INTRODUCTION
Il y a des enfants qui naissent dans des choux d'autres dans
des roses [1]. Distinguant dès le départ les modes
d'accouchements dont la voie haute et la voie basse, la césarienne est
une opération qui consiste à ouvrir la paroi abdominale et celle
de l'utérus gravide pour extraire le foetus quand l`accouchement par
voie maternelle est impossible ou dangereux pour la mère ou le
foetus.
A l'échelle mondiale, la communauté
internationale de la santé considère depuis près de 30 ans
que le taux de la césarienne idéale se situe entre 10% et 15%
[2].
Le taux de la césarienne en France a beaucoup
augmenté entre 1981 et 2003 et la tendance semble être à la
stabilisation autour de 21% [3].
Dans certains pays comme l'Allemagne, le taux de la
césarienne était de 30,9% en 2013, 32,5% aux Etats - unis en
cette même année [4].
En Afrique, au Nigeria et au Gabon, l'OMS déclare 42%
par an. Sur plus de 3100000 grossesses attendues chaque année en RDC,
15% des femmes enceintes (plus de 450000) connaissent des complications pendant
la grossesse, durant l'accouchement ou après l'accouchement dont un
tiers (plus de 150000) requérant une intervention chirurgicale
(césarienne) [5].
Subir une césarienne n'a rien d'une partie de plaisir.
Après un tour d'horizon dans le monde, il nous convient de dire que la
césarienne a déjà été à la base de
plusieurs réflexions scientifiques dont nous poursuivons les
tracesparticulièrement à Kalemie.
Ainsi pour y arriver, nous avons cherché de
répondre aux questions posées ci-dessous :
v Quels en sont les facteurs étiologiques ?
v Quel est le profil des gestantes les plus
concernées ?
Nous avons porté le choix particulier à cet
étude compte tenu à la fréquence des cas de
césarienne consentants ou non dans le monde et en savoir plus dans notre
milieu.
L'objectif général de ce présent travail
est de ressortir la fréquence de césarienne et les facteurs les
plus incriminés au premier plan dans notre milieu. Nos objectifs
spécifiques sont :
v Déterminer les indications les plus
rencontrées lors des cas des césariennes à l'HGR/
Kalemie.
v Décrire les profils de femmes
césarisées dans notre milieu d'étude.
En dehors de l'introduction et de la conclusion, notre
travail est subdivisé en deux parties :
1. La première partie portera sur les
considérations théoriques :
ü CHAP 1. Définition des concepts de base.
ü CHAP 2. La grossesse.
ü CHAP 3. La césarienne.
2. La deuxième partie s'intéressera plus sur les
considérations pratiques.
ü CHAP 1. Méthodologie
ü CHAP 2. Résultats.
ü CHAP 3. Discussion.
PREMIERE PARTIE (CONSIDERATIONS THEORIQUES)
CHAP I. DEFINITION DES
CONCEPTS DE BASE
1. La césarienne: est une intervention
chirurgicale dont l'objectif principal est de sauver la mère ou l'enfant
quand l'accouchement par voie basse est d'emblée difficile ou le devient
par suite [6].
- La césarienne réalise un accouchement
artificiel après ouverture chirurgicale de l'utérus gravide par
voie abdominale essentiellement car la césarienne vaginale
pratiquée d'autre fois est de plus en plus abandonnée
actuellement. [7]
- Selon le Dr BENCHIMOL, la césarienne est une
intervention chirurgicale qui permet d'extraire le foetus par incision de
l'abdomen et de l'utérus. [8]
2. Etude épidémiologique: est
une étude statistique sur la population humaine qui tente de relier les
effets sur la santé humaine à un facteur déterminé.
(9)
CHAP II. LA GROSSESSE
La grossesse ou gestation est l'état
d'une femme enceinte c'est - à - dire portant un embryon ou un foetus,
en principe au sein de l'utérus gravide. [10]
Durant la grossesse, la femme subit de grands changements
autant sur le plan physique que psychologique ; elle peut être une
expérience merveilleuse, mais c'est aussi une période
d'incertitude. [11]
Selon ANNE St - CERNY, la grossesse est une
période de transition vers la maternité et vers la
paternité ainsi que vers la vie familiale avec un, deux, trois enfants
... [12]
1. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la grossesse ne se fait pas au hasard mais
repose sur les signes cliniques et paracliniques.
1.1 Signes
cliniques
Il nous faudrait retenir que les signes cliniques ne sont que
des signes de probabilités :
- Suppression des règles.
- Apparition de troubles sympathiques : nausée,
vomissement, envie, sialorrhées, troubles de caractère ...
- Modifications pigmentaires : masque de la grossesse,
pigmentation des aréoles, ligne brunâtre abdominale ...
- Hypertrophie mammaire.
Au cours de la grossesse, l'examen gynécologique note
les signes suivants :
a. HEGAR I= Ramollissement du col.
b. HEGAR II= Ramollissement de l'isthme.
c. PISCKACEN= Augmentation du volume.
d. NOBLE= comblement des culs - de - sac latéraux.
e. CHADWIN= Coloration violacée du col.
1.2. Signes para
cliniques
La preuve de la grossesse est apportée par les examens
para cliniques :
- L'échographie : montre la présence d'un
sac gestationnel écho embryonnaire à partir de 5-6 semaines
- Les examens biologiques : sont basés sur la
recherche de B-HCG {beta hormone gonadotrophine chorionique} dans les plasmas
ou les urines
2. AGE, DUREE ET TERME DE
LA GROSSESSE
L'imprécision de la date de fécondation a
conduit à calculer l'âge de la grossesse en semaines [13]. La
durée normale est plus ou moins 283 jours, soit 40 semaines et demi, 10
mois lunaires, 9mois de calendrier. Le terme probable de la grossesse
c'est-à-dire la date présumée de l'accouchement se calcule
selon la règle de NAEGELE : on ajoute 7 jours à dater du
début des dernières règles {DDR} ; puis on ajoute 9
mois si le mois concerné est moins de 3 ; on retranche 3mois si le
mois des dernières règles est plus de 3 mois [14].
Si la grande majorité de grossesses évoluent
normalement jusqu'à leur terme, il arrive cependant quelque fois des
anomalies, accidents ou de complication diverses, viennent en interrompre ou en
assombrir l'évolution [15]
3. COMPLICATION AU COURS
DE LA GROSSESSE
3.1 . Complication du 1 e trimestre
- Grossesse extra - utérine
- Vomissements incoercibles
- Grossesse et albuminurie
- Pyélonéphrite gravidique
3.2. Complication du 3e trimestre
- Hématome retro -placentaire
- Hydramnios
- Eclampsie
- Placentaire
- Grossesse et diabète
- Grossesse et tuberculose
- Grossesse et syphilis
- Grossesse et cardiopathies
Selon la classification de Merger, les malades liées
à la grossesse figurent parmi les indications de la
césarienne.
CHAP III. LA CESARIENNE
La césarienne est une intervention chirurgicale qui
permet d'extraire le foetus par voie abdominale après incision de la
paroi abdominale (laparotomie) et l'utérus (hystérotomie)
[16].
Contrairement à la légende, le terme
(Césarienne) ne vient pas de Jules César mais plutôt du
verbe latin CAEDERE qui signifie coupé. L'opération chirurgicale
que nous connaissons aujourd'hui puise notamment ses racines dans les
mythologies indo - européennes. Avant d'être un acte technique,
elle est premièrement :
· L'enjeu de réflexion sociétale par
exemple la lex regia édictée par NUMA POMPILIUS (715 - 673 Avant
Jésus - Christ) qui ordonnait que toute femme enceinte mourra subitement
(en couches ou juste avant le terme) devait être césarisée
dans l'espoir de sauver l'enfant s'il était encore en vie. Cette loi,
selon PLINE L'ANCIEN a permis la survie de SCIPION L'AFRICAIN,
général et homme d'état romain.
· l'enjeu de réflexions religieuses et
philosophiques.
Ce n'est qu'à la période de renaissance que
paraît le premier traite médical entièrement
dédié à la césarienne et où l'on trouve la
première description de la technique de la césarienne sur une
femme vivante. En France, le premier traité sur la césarienne est
l'oeuvre de FRANCOIS ROUSSET (1531 - 1587), médecin du Duc de Nemours
qui publie le traité nouveau de l'hystérotomie ou enfantement
césarien. Ce livre a des conséquences désastreuses pour
les femmes qui subissent une césarienne par la suite, puisque son auteur
affirme notamment : << remettre la matrice doucement dans son
lieu, sans rien ni coudre, sa rétraction vaut mieux que
couture>>.
Cette indication est longtemps suivie, entraînant de
nombreux décès par hémorragie [17].
1. RAPPELS
ANATOMIQUES
1.1. L'UTERUS
1.1.1. Situation :
L'utérus est situé au-dessus du vagin dont la partie
supérieure s'insère sur le pourtour du col, à la partie
moyenne de la cavité pelvienne, en avant de l'ampoule rectale en
arrière et au - dessus de la vessie.
1.1.2. Morphologie :
L'utérus a la forme d'une poire à l'état de
vacuité. On lui décrit deux segments dont :
- Le corps utérin
- Et le col utérin.
1.1.3. Dimensions :
Chez la nullipare :
v Longueur : 7cm
v Lon8geur : - 4cm au niveau du fond
- 2cm au niveau du col
- ½ cm à l'utérus
v Epaisseur : 2cm
v Poids : 40 à 50gr
1.1.4. Direction : Il est
normalement incliné de bas en haut et d'arrière en avant.
1.1.5. Structure : 3 couches
forment l'utérus qui est de la surface à la profondeur :
- La péritonéale (périmetruim)
- La musculeuse ou myometre comprend aussi trois couches
qui :
Ø La couche basale
Ø La couche spongieuse
Ø La compacte
- La muqueuse (endomètre)
1.1.6. Moyen de
fixité :
- Le ligament utéro - ovarien
- Le ligament large
- Le ligament rond
- Le ligament utéro - sacré
- Le ligament vésico - utérin
1.2. CAVITE
ABDOMINALE
L'abdomen est une cavité avec :
- Une paroi supérieure (diaphragme)
- Une paroi postérieure (colonne vertébrale)
- Une paroi antéro - latérale (uniquement
musculaire)
- Et une paroi inferieure en entonnoir (le pelvis)
La paroi abdominale est divisée en 9 zones :
a. Epigastre b. Hypocondre droite c. Hypocondre gauche. Fosse
iliaque gauche e. Flanc droit f. Flanc gauche j. Région ombilicale g.
Fosse iliaque gauche h. Fosse iliaque droite i. Hypogastre.
Les parois de la cavité abdominale délimitent
trois zones de faiblesse :
- Ligne blanche
- ombilic
- Canal inguinal
La paroi Antéro - latérale de l'abdomen est
constituée de cinq muscles symétriques :
· Le grand droit
· Pyramidal
· Grand oblique
· Petit oblique
· Transverse
2. FORMES DE
CESARIENNE
Selon le type d'incision (hystérotomie)
pratiquée sur l'utérus, on peut distinguer plusieurs formes de
césarienne :
2.1. Césarienne
segmentaire ou césarienne basse
On parle de cette césarienne lorsque
l'hystérotomie a été effectuée transversalement sur
le segment inférieur du corps de l'utérus et du col utérin
à partir du début du 7e mois de grossesse sous l'effet
de la distension de l'utérus et les contractions utérines. Ce
type de césarienne préserve la possibilité utérine
d'accoucher par voie naturelle s'il s'agit de la première
césarienne et qu'il n'y a pas de contre - indication à
l'accouchement par voie naturelle sur utérus cicatriciel.
2.2. Césarienne
corporéale ou haute
L'hystérotomie a été effectuée sur
le corps de l'utérus, ce type de césarienne impose l'accouchement
par césarienne pour les grossesses utérines car il existe un
risque de rupture utérine au cours du travail.
2.3. Césarienne en
T (T inversé)
L'hystérotomie a été effectuée
transversalement sur le segment inférieur puis devant la
nécessité technique chirurgicale, cette incision a
été effectuée verticalement par une incision sur le corps
de l'utérus. Ce type d'incision fait partie des indications de
césarienne sur l'utérus cicatriciel pour les futures grossesses
car le risque de rupture utérine au cours du travail n'est pas
négligeable. Pour accéder à l'utérus et extraire le
foetus, le chirurgien doit ouvrir la paroi abdominale par une incision
appelée laparotomie qui peut être :
- Transversale sus - pubienne (incision de Pfannenstiel)
- Médiane sous ombilicale
2.4. Césarienne
vaginale
Exceptionnellement de nos jours, au cours du travail et avant
que la dilatation du col utérin soit complète, le chirurgien
réalise plusieurs incisions sur le col utérin pour faciliter
l'extraction foetale du vagin. Ce type de césarienne comporte
d'importantes difficultés techniques lors de sa réalisation et
lors de la réparation chirurgicale du col après l'extraction
foetale avec des risques des complications immédiates et tardives ;
pour cela cette voie est exceptionnelle dans la pratique de
l'obstétrique moderne.
3. INDICATION DE LA
CESARIENNE
La césarienne peut être soit programmée,
soit en urgence.
3.1. La césarienne
programmée
Est une césarienne planifiée à l'avance
enfin de grossesse quand l'accouchement par voie naturelle est contre -
indiquée. Les indications de la césarienne doivent être
évaluées à partir des données cliniques et para
cliniques recueillies [18].
Les principales indications retenues par l'HAS et les
différents auteurs sont :
- Le placenta prævia de stade III ou IV.
- Macrosomie > 4500g et 4250g en cas d diabète
associé.
- ATCD de dystocie des épaules compliquées.
- ATCD de rupture utérine.
- Présentation du siège avec anomalie de la
confrontation foeto - pelvienne.
- Indication de la césarienne tenant à
l'utérus et au périnée.
3.2. La césarienne
en urgence
Elle peut être indiquée au cours du travail
après une tentative de l'accouchement par voie naturelle. On distingue
des urgences absolues et relatives. Les urgences absolues ont un
caractère vital soit pour la mère, soit pour l'enfant à
venir tandis que les urgences relatives laissent un délai de plus de 10
minutes pour permettre soit l'extension d'une péridurale
analgésiante, soit la pratique d'une rachianesthésie.
a.1. Urgence absolue
foetale
Il s'agit de l'hypoxie foetale dont les étiologies
sont : Hypoxie maternelle, Hypertonie utérine, Pathologie
funiculaire (Procidence du cordon), Hypo perfusion foeto - placentaire, Echec
de forceps pour anomalie du rythme cardiaque sévère, Pathologies
associées (Pathologie placentaire).
a.2. Urgence relative
foetale
Présentation dystocique en cours de travail, souffrance
foetale, Insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur.
b.1. Urgence absolue
maternelle
Il s'agit d'hémorragie ou des complications
particulièrement graves d'une pathologie maternelle lors de la grossesse
ou associées à la grossesse dont : Décollement
placentaire, crise éclamptique, HRP, Hémorragie utérine
(placenta prævia ...), Suspicion de rupture utérine ...
b.2. Urgence relative
maternelle
Nous avons : les dystocies mécaniques, Echec d'une
épreuve du travail, dystocie dynamique, dystocies canicules
fonctionnelles
Hormis la césarienne en urgence et programmée,
il existe aussi la césarienne de convenance [19] qui n'est pas au fait
une indication de la césarienne, elle intervient sans indication
médicale ou obstétricale mais à la demande de la
patiente.
4. CONDUITE A TENIR LORS
DE LA CESARIENNE
Lors de l'opération césarienne, les temps
opératoires sont les suivants :
- Ouverture pariétale
- Hystérotomie et l'amniotomie
- La fermeture
Deux voies sont possibles pour accéder à
l'utérus :
a. La voie
abdominale
Pour arriver sur le plan utérin, il faudra ouvrir
différents plans : peau, tissu sous - cutané,
aponévrose, les péritoines pariétales et
viscérales.
b. L'exceptionnelle voie
vaginale
1.1. Techniques
d'ouverture pariétale
Le type d'incision est dicté par plusieurs facteurs
dont : Les antécédents chirurgicaux, adiposité
pariétale, degré d'urgence et accessoirement les
préférences de la patiente ou du chirurgien.
Voici quelques types d'incisions abdominales :
a. Incisions transversales
atypiques
- Incision de Bastien
- Incision transversale haute
b. Incision verticale
médiane
1.2.
Hystérotomie
Pour l'incision de l'utérus, on distingue :
a. Incision segmentaire verticale ou incision de
KRÖNIG : ce type d'hystérotomie a l'avantage de
pouvoir être prolongé vers l'extrémité craniale de
l'utérus en cas de nécessite. Plusieurs personnes affirment sa
plus grande solidité. Par contre, les travaux expérimentaux de
WANJOEK [18] et les travaux cliniques de RACINET et de BENBASSA [19] tendent
à prouver la meilleure qualité de la cicatrice de
l'hystérotomie transversale.
b. Incision corporelle longitudinale
c. Hystérotomie à distance du
placenta
.
1.3. EXTRACTION
FOETALE
1.3.1. Présentation
céphalique
En cas de difficulté d'extraction, l'opérateur
pourra s'aider d'une ventouse obstétricale.
1.3.2. Présentation
non céphalique
Dans la présentation du siège, l'extraction de
foetus ne pose généralement pas de problème seules les
présentations transverses et céphaliques ou siège
inaccessibles peuvent nécessiter une manoeuvre de version podalique avec
grande extraction.
1.4. FERMETURE
La fermeture de l'hystérotomie se fait en un plan que
l'incision ait été segmentaire ou corporelle. En outre, il a
été démontré d'inutilité de la fermeture de
ces feuillets péritonéaux : l'absence de fermeture est en
effet associée à une diminution de la morbidité post -
opératoire précoce [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26,27]
Le rapprochement sous - cutané a également fait
l'objet de controverses et n'a pas fait preuve de son efficacité sauf
chez les patientes obèses [28].
5. COMPLICATIONS DE LA
CESARIENNE
5.1. Complications
maternelles
5.1.1. Complications
préopératoires
a. L'hémorragie, elle est liée à
plusieurs qui sont :
- Soit généraux : troubles de
l'hémostase et de la coagulation.
- Soit locaux : alors d'origine placentaire ou
utérine (inertie utérine ...)
b. Lésions intestinales : sont le plus souvent les
iatrogènes. Il s'agit de plaie des anses grêles ou coliques qui
doivent être réparées.
c. Lésions urinaires : essentiellement les plaies
vésicales et les traumatismes urétéraux.
d. Mort maternelle au cours de l'intervention.
e. Le choc, l'hystérotomie d'hémostase
5.1.2. COMPLICATIONS POST -
OPERATOIRES
Elles peuvent être à long terme ou dans les
suites immédiates
a. Complications immédiates
- Les complications infectieuses : elles sont plus
nombreuses dont voici les principales, infection urinaire, endométrite,
le sepsis et les infections graves, les suppurations et les abcès de
paroi.
- Hémorragie post - opératoire ...
b. Complications à long terme
La femme porteuse d'un utérus cicatriciel aura
désormais un pronostic obstétrical réservé si elle
a une nouvelle grossesse avec un risque majoré de :
- Rupture utérine
- Placenta prævia
- Placenta accreta ...
DEUXIEME PARTIE (CONSIDERATIONS PRATIQUES).
CHAP I.
METHODOLOGIE
1.1. Présentation du lieu de
recherche
1.1.1. SITUATION
GEOGRAPHIQUE
L'hôpital général de
référence de Kalemie se trouve dans la ville de Kalemie chef -
lieu de la Province du Tanganyika (Q. KATAKI II, Avenue LUMUMBA) en
République Démocratique du Congo.
L'HGR / Kalemie est bordé :
- Au nord par l'avenue Kalumbi
- Au sud par les cimetières Sapins
- A l'est par le quartier DAV
- A l'ouest par l'avenu hôpital II
1.1.2.
HISTORIQUE
L'HGR/Kalemie a été construit sous le fond
d'appui de la métropole du Congo dans les années 1928 et 1930.
Pendant cette période, l'institution était réservée
aux noirs ce qui justifie son ancienne appellation « Hôpital
des Noirs » qui changera en 1960 en « Hôpital
général ». En 1979, lors de la conférence d'Alma
ATA en Russie on attribua à tout hôpital général
l'indice « Référence ». C'est ainsi que
l'hôpital changera d'appellation pour devenir HGR/Kalemie depuis 1983
jusqu'à nos jours.
1.1.3. CAPACITE
D'ACCEUIL
L'HGR/Kalemie a une capacité d'accueil de 475 lits dont
337 installés et 114 non installés qui sont repartis en
différents services dont :
|
SERVICE
|
LITS PREVUS
|
LITS INSTALLES
|
LITS NON INSTALLES
|
|
MATERNITE
|
44
|
35
|
09
|
|
CHIRURGIE
|
34
|
34
|
00
|
|
SECUTRANS
|
11
|
11
|
00
|
|
PEDIATRIE
|
40
|
40
|
00
|
|
MEDICINE INTERNE
|
34
|
31
|
03
|
|
CATAL
|
73
|
49
|
24
|
|
CNT
|
104
|
63
|
41
|
|
CLINIQUE
|
15
|
15
|
00
|
|
CTC & CTND
|
120
|
53
|
67
|
|
TOTAL
|
475
|
331
|
144
|
1.14
30
. ORGANIGRAMME DE L'HGR/KALEMIE
SERVICES GENERAUX
- morgue
- pompe funèbre
- atelier de prothèse(CATAL)
LEGENDES
Liaison Hiérarchique
COMITE DIRECTEUR
CONSULTATION
- Cabinet Médical A
- Cabinet Médical B
- Cabinet Médical C
- Cabinet Médical D
- CPN & CPS
INFIRMIERS CHEFS DES SERVICES
MEDECIN RESPONSABLE DES SERVICES
ADMINISTRATEUR GESTIONNAIRE
DIRECTION DE NURSING
SERVICES ECONOMIQUES
- électricité
- Couture
- Jardin
- menuiserie
SERVICES ADMINISTRATIFS
- comptabilité
- caisse
- intendance
- mouvement
- statistique
- réception
- Direction
SERVICES MEDICO-TECHNIQUES
- bloc opératoire
- radiographie
- Echographie
- ophtalmologie
- petite chirurgie
- laboratoire et sécurité
Transfusionnelle
- pharmacie
- stérilisation
SERVICES D'HOSPITALISATION
- chirurgie
- pédiatrie et UNTI
- urgence
- médecine interne
- CATAL
- CTC
- Clinique
MEDECIN CHEF DE STAFF
MEDECIN DIRECTEUR
2.2. POPULATION
D'ETUDE
Dans notre travail nous avons considéré comme
population, toutes les femmes ayant subi une césarienne à
l'HGR/Kalemie pendant notre période d'étude.
2.3. METHODES ET
TECHNIQUES
Notre étude est transversale descriptive et
rétrospective faisant recours aux dossiers et registres des femmes qui
ont subi une césarienne dans le service de la maternité durant la
période de janvier 2014 à décembre 2015.
2.4. MATERIELS
Les matériels utilisés pour la mise au point de
notre travail sont les suivants :
- Internet
- Livres à caractère médical
- Stylos et papiers
- Fiches de malades
- Registres de l'hôpital
2.5.
ECHANTIONNAGE
Notre échantillon est exhaustif. Sur l'ensemble des cas
obtenus durant la période de recherche, notre échantillon est de
282 femmes représentant la population totale dont les paramètres
recherchés sont : L'âge, le poids des nouveau - nés
après césarienne, indication de la césarienne,
l'identité obstétricale, la taille et la profession.
Nous avons exclus dans notre étude toutes les femmes
enceintes transférées pour un suivi post - césarienne
à l'HGR/Kalemie.
2.6. DIFFICULTES
RENCONTREES
>Manque de bibliothèque bien équipée
pouvant nous faciliter la recherche.
> Interruption de la connexion et même coupure du
courant lors de notre recherche.
CHAP II. PRESENTATION DES
RESULTATS
Durant notre période d'étude, de janvier 2014
à décembre 2015 nous avons recensé 282 cas de
césarienne dans le service de gynécologie à l'HGR/ KLMsur
1250 cas soit une fréquence de 22, 4%
TABLEAU I. REPARTITION DES
CAS SELON L'INDICATION DE LA CESARIENNE
|
Indication de la césarienne
|
Nombre
|
%
|
|
Placenta
|
33
|
11,7
|
|
Souffrance foetale
|
59
|
20,9
|
|
Epaule négligée
|
09
|
3,1
|
|
Vices de présentation
|
20
|
07
|
|
Bassin rétréci
|
38
|
13,4
|
|
Procidence du cordon
|
10
|
3,5
|
|
Macrosomie
|
08
|
2,8
|
|
Eclampsie
|
15
|
5,3
|
|
Utérus cicatriciel
|
07
|
2,4
|
|
Décollement prématuré du placenta
normalement inséré
|
08
|
2,4
|
|
Mort foetale in utéro
|
05
|
1,7
|
|
Défaut d'engagement
|
20
|
07
|
|
Travail prolongé
|
46
|
16,3
|
|
Rupture utérine
|
04
|
1,4
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Nos enquêtes.
Il ressort du Tableau I que la souffrance foetale était
l'indication la plus rencontrée avec 20,9% des cas, suivi par le travail
prolongé avec 16,3% des cas et une faible proportion de rupture
utérine avec 1,4% des cas.
TABLEAU II REPARTITION
DES CAS SELON LE POIDS APRES CESARIENNE
|
Poids à la
naissance
|
Nombre
|
%
|
|
=2000
|
05
|
01,7
|
|
2000 - 2500
|
14
|
4,9
|
|
2500 - 3000
|
120
|
42,5
|
|
3000 - 3500
|
108
|
38,2
|
|
3500 - 4000
|
33
|
11,7
|
|
=4000
|
02
|
0,7
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Nos
enquêtes
L'analyse du Tableau V montre que
le poids compris entre 2500 - 3000 était plus majoritaire avec 42,5%,
suivi de ceux entre 3000 - 3500 et une faible proportion des nouveaux -
nés avec un poids =4000, 0,7%.
TABLEAU III. REPARTITION
DES CAS EN RAPPORT AVEC LE SEXE DU NOUVEAU - NE
|
Sexe du nouveau - né
|
Nombre
|
%
|
|
MASCULIN
|
129
|
45,7
|
|
FEMININ
|
153
|
54,2
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Nos enquêtes.
Il se dégage du Tableau II que les nouveau - nés
du sexe féminin sont nés par césarienne avec 54,2% par
rapport à ceux du sexe masculin avec 45,7% des cas.
TABLEAU IV REPARTITION DES
CAS SELON L'AGE DES ACCOUCHEES
|
Age
|
Nombre
|
%
|
|
=15
|
02
|
0,7
|
|
16 - 20
|
99
|
35,1
|
|
20 - 25
|
56
|
19,8
|
|
25 - 30
|
38
|
13,4
|
|
30 - 35
|
30
|
10,6
|
|
35 - 40
|
27
|
9,5
|
|
=40
|
30
|
10,6
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Nos
enquêtes
Il ressort du Tableau IX que les
accouchés dont l'âge compris entre 16 - 20 ans était plus
concerné par la césarienne avec 35,1%, suivi de la tranche
d'âge variant entre 20 -25 ans et une faible proportion de celle = 15 ans
avec 0,7% des cas.
TABLEAU V REPARTITION DES
CAS EN FONCTION DE LEUR TAILLE EN CENTIMETRE
|
Taille
|
Nombre
|
%
|
|
=150
|
25
|
08,8
|
|
150 - 154
|
98
|
34,7
|
|
154 - 158
|
30
|
10,6
|
|
158 - 162
|
53
|
18,7
|
|
162 - 166
|
33
|
11,7
|
|
=166
|
43
|
15,2
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Nos
enquêtes
Il se dégage du Tableau VI
que le nouveau-né dont la taille entre 150 - 154 cm était plus
majoritaire avec 34,7%, suivi de la taille comprise entre 158 - 162 cm avec
18,7% et 8,8% des cas, les femmes dont la taille = était 150 cm.
TABLEAU VI REPARTITION DES
CAS EN RAPPOTR AVEC LA PROFESSION
|
Profession
|
Nombre
|
%
|
|
Commerçante
|
140
|
49,6
|
|
Ménagère
|
90
|
31,9
|
|
Cultivatrice
|
32
|
11,7
|
|
Agents de
bureaux
|
20
|
07
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Nos
enquêtes
Les résultats du Tableau
VII montrent que les commerçantes étaient plus touchées
avec 49,6%, suivi des ménagères avec 31,9% et une faible
proportion des agents de bureaux avec 7% des cas.
TABLEAU VII REPARTITION
DES CAS EN RAPPORT AVEC LES ATCD CHIRURGICAUX UTERINS
|
ATCD Chirurgicaux d'une
enceinte césarienne
|
NOMBRE
|
%
|
|
Oui
|
20
|
07
|
|
Non
|
262
|
92,9
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Nos
enquêtes
L'analyse du Tableau VIII montre
que les femmes sans ATCD chirurgicaux utérin étaient plus
concernées avec 92,9% que les femmes avec ATCD chirurgicaux, 7% des
cas.
TABLEAU VIII REPARTITION
DES CAS SELON LA PARITE
|
Parité
|
Nombre
|
%
|
|
Primipare
|
45
|
15,9
|
|
Pauci pare
|
38
|
13,4
|
|
Multipare
|
90
|
31,9
|
|
Grande
multipare
|
109
|
38,6
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Archives de
HGR/Kalemie
Les résultats du Tableau IV
montrent que les grandes multipares étaient plus concernées avec
38,8%, suivi des multipares avec 13,4% et une faible proportion des paucipares
avec 13,4% des cas.
TABLEAU IX. REPARTITION
DES CAS SELON LA GESTITE
|
Gestité
|
Nombre
|
%
|
|
Primigeste
|
29
|
10,2
|
|
Pauci geste
|
45
|
15,9
|
|
Multi geste
|
128
|
45,3
|
|
Grande multi geste
|
80
|
28,3
|
|
TOTAL
|
282
|
100%
|
Source : Nos
enquêtes
L'analyse du Tableau III
révèle que les multi gestes étaient plus touchées
avec 45,3% des cas, suivi des grandes multi gestes avec 28,3% et une faible
proportion des primigestes avec 10,2% des cas.
CHAP III. DISCUSSION
Au cours de notre étude
à l'HGR/ KLM, nous avons récolté 282 cas de
césarienne sur 1250 cas soit une fréquence de 22, 4%.
Ce taux est supérieur à celui trouvé par
BLONDEN et KERMARREC (21%).(réf) Nous pensons que cette fréquence
élevée serait due à des grossesses trop précoces,
des grossesses trop tardives et à une pathologie de la mère ou du
foetus.( desquelles pathologies faites-vous allusion ?)
En rapport avec l'indication de la
césarienne (Tableau I), notre étude montre que la souffrance
foetale est l'indication la plus rencontrée avec 20,9%. Notre taux et
supérieur à celui de BOEHM dans son étude effectuée
en 1991 qui avait une fréquence de 9, 2% [31]. Cette fréquence
pourrait s'expliquer par un usage abusive des ocytociques soit disant il permet
un accouchement rapide, une mauvaise technique d'extraction foetale, des
contractions inefficaces, un diabète. (Quand on évoque un
argument c'est en fonction des réalités du milieu).
Merger (1967), déclare que
les opérations d'extraction foetale restent une cause importante de
souffrance foetale et de mort du foetus lorsqu'elles sont pratiquées
avec une mauvaise technique [7].
Pour ce qui concerne le poids
(Tableau II) et la taille (Tableau V), notre étude montre que plus
d'enfants avaient un poids compris entre 2500 - 3000g avec 42,5 et 34,7% pour
la taille comprise entre 150 - 154cm. Cette situation n'a pas un argument
scientifique, les césariennes effectuées seraient dues soit
à un vice de présentation, soit une souffrance foetale. Selon
Merger, les urgences foetales telles que l'hypoxie maternelle, hypertonie
utérine, pathologie funiculaire, L'échec de forceps pour anomalie
du rythme cardiaque foetal sévère sont une indication de la
césarienne [7].
En rapport avec l'âge
(Tableau IV), nous avons trouvé que les femmes dont la tranche
d'âge comprise entre 16 - 20 ans étaient plus concernées
avec 35,1% largement inférieur à celui trouvé BABAHIRE
MOUSSA WANDJAGABOU à la maternité de l'hôpital de district
sanitaire de DJIBO qui avait une fréquence de 42, 6%. Cette
fréquence pourrait s'expliquer par le fait que les femmes entre 16 - 20
ans sont encore en croissance physique ; l'âge dont le manque de
contrôle d'activité sexuelle amène à une conception
inattendue. Nous évoquerons aussi les mariages précoces presque
de coutume dans notre milieu. Cette situation rencontre la conclusion de la
Banque Mondiale (2002) qui stipule que les femmes congolaises contractent en
moyenne le mariage à partir de 16 ans avec un écart moyen entre
les grossesses de 1,3 an et seulement 10,3% de la population maitrise le
planning familial [30].
Selon la parité (Tableau VIII) et la gestité
(Tableau IX), nous avons trouvé que les multi gestes étaient plus
concernées avec 45,3% et 38,6% des grandes multipares. Cela
s'expliquerait par le fait que dans notre milieu plusieurs femmes contractent
le mariage précocement, l'expression « avoir plusieurs
enfant est une richesse, ainsi elles mettent au monde sans aucune notion de
planning familial, deviennent multipare et exposée. Guillard et Blondel
ont montré que la multiparité est un facteur prédisposant
aux césariennes dans la mesure où la césarienne est dans
beaucoup des cas, favorisée par les antécédents des
accouchements précédents [29].
En rapport avec la taille et la profession, il n'y a
rien comme discussion ????
Remarque :
Les caractères dans les tableaux doivent être les
même
Me ramener un exemplaire du travail complet après
correction
CONCLUSION
L'accouchement par césarienne reste préoccupant
pour la santé maternelle et infantile. Notre travail sur l'étude
épidémiologique de la césarienne, nous rapporte les
conclusions suivantes :
ü La césarienne a une fréquence de 22, 4%
à l'HGR/KLM
ü La souffrance foetale est l'indication la plus
rencontrée avec 20,9%.
ü Les nouveaux - nés du sexe féminin sont
majoritaires avec 45,7%.
ü Les multi gestes sont plus concernées avec 45,3%
et 38,6% des grandes multipares.
ü La tranche d'âge des accouchées
concernées était comprise entre 16 - 20 ans, 35,1%.
ü Les femmes commerçantes sont majoritaires avec
49,6% et
ü La taille des femmes comprise entre 150 - 154cm
était plus touchée avec 34,7%.
SUGGESTIONS
1. Au gouvernement
- Favoriser le secteur sanitaire en équipant les
hôpitaux de l'ensemble du territoire national pour le bien être de
tout congolais.
- Organiser les séminaires de formation en vue de
permettre aux personnels soignant d'acquérir certaines
compétences dans leur domaine.
2. Aux personnels de santé
- De prendre soins des documents sanitaires qui sont
indispensables pour une recherche scientifique de qualité
BIBLIOGRAPHIE
[1] - Carreau C, (2013) : Tu es née de mon ventre,
Canada p1-30
[2] - Maneux E Appropriate technology for birth, Lancet 1985;
2(8452):436 - 7.
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périnatale 6ème ed masson, paris 2010 p 58-59.
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santé, quebec, p 5-20
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dans le monde ; la R.D.C. figure dans la liste des six pays qui
contribuent pour 50% P 1-10
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Kinshasa, la fréquence de césarienne inquiète l'opinion P
5-15
[7] - Merger R, Levery J, Melchior J, : précis
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« césarienne », Paris p1 - 5.
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Canada P 6-10 ISBN - 2- 9802393 - 3 -
[12] - StCerny A et Call (2000) :
`'Sexualité pendant la grossesse et après l'accouchement canada
P 2-5
[13] - MORHAIN M, (2012) : La datation de la
grossesse : Etat des lieux des connaissances et pratiques des sages -
femmes, Nancy I, P 20
[14] - uvmaf(2011): Etude clinique et paraclinique de la
grossesse, Paris P 5-10
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encyclopédie du médecin praticien, 8emeéd., ,
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[17] - Barbaut J. (2015) : Histoires de la naissance
à travers le monde, paris P 1-6 [18] - HAS (2003) :
Recommandation de bonne pratique, indication de la césarienne
programmée à terme, Paris P 10-20
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césarienne ; commentaire de la BSG paris P 15
[20] - CNGOF(2008) , mise à jour en gynécologie
et obstétrique : TOME XXXII Paris P 20.
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L'hystérographie après césarienne segmentaire, Rev. Fr
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Jsurgres 1976; 21; 67-76
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Association française des sages - femmes enseignantes ; `'
Traite obstétrique'' ELSEVIER MASSON, PARIS, 2010.P657
[29] - GUILLARD.P ET BLONDEL B, Les facteurs associes à
la pratique d'une césarienne en France, EDITION ELSEVIER MASSON SAS,
2001
[30] - ARLETTE G, Politique de planification familiale dans
les pays en développement; Du malthusianisme au féminisme; Revue;
Lieu social et politique, NUMERO 47, PRINTEMPS 2002 P.67-81
BOEHM FH intrapactum fetal heart rate monitong. Obstet,
gynecol clin north Am 1999; 26; 623-39
TABLE DES MATIERES
EPIGRAPHE.......................................................................................................I
IN
MEMORIUM....................................................................................................................................................II
DEDICACE............................................................................................................................................................III
AVANT-
PROPOS..................................................................................................................................................IV
SIGLES ET
ABREVIATIONS...................................................................................................................................V
INTRODUCTION
Erreur ! Signet non
défini.
CHAP I. DEFINITION DES CONCEPTS DE BASE
4
CHAP II. LA GROSSESSE
5
1. DIAGNOSTIC
5
1.1 Signes cliniques
5
1.2. Signes para cliniques
5
2. AGE, DUREE ET TERME DE LA GROSSESSE
6
3. COMPLICATION AU COURS DE LA GROSSESSE
6
CHAP III. LA CESARIENNE
7
1. RAPPELS ANATOMIQUES
7
1.1. L'UTERUS
7
1.1.1. Situation :n
7
1.1.2. Morphologie : :
7
1.1.3. Dimensions :
7
1.1.4. Direction : .
8
1.1.5. Structure : :
8
1.1.6. Moyen de fixité :
8
1.2. CAVITE ABDOMINALE
8
2. FORMES DE CESARIENNE
9
2.1. Césarienne segmentaire ou
césarienne basse
9
2.2. Césarienne corporéale ou
haute
9
2.3. Césarienne en T (T
inversé)
9
2.4. Césarienne vaginale
9
3. INDICATION DE LA CESARIENNE
10
3.1. La césarienne
programmée
10
3.2. La césarienne en urgence
10
a.1. Urgence absolue foetale
10
a.2. Urgence relative foetale
10
b.1. Urgence absolue maternelle
10
b.2. Urgence relative maternelle
11
4. CONDUITE A TENIR LORS DE LA
CESARIENNE
11
a. La voie abdominale
11
b. L'exceptionnelle voie vaginale
11
1.1. Techniques d'ouverture
pariétale
11
a. Incisions transversales atypiques
11
b. Incision verticale médiane
11
1.2. Hystérotomie
11
1.3. EXTRACTION FOETALE
12
1.3.1. Présentation
céphalique
12
1.3.2. Présentation non
céphalique
12
1.4. FERMETURE
12
5. COMPLICATIONS DE LA CESARIENNE
12
5.1. Complications maternelles
12
5.1.1. Complications
préopératoires
12
5.1.2. COMPLICATIONS POST - OPERATOIRES
12
CHAP I. METHODOLOGIE
15
1.1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE
15
1.1.2. HISTORIQUE
15
1.1.3. CAPACITE D'ACCEUIL
15
1.1.4 ORGANIGRAMME DE
L'HGR/KALEMIE.........................................................
16
2.2. POPULATION D'ETUDE
17
2.3. METHODES ET TECHNIQUES
17
2.4. MATERIELS
17
2.5. ECHANTIONNAGE
17
2.6. DIFFICULTES RENCONTREES
17
CHAP II. PRESENTATION DES RESULTATS
18
TABLEAU I. REPARTITION DES CAS SELON L'INDICATION
DE LA CESARIENNE
18
TABLEAU II REPARTITION DES CAS SELON LE POIDS
APRES CESARIENNE
18
TABLEAU III. REPARTITION DES CAS EN RAPPORT AVEC
LE SEXE DU NOUVEAU - NE
19
TABLEAU IV REPARTITION DES CAS SELON LEURS
AGES
19
TABLEAU V REPARTITION DES CAS EN FONCTION DE LEUR
TAILLE EN CENTIMETRE
19
TABLEAU VI REPARTITION DES EN RAPPOTR AVEC LA
PROFESSION
20
TABLEAU VIII REPARTITION DES CAS SELON LA
PARITE
20
TABLEAU IX. REPARTITION DES CAS SELON LA
GESTITE
21
CHAP III. DISCUSSION
22
CONCLUSION
23
SUGGESTIONS
23
BIBLIOGRAPHIE
24
TABLE DES MATIERES
26
| 
