Etat confusionnel « pseudo- maniaque » à propos d'un cas

UNIVERSITÉ D'ANGERS FACULTÉ DE MÉDECINE

litdlitOrgE

Pour l'obtention de

DIPLÔME INTERUNIVERSITAIRE

Tours 2010-2011

Etat confusionnel « Pseudo-maniaque »

À propos d'un cas

UR

Par

Docteur Wassim CHEHADE

Directeur : Docteur Wen-I LIN



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SOMMAIRE

1. REMERCIEMENTS 3

2. LISTE DES SIGLES UTILISÉS 4

3. INTRODUCTION 4

4. RAPPEL CLINIQUE : 5

4.1. La confusion mentale : 5

4.2. Formes cliniques de la confusion mentale 7

4.3. Les aspects cliniques de la dépression chez la personne âgée 7

4.4. Les aspects cliniques de la manie chez la personne âgée 8

4.4. Syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP) 9

5. CAS CLINIQUE 11

6. DISCUSSION 12

7. CONCLUSION 13

8. BIBLIOGRAPHIE 14

9. ANNEXES 16

9.1. Annexe 1 Causes de confusion mentale du sujet âgé 16

9 .2. Annexe 2 Critères diagnostiques du DSM-IV-TR 16

9.3. Annexe.3 Principaux syndromes neurologiques paranéoplasiques dysimmunitaires 18

9.4. Annexe 4 Diagnostic d'un syndrome neurologique 19



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1. REMERCIEMENTS

A NOS MAITRES
Monsieur le Professeur GARRE Jean Bernard,
Monsieur le Professeur CAMUS Vincent

Nous avons eu l'honneur de suivre votre enseignement brillant et chaleureux
Nous admirons votre rigueur et vous qualités humaines
Vous nous faites le grand honneur de juger ce travail.
Nous prions de trouver ici, l'assurance de notre profond respect

A Notre Directrice du mémoire
le Docteur Wen-I LIN
Psychiatre au CHS du MANS

2. LISTE DES SIGLES UTILISÉS

AON : Anticorps onco-neuronaux

APA: American Psychiatry Association

DSM IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders MMSE : Mini Mental State Examination

SNP : Syndrome neurologie paranéoplasique

3. INTRODUCTION

L'état confusionnel, delirium (selon la définition anglo-saxonne) ou confusion sont des synonymes qui traduisent un désordre psychique aigu relevant d'une ou plusieurs causes. Il convient toujours d'en faire, en urgence, le diagnostic ^[2].

Identifier précocement une confusion implique la recherche de sa (ou de ses) cause(s) qui, si elle est négligée, aura, à son tour, des conséquences pronostiques péjoratives ^[2](Cf annexe 1).

Fréquente en pratique gériatrique, sa prévalence chez des patients admis en structure hospitalière est estimée entre 15 et 30% ^[10].

L'état confusionnel est souvent difficile de reconnaître chez la personne âgée, d'autant que les symptômes fluctuent au cours de la journée. En effet, dans cette population, les troubles de la vigilance sont généralement d'évolution plus progressive, l'onirisme plus pauvre et les signes généraux moins marqués que chez l'adulte jeune ^[12].



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Plus atypique, il y a la recherche étiologique d'une confusion complexe associée à une forte composante thymique dans le cas de la manie secondaire ou de la dépression qui se « bipolarise », dont les contours apparaissent flous et la fréquence difficile à apprécier ^[11].

On évalue néanmoins à 1%o chez le sujet âgé, l'incidence de ce type de réactions hyperthymiques avec absence de tout antécédent d'ordre thymique ^[16].

Nous rapportons le cas d'une patiente âgée ayant l'antécédent de trouble dépressif qui a développé un état maniaque en l'absence d'altération neurocognitive préexistante et de cause somatique évidente. Le diagnostic de d'une confusion mentale à expression « maniaque » a été diagnostiquée tardivement. Cette observation est l'occasion de discuter de la forme pseudo - maniaque de la confusion.

4. RAPPEL CLINIQUE :

4.1. La confusion mentale :

La confusion ^[2] est un symptôme fréquent chez les sujets âgés. Elle est souvent le témoin initial d'une maladie sous-jacente, comme une déshydratation ou une infection. Le diagnostic précoce de confusion peut limiter les conséquences directes de ce symptôme qui peuvent être sévères, avec un risque de mortalité augmenté.

La sémiologie ^[2] de la confusion est riche et polymorphe. Les critères diagnostiques principaux figurent dans le Tableau 1. Pour faire le diagnostic de confusion avec certitude, on peut utiliser les critères édités dans le DSMIV (Cf annexe 2).

Tableau 1^[2] Les éléments du diagnostic Syndrome confusionnel

Critères majeurs

- Troubles de la vigilance (ex: attention fluctuante) - Début brutal

- Fluctuation des signes

- Troubles cognitifs (ex: désorientation, troubles De la mémoire)

Critères mineurs (au moins deux des signes suivants)

- Fragmentation de la pensée

- Etat de perplexité

- Altérations sensorielles

- Troubles du comportement (ex: agitation, léthargie) - Troubles émotionnels (ex: irritabilité)

- Troubles neurovégétatifs

Le point clé du diagnostic ^[2] est l'affirmation du début récent des symptômes qu'il faut chercher et affirmer auprès de l'entourage du malade. Cette affirmation est difficile si des troubles cognitifs ou un authentique syndrome démentiel préexistent. C'est la brutale altération de la conscience ou la brusque baisse des capacités cognitives, par rapport aux données antérieures qui feront suspecter, alors, la confusion débutante. Les confusions hypoactives, compte tenu de leur sémiologie spécifique, sont plus difficiles à diagnostiquer.



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4.2. Formes cliniques de la confusion mentale

La confusion peut être classée selon l'état psychomoteur, en distinguant les confusions hypoactives, les confusions hyperactives, et les formes mixtes ^[9]. Les formes hypoactives sont plus difficiles à identifier et sont à l'origine d'une sous-estimation globale de la fréquence de la confusion. D'après Inouye, F le diagnostic de confusion n'est pas fait dans près de deux tiers des cas par les médecins et dans des proportions similaires par les infirmières ^[8]. Or, il nous parait indispensable de reconnaître les différentes formes cliniques et surtout, d'identifier les formes hypoactives bien plus fréquentes que les formes hyperactives. D'après l'étude de Sandberg, sur plus de 700 sujets vivant en institution^[13], âgés en moyenne de 83,7 ans, la prévalence de la confusion était de 43,9 %. La confusion était hypoactive dans 26 % des cas, hyperactive dans 22 % des cas et mixte dans 42 % des cas. Dans 11 % des cas, la confusion était inclassable.

4.3. Les aspects cliniques de la dépression chez la personne âgée

Les phases dépressives du sujet âgé peuvent se présenter sous forme atypique, avec un symptôme dominant, prenant le devant de la scène [11, 15]_.

Il peut ainsi s'agir des aspects suivants:

> d'une régression ou d'un retrait dominant;

> de manifestations caractérielles dans le cadre de la dépression hostile;

> de phénomènes délirants ou hallucinatoires prenant fréquemment une allure hypocondriaque, dans le cas du syndrome de Cotard;

> de conduites addictives d'apparition tardive ;

> de manifestations d'anxiété aiguë allant à la panique, émaillant le cours d'une dépression;

> enfin, d'un syndrome d'altération cognitive.

4.4. Les aspects cliniques de la manie chez la personne âgée

La manie du sujet âgé peut être à début précoce ou tardif. A la différence de la dépression, il n'a pas été mis en évidence de corrélation entre l'âge de survenue et le début précoce ou tardif. Cependant, les manies à début tardif sont souvent associées à des maladies somatiques en particulier neurologiques (processus intracrâniens, démence, accident vasculaire cérébral), des états postopératoires, des traitements par des corticoïdes ou de la L-Dopa et appelées manies secondaires [14,12].

Les manies ^[14] du sujet âgé sont moins typiques que chez l'adulte jeune du fait de l'intrication fréquente à des symptômes somatiques. L'expansivité et l'euphorie tendent à être remplacées par une agitation stérile avec agressivité. Des troubles cognitifs ^[11,12], une confusion et une désorientation sont souvent observés. Il faut également souligner la fréquence des états mixtes associant des symptômes maniaques et dépressifs.



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Il n'est pas toujours aisé de distinguer ces états pathologiques : des démences, des états confusionnels ou des troubles schizophréniformes. Les épisodes sont habituellement plus longs que chez l'adulte jeune ^[12].

Plus rarement, le syndrome confusionnel peut se manifester sous forme d'une pathologie psychiatrique sous-jacente. C'est le cas en particulier des troubles de l'humeur et de la dépression qui peuvent prendre le masque d'une confusion ^[6]. De façon plus rare encore, la confusion peut être l'expression d'un état pseudo-maniaque ^[7].

4.4. Syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP)

Les syndromes neurologiques paranéoplasiques ^[5] (SNP) sont rares et définis par la survenue aiguë ou subaiguë d'un syndrome neurologique associé à un cancer (Cf annexe 2). Les troubles neurologiques précèdent dans la grande majorité des cas la découverte de la tumeur.

Lorsque le diagnostic de SNP est posé, le premier temps de la prise en charge est carcinologique. L'urgence est, en effet, de mettre en évidence le cancer et le traiter. Depuis la description des anticorps onco-neuronaux (AON), le diagnostic de SNP a été facilité par la possibilité de rechercher ce marqueur immunologique. Le type d'AON, associé à un SNP particulier, guide aussi sur le type de cancer à rechercher.

L'existence d'un anti-Yo (cf annexe 3) chez une patiente présentant un tableau d'ataxie cérébelleuse subaiguë affirme la présence d'un cancer gynécologique et, avant tout, un cancer de l'ovaire ^[5], le SNP dans ce cas c'est le dégénérescence cérébelleuse subaiguë paranéoplasique.

On peut distinguer deux groupes ^[1] de dégénérescences cérébelleuses subaiguës paranéoplasiques. Dans le premier groupe, les signes neurologiques et anatomopathologiques restent circonscrits au cervelet et sont alors généralement associés aux anti-corps anti-Yo, Aux anti-Tr,Aux anti-CV2, Ou aux anti-VGCC. Fréquemment, aucun anticorps n'est retrouvé. Dans le deuxième groupe, les troubles débutent par un syndrome cérébelleux mais s'étendent rapidement à d'autres groupes neuronaux pour donner un tableau d'encéphalomyélonévrite. Dans ce cas, les anticorps détectés sont généralement les anti-Hu.

Les symptômes cliniques peuvent s'installer en quelques heures ou quelques jours, ou parfois être plus insidieux. Anxiété et dépression sont généralement les troubles les plus précoces, mais le trouble caractéristique est l'atteinte de la mémoire antérograde avec oubli à mesure. Les autres manifestations cliniques possiblement associées sont l'agitation, la confusion, l'hypersomnie, les hallucinations et les crises convulsives partielles ou généralisées. Certains de ces troubles peuvent initialement masquer les troubles de la mémoire antérograde caractéristiques de



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l'affection. Le LCR peut comporter une lymphocytose modérée et /ou une hyperprotéinorachie.

5. CAS CLINIQUE

Mme A est âgée de 64 ans. Elle a été hospitalisée au service de neurologie en septembre 2008 pour méningite. Après bilan, elle est transférée en service de psychiatrie pour un état maniaque.

L'histoire de la maladie remonte au séjour en neurologie marquée par la survenue en quelques jours des troubles du comportement sous forme d'agitation, d'agressivité et une désinhibition sexuelle avec une humeur exaltée, un traitement à base de Zyprexa^® 10 mg prescrit par la psychiatrie de la liaison. L'examen clinique, la ponction lombaire de contrôle et un scanner cérébral sont sans particularité hormis un syndrome inflammatoire persistant.

Devant l'absence d'amélioration du tableau clinique après une semaine de traitement, la patiente a été transférée en service de psychiatrie. L'évolution en psychiatrie, sur une semaine, est marquée par l'atténuation rapide des symptômes « maniaque » avec l'apparition d'un état de somnolence, un important ralentissement psychomoteur et une pauvreté de la pensée, motivant l'arrêt du traitement neuroleptique/antipsychotique. L'examen clinique et biologique standard sont normaux.

Un transfert a nouveau en neurologie a été organisé pour approfondir le diagnostic étiologique d'une confusion mentale hypoactive.

Un bilan étiologique basé sur l'arbre décisionnel d'un syndrome inflammatoire persistant (Cf annexe 4) a mis en évidence la présence des anticorps anti-Yo et anti-HU souvent associés aux cancers gynécologique. Une néoplasie de l'ovaire est mise en évidence.

Au total, le diagnostic d'un syndrome paranéoplasique avec une expression psychiatrique chez une personne âgée secondaire à un cancer gynécologique (de l'ovaire).

6. DISCUSSION

La confusion ^[16] du sujet âgé pose un problème diagnostique fréquent et difficile de par la multiplicité des facteurs pouvant sous-tendre ce dysfonctionnement cognitif aigu et aussi par sa manifestation atypique par rapport aux sujets adultes plus jeunes.

Certaines étiologies telles le fécalome, la rétention vésicale d'urine, les pathologies infectieuses, les troubles ioniques et métaboliques, une pathologie cérébrale aiguë ou la décompensation aiguë d'une pathologie chronique sont fréquents chez le sujet âgé et devront être systématiquement recherchées.

Dans ce cas clinique, la recherche étiologique classique « standard » était négative et le diagnostic a été attribué initialement à une origine psychiatrique. Mais, devant les éléments suivants :

> L'age



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> l'absence d'amélioration des symptômes psychiatrique malgré le traitement

> le mode d'installation

> l'absence d'antécédent psychiatrique

le diagnostic de confusion mentale a été évoqué.

Comme dans notre observation, la confusion mentale était l'expression neuropsychiatrique (méningite et accès manique) d'une pathologie d'origine immunologique suite à une tumeur gynécologique ce qui vient illustrer et souligner la complexité du diagnostic d'une part et les difficultés du retard du diagnostic étiologique d'autre part.

7. CONCLUSION

Le diagnostic de la confusion mentale chez la personne âgée reste difficile.

Quand les troubles psychiatriques (manie ou dépression ou autres) apparaissent dans un contexte atypique (installation aiguë, l'absence des antécédents psychiatriques, absence de troubles cognitifs...) chez une personne âgée, il convient d'évoquer le diagnostic d'une confusion mentale avec une enquête étiologique pour rechercher la ou les différentes causes responsables du tableau clinique.

Au total, dans une situation clinique semblable et fréquente, il nous parait nécessaire de poursuivre avec une exploration étiologique approfondie devant

un bilan étiologique négatif et même si l'origine des signes semblent s'expliquer par une pathologie et notamment psychiatrique, vu l'origine multiple pour un seul tableau clinique, ce qui était notre cas.

8. BIBLIOGRAPHIE

1. CARTALAT-CAREL S, CAMDESSANCHE J.-P, ANTOINE J.-C, J.HONNORAT ; Paraneoplastic neurological syndromes ; EMCNeurologie2(2005)191-203.

2. CHASSAGNE P, DRUESNE L, BENTOT C, KADRI N. La confusion mentale chez les sujets âgés. Presse Med 2005;34(12):863-8.a

3. CONFUSION AIGUË CHEZ LA PERSONNE AGEE : prise en charge initiale de l'agitation ; Bonnes pratiques professionnelles HAS Mai 2008.

4. DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS. 4^th ed. DSM American Psychiatric Association. American psychiatric Association. Washington (DC) 1994; 123-33.

5. DIDELOT A, HONNORAT J. Paraneoplastic neurological syndromes, mise au point ; La Revue de médecine interne 2010 -4039 page 7.

6. FREMONT P. Aspects cliniques de la dépression du sujet âgé. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2004;2:19--27.

7. GALLAND F, VAILLE-PERRET E, JALENQUES I. Les troubles bipolaires chez les sujets âgés. Psychol Neuro psychiatr Vieil 2005 ; 2:115--23.

8. INOUYE SK, MION LC, KATZ KH, COONEY LM. Nurses' recognition of delirium and its symptoms. Arch Intern Med 2001; 161: 2667-73.

9. JAULIN P, Troubles bipolaires du sujet âgé: pièges diagnostiques à éviter, NPG Neurologie- Psychiatrie-Gériatrie (2008) 8,47--53.



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10.



LIPOWSKI ZJ. Delirium. Acute confusional states. Oxford : Oxford University Press, New York 1990.

11. MURRAY AM, LEVKOFF SE, WETTLE TT. Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol 1993; 48:181--6.

12. RIGAUD S, BAYLE, C, LATOUR F.LENOIR H. et col. Troubles psychiques des personnes âgées Psychiatry of the elderly. EMCPsychiatrie 2 (2005)259-281.

13. SANDBERG O, GUSTAFSON Y, BRÄNNSTRÖM B, BUCHT G. Clinical profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1300-6.

14. TEXTBOOK OF PSYCHIATRY.OXFORD, Gelder M, Gath D, Mayou R. Psychiatry of the elderly. Oxford Medical Publications; 1986.p.493-515.

15. UMAPATHY C, MULSANT B H, POLLOCK B G, ET AL. Bipolar disorder in the elderly. Psychiatr Ann 2000; 30:473--80.

16. WYART M, BLAIN H. Forme pseudoconfusionnelle d'un épisode maniaque chez un sujet âgé. À propos d'un cas et revue de la littérature ; NPG Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (2010) 10,274--278.

9. ANNEXES

9.1. Annexe 1 Causes de confusion mentale du sujet âgé

Causes de confusion mentale du sujet âgé [2]
Causes	Facteurs déclenchants
Infectieuses	- pneumopathie - infection urinaire - septicémie - méningite, encéphalite
Cardiovasculaires	- infarctus du myocarde - trouble du rythme ou de la conduction - embolie pulmonaire
Neurologiques (non infectieuses)	- accident vasculaire cérébral (artère cérébrale postérieure ++) - hématome sous-dural - tumeur cérébrale - épilepsie (état post-critique)
Métaboliques, endocriniennes	- hypoglycémies, hyperglycémies - hyponatrémie, hypernatrémie - hypercalcémie - hypoxie (anémie, insuffisance respiratoire ou cardiaque) - insuffisance rénale aiguë - insuffisance hépatique aiguë
Psychiatriques, psychologiques	- dépression, deuil - changement de repères (déménagement, hospitalisation +++)
Générales	- post-chirurgie (anesthésie, immobilisation) - douleurs aiguës - rétention aiguë d'urine, fécalome - cancer (morphiniques, fin de vie) - fièvre isolée Cause toxique ivresse, sevrage alcoolique - monoxyde de carbone

9 .2. Annexe 2 Critères diagnostiques du DSM-IV-TR

Le DSM-IV-TR indique que le diagnostic de confusion doit être porté en présence de 4 critères présents simultanément [4,3].



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Les 3 premiers critères diagnostiques de confusion sont les suivants, selon la traduction française, qui utilise le terme de delirium et non celui de confusion :

A. perturbation de la conscience (c'est-à-dire baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention ;

B. modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution ;

C. la perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée.

D. Le quatrième critère varie pour les besoins de codage diagnostique :

· mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires, que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale ;

· mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires :

? soit de l'apparition des symptômes des critères A et B au moment de l'intoxication par une substance,


· soit de l'utilisation de médicament(s) lié(s) étiologiquement à la perturbation ;


· mise en évidence, d'apres l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires, d'une apparition des symptômes des critères A et B au moment d'un syndrome de sevrage, ou bien peu de temps après.

9.3. Annexe.3 Principaux syndromes neurologiques paranéoplasiques dysimmunitaires

Principaux syndromes neurologiques paranéoplasiques dysimmunitaires et types de cancers et d'anticorps associés.



Anti-CCVD:anti canaux calciques voltage-dépendant; anti-CKVD: anti canaux potassiques voltage-dépendant. CPCP:cancer Petites cellules du poumon; NSS: neuronopathie sensitive subaiguë.

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9.4. Annexe 4 Diagnostic d'un syndrome neurologique



Diagnostic d'un syndrome neurologique paranéoplasique ^[5].Les cadres en gras sont les éléments qui renforcent la probabilité du diagnostic de syndrome neurologique paranéoplasique (SNP) tandis que les éléments en point il lés sont Ceux qui rendent le diagnostic de SNP moins probable.

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