Memoire Online - Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux dans le service de chirurgie de l'Hôpital provincial de Kananga du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2012

Béni soit Dieu, le Père de notre Seigneur Jésus-Christ, le Père de miséricordes et le Dieu de toute consolation, qui nous console dans toutes nos afflictions, afin que, par la consolation dont nous sommes l'objet de la part de Dieu, nous puissions consoler ceux qui se trouvent dans quelque affliction !

DEDICACE

A mes très chers parents Valentin NDUMBI TEMUANGUDI et Angélique KANKOLONGO MPANDA.

A mes inestimables frères et soeurs : Dr KABEMBA Alain, MAKANA Willy, MPUNGA Solange, Derrick et Annie KAMBINDA, MBUYI Thérèse et Alexie, KABATA Patrick, Josie MODI.

REMERCIEMENTS

Au terme de ce travail sanctionnant la fin de notre parcours universitaire en Médecine, nous voulons, ici, remercier ceux et celles-là qui ont, de loin ou de près, contribué, à notre formation et à l'élaboration de ce mémoire.

Que l'honneur et la louange reviennent à Dieu Tout-Puissant, qui, par sa miséricorde, nous prête, du jour au lendemain, le souffle de vie, la sagesse et l'intelligence pour aller jusqu'au niveau où nous nous retrouvons en ce jour !

De façon particulière, nous voudrions témoigner notre sincère gratitude au Professeur Docteur Patrice MUNABE KAMBALA-KAMUYAYA qui, malgré ses multiples occupations, a accepté d'assurer la direction de ce travail.

Que toutes les autorités académiques et administratives de l'Université Notre-Dame du Kasayi trouvent ici nos sincères remerciements pour leur apport de la science qui nous a rendu utile à la société. Nous citons le Professeur Dr MVITA Pierre, le Doyen de la faculté de Médecine, le Professeur MALU, le Professeur Dr MBUYAMBA Jean-René, pour ne citer que ceux-là !

Nous n'oublierons pas de présenter notre gratitude au corps professoral qui a livré à nous son savoir pour nous tirer de l'ignorance !

Nous pensons à nos frères et soeurs : MUKANYA Yves, SHIKU Castro, ILUNGA Trésor, KALAPWE Gloire, KANIKI Esdras, KABUNDA Elisée, NYEMBA Agnès, KABANGA Nadège, MBUYI, KYONGO Mystère, Ya Georges KUNYIMA, et à tant d'autres !

Nous nous rappelons aussi de nos encadreurs et ainés scientifiques : Dr ILUNGA Zed, Dr NSUMPI Clémence, Dr KOBAGANDE Isabelle, Dr KALONGA Jean, Dr BIMVULU John...

Mes compagnons de lutte ne sont pas omis : KIBWE Delphin, KUNYIMA Gaston, MBUYI Patcy, TSHIBOLA Jules, MUKENGE Sylvain, BADIENZELE Prince, MITELEJI Daniel, KANAI Bavon, TSHIABUKOLE Stéphane...

Que tout celui qui est involontairement omis ne se sente lésé, mais qu'il trouve ici l'expression de notre profonde gratitude !

Que le Créateur Dieu Eternel vous rende capable de faire plus que ce que vous avez fait en ce jour au nom de notre Sauveur Jésus-Christ !

LISTE DES ABREVIATIONS

PLAN

INTRODUCTION

L'abdomen aigu chirurgical, entendons par là, les douleurs abdominales aiguës, recouvrent chez l'enfant des pathologies organiques et fonctionnelles très diverses.

- D'une part, banaliser l'existence de douleurs abdominales en méconnaissant une urgence chirurgicale avec parfois des conséquences graves : lésions irréversibles d'un organe et/ou mise en jeu du pronostic vital.

- A l'inverse, il est dangereux de poser une indication chirurgicale inutile chez un enfant ayant une pathologie médicale qui peut être décompensée par l'anesthésie et/ou l'intervention médicale.

- La douleur abdominale aiguë évocatrice d'une urgence chirurgicale : ceci nécessite de connaître la sémiologie propre à chaque âge ;

- La pathologie chirurgicale la plus vraisemblablement responsable de ces douleurs ;

Pour toute douleur, il faut retracer l'anamnèse (intervention, traumatisme), l'histoire de l'épisode récent, les signes d'accompagnement (généraux, digestifs, urinaires).

L'examen doit être minutieux, et complet avec : la prise de la tension artérielle, un examen ORL et pulmonaire, l'examen de l'abdomen, des bourses, des orifices herniaires et éventuellement en fonction du contexte, un toucher rectal.

L'ensemble de ces renseignements suffit le plus souvent pour avoir une orientation diagnostique.

Des examens complémentaires simples peuvent être utiles : la numération formule sanguine et la CRP, la radiographie d'abdomen sans préparation et l'échographie abdominale ou abdomino-pelvienne.

Ainsi donc, notre travail sera articulé en deux grandes parties : la première qui va passer en revue de la littérature sur les abdomens aigus, allant du rappel anatomophysiologique de l'abdomen à l'abdomen aigu chirurgical proprement dit qui va être sanctionné par la prise en charge ; et la deuxième partie qui concernera à son tour un aperçu pratique sur les abdomens aigus chirurgicaux qui ira aussi des brefs détails sur le Complexe Hospitalier de Kananga, notre cadre d'étude, la présentation de résultats des données récoltées sur terrain et la discussion. Un résumé mettra point final à notre travail, précédé par une conclusion et quelques recommandations.

PREMIERE PARTIE : APERCU THEORIQUE

CHAPITRE I :

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE L'ABDOMEN

ANATOMIE

La cavité abdominale est séparée de la cage thoracique par le diaphragme. Cette cavité ainsi que les parties du tube digestif sont tapissées par une membrane séreuse qui recouvre la cavité, appelée : « péritoine ».

N.B. : le péritoine pariétal inférieur ou péritoine pelvien tapisse la cavité pelvienne dont elle est séparée par un vaste espace celluleux, appelé : espace sous péritonéal qui prolonge en bas l'espace rétro péritonéal. Dans cet espace se logent : les vaisseaux iliaques, le rectum, les organes génitaux internes chez la femme, la vessie, l'extrémité inférieure des uretères.⁽¹³⁾

Le péritoine pelvien forme des culs-de-sac dont le plus important c'est le cul-de-sac de Douglas qui se prolonge en avant du rectum.

Entre les deux feuillets péritonéaux, existe un espace virtuel qui contient parfois 100 cc de liquide.

ü Le Méso : est un repli péritonéal qui unit un segment du tube digestif à la paroi de l'abdomen

Ex : - l'estomac est relié à la paroi abdominale par un repli appelé : « Méso gastre ».

-Méso côlon : est un repli péritonéal qui relie le côlon à la paroi abdominale.

ü L'Epiploon : ce terme dérive du grec Epi-plein= flotter sur. C'est un repli péritonéal qui unit deux organes contenus dans la cavité péritonéale.

Ex : -l'estomac est relié au côlon par le « grand épiploon » ou « épiploon gastro-colique ».

-entre l'estomac et le foie, on a l' »épiploon gastro-hépatique » que nous appelons « petit épiploon »

-la queue du pancréas et la rate sont réunies par un « épiploon pancréatico-splénique ».

ü Le Ligament : c'est un repli péritonéal qui relie un organe autre que le T.D. à la paroi abdominale.

Derrière l'estomac, on trouve un recessus appelé « Arrière cavité de l'épiploon » qui communique avec la grande cavité abdominale que nous appelons Hiatus de WINSLOW.

v En bas, on a la ceinture pelvienne constituée par les os coxaux réunis entre eux an avant par la symphyse pubienne.

C'est une vaste poche musculeuse la plus dilatée du T.D., située entre l'oesophage et le duodénum. Il occupe la loge sous phrénique gauche.

C'est la partie du TD qui relie l'estomac au gros intestin. Il prend naissance au niveau du sphincter pylorique de l'estomac, il s'enroule sur lui-même dans la partie centrale et supérieure de la cavité abdominale ; il s'ouvre dans le gros intestin au niveau de la valvule iléo-caecale.

Sa longueur est à peu près de 8 m, son diamètre de haut en bas de 30 mm à 15 mm.

C'est la dernière partie du TD qui commence depuis l'angle iléo-caecal jusqu'à l'abouchement à l'extérieur par l'anus.

L'appendice vermiculaire est le prolongement du coecum placé sur sa face interne à 2 à 3 cm de l'iléon terminal. Il mesure en moyenne 5 à 10 cm

D'une manière générale, l'appendice possède un méso-appendice qui explique les diverses positions qu'il peut adopter. Ce qui veut dire que la situation est variable d'un individu à l'autre. Il peut donc :

· Se placer horizontalement au niveau du coecum et prendre la position para colique ou

C'est une volumineuse glande qui sécrète la bile, qui élabore du glycogène et produit, par transformation du glycogène et du sucre en glucose.

C'est une glande digestive moins volumineuse que le foie. Sa coloration est grisâtre pendant le repas, rose pendant la digestion.

Elle est située dans la loge sous phrénique gauche, un peu en arrière de l'estomac. Au-dessus du rein gauche est de l'angle gauche du côlon.

PHYSIOLOGIE

L'appareil digestif a pour fonction d'empreinter au monde extérieur les substances alimentaires, de rendre ces dernières assimilables, d'en absorber la plus grande quantité et en expulser la portion inutile.

La nourriture joue un rôle vital dans l'organisme parce qu'elle est la source d'énergie ; de toutes les réactions chimiques et qu'elle fournit des matériaux nécessaire à la formation des nouveaux tissus corporels ou à la réparation des tissus lésés.

Cependant, la nourriture, telle qu'elle est ingérée, ne peut pas être utilisée comme source d'énergie pour les cellules. Elle doit d'abord être dégradée en molécules suffisamment petites pour pouvoir traverser les membranes plasmatiques. (13)

La dégradation des grosses molécules alimentaires en molécules plus petites capables d'entrer dans les cellules est appelée : la digestion.

Les organes qui accomplissent collectivement cette fonction forment le système digestif qui remplit essentiellement 5 rôles :

ü La digestion ou la transformation des aliments par des processus chimiques et mécaniques en molécules assimilables pour les cellules,

ü L'absorption ou le passage des aliments digérés du TD vers le système cardiovasculaire et le système lymphocyte en vue de sa distribution aux cellules.

ü La défécation ou expulsion des substances non digestibles à l'extérieur du TD.

CHAPITRE II

L'ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL

2.1. Définition

Mondor, en 1928, a défini les abdomens aigus chirurgicaux comme étant des affections abdominales qui, pour la plupart, faute d'une intervention chirurgicale obtenue sans délai, font succomber les malades en quelques heures ou en peu de jours.

L'abdomen aigu est constitué par un ensemble des signes évoquant une urgence chirurgicale.

En France, Etienne entend par abdomen aigu, des douleurs abdominales ayant débuté et évoluant depuis moins d'une semaine.

D'après l'OMS, il s'agit des douleurs abdominales évoluant depuis quelques heures ou quelques jours (moins de trois) et qui sont en rapport avec une pathologie chirurgicale, nécessitant un traitement en urgence.

Bref, c'est tout désordre non traumatique dans la sphère abdominale requérant une intervention chirurgicale urgente.

2.2. Epidémiologie.

Dix pour cent de toutes les consultations d'urgence à domicile sont motivées par une plainte abdominale. Elles sont responsables de 5 à 10% des admissions dans les services d'urgence hospitaliers (1) et aboutissent à une hospitalisation dans 18 à 42% des cas chez l'adulte. Les deux tiers de personnes âgées admises avec les mêmes symptômes doivent être hospitalisées et opérées.

Les patients âgés de plus de 50 ans représentent environ 26% des consultations d'un service d'urgence. Ciccone et al. Ont analysé tous les diagnostics des personnes âgées vues en urgence.(4)

La douleur abdominale est un motif de recours pour 4% de ces patients, pourcentage qui ne se modifie pas avec l'augmentation de l'âge ; pour les classes d'âge 65 à 74 ans, 75 à 84 ans et les plus de 85 ans, il s'agit respectivement de 4,5 ; 4,1 et 3,7%.

Pour l'ensemble du collectif des patients avec une douleur abdominale, 30 à 40% quittent les services d'urgences dans les 24h avec un diagnostic de DNS, terme qui traduit la difficulté à poser un diagnostic de certitude. (16) L'étude de Lukens et al. (9) se veut rassurante en rapportant que seuls 3% de ces patients sont revus en urgence dans un délai de 3 semaines.

Tel n'est pas le cas chez la personne âgée car aussi bien le doute diagnostique que la gravité des pathologies conduise à hospitaliser la majorité de ces patients. Marco et al. (10), à partir d'un collectif de 380 patients admis aux urgences pour douleurs abdominales, ont démontré que 5,3% vont mourir pendant leur séjour hospitalier et 61,3% vont complètement récupérer, 22,1% d'entre eux ayant été opérés.

L'urgence chirurgicale abdominale vitale ne concerne que 1% des abdomens aigus ; elle est souvent facile à identifier, mais la survie des patients est directement liée à la performance du médecin urgentiste ainsi que de l'ensemble des intervenants du réseau de soins aux urgences (médecin d'urgence, chirurgien, anesthésiste, bloc opératoire, banque de sang).

L'urgence abdominale aiguë non traumatique peut être définie comme une affection à traiter ou à opérer dans les 6h. Elle représente environ 30% de toutes les opérations effectuées dans un bloc opératoire d'urgence.

2.3. Anamnèse.

Elle est déterminante ; bien menée et quelquefois entourée de la famille du patient, elle permet presque toujours d'établir une haute probabilité de diagnostic. Les examens complémentaires chercheront davantage à confirmer le diagnostic proposé.

En plus des éléments traditionnels d'une anamnèse, elle doit porter également sur des points très précis : les prises médicamenteuses notamment, de plus en plus ignorées par le patient lui-même devant l'abondance des thérapeutiques actuelles. Il est de règle que patient oublie la prise d'AINS, d'Aspirine, de constipants ou de laxatifs. Il faut insister dans cette anamnèse sur les prises médicamenteuses quelquefois décisives dans l'évocation d'un diagnostic.

L'éthylisme est rarement avoué et doit être suspecté davantage sur des signes cliniques.

Cette anamnèse réclamera également les détails de l'installation d'une douleur, de son site, de la nature de certains vomissements, etc. Se méfier de l'exagération ou de la sous évaluation faite par l'entourage de tel ou tel autre symptôme.

Cette première approche du patient permet en plus d'évaluer son type de respiration, la mobilisation de la paroi abdominale, permet d'apaiser l'agitation du patient ou de son entourage, d'acquérir bien d'autres détails extrêmement importants dans la démarche diagnostique.

Cette anamnèse peut réclamer 15 à 20 minutes alors que l'examen physique ne prendra que 5 minutes au maximum. L'essentiel sera dès lors réalisé et l'un ou l'autre examen.

2.4. Etiologies de la douleur abdominale.

Les douleurs abdominales constituent un syndrome hétérogène recouvrant des étiologies diverses. Seule une démarche sémiologique rigoureuse permet le démembrement de ce symptôme et une meilleure définition des douleurs à explorer.

Les principales causes organiques de douleurs abdominales récurrentes de l'enfant :

La hernie inguinale se voit à tout âge, mais l'étranglement est d'autant plus fréquent que l'enfant est petit et que la hernie elle-même est à petit collet.

Elle exceptionnelle en période néonatale, et plus fréquemment en rapport avec une anomalie anatomique, par exemple une duplication. Entre 2 mois et 2 ans, c'est l'urgence chirurgicale véritablement abdominale la plus fréquente.

La cause n'est pas clairement identifiée, elle est dite idiopathique en incluant des facteurs viraux et une immaturité de la motricité digestive.

Chez l'enfant plus grand, on observe encore des invaginations aiguës idiopathiques.

Après 6 ans, elles sont plus volontiers en rapport avec une cause organique : diverticule de Meckel souvent, lymphome parfois.

Les formes aiguës et chroniques peuvent survenir à n'importe que moment (même à l'âge adulte), mais avec prédilection dans la première année de vie.

Elle est exceptionnelle avant 2 ans, rare avant 5 ans, et l'âge moyen de survenue est entre 6 et 12 ans. Avant 5 ans, le diagnostic est le plus souvent fait au stade d'abcès ou de péritonite.

- D'une part, le grand épiploon est peu développé : la perforation se fait en plein péritoine libre,

- D'autre part, l'examen clinique plus difficile, l'appendicite simule une gastro-entérite ou une autre affection d'origine virale très fréquente à cet âge : il existe donc un retard au diagnostic.

Le risque pour un sujet ayant le diverticule de Meckel de se compliquer est d'environ 4% et diminue avec l'âge.

Il peut se révéler par une occlusion intestinale, soit dans tableau d'invagination chez le nourrisson, soit comme une occlusion sur bride à n'importe quel âge.

La diverticulite est un mode de présentation rare : l'âge de survenue et la symptomatologie étant tout à fait comparables à ceux de l'appendicite, il s'agit en règle d'une découverte per opératoire.

Le mode de révélation le plus fréquent chez l'enfant est l'hémorragie digestive basse, habituellement sans douleur abdominale.

Le pic de fréquence d'appendicectomie se situant à 6 à 12 ans avec un risque majeur d'occlusion sur bride survenant dans l'année suivante.

La forme néonatale n'entre pas dans le cadre du diagnostic des douleurs abdominales :

Ø La torsion est généralement prénatale, et le diagnostic fait au stade de nécrose : il n'y a plus de douleurs.

Ø La torsion de l'enfant pubère ou pré pubère : le motif de consultation est soit d'emblée la douleur testiculaire, soit des douleurs abdominales.

Entre ces 2 âges, la torsion des testicules peut être observée, mais le diagnostic différentiel le plus fréquent est la torsion d'hydatide.

Dans ce cas, la douleur est localisée à la bourse, plus précisément à la tête de l'épididyme, sans irradiation abdominale.

Comme pour la pathologie testiculaire, 2 pics de fréquence avec les mêmes constatations :

Ø En période néonatale, la pathologie la plus fréquente est le kyste de l'ovaire tordu ou non tordu. Le diagnostic est fait sur des échographies systématiques. Le traitement n'est pas codifié et certains de ces kystes sont simplement surveillés. La survenue des douleurs abdominales dans le contexte conduit à suspecter une complication pouvant nécessiter un traitement chirurgical urgent.

Ø Chez la grande fille et l'adolescente, la douleur aiguë abdomino-pelvienne très brutale doit faire évoquer en premier lieu une torsion d'annexes.

Les perforations d'ulcères, les cholécystites, les pancréatites, les lithiases.

Toutes ces pathologies peuvent être rencontrées chez l'enfant, mais elles sont beaucoup plus rares. Leur fréquence augmente à l'adolescence.

2.5. Symptomatologie.

En dehors des problèmes d'hémorragie du tractus digestif, la douleur est en général le symptôme dominant dans une pathologie abdominale. Cette douleur peut être d'origine pariétale ou viscérale. Cette dualité ne permet pas toujours de préciser son origine, ce qui est plus simple par exemple au niveau des membres.

Elle provient d'une irritation des fibres sensibles par la distension, l'inflammation ou l'ischémie, voire pour envahissement direct par exemple d'un processus néoplasique. La perception centrale de cette douleur ne permet pas toujours sa localisation précise, d'autant que certaines structures viscérales sont associées avec d'autres niveaux sensitifs au niveau de la moelle. C'est ainsi que la distension intestinale, lors d'une obstruction, provoque une douleur profonde dans la région épigastrique ou péri-ombilicale qui peut être confondue avec d'autres pathologies.

Cette douleur viscérale est le plus souvent située dans la région médiane par l'apport sensitif bilatéral au niveau de la moelle. Le patient peut ressentir une douleur abdominale dans les régions éloignées du site de l'affection. C'est ainsi qu'une douleur liée à l'irritation du diaphragme par de l'air, du pus ou du sang, sera ressentie dans l'épaule. Une atteinte sous diaphragmatique au niveau de la plèvre, aura la même projection douloureuse.

Autres exemples : lors d'une appendicite aiguë, la symptomatologie douloureuse se présente souvent dans la région épigastrique ou péri-ombilicale puis se localise dans la région de la fosse iliaque droite par irritation du péritoine pariétal.

Elle, au contraire, est mieux « interprétée » par le patient. Une irritation directe du péritoine pariétal, particulièrement dans la région antérieure ou supérieure est correctement interprétée par le patient dans sa localisation. Ceci s'explique par l'afférence directe des fibres à une région précise du système nerveux.

Il peut être brutal ou excruciant en quelques secondes, ou rapidement progressif dans les deux heures ou encore progressif en plusieurs heures.

La douleur excruciante suggère une « catastrophe » abdominale telle une perforation gastrique, une rupture d'anévrysme, une rupture de grossesse ectopique ou d'abcès intra péritonéal.

Les douleurs intenses ne sont cependant pas nécessairement les plus graves dans leur origine : une colique urétérale ou biliaire est très douloureuse mais ne s'accompagne pas, dans les heures qui suivent, des signes systémiques tels la tachycardie, le fébricule, l'état de choc, etc.

La douleur d'installation « moyennement rapide » (1 à 2 h) entrera davantage dans le cadre d'une pancréatite aiguë, d'une thrombose mésentérique, d'un étranglement ischémique de l'intestin, d'une torsion d'un kyste ovarien.

Une douleur d'installation plus progressive (7 à 8h) n'est pas nécessairement la plus bénigne ; penser à un problème inflammatoire ou septique : appendicite, diverticulite, obstruction intestinale, problèmes gynécologiques, etc. elle s'accompagne au bout de quelques heures, d'autres signes liés à l'irritation péritonéale : nausées, vomissements, température.

a. Une douleur excruciante, insensible aux morphiniques, indique une lésion vasculaire tels un infarctus intestinal ou une rupture de l'aorte abdominale.

b. Une douleur très intense mais partiellement contrôlée par les médicaments évoque davantage une pancréatite aiguë, une péritonite associée à une rupture de viscères creux.

c. Une douleur sourde, vague, mal localisée, évoluant graduellement, suggère donc un processus inflammatoire telle une appendicite modérée.

d. Une douleur intermittente avec des accès crampoïdes peut se rencontrer dans les gastro-entérites. Toutefois si la douleur revient en cycles réguliers, augmentant progressivement, le diagnostic le plus vraisemblable est celui d'une obstruction mécanique de l'intestin grêle sans phénomène ischémique. Cette obstruction s'accompagnera de vagues péristaltiques parfaitement audibles à l'auscultation abdominale. Dans la colique ou la gastro-entérite, les bruits péristaltiques ont peu de relations avec des douleurs abdominales.

L'irradiation de la douleur ou la modification de sa localisation : une douleur dans l'épaule signifie souvent une irritation diaphragmatique ; la douleur biliaire (cholédoque) est rapportée à l'épaule droite et à l'épigastre avec irradiation dans les 2 hypochondres. Une irritation du psoas par une irradiation douloureuse dans la face antérieure de la cuisse, une crise urétérale irradiera vers les organes génitaux externes, etc.

Les douleurs peuvent être croissantes, spontanément décroissantes jusqu'à disparaître, ou spasmodiques avec des pics intenses et de psoas de repos.

ü La perforation d'ulcère du bulbe duodénal : douleur épigastrique intense brutale, en coup de poignard. Elle va progressivement décroissante en même temps qu'elle diffuse à l'ensemble de la cavité abdominale.

ü L'occlusion par strangulation du grêle : la douleur débute brutalement, puis devient spasmodique, reflétant la lutte du grêle, avec des phases intenses correspondant à des mouvements péristaltiques importants, pour passer l'obstacle, et des phases peu intenses ou absence de douleur dues à l'épuisement du muscle qui se relâche.

Ex : un patient immunodéprimé sous corticoïdes peut avoir une péritonite stercorale sans douleur.

L'intensité de la douleur peut augmenter lorsque le sujet se tient débout ou diminuer lorsqu'il se couche « en chien de fusil » par exemple.

Fréquents dans un problème abdominal mais n'ont pas de signification spécifiques. Les vomissements sont cependant significatifs dans des pathologies digestives hautes : obstructions duodénales, pancréatite aiguë, cholécystite ou migration choledocienne.

L'absence de bile dans les vomissements signifiera une atteinte gastrique par exemple par sténose pylorique à la différence d'une obstruction jéjunale ou duodénale ; ces nausées et vomissements sont cependant le plus souvent reflexes et liés à une irritation péritonéale par processus inflammatoire ou infectieux.

Lorsque le patient n'a émis ni gaz ni matière pendant une période de plus de 12h, on peut affirmer qu'il y a un certain degré, soit d'obstruction intestinale soit d'iléus paralytique.

L'iléus paralytique accompagne nombre de problèmes inflammatoires ou infectieux du péritoine : iléus post opératoire (laparotomie), l'appendicite, la diverticulite et, particulièrement la pancréatite.

C'est une manifestation clinique classique de la gastroentérite mais elle peut également se présenter au départ d'un phénomène irritatif péritonéal voire d'une obstruction intestinale.

Dans l'appendicite, l'irritation péritonéale provoque d'abord une irritation intestinale avec un court épisode de diarrhée avant de provoquer un iléus paralytique. Idem pour la diverticulite sigmoïdienne.

En cas d'obstruction, les contractions intestinales violentes sur l'obstacle vont donner, durant les premières heures, l'une ou l'autre selle d'aval de l'obstacle.

Une diarrhée sanglante peut se produire au départ d'une ischémie intestinale surtout colique gauche.

La température accompagne nombre d'urgences abdominales. Dans l'appendicite, elle est rarement élevée. Elle sera importante dans la diverticulite en phase d'obsession, dans la salpingite, dans une cholécystite en phase d'aggravation.

L'association avec des frissons évoque davantage des infections biliaires ou rénales avec épisodes de septicémie.

L'ictère dans les heures qui suivent le départ de la symptomatologie impose d'orienter le diagnostic vers un problème hépatobiliaire.

2.6. Sémiologie.

· Affirmer qu'il existe des douleurs abdominales, et surtout les localiser peut être difficile.

Un comportement inhabituel, que ce soient des pleurs inexpliqués ou à l'opposé une hypotonie, doit conduire systématiquement à la recherche d'une anomalie abdominale.

L'existence des troubles digestifs associés est un excellent argument d'orientation.

Le refus du biberon est l'équivalent de vomissements. Si les rejets sont fréquents à cet âge, des vomissements, surtout s'ils sont verts, signent quasiment l'existence d'une pathologie chirurgicale.

· Le premier temps de l'examen consiste à observer le comportement spontané de l'enfant (par exemple dans les bras de sa mère) : sa mimique, ses gesticulations, ses réponses aux gestes de réconfort.

Un nourrisson inconsolable, avec des sourcils foncés, un visage crispé, des jambes repliées en permanence sur le ventre, a probablement une lésion chirurgicale aiguë. Il faut ensuite observer l'abdomen lui-même.

La peau luisante, les anses visibles sont deux signes rares mais très significatifs.

En revanche, on peut reconnaître une zone électivement douloureuse, et surtout une asymétrie dans les réactions déclenchées par la palpation.

Les orifices herniaires et les bourses sont systématiquement examinés. Devant une hernie ombilicale douloureuse, se rappeler que celle- ci ne s'étrangle qu'exceptionnellement, il faut donc, de principe, chercher une autre cause de la douleur.

· Le TR n'est pas systématique : principalement à la recherche de sang dans les selles lorsque l'on évoque une invagination. Il est fait avec le 5^ème doigt et peut entraîner un malaise vagal. (10)

Les difficultés de l'examen du nourrisson viennent du fait qu'ils ne s'expriment pas. Après 2 ans, il existe plus de possibilités de communiquer avec l'adulte qui l'examine.

Une attitude d'opposition peut correspondre à une attitude normale pour un enfant de cet âge mais il peut également s'agir d'un enfant qui souffre et qui ne veut pas laisser examiner son ventre.

Il est souvent utile d'observer l'enfant, en renouvelant l'examen en particulier lors des jeux, du sommeil.

La persistance de réactions d'opposition déclenchées spécifiquement par l'examen de l'abdomen, surtout d'une région précise, permet d'en affirmer l'origine organique.

· A l'opposé, l'enfant communique facilement mais les réponses sont variables d'un instant à l'autre et sans rapport avec l'examen physique.

Il n'a pas d'organisation spatiale et temporelle pour répondre aux questions de l'examinateur. Il a mal depuis « hier » (c'est-à-dire quelques heures, une journée ou une semaine)...et il a mal à l'ombilic, zone sur laquelle il projette toutes les douleurs abdominales.

Au moins dans cette situation, l'examen physique se déroule sans difficulté et permet de juger facilement de signes locaux : une zone douloureuse ou défense sont reconnues.

Très facilement, à cet âge, le diagnostic de constipation banale ou de douleur abdominal d'origine « psychologique » est évoqué.

Il faut être vigilant, systématique dans l'examen clinique et s'en tenir aux constatations objectives.

Il faut penser à examiner systématiquement les bourses chez l'adolescent qui vient pour une douleur abdominale aiguë et qui n'osera pas toujours dire qu'il existe une douleur testiculaire.

Chez la jeune fille, penser également à une pathologie annexielle et situer les douleurs abdominales par rapport au cycle menstruel. Faire un examen gynécologique : examen de la vulve et un TR.

Il est bien sûr essentiel de ne pas méconnaître une grossesse et penser à demander un dosage de á HCG.

Si à chaque âge, l'examen doit être adapté, il faut également connaître les pathologies à évoquer en fonction de l'âge.

Bien sûr la hernie étranglée et la torsion de testicule peuvent survenir à tout âge, cependant, il existe des pics de fréquence corrélés à l'âge qui vont guider le diagnostic.

Les douleurs abdominales du sujet âgé ont les mêmes étiologies que celles du sujet jeune mais la prévalence en fonction des organes change. Telfer et al. puis Dombal ont établi à la demande de la World Organisation of Gastroenterology la prévalence en fonction de l'âge.⁽⁵⁾

Autrement dit, l'examen sémiologique démarre lors de l'anamnèse du patient car il permet d'observer le faciès du patient, éventuel état d'anémie, une vasoconstriction périphérique ; s'exprime-t-il aisément, sans difficulté respiratoire ou la parole est-elle interrompue par des douleurs abdominales ? Autant d'éléments à surveiller.

L'examen abdominal ne débutera que tardivement après avoir mis le patient en confiance, en le déshabillant progressivement, sans le heurter et à l'abri de nombreux regards d'une salle de garde.

En même temps que l'on continue l'anamnèse du patient, la main est posée en douceur sur la région abdominale qui paraît la moins douloureuse afin de rechercher une sensibilité. Cet examen se prolonge lentement en tentant de distraire le patient par la conversation. Il dangereux d'établir une première conclusion notamment si le patient réagit violemment à la palpation ; il peut s'agir aussi bien d'une contracture-défense que d'une réaction instinctive.

On observe la respiration de l'individu : ventre immobile avec respiration superficielle, évoque une contracture, voir si la toux provoque une exacerbation de la douleur.

Palper progressivement et délicatement les orifices herniaires ainsi que les bouses à la recherche d'une hernie ou d'un étranglement. Idem au niveau des orifices inguinaux et cruraux notamment chez la femme.

Demander ensuite au patient de montrer la région douloureuse, laquelle sera palpée à la recherche d'une défense, contracture ou masse.

Bien distinguer : douleur provoquée, défense, contracture de signe de rebond :

Ex : une femme obèse avec un calcul dans la vésicule, présente un tableau de colique hépatique. La palpation de l'hypochondre droit provoque une douleur.

C'est la réaction abdominale à la douleur provoquée. Elle se recherche à la palpation précautionneuse de l'abdomen, les réchauffées à plat sur l'abdomen ; n déprimant la paroi abdominale, on provoque une douleur. La défense est la contraction aiguë, éphémère, involontaire, de la paroi abdominale localisée à l'endroit douloureuse en réaction à la dépression. Si no déprime à nouveau, on peut retrouver la défense.

Difficulté : si on arrive brutalement, directement sur le siège de la douleur, on aura une contraction, mais ce n'est pas la défense chirurgicale.

C'est la contraction spontanée et permanente de la paroi abdominale. A la palpation, elle est douloureuse, tonique et invincible. Le ventre ne bouge pas à la respiration même si le patient respire fort. Si on demande au patient de tousser, il est interrompu par la douleur. Si la contracture est simulée volontairement ou involontairement, le patient va relâcher sa musculature lors d'une inspiration profonde ou d'un effort de toux.

Elle traduit une réaction inflammatoire sous jacente, une perforation avec péritonite : ulcère gastroduodénal, rupture de la vésicule biliaire, perforation colique ou grêle ; ce sont cependant les perforations chimiques (estomac, duodénum et voies biliaires) qui provoquent la contracture la plus importante. Cette contracture est rapidement généralisée à tout l'abdomen.

On peut cependant découvrir une contracture qui est focalisée à un plan dans la colite urétérale.

Consiste à enfoncer 2 ou 3 doigts dans la zone non douloureuse de l'abdomen et relâcher brusquement cette pression ; l'éveil d'une douleur à un autre site de l'abdomen localise en général le processus inflammatoire. La distension abdominale brutale accentue la douleur là où le processus se situe.

Ex : dans l'appendicite, la dépression brutale de la FIG va manifester une douleur dans la FID.

Devant un abdomen distendu, la percussion permet de distinguer la présence d'air particulièrement dans le cadre colique ou l'intestin grêle, évoquant davantage un problème d'obstruction ou d'iléus paralytique ; lorsque l''abdomen est mat, évoquer un problème d'ascite ou de problème ischémique (par ex dans l'infarctus mésentérique).

Lorsqu'il y a perforation d'un viscère creux, surtout au niveau de `estomac, duodénum, le pneumopéritoine est percuté surtout dans la région hépatique avec disparition de la matité hépatique.

Ne jamais oublier de percuter et rechercher la matité vésicale : nombre de rétentions vésicales chez l'homme âgés, se présente comme un abdomen aigu par rétention vésicale et douleurs abdominales irradiées. Si une matité vésicale est découverte, inviter le malade à uriner ou mieux, le sonder et recommencer l'examen abdominal.

L'auscultation n'a pas, à notre sens, la même valeur sémiologique que les autres examens tels la palpation et l'observation d'un abdomen. Dans la phase débutante d'un phénomène péritonéal, l'interprétation des bruits abdominaux est difficile. Elle prend plus de valeur dans les heures qui suivent l'installation du syndrome abdominal : l'auscultation d'une péristaltique conservée est d'un bon pronostic. Des vagues des péristaltiques intermittentes avec des intervalles libres, évoquent un problème d'obstruction intestinale. Le silence abdominal est révélateur soit d'une péritonite installée depuis plusieurs heures, soit d'un phénomène ischémique grave à un stade tardif.

Par ailleurs, à part l'examen abdominal, l'examinateur doit aussi s'intéresser à : la fréquence cardiaque et au TR et/ou TV.

La tachycardie est un signe, à notre sens, extrêmement important et trop signalé dans les ouvrages de référence. Il est quelquefois un signe décisif dans un objectif chirurgical.

La dissociation pouls-température est importante. Ce symptôme est fréquent dans l'appendicite : température normale ou discrètement élevée avec tachycardie progressive. Dans le doute et si le pouls est supérieur à 100/minute, il faut appendicectomiser.

A contrario, un pouls normal ou subnormal devant des signes abdominaux inquiétants doit prêter davantage à la réflexion.

De principe, tout abdomen aigu doit être exploré par un TR ou TV ou les deux. Cet examen a pour objectif premier de toucher, par ses orifices naturels, le cul-de-sac de Douglas. Il faut savoir distinguer une douleur liée à un examen malhabile, notamment chez un patient mal informé, d'une douleur du cul-de-sac de Douglas, évocatrice d'une irritation péritonéale ou une ischémie.

Ce toucher peut permettre également dans certaines situations, notamment des pathologies pelviennes, de rechercher une éventuelle masse ou un bombement.

2.7. Diagnostic différentiel des douleurs abdominales.

Les douleurs abdominales même intenses, ne signifient pas toujours une urgence chirurgicale.

Les douleurs abdominales peuvent être d'origine non viscérale : douleur musculaire (contracture du psoas) ou douleur (syndrome de Cyriax, hernie de Spiegel, projection antérieure de douleurs disco vertébrales).

L'infarctus du myocarde à forme abdominale est fréquent et souvent trompeur d'où l a pratique d'un ECG et dosage enzymatique.

Localisation la plus fréquente des douleurs abdominales 50% des patients, dans ce cas, ont une urgence chirurgicale. La première cause reste l'appendicite aiguë.

Mais la simple poussée d'une colopathie fonctionnelle peut parfaitement simuler un tableau d'appendicite, mais sans fièvre et sans syndrome inflammatoire, ainsi que l'absence de la défense.

Les douleurs abdominales dont le siège est l'hypochondre droit font suspecter en premier lieu une origine biliaire.

Les douleurs abdominales dont l'origine est l'hypochondre gauche sont d'origine pancréatique, colique et parfois la rate.

A c niveau, les 2 principaux diagnostics sont une infection des annexes ou bien une sigmoïdite diverticulaire.

Les douleurs abdominales d'origine gynécologique sont les principaux diagnostics différentiels, en premier lieu la GEU, la torsion d'annexes et la salpingite.

La première cause des douleurs épigastriques est vraisemblablement fonctionnelle : la dyspepsie.

Elles sont fréquemment d'origine gynécologique. La GEU reste bien sûr le premier diagnostic à évoquer et à éliminer.

La douleur abdominale diffuse fait évoquer d'emblée le diagnostic de péritonite dont la prise en charge est chirurgicale.

Il existe des causes qui peuvent être responsables des douleurs abdominales ; le développement de l'imagerie permet parfois de les reconnaître sans qu'elles aient été évoquées initialement :

Il existe plusieurs situations médicales peu fréquentes mais qui doivent connues car elles sont potentiellement responsables de tableaux pseudo chirurgicaux :

La femme enceinte peut présenter des urgences chirurgicales souvent difficiles à reconnaître en cas d'une grossesse avancée et du fait de la contre-indication de l'imagerie radiologique.

A ce niveau, il est indispensable pour nous de signaler qu'on, parmi les grands syndromes abdominaux aigus non traumatiques, deux grandes entités dont les péritonites et les occlusions intestinales aiguës.

2.8. Les explorations para-cliniques.

La stratégie des examens complémentaires n'est pas parfaitement codifiée, dépendant du type de recrutement et de la disponibilité des explorations.

Une enquête réalisée il y a quelques années auprès de 44 membres du Groupe Francophone d'Hépatologie Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques retrouvait que les examens pratiqués en première intension devant des douleurs abdominales récurrentes étaient une enquête diététique dans 80% des cas, une radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) dans 50% des cas, une fibroscopie digestive haute en cas de trouble dyspeptique dans 50% des cas, une échographie abdominale dans 40% des cas et plus rarement un bilan inflammatoire, un examen cytobactériologique des urines, un examen parasitologique des selles dans 30% des cas.

D'autres examens (transit oesogastroduodénal, pH-métrie, rectosigmoïdoscopie, test respiratoire, bilan allergologique, test de perméabilité intestinale, manométrie ano-rectale) n'étaient réalisés que beaucoup plus rarement, en deuxième intention et en fonction de l'orientation clinique.

Devant des douleurs abdominales sans caractère sémiologique d'organicité, aucun examen complémentaire n'est utile. Cependant, en cas d'échec de la prise en charge de la douleur ou pérennisation des symptômes, des examens complémentaires d'orientation peuvent être nécessaires. La coproculture n'est d'aucune indication dans ce cas.

La place de l'endoscopie digestive haute est bien codifiée et se justifie quand une pathologie organique oesophagienne, gastrique ou duodénale est suspectée.

La place de l'échographie abdominale est par contre plus difficile à apprécier. Ainsi, dans une série de 120 enfants ayant eu une échographie systématique pour exploration de douleur abdominale récurrente, cet examen ne permettait que de mettre en évidence la cause des douleurs que chez 2 patients. Il faut noter de plus que dans cette étude, l'échographie révélait des anomalies chez 6 autres patients (lithiase vésiculaire, anomalie urologique) qui n'étaient pas en rapport avec les douleurs (« »incidentalome ») qui portaient le risque de renforcer à tout enfant et/ou sa famille dans le sentiment qu'il y a une cause organique à ces douleurs.

Chez l'adulte, bien qu'il existe un certain nombre de stratégies décisionnelles publiées définissant la place des examens complémentaires et du traitement empirique e fonction du type de dyspepsie présentée par le patient, peu ont été évalués, sur le plan de leur utilité (confort pour le malade, coût, bénéfice en terme de santé). Ainsi le problème n'est actuellement réglé chez l'adulte non plus et une démarche individuelle adaptée à chaque patient recommandé par la plupart des auteurs.

2.9. Prise en charge.

Le traitement de l'abdomen aigu chirurgical est étiologique et, comme le dit le terme, chirurgical.

v Le traitement chirurgical vise à supprimer la lésion causale, à évacuer l'épanchement péritonéal et à drainer la grande cavité,

v L'aspiration gastrique lutte contre l'iléus pré et pos opératoire et permet d'attendre la reprise du transit,

v Le traitement médical corrige le choc hypovolémique, les désordres métaboliques, les perturbations respiratoires, et lutte contre la diffusion de l'infection. Il s'agit donc d'une véritable réanimation pré- et post opératoire qui encadre obligatoirement l'intervention chirurgicale.

Elle s'impose, dès que la fragilité du terrain, la septicité de l'épanchement, l'évolutivité de la péritonite ou le retard apporté au traitement laissent craindre la diffusion de l'infection ou la survenue de complications métaboliques ou viscérales. Sous une forme plus mineure, cette réanimation pré opératoire permet, dans tous les cas au malade, même jeune et en excellent état général, d'aborder dans les meilleures conditions, l'acte opératoire. Cette réanimation va porter essentiellement sur la restauration de la volémie, aussi bien en qualité qu'en quantité, pour lutter contre les conséquences du choc hypovolémique.

- Voie d'abord large adaptée (laparotomie médiane ou dans certains cas coelioscopie),

- Toilette péritonéale abondante 10 à 15 litres du sérum physiologique tiède sans adjonction d'antiseptique (trop agressif) avec ablation des fausses membranes,

- Traitement de la cause de la péritonite : suture, extériorisation ou exérèse :

v A l'étage sus méso colique : suture des perforations ou fistulisation dirigée. On peut également pratiquer une exclusion temporaire du duodénum par agrafage résorbable et des résections viscérales (gastrectomie partielle pour un ulcère perforé de l'anse gastrique).

v A l'étage sous méso colique : le rétablissement de la continuité (anastomose immédiate) est en règle proscrit et l'on procède à des mises à la peau (colostomie, iléostomie). En fait, il est parfois possible de pratiquer une suture ou une résection-anastomose, à de condition de la protéger par une stomie d'amont décidée en fonction de l'intensité de la péritonite et de son ancienneté. Jamais d'anastomose digestive dans un climat septique.

- Drainage des 4 quadrants ? utilisation réfléchie non systématique : cavité péritonéale propre après lavage : drainage inutile. Présence des lésions nécrotiques ou purulentes, oedème de la paroi intestinale ou ouverture d'espace celluleux ? drainage des zones déclives.

- La fermeture pariétale doit être réalisée mais peut être difficile en cas de distension des anses et d'oedème péritonéal : un massage des anses permet alors d'exprimer leur contenu soit vers l'estomac (sonde d'aspiration en place) soit vers le côlon. Possible aide par moyen de contention interne (treillis résorbable) ou externe (contention élastique collées) parfois seule par couverture cutanée est possible.

- Le traitement chirurgical consiste en une excision-suture de l'ulcère, associée ou non à une vagotomie tronculaire en l'absence de péritonite importante.

- La méthode de Taylor ou traitement médical de l'ulcère perforé consiste en :

- Possible que si le patient était à jeun lors de la perforation et s'il est vu tôt après celle-ci,

- La voie d'abord coelioscopie, lorsqu'elle est possible, permet de réaliser la synthèse entre traitement chirurgical classique et méthode de Taylor.

- Le traitement associe l'appendicectomie, lavage drainage de la cavité abdominale. La coelioscopie est une excellente indication permettant de réduire les complications pariétales.

- Dans certains cas d'abcès appendiculaire rompu, on pratique une résection de la base de l'appendice voire une résection iléo-caecale, l'anastomose étant pratiquée à distance du foyer septique.

- Il associe la cholécystectomie, lavage et drainage de l'hypochondre droit par voie sous costale droite ou par laparoscopie.

- Le traitement fait appel à la coelioscopie permettant lavage, drainage, ponction d'un pyosalpynx puis antibiothérapie associant Augmentin + Oflocet^® ou Augmentin + Cycline.

- La résection du grêle sera suivie si possible d'un rétablissement immédiat de la continuité digestive, sinon une double stomie sera réalisée.

Tous ces traitements doivent s'associer dans le temps et s'ordonner selon chaque cas :

Son traitement est désigné habituellement sous le terme évocateur de réanimation humorale.

L'accès le plus direct et le plus rapide sur le milieu intérieur étant la voie intraveineuse, le premier geste de réanimation est de s'assurer d'une telle voie ; l'idéal est représenté par le cathéter que l'on met en place soit en percutané au travers d'une aiguille, soit par une dénudation veineuse.

- Le sang iso groupe, iso rhésus. En principe, on est amené à transfuser les occlusions dans les 2 circonstances :

· Lorsqu'on a à faire à une occlusion d'un mécanisme particulier s'accompagnant d'hypovolémie même si celle-ci est encore bien compensée.

La quantité de sang à passer est celle sui ramènera la TA à une valeur sensiblement normale.

- Les solutés hydro-électrolytiques : le soluté de base est le sérum glucosé à 5%. Il apporte avec l'eau une ration calorique certes faible (200 calories/litre) mais facilement utilisable. A cette ration glucosée, il faudra ajouter chez le diabétique de l'insuline pour la rendre assimilable. Les quantités d'eau et d'ions à perfuser sont basées sur, outre l'ionogramme sanguin et l'état clinique, l'estimation des pertes (vomissements, troisième secteur), la courbe de diurèse, l'ionogramme urinaire.

· Le liquide contenu dans les anses peut représenter jusqu'à un volume de 6 à 8 litres.

· La diurèse est un indicateur précis des quantités d'eau à perfuser ; une diurèse de 1500 cc/24h est le témoin d'un apport suffisant d'eau.

· La natriurie est a de même une grande valeur indicative. Son effondrement en-dessous de 10 mEq/24h, en dehors de toute rétention pathologique témoigne d'un déficit.

· Si après avoir reçu 1000 à 1500 cc de liquide en 6h, la diurèse est inférieure à 1000, il faut craindre une néphropathie qui pourrait être préexistante et aggravée par une occlusion. On doit donc demander une étude du sédiment urinaire, dose d'albumine et surtout dosage de l'urée urinaire.

Passer les premières 24h, la réanimation est poursuivie avec des informations plus précises : la connaissance de la diurèse et de la natriurie des premières 24h. la quantité de liquide à perfuser pendant ce 2^è jour de réanimation doit comprendre 2000 à 2500cc de soluté comme ration quotidienne auxquels il faut encore ajouter 1000 à 2000cc représentant les pertes de l'occlusion correspondant au retard qui n'a pu être compensé le premier jour et au liquide perdu depuis par le tube digestif.

Les jours suivants, les quantités de liquide à perfuser seront habituellement limitées aux 2000 à 2500cc de la ration quotidienne. Ainsi le remplacement des grandes quantités de liquide perdu par certains occlus (5-10litres) ne peuvent être compensées le même jour. La compensation partielle suffit à rétablir un équilibre vital. Une compensation trop rapide risquerait d'entraîner des accidents de surcharge vasculaire.

Dans le cadre de la réanimation des occlus, il faut placer la lutte contre la pullulation microbienne et les toxines microbiennes.

- L'administration des antibiotiques est nécessaire dans les occlusions de causes infectieuses (abcès, appendicite) infectées (cancer colique). Elle l'est encore plus quand une anse est étranglée et que le péritoine est souillé par le transsudat. L'existence d'un choc déclaré ou potentiel est toujours de fâcheux pronostic. Soulignons l'intérêt :

· Des transfusions massives de sang et plasma, meilleur moyen de suppléer la vasoplégie splanchnique avec déficit de retour veineux.

Les conséquences de la distension sur les parois intestinales et leur circulation, mais aussi la circulation cave inférieure et le jeu diaphragmatique soulignent sa nécessité. Elle est pratiquée de 2 façons :

- L'aspiration continue par un tube transanal. C'est souvent une simple aspiration gastrique, évacuant les liquides reflués dans l'estomac mais cela suffit à supprimer les vomissements, à assurer une certaine décompression abdominale et empêche l'aggravation de la distension.

Il constitue le but suprême du traitement de l'occlusion.il consiste à lever ou à contourner l'obstacle au transit intestinal. Cela est réalisé par une intervention chirurgicale si l'obstacle est mécanique, par un traitement médical si l'obstacle est fonctionnel.

Agir sur la cause de l'occlusion, c'est d'abord éviter la survenue de récidives mais c'est aussi traiter une affection dont l'occlusion n'a été qu'un signe révélateur (colique néphrétique, cholécystite aiguë).

Dans certains cas, l'opération doit être entreprise le plus rapidement possible. Ce sont des cas où il existe une souffrance locale de l'intestin (strangulation) ou bien des cas où les lésions risquent d'évoluer rapidement (hernie étranglée, striction sur brides) et dans l'ensemble, toutes les occlusions mécaniques du grêle. Dans tous ces cas, la réanimation pré opératoire doit être brève. On ne lui demande que de ramener, si besoin est, un besoin de TA suffisante pour permettre l'anesthésie intensément pendant l'intervention. Après l'intervention, il faut continuer la réanimation parentérale jusqu'à la reprise du transit et la reprise de l'alimentation per os.

Dans l'autre cas, l'urgence opératoire n'existe pas et l'on garde un espoir de faire céder l'occlusion médicalement : on temporise sous traitement et surveillance. A cette indication répondent :

- Beaucoup d'occlusions de cause rectale ou colique gauche (occlusions mixtes) ou il existe un facteur inflammatoire que l'on peut faire disparaître,

Bien de ces occlusions cèdent en 2 ou 3 jours. Si elles ne cèdent pas, l'intervention chirurgicale s'impose.

DEUXIEME PARTIE : PARTIE PRATIQUE

CHAPITRE III

CADRE DU TRAVAIL, SUJETS ET METHODES.

3.1. Cadre du travail.

Nous avons eu le privilège de mener nos recherches sur notre sujet s'intitulant : « Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux » à l'Hôpital Provincial da Kananga, précisément dans le service de chirurgie, sur une durée de 3 ans soit du 01^è Janvier 2010 au 31 Décembre 2012.

L'Hôpital Provincial de Kananga, autrefois appelé Complexe Hospitalier de Kananga (CHK) est une structure sanitaire existant depuis soixante deux (62) ans. Il a vu jour depuis 1951, qui est l'année de son inauguration.

Il avait commencé d'abord par être un dispensaire et maternité de Luluabourg pendant le régime colonialiste belge vers 1942 et il existait, en son temps, la maternité, le service de pédiatrie et un bloc pour les tuberculeux ; la direction étant assurée par un médecin et son équipe composée des blancs et des noirs.

En 1945, par l'entremise de l'entrepreneur EREDE CATTELIS, de concert avec la population autochtone et la société faramineuse du Kasaï Occidental, la construction de cette formation médicale était amorcée et cette oeuvre avait abouti à ce qu'on appelait « Hôpital des noirs du Congo ». la construction était achevée puis l'hôpital inauguré en 1951 par le truchement du médecin directeur Didier HEMPTINE.

Le Complexe Hospitalier de Kananga est une structure sanitaire étatique de référence secondaire créée par l'arrêté provincial n° 01/10/CAB/GB/K-OCC/04/01 du Kasaï-Occidental par la mise en commun de trois structures à savoir : l'Hôpital Général de Référence, la Polyclinique et le Laboratoire Provincial.

Notre cadre d'étude se situe dans la ville de Kananga, Chef lieu de la Province du Kasaï-Occidental, dans la commune de Kananga, au Quartier Tshinsambi, sur l'avenue de Cimetière, dans la Zone de Santé de Kananga.

Sa capacité d'accueil est de 500 lits et comprend les quatre services traditionnels : Médecine Interne, Pédiatrie, Gynéco-Obstétrique et Chirurgie, à part les services spécialisés comme : Ophtalmologie, ORL, Dentisterie, Radiologie, Kinésithérapie et Laboratoire médicale.

3.2. Les sujets.

- Critères d'inclusion : tout patient reçu au CHK pour Abdomen Aigu Chirurgical, tout âge confondu.

3.3. Méthodes.

Notre étude se veut rétrospective et s'étend sur une durée ou période de 36 mois soit 01^è Janvier 2010 au 31 Décembre 2012.

Le sondage repose sur l'échantillonnage non probabiliste de convenance càd que tous les cas qui ont fait partie de notre échantillon sont ceux qui nous ont été disponibles pendant la récolte des données.

Les paramètres pris en compte pour chaque patient étaient : le sexe, l'âge, la date d'hospitalisation, l'adresse, la durée d'hospitalisation, l'intervention chirurgicale et le décès.

CHAPITRE IV

LES RESULTATS

Ce chapitre comporte deux grandes parties. Nous commencerons avec la présentation des résultats obtenus pour finir avec l'analyse des données.

Tableau I : Répartition des patients reçus dans le service de chirurgie par année.

Mois	ni	%	% cu
Janvier	25	8,17	8,17
Février	20	6,54	14,71
Mars	23	7,52	22,23
Avril	25	8,17	30,40
Mai	27	8,82	39,22
Juin	41	13,40	52,62
Juillet	24	7,84	60,46
Août	27	8,82	69,28
Septembre	26	8,50	77,78
Octobre	28	9,15	86,93
Novembre	16	5,23	92,16
Décembre	24	7,84	100,00
Total	306	100,00

Mois	ni	%	% cu
Janvier	19	5,43	5,43
Février	16	4,57	10,00
Mars	30	8,57	18,57
Avril	19	5,43	24,00
Mai	21	6,00	30,00
Juin	35	10,00	40,00
Juillet	25	7,14	47,14
Août	31	8,86	56,00
Septembre	34	9,71	65,71
Octobre	17	4,86	70,57
Novembre	80	22,86	93,43
Décembre	23	6,57	100,00
Total	350	100,00

Mois	ni	%	% cu
Janvier	26	8,02	8,02
Février	22	6,79	14,81
Mars	30	9,26	24,07
Avril	36	11,11	35,18
Mai	40	12,35	47,53
Juin	22	6,79	54,32
Juillet	36	11,11	65,43
Août	23	7,10	72,53
Septembre	22	6,79	79,32
Octobre	36	11,11	90,43
Novembre	15	4,63	95,06
Décembre	16	4,94	100,00
Total	324	100,00

Tranches d'âge (an)	ni	%	% cu
0-5	3	4,00	4,00
6-10	2	2,67	6,67
11-15	9	12,00	18,67
16-20	20	26,67	45,34
21-25	16	21,33	66,67
26-30	6	8,00	74,67
31-35	5	6,67	81,34
36-40	3	4,00	85,34
41-45	3	4,00	89,34
46-50	1	1,33	90,67
51-55	3	4,00	94,67
56-60	1	1,33	96,00
61-65	2	2,67	98,67
66-70	1	1,33	100,00
71-75	0	0,00	100,00
Total	75	100,00

Tranches d'âge (an)	ni	%	% cu
0-5	2	2,90	2,90
6-10	1	1,45	4,35
11-15	5	7,25	11,60
16-20	16	23,19	34,79
21-25	9	13,04	47,83
26-30	11	15,94	63,77
31-35	7	10,14	73,91
36-40	7	10,14	84,05
41-45	3	4,35	88,40
46-50	1	1,45	89,85
51-55	3	4,35	94,20
56-60	0	0,00	94,20
61-65	1	1,45	95,65
66-70	3	4,35	100,00
71-75	0	0,00	100,00
Total	69	100,00

Tranches d'âge (an)	ni	%	% cu
0-5	0	0,00	0,00
6-10	5	5,88	5,88
11-15	10	11,76	17,64
16-20	18	21,18	38,82
21-25	16	18,82	57,64
26-30	12	14,12	71,76
31-35	5	5,88	77,64
36-40	1	1,18	84,05
41-45	5	5,88	84,70
46-50	4	4,71	89,41
51-55	1	1,18	90,59
56-60	2	2,35	92,94
61-65	3	3,53	96,47
66-70	1	1,18	97,65
71-75	2	2,35	100,00
Total	85	100,00

Tranches d'âge (an)	ni	%	% cu
0-5	5	2,18	2,18
6-10	8	3,49	5,67
11-15	24	10,48	16,15
16-20	54	23,58	39,73
21-25	41	17,90	57,63
26-30	29	12,66	70,29
31-35	17	7,42	77,71
36-40	11	4,80	82,51
41-45	11	4,80	87,31
46-50	6	2,63	89,94
51-55	7	3,06	93,00
56-60	3	1,31	94,31
61-65	6	2,63	96,94
66-70	5	2,18	99,12
71-75	2	0,88	100,00
Total	229	100,00

Durée d'hospitalisation (j)	ni	%	% cu
1-5	85	37,12	37,12
6-10	89	38,86	75,98
11-14	16	6,99	82,97
15-19	15	6,55	89,52
20-24	11	4,81	94,33
25-29	5	2,18	96,51
30 et plus	8	3,49	100,00
Total	229	100,00

Adresse	ni	%	% cu
Kananga	132	57,64	57,64
Lukonga	21	9,17	66,81
Ndesha	17	7,42	74,23
Katoka	35	15,28	89,51
Nganza	14	6,11	95,62
Hors ville	10	4,38	100,00
Total	229	100,00

Tableau XIII : Répartition des patients selon qu'ils ont ou non subi l'intervention chirurgicale.

Intervention chirurgicale \ Durée d'hospitalisation	=48H	>48H	Total
+	6	12	18
-	6	2	8

Total	12	14	26

Tableau XVII : Répartition de tous les patients de chirurgie selon leur évolution.

Tableau XVIII : Répartition de tous les patients de chirurgie selon leur évolution.

Etiologie	ni	%	% cu
Péritonite	50	21,83	21,83
Occlusion intestinale	37	16,16	37,99
Appendicite aiguë	107	46,72	84,71
Appendicite + Kyste ovarien	19	8,30	93,01
Iléus paralytique	2	0,87	93,88
Appendicite + Hernie	3	1,31	95,19
Hernie étranglée	6	2,63	97,82
Hémopéritoine	3	1,31	99,13
Grossesse ectopique	2	0,87	100,00
Total	229	100,00

Mois \ Années	2010	2011	2012	Total
Janvier	6	5	11	22
Février	6	4	9	19
Mars	6	8	11	25
Avril	6	5	5	16
Mai	7	8	11	26
Juin	7	9	2	19
Juillet	4	4	11	19
Août	5	5	9	19
Septembre	7	7	4	18
Octobre	10	2	6	18
Novembre	3	4	2	9
Décembre	7	8	4	19
Total	75	69	85	229

Figure VIII : Répartition des cas selon la durée d'hospitalisation (Tableau XI)

Tranches d'âges	Xi	ni		ni(	ni(

0-5	2,5	5	-3,1	-15,5	48,05
6-10	8	8	-2	-16	32
11-15	13	24	-1	-24	24
16-20	18	54	0	0	0
21-25	23	41	1	41	41
26-30	28	29	2	58	116
31-35	33	17	3	51	153
36-40	38	11	4	44	176
41-45	43	11	5	55	275
46-50	48	6	6	36	216
51-55	53	7	7	49	343
56-60	58	3	8	24	192
61-65	63	6	9	54	486
66-70	68	5	10	50	500
71-75	73	2	11	22	242
Total				428,5	2844,05

f) La classe modale est celle de 16 à 20 ans car elle possède la fréquence la plus élevée, soit 54.

Le nombre moyen de patients souffrant d'abdomen aigu chirurgical est de 76,33 #177; 6,64 soit 69,69 à 82,97 ou encore de 70 à 83 patients/an.

Tranches d'âges	Fréquence	Fréquence cumulée	Fréquence relative

0-5	5	5	0,021
6-10	8	13	0,035
11-15	24	37	0,105
16-20	54	91	0,236
21-25	41	132	0,180
26-30	29	161	0,127
31-35	17	178	0,074
36-40	11	189	0,048
41-45	11	200	0,048
46-50	6	206	0,026
51-55	7	213	0,031
56-60	3	216	0,013
61-65	6	222	0,026
66-70	5	227	0,021
71-75	2	229	0,009
Total	229	2319	1,000

fcdinf = fréquence cumulée de la classe directement inférieure à la classe modale

X	Y	XY	X²	Y²

2,5	5	12,5	6,25	25
8	8	64	64	64
13	24	312	169	576
18	54	972	324	2916
23	41	943	529	1681
28	29	812	784	841
33	17	561	1089	289
38	11	418	1444	121
43	11	473	1849	121
48	6	288	2304	36
53	7	371	2809	49
58	3	174	3364	9
63	6	318	3969	36
68	5	340	4624	25
73	2	219	5329	4
569,5	229	6337,5	28657,25	6793

- Si ÷² calculé est > ÷²tabulaire, la différence est significative, il y a association réelle ;

- Si ÷² calculé est < ÷²la différence n'est pas significative, il y a indifférence.

Comparaison de l'évolution vers le décès en cas d'AAC du point de vue intervention chirurgicale. (cfr tableau XVI).

Donc la différence est significative, il y a association réelle ou dépendance entre le décès et l'intervention chirurgicale en cas d'AAC.

CHAPITRE V

DISCUSSION

5.1. Répartition des patients reçus en hospitalisation dans le service de chirurgie du CHK.

Le tableau I nous donne le nombre total de patients hospitalisés en chirurgie par année, donc de 2010 à 2012 et on y remarque que sur un total de 980 patients, pour les trois années, la fréquence de 2011 est élevée par rapport aux autres années et elle est de 350 cas, soit 35,71% et l'année 2010 avait enregistré la fréquence la plus basse de toutes, elle était de 306 cas soit 31,23% des hospitalisés en chirurgie.

Ces données sont détaillées dans les tableaux II, III, IV qui révèlent les mois qui avaient enregistré les fréquences les plus élevées par année, qui étaient le mois de Juin pour l'année 2010 avec 41 cas sur 306 soit 13,40%, le mois de Novembre 2011 avec 80 cas sur 350 de l'année soit 22,86% et le mois de Mai 2012 avec une fréquence de 40 sur 324 cas soit 12,35% et les fréquences basses étaient enregistrées au mois de Novembre 2010, février 2011 et Novembre 2012 avec respectivement 16 cas sur 306 ou 5,23%, 16 cas sur 350 ou 4,57% et 15 cas 324 soit 4,63%, pour chaque année.

5.2. Patients et pathologies.

Il est démontré clairement, dans le tableau V que l'entité pathologique qui fait l'objet de notre étude est représentée par 229 cas sur 980 sur 3 années soit 23,37% et la fréquence la plus élevée selon les années, était de 85 cas sur 324 et c'est en 2012 soit 26,23% et la plus faible fréquence étant celle de 2011 qui n'avait que 69 cas sur 350 soit 19,71 alors que c'était l'année où la fréquence des hospitalisations était la plus haute.

5.3. AAC et sexe.

Le sexe le plus touché par l'abdomen aigu chirurgical et pour toutes les années était le sexe féminin qui représente en somme une fréquence de 150 patientes sur 229 soit 66,50% (tableau VI) et le sex ratio était de 2 en faveur du sexe féminin alors qu'une étude sur la même pathologie qui a été menée au Centre hospitalier Universitaire (CHU) Gabriel TOURE en 2003 par Mr Harouna KONATE avait révélé un sex ratio de 4 en faveur du sexe masculin. C'est paradoxal. (8)

5.4. AAC selon les tranches d'âge.

Du tableau VII au X^è, sur la fréquence des AAC selon les tranches d'âge, nous constatons noir sur blanc que la tranche d'âge de 16 à 20 ans est la plus prédominante et cela sur toute la durée de notre étude. Elle a enregistré 54 cas sur 229 soit 23,58% où, en détail, on a eu à avoir 20 cas/è( soit 26,67% en 2010 ; en 2011, elle était à 16 cas sur 69 soit 23,19% et à 18 cas SUR 85 en 2012 soit un pourcentage de 21,18.

La fréquence la plus basse sur la globalité a été enregistrée dans la tranche d'âge de 71 à 75 ans, elle était de 2 cas sur 229 soit 0,88%. Les vieux ayant plus de 50% constituent ici environ 10% et les jeunes (moins de 30 ans) constituent la majorité des cas, alors que Ciccone et al avaient déclaré, selon leurs études que les vieux (>50 ans) représentaient 26% de cas d'AAC. ⁽⁴⁾

5.5. AAC et durée d'hospitalisation.

Que l'on soit opéré ou pas, la durée du séjour dans le service de chirurgie du CHK, la plus fréquente allait de 6 à 10 jours (tableau XI) soit 89 patients sur la totalité de 229 ou 38,86% ; suivie de celle allant de 1 à 5 jours, qui représentait 85 patients sur 229 soit 37,12% et la durée la plus rare qui va de 25 à 29 jours, qui a eu 5 cas ou 2,18%.

Soulignons tout de même que d'une part, il y avait des patients qui ne réalisaient même pas 24h dans le service et qui, soit repartaient à domicile faute de moyen financier ou qui mourraient à cause du retard de consultation ou d'un traitement non spécifique à domicile soit dans d'autres structures médicales. Cette durée est prise dans notre étude dans l'intervalle de 1 à 5 jours. D'autre part, il sied de noter que certains autres patients ont fait plus de 30 jours dans le service, allant jusqu'à plus de 60 jours, surtout par faute d'honneur de leur facture et cette classe a compté 8 cas soit 3,42%, pourcentage non négligeable.

5.6. AAC et résidence (tableau XII).

La ville de Kananga, comptant 5 communes, la commune qui a envoyé plus de cas que les autres est celle de Kananga avec 132 cas sur 229 soit 57,64%, au-delà de la moitié de notre échantillon, la commune avec faible fréquence étant celle de la Nganza pour laquelle on ne comptait que 14 cas sur 229 soit 6,11%, mais la remarque est celle qui est faite sur les cas venant des environs de la ville qui représentent 10 cas soit 4,38% de l'échantillon.

Ces différences entre les fréquences peuvent trouver leur justification par le fait qu'il est raisonnable que les patients consultent la structure de santé qui se trouve à proximité se leur domicile, c'est le cas de la commune de Kananga qui héberge notre cadre d'étude qui est un hôpital de référence secondaire ; ce qui explique aussi la fréquence plus ou moins élevée pour la commune de Lukonga, bien qu'ayant aussi un hôpital. Les malades provenant de l'intérieur de la province, nous arrivent le plus souvent avec des tableaux très compliqués et parfois au stade terminal parce qu'ils ont commencé d'abord avec le traitement indigène et n'ayant pas amené le résultat satisfaisant, on amène le malade en retard.

5.7. AAC et intervention chirurgicale et décès.

Selon le tableau XIII qui nous présente la répartition des malades selon qu'ils ont ou non subi l'intervention chirurgicale et le tableau XVI qui nous les présente en faisant la comparaison, chez ceux qui sont décédés dans le service de chirurgie, entre la durée de leur hospitalisation et l'intervention chirurgicale.

Notons que sur les 229patients qui constituent notre échantillon, 27 représentent le nombre de ceux qui n'avaient pas été opérés soit 11,79%. Ces derniers sont soit décédés avant l'intervention, soit sortis du service par manque de possibilité avant l'intervention ou carrément transférés.

Le Khi carré calculé sur le tableau XVI nous a poussé a conclure qu'il y a une dépendance entre le décès et l'intervention chirurgicale, autrement dit, il est facilement compréhensible qu'on meure en cas d'AAC si on a pas été opéré en urgence. On comprend aussi que l'intervention chirurgicale prolonge l'espérance de vie en post opératoire chez ces malades à la seule condition que le post op soit assuré, si pas, il meurt dans moins de 48h après l'opération. Le décès représente 11,35% des cas alors que selon Marco et al., 5,3% seulement allaient mourir pendant leur séjour hospitalier.(11)

5.8. AAC et évolution.

Quatre vingt quinze cas sur les 229 ont été guéris, mis à part les transférés, nous montre le tableau XIV, soit 85,15%, chiffre exorbitant par rapport à la conclusion de l'étude de Marco et al., qui eux, parlaient de 61,30%⁽¹⁰⁾. C'est à féliciter.

Parmi les causes de décès, la mort due à l'AAC représente 26 cas/66 ou 39,39% par rapport aux autres pathologies, ce qui signifie que cette pathologie est une urgence chirurgicale (tableau XV et XVII).

5.9. AAC et étiologie (tableau XVIII).

L'étiologie la plus rencontrée et la moins grave si elle est traitée en urgence c'est l'appendicite qui , à elle seule, représente 107 cas sur 229 soit 46,72%. Elle est suivie de la péritonite (50 cas/229 ou 21,83%) et de l'occlusion intestinale (37 cas sur 229 ou 16,16%) qui sont redoutables et menacent la vie du patients dès qu'elles se sont installées.

CHAPITRE VI

CONCLUSIONS ET RECOMMADATIONS

Pour notre mémoire sur la fréquence et la prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux, nous avons mené une étude rétrospective au sein du service de chirurgie de l'Hôpital Provincial de Kananga sur une période allant du 01^è Janvier 2010 au 31 Décembre 2012.

6.1. Conclusions.

Après la récolte des données et leur analyse, les conclusions suivantes peuvent être dégagées :

- Le service de chirurgie du CHK a reçu, au total, 980 cas pour les 3 ans de notre étude.

- L'année 2011 est celle qui a enregistré la fréquence la plus élevée de toutes, 350 cas sur 980 soit 35,71%.

- Deux cent vingt neuf (229) cas d'AAC ont été enregistrés sur les 980 soit une prévalence de 23,37% des cas reçus dans le service de chirurgie.

- L'année 2012 a marqué la fréquence la plus élevée de 85 cas sur les 229 soit 37,12% de tous les cas d'AAC, la dernière année suivant la fréquence étant l'an 2011 qui avait enregistré 69 cas soit 30,13% alors que la 2010 était intermédiaire et avait enregistré 75 cas ou 32,75%.

- La fréquence annuelle moyenne a été calculée à 76,3 ou environ 76 cas par année.

- Le sexe le plus touché est le féminin qui a eu 150 cas soit 65,50% alors que le masculin n'en avait eu que 79 sur 229 soit 34,50%.

- Selon les tranches d'âge, celle de 16 à 20 ans a paru la plus concernée par cette affection et avait enregistré 54 cas sur le total soit 23,58% et cela s'est fait remarquer sur toutes les années et on avait alors eu en 2010, pour cette tranche d'âge, 20 cas sur 75 soit 26,67% ; en 2011 : 16 cas sur 69 soit 23,19% et 18 cas sur 85 en 2012 soit 21,18%.

- La moyenne de l'âge a été de 27,36 ans avec un écart-type de 17,35 ans et l'étendue de la distribution allait de 10,01 à 44,71 ans, la médiane étant de 17,3ans et le mode de 23,05 ans.

- La durée d'hospitalisation pour l'abdomen aigu chirurgical, dans le service de chirurgie du CHK a été très fréquente pour celle qui allait de 6 à 10 jours qui avait enregistré 89 cas sur 229 soit (38,86%), suivie de celle allant de 1 à 5 jours qui, elle, avait reçu 85 cas ou 37,12%.

- La commune de Kananga représente la fréquence la plus élevée des malades souffrant de l'abdomen aigu chirurgical par rapport aux autres communes et avait eu 132 ces sur 229 soit 57,64%.

- Sur 229 cas, 202 seulement avaient subi une intervention chirurgicale soit 88,21%.

- L'évolution vers la guérison s'est faite chez 195 patients soit 85,15% dans le service de chirurgie, 8 cas soit 3,50% ont été transférés et 26 cas soit 1,35% ont trouvé la mort pendant leur séjour au CHK sur les 229 cas d'AAC ou un pourcentage de 39,39 sur le total de décès enregistrés dans le service de chirurgie qui étaient à 66. Parmi les 26 décès, 18 venait de subir une intervention chirurgicale soit 69,23% et 6 parmi eux sont décédés dans les premiers 48h de leur hospitalisation soit 23,08% alors que parmi les 8 qui n'avaient pas subi l'intervention, 6 sont décédés avant 48h ou 75% d'entre les 8.

- L'étiologie la plus fréquemment rencontrées était l'appendicite aiguë pour laquelle nous avons enregistré 107 cas sur 229 soit 46,72%, suivie de la péritonite avec 50 cas ou 21,83 »% et de l'occlusion intestinale avec 37 cas ou 16,16%.

6.2. Recommandations.

- De bien maîtriser la pathologie de l'abdomen aigu chirurgical pour éviter soit de banaliser les douleurs abdominales en méconnaissant une urgence chirurgicale ou encore d'indiquer une chirurgie inutile pour un patient ayant une pathologie médicale,

- De bien savoir faire le diagnostic différentiel en cas d'AAC, entre les différentes pathologies en cause,

- D'intervenir le plus rapidement possible dès que le diagnostic est posé, s'étant rassuré d'abord que le post op soit sans difficulté, en vue de diminuer sensiblement la fréquence de décès dû à l'AAC.

- De consulter très tôt l'hôpital en cas de douleur abdominale qui risque d'être prise comme banale ou médicale alors qu'elle peut être chirurgicale et mortelle si elle n'est pas prise en charge en urgence,

- De créer une assurance-maladie pour faire face aux différentes pathologies notamment celle dont il est question dans notre travail, qui exige beaucoup plus de moyens financiers.

· Au CHK de se procurer d'un équipement adéquat afin d'augmenter d'efficacité de la prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux et qui soit disponible à tout moment.

· A tout celui qui nous lira, de pouvoir mettre en pratique ce qu'il aura lu et surtout d'ajouter un plus à ce travail, du moins dans les limites de ses possibilités, étant donné que ce mémoire est sujet à toute perfection.

RESUME

L'objectif général de notre travail était de déterminer la fréquence et la prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux au Complexe Hospitalier de Kananga et une étude rétrospective a été menée dans ce cadre de Janvier 2010 au Décembre 2012.

A l'issue de notre enquête, sur base des registres et fiches, les résultats trouvés sur terrain sont :

- On a enregistré 229 cas d'abdomens aigus chirurgicaux sur 980 cas de chirurgie soit 23,37% de prévalence,

- L'année 2012 ayant battu le record avec 85 cas soit 37,12%, la fréquence annuelle étant de 76 cas,

- L'appendicite aiguë est la plus fréquente des causes, suivie de la péritonite puis de l'occlusion intestinale.

BILIOGRAPHIE

1. Brever R., Golden F., Hitch D., et al.: Abdominal pain: an analysis of 1000 consecutive cases in a university hospital emergency room. Am J Surgery 1976; 131: 219-23.

2. Broc P.: Traité de chirurgie d'urgence, Tome 2, 9^è éd. Entièrement refondue, Masson, Paris 1936 : 930-8.

3. Carli P. et col. : Urgences, Plans et Schémas thérapeutiques, 11^è éd. Editions Scientifiques L&C, Paris, 1997, 133-49.

4. Ciccone A., Allegra J., Cochrane D., Copy R., Rochol L.: Age related differences in diagnoses within the elderly population. Am J Emergency Med, 1998; 16: 43-8.

5. De Dombal F.: The OMGE acute abdominal survey. Progress report. Scand J Gastroenterology, 1988; 144 Suppl: 35-42.

6. Gottrand F.: Unité de Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition, Clinique de Pédiatrie, Hôpital Jeanne de France. Internet 10 Janvier 2013 à 16h35'.

8. Konate H. : Douleur abdominale aiguë. Thèse présentée et soutenue publiquement en 2003. Internet : 15 Décembre 2012 à 20h05'.

9. Lukens W., Emermann C., Effron D.: The natural history and clinical findings in undifferentiated abdominal pain, Ann Emerg Med 1993; 22: 690-6.

10. Leger L. et al. : Sémiologie chirurgicale, 6^è édition, Masson, Paris, 1999, 234 - 267.

11. Marco C., Schoeenfeld C., Keyl P.: Abdominal pain in geriatric patients: variables associated with adverse out come. Acad Emerg Med 1998; 5: 1163-8.

12. Micheau A. et Hoa D.: Anatomie du système digestif et de la cavité abdominal - Illustrations. E-Anatomie. Publié le mardi 20 mars 2012. Internet : 06 Janvier 2013 à 12h54'.

13. Munabe P. et Beya B. : Notes de cours d'anatomie, module de splanchnologie digestive, 2009-2010.

14. Passagia J-G. : Anatomie de l'abdomen, Université Joseph Fournier de Grenoble 2009-2010.

15. Pecontal J-M., Perraud V., Morbelli P. : Le mémento de l'urgence médicale et chirurgicale, 3^è éd, Arnette, Paris 2005 : 55-60.

16. Power R., Guertler A.: Abdominal pain in the ED: Stability and charge over 20 years. Am J Emerg Med 1995; 13:301-3.

Table des matières

EPIGRAPHE..........................................................................................................I

DEDICACE...........................................................................................................II

REMERCIEMENTS................................................................................................III

LISTE DES ABREVIATIONS...................................................................................IV

Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux dans le service de chirurgie de l'Hôpital provincial de Kananga du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2012

FREQUENCE ET PRISE EN CHARGE DES ABDOMENS AIGUS CHIRURGICAUX

DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE

DE L'HOPITAL PROVINCIAL DE KANANGA

Du 01è Janvier 2010 AU 31 Décembre 2012

EPIGRAPHE