Memoire Online - Représentations sociales et itinéraires thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans dans le district de santé de guéré (région de l?extrême-nord Cameroun)

Le district de santé de Guéré constitué de deux arrondissements à savoir l'arrondissement de Guéré et l'arrondissement de Gobo se caractérise par une diversité de peuples, de langues, de cultures, de religions, de niveau de vie et d'un paysage particulier. Les populations habitant les villes et villages de cette partie du pays et plus précisément les enfants de moins de cinq ans, suscitent de nombreux soucis de santé en raison des contraintes liées aux vulnérabilités de santé qu'elles subissent tout au long de l'année. La malnutrition en est une parfaite illustration lorsqu'on connait ses conséquences dévastatrices, lorsqu'on sait qu'elle affaiblit les systèmes immunitaires et aggrave les maladies. Selon l'OMS(1988), elle est la cause de près de la moitié des décès chez les enfants de moins de cinq ans.

Si cette situation tend à prendre de l'importance, c'est parce que les différences sociales d'état de santé ou inégalités sociales de santé constatées sous forme de gradient social sont étroitement liées aux inégalités d'accès aux soins de santé. Si la légitimité régalienne s'appuie sur la stratégie sectorielle de santé pour impulser des politiques favorables à la santé, il est aussi triste de constater que le pouvoir public privilégie la médecine curative au détriment de la médecine préventive et promotionnelle. Pourtant, le système de santé camerounais peut contourner ce problème de santé déclaré , récurrent ,en se donnant le défi de lutter contre ce que Jonathan Mann (1998), a qualifié de socio-parésie de santé, c'est-à-dire cette réticence et cette inaptitude à travailler directement sur les racines sociales des problèmes de santé.

En effet, dans un contexte microscopique comme celui du district de santé de Guéré, région del'Extrême- Nord Cameroun, il est important de signaler que les populations comme celles de tout le Cameroun septentrional, n'ont pas toutes un même itinéraire thérapeutique. Aussi, est-il curieux de constater que malgré le fait qu'elles vivent dans un même espace géographique, ces populations n'ont pas les mêmes conceptions socioculturelles de la malnutrition.

Malgré donc l'acuité du problème de la malnutrition au Cameroun septentrional , il existe peu d'études relatives à l'alimentation infantile , de plus celles réalisées sont loin d'être globales en ce sens qu'elles retracent pour la plupart de manière globale l'ampleur du problème de la malnutrition et ses causes dans l'ensemble sans aller forcement en profondeur pour relever les réalités invisibles qui sous-tendent ce phénomène; d'où notre ambition de contribuer modestement à enrichir ces études existantes en élucidant les représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques chez les enfants de moins de cinq ans dans le district de santé de Guéré oùle phénomène est plus présent.Ce travail a été entravé par des difficultés rencontrées à plusieurs niveaux :

· l'inondation.Par moment, nous avons été amenés à faire du secourisme aux victimes et nous substituer aux agents recenseurs pour identifier les ménages effectivement touchés par l'inondation.

· Les membres du COSA que nous avons rencontrés ne nous ont pas facilité le travail. Ils influençaient les informateurs. Nous les avons mené notre enquête sans eux au deuxième jour.

· Les femmes étaient hostiles à nos équipes car elles pensaient que nous allions comme le personnel des centres de santé leur imputer la faute de la maladie de leurs enfants

· Nous avons effectué trois descentes distinctes dont les frais y relatifs n'ont pas été négligés

Le présent travail sera décliné en cinq chapitres : le premier chapitre présente le contexte et la justification de l'étude. Au deuxième chapitre, il est question d'identifier les représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques de la malnutrition à travers la littérature existante sur le sujet et les différents travaux menés sur le terrain afin de déboucher sur un cadre conceptuel et un cadre d'analyse adaptés à l'étude.Le troisième chapitre est consacré aux aspects méthodologiques. Le quatrième chapitre porte sur l'analyse et l'interprétation des résultats de l'étude. Le cinquième chapitreprésente la synthèse et la discussion des principaux résultats. Le travail s'achève par une conclusion, des recommandations, une bibliographie et des annexes.

CHAPITRE I: CONTEXTE ET JUSTIFICATION

DE L'ETUDE

Si la santé et la mortalité dépendent en partie de l'environnement naturel ou de son aménagement par l'homme, il faut néanmoins noter que les individus aussi par leurs comportements et habitudes de vie, peuventfavoriser ou empêcher la survenue des maladies. Cependant, ces comportements sont eux-mêmes en partie déterminés par les attitudes souvent induites par l'héritageculturel, les conditions de vie et les politiques conduites au niveau local ou national. Ce chapitre présente, en rapport avec le thème de l'étude, le contexte dans lequel l'étude a été menée. Il s'agira du contexte scientifique et du contexte physique du district de santé de Guéré.

L'évolution de la politique sanitaire du Cameroun a été marquée par quatre moments importants à savoir :

· La période coloniale où l'apogée de la stratégie d'Eugène Jamot avait pour caractéristique (i) l'exercice d'une médecine mobile initiée par le Docteur Eugène Jamot dans le Cameroun Oriental, (ii) la gratuité des soins médicaux aux administrateurs coloniaux, militaires, religieux et accessoirement aux colonisés ; (iii) l'extension (après la 1ère guerre mondiale) du réseau sanitaire vers les zones rurales ; (iv) la formation médicale (Dakar) et para médicale (Ayos) ; (v) la mise sur pied des programmes verticaux mobiles de lutte contre les endémies locales (trypanosomiase, paludisme).

· La période postindépendance ou phase des expérimentations axée sur la santé communautaire avait pour objectif général: « expérimenter des approches de santé communautaire, susceptibles d'assurer aux populations des soins de santé techniquement valables et en harmonie avec leurs réalités locales ».

· La période post Alma Ata basée sur les Soins de Santé Primaires adopté de 1982, caractérisée par la mise en oeuvre des Soins de Santé Primaires, avait comme objectif général : « amener d'ici à l'an 2000, tous les peuples à un niveau de santé, leur permettant de mener une vie socialement et économiquement productive ».

· La politique actuelle se situe dans le cadre d'une approche de la région africaine qui tient compte des similitudes des systèmes sanitaires globalement en déclin. Elle tient compte des recommandations issues de certaines rencontres importantes organisées par les Etats africains au cours desquelles des stratégies concertées ont été développées. Parmi ces rencontres, Il convient de citer ici la conférence de Lusaka (1985), la conférence interrégionale de l'OMS à Harare (Août 1987), le sommet des Chefs d'États de l'OUA (Juillet 1987) et la conférence de Bamako (septembre 1987). Au Cameroun, les réformes élaborées et rendues publiques en 1989 ont été officiellement adoptées en 1992 par la Déclaration de Politique Sectorielle de Santé et, en 1993, par la Déclaration de mise en oeuvre de la « Réorientation des Soins de Santé Primaires ». Dans ce concept, les principes suivants constituent les éléments de base :
· la participation de la communauté dans le but de son auto responsabilisation vis-à-vis de ses problèmes de santé ;

· le respect des Droits de l'Homme, comme celui d'être informé et celui de l'intégrité de l'individu y compris son libre arbitre. Dans le cadre de ces réformes, le centre de santé est appelé à jouer le rôle d'intermédiaire entre la communauté et les services de santé ; c'est aussi dans les centres de santé que sont dispensés les soins intégrés, continus et globaux. Ces réformes reposent sur :

· le financement des activités des Soins de Santé Primaires (SSP) par le biais des contributions communautaires et non communautaires ;

· le succès de la mise en oeuvre des SSP par la supervision et le Système National d'Informations Sanitaires ;

· le développement de la participation communautaire par la mise sur pied et le fonctionnement des structures de dialogue et de gestion. La mise en oeuvre de ces politiques a conduit à l'élaboration du document des stratégies sectorielles de la santé qui a été adopté en octobre 2001.

- réduire de 1/3 au moins la charge morbide globale et la mortalité des groupes de populations les plus vulnérables,

- mettre en place, à une heure de marche et pour 90 % de la population, une formation sanitaire délivrant le Paquet Minimum d'Activités (PMA) et

- pratiquer une gestion efficace et efficiente des ressources dans 90 % des formations sanitaires et services de santé publics et privés à différents niveaux de la pyramide.

Pour atteindre ces objectifs, les autorités ont développé un ensemble de huit programmes à travers lesquels elles mènent des actions spécifiques pour améliorer sensiblement la santé des Camerounais. Il s'agit de :

- la lutte contre les grandes endémies de santé publique que sont le paludisme, première cause de mortalité et de morbidité pour lequel un programme spécifique a été élaboré, la lèpre, l'onchocercose, la cécité, la trypanosomiase humaine africaine, le ver de guinée, la schistosomiase,

- la lutte contre certaines maladies chroniques constituant un problème de santé publique au nombre desquels l'hypertension artérielle, le diabète, l'épilepsie, la drépanocytose, les cancers, l'asthme, les affections rhumatismales, la surdité,

- la lutte contre les épidémies, notamment le choléra, la rougeole, la méningite cérébro-spinale, et la prise en charge des urgences dues aux catastrophes et accidents et (iv) la lutte contre la tuberculose et les IST/SIDA pour lesquelles un programme spécifique a été adopté en septembre 2000.

- le programme élargi de vaccination (PEV) axé sur la protection des enfants de 0 à 11 mois et de 1 à 5 ans contre des maladies évitables par la vaccination telles que la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la variole, l'hépatite, la fièvre jaune, la poliomyélite, la rougeole, etc.,

- la promotion de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) notamment les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës, le paludisme, la rougeole et les carences nutritionnelles chez les enfants de moins de 5 ans.

- l'information, l'éducation et la communication de santé, éléments nécessaires pour amener les populations à adopter des comportements et styles de vie favorables à leur santé,

- l'alimentation et la nutrition nécessaires pour réduire l'incidence des malnutritions protéino-énergétiques, de l'anémie et de la carence en vitamine A chez les enfants de moins de 5 ans, les adolescents, les femmes enceintes et celles qui allaitent et

- Le programme « Médicaments Réactifs et Dispositifs Médicaux Essentiels » a pour but de développer des stratégies permettant de rendre disponibles dans toutes les structures sanitaires les médicaments essentiels, de préférence sous leur forme générique, les réactifs ainsi que les dispositifs médicaux essentiels de qualité, et d'en faciliter l'accès aux populations.

- Le programme « Processus Gestionnaire », porte sur l'amélioration de la gestion financière du secteur de la santé, des infrastructures et équipements, des ressources humaines, du système d'information sanitaire, en vue d'améliorer l'offre des soins et services de la santé. Le programme « Amélioration de l'Offre des Soins et Services » porte sur le développement des ressources humaines et des infrastructures et équipements, la réforme hospitalière et sur la définition et des protocoles et normes des soins.

- rendre disponibles des ressources humaines tant sur le plan qualitatif que quantitatif pour la mise en oeuvre de la politique sanitaire nationale,

- contribuer à l'amélioration de l'offre des services en matière de santé pour toutes les couches de la population camerounaise et

- contribuer à l'amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge des malades dans le réseau hospitalier.

- mettre en place un système tarifaire par protocole de soins, permettant d'assurer l'accessibilité sur le plan financier de toutes les couches de la population, en particulier des plus pauvres, aux soins de santé,

- d'augmenter le financement public de la santé et sa liquidité et d'encourager la promotion du partage du risque maladie dans le financement de la santé par l'intermédiaire notamment de la création par les communautés d'une mutuelle de santé au niveau de chaque district de santé. Le programme « Développement Institutionnel », axé sur le renforcement des capacités institutionnelles et le développement du partenariat, vise à définir le rôle des différents acteurs qui interviennent dans le système de santé et de recentrer le rôle de coordination que doit jouer le Ministère de la Santé Publique pour le succès de la mise en oeuvre de la stratégie.

En effet, l'OMD 1 consiste à réduire l'extrême pauvreté et la faim, en affirmant le lien fondamental qui les unit. La faim est souvent une conséquence et une cause de la pauvreté. Dans toutes les régions du monde, en l'absence de politiques alimentaires, les pauvres ont tendance à avoir de moins bons régimes alimentaires que les riches. La malnutrition est un véritable carcan qui enserre l'humanité, empêchant de nombreux individus, voire des sociétésentières, de réaliser pleinement leur potentiel (UNICEF, 2008). Chez les enfants en particulier, ceux qui sont dénutris ont une moindre résistance à l'infection et risquent plus de succomber à des maladies courantes de l'enfance comme la diarrhée et les infections respiratoires. Les survivants peuvent être pris dans un engrenage de maladies à répétition et deproblèmes de croissance qui s'accompagnent souvent d'atteintes irréversibles au développement cognitif et social. Pour les générations actuelles et futures, une bonne alimentation est la pierre angulaire de la survie, de la santé et du développement. Si leur alimentation est suffisante, les femmes courent moins de risques pendant la grossesse et l'accouchement, et leurs enfants peuvent avoir un meilleur développement physique et mental. Bien nourris, les enfants auront une meilleure scolarité, une meilleure santé. Une foisadultes, ils donneront à leurs propres enfants un meilleur départ dans la vie. Une bonne nutrition a également d'importantes retombées sur l'économie. Lorsque les populations sont bien nourries, la productivité individuelle est en hausse, les dépenses de santé sont en baisse etla production économique s'accroît.

Selon l'UNICEF (2006), 28 % des enfants présentent une insuffisance pondérale en Afrique subsaharienne. L'Afrique subsaharienne arrive en deuxième position après l'Asie du Sud en ce qui concerne le pourcentage d'enfants accusant des retards de croissance (41% en Afrique de l'Est et Australe et 35 % en Afrique de l'Ouest et Centrale). Pour la proportion d'enfants souffrant de cachexie (le poids des enfants est faible pour leur taille, ce qui dénote une dénutrition aiguë qui apparaît souvent dans les situations d'urgence), l'Asie du Sud est suivie par l'Afrique de l'Ouest et Centrale (10 %), le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord (8 %) et l'Afrique de l'Est et Australe (7 %). Toutefois, certains progrès ont été réalisés : la proportion d'enfants présentant une insuffisance pondérale dans les pays en développement a été ramenée de 33 % à 28 % entre 1990 et 2004. Pendant cette période, la baisse la plus forte a été enregistrée dans la région de l'Asie de l'Est et du Pacifique, où le pourcentage a été ramené de 25 % à 15 %. Mais il n'y a pas eu de grands changements en Afrique subsaharienne, où le taux d'insuffisance pondérale est resté pratiquement le même de 1990 à 2004 (UNICEF, 2006). En effet, cette absence de progrès conjuguant ses effets avec l'accroissement démographique augmente le nombre total d'enfants présentant une insuffisance pondérale. Le Taux Annuel Moyen de Régression (TAMR4) dans le monde est de 1,7 % en 2006. Si rien n'est fait, l'UNICEF estime que 50 millions d'enfants qui auraient pu bénéficier d'une alimentation suffisante d'ici à 2015 seront lésés et leur vie sera en danger.

L'Afrique de l'Ouest et Centrale (TAMR de 1,6 %) et l'Asie du Sud (1,7 %) ont progressé, mais pas suffisamment pour atteindre la seconde cible de l'OMD 1 (UNICEF, 2006).

Chaque année au Cameroun, au moins 45 000 enfants succombent de la malnutrition, selon le Fonds des Nations Unies pour l'enfance. Pourtant, le Cameroun est un pays relativement stable de l'Afrique subsaharienne. Selon l'UNICEF, il est difficile de donner une voix à cette « urgence silencieuse », éclipsée par les conflits et les crises qui touchent les populations réfugiées dans les autres pays de la région. Pour Garnier (2009) : « L'urgence camerounaise n'est pas très médiatisée. Mais elle pourrait s'aggraver si on ne poursuit pas nos efforts, surtout auprès des moins de 3 ans ». Il ressort en effet des trois Enquêtes Démographiques et de Santé réalisées par le Cameroun que les proportions d'enfants malnutris, saisies à travers les mesures anthropométriques, sont élevées par rapport à la moyenne de l'Afrique de l'Ouest et du Centre, soit 17% en ce qui concerne l'insuffisance pondérale modérée (UNICEF, 2006). Selon l'enquête MICS de 2006, les niveaux de malnutrition sont restés assez élevés chez les enfants de moins de cinq ans au Cameroun : 30,4% souffrent d'un retard de croissance modéré, 19,3% souffrent d'une insuffisance pondérale modérée et 6,1% d'une émaciation modérée. Ces proportions sont nettement supérieures à celles que l'on s'attend à trouver dans une population en bonne santé et bien nourrie (respectivement 2,3% et 0,1% pour les insuffisances pondérales modérées et sévères). Les moyennes globales calculées pour les régions, voire pour chaque pays masquent généralement des disparités. Un pays à faible taux moyen d'insuffisance pondérale peut conserver d'importantes poches de dénutrition dans une région donnée ou parmi certains sous-groupes de la population.

L'Enquête Nationale sur la Vitamine A et l'Anémie réalisée en 2000, montre que 40% des enfants de moins de cinq ans souffrent de carence en vitamine A. Par ailleurs, 57% des enfants de 1 à 5 ans et 53% des femmes enceintes sont anémiques. Les problèmes nutritionnels sont à l'origine de milliers de décès de jeunes enfants et de femmes, d'une réduction drastique du potentiel intellectuel et d'énormes pertes économiques. Ils représentent un véritable frein pour le développement du pays et compromettent les efforts de lutte contre la pauvreté.

Selon les Nouvelles et Analyses Humanitaire (IRIN, 2001) un service du Bureau de la Coordination des Affaires Humanitaires des Nations Unies,

«55 000 enfants de moins de cinq ans des régions du nord du Cameroun et de l'Extrême-Nord souffrent de malnutrition aiguë sévère, Ceci correspond à environ 70 pour cent des enfants de moins de cinq ans sévèrement malnutris»

Parmi lesquels se trouvent les enfants du district de santé de Guéré qui constituent notre principale population d'étude.Selon l'UNICEF(2006)

«Dans le Nord du Cameroun, la malnutrition aiguë globale (GAM - insuffisance de poids par rapport à la taille), dont le taux s'élève à 12,6 pour cent, touche 115 000 enfants de moins de cinq ans. Près de 40 pour cent des enfants (environ 350 000) souffrent de malnutrition chronique. Selon l'Organisation mondiale de la santé, le taux de GAM est « grave » lorsqu'il se situe entre 10 et 14,9 pour cent ; il faut alors avoir recours à l'alimentation complémentaire ; lorsqu'il atteint 15 pour cent ou plus, il s'agit d'une urgence».

Le rapport annuel d'activités du programme d'assistance nutritionnelle dans la région de l'Extrême-Nord nous renseigne qu'au Cameroun, 30,4% des enfants de moins de 5 ans souffraient d'un retard de croissance en 2006 soit 875 000 enfants.Cette situation est aggravée par le risque sanitaire qui réside dans l'insalubrité du cadre de vie et où les eaux de surface constituent la principale source d'eau de boisson avec tous les risques de transmission de maladies d'origine hydrique. Les effets conjugués de ces sources decontamination expliqueraient le deuxième rang qu'occupent les gastro entérites dans les principales causes de morbidité que déclarent les responsables des centres de santé.

Dans le district de santé de Guéré comme l'illustrent les cas de Viri et de Djougoumta, la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans est la troisième cause de morbidité et de mortalité après le paludisme, les infections respiratoires (Codas, 2011). Les diagrammes ci-dessous extraits des statistiques du district de santé de Guéréen sont une parfaite illustration.

Graphique 1: Taux de morbidité et de mortalité infantile enregistrés au Centre de santé de Goboen 2011

Graphique 2: Taux de morbidité et de mortalité infantile enregistrés au Centre de santé de Djougoumta en 2011

Source:district de santé de Guéré(année 2011)

Eu à cet égard, le gouvernement camerounais à travers le Ministère de la Santé Publique, avec l'appui des organismes partenaires (UNICEF, PAM, HCR, HKI), a depuis 2007 mis en place le programme de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë.

Les événements politiques survenus au Tchad en février 2008 ont entrainé un afflux des refugiés Tchadiens au Cameroun, particulièrement dans le département du Logone et Chari dans l'Extrême Nord, fragilisant davantage la situation. Pour répondre à cette urgence, en vue de la prise en charge nutritionnelle des enfants, l'approche «Community Management of Acute Malnutrition » a été adoptée avec la mise en place de 34 centres de nutrition supplémentaire et de 4 centres de nutrition thérapeutique. Ces centres ont pris en charge près de 3000 enfants malnutris aiguë réfugiés et camerounais dont 35% ont guéri en 2008. Cette composante «curative» a été renforcée par la suite, à partir de septembre 2008, par une composante préventive ayant pour socle les Actions Essentielles en nutrition, par le Gouvernement du Cameroun, UNICEF et HKI.

Ce programme a pour objectifs généraux de réduire le taux de la malnutrition aiguë dans deux régions où la prévalence de la malnutrition est de 14,2%, dans l'Extrême- Nord et 15,2% dans le Nord représente presque le double de la prévalence nationale (7,2%). Hors, selon les normes humanitaires, lorsque la prévalence est supérieure à 10%, la situation nutritionnelle est sérieuse et à 14%, elle a atteint le seuil d'urgence; la malnutrition étant la résultante d'un ensemble de facteurs complexes en relation entre eux. Les pratiques d'allaitement maternel inappropriés et non conformes (selon l'OMS/UNICEF/MINSANTE) ainsi que la qualité et la quantité insuffisante des aliments de complément ont été identifiés comme des facteurs favorisant la malnutrition infantile dans ces deux régions (MICS, 2006; MINSANTE, 2010).

Entre 6 et 8 mois, près de 80% d'enfants dans l'Extrême Nord reçoivent un aliment de complément contre 72,8% dans le Nord. Par ailleurs, la proportion d'enfants de 6 à 23 mois ayant reçu une alimentation diversifiée est de 43,9% (Extrême Nord : 48,4% ; Nord : 35,9%). Seulement 35,3% d'enfants âgés de 6 à 23 mois dans les deux régions reçoivent une alimentation de complément acceptable.

La conduite de cette étude est fondée sur un certain nombre de motivations personnelles et scientifiques.

Notre expérience professionnelle dans le district de santé de Guéré nous a permis d'être témoins des souffrances et des décès dus à la malnutrition d'un nombre important d'enfants. Nous avons donc décidé de mieux comprendre ce problème en espérant que les aboutissements de notre recherche pourront contribuer à mieux le contrôler.

Malgré une production alimentaire assez importante auCameroun, l'état nutritionnel des populations en général et celui des groupes vulnérables en particulier, ces derniers composés particulièrement des femmes enceintes et allaitantes et des enfants d'âge préscolaire, s'est dégradé au cours de la dernière décennie (MINSANTE/UNICEF, 2007). La prévalence de la malnutrition sous toutes ces formes n'a cessé relativement de croître depuis lors. Des dix régions du Cameroun où se vit cette situation alarmante, le district de santé de Guéré est la zone du Cameroun Septentrional la plus touchée. Ses trois départements supportent à eux seuls plus de 50% du poids de la malnutrition à l'Extrême Nord Cameroun. Il en résulte dans ces localités les taux de mortalité plus élevés au Cameroun (MINSANTE, 2010). Parmi les causes pouvant expliquer cette situation, les indicateurs des pratiques alimentaires et nutritionnelles sont les plus bas du pays.

Le choix du terme de notre étude a été orienté par l'acuité du problème de la malnutrition surtout infantile au Cameroun en général et dans ce diocèse en particulier. Nous avons aussi été motivés par la rareté d'étude traitant de la malnutrition au Cameroun, en particulier dans la région de l'Extrême- Nord. Nous nourrissions l'ambition de contribuer modestement d'une part à enrichir les études existantes, d'autre part à améliorer la mise en oeuvre et efficacité des Actions Essentielles en Nutrition (AEN).

Ensuite, la malnutrition a fait l'objet de plusieurs recherches.Nous citerons en ici quelques unes : d'abord en 2009, Patrice Tanang a mené une les facteurs explicatifs de la malnutrition des enfants de moins de cinq ans dans cette partie du pays tout comme Yvant Nguetimo qui lui aussi en 2011 s'est attardé sur les pratiques alimentaires et la malnutrition chez les enfants. Enfin Igor de Garine qui a, en 1985 réalisé une étude sur l'alimentation et ses aspects sociaux. Tous ont été unanimes que la malnutrition a un lien avec le niveau de vie des ménages, le niveau d'éducation des parents de l'enfant, le sexe de l'enfant, l'âge de l'enfant. Quant à nous, nous avons jugé opportun d'explorer les pistes thérapeutiques et les représentations sociales de la malnutrition.

Enfin, deux des dix premières causes de consultation dans les formations sanitaires du district de santé de Guéré notamment le paludisme et le VIH/SIDA bénéficient déjà de la couverture d'un programme entier de lutte contre le paludisme et le VIH/SIDA. Notre étude, de par son originalité pourrait peut être se constituer un lobbying pour qu'un programme national de lutte contre la malnutrition puisse aussi naitre pour le bonheur des enfants.

En conséquence, il faut une recherche participative en vue d'approfondir les approches socio culturelles et les savoirs thérapeutiques de la malnutrition d'une part et, d'autre part de contribuer à une meilleure analyse et à une bonne compréhension des mécanismes de chacune de ces causes. Elle pourrait aussi nous permettre de concevoir et de formuler de manière pertinente des messages éducatifs adéquats. C'est dans ce cadre que la présente étude a été menée.

Le Gouvernement Camerounais dans ses efforts pour améliorer la santé et surtout le bien-être des populations et particulièrement celui des groupes vulnérables que sont les femmes et les enfants s'est engagé à travers le document de la Stratégie Sectorielle de la Santé (SSS) à réduire d'ici 2015 de deux tiers (2/3) la mortalité des enfants de moins de cinq ans, de trois quarts (3/4) la maternité maternelle et de moitié la proportion des personnes souffrant de la faim. Ces objectifs du Cameroun rejoignent les OMD que sont les Etats dans le cadre des Nations Unies (ONU).

«La réduction de l'extrême pauvreté et de la faim, l'abaissement de la mortalité infantile et la réalisation de tous les autres Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) concernant la santé et l'éducation sont largement tributaires des progrès en matière de nutrition. Si l'on ne vient pas à bout de la malnutrition, il sera difficile d'atteindre les autres OMD.»

Les recommandations de l'OMS, de l'UNICEF et du MINSANTE en ce qui concerne l'allaitement maternel et l'alimentation de complément visent de manière globale à assurer la survie et le développement normal de l'enfant. Si ces recommandations étaient respectées, la nation en tirerait grand profit. Elles contribueraient grandement à éviter la malnutrition et bien d'autres problèmes de santé auxquels sont exposés les jeunes enfants. Ce qui permettrait de réduire la mortalité infantile.

A quatre ans de l'atteinte des OMD, la situation des indicateurs de mortalité infantile et maternel ; et de malnutrition reste encore alarmante pour le Cameroun en général et pour les régions septentrionales en particulier. Les indicateurs liés aux pratiques alimentaires quant à eux demeurent assez bas.

Il nous semble opportun et pertinent de renforcer et d'améliorer les solutions mises en oeuvre sur le terrain pour éradiquer la malnutrition. La mise en exergue des représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans dans le district de santé de Guéré devient fondamentale si l'on veut agir sur les facteurs de risque de la malnutrition et éviter que d'autres enfants n'en soient affectés.

C'est dans cette perspective que s'inscrit cette étude. Le lien étroit entre la survenue précoce de la malnutrition infantile et les pratiques d'allaitement maternel et d'alimentation de complément adéquates des nourrissons et des jeunes étant avéré, cette étude cherche à appréhender les idées qui motivent ces pratiques afin d'améliorer la promotion de la nutrition de la mère et de l'enfant dans le cadre des Actions Essentielles en Nutrition (AEN) mises sur pied depuis 2008. Ceci contribuera à améliorer la santé de cette population vulnérable et de faire reculer la malnutrition au Cameroun en général et dans ces régions en particulier.

De nombreux facteurs et maladies se conjuguent pour accroitre la mortalité des enfants au-delà des impacts individuels. La malnutrition est responsable d'une part importante des décès d'enfants, directement ou indirectement (comme cofacteur aggravant d'autres pathologies), d'une forte morbidité et de séquelles touchant tous les aspects de développement (Simondon et al. 1989 ; WHO Working Group, 1986). Chaque année, la dénutrition contribue au décès d'environ 5,6 millions d'enfants de moins de cinq ans. Un enfant de moins de cinq ans sur quatre- soit 146 millions d'enfants dans le monde en développement - présente une insuffisance pondérale par rapport à son âge (UNICEF, 2006) : ce qui augmente son risque de décès prématuré. D'après la même source, la dénutrition est la cause sous-jacente d'environ 53% des décès d'enfants de moins de cinq ans. Elle affecte durablement le potentiel de vie des individus et des communautés, le développement social et économique en pâtit ainsi que le développement intellectuel des individus. Il s'agit là, de la spirale infernale dans laquelle beaucoup de pays africains se trouvent confrontés.

La malnutrition infantile provient rarement d'un seul niveau d'explication à l'exclusion des autres, mais d'une imbrication de facteurs en résonance les uns par rapport aux autres. Si on veut réduire donc la mortalité infantile, il est nécessaire d'en comprendre d'abord les facteurs qui la sous-tendent et les mécanismes qui les régissent. L'allaitement exclusif au sein pendant une période de six mois présente bien des avantages pour le nourrisson et la mère, et notamment l'insigne avantage de protéger contre les infections gastro-intestinales, tant dans les pays en développement que dans les pays industrialisés. Une mise au sein précoce, dans l'heure qui suit la naissance, protège le nouveau-né des infections et réduit le taux de mortalité en rapport.

Pour nous, il s'agit d'établir un partenariat avec la communauté et les responsables des services de santé du diocèse en vue d'avoir une même vision thérapeutique de la malnutrition.

Le partenariat dont il est question se décline en termes de son appropriation par les communautés. Les responsables de santé peuvent aider à réaliser l'appropriation en impliquant les communautés dans les différentes étapes de planification et de mise en oeuvre du programme. Pour impliquer davantage les communautés du diocèse dans la prise en charge de la malnutrition, nous épouserons l'idée de l'AEN(2009) :

· Pour la planification de programme, parler de l'importance des problèmes de nutrition avec les représentants de la communauté plus précisément les Maires, les Députés, les autorités traditionnelles et religieuses, les autorités administratives locales de la nécessité de résoudre ces problèmes.

· Pour l'évaluation des besoins, donner aux représentants de la communauté la responsabilité d'entreprendre la grande partie des activités d'évaluation des besoins et de tous les choix de conception de programmes.

Pour l'organisation et la gestion, utiliser plutôt les structures existantes dans la communauté -même si elles ne constituent pas un « comité » classique-qu'une structure conçue en dehors de la communauté. Consacrer du temps au développement des capacités du groupe local pour conduire la communauté dans le dialogue avec les agences externes, et développer leurs capacités de gestion.

· Pour l'organisation des activités quotidiennes, tenir des réunions avec des petits groupes, près des domiciles des mères en leur permettant de venir avec leurs enfants. Tenir les réunions les jours et les heures convenables pour les mères de jeunes enfants.

· Pour la formation, utiliser une formation sur le tas, basée sur la résolution de problèmes pour les travailleurs basés dans la communauté et les organisations communautaires au lieu de proposer des ateliers avec des cours magistraux et des théories.

· Pour le suivi, l'évaluation, et l'échange d'information, utiliser des indicateurs simples qui reflètent les priorités de la communauté, et utiliser des méthodes simples de collecte de données. Il est essentiel de donner aux communautés le pouvoir de posséder les informations et de s'en servir pour prendre des décisions.

Après énonciation du problème et de la problématique, nous posons à présent les questions de recherche. Ce questionnement est constitué d'une question centrale et des questions secondaires.

Notre question principale a deux volets et est formulée ainsi qu'il suit: Quels sont les représentations sociales et les recours thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans dans le district de santé de Guéré ?

Quelles sont les perceptions socio culturelles de la malnutrition dans les ménages du district de santé de Guéré?

Quelle est l'influence des savoirs thérapeutiques endogènes de la malnutrition sur la santé des enfants de moins de cinq ans dans le district de santé de Guéré ?

Les hypothèses dans un travail scientifique sont des réponses provisoires aux questions de recherche.Quelles soient confirmées ou infirmées à posteriori, cela n'oblitère pas la qualité des données. Nous avons ainsi une hypothèse principale et d'autres dites secondaires.

L'hypothèse générale qui sous-tend cette étude est la suivante : La malnutrition dans le district de santé de Guéré serait influencée par les perceptions socio culturelles et la pluralité des chemins thérapeutiques empruntés par la population.

H1: Les croyances socioculturelles influenceraient l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans. En effet, plus le système de croyance est dominant, plus les enfants sont vulnérables à la malnutrition.

H2: La multiplicité des savoirsthérapeutiques sur la malnutrition influencerait la restauration de la santé de l'enfant.

Cette hypothèse est sans lien avec la question posée. Je propose de reformuler une question secondaire 2 qui sied à cette « bonne « hypothèse.

Les objectifs constituent le but à atteindre à partir d'un canevas de recherche méthodique et scientifique. Etant donné que ces objectifs sont en connexion directe avec les questions et les hypothèses de recherche, nous en aurons un qui est principal et trois dits secondaires.

L'objectif principal de cette étude est d'analyser et de décrire les perceptions socioculturelles des personnes qui s'occupent de la nutrition des enfants de moins de cinq ans.

· Explorer l'influence des savoirs thérapeutiquesendogènes nutritionnels sur la santé de l'enfant

L'intérêt de l'étude revêt deux aspects : l'intérêtthéorique et l'intérêtpratique de l'étude.

L'intérêt théorique renvoie à la contribution intellectuelle et ou scientifique à l'avancement des connaissances dans le domaine de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans.

Dans le district de santé de Guéré, cette étude est l'une des premières études réalisées sur le thème que nous avons choisi.Les résultats de notre étude contribueront certainement à la mise en place des informations endogènes sur la santé susceptibles d'alimenter les exploitations à des fins intellectuelles.

L'intérêt pratique renvoie à l'utilité effective des résultats de la recherche.En 2009, le programme AEN a vu le jour à côté des autres programmes de prise en charge de la malnutrition mise sur pied par le Ministère de la Santé Publique avec l'aide des partenaires( UNICEF , HKI, PAM) depuis 2009 en réponse à la situation nutritionnelle alarmante dans les régions du Nord et de l'Extrême Nord (Nguetimo, 2011).

Son but majeur est la promotion des bonnes pratiques alimentaires et l'éducation nutritionnelle pour le changement des comportements.Au niveau du district de santé,ses principales activités sont :

· Contrôler les problèmes de nutrition, identifier les sous groupes de population exposés à des problèmes nutritionnels, et canaliser les ressources supplémentaires vers les secteurs à haut risque ;

· Fournir des ressources et des outils pour la mise en oeuvre d'activités de nutrition dans les structures de santé et dans les communautés ;

· Mener des actions spéciales en complément aux services de routine, par exemple des campagnes de masse pour la distribution de micronutriments ;

· Mettre en place des structures pour la prise en charge des cas de malnutrition et d'anémie grave ;

· Travailler en partenariat avec les prestataires privés exerçant dans le district (AEN, 2010)

Cette étude pourra être importante pour AEN dans la mesure où les résultats qui en découleront permettront de formuler des messages de communication pour le changement de comportement adapté.

En outre, les résultats de cette étude pourront améliorer l'impact des programmes de prévention et de lutte contre la malnutrition. Ainsi, la réduction de la malnutrition contribuera fortement à la baisse de la mortalité des enfants permettant au Cameroun de cheminer vers l'atteinte des objectifs des OMD. Notre souhait est qu'un programme national de lutte contre la malnutrition soit mis en place.

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE, CADRE

THEORIQUEET DEFINITION DES CONCEPTS

La malnutrition est l'un des sujets les plus préoccupants dans le monde, notamment dans les pays en développement comme le Cameroun. Les solutions jusqu'ici apportées face à ce problème se fondent sur les connaissances déjà acquises sur le sujet. Elles sont fonction des approches envisagées, de la compréhension et de la vision élaborées par les Etats.

Ce chapitre fait une revue critique de la littérature pertinente sur les représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans. Ce chapitre débouche enfin sur la définition des concepts qui permettront de mieux mener notre étude.

Les travaux sur la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans sont abondants aussi bien dans la littérature des sciences sociales en général qu'en santé publique en particulier. Cependant, nous explorerons quelques uns de ces travaux, sous forme de synthèse, pour montrer l'ampleur du phénomène dans le monde, en Afrique, au Cameroun et dans le district de santé de Guéré.

Les premiers travaux de la FAO, en 1952, affirment que 28% de la population mondiale possède un régime alimentaire de 2.700 calories par jour, alors que 12% consomment entre 2.700 et 2.200 et 60% n'arrivent pas à consommer 2.200 calories (De Castro, 1961). Ces statistiques conduisent l'ONU, en 1959, à initier un vaste programme interne de lutte contre l'insécurité alimentaire. Outre ces efforts déployés par la communauté internationale, la FAO déclare en 1970 que 1,5 milliard de personnes sont sous-alimentées. Et, même les personnes supposées avoir une ration calorifique suffisante souffrent d'une carence protéique. Au cours de la décennie 1970, la FAO met l'accent sur la malnutrition des enfants, ce qui a permis de constater en 1978, que la malnutrition protéino-calorique était élevée dans cette couche spécifique de la population. Ce constat renforce les résultats de l'enquête effectuée par l'OMS en 1965 selon lesquels 100 millions d'enfants âgés de 0 à 5 ans sont atteints d'une malnutrition modérée ou grave (Murdoch, 1985). En 1990, la FAO estime à 192 millions le nombre d'enfants qui souffrent d'une malnutrition protéino-énergétique. En ce qui concerne particulièrement les pays en développement, les statistiques de 1996 montrent que 11 millions d'enfants souffrent d'une malnutrition protéino-énergétique et 70 millions souffrent d'une malnutrition modérée. Au regard de ces chiffres, il y a lieu de s'interroger sur les facteurs qui expliquent la malnutrition des enfants dans les pays en développement en Afrique et au Cameroun en particulier.

Connaître l'histoire de la malnutrition est utile pour comprendre les stratégies actuelles: beaucoup de programmes de prévention sont basés sur des visions anciennes de la malnutrition et les décalages entre les recommandations récentes et les pratiques de terrain s'expliquent par cette dimension historique. Par ailleurs, la connaissance de la malnutrition va certainement continuer à évoluer dans les années futures. L'évaluation d'idées nouvelles est facilitée par la connaissance des perceptions anciennes dans ce domaine. La malnutrition a vraisemblablement existé sous toutes les latitudes depuis des décennies. Une des premières descriptions complètes d'un tableau clinique correspondant à ce qu'on appelle le "kwashiorkor" remonte à 1865. Elle est divulguée par deux médecins (les Docteurs Hinojosa et Coindet, 1865) qui travaillaient dans un village au Mexique (Briend, 1998).

Ces auteurs avaient observé la présence fréquente d'oedèmes chez des enfants dénutris à la période du sevrage. Ils avaient aussi remarqué la présence fréquemment associée de diarrhées et le rôle déclenchant de la rougeole. Ces médecins avaient encore noté que ce tableau clinique différait nettement de celui de la pellagre déjà bien connu à l'époque, même si les enfants oedémateux suivaient un régime à base de maïs. Le diagnostic de pellagre avait été catégoriquement rejeté.

Au début du XXe siècle, la malnutrition de l'enfant devint plus rare en Europe et ce sont surtout des médecins travaillant dans des colonies qui décrivirent en détail des cas de malnutrition grave. Une des plus anciennes observations vient de l'Annam12. On la doit à un médecin militaire français, Normet (1926), qui avait constaté des oedèmes chez des enfants dénutris et ayant une alimentation à base de riz. Il appela cette maladie, qui correspond au kwashiorkor dans la terminologie moderne, «la bouffissure d'Annam». Il publie en 1926 la première photo connue. Il soupçonna d'emblée qu'une origine nutritionnelle en était la cause, ayant remarqué qu'elle ne survenait pas le long des rivières poissonneuses. Ce qui est remarquable est que le niveau sanguin et l'excrétion urinaire d'urée étaient abaissés chez ces enfants bouffis et attira ainsi l'attention sur le rôle des protéines dans le développement de cette affection.

Entre 1933 et 1935, les premières observations d'oedèmes associés à la malnutrition tombèrent dans l'oubli. Entre les deux guerres mondiales, les communications entre les différentes parties du monde étaient extrêmement limitées et les techniques de recherche bibliographique rudimentaires. Williams ignorait les publications de Normet relatives à la "malnutrition oedémateuse" quand elle débuta sa carrière de pédiatre en Côte d'Or (actuel Ghana) dans les années 30. Elle aussi vit des cas d'oedèmes associés à une malnutrition et elle les décrivit dans les "Archives of Diseases in Childhood", dans un article publié en 1933 et intitulé : "A nutritional disease of childhood associated with a maize diet". Cette première publication insiste sur les lésions cutanées observées et la description clinique met tout aussi bien en relief les différences entre cette "maladie nutritionnelle" et la pellagre.

Si, au lieu d'une perspective purement sectorielle, on adopte une perspective multisectorielle et pluridisciplinaire, les causes de la malnutrition apparaissent différemment et on peut rechercher, plus que par le passé, des solutions d'envergure. Les causes de la malnutrition et le domaine d'expertise à mettre en jeu varient certes, mais selon les circonstances. Néanmoins, six facteurs de malnutrition sont particulièrement importants, même si aucun d'eux n'est à lui seul la cause exclusive de la malnutrition, ni le seul secteur à être concerné par les stratégies nutritionnelles.

Pour les psychanalystes, l'allaitement maternel constitue un élément majeur de la relation mère-enfant, « une situation qui l'implique, elle, profondément, dans son corps et dans sa vie psychique » (Siksou, 2002). Dans l'interaction mère-enfant, à cette période initiale de la vie où la mère et l'enfant sont étroitement unis en une véritable dyade, le contact étroit favorisé par l'allaitement au sein peut jouer un rôle essentiel dans la spirale transactionnelle qui lie la mère à son enfant, c'est-à-dire dans le renforcement du bien-être psychologique de la mère par celui de son enfant et réciproquement.

D'une manière générale, il est admis que la majorité des grands problèmes nutritionnels sont liés entre eux. Souvent, la malnutrition démarre pendant la vie foetale et, selon les conditions, peut se prolonger tout au long de la vie, particulièrement chez les filles ou les femmes, celles-ci donnant à leur tour naissance à des enfants qui présentent un retard de croissance intra -utérin. La reconnaissance de cette approche "cycle de vie" de la nutrition ouvre la voie à des politiques et stratégies nouvelles. De plus, un certain nombre d'éléments scientifiques se sont accumulés pour montrer que la malnutrition pendant la vie foetale et la petite enfance accroît la susceptibilité de développer la malnutrition à l'âge adulte. Cette susceptibilité est exacerbée lors des modifications des modes de vie et de consommation alimentaire liées au développement économique et à l'urbanisation.

Même les personnes supposées avoir une ration calorifique suffisante souffrent d'une carence protéique. Au cours de la décennie 1970, la FAO met l'accent sur la malnutrition des enfants, ce qui a permis de constater en 1978, que la malnutrition protéino-calorique était élevée dans cette couche spécifique de la population. Ce constat renforce les résultats de l'enquête effectuée par l'OMS en 1965 selon lesquels 100 millions d'enfants âgés de 0 à 5 ans sont atteints d'une malnutrition modérée ou grave (Murdoch, 1985). En 1990, la FAO estime à 192 millions le nombre d'enfants qui souffrent d'une malnutrition protéino-énergétique. En ce qui concerne particulièrement les pays en développement, les statistiques de 1996 montrent que 11 millions d'enfants souffrent d'une malnutrition protéino-énergétique et 70 millions souffrent d'une malnutrition modérée. Au regard de ces chiffres, il y a lieu de s'interroger sur les facteurs qui expliquent la malnutrition des enfants dans les pays en développement en Afrique, au Cameroun et dans le district de santé de Guéré en particulier.

La malnutrition est due à plusieurs causes, qui varient d'un pays à l'autre: L'enfant peut souffrir d'oedèmes (signe de kwashiorkor) ou il peut ne pas grandir normalement et devenir chétif. L'enfant dont le régime alimentaire ne comprend pas les quantités recommandées de vitamines et de minéraux indispensables peut souffrir de malnutrition.

Il n'a pas un apport suffisant de certaines vitamines (telles que la vitamine A) ou de minéraux (comme le fer). -- Si l'enfant ne mange pas d'aliments contenant de la vitamine A, il peut subir une avitaminose A. Cet enfant peut mourir de la rougeole ou de la diarrhée. Il risque aussi de devenir aveugle. -- Si l'enfant ne mange pas d'aliments contenant du fer, il peut souffrir d'une carence de fer et d'anémie. L'anémie se caractérise par la diminution du nombre des globules rouges ou, plus exactement, la diminution de la quantité d'hémoglobine contenue dans chaque globule rouge.

· de la présence de parasites-comme l'ankylostome ou le trichocéphale - qui peuvent entraîner des saignements des intestins

· du paludisme capable de détruire rapidement les globules rouges; un enfant peut devenir anémique s'il a des épisodes répétés de paludisme ou si le paludisme n'a pas été bien traité. L'anémie peut s'installer lentement. Souvent, l'anémie est due, chez cet enfant, à la fois à la malnutrition et au paludisme.

Des réactions de repli sont observées au sein de différentes conditions organiques (incluant la malnutrition) impliquant une hospitalisation et/ou une séparation prolongée (physique ou émotionnelle) de la mère ou de la personne en charge.

· régression du comportement dans les aptitudes acquises telles que la continence, le discours, la marche,

· L'enfant est complètement paisible : reste couché, aucune émotion, pas de réactions aux stimuli, pas de demandes, refus de contacts

La malnutrition se traduit par un déséquilibre entre les apports en éléments nutritifs et les besoins de l'organisme. Quand ces apports sont insuffisants, l'organisme s'affaiblit. La graisse disparaît en premier, puis les muscles fondent peu à peu. Au sein de l'ONU, les deux agences qui prennent en charge la malnutrition sont l'Unicef et le Programme Alimentaire Mondial (PAM). L'Unicef est mandaté pour prendre plus particulièrement en charge la malnutrition aiguë sévère et le PAM la malnutrition chronique (bien que l'Unicef ait un dispositif de réponse pour cette forme de malnutrition) et aiguë modérée. Il existe deux grandes formes de malnutrition : la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique.

Vingt millions d'enfants sont atteints par cette forme de malnutrition dans le monde. Elle se détecte lorsqu'on évalue le rapport Poids / Taille.

Le principal signe visible est que l'enfant est trop maigre et la prévalence est importante entre 0 et 24 mois.La malnutrition aiguë se développe rapidement, en lien avec une situation ponctuelle de manque ou de manques répétés (période de soudure, épidémie sévère, changement soudain ou répété dans le régime alimentaire, conflits)

Il existe deux types de malnutrition aiguë : Aiguë modérée et aiguë sévère

· La malnutrition aiguë modérée se caractérise par une perte de poids modérée. Pour cette forme de MPE, l'UNICEF(2011) propose une alimentation à base de produits de farine (80% de maïs et 20% de soja), enrichie en minéraux et vitamines. Pour les cas de malnutrition aiguë modérée, l'hospitalisation n'est pas nécessaire.

· La malnutrition aiguë sévère La malnutrition aiguë sévère se caractérise par une perte de poids très importante. Un enfant dont la circonférence du bras est inférieure à 111 mm (mesuré grâce au bracelet brachial) a de fortes chances d'être atteint de malnutrition aiguë sévère. La malnutrition aiguë sévère est responsable de la plupart des décès d'enfants de moins de 5 ans dans le monde. Elle fait l'objet d'une urgence médicale et nécessite une prise en charge rapide et efficace. Comme dans les cas de malnutrition chronique, l'enfant atteint de malnutrition aiguë est confronté à un très grand risque de maladies (diarrhées, paludisme...) et de mortalité.

Parmi les formes de malnutrition aiguë, deux types sont d'une extrême gravité.

L'Unicef (2011) propose des formules à base de lait tel que le F100 ou F75 permettent une récupération nutritionnelle efficace grâce à leur forte teneur en protéines et nutriments. La malnutrition aiguë sévère exige une consultation pour diagnostic de l'enfant en centre nutritionnel.

L'hospitalisation est rendue obligatoire dans les cas de malnutrition aiguë sévère avec complications médicales (infections de toute nature). S'il n'y a aucune complication médicale, l'enfant peut être pris en charge au sein du foyer familial, en s'alimentant tous les jours d'aliments thérapeutiques prêts à l'emploi du type Plumpy'Nut, qui permettent de combler les besoins journaliers de l'enfant en micronutriments très rapidement (environ 5 semaines).

Chaque semaine, un suivi de l'état nutritionnel de l'enfant est effectué en centre nutritionnel. C'est à ce moment là que les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi sont fournis aux familles pour le reste de la semaine.

Selon UNICEF (2011) 55 millions d'enfants sont atteints par cette forme de malnutrition dans le monde. Elle se détecte lorsque l'on évalue le rapport Taille / Âge. Le signe extérieur remarquable est que l'enfant est petit pour son âge et la prévalence est importante entre 24 et 36 mois.La malnutrition chronique se développe lentement, en lien avec une situation de pauvreté structurelle, notamment quand l'alimentation n'est pas équilibrée (exemple: ne manger que des céréales, sans autres aliments, peut provoquer un état de malnutrition chronique). Si un enfant est atteint de malnutrition chronique pendant une période prolongée, il souffrira rapidement d'un retard de croissance, en comparaison à un autre enfant de son âge. Ses défenses immunitaires sont très affaiblies, et de ce fait, il est davantage confronté aux risques de maladies (diarrhées, paludisme...).

Au niveau social : Promotion de l'allaitement maternel exclusif et d'une alimentation diversifiée. L'allaitement maternel exclusif est la première source de micronutriments vitaux. Pendant les 6 premiers mois de la vie du nouveau-né, l'allaitement maternel contribue à lui apporter des défenses immunitaires, mais aussi des facteurs de croissance indispensables.

Au niveau sanitaire : Supplémentation en iode et en vitamine A pour les enfants. L'organisme des enfants manque naturellement de minéraux essentiels (iode, fer et zinc) et de vitamine A. Un manque prolongé de ces éléments engendre des retards de croissance et entrave le développement ainsi que le bon fonctionnement des systèmes immunitaire et reproductif. Pour les femmes enceintes, l'Unicef préconise l'apport en fer et acide folique.

Le schéma ci-dessous nous fait visualiser la présentation clinique de la malnutrition aigue. Son exploitation permet au personnel de santé de décider de la nécessité d'interner un enfant ou non en tenant compte des signes et symptômes décrits.

Pour faciliter l'identification des enfants malnutris ayant besoin d'être pris en charge, le dépistage par le périmètre brachial (PB) ou la présence d'oedèmes bilatéraux au niveau communautaire permet de faire une première sélection. Les Agents communautaires (AC) et les structures de dialogue parmi d'autres doivent examiner les enfants, rechercher systématiquement la présence d'oedèmes et identifier des cas probables de malnutrition aiguë à l'aide du PB. Le PB ne peut être utilisé que pour les enfants de plus de 65cm. Les références doivent se faire toujours au centre de santé le plus proche où le P/T peut se mesurer et ainsi confirmer le statut nutritionnel de l'enfant. Les enfants qui devront être référés sont ceux remplissant un ou plusieurs des critères ci-dessous :

NB : La référence pour la malnutrition sévère doit se faire très rapidement au centre de santé (CS), qui devra le même jour, après confirmation,référer au CNT pour la prise en charge.

Le dépistage doit se faire au moins tous les deux mois au niveau de la communauté, et, pendant une crise (conflits armés, catastrophes naturelles, épidémies, etc.) tous les mois ou toutes les semaines selon le cas. Le dépistage peut être relié à la recherche des abandons et s'effectuer de manière régulière. Toutefois le district sanitaire peut organiser un dépistage au vu des résultats épidémiologiques des CS.

Tableau N°4 :Besoins en calories et protides d'un enfant selon l'âge et allaitement maternel

· Il tète entre 500 et 800 ml de lait maternel par jour soit 375 à 600 calories

· Si on ne complète pas l'alimentation, le poids va peu à peu stagner puis chuter en dessous de la courbe normale de croissance

Phase 1: Retrouver des fonctions métaboliques normales et réhydratation.Les patients sans appétits et/ou avec des complications médicales majeures sont dans un premier temps admis en hôpital ou dans un centre d'alimentation thérapeutique pour la Phase 1 du traitement. Durant cette phase, les patients reçoivent du lait thérapeutique F-75. Une prise de poids rapide pendant la phase 1 est dangereuse ; le F-75 est donc formulé pour rétablir l'équilibre métabolique sans prise de poids.

Une des complications médicales les plus fréquentes pendant la phase 1 est la déshydratation, qui est traitée de préférence par voie orale. Le Sel de réhydratation oral (SRO)- Compact For Life - est indiqué pour les personnes sévèrement malnutries .Il est dissous dans l'eau et donné au patient régulièrement en petites quantités jusqu'à ce que tous les signes de déshydratation aient disparu.

Phase de transition. Une phase de transition a été introduite pour les enfants hospitalisés car le gain de poids soudain en phase 2 avant que toutes les fonctions nutritionnelles soient restaurées peut-être dangereux et entrainer un déséquilibre électrolytique.

Pendant cette phase, les patients commencent à regagner du poids doucement grâce à l'introduction de lait thérapeutique F-100 ou d'Aliments Thérapeutiques Prêt à l'Emploi (ATPE ou RUTF : Ready to Use Therapeutic Food)

Phase 2 : prise de poids grâce à des produits thérapeutiques adaptés. Quand les patients ont suffisamment d'appétit et ne présentent aucune complication médicale majeure, ils sont acceptés en phase 2. Beaucoup de patients qui arrivent à l'hôpital/TFC ont assez bon appétit et sont admis directement en phase 2.

En phase 2 les patients ont besoin d'un aliment thérapeutique permettant une prise de poids rapide et continue (environ 8g/kg/jour). Historiquement, les patients en phase 2 étaient traités exclusivement en hôpital/TFC avec du lait fortifié en poudre F-100 (OMS). Mais cette façon de traiter la malnutrition n'est pas toujours des plus efficaces au Cameroun en général et dans le district de santé de Guéré en particulier où les parents doivent parcourir de longues distances pour accéder aux centres médicaux, laissant leurs autres enfants sans surveillance.

Ailleurs, une nouvelle approche de la phase 2 à base communautaire (CTC : Community Therapeutic Care) s'est montrée particulièrement efficace et est en passe de devenir le nouveau standard. Le principe élémentaire de cette approche est de dépister les cas de MAS avant l'apparition de complications et traiter les enfants malnutris chez eux, plutôt que de les faire se déplacer des kilomètres pour recevoir de l'aide.

Le F-100 ne peut pas être utilisé dans ces conditions car il doit être préparé par du personnel qualifié et présente des risques de contamination bactériologique à cause de son contenu en eau élevé. Les produits utilisés pour l'approche communautaires sont donc des Aliments Thérapeutiques Prêts à l'Emploi (RUTF) basés sur la formule du F-100 mais contenant moins de 4% d'eau, les rendant idéaux pour le traitement à domicile. Compact for Life produit deux types de RUTF qui peuvent tous les deux être utilisés aussi bien en hôpital/TFC qu'à domicile (CTC) à un coût abordable :

En somme, la malnutrition doit être dépistée à un stage précoce. La prise en charge est plus facile qu'une réanimation nutritionnelle tardive. Ne pas attendre que le poids se retrouve au dessous de la courbe de croissance. Prêter attention à tous les signes avant coureurs de la malnutrition tels que décrits dans la présentation clinique.

Les différentes réactions de repli citées dans les différentes phases de la malnutrition en page 26, à défaut d'être prises en mains, peuvent conduire à une dépression de l'enfant, avec des conséquences graves pour le développement et, en fin de compte, le décès.

En effet, la malnutrition contribue à plus de la moitié des décès des enfants dans le monde entier. Le risque de décès augmente de manière croissante chez les enfants souffrant de la malnutrition légère, modérée et grave. En moyenne un enfant présentant une insuffisance pondérale (P/A) grave est 8,4 fois plus susceptible de mourir qu'un enfant bien nourri. Les enfants présentant une insuffisance pondérale modérée et légère sont 4,6 fois et 2,5 fois plus susceptibles de mourir que les enfants bien nourris.

1. la malnutrition par carence en fer (anémie) entraîne une fatigue chronique donc baisse la productivité.

2. la malnutrition par carence en iode (crétinisme) aboutit à une réduction du quotient intellectuel donc une incapacité de production physique et intellectuelle créant parfois une situation de dépendance et de charge sociale pour la famille et la communauté.

Le malnutri n'a pas de force pour travailler, il reste par conséquent pauvre et, le pauvre n'a pas d'argent pour s'acheter de la nourriture donc il devient malnutri d'où le cercle vicieux entre la malnutrition et la pauvreté : la malnutrition entraîne la pauvreté et la pauvreté entraîne la malnutrition. Penser réduire la pauvreté sans améliorer la nutrition de la population est une illusion.

Nous avons convoqué la théorie de la représentation sociale et la théorie du Health Belief Model pour l'interprétation des données primaires collectées.

Les représentations sociales imposent à l'individu des manières de penser et d'agir, et se matérialisent dans les institutions sociales au moyen de règles sociales, morales, juridiques.A cetitre, cette théorie nous permettra de mettre sur pieds une stratégie de communication pour le changement de comportement des populations du district de santé de Guéré.En effet,

«Le concept de représentation sociale désigne une forme de connaissance spécifique, le savoir de sens commun, dont les contenus manifestent l'opération de processus génératifs et fonctionnels socialement marqués. Plus largement, il désigne une forme de pensée sociale. Les représentations sociales sont des modalités de pensée pratique orientées vers la communication, la compréhension et la maîtrise de l'environnement social, matériel et idéal. En tant que telles, elles présentent des caractères spécifiques au plan de l'organisation des contenus, des opérations mentales et de la logique. Le marquage social des contenus ou des processus de représentation est à référer aux conditions et aux contextes dans lesquels émergent les représentations, aux communications par lesquelles elles circulent, aux fonctions qu'elles servent dans l'interaction avec le monde et les autres »Jodelet(1985).

Quant à Fischer (1987), La représentation sociale est un processus, un statut cognitif, permettant d'appréhender les aspects de la vie ordinaire par un recadrage de nos propres conduites à l'intérieur des interactions sociales. Pour Michèle Jouet(2006), la représentation sociale est un mode spécifique de connaissance. Dans un groupe social donné, la représentation d'un objet correspond à un ensemble d'informations, d'opinions, et de croyances relatives à cet objet. La représentation va fournir des notions prêtes à l'emploi, et un système de relations entre ces notions permettant aussi, l'interprétation, l'explication, et la prédiction. Travailler sur une représentation, c'est :

«observer comment cet ensemble de valeurs, de normes sociales, et de modèles culturels, est pensé et vécu par des individus de notre société ; étudier comment s'élabore, se structure logiquement, et psychologiquement, l'image de ces objets sociaux ». Herzlich (1969).

«La représentation sociale est le produit et le processus d'une activité mentale par laquelle un individu où un groupe, reconstitue le réel auquel il est confronté et lui attribue une signification spécifique » (Abric 1987) C'est à un sociologue français que l'on doit l'invention du concept de représentation: Durkheim (1898). Il abandonne la notion de représentation collective pour s'intéresser aux représentations sociales, il essaye de voir en quoi la production intellectuelle des groupes sociaux, joue un rôle dans la pratique sociale. Il propose la notion de représentation collective pour expliquer divers problèmes d'ordre sociologique.

Selon Durkheim la société forme un tout, une entité originale, différente de la simple somme des individus qui la compose. En parlant de représentation collective, Durkheim fait apparaître une idée de contrainte sur l'individu : la représentation impose à l'individu des manières de penser et d'agir, et se matérialise dans les institutions sociales
au moyen de règles sociales, morales, juridiques. On retiendra de Durkheim, l'idée d'une supériorité des éléments sociaux : conscience collective, et représentation collective, sur les éléments individuels.C'est à Moscovici (1961), que l'on doit reprise et renouveau des acquis Durkheimiens. Selon lui « les représentations sont des formes de savoir naïf, destinées à organiser, les conduites et orienter les communications ». Ces savoirs naturels constituant les spécificités des groupes sociaux qui les ont produits. Les constituants de la représentation sociale. Dans la plupart des définitions psycho-sociales des représentations, on retrouve trois aspects caractéristiques et interdépendants :

· La communication, en ce sens que les représentations sociales offrent aux personnes «un code pour leurs échanges et un code pour nommer et classer de manière univoque les parties de leur monde et de leur histoire individuelle ou collective». Moscovici (1961)

· La reconstruction du réel:

o «Les représentations nous guident dans la façon de nommer et de définir ensemble les différents aspects de notre réalité de tous les jours ; dans la façon de les interpréter, de statuer sur eux et le cas échéant de prendre une position à leurs égards et de la défendre». Jodelet (1992)

· La maîtrise de l'environnement par le sujet : l'ensemble de ces représentations ou de ces connaissances pratiques permet à l'être humain, de se situer dans son environnement et de le maîtriser. Il s'agit là d'une dimension plus concrète que les précédentes, parce que la maîtrise de l'environnement, nous renvoie en partie, à l'utilité sociale de la notion de représentation.

Ces différentes fonctions sont:

· La fonction de code commun: les représentations dotent les acteurs sociaux d'un savoir qui est commun, donc partagé, ce qui facilite la communication. Cette fonction de communication va permettre de comprendre et d'expliquer la réalité.

· La fonction d'orientation des conduites: elles guident les comportements et les pratiques. La fonction de justification : elles permettent à posteriori, de justifier les prises de position et les attitudes.

· La fonction identitaire : elles permettent de définir l'identité d'un groupe professionnel ou social.

La théorie du noyau central. Elle s'articule autour d'une hypothèse «toute représentation est organisé autour du noyau central» Abric (1988). Ce noyau est constitué d'éléments objectivés, agencés en un schéma simplifié de l'objet. Selon Moscovici le noyau figuratif constituant une base stable autour de laquelle pourrait se construire la représentation. L'idée fondamentale de la théorie du noyau est que dans l'ensemble des cognitions se rapportant à un objet de représentation, certains éléments jouent un rôle différent des autres. Ces éléments appelés éléments centraux se regroupent en une structure qu'Abric (1987,1994) nomme «noyau central» ou «noyau structurant». Le noyau central ou noyau structurant d'une représentation assure deux fonctions essentielles :

· Une fonction génératrice de sens : Il est l'élément par lequel se crée ou se transforme, la signification des autres éléments constitutifs de la représentation. Il est ce par quoi les éléments prennent un sens, une valence.

· Une fonction organisatrice : C'est autour du noyau central que s'agencent les autres cognitions de la représentation. C'est le noyau central qui détermine la nature des liens qui unissent entre eux les éléments de la représentation. Il est en ce sens l'élément unificateur et stabilisateur de la représentation.

Le noyau structure à son tour les cognitions se rapportant à l'objet de la représentation. Ces cognitions placées sous la dépendance du noyau sont appelées les éléments périphériques. Si le noyau structurant peut se comprendre comme la partie abstraite de la représentation, le système périphérique doit être entendu comme la partie concrète et opérationnelle.Le noyau central et les éléments périphériques fonctionnent bien comme une entité où chaque partie a un rôle spécifique mais complémentaire de l'autre. Leur organisation, comme leur fonctionnement est régie par un double système :

· Le système central structurant les cognitions relatives à l'objet, fruit des déterminismes historiques et sociaux auxquels est soumis le groupe social. Le système central, constitué par le noyau central de la représentation est directement lié et déterminé par les conditions historiques, sociologiques, et idéologiques. Il est marqué par la mémoire collective du groupe et aussi par le système de normes auquel il se réfère. Le système central constitue la base commune collectivement partagée des représentations sociales. Sa fonction est consensuelle c'est par lui que se réalise et se définit l'homogénéité d'un groupe social. Le système central est stable, cohérent, il résiste au changement assurant ainsi une deuxième fonction celle de la continuité et de la permanence de la représentation. Ce système est relativement indépendant du contexte social et matériel dans lequel la représentation est mise en évidence.

· Le système périphérique en prise avec les contingences quotidiennes permet dans certaines mesures l'adaptation de la représentation à des contextes sociaux variés. Ce système est fonctionnel, c'est grâce à lui que la représentation peut s'inscrire dans la réalité du moment. Contrairement au système central, il est plus sensible et déterminé par les caractéristiques du contexte immédiat. Il constitue l'interface entre la réalité concrète et le système central, régulation et d'adaptation du système central aux contraintes et aux caractéristiques de la situation concrète à laquelle le groupe est confronté, qui permet une certaine modulation individuelle de la représentation. C'est parce qu'elle est constituée de ce double système, un système stable, un système flexible, que la représentation peut répondre à l'une de ces fonctions essentielles : l'adaptation sociocognitive.

A partir du facteur « pratique sociale », trois types de transformation peuvent théoriquement avoir lieu :

· Une transformation brutale : on peut observer ce type de transformation, lorsque les nouvelles pratiques mettent en cause directement la signification centrale de la représentation, sans recours possible aux mécanismes défensifs mis en oeuvre dans le système périphérique.

· Une transformation résistante : qui peut se produire quand les pratiques sont en contradiction avec la représentation, mais ici cette contradiction peut être gérée dans la périphérie.

Lors de la transformation résistante la représentation est caractérisée dans le système périphérique par l'apparition de « schèmes étranges » découverts et définis par Flament (1987). Ces schèmes sont composés de la manière suivante : Le rappel du normal, la désignation de l'élément étranger, l'affirmation d'une contradiction entre les deux termes et la proposition d'une rationalisation permettant de supporter la contradiction.

· Une transformation progressive : lorsqu'il existe des pratiques anciennes mais rares qui ne se sont jamais trouvées en contradiction avec la représentation, la transformation va s'effectuer sans rupture, c'est à dire sans éclatement du noyau central. Les schèmes activés par les pratiques nouvelles vont progressivement s'intégrer à ceux du noyau central, et fusionner pour constituer, un nouveau noyau et donc une nouvelle représentation.

Tout comme la théorie de la représentation sociale, le HBM nous permettra de comprendre les comportements de santé des populations du district de santé de Guéré.

Le HBM est un modèle psychologique qui essaye d'expliquer et de prévoir des comportements de santé en se concentrant sur les attitudes et les croyances des individus. Le HBM a été développé dans les années 50 en tant qu'élément d'un effort pour les psychologues sociaux dans le service de santé publique des Etats-Unis pour expliquer le manque de participation publique aux programmes de ciblage et de prévention de santé. Depuis lors, le HBM a été adopté pour explorer de comportements de santé à court et à long terme y compris les facteurs explicatifs de la malnutrition. Les principales variables du HBM sont : (Rosenstock, Strecher et Becker, 1994).

- Menace perçue : elle se compose de deux parties : susceptibilité perçue et sévérité perçue d'un état de santé.

- Susceptibilité perçue : perception subjective au risque de contracter la maladie

- Sévérité perçue : sentiments au sujet du sérieux de contracter une maladie ou de la laisser non traitée (évaluation y compris des conséquences médicales et cliniques et des conséquences sociales possibles).

- Avantages perçus : l'efficacité crue (perçue) des stratégies conçues pour réduire la menace de la maladie.

- Barrières perçues : les conséquences négatives potentielles qui peuvent résulter de l'adoption des mesures préventives (particulières) de santé, y compris l'examen médical, psychologique, et les dépenses financières.

- Sélection à l'action : évènements corporels (par exemple, symptômes physiques d'un état de santé) ou ambiants (par exemples, publicités des médias) qui motivent des personnes à agir (pour agir). Les sélections aux actions est un aspect du HBM qui n'a pas été systématiquement étudié.

- D'autres variables : Les variables démographiques, psychosociologiques et structurales diverses qui affectent les perceptions d'un individu et de ce fait influencent indirectement le comportement relatif à la santé.

- L'auto-efficacité : La croyance pour l'individu de pouvoir exécuter avec succès le comportement requis pour produire les résultats désirés. (Bandura, 1977).

Le HBM était l'un des premiers modèles qui ont adapté la théorie des sciences comportementales aux problèmes de santé, et reste l'un des cadres conceptuels les plus largement identifiés du comportement de santé. La préoccupation principale de ce modèle était d'augmenter l'utilisation des services préventifs. Les concepteurs de ce modèle ont supposé que les gens craignent les maladies et que les actions de santé doivent être motivées en fonction du degré de crainte des individus (menace perçue) et de potentiel prévu de réduction de crainte au niveau des actions, pour que ce potentiel soit supérieur à des obstacles pratiques et psychologiques à agir (les avantages nets). A partir de l'exploration et de l'application de ce modèle, il est très difficile de comprendre les raisons qui pourraient bien expliquer la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans.

Le HBM a été appliquée à une variété de programmes d'éducation sanitaire comprenant l'éducation alimentaire. Puisqu'il est basé sur les motivations à agir des personnes (comme les interdits alimentaires). Il peut être un bon ajustement pour les programmes d'éducation à la nutrition qui se focalisent sur les aspects ci-dessous :

· Prévention primaire : par exemple, les programmes qui visent encourager une bonne alimentation des enfants

· Prévention secondaire : par exemple, le programme AEN a vu le jour à côté des autres programmes de prise en charge de la malnutrition mise sur pied par le Ministère de la Santé Publique avec l'aide des partenaires (UNICEF, HKI, PAM) depuis 2009

L'un des problèmes qui affectent le HBM est que des questions différentes sont employées dans différentes études pour déterminer la même croyance; par conséquent, il est difficile de concevoir les essais appropriés du HBM et de comparer ses résultats à d'autres résultats d'études. Une autre raison pour laquelle la recherche ne soutient pas toujours le HBM est que les facteurs autres que la croyance de santé influencent également et fortement des pratiques en matière de comportement de santé. Ces facteurs peuvent inclure : influences spéciales, facteurs culturels, statut socio-économique et les expériences antérieures. C'est ainsi que nous trouvons nécessaire d'explorer une autre théorie comme la théorie sociale cognitive qui accorde un regard particulier aux facteurs sociaux pour mieux comprendre les raisons de la malnutrition.

Les concepteurs du HBM ont été plutôt fascinés par le manque répandu des individus à s'engager dans les mesures (les décisions) de protection sanitaire. Le HBM est influencé par les travaux de Lewin, qui déclare que c'est le monde du percepteur qui détermine son comportement. C'est donc à la suite des travaux de Lewin, que Hochbaum initie la première recherche sur le HBM en 1952 pour une tentative d'identification des facteurs sous-tendants la décision des individus pour obtenir une radiographie de la poitrine pour le dépistage précoce de la tuberculose.

Tout comme Lewin, les premiers chercheurs (Hochbaum, Rosenstock et Kegeb) se sont intéressés à la dynamique de l'individu, croyant que ses expériences antérieures influencent son action. C'est ainsi que le HBM a été appliqué à toutes les études et à tous les types de comportement de santé. Il ressort de ces travaux que la motivation qu'a une personne pour entreprendre un comportement de santé peut être divisée en trois principales catégories : les différentes perceptions, les comportements de modification et la probabilité d'action

Lesschémasconceptuels ci-dessous décrivent respectivement les facteurs psychosociaux qui peuvent jouer un rôle dans la survenue de la malnutrition chez l'enfant et la relation «cause -effet».Le deuxième schéma complète le premier en ce sens qu'il donne un aperçu plus détaillé des causes fondamentales, les causes sous-jacentes et les causes immédiates. Il permet aussi de voir la relation entre les ressources et la malnutrition.

Ø SchémaConceptuel N°5Facteurs psychosociaux qui peuvent jouer un rôle dans le début de la malnutrition de l'enfant Kwashiorkor

2.4: DEFINITION DES CONCEPTS

Dans cette partie du travail, nous avons retenue trois concepts à définir. Il s'agit des représentations sociales, des itinéraires thérapeutiques et de la malnutrition

Pour (Jodelet1989), les représentations sociales sont des systèmes d'interprétation régissant notre relation au monde et aux autres qui, orientent et organisent les conduites et les communications sociales. Les représentations sociales sont des phénomènes cognitifs engageant l'appartenance sociale des individus par l'intériorisation de pratiques et d'expériences, de modèles de conduites et de pensée.

L'itinéraire thérapeutique est un chemin de santé emprunté par le malade dans le processus de recherche et d'accès aux soins médicaux. Cet itinéraire peut être orienté vers la médecine moderne,l'ethnomédecine africaine et vers d'autres types de recours de santé.

Selon la FAO (1992 citée par Camara, 2005), la malnutrition est un déséquilibre nutritionnel. Ce déséquilibre peut être un excès ou un déficit des éléments nutritifs. Selon l'Unicef (1998), elle est le fruit de l'association d'une alimentation inadéquate (en qualité et en quantité) et des infections. Rakotondrabe (2004), renchérit en disant que la malnutrition résulte d'une part, de la qualité et de la quantité de l'alimentation reçue par l'enfant dans le passé et, d'autre part, des maladies qu'il a pu contracter au cours de sa vie. Ces définitions semblent s'adapter à la situation de crise, de paupérisation et d'insécurité alimentaire permanentes dans lesquelles vivent la majorité des pays en développement

CHAPITRE III: METHODOLOGIE

Après la présentation de la problématique générale, du cadre théorique et le développement des concepts clés sur les représentations sociales et les itinérairesthérapeutiques de la malnutrition, ce chapitre sera consacré aux méthodes et techniques d'investigations. De façon concrète, il s'agit de présenter le plan de travail qui servira de canevas aux opérations liées à notre recherche notamment la présentation du milieu physique de l'étude, la justification et enfin l'approche méthodologique adoptée.

Le district de santé de Guéré couvre deux arrondissements à savoir. L'arrondissement de Guéré et l'arrondissement de Gobo dans le département du Mayo Danay à l'Extrême-Nord du Cameroun. Le climat est de type soudanien avec 5 à 6 mois de pluies, allant de mai à octobre. La pluviométrie varie entre 700 et 900mm cube (source : délégation départementale de l'agriculture et du développement rural du Mayo Danay).Les localités de Guéré et de Gobo sont situées à 55 et 58 km de Yagouarespectivement. La route qui y mène est dite Route Rurale en Terre (DSRE, sectorielles des infrastructures 2010). Elle attend à être classée en route départementale en terre avant d'émerger en route régionale, puis en nationale butinée. En Clair le tronçon Guére-Gobo-Yagoua, n'est pas encore reconnu et ne bénéficie pas de ce fait de l'entretien du Ministère des travaux publics. Comme autre moyen de communication, la localité de Gobo est arrosée par le réseau téléphonique mobile Orange et MTN.

Le district de santé de Guéré est une zone essentiellement agricole et pastorale. Les cultures agricoles suivantes et classées par ordre d'importance sont les principales sources de revenus de ces populations. On citera donc le sorgho (mil), le coton, l'arachide, le maïs, le niébé (source : plan de développement communal de Gobo). La même source nous indique l'élevage des bovins (important parc), des ovins, caprins, volaille et porcins constitue la deuxième source de revenu économique.

A la fin de chaque saison des pluies, les peuples du district se retrouvent autour de leurs Lamidos pour manifester leur joie à la suite de la bonne récolte enregistrée et de la protection divine reçue. Ces festivals appelés Kodomma et le Tokna Massana traversent les frontières du Cameroun car .La chasse est une activité qui perd son essor à cause de la rareté du gibier et aussi du fait de la déforestation. La coupe du bois pour le chauffage est accrue malgré les arrêtés préfectoraux prohibant cette activité.

Le paludisme est la principale cause de morbidité et de consultation ; suivi des IRA, diarrhées, malnutrition, helminthiases, VIH/SIDA, dermatoses, fièvre typhoïde, anémie et intoxications diverses.

Les maladies à potentiel épidémiques( MAPE )les plus fréquemment notifiées sont :

Le paludisme reste la première cause de mortalité intra hospitalière suivi de :

Indicateurs sur les facteurs de risque (disponibilité en eau saine, alcoolisme,

Les pratiques de scarification, d'ablation de la luette et les tatouages constituent des risques non négligeables d'infection.

Par rapport au reste du pays, les accidents de la voie publique sont peu fréquents dans le district de santé de Guéré

Dans le cadre de sa politique sanitaire dont l'une des priorités est d'éliminer progressivement les maladies évitables par vaccination, le Cameroun à travers le Ministère de la Santé Publique s'est fixé pour l'objectif et ceci en phase avec sa sectorielle de :

ü Atteindre une couverture vaccinale nationale d'au moins 77% par antigène y compris les nouveaux vaccins chez les enfants de 0-11 mois et la supplémentation de la Vitamine A chez tous les groupes cibles ;

ü Vacciner au moins 95% des enfants âgés de 9 à 59 moins révolus contre la rougeole ;

ü Construire des incinérateurs dans les districts de santé (source : plan d'action du Programme Elargie de Vaccination, 2009) Pour ne citer que ces points que nous avons trouvés importants pour notre zone d'étude.

Le paludisme reste la cause principale des décès chez les enfants de 0-5 ans. Les actions de lutte contre le paludisme telles que décrites par le Ministère de la Santé Publique à savoir la distribution gratuite des moustiquaires imprégnées ou leur vente à des prix préférentiels reste encore à devenir une réalité dans cette partie du pays.

Les mêmes sources indiquent la survenue périodique des maladies courantes chez les enfants de 0-59 mois et les femmes. Par exemples de décembre à février de chaque année, beaucoup d'enfants meurent des maladies respiratoires. Elles sont dues au froid sec et intense de juillet à septembre, on enregistre beaucoup de cas de maladies diarrhéiques du fait de stagnation des eaux des pluies. C'est d'ailleurs l'occasion idoine de dire que le choléra survient tout le temps au mois de juin et juillet à l'aube des saisons des pluies. Par exemple cette année, Gobo a enregistrée à elle seule 132 cas de choléra et 18 décès, tout âge confondu. (Source : le jour, juin 2010).

Le district de santé de Guéré couvre deux arrondissements et un seul médecin résidant à Yagoua à la charge de cette localité. On y compte deux Centres Médicaux Arrondissement, de six Centres de Santé Intégrés et de deux Centres de Santé Privés Catholiques. La somme de ces formations sanitaires fait ressortir un effectif de 4 IDE, 5laborantins, 8 accoucheurs, 12 Aides-soignants et de 24 agents communaux formés sur le tas. Tous ces centres de santé en dehors de ceux de la mission catholique ne disposent pas de moyen d locomotion. Les responsables se déplacent en utilisant les moyens de bord (vélos, motocyclettes, véhicule publics).

L'Etat a jusqu'à la construire trois bâtiments dans trois des six centres de santé intégrés. Ces bâtiments ont les mêmes dimensions et comportent 06 pièces :

La réalisation de ces ouvrages ont fait l'objet d'un appel d'offre de la part de la Commission de Passation des Marchés Publics du Ministère de la Santé Publique logé à Yaoundé.

Si l'intimité des malades est acquise dans les trois formations sanitaires nouvellement bâties, la réalité reste à être prouvée dans les salles d'observations ou les hangars de fortune plantés par le Comité de Gestion où les malades se débrouillent comme ils le peuvent pour trouver un espace pour étaler à même le sol leurs nattes. Dans chacune des six centres de santé deux hangars (dont un pour les femmes et les enfants et l'autre pour les hommes) placés dans deux coins distincts sont construits sous forme rectangulaire.

Si les bâtiments sont flambants neufs dans trois centres de santé intégrés, il reste encore beaucoup à faire pour viabiliser les formations sanitaires du district de santé de Guéré car nous pouvons y noter avec stupéfaction la qualité approximative des soins, le manque des médicaments génériques des premières nécessité et afin le déséquilibre entre les recettes et les dépenses.Du fait du manque du personnel et de la rareté des médicaments, les malades ne tarissent pas de raisons pour signifier leur insatisfaction La localité étant bien enclavée, les livraisons des médicaments s'arrêtent avec le début de la saison des pluies ; le reste des temps, les responsables débattent comme ils le peuvent pour avoir sous la main les médicaments. Par moment, les médicaments de la rue viennent au secours

Les six centres de santé ont constitués des bureaux de gestions et des comités de santé. Chacune des organisations est bien structurée si l'on se réfère aux procès-verbaux constatant l'élection des membres du bureau du COGE (Comité de Gestion) et du COSA (Comité de Santé). Ces membres exercent des tâches bénévoles et sont activement impliqués dans la sensibilisation de la population à travers la radio communautaire, dans les mosquées et les églises. Les hommes sont beaucoup plus dynamiques que les femmes qui préfèrent se cacher dans le Sarés (appellation peuhle des maisons traditionnelles). Les réunions se tiennent trimestriellement et sont convoquées en cas de nécessité par les présidents des COGE ou COSA. Les rapports de ces réunions sont consignés dans des registres bien tenus par les secrétaires deux comités.

Il s'agit d'une étude ethno méthodologique s'appuyant sur le concept de la culture de la représentation sociale et les itinéraires thérapeutiques (Nkoum, 2010). Elle essaie d'étudier les différents construits sociaux qui entourent la malnutrition au sein de notre communauté de référence en vue de mieux la comprendre et mieux l'expliquer dans un raisonnement inductif. Cette enquête visera à recueillir des informations utiles en interrogeant un certain nombre de personnes ressources parmi les populations du district de santé de Guéré à l'Extrême nord Cameroun

La méthode utilisée est une technique d'échantillonnage non probabiliste. Le choix des unités composant notre échantillon ne sont pas du fait du hasard. Plutôt, cette méthode nous permettra de connaitre davantage le sens et la finalité des perceptions sociales de la malnutrition dans ses profondeurs auprès des populations des trois départements qui constituent le district de santé de Guéré .

Le nombre total des personnes ressources auprès desquelles nous avons collecté nos données est de 38 reparti en focus discussion, en entretiens approfondis

Notre étude étant centrée autour des représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques de la malnutrition, nous avons ciblé :

· Les mères d'enfants de moins de cinq ans ou celles qui s'occupent de l'enfant parce que ce sont elles qui nourrissent au quotidien les enfants, constatent au premier chef signes cliniques de la malnutrition et assurent le suivi du traitement de l'enfant.

· Les membres du comité de santé du fait de leur rôle influant comme structure de dialogue entre la communauté et les formations sanitaires locales

· Le personnel de santé du fait de leur professionnalisme et leurs expériences dans la prise en charge des cas de malnutrition

· Les tradi praticiens qui disent détenir le secret de la prévention et du traitement de cas de malnutrition

En plus des entretiens approfondis avec notre cible ci-dessus citée, des observations directes ont été utilisées pour collecter les données sur le terrain.

Pour ce qui est de l'observation directe, notre objectif était celui de parvenir à la compréhension profonde des représentations sociales, des attitudes, les motivations et pratiques des individus. Aussi, était -il important pour nous de confronter le discours avec les pratiques réelles afin d'identifier d'éventuelles contradictions entre ce qui est dit et ce qui se fait concrètement.

Les sujets abordés au cours de nos focus group discussion et nos entretiens concernent les représentations sociales et les itinérairesthérapeutiques de la malnutrition. Des questions ouvertes portant sur les thèmes que nous venons de mentionner sont suivies des questions plus approfondies posées à chaque personne ressource. L'exploration de chaque thème a tenu compte du guide thématique et dépendra des réponses des personnes enquêtées.

La méthode retenue a été celle de l'analyse des contenus qui s'est faite suivant un plan préalablement élaboré. Les données enregistrées à l'aide du dictaphone ont été transcrites et traitées en utilisant Microsoft Word. Au total, 32 entretiens ont été exploités.

L'étude s'est déroulée du 10 septembre au 13 décembre 2012 dans les trois départements qui font le district de santé de Guéré.

L'équipe était divisée en deux groupes : un groupe dans l'Arrondissement de Gobo et un autre dans l'Arrondissement de Guéré. Elle était composée d'un coordinateur, d'un superviseur et de deux enquêteurs.Pour chaque enquête nous n'avions pas eu besoin d'un interprète puisque toutes les personnes impliquées dans la collecte parlaient la langue locale.

Notre étude a eu pour limite l'impossibilité de disposer des données chiffrées pouvant générer des variables logistiques croisées. Pourtant nous avions espérer voir les relations qui lient la malnutrition à ses causes endogènes d'une part et avec les mesures préventives endogènes d'autre part.

CHAPITRE IV: PRESENTATION ET ANALYSE

DES RESULTATS

Les informations sur les représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans ont été obtenues à travers des entretiens semi directifs des parents de enfants de moins de cinq ans, les membres des COSA, les tradi praticiens et le personnel des centres de santé du district de santé de Guéré. Apres chaque entretien, nous avons restitué à nos informateurs ce que nous avons noté pour nous assurer du reportage fidèle de leurs points de vue. A un moment donné, les informations devenaient redondantes et nous avons dû nous limiter à l'essentiel. Ils ont été interviewés sur :

· les savoirs traditionnels thérapeutiques et les différentes solutions de guérison auxquelles les enfants sont exposés,

· les techniques autochtones de prévention de la malnutrition chez les enfants.

C'est d'ailleurs ce qui constituera les grandes articulations de la présentation de nos résultats.

Les pratiques alimentaires des enfants de moins de cinq ans dans le district de santé de Guéré ne sont pas détachables de l'environnement socio géographique auquel ces enfants appartiennent. Pour mieux comprendre les raisons qui expliquent les construits sociaux et les voies de recours entreprises par les parents, il va devoir tenir compte du climat, des activités économiques et de la situation spatiale de ces populations du district de santé de Guéré qui restent similaires quelques soit le groupe ethnique rencontré.

Dans le cadre de cette étude, tous les trois départements qui font le district de santé de Guéré ont été visités. Les localités les plus marginales soit du fait de leur enclavement profond, soit de leur éloignement ont été mises à contribution. Ainsi se reconnaitront dans cette étude, les Massa, les Moussey, les Arabes, les Kotoko, les Toupouri, les Peuhls, les Moundang,les Mousgoum et les Guiziga.

D'une culture à une autre, d'une société à une autre et d'une localité à un autre dans le district de santé de Guéré, la santé et la maladie ont des significations différentes. Les comportements et les actions des individus face à ces deux faits sociaux sont fonction de société ou de culture. En effet, les représentations sociales mettent l'accent sur la culture des individus pour comprendre les comportements face aux maladies .Pour Herzlich (1998), la santé et la maladie sont influencées par le système socio culturel. Ainsi, le comportement des individus vis-à-vis la santé et la maladie sont le reflet de leur culture dans la mesure où chaque société est dotée d'un ensemble de savoirs qui lui permet de parer à tous les problèmes de santé.

La santé s'identifie à la norme.L'OMS la définit comme « un état complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.»

Quant à l'essentiel des points de vue de nos informateurs, l'idée de santé s'actualise dans la relation du sujet à son environnement. Elle est d'avantage ressentie comme un mode de vie qu'un état physique particulier :"La santé, c'est la vie. C'est mieux que l'argent. On est bien ; on est heureux. On mange bien, on dort bien."Tradipraticiens du FGD àGobo.

Dans les faits, la santé est décrite comme un idéal de vie. Il s'agit non pas "d'être en bonne santé" mais plutôt "d'avoir la santé", de bien vivre, libéré des contraintes morales et pratiques.

Pour le FGD à Gobo, que nous avons rencontré « Un homme qui a lasanté,c'est celui là qui passe la journée au champ, il n'est pas toujours dans la case mais tient compagnie à ses amis. C'est un homme normal ».A l'image de "bien vivre" correspond toutefois une pratique : "se sentir bien". Cette réalité recouvre des manifestations physiques internes (à l'instar du sommeil, l'appétit ou la forme physique) corrélatives à un ensemble de comportements (tel le fait de pouvoir de pouvoir marcher, de jouer ou de rire). Le domaine de la santé étend son champ depuis la vie biologique de l'individu jusqu'à sa dimension psycho-sociale.

Ici, la pression normative de la culture est convoquée pour faire établir l'écart entre ce qui est normal et ce qui ne l'est pas. On peut aussi relever que le discours médical joue un rôle décisif dans l'établissement des normes qui qualifient la santé car il énonce avec de plus en plus de précisions les signes distinctifs de l'homme normal. Toutes les techniques modernes d'investigation biomédicales montrent que l'on peut s'estimer en bonne santé tout en étant objectivement affecté par la maladie. C'est ce que Lerich a énoncé par « la santé c'est la vie, le silence des organes », pour dire l'inconscience que le sujet a de son corps tant que la maladie est asymptomatique. C'est ici que s'inaugure la séparation entre la normalité du point de vue du sujet (qui n'éprouve pas de souffrance) et la normalité du pont de vue médical car le silence des organes n'équivaut forcement pas à l'absence de maladies.

Tout comme pour définir la santé, l'anthropologie médicale s'appuie sur trois mots anglais pour designer la maladie en ces termes :

- Sickness ou phénomène social produisant le rôle du malade et les attentes de la société.

La maladie nécessite toujours une quête de sens qui va au delà d'une simple lecture biomédicale, productrice de catégorie diagnostique. Si l'évolution des connaissances et des techniques biomédicales rend les diagnostics et le traitement de plus en plus sûrs, on ne peut pas occulter la question de dimension socio culturelle de la maladie.

Ainsi, à la question "qu'est-ce que la maladie", les mères répondent en énumérant divers signes représentatifs, qui renvoient généralement au paludisme. Pour elles, « la maladie c'est avant tout le palu ».Généralement, les critères descriptifs de la maladie oscillent entre deux pôles : l'un organique, l'autre qui a trait à la personne, son psychisme, son comportement. La température, la douleur, les symptômes externes constituent la réalité organique de la maladie. La fièvre, surtout chez l'enfant, représente, pour les mères, une véritable source d'angoisse. Même si elles ont appris à la soulager, notamment par l'utilisation des divers recours thérapeutiques, elle n'en demeure pas moins redoutable :

"Ce qui me fait peur, c'est lorsque la maladie se transforme en en quelque chose qui fait trop chauffer le corps de l'enfant à tel point ou il convulse. On nous a toujours dit que c'est la rate qui est sortie du ventre et il n y a que le guérisseur du village pour la faire rentrer.Sinon elle monte vite chez l'enfant, elle donne la mort".FGD à Gobo

La douleur peut accompagner la maladie mais elle n'est pas un élément constitutif de celle-ci. L'enfant l'exprime par les pleurs, détonateurs qui éveillent l'attention de la mère :

"Lorsque l'enfant va bien, il rit, il joue. S'il se met à pleurer, c'est qu'il souffre de quelque chose. Il pleure, il ne dort pas, il peut avoir la fièvre, la diarrhée, des douleurs au ventre. On s'en rend compte surtout sur son visage"FGD à Gobo

En fait c'est sur le visage que la maladie se donne à voir. Le teint, les yeux apparaissent comme des indicateurs privilégiés auxquels les mères attachent une importance particulière :

"Le malade a la peau blanche et sèche, il ne peut pas marcher tout le temps, son teint change. Les petits, on reconnaît très vite s'ils sont malades ; ils sont passifs."FGD à GoboL'état de fatigue et le manque d'appétit sont des critères immédiats dans le repérage de la maladie. L'individu n'a plus le même rythme de vie ; son activité diminue de façon visible par rapport à l'ordinaire.

La maladie ne se réduit pas à sa réalité organique. Elle se révèle aussi dans son retentissement sur la personne et sur sa vie. La maladie affecte l'individu dans son corps mais aussi dans son intégrité psychique et sa conduite :

"Quelqu'un qui est malade maigrit. Il ne mange pas bien. Il est mal à l'aise. Il ne peut pas faire ce qu'il veut. On voit qu'il n'est pas normal ; ses habitudes changent."FGD à GoboLes modifications de comportement, de l'humeur ou la réduction de l'activité caractérisent le malade :

"On voit que la personne est malade car ses habitudes changent. Il ne fait pas ce qu'il faisait avant. Un de mes petits enfants faisait du sport et il a arrêté. Je comprends qu'il est malade mais je ne sais pas de quoi. Ses habitudes ont changé."FGD à Gobo

Les signes extérieurs de la maladie et les changements d'attitude qu'elle engendre sont autant d'indices qui attirent l'attention sur un dysfonctionnement. Hélas, ils ne renseignent pas toujours sur la nature du trouble, ni sur sa gravité. On peut soupçonner qu'une personne est malade et ignorer de quoi elle souffre. Ainsi, la maladie apparaît comme une réalité opaque et ambigüe qui ne se donne pas à comprendre d'emblée. Si la santé relève d'un constat, la maladie demande à être interprétée. On la reconnaît à de multitude de signes (organiques ou comportementaux) qui nécessitent un travail d'analyse au demeurant sans grande signification pour le malade lui-même.

Pourtant, on constate que certains sujets entretiennent un rapport actif à cette incompréhension. Ils perçoivent qu'il existe des maladies à l'état latent qui exigent de prendre à priori des précautions. On peut supposer que c'est par une vulgarisation de la "médecine savante" qu'une nouvelle dimension de la maladie est apparue. L'idée d'une médecine préventive largement diffusée par l'Institution médicale, trouve sa justification auprès du malade dans cette angoisse de "ne pas savoir ce qu'il a" :

"En apparence, on peut être en bonne santé mais à l'intérieur on ne sait pas trop. Par exemple, mon fils paraissait en bonne santé mais à l'intérieur il était malade. Pourtant, on avait pris toutes les précautions ; il était vacciné."FGD à Gobo

Les représentations de la malnutrition présentent plusieurs facettes qui s'identifient en plusieurs causes et en un éventail de méthodes préventives endogènes influencées par les chemins thérapeutiques tortueux sur lesquelles se rencontrent personnels de santé et parents des enfants dans une crise de confiance.

De nombreux clichés et préjugés alimentent des schèmes psychiques des personnes vivant dans la vallée du Logone. Ces schèmes sont transmis de bouche à oreille par la tradition et véhiculent un savoir non rationnel

Dans le construit populaire de la plupart des femmes interrogées, le fait qu'une femme conçoive alors même qu'elle a un enfant qui allaite encore est souvent une représentation sociale. On dit que le père a traversé l'enfant. En effet, dans les habitudes culturelles du Cameroun Septentrional, l'enfant dort sur le même lit que ses parents et lorsque le père de l'enfant doit partir d'un bout du lit à un autre en traversant l'enfant, il y a des risques que cet enfant devienne dénutri. En plus, lorsque les femmes enceintes ont des régimes alimentaires inadéquats, entreprennent des travaux trop durs ou sont fréquemment malades, elles donnent naissance à des bébés plus petits affectés par divers problèmes de santé. Les enfants nés de mères malnutries sont plus susceptibles de mourir lorsqu'ils sont encore des nourrissons. Si ces enfants survivent, dès l'âge de deux ans, ils risquent d'avoir des dommages permanents. Pour cette raison, les femmes enceintes et les femmes qui allaitent ainsi que les enfants de moins de deux ans doivent constituer des groupes cibles prioritaires des interventions nutritionnelles.

«C'est mon mari qui a rendu mon enfant malade, il l'a traversé .voilà je suis maintenant grosse, il a gâté le lait, l'enfant ne marche pas .Il souffre du Camlina et non de la malnutrition comme vous le pensez. Mon champ va être envahi par les mauvaises herbes faites, je dois me rendre en brousse. Vous les docteurs, vous êtes les mêmes, vous nous accusez partout.» se plaint une jeune mère Massa de Nouldayna âgée de 20 ans environ.

Nous comprenons pourquoi dans cette partie du pays la polygamie est fortement conseillée pour éviter de traverser les enfants qui n'ont pas encore grandis.

L'ancestrisme dans le district de santé de Guéré est surtout meublé par de nombreux interdits sociaux qui constituent la norme sociale. Il fallait faire ceci, ne pas faire cela et la moindre transgression était en soi synonyme de représailles. Chez les Massa par exemple, une femme à terme devait subir le bain à l'eau chaude avant son accouchement. Une grand-mère disait à cet effet :

«A notre temps, quand une femme est à terme, elle va chez sa maman pour accoucher .on lui verse de l'eau chaude pour que son enfant soit fort et pour que ses pieds ne se cassent pas .même si son père le traverse, il n y a pas de problème» Une grand-mère Massa d'environs 60 ans de Dom

Un autre exemple est l'interdiction chez les Moundang aux femmes et aux enfants non initiés de jeter le regard sur la mascotte de l'initiation comme l'illustre cette assertion :

«Chez nous les Moundang, les femmes et les petits enfants non initiés ne doivent voir le Mazoumouri. Sinon c'est le malheur qui va les suivre. La plupart des enfants que vous voyez à l'hôpital des soeurs pour prendre la bouillie au soja sont des victimes. Leurs parents sont têtus.» FGD àGobo

En outre, tout mariage devait recevoir la bénédiction des deux belles familles. Ces bénédictions selon le même groupe de discussion. Dans le cas où l'une des belles familles n'était pas d'accord avec le mariage, les conséquences étaient immédiates. Pour dire vrai,

«Les jeunes d'aujourd'hui se marient sans même demander les vieux du village. Ils ne se renseignent pas sur le passé des parents de la femme qu'ils épousent. Vous voyez que ce que vous appelez malnutrition est maintenant visible chez beaucoup d'enfant ici à Guéré .c'est juste parce que la femme est venue avec la malchance que ses parents ont jeté sur elle. C'est juste ce mauvais sort qui se manifeste chez l'enfant. Ce n'est pas une maladie qu'on soigne à l'hôpital ». Pour le groupe, « la diarrhée c'est bien, ça lave le ventre de l'enfant.Ça veut dire que le traitement là est bien. »

Une autre illustration qui explicite le non respect des règles sociales intègre les éléments de la nature. C'est par exemple le cas chez les Moussey de l'interdiction de regarder la lune par les femmes enceintes :

« Lorsque la lune n'est pas encore partie alors que nous sommes à l'aube, une femme enceinte ne doit pas regarder cette lune. D'autres femmes l'ont fait et voici que leurs enfants sont toujours assis et paresseux. Ils ont les cheveux comme les bororos. Leurs yeux sont gros comme les yeux des hiboux. Ce sont des enfants sorciers » déclare Goyna homme de 30 ans environs habitant le village Dom pya non lin de Gobo

Les mères associent fréquemment « les pleurs du bébé » avec le fait que le lait n'a pas été suffisant ou qu'il est amer d'où la décision de compléter le lait maternel avec d'autres éléments liquides ou solides ou encore de donner de l'eau au bébé parce qu'elles estiment qu'il a soif. Ces réactions indiquent qu'elles n'apprennent pas la manière dont la consommation du lait maternel est régulée et que l'enfant n'a pas besoin d'eau supplémentaire. Les besoins nutritionnels du nourrisson, à diverses étapes de sa croissance, sont susceptibles d'être momentanément supérieurs à sa consommation de lait maternel. Mais ce déficit temporaire se résout de lui-même si les nourrissons sont allaités à la demande. Mais s'ils n'allaitent pas fréquemment au sein (sans doute du fait qu'ils consomment d'autres aliments) il y aura réduction de la consommation de lait maternel. Plus les mères allaitent, plus la consommation de lait est accrue, même si cela prend quelques jours avant que la mère s'en aperçoive. Quant au gout amer du lait maternel, tout est à revoir et un travail de persuasion de fond reste à faire pour que les femmes acceptent que le gout du lait n'est pas amer. Pour des raisons particulières, il arrive souvent que l'enfant refuse le lait ; cela ne veut pas dire que le lait est amer.

« C'est mon lait qui le rend malade et maigre. J'ai un lait amer et insuffisant. Cet enfant a déjà plus d'un an mais il n'arrive pas à s'assoir comme les autres enfants nés la même période que lui. Mon lait est amer. Je bois les écorces que ma tante m'a données mais l'enfant refuse toujours. Il fait la diarrhée chaque fois qu'il tète. Je lui donne maintenant de l'eau chaude et je le force à boire de la bouillie du mil, il faut l'immobiliser et boucher ses narines pour qu'il avale. Sinon il refuse de manger. Ma maman m'a dit qu'elle aussi avait le mauvais lait. C'est dans la famille (héréditaire)» se lamente une jeune mère Mousgoum de Gobo

En effet, une fausse route due à une inhalation au niveau des poumons peut être fatale pour l'enfant. La coordination neuromusculaire entre les muscles de la gorge et de l'oesophage n'est pas très bonne. Il est fréquent que les enfants inhalent de la nourriture dans leurs poumons lors de la réhabilitation s'ils ont été forcés à manger, particulièrement avec une cuillère ou en pinçant le nez. Ou encore, ils sont tenus couchés lors de la prise des repas en leur donnant des produits thérapeutiques liquides.L'inhalation de produits thérapeutiques (notamment sous forme liquide) est une cause fréquente de pneumonie chez tous les patients malnutris. Ces derniers doivent être surveillés de près notamment lors de la prise des repas, l'on doit s'assurer à ce qu'ils soient tenus de façon correcte.

Un aspect de la vie ordinaire chez les peuples de la vallée du Logone est la croyance qu'un acte posé par une tierce personne entrainait une malédiction sur le reste de la famille et surtout sur la progéniture. Ainsi, tout malheur était interprété comme conséquence d'un acte volontaire commis par un membre de la famille. Par exemple pour cet éleveur Arabe choa de 40 ans environ que nous avons rencontré à Ardfaf,

«Ce sont les autorités administratives qui font que nos enfants tombent souvent malades. Pourtant ils mangent bien et boivent le lait tous les matins. Ils nous demandent de compter nos boeufs, nos chèvres et nos moutons. C'est une chose qui ne se fait pas. Cela attire les malheurs tels que le vol, le deuil, la maladie, la mort des bêtes ou juste leur égarement. Voilà mes boeufs au bord du marigot, si tu veux va compter et tu viendras me dire quel type de malheur tu auras eu».La norme ici est de ne pas compter le nombre de boeufs ou de tout autre animal constituant le cheptel.

Un autre exemple beaucoup plus amusant est celui d'éviter de montrer ses émotions lorsqu'un ainé assouvit un besoin humain .Une jeune femme de 19 ans environ de Djelmé en se confiant à nous remarquait que

«C'est la grand-mère de mon mari qui a rendu mon enfant malade. Elle a attaché ses pieds parce que je me suis moqué d'elle tout simplement. Elle avait pèté en public. J'ai même demandé pardon mais elle m'a répondu que les gens vont aussi se moquer de mon enfant. Attendez que je vous l'amène.»

Que dire lorsque les représentations sociales défient la science ? Les propos suivants le démontrent :

« Voilà monsieur le docteur, vous voyez sa face ? C'est le mauvais sang qui est coincé dans ses joues, ses pieds et son ventre. En fait, cette vielle femme a versé sur notre passage ses écorces et mon fils a traversé cela. Depuis ce jour, il a commencé à gonfler partout. C'est le mauvais sang simplement. Je l'ai amené chez le grand voyant et il a pu retirer beaucoup de ce mauvais sang.»

Enfin, il y a lieu de dire que la foi est perçue comme synonyme du bonheur. Ne pas vivre sa foi en conformité avec les écritures sacrées expose le contrevenant à des malédictions comme l'illustre ces propos:

«Kayaahhhh ne nous dérangez pas, c'est normal que l'enfant de cette femme que vous venez de voir passer soit tout le temps malade. C'est une voleuse et tout le monde le sait. Pour une musulmane comme elle, c'est une honte pour nous les croyants. C'est la bouche des gens qui rendent son enfant malade. D'ailleurs tous ses sept enfants sont comme ça. Ils ne sont jamais gros. Si elle arrête de voler et si elle ne soule pas, vous allez voir. Ses enfants ne vont plus tomber malade. On dit que c'est la kwashiorkor mais je crois que c'est la malchance qui la suit. Une musulmane qui fume, qui vole, qui se promène partout, c'est la honte. Walahi, C'est Allah qui la punit .Elle ne suit pas nos conseils.» S'alarme ED6, un commerçant Kotoko d'environ 50 ans et habitant le quartier Sirata à Gobo

L'on peut constater que les peuples étudiés sont essentiellement religieux et ont foi aux systèmes de croyances mis en place.

Une femme enceinte ou allaitante avait tout intérêt s'éviter une morsure de serpent. En effet, on pense que la maman peut à tout moment contaminer son enfant. Comme le dit un membre du focus group de Gobo,

« Il peut arriver qu'un enfant commence à marcher et perd les mouvements de ses pieds si sa maman se fait mordre par le serpent. C'est la période des récoltes et il y a beaucoup de serpents. La morsure de serpent est contagieuse.

De telles affirmations sont totalement contraires à la science mais sont acceptées même dans les milieux scolarisés

L'allaitement maternel qui débute aussitôt après l'accouchement, permet la production de lait par la mère, la contraction de l'utérus, la réduction de saignement chez la mère, protège le nouveau-né contre l'hypothermie, apporte du colostrum ou le premier lait riche en substances qui immunisent le nouveau-né contre des infections et en éléments nutritifs. L'allaitement maternel apporte à la mère et au nourrisson des stimulations psychosociales importantes. Pour réaliser avec succès l'allaitement maternel, il est important d'éviter la séparation de la mère et du nouveau-né (cela s'appelle aussi « cohabitation de la mère et du nouveau-né ») et de ne pas donner de supplément de lait en poudre ni de l'eau sucrée. Donner au nouveau-né ou au nourrisson des liquides ou des aliments complémentaires est susceptible de réduire sa consommation en lait maternel et de provoquer des problèmes de santé .L'allaitement maternel a aussi des effets bénéfiques pour la mère. En effet l'allaitement maternel fréquent et sans supplémentation pendant environ six mois, contribue à protéger la mère d'une nouvelle grossesse en arrêtant sa fertilité. Pratiqué de manière adéquate, l'allaitement maternel permet aux femmes de contrôler leur fertilité et constitue une méthode hautement efficace de planification familiale.

L'allaitement au sein est une source sûre et hygiénique d'alimentation, suffisante d'énergie, d'éléments nutritifs et de liquides. Le lait maternel contient des substances qui luttent contre les maladies et des vitamines qui permettent de préserver l'immunité naturelle du corps. Les autres produits pour l'alimentation des nourrissons augmentent de manière significative les décès dus aux maladies diarrhéiques et aux maladies respiratoires. En climat chaud, l'allaitement maternel exclusif fournit tout le liquide dont a besoin le nourrisson pour se désaltérer et éviter la déshydratation. L'allaitement maternel est bien accueilli par les femmes que nous avons rencontrées mais sa faisabilité, selon elles, n'est pas évidente. ED 2 une femme Toupouri de 30 ans environ habitant dans la ville de Guéré. Elle a son point de vue.

«Allaiter l'enfant jusqu'à 4 ou 6 mois c'est bien mais, ce n'est pas faisable ici chez nous car il fait chaud. L'enfant doit boire de l'eau comme tout le monde sinon il va mourir de soif. Peut être, c'est faisable au Sud où il fait frais. Même le premier jour de sa naissance il doit d'abord boire de l'eau car le lait de sa maman ne vient pas vite. Et puis son ventre doit être lavé.»

Les mères ont tendance à introduire trop prématurément des éléments liquides ou solides, parce qu'elles doivent se rendre au travail -- un environnement professionnel formel ou lors des moissons et des semences. Mais des études récentes montrent qu'après l'accouchement, les femmes qui travaillent dans un environnement formel ne sont pas généralement séparées de leurs nourrissons pour de longues périodes. En cas d'absence, les mères doivent apprendre à exprimer manuellement leur lait qui sera utilisé pendant ces périodes n'excédent pas quelques heures; l'allaitement maternel pourra être ainsi maintenu et continuera à assurer une protection vitale au nourrisson au cours des premiers mois, les plus cruciaux, de son existence. L'emploi de biberons est à proscrire pour nourrir les nourrissons parce qu'ils peuvent introduire des bactéries dangereuses et interférer avec la conduite adéquate de l'allaitement maternel.

Le recours aux soins dépend d'un ensemble des facteurs qui peuvent être d'ordre social, économique, démographique ,politique ou culturel relevant aussi soit des caractéristiques familiaux ou communautaires des parents des enfants . Pour (Goffman, 1983), la typologie des recours aux soins relève de trois catégories de facteurs explicatifs de l'utilisation des services de santé.

· Les facteurs de prédisposition à l'utilisation des services de santé qui sont d'ordre socio culturels et individuels. Comme nous l'avons signalé dans le chapitre précédent, il s'agit notamment de l'âge, du sexe, le lien de parenté, le revenu familial, le niveau d'instruction de la famille, la religion etc....

· Les facteurs facilitateurs sont ceux qui peuvent promouvoir ou inciter à l'utilisation des services de santé. Ils comprennent le cout des soins, la prise en charge des dépenses de santé, l'accessibilité géographique, l'efficacité du traitement et le comportement des prestataires.

· Les facteurs de renforcement développent des attitudes favorables aux recours aux soins. ces facteurs sont liés aux croyances étiologiques ou mieux à la construction sociale et culturelle de la maladie

Dans le cadre de notre enquête, les registres de consultation des 08 centres de centres de santé du district de santé de Guéré que nous avons exploités montrent un taux de fréquentation relativement bas des enfants de moins de cinq ans par rapport aux adultes.

A titre d'illustration, les figures ci-dessous le montrent à suffisance. Ils confirment le fait que les enfants de moins de cinq ans ne bénéficient pas de soins de santé

Figure N°7 : Taux de fréquentation par tranche d'âge comme facteur de prédisposition

Figure N°8. : Taux de fréquentation par tranche d'âge comme facteur de prédisposition

Figure N°9: Taux de fréquentation par tranche d'âge comme facteur de prédisposition

Dans la plupart des cas, les maladies et une alimentation inadéquate sont les causes immédiates de la malnutrition. D'autres causes plus fondamentales représentent des obstacles qui existent au niveau des ménages et des familles.

· L'accès insuffisant à la nourriture.Les familles ne peuvent pas produire ou acquérir assez d'aliments contenant l'énergie et les nutriments dont elles ont besoin. D'autres problèmes peuvent inclure l'accès à la terre et aux intrants agricoles, aux circuits de commercialisation et de distribution des produits alimentaires, l'insuffisance des revenus ainsi que d'autres facteurs.

· Des pratiques inappropriées de soins de la mère et de l'enfant.Les familles et les communautés ne consacrent pas le temps et les ressources nécessaires à la prise en charge de leur santé et de leur alimentation ainsi que de problèmes émotionnels et cognitifs des femmes et des enfants. On peut citer au nombre des pratiques inappropriés en matière de soins, la mauvaise alimentation des enfants malades, la non-utilisation des structures de santé pour les besoins des femmes enceintes et des adolescentes, une mauvaise hygiène, une mauvaise pratique de l'allaitement maternel, l'absence d'une alimentation complémentaire appropriée et des régimes alimentaires inappropriés pour les femmes, y compris les tabous alimentaires pendant et après la grossesse (le fait de manger des oeufs pendant la grossesse de peur que l'enfant soit chauve) et la charge de travail excessive des femmes.

· Un mauvais système d'approvisionnement en eau/assainissement et des services de santé inadéquats.Les services de santé sont de mauvaise qualité, chers, non existants ou inadaptés. L'inadéquation des services de santé se traduit par des indicateurs tels que faible taux de vaccination, manque de soins prénatals, prise en charge des enfants malades et malnutris inadéquate, ainsi que les mauvaises infrastructures d'approvisionnement en eau et d'assainissement.

A Gobo où nous avons organisé un focus group discussion, les participants nous ont confié ceci :

« On a peur d'amener un enfant qui n'a pas un bon poids à l'hôpital des soeurs. Les infirmiers nous insultent et nous traitent de négligents. C'est comme si c'est de notre faute si les enfants n'ont pas un bon poids .et puis quand un enfant est toujours malade et fait chaque fois la diarrhée, il ne mange pas et pleure beaucoup , les gens nous regardent avec mépris et pensent que comme l'enfant est malade, la mère doit aussi souffrir de la mauvaise maladie là. » Ils font allusion au VIH/SIDA.

En effet, les maladies infantiles, tels que pneumonie, diarrhées, rougeole, VIH/SIDA, paludisme et fièvres provoquent de graves problèmes nutritionnels et ont une répercussion sur le statut nutritionnel de l'enfant. Du fait d'un déficit pondéral grave, d'une faible absorption de nourriture, d'un manque d'appétit et d'une consommation insuffisante, les maladies diarrhéiques engendrent la malnutrition ; et un enfant est susceptible d'avoir des maladies diarrhéiques graves et fréquentes si on ne traite pas la malnutrition. Les maladies diarrhéiques sont causées par des mauvaises pratiques de l'alimentation du nourrisson, notamment un allaitement maternel inapproprié et un sevrage rapide avec des aliments contaminés.

La malnutrition et les maladies diarrhéiques sont si étroitement associées que la diarrhée est parfois appelée une « maladie nutritionnelle ».

Lorsqu'ils sont malades, les enfants perdent l'appétit ; ils cessent de manger ou réduisent leur ration alimentaire et ils accusent alors de pertes en éléments nutritionnels. Ils peuvent ressentir des signes de faiblesse ou éprouver du mal à respirer ce qui les empêche de téter ; ils peuvent aussi éprouver de difficulté à mâcher et à avaler leur nourriture. Ces signes de maladies associés à des problèmes d'alimentation inadéquate doivent être dépistés précocement par les responsables d'enfants afin d'adopter des mesures actives tels que : traiter la maladie et faire consommer assez d'éléments liquides et de nourriture. Mais les pratiques nutritionnelles traditionnelles, le manque de ressources et les conseils de dernière heure fournis par les agents de santé font que très souvent les enfants malades ou malnutris reçoivent des soins nutritionnels inappropriés plaçant ces enfants en risque élevé de mort. Par exemple, dans beaucoup de communautés, la croyance erronée veut que lorsque l'enfant a une diarrhée, on ne le nourrisse pas sous prétexte qu'il va guérir plus rapidement si on laisse « reposer l'intestin ». Les enfants atteints du VIH/SIDA, de la tuberculose, de pneumonie, de diarrhée persistante, de paludisme et de rougeole souffrent fréquemment de malnutrition sévère. L'association de la maladie et de la malnutrition expose ces enfants à un risque élevé de décès

A Gobo, ED1 est une femme Moussey de 35 ans environ et habite à quelques mètres du centre de santé mais préfère garder son enfant malade à la maison.Elle déclare :

«A présent mon enfant est malade. C'est le mauvais esprit qui le dérange. Je commence d'abord par les écorces et les racines que je suis allée loin dans la brousse. C'est ça qu'il boit. On m'a aussi conseillé d'aller au marché ramasser les graines d'arachides tombées à terre pour lui donner. Il parait que cela aide à chasser les mauvais esprits. J'attends aussi le retour de son père de son voyage. Nous irons au Tchad puisque mêmes les comprimés qu'il a ramené du marché sont finis et ça n'a pas changé. Si je l'amène à l'hôpital, les infirmiers ne pourront pas le soigner. »

La médecine moderne prend ainsi un coup parce qu'elle est délaissée au profit de la médecine traditionnelle.

Le tabou était une loi, une ordonnance ou une publication du grand prêtre en vertu de laquelle tel ou tel objet était sacré ou interdit (Igor de Garine, 1978). Tantôt il s'agissait d'empêcher de toucher à tels arbres, à tels fruits, à du poisson, etc., tantôt il avait pour objet d'initier- si l'on peut dire - ou même de faire participer à la nature des dieux ces mêmes objets et surtout certaines personnes, leur assurant ainsi le respect et la vénération.

Lorsque Moerenhout, de retour de Polynésie, publia ces lignes en 1835, il ne se doutait guère de la vogue à laquelle était promis le terme qu'il définissait. En effet, lorsqu'il s'agit d'aborder des aspects socioculturels et l'alimentation, c'est aux interdits et aux tabous alimentaires qu'on s'intéresse et l'on s'empresse de citer les populations brahmanistes des Indes qui jeûnent plutôt que de consommer les vaches qui les encombrent, etc. cette approche au travers des phénomènes négatifs , étudiés isolement et souvent de façon superficielle, a contribué à populariser le caractère irrationnel des sociétés préindustrielles et à passer sous silence certains aspects essentiels des interdits et des tabous.

(Igor 1978) classe les interdits et les tabous alimentaires en interdits permanents et temporaires. Les interdits permanents se subdivisent selon l'ampleur du groupe qui s'y soumet tels que:

· La pluralité de sociétés (interdits sur viande de cochon et l'alcool chez les musulmans) ;

· La totalité d'une population (interdits sur le bétail chez les populations d'éleveurs) ;

· Une catégorie socioprofessionnelle (interdits des bouchers en Afrique et au Moyen-Orient) ;

· Une fraction de la société selon son sexe (interdits des guerriers et des femmes) ;

· Une fraction de la société selon son ordre de naissance (interdits des jumeaux, interdits du premier-né, interdit qui frappe l'enfant né après plusieurs fausses couches)

· Des groupes magico-religieux (collèges de possédés et associations d'initiés) ;

· Des individus à l'issue d'une expérience particulière (signe ou message en provenance de l'au-delà). Certains de ces interdits individuels évoluent en interdits familiaux et, sans doute, totémiques.

C'est ainsi, par exemple, chez les Moussey de l'arrondissement de Gobo, que l'ancêtre fondateur d'un des lignages se trouva nez à nez avec une antilope- cheval particulièrement peu craintive sur les lieux où il fonda son premier village. Ses descendants ne peuvent depuis consommer la viande de cet animal.

Les interdits temporaires quant à eux affectent des individus aux périodes cruciales de leur cycle de vie et peuvent être subdivisés en conséquence :

Exception faite des sociétés qui condamnent au végétarianisme ou à l'extrême frugalité, les interdits permanents ont rarement une incidence nutritionnelle - ils intéressent un trop petit nombre d'aliment. Il n'en est pas de même des interdits temporaires qui sont parfois remarquablement mal ajustés aux exigences nutritionnelles de ceux qui en sont l'objet.

Plusieurs points nous paraissent fondamentaux dans l'interprétation des interdits et des tabous alimentaires. Ils constituent la face négative, parfois figée, de croyances positives souvent plus difficile à mettre en évidence (en raison même de leur dynamisme) et au travers desquelles se manifestent les connaissances traditionnelles, ce que Margaret Mead eût appelé « l'idéologie » en matière de nutrition, de santé, d'organisation sociale. A la plupart des interdits correspondent des régimes et des alimentations recommandés. Ils sont organisés en systèmes cohérents qui reflètent les valeurs sociales, morales, religieuses de la société considérée. Ils doivent tout d'abord interprétés par rapport à la culture dans laquelle on les observe et expliqués avant d'être jugés nocifs ou positifs au point de vue de la science occidentale. Dans cette perspective, on tiendra pour suspect les explications trop générales mettant, par exemple, en avant l'égoïsme des hommes vis -à-vis des femmes, des adultes vis-à-vis des enfants, des catégories sociales supérieures par rapport aux inférieures. Elles reflètent surtout la subjectivité des observateurs.

Une bonne illustration de la relation entre interdits et croyances diététiques positives est fournie par le traitement des enfants malades de la rougeole en Afrique occidentale. Au Sénégal, l'enfant malade est soumis à un interdit portant sur les aliments riches en protéines et en graisses. Il ne reçoit pas non plus la boule de mil quotidienne, mais une bouillie légère de mil additionnée de la pulpe de fruit de baobab. Ce régime est maintenu tant que l'enfant a de la fièvre. Il est évident que, poursuivi sur une longue période, il contribue à l'affaiblissement du malade et à sa vulnérabilité aux complications pulmonaires, par exemple. En réalité, cette pratique, irrationnelle à nos yeux, se justifie sur le plan traditionnel :

Par le désir de ne pas affaiblir un organisme fatigué en lui imposant un travail de digestion jugé pénible - en effet, la boule de mil, accompagnée d'une sauce épicée et d'aliments protéiques de fraicheur discutable, apparaît indigeste ;

En fournissant à l'enfant un aliment consubstantiel qui ressemble au lait maternel. Beaucoup d'interdits alimentaires accompagnent de régime prescrits. C'est ainsi que si, au Sénégal, la femme enceinte doit s'abstenir d'aliments épicés et de condiments, elle est en revanche considérée comme ayant deux personnes à nourrir. Elle voit son emploi de temps allégé et son époux accepter de débourser un peu d'argent pour satisfaire ses envies (qui risqueraient de se traduire par des taches sur le corps de l'enfant à naître). On lui recommande aussi de consommer du lait caillé, de l'huile de palme, de la viande et du beurre dans l'aliment de base.

Certains messages de prévention en santé infantile vont complètement à l'encontre des interdits alimentaires, qui sont des protections populaires. Il existe en effet des représentations spécifiques liées à la petite enfance : en Afrique, une femme enceinte ne doit pas manger de viande rouge pour éviter l'hémorragie à l'accouchement, elle doit aussi éviter la banane pour ne pas « avoir d'enfant mou », certains fruits acides donneraient un enfant coléreux...Les populations n'adhèreront pas à un programme si de nombreuses pratiques de prévention magico-religieuses ne peuvent pas être appliquées car jugées non conformes aux normes sanitaires modernes.

La malnutrition dans le district de santé de Guéré n'est pas seulement perçue comme une carence dans l'alimentation d'un enfant ; l'on pense qu'elle peut provenir des mauvais esprits ou du mauvais fonctionnement de l'organisme humain. Ainsi procède t-on par ablation ou au port des fétiches pouvant prévenir la maladie en général et la malnutrition en particulier

La luette est un appendice charnu qui pend au milieu du voile du palais, à l'entrée de la gorge et qui contribue à fermer la partie nasale du pharynx lors de la déglutition ou l'articulation des paroles. De nombreux peuples dans le district de santé de Guéré pensent que cet organe est souvent cause de maladie chez les enfants. C'est pourquoi, l'on procède à son ablation pour soulager l'enfant de cet appendice. Ainsi, Pour ED5 de 45 ans environ et forgeron de profession,

«La luette est la première cause de maladie des petits enfants. Il faut la couper dès que l'enfant a 3 mois sinon c'est dangereux. Il va toujours vomir parce que cela dérange sa gorge. Il ne peut pas avaler parce que ça bouche la gorge. C'est comme la circoncision, si un garçon n'est pas circoncis, il n'est pas un homme.»

Cette ablation est devenue ainsi une norme générale obligeant chaque parent à exciser la luette de tous ses enfants.

Dans le district de santé de Guéré, la malnutrition est une maladie qui n'est pas dépouillée de son caractère « diabolique » poussant les malades vers des traitements inefficaces, générateurs d'aggravations sévères, parfois irréversibles. Ce caractère diabolique provient d'une interprétation traditionnelle : le gros ventre de l'enfant serait en fait un sort jeté à l'aide d'uneflèche empoisonnée. La grosseur de la tête de l'enfant est alors le signe de l'installation du sort. Pour s'en défaire, il faut se tourner vers le tradithérapeute. Cette interprétation de la maladie est plus vivace dans les zones rurales les plus reculées où les populations ont moins accès aux informations sanitaires. Pour se soigner les malades vont se remettre à un système de proximité, le recours est la conséquence d'une demande de conseil au voisinage, à la famille ou aux amis. Si le symptôme est perçu au départ comme « diabolique », ils se tournent vers la médecine traditionnelle. Seulement d'échecs en échecs, le temps passe et lorsqu'ils se rendent à l'hôpital, et trouvent le bon service, il est souvent trop tard. Alors à la mauvaise référence, s'ajoute la complexité des multiples recours qui, n'assurant pas les meilleurs traitements pour un épisode morbide, coûte cher à la personne. Pour ED7 jeune femme peuhle de 17 ans et mère de deux enfants tous soufrant de malnutrition,

«Le talisman est protecteur contre toutes les maladies. Il y a beaucoup de méchants dans ce village et c'est pour cela qu'il faut toujours attacher ces gris gris. Je ne peux pas vous expliquez davantage le rôle de chaque talisman. Vous êtes un étrange.je suis fatiguée car je sors de très loin, j'ai déjà fait le tour de tous les hôpitaux si c'est ça que vous voulez savoir. Tout mon argent est fini pour ces enfants. Voici six différents marabouts qui sont venus faire des scarifications et planter les choses dans la concession. Cet enfant a été empoisonné. Son ventre gonfle, je ne comprends .... (Elle s'est mise à pleurer) ».

Au quartier Sirataré à Yagoua, nous avons observé que plusieurs enfants de moins de cinq avaient une coiffure de crête et plusieurs talisman autour de la taille et au cou. D'autres enfants avaient en plus de cela de petites ficelles garnies à chacune des chevilles. ED8, 26 ans, une des mères d'enfant observé que nous avons par la suite interrogé nous renseigne que

« La Crète est une tradition ancestrale. Un enfant ne doit pas être complètement coiffé car on risque exposer le milieu de sa tête. Elle est très fragile et c'est là que passe les maladies. Nos mamans l'ont toujours fait et nous continuerons à le faire. On rase complètement les cheveux d'un garçon le jour de sa circoncision. »

En effet, les parents pensent que la crête constitue un paravent contre les maladies et la fontanelle est l'une des principales portes d'entrée des maladies. Sur le plan scientifique, il est difficile de comprendre cette prise de position car le corps humain a des orifices plus béants que ce petit cercle du milieu de la tête à travers lesquels les maladies peuvent se retrouver dans l'organisme. La bouche, le nez, les oreilles, l'anus et les organes génitaux sont des parfaites portes d'entrée mais les croyances endogènes nous renvoient plutôt à cette partie de la tête.

Ø Le rôle des pièces d'argent et couteau dans la prévention de la malnutrition

L'étude des itinéraires thérapeutiques peut aussi être intéressante pour comprendre les comportements préventifs. Il est difficile de mettre en place des actions de prévention basées sur les premiers symptômes d'une maladie. Dans nombre de pays, pour des raisons d'ordre économique et pratique, la première réaction devant la manifestation des premiers signes de la maladie est l'observation. Le malade se donne le temps d'observer l'évolution de la pathologie, considérant que la santé, ou du moins la consommation du bien de santé est une lourde charge en termes d'argent mais aussi de temps consacré. Plus exactement, on ne consulte pas, tant que les signes et symptômes de la maladie ne sont pas aussi significatifs.

« Lorsque l'enfant dort, il faut toujours mettre quelques chose sous son oreiller. Un petit couteau, une pièce de 5 ou 10 francs. Sinon il va faire des cauchemars et risque être dérangé par les sorciers. Il ne va pas prendre du poids et sera toujours frêle. Pour le moment, je n'ai pas de problème, il n'a que quelques problèmes de toux et fait une diarrhée. C'est normal, il grandit et c'est la saison de la toux.je sais comment traiter ça à la maison.» Nous confie ED5 d'ethnie peuhle et habitant la ville de Yagoua

Dans telles situations, il est important de sensibiliser les mères d'enfants sur les risques de blessures auxquelles l'enfant est exposé puisqu'il a des mouvements non contrôlés. Il peut facilement se blesser si le couteau est directement en contact avec son corps. Les objets tranchants doivent être emballés ou mis dans leurs étuis.

De plus, on ne fréquente pas de structure de soins tant qu'on est en bonne santé (même si le soin est gratuit, le temps d'attente est un temps non consacré à la recherche d'argent). Des entretiens approfondis avec des mères dans différentes zones culturelles montrent qu'elles ont une perception du bien être des enfants radicalement différentes de celle qui sous-tend les pratiques de suivi de la croissance et du développement normal de l'enfant. Ainsi, dans de nombreuses cultures, c'est l'absence de maladie combinée à l'embonpoint (un enfant fort serait un enfant solide) qui atteste de la bonne santé, de la croissance et du développement normal de l'enfant. Pour les mères, l'acquisition de la marche et le passage à l'alimentation sont les étapes fondamentales de la croissance et du développement. L'importance de ces étapes et les comportements qui y sont associés (interdits alimentaires, protections magico religieuses) indiquent que les mères souhaitent la prise d'autonomie la plus rapide possible de l'enfant. Ce sont ces deux étapes (marche, alimentation adulte, et aussi peut être la parole) qui sont leurs indices de bonne croissance et de bon développement. Pour (Jaffré 2012),une recherche en Afrique de l'Ouest montre que, si les formes sévères de malnutrition (marasme et kwashiorkor) sont bien perçues comme un problème, les différentes formes de malnutrition, chronique, modérée ou légère sont en revanche perçue comme un état normal de l'enfant ; quand un problème est perçu (formes sévères) par les parents, ceux-ci le pensent rarement en termes de maladie liée à la nutrition. L'étiologie locale diffère significativement du paradigme biomédical, les causes étant naturelles, supranaturelles ou liées à des désordres sociaux. Aucune relation n'est établie entre malnutrition et l'alimentation de l'enfant. Ces perceptions influencent largement les itinéraires thérapeutiques puisque pour certains cas, la malnutrition pourra être interprétée comme une attaque supranaturelle, et ce seront les marabouts qui seront les premiers concernés.

Les scarifications ne sont pas des pratiques anodines, elles véhiculent des nombreux messages qui varient d'un peuple à un autre. Dans le Mayo-Danay, les scarifications sont des pratiques qui existent chez les Massa, les mousgoum, les musey et les Toupouri.

Les parties du corps qui subissent les incisions sont le front, le dos, le ventre et le cou. Cette opération qui était récurrente avant les années 1960 consistait à inciser légèrement la peau et avait plusieurs fonctions qui sont à la fois esthétique et protectrice variant en fonction du sexe et de l'âge. Les scarifications sont des pratiques séculaires. Elles sont réalisées sous deux formes de traits appelées Djira et celles sous forme de pointillés appelés Toumma. Ces deux formes sont constituées de plusieurs motifs : les motifs en zigzag, en « X » et en guillemets. D'autres sont en traits parallèles et en pointillés. Le choix de chacun de ces motifs varie en fonction des parties du corps:

Dans la société Massa, les enfants subissaient aussi les scarifications. Celles-ci jouent un rôle protecteur. Elles étaient réalisées à l'avant bras sous forme de traits parallèles et généralement au nombre de deux. D'autres sont réalisées sur les joues pour soigner certaines maladies des yeux. Elles permettent d'insérer les remèdes (tisane, écorces, sève) pour faciliter la guérison. Les jeunes enfants de sept à dix ans étaient scarifiés avant l'initiation. Les garçons étaient privilégiés pendant cette période (février à avril). Le scarificateur était soit invité par les parents de l'intéressé ou s'y rendait à son poste de travail. « Le temps de l'opération ou de l'incision est bien déterminé. Pour éviter les brulures et l'infection des plaies, les scarifications s'effectuaient dans la matinée et dans la soirée. »

Chez les adolescents, en plus du rôle protecteur, les scarifications jouaient un rôle esthétique. Chez les Massa l'adolescence est la période pendant laquelle les jeunes Massa pratiquent le Gourna. C'est le moment où le garçon et la fille ont un ou une partenaire. Ce qui pousse l'adolescent à se scarifier pour exprimer sa beauté.

Les scarifications ne sont pas l'apanage du peuple Massa. Elles se réalisaient s également chez les Toupouri. Pour l'exécution de toute tâche, le scarificateur utilisait une lame fabriquée par le forgeron. Cette lame est plate avec de petites dents en tenaille qui sert à inciser certaines parties du corps. Les parties du corps qui subissent les scarifications étaient la poitrine, le ventre, la tête, avec des motifs qui partaient du ventre et remontaient vers la poitrine pour s'achever au -dessus de celle-ci en forme de « V » ou de « X » en son milieu ».

Chez les Toupouri et les Massa, les enfants se font scarifier pour se protéger contre le Fona qui est une sorte de sorcellerie. Selon les déclarations de Hamana «Lorsqu'une personne est atteinte par cette sorcellerie, le premier remède c'est d'abord les scarifications aux bras et au front ». Ceci permet d'éviter le mauvais esprit d'emporter la personne. Les motifs utilisés ici sont des traits verticaux seulement.

Ce peuple est voisin aux Massa. On les retrouve dans le Nord du département du Mayo-Danay dans les localités de Maga, Pouss, Doreissou, Girvidig. Tout comme les Massa et les Moussey, les Mousgoum pratiquaient les scarifications. C'est ce qu'ils appellent Array Zibizi. Les motifs les plus récents étaient les trais interrompus, sous forme de « V » et « X ».

Les scarifications chez les enfants ont pour finalité leur protection contre les mauvais esprits. Elles jouent aussi un rôle important dans le domaine sanitaire. Les motifs sont choisis par le scarificateur lui-même ou les parents de l'enfant à scarifier.

«Les produits de cicatrisation étaient presque identiques dans le Mayo-Danay et dans le Mayo kani. Il s'agit de la sève de bois, la terre extraite derrière les marmites, l'huile d'arachide et de beurre provenant du lait»

Les scarifications chez les Mousgoum sont des signes de distinction sociale. On identifiait un Mousgoum à travers les balafres qui sont de longs traits verticaux incisés sur les joues. Ces traits quittaient de la chevelure jusqu'au menton. Ces balafres sont uniquement réalisées chez les hommes. D'autres traits étaient réalisés au niveau du front. Ceux-ci étaient moins longs. Le buste était aussi scarifié de nombreux pointillés. Les scarifications chez les femmes sont localisées au niveau du ventre. Celles-ci sont en forme de zigzag ; de carré, de « V » et de « X ». Ces scarifications véhiculent plusieurs messages. Chez les femmes, elles symbolisent la fécondité, le courage.

Les Peuls sont les pasteurs de la région sahélienne. Ils se repartissent dans une quinzaine de pays de l'Afrique de l'Ouest. On les trouve également en Afrique centrale et au Soudan. Ils sont majoritairement musulmans. Leur dispersion et mobilité ont favorisés les échanges avec d'autres populations. C'est ce qui a poussé certains d'entre eux à pratiquer les scarifications. Dans le Diamaré, le groupe ethnique peul qui réalise cette opération est le Ngara qu'on trouve chez les peuhls originaire de Pété et à Bogo. Ce peuple réalisait des traits verticaux sur le visage, seule partie sacrifiée du corps. C'est ce qui fait leur particularité par rapport aux autres ethnies telles que les Massa, les Mousgoum... qui sacrifient en plus du visage, le ventre, la poitrine et le dos. Ils effectuent huit à neuf balafres sur leurs joues appelés en langue foulfouldé Yarodé. Les scarifications chez les Peuhls Ngara jouent le rôle esthétique et concernent les enfants, les femmes et les hommes.

Les Guiziga sont un peuple de l'Extrême-Nord du Cameroun dont un grand nombre se trouve dans le Département du Diamaré. Ils pratiquent à l'instar d'autres peuples tels que les Moussey, les Mousgoum les scarifications. Celles-ci se réalisaient selon Yada Otniel

«sous une forme constituée de motifs en traits verticaux et horizontaux qui varient selon la partie du corps sur laquelle ils sont réalisés ». Toukour, un autre informateur affirme que « les Guiziga connaissent deux motifs de scarifications qui sont les Tchir et les Tchir némémédé ».

Le premier motif désigne les scarifications qui sont réalisées sous forme de grands traits sur le visage et sur d'autres parties du corps tel que le bras et le cou. Les Tchir némémédé quand à eux sont de petits traits réalisés au niveau de la poitrine et du ventre.

« Les scarifications étaient réalisées avant la conquête Peule du XIXème siècle avec des pierres taillées. Ces matériaux ont étés remplacés un siècle plus tard par des lames importées et des couteaux fabriqués localement par les forgerons».

Le scarificateur utilisait ces matériaux pour exécuter sa tâche qui consistait à inciser le corps afin d'avoir les cicatrices. Ces dernières véhiculent plusieurs messages. La première fonction de ces incisions était l'esthétique. Les scarifications représentaient généralement des marques identitaires chez les Guiziga car ces traits issus des incisions faites sur certaines parties du corps les distinguaient des autres peuples. Elles permettaient aussi aux Guiziga d'échapper aux esclavagistes. C'est ce qui pousse Hadam à dire : « Les hommes scarifiés échappaient aux esclavagistes. Ceux-ci ne les capturaient pas, car les balafres sur les joues des hommes étaient considérées comme un signe de laideur et de barbarie ».

Les relations entre soignants/patients ou l'accueil au niveau des services de santé peuvent influencer les recours thérapeutiques des usagers.

Selon les enquêtés, la longue attente pour bénéficier de la prestation au centre de santé est un facteur qui ne favorise pas le recours aux soins : « Parfois on arrive au centre, on reste longtemps et on n'a rien. On va dire, le pèse bébé est gâté ou les vaccins sont finis », FGD à Gobo.

Il y a aussi le déficit de communication entre les personnels de santé et les usagers. Selon certaines femmes rencontrées, outre les difficultés financières, la mauvaise qualité de l'accueil et des soins est un des points d'achoppement entre usagers et prestataires de soins.

« Les infirmières n'accueillent pas bien les usagers. Elles parlent mal, surtout lorsque les enfants ne sont pas bien habillés ou si nous avons manqué une ou deux pesées, alors que parfois il n'y a pas d'argent pour cela. Parfois elles ne consultent pas. Moi par exemple, j'ai fait une seule consultation, car je n'avais pas d'argent pour faire les examensFGD à Gobo.

« Au dispensaire aussi, les femmes nous regardent comme si nous sommes n'importe qui », jeune fille, focus group Gobo

La gestion de la confidentialité a été évoquée par les enquêtés : certaines personnes remettent en cause la confidentialité du côté du personnel de santé. « On n'a pas toujours confiance aux agents de santé. Ils parlent trop », jeune fille, focus Lara. Le centre nutritionnel de Lara est fréquenté aussi bien par des femmes adultes que de jeunes filles. Le recours au centre nutritionnel devient un problème surtout lorsque la jeune fille n'est pas mariée. Il y a la peur ou la honte de rencontrer des personnes connues de l'environnement social ou familial ou par rapport à l'âge de ces personnes. « Parfois aussi, quand on n'arrive, on voit des tantines qui nous regardent bizarrement. Parfois on est gênée, surtout si vous êtes dans le même secteur », jeune fille, focus Gobo

Ces représentations sociales qui empêchent les jeunes de recourir aux soins, montrent bien la nécessité de développer des services adaptés aux jeunes.

Accessibilité économique. Les enquêtées ont mentionné le coût élevé de certaines prestations de santé infantile (exemple, les carnets de santé abandonnés au centre de santé pour non paiement). « Aller au dispensaire c'est bien, mais on n'a pas d'argent pour acheter les médicaments. On cherche à manger. Les hommes ne veulent pas donner l'argent pour acheter les produits aux enfants »,FGD à Gobo.

Accessibilité géographique. La distance à parcourir n'est pas toujours importante. La difficulté majeure est la disponibilité des points de pesées des enfants. « On peut parcourir aussi une distance importante et on nous dit qu'on est arrivé en retard. La pesée est finie il faut attendre le mois prochain. » Femme de Guiriou. D'après les informateurs, la distance n'est pas un problème très important dans la recherche des soins. « Il y a des vélos et les moto clandos, mais l'obstacle majeur reste les moyens financiers ».

A Bougoudoum ED4 est une femme Massa de 35 ans environ et habite à quelques mètres du centre de santé mais préfère garder son enfant malade à la maison car

« Ce centre de santé est maudit. Les enfants y meurent tous les jours surtout en saison des pluies. Il y a un infirmier là-bas qui pique très mal les enfants. Je connais tous les lits de ce centre et sur chaque lit est déjà mort quelqu'un que je connais. Je ne veux pas que mon enfant meure. »

Malgré les moments peu conviviaux établis, les agents de santé et les autres personnes qui conseillent les responsables d'enfants en matière d'alimentation des enfants devront examiner les indicateurs suivants et encourager les familles à adopter les styles ou méthodes d'alimentation active afin de nourrir un enfant :

· Les responsables d'enfants ou les mères devront nourrir l'enfant en fonction de son âge et de ses aptitudes. Vérifier: Est-ce que l'enfant peut manger avec ce qu'il a (par exemple les doigts, la cuillère, une tasse spéciale) ? Les ustensiles ou les méthodes utilisées pour aider un enfant à manger doivent être appropriés. L'enfant ne mangera pas suffisamment si la cuillère est trop grande, si le bol n'est pas adapté, si la nourriture est trop liquide ou s'il ne peut pas attraper la nourriture ou alors il mange en groupe avec les autres enfants de la maison comme nous l'avons observé partout. Une femme Moussey de Gobo,ED7 32 ans du quartier koromba dit

« Si un enfant est habitué à manger seul dans son plat, il deviendra chiche et ne partagera pas ses choses avec ses amis. C'est moi sa maman qu'on va accuser. Les gens diront que j'ai mal éduqué mon fils. C'est pour cela qu'il doit toujours manger avec ses frères même s'ils finissent toujours la nourriture avant lui. On veille souvent que les plus grands laissent quelque pour les plus petits dans les plats. S'il a faim, je garde toujours quelque chose dans la marmite pour lui. Je ne sers pas toute la nourriture.il faut garder pour l'enfant. »

· L'alimentation doit répondre à la demande ou à l'intérêt que l'enfant manifeste vis à vis de la nourriture. Demander: Est-ce que le gardien de l'enfant est attentif aux signes d'intérêts de l'enfant vis à vis de la nourriture ? Comment arrive-t-il à bien capter ou à reconnaître les signes indiquant les manifestations de la faim chez l'enfant comme les gestes, le mouvement des yeux ou les bruits. Le gardien de l'enfant ne devra pas attendre que l'enfant soit énervé ou qu'il pleure. Certains responsables d'enfants ne nourriront uniquement l'enfant qu'en fonction d'un cycle horaire ou penseront que l'enfant doit apprendre à avoir faim. Si cette attitude peut sembler appropriée pour des enfants de plus de 2 ans, elle ne peut convenir à des enfants plus jeunes qui ont besoin d'avoir une alimentation plus fréquente et donnée avec attention.

· Les responsables d'enfants et les mères devront encourager l'enfant à manger davantage après chaque repas même s'il/elle n'a plus envie de manger, en le prenant dans leurs bras, en souriant et en jouant avec lui et en lui donnant des récompenses s'il mange davantage. Mais forcer l'enfant à manger (en le tenant de force ou en lui pinçant le nez pour l'obliger à ouvrir la bouche et en versant ou en introduisant de force la nourriture dans sa bouche) est absolument dangereux et à bannir.

Ce premier échange conditionne souvent la suite, l'éventuelle consultation ultérieure. Il arrive trop souvent que le malade se décourage devant la non-réponse de cette première consultation. Le renouvellement de l'échec aboutit à l'instauration d'un doute quant à l'efficacité du médecin et peut aller jusqu'à une désaffection de l'institution hospitalière. Le malade qui a mis tous ses espoirs sur la médecine moderne et qui n'obtient pas de résultats tangibles sans en comprendre les causes car ne recevant pas d'information, va petit à petit se décourager, et va se tourner vers d'autres praticiens, d'autres médecines : « le docteur ne m'a pas enlevé le mal ».

La relation soignant/soigné est donc très importante dans le processus de soin, ainsi que l'accueil des familles, car cette relation influencera sans aucun doute la confiance et le sentiment d'efficacité du soignant mais aussi du programme et donc l'utilisation des services de santé.

« Les femmes ne nous font pas confiance, elles partent toujours au marché acheter les médicaments, puis vont chez plusieurs marabouts avant de venir nous voir. Pendant qu'on donne le traitement à l'enfant le marabout donne aussi sa part de médicaments en cachette. Nous avons toujours les problèmes avec eux. Les femmes disent qu'on les gronde alors que c'est faux. »Nous dit ED6, un infirmier au centre de santé privé catholique de Gobo

On peut estimer que les savoirs profanes en santé correspondent à l'ensemble des représentations que chacun développe sur la maladie, la santé, le soin. La personne malade va posséder l'expérience de différents états et symptômes, tels que la diarrhée, les vomissements, elle va connaître l'importance de l'alimentation. Sur ces symptômes qui s'expriment à l'intérieur du corps de manière confuse, le savoir profane, privé de l'appui de connaissances biomédicales va pallier ce manque par la description précise du ressenti de la maladie. Le « langage des maux » ou langage des symptômes, décrit dans chaque culture, les souffrances, anomalies, signes, troubles, souvent en associant un endroit du corps (l'organe supposé être affecté) à une sensation : avoir mal à la tête, avoir mal au coeur ou encore la maladie du cou raide pour la méningite, de la jambe morte pour la poliomyélite. On voit par ces exemples que les représentations populaires se basent en général sur les diverses visibilités immédiates qu'offre un corps malade.

Dans leurs consultations, les soignants se heurtent tous les jours à ces affirmations populaires qui ont une influence insoupçonnée sur les motivations ou les résistances des malades. Ce savoir profane ne correspond pas en général avec celui de la médecine, débordant par excès ou défaut : les populations vont interpréter divers symptômes comme autant de maladies à part entière. D'un autre côté, là où la biomédecine va diagnostiquer selon les cas des pathologies gastriques, intestinales, gynécologiques, les représentations populaires peuvent y construire une seule maladie. L'interprétation va regrouper ces symptômes visibles, qui semblent être de même nature par leur forme ou leur consistance. Les populations pourront parler de « la maladie qui provoque des boules » et englober sous ce nom une hernie, une tumeur, des hémorroïdes. Cette dissonance explique des itinéraires thérapeutiques privilégiant le populaire aux dépends du biomédical pour certaines maladies, où le rapport traitement/maladie n'est pas évident aux yeux des malades (maladies chroniques par exemple).

CHAPITRE V : SYNTHESE ET DISCUSSION

Les résultats obtenus après dépouillement des données du terrain rendent compte du vécu quotidien des populations interviewées dans le district de santé de Guérésur les représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques de la malnutrition. Les principaux résultats tournent autour de deux points importants. Les causes endogènes de la malnutrition et les mesures préventives populaires de ce mal social.

Parmi les causes endogènes de la malnutrition, les résultats de notre étude ont identifié sept causes principales de la malnutrition à savoir.

Quant aux mesures endogènes préventives de la malnutrition, les résultats de notre étude en ont établi six. Elles sont :

- Les pièces d'argent, d'un couteau ou d'un objet tranchant sous l'oreiller de l'enfant

Schéma N° 11 illustrant les mesures endogènes préventives de la malnutrition

Dans notre revue de la littérature, nous avons mentionné les causes biomédicales ainsi que les méthodespréventivesconventionnelles préconisées par le MINSANTE et l'UNICEF. Les causes biomédicales tournent autour de « l'approche six P » avec pour point commun un régime alimentaire pauvre en Vitamines et Sels minéraux essentiels tels que la Vitamine A, le Fer et l'Iode. Le schéma ci-dessous permet de mieux les comparer avec les causes endogènes.

En ce qui concerne les méthodes conventionnelles de prévention de la malnutrition, nous rappelons qu'il s'agit des aspects suivants que nous représentons par la suite dans le schéma ci-dessous :

Les deux approches nous ont permis d'établir une intersection de l'allaitement maternel exclusif comme cause de la malnutrition dans les construits populaires d'une part et comme mesure préventives conventionnelle d'autre part. Le but de notre étude n'est pas celui de remettre en cause les représentations sociales endogènes de la malnutrition surtout en ce qui concerne les causes et la prévention mais d'accompagner les populations dans une communication de proximité par le moyen d'un « marketing » social

CONCLUSION

Cette étude portait sur les représentations sociales et les itinéraires thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de mois de 5 ans dans le district de santé de Guéré.Le problème social de cette maladie est agrémenté par les réseaux divers. Les exemples sont nombreux. A commencer par la famine qui, elle-même est causée par l'aridité du sol, la sécheresse, les pluies irrégulières, les actions des oiseaux migratoires qui dévorent les mils, les criquets qui s'attaquent aux plantes et les pachydermes qui n'attendent que les épis pour se régaler détruisant à leur passage des vastes plantations de mil dans plusieurs villages. L'inondation constitue aussi une des causes directes de la famine.

Notons également le problème d'espacement inapproprié des enfants surtout chez les jeunes mères qui ont souvent un enfant au dos , un autre qui marche à peine et l'autre dans le ventre Dans pareilles conditions , la jeune mère qui doit , en plus s'occuper du ménage , doit également nourrir deux enfants qui ont déjà un retard de croissance. Elle-même est du coup affaiblie et rien ne nous assure qu'elle fasse au moins 3-4 visites prénatales au centre de santé.

Tout comme le manque de formations sanitaires de proximité susceptibles de procurer des soins de santé préventifs, curatifs et promotionnels et l'extrême pauvreté de la population qui vu le sol agricole détruit par les produits chimiques de la Société de Développement du Coton (SODECOTON) fortement implantée dans la zone.La pénurie des denrées alimentaires causée par leur commercialisation abusive vers les pays voisins que sont le Nigeria et le Tchad qui achètent des milliers des tonnes de sorgho, d'arachides et du niébés tous les jours des marchés périodiques (Gobo, Bougoudoum, Ardaf etc.) constitue un fait majeur.

Enfin le niveau d'éducation des femmes qui demeure très bas, ajouté à la religion et aux croyances culturelles qui ne facilitent pas le bon épanouissement de l'enfant qui ne demande qu'à bénéficier d'une croissance harmonieuse comme tous les autres enfants.

Au terme de cette étude sur les pratiques alimentaires des nourrissons de 0 à 5 ans dans le district de santé de Guéré, il était question de comprendre les représentations facteurs socioculturelles motivant ou favorisant les pratiques alimentaires actuelles chez le nourrisson et le jeune enfant dans cette partie du Cameroun. Cette étude part du constat que sur le plan nutritionnel, le district de santé de Guéré se caractérise par des fortes prévalences de malnutrition infantile qui s'expliquent pour une part considérable part des pratiques alimentaires inappropriées chez les nourrissons et les jeunes enfants.

La question principale de notre étude a eux deux volets: Quels sont les représentations sociales et les recours thérapeutiques de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq dans le district de santé de Guéré ? L'hypothèse générale qui l'a sous-tend est: La malnutrition dans le district de santé de Guéré serait influencée par les perceptions socio culturelles et la pluralité des chemins thérapeutiques empruntés par la population. Nous avons eu pour objectif principal d'analyser et de décrire les attitudes, les croyances et les perceptions culturelles des personnes qui s'occupent de la nutrition des enfants de moins de cinq ans. La méthode de collecte de données était purement qualitative et deux modèles conceptuels ont été convoqués à cet effet : la théorie de la représentation sociale elle-même et la théorie du Health Belief Model.

La connaissance de ces déterminants socioculturels est un moyen efficace d'intervention auprès des populations concernées. Reconnaître les différences culturelles, ce n'est pas seulement faire le constat de la multiplicité des manières de faire, c'est aussi comprendre que d'une culture à l'autre, c'est la manière de penser la maladie et le soin qui change.

Pour faire face à ces défis, des initiatives ont été prises par le gouvernement camerounais avec l'appui de ses partenaires afin de réduire la prévalence de la malnutrition. Malgré ces initiatives louables, les cas de malnutrition sont croissants dans le district de santé de Guéré ; D'où l'option de réaliser une étude essentiellement qualitative afin de fournir au volet prévention (AEN) des outils appropriés pour élaborer une stratégie de communication pour un changement de comportement des populations cibles, dans le but de réduire le risque de survenue de la malnutrition et par conséquent le nombre d'enfants à prendre en charge par le programme (PECMA).

SUGGESTIONS

N°	Problème identifié	Conséquences du problème	Actions à mener (recommandations)	Acteurs ou responsables
1	Les mères des enfants ont peur de perdre leurs enfants suite aux complications de la malnutrition	Les complications de la malnutrition peuvent être fatales.	Interner l'enfant dans un centre de santé ou mieux dans un centre thérapeutique nutritionnel Réconfort émotionnel	Parents de l'enfant Les responsables des centres des formations sanitaires Service diocésain de Santé
2	Les populations du district de santé de Guéré pensent la malnutrition est causée par une main maléfique	Pour Tolra (2010) : « l'homme qui respecte bien les interdits met de son coté tous les pouvoirs possibles contre la malédiction des ancêtres, les blocages divers ; la transgression d'un interdit poursuit, entraine la rupture de l'équilibre personnel, familial et social ». C'est ce passage qui aurait été lu par les populations du district de santé de Guéré	Causeries éducatives sur l'existence de la malnutrition et faire comprendre aux populations que leurs pensées sont obsolètes	Responsables des centres de Santé
3	Certaines mères des enfants pensent que leur lait est amer. par conséquent il n'est pas bon à donner à l'enfant	De nombreuses femmes ont les perceptions erronées sur les rapports sexuels pendant l'allaitement du nourrisson	Sensibilisation sur les bienfaits de l'allaitement maternel exclusif	Responsables des centres de Santé
4	Manque des programmes de prise en charge de Malnutrition	L'AEN est présente dans la région de l'extrême nord mais n'intervient pas dans les centres de santé privés catholiques	Etendre les activités de l'AEN dans le diocèse	Codas Caritas UNICEF MINSANTE
5	Pour la plupart des femmes, l'allaitement maternel exclusif jusqu'à six mois est impossible et inadmissible	Pour ces femmes, allaiter l'enfant uniquement du lait maternel sans introduire un autre aliment serait suicidaire	Marketing social sur le lait maternel	Responsables des centres de santé
6	Taux élevé de malnutrition	Le paludisme et le VIH SIDA sont couverts par des programmes spéciaux. la malnutrition tue également beaucoup d'enfants	Constituer un lobbying pour la création d'un programme national de lutte contre la malnutrition	Elites MINSANTE
7	Non viabilisation des formations sanitaires	Le non viabilisation des formations sanitaires des trois départements se distingue par l'inaccessibilité géographique et économique. le plateau technique est pauvre, il manque de personnel qualifié	Il faut viabiliser les formations sanitaires à travers la formation du personnel et aussi l'accessibilité des médicaments dans les quatre coins du Cameroun	MINSANTE MINSANTE
8	Crise de confiance entre le personnel de santé et les parents d'enfants	Les parents sont souvent victimes de mauvais traitements de la part des responsables sanitaires à travers des injures et calomnies. Lorsque leur enfant malade est par exemple sale, les parents sont traités de tous les noms ; par conséquent, ils préfèrent se rendre chez le tradi-praticien où ils sont à l'aise	Inciter les responsables sanitaires à être plus indulgents et courtois envers les parents des malades et discussions entre parents et responsables sanitaires sur l'hygiène quotidienne et le langage en milieu hospitalier	Service diocésain de Santé
9	Stigmatisation des malades et leurs parents	Certains parents ne veulent pas se rendre à l'hôpital avec leurs enfants malades parce que ces derniers sont stigmatisés. Lorsque l'enfant est par exemple très chétif, l'on dit qu'il a le SIDA, donc ses parents aussi.	Séances de sensibilisation sur les causes et les manifestations de la malnutrition	Responsables sanitaires
10	L'entourage de la mère influence les pratiques alimentaires chez les enfants	Les mères sont souvent victimes de faux conseils de leurs entourages comme ceux relatifs à l'allaitement maternel exclusif, qui laissent croire que le lait maternel est amer. Aussi, les pensées traditionnelles concernant les malédictions sont-elles toujours des barrières aux sensibilisations sur la malnutrition	Adjoindre en plus des mères tous les membres de la famille et les leaders d'opinion dans la communauté susceptibles d'influencer les pratiques alimentaires du nourrisson et du jeune enfant dans la communication pour le changement de comportement	Centres de santé du Diocèse
11	De nombreuses femmes ont les perceptions erronées sur la pratique des rapports sexuels pendant l'allaitement du nourrisson	La traversée de l'enfant par son père constitue une des causes de la malnutrition	Marketing social	Districts de Santé de l'Extrême-Nord centres de santé du Diocèse
12	L'imposture des tradi praticiens, voyants, marabouts et féticheurs	Plusieurs cas d'escroquerie ont été enregistrés.	Renforcer l'éducation nutritionnelle par les démonstrations culinaires avec les aliments disponibles dans l'environnement des communautés	Autorités administratives locales
13	La prolifération des médicaments frelatés	Dans les villages et villes du diocèse, les médicaments de la rue deviennent de plus en plus présents et sont administrés par des mains inexpertes	Saisies des médicaments de la rue	Autorités administratives locales

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ANNEXES

N°	Noms et prénoms	Date de l'entretien	Ethnie	Profession
1	ED1	20/11/2012	Massa	Ménagère
2	ED2	16/11/2012	Massa	Ménagère
3	ED3	19/11/2012	Moussey	Cultivateur COSA
4	ED4	15/12/2012	Mousgoum	Commerçante
5	ED5	15/12/2012	Arabe choa	Eleveur
6	ED6	02/12/2012	Toupouri	Ménagère
7	ED7	15/11/2012	Kotoko	Commerçant
8	ED8	01/12/2012	Toupouri	Ménagère
9	ED9	19/11/2012	Moussey	Commerçante
10	ED10	19/11/2012	Kanouri	Forgeron
11	ED11	01/12/2012	Peuhle	Ménagère
12	ED12	15/11/2012	Peuhle	Ménagère
13	ED13	15/11/2012	Peuhle	Ménagère
14	ED14	18/11/2012	Massa	Cultivateur
15	ED15	20/11/2012	Guiziga	Cultivateur
16	ED16	21/11/2012	Guiziga	Eleveur
17	ED17	16/11/2012	Massa	Ménagère
18	ED18	20/11/2012	Guiziga	Ménagère
19	ED19	19/11/2012	Moussey	Ménagère
20	ED20	01/12/2012	Toupouri	Infirmier

N.B :Pour des raisons de confidentialité, les noms de nos informateurs ont été occultés.

No	Noms et prénoms	Ethnie	Profession
1	FG1A	Moussey	Cultivateur
2	FG1B	Peuhle	Ménagère
3	FG1C	Massa	Ménagère
4	FG1D	Moussey	Cultivateur
5	FG1E	Gambaye	Tradipraticien
6	FG1F	Moussey	Ménagère
7	FG1G	Kanouri	Tradi praticien
8	FG1H	Moussey	Tradipraticien

N.B : Pour des raisons de confidentialité, les noms de nos informateurs ont été occultés.

No	Noms et prénoms	Ethnie	Profession
1	FG2A	Moundang	Enseignant
2	FG2B	Moundang	Retraité
3	FG2C	Moundang	Ménagère
4	FG2D	Moundang	Ménagère
5	FG2E	Moundang	Ménagère
6	FG2F	Moundang	Enseignante
7	FG2G	Toupouri	Ménagère
8	FG2H	Toupouri	Commerçante

N.B :Pour des raisons de confidentialité, les noms de nos informateurs ont été occultés.

N.B :Pour des raisons de confidentialité, les noms de nos enquêteurs ont été occultés.

GUIDES D'ENTRETIENS

Ø Guide d'entretien No 1 : parents d'enfants de moins de cinq ans et personnel de santé

· Quels sont les tabous (alimentaires, activités culturelles,...) pour les femmes pendant la grossesse et la période d'allaitement ?

· Dans quelles circonstances le lait maternel peut rendre l'enfant malade ou en bonne santé ?

Thème 2 : connaissance des causes, manifestations et traitement de la malnutrition

· Quelles sont ses causes, ses manifestations et le traitement que vous administrez contre la malnutrition ?

· Depuis que votre enfant est malade, décrivez nous de manière chronologique les différents recours thérapeutiques que vous avez sollicités jusqu'à nos jours .

· Apres tous ces traitements et visites, vous pensez que votre enfant souffre de quelle maladie ?

· Décrivez nous comment vous avez apprécié le traitement. Comment prévenir la malnutrition ?

· Dites nous pourquoi vous n'emmenez pas l'enfant tout de suite au centre de santé le plus proche de vous ?

· Quel est le niveau de votre connaissance dans le traitement de la malnutrition Comment prévenir la malnutrition ?

· Quelle est la quantité de nourriture que les enfants doivent consommer par jour ?

· Quels sont les tabous (alimentaires, activités culturelles,...) pour les femmes pendant la grossesse et la période d'allaitement ?

· Dans quelles circonstances le lait maternel peut rendre l'enfant malade ou en bonne santé ?

· Quelles sont ses causes, ses manifestations et le traitement que vous administrez contre la malnutrition ?

· Comment faites vous pour faire la différence entre la malnutrition et les autres maladies ?

· Que faut-il faire pour prévenir les maladies en général et la malnutrition en particulier ?

DEDICACE................................................................................................i

REMERCIEMENTS.....................................................................................ii

LISTE DES ACRONYMES ET SIGLES .........................................................iii

SOMMAIRE...............................................................................................v

LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES ...................................................

RESUME................................................................................................vii

ABSTRACT............................................................................................