Urémie terminale traitée chez l'adulte dans la Wilaya d'Alger en 2004, 2005 et 2006

UNIVERSITE D'ALGER

BENYOUCEF BENKHEDDA

FACULTE DE MEDECINE D'ALGER

DEPARTEMENT DE MEDECINE

THESE POUR L'OBTENTION DE DIPLOME DE
DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

UREMIE TERMINALE TRAITEE CHEZ

L'ADULTE DANS LA WILAYA D'ALGER

EN 2004, 2005 ET 2006

SOUTENUE PAR LE DOCTEUR :

Y. BOULAHIA, MAITRE-ASSISTANT EN NEPHROLOGIE - HCA

DIRECTEUR DE THESE :

PROFESSEUR M. BENABADJI

ANNEE 2009

Je dédie cette thèse :

A mes parents,

A ma femme,

A mes filles Narimène et Nihel,

A mes frères et mes soeurs,

A mes beaux-parents,

En témoignage de mon affection

A mon maître et Directeur de thèse, le professeur

M. BENABADJI,

Vous m'avez permis d'apprendre la néphrologie

dans votre service,

Vous m'avez inspiré le sujet et éclairé de vos

précieux conseils,

Veuillez croire en ma profonde estime, à mon

indéfectible attachement et à toute ma gratitude.

A mon chef de service :

Professeur IFTENE, vous qui m'avez permis

d'apprendre la néphrologie dans votre service, Hôpital

Central de l'Armée.

A tous ceux qui m'ont aidé pour la réalisation de cette

thèse,

En particulier le Docteur AZZOUZ,

Docteur ATEK

SOMMAIRE

12

INTRODUCTION

17

ETUDE THEORIQUE

1.

17

ROLE PHYSIOLOGIQUE DU REIN

2.

18

LE SYNDROME UREMIQUE OU MAL DE BRIGHT

18

2.1. Syndrome urémique chronique ou mal de Bright

23

23

23

23

24

24

24

25

25

26

27

2.2. Modes d'évaluation de la fonction rénale

2.2.1. Mesure des Clairances

2.2.1.1. mesure des clairances à l'inuline

2.2.1.2. méthodes isotopiques

2.2.1.3. Iohexol

2.2.2. Méthodes d'évaluation du débit de filtration glomérulaire

2.2.2.1. La créatinine

2.2.2.2. clairance de la créatinine endogène sur 24h

2.2.2.3. formule de Cockcroft & Gault

2.2.2.4. autres formules

2.2.2.5. Cystatine

28

2.3. Epidémiologie de l'insuffisance rénale chronique

30

31

32

33

2.4. Aspect diagnostique de l'insuffisance rénale chronique

2.4.1. confirmation du diagnostic

2.4.2. éliminer une insuffisance rénale aigue

2.4.3. Diagnostic étiologique

2.5. Aspect évolutif 34

2.5.1. rétention azotée et syndrome urémique 34

2.5.2. perturbations hématologiques 34

2.5.3. complications pulmonaires 35

2.5.4. complications digestives 35

2.5.5. complications infectieuses 35

2.5.6. complications cardiovasculaires 36

2.5.7. Ostéodystrophie rénale 37

2.6. Aspect étiologique 38

2.7. Aspect thérapeutique 41

2.7.1. Hémodialyse 42

2.7.1.1. Objectif du traitement de suppléance par hémodialyse 43

2.7.1.2. Critères de dialyse adéquate 43

2.7.2. Dialyse péritonéale 44

2.7.2.1. complications infectieuses 46

2.7.2.2. complications non infectieuses 46

2.7.3. Transplantation rénale 47

2.7.3.1. Le receveur 47

2.7.3.2. Le donneur à partir de rein de cadavre 48

2.7.3.3. Le donneur vivant 48

2.7.3.4. Les complications 48

53

53

I.1.2. Critères d'exclusion

1.2. Méthodes appliquées 53

ETUDE PRATIQUE

1. MATERIEL ET METHODES 50

1.1. Choix du matériel 50

I.1.1. Critères d'inclusion

55

55

1.3. Etude statistique
1.4. Objectifs

56

2. RESULTATS

56

2.1. Aspects épidémiologiques

65

2.1.8. fréquence de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée

2.1.8.1. : fréquence annuelle de la prise en charge par sexe

2.1.8.2. : fréquence annuelle de la prise en charge par tranches d'âge

2.1.8.3. : fréquence annuelle de la prise en charge par sexe et par tranches d'âge

2.1.1. Répartition annuelle des patients dialysés selon l'âge

2.1.2. Répartition annuelle des patients dialysés selon le sexe

2.1.3. Répartition annuelle des patients dialysés selon les tranches d'âge

2.1.4. Répartition des patients dialysés selon les tranches d'âge, sexe

2.1.5. Répartition annuelle des patients dialysés selon de la technique de dialyse choisie... 2.1.6. Répartition des patients dialysés selon la technique de dialyse et tranches d'âge 2.1.7. Répartition annuelle des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie et

sexe

56

57

57

59

60

61

62

62

63

64

2.2. Aspects étiologiques 66

2.2.1. Répartition des patients dialysés selon l'étiologie 66

2.2.2. Répartition annuelle des patients dialysés selon l'étiologie 67

2.2.3. Répartition des glomérulonéphrites chroniques selon les tranches l'âge 68

2.2.4. Répartition des néphropathies vasculaires selon les tranches d'âge 69

2.2.5. Répartition des néphrites interstitielles chroniques selon des tranches d'âge 70

2.2.6. Répartition des néphropathies diabétiques selon les tranches d'âge 71

2.2.7. Répartition de la polykystoses rénale selon les tranches d'âge 72

2.2.8. Répartition des néphropathies d'origine indéterminée selon les tranches d'âge 73

2.2.9. Répartition annuelle des étiologies de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée

selon le sexe 74

2.2.10. Répartition des patients dialysés selon le groupage sanguin 78

2.2.11. Répartition des patients dialysés selon l'étiologie et le groupage sanguin.... 77

2.2.12. Fréquence annuelle de la ponction biopsie rénale 78

2.3. Aspects cliniques et évolutifs 80

2.3.1. Répartition annuelle des patients dialysés selon le degré de l'insuffisance rénale chronique et le sexe, lors de la première consultation chez le néphrologue 80

2.3.2. Répartition des patients dialysés selon le degré de l'insuffisance rénale chronique et

les tranches d'âge 81

2.3.3. Répartition annuelle des patients dialysés selon l'abord vasculaire en hémodialyse

lors de la première séance d'hémodialyse 82
2.3.4. Répartition annuelle des patients dialysés selon l'abord vasculaire et sexe lors de la

première séance d'hémodialyse 83
2.3.5. : répartition des patients dialysés selon la sérologie VIH dans la wilaya d'Alger entre

2004 et 2006 83
2.3.6. : répartition des patients dialysés selon la sérologie hépatique B et C dans la wilaya

d'Alger entre 2004 et 2006 84

2.3.6.1. sérologie de l'hépatite C 84

2.3.6.2. : sérologie de l'hépatite B 85

2.3.7. Répartition annuelle des patients dialysés vaccinés contre l'hépatite B selon le sexe... 86

2.3.8. Répartition annuelle des patients dialysés vaccinés contre l'hépatite B selon le degré

de l'insuffisance rénale chronique 87

2.3.9. Répartition des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie et l'hépatite virale B et C 88

2.3.10. Fréquence des complications cardiovasculaires chez les patients

dialysés 89

2.3.11. Fréquence des complications cardiovasculaires selon le moment de leur survenue... 89

2.3.12. Répartition des patients dialysés selon les complications cardiovasculaires et le sexe... 90

3. COMMENTAIRES

91

91

3.1. Aspects épidémiologiques

3.1.1 Répartitions des centres de dialyse dans les communes de la wilaya d'Alger entre

2004 et 2006 91

3.1.2. l'âge des patients 92

3.1.3. Les tranches d'âge 94

3.1.4. répartition annuelle des patients selon le sexe 96

3.1.5. répartition annuelle des patients selon le sexe et tranches d'âge 99

3.1.6. répartition annuelle des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie et

selon le sexe 100
3.1.7. Répartition annuelle des patients selon la technique de dialyse choisie et selon le

sexe 103
3.1.8. Répartition annuelle des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie et

tranches d'âge 103

3.1.9. fréquence de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique traitée dans la wilaya d'Alger 104

3.2. aspects étiologiques 108

3.2.1. Glomérulonéphrites chroniques 108

3.2.2 néphropathies vasculaires 111

3.2.3. Néphropathies interstitielles chroniques 114

3.2.4. Néphropathie diabétique 116

3.2.5. Polykystose rénale 120

3.2.6 Néphropathies d'origine indéterminée 122

3.2.7. Groupage sanguin et insuffisance rénale chronique traitée dans la wilaya d'Alger 125

3.2.8. Place de la ponction biopsie rénale dans le diagnostic étiologique d'insuffisance

rénale chronique 129

3.2.8.1. Fréquence de la ponction biopsie rénale 129

3.2.8.2. Résultats de la ponction biopsie rénale 130

3.3 aspects cliniques et évolutifs 133

3. 3.1 Degré de l'insuffisance rénale chronique lors de la 1ère consultation chez le néphrologue 133
3.3.2 Degré de l'insuffisance rénale chronique et tranches d'ages lors de la 1ère

consultation chez le néphrologue 135

3.3.3 Type d'abord vasculaire lors de la 1ère séance d'hémodialyse 136

3.3.4 Distribution de l'hépatite virale B et C dans la wilaya d'Alger de 2004 à 2006 138

3.3.5 Complications cardiovasculaires 143

CONCLUSION 145

BIBLIOGRAPHIE 148

ANNEXES 175

INTRODUCTION

L'insuffisance rénale chronique ou mal de Bright se définie par l'atteinte progressive importante et définitive de la fonction rénale. Elle est la conséquence commune des lésions anatomiques du parenchyme rénal, au cours de diverses maladies affectant les reins ou les voies excrétrices.

Le rein peut assurer ses capacités excrétrices pendant très longtemps puisqu'il lui suffit de 20% de ses néphrons pour fonctionner. Lorsque les lésions touchent plus de 80% des néphrons les signes de l'urémie chronique commencent à apparaître.

Le nombre de patients touchés par l'insuffisance rénale chronique terminale ne cesse d'augmenter dans le monde. Ainsi, l'incidence et la prévalence de l'insuffisance rénale chronique terminale ont connu une croissance non négligeable au cours des dernières années. Elle reste une pathologie peu fréquente, bien que le nombre des patients en insuffisance rénale chronique terminale doublera au cours des 15 prochaines années (224).

L'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale s'est élevée dans tous les pays du monde, même dans les pays où ces taux étaient initialement bas. Cette incidence croît chaque année. En Europe, l'incidence a augmenté de 4 à 6%, soit de 79,4 pmh à 117,1 pmh durant

l'année 1990 (205), mais moins qu'aux USA, où elle est de 7% de 1999 à
2000 (46,216). Ces taux ont été confirmés en 2007, puisque l'incidence de

l'insuffisance rénale chronique terminale reste élevée aux USA (300 pmh),
par rapport à l'Europe occidentale (100 à 150 pmh), du fait de la forte

prévalence du diabète, de l'obésité et de la race noire aux USA (203).

L'origine des variations de l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée est attribuable aux variations de l'incidence du diabète type 2 (203, 229 ,238).

En Algérie, cette incidence a été de 34 pmh en 1993 (170)) et entre 50 et 100 pmh) en1997 (171). Une étude est réalisée dans un pays voisin, en Tunisie, qui à les mêmes caractéristiques épidémiologiques que l'Algérie, a montré une incidence annuelle de 130 pmh en 2006 (25).

L'insuffisance rénale chronique terminale pose un problème de santé publique dans le monde et en particulier en Algérie. Les problèmes posés sont d'ordre médical, social par le bouleversement total sur la survie du patient et de son entourage, et économique par le coût exorbitant de sa prise en charge (136, 203). En France, le coût de la dialyse était de 1,7 milliards d'Euros en 2003, soit 2% de l'ensemble des dépenses de santé (136) , alors qu'aux USA, il représente 6,4% du budget total du système de

santé américain (196) . Le coût global du traitement de l'insuffisance rénale

chronique terminale est considérable (136, 203), la charge financière qu'il représente pour la collectivité augmente d'années en années. Ces considérations économiques ne seraient en aucune façon remettre en question la légitimité du traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale et le droit de tout urémique à être traité (49)

Des liens complexes existent entre l'origine ethnique, les facteurs socioéconomiques et l'accès aux soins. Plusieurs études ont montré que les femmes les minorités et les personnes à bas revenu, ont un accès aux soins réduit au traitement par mode de suppléance ou transplantation rénale. Ceci s'explique par la ségrégation raciale et sexuelle (8, 242).

L'insuffisance rénale chronique a le caractère volontiers

asymptomatique, ce qui explique que la majorité des patients est vus à un stade très avancé de leur pathologie. Cette prise en charge néphrologique tardive à des conséquences négatives sur la morbidité et la mortalité des patients. Les bénéfices d'une prise en charge néphrologique pré-dialytique

précoce sont attestés par une moindre fréquence des complications cardiovasculaire. En effet une prise en charge néphrologique tardive montre que :

- Le taux de morbidité est plus élevé chez les patients dialysés qui avaient un suivi néphrologique tardif (15, 69, 105, 187 ,207)_.

- Le taux de mortalité est plus élevé chez les patients dialysés qui avaient un suivi néphrologique tardif (57, 74, 109, 183, 187,).

Il a été également objectivé en Europe et en France, que 20 à 30% des patients admis en dialyse ont été pris en charge tardivement par un

néphrologue, moins de 1 à 6 mois avant la première séance(109, 124, 181)

Il serait donc intéressant, pour la prise en charge précoce des insuffisants rénaux chroniques, que la fonction rénale soit appréciée par la

technique la plus simple qui est la formule de Cockcroft et Gault(45) :

- Homme : DFG ml/min = [(140 - âge) x poids x 1,23] / créatininémie - Femme : DFG ml/min = [(140 - âge) x poids x 1,05] / créatininémie (Poids = en Kg, Créatininemie = en umol/l) Où

-Homme : DFG ml /mn= (140- age) x poids /7,2 x créatinémie (mg) -Femme : DFG ml / mn= ((140-age) x poids/7,2x créatinémie (mg) x, 0,85

Car cette formule a l'avantage de la simplicité en n'imposant pas le recueil des urines des 24 heures, difficile à réaliser par nos patients.

Elle est fiable, sauf pour les patients :

- obèses, IMC > 30 kg/m²

- âgés de plus de 75 ans.

La perte de la fonction rénale est évaluée en stades :

- selon l'agence nationale de l'accréditation et d'évaluation en santé (L'ANAES) le degré de l'Insuffisance rénale chronique est défini en quatre stades (11 ) :

· Stade 1 : IRC minime, clairance supérieure à 60 ml/min/1,73m² de SC.

· Stade 2 : IRC modérée : clairance entre 30 et 59 ml/min/1,73m²

· Stade 3 : IRC sévère, clairance entre 15 et 29 ml/min/1,73m²

· Stade 4 : IRC terminale, clairance < 15 ml/min/1,73m².

- Selon l'agence nationale kidney fondation (USA) (152)

Le stade 1 est scindé en deux :

- maladie rénale, clairance > 90 ml/min/1,73m² de SC

- insuffisance rénale chronique débutante (clairance entre 89 et 60 ml/min/1,73m²).

Cette classification nous semble préférable car elle prend en considération les patients au stade de maladie avant l'installation de l'insuffisance rénale.

Cette présente étude est réalisée sur la base d'un recrutement des insuffisants rénaux chroniques traités de la période 2004, 2005 et 2006, au niveau de tous les établissements spécialisés de la Wilaya d'Alger, et nous envisageons dans ce cadre de :

- établir les proportions de l'urémie terminale de l'adulte pris en charge dans la wilaya d'Alger en 2004, 2005, 2006

- Déterminer le profil des patients en urémie (age, sexe, résidence, cartographie de l'urémie)

- Dégager les étiologies de l'urémie terminale

- Identifier les principales complications.

PARTIE THEORIQUE

1. RÔLE PHYSIOLOGIQUE DU REIN

Les reins sont des organes pairs de couleur brun rougeâtre entourés de tissu cellulaire graisseux. Ils sont situés immédiatement sous le diaphragme dans la partie supérieure de l'espace rétro péritonéale de part et d'autre de la colonne vertébrale entre la douzième vertèbre dorsale et la troisième lombaire. Ils ont la forme de haricot, mesurant environ 12 cm de longueur, 6 cm de largeur et 3cm d'épaisseur et pèse 150 gr chacun. Ils sont vascularisés par l'artère rénale qui naît de l'aorte abdominale et par la veine rénale qui se jette dans la veine cave inférieure. Le hile contient une veine et une artère rénale, ainsi que l'uretère .chaque rein contient environ un million de néphrons. Le néphron est l'unité fonctionnelle du rein.

Les reins filtrent le sang pour le débarrasser des déchets métaboliques produit par les cellules des tissus et organes. Chaque minute 600 ml de sang arrive dans chaque rein par l'artère rénale cela correspond à environ 20% du débit cardiaque. La formation de l'urine implique plusieurs étapes, elle consiste d'une part en une filtration et d'autre part en une réabsorption et une sécrétion dans les différents segments du tube urinaire .le filtrat final est ensuite déversé dans les calices et parvient ainsi au bassinet. L'urine est transportée hors des reins par des uretères et amenée dans la vessie avant d'être extraité hors de l'organisme par l'urètre. La production est d'environ 1,5 l par 24h

L'urine contient principalement de l'eau, de l'urée, de l'acide urique, de l'ammoniac, des électrolytes ainsi que des toxiques exogènes. L'urine ne contient normalement pas de protéines ni de glucides ou de peptides. La présence de ces substances dans l'urine est un indice pathologique

Les reins remplissent plusieurs fonctions indispensables à la survie de l'organisme, qui sont :

- la régulation du bilan sodique et volume du liquide extracellulaire, - la régulation du bilan hydrique et de l'osmolalité,

- La régulation de l'équilibre acido-basique par la régénération des bicarbonates (acidité titrable et ammoniurie)

- l'élimination des substances toxiques,

- la fonction endocrine : erythropeitine (EPO), Vit D3, système rénine angiotensine (SRA), prostaglandines (PG).

2. SYNDROME URÉMIQUE OU MAL DE BRIGHT

Le syndrome urémique peut être aigu ou chronique. Ce dernier a été rapporté pour la première fois en 1840 par Porry et Lhertier à Paris (86)

Le syndrome urémique aigu reflète l'arrêt brutal de la fonction excrétrice du rein et se traduisant par une hyperkaliémie et une acidose métabolique

2.1. Syndrome urémique chronique ou mal de Bright:

Toute insuffisance rénale chronique ou mal de Bright, quelle qu'en soit la cause, est le fruit d'une réduction du nombre de néphrons actif. Les néphrons restants se comportent comme des néphrons saints. Ils assurent à eux seuls le control rénal de l'homéostasie. Lorsque 80% des néphrons sont touchés, un ensemble d'altérations cliniques et biologiques commencent à apparaître qui sont :

- la rétention des déchets azotés,

- l'accumulation des toxines urémiques,

- la dysrégulation hormonale (hyperparathyroïdie, déficit en erythropoietine, hypersécrétion d'angiotensine II).

Le syndrome urémique chronique retentit sur la majorité des appareils :

-Troubles digestifs à type d'anorexie, nausées, vomissements, agueusie, dénutrition en rapport avec l'hypercatabolisme azoté ;

-Troubles neuropsychiques : l'insuffisance rénale chronique entraîne des troubles du fonctionnement encéphalique (52) et des altérations à l'électroencéphalogramme. On peut voir des signes mineurs à type de troubles de la mémoire ou majeurs à type de :

- obnubilations,

- coma

- polynévrites en rapport avec les toxines urémiques ; - Troubles musculaires :

Ils sont caractérisés par la fatigabilité musculaire. Elle n'a pas pour étiologie seulement l'anémie, la cardiopathie et la neuropathie, mais aussi l'acidose, la carence en vitamine D, la dénutrition et l'effet des molécules azotés interférant avec le métabolisme de la fibre musculaire striée (1, 26, 86, 110, 112, 122, 123).

- Troubles cardiovasculaires :

L'atteinte cardiaque et vasculaire de l'urémique est multifactorielle. Elle provient de l'effet cumulé d'altérations hémodynamique dues notamment à l'hypertension artérielle et d'anomalies métaboliques liées à l'état urémique. L'ensemble de ces facteurs concourt à un remodelage cardiaque et artérielle caractéristique de l'état urémique et à un athérome accélérer qui touche les territoires coronaires, il en résulte une hypertrophie avec fibrose très particulière du ventricule gauche, une cardiopathie ischémique et des calcifications vasculaires et valvulaires. L'ensemble de ses troubles explique la survenue anormalement fréquente d'une ischémie myocardique, des troubles du rythme et d'une insuffisance cardiaque.

L'hypertension artérielle est très fréquente au cours de l'insuffisance rénale chronique. elle relève d'un double mécanisme , d'une part elle est volume dépendante en relation avec l'expansion du volume des liquides

extracellulaires due à la rétention sodée (125) , d'autre part elle est provoquée par l'existence de multiples facteurs concourant à un état de vasoconstriction : stimulation permanente du système rénine angiotensine , augmentation de l'activité du système sympathique , diminution de la synthèse du monoxyde d'azote (NO), puissant vasorelaxant sous l'effet de la dimethylarginine qui inhibe le monoxyde d'azote synthétase.

L'hypertension artérielle peut être volo-dépendante ou réninedépendante. On sait que la réduction néphronique entraîne une élévation

de la rénine circulante inappropriée à l'état du capital sodique (125), le

système rénine-oxyde nitrique participe aussi à la genèse de L'hypertension artérielle chez l'insuffisant rénal chronique (117) et le métabolisme de l'endotheline1 est altéré par l'insuffisance rénale chronique vu la non dégradation de ce puissant vasoconstricteur à L'hypertension artérielle (16).

La cardiopathie : l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) caractérise la cardiopathie dans l'insuffisance rénale chronique humaine et expérimentale (85, 212)_.

Cette cardiopathie est due à :

Toxines urémiques, L'hypertension artérielle, la surcharge hydro-sodée, l'anémie et l'hyperhomocysteinemie (18).

- L'homocysteine est un acide aminé intermédiaire produit par le métabolisme de la méthionine éliminée par les reins ; en cas d'insuffisance rénale chronique, sa concentration est élevée à 27umol/l, entraînant une

hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) (30) , une athérosclérose et

thrombose vasculaire et augmente l'incidence des accidents vasculaires (78 ,243).

- Troubles hématologiques Anémie :

L'anémie est constante dans l'insuffisance rénale chronique _(36), elle est

normocytaire, normochrome et aregénérative. Elle est due à une insuffisance de production de l'érythropoïétine face à une hémolyse accélérée due à la toxicité urémique (106)_. Les toxines urémiques se comportent comme des inhibiteurs de la production de l'érythropoïétine (36) la diminution de la durée de vie des hématies est proportionnelle à l'augmentation du taux de l'urée sanguine (106) ( ; l'augmentation de l'urée n'explique pas à elle seule l'hémolyse mais surtout les autres composants azotés et surtout la methylguanidine (44, 103).

Trouble de la coagulation :

La coagulabilité sanguine est très perturbée au cours du syndrome urémique, chez les patients urémiques, le nombre de plaquettes est habituellement normal mais leurs fonctions sont altérés avec allongement du temps de saignement et défaut de l'adhésivité et de l'aggrégabilité plaquettaire .l'accumulation des toxines urémiques notamment l'acide guanidonosuccinique et des composés phénolés a été incriminé à l'origine

de cette thrombopénie (28).

- Désordres immunitaires

Les désordres immunitaires de l'insuffisance rénale chronique sont nombreux (111)_. Ils intéressent l'immunité humorale, l'immunité à médiation cellulaire et ils associent des désordres des fonctions phagocytaires (15), la conséquence immédiate de ces désordres est la sensibilité accrue aux infections.

- Désordres du métabolisme phosphocalcique :

Dès le stade précoce de l'insuffisance rénale chronique, on note une tendance à la rétention de phosphate qui se fait parallèlement à la baisse de la filtration glomérulaire accompagné d'une hypocalcémie et d'une élévation du taux de l'hormone parathyroïdienne circulante. la relation de cette hyperparathyroïdie secondaire a pu être confirmé par des biopsies osseuses montrant un stade de lésions légères dès que la filtration glomérulaires est inférieures à 80ml/mn/1,73m² de surface corporelle.

La rétention du phosphore entraîne une baisse du calcium ionisée par un simple mécanisme physicochimique (précipitation du calcium de phosphate dans différents tissus à l'origine des calcifications métastatiques).

Le taux du calcitriol s'abaisse parallèlement à la progression de l'insuffisance rénale, de manière nette à partir d'une filtration glomérulaire inférieure à 30 ml/mn. Cette baisse est due à la réduction de la masse rénale capable de fabriquer le calcitriol, mais aussi à l'hyperphophorémie. Il est par ailleurs possible que la conversion du calcidiol en calcitriol puisse être diminué par les toxines urémiques (56).

- Anomalies endocriniennes :

Les altérations de l'axe hypophyso-gonadique sont constantes chez les patients hémodialysés. Elles sont liées à l'effet des toxines urémiques sur les structures suprahypotalamiques. Elles ont un retentissement clinique important chez l'homme que chez la femme.

L'intolérance au glucose entraîne l'inhibition de la libération de l'hormone de croissance et la diminution de la réponse tissulaire à l'action de l'hormone thyroïdienne (77). Une aménorrhée, une galactorrhée chez la

femme et une impuissance chez l'homme liée à l'augmentation du taux de prolactine circulante.

2.2. Méthodes d'évaluation de la fonction rénale :

L'insuffisance rénale chronique est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire. La valeur du débit de filtration glomérulaire qui permet de définir l'insuffisance rénale chronique n'est pas consensuelle.

La fonction rénale est estimée par la mesure du débit de filtration glomérulaire du fait de la complexité de la mesure des méthodes d'estimation de la filtration glomérulaire.

2.2.1. Mesure des clairances

2.2.1.1. Mesure des clairances à l'inuline

L'inuline est un polymère du fructose, elle est librement filtrée à travers les glomérules, elle n'est ni secrétée ni réabsorbée, sa clairance est égale au débit de filtration glomérulaire (DFG), c'est la meilleure technique pour

calculer la clairance urinaire ou plasmatique de l'inuline (4).

2.2.1.2. Méthodes isotopiques

Elle fait appel à des substances marquées par un corps radioactif. Le 5'Cr EDTA, le 125 I-iothabamate, 99Tc-DTPA.

Tableau n°1 : Résultat des clairances plasmatiques et des clairances urinaires des trois traceurs.
D'après Rehlug 1984(174).

Clairance ml/mn	Inuline Médiane Extrêmes	99Tc - DTPA Médiane Extrêmes	51Cr - EDTA Médiane Extrêmes
Clairance urinaire	43,6 (11 - 76,1)	42 (13,2 - 68,5)	40,8 (11,8 - 73,8)
Clairance plasmatique	53,8 (25 - 83,5)	47,9 (19,8 - 81,1)	46,2 (20,5 - 81,1)

2.2.1.3. Iohexol

Le Iohexol est un produit de contraste iodé, non ionique et faiblement hyperosmolaire utilisé comme traceur de filtration glomérulaire, il est librement filtré et n'est pas métabolisé ni secrété ni réabsorbé.

2.2.2. Méthodes d'estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) :

2.2.2.1. Créatinine :

Résulte du catabolisme de la créatine musculaire squelettique, elle est essentiellement éliminée par voie rénale, l'élimination extrarénale est minime chez un sujet indemne d'insuffisance rénale, sa production est fonction de la masse musculaire et des apports alimentaires.

Il existe des facteurs qui peuvent varier selon le taux plasmatique.

a. Facteurs liés au dosage de la créatinine plasmatique : - méthodes calorimétriques,

- méthodes enzymatiques,

- méthodes chromatographiques,

b. Facteurs liés au métabolisme de la créatinine :

- la masse musculaire totale laquelle est fonction de l'âge, du sexe, de la taille et du poids. La créatininémie s'élève d'autant plus tardivement au cours de l'insuffisance rénale que la masse musculaire est faible ce qui est fréquent chez la femme et la personne âgée (62,182).

- Des apports alimentaires surtout en protéines,

- La sécrétion tubulaire de la créatinine chez le sujet à fonction rénale

normale est de l'ordre de 10 à 20% de créatinine éliminée (213).

2.2.2.2. Clairance de la créatinine endogène sur 24h : Calculée à partir de la formule C= UV/P:

U = concentration urinaire de la créatinine,

P = concentration plasmatique de la créatinine,

V = débit urinaire sur 24h.

2.2.2.3. Formule de Cockcroft et Gault (45) :

- Cl (ml/min /1,73) = [(140 - âge) x poids / créatininémie (umol/l)] x K K = 1,23 pour les hommes,

K = 1,04 pour les femmes.

2.2.2.4. Autres formules :

- Jellife en ¹⁹⁷³(100) : Cl = [98 - 16.(âge - 20)] x créatinémie mg/100ml.

- MDRD (modification of diet in rénal disease studu) ou Lévy en

¹⁹⁹⁹(129),

DFG= 186 x S creatinénémie: -1,154xage-O, 2,03

Corriger par 0,742 pour les femmes, 1,21 pour les noirs

- Walser en 1998(236).

Pour les hommes DFG= 60,5 P creatinénémie ^-1 -0,08 (age +

poids)- 4,81

Pour les femmes DFG= 7,57 Pcreat ^-1 -0,103 age + 0,096 poids-6,66 (Pcéat=créatinine plasmatique)

- Formule Schwartz : (enfant)

DFG (ml/mn/1,73)= K x la taille (cm) / creatininémie (umol) DFG (ml/mn/1,73)= K x la taille (cm) / creatininémie (mg) x 8,84

K= 29 chez le nouveau né prématuré

K=40 chez le nouveau né à terme et avant l'age d'une année K= 49 chez l'enfant de 2 à 12 ans

K = 49 chez la fille de 13 à 21 ans

K = 62 chez le garçon de 13 à 21 ans

2.2.2.5. Cystatine :

La cystatine C est un polypeptide, sa production endogène est constante pour un individu donné non influencé par le sexe, la masse musculaire, l'âge ou la présence d'un état inflammatoire.

La valeur du débit de filtration glomérulaire qui permettrait de définir l'insuffisance rénale n'est pas consensuelle comme le montre le tableau n°2

Tableau n°2 : valeur du débit de filtration gloméru laire (DFG)

Auteurs & année	Valeurs du DFG définissant l'IR	IRC légère DFG (ml/min/1,73m^2)	IRC modérée	IRC sévère
Ponteil-Noble	< 80 ml/min/1,73m^2
2001 (163)
Kessler 1998	< 90 ml/min/1,73m^2	30<DFG<50	10<DFG<30	<10
(113)
Mallick 1999	< 80 ml/min/1,73m		20<DFG<30	<20
(132)
Mc carty		30<DFG<40
1999 (142)
Laville 2001		> 30 ml/min
(128)

Ainsi :

- L'estimation du débit de filtration glomérulaire par clairance de la créatinine surestime le débit de filtration glomérulaire, mesuré par la clairance de l'inuline (197)_.

- Le débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft et Gault sous-estime le débit de filtration glomérulaire mesurée par le

degré de clairance à l'inuline (54), et surestime le débit de filtration

glomérulaire mesurée par méthode isotopique (79)_, ou mesurée par la clairance du Iohexol (77)_.

Le débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft et Gault et modification of Diet in rénal disease study (MDRD) concorde entre les deux équations, pour un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30

ml/min, et > 80 ml/min (44).

En pratique, il est préférable d'apprécier le débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft et Gault.

2.3. Épidémiologie de L'insuffisance rénale chronique

L'épidémiologie de l'insuffisance rénale terminale s'est modifiée au cours de ces dernières années, conduisant à une augmentation exponentielle du nombre des patients traités dans le monde (49)

En 1996, près de 200 000 nouveaux patients ont débuté le traitement d'une insuffisance rénale terminale dans le monde alors que près d'un million de patients présentant une insuffisance rénale chronique terminale était déjà en cours de traitement (220)_. En 2002, près de 1065000 patients sont dialysés, et ce chiffre va doubler à l'horizon 2010, avec près de

2 095 000 patients (135)_.

L'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale est très élevée dans les pays riches, car, ces pays, autorisent l'instauration d'un traitement de suppléance de l'insuffisance rénale chronique terminale aux personnes

âgées et diabétiques, tandis que les pays en développement réservent ce traitement aux patients plus jeunes et non diabétiques (203).

L'origine des variations d'incidence de l'insuffisance rénale terminale traitée sont attribuables aux variations de l'incidence du diabète type2 et le vieillissement de la population (205, 229, 238).

En Grèce, en Irlande et Finlande, l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale est deux fois moindre qu'en Allemagne et Luxembourg (27).

Incidence dans le monde

Tableau n°3 : taux d'incidence de l'insuffisance ré nale chronique terminale dans le monde.

Pays	année	Incidence pmh
Angleterre (105)	1999	60
A Saoudite (146)	2000	62,5
Canada (13)	1998	98,4
Egypte (21)	1999	74
France (131)	1992	58
Grèce (10)	1999	75
Japon (130)	2000	200
Maroc (28)	1996	60
Qatar (18)	2000	122
Tunisie (110)	1997	110
USA (125)	2002	350

La prévalence dans le monde :

Tableau n°4 : prévalence de l'insuffisance rénale c hronique terminale dans le monde.

Pays	Années	Prévalences
Egypte (21)	2002	264 pmh
France (136)	2003	513 pmh
	1999	1000 pmh
USA (37)
	2003	1100 pmh
Allemagne (37)	2003	546 pmh
Japon (37)	2003	1400 pmh
Tunisie (110)	1997	430 pmh
Algérie (170)	1993	78,5 pmh
(171)	2001	145 pmh

2.4. Aspects diagnostiques de l'insuffisance rénale chronique :

Ils passent par plusieurs étapes ainsi, lors de la découverte de l'insuffisance rénale, il est recommandé de :

- Confirmer la réalité de l'insuffisance rénale.

- Eliminer une insuffisance rénale aigue et d'affirmer le caractère chronique.

- Préciser le diagnostic étiologique.

- Organiser un suivi en fonction du degré de l'insuffisance rénale pour :

· Ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique.

· Prendre en charge à temps les complications métaboliques de l'insuffisance rénale chronique et les facteurs de risques cardiovasculaires et les comorbidités.

· Préparer le patient à l'épuration extrarénale en choisissant la méthode (Hémodialyse ou dialyse péritonéale)

- Vaccination contre l'hépatite virale B.

- Confection d'une fistule artérioveineuse ou mise en place d'un cathéter péritonéal.

- Traitement de l'anémie.

- Supplémentation contre l'ostéodystrophie rénale.

2.4.1. Confirmation du diagnostic :

L'insuffisance rénale est volontiers asymptomatique avant le stade préterminal et terminal.

> Les circonstances de découverte de l'insuffisance rénale chronique sont très diverses.

- Il peut s'agir d'une néphropathie connue et identifiée. C'est au cours de la surveillance biologique régulière que l'on découvre une dégradation de la fonction rénale.

- Dans d'autres cas, le plus souvent l'atteinte est inconnue et l'insuffisance rénale chronique peut être découverte lors :

· D'un examen systématique

· D'une manifestation viscérale de l'urémie

· Des complications de l'urémie terminale

La confirmation du diagnostic par une deuxième estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft et Gault (45) selon la classification Américaine (125) ou de l'ANAES (11)_.

2.4.2. Eliminer une insuffisance rénale aigue :

L'insuffisance rénale aigue se définie par une dégradation rapide de la fonction rénale, elle peut être fonctionnelle c'est-à-dire due à une hypovolémie (déshydratation), ou parenchymateuse, elle est souvent réversible ; alors que l'insuffisance rénale chronique se définie par la perte progressive et définitive de la fonction rénale.

· Une insuffisance rénale aigue (IRA) fonctionnelle

· Une insuffisance rénale aigue (IRA) parenchymateuse par : > obstacle

> Causes toxiques

> Glomérulonéphrite rapidement progressive > Néphropathies vasculaires

Rechercher les arguments en faveur de la chronicité. L'existence d'antécédents personnels ou familiaux de néphropathies : diabète, hypertension artérielle (HTA), pyélonéphrite aiguë ou chronique.

Uropathies malformatives

Maladies athéromateuses

Prise de médicaments néphrotoxiques

Existence antérieure d'une protéinurie ou d'un tableau d'hématurie L'existence d'une anémie normocytaire normochrome aregénérative, une hypocalcémie, et une diminution de la taille des deux reins

2.4.3. Diagnostic étiologique :

L'orientation diagnostique devant une insuffisance rénale chronique est illustrée sur le tableau n°5

Tableau n°5 : étiologies de l'insuffisance rénale c hronique

Etiologies	Arguments cliniques		Arguments para- cliniques	Néphropathies glomérulaires
HTA OEdèmes Antécédents : - protéinurie - hématurie	.Protéinurie>3g/24h .Hématurie micro ou macroscopique .Cylindres hématiques .Deux petits reins		Néphropathies tubulo- interstitielles
- HTA absente ou modérée et tardive - ATCD d'infections urinaires récidivantes Uropathies malformatives Goutte, oxalose	- Protéinurie minime - Leucocytaire amicrobienne Cylindres leucocytaires - Atrophie rénale asymétrique Contours bosselés		Néphropathies vasculaires
- HTA ancienne et sévère - Facteurs de risques cardiovasculaires	- Protéinurie faible - Reins de taille asymétrique

Dès que l'aspect diagnostique et étiologique de l'insuffisance rénale chronique est confirmé, il faut envisager la préparation des patients pour mise sur programme de dialyse.

- hémodialyse ou dialyse péritonéale.

- faire une sérologie hépatique (hépatite virale B et C).

- faire une sérologie VIH

- confection d'un abord vasculaire ou mise en place d'un cathéter de dialyse péritonéale.

- Supplémentation en fer, en acide folique, en calcium, en érythropoïétine,

2.5. Aspects évolutifs

De nombreuses perturbations viscérales et métaboliques sont observées au cours de l'urémie terminale.

2.5.1. Rétention azotée et syndrome urémique :

De nombreux métabolites azotés s'accumulent au cours de l'Insuffisance rénale chronique : urée, créatinine, acide urique et composés guanidines

2.5.2. Perturbations hématologiques :

- l'anémie constitue un problème majeur chez lez patients hémodialysés du fait de ses conséquences multiples notamment des altérations hémodynamiques et de l'asthénie qu'elle entraîne. Cette anémie est normocytaire normochrome et aregénérative. Le facteur essentiel de l'anémie d'origine urémique est la production insuffisante de l'erythropoetine par les reins, du fait de la réduction de la masse du parenchyme rénale fonctionnel. Toutefois de nombreux facteurs contribuent à l'anémie des dialysés. Les uns sont liés à l'état urémique luimême et les autres à la technique de dialyse.

- leucocytes : il y a une diminution du taux des lymphocytes T ainsi que les sous-populations CD4 et CD8 avec diminution du chimiotactisme et du pouvoir phagocytaire des polynucléaires.

- hémostase : tendance au syndrome hémorragique dû à une thrombose secondaire aux toxines urémiques.

2.5.3. Les atteintes pulmonaires :

L'atteinte pulmonaire est caractérisée par une surcharge hydro sodée, entrainant des lésions interstitielles pulmonaires, des épanchements pleuraux minimes ou importants et des oedemes aigue du poumon (OAP)(33, 70).

2.5.4. Complications digestives :

Nausées, vomissements anorexie, gingivorragies, ulcère, stomatite, hémorragies digestives .Ces complications sont observées chez le patient

pris en charge tardivement ou lors de la sous dialyse _(2), l'ascite est
fréquente relevant soit de la dialyse inadéquate ou de l'origine tuberculeuse.

2.5.5. Complications infectieuses :

En raison du déficit immunitaire, les urémiques dialysés ont une susceptibilité accrue aux infections bactériennes, virales (35).

Les infections les plus fréquentes sont les affections à staphylocoques presque toujours dans le point de départ l'abord vasculaire (infections nosocomiales).

La gravité de ces infections est la localisation secondaire : endocardite, pulmonaire, cérébrale et osseuse. La tuberculose est deux fois plus fréquente chez les dialysés que dans la population générale (72).

2.5.6. Manifestations cardiovasculaires :

Les complications cardiovasculaires sont les principales causes de morbidité et de mortalité chez les patients hémodialysés. L'incidence de décès de cause cardiaque est de trois à vingt fois plus élevées chez eux que dans la population générale (232)

Les affections cardiovasculaires sont responsables de plus de 50% des décès chez l'Insuffisance rénale chronique traité par hémodialyse (67, 167).

- L'insuffisance ventriculaire gauche est responsable de 15 à 25% de l'ensemble des décès des patients hémodialysés (43).

- La cardiopathie urémique est due à l'hypertrophie du ventricule

gauche et la dilatation du ventricule gauche (91, 132)

- Le déséquilibre tensionnel, la surcharge hydro sodée, l'anémie, l'hyperparathyroïdie sont responsables de l'hypertrophie ventriculaire gauche.

- l'hypertension artérielle ('HTA) pose une problématique très importante au cours de l'insuffisance rénale chronique .Les conséquences cardio-cérébro-vasculaires de l'hypertension artérielle constituent l'une des causes majeures de mortalités des urémiques avant et après le début du traitement par épuration extrarénale.

- La cardiopathie ischémique est très fréquente chez les dialysés, responsable de 8 à 15% des décès (169).

- La péricardite est devenue une complication rare.

- Les calcifications valvulaires chez les dialysés sont symptomatiques chez le sujet de plus de 40 ans (91) et surtout le rétrécissement aortique, les facteurs de risques dus à l'âge, la durée du traitement, l'athérosclérose et les troubles phosphocalciques (81, 232)

L'athérosclérose engendre une dilatation diffuse du système artériel et une hypertrophie des parois des vaisseaux (20, 125,126, 157).

2.5.7. Ostéodystrophie rénale (ODR):

La dégradation progressive du parenchyme rénal et la perte de son efficience fonctionnelle entraînent des modifications variables :

- du métabolisme phosphocalcique,

- atteinte osseuse.

L'osteodystrophie rénale regroupe l'ensemble des anomalies ostéoarticulaires accompagnant l'état d'urémie chronique en relation étroite avec le désordre phosphocalcique et comporte principalement :

- une hyperparathyroïdie secondaire

- une ostéomalacie inconstante en rapport avec une déplétion en vitamine D,

- une ostéopathie aluminique,

- un dépôt de Bêta2 micro globuline,

- une calcinose tumorale,

- un os adynamique.

L'osteodystrophie rénale ne s'extériorise pas cliniquement et radiologiquement que tardivement et inconstamment.

De multiples facteurs pouvant être à l'origine de l'osteodystrophie rénale, on peut incriminer la néphropathie initiale et la durée de son évolution, le développement d'une carence en vitamine D, la précocité et le type de traitement médical et son suivi ou non par le patient, l'adaptation ou

non de ses habitudes alimentaires à la progression de l'insuffisance rénale chronique et le mode de traitement dialytique. Récemment, l'exploitation de l'osteodystrophie rénale est basée sur les examens biologiques suivants : parathormone(PTH) Phosphatases alcalines osseuses, cross-laps, dérivés de la vitamine D et sur le plan radiologique, par des radios du squelette (crâne, extrémités distales des clavicules, mains, épaules, bassin) et l'ostéodensitométrie, l'échographie et la scintigraphie parathyroïdienne.

La biopsie osseuse est indiquée uniquement dans les cas difficiles, avec discordance entre tableau clinique, biologique et radiologique.

2.6. Aspects étiologiques:

La cause de l'insuffisance rénale chronique terminale est souvent incertaine et inconnue, par le fait que la majorité des patients arrivent à un stade très avancé de l'insuffisance rénale chronique, où le diagnostic étiologique (histologique) est impossible à réaliser, vu que les reins sont de petite taille et sclérosés. Le caractère volontiers asymptomatique de l'insuffisance rénale chronique fait que le diagnostic soit tardif.

La néphropathie initiale reste le plus souvent indéterminé surtout dans les pays en voie de développement, alors que dans les pays développés, les néphropathies ont considérablement chuté, vu leur politique de santé basée sur le dépistage précoce de l'insuffisance rénale chronique, surtout chez les sujets à haut risque.

2.6.1. Etiologies de l'insuffisance rénale chronique terminale :

2.6.1.1. Les glomérulonéphrites chroniques :

Elles sont plus variables dans leurs présentation .la protéinurie est généralement au premier plan, les oedèmes sont possibles en fonction de la protéinurie. L'hématurie, l'hypertension artérielle sont fréquemment retrouvées. Elles peuvent être primitives ou secondaires.

- Glomérulonéphrites chroniques primitives : représentées par les hyalinoses segmentaires et focales (HSF), glomérulonéphrites extra membraneuses, glomérulonéphrites prolifératives et néphropathies à Ig A

- Glomérulonéphrites chroniques secondaires : représentées par la néphropathie lupique, la néphropathie amyloïde et la néphropathie diabétique.

-

2.6.1.2. Les néphropathies vasculaires :

Elles sont caractérisées par une hypertension artérielle au premier plan, un syndrome urinaire pauvre ou absent et une insuffisance rénale sévère et rapidement progressive le diagnostic de ses néphropathies vasculaires repose sur l'imagerie artérielle et ou la biopsie rénale .les causes des néphropathies vasculaires sont :

-néphropathies vasculaires ischémiques : sténose de l'artère rénale, embolie de cristaux de cholestérol, néphroangiosclérose bénigne et maligne

-néphropathies vasculaires thrombotiques : micro angiopathie thrombotiques, syndrome des antiphopholipides, embolie de l'artère rénale, thrombose de l'artère rénale.

-néphropathies vasculaires inflammatoires : périarthrite noueuse, microvascularite

-néphropathies vasculaires de mécanisme inconnu : crise aigu de sclérodermie, rejet chronique d'allogreffe rénal.

2.6.1.3. Les néphropathies interstitielles chroniques :

Le syndrome urinaire est modéré parfois limité à une leucocyturie et une hématurie. L'hypertension artérielle est moins fréquente et souvent tardive concomitante de l'insuffisance rénale avancée. Le diagnostic repose sur l'imagerie (urographie intraveineuse, scanner) dans certains cas sur la ponction biopsie rénale.

Les néphropathies interstitielles chroniques sont d'origines infectieuses toxiques ou médicamenteuses, métaboliques, hématologiques et obstructives.

Les insuffisances rénales chroniques obstructives sur sténoses urétérales représentent 17% des insuffisances rénales chroniques

2.6.1.4. Les néphropathies héréditaires :

Elles sont représentées par la polykystose rénale, le syndrome d'Alport, la cystinurie, l'oxalurie, le syndrome de Fanconi, la maladie de Fabry.

Tableau n°6 : étiologies de l'insuffisance rénale c hronique dans le monde

néphropathies pays	GNC	NIC	NV	LED	PKR	DIABETE		NI	A.SAOUDITE (97)
15,5%	10,9%	20%	10%	-	32,6%	20%		France (106)
20%	18%	20%	07%		12%			IRAN (22)
10%	05%	30%		10%	23%			JORDANIE (74)
31%	05%	20,8%			24,6%

2.7. Aspects thérapeutiques :

La qualité du traitement de suppléance extrarénale conditionne en grande partie la survie des insuffisants rénaux (41, 83).

Le traitement de l'insuffisance rénale terminale repose sur :

- l'hémodialyse,

- la dialyse péritonéale

- la transplantation rénale.

Le choix de la modalité de traitement est pris en accord avec le patient en fonction de l'état, l'âge, les facteurs de comorbidités associés et la tolérance à la technique.

2.7.1. Hémodialyse :

L'hémodialyse reste la technique la plus répandue dans le monde dans le traitement de l'urémie terminale. Cette technique peut être réalisée en centre, à domicile ou au centre allégé (auto dialyse).

L'hémodialyse consiste à éliminer les déchets toxiques et la surcharge en eau de l'organisme en filtrant le sang. L'épuration du sang se fait par l'intermédiaire d'un rein artificielle encore appelé dialyseur qui fait office de filtre et d'un liquide dialyse ; pour cela une machine d'hémodialyse appelé générateur est nécessaire. Ainsi, le sang sera aspiré au moyen d'une pompe dans un circuit externe épuré et réintégré au patient.le recours à cette technique nécessite avant, la création d'un abord vasculaire permanent appelé fistule artérioveineuses réalisée chirurgicalement. Cette intervention consiste à mettre en communication une artère et une veine afin d'obtenir un débit important. La veine artérialisée va progressivement se développer sous l'effet de la pression artérielle. Elle va se dilater en trois semaines environ et pourra être ponctionné. A chaque séance deux aiguilles sont posées sur cette fistule artérioveineuses, une artérielle et

l'autre veineuse C'est le professeur THOMAS, chimiste, qui a émis le principe clinique de dialyse durant la 2eme moitié du 19eme siècle ; en 1861, il parvient à faire passer l'eau contenue dans l'urine vers l'eau à travers une membrane végétale.

En 1913 John Abel teste un dispositif de dialyse sur des chiens .

En 1923 en Allemagne le docteur George Haas utilise l'hirudine purifié comme anticoagulant.

L'héparine est découverte en 1922, mais n'est utilisée comme anticoagulant sur l'homme que dans les années 40.

Le premier rein artificiel fonctionnel est mis au point à Kampen, en Hollande, en 1943 par William Koft.

Après la fin de la deuxième guerre mondiale, le Dr Koft améliore ces générateurs et commence à les utiliser dans les Insuffisance rénale aigue, mais la principale difficulté qui empêche leur utilisation chez l'Insuffisant rénale chronique est la non disponibilité d'un accès vasculaire permanent.

Au milieu des années 50, le Dr Belding Scribner crée un dispositif dit shunt de Scribner rendant cet accès possible.

Dans les années 60, un énorme progrès est accompli : le premier centre d'hémodialyse ouvre ses portes à Seattle, aux USA en 1962.

En 1965, James Cimino crée les premières fistules artérioveineuses.

En 1970, les choses s'améliorent peu à peu, des centres de dialyse ouvrent leurs portes dans de nombreux pays, les machines de dialyse sont perfectionnées et informatisées. La durée et l'inconfort des séances diminuent et la qualité de vie des malades est améliorée.

Hémodialyse en Algérie :

Elle a connu un important essor depuis l'ouverture du premier centre d'hémodialyse en 1973 à l'Hôpital Mustapha. Depuis, cette activité s'est étendue à l'ensemble du territoire national par l'implantation des centres

d'hémodialyse dans les secteurs public et privé. Au 31 décembre 2004, le nombre de patients traités par hémodialyse était de 8 802.

2.7.1.1. Les objectifs du traitement de suppléance rénale par hémodialyse :

Les prescriptions du programme thérapeutique des dialysés doivent répondre à 4 objectifs :

· dose de dialyse

· prévenir la mauvaise tolérance clinique des séances de dialyse

· corriger les anomalies biologiques

· prévenir les complications de la dialyse à court et à long terme

2.7.1.2. Critères de dialyse adéquate :

? A court et moyen terme :

· Bonne tolérance des séances avec morbidités per dialytiques réduites.

· Accès vasculaire de qualité

· Disparition de la symptomatologie urémique

· Restauration d'une qualité de vie acceptable

· KT/V =1,2 (K : la dialysance, T : le temps, V : la volémie)

· Tension artérielle équilibrée sans traitement : inférieur à 125/85mmhg

· Maintien d'un bon état nutritionnel (protidémie supérieure à 60g /l ; albumine supérieure à 30g /l)

· Correction de l'acidose métabolique (PH supérieure à 7,38

· Correction de la kaliémie (Kaliémie comprise entre 3,5 et 5 mmole /l)

· Bilan phosphocalcique équilibré

· Correction de l'anémie (Hémoglobine supérieure à10gr/dl)

?A long terme :

· Longévité normale (âge, comorbidités)

· Ralentissement du phénomène de vieillissement

· Prévention de la dénutrition

· Prévention des complications osseuses

· Prévention de l'amylose à â2 micro globulines

· Prévention des complications cardiovasculaires

- Prévenir la mal tolérance clinique en per dialyse, ceci repose sur le débit d'ultrafiltration instantanée et par l'estimation du poids sec.

- prévention des anomalies électriques et phosphocalciques

- prévention des complications de la dialyse au long terme

- La prescription du programme de la dialyse repose sur le choix :

- de la durée et de la fréquence des séances de dialyse (118, 194)

- du dialyseur par sa performance, sa compatibilité (130) et son coût (42). - de l'estimation du poids sec (195).

- de l'anticoagulant utilisé

- de la composition du dialysat

- de la température du dialysat à 37°C

2.7.2. Dialyse péritonéale :

Depuis les travaux de Moncrief et Popovitch en 1970 et le regain d'intérêt qu'ils ont entraîné pour la dialyse péritonéale, celle-ci s'est imposé comme l'une des méthodes de traitement de l'urémie terminale. En Algérie, la dialyse péritonéale a débutée en 1980, elle s'est développé très

lentement à travers le territoire national puisque elle ne prend en charge que 10% des dialysés (170)

La dialyse péritonéale utilise le péritoine comme surface d'échange.le péritoine est une membrane semi perméable fine, riche en vaisseaux sanguins. Elle tapisse la cavité abdominale et enveloppe les organes formant ainsi un espace virtuel appelé cavité peritonéale.C'est au travers de ce filtre naturelle que diffusent les déchets et l'eau en excès contenu dans le sang vers une solution dialyse appelé dialysat introduite par l'intermédiaire d'un cathéter de dialyse dans la cavité péritonéale .pour cela une intervention chirurgicale doit être pratiquée , avant de débuter le traitement par dialyse péritonéale afin de poser le cathéter souple qui sera laissé à demeure

L'évolution de la qualité du matériel mis à disposition (cathéter, poches, cycleur) a permis d'améliorer le résultat de ce traitement.

Il existe 2 modalités thérapeutiques :

Dialyse péritonéale continue ambulatoire et dialyse péritonéale automatisée avec leur variantes : dialyse péritonéale continue cyclique, dialyse péritonéale continue optimisée, dialyse péritonéale intermittente nocturne.

Des explorations fonctionnelles du péritoine comme le PET (test d'équilibration péritonéale) et l'APEX (accelerated péritonéal équilibration examination) et les critères de dialyse adéquate permettent d'adapter la modalité de traitement selon la fonction rénale résiduelle, le degré de la perméabilité de la membrane péritonéale et de vérifier la qualité de traitement afin de réduire la morbidité.

Les complications de la dialyse sont divisées en 2 groupes :

2.7.2.1. Complications infectieuses :

- La péritonite est la complication la plus fréquente, elle est la première cause d'arrêt de la technique avec une moyenne d'un épisode tous les 20 à 30 mois/patient.

- L'infection du site de sortie du cathéter ou tunnelite.

2.7.2.2. Complications non infectieuses :

· Les complications mécaniques à type de :

- mauvais drainage du dialysat

- hyperpression abdominale

- déplacement du cathéter de dialyse péritonéale

- fuite du dialysat à travers la paroi abdominale (mauvaise étanchéité)

· Les complications pariétales possible sont :

- hernies inguinales, ombilicales (dues à l'age ou à une obésité)

- hydrocèle

- brèches diaphragmatiques (hydrothorax) ou fuite péritoneopleurale

- hémopéritoine

· Perte d'ultrafiltration peut être due à :

- une rétention hydro sodée (baisse de l'ultrafiltration nette)

Le test d'équilibration péritonéale (PET) et l'accélerated péritonéale équilibration examinated (APEX) confirmera ou infirmera le diagnostic

· Dénutrition par :

- fuite protéique à travers le péritoine majorée par des infections péritonéales

- l'anorexie secondaire à une sensation de plénitude (Hyperpression abdominale)

· Anomalies lipidiques sont :

- des hypertriglyceridémies et d'un diabète induit par le dialysat

riche en glucose (agent osmotique le plus souvent utilisé).

2.7.3. Transplantation rénale

La transplantation rénale reste le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale, car elle apporte au patient la meilleure qualité de vie, avec un coût très raisonnable par rapport aux autres techniques. Des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension du rejet et de la tolérance dans le développement de nouveaux traitements immunosuppresseurs. Le problème crucial à l'heure actuelle demeure la pénurie relative d'organes au regard du nombre de patients en attente d'une transplantation rénale.

La transplantation rénale nécessite une préparation minutieuse du couple donneur et receveur comportant pour:

2.7.3.1. Le receveur :

Un bilan biologique fait d'un groupage sanguin phénotypé et un groupage tissulaire humen leucocyte Antigène(HLA), avec recherche d'Anticorps anti HLA et un cross match .

Un bilan cardiaque à type d'électrocardiogramme, échocardiographie et si indication scintigragraphie myocardique et coronarographie.

Un bilan urinaire fait d'une étude cytobactériologique urinaire, une échographie rénale et une uréterocystographie rétrograde .

Un bilan infectieux comportant une sérologie de l'hépatite B et C et des

sérologies VIH, cytomégalovirus (CMV) Epstein barrvirus (EBV).

Une consultation d'oto-rhino-laryngologie (ORL) et de stomatologie. Un examen gynécologique pour les femmes.

2.7.3.2. Le donneur à partir de rein de cadavre :

Le receveur doit être inscrit sur une liste d'attente et joignable à tout moment. Le prélèvement du donneur nécessite un certificat de mort encéphalique établit par deux médecins n'appartenant pas à l'équipe de prélèvement et que le donneur soit non inscrit au registre de prélèvement d'organe.

2.7.3.3. Le donneur vivant :

La transplantation rénale peut être planifiée sans délai d'attente, le donneur peut être un frère, une soeur, un père ou une mère. Le don doit être une motivation spontanée et gratuite. Un bilan complet doit être fait chez le donneur.

2.7.3.4. Les complications :

Les greffés du rein sont sujet à des complications précoces et tardives.

Les insuffisances rénales aigues immédiates sont représentés par les nécroses tubulaires aigues favorisées par une ischémie prolongée du greffon, l'hypovolémie post opératoire, les complications chirurgicales qui

sont attestées soit par un obstacle sur les voies urinaires soit une thrombose artérielle ou veineuse et le rejet hyper aigu qui se défini par une perte rapide du greffon du à la présence d'anticorps anti HLA non détecté par le cross match

.

Les insuffisances rénales aigues retardées représentées par le rejet aigu du à l'infiltration du greffon par les lymphocytes du receveur survenant entre le troisième jour et le troisième mois de la greffe .le diagnostic est souvent histologique. Le traitement immunosuppresseur est habituellement efficace avec un retour à la fonction rénale antérieure.

Le rejet chronique est attesté par une insuffisance rénale progressive avec protéinurie et hypertension artérielle. Il est du à la sommation de plusieurs aggréssion rénale à savoir des séquelles de lésion de conservation du greffon et de poussée de rejet aigu.

Les transplantes du rein sont sujet a des complications infectieuses. Le risque infectieux est lié à la dose cumulée d'immunosuppression.Les infections que l'on rencontre chez les greffés sont les infections bactériennes à germes atypiques, les infections virales, les infections à protozoaires et les infections fungiques.

PARTIE PRATIQUE

1. MATÉRIEL ET MÉTHODES

1.1. Choix du matériel et type d'étude

La population étudiée est constituée de 586 patients des deux sexes, présentant une insuffisance rénale terminale traitée par hémodialyse ou dialyse péritonéale, résidants dans la wilaya d'Alger, recrutés du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2006, inclus dans une étude descriptive, transversale et exhaustive. Les centres de dialyse concernés par cette étude sont :

Centres publiques : 09 centres

Hôpital Central de l'Armée, CHU de Beni Messous, CHU de Bab El Oued, CHU de Parnet, CHU de Mustapha Pacha, hôpital de Rouiba, clinique des Oliviers, clinique de Dar El Beida, clinique d'El Harrach.

Cliniques privées : 12 centres

Clinique Ennour, clinique du rein, clinique Ibtissama, Clinique Sidi Brahim, Clinique Urodial, clinique Les Dunes, clinique Hydra Dialyse, clinique Bonne Santé, clinique Salah Eddine, clinique Renadial Rouiba, clinique Renadial Dar El Beida, clinique Renadial Baïnem.

La Wilaya d'Alger est située au centre de l'Algérie, entourée à l'Est par wilaya de Boumerdès, à l'ouest par la wilaya de Tipaza, au sud par la wilaya de Blida, au nord par la mer méditerranée (voir la carte géographique).

Elle est composée de 13 Daïras et 57 communes. C'est la wilaya la plus peuplée de l'Algérie.

Tableau n° 7 : répartition de la population par tra nches d'âge de la wilaya d'Alger, de 2004 à 2006

Age année	<20 ans	20-40 ans	40-60 ans	>60 ans		TOTAL	2004
						N
943505	157006	526108	247021	2773640		PMH
5	31	114	263	59		Dialysés
5	33	60	65	163		2005
						N
938162	1062014	555025	254916	2810117		PMH
1	46	138	259	69		Dialysés
1	49	77	66	193		2006
						N
933754	1063882	585875	263069	2846581		PMH
4	48	141	345	81		dialysés
4	52	830	91	230

Cartographie de la Wilaya D'Alger :
Divisée en 13dairas et découpée en 57communes

Figure N° 1 : Répartition des communes de la wilaya d'Alger

**

*

*

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*

*

*

*

***

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* : Centre de dialyse

1.1.1. Critères d'inclusion.

Est inclus dans l'étude tout patient, des deux sexes, résidant dans la wilaya d'Alger, admis dans une des structures de dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) publique ou privée, durant la période allant du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2006.

1.1. 2. Critères d'exclusion.

Tout patient dialysé résidant hors la wilaya d'Alger. Tout patient admis en dialyse avant le 1^er janvier 2004.

1.2. Méthodes appliquées :

Les 586 patients dialysés feront l'objet d'un questionnaire où seront abordés :

- l'aspect épidémiologique :

· âge,

· sexe,

- la date de la première épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale).

- La technique d'épuration extrarénale : hémodialyse ou dialyse péritonéale.

- Le degré de l'insuffisance rénale chronique lors de la première consultation chez le néphrologue.

· insuffisance rénale modérée,

· insuffisance rénale préterminale,

· insuffisance rénale terminale.

- L'établissement d'un diagnostic étiologique de l'insuffisance rénale chronique :

· glomérulonéphrite chronique,

· néphropathie vasculaire,

· néphropathie tubulo-interstitielle chronique,

· néphropathie diabétique,

· néphropathie lupique,

· Polykystose hépatorénale,

· syndrome d'Alport,

· néphropathie indéterminée.

- Si la biopsie rénale est faite, rechercher le compte-rendu anatomopathologique pour étiqueter le type histologique.

· Lésion glomérulaire minime (LGM)

· Hyalinose segmentaire et focale (HSF)

· Glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM)

· Glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP)

· Néphropathie mésangiale à IgA,

· GN extra capillaire

- Le statut de la sérologie hépatique au moment de l'enquête (HVB, HCV).

- Le degré de l'insuffisance rénale chronique lors de la vaccination contre l'hépatite B si elle est faite :

· insuffisance rénale chronique modérée,

· insuffisance rénale préterminale,

· insuffisance rénale terminale.

- le groupage sanguin des patients,

- le bilan d'imagerie et le bilan électrique :

Radiographie pulmonaire, électrocardiogramme, échocardiographie avant la mise en épuration extrarénale et au

moment de l'enquête à la recherche de : angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque

1.3. Etude statistique

L'étude statistique est réalisée en utilisant deux tests :

- le test Ó de l'écart type réduit pour la comparaison de deux pourcentages. Seuil de significativité á = 0,05.

- le test du X² de comparaison d'une série observée à une série théorique sous l'hypothèse nulle H0 vraie.

Seuil de significativité á = 0,05.

1.4. Objectifs

Les objectifs recherchés chez les 586 patients traités par épuration extrarénale au niveau des 21 centres de dialyse publics et privés de la wilaya d'Alger, de 2004 à 2006 sont de :

- établir les proportions de l'urémie terminale de l'adulte pris en charge dans la wilaya d'Alger en 2004, 2005, 2006.

- Déterminer le profil des patients en urémie terminale age, sexe, cartographie

- Dégager les étiologies de l'urémie terminale

- Identifier les principales complications de l'urémie terminale

RESULTATS

2. RESULTATS :

2.1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES :

Au terme de notre étude, effectuée du 1^er janvier 2004 au 31 décembre 2006, au niveau de la Wilaya d'Alger, nous avons colligé 586 cas d'insuffisance rénale chronique terminale traité par épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale) dans 21 centres de dialyse de la Wilaya d'Alger (09 publics et 12 privés).

Les 586 patients adultes se répartissent comme suit :

o 532 patients (90,8%) sont traités par hémodialyse.103 d'entres eux, soit 19% sont traités au niveau de 9 centres du public, et 429 soit 81% sont traités dans 12 centres privés.

· 54 patients soit 9,2% sont traités par dialyse péritonéale, et leur prise en charge est assurée par des néphrologues dans quatre (04) centres hospitalo-universitaires.

2.1.1. Répartition annuelle des patients dialysés selon l'âge

Pour l'ensemble des patients, l'âge moyen est de 52,6 #177; 10 ans, avec des extrêmes d'âge allant de 14 ans à 88 ans, et pour les deux sexes. Ce résultat est identique en 2004, 2005 et 2006.

2.1.2. Répartition des patients dialysés selon le sexe :

Tableau n°8 : répartition annuelle des malades en f onction du sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya
d'Alger

Sexes Années	Hommes				Femmes			Total				Signification
	%			N	%	N		%
95		30	68		25		163	28			> 0,01	2005
106	33			87	32		193	33			> 0,01	2006
116		37	114		42		230	39			> 0,01	TOTAL
317				269			586			>0,01

Il existe une légère prédominance des malades de sexe masculin en dialyse, durant les 3 années d'étude, avec des sex-ratio de :

- en 2004 : 1,4 (Homme 58%, femme 42%) - en 2005 : 1,2 (Homme 55%, femme 45%) - en 2006 : 1,05 (Homme 51%, femme 49%)

2.1.3. Répartition annuelle des patients dialysés selon les tranches d'âge

La répartition des tranches d'âge des patients est comme suit :

· Population jeune moins de 20 ans,

· Adultes jeunes entre 20 et 40 ans,

· Adultes entre 40 et 60 ans

· Population âgée supérieure à 60 ans.

Tableau n°9 : tranches d'âge de 2004 à 2006 dans l a wilaya d'Alger

Année Tranches d'age	2004			2005		2006		Total		signification
	N		%	N	%	N	%	N	%
< 20 ans		5	3	1	0,5	4	2	10	2	> 0,01
21 - 40 ans		33	20	49	25	52	23	134	23	> 0,01
41 - 60 ans		60	37	77	40	83	36	220	37	> 0,01
> 61 ans		65	40	66	34	91	39	222	38	> 0,01
Total		163		193		230		586		>0,01

Sur les 586 patients dialysés la majorité des patients ont un age supérieur à 41 ans, résultats identiques à ceux observés par année.

Plus du tiers des patients dialysés ont un âge supérieur à 60 ans. Plus de la moitié ont un age entre 41 et 60 ans.

Un quart des patients ont un age compris entre 21 et 40 ans.

2.1.4. Répartition des patients dialysés selon les tranches d'âge et sexe

Tableau n°10 : répartition annuelle des patients di alysés selon le sexe et des tranches
d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

Années/sexe Tranche age		Total
		H	F	total
< 20 ans	N %	6 2	4 2	10 2
21 - 40	N %	74 24	60 22	134 23
41 - 60	N %	121 38	99 36	220 37
> 61 ans	N %	116 36	106 40	222 38
Total	N %	317 54	269 46	586

La majorité des patients dialysés de la wilaya d'Alger a un âge Compris entre 20 et 60 ans, et seulement le tiers à un âge supérieur

à 61 ans pour les deux sexes, comme le montre nos résultats. 2% des patients dialysés sont âgés de moins de 20 ans.

2.1.5. Répartition annuelle des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie

Tableau n°11 : technique de dialyse choisie de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

Années Technique	2004		2005		2006		Total		Signification
	N	%	N	%	N	%	N	%
Hémodialyse	148	91	181	94	203	88	532	90,8	P<10^-6
DP	15	9	12	6	27	12	54	9,2	P<10^-6
Total	163		193		230		586		P<10^-6

Sur les 586 patients dialysés, au niveau de la Wilaya d'Alger durant les 3 années d'étude, on constate que la majorité des patients est traitée par hémodialyse.

532 patients, soit 91%, sont traités par hémodialyse, alors que 54 patients seulement, soit 9%, sont traités par dialyse péritonéale. Ces résultats globaux sont confirmés chaque année.

En 2004, 90% sont traités par hémodialyse, en 2005, 94% et en 2006, 88%.

2.1.6. Répartition des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie et des tranches d'âge

Tableau n°12 : technique de dialyse choisie selon l es tranches d'âge dans la wilaya d'Alger.

Technique Tranches âge	Hémodialyse			Dialyse Péritonéale		Total		Signification
	N		%	N	%	N	%
< 20 ans		8	2	2	4	10	2	> 0,05
21 - 40 ans		122	23	12	22	134	23	> 0,05
41 - 60 ans		201	37,5	19	35	220	37	> 0,05
> 61 ans		201	37,5	21	39	222	38	> 0,05
TOTAL		532	100	54	100	586	100	>0,05

Il n'existe pas de relation entre l'âge et le choix de la technique de dialyse.

2.1.7. Répartition annuelle des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie et le sexe

Tableau n° 13: technique de dialyse choisie et du s exe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

Technique de dialyse Sexe	Hémodialyse N %		Dialyse péritonéale N %		Total N	%	Signification
Hommes	296	56	21	39	317	54	P>0, 01
Femmes	236	44	33	61	269	46	P>0 ,01
Total	532		54		586		P > 0,01

Pour les 586 patients dans la wilaya d'Alger, on note qu'il y a plus d'hommes que de femmes en hémodialyse, mais plus de femmes que d'hommes en dialyse péritonéale.

Ces résultats sont confirmés par année (2004, 2005 et 2006).

2.1.8. Fréquence de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée.

Durant ces 03 années d'étude, 586 patients présentant une insuffisance rénale terminale ont été pris en épuration extra rénale soit hémodialyse ou dialyse péritonéale.

Cette prise en charge thérapeutique est en nette progression puisqu'elle est passée de 163 cas en 2004 à 193 cas en 2005 et à 230 cas en 2006.

2.1.8.1. Fréquence annuelle de la prise en charge par sexe :

Tableau n°14: fréquence de prise en charge de 2004 à 2006 selon le sexe dans la wilaya d'Alger.

Années Sexe	2004			2005			2006
	N	%	Pmh	N	%	Pmh	N	%	Pmh
Hommes	94	58	67	106	55	75	116	50,5	81
Femmes	69	42	50	87	45	62	114	49,5	80
Total	163	100		193	100		230	100

Augmentation de la fréquence de la prise en charge des patients dialysés de 2004 à 2006 avec une légère prédominance masculine.

2.1.8.2. Fréquence de prise en charge annuelle par tranches d'âge :

Tableau N°15 : fréquence de prise en charge selon l es tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya
d'Alger

Années Tranches	2004		2005		2006
	N	Pmh	N	Pmh	N	Pmh
<20	5	5	1	1	4	4
21 40	33	31	49	46	52	48
41 60	60	114	77	138	83	141
>61 ans	65	263	66	259	91	345
TOTAL	163	59	193	69	230	81

La fréquence de prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée augmente avec l'âge durant les 3 années d'étude.

2.1.8.3. Fréquence de la prise en charge par sexe et par tranches d'âge :

Tableau N° 16 : fréquence de prise en charge selon le sexe et les tranches d'âge de 2004 à 2006
dans la wilaya d'Alger.

Année/sexe Tranches	2004	2005	2006
	Hommes Femmes Pmh Pmh	Hommes Femmes Pmh Pmh	Hommes Femmes Pmh Pmh
<20	7 4	2 -	4 4,3
21__40	45 28	47 40	47 49
41__60	159 106	139 122	135 137
> 60 ans	212 185	339 261	394 345
TOTAL	67 50	75 62	81 80

La fréquence de la prise en charge de l'insuffisance rénale terminale traitée augmente avec l'âge et pour les deux sexes durant les 3 années d'étude.

2.2. ASPECTS ETIOLOGIQUES

2.2.1. Répartition des patients dialysés selon l'étiologie

Tableau n°17 : étiologies de l'insuffisance rénale chronique en 2006 dans la wilaya d'Alger

effectives Etiologies	Effectif	%
Glomérulonéphrites chroniques primitives	35	06
Néphropathies vasculaires	155	26
- Néphroangiosclérose bénigne	57	09
- Néphroangiosclérose maligne	63	11
- Néphropathies ischémiques	35	06
néphropathie interstitielle chronique	68	12
- Pyélonéphrite chronique	22	04
- Lithiase rénale	26	05
- Uropathie malformative	11	02
- Tuberculose rénale	9	01
Néphropathie Diabétique	174	30
Nephropathies héréditaires	35	06
- Polykystose rénale	33	06
- Syndrome d'Alport	2	0,3
Lupus érythémateux disséminé	12	02
Amylose secondaire	2	0,3
Indéterminée	105	18
TOTAL	586	100

Les néphropathies initiales connues sont de l'ordre de 481, soit de 82%, alors que les néphropathies indéterminées représentent 18% (105 patients).

Les néphropathies diabétiques et vasculaires sont les étiologies les plus fréquemment retrouvées, respectivement 30% et 26%.

Les néphropathies glomérulaires primitives prouvées histologiquement ont été retrouvées chez 6% des patients.

2.2.2. Répartition annuelle des patients dialysés selon l'étiologie :

Tableau n°18 : étiologies de 2004 à 2006 dans la wi laya d'Alger :

Années Etiologies	2004			2005		2006			Total		signification
	N		%	N	%	N	%		N	%
GNC primitive		11	08	11	6	13	6		35	6	> 0,01
NV	44		27	50	26	61	26,5	155		26	> 0,01
NIC	16		10	24	12	28	12	68		12	> 0,01
Diabète	48		29	60	31	66	29	174		30	> 0,01
PKR	9		6	10	5	14	6	33		6	> 0,01
Alport	1		1	0	0	1	0,5	2		0,3	> 0,01
LED	3		2	4	2	5	3	12		2	> 0,01
Amylose	0		0	1	0,5	1	0,4	2		0,3	> 0,01
indéterminée	31		18	33	17	41	28	105		18	> 0,01
TOTAL		169		193		230			586		>0,01

La fréquence des différentes étiologies est identique durant les trois années d'observation.

2.2.3. Répartition des Glomérulonéphrites chroniques selon les tranches d'âge :

Tableau n°19 : Glomérulonéphrites chroniques selon les tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la
wilaya d'Alger

Etiologies Tranches âge	GNC primitives		Autres étiologies		Total		signification
	N	%	N	%	N	%
< 20 ans	1	3	9	2	10	02	> 0,01
21 - 40 ans	15	43	119	22	134	33	< 0,01
41 - 60 ans	14	40	206	37	220	37	> 0,01
> 61 ans	5	14	217	39	222	38	< 0,01
TOTAL	35		551		586		>0,01

Plus des 3/4 (83%) des patients en insuffisance rénale chronique terminale secondaire à une glomérulonéphrite chronique sont âgés entre 20 et 60 ans, la différence est significative (p < 0,01)

2.2.4. Répartition des néphropathies vasculaires selon les Tranches d'âge :

Tableau n°20 : néphropathies vasculaires selon les tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya
d'Alger

Néphropathie vasculaire Tranches âge	Néphropathies vasculaires		Autres néphropathies		Total		signification
	N	%	N	%	N	%
< 20 ans	5	3	5	1	10	2	> 0,01
21 - 40 ans	15	10	119	28	134	23	< 0,01
41 - 60 ans	56	36	164	38	220	37	> 0,01
> 61 ans	79	51	143	33	222	38	< 0,01
TOTAL	155		431		586		<0,01

La moitié (51%) des patients en insuffisance rénale chronique terminale secondaire à une néphropathie vasculaire sont âgés de plus de 60 ans, la différence est significative (P<0,01).

2.2.5. Répartition des néphropathies interstitielles chroniques selon les tranches d'âge :

Tableau n°21 : néphropathie interstitielles chroniq ue selon les tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la
wilaya d'Alger.

Néphropathie interstitielle Tranches âge	Néphropathies interstitielles			Autres néphropathies		Total		signification
	N		%	N	%	N	%
< 20 ans		2	3	8	1	10	2	p<0,025
21 - 40 ans		27	39	107	21	134	23	> 0,05
41 - 60 ans		19	28	201	39	220	37	> 0,05
> 61 ans		20	30	202	40	222	38	> 0,05
TOTAL		68		518		586

L'insuffisance rénale chronique terminale, secondaire aux néphropathies interstitielles chroniques, touche toutes les tranches d'âge de manière uniforme, sauf les patients âgés de moins de 20 ans, qui sont les moins touchés.

2.2.6. Répartition des néphropathies diabétiques selon les tranches d'âge :

Tableau n°22 : Néphropathie diabétique selon les tr anches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya
d'Alger.

Néphropathie. Diabétique Tranches âge	Néphropathie Diabétique			Autres néphropathies		Total		signification
	N		%	N	%	N	%
< 20 ans		0	0	10	2	10	2	> 0,01
21 - 40 ans		24	14	110	27	134	23	< 0,01
41 - 60 ans		65	37	115	38	220	37	> 0,01
> 61 ans		85	49	137	33	222	38	< 0,01
TOTAL		174		412		586		<0,01

Plus du 3/4 des patients en insuffisance rénale chronique terminale
secondaire à la néphropathie diabétique sont âgés de plus de 40 ans, la

différence est significative (p<0,01). Ceci s'explique par l'ancienneté de la maladie et la mauvaise prise en charge des diabétiques.

2.2.7. Répartition de la Polykystose rénale (PKR) selon les tranches d'âge :

Tableau N°23 : Polykystose rénale selon les tranche s d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

PKR Tranches âge	PKR			Autres néphropathies		Total		signification
	N		%	N	%	N	%
< 20 ans		0	0	10	2	10	2	> 0,01
21 - 40 ans		3	7	131	24	134	23	< 0,01
41 - 60 ans		19	59	201	36	220	37	< 0,01
> 61 ans		11	34	211	38	222	38	> 0,01
TOTAL		33		553		586		<0,01

Plus de la moitié des patients en insuffisance rénale chronique terminale secondaire à une Polykystose sont âgés de 40 à 60 ans la différence est significative (p<0,01)

2.2.8. Répartition des néphropathies d'origine indéterminée selon les tranches d'âge :

Tableau n°24 : Néphropathies d'origine indéterminée selon les tranches d'âge de 2004 à 2006 dans
la wilaya d'Alger.

N. Indéterminée Tranches âge	Néphropathies d'origine indéterminée			Autres néphropathies		Total		signification
	N		%	N	%	N	%
< 20 ans		2	2	8	2	10	2	> 0,01
21 - 40 ans		44	42	90	19	134	23	< 0,01
41 - 60 ans		49	47	171	35	220	37	< 0,01
> 61 ans		10	9	212	44	222	38	< 0,01
TOTAL		105		481		586		<0,01

La majorité des patients (88%) dont la néphropathie initiale n'a pu être étiquetée, sont âgés entre 20 et 60 ans, la différence est significative (p< 0,01). Ceci s'explique par la mauvaise prise en charge des patients.

2.2.9. Répartition annuelle des insuffisances rénales chroniques terminales traitées selon le sexe :

Tableau n°25 : étiologie de l'insuffisance rénale c hronique selon le sexe de 2004 à 2006 dans la
wilaya d'Alger.

Années/sexe Etiologie			2004		2005			2006			Total			SIGNIFICATIO
			H F	total	H	F 21 23 30 35 10 11 5 6 3 4 3 3 0 0 0 0 16 17 87 45	total	H	F	total	H	F	total
Diabète	N 32 16 % 35 24 N 19 25 % 20 37 N 10 6 % 11 9 N 7 4 % 7 6 N 7 2 % 7 3 N 1 2 % 1 3 N 1 0 % 1 0 N 0 0 % 0 0 N 17 14 % 18 16 N 94 69 % 58 42			48 30	39 37		60 31	39 33	27 24	66 27	10 35	64 24	174 30	p<0,025
NV				44 27	20 19		50 26	22 19	39 34	61 27	61 19	94 35	155 26	p<0,01
NIC				16 10	14 13		24 12	15 13	13 11	28 12	39 12	29 11	68 12	> 0,01
GNC				11 7	6 6		11 6	7 6	6 5	13 6	20 6	15 5	35 6	> 0,01
PKR				9 5	7 7		10 2	8 7	6 6	14 6	22 7	11 4	33 6	p<0,05
LED				3 2	1 0,5		4 2	0 0	5 4	5 2	2 1	10 4	12 2	p<0,05
ALPORT				1 1	0 0		0 0	0 0	1 1	1 1	1 0,5	1 0,5	2 0,5	p<0,01
AMYLOSE				0 0	1 0,5		1 1	0 0	1 1	1 0,1	1 0,5	1 0,5	1 0,5	> 0,01
NI				31 19	17 16		33 17	25 21	16 14	39 18	59 19	46 18	105 18	> 0,01
TOTAL				163	106 55		193	116 51	114 49	230	317 54	269 46	586	>0,01

Pour l'ensemble de la population dialysée de la wilaya d'Alger, soit 586 patients, on constate une prédominance féminine pour les insuffisances rénales chroniques terminales secondaires aux néphropathies vasculaires, la différence est significative, (p<0,01) et les néphropathies lupiques (p<0,05), alors qu'il y a une prédominance masculine pour les

Insuffisances rénales chroniques secondaires aux néphropathies diabétiques (différence significative, p<0,05).

Pour les autres étiologies, il n'y a pas de prédominance d'un sexe par rapport à l'autre. Ces résultats sont confirmés par année.

2.2.10. Répartition des patients selon le groupage sanguin :

Tableau n°26 : Groupage sanguin de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

ABO rhésus	A			B		AB		O		TOTAL		signification
	N		%	N	%	N	%	N	%	N	%
Positif		178	90	116	86	32	80	206	96	532	91	> 0,01
Négatif		20	10	18	14	8	10	8	4	54	9	> 0,01
TOTAL		198		134		40		214		586		>0,01

La quasi-totalité (91%) des patients dialysés est de Rhésus positif. (Pas de différence significative).

La majorité des patients dialysés sont du groupe sanguin O (38%) et A (35%).

2.2.11. Répartition des patients dialysés selon l'étiologie et le groupage sanguin :

Tableau n°27 : groupage sanguin selon l'étiologie d e 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger .

Groupage Etiologies		AB+	AB-	A+	A-	B+	B-	O+	O-	TOTAL	signification
GNC	N	2	1	10	1	7	3	9	2	35	P<0,05
	%	6	3	28	3	20	8	26	6
NV	N	5	1	55	6	21	2	61	4	155	P<0,05
	%	3	1	35	4	13	2	39	3
NIC	N	3	1	27	2	14	2	18	1	68	P<0,05
	%	5	1	40	3	20	3	27	1
Diabète	N	7	2	54	5	44	33	56	3	174	P<0,05
	%	4	1	31	3	25	2	32	2
PKR	N	3	0	11	1	3	1	13	1	33	> 0,01
	%	9	0	34	3	9	3	39	3
Alport	N	0	0	0	0	0	0	1	1	2	> 0,01
	%	0	0	0	0	0	0	50	50
LED	N	0	0	3	0	3	0	6	0	12	> 0,01
	%	0	0	25	0	25	0	50	0
Amylose	N	0	0	1	0	0	0	1	0	2	> 0,01
	%	0	0	50	0	0	0	50	0
Ind	N	15	0	15	7	31	0	30	7	105	>0,01
	%	14	0	14	7	30	0	28	7
Total	N	35	5	176	22	123	11	195	19	586	> 0,01
	%	6	1	30	4	21	2	33	3

On constate que la majorité des patients dialysés sont du groupe sanguin O positif, A positif, B positif, quelque soit l'étiologie, avec une différence significative, p<0,05.

Intérêt de faire ressortir la relation entre le groupage sanguin et l'insuffisance rénale chronique par rapport à la population générale algérienne.

2.2.12. Fréquence annuelle de la ponction biopsie rénale (PBR) :

La ponction biopsie rénale est un élément important dans le diagnostic étiologique de toute insuffisance rénale chronique, mais elle n'a été réalisée que chez 62 patients sur les 586 dialysés, soit 10% seulement, durant les 3 années d'étude.

La biopsie rénale a été réalisée respectivement :

- en 2004, chez 18 patients sur 163, soit 11%,

- en 2005, chez 20 patients sur 193, soit 10%,

- et en 2006, chez 24 patients sur 230, soit 10%.

Durant les 3 années d'observation, la proportion des dialysés ayant bénéficié d'une ponction biopsie rénale n'a pas dépassé 10%.

Durant les 3 années d'étude, la ponction biopsie rénale n'a été réalisée que chez 10% des patients dialysés, en montrant les résultats suivants : - le diagnostic de glomérulonéphrite chronique primitive sur ponction biopsie rénale a été confirmé chez 35 patients, soit 6% ;

- pour la néphropathie vasculaire chez 5 patients, soit 1% ;

- pour les néphropathies interstitielles chroniques, chez 6 patients, soit 1%.

- pour les glomérulonéphrites chroniques secondaires et héréditaires, le diagnostic a été posé dans 100% des cas sur ponction biopsie rénale.

* néphropathie lupique chez 12 patients, soit 2%, * amylose secondaire 2 patients, soit 0,3%,

* syndrome d'Alport, 2 patients, soit 0,3%.

Ces résultats globaux sont confirmés par année.

- en 2004 = glomérulonéphrite chronique chez 11 patients soit 7%, néphropathie vasculaire chez 1 patient soit 1%, néphropathies interstitielles chroniques chez 2 patients, soit 1%, néphropathie lupique 3 patients soit 2%, syndrome d'Alport 1 patient soit 0,6%.

- 2005 = glomérulonéphrite chronique chez 11 patients soit 1%, néphropathie vasculaire2 patients soit 1%, néphropathies interstitielles chroniques 2 patients soit 1%, néphropathie lupique 4 patients soit 2%, amylose secondaire 1 patient soit 0,6%.

- 2006 = glomérulonéphrite chronique chez 13 patients soit 6%, néphropathie vasculaire chez 2 patients soit 1%, néphropathies interstitielles chroniques 2 patients soit 1%, néphropathie lupique 5 patients soit 2%, amylose secondaire 1 patient soit 0,4%, syndrome d'Alport 1 patient soit 0,4%.

Pour les glomérulonéphrite chronique primitives, les types histologiques retrouvés sont dominés par la néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA (43%), la Hyalinose segmentaire et focale (HSF) avec 34%, la glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM) 9%, la lésion glomérulaire minimes (LGM) 9% et la glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP) 3%.

Pour les glomérulonéphrites chroniques secondaires, la biopsie rénale a été réalisée surtout chez les patients atteints de néphropathie lupique (100%), car le tableau clinique est souvent bruyant, poussant les patients à consulter précocement.

2.3. Aspects cliniques et évolutifs

2.3.1. Répartition annuelle des patients dialysés selon le degré de l'insuffisance rénale chronique, le sexe, lors de la première consultation chez le néphrologue

:

TABLEAU N°28 : degré de l'insuffisance rénale et se xe lors de la première consultation de
néphrologie de 2004 à 2006 de la wilaya d'Alger.

Années/sexe Degré IRC	2004				2005			2006			Total			SIGNIFICATION
	H		F	total	H	F	total	H	F	total	H	F	total
Terminale %		36 38	26 38	62 38	38 36	28 32	66 34	44 38	45 40	89 39	118 54	99 46	217 37	> 0,01
préterminale %		45 47	32 47	77 47	48 45	46 53	94 49	48 41	45 40	93 40	141 53	123 47	266 45	> 0,01
Modérée %		14 15	10 15	24 15	20 19	13 15	33 17	24 21	24 21	48 21	58 55	47 45	105 18	> 0,01
Total %		95 58	68 42	163	106 55	87 45	193	116 51	114 49	230	317 55	269 45	586	>0,01

La majorité des patients, quelque soit le sexe, ont consulté le néphrologue à un stade très avancé de l'insuffisance rénale chronique, (la différence n'est pas significative).

2.3.2. Répartition des patients dialysés selon le degré de l'insuffisance rénale chronique et des tranches d'âge :

Tableau n°29 : degré de l'insuffisance rénale par t ranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya.
d'Alger

Degré IRC Tranches âge	IR modérée			IR préterminale		IR terminale		TOTAL		signification
	N		%	N	%	N	%	N	%
										> 0,01
<20		2	2	3	1	4	2	10	2	> 0,01
21-40		28	27	56	21	53	25	134	23	> 0,01
41-60		30	29	100	38	92	42	220	37	> 0,01
>61		45	42	105	40	68	31	222	38	> 0,01
Total		105		264		217		586		>0,01

Les patients âgés de moins de 40 ans, ont consulté le néphrologue dans les mêmes proportions en fonction du degré de l'insuffisance rénale chronique, la différence est non significative.

Les patients âgés entre 40 et 60 ans ont consulté le néphrologue la première fois pour insuffisance rénale terminale, la différence n'est pas significative.

Les patients âgés de plus de 60 ans ont consulté le néphrologue surtout à un stade d'insuffisance rénale modérée, la différence n'est pas significative.

2.3.3. Répartition annuelle des patients dialysés selon l'abord vasculaire en hémodialyse lors de la première séance d'hémodialyse par année :

Tableau 30 : Abords vasculaires de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Années Abord vasculaire	2004				2005		2006		TOTAL		signification
	N		%		N	%	N	%	N	%
KT		116		57	97	54	109	54	295	55	> 0,01
FAV		86		43	84	46	94	46	237	45	> 0,01
Total		202			181		203		532		>0,01

Plus de 50% des patients ont été dialysés la première fois sur cathéter central, durant les 3 années d'observation, la différence est non significative.

2.3.4. Répartition annuelle des patients dialysés selon l'abord vasculaire et le sexe lors de la première séance d'hémodialyse :

Tableau n°31 : abord vasculaire selon le sexe de 20 04 à 2006 lors de la première séance
d'hémodialyse dans la wilaya d'Alger.

Années/sexe voie d'abord		2004			2005			2006			Total			SIGNIFICATION
		H	F	total	H	F	total	H	F	total	H	F	total
KT	N %	40 51	37 52	77 52	54 56	47 55	101 56	58 55	53 55	111 55	171 59	124 51	295 55	> 0,01
FAV	N %	37 49	34 48	71 48	42 44	38 45	80 44	48 45	44 45	92 45	118 41	119 49	237 45	> 0,01
Total	N %	77 52	71 48	148	96 53	85 47	181	106 52	95 48	203	289 55	243 45	532	>0,01

La première séance d'hémodialyse a été réalisée dans plus de 50% des cas sur cathéter central pour les deux sexes.

2.3.5. Répartition des patients dialysés selon le statut sérologique VIH dans la wilaya d'Alger entre 2004 et 2006 :

Sur l'ensemble de la population traitée par hémodialyse ou dialyse péritonéale durant les 3 années d'observation, aucun cas de contamination par HIV n'a été diagnostiqué vu la faible prévalence de l'HIV dans la population générale algérienne.

2.3.6. Répartition des patients dialysés selon le statut sérologique hépatitique B et C dans la wilaya d'Alger entre 2004 et 2006 :

2.3.6.1. Sérologie de l'hépatite C.

Tableau n°32 : sérologie de l'hépatite C et sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Années/sexe sérologie virale	2004				2005			2006			Total			SIGNIFICATION
	H		F	total	H	F	total	H	F	Total	H	F	total
HCV+ N %		18 22	16 20	34 21	10 10	11 11	21 11	12 10	11 9	23 12	40 13	38 13	78 13	> 0,05
HCV- N %		65 78	64 80	129 79	86 90	86 89	172 89	105 90	102 91	207 88	256 87	252 87	508 87	> 0,05
Total N %		83 51	80 49	163	96 49	97 51	193	117 51	113 49	230	296 51	290 49	586	>0,05

13,3%, soit 76 patients, sont touchés par le virus de l'hépatite virale C sur l'ensemble de la population dialysée.

- l'hépatite virale C touche les deux sexes, dans les mêmes proportions. - On note une diminution du taux de contamination par le virus de l'hépatite C, durant les 3 années d'étude, et pour les deux sexes, avec différence non significative

.

2.3.6.2. Sérologie de l'hépatite B :

Tableau n°33 : sérologie de l'hépatite B et sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Années/sexe Sérologie virale	2004			2005			2006			Total			SIGNIFICATION
	H	F	total	H	F	total	H	F	total	H	F	total
HVB+ N %	10 12	10 12	20 12	6 6	4 4	10 5	4 3	5 4	9 4	20 7	19 6	39 6,6	> 0,05
HVB- N %	72 88	71 88	143 88	92 94	91 96	183 95	112 97	109 96	221 96	276 93	271 94	547 94	> 0,05
Total N %	82 50	81 50	163	98 51	95 49	193	116 51	114 49	230	296 51	290 49	586	>0,05

- 6,6% des patients dialysés sont contaminés par le virus de l'hépatite virale B.

- l'hépatite virale B touche les deux sexes dans les mêmes proportions.

- nette régression de l'hépatite virale B durant les trois années d'étude et pour les deux sexes, puisqu'elle est passée de 12% en 2004, à 5% en 2005 et 4% en 2006, la différence est non significative.

2.3.7. Répartition annuelle des patients dialysés vaccinés contre l'hépatite virale B selon le sexe :

Tableau n°34: répartition des patients dialysés vac cinés contre l'hépatite virale B selon le sexe de
2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Années/sexe vaccination	2004				2005			2006			Total			SIGNIFICATION
	H		F	total	H	F	total	H	F	Total	H	F	total
Vacciné N %		35 69	90 80	125 76	81 89	88 86	169 87	100 92	110 90	210 91	216 86	288 86	504 86	> 0,01
Incomplètement vacciné N %		19 18	11 10	20 12	7 8	9 9	16 8	6 5	8 6	14 6	22 9	28 8	50 8	> 0,01
Non vacciné N %		7 18	11 10	18 11	3 3	5 5	8 4	2 2	4 3	6 3	12 5	20 6	32 5	> 0,01
Total N %		51 31	112 69	163	91 47	102 53	193	108 47	122 53	230	250 42	336 58	586	>0,01

On remarque une nette augmentation du taux de vaccination contre l'hépatite B durant les 3 années d'étude, et pour les deux sexes

- la majorité des patients dialysés, quelque soit leur sexe, sont vaccinés contre l'hépatite B et pour les deux sexes.

- critères de vaccination :

Un patient qui reçoit une seule dose de vaccin est considéré comme non vacciné, celui qui reçoit 2 doses est considéré incomplètement vacciné, celui qui a reçu 3 doses est considéré comme correctement vacciné.

2.3.8. Répartition annuelle des patients dialysés vaccinés contre l'hépatite virale B selon le degré de l'insuffisance rénale chronique :

Tableau n°35 : vaccination selon le degré de l'insu ffisance rénale de 2004 à 2006 dans la wilaya
d'Alger.

Années Degré IRC	2004			2005		2006		TOTAL		Signification
	N		%	N	%	N	%	N	%
IR modérée		1	1	2	1	3	1	06	1	> 0,01
IR préterminale		36	22	43	22	55	24	134	23	> 0,01
IR terminale		126	77	148	77	172	75	446	76	> 0,01
TOTAL		163		193		230		586		>0,01

3/4 des patients ont été vaccinés à un stade tardif de leur insuffisance rénale.

2.3.9. Répartition des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie et les hépatites virales B et C :

Tableau n°36 : infection virale B et C selon la tec hnique de dialyse de 2004 à 2006 dans la wilaya
d'Alger.

Technique dialyse Hépatite virale	Hémodialyse		Dialyse péritonéale		TOTAL		Signification
	Effectif	%	effectif	%	effectif	%
HVB+	37	95	2	5	39	33	> 0,05
HCV+	72	92	6	8	78	67	> 0,05
TOTAL	109	93	8	7	117		>0,05

Nous constatons que sur les 39 patients dialysés porteurs de l'hépatite B, 37 patients, soit 95%, sont traités par hémodialyse, et 2 patients, soit 5%, sont traités par dialyse péritonéale. Sur les 78 patients dialysés porteurs de l'hépatite C, 72 patients, soit 92%, sont traités par hémodialyse, et 6 patients, soit 8%, sont traités par dialyse péritonéale.

Les patients traités par hémodialyse sont les plus touchés par l'hépatite virale B et C.

2.3.10. Fréquence des complications cardiovasculaires chez les patients dialysés :

Tableau n°37 : complications cardiovasculaires de 2 004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Effectif Complications	Effectif	%
Angine de poitrine	94	80
Infarctus du myocarde	17	14
Insuffisance cardiaque	6	6
TOTAL	117

L'angine de poitrine est la complication la plus fréquente chez les dialysés.

2.3.11. Fréquence des complications cardiovasculaires selon le moment de leur survenue :

Tableau n°38 : complications cardiovasculaires selo n le début d'épuration extra rénale de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Début épuration extra rénale Complications CardioVx		Avant EER		Après EER		TOTAL				signification
		N	%	N	%	N			%
Angine de poitrine		50	77	44	85	94	80			> 0,05
IDM	11		17	6	12	17			15	> 0,05
IC	4		6	2	4	6			5	> 0,05
TOTAL		65		52		117

Plus de la moitié des patients dialysés ont une complication cardiovasculaire avant leur prise en charge en dialyse, la différence n'est pas significative.

2.3.12. Répartition des patients dialysés selon les complications cardiovasculaires et le sexe :

Tableau n°39 : complications cardiovasculaires selo n le sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

sexe Complications cardiovasculaires	Hommes		Femmes		TOTAL		signification
	N	%	N	%	N	%
Angine de poitrine	55	77	39	85	94	80	> 0,05
IDM	12	17	5	11	17	14	> 0,05
IC	4	6	2	4	6	1	> 0,05
TOTAL	71		46		117

Les complications cardiovasculaires sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, la différence n'est pas significative.

COMMENTAIRES

3. COMMENTAIRES

3.1. Aspects épidémiologiques :

3.1.1. Répartition des centres de dialyses dans les communes de la wilaya d'Alger entre 2004 et 2006 :

Du 1^er janvier 2004 au 31 décembre 2006 (soit une durée de trois ans), nous avons colligé et traité par épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale) 586 patients résidant dans la wilaya d'Alger.

La première année d'étude, c'est-à-dire 2004, nous avons colligé et traité par épuration extrarénale 163 patients. La deuxième année (2005), 193 patients ont été colligés, soit une augmentation de 9,2%.

La troisième année (2006), nous avons traité 230 patients, soit une progression dans le recrutement de 9,58%.

La majorité des patients (81%) ont été pris en charge dans le secteur privé. Ceci est dû à la saturation des centres publiques et la forte expansion du secteur privé, depuis sa libéralisation en 2003.

On constate une très mauvaise répartition des centres de dialyse dans la wilaya d'Alger durant cette période.

Les 21 centres de dialyses sont implantés au niveau de 13 communes de la wilaya d'Alger qui en compte 57, soit un taux de couverture de 23%.

Dans les 13 communes couvertes par ces centres, on trouve parfois 02 à 03 centres dans une même commune. (Cheraga, Delybrahim, Dar El Beida, Kouba et Rouiba) ; alors que dans les 44 communes restantes soit 77% nous ne retrouvons aucun centre.

3.1.2. Age des patients :

L'âge moyen de nos patients traités par épuration extra-rénale est de 52,6 #177; 10 ans avec des extrêmes d'âge allant de 14 ans à 88 ans au 31.12.2006.

Ces résultats observés par année sont presque identiques.

En 2004, la moyenne d'âge était de 52,2 ans, avec des extrêmes d'âge de 15 à 88 ans, celle-ci étant inférieure à celle de 2005, qui retrouve un âge moyen de 53,2 ans, avec des extrêmes d'âge de 14 à 85 ans.

En 2006 la moyenne d'âge était presque identique à celle de 2005 (53,1 ans), avec des extrêmes d'âge de 14 à 86 ans.

Ces résultats montrent que l'insuffisance rénale chronique terminale traitée est une maladie qui touche surtout l'adulte, mais elle n'épargne ni l'enfant, ni le sujet âgé. Elle peut survenir à tout âge, vu les extrêmes d'âges retrouvés dans l'étude de 14 à 88 ans.

Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature, la plupart des séries ont montré une plus grande fréquence de l'insuffisance rénale chronique terminale autour de 50 ans#177;10 ans(18,19,25,36,50,74,103,106,144,147,150,151,158,178,,186,190,225) Par contre, 5 études publiées ont montré une fréquence de l'Insuffisance rénale chronique terminale à un âge supérieur à 60 ans (14, 109, 123, 149, 209,224).

En général, l'âge moyen de nos patients se rapproche de l'age moyen des séries rapportées dans les pays arabes et dans les pays sous-développés (50 ans), alors que l'âge moyen dans les pays développés est de 60 ans.

Tableau N°40 : âge moyen des patients en Insuffisan ce rénale chronique terminale
dans les différentes séries publiées

Année, âge moyen Pays, auteurs	Année		Age moyen
Arabie Saoudite (SCOT DATA) (190) (Munner A)(150)	2003 2004		52 ans 55 ans
Argentine (Laham GA)(123)	1995-2005		60,8 ans
Ile de France (98,) (Jungers P)	2000		59 ans
Inde (Saravanau AK) (185)	2004		53,6 ans
Iran (Reza A) (178)	2004-2005		51,6#177;17,8 ans
Italie (Movilli E) (149)	2004-2005		66 ans
Jordanie (Ghnaimat M) (74)	2004		42,8 ans
(Mauritania ) Eba 56	2005		50 ans
Maroc (Medkour G)(144) (Daki S)( 51)	2004 2004-2005		42,8 ans 49,5
Mexique (Armenta A) (14)	1999 à juin 2005		67,53 ans
Paraguay (Valdovinos R)(226)		2005		44 ans
Philippines (Munoz AS) (151)		2005		51,4 ans
Qatar (Awad R) (18)		1998		55 ans
Suisse (Parfrey PS)(158)		2000		58,9 ans
Tchéquie (Svoboda L)(209)		2004-2005		62 ans
Tunisie (Azzabi A) (19) (Benhamida) (25)		2004 2006		44,6 ans 52,2 ans
Turquie (Central registry)(36)		2004		53,6 ans
USA (Maisonneuve)(137) (US RDS 2007) (224)		1997 2007		61 ans 65 ans
Venezuela (Moldanado) (147)		2006		59 ans

3.1.3. Tranches d'âge :

Plus du tiers des patients dialysés durant cette période sont âgés de plus de 60 ans, cela s'explique probablement par :

- le vieillissement de la population (l'allongement de l'espérance de vie), par l'expansion du diabète type 2, la fréquence de l'hypertension artérielle à cet age et des néphropathies vasculaires

La bonne prise en charge des diabétiques a permis à un nombre croissant d'entre eux de développer une insuffisance rénale à age tardif.

- la non restriction dans la prise en charge des patients en

épuration extra-rénale (augmentation de l'offre d'hémodialyse proposée par les structures de dialyse dans le secteur privé)

L'insuffisance rénale terminale touche surtout le sujet âgé de plus de 60 ans, et à un degré moindre l'adulte jeune (40-60 ans), nos résultats sont conformes à plusieurs séries rapportées et

publiées(30,36,74,148,150,178,189,190).

Une série publiée en France par Jungers P et Al, en 2001, a montré que 22% des patients dialysés sont âgés de plus de 50 ans, et que l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale est 6 fois plus élevée après 65 ans, qu'entre 30 et 40 ans. Elle a aussi montré que l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale a triplé chez les sujets âgés de plus de 75 ans, en raison de l'incidence élevée du diabète et des maladies rénales vasculaires (107)_.

Une autre série, publiée par Jacobs en France en 1982, montre que 4% des patients dialysés en France avaient plus de 75 ans (95)_.

Une série rapportée par Reza A et Al en Iran, dans le cadre d'une enquête nationale sur l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale entre 2001 et 2005 montre que 39,8% des patients sont âgés

de plus de 60 ans(178).

Le vieillissement de la population, l'augmentation de la fréquence du diabète type 2, est l'explication principale de la progression constante de l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale (48)_.

3.1.4. Répartition annuelle des patients dialysés en fonction du sexe :

L'insuffisance rénale chronique terminale touche les deux sexes avec une légère prédominance masculine au cours des 3 années d'étude, avec un sex ratio de 1,4 (hommes 58%, femmes 42%) en 2004, 1,2 (hommes 55%, femmes 45%)en 2005 et 1,05 (hommes 51%, femmes 49%) en 2006.

Figure N°2 : répartition des dialysés selon le sexe
De2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

hommes femmes

58

60

55

51

50

49

42

45

40

30

20

10

0

La légère prédominance masculine retrouvée dans notre étude, 317 hommes (54%) contre 269 femmes (46%) est confirmée par plusieurs séries

publiées(14,18,19,30,36,50,74,122,123,136,144,147,149,158,160,178,1 84,186,190,209,226).

Dans une série publiée (140) en 1998 par l'équipe de Jungers et Al dans une enquête coopérative et prospective sur l'incidence et la prévalence de l'insuffisance rénale chronique terminale montre que l'incidence de l insuffisance rénale terminale est 2 fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Une seule série publiée vénézuélienne rapportée par Moldanado MC, en 2006, a montré une prédominance féminine (147).

Tableau n°41 : répartition des patients en fonction du sexe dans les différentes séries publiées

Année, sexe Pays, auteurs		Année		Sexe Hommes Femmes
Arabie Saoudite (SCOT DATA) (190)		1999		55,4 44,6
Argentine (Laham GA)(123)		1995-2004		69,3 30,7
Brésil (Penecto ) (160)		2003		56,2 43,8
Equateur (Santa Cruz) (184)		2001		51 49
France (Macron N) (136) (Hannedouche) 82) (Labeeuw M) 122)		2003 2006 1993-1999		59,1 40,9 67 35 63 37
Inde (Saravanau AK) (186)		2004		56 44
Iran (Reza A) (178)		2001-2005		61 39
Italie (Movilli E) (149)		2004-2005		57 43
Jordanie		1998		59,4 40,6
(Ghnaimat M) (74)
Maroc (Medkour G) (Daki S) (144)	2004 2004-2005		51,6 48,4 53 47
Mexique (Armenta A) (14)	1999-juin 2005		57 43
Paraguay (Valdovinos R)(226)	2005		55 45
Qatar (Awad R) (18)	1998		55 45
Suisse (Parfrey PS) (158)	2000		55,4 44,6
Tchéquie (Svoboda L) (209)	2004-2005		57 43
Tunisie (Azzabi A) (19) (Benhamida)(25)	2004 2006		56 44 55 45
Turquie (36)	2004		56,2 43,8
USA (Brian D)( 30) (US RDS 2008) (225)	2002-2004 2008		56,3 43,8 58 42
Venezuela (Moldanado MC) (147)	2006		38 62

3.1.5. Répartition annuelle des patients dialysés en fonction du sexe et tranches d'âge :

Figure n°3 répartition des dialysés selon le et tr anche d'age
de 2004 à 2006 dans la wilaya d Alger

femme

2004

femme

2005

19

3

32

35

46

40 39

36 36

2

23

<20

21 à 40 41 à 60 >61

33

24

0

26

1

2

22

40 39

37

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

femme

2006

homme

homme

22

3

40

homme

La fréquence de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale de tous les patients traités par épuration extrarénale au niveau de tous les centres de dialyse publics et privés de la Wilaya d'Alger est presque identique dans les deux sexes et dans toutes les tranches d'âge confondues, sauf après 61 ans où on remarque une légère prédominance féminine. Cette fréquence ² augmente avec l'âge et pour les deux sexes, compte tenu de l'augmentation de l'espérance de vie de la population.

Une série rapportée en 2001 par Jungers à montré que 4% des dialysés en France sont âgés de plus de 75 ans.(107)

3.1.6. Répartition annuelle des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie :

Les 586 patients colligés durant la période 1er janvier 2004 au 31 décembre 2006 sont traités par l'une des deux techniques de dialyse soit hémodialyse itérative soit dialyse péritonéale.

Figure N°4 : répartition des dialysés selon la tech nique de dialyse de
2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

91

94

100

90

80

70

60

50

40

30

9

2004 2005 2006

88

6 12

20

10

0

HD
DP

Le nombre de patients traités par hémodialyse durant les trois années d'observation est nettement supérieur à celui des patients traités par dialyse péritonéale, avec une différence significative (P < 10-6). L'hémodialyse reste donc le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale dans la wilaya d'Alger.

En 2006, on remarque une augmentation du taux de patients traités par dialyse péritonéale (12%), cette augmentation est en rapport avec la reprise de la transplantation rénale.

Les patients programmés pour une greffe rénale étaient traités préférentiellement par dialyse péritonéale, pour éviter les contaminations par l'hépatite virale et les transfusions sanguines (hyper immunisation).

Notre travail montre que la majorité de nos patients sont traités par hémodialyse, 532 patients sur l'ensemble de la population étudiée, soit 91%. Le même constat est fait par année. En 2004 91% de patients hémodialysés, en 2005 94% et en 2006 88%. Ces résultats sont confirmés par plusieurs séries publiées (34, 36, 68, 89, 122, 159,

178,189).

Notre série montre que le traitement par dialyse péritonéale est entrepris chez 9% de nos patients, alors que deux séries rapportées respectivement par Saravanau en Inde et Munoz AS aux Philippines montrent un taux de 16 à 30%(151,185)_.

Une étude rapportée et publiée en 2003 en nouvelle-Zelande dans le registre national de dialyse et transplantation révèle que 48,4% des patients sont en dialyse péritonéale (17)_.

Deux autres études rapportées par, l'une au Royaume-Uni par le registre rénal UK, et l'autre en Australie par le registre national de dialyse et transplantation, montrent que 25% de leurs patients sont en dialyse péritonéale (17,210)_.

Le choix du traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale dépend en général de la politique thérapeutique de chaque pays.

Tableau N°42 : répartition des patients en fonction de la technique de dialyse dans différents pays

Année, HD/DP Pays, auteurs	Année	Pourcentage HD DP
Brésil (Pecort) (159)	2005-2006	91 9
Chine (Huili) (89)	2005	89 11
France 2003 (Françoise M)(68) France sept régions (34) (Cécile C) France Rhône (122) (Labeeuw M)	2003 1993-1998 1993-1999	91,3 8,7 82 14,8 89,2 10,8
Tunisie (Benhamida) ( 25)	2005	97,2 2,8
Turquie (Central registry) ( 36)	2004	90 13,4
Arabie Saoudite (Scot Data) (189)	1999	54,9 14,8
Inde (Saravanau AK) ( 185)	2005	83 17
Philippines (Munoz AS) (151)	2005	84 16

3.1.7. Répartition annuelle des patients selon la technique de dialyse choisie en fonction du sexe :

Nos résultats montrent l'existence d'un nombre plus important d'hommes que de femmes traités par hémodialyse durant les 3 années d'observation (56% versus 44%) ; alors qu'en dialyse péritonéale il y a plus de femmes que d'hommes (61% versus 39%).

La technique de dialyse péritonéale est choisie beaucoup plus par les femmes que les hommes, en raison de son caractère de traitement à domicile ; les patientes préfèrent ne pas se déplacer 3 fois par semaine à l'hôpital.

Une étude indienne réalisée par Savanau en 2005 a montré qu'il y a plus d'hommes que de femmes quelque soit la technique de dialyse choisie (185)_.

3.1.8. Répartition annuelle des patients dialysés en fonction de la technique de dialyse choisie et des tranches d'âge :

4

2

35
30
25
20
% 15
10
5
0

37,5 37,5 39

35

40

23 22

< 20 ans 21 à 40 ans 41 à 60 ans > 60 ans

HD DP

Figure n°5 : répartition des patients dialysés selo n la technique
de dialyse et tranche d'age dans la wilaya d'Alger 2004 - 2006

Durant les 3 années d'observation, nous constatons que l'âge des patients n'intervient pas dans le choix de la technique de dialyse, bien que la dialyse péritonéale soit une technique douce. Elle est recommandée en général pour les patients âgés qui sont le plus souvent porteurs d'une cardiopathie associée, nécessitant cette modalité thérapeutique, mais on ne voit pas de différence entre le choix des deux techniques dans l'étude, ceci est en rapport avec la moins bonne réputation dont jouie la dialyse péritonéale, et l'ouverture des centres d'hémodialyse privés.

3.1.9. Fréquence annuelle de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée dans la wilaya d'Alger :

La fréquence annuelle de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale dans la wilaya d'Alger est :

- En progression constante, puisqu'elle est passée respectivement de 59 Pmh en 2004 à 69 Pmh en 2005 et à 81 Pmh en 2006.

- plus élevée chez les hommes que chez les femmes et cela quelque soit la tranche d'âge.

La fréquence de l insuffisance rénale chronique terminale traitée est plus élevée chez les patients âgés de plus de 61 ans et pour les deux sexes. Elle a doublé entre 2004 et 2006, et elle est 3 fois plus élevée par rapport à la tranche d'âge comprise entre 20 et 40 ans en 2004, et plus de 6 fois entre 2005 et 2006.

Ceci peut être expliqué par le vieillissement de la population et de l'augmentation du nombre de nouveaux postes d'hémodialyse proposés par les cliniques privées, et par conséquent, la non restriction de la prise en charge en dialyse des patients âgés.

La fréquence de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée est probablement sous estimée dans l'étude, car il y a sûrement des patients qui ont échappé à ce recensement parce qu'ils sont soit :

- Décédés avant leur prise en charge,

- non recensés du fait que cette maladie n'est pas à déclaration obligatoire (absence de registre de wilaya).

L'établissement d'un registre de wilaya de l'insuffisance rénale chronique doit être obligatoire au niveau de la direction de la santé de la wilaya d'Alger, avec une collaboration étroite avec tous les centres hospitalo-universitaires (CHU) et les secteurs de santé publique et privée.

Les données épidémiologiques de notre série montrent que la fréquence de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale de tous les patients traités par dialyse au niveau de tous les centres de la Wilaya d'Alger a augmenté régulièrement.

Ces données sont en deçà des incidences rapportées dans d'autres séries dans le monde (10, 18, 29, 31, 34, 48, 94, 110 ,112, 125, 126, 134, 146, 177, 188, 202, 206, 218) y compris la série tunisienne qui

trouve une incidence de 130 pmh(25). Cela s'explique par le fait que

l'étude concerne que les insuffisances rénales chroniques traitées et dans une seule wilaya (Alger). Aux USA en 2008 l'incidence a été de 360 cas par millions d'habitants (225). Ceci tient principalement à la plus grande prévalence du diabète, de l'hypertension artérielle, de la race noire, de l'obésité et de l'accès aux soins chez les américains (80)_.

L'origine des variations de l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée dans le monde est attribuable aux variations de l'incidence du diabète type 2 et l'hypertension artérielle dans chaque pays ou région (105, 216,229)_.

La fréquence de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée est plus fréquente chez les patients de sexe masculin durant les 3 années de l'étude, ces résultats sont confirmés dans d'autres séries, dont l'une réalisée en Uruguay en 2005 a montré une incidence masculine de 117 pmh et féminine de 109 pmh(202)et l'autre réalisée en 2004 en Macédoine montre une incidence masculine de 97,4 pmh et féminine de 71,5 pmh. Par contre, une série Malaisienne réalisée en 2004 objective une forte incidence féminine (150 pmh) par

rapport à la masculine (134 pmh)(134).

Tableau n°43 : incidence de l'insuffisance rénale c hronique terminale
dans le monde

Incidence Pays		Année		Incidence (pmh)
Australie		2002		100
(218)
Belgique
(10)		1999		121
(173)		2006		178
Bosnie herzegovine		2002		109,7
(Resic H) (177)		2005		112,5
Espagne		1999		121
(Amenabar) (10)
France
(London P)(126)		1992		58
(Keiser M) (112)		1998		119
Amenabar) (10)		1999		112
(Couchaud)(48)		2002		144,8
(Cécile C) (34) (Macron)(136)	2003 2006		122,8 137
Grèce (Amenabar)(10)	1999		75
Italie (Amenabar)(10)	1991		131
Japon (London P)(227)	2002		200
Macédoine (Stojceva T)(206)	2004		81,4
Malaisie (Lui W) (239)	2003 2004		136 151
Qatar (Awad R) (18)	2000		122
Tunisie (110) (25)	1997 2006		110 130
Uruguay (Sola L)(202)	2005		141
USA (31, 125) (123, 218) (223) ( 225)	1981 2002 2004 2008		100 350 339 360

3.2 .Aspects étiologiques :

Figure N°6: la maladie rénale initiale de 2004 à 20 06 dans la
wilaya d'Alger

40% 30% 20% 10% 0%

3.2.1. Les glomérulonéphrites chroniques primitives :

Les glomérulonéphrites chroniques primitives histologiquement prouvées, constituent des étiologies peu fréquentes avec un taux de 08% et stables durant les trois années d'étude. 08% en 2004, 06 % en 2005 et 2006 ; elles touchent surtout la tranche d'age comprise entre 40 et 60 ans pour les sexes.

Cette faible fréquence de glomérulonéphrites chroniques est en rapport :

- la majorité des patients arrive chez le néphrologue la première fois à un stade avancé de l'insuffisance rénale chronique. Ceci est en rapport avec l'absence de stratégie nationale dans le cadre de la prise en charge précoce des maladies rénales. Aussi la ponction biopsie rénale ne peut être pratiqué à ce stade ultime de l'insuffisance rénale chronique (petits reins sclérosés).

- le peu de malades arrivant à un stade précoce de l'insuffisance rénale chronique ne peut bénéficier d'une ponction biopsie rénale vu l'absence d'anatomopathologiste spécialisé dans le rein à l'échelle nationale.

Ce taux est nettement inférieur à celui observé dans deux séries algériennes, l'une en 1982 au centre hospitalo-universitaire (CHU) Mustapha Bacha, et l'autre en 1985, au centre hospitalouniversitaire(CHU) Rouïba, rapportent une fréquence respectivement de

22,2%(127) et 16,6%(23). La régression importante du taux des

insuffisances rénales chroniques secondaires aux glomérulonéphrites chroniques retrouvée dans la série est due probablement à la prise en charge thérapeutique précoce et efficace des infections ORL et cutanées pourvoyeuses des glomérulonéphrites post-infectieuses. Par contre, beaucoup de séries étrangères rapportées et publiées montrent un taux élevé des insuffisances rénales chroniques terminales secondaires aux glomérulonéphrites chroniques (3, 18, 34, 36, 38, 74, 103, 136, 137, 144, 148, 159, 211, 217).

Nos résultats se rapprochent de certaines séries (7, 178, 226,234).

La fréquence des glomérulonéphrites chroniques varie d'une région à une autre et d'un pays à un autre, en fonction de la politique de la biopsie rénale (86,201).

Les glomérulonéphrites chroniques ont diminué de fréquence depuis 30 ans, passant de 50 à 13%, alors que la proportion des néphropathies vasculaires et diabétiques a nettement augmenté (168).

Tableau n°44 : fréquence des insuffisances rénales chroniques secondaires aux glomérulonéphrites
chroniques dans les différentes séries publiées dans la littérature.

Fréquence GNC Pays		Année		Proportion des patients atteints de néphropathie glomérulaire %
Albanie		1999		31
(Teresa N)(211)
Arabie Saoudite		2004		10,9
(Al Wakeel N)(7)
Brésil		2005-2006		13
(Pecort) (159)
Egypte		1998		16,16
(Affify A)(3)
Europe		1998		9-15
(Walderrabano F)(234)
France
(34)		2003		16,1
(148)		1998		17,4
(103)		1998		20,3
Iran		2004		6,5
(Reza A) (178)
Jordanie		1999		28,5
(Ghnaimet M)(74)
Maroc		2004		34,2
(Medkour G) (144)
Paraguay		2005		6,2
(Valdovinos R)(226)
Qatar (Awad R) (18)	1998		33,7
Dpt Rhône (Jungers P) (103)	1999		22,3
Tropiques (Chan MK)(38)	1998		23,2-58,44
Turquie (Central Registry)(36)	2004		23,1
Tunisie (Benhamida)(25)	2006		13
USA (137) (137) (217) (224) (226)	1980-84 1990-94 1998 2007 2008		18,2 13,5 16-18 15 8

3.2.2. Néphropathies vasculaires :

La néphropathie vasculaire est une étiologie fréquente (26%) et constante 27% en 2004 ; 26% en 2005 et 26,5% en 2006 dans la wilaya d'Alger, avec une prédominance féminine. Elle augmente avec l'age surtout chez les sujets âgés de plus de 61ans.

Cette augmentation de la fréquence de l'insuffisance rénale chronique terminale secondaire à la néphropathie vasculaire s'explique par le vieillissement de la population algéroise et de la bonne prise en charge médicale de l'hypertension artérielle de ces malades. Ce qui

permet à un nombre important d'entre eux de développer une insuffisance rénale chronique à un age tardif.

Nos résultats sont identiques à ce qui a été rapporté et publiées dans le monde (7, 36, 74, 103, 144, 148,178). Par contre, cette

fréquence est nettement supérieure à celle retrouvée dans les deux
séries algéroises, l'une effectuée au CHU Mustapha Bacha ; par Laradi

en 1982, qui retrouve un taux de 8%(127), et l'autre réalisée au CHU de
Rouiba par Benabadji en 1985, qui objective une fréquence de 10%(23).

Cette différence importante serait en rapport avec l'augmentation de l'hypertension artérielle, le vieillissement de la population et la prise en charge des patients âgés en hémodialyse.

Les néphropathies vasculaires sont la cause croissante de l'insuffisance rénale chronique dans le monde, comme il a été rapporté par plusieurs séries (79 ; 103, 116, 143, 148, 192,201)_.

Comme l'Algérie est en pleine période de transition épidémiologique, avec augmentation des maladies non transmissibles (maladie métabolique) et maladies infectieuses.

Tableau N°45 : fréquence des néphropathies vasculai res

Fréquence néphropathies vasculaires Pays auteurs	Année	Proportion des patients atteints de néphropathie vasculaire %
Arabie Saoudite (Al Wakeel JS)(7)	2004	30,4
Brésil (Pecort) (15)	2005-2006	22
Ile De France (Jungers P) (103) (Montagnac R) (148) (Hannedouche)( 82)	1998 1998 2006	22,5 28,6 24
Iran (Reza A)(178)	2004	13,5
Jordanie (Ghnaimat M) (74)	1996	20,8
Maroc (Medkour G) (144)	2004	13,2
Paraguay (Valdovenos R)(226)	2005	6,2
Qatar (Awad R)(18)	1996	6,9
Turquie (Central registry)(36)	2004	19,8
Tunisie (Benhamida)(25)	2006	25
USA (USRDS 2007)(224) (USRDS 2008)(225)	2007 2008	26,8 29,6

3.2.3. Néphropathie interstitielle chronique

La néphropathie interstitielle chronique est une étiologie peu fréquente(12%) et stable durant les trois années d'études. 10% en 2004 et 12% en 2005 et 2006. elle touche plus souvent les patients âgés de plus de 20 ans pour les deux sexes.

Ces résultats sont confirmés par les deux séries rapportées et publiées à Alger, l'une au CHU Mustapha en 1982, et l'autre au CHU de Rouiba en 1985, avec respectivement des taux de 11% et

13,6%(23,127).

Les séries publiées et rapportées dans le monde confirment aussi ces chiffres (7, 18, 36, 74, 103, 122, 144, 148,178).

Une série publiée en 1999 par Théreza N, dans le cadre d'une enquête nationale sur l'étiologie de insuffisance rénale chronique terminale en Albanie, montre que 24,4% des insuffisances rénales chroniques étaient secondaires à une néphropathie interstitielle

chronique(211).

Deux séries américaines rapportées par USRDS 2007 et 2008 montrent des taux bas d'insuffisance rénale chronique secondaires à une néphropathie interstitielle chronique (224,225)_. Ceci témoigne de la bonne prise en charge de cette étiologie dans ces pays.

Tableau N°46 : fréquence des insuffisances rénales chroniques secondaires aux néphropathies
interstitielles chroniques dans le monde

Fréquence NIC Pays	Année	Proportion des patients atteints de NIC %
Albanie	1999	24,4%
(Théreza N) 211
Arabie Saoudite	2004	1,8%
(Al Wakeel GS) 7
France
(Montagnac) 148	1998	14,3%
(Jungers) (103)	1998	11,8%
(Labeeuw)(17)	1999	12,8%
Iran	2004	12,8%
(Reza A) (178)
Jordanie	1996	7,6%
(Ghnaimat M)(74)
Maroc	2004	7,9%
(Medkour G) (144)
Qatar	1998	9,3%
(Awad R)(18)
Turquie	2004	10,6%
(Central registry) (36)
USA
(USRDS 2007)(224)	2007	3,9
(USRDS 2008)(225)	2008	3

3.2.4. Néphropathie diabétique :

La néphropathie diabétique est une cause fréquente de l'insuffisance rénale chronique avec un taux de 30% et constante 29% en 2004, 31% en 2005 et 29% en 2006. Elle touche surtout le sexe masculin et les sujets âgés de plus de 60 ans.

Cette fréquence s'explique par l'expansion du diabète de type 2 , la bonne prise en charge des diabétiques par une équipe multidisciplinaire (diabétologue , cardiologue , néphrologue ) améliorant la longévité des diabétiques et permet à un nombre croissant d'entre eux de développer une atteinte rénale à age tardif.

La néphropathie diabétique représente 30% des étiologies de l'insuffisance rénale chronique terminale dans notre série (29% en 2004, 31% en 2005 et 29% en 2006), alors que les deux séries rapportées à Alger montrent une fréquence plus basse, respectivement 2% dans la série de Laradi (127)_, et 6% dans la série rapportée par Benabadji (23)_.

Cette augmentation de la fréquence de la néphropathie diabétique de 2 à 30% serait en rapport avec :

- Le vieillissement de la population,

- l'augmentation du nombre de diabétiques de type2,

- l'ouverture d'un grand nombre de centres d'hémodialyse, qui a permis la prise en charge d'un grand nombre de patients diabétiques qui été récusés dans le passé.

Une étude réalisée dans la région d'Alger chez les diabétiques de type 2 à montré que 58% avaient une insuffisance rénale chronique et que 9% été au stade de dialyse (133).

Ces résultats confirment que l'Algérie et en pleine période de transition épidémiologique, puisque la majorité des séries rapportées et,

publiées dans le monde confirme nos résultats (7, 18, 34, 74, 103, 158, 178, 199, 219, 224).

Quelques séries rapportées et publiées dans le monde avant les années 2000, montrent un taux faible d'insuffisance rénale chronique secondaire à une néphropathie diabétique (5, 68, 118, 144, 148,221)_, alors que d'autres séries rapportées et publiées après les années 2000 montrent une fréquence plus élevée allant de 35% à 54% des patients présentant une néphropathie diabétique en dialyse (70, 185, 209, 219,

226).

Des études rapportées aux USA trouvent un taux très élevé d'insuffisance rénale chronique secondaires à la néphropathie

diabétique, et cela durant les 30 dernières années (70, 137, 219,222).

La prévalence du diabète a augmenté ces dernières années dans l'ensemble des pays occidentaux, mais elle reste toutefois plus élevée aux USA que dans la plupart des pays européens (6,5 contre 3,5) (203).

Le Diabète est 10 fois plus fréquent chez les dialysés que dans la population générale (179).

L'augmentation de l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale aux USA est en relation étroite avec le vieillissement de la population et le Diabète (134)_.

Tableau N°47 : fréquence des insuffisance rénale ch ronique secondaire au diabète dans le monde

Fréquence ND Pays auteurs		Année		Proportion des patients atteints de néphropathie diabétique %
Albanie (Théreza N) (211)		1999		3,3
Arabie Saoudite (Al Khader AA)( 5) (Al Wakeel JJ)( 7)		1993 2004		16 à 25% 25,2%
Argentine (Laham GA)(123)		1995-2004		17,8
Brésil (Pecort) (159)		2005-2006		36%
Espagne (Jacobs C)(95)		1996		19%
France (Françoise M)(68) (Hannedouche T)(82) (Montagnac R) (148)		2003 2006 1998		16% 22% 19,9%
Dpt Ile de France (Jungers P) (103)		1998		20,6%
Inde (Saravanau AK) (185)		2005		37%
Iran (Reza A) (178)		2001-2005		26,8%
Japon (Shinzato T)(199)		1992 1996		29% 34%
Jordanie (Ghnaimat M)(74)	1996		24,6%
Maroc (Medkour G) (144)	2004		9%
Paraguay (Valdovinos R) (226)	2005		41,5%
Qatar (Awad R)(18)	1998		26,1%
Sept régions (Françoise C)(34)	2003		25%
Suisse (Parfrey PS) (158)	2000		24,3%
Tchéquie (Svoboda L)( 209)	2005		34%
Tunisie (Benhamida) (25)	2006		35%
USA (Maisonneuve)(137) (USRDS 1999)(219) (Maisonneuve)(137) (USRDS 1999) (219) (USRDS 1999)( 219) (Bethesda MD) (222) (Frimat L)( 70) (USRDS 2008)( 225)	1980-84 1982 1990-1994 1992 1997 2002 2003 2008		21,8% 29% 36,3% 36% 40% 43 à 65% 53,3% 44,1%

3.2.5. La Polykystose rénale (PKR) :

Elle représente 6% de l'étiologie de l'insuffisance rénale chronique, elle peut fréquente et stable durant les trois années d'études avec prédominance masculine dans la tranche d'age comprise entre 41 et 60 ans.

Ces résultats sont confirmés par plusieurs séries rapportées et publiées dans le monde (23, 103, 122, 127,148)_.

En Algérie, 3 études réalisées dans la région d'Alger ont montré des résultats similaires à ceux de la série. L'étude réalisée en 1982 a

retrouvé un taux de5%(127), celle de 198 un taux de 6,6%(23) et celle de 2005 un taux de 10%(191).

Deux autres séries réalisées et publiées dans 2 pays arabes, l'une au Qatar, M. Awad a trouvé en 1998 une prévalence de 2,1%(18) proche de celle retrouvée par M. Medkour(144) au Maroc en 2004.

En France, la fréquence de la Polykystose rénale chez la population dialysée en 1998 se rapproche de la série. Elle est de 8,7% au département des Ardennes (148), 7,1% dans l'Île-De-France (103) et au Département du Rhône (122)_.

Tableau n°48 : fréquence des insuffisances rénales chroniques secondaires à la Polykystose rénale
dans le monde

Fréquence PKR Pays auteurs	Année	Proportion des patients atteints de PKR %
France
(Montagnac R) (148)	1998	8,7%
(Jungers) (103)	1998	7,1%
(Labeeuw M) (122))	1998	7%
(Hannedouche) (82)	2006	7,1%
Maroc	2004	2,1%
(Medkour G)(144)
Mustapha	1982	5%
(Laradi) (127)
Qatar	1998	2,5%
(Awad R) (18)
Région d'Alger	2005	10%
(Seba)(191)
Rouiba	1985	6,6%
(Benabadji M) (23)
USA	2008	7%
(USRDS 2008) (225)

3.2.6. Les néphropathies indéterminées :

La fréquence des néphropathies indéterminée reste élevée 18% et stable durant les trois années d'étude. Ceci témoigne de l'absence de prévention des maladies rénales. La majorité des patients consulte le néphrologue la première fois à un stade très avancé de l'insuffisance rénale chronique. Le diagnostic étiologique reste difficile à poser. Ceci corrobore l'impérieuse nécessité de mettre en cours un registre de wilaya de l'insuffisance rénale chronique qui reste primordiale dans le dépistage et la prévention des maladies rénales.

Le dépistage doit cibler la population à risque à savoir les malades atteints de diabète , d'hypertension artérielle , d'ischémie coronarienne, d'Uropathie malformatives , de maladies auto-immunes et ceux traités par des médicaments néphrologiques.

Les néphropathies d'origine indéterminée occupent une place importante dans l'étude avec un taux de 18% qui a nettement diminué, comparativement aux deux études réalisées, l'une, au CHU Mustapha en 1982 qui a retrouvé 44% et l'autre au CHU de Rouiba en 1985 qui a

retrouvé 36,9%(23).

Nos résultats sont confirmés par 6 séries dans le monde (18, 25, 36, 68, 82,226).

Deux études françaises, réalisées, l'une en 2003, par Françoise Mignon. (66), et l'autre en 2006, par Hannedouche (82) retrouvent

respectivement une fréquence de 15,2% et 18% de néphropathies d'origine indéterminée. Ces résultats sont identiques à ceux retrouvés en 2004 par l'équipe Turc (18%) (36). Deux autres études, rapportées l'une au Paraguay par Weinreish T. en 2005(237), et l'autre au Qatar par Awad R. (19) révèlent un taux de 13%

Alors que 3 autres séries publiées ont montré une fréquence plus élevée (17, 25,144).

Deux séries maghrébines, l'une rapportée par Medkour au Maroc entre 2004 et 2005(144) et l'autre, tunisienne par Benhamida en 2006(25) montrent respectivement un taux de 36% et 26%.

Une série Saoudienne réalisée en 2004 a montré un taux très élevé de 46%(7).

Aux USA, seulement 5% des néphropathies sont d'origine indéterminée en 2008, vue la prise en charge correcte avec une bonne politique de santé (225).

Tableau n°49 : fréquence des néphropathies indéterm inées dans le monde

Fréquence N. I Pays auteurs	Année	Proportion des patients ayant une néphropathie indéterminée
France
(Françoise M)(68)	2003	15,2
(Hannedouche)(82)	2006	18,7
Turquie	2004	18,3
(Central registry)
(36)
Tunisie (Benhamida)(25)	2006	26
Paraguay (Valdonenos)(226)	2005	13,2
Iran (Reza A)(178)	2001, 2005	29,5
Maroc (Medkour G)(144)	2004	30,5
Maroc (Medkour G) (144)	2005	36,5
Arabie Saoudite (El Wakeel) (7)	2004	2,6
DOM TOM (Françoise M) (68)	2003	18
Qatar (Awad R)(18)	1998	13,5
USA (USRDS 2008)(225)	2008	5

3.2.7 Groupage sanguin et insuffisance rénale chronique terminale traitée dans la wilaya d'Alger :

On note que 90,8% des patients dialysés de l'étude ont un Rhésus positif.

Figure N°7 : répartitions des patients en fonction du rhésus

9,2%
	Rh+ Rh-
90,8%

Les patients du groupe sanguin O+ et A+ sont les plus touchés par l'insuffisance rénale chronique terminale, puisqu'ils représentent à eux seuls 63% des insuffisances rénales chroniques terminales,

Le groupe sanguin B+ rhésus positif représente 21% des insuffisances rénales chroniques terminales.

Le groupe sanguin AB- est le moins fréquemment retrouvé chez les patients insuffisants rénales chroniques, puisqu'il représente seulement 1% des insuffisances rénales chroniques terminales.

La forte fréquence du rhésus positif et du groupe sanguins A+ et O+ chez les patients dialysés s'explique par le fait que ce rhésus et ces

deux groupes sanguins sont les plus fréquents dans la population algérienne.(25)

Sur les 35 patients, soit 6%, qui ont une insuffisance rénale chronique terminale traitée, secondaire à une glomérulonéphrites chroniques, 70% sont de Rhésus positif, avec ; les groupes sanguins les plus fréquemment retrouvés sont A rhésus positif 26%, O rhésus positif 26% et à un degré moindre le B rhésus positif à 20%, et très rarement le AB rhésus Négatif.

Sur les 155 patients, soit 26% qui ont une insuffisance rénale chronique terminale secondaire à une néphropathie vasculaire, 90% sont du Rhésus positif et 10% du rhésus négatif.

Les groupes sanguins les plus fréquemment retrouvés sont successivement les O+ à 39% et A+ à 35% avec une différence significative par rapport aux autres étiologies (p<0,05).

Sur les 68 patients, soit 12% qui ont une insuffisance rénale chronique terminale secondaire à une néphropathie interstitielle chronique, 92% sont du Rhésus positif et 8%.

Le groupe sanguin le plus fréquemment retrouvé est le A+ à 40%, suivi du O+ à 27%, et B+ à 20%, avec une différence significative par rapport aux autres étiologies (p<0,05).

Sur les 175 patients, soit 30% qui ont une insuffisance rénale chronique terminale secondaire à une néphropathie diabétique, 93% des patients sont du rhésus positif et 7% sont du rhésus négatif.

Les patients diabétiques du groupe sanguin A+, O+, et à un degré moindre B+ sont les plus touchés par l'insuffisance rénale chronique terminale avec différence significative par rapport aux autres étiologies (p<0,05).

L'étude montre que plus de 90% des patients dialysés sont de Rhésus positif. Ces résultats sont confirmés par 2 études réalisées à Alger, l'une en 1982 au CHU Mustapha qui retrouve un taux de

92%(127), et l'autre en 1985 à l'hôpital de Rouiba qui trouve un taux de 86%(23)_.

Le Rhésus de la population générale Algérienne est positif dans 92% des cas, selon une étude réalisée en 1971(24).

Pour le groupage ABO, la série objective que les patients dialysés sont surtout du groupe sanguin O avec un taux de 38%, suivi du groupe sanguin A avec un taux de 35%, et à un degré moindre, le groupe B avec un taux de 21%, alors que le groupe sanguin AB n'est retrouvé que chez 6% des dialysés. Ces résultats sont confirmés dans les séries suivantes rapportées et publiées.

Tableau n°50 : répartition des patients en fonction du groupe sanguin dans différentes séries

Groupage (%) Pays auteurs	A	B	AB	O	Rh+	Rh-
notre série	35	21	6	38	90,8	9,2
Arabie Saoudite 1999 (SCOT DATA) (190)	26,8	15,9	3,4	53,9
Centre Rouiba dialysés 1985 (Benabadji M) (23)	23,3	20	0	56,6	86,6	13,4
Population algérienne 1971 (Benabadji M)(24)	34,7	16	5,9	43,5	92,4	7,6
CHU Mustapha dialysés 1982 (Laradi) (127)	31	14	7	48	92	8

3.2.8. Place de la Ponction biopsie rénale dans le diagnostic étiologique de l'insuffisance rénale chronique

3.2.8.1. Fréquence de la ponction biopsie rénale (PBR)

La ponction biopsie rénale est un moyen très important dans le diagnostic étiologique de l'insuffisance rénale chronique, elle n'a été réalisée précocement que chez 62 patients sur un total de 586 patients étudiés, soit 10% seulement, durant les 3 années d'étude. Ce résultat global a été confirmé par année.

en 2004 = 18 patients ont bénéficié d'une PBR (11%)

en 2005 = 20 patients ont bénéficié d'une PBR (10%)

en 2006 = 24 patients ont bénéficié d'une PBR (10%)

Figure N°8 : fréquence de la PBR de 2004 à 2006

10,5

9,5

11

10

11

10 10

2004 2005 2006

Durant les trois années suscitées, un taux très faible de ponction biopsie rénale a été réalisé. Ceci s'explique par le fait que plus de 80% des patients en insuffisance rénale chronique ne sont dépistés qu'au stade préterminal ou terminal.

3.2.8.2. Résultats de la ponction biopsie rénale (PBR)

Figure N°9 : Répartition des glomérulonéphrites ch roniques

6

5

8

6

4

2

0

7

2004 2005 2006

- Les néphropathies vasculaires : leur fréquence est en nette progression en 2005 et 2006 par rapport à 2004 avec différence significative P<10-6, cela pourrait s'expliquer par le vieillissement de la population.

en 2004 = 1 patient, soit 20%

en 2005 = 2 patients, soit 40%

en 2006 = 2 patients, soit 40%

Figure N°10 : Répartition des néphropathies vascula ires

40

25

20

35

30

15

10

0

5

20

40 40

2004 2005 2006

Les néphropathies interstitielles chroniques sont retrouvées dans les

mêmes proportions durant les 03 années. en 2004 = 2 patients, soit 33%

en 2005 = 2 patients, soit 33% en 2006 = 2 patients, soit 33%

Figure 11 : Répartition des néphrites interstitielles

40

20

30

10

0

33 33 33

2004 2005 2006

Pour les types histologiques des glomérulonéphrites chroniques primitives retrouvées, on note que la néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA est la plus fréquente puisqu'elle est retrouvée entre 36 et 45% des cas, en 2ème position la HSF entre 30% pour les années 2004 et 2005, et 36% en 2006.

Pour le type histologique des glomérulonéphrites chroniques secondaires, on note que la néphropathie lupique reste l'étiologie la plus fréquente dans l'étude.

Il reste bien entendu que le tableau clinique des néphropathies lupiques est très frappant, poussant ainsi le patient à consulter précocement, où la ponction biopsie rénale (PBR) trouve son indication à temps.

Ces résultats sont peu fiables vu que la ponction biopsie rénale (PBR) n'a été réalisée que chez 62 patients sur les 586 patients pris en charge, soit 10%.

3.3. Aspects cliniques et évolutifs :

3.3.1. Degré de l'insuffisance rénale chronique lors de la première consultation chez le néphrologue :

La majorité de nos patients a consulté un néphrologue à un stade tardif de l'insuffisance rénale chronique

Figure n°12 : répartition des patients en fonction du degré de

l'insuffisance rénale chronique

45

³⁹

37

34

18

21

17

50

40

30

20

10

0

49

49

IRM IRP IRT

2004 2005 2006

Plus de 80% des patients de l'étude ont consulté le néphrologue pour la première fois à un stade très avancé de l'insuffisance rénale chronique avec une différence non significative, cela pourrait s'expliquer par l'absence de dépistage et de coordination avec les autres spécialistes (diabétologie, cardiologie, médecine interne, généraliste) et parfois par le non accès aux soins. Ceci témoigne d'une absence totale d'une politique de santé dans le cadre de la prise en charge globale de l'insuffisance rénale chronique.

L'intervention du néphrologue en collaboration avec le médecin traitant au stade d'insuffisance rénale chronique est nécessaire pour guider la thérapeutique à visée néphroprotectrice et cardioprotectrice et assurer au moment opportun la préparation à la dialyse.

Un suivi néphrologique régulier permet dans la quasi-totalité des cas d'assurer le traitement conservateur de l'insuffisance rénale chronique de manière entièrement ambulatoire et d'amener à la dialyse un patient bien préparé médicalement et psychologiquement en bonne état général et nutritionnel ayant préservé son emploi et son activité.

La majorité de nos patients ont consulté le néphrologue pour la première fois à un stade très avancé de l'insuffisance rénale comme le montrent les résultats de l'étude, à savoir, 45% avaient une insuffisance rénale préterminale, 37% insuffisance rénale terminale et 18% seulement avaient une insuffisance rénale modérée.

Ces résultats sont comparables à ceux rapportés dans plusieurs séries dans le monde (15, 28, 57, 77, 105, 109, 181,187).

Cette prise en charge tardive par les néphrologues a des conséquences néfastes pour les patients dialysés sur le plan clinique, biologique et évolutif.

-Deux études françaises (109,181) rapportées, l'une par Jungers (109) et l'autre par Roubicek (181) ont observé significativement plus oedeme aigu du poumon (OAP) et d'hypertension artérielle (HTA) sévère, lors de la première dialyse, chez les patients ayant une prise en charge néphrologique tardive.

Des études rapportées en France (57, 77, 105, 181, 187) (ont montré

que le taux de mortalité précoce des patients pris en charge tardivement par le néphrologue était plus élevé.

-Trois études françaises publiées (105, 108, 181) ont observé un taux

de survie significativement moindre chez les patients ayant une prise en charge tardive.

-Trois études françaises (28, 109,181) ont montré un taux élevé des néphropathies inconnues chez les patients ayant une prise en charge tardive.

-Les patients pris en charge tardivement par le néphrologue en France avaient le plus souvent un accès vasculaire temporaire lors de la première dialyse (60-100%), comparés à ceux qui avaient une prise en

charge néphrologique précoce (33-57%)(15,28,77,105,109,181).

3.3.2. Degré de l'insuffisance rénale chronique selon la tranche d'age lors de la première consultation :

L'étude montre que les patients âgés de moins de 40 ans ont consulté un néphrologue, pour la première fois dans les mêmes proportions pour différents degrés de l'insuffisance rénale chronique, alors que les patients âgés de 40 à 60 ans ont consulté surtout au stade terminal de l'insuffisance rénale chronique, et ceux âgés de plus de 60 ans, ont consulté plutôt au stade modéré de l'insuffisance rénale chronique.

Ces derniers diffèrent des résultats rapportés par ces trois études :

- Une étude publiée par EIFUDU O en France en 2006 a montré que la prise en charge néphrologique tardive était presque 5 fois plus fréquentes chez les patients âgés de plus de 55 ans que chez les

patients âgés de mois de 55 ans (92)_.

-Dans l'étude de Khan (114)_, les patients âgés de plus 76 ans avaient consultés le néphrologue la première fois tardivement.

-Dans l'étude de Boudray (28)_, lors de la première consultation de néphrologue, les patients avaient 80 ans.

3.3.3. Le type d'abord vasculaire lors de la première séance d'hémodialyse :

Au stade terminal de l'insuffisance rénale chronique, la prise en charge en hémodialyse nécessite la mise en place d'un abord vasculaire permanent (fistule artérioveineuse) ou provisoire (cathéter central), et en dialyse péritonéale, la mise en place d'un cathéter intra abdominal.

Figure N° 13 : répartition des patients en fonction de l'abord vasculaire

45%

55%

KT FAV

La préparation correcte d'un insuffisant rénal à l'hémodialyse nécessite la confection précoce d'une fistule artérioveineuse, afin de lui éviter la pose d'un cathéter central en urgence, qui est source de complications mécaniques et infectieuses

L'étude objective que 55% des patients avaient bénéficiées d`un abord vasculaire temporaire (KT fémoral ou jugulaire) contre 45% sur

fistule artérioveineuse lors de la première dialyse ; ce résultat est différent des résultats publiés par d'autres séries. En effet, une enquête effectuée au niveau d'une région en France en 2003 par Cécile Couchaud. a montré que 47,9% ont dialysé sur cathéter, et que 52,1%

sur fistule artérioveineuses(34).

Deux séries rapportées, l'une en Arabie Saoudite en 1999(182), et l'autre en Turquie en 2004(36) montrent respectivement que la première séance d'hémodialyse a été réalisée sur cathéter dans 6,1% et 6,3%, alors qu'une étude réalisée par Medkour en 2004 au Maroc dans la région du Nador montre que 86,3% des patients avait débuté la première séance d'hémodialyse sur cathéter (144).

Tableau N°51 : accès vasculaires temporaires en fon ction de la prise en charge

Abords vasc Auteurs	Accès vasculaires temporaire Prise en charge tardive% prise en charge précoce%
(Jungers 1993) (109)	99	0
(Boudray1997) (28)	60	25
(Arora 1999) (15)	96	52
(Roubicek 2000) (181)	73	29
(Goransson 2001)(77)	100	57
(Kessler2006) (113)	40

Les patients pris en charge tardivement avaient significativement plus souvent un accès vasculaire temporaire lors de la première séance d'hémodialyse (60 à 100%) selon ces auteurs(15,28,77,109,113,181).

Ces résultats sont conformes à notre série.

3. 3.4. Distribution de l'hépatite virale B et C de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Sur les 586 patients dialysés durant cette période dans la Wilaya d'Alger, la fréquence du portage de l'hépatite virale B est de 6,6% et celle de l'hépatite virale C est de 13,3%.

Figure N°14 : répartition de l'hépatite B et C chez le dialysé

100

positif négatif

93,4

50

6,6

86,7

13,3

0

B C

La fréquence du portage de l'hépatite virale B et C est en régression
durant les trois années d'étude. Pour l'hépatite B, elle était de 12% en
2004, de 5% en 2005 et 4% en 2006. Pour l'hépatite C elle est passée
de 21% en 2004 à 11% en 2005 et 10% en 2006.

Les patients traités par hémodialyse sont les plus touchés par l'hépatite B et C, que les patients traités par dialyse péritonéale, comme le montre nos résultats.

Sur les 39 patients porteurs de l'hépatite B, 37 patients soit 95% sont traités par hémodialyse et 02 patients soit 5% sont traités par dialyse péritonéale. Et parmi les 78 patients porteurs de l'hépatite C,

92% sont traités par hémodialyse et 6 patients, soit 8% sont traités par dialyse péritonéale.

80% des patients sont correctement vaccinés contre l'hépatite virale B puisqu'ils ont reçu leurs trois doses de vaccins à un mois d'intervalle.

Le protocole vaccinal doit être réalisé obligatoirement avec le même type de vaccin (non pas une fois l'un, et une autre fois l'autre). Actuellement, il y a une nouvelle molécule sur le marché qui est le FENDRIX®, qui a l'AMM des hautes autorités de santé française depuis le 2 février 2005. le FENDRIX® est indiqué pour l'immunisation active contre l'infection provoquée par tous les sous-types connus de l'hépatite B, chez les patients de 15 ans ou plus, ayant une insuffisance rénale chronique, ce vaccin contient un nouvel adjuvant adsorbé sur le phosphate d'aluminium qui est un stimulateur de l'immunité. Ce dernier doit être injecté par voie intramusculaire dans la région deltoïdienne, le protocole est de 4 doses successives, 0, 1, 2, et 6 mois, et toujours avec le FENDRIX, et pas avec un autre vaccin.

Le virus de l'hépatite B est résistant aux conditions de l'environnement, il peut rester stable au moins 7 jours sur les surfaces inertes, ce qui constitue une source de contamination importante. Le sang et les liquides biologiques sont des éléments importants dans la transmission des virus de l'hépatite virale.

Pour réduire la fréquence de l'hépatite virale B et C chez les insuffisants rénaux chroniques, il existe des précautions standard à appliquer :

- la désinfection des mains à l'aide de solution hydro alcoolique, doit se faire avant et après chaque contact avec un patient et son entourage et après chaque contact avec un liquide biologique

-Le port de gants à usage unique. Elles doivent être utilisés au branchement du patient jusqu'à la fin de la séance et doivent changer entre deux patients.

Suite au retrait des gants les mains doivent être désinfectés. - le port de masque et lunettes protectrices.

- le port de blouse protectrice.

- tout matériel à usage unique doit être éliminer en respectant les consignes en la matière.

- la désinfection thermique et chimique de l'appareil après chaque séance doit se faire selon les recommandations du fabriquant en suivant le programme spécial de la machine de dialyse.

- les habits de travail doivent changer chaque jours et lors de souillure. Le linge propre doit circuler et stocker séparément du linge sale. Le linge sale doit être manipulé et transporter avec des gants.

- l'environnement direct du dialysé doit être nettoyé et désinfecter après chaque séance de dialyse.

- la vaccination contre l'hépatite virale B de tous les patients dialysés est préconisée à un stade précoce de l'insuffisance rénale chronique.

- la vaccination de tout le personnel travaillant en dialyse et les familles des dialysés.

Pour l'hépatite virale B, notre série montre que 6,6% de nos patients ont une sérologie virale positive. Ces résultats sont identiques avec les séries rapportées et publiées par plusieurs auteurs (18, 36, 134,

189,190)_.

Deux séries publiées et rapportées, l'une par Theresa (211) en Albanie en 1999, et l'autre par Resic (177) en Bosnie en 2005 montrent une fréquence plus élevé que celle de notre étude.

Tableau n°52 : hépatite virale B chez le patient di alysé dans le monde

Pays	Année	%
Albanie (Theresa N) (211)	1999	11%
Arabie Saoudite (SCOT Data 2005) (190)	2004	3,6%
Arabie Saoudite (SCOT Data 2001)(189)	1999	5,1%
Bosnie (Resic H)(177)	2005	19%
Espagne (Marlin R) (139)	2005	1,5%
France (Fissel)(66)	2004	4,7%
Maroc Elyoubi (59)	2008	12,5%
Tunisie (Benhamida)(25)	2006	2,8%
Turquie (Central registry) (36)	2004	4,4%
Qatar (Awad R)(18)	1998	2%
USA (USRDS2007) (224)	2004	4,4%

Le faible taux de contamination par le virus de l'hépatite B s'explique par les grands efforts réalisés par les néphrologues et les services de

prévention par la mise en place d'un programme de vaccination de ces malades contre l'hépatite "B".

Pour l'hépatite virale C 13,6% de nos patients ont une sérologie de l'hépatite "C" positive, nos résultats sont meilleurs par rapport aux séries rapportées comme il est montré ci-dessous (36, 52, 99, 177, 146, 177, 189, 211).

Une série publiée en Espagne en 2005 retrouve un taux de 6,6% (134)_.

Une série brésilienne en 2003(160) retrouve des résultats proches de notre série avec une fréquence de 13 #177;9,5% d'hépatite virale C (HVC) (positive ainsi que la série Tunisienne (25).

Tableau N°53 : fréquence de l'hépatite C dans le mo nde.

Pays	Années	HVC+pourcentage
Albanie (211)	1999	22%
(Arabie saoudite) (146) (189) (189)	1995-1996 1999 2005	68% 32,5% 16,9%
Bosnie (177)	2005	22,8%
Espagne (134)	2005	6,6%
France (99)	2003	21,9%
Malaisie (127)	2004	79%
Maroc (59)	2008	35,5%
Qatar (144)	1998	44,6%
Tunisie (25)	2006	12%
Turquie (36)	2004	16,9%

3.3.5. Complications cardiovasculaires :

Sur les 586 patients dialysés, 117 patients, soit 20% ont présenté des complications cardiovasculaires, à type d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde ou d'insuffisance cardiaque.

Sur les 117 patients, soit 20% ayant présenté des complications cardiovasculaires, on note que l'angine de poitrine est la complication la plus fréquemment retrouvée, puisqu'elle est estimée à 80%, alors que l'infarctus du myocarde est estimé à 15%, et l'insuffisance cardiaque à 5%, avec différence statistiquement significative.

L'angine de poitrine est retrouvée à des taux presque égaux, que ce soit avant la mise en dialyse à 53%, ou après mise en dialyse 47%, (différence non significative).

L'infarctus du myocarde et l'insuffisance cardiaque sont retrouvés à des taux plus élevés avant la mise en dialyse, infarctus du myocarde 65%, insuffisance cardiaque = 67%, qu'après mise en dialyse, infarctus du myocarde = 35%, insuffisance cardiaque = 33%.

Les complications cardiovasculaires sont retrouvées plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes, avec différence significative.

Les complications cardiovasculaires sont retrouvées plus fréquemment avent la mise en dialyse, cela s'explique probablement par le fait que :

- plus de 40% des patients sont âgés de plus de 61 ans,

- augmentation de la fréquence du diabète type 2, de l'hypertension artérielle et des néphropathies ischémiques.

20% des patients dialysés ont des complications cardiovasculaires à type d'angine de poitrine 16%, infarctus du myocarde 3% et insuffisance cardiaque 1% :

Deux séries publiées aux USA en 1995 par Harnett JD (84) et Parfrey (158) montrent que l'incidence annuelle de l'infarctus du myocarde chez les patients dialysés est estimée à 5% et l'insuffisance cardiaque à 11%.

Une série canadienne rapportée par Parfrey en 2004 montre que 18% des patients avaient commencé la dialyse avec une échographie cardiaque normale.

Tableau n° 54 : complications cardiovasculaires des patients dialysés dans notre série et dans les
séries publiées.

PAYS	Année	Angine de poitrine	IDM	IC
NOTRE SERIE	2004-2006	16	03	01
Turquie (36)	2004	5,5	1,2	6,8
Canada (67, 84)	1995	-	5	33
Suisse (Parfrey PS) (158)	2000	-	-	22,5
USA (12)	2002-2004	51,8	10	30
France (Frimat) (70) (Foley) (66)	1999 2003	31,3 -	- 9,3	31,3 18,1

CONCLUSION

L'insuffisance rénale chronique pose un problème de santé publique dans le monde et en Algérie. Les conséquences socio-économiques sont très lourdes.

Le travail montre une nette progression de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale traitée durant les trois années d'observation, puisqu'elle est passée de 59 cas pmh en 2004 à 69 cas pmh en 2005 et à 81 cas pmh en 2006.

L'insuffisance rénale chronique touche toutes les tranches d'âge de l'enfance jusqu'au sujet âgé avec un âge moyen de 52,6 #177; 10 ans mais il a été constaté une nette augmentation de la fréquence chez le sujet âgé de plus de 60 ans et dans les deux sexes, cela s'explique par le vieillissement de la population Algérienne.

Les étiologies de l'insuffisance rénale chronique retrouvées dans notre série sont dominées par le diabète et les néphropathies vasculaires. Les glomérulonéphrites chroniques, les néphropathies interstitielles chroniques et les néphropathies héréditaires sont peu fréquentes, alors que les insuffisances rénales chroniques de causes indéterminées occupent toujours une place importante, car la majorité des patients arrivent chez le néphrologue au stade d'épuration extra rénale et la ponction biopsie rénale n'a été réalisée que chez 1/10 des patients.

Plus de 2/3 des patients dialysés n'ont consulté un néphrologue qu'à un stade avancé de l'insuffisance rénale chronique (préterminal ou terminal) et pour les deux sexes, et plus de la moitié d'entre eux ont été hémodialysés la première fois dans le cadre de l'urgence sur un abord vasculaire temporaire, soit cathéter fémoral ou jugulaire.

Les hémodialysés sont plus exposés à la contamination par l'hépatite virale B et C, par rapport à la population générale, vu leur contact permanent avec le sang.

L'observation des cas collige montre que 6,6% des dialysés sont contaminés par l'hépatite virale B et 13,3% par l'hépatite virale C. cette

contamination par l'hépatite virale touche les deux sexes. Les patients traités par hémodialyse sont les plus touchés par l'hépatite B et C que les patients traités par dialyse péritonéale.

Les complications cardiovasculaires restent des complications fréquentes et graves, et représentent la cause majeure de mortalité des patients dialysés après les infections. 20% de nos patients présentent des complications cardiovasculaires à type d'angine de poitrine, infarctus du myocarde et insuffisance cardiaque.

Les résultats obtenus dans ce travail ont pour but d'établir une stratégie de santé dans le cadre de la prévention, de la prise en charge de l'insuffisance rénale et la relance réelle de la transplantation rénale, à partir de donneurs vivants apparentés et de cadavres.

L'insuffisance rénale chronique est une maladie silencieuse, il est rare que l'atteinte rénale soit signalée par des signes fonctionnels, d'où l'intérêt de rechercher cette pathologie. La prise en charge néphrologique tardive est liée le plus souvent aux médecins qu'ils soient spécialistes ou généralistes, qui adresse les malades tardivement chez le néphrologue. Ceci a des conséquences cliniques et biologiques sur les patients. Le dépistage de l'insuffisance rénale chronique doit concerner surtout la population à risque élevé ; c'est à dire les malades atteints de diabète,d'hypertension artérielle,d'ischémie coronarienne, patients aux antécédents familiaux de néphropathie,d'uropathies malformatives et acquises,de maladies auto-immunes, et ceux traites par des médicaments néphrotoxiques. Le dépistage de l'ensemble de la population serait d'un coût disproportionné par rapport au bénéfice attendu.

La mise en place de réseaux de soins assure le meilleur dépistage en diffusant l'information et coordonnant l'activité des spécialistes et des généralistes. Ce dépistage est basé sur essentiellement sur la recherche de protéinurie, l'examen du sédiment urinaire et le dosage de la

créatininémie ; ce dernier permettant avec l'age et le poids d'évaluer la filtration glomérulaire en utilisant la formule de cockroft et Gault.

Prévenir les maladies rénales réclame de l'ensemble de la population le style de vie déjà conseiller pour prévenir des maladies cardiovasculaires. Chez les sujets à risques il faut particulièrement contrôler la pression artérielle, la glycémie, et la cholestérolémie. Chez les malades déjà dépistes, il faut freiner l'évolution en bloquant le système rénine Angiotensine par les Inhibiteurs de l'Enzyme de conversion, utiliser les statines pour contrôler les hypercholestérolémies et restreindre le régime en protéine.

Cette prise en charge précoce a pour but de réduire le taux des néphropathies d'origine indéterminée, d'assurer un traitement conservateur de l'insuffisance rénale chronique de manière entièrement ambulatoire et d'amener à la dialyse un patient bien préparé médicalement, psychologiquement, en bon état général et ayant préservé son emploi et son activité.

Dans le domaine de la santé publique, étendre à toute la wilaya d'Alger les registres regroupant les malades en phase ultime de l'insuffisance rénale chronique, encourager la création de réseaux de dépistage et de soins, vacciner les malade contre l'hépatite virale B précocement.

Dans le domaine de l'enseignement et de la recherche scientifique, augmenter le nombre des néphrologues et encourager les études génétiques.

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ANNEXES

ABREVIATIONS

ANAES = agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé

APEX = accélereted péritonéal équilibration examination

CMV = cytomégalovirus

DFG = débit de filtration glomérulaire

DPCA= dialyse péritonéale chronique ambulatoire

EBV = Epstein bar virus EPO = erythropoietine F = femme

GEM = glomérulonéphrite extra membranaire

GNC =glomérulonéphrite chronique

GNEC = glomérulonéphrite extra capillaire

GNMP = glomérulonéphrite membranoproliférative

GNIgA = glomérulonéphrite à dépôt mésangiaux d'IgA

H = homme

HD = hémodialyse

HLA = humen leucocyt Antigène

HSF = Hyalinose segmentaire et focale

HTA =hypertension artérielle

HVG = hypertrophie ventriculaire gauche

HVB = hépatite virale B

HVC = hépatite virale C

IC = insuffisance cardiaque

IDM = infarctus du myocarde

IRC = insuffisance rénale chronique

IRCM = insuffisance rénale chronique modérée

IRCPT = insuffisance rénale chronique préterminale

IRCT = insuffisance rénale chronique terminale

LGM = lésion glomérulaire minime

MDRD = modification of diet in rénal disease study

NAV = néphropathie vasculaire

ND =néphropathie diabétique

NI = néphropathie indéterminée

NIC = néphropathie interstitielle chronique

NL = néphropathie lupique

NO = monoxyde d'azote

ODR = Ostéodystrophie rénale

Pmh = par million d'habitant

PET = test d'équilibration péritonéale

PKR = Polykystose rénale

SRA = système rénine angiotensine

VIH = virus immunodéficience

TABLEAUX

Tableau nI : Résultat des clairances plasmatiques et des clairances urinaires des trois traceurs. D'après Rehling 1984.

Tableau n°2 : valeur du débit de filtration gloméru laire.

Tableau n°3 : taux d'incidence de l'insuffisance ré nale chronique terminale dans le monde.

Tableau n°4 : prévalence de l'insuffisance rénale c hronique terminale dans le monde.

Tableau n°5 : étiologies de l'insuffisance rénale c hronique

Tableau n°6 : étiologies de l'insuffisance rénale c hronique dans le Monde.

Tableau n° 7 : répartition de la population par tra nches d'âge de la wilaya d'Alger, de 2004 à 2006.

Tableau n°8 : répartition annuelle des malades en f onction du sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°9 : tranches d'âge de 2004 à 2006 dans l a wilaya d'Alger .

Tableau nI0 : répartition annuelle des patients di alysés selon le sexe et des tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau ni1 : technique de dialyse choisie de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau ni2 : technique de dialyse choisie selon l es tranches d'âge dans la wilaya d'Alger.

Tableau n° 13: technique de dialyse choisie et du s exe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau ni4: fréquence de prise en charge de 2004 à 2006 selon le sexe dans la wilaya d'Alger.

Tableau Ni5 : fréquence de prise en charge selon l es tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau N° 16 : fréquence de prise en charge selon le sexe et les tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau ni7 : étiologies de l'IRCT en 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau ni8 : étiologies de 2004 à 2006 dans la wi laya d'Alger.

Tableau ni9 : glomérulonéphrite chronique selon le s tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°20 : néphropathie vasculaire selon les tr anches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°21 : néphropathie interstitielle chroniqu e selon les tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°22 : Néphropathie diabétique selon les tr anches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau N°23 : Polykystose rénale selon les tranche s d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°24 : Néphropathies d'origine indéterminée selon les tranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°25 : étiologie de l'insuffisance rénale c hronique selon le sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°26 : Groupage sanguin de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°27 : Groupage sanguin selon l'étiologie d e 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau N°28 : Degré de l'insuffisance rénale et se xe lors de la première consultation de néphrologie de 2004 à 2006 de la wilaya d'Alger.

Tableau n°29 : Degré de l'insuffisance rénale par t ranches d'âge de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau N° 30 : Abords vasculaires de 2004 à 2006 d ans la wilaya d'Alger.

Tableau n°31 : abord vasculaire selon le sexe de 20 04 à 2006 lors de la première séance d'hémodialyse dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°32 : sérologie de l'hépatite C et sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°33 : sérologie de l'hépatite virale C sel on le sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°34: répartition des patients dialysés vac cinés contre l'hépatite virale B selon le sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°35 : vaccination selon le degré de l'insu ffisance rénale de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°36 : infection virale B et C selon la tec hnique de dialyse de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Tableau n°37 : complications cardiovasculaires de 2 004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

Tableau n°38 : complications cardiovasculaires selo n le début d'épuration extra rénale de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

Tableau n°39 : complications cardiovasculaires selo n le sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger

Tableau N°40 : âge moyen des patients en Insuffisan ce rénale chronique terminale dans les différentes séries publiées.

Tableau n°41 : répartition des patients en fonction du sexe dans les différentes séries publiées.

Tableau N°42 : répartition des patients en fonction de la technique de dialyse dans différents pays.

Tableau n°43 : incidence de l'insuffisance rénale c hronique terminale dans le monde.

Tableau n°44 : fréquence des insuffisances rénales chroniques secondaires aux glomérulonéphrites chroniques dans les différentes séries publiées dans la littérature.

Tableau N°45 : fréquence des néphropathies vasculai res.

Tableau N°46 : fréquence des insuffisances rénales chroniques secondaires aux néphropathies interstitielles chroniques dans le monde

.

Tableau N°47 : fréquence des insuffisance rénale ch ronique secondaire au diabète dans le monde.

Tableau n°48 : fréquence des insuffisances rénales chroniques secondaires à la Polykystose rénale dans le monde.

Tableau n°49 : fréquence des néphropathies indéterm inées dans le monde.

Tableau n°50 : répartition des patients en fonction du groupe sanguin dans différentes séries

Tableau N°51 : accès vasculaires temporaires en fon ction de la prise en charge.

Tableau n°52 : hépatite virale B chez le patient di alysé dans le monde.

Tableau N°53 : fréquence de l'hépatite C dans le mo nde.

Tableau n° 54 : complications cardiovasculaires des patients dialysés dans notre série et dans les séries publiées.

FIGURES

Figure N°1 : Répartition des communes de la wilaya d'Alger en 2006.

Figure N°2 : Répartition des patients dialysés en f onction du sexe de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

Figure N°3 : Répartition des patients dialysés en fonction du sexe et tranches d'âge dans la wilaya d'Alger entre 2004-2006.

Figure N°4 : Répartition annuelle des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie.

Figure N°5 : Répartition annuelle des patients dial ysés en fonction de la technique de dialyse choisie et des tranches d'âge.

Figure N°6 : La maladie rénale initiale de 2004 à 2006 dans la wilaya d'Alger.

.Figure N°7 : Groupage sanguin et insuffisance réna le chronique terminale traitée dans la wilaya d'Alger.

Figure N°8 : fréquences de la PBR de 2004 à 2006.

Figure N°9 : Répartition des glomérulonéphrites c hroniques. Figure N°10 : Répartition des néphropathies vascula ires. Figure 11 Répartition des néphrites interstitielles.

Figure N°12 : Degré de l'insuffisance rénale chroni que lors de la première consultation chez le néphrologue.

Figure N° 13 : répartition des patients en fonction de l'abord vasculaire. Figure N°14 : répartition de l'hépatite B et C chez le dialysé.

FICHE DE RENSEIGNEMENT NEPHROLOGIQIE

Nom : Prénom :

Age : Sexe : Femme : Homme :

Groupe sanguin :

Date de la 1^er séance de dialyse :

Dialyse péritonéale :

Hémodialyse :

Première séance de dialyse sur :

Cathéter :

FAV :

Le degré de l'insuffisance rénale lors de la première consultation chez le néphrologue :

· Insuffisance rénale modérée

· Insuffisance rénale préterminale :

· Insuffisance rénale terminale :

A-t-il bénéficié d'une PBR ?

Oui : Non :

Etiologie de l'insuffisance rénale terminale :

· Néphropathie glomérulaire chronique :

· Néphropathie interstitielle :

· Néphropathie interstitielle :

· Diabète :

· Polykystose rénale :

· Syndrome d'Alport :

· LED :

· Indéterminée :

A-t- il bénéficié de la vaccination conte l'HVB ?

Oui : Non :

Degré de l'insuffisance lors de la vaccination :

· Insuffisance rénale modérée :

· Insuffisance rénale préterminale :

· Insuffisance rénale terminale :

Sérologie de HVB et HVC :

HVB : positive : négative :

HVC : positive : négative :

Angine de poitrine :

Avant mise en dialyse :
Après mise en dialyse :

Infarctus du myocarde :

Avant mise en dialyse : Après mise en dialyse : Insuffisance cardiaque :

Avant mise en dialyse :
Après mise en dialyse :

RÉSUMÉ

Cette etude concerne 586 patients des deux sexes, traites par dialyse (hemodialyse ou dialyse peritoneale ) durant la periode 2004 a 2006, dans le secteur public et prive de la Wilaya d'Alger. L'age moyen des patients est de 52,6 #177; /0 ans. 54% des patients sont de sexe masculin. 38% sont ages de plus de 60 ans, pour les deux sexes, 90,8% des patients sont traites par hemodialyse. Les hommes sont traites surtout par hemodialyse et les femmes par dialyse peritoneale (60% ). Le diabete (30% ) et la nephropathie vasculaire (26% ) constituent les causes croissantes de l'insuffisance renale chronique terminale. Les nephropathies indeterminees sont en nette regression (/8% ). La majorite des patients pour les deux sexes est arrive en dialyse a un stade tres avance de l'insuffisance renale chronique terminale (82% ), et la premiere seance de dialyse a ete realisee sur catheter (55% ) et FAV (45% ). 6,6% des patients sont porteurs du virus de l'hepatite « B » et /3,3% de l'HCV. 20% des patients ont des complications cardiovasculaires (ADP /6%, IDM 3%, IC /% ). L'IRC pose un probleme de sante publique, l'instauration d'une politique de sante concernant l'IRC devient une necessite absolue par la prevention et la relance de la transplantation renale, surtout que nos patients sont jeunes.

DISCIPLINE : Nephrologie -- hemodialyse

MOTS-CLÉS :

Insuffisance renale chronique terminale, hemodialyse, dialyse peritoneale, glomerulonephrite chronique, nephropathie vasculaire, nephropathie interstitielle chronique, polykystose renale, biopsie renale, hepatite virale B, hepatite virale C, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque.

ADRESSE :

Service Nephrologie -- hemodialyse Hopital Central de l'Armee

BP 224, KOUBA

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SUMMARY

This study concerns 586 patients of both sexes treated with dialysis (hem dialysis or peritoneal dialysis) during the period 2004 to 2006, the public and private sector of the Wilaya of Algiers. The average age of patients was 52.6 #177; /0 years. 54% of patients are male. 38% are aged over 60 years for both sexes, 90.8% of patients treated with haemodialysis. The men are mostly treated by haemodialysis and peritoneal dialysis women (60% ). Diabetes (30% ) and vascular nephropathy (26% ) are the causes of the growing stage renal disease. The indeterminate renal disease are marked decline (/8% ). The majority of patients for both sexes arrived in dialysis a very advanced stage of terminal chronic renal insufficiency (82% ), and the first dialysis session was performed on catheters (55% ) and FAV (45% ) . 6.6% of patients are carriers of hepatitis B and /3.3% of HCV. 20% of patients had cardiovascular complications (/6% Angina prctoris,Myocardial infarction 3%, Heart failure/% ). IRC is a public health problem, establishing a health policy for the IRC is an absolute necessity for the prevention and recovery of renal transplantation, especially as our patients are young.

DISCIPLINE: Nephrology - Haemodialysis

KEYWORDS:

End stage renal disease, Haemodialysis, peritoneal dialysis, chronic glomerulonephritis, vascular nephropathy, chronic interstitial nephritis, polycystic kidney, renal biopsy, viral hepatitis B, hepatitis C virus, myocardial infarction, congestive heart failure.