ANNEXE
ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE
IDENTIFICATION DE L'ENFANT ET DE SA FAMILE
Enfant
Nom :
Prénom(s) :
Age (mois) :
N° ordre :
ADRESSE DE LA FAMILLE
Province : Ville (urbain)
village (rural) : Secteur :
Zone d'habitation : lotie non lotie
APPROVISIONNEMENT
EN EAU :
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robinet privé MERE
|
robinet public
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marigot/rivière
|
Nom :
Prénom(s) :
Age (mois)
:
Religion :
Musulmane Catholique Protestante Animiste Autre
Niveau d'étude
Primaire secondaire supérieure medersa
alphabétisation
:
aucun autres
:
Total d'enfants nés vivants
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Profession principal
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:
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Ménagère
Commerçante Fonctionnaire Salarié/contractuel
Agriculteur et/ ou éleveur Élève
Étudiante
Secteur informel
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MODALITES D'ADMISSION AU CREN :
L'enfant est-il adressé par une autre structure ? Oui
non
Si oui lequel ?
CHU-YO Autres CREN
CSPS Clinique
Autres CMA CMA Paul VI
CHR Pédiatrie CDG
L'enfant est-il adressé par une structure du Centre
Médical Saint Camille ? Oui non
Si oui lequel ? Pédiatrie Saint Camille SMI Saint
Camille
Depuis combien de temps l'enfant était-il malade avant de
consulter pour la première fois ?
En jours
Depuis combien de temps votre enfant était-il malade
jusqu'au jour d'aujourd'hui ?
En jours
L'enfant vient-il pour la première fois au CREN ? Oui
non
Si non était-il dans quel CREN ? CREN-CHU-YO CREN-Morija
CREN-Paul VI
autre CREN
EXAMEN CLINIQUE ET NUTRITIONNEL
II
Diarrhée
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:
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Rhume
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:
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Anémie :
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Vomissement
|
:
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Anorexie
|
:
|
Marasme :
|
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Toux
|
:
|
Fièvre
|
:
|
Kwashiorkor :
|
|
Déshydratation
|
:
|
Mycose
|
:
|
Mar+kwashiorkor :
|
|
Paludisme
|
:
|
Muguet
|
:
|
Peau/phanère :
|
|
Colique
|
:
|
Dentition
|
:
|
Colite :
|
|
|
Absence
|
|
|
|
OEdèmes :
|
|
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|
|
|
|
Présence +
|
++
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+++
|
III
PRISE EN CHARGE DE L'ENFANT
1. Antécédent nutritionnel
Alimentation ordinaire à domicile avant de venir au
CREN
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Lait
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|
|
:
|
Soupe+BT
|
:
|
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maternel(LM)
|
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|
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Lait et!ou yaourt+
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|
Plat familial(PF)
|
:
|
|
:
|
|
|
PF
|
|
|
LM+bouillie
traditionnelle(BT)
|
:
|
Soupe+BE+ Lait
|
:
|
|
et! ou soupe
|
|
|
|
|
Lait maternel+
bouillie
|
|
|
|
|
:
|
Jus+ yaourt+ PF
|
:
|
|
enrichie(BE) et! ou soupe
|
|
|
|
|
Lait maternel+
|
|
|
|
|
:
|
LM+autres
|
:
|
|
plat familial(PF)
|
|
|
|
|
Aucun mentionné
|
:
|
PF+ autres
|
:
|
2. Prise en charge médical de
l'enfant
Traitement médical associé
Vaccinations
reçus par l'enfant
Rougeole : Oui Non
3. Prise en charge alimentaire au CREN
|
Types
d'aliments
prescrits
|
Composition de
la préparation
|
Préparé Par :
|
Horaire de
distribution
|
Quantité
distribuée
|
Quantité
consommée
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
4. Prise en charge éducative de la
famille
|
Type d'activité
|
Personnes
concernées
|
Fréquences de
l'activité
|
Nombre total de
séances/semaine
|
|
Participation à la préparation des aliments pour
l'enfant
|
|
|
|
|
Entretien des lieux (balayage)
|
|
|
|
|
Autres
|
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|
|
5. CIRCONSTANCES DE SORTIE DE L'ENFANT
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Guérison
|
./
|
/2012
|
Abandon
|
./
|
/2012
|
|
Décès
|
./
|
/2012
|
Transfert
|
/
|
/2012
|
Annexe 2 : Valeurs de références pour les
principaux indicateurs d'évaluation des CREN.
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Indicateurs
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valeurs Acceptables
|
valeurs alarmantes
|
|
Taux de guéris
|
> 75 %
|
< 50%
|
|
Taux de mortalité
|
< 10 %
|
> 15%
|
|
Taux d'abandons
|
< 15 %
|
> 25%
|
|
Gain de poids moyen
|
> = 8g/kg/j
|
< 8g/kg/j
|
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Durée moyenne de Séjour
|
< 4 semaines
|
> 6 semaines
|
Source : SPHERE PROJECT
Valeurs seuils des principaux indicateurs d'évaluation de
la prise en charge de la MAM
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Indicateurs
|
valeurs Acceptables
|
valeurs alarmantes
|
|
Taux de guérison
|
> 70 %
|
< 50%
|
|
Taux de mortalité
|
< 3 %
|
> 10%
|
|
Taux d'abandons
|
< 15 %
|
> 30%
|
|
Durée de prise en charge
|
< 8 semaines
|
> 12 semaines
|
Source : SPHERE PROJECT
V
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