Memoire Online - le développement du tourisme médical

Le tourisme est trop souvent vu simplement à partir de sa finalité économique, c'est-à-dire l'industrie touristique. Pourtant, il recèle des dimensions humaines et sociales importantes. D'ailleurs, à ses origines, c'est par ses bienfaits sur les individus que l'on justifiait les déplacements qu'il suppose. Pouvoir médicinal et bienfaits thérapeutiques de l'air de la campagne, le prétexte de la santé domine donc initialement toutes préoccupations « touristiques » en rendant vertueux les déplacements des premiers touristes, tandis que l'ère du Romantisme viendra justifier le « plaisir » comme motif du voyage. Mais c'est avec l'histoire du temps libre et celle du loisir que l'on doit saisir le tourisme d'aujourd'hui.

Le tourisme se définit comme le fait de voyager et résider au moins une nuitée hors de son lieu de résidence habituel. Le tourisme de santé appelé aussi tourisme médical qu'il s'agisse de soins de confort et esthétique ou de traitements de pathologies lourdes (orthopédie, cardiologie, cancérologie), se définit comme le déplacement vers un pays autre que son pays de résidence pour s'y faire soigner.

Medlik^1(*) (1995) définit par exemple le tourisme de bien-être, comme « une tentative de la part d'un prestataire ou d'une destination, d'attirer des touristes par la promotion délibérée de ses services et équipements de soins, en plus de ses services d'accueil traditionnels ». Pour Clift et Page (1996)^2(*), le tourisme de santé, consiste en « des loisirs pris à étranger, dont l'un des objectifs est d'améliorer son état de santé ». Pollock et Williams^3(*) (2000) associent également loisirs à distance et amélioration de l'état de santé pour définir le tourisme de santé. Ces différents auteurs mélangent la dimension loisirs, suivant les cas, avec les soins et la thérapie, les cures et autres traitements préventifs, les prestations de maintien et de remise en forme, les soins de beauté, etc.

Le développement des activités touristiques ainsi que la forte croissance démographique qu'a connu le monde durant les dernières décennies, ont occasionnés l'apparition de certains produits émergents qui répondent aux besoins d'une clientèle très différenciée et très exigeante. Et sur ce modèle que le tourisme de santé a fait son apparition comme un nouveau phénomène mondial combinant loisirs et soins corporels et dont sa demande ne cesse de s'exprimer et surtout pour certains pays comme la Tunisie ou il représente un créneau très porteur pour l'économie du pays ainsi que pour l'avenir du tourisme.

La Tunisie qui est un pays spécialisé dans le tourisme balnéaire, c'est bien engagé dans l'initiative de promouvoir un produit touristique qui lui permet de s'échapper de « ses bradages de prix » et d'essayer d'avantage d'augmenter ses recettes touristiques avec la diversification de son produit et la pénétration des marchés haute gamme.

Le tourisme en Tunisie est considéré comme l'une des plus larges activités économiques sources de richesse, d'abord, son expansion implique des avantages divers, sur l'emplois, les revenus de l'état etc. ainsi que des effets d'entraînement positifs sur plusieurs autres secteurs économiques comme celui des transports, des communications et d'autres types de services et de loisirs et ensuite comme étant un phénomène international puisqu'il constitue l'un des secteurs exportateurs les plus important au côtés d'autre industries extractives comme le pétrole. D'après une enquête de l'agence Française du développement sur les échanges Euro-méditerranéen , s'est bien avéré que la Tunisie est considéré parmi les exportateurs des services de santé les plus qualifiés dans le nord d'Afrique du a ses qualités fort développés du secteur de santé ainsi que pour son accueil des patients dans des cliniques spécialisées bien équipées .

A coté de ses compétences médicinaux , la Tunisie est la deuxième destination au monde pour la thalassothérapie avec plus que 24 centres opérationnels répartis sur tous l'ensemble du pays et d'autres en cours de construction.

Face donc aux mutations profondes et devant la montée de l'intérêt aux questions de la santé, quel rôle faut il attribuer aux acteurs en relations avec le secteur touristique dans la promotion d'un tourisme de santé ? Comment un pays, spécialement la Tunisie, pourra t il prendre d'avantages les opportunités qu'apporte ce nouveau type de tourisme ?

CHAPITRE PRELIMINAIRE : LE TOURISME DE SANTE VU PAR LA COMMUNAUTE INTERNATIONALE

Le développement d'un tourisme à but médical fait couler beaucoup d'encre en Europe. Depuis plus d'un an, les principaux médias français , aussi bien spécialisés que généralistes, se font régulièrement l'écho de cette nouvelle tendance, très en vogue car très économique. Et pour cause : la délocalisation des soins, car c'est ce dont il s'agit, est censée révolutionner les habitudes des Occidentaux en matière de loisir et de chirurgie. Après quelques échanges de courriels (tout se fait par Internet) et quelques heures de voyage, il est en effet possible de subir l'opération de son choix à moindres frais.

Ce nouvel Eldorado fait grincer des dents les professionnels de la santé comme du tourisme, pendant que les cliniques et les agences de voyage « spécialisées » s'en frottent les mains. Le tourisme médical est une nouvelle tendance mondiale, en pleine croissance en Asie et dans les pays de l' Europe de l'est. Des personnes des pays riches partent dans des pays pauvres pour subir des opérations chirurgicales, généralement de chirurgie esthétique ou dentaire,d'en plus en plus d'Européens et d'Américains partent, par exemple, en Tunisie, en Inde, en Thaïlande, en Hongrie ou en Roumanie, pour subir des interventions de chirurgie esthétique ou dentaire et profiter du séjour, des packages chirurgies- vacances sont pré-établis par des agences de tourisme spécialisées dans ce domaine, il s'agit de proposer au patient des formules 2 en 1 comprenant l'acte chirurgical ou dentaire et le séjour de détente : le tout à un prix 3 à 5 fois moins cher qu'en Europe ou qu'aux États-Unis."

Depuis le tsunami de décembre 2004, plus personne n'ignore que des Occidentales se rendent dans la station balnéaire de Phuket, en Thaïlande, pour y faire refaire leur poitrine. On sait moins que des patients prennent aussi l'avion pour se faire opérer d'une hernie ou des ligaments du genou. Ces «malades voyageurs» sont de plus en plus nombreux, et leurs motivations, multiples. Certains cherchent ailleurs les équipements et les compétences qu'ils ne trouvent pas chez eux, d'autres veulent simplement alléger l'addition de l'intervention ou raccourcir le délai d'attente. Leur exil, en tout cas, est généralement motivé par des pathologies lourdes dans les domaines de la cardiologie, de la cancérologie ou de l'ophtalmologie. Un petit nombre de pays concentre l'essentiel de ces flux, selon l'analyse que vient de réaliser la direction de la société Europ Assistance. Le tiercé gagnant des pays les plus «hospitaliers»? L'Inde, Thaïlande et la Tunisie.

L'Inde est l'un des pays pionniers du secteur. Le tourisme médical aurait rapporté près de 300 millions d'euros en 2003, et pourrait peser près de 2 à 3 milliards d'euros d'ici à 2012, selon le cabinet d'études McKinsey. Les premiers touristes médicaux étaient des patients des nations voisines : Népal et Bangladesh et du Moyen-Orient. Désormais, ils viennent de plus en plus des anciennes Républiques soviétiques, de Grande-Bretagne, des Etats-Unis ou du Canada. L'Asie du sud-est continue d'engranger de bons résultats. 700 000 patients étrangers sont soignés tous les ans en Thaïlande. Le pays a ainsi généré près de 560 millions d'euros de revenus en 2005. L'Afrique du Sud et les pays du Maghreb ont également développé toute une gamme de soins qui vont de l'opération de la cataracte au Maroc à la chirurgie plastique en Tunisie et en Afrique du sud. La Hongrie et la Roumanie se sont, eux, spécialisés dans les séjours dentaires, recherchés de plus en plus par les patients en raison de l'explosion des prix dans les cabinets dentaires en Europe de l'ouest.

Pourquoi New Delhi plutôt que Londres ou Berlin ? Cet engouement s'explique d'abord par des prix alléchants. Les tarifs sont en moyenne de 40 à 70% inférieurs à ceux pratiqués dans un pays industrialisé : une chirurgie cardiaque coûte 30 000 dollars aux Etats-Unis tandis qu'elle coûte 6 000 dollars en Inde. Refaire les seins, va de 15 000 à 20 000 dollars aux Etats-Unis, tandis que cette opération revient à 2 500 dollars en Thaïlande. Pour un acte dentaire de 300 à 400 dollars aux USA, son équivalent en Inde est de 20 à 40 dollars. Un lifting complet du visage (voyage et hôtel compris) peut coûter 4 500 dollars en Afrique du sud, moitié moins qu'en Occident. Reste un obstacle de taille : la crainte des problèmes opératoires. Qui assurera le suivi des actes en cas de complication, une fois le patient rentré chez lui, dans son pays ? A terme, les hôpitaux étrangers et notamment indiens, cherchent à mettre en place un système international d'accréditions avec une certification qualité. Les assurances privées les encouragent d'ailleurs à apporter ces gages pour convaincre les patients de venir s'y soigner. De quoi réaliser de substantielles économies !

La réputation des chirurgiens indiens s'étend, en effet, bien au-delà des frontières de leur pays. Ces praticiens très qualifiés, nombreux à avoir travaillé à l'étranger, attirent depuis longtemps les patients des nations voisines et du Moyen-Orient. Depuis peu, des Britanniques découragés par les listes d'attente de leurs établissements nationaux débarquent à leur tour. Des Américains d'origine indienne font aussi le voyage. Outre-Atlantique, la couverture maladie se révèle minimale et les interventions sont très coûteuses. Une opération du coeur, par exemple, revient à environ 32 000 euros aux Etats-Unis et 16 000 euros en Europe, contre moins de 3 000 euros en Inde. Au total, 100 000 étrangers sont venus se faire soigner dans ce pays en 2003. .

Une combinaison de nombreux facteurs a permis de développer cette forme de tourisme :

- Cherté des soins de confort (chirurgie esthétique, chirurgie dentaire, etc...) non remboursés par les assurances maladies publiques dans les pays à haut revenu, liste d'attente dans certains pays comme l'Angleterre. .
- Forte démocratisation du voyage devenu très accessible même pour les longs courriers
- Amélioration du standard médicaux dans les pays récepteurs de touristes médicaux et taux de change qui leur est favorable

Les pays émetteurs de touristes médicaux ou patients internationaux résident généralement dans les pays industrialisés à haut revenu tel que les USA, le Canada, de Grande Bretagne, Europe de l'Ouest, d'Australie et du Moyen Orient. Les destinations médicales ou pays récepteurs de touristes médicaux sont certains pays émergents d'Amérique du Sud (Argentine, Mexique, Brésil...), d'Asie du Sud est (Thaïlande, Inde, Malaisie...) et de certains pays arabes (Tunisie, Maroc, Egypte, Liban) et l'Afrique du Sud. Dans le monde francophone, La Tunisie a une longue tradition de soigner des patients internationaux puisqu'elle accueille chaque année près de 40 000 patients venus des pays riverains tel que la Libye ou l'Algérie, depuis début 2004, pour aborder le marché international et notamment le marché européen, des tours opérateurs spécialisés dans le tourisme médical avec notamment Cosmetica Tour se sont mis en place et ont lancé le tourisme médical organisé, utilisant l'Internet. L'initiative Tunisienne a été rapidement suivie par le Maroc et fin 2005 par le Liban dont l'objectif est de devenir l'hôpital du Moyen-Orient.

Le tourisme médical est en passe de devenir un véritable petit phénomène à lui seul, venant bouleverser le secteur du tourisme traditionnel. Et en matière de chirurgie esthétique, il semblerait que la Tunisie ait particulièrement la cote auprès de la clientèle occidentale, 500 occidentaux ont effectué une intervention esthétique en Tunisie l'an dernier (contre 200 000 en France). Un chiffre qui peut paraître insignifiant mais qui pourtant ne cesse d'augmenter. Et pour cause, plusieurs agences de voyage se sont récemment spécialisées dans cette offre particulière et c'est le cas d'Estetika Tour : "Notre entreprise a été créée début 2004 et nous avons réellement démarré notre activité en septembre de la même année. A ce jour, 180 interventions ont été réalisées, dont 90 % chez des femmes et 10 % chez des hommes. En ce qui concerne la nationalité, 80 % des patients sont français, 10 % suisses et les autres sont anglais, italiens et belges", explique Amor Déhissy, gérant de l'agence.

Quant au détail de l'offre, il est plutôt attrayant. Tout se fait par internet. La patiente choisie sa clinique via le voyagiste sélectionné. Il suffit ensuite de faire suivre une demande avec photos et dossier médical qui sera transmis au chirurgien. C'est lui qui examinera la demande et établira un devis estimatif ; une fois accepté par la patiente et après un bilan préopératoire établit en France, une date d'intervention est fixée et les prestations annexes mises au point avec l'agence de voyage. Généralement, les packages comprennent l'intervention, les frais cliniques

, l'anesthésie, les nuitées d'hospitalisation, les soins et produits pharmaceutiques post-opératoires, le vol Aller-retour, les transferts et la pension complète (nuits et repas pour une ou deux semaines) dans l'un des hôtels partenaires. Et surtout, ce qui fait le charme de ces packages, ce sont les prix ultra compétitifs. S'il faut compter environ 6 000 € pour la seule pose de prothèses mammaires en France, elle n'est que de 2 600 € en moyenne en Tunisie, voyage compris. Idem pour une rhinoplastie, qui passe de 3 500 € en moyenne en France à seulement 2 300 € environ en Tunisie.

Pourquoi un tel écart de prix ? "Les prix ne sont pas bradés en Tunisie. C'est simplement que le personnel est moins coûteux et les charges sociales moins élevées. Sans compter que l'euro vaut une fois et demi le dinar tunisien, soit un taux de change très intéressant", Si la Tunisie est devenue une référence en matière de tourisme esthétique, c'est parce qu'elle s'en est donnée les moyens, elle dispose de cliniques privées qui répondent parfaitement aux normes européennes avec des équipes médicales et chirurgicales hautement qualifiées et spécialisées.

Chaque année,des millions de touristes se rendent à Casablanca et Rabat,surtout en provenance France, de Belgique de Suisse et même d'Afrique pour profiter du savoir-faire de spécialistes en chirurgie esthétique à petit prix. Le climat agréable, les magnifiques plage sou le large éventail de loisirs que propose le Maroc encouragent un afflux considérable d'Européens soucieux leur apparence.«La cliente envoie un cliché photos de la partie de son corps qu'elle souhaite refaire. Ensuite, le dossier médical est préparé au préalable avant le rendez-vous au Maroc».Toutefois, les chirurgiens esthéticiens marocains précisent qu'ils optent pour les interventions légères,qui ne nécessitent pas de soins particuliers ou une anesthésie générale,pour éviter toute complication.

Au Maroc, certaines produits d'offre touristique sont fortement demandée par les touristes mais demeurent très peu développés.les touristes dépensent en moyenne, par personne et par séjour, 10.000 dh en Egypte, mais seulement 5.000 dh au maroc. Le tourisme médical rapporte lui une moyenne de 7.500 dh par patient .Les spécialistes d un tourisme au Maroc ont prouvé que les seniors (tourisme de 3éme age) qui occupent la tête du peloton des visiteurs au Maroc, viennent spécialement pour des raisons sanitaires. Leur nombre dépassent chaque année le millions et dépensent une moyenne de 7.500 dH par entrée. Donc ce créneau est porteur et il est utile de le développer car le Maroc présent aussi bien des prédispositions dans l'infrastructure sanitaire que dans la qualité de la medium.

Afin d'avoir un cadre juridique plus sûr, le commissaire européen à la Santé, Markos Kyprianou, compte présenter fin 2007 ou courant 2008, un projet de directive «pour réglementer les prestations sur les soins transfrontaliers». Il vient d'en présenter les grandes lignes dans un entretien publié, lundi 5 février, par le quotidien Le Figaro. Avec ce texte, Markos Kyprianou entend notamment définir quand et comment un citoyen peut recevoir un traitement médical à l'étranger et quel système de sécurité sociale devra payer ces soins. En dehors des Pays-Bas, les 27 pays de l'Union européenne sont demandeurs d'un «cadre juridique plus clair», fait valoir Markos Kyprianou. Le commissaire à la Santé se défend de vouloir «libéraliser le secteur» et explique que seule «la jurisprudence de la Cour européenne de justice (CEJ) a créé cette concurrence, en particulier lorsqu'elle rappelle que les règles du marché intérieur, s'appliquent aux services de santé». A ce sujet, la jurisprudence de la CEJ demeure relativement floue. En 2006, une patiente britannique a obtenu de la CEJ que le National Health Service réexamine son refus de la rembourser d'une opération des hanches subie en France en 2003.

Pour l'heure, le projet de directive n'en est qu'à ses débuts. Par ailleurs, la Commission réfléchit à la constitution de pôles européens de santé qui permettraient aux patients de mieux tirer parti des domaines de spécialité médicale propres à chaque pays. En effet, le tourisme médical explose. Chaque pays a sa spécialité. Opération du coeur en Inde, greffe du foie en Thaïlande, implants dentaires en Hongrie, réfection nasale en Tunisie, greffe de cheveux à l'île Maurice, chirurgie mammaire au Maroc et fécondation in vitro en Espagne. De plus en plus d'agences de voyages proposent des séjours «chirurgie-vacances» destinés à des clients soucieux d'économies, de rapidité et de discrétion. Partout, des tours opérateurs spécialisés proposent des offres qui associent «scalpels-safari» en Afrique du Sud, «bistouri-oasis» au Maroc et «lifting-plages de sable fin» en Thaïlande.

Selon l'association américaine National Coalition on Heath Care (Organisme National de Protection Sociale), plus de 500 000 américains ont voyagé à l'étranger pour subir des actes médicaux ou dentaires, les chiffres des autres pays sont tout aussi impressionnants. Le tourisme médical est un secteur en plein essor, qui ne montre pas de signes d'essoufflement. Chaque année, des milliers de patients du monde entier affluent vers les destinations de tourisme médical les plus en vue dans le monde pour recevoir un traitement cinq étoiles à des prix incroyables. En explorant le site Internet Santé et Tourisme Médical, vous pouvez participer à ce phénomène excitant. on vous donne les grandes lignes des étapes nécessaires pour préparer un séjour santé sûr, agréable et réussi dans l'une des destinations de tourisme médical les plus populaires. Et en fin de compte, la somme des factures médicales, billets d'avion et logement peut vous revenir moins cher que n'importe quelle charge et franchise que vous auriez à payer dans votre pays.

L'Organisation mondiale du tourisme ne dispose d'aucun chiffre. « Le phénomène est trop récent », explique-t-on au siège de Madrid. Cependant entre 100 000 et 150 000 étrangers partiraient se faire soigner en Inde chaque année. Un marché qui aurait rapporté 333 millions d'euros au pays en 2003. Et qui pourrait passer à 2 milliards en 2012. Ils seraient également entre 600 000 et un million à choisir la Thaïlande. Une manne évaluée, en y intégrant la chirurgie esthétique, à 561 millions d'euros l'an dernier. Certains en font un argument de politique économique, comme la Tunisie qui affirme que « le tourisme de santé est l'un des produits émergents » du pays. D'autres passent des accords avec des tour-opérateurs. C'est le cas de l'hôpital thaïlandais Bumrungrad International, qui s'est associé à Diethelm Travel, dont le siège est à Zurich. Partout, on propose des offres alléchantes « scalpels safaris » en Afrique du Sud, oasis au Maroc, plages de sable fin en Thaïlande... Rien de plus simple pourtant que de se débrouiller, sans même passer par Internet, où les offres pullulent. L'office de tourisme de l'Inde à Paris ne propose rien par lui-même, mais offre une luxueuse brochure, « Incredible India, the global healthcare destination » comprenant la liste des hôpitaux du pays avec leurs spécialités et propose de s'adresser à un agent de voyages britannique. « C'est un domaine en pleine expansion et nous avons d'excellents docteurs », confie un employé boulevard Haussmann. Celui de la Pologne, contacté par téléphone pour la pose d'implants, conseille un site Internet en français, une clinique « où le chirurgien a travaillé pour l'ambassade », avec le numéro de téléphone mobile de cette dernière, et deux agence de voyages... dont l'une est à Paris ! Celle-ci ne fait aucune difficulté pour se charger du billet d'avion, de l'hôtel et, via un prestataire sur place, du rendez-vous avec un spécialiste. « Vous souhaitez Varsovie ou ailleurs ? Il y a de bonnes cliniques dans toutes les grandes villes », précise une jeune femme. Même rapidité pour la Hongrie qui envoie en moins de vingt-quatre heures une brochure complète sur Budapest et le dépliant d'une clinique dentaire avec ses tarifs... et Michelin parmi ses clients de référence. Seuls les offices de tourisme de Thaïlande, du Maroc et de Tunisie déclareront ne rien pouvoir faire. Mais sur le site officiel de cette dernière, « Tunisie amie », un lien informatique renvoie sur le « premier spécialiste du tourisme médical ».

La Tunisie depuis 2005, a supprimé la TVA qui était de 6%, dont les étrangers devaient s'acquitter pour les soins médicaux. A noter que la Tunisie est le premier pays du Magheb, par le nombre d'interventions esthétiques pratiquées. La Thaïlande et l' Inde se sont spécialisés dans les greffes d'organes, les spécialités en cardiologie et les chirurgies à coeur ouvert. L'Espagne et la Belgique sont deux pays européens, qui eux sont spécialisés dans la fécondation in vitro, en France, la législation en matière de fécondation in vitro (FIV) est restée très stricte. Les règles de la Belgique et de l'Espagne sont beaucoup moins draconiennes que celles de l'hexagone. Pour la fécondation in vitro il faut compter en Belgique 4000 euros, en Espagne 3000 euros, frais de séjour non compris. La Hongrie et la Pologne, se sont spécialisés dans les soins dentaires, notamment les implants dentaires, les appareils dentaires etc...Dans ces pays d' Europe de l'est, les chirurgiens dentistes ont une excellente réputation, en la matière, ils ont encore de faibles charges professionnelles, ce qui fait que les soins pratiqués sont 50% moins chers qu'en France. Un bridge vous coûtera en moyenne 700 euros, une couronne en céramique de 160 à 170 euros.

La Direction Générale de la Santé, a lancé depuis quelque temps un cri d'alarme, au sujet du tourisme médical, en l'occurrence, elle demande aux candidats potentiels au tourisme santé, de prendre conscience des immenses risques qu'ils encourent en achetant le type de forfait "tourisme médical", mais le tourisme médical, est bien tentant de part les prix pratiqués en honoraires médicaux, les prix cassés sur des destinations de rêve, tant sur les billets d'avion que sur les hébergements dans les hôtels de luxe et de grandes classes.

En France les professionnels du tourisme n'ont pas le droit de vendre des actes chirurgicaux. Ils y perdraient leur licence et les assurances ne les couvriraient pas. La Direction générale de la santé demande en outre aux personnes qui seraient tentées par l'aventure de « prendre pleinement conscience des immenses risques qu'elles encourent en achetant ce type de forfait ». Georges Colson, président du Snav (Syndicat national des agents de voyages) est formel. « Pas question de tricher. Pourquoi ne pas se priver de vendre de la drogue et du tourisme sexuel pendant qu'on y est ? »

Depuis mai 2005, les assurés sociaux français peuvent se faire rembourser par l'assurance-maladie les soins reçus dans un autre état « membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen » sans autorisation préalable, comme si ces soins avaient été reçus en France. Peu le savent. La Commission européenne hésite à favoriser le tourisme médical Elle a lancé en septembre une consultation qui doit l'amener à faire une proposition dans le courant du premier semestre de l'an prochain. Elle redoute que le tourisme médical ne ruine les systèmes sociaux des pays européens. Difficile de fermer les yeux. « Le patient de ce début du XXI^e siècle réclame désormais le droit de faire ses choix, en particulier sur le plan international », remarque une étude d'Europ assistance. « Les patients les plus informés se mettent à comparer les offres de soins et à exprimer leurs exigences comme lorsqu'ils consomment d'autres biens. » Mais la délocalisation de la santé agace aussi. Ainsi cet internaute qui s'insurge : « Libre à chacun d'aller se faire opérer où il veut, mais en cas de raté qu'il ne réclame rien ensuite ! »

Tourisme esthétique, séjour médical, package santé...les nominations foisonnent, mais désignent la même chose. Et le créneau est même lorgné par des professionnels de la chirurgie esthétique en Europe.

La notion de tourisme de santé est relativement récente et elle continue à évoluer graduellement dans les prochaines années. Le développent du tourisme de santé peut être comme étant la réconciliation entre les besoins des touristes en loisirs et ses besoins corporels.

Pour entretenir un tourisme de santé, un pays doit gérer toutes ses ressources d'infrastructures hôtelières et ses compétences en médecine de telle manière qu'il peut satisfaire ses besoins économiques et sociaux et bâtir une bonne réputation.

Les objectifs recherchés par le développement du tourisme de santé peuvent êtres résumés comme suit :

§ Développer une grande conscience et compréhension des contributions signifiantes qu'un tourisme de santé peut apporter à l'évènement et à l'économie

§ Promouvoir un certain équilibre dans le développement, entre les secteurs économiques d'une part et entre la population d'autre part

§ Promouvoir une haute qualité de découverte, d'expérience et de satisfaction pour le visiteur

§ Développer une nouvelle gamme de tourisme afin de viser une nouvelle clientèle.

Le tourisme a un impact considérable sur les sociétés, les économies et les cultures des différents pays concernés, une métaphore s'impose pour sa comparaison il est comme la mer, on peut s'y baigner et prendre plaisir, comme on peut s'y noyer...

Cette phrase rend bien compte, d'une façon objective et simpliste, la réalité du tourisme -acteur de développement- pouvant générer à la fois bienfaits et méfaits. D'où l'importance d'une action collective faisant intervenir tous les acteurs liés d'une façon directe ou indirecte au secteur touristique.

Tel est l'objet de la première partie : on essaiera d'abord de situer le tourisme tunisien dans son environnement (économique et social) et mettre ensuite en exergue les conditions de promotion d'un tourisme de santé en identifiant à peu près le rôle de chacun dans cet objectif.

Chapitre I : La place du secteur touristique dans le développement

Le tourisme tunisien est désormais doté de forces internes qui le prémunissent contre les fluctuations conjoncturelles, permettant ainsi à la Tunisie de consolider sa place dans le tourisme méditerranéen, de plus, il a affirmé sa place dans l'économie nationale en contribuant à une meilleure redistribution des revenus, il est à la base d'une dynamique touristique nationale.

Les performances réalisées par le tourisme tunisien sont le fruit de politiques volontariste dont la mission est de coordonner les initiatives des partenaires publics et privés, d'impulser les activités concourant à l'enrichissement et à l'amélioration de la qualité du produit touristique et de promouvoir la destination Tunisie.

Donc le but est d'oeuvrer en faveur d'un tourisme vecteur de développement durable qui intègre à la fois les dimensions économiques et sociales mais également culturelles et écologiques.

Le tourisme est l'un des principaux secteurs en Tunisie représentant une grande part de l'économie entière. Les impacts économiques sont analysés en examinant le degré de contribution des recettes touristiques dans la balance des paiements mais aussi le degré de contribution en termes de production et d'emploi.

Les impacts sociaux sont analysés en examinant l'importance du secteur du tourisme pour la région ; les impacts sur les conditions de vie, les impacts sur la culture et l'intention de fournir des services économiques liées au tourisme.

A- Sur le plan économique :

Le développement du tourisme génère plusieurs retombées économiques qui touchent essentiellement le revenu national, l'apport en devises, le budget de l'état ; le taux de couverture du déficit commercial, etc. Ces retombées seront scindées successivement selon qu'elles découlent directement ou indirectement du développement touristique.

L'analyse est menée sur la base des données et informations obtenues essentiellement auprès des sources suivantes :

Interviews avec les responsables des établissements touristiques (hôtels, restaurants...)

Là où les données et les échantillons sont limités, les impacts sur l'économie globale sont estimés à travers l'extrapolation.

Notons également que l'ensemble des études ainsi que la note qui ont traités ce point, ont été basées sur des données statistiques du système de comptabilité nationale qui n'offre pas une description détaillée et complète de certains secteurs et surtout de celui du tourisme, d'où la nécessité d'un instrument de mesure permettant de relater le plus fidèlement possible l'activité touristique dans le cadre générale de la comptabilité nationale.

1- L'impact direct du développement touristique :

Dans ce paragraphe, on se limitera aux premières vagues de revenus enregistrées auprès des prestataires de service touristique (hôtels, restaurants...).

De ce fait, on ne pourra parler que de la contribution directe de ce secteur, il est opportun donc d'essayer de cerner les autres revenus crées dans d'autres secteurs économiques suite aux dépenses effectuées par les touristes eux-mêmes hors des entreprises touristiques.

L'exemple le plus pertinent ici sera sans doute l'artisanat et son industrie, mais aussi les services publics en général, les services de transport, les banques, les services médicaux ...

Nous ne pouvons non plus négliger l'effet multiplicateur des dépenses touristiques sur l'accroissement du revenu des agrégats économiques, chose qu'on verra dans la partie (b) où on traitera l'impact indirect du développent touristique.

D'après J. M. Keynes^4(*) `` l'investissement... engendre des vagues successives de revenus qui se traduisent par des dépenses de consommation nouvelles qui inciteront les entreprises à accroître leur production et engendreront de nouvelles vagues de revenus''. La valeur ajoutée du secteur touristique représente 9.2% du PIB de la Tunisie en 2007^5(*), cela représente la contribution directe de ce secteur.

Etant donné que le tourisme est une exportation de services, il permet d'alimenter la caisse des banques centrales d'un flux énormes de devise, que parfois, même l'exportation des ressources naturelles importantes ne peut procurer.

Ces recettes touristiques permettent de couvrir un niveau plus au mois élevé du déficit commercial afin d'équilibrer les balances économiques du type balance des paiements et balance commerciale.

En effet, avec une croissance presque régulière, à l'exception d'une légère chute en 2002 du aux événements du 11 septembre, le montant des recettes en devises affiche une bonne performance en amélioration continue et une contribution encore plus importante dans la couverture de déficit commercial.

En s'associant avec l'industrie du textile et l'exportation des ressources naturelles, le tourisme constitue une des sources les plus importantes de devise.

La création d'emploi est un phénomène tout économique que social, mais elle est placée arbitrairement en tant qu'apport économique du développement touristique bien que cette création d'emplois par le tourisme constitue également un apport social, chose qui montre encore une fois la difficulté de clivage de l'impact touristique entre les niveaux économiques, sociaux, environnementaux et culturels.

Le tourisme utilise de façon intensive le facteur travail, il s'agit en d'autres termes d'une activité particulièrement créatrices d'emplois.

On ne s'intéressera dans ce paragraphe qu'aux emplois directs crées par le secteur touristique. Il s'agit des hébergements divers, des restaurants bars, des boites de nuits, des services récréatifs (sport, culture, spectacle) spécifiques, des agences de voyages et de location, des services divers liés aux transports intérieurs et d'accès (compagnies aériennes et maritimes, aéroports et ports, cars d'excursion, location de voitures, bateaux, de motos, les taxis...)

De même seront comptabilisés emplois directs les services publics de l'administration du tourisme et les services annexes, notamment la douane et la police de frontières.

Enfin, sont considérés emplois directs les entreprises de production et de distribution de biens à la destination principalement touristique (artisanat, souvenirs...)

En relation directe avec le développement touristique, la création d'emplois a enregistrée une progression continue au fil des années du nombre des emplois direct, en effet, un tunisien sur huit vit du tourisme, le nombre des emplois directs créés par ce secteur a atteint 91 900 emplois en 2005^6(*), ce nombre reflète l'impact considérable du tourisme sur la création d'emploi.

Le tourisme contribue aux revenus de l'Etat puisqu'il alimente l'assiette fiscale de l'Etat sous formes diverses.

Avec une grande variété de taxes spécifiques (d'aéroport, d'obtention du visa, sur les hôtels et les restaurants, les services publiques, les casinos, la plaisance, l'entrée dans les spectacles, musées, sites archéologique et parc naturels, droit de chasser et de pêche...) venant s'ajouter à la fiscalité générale directe (sur les entreprises touristiques et les revenus salariaux).

Le tourisme est un grand producteur de taxes et entraîne ainsi une amélioration des standards de vie de la communauté locale et tout le développement économique, régional et national.

Dans les zones à revenus faibles, l'emploi créé et le salaire fournit par le tourisme spécialement par les jeunes peut aider à limiter leur possible exode, d'où la participation l'établissement d'un équilibre régional.

2- L'impact indirect du développement touristique :

Les taxations appliquées au secteur touristique contribuent au financement des investissements publics pour le développement de la communauté et de l'infrastructure de base, source et résultat à la fois de tout développement économique.

Les taxes indirectes procurées grâce à l'activité touristique comprennent les droits de douane, les taxes sur les ventes, les licences, patentes, impôts fonciers...

Il y a un bénéfice indirect important tiré du tourisme puisqu'il sert comme catalyseur pour le développement ou encore l'expansion des autres secteurs économiques comme l'agriculteur, le secteur des constructions ainsi que certains types de manufactures telle que l'industrie artisanale.

Cet effet d'entraînement aboutit au multiplicateur de la production et de la consommation liées au tourisme. La structure de l'effet d'entraînement et le multiplicateur sont estimés pour les catégories suivantes :

· Production touristique (hôtels et restaurants) et activités connexes y compris la production de la consommation intermédiaire, et la consommation privée créée à partir de la valeur ajoutée du secteur touristique.

· L'investissement touristique (production de céramique et de tapis) et sa consommation intermédiaire et valeur ajoutée.

Parmi les secteurs connexes liés au tourisme et influencés par les effets d'entraînements, on peut énumérer :

§ Pour les hôtels : nourriture et boissons, services de construction et d'entretien, autres matériel blanchissage et nettoyage (sous-traitance), attractions touristiques, autres matériels et services acquis...

§ Pour les restaurants : nourriture et boissons, services de constructions et d'entretien, autres matériels et services acquis...

Certains de ces secteurs dépendent fortement de la consommation touristique : 10% de la production de l'industrie agroalimentaire et 6% de la production agricole et de la pêche ont consommés par le secteur touristique.

La production de l'agriculture et de la pêche et de l'industrie agroalimentaire a la plus grande part de la consommation par le secteur touristique avec 80,2 % suivie par le transport et les télécommunications avec 7,3 %.

L'amélioration des moyens de transport, en particulier le transport aérien, n'aurait pu avoir lieu sans le financement important procuré par les recettes touristiques.

En effet, la modernisation de la flotte aérienne est un résultat du flux financier fournit par les recettes touristiques en rapport avec les nouvelles exigences des touristes et de la concurrence. Les aéroports aussi prennent part de ces flux, sans oublier les autres de transports terrestres et maritimes.

3- Sur le plan socioculturel :

Les éléments de l'héritage culturel d'une zone ou d'une région donnée, constituent un objet d'attraction énorme pour les touristes et c'est ce qui explique dans une part assez importante la nécessité, voir l'obligation de leur conservation.

En effet ; en s'associant avec la composante naturelle, ces deux facteurs constituent des atouts très importants pour le tourisme, ce sont les éléments les plus recherchés par les touristes.

Seul miroir du passé qui reflète et montre les racines d'une civilisation, les sites archéologiques et historiques constituent le patrimoine culturel irremplaçable en cas de détérioration, pour cela, l'application de frais d'accès aux musées et aux sites archéologiques, en particulier au visiteur étranger, représente une forme d'aide ou d'assistance financière pour la maintenance de ces sites.

On parle ici de tous les types d'arts spécifique à la Tunisie, parmi les plus importants, on distingue l'art culinaire, la musique et la chanson traditionnelle, la danse et le folklore qui sont les plus « proche »des touristes, mais sans oublier le cinéma et le théâtre qui sont très riches mais méconnus par les touristes malgré qu'ils reflète et dévoile fidèlement beaucoup d'aspects des traditions et de la culture tunisien.

Il se traduit par le contact entre les touristes et les résidents, en effet, de deux modes de vie différents, les touristes et les résidents sont confrontés pour l'un comme pour l'autre, à de nouvelles traditions et « normes » culturels : les touristes s'accommodent et s'adaptent avec les traditions du pays visité, quant aux résidents, ils sont « flexibles » et acceptent les traditions et le mode de vie des visiteurs dans un cadre de respect mutuel et de tolérance.

Cette compréhension permet un échange culturel et une intégration dans un système diffèrent du sien et de comprendre les bases culturelles d'autrui. Le développement du tourisme permet ce contact et par suite augmente l'intensité des échanges culturels.

Ici, l'exemple le plus pertinent est celui de la femme et son rôle dans la société, en effet, le tourisme, comme nombre de secteur économique, a l'avantage d'employer un pourcentage élevé de femmes dans son effectif ; il contribue ainsi à son émancipation et permet une égalité social et une reconnaissance de l'importance de son rôle dans la société surtout dans les pays en développement.

En résumé, on peut dire que le tourisme présente des bienfaits nombreux concernant tout les volets (social, économique, culturel, et environnemental). Cette activité qui dynamise l'économie nationale par ses effets sur les autres activités économiques comme l'agriculture, l'industrie agroalimentaire, le transport... est un facteur très important au développement régional et local.

Mais cela n'empêche pas qu'il a des effets négatifs sur ces mêmes volets. Le fait d'assurer la continuation du développement du tourisme et ses performances doit passer par un ensemble de mesures permettant le maintien de cette activité.

Ainsi le l'importance du secteur touristique dans le développemnt est la cléf principal pour promouvoir une stratégie touristique basée sur la diversification du produit et qui nous permettra de conditionner l'essor du tourisme de santé comme un créneau pour augmenter les recettes touristiques de la Tunisie.

Chapitre II : Comment promouvoir un tourisme de santé :

A- La nouvelle politique touristique :

Le tourisme tunisien est appelé, à la lumière des changements mondiaux, à multiplier les efforts en vue de relever le défi de la qualité qui devra concerner aussi bien les services touristiques que l'exploitation des composantes du produit touristique, la formation et la protection de l'environnement.

Pour conforter cette politique et consolider la reprise touristique le gouvernement a lancé un programme pilote de mise a niveau de 45 unités hôtelières au cours de la 2ème moitié de 2005 objectif de cette approche : promouvoir la qualité au niveau de cette activité, en particulier au niveau de la formation. à cet égard la demande de formateurs de la part des unités touristiques atteint près de 3000 formateurs par an selon les estimations du Xème plan^7(*), or le système actuel de la formation ne fournit que 2000 formateurs soit les 2/3 des besoins dans ce domaine : c'est a dire la nécessité de combler cette lacune . Parmi les composantes de ce programme figurent également la diversification du produit touristique (tourisme, culturel et environnemental), la mise à profit de la richesse des sites naturels, la promotion du tourisme des jeunes et du tourisme sportif et la mise à profit de l'infrastructure sportive en Tunisie. Pour ce qui est du tourisme balnéaire et de loisirs qui recèle encore de grandes potentialités, il a été procédé à la création d'une série de ports de plaisance comportant environ 2200 places, outre la mise au point d'un code de tourisme maritime et l'élaboration d'un plan marketing visant à promouvoir ce type d'activités à l'étranger.

La stratégie de développement du secteur touristique vise également à promouvoir la thalassothérapie en Tunisie à travers des avantages accordés aux projets implantés dans certaines régions telles que la région du grand-Korbous^8(*), appelé à devenir un grand pôle touristique et hospitalier et dans le but d'améliorer la compétitivité de la destination Tunisie, un programme de marketing a été élaboré afin de diversifier les marchés et de faire connaître le site Tunisie sur d'autres marchés autres que les marchés traditionnels et dans d'autres continents autres que le continent européen tels que l'Asie, les pays voisins, les pays du Golfe et les pays arabes en général, mais outre son rôle vital dans le développement de l'économie nationale et la promotion de l'emploi, le tourisme est considéré en Tunisie comme un facteur d'ouverture et de modernité favorisant le rapprochement entre les peuples et la diffusion des valeurs de tolérance, autant de choix cruciaux pour la Tunisie de l'ère nouvelle .

M. Tijani Haddad, ministre du Tourisme, a procédé à la participation de la Tunisie au salon mondial du tourisme ITB Berlin (Allemagne) qui s'est tenu du 8 au 12 mars 2006. L'ITB Berlin est, de l'avis de tous les professionnels, le plus grand rendez-vous des marchands de rêve de l'année. Le plus grand magasin du prêt à commander. Cela vaut pour les TO comme pour le public dont le nombre bat ici tous les records d'affluence. On eût dit la plus grande bourse de l'industrie touristique mondiale. C'est dans les arcanes de cette foire mythique que l'essentiel se décide : les tendances, les tarifs, les alliances... Les indépendants entendez les petits côtoient et croisent les grands TO et essayent de se frayer une place au soleil sous l'ombre des ténors mondiaux de l'industrie touristique. L'avenir de la saison 2006, sauf accident majeur, s'y décide.

M. Haddad a effectué une visite de travail en Allemagne qui s'inscrit dans le cadre du suivi de la conjoncture touristique en Europe, de la préparation de la saison 2007 et de l'examen des différents programmes promotionnels sur les marchés émetteurs de l'Allemagne, de l'Autriche, de la Suisse, de la Tchéquie et de la Slovaquie et à cette occasion, présidé les travaux du séminaire des représentants du tourisme tunisien établis sur ces marchés en Allemagne en présence notamment du directeur général de l'ONTT, des représentants de la profession et des compagnies aériennes nationales d'où le séminaire a été consacré à l'analyse des résultats réalisés sur ces marchés, à l'état des réservations de l'hiver 2007 ainsi qu'à la stratégie de développement retenue pour les prochaines années. Le ministre a, à cette occasion, donné un éclairage exhaustif sur les nouvelles mesures présidentielles prises récemment au cours d'un conseil ministériel et qui sont venues opportunément pour donner une nouvelle impulsion à l'oeuvre de diversification et d'enrichissement du tourisme tunisien.

Un secteur qui est, souligne encore le ministre, constamment exposé à la compétition internationale et qui n'a désormais d'autre choix que de se redéployer d'une manière innovante et de puiser de son propre dynamisme de nouveaux ressorts de croissance lui garantissant un meilleur positionnement sur la scène mondiale. et à cet égard, rappelé l'intérêt particulier que porte le Président de la République Zine El Abidine Ben Ali à plusieurs produits dont particulièrement les tourismes culturel, saharien, de plaisance et de croisières, le Golf, la thalassothérapie et le tourisme de santé dont la promotion, insiste le ministre, doit susciter une mobilisation de tous les instants et de la part de tous les intervenants en raison de leur impact positif sur l'étalement de la saison et de la rentabilité même du secteur et partant de son avenir. Le ministre a, à ce titre, exhorté les représentants du tourisme à l'étranger à entourer ces nouvelles mesures d'une promotion continue et spécifique à chaque filière et de s'investir davantage dans l'effort en vue de reconquérir les parts de marchés et de consolider les acquis réalisés par le tourisme tunisien sur ces marchés, et après avoir analysé les résultats de 2006, le ministre a insisté sur la nécessité de persévérer dans l'effort afin d'être à la hauteur des ambitions et des objectifs qui sont désormais assignés au secteur touristique.^9(*)

Aussi le samedi 17 juin 2006, le ministre du tourisme a ouvert les travaux d'un forum tuniso-européen portant sur le tourisme médical et de santé en présence de plusieurs médecins spécialisés, des professeurs et experts tunisiens et européens.

Après avoir donné un aperçu sur les axes essentiels de la nouvelle stratégie de développement du secteur touristique tunisien qui s'appuient particulièrement sur la qualité des prestations, la diversification des marchés et l'enrichissement de l'offre touristique le ministre a indiqué que le tourisme médical et de santé n'a cessé d'occuper une place de choix dans cette stratégie qui bénéficie d'un intérêt constant de la part du Président de la République. Il a en outre précisé que compte tenu de la forte concurrence internationale, de l'émergence de nouvelles destinations partout dans le monde et des profondes mutations qui marquent la demande tant nationale qu'internationale notre volonté est de donner une perception différente du produit tunisien et de faire de cette stratégie la meilleur réponse à la nouvelle mouvance que connaît le paysage touristique mondial. Notre ambition, dit-il, est d'attirer le plus grand nombre de touristes demandeurs de soins et de leur offrir la possibilité de dissiper certaines contraintes d'ordre tarifaires ou encore ayant trait aux conditions d'accueil ainsi que le parcours accompli fait déjà de la Tunisie une terre de bien- être car elle s'est dotée de plus de trente centres de thalassothérapie opérationnels, de vingt centres de balnéothérapie, de centres de formation de médecins spécialisés et d'agents de soins et plus encore d'une industrie de fabrication d'équipements sanitaires et de produits de soins de haute qualité. Le ministre a, à cet égard fait remarquer que plus d'une centaine de sources thermales sont déjà recensées à travers l'ensemble du pays et qui sont proposées à l'initiative des opérateurs privés moyennant nombre d'encouragements de la part de l'Etat. Une étude stratégique portant sur ce secteur est engagée et a atteint son ultime phase. Ses résultats seront d'un grand apport dans la promotion de ce créneau. Plusieurs conférences ont été prononcées à l'occasion de ce forum. Elles ont porté sur l'obésité, les accidents cardio- vasculaires et les régimes diététiques.

Pris pendant longtemps en otage du tourisme bas de gamme,^10(*) la Tunisie a engagé ces dernières années une stratégie globale en s'inspirant au besoin des expériences de pays de la région. Elle est basée essentiellement sur la relance du processus de mise à niveau touristique, la diversification, le développement de nouveaux créneaux. Dans leur recherche, les experts lors du forum économique de Davos^11(*) sur les pays du Maghreb ont mêlé dans leurs indicateurs des éléments très classiques à ceux nouveaux. Dans le registre des points forts, l'indice met en exergue l'importance des réformes menées, l'environnement réglementaire, la santé, l'hygiène et la compétitivité des prix dans l'industrie du tourisme et du voyage, s'y ajoute la sécurité, considérée comme un facteur déterminant pour attirer les touristes et en revanche, l'indice signale le faible degré d'intégration des nouvelles technologies de l'information et de la communication et les insuffisances observées en matière d'infrastructure de transport. Le tourisme en Tunisie occupe une place de plus en plus prépondérante à l'instar du Maroc. Mise en valeur, animation, création de stations thermales, réseau de terrains de golf, réalisation de nouveaux ports de plaisance. La Tunisie a entamé une stratégie tous azimuts en matière touristique. Il est même bien parti pour devenir une destination complète multi segments. A la clé, une diversification du produit touristique et de son enrichissement par de nouveaux produits, à travers la promotion du tourisme culturel, thermal et golfique, des ports de plaisance et des croisières, ainsi que du tourisme de congrès et du tourisme résidentiel.

La Tunisie préside aujourd'hui et pour un deuxième mandat consécutif l'organisation mondiale du tourisme (OMT). Première destination touristique au sud de la méditerranée, la Tunisie, qui a aussi abrité la première réunion des ministres du tourisme 5+5, est classée en matière de tourisme de santé deuxième destination de thalassothérapie après la France.

Parallèlement à ce crédit, la Tunisie a engagé un programme ambitieux de mise à niveau de ses hôtels en vue d'en améliorer la qualité du service et la compétitivité. L'objectif du programme est de généraliser l'utilisation des nouvelles technologies de l'information et de la communication (TIC) dans les hôtels, de diversifier le produit touristique (tourisme résidentiel, activité golfique...), d'assurer la protection de l'environnement, de mettre en place un système de veille stratégique, et d'intégrer les unités hôtelières au sein des programmes nationaux de maîtrise de l'énergie et des eaux.

1- Diversification du produit touristique :

L'ère des produits et des services standardisés tire à sa fin et le tourisme n'échappe pas à cette tendance. Les clientèles recherchent de plus en plus les destinations offrant des expériences personnalisées et mémorables. La gamme de produits dont la Tunisie fait la promotion depuis 2003 sera maintenue. Mais l'accent sera mis sur la personnalisation de l'offre et l'élaboration de thèmes, afin que l'organisation des produits d'appel, ainsi que des activités et services qui s'y rattachent, reflètent cette volonté de la Tunisie de faire vivre aux touristes un séjour inoubliable.

Ces produits d'appel sont éclatés pour répondre aux besoins de plus en plus diversifiés des clientèles. Ils s'adapteront, au cours des prochaines années, à l'évolution de l'offre et de la demande touristiques. Voici la liste de ces produits :

Dans le cadre de la diversification du produit, l'attention toute particulière va vers la Tunisie golfique, la Tunisie culturelle, le tourisme résidentiel, la plaisance et principalement le bien-être, la santé, le SPA, la thalassothérapie, le thermalisme, la balnéothérapie, la remise en forme. En effet, la Tunisie occupe la deuxième place à l'échelle internationale, soit juste derrière la France sur le plan quantitatif^12(*) ; par contre sur le plan qualitatif elle gagnerait une grande avance en matière de qualité des soins et les compétences de son personnel à tous les niveaux. Et aussi, sans oublier la logistique de toutes ses unités hôtelières et touristiques de renommée internationale, au niveau de l'accueil, la gastronomie, la restauration, les services, l'animation. Pour parler de thalassothérapie, il faudrait retourner aux sources et nous rappeler que le CTKD (Consortium tuniso-koweitien de développement) et la Société Sousse-Nord avaient réalisé conjointement le premier centre de thalassothérapie à l'eau de mer à l'hôtel Abounawas Boujaafar où tous les soins étaient prodigués. L'esthétique se développa, les soins de visage, du corps, les massages de boue, les hammams se répandirent à travers toutes les unités hôtelières. Actuellement la Tunisie dispose de plus de 25 centres opérationnels (tableau 1), certains sont en cours d'achèvement, d'autres en cours d'études. Les centres sont répartis à travers toutes les régions du pays. Plus de 250.000 clients visitent chaque année le pays et viennent de toutes les régions du monde^13(*). La thalassothérapie tunisienne est adaptée aux normes internationales et les ministères de tutelle veillent à l'application stricte de toutes ces normes. Pour mieux comprendre et mieux assimiler la véritable signification de la thalassothérapie en Tunisie, il faut se référer aux dispositions légales : c'est en 1992 que l'Etat tunisien a élaboré et arrêté plusieurs articles dont nous relevons uniquement les deux premiers :

«Article premier : La thalassothérapie se définit comme l'utilisation simultanée, dans un site marin privilégié, sous surveillance médicale et dans un but préventif ou curatif, des éléments du milieu marin qui sont le climat marin, l'eau de mer, les algues, les boues marines, les sables et toutes autres substances extraites directement de celui-ci».
«Article deux : le centre de thalassothérapie offre notamment les prestations suivantes :
-L'héliothérapie
-la psammatothérapie
- L'exercice sur terrain de sable
- La balnéothérapie avec douches diverses (en jets, en pluies, sous-marine etc...)
- Les applications d'algues marines
- La fangothérapie par application de boues marines naturelles.

Nom	Ville
OLYMPE THALASSSO ( Robinson Club )	Tabarka
OLYMPE THALASSSO ( Vincci Taj Soltan)	Hammamet
OLYMPE THALASSSO ( Yesmine Beach )	Hammamet
OLYMPE THALASSSO ( Vincci El Kantaoui center )	Sousse
OLYMPE THALASSSO ( Riu El Mansour )	Mahdia
THALASSO PALACE *****	Mahdia
BIORIVAGE Thalasso	Hammamet
ULYSSE PALACE & THALASSO	Djerba
MIRAMAR CLUB	Monastir
THALASSA INN	Monastir
Abou Nawas Boujaafar	Sousse
Station Thermale de Hammam Bourguiba	Hammam Bourguiba
Station thermale de Jebel Oust	Jebel Oust
Station thermale de Korbous	Korbous
Adace, Centre de Balnéo-Thérapie	Menzah 9
Alga-form	Hammamet
Algaforme	Soukra
Athenee Thalasso Djerba	Djerba
Balneo	Zarzis
BIOCURE		Hammamet
BIOMARE		Soukra
CENTRE THALASSO-KSAR DJERBA		Djerba
DHALIA DAR DJERBA		Dar Djerba
DYNASTIE		Mahdia
HASDRUBAL PORT EL KANTAOUI		Kantaoui
HASDRUBAL THALASSA		Hammamet
LES THERMES MARINS DE CARTHAGE		Marsa
MIRAMAR CESAR PALACE		Djerba

Tous les centres de thalassothérapie doivent être agréés par le ministère de la Santé publique et également la ministère du Tourisme, surtout pour le côté hôtelier et touristique, car plus un secteur gagne en compétitivité et en diversification, plus sa capacité de redéploiement augmente.
Secteur primordial dans l'économie du pays, notamment en matière de création de richesses, de recettes en devises, d'emploi et de croissance, le tourisme a bénéficié, depuis des années, d'une attention particulière du Président de la République. Une attention qui s'est traduite par la prise de décisions multiples qui ont permis au tourisme tunisien de se doter des moyens nécessaires pour relever les difficultés conjoncturelles générées par une situation internationale souvent incertaine et en perpétuelle mutation.

L'objectif est d'inscrire le secteur dans une logique de développement durable, à la lumière d'une nouvelle vision. Une vision qui favorise une meilleure visibilité de l'activité touristique, souvent affectée par les aléas de la conjoncture et aux pressions permanentes d'une concurrence de plus en plus rude, pour ce fait, les dernières mesures décidées par le Chef de l'Etat, au cours du Conseil Ministériel consacré à la promotion du tourisme viennent à point nommé pour renforcer la nouvelle approche adoptée depuis 2004.

Une approche selon laquelle le secteur est appelé, plus que jamais, à une contribution autrement plus importante dans l'oeuvre de développement de la Tunisie aussi bien en termes d'image de marque, de rayonnement que d'emploi, de recettes en devises, d'investissements et de dynamique régionale. Fort de ses acquis, le tourisme tunisien a repensé, il y a aujourd'hui, environ deux ans, son avenir dans le cadre d'une nouvelle stratégie de développement du secteur. Une stratégie fondée sur différents axes, dont la diversification du produit et de l'offre touristique nationale.

C'est justement sur cet axe que s'est porté l'intérêt du Président de la République, lors du Conseil Ministériel du 27 février dernier. Un Conseil dans le cadre duquel le Chef de l'Etat a annoncé une série de mesures dont la finalité n'est autre que la diversification de l'offre d'une Tunisie, riche de ses trois mille ans d'histoire, de ses sites culturels et archéologiques, de ses stations thermales, de son infrastructure moderne de thalassothérapie qui en a fait la seconde destination mondiale, après la France.... Mais c'est aussi une Tunisie touristique qui cherche à se distinguer et à mettre en valeur l'ensemble de ses atouts en y ajoutant de nouveaux créneaux porteurs. Aussi, le Chef de l'Etat a-t-il insisté sur la promotion du tourisme culturel, en décidant de mettre en valeur le patrimoine culturel avec intégration des différentes composantes dans les circuits touristiques ; la promotion du tourisme de plaisance, avec la promotion d'aménagement de ports adéquats ; la promotion de l'intensive, en encourageant à la création des centres de congrès et la promotion du tourisme résidentiel, très développé sous d'autres cieux et dont l'impact économique est, aujourd'hui, plus que prouvé, ainsi que la promotion du tourisme thermal, en décidant de l'élaboration d'un plan directeur des terres réservées à la réalisation de stations thermales sans compter la promotion de l'activité golfique qui a constitué un point important du Conseil Ministériel.

En effet, le Chef de l'Etat a décidé de créer des stations de golf dans les grandes zones touristiques, car le golf est un créneau plus que porteur aussi bien en termes de recettes en devises qu'en termes de clientèle « haut de gamme». Et la promotion de tels créneaux sans amélioration de la qualité des prestations ne serait pas féconde. Partant, le Chef de l'Etat a bien insisté, lors du Conseil Ministériel, sur l'amélioration des prestations touristiques qui sont, sans doute aucun, un indicateur essentiel du développement du secteur et du renforcement de la compétitivité.

L'ensemble des décisions annoncées par le Président de la Tunisie traduit, encore une fois, l'intérêt accordé au secteur au plus haut sommet de l'Etat. Elles témoignent, par ailleurs, d'une «capacité d'anticipation déployée à un double niveau, celui du constat clair et précis, et de l'engagement volontaire et déterminé. C'est aussi une manifestation de cohérence, car le cadre d'aménagement de l'activité touristique exprime un souci permanent d'adaptation aux exigences des mutations internationales et de changement de comportements et de tendances, tant des marchés que des clients, ainsi que d'un souci d'adaptation et d'organisation générateur d'un souci constant de rationalisation et d'innovation.

M. Tijani Haddad le ministre du tourisme tunisien, a par ailleurs indiqué que le tourisme médical et de santé est l'un des créneaux porteurs au regard de la forte demande qui ne cesse de s'exprimer à ce niveau. Et la Tunisie dispose de plusieurs atouts qui garantissent la réussite de cette activité dont son potentiel de qualification et de compétences pour ce qui est de la gestion des centres de thalassothérapie, de la chirurgie esthétique et de la chirurgie ophtalmologique et de bien d'autres disciplines de santé. Il a en outre précisé lors du salon mondial du tourisme qui s'est tenu a Berlin du 8 au 12 mars 2006 que les avancées notables réalisées en matière de diversification de l'offre et qui ont été récemment consolidées par des mesures présidentielles doivent trouver leur corollaire au niveau de la promotion qui se doit d'être en symbiose avec les spécificités des nouveaux produits et les orientations majeures du tourisme tunisien .

2- La compétitivité prix :

L'approche de la compétitivité dans le secteur du tourisme s'est inspirée des notions développées dans la littérature économique, qui distingue traditionnellement la compétitivité« prix » et, de manière résiduelle, la compétitivité « hors prix ». La question de l'existence en Tunisienne avantage relatif sur le segment du tourisme de bien-être sera ensuite examinée. Le WTTC^14(*) a développé en 2001 un indice de compétitivité tourisme en collaboration avec l'Université de Nottingham. Il est élaboré à partir de huit indicateurs synthétiques^15(*) qui permettent d'apprécier la performance de chaque pays relativement aux autres. La compétitivité prix en est l'une des composantes majeures.

Construit à partir d'un indicateur fondé sur le prix des hôtels et sur la parité de pouvoir d'achat, l'indicateur de compétitivité prix varie de 0 (pays le moins compétitif)à 100 (pays le plus compétitif). A l'échelle mondiale, on observe une corrélation entre le niveau de revenu et la compétitivité prix : les pays aux niveaux de revenus élevés sont les moins compétitifs. Mais cette corrélation s'atténue beaucoup lorsque l'on considère les seuls pays émergents : les pays aux revenus les plus faibles ne sont pas les plus compétitifs et les pays les plus compétitifs vont de l'Ethiopie à l'Afrique du Sud en passant par le Brésil.

La Tunisie se situe dans cette catégorie parmi les destinations les plus compétitives, à égalité avec la Thaïlande. Parmi les pays méditerranéens et selon le forum économique de Davos, elle apparaît comme le pays le plus compétitif avec un score de 91 devant la Turquie, l'Égypte, la Jordanie et le Maroc. Mais une performance sous ce critère n'implique pas systématiquement des revenus supérieurs pour le pays concerné. La compétitivité prix d'une destination dépendde facteurs endogènes (coûts, productivité) mais égalementd'un ensemble de facteurs qui échappent en partie aux producteurs nationaux. Elle dépend notamment des tarifs aériens, qui sont liés au degré de libéralisation dusecteur et, surtout, des tours opérateurs qui jouent un rôle considérable

dans la profitabilité du secteur, en raison deleur pouvoir élevé de négociation des prix lorsqu'ils effectuentdes réservations en bloc. Dans un contexte de surcapacité hôtelière, leur puissance commerciale leur permet souvent d'imposer aux hôteliers des conditions de prix qui couvrent à peine leurs frais fixes.Dans l'approche du WTTC, la compétitivité du tourisme se fonde sur d'autres éléments plus qualitatifs : (tableau 2)

- l'indice d'ouverture agrège plusieurs indicateurs (contrainte de visa, ouverture aux échanges, niveau des taxes sur les échanges) ;

- l'indice du « tourisme humain » est la moyenne de l'indicede participation au tourisme (ratio du nombre de touristes à la population) et d'un indicateur mesurant son impact économique ;

- l'indice des infrastructures s'appuie sur des données sur les routes, le niveau sanitaire et l'accès à l'eau ;

- l'indice de l'environnement agrège les données sur ladensité de population, les émissions de CO2 et la miseen oeuvre des accords internationaux sur l'environnement

- l'indice technologique se fonde principalement sur lestaux de diffusion des télécommunications ;

- l'indice du développement social agrège des indicateurs« sociaux » et des indicateurs de diffusion des médias et d'internet .

*Pays* *Indice*	*Tourisme humain*	*Infrastructures*	*Environnement*	*Technologie*	*Ressources humaines*	*Ouverture*	*Développement social*
*Algérie*	18	46	47	26	26	35	38
*Croatie*	nd	nd	70	88	69	56	57
*Egypte*	60	53	65	29	18	44	41
*Espagne*	51	52	90	93	92	58	72
*Grèce*	nd	47	57	94	85	61	70
*Maroc*	59	44	60	46	11	53	36
*Tunisie*	58	23	77	37	34	64	42

Une recherche récente a montré que les indicateurs tourisme humain et d'environnement ont le poids le plus faible, alors que les indicateurs de développement social et technologique ont l'influence la plus forte (Gooroochurn etSugiyarto, 2005). Pour ces dernières variables, la Tunisie se situe dans une position moyenne en Méditerranée -Sud, derrière la Grèce mais devant l'Egypte.

L'essor du tourisme de masse s'inscrit dans le paradigme fordiste : il a permis d'offrir des vacances standardisées « soleil et sable »à des prix compétitifs (Fayos Sola, 1996). Les principaux producteurs du tourisme de masse sont les grands tours opérateurs^16(*) (des pays émetteurs) . Ces entreprises fabriquent le produit touristique en intégrant voyage, hébergement, animation et autres prestationset ils le revendent directement ou via des agences de voyage.

La stratégie des TO vise à attirer le plus de touristes possible à des prix bas et à maximiser le retour sur ces opérations. Cette guerredes prix joue sur leur profitabilité, aussi se sont-ils intégrés horizontalement pour réduire la concurrence et augmenter leur part demarché. Dans le même mouvement, les plus grands TO allemands, anglais ou américains se sont internationalisés. Le plus grandmondial, TUI qui réalise un chiffre d'affaires de 17 milliards d'euros (2006)^17(*), vend des séjours à sept millionsd'Allemands et il occupeune place importante en France, depuis son rachat de Nouvelles Frontières, et en Grande-Bretagne (Thomson).

Les TO ont plus d'influence et de puissance que les destinations car ils ont une meilleure connaissance du marché qu'ils contrôlent. Ils peuvent baisser leurs prix pour accroître la concurrence entre les destinations et provoquer une baisse des prix des prestatairesde services locaux. Ils sont également capables de construire l'image et la spécialisation d'une destination sur le marché. L'activité des tours opérateurs s'inscrit dans une logique de distributeur. Ils réalisent leurs gains non sur les marges dégagées sur les « paquets » qu'ils commercialisent, mais sur les ventes d'assurance et d'autres services et les intérêts financiers qu'ils réalisent surles pré-paiements de leurs clients et les délais de paiement qu'ils imposent à leurs fournisseurs. Des marges assez faibles et la législationsur les rapatriements les conduisent ainsi à limiter les risques et à diriger les touristes vers des destinations « sûres »

Le succès de la Tunisie semble reposer sur la combinaisonde tarifs compétitifs, pour des prestations luxueuses, et destrict standard sanitaire. Les centres de thalassothérapie dépendent en effet du ministère de la Santé, qui fixe des normes d'hygiène et en assure le contrôle. Les conditions de fonctionnement sont régies par le décret du 13 juillet 1992, qui impose en particulier la présence permanente d'un médecin et d'une infirmière dans chaque centre, ainsi que des ratios d'encadrement stricts (un kinésithérapeute pour 20 massages,...). En conséquence de ces contraintes d'encadrement, l'expansion de ces centres engendre une augmentation mécanique de l'emploi des professionnels concernés. Les prix des séjours de thalassothérapie en Tunisie tournent autour de 1000-1200 euros (vol + demi pension+ soins), hors période de promotion. Ce montant équivaut au coût des seuls soins dans un centre en France^19(*).

La Tunisie a été classée par le forum économique de Davos, première au Maghreb, première en Afrique, deuxième dans le monde arabe et 34ème au niveau mondial sur un total de 124 pays, en matière de compétitivité touristique et de voyage. Cet indice est établi sur la base de 13 déterminants articulés autour de trois volets majeurs: l'environnement des affaires et les infrastructures, les ressources humaines et naturelles et l'environnement réglementaire, et la qualité des réformes politiques entreprises dans un secteur fortement concurrentiel. Dans le monde arabe, la Tunisie occupe la deuxième place après les Emirats Arabes Unis (18ème ) et devance le Maroc (57ème ). Au niveau mondial, elle se positionne avant d'autres pays touristiques tels que la Thaïlande (43ème ) et la Turquie (52ème ).

B- La société civile : acteur indispensable à la dynamisation d'une politique touristique orientée vers la santé :

1- L'intervention de l'Etat :

Le tourisme de santé, le tourisme de bien-être est bel et bien la réalité des réalités en Tunisie et va drainer davantage de curistes tunisiens et étrangers durant les années à venir et en ce qui concerne la qualité des services et des soins, il faudrait développer un programme de formation à tous les niveaux. Il y a certes des tentatives, mais qui demeurent timides. L'Etat et le privé doivent conjuguer leurs efforts, afin de renforcer ce créneau porteur et générateur d'emplois qualifiés, car ce secteur est très sensible et nécessite rigueur et compétence. Le Conseil des Ministres, en juin 2006 présidé par le Chef de l'Etat et consacré au secteur du tourisme, le 08 mars dernier, confirme, encore une fois, l'intérêt accordé au secteur au plus haut sommet de l'Etat. Un secteur qui, à l'instar des autres activités économiques -mondialisation et concurrence obligent fait face à des défis multiples. Des défis dont la relève dépendra notamment de la diversification des produits et de l'offre touristique, de la qualité des prestations ainsi que de l'amélioration de l'environnement touristique.

Découvertes de Sotuvit a organisé le vendredi 23 septembre 2006 à l'hôtel L'Acropole sur les Berges du Lac un forum sur le thème « Tourisme International et Santé » . Lors de cette manifestation organisée sous l'égide de l'ONTT et avec la collaboration de la société Tunisienne de chirurgie plastique reconstructrice maxillo-faciale et esthétique, M. Mohamed Fadhel Bouchrara directeur général de l'agence et Dr. Lassaâd Riahi, chef du département tourisme médical ont dirigé un débat très animé et fort instructif auquel a pris part une assistance constituée essentiellement de médecins, de directeurs de cliniques et de journalistes, ainsi, le but de ce forum était de favoriser une cohabitation saine et sans équivoques entre les professionnels de la santé et leurs homologues du tourisme dans le cadre du développement d'un segment de produit touristique en plein essor et très délicat, en l'occurrence le tourisme médical et ce dans l'intérêt des patients étrangers qui choisiraient notre pays et feraient confiance à ses compétences médicales.

Le tourisme de santé est retenu dans le cadre de la politique de diversification de l'économie nationale afin, en particulier de compenser l'évasion de devises et de stimuler la demande intérieure. La Société Hôtelière et Touristique de Tunisie va piloter le développement touristique en intervenant dans tous les domaines, depuis la gestion hôtelière jusqu'à la formation et à l'édification des infrastructures. Avant 2000, le tourisme est stimulé par la dynamique du mouvement coopératif autoritaire qui associe les capitaux privés et les investissements étatiques:^20(*) au début des années 2001, les investisseurs privés et l'État se partagent à égalité les 130 millions de dinars tunisiens engagés dans l'hôtellerie. Après 2001, les lourdeurs de la gestion étatique incitent les dirigeants à libéraliser l'économie tunisienne tout en passant alors d'une politique d'investissements et de gestion directe par les sociétés d'État à une stratégie d'incitation qui se traduit par une poussée de l'investissement privé, lequel finit par représenter les deux tiers des capitaux engagés entre 2000 et 2006. L'afflux des capitaux en provenance des pays du Golfe entraîne un changement d'échelle, cependant, les capitaux tunisiens constituent encore 82 % des investissements réalisés dans le secteur du tourisme. Localement, les capitaux étrangers ont pu exercer un rôle décisif comme pour HAMMAMET YASMINE et les 24 nouveaux centres de thalassothérapie. »

L'Etat, ainsi, participe avec son intervention fort dynamique au niveau de son encouragement pour le développement du nouveau créneau tout en exonérant les impôts pour l'importation des équipements sophistiqués et des matériaux de luxe afin de satisfaire les besoins de la clientèle intervenus au sein des cliniques privés en Tunisie. Il faut mettre en place des mesures permettant aux promoteurs de s'installer dans le secteur touristique», affirme le ministre du tourisme tunisien lors de l'ITB de Berlin. «Il faut, par exemple, détaxer tous les matériaux et produits nécessaires pour le développement des infrastructures hôtelières», poursuit-il. «L'accès au foncier des investisseurs dans le secteur touristique doit également être facilité»,.

«Bref, l'objectif est de permettre aux promoteurs nationaux ou internationaux de développer la capacité d'accueil de la destination et c'est bien de faire de la promotion mais il faut également savoir où loger les touristes... Les Tours opérateurs font chaque année part de leur frustration lorsqu'ils ne trouvent plus de chambres libres pour les clients et pour encourager la promotion de la destination l'ONTT poursuit ses efforts pour faire en sorte que la destination soit toujours visible en participant à des salons touristiques, à noter que depuis janvier dernier, la Tunisie a été représentée en Hollande ; en Italie (BIT Milan) ; à Berlin (ITB), a Moscou et dernièrement, une délégation de tours opérateurs avait participé au Salon Mondial du Tourisme de Paris (SMT).
La Tunisie, au deuxième rang des destinations mondiales pour les soins liés à l'eau, a ouvert le 24 et le 25 avril 2007 ses portes pour la promotion du tourisme de santé tout en entend rénover ses stations thermales et développer des centres de thalassothérapie haut de gamme. La Maison de l'exportateur et l'Ubifrance organisent ces rencontres sur mesure avec des professionnels tunisiens intéressés et elles ont été accompagnées d'une réunion d'information autour d'experts et de chefs d'entreprise tunisiens, qui présentent les besoins et les débouchés pour les équipementiers et fabricants de cosmétiques français. Le forum a était conclu par des visites de sites de balnéothérapie et de thalassothérapies autour de Tunis.

Le schéma qui suivra va montrer l'interaction et l'effet d'entraînement entre les différents intervenants dans le processus afin de donner cet aspect médical au tourisme. :

2- le rôle du secteur privé :

Le tour-opérateur tient un rôle stratégique dans la dynamique de développement du tourisme international, à laquelle concourent les réseaux de transport et d'hébergement, contribuant à développer une contrainte et une domination sur les destinations, tels la concentration et la diffusion des flux et des clientèles touristiques des pays émetteurs et le façonnement des produits touristiques et de l'image des destinations périphériques des pays récepteurs, comme le cas de la Tunisie. qui, dans les années 1973-1974, a subi une levée de boucliers des tour-opérateurs allemands (notamment Neckerman) hostiles aux décisions des acteurs publics et privés de rehausser les tarifs d'hôtels. Erbes ^21(*) expose le rôle stratégique d'intermédiaire des tour-opérateurs, qu'il désigne comme les « Promoteurs de voyages et de vacances (P.V.V.) », entre les pays émetteurs et les pays récepteurs (destinations touristiques) : « Ce sont les pays industrialisés qui, par l'intermédiaire des P.V.V., suggèrent les réponses des pays en voie de développement récepteurs, pour ne pas dire dictent leurs conditions » Le tour-opérateur est donc montré du doigt comme l'acteur clé dans la chaîne de distribution des voyages.

La commercialisation directe vers le consommateur international requiert les réseaux de distribution et de commercialisation des tour-opérateurs, néanmoins, on reconnaît aussi la domination de ces organisateurs de voyages et on estime quel déséquilibre entre ces derniers et les professionnels locaux en Tunisie est géré par l'État qui évite une trop grande dépendance en faveur des tour-opérateurs.

Cette situation de domination par les tour-opérateurs crée un déséquilibre vis-à-vis des destinations en termes de marché, de demande (pays industrialisés) et d'offre (destinations du Sud), de centralités (pays émetteurs du Nord) et de périphéries touristiques (pays récepteurs du Sud). Cazes (1994) observe en effet « un état permanent d'équilibre instable » entre une offre diversifiée des pays récepteurs et une demande internationale très variable, tout en indiquant que cette inadéquation qui pénalise les destinations du Sud sert les tour-opérateurs certes, mais aussi le système international du tourisme dans son ensemble. La domination des tours-opérateurs est perçue ainsi : « Suivant leur attitude dans les négociations tarifaires d'avant catalogue et aussi en fonction du degré de satisfaction des clients précédents, suivant la conjoncture géopolitique,telle ou telle destination sera privilégiée par les grands réseaux de distribution touristique, un jour Cuba plutôt que la République dominicaine, l'Espagne plutôt que la Tunisie [...] »

Les agences des voyages spécialisés dans le domaine du tourisme des santé attirés de plus en plus par les offres avantageuses des cliniques et des hôtels qui forment un partenariat très récent pour accomplir les flux touristiques qui se résultent par un package très spécialisé qui peuvent cesse défier toute concurrence dans la bassin méditerranéen et avec l'aide de l'Etat, ces agences leurs nombres s'est multiplié ces dernières années dont on cite : Cocmetica Tour, Estetica travel, Le label esthétique ...

La stratégie des TO vise à attirer le plus de touristes possible à des prix bas et à maximiser le retour sur ces opérations. Cette guerre des prix joue sur leur profitabilité, aussi se sont-ils intégrés horizontalement pour réduire la concurrence et augmenter leur part demarché. Dans le même mouvement, les plus grands TO allemands, anglais ou américains se sont internationalisés. Le plus grandmondial, TUI qui réalise un chiffre d'affaires de 17 milliards d'euros (2006)^22(*), vend des séjours à sept millionsd'Allemands et il occupeune place importante en France, depuis son rachat de Nouvelles Frontières, et en Grande-Bretagne (Thomson).

Les TO ont façonnéle tourisme de masse vers les pays méditerranéens : les trois plus grands assurent 40 % des sorties d'Allemands, et les cinq plus grands 65 % des départs des Britanniques (Carey, Gountas & Gilbert, 1997)^23(*).Ces intermédiaires ont un très faible degré de loyauté vis-à-vis d'une destination et la concurrence les amène à s'engager sur lesmêmes destinations. Ils bénéficient de l'excès de l'offre sur la demande, des comportements des promoteurs, qui augmentent l'offrede lits de façon continue pour des raisons spéculatives, et de l'atomicité des secteurs hôteliers dans les différents pays. L'excès de capacité accentue la vulnérabilité des destinations qui sont les plus dépendantes des TO. Les TO ont plus d'influence et de puissance que les destinations car ils ont une meilleure connaissance du marché qu'ils contrôlent. Ils peuvent baisser leurs prix pour accroître la concurrence entre les destinations et provoquer une baisse des prix des prestatairesde services locaux.. Ils sont également capables de construire l'image et la spécialisation d'une destination sur le marché.

L'activité des tours opérateurs s'inscrit dans une logique de distributeur. Ils réalisent leurs gains non sur les marges dégagées sur les « paquets » qu'ils commercialisent, mais sur les ventes d'assurance et d'autres services et les intérêts financiers qu'ils réalisent surles pré-paiements de leurs clients et les délais de paiement qu'ils imposent à leurs fournisseurs, d'où le géant TUI a déjà projeté lors du salon mondial du tourisme de Berlin d'ouvrir deux nouveaux hôtels en Tunisie en 2006 et compte ainsi y renforcer son implantation dans le développement touristique tunisien. M. Frenzel, le directeur commercial du groupe qui s'adressait aux journalistes, a ajouté que TUI a acheminé, en 2005, 500 mille touristes vers la Tunisie dont 40 % de nationalité allemande, relevant que la Tunisie demeure une destination privilégiée et attractive pour le groupe qui ne ménagera aucun effort pour la promouvoir auprès des marchés européens. Au nombre des produits que la Tunisie se doit de promouvoir, M.Frenzel a recommandé le tourisme médical, le tourisme culturel, le tourisme de 3ème âge, l'activité golfique, le sport.^24(*)..

Le groupe allemand TUI est le premier tour opérateur en Allemagne et en Europe. Il compte 84 agences de voyages dans tous les pays de l'Europe, dispose d'un réseau de vente de 3600 points et coopère avec 32 agences de voyages dans plusieurs pays pour l'encadrement de sa clientèle. Le groupe possède 7 compagnies aériennes exploitant plus de 100 avions et de 285 hôtels avec une capacité d'accueil d'environ 157000 lits.

La Tunisie dispose d'un patrimoine sanitaire très riches qui se caractérise par une infrastructure moderne et bien placé, auprès d'une compétence médicinal bien réputé qui viens bien sur prouver la qualité des prestations offerts aux touristes lors des ses interventions. En 2003, note Europ Assistance, 28,000 étrangers ont choisi la Tunisie en Afrique comme destination médicale. Les chirurgiens y sont très qualifiés et une opération du coeur coûte moins de 3.000 euros, contre 16.000 en Europe et 32.000 aux Etats-Unis^25(*) ce qui prouve le développement des indices de compétitivité dans ce pays et qui incitent aussi les touristes a bien diriger leurs décisions dans leurs choix de destination.

La Tunisie offre des compétences dans toutes les spécialités -cardiologie, chimiothérapie, gynécologie, orthopédie, rhumatologie. Avec ses 70 cliniques au standard européen (2.000 lits) et ses 8.500 médecins, elle a même fait de son système de santé un argument touristique au même titre que ses plages. Mais vue que la santé se mondialise et le tourisme ne cesse de se développer , les destinations touristiques dans le domaine se multiplient , par exemple Les grands voyageurs opteront pour New Delhi où les hôpitaux sont certifiés Iso et même cotés en bourse. 100.000 patients s'y rendent chaque année, Une opération du coeur coûte 3000 euros au lieu des 15.000 en Europe et des 30.000 aux USA.

Selon un Rapport sur le tourisme médical en Inde du cabinet Mckinsey (1), les hôpitaux offrent un service de haut vol et le dépaysement est garanti. Mais la première place en matière de tourisme médical revient à la Thaïlande avec 400 hôpitaux et 400.000 patients étrangers. A Bangkok, les hôpitaux emploient des médecins de différentes nationalités et intègrent un service d'interprétariat. Enfin, Cuba accapare les soins oculaires. C'est le paradis des yeux depuis quelques temps, bien qu'inaccessible pour les autochtones.

La Tunisie dispose de cliniques privées qui répondent parfaitement aux normes européennes avec des équipes médicales et chirurgicales hautement qualifiées, l'aide de l'Etat en matière d'exonération d'impôts pour l'importation des équipements médicaux bien sophistiqués et bien sur considérant, rôle imminent entre en corrélation avec les autres acteurs qui interviennent pour le développement du tourisme de santé : les cliniques offrent leurs services aux T.O spécialisés dans le type de tourisme qui offrent de leurs part les mêmes prestation mais un peu plus intéressantes par des packages « chirurgien-vacances » qui attirent de plus en plus des touristes dans le monde.

Parmi les cliniques partenaire e Tunisie qui optent pour le développement du tourisme de santé, la polyclinique Alyssa Fondée en 2002, qui est un établissement d'hospitalisation privé d'une capacité d'accueil de 50 lits qui dispose d'un plateau technique pluridisciplinaire de haute technologie sur une superficie de 4'000 m² sur les berges du lac de Tunis et à 15 minutes de l'aéroport de Tunis et pour rendre le séjour hospitalier aussi agréable que possible, le personnel médical et paramédical fournit des prestations de haut niveau, ainsi Le bloc opératoire dispose de trois salles d'opération et d'une salle de réveil, dotées d'un équipement ultra moderne aux normes internationales et de moyens de surveillance complets afin d'assurer une sécurité et un confort optimal. Une équipe médicale et paramédicale est présente 24h/24. Les chambres sont toutes équipées des éléments de confort indispensables à votre bien être. Elles sont toutes climatisées et équipées de lit à commande électrique permettant les inclinaisons du dossier à votre convenance ou selon les indications du chirurgien et chaque chambre dispose d'un téléphone, TV, d'un lit pour accompagnant et d'un cabinet de toilette avec lavabo, les chambres confort disposent de salles de bain privées.
La sécurité médicale est assurée par des boutons d'appel infirmier placés en tête de lit et dans le cabinet de toilette, les repas sont servis matin, midi et soir dans la chambre, trois menus sont proposés à choix sur avis de la diététicienne et sur recommandations du chirurgien.

Tout ça bien sur pour bénéficier dans des conditions optimales, de traitements de chirurgie esthétique, associant détente, confort et discrétion.

Le développement accéléré du tourisme ainsi que ses multiples impacts au niveau de l'économie et sa dynamisation récente pour stimuler la croissance dans les pays du Maghreb a bien obligé les destinations touristiques à ajuster constamment leurs stratégies de mise en marché. La Tunisie ne fait pas exception avec sa nouvelle politique de développement qui fixait ses priorités : fidélisation-clients, conquête des marchés extérieurs, raffinement des stratégies de mise en marché et renforcement du partenariat. Le tourisme médical (santé) parait être la bonne opportunité pour les attentes des professionnels du tourisme qui pendant la seconde partie nous mettra a l'épreuve afin de bien expliquer son efficacité au niveau du tourisme en Tunisie ainsi que son potentiel fort contributif pour l'économie national.

Ainsi, dans cette première partie, on a pu démontrer le climat favorisé par le tourisme médical ainsi que les principaux intervenants qui conditionnent le développement de ce genre de secteur. Dans la seconde partie, on va étudier l'aspect général du nouveau phénomène considéré comme produit émergent dans le développement de la nouvelle stratégie touristique en Tunisie aussi sa considération et sa place dans l'économie du pays comme créneau qui va stimuler la croissance.

De jour en jour, le tourisme est entrain de s'imposer dans les choix et décisions économiques de plusieurs pays. En effet, vu sa forte contribution à la croissance économique, on le trouve de plus en plus présent dans les plans de développement économique, et c'est le cas pour la Tunisie aussi.

Avec l'industrie du textile et de l'habillement, le tourisme constitue une source majeure de devises pour le pays permettant la contribution à la couverture du déficit commercial enregistré par le pays, sans oublier les effets d'entraînement et la revitalisation économique que provoque le tourisme.

De ce fait, la décision de son développement était inévitable. Mais suite aux investissement à grande échelle de provenance nationale et internationale qui ont soutenu la construction d'infrastructure hôtelières et touristiques dans les régions diverses du pays.

Le ministre du tourisme en Tunisie a bien indiqué lors du forum Tuniso-européen sur le tourisme de santé que ce produit est l'un des créneaux porteurs au regard de la forte demande qui ne cesse de s'exprimer à ce niveau et la Tunisie dispose de plusieurs atouts qui garantissent la réussite de cette activité dont son potentiel de qualification et de compétences pour ce qui est de la gestion des centres de thalassothérapie, de la chirurgie esthétique et de la chirurgie ophtalmologique et de bien d'autres disciplines de santé.

On essayera dans ce qui suit de formuler un diagnostic sur l'état du tourisme de santé pour mieux cerner, dans un premier temps, l'étendue de son apport ainsi que ses effets pervers en relation avec l'environnement socioculturel, psychologique, etc.... et pour essayer, dans un deuxième temps, de proposer des mesures et formes touristiques pouvant montrer l'effet de synergie entre les performances des agences de voyages du tourisme de santé et les compétences médicinaux du secteur santé.

Chapitre I : diagnostic de la situation actuelle du tourisme de santé en Tunisie :

A- Tourisme en Tunisie : Une dimension santé :

Le tourisme représente une des plus grandes activités économiques dans le monde et joue un rôle considérable en Tunisie, qui a accueilli en moyenne 5 millions de visiteurs par an au cours des cinq dernières années et est l'une des grandes destinations touristiques au Sud de la Méditerranée. Les performances du tourisme sont donc essentielles pour celles de l'économie tunisienne. Après avoir enregistré une croissance rapide pendant les années 1980 et 1990, ce secteur rencontre des difficultés, dans un contexte marqué par le renforcement de la concurrence en Méditerranée. En dépit d'une compétitivité/prix remarquable et d'une augmentation de la fréquentation, la part de marché de la Tunisie dans le tourisme au Sud de la Méditerranée diminue, alors que les autres destinations de la région prévoient d'augmenter leurs capacités d'accueil.

Au regard de la forte demande qui ne cesse de s'exprime et compte tenu de la forte concurrence internationale, de l'émergence de nouvelles destinations partout dans le monde et des profondes mutations qui marquent cette la demande tant nationale qu'internationale, le tourisme des santé est le créneau porteur pour le développement du tourisme tunisien en ère de diversification, une nouvelle tentation pour une nouvelle clientèle haut gamme. la Tunisie dispose de plusieurs atouts qui garantissent la réussite de cette activité dont son potentiel de qualification et de compétences pour ce qui est de la gestion des centres de thalassothérapie, de la chirurgie esthétique et de la chirurgie ophtalmologique et de bien d'autres disciplines de santé.

Le parcours accompli fait déjà de la Tunisie une terre de bien- être car elle s'est dotée de plus de trente centres de thalassothérapie opérationnels, de vingt centres de balnéothérapie, de centres de formation de médecins spécialisés et d'agents de soins et plus encore d'une industrie de fabrication d'équipements sanitaires et de produits de soins de haute qualité. Les stations touristiques tunisiennes ont été conçues selon le modèle de développement touristique des années 1970, celui de la monoculture balnéaire. Mais, alors que les comportements touristiques et la concurrence ont évolué dans le sens d'une différenciation croissante, la Tunisie demeure enfermée dans une image touristique strictement réduite aux trois « S » (sea, sun, sand) et son offre de tourisme de masse se commercialise à des prix bas, le résultat.

Ce cercle vicieux de la spécialisation bas de gamme se boucle sur la faiblesse des recettes des opérateurs hôteliers, qui pèse sur leurs bilans et limite leur capacité d'investissement et Pour sortir alors par le haut de cette situation préoccupante pour l'avenir, la Tunisie doit diversifier son offre ; une stratégie que poursuivent également les autres pays qui disposent de dotations naturelles ou culturelles au moins aussi riches et variées que la Tunisie. La relation constatée entre les exportations de services de tourisme et de santé suggère d'examiner quelles articulations existent entre ces deux secteurs et, en particulier, si l'avantage compétitif constaté dans la santé peut constituer un point d'appui d'une stratégie de différenciation de l'offre touristique.

Le tourisme et la santé sont des services destinés aux ménages et la compétitivité internationale de ces deux secteurs partage un grand nombre de facteurs communs, de vue, le développement commercial de ces deux activités s'appuie en particulier sur un ensemble d'externalités et de biens publics et semi-publics, dont l'absence constitue une barrière à l'entrée dans les deux cas. La consolidation de la compétitivité de l'un des deux secteurs participe donc au renforcement de la compétitivité de l'autre. Les facteurs de compétitivité communs aux services de tourisme et de santé comprennent : les infrastructures de transport, les infrastructures hôtelières, la qualité du service, la compétence et la proximité linguistiques, la sécurité et la stabilité, la santé publique et les risques médicaux et le taux de change.

1- Le développement des services de santé :

La Tunisie possède une infrastructure hospitalière et sanitaire : (tableau 5)

- publique et privée - qui a permis d'étendre la couverture sanitaire à toutes les régions du pays, ainsi, les efforts déployés dans le domaine de la santé ont contribué à améliorer les indicateurs de santé :

- L'espérance de vie est passée de 57,8 ans en 1987 à 73 ans en 2002. (tableau 3)

- La mortalité infantile s'est réduite de 46.8%o des naissances à 31,5%o en 2002.^26(*)

- Le taux de couverture médicale est passé de 1 médecin pour 2384 habitants en 1987 à 1 médecin pour 1156 habitants en 2002.

- Le taux de couverture vaccinale contre les six maladies concernées par le programme vaccinal mondial a atteint plus de 94% des enfants jusqu'à l'âge de 1an.

- La densité des centres de santé de base a atteint 1/4826 habitants en 2005 contre 1/5350 au début de l'année 2002.

- La Tunisie a obtenu plusieurs médailles à l'échelle internationale pour ses efforts déployés dans le domaine de santé

le tableau qui va suivre, nous montrera l'évolution remarquable des indicateurs de santé en Tunisie .

Indicateurs	*1987*	*2002*	*2005*
*Espérance de vie*	57.8	72.6	75
*Taux de Mortalité (%o)*	46.8	31.5	21
*Taux de couverture vaccinale*	79.8	91.1	96
*Nb habitant pour 1 médecin*	2384	1156	1013
*Dépense public de santé / PIB (%)*	1.2	2	2.6

Dans les comparaisons internationales, l'état de santé d'une population est souvent résumé par l'espérance de vie à la naissance, par exemple en Tunisie, celle-ci s'est allongée, de 58 ans en 1987 à 73 ans en 2002 et 75 en 2005 : le différentiel avec la France a été ramené de 22 ans en 1987 à 8 ans en 2005.

La mortalité infantile, qui concernait 130 naissances sur mille en Tunisie en 1970, a été divisée par trois dans les années 1987, puis par deux dans les années 2002. Elle a ainsi diminué à 21 %o en 2005. Par ailleurs, le taux de couverture contre les six maladies concernées par le programme vaccinal mondial atteint désormais en Tunisie plus de 94 % pour les enfants jusqu'à un an.

L'investissement dans les moyens humains a permis au secteur de la santé de disposer d'un personnel soignant de qualité et dont l'effectif est en croissance continue. (tableau4)

Catégorie	*1999*	*2000*	*2003*	*2004*	*2005*
*Médecins*	6819	7149	9356	9878	11263
*Dentistes*	1276	1410	1515	1587	1648
*Pharmaciens*	1623	1690	2136	2756	3510
*Personnel paramédical*	26661	27050	29637	32474	35698

Nb /année	*1987*	*2002*	*2005*
*Nombre d"hôpitaux*	153	167	169
*Nombre de centre de santé de base*	1934	2028	2067
*Nombre de lits actifs*	12659	16682	17486

L'infrastructure sanitaire publique s'est développée selon un schéma bipolaire,

alliant l'élargissement des soins de base au renforcement d'une médecine de pointe. La multiplication des dispensaires, des hôpitaux de circonscription et des hôpitaux régionaux a permis d'assurer à l'ensemble de la population un accès à la médecine de base. Par ailleurs, la création d'instituts, de centres spécialisés et de centres hospitaliers universitaires (CHU) a offert une médecine de pointe s'appuyant sur un corps de spécialistes de haut niveau opérant sur des plateaux techniques performants.

Le secteur de santé a bien évoqué son développement au niveau de son amélioration de l'infrastructure sanitaire, afin de faire de la Tunisie une terre hospitalière et très accueillante et cela représente un avantage comparatif très considérable surtout pour le développement du tourisme de santé, d'où la Tunisie a célèbre, samedi 7 avril, à l'instar de tous les pays du monde, la Journée mondiale de la santé que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a placée cette année sous le signe "investir dans la santé, bâtir un avenir plus sûr".

La promotion de la santé du citoyen constitue l'un des objectifs majeurs du programme présidentiel "Pour la Tunisie de demain" qui a accordé une priorité absolue à la réalisation d'une meilleures couverture sanitaire, à l'amélioration des indicateurs de la santé de la femme et de l'enfant, à la promotion de la qualité des prestations sanitaires, au renforcement de la prise en charge des personnes âgées, à la lutte contre les maladies réémergentes et à l'impulsion du secteur de la médecine de pointe, d'ailleurs, la politique nationale de santé, dans le domaine de la prévention représente le pilier fondamental du secteur, notamment en matière de lutte contre les épidémies et c'est ainsi que les efforts se sont axés sur la consolidation des plans et programmes de lutte contre les maladies contagieuses.

La Tunisie est parvenue, dans ce contexte, à éradiquer bon nombre de maladies qui sont encore répandues dans plusieurs pays, telles que la Malaria, la bilharziose, le choléra et la poliomyélite, et a réussi à maîtriser d'autres maladies telles que la diphtérie, la rougeole et la fièvre typhoïde. Le programme national de lutte contre le sida a veillé, depuis sa mise en oeuvre, à assurer l'adéquation entre l'enracinement d'un comportement préventif sain et la garantie de la protection et de la prise en charge médicale des personnes atteintes, tout en axant les efforts sur la sensibilisation et l'éducation sanitaire dans les différents médias. Il a été également, procédé à la mise en place du plan national de lutte contre la grippe aviaire, après la création, sur instructions du chef de l'Etat, de la commission nationale pluridisciplinaire chargée du suivi de la situation épidémiologique et de la prévention de cette épizootie.

Cette politique a permis d'enregistrer d'importants acquis et c'est que ainsi que la plupart des maladies transmissibles ont été maîtrisées et que la Tunisie est restée à l'abri des nombreux fléaux et épidémies qui ont touché plusieurs pays à travers le monde, aussi bien, la Tunisie est déterminée à aller de l'avant dans cette politique, eu égard à la place privilégiée qu'occupe le secteur de la santé et à son impact sur les autres secteurs, et en vue de réaliser le développement global, de relever les défis qui se posent et de garantir à tous les citoyens les attributs de la sécurité et de la stabilité, dans le cadre des principes qui fondent le système national de santé depuis l'avènement du changement.

Dans le cadre de cette démarche, les objectifs fixés dans le secteur de la santé, pour la période du 11ème plan de développement, concernent notamment l'amélioration de la qualité des prestations, à travers la généralisation de la médecine de spécialité à tous les gouvernorats d'ici 2009, la création d'un observatoire national pour la surveillance et la prévention des maladies émergentes et réémergentes, le rapprochement des prestations de la médecine scolaire et universitaire, le renforcement de la médecine de pointe, la promotion des services de la médecine d'urgence, le renforcement de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et graves, le développement des compétences nationales et la promotion de l'industrie pharmaceutique aux plans quantitatif et qualitatif.

Les exportations de services de santé ont traditionnellement été orientées du Nord vers le Sud. Les patients des PED se déplaçaient pour se faire soigner dans les pays développés, où un personnel plus qualifié et des équipements plus performants offraient des traitements non disponibles chez eux. Ces « importations » de soins (sous la forme « d'exportation » de patients) étaient parfois financées par les assurances sociales des pays d'origine des patients.

Les facteurs qui assuraient l'attractivité des systèmes de santé en Tunisie se sont progressivement banalisés en raison de l'augmentation des niveaux de formation, de la standardisation des procédures et protocoles médicaux et de la disponibilité croissante de produits pharmaceutiques et de matériel médical sur le marché international. La qualification des praticiens a rattrapé, dans plusieurs PED comme la Tunisie et le Maroc, celle des pays avancés et de nombreux spécialistes de ces pays exercent dans les pays de l'Europe. En réponse à une demande de soins de plus en plus sophistiqués, qui traduit l'émergence d'une classe moyenne soucieuse de la qualité des services, les établissements hospitaliers des PED se sont dotés d'équipements modernes.

Cette amélioration, qui ne s'accompagne pas toujours d'un progrès des indicateurs de santé publique, a permis à plusieurs PED de réduire leurs importations de services de santé. Au-delà, elle a permis à certains d'entre eux de devenir des exportateurs nets de services de santé en s'engageant dans le « tourisme médical ».

Dans la période actuelle d'intégration économique accélérée et de débordement des frontières nationales dans un nombre croissant de secteurs des services, la question qui est désormais posée au secteur de la santé est double : l'accumulation d'un capital de compétences et de qualifications médicales dans les PED se traduit-elle par un avantage comparatif dans l'activité de soins pour ces pays ? Si tel est le cas, cet avantage comparatif engendre-t-il des résultats significatifs pour les économies concernées, en termes de devises, d'activité et d'emploi ? Les performances du système de santé de la Tunisie et sa proximité avec de larges bassins de patients, du Nord et du Sud, incitent à examiner ces questions sur ce terrain.

Le premier effet de l'amélioration de la densité médicale et de la qualité des soins sur la balance des paiements de la Tunisie se situe du côté des importations. Il se mesure par la baisse du coût et la diminution du nombre de départs de patients tunisiens à l'étranger. Ces flux sont en partie connus, car la décision d'envoyer un patient à l'étranger est prise par une commission nationale, qui dépend du ministère de la Santé, et elle détermine la prise en charge des soins par la collectivité (ligne 1 du tableau 6).

En 1985, 1 434 malades étaient concernés par ce schéma (prise en charge). Le coût par malade était sans commune mesure avec celui d'un patient soigné en Tunisie. La politique d'import-substitution qui a été menée a permis de ramener le nombre de patients soignés à l'étranger à 132 en 2005. Les traitements à l'étranger concernent désormais surtout les opérations délicates de pédiatrie et de chirurgie infantile. Cependant, les séjours médicaux à l'étranger sur financement privé ne sont pas aussi précisément comptabilisés. Ils doivent probablement évoluer selon la même tendance.

D'après les statistiques de la balance des paiements en effet, la diminution des départs de malades a provoqué une chute des importations de services de santé entre 1990 et 2002, de près de 13 millions DT à 4 millions.^27(*)

Année

1985

1990

1993

1996

1998

2002

2005

Financement collectif :

- nb de patients traités à l'étranger

- coût (1000 DTcourants)

1434

7600

513

11116

244

4997

260

6060

5400

132

3200

Balance des paiements :

- Soins médicaux à l'étranger

- (1000 DT courants)

12800

11700

12600

8900

4000

4400

Au-delà de « l'import-substitution », l'amélioration de la qualité du système de Santé tunisien peut favoriser sa capacité d'exportation, c'est-à-dire sa capacité de traitement de patients étrangers.

Le taux d'exportation des cliniques privées s'établit, en moyenne, à 24,1 %. En effet, près du quart de leur chiffre d'affaires est réalisé avec des patients étrangers. La clientèle libyenne est prédominante parmi les 42 211 patients étrangers soignés en 2003. Elle représente 34 034 personnes, soit 80 % des patients étrangers. Cependant, le poids des patients européens n'est pas négligeable, puisqu'il atteint environ 11 % du total. Les autres nationalités constituent les 9 % restants, qui se décomposent en un tiers d'Algériens et deux tiers de nationalités diverses (anglosaxonnes, africaines, arabes). Conséquence du niveau de productivité du secteur santé, les exportations y créent relativement moins d'emplois que dans d'autres branches. En conservant les mêmes hypothèses de taux d'encadrement, l'emploi total des producteurs de services de santé peut être estimé à 75 360 personnes en 2003(tableau 7). Dans cet ensemble, les exportations contribuent à la création d'environ 5 000 emplois, dont 2 800 emplois médicaux et plus de 2 200 emplois de personnel d'appui hospitalier.

L'intensité en emploi des activités de services induits est plus élevée. Sur la base des données sur l'activité touristique construites par le World Travel Tourism Council (WTTC), la production de services de séjour induite par le traitement de patients étrangers représente en effet 5 430 emplois. L'emploi total généré par ces exportations représente ainsi près de 10 500 personnes en 2003.

*Emploi induit par le traitement des patients étrangers*
Emplois dans la production des services	5049
- Emplois médical(médecins, infirmières...)	2805
- Personnel d'appui	2244
En % de l'emploi total du secteur	6,7
Emploi dans les services d'hébergement induits	5433
Emploi total induit	10482

Source : A partir de l'enquête de l'agence française de développement 2004 ; WTTC

On observe actuellement une large mobilisation autour de cette activité. Mais elle est confuse et ses prémices sont fragiles. La multiplicité de « bruits » dans la presse, les media, les colloques, etc., construit par un mécanisme de redondance l'image d'un marché émergent à l'avenir prometteur. La réalité est plus sommaire. En Tunisie, l'exportation de services de santé regroupe :

Le marché des soins aux touristes européens est difficile à estimer car cette activité est plus éparpillée. Elle ne constitue un segment d'activité significatif que pour un petit nombre de cliniques, localisées à la périphérie des zones de concentration touristiques, comme à Nabeul, près d'Hammamet^28(*). Ces établissements ont souvent des accords avec les principales assurances internationales et ont parfois mis en place des procédures d'accueil et de traitement spécifiques pour cette clientèle. Mais au-delà du chiffre d'affaires qu'il engendre directement, le traitement des touristes européens représente un enjeu stratégique pour les cliniques tunisiennes en raison, d'une part, des processus d'apprentissage et d'adaptation qu'il implique et, d'autre part, des effets de réputation et de notoriété qu'il peut produire. Ce second point est essentiel dans le secteur de la santé où la confiance dépend de la réputation, qui se construit d'abord sur la satisfaction des patients et l'image qu'ils diffusent. Un touriste satisfait de son séjour médical en Tunisie constitue un précieux vecteur d'image de retour chez lui, et inversement.

La chirurgie esthétique a d'abord été pratiquée dans les cliniques pour les Tunisiens puis, à partir de 1998, pour les expatriés. Le bouche à oreille a ensuite conduit quelques clients européens (français, suisse, belges) à se déplacer pour se faire opérer en Tunisie. Une clinique de Tunis en particulier s'est construite une réputation de qualité et de prix compétitifs. Elle a opéré l'essentiel de ces premiers touristes médicaux. Une émission de télévision française l'a faite connaître à un large public en France et cette notoriété a suscité un grand nombre de contacts et de demandes d'information.

Cependant, la chirurgie esthétique demeure pour l'instant un segment marginal des exportations tunisiennes de services de santé. La clinique la plus réputée annonce un volume de 150 patients européens en 2004 dans ce domaine. Dans les autres cliniques ayant développé cette spécialité, le nombre de patientes européennes opérées est de l'ordre d'une ou deux dizaines par établissement. Le chiffre d'affaires correspondant est plus faible que pour d'autres opérations, car ce type de chirurgie utilise peu d'équipements, en dehors de la réanimation. Cette activité n'optimise donc pas l'utilisation des plateaux techniques. En définitive, le nombre de patients européens opérés en Tunisie se mesure plutôt en dizaines qu'en centaines. Il est probablement compris entre 200 et 400 par an.

Le volume réel d'activité apparaît donc en profond décalage avec l'image d'un marché vaste et en forte expansion diffusée en Europe, en particulier en France. On y observe en effet la construction d'une rumeur sur le thème de la facilité d'accès et de la large utilisation par les patients européens des services de chirurgie esthétique tunisiens.

La chirurgie esthétique en Tunisie est devenue un sujet à la mode qui a suscité une multiplication de sujets dans des émissions de télévision à forte audience, comme dans la presse grand public. Cumulé au nombre pléthorique de pages internet disponibles sur ce thème, ce « bruit » des médias diffuse l'image d'un secteur techniquement performant, commercialement « mûr » et dynamique. Mais cette impressionnante notoriété de la chirurgie esthétique tunisienne est déconnectée de la réalité. Elle a fondamentalement la nature d'une « bulle » médiatique^29(*).

Si la campagne de promotion apparaît en avance sur l'activité réelle, le segment

de la chirurgie esthétique dispose cependant d'un certain potentiel de développement à l'exportation, qui repose sur deux facteurs :

- la Tunisie offre un rapport qualité/prix très compétitif. La compétence des spécialistes tunisiens de chirurgie esthétique est apparemment reconnue et ils sont assez nombreux (80 affiliés à la Société tunisienne de chirurgie esthétique). Suivant la complexité des opérations, les cliniques tunisiennes proposent des tarifs all inclusive, qui comprennent vol et séjour en plus des soins, inférieurs de 30 % à 50 % aux tarifs des seuls soins en France .

- le mode de consommation particulier de ce service de santé offre des opportunités de développement commercial plus vastes que celles des autres services de santé. En effet, la chirurgie esthétique n'est pas prise en charge par les systèmes d'assurance collective dans les pays européens, car elle répond très rarement à un besoin de santé. Les opérations sont donc financées directement par les patients et le secteur s'est structuré sous la forme d'un marché, dans lequel les clients choisissent entre des prestataires concurrents à partir d'un ensemble de critères parmi lesquels le prix est essentiel. Symétriquement, les cliniques européennes se positionnent souvent de manière commerciale. Les personnes qui achètent ces services adoptent donc souvent une approche plus consumériste que médicale. Dans ce contexte, les avantages de confort et de prix de la Tunisie peuvent détourner une partie de la demande européenne vers les cliniques locales.

Le développement d'un tel marché apparaît néanmoins incertain. L'activité d'exportation de soins esthétiques est vulnérable au niveau d'une clinique, la réputation et la notoriété reposent sur des externalités positives qui sont construites dans le temps par l'ensemble d'un secteur national de santé. Lorsqu'elles sont fortes, elles permettent de justifier des prix élevés et d'amortir l'incidence économique du risque médical. Le service de chirurgie esthétique des cliniques tunisiennes proposé aux patients européens est incomplet tant qu'elles ne maîtrisent pas l'amont (prescription) et l'aval (post-opératoire et suivi médical) de l'opération. Cette présence partielle sur la chaîne du service de santé et l'absence de contrôle de l'ensemble de cette chaîne augmentent la vulnérabilité commerciale et médicale des cliniques. Elles ne maîtrisent pas le marché, ; ne réalisent pas de bilan préopératoire et assurent rarement « l'après-vente » de leur intervention.

De plus, elles capitalisent moins de notoriété de leurs succès médicaux. Une partie de cet effet d'image bénéficie en effet aux nombreux intermédiaires qui proposent aux clients européens de sélectionner avec eux, « sur catalogue », leur opération de chirurgie esthétique et de leur organiser leur séjour, sur le modèle des agences de voyage. Ces intermédiaires prospèrent sur l'absence de contrôle des cliniques en amont du marché et prélèvent des marges importantes. Ce positionnement de la chirurgie esthétique comme un produit touristique est commercialement prometteur mais risqué. La confiance dans ce domaine dépend de l'image de marque médicale de la Tunisie et il ne semble pas approprié d'en laisser la construction à des agences de voyage et à des promoteurs de produits touristiques.

Les chirurgiens tunisiens considèrent qu'il existe des perspectives d'exportation de services dans le cas des soins mal pris en charge en Europe, comme la dentisterie, et sur certains « créneaux » qui combinent file d'attente en Europe et standardisation internationale du traitement. Ce second axe vise donc les pays à système de financement « beveridgien » et en particulier le Royaume-Uni. Il concerne les opérations à risque faible dont les protocoles sont banalisés, comme les prothèses de la hanche et du genou ou les cataractes. Plusieurs cliniques considèrent également que le savoir faire tunisien dans le domaine de la chirurgie cardio-vasculaire pourrait être exploité auprès de patients étrangers ^30(*). Ces perspectives se fondent sur l'avantage de compétitivité-coût considérable dont dispose la Tunisie vis-à-vis des pays européens : la nuit d'hospitalisation est trois à cinq fois moins coûteuse ; une opération à coeur ouvert environ moitié moins onéreuse en Tunisie qu'en France. Les cliniques tunisiennes proposent par exemple une opération de la cataracte pour un coût total compris entre 500 et 1 000 €, très inférieur au niveau européen.

Le coût élevé de l'encadrement des personnes âgées et les besoins croissants dans ce domaine dans les pays riches ont également inspiré l'idée d'utiliser pour ces prestations les ressources humaines relativement abondantes et bon marché des PED, qui sont situées de plus sous des climats agréables. La Tunisie, qui dispose d'une excellente réputation de sécurité et de stabilité, semblait être une destination opportune pour diminuer « le coût du troisième âge », en premier lieu dans les pays européens.

Le succès du centre de vacances d'El Chem à Monastir, qui appartient à la Caisse de retraite des salariés du bâtiment et qui accueille des retraités et actifs des entreprises françaises de BTP, a probablement contribué à inspirer cette idée d'une spécialisation tunisienne dans l'accueil médicalisé des Européens âgés. Si le créneau des maisons de retraite ou des centres de repos pour les Européens

âgés apparaît donc peu prometteur, des produits touristiques qui intègrent une

dimension santé peuvent en revanche être développés et promouvoir des synergies entre les secteurs du tourisme et de la santé .

Les mouvements de patients à l'étranger peuvent être classés en cinq catégories, suivant leur motivation :

- (a) les patients qui voyagent pour bénéficier de traitements et/ou d'équipements particulièrement réputés ou indisponibles dans leur pays d'origine ;

- (c) ceux qui voyagent pour bénéficier de dotations naturelles spécifiques (sources, sites)

- (d) ceux qui cherchent à l'étranger un traitement de qualité similaire mais à un coût plus faible que ceux pratiqués dans leur pays

- (e) les personnes âgées qui se déplacent dans les pays ou les conditions climatiques et économiques sont plus confortables que celles de leur pays d'origine.

Un certain nombre de facteurs objectifs suggèrent que les déplacements du Nord vers le Sud de patients pour raisons économiques (catégories d et e) peuvent s'intensifier. Le vieillissement des populations des pays européens représenterait le déterminant majeur de cette évolution.

Au cours des 30 prochaines années, l'age moyen va continuer à s'accroître dans les pays de l'Europe, en conséquence du vieillissement des enfants du « baby boom » de l'après-guerre, de l'allongement de 115 Un sondage effectué auprès de 130 touristes étrangers dans les établissement de cure thermale indique que la dépense moyenne est de 140 € par jour ^31(*).

116 Les montants sont ici supérieurs à ceux du tableau précédent car les statistiques du ministère des finances incluent dans les exportations des services fournis à des jordaniens. Cette catégorie est exclue dans les deux tableaux précédents, mais pas dans celui-ci, pour des raisons d'homogénéité des données.

la durée de vie et de la baisse de la fécondité. La poursuite du vieillissement de la population augmentera la pression sur les systèmes de financement de la santé et nécessitera la mise en oeuvre de changements majeurs dans ce domaine. L'augmentation des coûts sera telle que le rationnement des soins devrait prendre une nouvelle ampleur . L'organisation internationale estime que cette évolution entraînera une augmentation d'environ 50 % de la part des dépenses de santé dans le revenu des pays de l'U.E à l'horizon 2040. En effet, les dépenses de santé sont en moyenne plus élevées pour les personnes âgées En Europe, le rapport des dépenses de santé des personnes âgées sur celle du reste de la population est de trois (4,75 aux Japon, 4,25 aux Etats- Unis)118! Les autres variables étant considérées comme stables, le NHS estime que l'évolution démographique entraînera une augmentation du déficit public de 3 % en Europe et au Japon à l'horizon 2050.

Plus que le produit lui-même, c'est l'expérience du voyage, du loisir et du dépaysement qui détermine la nature du produit touristique. Le produit touristique est un bien d'expérience dont le consommateur évalue la qualité en le consommant. Ces biens peuvent eux-mêmes se distinguer en biens découvertes (au-delà d'un certain temps la satisfaction marginale décroît) et en biens d'évasion (la satisfaction demeure liée positivement à la durée). Dans tous les cas, le produit touristique combine un ensemble de prestations et d'activités.

En conséquence de cette nature composite du produit touristique, les stratégies de différenciation relèvent surtout d'une logique d'avantages relatifs et non d'avantages absolus. Hormis quelques destinations exceptionnelles, une destination « différencie » son offre par la promotion d'un avantage relatif propre, vis-à-vis de destinations par ailleurs comparables.

Sur le marché du tourisme, la différenciation de l'offre est donc le résultat des pondérations, spécifiques à chaque destination, des différents éléments constitutifs du produit final. Le potentiel de différenciation d'un pays peut donc être identifié à partir de l'examen de ses dotations, ou de ses disponibilités, relatives en ressources touristiques. Elles comprennent à la fois les ressources naturelles et les ressources créées. Les principaux facteurs de différenciation, applicables à la région, identifiés par les modèles sectoriels comprennent : le patrimoine naturel, les ressources historiques et culturelles, la qualité des équipements touristiques.

Dans ces différents domaines, la Tunisie ne dispose pas d'avantages significatifs, à l'échelle de la concurrence méditerranéenne.

La valorisation des dotations naturelles représente le premier axe de développement du tourisme dans la région méditerranéenne. Le tourisme balnéaire en constitue la composante majeur . Il repose sur la combinaison « mer, sable et soleil », pour laquelle la Méditerranée offre des prestations très performantes. Comme tous les pays maritimes de la région, la Tunisie dispose d'atouts sur ce plan, qui ont d'ailleurs orienté l'essentiel de la promotion de son offre touristique. Cependant, son avantage relatif dans la région est fragile. Elle dispose d'un littoral de 1 300 km^32(*), .

Un deuxième segment fondée sur les ressources naturelles se développe dans le tourisme mondial : le tourisme « nature ». Il repose sur la valorisation de sites et de paysages et répond souvent à une demande d'ordre culturel. Le tourisme d'aventure en constitue une autre déclinaison, qui connaît une forte expansion en Europe. Ces activités repose souvent sur une dimension technique, permettant d'exploiter de manière originale certains sites naturels. Ce deuxième segment n'a été que très modestement promu en Tunisie. Toutefois le pays dispose de ressources moins adaptées à ces créneaux que plusieurs grandes destinations de la région (Maroc, Algérie, Turquie,...). Mais un potentiel existe néanmoins. Au Maroc, par exemple, les randonnées de montagne attirent 80 000 touristes par an et les randonnées dans le désert 50 000^33(*) .

L'exploitation des patrimoines culturel et historique représente un axe de différenciation privilégié dans la concurrence internationale. Il permet de promouvoir une image-pays spécifique à partir de l'affirmation de l'unicité des ressources (les sites) qui y sont localisées. Le nombre de sites classés par l'UNESCO au Patrimoine mondial offre une indication du potentiel de différenciation d'un pays sur ce plan. La Tunisie dispose de huit sites classés, comme le Maroc et l'Egypte, alors que la Jordanie n'en détient que trois ; neuf sites sont classés en Turquie. La Tunisie dispose donc d'un patrimoine historique conséquent à l'échelle régionale. Mais, alors que la plupart de ses sites sont pourtant classés depuis la fin des années 1970 (dix ans avant les sites marocains), ils n'ont jamais été véritablement promus. Moins de 400 00 visiteurs se sont rendus à El Jem en 2003 (- 15 % en trois ans), et Kairouan en a accueilli moins de 200 000 (- 45 % en trois ans), sur un total de 5,1 millions de visiteurs^34(*). Les recettes générées par la fréquentation touristique des sites et monuments historiques tunisiens ne représentaient que 13 millions DT en 2004. Comparativement, les quatre villes impériales du Maroc attirent 43 % des touristes étrangers en visites dans ce pays15, et on estime que 70 % des touristes se rendent en Jordanie pour y visiter les sites historiques et archéologiques. En outre, l'expérience de la Turquie, qui bénéficie d'un patrimoine particulièrement original et diversifié, montre les difficultés à transformer l'image d'une destination touristique de masse.

La qualité des équipements touristiques, principalement du parc hôtelier, peut contribuer à une stratégie de montée en gamme, pour sortir du marché du tourisme de masse. On constate cependant qu'en Méditerranée, l'amélioration régulière du parc hôtelier est d'abord une nécessité pour se maintenir au niveau de la concurrence internationale. Des efforts conséquents ont été réalisés en Tunisie dans cette direction, puisque la capacité hôtelière du pays atteint 282 000 lits en 2005, dont 199 000 dans des hôtels. Au cours des dix dernières années, la capacité des hôtels a augmenté de 65 % et cette extension a surtout concerné les hôtels 4 étoiles, qui représentent 62 % de l'augmentation totale de la capacité hôtelière.(tableau 8)

L'évolution des taux d'occupation souligne l'effet positif de cette montée en gamme : le taux d'occupation augmente avec le nombre d'étoiles. Mais cette meilleure performance peut également s'expliquer par les ristournes offertes par les plus grands hôtels aux tours opérateurs et les effets d'éviction au détriment des hôtels moins luxueux. Par ailleurs, la montée en gamme des hôtels s'est accompagnée d'une baisse de la recette moyenne par touriste ; ce qui montre clairement la difficulté à modifier le positionnement commercial d'une destination par la seule amélioration de la qualité de l'offre hôtelière. Malgré l'existence d'un potentiel non négligeable, la Tunisie se trouve donc en situation de désavantage comparatif marqué dans la région, même par rapport à un pays comme le Maroc. La difficulté à promouvoir une offre au-delà du balnéaire est accentuée par la place écrasante des TO dans la commercialisation du produit touristique tunisien .

catégorie	1995	2001	2003	2005
5 étoiles	47.60	53.80	44.79	58.20
4 étoiles	57.90	61.20	50,51	60.03
3 étoiles	51,30	57,60	46,10	58.25
2 étoiles	42,10	44,90	37,80	40,70
1 étoiles	35,80	56,40	45	55,01
Source : ministère du Tourisme et de l'Artisanat, Tunis.

Il y a un véritable lien net entre les exportations de services de santé et l'activité

touristique. Cette relation peut traduire l'existence d'un effet de seuil dans le domaine des infrastructures : fréquence et qualité des liaisons aériennes et de transport, offre hôtelière, sécurité et stabilité... Elle signifie surtout que pour attirer des patients étrangers, une attractivité internationale suffisante (mesurée par les flux de touristes) est nécessaire et le lien apparent entre les deux secteurs suggère donc que les facteurs de compétitivité internationale dans la santé sont en partie communs avec ceux du tourisme.

Le tourisme de bien-être n'est pas précisément identifié comme une filière intégrée et spécifique. Le terme est parfois utilisé, dans une perspective commerciale et dans la littérature sur l'économie du tourisme, de manière dispersée pour désigner un certain nombre de niches, qui font par ailleurs l'objet d'autres appellations, allant du tourisme « de cure » et de la thalassothérapie au tourisme « de santé » .

Medlik^35(*) (1995) définit par exemple le tourisme de bien-être, comme « une tentative de la part d'un prestataire ou d'une destination, d'attirer des touristes par la promotion délibérée de ses services et équipements de soins, en plus de ses services d'accueil traditionnels ». Pour Clift et Page (1996)^36(*), le tourisme de santé, consiste en « des loisirs pris à étranger, dont l'un des objectifs est d'améliorer son état de santé ». Pollock et Williams^37(*) (2000) associent également loisirs à distance et amélioration de l'état de santé pour définir le tourisme de santé. Ces différents auteurs mélangent la dimension loisirs, suivant les cas, avec les soins et la thérapie, les cures et autres traitements préventifs, les prestations de maintien et de remise en forme, les soins de beauté, etc.

Le regroupement de ces différentes niches et des offres de séjours qui intègrent une composante soins suggère en effet l'existence d'un cluster potentiel dans l'industrie touristique, caractérisé par l'articulation de prestations de loisirs et de santé dans une gamme intégrée de services touristiques : le tourisme de bien-être. Ce cluster semble nouveau pour l'industrie du tourisme. Son existence et sa nature sont donc examinés ici sur un mode exploratoire.

Le cluster du tourisme de santé peut être défini par les caractéristiques suivantes :

Ø cible : les personnes bien portantes (qui se déplacent facilement) et non les malades. Les prestations visent des « consommateurs de soins », éventuellement médicaux, et non des « patients ». Pour le consommateur, l'image du service doit être associée aux loisirs et à la forme, pas à la thérapie. Sur le plan marketing, l'offre de services de « bien-être » doit ainsi clairement se distinguer des cures et autres soins de convalescence et ce qui n'empêche pas, dans la pratique, de proposer une large gamme de soins ;

Ø le marché principal est d'abord celui de la clientèle féminine (prescripteur principal) et des personnes de plus de quarante ans, qui expriment une demande plus forte pour ce type de prestations .

Ø la thalassothérapie apparaît, aux niveaux technique et commercial, comme le noeud de ce cluster, dont certaines composantes existent déjà mais sans être coordonnés et articulées en une gamme intégrée de prestations. Le potentiel de synergies commerciales entre la thalassothérapie et la chirurgie esthétique semble par exemple élevé, car les types de clientèle et les satisfactions recherchées sont proches. Des possibilités de déclinaison similaires existent probablement entre la thalassothérapie et la kinésithérapie préventive ou de rétablissement

Ø une moindre saisonnalité : les consommateurs de prestations de bien-être effectuent leur séjours sur l'ensemble de l'année et évitent souvent la période estivale ;

Ø une dépense par touriste élevée, en raison de la contribution de personnels et d'équipements spécialisés à la prestation du service. Les données recueillies auprès des centres de thalassothérapie en Tunisie et en France confirment cette particularité

Ø les ressources-clés pour ces activités sont d'abord les ressources humaines, qui doivent disposer de compétences dans plusieurs domaines et d'un excellent savoir faire relationnel, à la hauteur du prix élevé des prestations. Les compétences techniques nécessaires comprennent en particulier des animateurs sportifs, des masseurs, des diététiciens, des kinésithérapeutes, des infirmières et des médecins. La qualité de l'équipement hôtelier et des sites de séjours sont également essentiels ;

Ø une image de sécurité et de stabilité constitue un impératif incontournable sur ce marché.

La compétitivité de cette filière repose sur la combinaison d'une offre balnéaire de qualité et d'un avantage comparatif dans les secteurs para-médical et médical. Sa cohérence se fonde sur la mise en place d'une continuité de services

du tourisme traditionnel, de type balnéaire, vers des prestations plus intensives en soins paramédicaux et médicaux :

> Cure thérapeutique > Bilan médical > Cosmétique> Chirurgie esthétique > Dentisterie > Autres services médicaux.

Dans le cas de la Tunisie, l'articulation entre la santé et le tourisme dépasse les synergies de ressources, alors, deux complémentarités fortes peuvent être identifiées :

en premier lieu, l'attraction d'étrangers exercée par l'offre touristique génère mécaniquement des flux de patients vers les cliniques tunisiennes. L'impact direct sur l'activité des cliniques n'est pas l'enjeu principal ici.

L'accumulation du nombre de patients étrangers soignés et des succès médicaux engendre des effets d'expérience et de notoriété, qui construisent la confiance dans un système de santé. Le tourisme contribue ainsi à « raccourcir » la distance psychologique entre les patients européens et l'offre tunisienne de soins. Il participe à la diffusion internationale de la réputation médicale de la Tunisie (effet pull du tourisme sur la santé^38(*)) .

En second lieu, le développement, la qualité et la notoriété du système de santé crédibilisent une offre touristique axée sur le « tourisme de bien-être ». Confrontée à une expansion des capacités régionales, et pour échapper à sa spécialisation bas de gamme, l'industrie tunisienne du tourisme doit mettre en oeuvre une stratégie de différenciation, sous peine de continuer à subir une concurrence par les prix aux conséquences déflationnistes. Face à ses principaux concurrents, la Tunisie dispose d'un avantage relatif dans le secteur santé / bien-être, alors qu'elle est mal positionnée sur les autres axes de différenciation potentiels. Dans cette perspective, l'enjeu est de promouvoir un facteur de différenciation spécifique, sur une destination qui en manque cruellement. Etant donné le poids du tourisme, un impact économique bien supérieur aux seules recettes des exportations médicales et connexes peut être attendu du développement et de la promotion de ces produits touristiques plus sophistiqués, s'ils favorisent l'augmentation de la recette individuelle par touriste (effet push de la santé sur le tourisme)^39(*).

En effet, le capital confiance dont dispose notre pays et la compétence de nos médecins lui procure tous ses titres de noblesse et avec une infrastructure hospitalière publique et privée qui a permis d'étendre la couverture sanitaire à toutes les régions du pays, la Tunisie est parvenue en un laps de temps relativement court à améliorer considérablement ses indicateurs de santé ainsi que son potentiel touristique.

Enfin, la compétitivité du secteur santé ouvre un potentiel de diversification de l'offre touristique vers les prestations de bien-être, qui attirent une part croissante de la demande européenne et cette relation s'appuie sur une double complémentarité entre le tourisme et la santé : d'une part, la réputation du système de santé crédibilise une offre touristique axée sur le « tourisme de bien-être » et, d'autre part, l'attraction d'étrangers exercée par l'offre touristique génère mécaniquement des flux de vacanciers vers les cliniques locales qui, de retour en Europe, constituent de précieux vecteurs d'image. La Tunisie s'est en partie engagée dans cette direction. Une stratégie de différenciation plus déterminée, articulée à une gamme intégrée de services, peut contribuer à la montée en gamme de la destination Tunisie sur le marché du tourisme euro méditerranéen. Cependant, un avantage dans le secteur de la santé permet de pérenniser, et probablement de renforcer, un avantage touristique traditionnel, mais ne s'y substitue pas.

Le secteur du tourisme en Tunisie connaît depuis 2004 un renouveau, qui s'est confirmé en 2006 ; les évènements survenus en 2001 et 2002 (attentats du 11 septembre et de Djerba) faisant désormais partie du passé.

Le secteur retrouve ainsi peu à peu son rôle moteur dans l'économie Tunisienne, battant tous ses records en 2005 et 2006, que ce soit au niveau des entrées, des nuitées et des recettes. La politique actuelle des autorités en matière de tourisme s'articule autour de deux grands axes : la diversification de l'offre, et la mise à niveau du secteur avec l'émergence de nouveaux produits qui paraissent prometteurs pour l'avenir du tourisme en Tunisie

Un forum tuniso-méditerranéen portant sur le tourisme médical et de santé s'est tenu le 27 janvier 2005 en Tunisie en présence de plusieurs médecins spécialisés, de professeurs et d'experts tunisiens et européens. C'est le ministre du Tourisme qui a ouvert les travaux de ce forum. Compte tenu de la forte concurrence internationale, le tourisme médical et de santé est l'un des créneaux porteurs au regard de la forte demande qui ne cesse de s'exprimer à ce niveau et la Tunisie dispose de plusieurs atouts qui garantissent la réussite de cette activité dont son potentiel de qualification et de compétences pour ce qui est de la gestion des centres de thalassothérapie, de la chirurgie esthétique et de la chirurgie ophtalmologique et de bien d'autres disciplines de santé.

L'ambition de la Tunisie est d'attirer le plus grand nombre de touristes demandeurs de soins et de leur offrir la possibilité de dissiper certaines contraintes d'ordre tarifaire ou encore ayant trait aux conditions d'accueil.

Le parcours accompli fait déjà de la Tunisie une terre de bien-être car elle est dotée de plus de 30 centres de thalassothérapie opérationnels, de 20 centres de balnéothérapie, de centres de formation de médecins spécialisés et d'agents de soins, et plus encore d'une industrie de fabrication d'équipements sanitaires et de produits de soins de haute qualité.

Par ailleurs, plus d'une centaine de sources thermales sont déjà recensées à travers le pays et sont proposées à l'initiative des opérateurs privés moyennant nombre d'encouragements de la part de l'Etat. Une étude stratégique portant sur ce secteur est engagée et a atteint son ultime phase. Le tourisme médical est devenu dans le paysage touristique tunisien un produit à part entière, un produit qui a enrichit l'offre,en plus que la Tunisie offre des compétences dans toutes les spécialités : chirurgie esthétique, cardiologie, gynécologie, chimiothérapie, dermatologie orthopédie, ophtalmologie, rhumatologie...

Avec ses soixante dix cliniques au standard européen et ses 8500 médecins, elle est devenue une destination de tourisme de santé. Ce créneau est un motif privilège de voyage et le rapport entre le tourisme et la santé est de plus en plus manifeste, les professionnels ont su, en effet, mieux appréhender la santé en tant que facteur de diversification et d'enrichissement touristique, d'où, le tourisme de santé offre à ce niveau un produit d'avenir prometteur et c'est cette même nécessité qui a amené le ministère de tourisme à accorder un intérêt particulier à ce créneau à travers la multiplication des dispositions favorables à son épanouissement. Il constitue une niche et un segment de marché du tourisme.

Ce tourisme attire de plus en plus de touristes en Tunisie notamment de l'Europe, la Libye, l'Algérie et le Moyen Orient et récemment du Canada. Les cliniques perfectionnées offrent des prestations de qualité pour une clientèle à très fort pouvoir d'achat et qui passe en moyenne six à sept jours en Tunisie.

Face à un marché international de plus en plus concurrentiel, il est important aussi de développer de nouvelles méthodes de commercialisation pour pouvoir sinon élargir notre position. L'internet offre un atout commercial de taille et pour résister à la nouvelle pression asiatique ou même Sud Africaine, il est urgent de promouvoir nos produits de santé en ligne.

Le développement du tourisme de santé a bien favorisé de sa part la dynamisation du secteur touristique dans l'économie national ainsi que les effets d'entraînements sur les autres secteurs d'activités a noter la santé, le transport, l'hôtellerie, etc.

L'année 2005 a confirmé le regain d'intérêt pour la destination Tunisie, le pays enregistrant l'entrée de plus de 6,3 millions de touristes contre un peu moins de 6 millions en 2004, soit une progression de 2,7%^40(*). Le tourisme de la Tunisie se limitait au niveau de 3 critères : mer, sable et soleil. Alors et pour bien sortir de cette situation routinière du tourisme, une stratégie différentielle est bien admette afin de diversifier le produit et viser d'autre clientèle haute gamme.

La Tunisie reste essentiellement une destination balnéaire, l'offre d'hébergement étant en grande partie située sur les zones côtières. L'abondance de l'offre dans ce domaine a pour conséquence d'attirer une clientèle au pouvoir d'achat limité et sensible avant tout aux prix attractifs. La Tunisie mène actuellement une politique de diversification de ses produits, et met notamment l'accent sur : le tourisme intérieur, le tourisme de congrès, le tourisme saharien et surtout le tourisme de santé Considérée comme la seconde destination mondiale derrière la France, la Tunisie accueille environ 140 000 curistes par an^41(*). Une trentaine de centres sont répertoriés dans le pays( voir tableau 1 ) (plus une vingtaine en construction), destinés principalement à une clientèle européenne en quête de bien-être. A noter que ce produit est encore récent, le premier centre de thalassothérapie n'ayant ouvert ses portes qu'en 1994, d'où, Une étude pour le développement du thermalisme à l'horizon 2016 est actuellement en cours et l'un des objectifs fixés est de doubler la demande en tourisme de santé.

Le tourisme de santé est devenu un véritable moteur de développement touristique pour certaines pays comme : l'Inde et le Tailande . la Tunisie aussi suit de prés les pas de ses deux géants de l'Asie tout en intégrant le tourisme de santé dans sa nouvelle stratégie de diversification afin bien sur d'augmenter le volume de ses recettes touristiques .

Les séjours touristiques qui associent loisirs, repos et soins du corps se pratiquent depuis longtemps dans l'ère romain avec leurs infrastructures thermales et leurs grande importance pour le s soins du corps et surtout la beauté et qui se manifeste aujourd'hui en Tunisie par son offre fort diversifié des produits touristiques orientée vers la santé.

La France occupe la première place mondiale pour les séjours de thalassothérapie, il s'agit de services à forte valeur ajoutée, dont les tarifs sont élevés. Les volumes de remise en forme les plus importants sont réalisés dans les stations qui bénéficient également d'une fréquentation touristique intense, d'où, la dimension loisirs - détente de la thalassothérapie prévaut donc clairement sur la dimension soin ; il s'agit bien d'abord d'un segment de l'offre touristique. La fréquentation des hôtels intégrés à des instituts de thalassothérapie est continue sur l'année. Le taux d'occupation le plus faible se situe pendant l'hiver, mais il ne descend jamais en dessous de 55 % et il est supérieur à 60 % huit mois sur douze.^42(*)

La Tunisie s'est engagée avec succès dans cette activité puisqu'elle se présente désormais comme la seconde destination mondiale pour la thalassothérapie, après la France. Cette activité connaît une forte croissance, les chiffres communiqués par les opérateurs tunisiens^43(*) confirment le dynamisme de la demande et la compétitivité de la Tunisie sur ce marché. La capacité a considérablement augmenté et atteint désormais 4 500 visiteurs / jour en 2006 contre moins de 2 000 en 2000^44(*). Alors qu'aucun centre de thalassothérapie n'existait avant 1984, 25 hôtels offrent actuellement ce type de services. L'entrée de la Tunisie sur ce marché a donc certainement contribué à élargir ce marché en attirant une nouvelle clientèle.

Le succès de la Tunisie semble reposer sur la combinaison de tarifs compétitifs, pour des prestations luxueuses, et de strict standard sanitaire. Les centres de thalassothérapie dépendent en effet du ministère de la Santé, qui fixe des normes d'hygiène et en assure le contrôle, d'où les conditions de fonctionnement sont régies par le décret du 13 juillet 1992, qui impose en particulier la présence permanente d'un médecin et d'une infirmière dans chaque centre, ainsi que des ratios d'encadrement stricts (un kinésithérapeute pour 20 massages,...). En conséquence de ces contrainte d'encadrement, l'expansion de ces centres engendre une augmentation mécanique de l'emploi des professionnels concernés. Les prix des séjours de thalassothérapie en Tunisie tournent autour de 1000-1200 euros (vol + demi pension + soins), hors période de promotion. Ce montant équivaut au coût des seuls soins dans un centre en France.

Les taux d'utilisation sont très supérieurs à ceux des hôtels : ils se situent autour de 80-90 % en moyenne annuelle pour les grands établissements, la fréquentation s'étale en effet sur l'année à l'exception, de la période décembre-février et la rentabilité est également forte. Le directeur d'un centre(*) indique par exemple que son hôtel, qui emploie 180 personnes, réalise souvent un chiffre d'affaires proche du centre de thalassothérapie, qui a 33 employés. De plus, le centre de thalassothérapie contribue pour 60 % au résultat d'exploitation et l'hôtel pour 30 %.

Ce considérable avantage de rentabilité de la thalassothérapie sur l'hôtellerie est confirmé par les autres opérateurs spécialisés dans ce type de prestations. En plus des revenus directs, ils soulignent que l'intégration d'un centre de thalassothérapie à un hôtel engendre un impact très positif en termes d'image et de réputation. L'étude prospective de la Banque mondiale sur le tourisme tunisien préconisait d'ailleurs de renforcer la filière thalassothérapie et soulignait les nombreux atouts de la Tunisie sur ce segment de marché : proximité des marchés européens, qualité de l'eau de mer, attractivité du climat, qualité des soins et normes strictes, compétitivité prix notamment par rapport à la France, personnel « agréable et attentif ». La plupart de ces avantages sont génériques à l'ensemble des activités de tourisme de santé a noter la chirurgie esthétique.

Les agences de voyages sont de leurs part concernés par ce changement remarquable du secteur touristique et qui participent d'une grande partie au développement du tourisme de santé en Tunisie. En effet leur nombre au cours de ses dernières années a considérablement doublé du a l'augmentation de la demande des services touristiques et surtout le tourisme de santé, en effet c'est les TO qui organisent le voyages en partenariat avec les hôtels du coté des séjours touristiques des patients intervenus (la chirurgie esthétique ) et d'une autre part des cliniques et des chirurgiens participants a ces prestations .

Le prix est fixé par les TO selon la demande en forme de package all inclusive, une formule spécial combinant le billet d'avion aller - retour,le transport, le séjour dans un hôtel classé de la ville proche du lieu d'intervention , le service touristique en question c'est-à-dire des cures de thalassothérapie ou bien des interventions de chirurgies esthétique, le suivi opératoire du patient + l'assurance .

Le tourisme de santé a considérablement contribués a l'augmentation des taux d'occupation dans les hôtels avec plus que 35% du total en 2005 contre 48% pour le tourisme balnéaire. Les compagnies aériennes leurs chiffre d'affaire aussi a subit une légère augmentation de 5% par rapport a l'année dernière^45(*) .

Dans le tableau qui va suivre, on va montrer l'essor de l'activité touristique en Tunisie et la contribution du tourisme de santé dans ce processus a travers les indicateurs du tourisme en Tunisie.

Les exportations des services de santé de la Tunisie contribuent à la création d'environ 5000 emplois, dont 2800 emplois médicaux et plus de 2200 emplois de personnel d'appui.

L'intensité en emploi des activités de services induits est plus élevée puisque sur la base des données sur l'activité touristique construites par le WTTC, la production de services de séjours induite par le traitement de patients étrangers représente en effet 5 430 emploi en 2003 (voir tableau 7).

*Indicateurs/années*	*1995*	*2000*	*2005*
*Entrée des non résidents (2)*	*4119.8*	*5057.5*	**6378.4^™()***
*Recettes en devises (1)*	*1322.9*	*2095.1*	**2587.0^()**
*Capacité en lits (2)*	*161.5*	*197.5*	*229.8*
*Emplois directs (2)*	*64.6*	*79.0*	*91.9*
*Nombre d'établissements*	*612*	*736*	**816^#()***
*Investissements touristiques (1)*	*449.1*	*322.5*	*246.2*
*Nuitées de non résidents (2)*	*23914.4*	*33168.5*	*33587.2*
*Taux d'occupation*	*48.7*	*55.8*	*51.5*
*Recettes par nuitée (en dinars)*	*56.3*	*63.2*	*77.0*
*Durée moyenne de séjours (en jour)*	*5.7*	*6.6*	*5.3*
*(1) en millions de Dinars*
*(2) en milliers*
*Source : Institut National de Statistique*

Tant au niveau national qu'international, le tourisme est un facteur essentiel de croissance économique et de réduction de la pauvreté. De nombreux observateurs le considèrent en fait comme le moteur économique le plus efficace des pays en développement.

Dans ce paragraphe, on se limitera aux premières vagues de revenus enregistrées auprès des prestataires de service touristique (hôtels, restaurants...).

L'exemple le plus pertinent ici sera sans doute l'artisanat et son industrie, mais aussi les services publics en général, les services de transport, les banques, les services médicaux ...

D'après J. M. Keynes^46(*) `` l'investissement... engendre des vagues successives de revenus qui se traduisent par des dépenses de consommation nouvelles qui inciteront les entreprises à accroître leur production et engendreront de nouvelles vagues de revenus''. La valeur ajoutée du secteur touristique représente 9.2% du PIB de la Tunisie en 2007^47(*), cela représente la contribution directe de ce secteur.

En s'associant avec l'industrie du textile et l'exportation des ressources naturelles, le tourisme constitue une des sources les plus importantes de devise.

Le tourisme utilise de façon intensive le facteur travail, il s'agit en d'autres termes d'une activité particulièrement créatrices d'emplois.

De même seront comptabilisés emplois directs les services publics de l'administration du tourisme et les services annexes, notamment la douane et la police de frontières.

Enfin, sont considérés emplois directs les entreprises de production et de distribution de biens à la destination principalement touristique (artisanat, souvenirs...)

En relation directe avec le développement touristique, la création d'emplois a enregistrée une progression continue au fil des années du nombre des emplois direct, en effet, un tunisien sur huit vit du tourisme, le nombre des emplois directs créés par ce secteur a atteint 91 900 emplois en 2005^48(*), ce nombre reflète l'impact considérable du tourisme sur la création d'emploi.

Le tourisme contribue aux revenus de l'Etat puisqu'il alimente l'assiette fiscale de l'Etat sous formes diverses.

Le tourisme est un grand producteur de taxes et entraîne ainsi une amélioration des standards de vie de la communauté locale et tout le développement économique, régional et national.

Le mouvement de concentration des tours opérateurs (TO), qui proposent une palette de plus en plus diversifiée de destinations, associée à la baisse des prix du transport, a exacerbé la concurrence entre les destinations. Cette tendance est renforcée par l'essor des TIC dans le tourisme : au niveau mondial, ces transactions auraient dépassé les ventes des agences de voyage. Aussi, la Tunisie n'est pas seulement confrontée à la concurrence des autres pays méditerranéens mais doit faire face à la concurrence de toutes les destinations qui se situent dans sa gamme de prix.

Toutefois, dans ce qui suit, on privilégiera la concurrence exercée par les autres

pays méditerranéens, principalement la Turquie, l'Egypte et la Croatie , qui sont des destinations situées à moins de quatre heures des marchés centraux de l'Union européenne et puis on va démontrer cette concurrence mais aux niveaux des prestataires du tourisme de santé au Maroc, en Inde et en Tailande .

Le tourisme de santé se développe et devient un véritable phénomène a lui-même, raison que certaines destinations touristiques admettent le fait que ce créneau porteur est le nouvel eldorado des touristes qui tentent de fusionner leurs vacances avec des soins corporels. Pour faire face a cette demande qui ne cesse de s'exprimer, la Tunisie doit étudier d'abord les comportements de ses concurents surtout sur le bassin méditerranéen.

La Méditerranée a été l'une des premières destinations du tourisme de masse, d'abord du côté nord puis rapidement sur sa rive sud. Entre 1990 et 2003, les entrées de touristes au sud de la Méditerranée ont plus que doublé, de 17 millions à plus de 40 et cette progression a été plus rapide que celle du tourisme mondial : les entrées dans la région sont passées de 4 % (1990) à 6 % (2003) des entrées mondiales^49(*).

La Tunisie et la Turquie, en particulier, ont émergé au début de la décennie 1990 comme des destinations balnéaires concurrentes de l'Espagne et a la fin de cette décennie, la Croatie et la Turquie décollent. Depuis la crise de 2001 et la décision de laisser flotter la livre turque, la Turquie est en effet devenue une destination très bon marché et la principale concurrente de la Tunisie. Elle accueille également un nombre croissant de touristes russes et d'Europe centrale. Depuis 2002, l'Egypte a attiré davantage de touristes que la Tunisie. Cette destination, qui avait souffert des conséquences des attentats de Louxor (1997) et du 11 septembre 2001, a attiré une proportion plus importante de la clientèle du Moyen-Orient et par contre, les entrées au Maroc n'ont été que peu affectées par les attentats de Casablanca. Les appréhensions créées par le terrorisme au Sud ont sans doute contribué à la progression rapide du tourisme en Croatie. Cette destination, qui était une des destinations privilégiées des touristes allemands avant 1989, a connu un décollage accéléré depuis 2001. Dans ce contexte, et en dépit d'une progression assez régulière des entrées de touristes, la Tunisie subit un recul de sa part de marché parmi les destinations méditerranéennes.

Parmi les destinations de la Méditerranée (hors UE), la part de marché de la Tunisie est passée de 20 % en 1998 à 14 % dix ans plus tard, alors que celles de la Turquie et de la Croatie ont augmenté : ces deux destinations de la rive nord ont accueilli en 2003 près de la moitié des touristes en Méditerranée (hors UE).

Après les Etats-Unis et le Japon, les pays européens sont les plus grands consommateurs de services de tourisme^50(*). Leur demande agrégée constitue le premier marché mondial. Les dépenses des touristes européens à l'étranger (hors prix du transport) sont évaluées par l'OMT pour 2002 à 180 milliards USD, dont la moitié par l'Allemagne (53) et la Grande Bretagne (40), loin devant la France (19), l'Italie (17), les Pays Bas (13), la Belgique (10) et l'Autriche.. En 2002, les sorties européennes atteignaient 400 millions de touristes, dont 122 millions vers l'Europe du Sud, 14 millions vers la Méditerranée orientale et 5,8 millions vers le Maghreb.

La place des touristes européens au Sud de la Méditerranée ne doit pas faire oublier la croissance rapide du nombre de touristes en provenance du Moyen Orient, des PECO et de la Russie.

Quelle est la place de la destination tunisienne dans la demande des plus grands émetteurs européens ?

L'Allemagne est le premier émetteur européen de touristes. La plupart des vacanciers allemands quittent leur pays (70 %) et la grande majorité vise l'Europe (Espagne, Italie, Autriche, Grèce et France). Entre 1998 et 2004, le nombre de touristes allemands en Méditerranée a augmenté de près de 3 millions pour dépasser les 6 millions. Il a légèrement diminué en direction de l'Espagne. En Méditerranée, la part de marché de la Tunisie s'est effondrée, alors que l'on constate une forte hausse en Egypte et en Croatie : ces deux pays accueillaient plus de touristes allemands que la Tunisie en 2005.

Le Royaume-Uni serait le second émetteur de touristes en Europe. La moitié des touristes anglais se rendent en Europe, et le Maghreb en accueille moins de 1 %^51(*). Selon les données des pays hôtes, le nombre de touristes britanniques sur la rive sud de la Méditerranée a légèrement augmenté entre 1998 et 2002 (de 1,5 à 1,8 million), mais la région reçoit cinq fois moins de touristes anglais que l'Espagne. Le flux de touristes britanniques a augmenté en Turquie et en Egypte, mais il a diminué en Tunisie.

Les Français prennent surtout leurs vacances en France, mais, si le nombre de leurs départs à l'étranger a peu varié depuis dix ans, ceux réalisés en dehors de l'UE ont augmenté de 3,8 millions en 1995 à 5,9 millions en 2005^52(*). En 2005, sur 17 millions de sorties, la Tunisie et le Maroc ont chacun attiré 3,8 % des Français (chiffres qui incluent les émigrés), soit davantage que la Grèce ou la Turquie^53(*). Les séjours dans le Maghreb étant plus longs, la place de cette région est plus importante dans les nuitées des Français à l'étranger (11 %, soit 12,5 millions de nuitées). Les données des pays de destination font apparaître une progression de 1 million des entrées françaises en Méditerranée - aussi importante qu'en Espagne. la part de marché de la Tunisie a notamment augmenté . Les Français sont considérés comme les principaux consommateurs du tourisme de santé en Tunisie avec bien sur la hausse des prix des soins en France, les tarifs pratiqués en Tunisie surtout pour la chirurgie esthétique est beaucoup plus moins chers sans oublier le dépaysement total dans, l'un des meilleurs hôtels de la région : un package très spécial dont les Français ne peuvent pas y'resister.

Les Italiens, autres consommateurs de proximité du tourisme tunisien, s'en détournent également progressivement. Alors que cette destination représentait environ un quart des flux italiens vers la région en 1998, la part de la Tunisie est inférieure à 20 % en 2005. La destination, alors que le nombre de touristes italiens en Croatie et en Turquie augmente depuis 2000.

Les touristes suisses visitent surtout des pays limitrophes, 10 % prennent leurs vacances en Europe du Sud, 3 % aux Etats-Unis et moins de 2 % dans le Maghreb. La clientèle du Moyen Orient demeure très faible en Tunisie, en comparaison de son évolution en Egypte. La Tunisie a eu plus de succès auprès des touristes en provenance des PECO (238 000 entrées en 2005, soit une croissance de 50 % depuis 2001) et de Russie (73 000 entrées en 2003 ; un triplement en deux ans).

Les profils nationaux examinés plus haut indiquent que la concurrence entre les pays méditerranéens est moins forte qu'il n'y paraît a priori. On observe en effet des préférences nationales qui se traduisent par des spécialisations assez marquées, à la fois par pays émetteur et par pays de destination. La Croatie, l'Egypte et la Turquie apparaissent par exemple comme les destinations privilégiées des Allemands et des Italiens, et dans une mesure moindre des Britanniques et des Russes, alors que Français et Espagnols se concentrent au Maghreb. En conséquence, la clientèle italo-allemande représente 57 % des entrées (sur la base de six pays) en Egypte et 85 % en Croatie, alors que Français et Espagnols réalisent 73 % des entrées au Maroc (tableau 10).

Non seulement les pays méditerranéens attirent des clientèles d'origines différentes mais ils ne proposent pas la même offre. La Tunisie est une destination balnéaire, la Jordanie et le Maroc sont des destinations culturelles, l'Egypte et la Turquie sont des destinations balnéaires et culturelles. De plus, à l'intérieur d'un même pays, les objectifs des visiteurs diffèrent selon leur nationalité d'origine : l'Egypte et la Turquie sont des destinations balnéaires pour les Allemands et les touristes du Moyen Orient et davantage culturelles pour les Anglais et les Français. Enfin, les différences entre les pays portent également sur les gammes de prix : le prix d'une semaine en Tunisie est à peu près équivalent à celui d'une semaine en Turquie (ce sont souvent les mêmes tours opérateurs qui proposent ces deux destinations), alors que les dépenses moyennes des touristes sont supérieures au Maroc et en Egypte .

Les hiérarchies des destinations en Méditerranée (2005 ; en milliers d'entrées)

*Rang/Pays*	Allemands	Britannique	Français	Espagnols	Italiens	Russes
1	Turquie (3421)	Turquie (918)	Tunisie (962)	Maroc (298)	Egypte (701)	Turquie (937)
2	Croatie (1480)	Egypte (357)	Maroc (943)	Egypte (92)	Croatie (459)	Egypte (382)
3	Egypte (730)	Tunisie (258)	Turquie (510)	Tunisie (83)	Tunisie (385)	Croatie (49)
4	Tunisie (693)	Croatie (132)	Egypte (280)	Turquie (73)	Turquie(19 )	Tunisie (58)
5	Maroc (273)	Maroc (113)	Croatie (134)	Croatie (19)	Maroc (118)	Maroc (11)
6	Jordanie ((24)	Jordanie (35)	Jordanie (23)	Jordanie (10)	Jordanie (11)	Jordanie (5)
*Source : données de l'OMT. JUIN 2005*

Le marché du tourisme euro-méditerranéen sera également dynamisé par le renforcement annoncé de la concurrence entre les destinations. Les perspectives des différents pays méditerranéens sont en effet plus optimistes que les projections de l'OMT. La Turquie prévoie d'augmenter de 600 000 à 1 million de lits sa capacité d'accueil pour doubler le nombre d'entrées : 30 millions de visiteurs sont attendus à l'horizon 2010, pour une recette de 30 milliard . Si l'objectif turc n'est pas trop éloigné des projections de l'OMT, ce n'est pas le cas des prévisions marocaines : la vision 2010 du Maroc prévoit un doublement des entrées de touristes en dix ans avec un maintien des recettes par touriste. Les promoteurs marocains investissent massivement dans le tourisme balnéaire (région d'Agadir, Essaouira, Tanger, Casablanca) ; une orientation prise également en Egypte..

Les ambitions de la Tunisie ne sont pas moindres, les IXème et Xème Plans du gouvernement ont ainsi prévu la construction de 45 000 lits. Toutefois, le principal défi auquel la Tunisie est confrontée sur ce marché relève moins de la capacité d'accueil que de la baisse des recettes par touriste.

En vue de la croissance imminente du phénomène tourisme de santé, plusieurs pays émergents sont tenus prêts a relever ce défi et attirer plus pour de clientèles demandeurs de prestations médicales et parmi ces pays : le Tailande, l'Inde, la Malaisie.

Le Thaïlande : Peuplée de 64 millions d'habitants, la Thaïlande est caractérisée par un revenu proche de celui de la Tunisie. Cette économie ouverte (commerce extérieur équivalent au PIB) a appuyé son développement sur des exportations agricoles, relayées depuis 20 ans par la confection, puis par l'électronique et l'automobile.

En Asie, la Thaïlande est la deuxième destination touristique, mais la première pour les Européens et les Américains. Le pays a accueilli 10 millions de touristes en 2003, dont 6 millions en provenance d'Asie et 2 millions d'Europe. La croissance des entrées (+ 25 % depuis 1990) a ralenti depuis quelques années en raison de plusieurs chocs exogènes (11 septembre, épidémie de SRAS, grippe aviaire) et la durée des séjours n'a pas varié (8 jours en moyenne). Les revenus du tourisme ont été de 8 milliards USD en 2003, soit la moitié des exportations totales de services.

La Thaïlande est donc probablement le pays asiatique qui a le plus développé le

tourisme médical. Selon le département des exportations du ministère du Commerce, le nombre de patients étrangers venus en 2002 pour suivre un traitement dans des cliniques privées atteignait 632 000 et 730 000 en 2003113. Ces entrées de patients auraient généré près de 500 millions de dollars de recettes - soit 700 dollars en moyenne par patient - ce qui représenterait l'équivalent de 6 % des recettes du tourisme et 3 % des exportations de services. Parmi ces entrées, on recensait 189 000 expatriés en poste en Thaïlande, 376 000 patients venant de pays voisins et 63 000 patients européens^54(*)

La Malaisie : L'expérience de l'Inde et de la Thaïlande a amené la Malaisie à s'engager dans cette activité. Le concept de tourisme médical y a été introduit au moment de la crise asiatique par le gouvernement à la recherche de nouvelles activités à développer. Les documents préparatoires du VIIIe Plan indiquent qu'entre janvier 1998 et juin 2000, 400 000 patients étrangers auraient visité la Malaisie pour s'y faire soigner.

Ce flux représente un peu moins de 2 % des entrées de touristes au cours de la même période. Selon la même source, les recettes des exportations de services de santé auraient représenté 40 millions de dollars en 2002 soit moins de 1 % ^55(*)des recettes de tourisme. Un peu plus de la moitié des patients étrangers proviendraient d'Indonésie et de la grande majorité des pays de l'ASEAN qui ne disposent pas de systèmes de santé performants. Les patients sont attirés par les niveaux de prix des opérations mais également par l'absence de délais pour les opérations. Un comité national pour le tourisme de santé a été créé dès 1997. Il a lancé une campagne de promotion qui visait les patients étrangers et leur famille.

Le tourisme ,médical est l'une des priorités du secteur du tourisme dans le VIIIe Plan malaisien. Les pays du Sud-Est asiatique, mais aussi ceux du Moyen-Orient, sont considérés comme les cibles potentielles de la Malaisie qui espère capitaliser sur sa proximité religieuse pour attirer des patients de pays à revenu élevé. Les principales prestations identifiées comprennent les check up, les pontages cardiaques et l'orthopédie (prothèses de hanche et de genou).

l'Inde : est désormais un pays qui affiche des objectifs ambitieux pour l'exportation de services de santé. le tourisme médical offre des possibilités intéressantes et attire 1 million de touristes par an, contribuant jusqu'à 5 milliards de dollars à son économie^56(*), selon une confédération d'étude indienne de l'industrie (CII), des prix alléchants:Une chirurgie du coeur aux USA coûte 30.000 dollars tandis qu'elle coûte 6.000 en Inde. La greffe de moelle aux USA coûte 250.000 dollars tandis qu'elle est 26.000 en Inde. L'art dentaire est une industrie en pleine croissance avec 13.000 dentistes de pratique aux USA. Cependant, les grandes réalisations prothétiques ne sont pas accessible par les citoyens moyens et ne sont pas généralement remboursé par les organismes nationaux de santé d'où l'idée de se faire soigner les dents ailleurs, c'est pourquoi l'Inde est récemment devenue la destination idéale des européens pour les soins dentaires : Pour un acte dentaire de 300 à 400 dollars aux usa, son équivalent en inde est de 20 à 40 dollars. Les dentiers peuvent coûter 1000 dollars en occident mais seulement 200 en Inde. Vous pouvez faire fixer vos dents et rendre en même temps vos vacances mémorables et apprécier les différentes tonalités de l'Inde mystique sans obtenir un trou dans votre poche.

Envers toutes ses nouvelles destinations, la Tunisie doit renforcer son potentiel touristique ainsi que sa productivité afin de conserver cette réputation comme étant le nouvel eldorado pour les Français.

Pour mieux comprendre cette position qu'occupe la Tunisie en tant q'offreur des services de santé une analyse SWOT (une analyse des forces, des faiblesses, des opportunités et des risques) a été effectuée en vue d'identifier les principaux points forts et faibles du secteur touristique et plus précisément les informations, permettant de mieux assimiler les meilleurs potentialités ou opportunités à l'avenir pour le tourisme de santé .

Il y a un bon service aérien régulier à partir de plusieurs zones métropolitaines européens vers Tunis et certains vols vers les aéroports régionaux de Monastir, Djerba et Tozeur. De nombreuses villes européennes se trouvent dans la distance des vols de 2 à 3 heur (la France principal marché européen pour le tourisme de santé). Cette proximité est particulièrement importante en vue de développer les segments de la demande sensible aux horaires, notamment les participants à des réunions et des conférences, de même que les touristes Souhaitant effectuer une intervention chirurgical et profiter d'un long séjour.

En raison de la contribution de personnels et d'équipements spécialisés à la

prestation du service. Une étude en 2003 sur le tourisme de cure montre par exemple que la dépense quotidienne sur ce segment est dix fois supérieure à la moyenne nationale^57(*). Les données recueillies auprès des centres de thalassothérapie en France confirment cette particularité.

La Tunisie est l'un des pays les plus sûr de tout le bassin méditerranéen. Ce facteur indique à la fois l'absence de violence politique ou de délinquance habituelle dans les rues. La sécurité en Tunisie est un avantage par rapport aux pays concurrents et constitue un facteur pertinent pour les voyageurs âgés (tourisme senior) et les adultes.

Les tunisiens, se trouvent à la croisée des parties orientales et occidentales du bassin Méditerranéen et à la porte de l'Afrique, juste en face de l'Europe, ont l'avantage de se sentir à l'aise en termes d'accueil et de traitement de population aux origines diverses, un facteur pour l'activité touristique.

Les ressources-clés pour ces activités sont d'abord les ressources humaines, qui doivent disposer de compétences dans plusieurs domaines et d'un excellent savoir faire relationnel, à la hauteur du prix élevé des prestations^58(*). Les compétences techniques nécessaires comprennent en particulier des animateurs sportifs, des masseurs, des diététiciens, des kinésithérapeutes, des infirmières

et des médecins. La qualité de l'équipement hôtelier et des sites de séjours sont également essentiels .

La Tunisie est connue par son potentiel fort développé de son secteur de santé et de la compétence de ses chirurgiens qui représente bien sur un critère stratégique pour le choix des touristes cherchant des séjours de santé . Le tourisme de santé est basé sur le développement des indicateurs de santé ^59(*). Dans la première partie , le développement des cliniques privés présente un avantage imminent pour la nouvelle politique touristique en Tunisie pour le diversification du produit touristique .

Les touristes voyageant pour des besoins de santé sont attirés en premier lieu par le prix qu'offrent les TO pour ce genre de séjour en forme de package tout compris et aussi par la qualité des prestations qui sont presque similaires a celle des pays d'accueil ( la France, les USA, la Suisse ...)

Tout en sachant bien que la Tunisie est classé première en Afrique au niveau de la compétitivité prix^60(*) ; les touristes ainsi profitent d'une autre part du taux de change important.

L'attraction d'étrangers exercée par l'offre touristique génère mécaniquement des flux de patients vers les cliniques tunisiennes. L'impact direct sur l'activité des cliniques n'est pas l'enjeu principal ici. L'accumulation du nombre de patients étrangers soignés et des succès médicaux engendre des effets d'expérience et de notoriété, qui construisent la confiance dans un système de santé.

Le tourisme contribue ainsi à « raccourcir » la distance psychologique entre les patients européens et l'offre tunisienne de soins. Il participe à la diffusion internationale de la réputation médicale de la Tunisie

Etant donné la nouvelle stratégie touristique adapté par la Tunisie et qui opte pour une diversification du produit touristique ; le tourisme de santé se présente comme l'un de ses principaux produits dont sa demande ne cesse d'augmenter au cours du temps . Sans parler du fait que ce type de tourisme est une véritable source de devises qui alimentent le budget de l'Etat.

Devant cette concurrence qui ne cesse de s'exprimer dans le bassin méditerranéen ; la Tunisie n'a pas le choix que de sortir de cette situation routinière du tourisme balnéaire et essayer d'avantage d'augmenter ses recettes touristiques.

En cas de résultat insatisfaisant de l'intervention chirurgicale, le TO responsable du séjour offre une garantie d'une autre intervention pour les patients traités. Cela représente un avantage comparatif pour les touristes entre la Tunisie et les autres pays. Certains patients témoignent d'une appréhension à leur arrivée et ils exigent des garanties qui ne sont absolument pas données par les chirurgiens en Europe. Afin de lever toute appréhension, l'agence de voyage prestataire offre a leur patients une reprise totalement gratuite en cas de résultats non satisfaisants .

L'infrastructure pour les déplacements intérieurs à travers le pays par ces différents moyens est bonne, et la qualité des services offerts aux passagers est élevée. L'intérieur du pays n'est pas ainsi isolé, et le tourisme, par le biais de circuit à thème, pourrait rapidement se développer au fur et à mesure de la création et de la promotion d'attraction sur ces circuits. Avec ses dimensions réduits et un transport aisé, la Tunisie est un pays idéal pour les voyages à forfait combinant plage avec culture et soins corporels.

La Tunisie dispose aujourd'hui d'une infrastructure hôtelière très importante qui soutiennent la nouvelle politique touristique admette par l'Etat et qui se présente par plus de 30 hôtels contenant des activités de SPA repartis sur tout l'ensemble du pays^61(*), en plus d'une dizaine d'agence de voyages spécialisés dans le tourisme de santé^62(*) . Le secteur prépare actuellement les ressources financières lui permettant de maintenir son rythme de construction de nouvelles unités en matière de logement et de restaurer les unités vieillissantes en vue de prolonger leur utilisation. En outre, la Tunisie a développé son infrastructure afin de pouvoir offrir de nouveaux services, notamment de nouveaux parcours de golf, des nouveaux centres de thalassothérapie et de thermalisme, des parcs d'attraction, des ports de plaisance et des club nautique .

Les plages, les étendues de désert jalonnées de vertes forêts et un littoral rocheux au nord, constituent les attractions naturelles de la Tunisie. Les Médinas à l'ambiance particulière, les vestiges des anciens sites historiques et les musées retraçant les aspects de l'histoire et des traditions, constituent les principales ressources produites par l'homme. Le littoral de près de 1300km, offrant parfois des vues splendides, constitue un atout majeur du tourisme balnéaire et le principal pilier du tourisme en Méditerranée. Les plages de Monastir Sousse, de Hammamet et de Djerba sont particulièrement célèbres pour leur beauté et leur aménagement et constituent l'acteur naturel majeur du pays. les touristes pratiquant des prestations chirurgicales peuvent aussi profiter de ce paysage pendant leurs séjour qui combine santé et loisirs .

La Tunisie peut fonctionner comme une destination où, pendant toute l'année, essentiellement au sud (tout particulièrement à Djerba), il est possible de ses baigner pendant une grande partie de l'hiver. Ceci est parfaitement approprié à l'augmentation de la capacité des hôtels et à leur rentabilité en se focalisant sur les marchés de basse saison et surtout celui du tourisme de santé (thermalisme, chirurgie esthétique) notamment les longs séjours, le tourisme des seniors et les conférences.

· Perception d'une destination bon marché proche de l'Europe manquant d'exotisme :

Sur le marché européen, la Tunisie est reconnue en tant que destination à budget populaire pour des vacanciers balnéaires. Les études de marché démontre que les consommateurs perçoivent la Tunisie comme un pays ne présentant pas de particularité quelconque. Bien le fait qu'il s'agisse d'une destination bon marché constitue un point fort, ceci ne permet pas de combler l'absence d'image claire et typique laissant une impression favorable et durable et un bouche-à-oreille positif.

Pour la chirurgie esthétique en Tunisie, il y a toujours un intermédiaire entre le chirurgien et les touristes, ainsi sur la page internet de certaines agences de voyages, les touristes évoquent un sentiment d'incertitude sur l'identité du praticien , c'est plus un médecin mais un offreur de voyage .

Les Tours-opérateurs affirment que le taux de retour n'est pas élevé, ce qui traduit une certaine déception des touristes à l'égard du produit tunisien et réduit leur désir de revenir pour des voyages futurs. Des enquêtes auprès des visiteurs indiquent également la présence d'une absence de satisfaction liée aux conditions du pays et à la qualité des services. La promotion du tourisme de santé présente un atout favorable pour bien développer l'infrastructure sanitaire et de suite améliorer la qualité des prestations.

· Absence d'atout promotionnel pour différencier son image dans les marchés cibles ^63(*)

Contrairement à l'Egypte, la Turquie et le Maroc, la Tunisie ne jouit pas de bénéfice considérablement d'emblème puissant et largement reconnus représentant l'une des attractions qu'elle offre aux visiteurs. Les pyramides du Caire, la Mosquée de Hagia Sofia s'Istanbul ou la place Djamaa El-Fnaa de Marrakech jouissent de ce statut et sont fortement mis en avant dans les promotions sur le plan international.

Les images de ces destinations sont différenciées et sont perçues comme des expériences culturelles de très grande valeur. La Tunisie manque actuellement ce type d'atout ou d'attraction.

Les professionnels du tourisme indiquent que la plupart des touristes (toujours les visiteurs des pays du Maghreb mis à part) viennent pour des vacances avec une formule de voyage organisé. Leurs dépenses en Tunisie y compris le transport est estimé aux environs 300D.T par touriste.^64(*)

Etant comme le principal marché émetteur de la Tunisie en tourisme de santé ; le secteur éprouve une certaine marginalisation par rapport aux autre destinations en tourisme médical qui essayent d'attirer d'avantage des touristes de nationalité différentes afin d'avoir une bonne image de confiance et une forte réputation dans le marché international a l'égard d'une forte concurrence qui ne cesse de s'exprimer comme le cas (la thalassothérapie pour la France, le thermalisme : la Suisse, la chirurgie esthétique : l'Afrique de Sud , le Tailande

La Tunisie dispose d'une trentaine de centres de thalassothérapie répartis sur tout l'ensemble du pays ; ces constructions qui répondent à des normes internationales nécessitent un budget immense fourni en une partie par l'Etat et par les investisseurs et qui contribuent d'une façon excessive a l'augmentation des coûts générés par le secteur touristique et par suite a l'augmentation des importation des équipements nécessaires.

Une clinique de Tunis^65(*) a par exemple investi récemment dans un équipement de résonance magnétique et un scanner (investissement d'environ 4 millions DT).^66(*)

Les principales opportunités de la Tunisie dans le tourisme de santé sont décrits ci-dessus, en relation avec les principaux types ou segments de touristes que la Tunisie attire actuellement. Elles ont été définies en tenant compte des forces et faiblesses et à la lumière des spécificités et des avantages que possède le pays.

· Repositionnement sur le marché méditerranéen en vue d'attirer un tourisme de santé haut de gamme.

La Tunisie a l'opportunité d'utiliser sa réputation bien établie en tant que destination balnéaire comme un tremplin pour se relancer ou se repositionner sur

le marché méditerranéen en tant que premier moyen de rehausser une destination de loisirs. Comme telle, elle peut offrir des produits constitués de combinaison de grande valeur, telle que santé plus plage, aventure ou désert plus plage, ou culture plus plage. Le Tunisie peut réorganiser ou réinventer son image sur le marché international en revalorisant ses atouts culturels et en concevant des messages promotionnels à l'intention des segments prometteurs à revenu élevé comme pour le cas du tourisme de santé qui est largement bien positionné dans la nouvelle politique touristique .

L'amélioration en cours des actifs culturels du pays ne se fait pas uniquement dans une perspective de réinvention de l'image mais aussi en vue de développer une gamme plus longue de produits de voyages authentiques.

La Tunisie, qui dispose de nombreux atouts pour se positionner en offreur d'envergure, devrait cependant :

- ?segmenter son offre entre les séjours à fort contenu médical, des séjours de remise en forme, et fournir aux demandeurs des informations rigoureuses sur cette offre.

- mettre en place des centres spécialisés destinés à une clientèle cible fortement

demandeuse (associations de malades chroniques, ...) et surtout, augmenter la qualité du service offert.

- Inciter et faciliter la réintégration de structures hôtelières peu rentables en centres d'hébergement offrant des services de tourisme de santé et à la création d'unités d'hébergement visant le développement des services de tourisme de santé.

- Inciter des opérateurs à diversifier leurs offres de services de tourisme de santé à fort contenu plus médicalisé.

- mettre oeuvre de formations complémentaires sur le tourisme de santé (formation universitaire en matière de tourisme de santé ; cursus de formation aux langues étrangères et essentiellement l'anglais destinés au corps médical et surtout paramédical, cursus de formation continue destinée à perfectionner les compétences médicales tunisiennes exerçant dans le secteur du tourisme...)

- initier le regroupement progressif des opérateurs tunisiens à travers la création d'une fédération nationale dont le rôle sera notamment de crédibiliser l'offre en établissant des critères précis de segmentation de l'offre qui distinguent les centres d'accueil proposant des services de bien être de ceux destinés aux personnes nécessitant des soins médicaux; de diffuser des informations commerciales sur les centres adhérents, de créer un label voire une charte qualité

- élaborer une stratégie marketing et commerciale visant à promouvoir l'offre tunisienne en matière de tourisme de santé : campagnes publicitaires thématiques, création d'un site Web, ... et renforcement du réseau de distribution à travers l'association des tours opérateurs, hôteliers, mais surtout associations de médecins et associations de malades tunisiennes et opérant sur les marchés cibles.

L'offre tunisienne des cliniques privées dispose de nombreux avantages (structure d'accueil relativement importante, qualité de services appréciables, diversité des spécialités proposées, plateau technique de pointe...)

Les principales recommandations proposées relèvent essentiellement du renforcement de l'offre :

- mise en place d'une stratégie de prospection et de promotion vers des marchés

cibles que constituent les pays limitrophes mais aussi les pays d'Afrique subsaharienne.

- renforcement des cursus de formation qui ciblent les « actes médicaux à fonds

perdus » (soins dentaires, chirurgie esthétique, procréation médicalement assistée, chirurgie de la cornée...) .

- renforcement des spécialités (orientées vers la chirurgie à froid pour l'essentiel) au sein des cliniques privées qui ciblent la demande extérieure.

- multiplication des conventions de prises en charges avec les intervenants (pouvoirs publics et groupes d'assurance) issus des marchés demandeurs cibles.

- mise en place d'un cadre réglementaire et fiscal incitatif pour l'implantation de

- extension des avantages à l'exportation accordés par le code des investissements au secteur des cliniques privées.

Des risques importants sont identifiés ci-dessus. De par leur nature, ils sont essentiellement liés à l'incapacité des principaux acteurs à gérer les domaines à problèmes cruciaux sur lesquels ils disposent d'un certain contrôle. Les risques reflètent des conditions extrêmes sur lesquelles la Tunisie n'a aucun contrôle ; il est utile de noter que ces risques se retrouvent couramment dans plusieurs pays et ne sont pas spécifique à la Tunisie.

Ce problème est courant dans les pays en développement. Il nécessite fondamentalement que les promoteurs, propriétaires et gestionnaires d'hôtels et d'autres institutions touristiques, prennent l'initiative pour concevoir des structures plus durables, les entretenir plus en profondeur et offrir des services humains à la hauteur des normes internationales avec un personnel bien formé. Cela est possible grâce à l'action sur différents fronts par le biais de la formation du personnel et de programmes d'assurances qualité.

Un problème également très courant, le rythme avec lequel les sites archéologique ou les musées peuvent être améliorés, n'est pas rapide. Le problème de manques d'informations ainsi que l'agencement d'agréments élémentaires, ne peut pas être résolu du jour au lendemain et continueront d'exister encore pendant quelques temps. Echec à réinventer efficacement l'image du pays dans les principaux marchés

C'est une exigence pour le repositionnement de la Tunisie vers la gamme moyenne supérieure du marché^67(*). Il est difficile de concevoir des images et slogans appropriés susceptibles de créer cette transformation dans la perception des segments des marchés cibles (gamme inférieure moyenne - moyenne supérieure.

La mission du ministère du tourisme est une mission délicate nécessitant la coordination avec d'autres organismes sur lesquels il peut n'avoir aucune influence. C'est parce que le tourisme est un ensemble de services gérés de façon indépendante de domaine distincts tels que le transport, la construction, la publicité, la promotion et la préservation urbaine pour ne citer que quelques uns. L'ONTT et le ministère du tourisme en tant qu'organisateur du secteur partagent ensemble ce rôle difficile qui consiste à établir le consensus et la coordination entre les différentes institutions.

Cette prépondérance repose sur l'idée que l'orientation à l'exportation des services de santé pourrait provoquer une diversion de ressources, aux dépens des objectifs de santé publique, par le transfert des ressources médicales du traitement des patients nationaux vers celui des étrangers et la constitution d'un système de santé « dual » favorisant un brain drain^68(*) interne vers les établissements exportateurs. Cette émigration représente une perte sociale considérable puisque les investissements, intensifs en financement public, réalisés dans la formation de leurs personnels médicaux ne profitent pas aux pays qui les ont mis en oeuvre.

FORCES	FAIBLESSES
- Le rapport qualité prix - La diversité du paysage et des ressources naturelles - La proximité du marché européen - La qualité des prestations et de l'accueil - Satisfaction des besoins corporels et de loisirs - Le perfectionnement du secteur de la santé - Perception d'une nouvelle forme de tourisme	- Manque de segmentation de la clientèle - coût élevé des équipements - perception d'une destination qui manque de flexibilité - Faible rentabilité du secteur touristique - Faible dépense touristique - Forte dépendance du marché Français
OPPORTUNITES	RISQUES
- Promouvoir une nouvelle stratégie marketing - Promouvoir d'avantage le tourisme haute gamme - Augmenter les dépenses et les recettes touristiques - Amélioration de l'infrastructure touristique - L'intégration des TIC dans le processus touristique	- Risque du dualisme médical - Risque de la forte concurrence dans le bassin méditerranéen - Mal positionnement dans le marché méditerranéen - Progrès très lent dans la résolution du problème de la qualité

L'analyse de tous ces facteurs débouche naturellement sur des stratégies en matière de développement du tourisme de santé. Les points forts identifiés constituent les principales sources permettant de créer de constituer une base solide permettant de déboucher sur des mesures concrètes qui feront l'objet des stratégies effectives de développement du tourisme.

Certes, dans ce chapitre on a démontré la dynamisation du tourisme de santé dans le développement du tourisme national ainsi que son impact sur l'économie ; ce qui fait que ce créneau porteur est bien parti dans cette nouvelle politique et son succès surgit de l'efficacité du secteur de la santé.

La stratégie de différentiation et l'intégration de la santé dans le tourisme fait couler beaucoup d'encre en Tunisie et surtout de la part du ministre du tourisme qui a bien affirmé lors du forum Euro méditerranéen que les efforts déployés par ce secteur contribue d'une façon très excessive au développement économique du pays . Certes le tourisme tunisien souffre de faiblesses touchant aussi bien le produit lui-même que le volet commercial de ce produit touristique, mais il n'est jamais tard de corriger et d'améliorer le statut du produit actuel.

Dans ce qui suit, nous essayons de voir les potentialités et les moyens qui participent au développement et a la promotion de ce type de tourisme, a savoir les acteurs de l'offre et de la demande ainsi un éclaircissement d'une forme dérivé du tourisme de santé actuellement très répondu dans le monde entier qui est le tourisme par la chirurgie esthétique, d'où on va prendre comme exemple une agence de voyage spécialisée dans ce domaine.

Chapitre II : Le développement du tourisme de santé

Le facteur qualité/prix devient plus que jamais déterminant dans le choix des consommateurs, quel que soit leur pouvoir d'achat. Car même fortuné, le client est de mieux en mieux informé et désire bénéficier d'un maximum de services pour l'argent qu'il dépense. Une tendance lourde, profondément ancrée dans le secteur du tourisme où désormais l'aspect "prix" prend souvent le pas sur la destination elle-même. On ne pousse plus la porte d'une agence de voyages pour partir visiter l'Espagne, mais plutôt pour rechercher un séjour sportif au soleil, agrémenté d'un grand nombre d'activités incluses ; de même on ne recherche pas un weekend à Londres, mais plutôt une escapade culturelle en amoureux prévoyant dîners en tête à tête et concert. Un comportement très "zappeur" qui mobilise aujourd'hui la profession entière et pousse de nombreux voyagistes à classer désormais leurs produits par thématique et par prix, plutôt que par région, pays ou continent.

Le rapport qualité prix se définit principalement du point de vue de la qualité : un prix adapté à la véritable valeur de la prestation. .« Une bonne prestation, avec la vraie valeur de cette prestation, ça fonctionne bien. Un vrai contenu de prestations. De plus en plus, la valeur ne se limite pas à accueillir, c'est toute une chaîne. »^69(*).

- Un bon emplacement : pas de voie ferrée, d'aéroport, d'immeubles collés en face, proximité d'intérêt...

- Qualité des chambres : qualité de la literie, insonorisation, espace, propreté ...

de qualité, frais et qui ont bénéficié d'une préparation traditionnelle (sous entendu qui nécessite un peu plus qu'un réchauffage au micro-onde) .

« Qualité des produits servis. Vendre des produits frais / plats préparés dans la tradition. Un bon produit bien travaillé. »

Outre les produits, un bon rapport qualité prix dans la restauration se traduit également par un accueil de qualité et des prix adaptés aux plats préparés : les prix élevés ne se justifient que dans des restaurants gastronomiques.

Derrière une offre donnée le client met un imaginaire quand il s'agit d'une destination, mais aussi un attendu quand il s'agit d'une prestation. Ce qui influence la perception du rapport qualité/prix, c'est le degré de satisfaction qu'il va retirer par rapport à ce qu'il attendait. Plus on lui aura présenté une position claire,

Une destination de manière claire, plus la personne aura pu se faire une idée vraie, et un prix clair, et plus son degré de satisfaction sera élevé et elle aura une bonne perception du rapport qualité/prix. Un séjour touristique ne se prépare quasiment jamais sans que la notion de prix entre en ligne de compte tout de suite après que soit déterminée la destination.

La perception d'un bon rapport qualité / prix passe par un mélange de sensations liées à l'hédonisme et l'onirisme et qui se concrétise par des exigences sur le confort, le bien être moral, l'esthétique, le besoin de surprises ou de dépassement de soi et le relationnel ; le tout permettant d'oublier ou d'atténuer le coût des prestations. ?Ainsi, les formules « tout compris » ou avec des « mini packages » (1/2 pension -programmation de visites/activités ou clubs enfants) ont tendance à séduire pour la liberté et la détente morale procurée.

La Tunisie est bien parti dans cette initiative tout en offrant des produits (tourisme de santé) défiant toute concurrence , la qualité des prestations est presque similaire aux pays émetteurs (surtout la France) sans oublier bien sur le fait que la Tunisie est classé première en Afrique au niveau de la compétitivité prix lors du forum de Valos .^70(*)

Les enquêtes menées en région par l'Observatoire Régional du Tourisme en Cote d'Azur, qui reflètent le témoignage de professionnels de la région, ont souligné de plus en plus cette problématique de rapport qualité prix. Le rapport qualité prix a souvent été cité comme l'un des principaux déterminants de la demande touristique et ce phénomène s'est semble t'il accru dans un contexte de pouvoir d'achat affaibli. En 2003, une enquête de clientèle réalisée sur l'espace montagne de la région « Alpes du Sud » révélait que parmi les éléments contribuant à la satisfaction du séjour, le rapport qualité prix des prestations prédominait. De nombreuses interrogations émergent, allant bien souvent au-delà d'une stricte réflexion sur le rapport qualité / prix :

- Nos produits sont-ils plus chers que ceux de nos concurrents français (Languedoc-

Roussillon, Rhône-Alpes, Aquitaine, Bretagne,...) ou de nos concurrents étrangers

- Qu'en est-il de la concurrence de pays émergeants tels que la Croatie ou de pays du

Maghreb tels que la Tunisie ou le Maroc ? Quelle qualité de produits par rapport à

- Comment notre destination est-elle perçue par les touristes en terme de prix ?

- Existe-t-il une différence entre prix réel et prix perçu par les touristes et par les

- Les services proposés en Provence-Alpes-Côte d'Azur (hébergement, restauration,

activités,...) correspondent-ils aux standards commercialisés par les concurrents ?

- Un séjour en Provence-Alpes-Côte d'Azur est-il réellement plus onéreux qu'ailleurs ?

Dans ce schéma la comité de l'enquête a étudié certains produits packagés pour les pays concurrents dont la Tunisie : En rouge les produits pour lesquels le relevé des prix des pays concernés^72(*) est supérieur à celui de la concurrence (en vert au contraire les

produits les plus compétitifs) On voit donc que ces pays sont plutôt bien placés pour la thalasso, le golf, le tourisme urbain... En revanche la région est plutôt chère sur des produits balnéaires en résidences de tourisme ou en villages de vacances ou encore sur des produits montagne l'hiver.

En premier, La destination (l'envie de découvrir une destination,j'adore cette région,

Tout de suite après le prix (pour les français le prix est quasiment au même niveau que la

- le prix ou le rapport qualité / prix : 47 % des Français et 29 % des Étrangers.

Le prix est aussi un élément encore plus décisif quand il s'agit de faire un choix entredeux ou plusieurs destinations de même attirance ! (85% des F et 83% des E) .^73(*)

On comprend bien que le prix est donc un élément décisif : c'est le premier ou le second critère qui rentre en ligne de compte. Ce critère n'est cependant pas sacrifié à

n'importe quelle condition : certains services restent indispensables. Un prix élevé peut être accepté à condition que la qualité le justifie ; à noter que la notion de qualité est systématiquement liée au prix.

La Tunisie dans cette enquête a fait l'objet d'une bonne offre concurrentielle puisqu'elle offre des package all inclusive surtout pour la chirurgie esthétique sans oublier surtout la qualité des prestations st de l'accueil.

Les technologies de l'information et de la communication (TIC) sont un moyen essentiel pour les pays en développement d'organiser et de commercialiser leur offre touristique afin d'acquérir davantage d'autonomie dans leur recherche de débouchés. La diffusion des TIC dans l'industrie touristique permet aux entreprises de ces pays de pénétrer des marchés et d'avoir des relations directes avec les consommateurs et les distributeurs étrangers, conduisant à un processus de désintermédiation.

Les pays en développement peuvent proposer en ligne une large gamme de niches touristiques tirant parti de leurs ressources culturelles et naturelles, et permettre à des prestataires locaux dont les prestations ne sont généralement pas commercialisées par des prestataires étrangers de pays développés de se faire connaître. Au cours des dernières années, une grande majorité de pays en développement ont mis au point des sites Web de tourisme électronique, en utilisant des systèmes de gestion des destinations simples ou complexes afin d'organiser et de promouvoir leurs ressources touristiques sur Internet.

Pour séduire, les destinations et les entreprises de tourisme devraient associer les politiques publiques et les initiatives privées et favoriser la diffusion de pratiques commerciales électroniques dans l'économie locale, notamment l'adoption d'outils électroniques tels que les systèmes de gestion des destinations. En outre, afin de satisfaire des consommateurs toujours plus exigeants, elles devraient concevoir de nouveaux produits et services touristiques, notamment des offres dynamiques, et leur assurer une commercialisation adaptée pour conquérir une place de choix sur le marché mondial du tourisme. ^74(*)

Le tourisme est une activité qui fait largement appel à l'information et qui profite donc beaucoup des TIC. C'est dans le domaine de la diffusion d'informations et de produits touristiques sur l'Internet que l'innovation technologique influe le plus profondément sur les entreprises de ce secteur (producteurs et distributeurs). La généralisation des TIC permet à ces entreprises d'offrir directement des produits et des services à un grand nombre de consommateurs à un coût relativement bas, et d'interagir avec ceux-ci ainsi qu'avec d'autres producteurs et distributeurs de la branche. Les consommateurs sont de plus en plus nombreux à passer par l'Internet pour planifier des voyages d'agrément ou d'affaires, aussi les pays en développement ont-ils tout intérêt à utiliser cet outil pour organiser, étoffer et promouvoir leur offre touristique.

Les TIC ont un impact profond et positif sur le tourisme en ouvrant des débouchés au niveau mondial, en améliorant les flux d'information et en réalisant des gains d'efficacité grâce à une meilleure organisation. Internet, en particulier, modifie profondément la diffusion des produits et services touristiques ainsi que la structure du marché et le comportement des consommateurs. Il représente un circuit de distribution en pleine croissance, complémentaire des filières traditionnelles, pour les consommateurs, les entreprises de tourisme telles que les hôtels, les sociétés de transport, les entreprises de loisirs et les distributeurs, notamment les agences de voyages, les voyagistes et les OGD^75(*). Il donne aux prestataires des pays en développement la possibilité d'accéder directement aux marchés internationaux et de promouvoir une offre touristique diversifiée tirant parti des ressources culturelles et naturelles.

Les touristes que visent les pays en développement organisent probablement leurs voyages en ligne. Selon des études récentes, les consommateurs du monde entier recherchent d'abord sur Internet des informations concernant leurs projets de voyage et 54 % des clients en ligne commencent leurs recherches auprès d'une agence de voyages en ligne. Les achats de voyages en ligne sont effectués à égalité auprès d'agences de voyages et de sites Web de compagnies aériennes. Avec Internet, les consommateurs ont bénéficié d'un nombre croissant d'options pour l'obtention d'informations et l'organisation de leurs voyages. Ils ont également profité d'un plus large choix de voyages et d'une transparence des prix au sein d'un environnement en ligne très compétitif.

Internet représente cependant aussi une solution pour les vendeurs directs (hôtels, compagnies de transport), en leur permettant d'entrer dans le marché sans payer de taxes à des tiers intermédiaires et de profiter du trafic des moteurs de recherche, qui renvoient eux-mêmes un nombre conséquent d'internautes directement vers les sites des prestataires. Par conséquence directe Internet change la perception de l'offre touristique mondiale, la perception du marché, c'est une autre façon de voir ce qui se vend une autre vitrine sur les destinations touristiques. Il améliore la connaissance du touriste potentiel qui peut se renseigner plus efficacement sur un choix plus grand de destination.

Comme le montre le graphique 4.5^76(*), de nombreux systèmes sont accessibles aux consommateurs via des passerelles Internet et leur permettent de se procurer des billets d'avion, des chambres d'hôtel, des voitures louées et divers autres services. Les canaux de distribution dépendent ainsi moins directement des systèmes de réservation informatisés (SRI) et des systèmes globaux de distribution traditionnels. Les SRI furent à l'origine conçus et pilotés par les compagnies aériennes et par la suite, d'autres systèmes globaux de distribution (SGD), comme Amadeus, Galileo, Sabre et Worldspan ont été étendus aux agents de voyages sous la forme de canaux de ventes, comme le cas pour la Tunisie pour certains agences de voyages spécialisés dans le tourisme de santé notamment Cosmetica Travel, Estetica Tours ...

important, non seulement pour les compagnies aériennes, mais de plus en plus souvent aussi pour les sociétés hôtelières et les entreprises de location de voitures. Les touristes potentiels peuvent combiner différents services de tourisme en sollicitant différents prestataires de services touristiques, à la recherche de la meilleure affaire ou du meilleur prix par le biais de différents canaux.

de la chaîne de valeur et répond à des besoins particuliers des consommateurs. Bien que le conseil d'un agent de voyages traditionnel reste précieux pour la préparation des voyages composites, le secteur en ligne possède aussi ses attraits : les agences de voyages et les tour-opérateurs en ligne proposent d'excellents outils pour l'organisation des voyages (qu'il s'agisse d'offres statiques ou d'offres dynamiques), les sites Web des producteurs directs offrent des garanties de satisfaction ainsi qu'un service clientèle et les moteurs de recherche classiques ou ceux, émergents, qui se sont spécialisés dans le voyage permettent de comparer les prix .

La concurrence des prix est manifeste dans le secteur du tourisme et les consommateurs y sont attentifs au moment de préparer leur voyage. La croissance des flux de touristes et la diversité des désirs et des exigences des consommateurs ont amené les destinations à organiser leur industrie du tourisme en cherchant à mieux répondre aux attentes des consommateurs. Les SGD ^77(*)sont des outils informatiques clés qui peuvent aider les OGD et les entreprises touristiques des pays en développement à intégrer, promouvoir et distribuer des produits et des services touristiques. Les deux principales fonctions des SGD consistent fournir aux consommateurs des informations complètes et précises pour la préparation de leurs séjours et à proposer des dispositifs de réservation pour les services et produits touristiques. Les SGD offrent également aux entreprises de tourisme la possibilité de mieux s'intégrer dans la chaîne des prestataires de services touristiques en organisant et promouvant des expériences touristiques personnalisées et enrichissantes.

· Intégrer efficacement toutes les parties prenantes et faciliter leurs échanges.

· Collecter, gérer et distribuer des informations sur les produits touristiques à une plus

grande proportion de consommateurs et de distributeurs de tourisme à travers le monde.

· Fournir des informations et des produits touristiques actualisés et attrayants selon les

· Permettre aux consommateurs d'effectuer facilement une réservation et d'en recevoir

· Réduire les coûts de commercialisation par rapport aux canaux traditionnels (tels que les

· Collecter des informations sur les consommateurs et concevoir des stratégies commerciales pour les différents secteurs du marché.

· Le niveau 1 inclut la distribution des informations sur les produits et services touristiques

· Le niveau 2 inclut les fonctions du niveau 1 ainsi qu'un dispositif de réservation en ligne.

· Le niveau 3 inclut les fonctions des niveaux 1 et 2 et la fonction de gestion des bases de

données clientèle permettant d'améliorer globalement la commercialisation de la

· Le niveau 4 inclut les fonctions des niveaux 1, 2 et 3 et y ajoute la gestion stratégique de la destination.^78(*)

Ces dernières années, la stratégie de développement de la Tunisie a intégré l'accès aux nouvelles technologies et à Internet en particulier comme condition nécessaire à la participation des entreprises et des consommateurs à l'économie numérique. La première priorité consiste à améliorer l'offre existante (comme le tourisme de santé), à développer de nouveaux produits et de nouveaux services et à impliquer le secteur privé.

Parmi les nouveaux produits pourraient figurer des formes thématiques de tourisme orientées vers les ressources naturelles de la Tunisie comme le tourisme culturel, l'écotourisme, les excursions dans le désert et le golf. La deuxième priorité consiste à promouvoir des institutions efficaces dans le secteur du tourisme, en développant de solides partenariats entre le secteur public (aux niveaux national, régional et local) et le secteur privé. La troisième priorité se concentre sur la compétitivité du secteur, qui pourrait être améliorée par des incitations à l'investissement et par la révision des taxations.

La quatrième priorité consiste à élaborer un plan de marketing stratégique reconnaissant la nécessité de mieux cibler les consommateurs et de diversifier les canaux de distribution. En outre, le développement des capacités humaines dans le domaine des TIC a été reconnu comme étant essentiel. Afin de soutenir sa stratégie touristique et dans le cadre de sa cyberstratégie nationale destinée à créer un environnement favorisant le développement du commerce électronique, le gouvernement de Tunisie a décidé de construire un SGD. L'objectif est double : d'une part, il s'agit grâce aux TIC d'atteindre les consommateurs dans les marchés du tourisme existants et potentiels et donc d'améliorer les recettes extérieures ; d'autre part, il s'agit de stimuler l'adoption des pratiques du commerce électronique par les entreprises touristiques.

La Tunisie a abrité avec éclat en novembre 2005 la deuxième phase du Sommet mondial sur la société de l'information (SMSI). Ce fut un événement de taille qui a boosté l'accélération au niveau national de la mise en place d'une infrastructure numérique à même de susciter les convoitises des économies les plus développées. En effet, tandis que les tour-opérateurs ont enregistré une baisse de 3% de leurs réservations classiques, Internet continue à gagner des parts de marché.^79(*) D'ailleurs, on peut noter la bonne croissance des offres de packages dynamiques : des offres composées par les internautes eux-mêmes en sélectionnant les composantes de leur voyage, et non plus un package prédéfini. Et même si la personnalisation n'est pas encore très fine, on peut parler de simili packages dynamiques. Désormais, les agences de voyages en ligne développent l'assemblage dynamique qui ne donne aujourd'hui accès qu' à une partie des offres, mais que les technologies offertes par les GDS vont amplifier en étendant le champ de l'offre accessible.

Déjà, des voyagistes, comme Expedia, Lastminute et Go Voyages, qui sont en avance dans ce domaine, réalisent déjà près de 15 % de leurs ventes sur ces offres. Alors que ce service répond à une attente profonde des internautes, rares sont les voyagistes tunisiens qui en proposent véritablement. Certes, peu de nos professionnels se mettent à l'heure du web à cause des coûts nécessaires à la mise en place de la plate-forme, néanmoins, il faut le reconnaître, on n'a d'autres choix que de combler ce fossé numérique qui, à la longue, peut se transformer en fossé touristique. Cependant, si la révolution de l'Internet est avérée et terminée, il est temps de consolider et d'établir des règles du recours au Tic dans le secteur du tourisme, c'est d'ailleurs un rôle qui incombe à l'administration du tourisme.

La Tunisie vient d\'obtenir une nouvelle distinction à l'échelle internationale. Elle est classée par le rapport mondial de Davos sur les technologies de l'information, première au Maghreb et en Afrique, et 35ème dans le monde sur un total de 122 pays. Présenté le 26 mars 2007 à Genève, ce rapport, qui fait autorité en matière d\'investissement dans les nouvelles technologies de l\'information et de la communication (TIC), établit son classement sur la base de trois éléments majeurs : l\'environnement politique et économique du pays, le niveau de développement technologique et le degré d\'utilisation des TIC.^80(*)

Pour développer toutes les fonctionnalités qui assureront l'efficacité de son SGD (estimé à 2 millions de dollars), la Tunisie doit identifier les partenaires techniques qui pourraient aider à couvrir les frais associés. L'une des premières priorités du gouvernement tunisien consiste à encourager la participation des entreprises touristiques locales au SGD, grâce à une campagne de sensibilisation sur les avantages des TIC

Devant les mutations qui sont en train de s'afficher (augmentation du temps de loisir, les séjours courts, les nouvelles motivations de voyages des touristes...), il est indispensable que les acteurs responsables de l'offre touristique adoptent de nouvelles horizons et de concevoir un produit touristique qui doit correspondre aux attentes des clients, ces mêmes clients qui deviennent plus soucieux et intéressés de la cultures et de l'environnement naturel et qui deviennent plus exigeants.

Ces nouveaux produits ou les suggestions en rapport avec ces nouveaux produits, peuvent être orientés selon les axes suivants :

- La recherche d'un tourisme de santé et de mise en forme (thalassothérapie, cures...)

- Le produit naturel : compris comme le fait d'exploiter raisonnablement la composante écologique et environnementale, donc favoriser le tourisme vert, de Sahara...

- Programmer un loisir extra hôtelier (spectacle, théâtre...) et du shopping...

Toutefois, il convient de signaler qu'il n'est ni nécessaire ni rentable que les mêmes promoteurs soient les mêmes prestataires des autres services, en effet, l'ère de l'hôtelier hébergeur, restaurateur, bagagiste, coiffeur, plagiste, taxiste, guide, agent de change... doit être dépassée, car il s'est avéré que la multitude de rôles entraîne souvent moins de spécialisation et moins de compétitivité dans un service en faveur d'un autre, donc un déclin pour toutes les activités et de leurs qualité.

L'hôtelier doit donc, dans la nouvelle vision de la production, exceller dans son métier (se spécialiser dans l'hébergement) qui est le sien et veiller au respect des normes établies par les autorités du tourisme relatives à la catégorie de son établissement. Et de ce fait, la qualité de service sera meilleure et automatiquement la compétitivité et la rentabilité serait de même.

Quant à l'agence de voyage, elle joue le rôle de l'intermédiaire entre le client et l'hôtelier, en outre, son rôle consiste aussi à produire des excursions et des circuits mettant en valeur les beaux atouts naturels du pays et promouvoir d'autre destinations régionales non exploitées tout en respectant les normes qui permettent leurs préservations d'où la nécessité d'une nouvelle stratégie de commercialisation^81(*)

En effet la diversification du produit est issue de la nouvelle politique touristique de la Tunisie dont a cité les différents principes dans la première partie

Dans ce paragraphe, on explicitera quelques mesures et démarches à faire susceptible d'influencer la demande touristique et c'est généralement le côté commercial et promotionnel qui est le responsable de cette influence...

Aujourd'hui, il ne suffit plus de construire une unité hôtelière pour voir des « T.O » affluer avec leurs chèques, désormais, c'est le client qui fait la loi, le client qui est bien informé et qui est très précis dans ses désirs.

Il est vrai que la Tunisie est une destination établie comme lien de vacances balnéaires de classe moyenne particulièrement sur le marché européen. Cependant, dans le contexte actuel, l'attitude attentiste de la Tunisie (on se contente d'attendre le client) est tout à fait inopportune.

De ce fait, il est nécessaire de se concentrer d'avantage sur une image unique de la Tunisie, sur la création d'un pôle d'attractions vedette pour lancer de forts thèmes du tourisme tunisien aux marchés ciblés, par exemple :

Pour mettre en valeur ces nouveaux thèmes et les concrétiser et en faire un succès, de nouvelles stratégies de commercialisation sont donc à adopter : on peut cerner quelques aspects de ces stratégies dans ce qui suit :

Ø Essayer de maîtriser les coûts, d'améliorer la quantité des services pour être compétitif.

Ø Investir dans la création des structures de T.O et de ventes sur les marchés émetteurs.

Ø Pratiquer une politique tarifaire souple et adaptée aux réalités du marchés et de la concurrence.

Parmi les effets attendus sur le marché de ces nouvelles stratégies et cette construction d'images uniques, cohérentes et consistantes du tourisme de santé t, la perception du tourisme tunisien, par le monde entier, comme étant unique et distinct de celui de tout autre pays, avec des produits spécifiques et authentiques qu'on ne retrouve nulle part qu'en Tunisie. Ce facteur aidera à convaincre les distributeurs de la valeur unique du tourisme tunisien, chose qui est très importante étant donné que les distributeurs doivent eux-mêmes être convaincus pour pouvoir vendre les produits de façon convenable aux clients potentiels.

Par ailleurs, construire des images de marques uniques devrait également plaire aux médias locaux et étrangers. La spécificité est en soi une source importante de produits présentés par les médias et la promotion des caractères uniques de la Tunisie aidera certainement à obtenir leur coopération pour une diffusion efficace des messages essentiels et très probablement à un moindre coût et c'est les cas de certaines agences de voyages comme Cosmetica Travel dont son succès a était bien médiatisée auprès les organismes étrangers .^83(*)

Aujourd'hui, la concurrence en matière de tourisme est de plus en plus acharnée, donc pour promouvoir un tourisme de santé dans notre pays, on doit veiller à promouvoir l'image du pays d'abord, et ce à travers toute action visant à faire connaître la destination à l'étranger. A cet effet, il est nécessaire de coordonner les efforts entre les différentes représentations à l'étrangers : les représentations diplomatiques, celles de l'O.N.T.T^84(*) et celles des T.O. tunisiens.

L'action de promotion publicitaire ne doit pas donc être interrompue, elle doit suivre une succession de phases, permettant de rappeler aux clients potentiels les atouts majeurs du pays, car la mémoire du consommateur est courte, suite aux multitudes de spots publicitaires auxquels il assiste et observe.

Le prix, non élevé, qu'affiche les services touristiques tunisien n'est qu'un moyen nécessaire certes, mais non suffisant pour influer, séduire et convaincre le consommateur.

Une bonne stratégie publicitaire doit pouvoir disposer de moyens importants pour faire appel aux meilleurs créateurs, investir dans les médias les plus assistés et les plus puissants afin de produire une publicité et une promotion touristique capable de résister et de centre l'agressivité des concurrents.

Utiliser l'avantage des TIC tout en créant des brochures numériques sur Internet qui facilitent l'orientation des destinations pour le consommateur sans oublier le coté séducteur de ces dernières.

Elle doit véhiculer également une image institutionnelle et commerciale du produit, par exemple, le slogan « Tunisie, terre de sérénité », est présent dans presque tous les spots publicitaires et de nombreuses brochures, on dirait que c'est « la marque » du produit touristique tunisien. A titre comparaison, celui de la Turquie est « Turkey welcomes you »^85(*), présent dans les spots publicitaire surtout à travers le support T.V.

Il est parfois nécessaire aussi de modifier une perception ou une image de marque du pays (la Tunisie destination de tourisme de santé) afin d'attirer essentiel de bien connaître son public cible pour comprendre les éléments d'image qui leurs sont les plus importants et les plus efficaces à leur séduction et attraction.

Pour construire l'image adéquate d'un pays, nous pouvons travailler sur les attributs physiques, les valeurs émotionnelles, et/ou la personnalité. Les nouvelles tendances de communication travaillent sur les valeurs émotionnelles qui attirent le tourisme au-delà des attributs physiques (la culture, le loisir, la confiance et la sécurité...). Les pays émergents comme la Tunisie sont ceux qui poursuivent cette stratégie.

B- Le concept tourisme médical esthétique :

Le tourisme médical esthétique est une nouvelle tendance mondial dont sa demande ne cesse d'augmenter ses dernières années et qui consiste a voyager pour le seul but d'effectuer une intervention chirurgicale.

Le tourisme médical esthétique se définit comme le déplacement vers un pays autre que son pays de résidence pour s'y faire une intervention de chirurgie esthétique. Le but du tourisme esthétique est de proposer aux patients étrangers des formules 2 en 1 comprenant l'acte médical et le séjour de détente. Le tout est réputé avoir un prix 30 à 50% moins cher que celui du seul acte médical en Europe ou en Amérique du Nord, et permet aussi de faire des activités touristiques pendant sa convalescence.

Soleil, plage de sable fin et... lifting. C'est ce que proposent les nouvelles agences de voyage spécialisées en tourisme médical. Ici, les formules alléchantes combinent dépaysement et chirurgie esthétique. Poitrine refaite, nez remodelé, jambes fuselées... le tout dans le cadre ô combien paradisiaque de la Tunisie, de la Thaïlande, du Brésil ou de l'Afrique du Sud. Départ pour la chirurgie du soleil.

Le tourisme médical esthétique est une branche du tourisme médical et concerne les soins de confort et esthétiques. Les soins offerts sont les suivants:

chirurgie esthétique,
greffe de cheveux,
soins dentaires,
soins de la vision à visée esthétique...
Dans le monde francophone la destination favorite pour les soins esthétiques est la Tunisie avec plus de mille patients par an, venus de tout le monde francophone.

Quant au détail de l'offre, il est plutôt attrayant. Tout se fait par internet. La patiente choisie sa clinique via le voyagiste sélectionné. Il suffit ensuite de faire suivre une demande avec photos et dossier médical qui sera transmis au chirurgien. C'est lui qui examinera la demande et établira un devis estimatif ; une fois acceptée par la patiente et après un bilan préopératoire établit en France, une date d'intervention est fixée et les prestations annexes mises au point avec l'agence de voyage.

Le marché principal est d'abord celui de la clientèle féminine (prescripteur principal) et des personnes de plus de quarante ans, qui expriment une demande plus forte pour ce type de prestations du bien sur a l'importance du profil « beauté » que représente ce genre de tourisme pour les femmes. « Dans un monde parfait, nous devrions tous être jugés sur la beauté de nos âmes. Mais dans le monde qui est le notre, la femme jolie a un avantage certain. »^86(*)

Les pays émetteurs de touristes médicaux ou patients internationaux résident généralement dans les pays industrialisés à haut revenu tel que les USA, le Canada, de Grande Bretagne, Europe de l'Ouest, d'Australie et du Moyen Orient. Les principaux consommateurs de ce genre de prestations restent toujours le marché Français en première place et puis les belges, les Italiens et les Suisses.

La France est aussi un marché fidèle qui nous suit depuis les années « 1960 » et l'éclosion du tourisme dans notre pays. Elle est au coeur de notre stratégie. En 2006 les Français ont représenté un trafic de l'ordre de 1 234 000 touristes, en augmentation de 5,5 % par rapport à 2005 et cette tendance s'est confirmée au cours des quatre premiers mois de 2007 avec une augmentation 5,6 % par rapport à la même période de l'année dernière.^87(*)

France : 1 234 735 (+ 5,5 % par rapport à 2005)
Allemagne : 547 403 (- 4,3 %)
Italie : 464 323 (- 1,8)
Royaume-Uni : 350 693 (+ 7,1)
Belgique : 164 301 (+5,9 %)
Tchéquie : 153 927 (+5,5 %)
Espagne : 140 255 (- 4,2 %)
Pologne : 135 402 (+ 10,4 %)
Autriche : 92 034 (+ 6,5 %)
Scandinavie : 82 811 (- 26,1 %).

Le marché des seniors est aussi impliqué dans cette initiatives puisque les touristes qui demandent ses services sont caractérisés par un age élevé. Les données sur les comportements des touristes allemands montrent que l'importance relative du segment du tourisme de remise en forme augmente avec l'âge des touristes. Un vacancier allemand sur vingt consomme ce type de tourisme entre 30 et 39 ans,^88(*) mais cette proportion atteint un sur sept pour les plus de 60 ans. On constate des changements similaires des choix de consommation avec l'âge dans les autres pays européens et aux Etats-Unis. Combinés au vieillissement de la population dans les grands pays émetteurs, ces comportements annoncent une augmentation de la demande pour ces services.

On constate alors dans ce tableau, l'importance du critère « age » dans la décision du choix d'une destination puisque les vacanciers qui ont plus que 60 ans favorisent le tourisme de remise en forme ( ou bien tourisme médical esthétique) avec 14,7 du total et un nombre de plus que 1,5 millions de touristes en 2004.

Le tourisme médical esthétique est motivé par le fait que les soins de confort ne sont pas remboursés par les caisses d'assurances maladie publiques, ces soins restent relativement chers et peu accessibles à certaines catégories sociales de la population des pays développés par rapport aux prix pratiqués par certains pays émergents comme la Tunisie, Le niveau de qualité des soins atteint par ces mêmes pays émergents, d'autres facteurs entrent aussi en jeu tel que les listes d'attente et la qualité des prestations .

Les soins médicaux à visée esthétique est un important phénomène de société dans les pays développés. En démocratisant ces soins dans les pays développés, et en répondant à une demande en forte croissance, les pays émergents favorisent le développement du tourisme médical esthétique. Le tableau qui va suivre nous montrera les différents soins ainsi que la moyenne des tarifs utilisés par les prestataires.

OPERATION AVEC UN SEJOUR DE 5 NUITS DANS UN HOTEL 5*
PRIX TOUT INCLUS EN EUROS ET EN FRANCS SUISSES (CHF).
Ces prix peuvent varier en fonction du taux de change.

TRAITEMENTS	PRIX (TTC)
VISAGE
· Lifting cervico-facial	2700 €	4200 CHF
· Lifting complet	3500 €	5400 CHF
· Otoplastie : oreilles	1200 €	1900 CHF
· Rhinoplastie : nez	1800 €	2800 CHF
LES CHEVEUX
· Micro greffes (1200 à 1500)	2000 €	3100 CHF
· Micro greffes (1500 à 2000)	2350 €	3655 CHF
LES SEINS
· Plastie mammaire de réduction	2700 €	4200 CHF
· Plastie mammaire d'augmentation (avec prothèses)	2500 €	3900 CHF
· Lifting des seins sans prothèse (ptose mammaire)	2500 €	3900 CHF
· Lifting des seins avec prothèses (ptose mammaire)	3000 €	4800 CHF
LIPOASPIRATION-LIPOSCULPTURE
· Abdominoplastie	2700 €	4200 CHF
· Lipoaspiration : 1 à 2 zones (ventre et hanches)	2000 €	3100 CHF
· Lipoaspiration : complète (plusieurs zones)	2500 €	3900 CHF
PAUPIERES- BLEPHAROPLASTIE
· 4 paupières	1700 €	2700 CHF

Passer un séjour agréable au Maroc, acquérir l'apparence de ses rêves et repartir doré de soleil et en meilleure forme, le tout à un prix moitié moins élevé que celui affiché en Europe.

Aujourd'hui, cette nouvelle formule séduit de plus en plus les Françaises, une formule 2 en 1 qui regroupe dépaysement et soins, offerte par la plupart des agences de voyage qui optent pour le tourisme de santé.

En effet, l'agence de voyage avec cette offre joue l'intermédiaire entre le médecin et le patient souhaitant cette intervention chirurgicale , alors dans ce cas elle contribue a rapprocher la distance psychologique entre ses derniers .Le climat agréable, les magnifiques plages ou le large éventail de loisirs que propose la Tunisie encouragent un afflux considérable d'Européens soucieux de leur apparence.

Le package all inclusive présente en effet beaucoup d'avantages pour le touriste puisqu'il :

- Facilite et diminue les dépenses du voyage tout en offrant les prestations nécessaires.

- Contribue a rendre le voyage du touriste plus raffiné et plus agréable en incluant différentes activités de loisirs, etc.

- Permet au touriste de se concentrer sur son intervention chirurgicale en débit des autres préoccupations (billet d'avion et frais d'installations...)

· Les transferts A /R de l'hôtel à la clinique et A/R de l'aéroport à l'hôtel

· Un soin relaxant préopératoire (pour un séjour minimum de 5 nuits à l'hôtel)

Le tourisme médical, certes, est une tendance séduisante par le prix, par la qualité des soins, d'accueil et de séjour, et par les compétences des médecins. Mais qui n'est pas dénuée de risques surtout quand un problème opératoire arrive ou une complication grave s'installe alors que le patient se trouve à des milliers de km de chez lui. Des questions sont souvent posées par les patients et se demandent ce qu'il faut faire en cas de pépin ? qui assurera le suivi des actes une fois rentrer chez eux ? la courte durée de séjour est elle suffisante pour tel acte? Etc.... Les médecins qui ont l'habitude de cette pratique répondent facilement à ces questions avec précision et simplicité, ils ne prennent pas beaucoup de risques. le choix du patient est primordial, pointu et strict.

Première structure agréee et spécialisée dans le tourisme médical en Tunisie, Cosmetica Travel est une marque de tourisme médical gérée conjointement par la Polyclinique Alyssa et Siroko Travel.

La Polyclinique Alyssa (Société Prominvest) est une société anonyme au capital de 2100 000 Dinars Tunisiens.

Siroko Travel est une SARL au capital de 100 000 Dinars Tunisiens, titulaire d'une licence d'agence de voyages catégorie A n°1515 accordée par l'Office National du Tourisme Tunisien. Siroko Travel est membre de la Fédération Tunisienne des Agences de Voyages.

Cosmetica Travel est dirigée par Houssem BEN AZOUZ.Il a obtenu en 1990 la Maîtrise des Sciences et Techniques de Tourisme à l'Université de Lille III (France). De 1995 à 1996, il a occupé le poste de Représentant Genéral de l'Office National du Tourisme Tunisien pour les Pays-Bas (Amsterdam).

De 1996 à 2000, il a occupé le poste de Représentant Genéral de l'Office National de Tourisme Tunisien pour la Grande Bretagne et la République d'Irlande (Londres).

Houssem BEN AZOUZ a ensuite acquis une solide expérience dans la gestion et le management d'entreprises de services.

Cosmetica Travel est une marque de tourisme médical gérée conjointement par la Polyclinique Alyssa et Siroko Travel.

Cosmetica Travel est une structure spécialisée dans l'organisation de séjours médicaux en Tunisie.

Cosmetica Travel est l'association de compétences plurielles: médicales et touristiques, fruit d'une collaboration active entre des professionnels du tourisme, une clinique moderne et l'élite des chirurgiens tunisiens.

Cosmetica Travel est une équipe expérimentée qui s'engage à faire de votre voyage en Tunisie une réussite, en vous réservant une attention personnalisée tout au long du séjour.

· Une déontologie strictement respectée nous imposant une discrétion et un anonymat total sur toutes les prestations servies.

· des formules tarifaires adaptées à votre budget, et dans tous les cas, très inférieures aux niveaux des prix pratiqués en Europe.

La Tunisie dispose aujourd'hui de plus de 80 cliniques privées, équipées d'installations aussi performantes que celles des pays européens...une élite de chirurgiens spécialistes en chirurgie esthétique qui exerce au niveau international. Et pourtant, la Tunisie propose des prestations à des prix deux fois moins élevés qu'en Europe.

Les prix des opérations de chirurgie esthétique ne sont pas bradés en Tunisie :

-L'euro vaut plus d'une fois et demi le dinar tunisien, soit un taux de change très intéressant.

-Les avantages fiscaux accordés par le gouvernement tunisien encouragent le développement de ce secteur et incitent les acteurs locaux à investir en formations et équipements.

Une opération de chirurgie esthétique couplée à une semaine de convalescence ou de vacances dans un hôtel vous coûtera jusqu'à 50% moins cher que la seule opération en Europe et ce, à qualité de prestation égale.

Preuve de ce succès, la Tunisie a déjà accueilli des centaines de patients européens (français, suisses, anglais, italiens ...).

· Les transferts A /R de l'hôtel à la clinique et A/R de l'aéroport à l'hôtel

a diffusé le mardi 13 janvier 2004,: "Le marché de l'éternelle jeunesse". (19'35")

· a diffusé le mardi 09 novembre 2004 "J'ai décidé d'être belle". (13'18")

Dans son journal télévisé du jeudi 17 Mars 2005 à 13h, a diffusé un reportage sur l'organisation des séjours médicaux et esthétiques en Tunisie par Cosmetica Travel.

Aujourd'hui, beaucoup de mutations marquent l'activité touristique et plus précisément le comportement du touriste, dont l'attitude a changé énormément, puisqu'il préfère désormais la découverte et la communication avec les résidents du pays hôte et donne plus d'importance à l'environnement du pays qu'il visite avec toutes ses composantes (naturelles, construites, culturelles et sociales). Il faudra donc exploiter ces mutations et faire de tel sorte qu'elles soient en concordance avec les politiques de développement touristique des pays récepteurs.

Ce que nous voulons montrer ici, c'est l'importance du développement de nouvelles formes de tourisme à savoir le tourisme de santé. Notre intérêt a ces forme plutôt que d'autre ,se justifie par leur compatibilité avec les conditions de durabilité d'un coté , et suite aux changements marquants les motivations du touristes à tout ce qui est tourisme médical , le tourisme culturel ; faisant connaître au touriste la culture riche du pays .

L'image de la Tunisie qu'on doit montrer aux étrangers, orientaux et occidentaux, doit présenter un pays ouvert et moderne d'un côté, mais préservant son identité de l'autre coté a travers l'affirmation et la promotion de sa culture locale.

Une telle politique est l'affaire de plusieurs acteurs : d'abord l'autorité en question (le ministère de tutelle), en suite le secteur du tourisme, les ONG, la population locale et les organisations internationales. Cette politique mené par l'administration du tourisme tunisien, vise en plus du développement du tourisme a dimension de santé, une réanimation et une réactivation dynamique de nos richesses culturelles, traditionnelles et écologique et de nos compétences dans le secteur de la santé .

Si l'action et l'application de cette politique touristique, qui participe au développement du tourisme de santé et à la pérennité de l'activité humaine et de l'écosystème, sont menées convenablement, nous arriverons à :

· Préserver et intégrer notre identité dans le produit touristique diversifié, donc nous arrivons à la valorisation de ce dernier et à son enrichissement.

· Le tourisme aura un impact positif sur la région en question, aussi sur le pays en général. Cela permet aux populations de la région de bénéficier des retombées touristiques en créant des débouchés surtout pour les petites classes, comme par exemple celle des artisans.

· Le développement du tourisme de santé tisse des relations entre les touristes et la réputation du pays hôte.

· Diversifier le produit touristique et admettre une stratégie de pénétration pour mieux s'intégrer dans le marché international.

D'autre part, et pour satisfaire les conditions de vitalité touristique, la palette de produits offerts doit d'un côté être aussi large que possible, d'un autre côté, elle doit satisfaire la clientèle marginale mais dans un optique d'un développement touristique durable. Les politiques de diversification du produit touristique suivies par des pays émergeants tel que la Tunisie, ne doivent pas se faire au dépend de la qualité des produits eux même. S'agissant de la diversification du produit touristique, elle doit intégrer un ensemble de choix même les plus marginalisés, ici nous parlons par exemple de produits tel que la pêche, les excursions dans des réserves naturelles, la chasse, les expéditions en 4x4...etc.

Quant au suivi de la compétitivité, qui a été gagné, le secteur touristique doit investir dans l'amélioration de la qualité de nos produits touristiques, innover et intégrés les composantes socioculturelles propre à la Tunisie dans la multitude des produits proposés plutôt que la baisse du prix.

Enfin, même si la Tunisie a déjà emprunté l'itinéraire de durabilité dans son développement touristique, il reste beaucoup à faire, surtout en matière d'implication et d'intégration de la population locale dans le développement touristique. S'imposer comme une destination « 4 saisons » et drainer une clientèle à haute contribution séduite par l'hôtellerie de charme, le luxe sans ostentation et un service à la hauteur des standards internationaux s'inscrivent dans la nouvelle feuille de route du tourisme tunisien.

* ³ Pollock, A. et Willims, P. (2000), «Health Tourism Trends: Closing the Gap between Health Care and Tourism»

* ⁴ J .M . Keynes, dictionnaire des théories et mécanismes économiques, J.Brémond, A.Géladan, Hatier

* ²⁹ Par exemple : Emissions « Le droit de savoir » (TF1, janvier 2004), « Destination bistouri » (RTL-TVI, mai2004), « J'ai décidé d'être belle » (M6, 9 novembre 2004), « Capital » (M6, avril 2005)

* ³⁰ Il y a, en effet, de très bons chirurgiens et cinq ou six grands établissements spécialisés en Tunisie.

* ³⁷ Pollock, A. et Willims, P. (2000), «Health Tourism Trends: Closing the Gap between Health Care and Tourism»

* ⁴² Agence Française de développement ; le tourisme et le marché de la santé, (doc de travail)

* ^#dont plus que 43 établissements offrant des services de tourisme de santé ( des cures de thalassothérapies et des séjours de chirurgie esthétique )

* ⁴⁶ J .M . Keynes, dictionnaire des théories et mécanismes économiques, J.Brémond, A.Géladan, Hatier

* ⁵⁰ Données du poste « Voyage » de la balance des paiements des pays émetteurs.

* ⁵⁴ Source : Department of Health services support, Ministry of Public Health, Bangkok,

* ⁵⁵ Malaysia Institute for Economic research, « Health tourism to drive earnings », 2003. VIIIe Plan malaisien.

* ⁵⁸ Une étude sur le tourisme de santé dans deux pays proches, la Suède et la Norvège, a montré que les bien meilleures performances de la première destination s'expliquaient surtout par la différence de qualité des ressources humaines

* ⁶⁷ Les nouveaux produits comme : le tourisme de congrès, le tourisme golfique, le tourisme médical ...

* ⁷⁴ Conférence des nations unis sur le LES TIC ET LE TOURISME DANS UNE OPTIQUE

* ⁸² Tozeur : pôle d'attractions touristique du sud de la Tunisie (voir localisation sur carte)

* ⁸³ Le droit de savoir (mardi 9 novembre 2005) ; envoyé spécial (le marché de l'éternelle jeunesse) ; magazine ELLE

* ⁸⁵ Turkey welcomes you : ça veut dire en français la Turquie vous souhaite la bienvenue