports symétriques »^72(*) où les interlocuteurs sont sur un pied d'égalité et « les rapports complémentaires »^73(*) sont distincts comme le rapport parent / enfant.

Afin de constater comment la profession infirmière s'attribue la notion de relation, il convient donc de me placer dans le champ des sciences infirmières.

La relation d'aide, partie intégrante de l'activité infirmière, est inscrite depuis plusieurs années dans les textes officiels. La loi °78-615 du 31 mai 1978, précise que l'infirmière peut donner des soins infirmiers « en application du rôle propre qui lui est dévolu ». Le 17 juillet 1984, un décret d'actes l'introduit en tant que « relation d'aide thérapeutique » puis est enrichi par un nouveau décret le 15 mars 1993 en y ajoutant la notion « aide thérapeutique et soutien psychologique ». Le rôle propre infirmier dont ce soin fait partie est l'un des points forts. Dans le champ des sciences infirmières, la relation soignant-soigné désigne l'ensemble des processus dans lequel l'infirmier va adopter une posture soignante. Il convient avant tout de positionner le cadre réglementaire auquel est soumis un infirmier en France. Le cadre réglementaire concernant la relation d'aide se réfère au code de la santé publique et aux textes réglementaires qui régissent « l'exercice de la profession »^74(*).

· 40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire.

· 4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient.

La compétence relationnelle est également présente dans le référentiel de formation des étudiants en soins infirmiers et définit par l'arrêté du 31 juillet 2009 relatif à l'obtention du diplôme d'état^75(*). Celle-ci fait partie d'une des dix compétences à valider en cours de formation intitulé « communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins »^76(*)

1. Définir, établir et créer les conditions et les modalités de la communication propices à l'intervention soignante, en tenant compte du niveau de la compréhension de la personne.

2. Accueillir et écouter une personne en situation de demande de santé ou de soin en prenant en compte son histoire de vie et son contexte.

3. Instaurer et maintenir une communication verbale et non verbale avec les personnes en tenant compte des altérations de communication.

4. Rechercher et instaurer un climat de confiance avec la personne soignée et son entourage en vue d'une alliance thérapeutique.

6. Identifier les besoins spécifiques de relation et de communication en situation de détresse, de fin de vie, de deuil, de déni, de refus, conflit et agressivité.

7. Conduire une démarche de communication adaptée aux personnes et à leur entourage en fonction des situations identifiées.

Dans le rapport soignant soigné, il existe une dimension essentielle à la relation, il s'agit de la notion de distance ou de proxémie. Il convient donc d'interroger ce concept de distance et d'essayer de comprendre comment celui si peut s'inscrire dans notre profession de soignant. Nous aborderons cette notion de proxémie en exploitant le champ de l'anthropologie.

5) La distance au coeur de la relation soignante.

1. Définition

« Intervalle qui sépare deux points dans l'espace ; longueur de l'espace à parcourir pour aller d'un point à un autre : Quelle est la distance de la Terre à la Lune ?

Espace à parcourir dans une course : Le cheval est meilleur sur cette distance. »

Cette définition implique la distance se mesure. Elle est donc quantifiable et exprimé par un paramètre objectif, l'unité de mesure exprimée en unité internationale : le mètre.

Écart, différence entre deux choses, deux personnes, leurs statuts, leurs qualités, etc.

Cette définition de la distance est plus nuancée et marqué par une plus grande subjectivité. On parle ici d'écart c'est-à-dire de l'action de s'éloigner volontairement ou non à quelque distance. L'intérêt est alors de comprendre pour ma part quels mécanismes peuvent poussent l'individu à « prendre ses distances » face à l'autre. Peut on parler d'attirance, d'attraction lorsque le soignant est dans l'intime du patient et qu'est ce qui pousse à ce comportement ? Dans le cas contraire, peut on parle de rejet de l'autre, lorsque la distance devient plus grande face à la personne soignée

D'après Pascal Prayez, « La distance est la séparation de deux points dans l'espace, de deux objets éloignés l'un de l'autre par un écart mesurable. Selon l'étymologie latine, il s'agit de « se tenir debout », en étant séparé de l'autre par un espace plus ou moins important».^78(*)

2. Définition de la distance d'un point de vue anthropologique :

L'anthropologue Edward Hall explique comment l'espace est organisé dans les sociétés humaines selon les facteurs culturels. Cela nous permet de comprendre comment nous nous approprions l'espace, et comment celui-ci nous incite à nous organiser de telle ou telle manière selon les représentations que l'on en a et selon les normes et les règles en vigueurs. Hall a proposé une classification de la distance.

Situation

Perceptions

Distance

Intime

Distance réservée au contact intime avec son partenaire amoureux et ses enfants. Toute autre présence constitue une agression de l'intégralité individuelle. Même pour les personnes habilitées, cette zone n'est pas vraiment pratiquée dans les espaces publics

Proche :

Corps à corps, acte sexuel, acte affectif intime (câlin, baiser...), bagarre.

Vision parcellaire et déformée.

Olfactive, thermique et musculaire de l'autre.

Possibilité de toucher toutes les parties du corps

Contact

Eloignée :

Intimité, relations familiales (entre enfants et parents) et amoureuses. En dehors de ces cas, cette sphère n'est pas pénétrée dans un espace social public sans stress ou gène.

Distance du secret

Visualisation déformée du visage (à cette distance on louche)

Le contact haptique (toucher de la main) est limité par la longueur des membres.

Perte du contact thermique, mais maintien des contacts olfactifs

15-45cm

Personnelle

Zone limites de non contact physique direct. Elle marque l'affectivité et la proximité quotidienne des individus dans leur vie publique.

Proche :

Contact marquant l'intimité et l'affectivité des personnes en public.

Distance de la confidence.

Limite des contacts kinesthésiques par extension des membres.

Vision visuelle à sa netteté maximum permettant de distinguer détails et texture du visage.

45-75cm

Lointaine :

C'est la distance des discussions personnelles entre amis. Quelqu'un hors champ peu entendre mais en faisant un effort

Au-delà du toucher bras tendu d'un seul individu jusqu'au toucher bras tendu entre deux individu.

L'ouïe ne perçoit plus le chuchotement mais les voix modérée.

Le champ de vision ouvert avec plus ou moins de netteté sur tout un corps assis.

75-125cm

Sociale

Relations interpersonnelles directes. Au delà de tout contact physique directe, jusqu'au limite de portée de la voix sans effort.

Proche :

Relations interpersonnelles être personnes se connaissant et se côtoyant sur un projet commun (Travail, réunion informelle...)

Vision de pratiquement tout le corps.

La voix porte et est entendue sans effort.

Il n'y a plus de contact physique direct.

1,25-2,10m

Lointaine :

Relations interpersonnelles formalisées (entretiens...). Les positions sont définit par une culture des règles sociales (Rapports hiérarchiques...).

Le contact visuel maintient la permanence du contact.

2,10-3,60m

Publique

La prise de parole est hiérarchisée. Les intervenants ont un statut d'orateur face à un public.

Proche :

Le sujet a la possibilité de fuir. Mise en place d'un discours oratoire avec effet de voix et choix syntaxiques.

La voix doit commencer à être soutenue.

Perte de la précision des contacts visuels. C'est la posture qui commence à témoigner du lien

Perte de l'impression de profondeur

3,60-7,50m

Lointaine :

Distance oratoire. Position entre un orateur et une audience, un public. Forte implication des prises de parole dans un dispositif fortement hiérarchisée (meeting, distance avec les grandes personnalités)

La vision fond le détail dans un décor aplani.

Le corps et la voix ne sont perçus par l'auditoire par exagérations des intonations et des gestes.

Théâtralité des postures et de l'élocution.

Au delà de 7,50m

En anthropologie, Hall distingue 3 types de situations : la coopération, la co-action et la compétition.

« Dans une situation de coopération, les individus se placent généralement côte à côte pour partager le matériel et les idées. Dans une situation de compétition, les individus préfèrent s'asseoir l'un en face de l'autre.
Dans une situation de co-action (les personnes qui travaillent à des tâches différentes), les individus préfèrent se tenir aux coins diagonalement opposés de façon à éviter de se voir. »^81(*)

« La conduite que nous nommons territorialité appartient à la nature des animaux et en particulier à l'homme. Dans ce comportement l'homme et l'animal se servent de leur sens pour différentier les distances et les espaces. La distance choisie dépend des rapports individuels, des sentiments et des activités des individus concernés. »^82(*)

3. La distance en psychologie sociale

Du point de vue de la psychologie sociale, la distance est influencée par l'image que l'on se fait de l'autre.

« Aussi, se place-t-on plus loin d'une personne si l'on est préalablement avertie qu'elle est plutôt froide et inamicale comparativement à une personne que l'on nous a préalablement décrite comme chaleureuse et amicale »^83(*)

La distance varie également selon le statut de la personne que nous avons en face de nous. Le comportement est influencé si on est en face d'un supérieur hiérarchique ou pas. Il existe donc un lien entre la distance sociale et la distance spatiale.

La distance est également influencée par l'objectif que nous souhaitons atteindre et les taches à accomplir.

Entrer en relation avec une personne en privation de liberté, ayant commis des délits parfois très grave interroge le soignant d'un point de vue éthique et déontologique. L'enquête nous a montré que certains soignants exprimés parfois des réticences à prendre en charge certains types de patients comme par exemple l'IDE 5 qui au cours d'un entretien m'explique que face à un patient pédophile, elle se contente de faire le minimum de soins. Cela suppose une mise à distance du soignant, voir un rejet ou même parfois une impossible de soigner l'autre. La juste distance est elle possible lors d'un soin ?

Laurent MORASZ tente une définition pour essayer d'éclaircir cette expression : « La bonne distance n'est pas une distance fixe à trouver, mais un objectif « théorique » à avoir en tête, pour nous rapprocher du patient quand nos « réactions » humaines tendent à nous en éloigner, et à nous en distancier quand ces mêmes « réactions » nous en rapprochent trop au risque de la confusion »^84(*).

La juste distance reste difficile à appréhender. Le soignant doit constamment questionner sa propre posture professionnelle, être au clair avec les objectifs du soin. Le soignant ne soit pas non plus s'inscrire dans une relation duelle mais instaurer une relation à trois où l'objet intermédiaire serait le soin. Le fait d'instaurer ainsi cette relation à trois (patient-soignant- soin) recadre à chaque instant l'objet de la rencontre et permet ainsi d'éviter d'être dans le jugement.

Il nous faut trouver en tant que professionnel un juste milieu pour ne pas déshumaniser le soin. Il ne faut pas non plus engager sa propre personnalité et perdre sa crédibilité de professionnel. Cependant la difficulté est de pouvoir donner suffisamment à l'autre afin de pouvoir créer cette relation de confiance et optimiser l'efficacité de la prise en charge. La relation thérapeutique est différente de la relation sociale ordinaire entre deux individus, il ne faut pas confondre, et ne pas devenir ami avec le patient, sinon le soignant n'est plus aidant « être aidant pour un patient c'est être ni pesant, ni absent, ni exclusif »^85(*).

Problématique

Mon choix de départ s'est porté sur la prise en charge d'un patient détenu au sein d'un centre pénitencier. L'objectif visé par le soin était d'effectuer une sérologie d'entrée lors d'une première consultation d'un patient détenu. L'intérêt que j'ai eu à choisir cette situation consistait pour moi à mener un travail de réflexion sur un soin qui me semblait maitriser, mais qui finalement s'est avéré plus complexe à conduire. L'analyse de cette situation a mis en avant que les difficultés que j'ai pu rencontrer étaient la résultante des représentations que j'ai pu me faire du milieu carcéral, ainsi que du patient que j'avais pris en charge. Un patient arrivé au sein du service en colère et très agité et qu'on m'annonçait comme potentiellement dangereux. En effet, l'annonce du motif de détention par le surveillant (double meurtre avec préméditation) n'était pas de nature à me rassurer. Ma situation est également intervenue très tôt dans mon stage. Il s'agissait d'une première rencontre avec le milieu pénitencier.

Mon interrogation initiale s'est naturellement portée sur l'influence que pouvait avoir les représentations sociales du milieu carcéral dans la pratique soignante. L'objectif était donc pour moi de soumettre mon questionnement à la réalité du terrain soignant.

Les résultats exprimés par mon enquête sont venus confirmer que même pour des professionnels d'expérience, les représentations viennent influencer la prise en charge du patient détenu. Celle-ci est une réalité car le cadre où s'exerce la profession vient rappeler la réalité environnementale dans laquelle s'inscrit le soin. Le cadre rappelle également aux soignants le type de population qu'ils prennent en charge et le caractère potentiellement dangereux. La spécificité des lieux enquête m'a permit également de me rendre compte que l'entrée dans la relation avec le patient devait tenir compte de plusieurs dimensions. Il y a bien entendu la caractère potentiellement dangereux du patient pris en charge mais également l'influence de l'environnement dans les comportements aussi bien pour le soignant dans sa posture professionnelle , que pour le patient qui doit entrer dans un rapport à l'autre qu'il n'a pas choisi mais qu'il subit. Face à ce danger potentiel, la prise en charge soignante en milieu carcéral met en question la notion de neutralité dans le soin, la distance qui peut parfois être prise de manière inconsciente lorsque le soignant est amené à soigner un pédophile ou un meurtrier.

Mon cadre conceptuel s'est donc centré principalement sur les notions de représentation et de dangerosité. La représentation est une notion que j'ai choisi de mieux comprendre en me centrant sur le champ de la sociologie et de la psychologie sociale. Les auteurs s'accordent à dire qu'il s'agit d'une reconstruction de la réalité, qui peut parfois être interprétée. Les représentations orientent et organisent nos conduites. La notion de dangerosité et son corolaire qui est la violence ont été abordés dans les champs de la psychiatrie et de la criminologie. Une notion que j'ai choisi d'étudier sous l'angle de deux disciplines intéressant naturellement mon sujet. Le danger ne doit pas être nié dans le contexte d'exercice du soin. Il doit être présent à l'esprit du soignant mais sans entrainer une situation de blocage. La violence est définie comme un passage à l'acte. Cette violence peut être l'expression d'une souffrance consciente qu'elle soit morale, physique ou d'une souffrance inconsciente lorsque celle-ci est en lien avec un trouble psychiatrique. Les recherches effectuées sur les représentations et sur la notion de dangerosité m'ont ensuite amenés à comprendre dans quelles mesures ces deux notions pouvaient influencer la relation soignant-soignée notamment en termes de proxémie. J'ai donc fait le choix d'étudier cette notion d'un point de vue anthropologique et sociologique. Le champ anthropologie m'a permis d'avoir un aspect théorique plus global permettant d'avoir une vision holistique du concept de distance et son implication dans le soin. Le champ de la sociologie m'a permis de mieux comprendre le type de relation mis en jeu entre soignant et patient détenu. Une relation marquée par l'empreinte de la société et régit par des normes sociales qui conditionnent le rapport que le soignant entretient avec le soigné.

Au vu de mon cadre conceptuel et de mes recherches théoriques, le concept que je juge être le plus pertinent pour mon étude porte sur la notion de représentation dans le champ de la sociologie. Cette discipline est celle qui revient majoritairement à chaque concept que j'ai pu étudier. Cet angle d'étude permet ainsi de s'interroger sur la posture professionnelle du soignant, de mieux saisir les facteurs internes et externes qui contribuent à influencer le soignant dans sa pratique, mais également de repositionner le soignant dans son milieu d'exercice. Un milieu social avec lequel il interagit et qu'il doit apprendre à apprivoiser.

L'étude de mon champ conceptuel m'a permis de comprendre que les représentations prennent une part importante dans le comportement et les attitudes prises par le soignant lors d'un soin. Ce savoir être peut être profondément modifié lorsqu'il intervient dans un milieu « extraordinaire » comme celui de la prison ou face à un patient potentiellement dangereux comme la soulignait la mise en garde du surveillant lors de mon soin. Ma question de recherche avait principalement pour objectif de comprendre si effectivement ces représentations du danger pouvaient influencer ce rapport à l'autre en termes de proxémie et si ce questionnement se posait dans le cadre de ma future profession. Les entretiens infirmiers que j'ai réalisés sont venus confirmer la validité de ce questionnement. Partant de l'étude de mes concepts et des entretiens infirmiers, Il semblerait qu'une bonne connaissance de soi et de ses limites serait un outil essentiel permettant au soignant une meilleur maitrise de son savoir être lui permettant ainsi la déconstruction de ses représentations du danger et une prise en charge optimale du patient détenu en milieu carcéral.

CONCLUSION

Cette dernière partie vient conclure une formation de trois ans où au cours de mes différents stages et des cours théoriques, j'ai progressivement construis mon identité de futur professionnel de santé. Ce travail de fin d'étude m'a permit d'apporter une réflexion supplémentaire sur un questionnement infirmier qui s'est progressivement construit tout au long de mes recherches, notamment sur la partie conceptuelle. J'ai ainsi pu mener une réflexion sur une situation de soin qui a marqué mon parcours de stage. L'objectif était d'essayer de mieux comprendre les mécanismes à l'origine des difficultés vécues lors d'un soin entrepris en prison face à un patient détenu que l'on me présentait comme dangereux. Ce travail m'a permit de m'interroger, me remettre en question, aller à la rencontre de l'autre afin de donner du sens à ma pratique et contribuer à mieux construire mon identité de soignant.

Ce travail de fin d'étude s'est intéressé aux représentations de la dangerosité et l'influence dans la relation soignant soigné. Ces représentations ont principalement été étudiées sous le champ de la sociologie. J'ai ainsi pu comprendre que le soignant est constamment influencé dans sa pratique par ce qui l'entoure. Son environnement physique mais également la personne qui se trouve en face de lui. Son comportement et ses attitudes sont ainsi déterminés de manière parfois inconsciente par les représentations qu'il se fait de son lieu d'exercice et la perception de l'autre. Son savoir être sera alors modifié. Face à un patient potentiellement dangereux, le soignant peut ainsi se mettre à distance, voir exclure l'autre de la relation. La réflexion que j'ai menée m'a conduit à m'interroger sur la proxémie et sur la bonne distance que le professionnel doit adopter. L'hypothèse que j'ai émise est qu'une bonne connaissance de soi et de ses limites permettrait de maitriser son savoir être et ainsi d'optimiser la prise en charge de patient difficile ou dangereux. Je pense qu'il est important que le soignant soit au clair avec ses représentations, ses peurs car savoir se connaître c'est aussi avoir confiance en soi. Se connaître fait à mon sens parti du professionnalisme qu'exige ce métier.

Cette hypothèse mériterait à mon sens d'être mise à l'épreuve sur d'autres terrains de stage pouvant générer des difficultés pour le soignant comme celui des urgences notamment. Elle pose également la question des moyens pour parvenir à une meilleure connaissance de soi.

En service, ce travail me permet de modifier mon attitude en prenant plus d'assurance et en me positionnant mieux en tant que professionnel pour améliorer la qualité et l'efficacité de la prise en charge des patients dont j'aurai la responsabilité.

Bibliographie

· BENEZECH M., DEBAUREPAIRE C., KOTTLER C. De la criminologie à la psychopathologie. In : De DEBAUREPAIRE C. BENEZECH M., KOTTLER C, ed. Les dangerosités, Paris : John Libbey Eurotext ; 2004. p 424.

· BENEZECH, Michel, FORZAN-JORISSEN S, et GROUSSIN A, « Le concept d'état dangereux en psychiatrie médicolégale. ». Journal de Médecine Légale, Droit Médical, 40 (5), 1997.

· BUFFARD S., ELCHARDUS JM., GILLET M., QUENARD O. Est-il dangereux de se pencher. In : Debuyst C, ed Médecine et Hygiène. Dangerosité et justice pénale. Genève : Masson ; 1981.

· FISCHER, Gustave Nicolas, Les concepts fondamentaux de la psychologie sociale, Paris, Dunod, 1987, 206p.

· FORMARIER M, JOVIC Ljiljana, Les concepts en sciences infirmières, Lyon, Editions MALLET CONSEIL, 2009

· HERZLICH C. Santé et maladie, analyse d'une représentation sociale. Mouton, Paris, 1969 ; rééditions aux Éditions de l'EHESS, 1984, 1992, 2005. Traduction anglaise : Health and Illness, a Social-Psychological Analysis. Academic Press, 1973, réédité en 1984 et 1992

· MANOUKIAN A. MASSEBOEUF A. La relation soignant-soigné Rueil-Malmaison : Lamarre 2008. 223 p

· MIGLIORINO, Roch Etienne, Infirmier en milieu carcéral : Accompagner, soigner, réinsérer, Issy les Moulineaux, Elsevier Masson, 2009, 88p

· MORASZ, Laurent ; PERRIN-NIQUET, Annick. Et al. L'infirmier(e) en psychiatrie, les grands principes du soin en psychiatrie. 2ème édition. France : Elsevier Masson. 2012. 336p.

· POLETTI, Rosette, les soins infirmiers : théories et concepts, Paris, Le centurion, 1978, 175p.

· PRAYEZ Pascal « Distance professionnelle et qualité du soin », Editions Lamarre, Reuil-Malmaison, 2003, ISBN : 2-85030-795-5, 228 pages.

· LEVI STRAUSS, C, "Mythologiques : Tome 1, Le Cru et le Cuit, Paris, Plon, 1964.

· Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, DSM IV American Psychiatric Association, 1994, traduction française J. D. Guelfi, Paris, Masson, 1996

· POSTEL Jacques, Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique, Paris, Larousse Bordas, 1998. 3190p.

· Dossier "Les théories de soins infirmiers", dans la revue Soins n°724, avril 2008.

· PICHERIE, E, dossier « la santé en prison » : le rôle des infirmiers dans les prisons, Revue actualité en santé publique, septembre 2003,n°44, p30-31.

· ALDERSON M, SAINT JEAN M, THERRIAULT P-Y, RHEAUME J, RUELLAND I, LAVOIE M, La pratique infirmière en milieu carcéral : des détenus pour patients. Recherche en soins infirmiers, juin 2013, n°113, p 95-106.

· FISCHER, G, Le concept de relation en psychologie sociale, revue recherche en soins infirmiers n°56, mars 1999

· CHAUVENET Antoinette, « Les prisonniers » : construction et déconstruction d'une notion », Pouvoirs 4/ 2010 (n° 135), p. 41-52.

· MENDES-LEILE, Rommel, Soigner les Soigner les détenus, surveiller les malades : Paradoxes des interactions entre personnels de santé et pénitentiaire dans un hôpital en milieu carcéral. Article. [en ligne], 2006, Le journal des psychologues, n°241, 2006, consulté le 1/04/2014 à 12h, disponible sur internet, http://www.cairn.info/revue-le-journal-des-psychologues-2006-8-page-37.htm.

· ORLIC F, ROSTAING C, La violence carcérale en question. Article. [en ligne], Aout 2006, consulté le 26/04/2014 à 16h, disponible sur Internet, http://prison.eu.org/spip.php?article8388.

· Loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale

· Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

· Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code, décret [en ligne], page consultée le 16/04/2014, disponible sur internet, http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000787339.

ANNEXE I

1) Selon vous, quelles qualités sont nécessaires pour être infirmier en prison/ milieu fermé?

2) Existe-t-il selon vous des limites/difficultés professionnels à l'exercice en milieu carcéral/ fermé?

3) Selon vous, l'environnement carcéral en terme d'enfermement, de cadre réglementaire influence t-il votre pratique au quotidien ?

4) Que signifie pour vous la notion de neutralité dans les soins ? est-elle toujours possible face à des patients détenus ?

5) Au regard de votre expérience professionnelle , avez-vous le sentiment de soigner des patients ou des détenus ?

6) Pensez vous que la prise en charge d'un détenu « potentiellement dangereux » influence votre pratique professionnelle ?

ANNEXE II

IDE 1

IDE 2

IDE 3

IDE 4

IDE 5

Présentation IDE

-Age

-Ancienneté dans le diplôme

-Ancienneté dans la structure etc.

M P, 54 ans. 27 ans d'expérience.

Exerce à l'UCSA depuis 7ans.

M J, 38ans, 14 ans d'expérience.

exerce en SMPR depuis 10 ans.

Mme G, 42 ans. 21 ans d'expérience. Exerce en SMPR depuis 10 ans.

Premier poste occupé au sein d'une prison.

Mme M, 31 ans. 7 ans d'expérience. Exerce en unité psychiatrique 1^er intention depuis 7 ans

Mme V, 51 ans. 7 ans d'expérience.

Exerce en unité psychiatrique 1^er intention depuis 7 ans

Q1 : Selon vous, quelles qualités sont nécessaires pour être infirmier en prison/ milieu fermé?

Ø Travail d'équipe

Ø Etre à l'écoute de soi et des autres.

Ø Avoir un équilibre personnel.

Ø Connaitre ses limites.

Ø Sens de l'organisation

Ø Pas de jugement de valeurs

Ø Pas d'égo surdimensionné.

Ø Ouverture d'esprit.

Ø Capacité d'adaptation importante.

Ø « Avoir une main de fer dans un gant de velours »

Ø L'Humour

Ø « vie équilibrée »

Ø « être bien dans ses pompes ».

Ø Remise en question.

Ø Etre à l'écoute.

Ø Travail d'équipe.

Ø Cadrant et pédagogue.

Ø Etre humble.

Ø Ouverture d'esprit.

Ø Savoir se questionner.

Ø Donner du sens à ce qu'on fait.

Ø Ecoute.

Ø Disponibilité.

Ø Travail en équipe.

Q2 : Existe-t-il selon vous des limites/difficultés professionnels à l'exercice en milieu carcéral/ fermé?

Ø Ne pas connaitre son identité de soignants.

Ø Le sexe du soignant.

Idée 1 : Double réglementation : lourdeur administrative.

Idée 2 : préservation de l'intimité du patient.

Idée 1 : ne pas connaitre ses limites.

Idée 2 : ne pas parler de ses difficultés entraine une souffrance au travail.

Idée 1 : ne pas connaitre ses limites.

Q3 : Selon vous, l'environnement carcéral en terme d'enfermement, de cadre réglementaire influence t-il votre pratique au quotidien ?

Idée 1 : règle de sécurité nécessaire et qui protège le soignant.

Idée 2 : conflit entre valeurs soignantes et pénitenciers.

Idée 3 : Réglementation qui gène l'organisation des soins.

Idée 1 : « la prison est inutile car à l'enfermement mental s'ajoute l'enfermement social ».

Idée 2 : enfermement = protection, sanction, punition mais pas soin.

Idée 3 : environnement néfaste pour la réinsertion du patient. Prison stigmatisante.

Idée 4 : Différence entre la notion d'enfermer et l'isolement thérapeutique.

Idée 1 : règle assimilé par l'équipe et faisant partie du quotidien.

Idée 2 : réglementation faisant partie du soin et contribue à sa qualité.

Idée 1 : les règles font partie du soin et font partie du quotidien.

Idée 2 : Pratique soignante influencé car pouvoir important du soignant : risque de maltraitance possible.

Idée 3 : contraintes pour le patient surtout lorsqu'il est plus stable.

Q4 : Que signifie pour vous la notion de neutralité dans les soins ? est-elle toujours possible face à des patients détenus ?

Idée 1 : neutralité possible si on connait ses limites.

Idée 2 : le détachement des soins techniques permet d'être pleinement dans le soin relationnel.

Idée 1 : « bien se connaitre contribue à bien soigner l'autre » ;

Idée 2 : neutralité difficile car on soigne avec ceux qu'on est. Nos émotions, notre culture, nos croyances.

Idée 3 : Pour être le plus neutre, il faut se remettre en question, interroger ses propres pratiques soignantes.

Question de relance :

Y a-t-il une bonne distance face aux patients détenus ?

Idée 1 : Distance professionnelle propre à chacun

Idée 2 : « distance en perpétuelle mouvement, instable »

Idée 3 : donner de soi pour recevoir de l'autre.

Idée 1 : la neutralité est une obligation et s'impose à nous.

Idée 2 : la neutralité est conditionnée par la connaissance de soi.

Idée 3 : on est neutre si on se base sur des critères objectifs de soins.

Idée 1 : la neutralité n'est pas possible car le soignant est influencé par ses croyances, sa culture, ses valeurs.

Idée 2 : Pour tenter d'être le plus neutre possible, il faut connaitre ses limites.

Q5 : Au regard de votre expérience professionnelle, avez-vous le sentiment de soigner des patients ou des détenus ?

Question de relance : Comment vous perçoivent les détenus ?

Idée 1 : « je soigne des patients avec des particularités ».

Idée 2 : sentiment d'être pleinement soignant.

Idée 3 : patients en demande de relations.

Idée 4 : risque de manipulation par les patients.

« Je suis un choix pour le patient »

« On est face à un patient et pas face à un délit. Le patient doit être considérer dans toute son humanité. On n'est pas la pour le juger mais pour le soigner et lui assurer un bien être même entre les murs. »

Idée 1 : on soigne des patients, « des êtres en souffrance »

Idée 2 : le cadre hospitalier définit notre mission de soignant. A l'hôpital, on soigne des malades donc des patients.

Idée 1 : « patients avec des contraintes particulières ».

Q6 : Pensez-vous que la prise en charge d'un détenu « potentiellement dangereux » influence votre pratique professionnelle ?

Idée 1 : rapport conflictuel avec le monde pénitencier en termes de valeurs. Le patient a tous les droits. Valeurs hospitalières difficilement applicables en prison.

Idée 2 : tous les patients sont dangereux à différents degrés.

Idée 3 : comportement et attitudes du professionnel influencé par la dangerosité.

Idée 4 : danger plus important lorsque le soignant ne se connait pas. risque de manipulation par le détenu.

Idée 1 : le travail et la cohésion d'équipe sont essentiel pour la prise en charge de patient détenu.

Idée 2 : le danger est de ne pas se connaitre. se connaitre permet de passer la main

Idée 3 : risque de faire un « transfert », agression de son intégrité psychique.

Question de relance :

Le danger est il une réalité et comment y faire face ?

le danger est une composante du métier. Le soignant n'est pas un juge même s'il peut être ferme et poser un cadre.

Relance : Comment gérer « un après » qui n'existe pas ?

Pour les détenus, soignant = souvenir de leur passage en prison. Mise à distance saine permettant la reconstruction à l'extérieur.

Idée 1 : le danger est présent tout le temps mais les règles de sécurité réduisent les risques potentiels.

Idée 2 : le danger peut être pour le patient : risque de passage à l'acte.

Idée 3 : le danger est de ne pas se connaitre. importance de connaitre ses peurs et rapports à la violence.

Idée 1 : pratique soignante constamment influencée face à des patients en crise.

Idée 2 : « je fais le minimum lorsque j'ai en face de moi un patient pédophile »

* ² Extrait de LEVI STRAUSS, C, "Mythologiques : Tome 1, Le Cru et le Cuit, Paris, Plon, 1964. p 15.

* ⁵MENDES-LEILE, Rommel, Soigner les Soigner les détenus, surveiller les malades : Paradoxes des interactions entre personnels de santé et pénitentiaire dans un hôpital en milieu carcéral. Article. [En ligne], 2006, Le journal des psychologues, n°241, 2006, consulté le 1/04/2014 à 12h, disponible sur internet, http://www.cairn.info/revue-le-journal-des-psychologues-2006-8-page-37.htm.

* ⁶ PICHERIE, E, dossier « la santé en prison » : le rôle des infirmiers dans les prisons, Revue actualité en santé publique, septembre 2003, n°44, p30-31.

* ⁷ ALDERSON M, SAINT JEAN M, THERRIAULT P-Y, RHEAUME J, RUELLAND I, LAVOIE M, La pratique infirmière en milieu carcéral : des détenus pour patients. Recherche en soins infirmiers, juin 2013, n°113, p 95-106

* ¹² PICHERIE, E, dossier « la santé en prison » : le rôle des infirmiers dans les prisons, Revue actualité en santé publique, septembre 2003, n°44, p30.

* ¹⁵ PICHERIE, E, dossier « la santé en prison » : le rôle des infirmiers dans les prisons, Revue actualité en santé publique, septembre 2003, n°44, p30.

* ¹⁶ ALDERSON M, SAINT JEAN M, THERRIAULT P-Y, RHEAUME J, RUELLAND I, LAVOIE M, La pratique infirmière en milieu carcéral : des détenus pour patients. Recherche en soins infirmiers, juin 2013, n°113, p 95-106.

* ¹⁷ ALDERSON M, SAINT JEAN M, THERRIAULT P-Y, RHEAUME J, RUELLAND I, LAVOIE M, Ibid. p 99.

* ²¹ MENDES-LEILE, Rommel, Soigner les Soigner les détenus, surveiller les malades : Paradoxes des interactions entre personnels de santé et pénitentiaire dans un hôpital en milieu carcéral. Article. [en ligne], 2006, Le journal des psychologues, n°241, 2006, consulté le 1/04/2014 à 12h, disponible sur internet, http://www.cairn.info/revue-le-journal-des-psychologues-2006-8-page-37.htm

* ²⁶ MIGLIORINO, Roch Etienne, Infirmier en milieu carcéral : Accompagner, soigner, réinsérer, Issy les Moulineaux, Elsevier Masson, 2009, 88p, p11

* ²⁷ Loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale.

* ²⁸ Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

* ²⁹ Décret 2004-802 du 29 juillet 2004, relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code, paru au journal officiel n°183 du 9 août 2004.

* ³³ DURKHEIM E., « Représentations individuelles et représentations collectives », Revue de métaphysique et de morale, 1898

* ³⁵ HERZLICH C. Santé et maladie, analyse d'une représentation sociale. Mouton, Paris, 1969 ; rééditions aux Éditions de l'EHESS, 1984, 1992, 2005. Traduction anglaise : Health and Illness, a Social-Psychological Analysis. Academic Press, 1973, réédité en 1984 et 1992, p 89.

* ³⁶ http://www.cadredesante.com/spip/profession/recherche/La-theorie-des-representations.html

* ³⁸ MOSCOVICI S., La Psychanalyse, son image et son public, Paris, PUF, 1961.

* ⁴¹ ORLIC F, ROSTAING C, La violence carcérale en question. Article. [En ligne], Aout 2006, consulté le 26/04/2014 à 16h, disponible sur Internet, http://prison.eu.org/spip.php?article8388.

* ⁴² CHAUVENET Antoinette, « « Les prisonniers » : construction et déconstruction d'une notion », Pouvoirs 4/ 2010 (n° 135), p. 41-52.

* ⁴⁴CHAUVENET Antoinette, « « Les prisonniers » : construction et déconstruction d'une notion », Pouvoirs 4/ 2010 (n° 135), p. 41

* ⁴⁵ ORLIC F, ROSTAING C, La violence carcérale en question. Article. [En ligne], Aout 2006, consulté le 26/04/2014 à 16h, disponible sur Internet, http://prison.eu.org/spip.php?article8388

* ⁴⁸ POSTEL, Jacques, Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique, Paris, Larousse Bordas, 1998. p116.

* ⁵⁰ BENEZECH, Michel, FORZAN-JORISSEN S, et GROUSSIN A, « Le concept d'état dangereux en psychiatrie médicolégale. ». Journal de Médecine Légale, Droit Médical, 40 (5), 1997.

* ⁵¹ BENEZECH M., DEBAUREPAIRE C., KOTTLER C. De la criminologie à la psychopathologie. In : De DEBAUREPAIRE C. BENEZECH M., KOTTLER C, éd. Les dangerosités, Paris : John Libbey Eurotext ; 2004. p 424.

* ⁵² Buffard S., Elchardus JM., Gillet M., Quenard O. Est-il dangereux de se pencher. In : Debuyst C, éd. Médecine et Hygiène. Dangerosité et justice pénale. Genève : Masson ; 1981. p.177

* ⁵⁵ Organisation Mondiale de la Santé. Rapport sur la violence et la santé. Genève. OMS ; 2002

* ⁵⁶ POSTEL Jacques, Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique, Paris, Larousse Bordas, 1998. p 505.

* 57 HASENBALG Virginia, Violence et comportements agressifs: le point de vue du psychanalyste. Article. [en ligne], juin 2012, consulté le 26/04/2014 à 17h, disponible sur internet. http://www.freud-lacan.com/Champs_specialises/Theorie_psychanalytique/Violence_et_comportements_agressifs_le_point_de_vue_du_psychanalyste.

* ⁵⁹ D'après le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, DSM IV American Psychiatric

* ⁶¹ FISHER Gustave-Nicolas. Le concept de relation en psychologie sociale. Recherche en soins infirmiers .Mars 1999, n°56, p.4.

* ⁶³ MANOUKIAN Alexandre. La relation soignant-soigné. 3^ème édition, éditions Lamarre, 2008. 223p.p 19.

* ⁶⁶ MANOUKIAN Alexandre. La relation soignant-soigné. 3^ème édition, éditions Lamarre, 2008. 223p.p 15.

* ⁶⁷ Définition extrait du site de la revue francophone de l'approche centrée sur la personne, [en ligne], page consultée le 15/ 04/ 2014 à 22h, disponible sur internet, http://www.acp-pr.org/caracteristiques.html .

* ⁷⁰ FISCHER, G, « le concept de relation en psychologie sociale », revue recherche en soins infirmiers n°56, mars 1999, p4.

* ⁷¹ FISCHER, Gustave Nicolas, Les concepts fondamentaux de la psychologie sociale, Paris, Dunod, 1987, p 33.

* ⁷⁴ Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code

* ⁷⁵ http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020961044

* ⁷⁸ Pascal Prayez «Distance professionnelle et qualité du soin», Ed Lamarre, année 2003, page 9

* ⁸⁰ Les distances chez l'homme d'après le chapitre du même nom in " La dimension cachée " (Edward T HALL)

* ⁸⁴ MORASZ, Laurent ; PERRIN-NIQUET, Annick. Et al. L'infirmier(e) en psychiatrie, les grands principes du soin en psychiatrie. 2ème édition. France : Elsevier Masson. 2012. p.187