Memoire Online - La micro-assurance de santé dans les pays en développement

Master 2 IEF spécialité professionnelle Econométrie Bancaire et Financière

Mes remerciements les plus sincères à Monsieur Geoffroy Enjolras, ainsi qu'à tous ceux qui m'ont de près ou de loin aidé à élaborer ce modeste travail.

Table des Matières

b/ Faisabilité et choix méthodologiques à prendre en compte pour la conception : 17

1. Caractéristiques communes, originalité de la MAS et grille de lecture : ..20

a/ Mutuelle et micro-assurance de santé : 20
b/ Caractéristiques communes aux expériences de MAS et grille de lecture

2. Limites de ce qui peut être assuré et perspectives de point de vue CMU : .30

IV. Etude Économétrique : croissance et rentabilité du marché des

Mutuelles de santé dans certains pays africains :	.35
1. Spécification de modèles économétriques de la demande et de l'offre :	36	2. Résultats de l'estimation de la demande et de l'offre :
.39
V. Conclusion :	.47		VI. Bibliographie :
..48	VII. Annexes :
..53

Liste des acronymes :

AMO : Assurance Maladie Obligatoire CGAP : Consultative Group to Assist the Poor

HMI : Health Micro-Insurance ILO : International Labour Office IMF : Institution de MicroFinance MAS : Micro-Assurance de Santé MIA : Micro Insurance Academy

SKY : «Sokapheap Krousat Yeugn», Acronyme khmer : santé pour nos familles.

STEP : Strategies and Tools against Social Exclusion and Poverty UTM : Union Technique de la Mutualité malienne

I. Introduction :

Apparu en 1999 dans un article ayant pour titre : " Micro-Insurance : Extending Health Insurance to the excluded" (Dror et Jacquier, 1999), le terme micro-assurance à l'instar de microfinance, est utilisé de manière constante. Les expériences pilotes et les programmes de développement se focalisant sur l'assurance maladie communautaire - comme principal produit de la micro-assurance - se sont multipliés partout en Afrique de l'ouest (Sénégal, Mali, Guinée, Burkina Faso, Bénin, Togo, Cameroun, Niger, Mauritanie, Ghana...), en Afrique de l'est et centrale (Rwanda et RD Congo), en Afrique du Sud, en Asie (Chine, Inde, Nepal, Bengladesh, Cambodge, Lao PDR, Philippines, Indonésie) et en Amérique Latine. Utilisant aussi des techniques de la réassurance (Dror et al, 2003) et se combinant à d'autres services de microfinance et de distribution de soins, ces expériences possèdent des points communs malgré leurs formes très variables. Certains auteurs spécialistes, ont classé les expériences existantes en modèles et en classifications selon des critères bien déterminés. Mais plutôt qu'une nouvelle typologie restrictive, « une grille de lecture même a été proposée afin de se retrouver dans le foisonnement des expériences existantes ..., et d'appréhender au mieux les caractéristiques et l'originalité des régimes d'assurance pris dans leur contexte. » (Letourmy et Pavy-Letourmy, 2005). Cette grille comprenait deux volets : un technique et un autre se focalisant sur les objectifs ayant motivé les lancements des nombreux projets dans le monde. Pour faire le tour des appellations proches, « dans la littérature anglophone, les termes Community Health Insurance (CHI) et Community-Based Health Insurance sont utilisés plus fréquemment que le descriptif Mutual Health Organisation, ayant pour équivalent français l'appellation Mutuelle de Santé, qui est très répandue en Afrique francophone et soulignant à son tour une dynamique sociale. En Afrique de l'ouest, le schéma de management considère plus la dimension participative de la communauté. En Afrique de l'est, c'est la dimension financière de la CHI qui attire plus l'attention.»(Notre traduction en français d'un extrait de l'article de Criel et al, 2010). L'utilisation du terme Health Micro-Insurance (HMI) par Dror et Jacquier a trait à la dimension financière de la CHI. Mais pourquoi appuyer et développer la micro-assurance de santé(MAS), et quels intérêts ou connexions avec d'autres activités de microfinance ou distributions de soins ? Les réponses vont être détaillées dans le corps de ce modeste travail. «De nos jours, nous observons une grande hétérogénéité dans les conceptions institutionnelles et les modèles organisationnels des dispositifs de la CHI mis en oeuvre dans le continent tant africain qu'asiatique. De même il y a une variation énorme dans la couverture réalisée, en termes d'effectifs et de paniers de soins.»(Notre traduction en français d'un extrait de l'article de Criel et al, 2010). «Une publication jointe entre le Bureau International de Travail (ILO) et «the Munich Re Foundation» sur la micro-assurance, a remplacé l'appellation

des « exclus du secteur formel ou de l'AMO» par «les individus à revenus faibles», et institué deux objectifs essentiels de la micro-assurance : l'extension du champ de la protection sociale des pauvres et la création d'un nouveau marché pour l'assurance commerciale par le nouveau produit de micro-assurance de santé.» (Notre traduction en français de l'article de Churchil, 2006). L'idée est de discuter sous quelles conditions et comment intègrer les MAS au sein de la politique nationale d'un pays pour être sur le chemin vers l'objectif de la couverture maladie universelle? Surtout que «les projets de CHI en Afrique sont rarement lancés en adéquation avec les politiques nationales de santé des pays. Les schémas de CHI dans la majeure partie des pays africains, sont les résultats d'initiatives locales pour constituer des projets dépendants largement du financement et du soutien extérieur.»(Notre traduction en français d'un extrait de l'article de Criel et al, 2010). Figurant encore parmi le menu des interventions de «microfinance» pour réduire la pauvreté - la pauvreté temporaire des périodes immédiatement postérieures à des situations de crise et la pauvreté chronique à plus long terme - l'accès à l'assurance ou plus précisément à la MAS, permet-il d'être sur le chemin de la couverture maladie universelle dans des pays où une AMO est absente ?

Donc pour faire le tour de ces points et d'autres, ce travail a pour ambition d'étudier la pertinence de la micro-assurance face aux risques - surtout la croissance du marché de point de vue de l'offre et de la demande - dans les pays en développement (II) de se concentrer sur une grille de lecture des divers dispositifs de micro-assurance de santé, et sur les limites qui freinent leur mise en oeuvre ainsi que l'impact de ces dispositifs sur l'atteinte de l'objectif de la CMU (III), et de finir avec une petite étude économétrique pour tester les hypothèses sur la rentabilité et la croissance du marché de ce nouveau produit (IV).

II. Pertinence de la Micro-assurance face aux risques :

Par une analyse de la littérature sur les expériences de MAS dans le monde et d'informations détaillées sur les projets montés dans plusieurs pays, on va essayer dans un premier lieu, de rendre compte de la relation entre micro-assurance et microfinance. Pour en tirer les messages intéressants, on va ensuite essayer de discuter la ou les réponses que la micro-assurance pourra fournir comme couverture contre les risques naturels. Mais jusqu'à quand la micro-assurance et plus précisément celle de santé (MAS) va-t-elle rester prisonnière du cadre expérimental ? Est-ce de la nature même du caractère « micro » de ce service ou bien la faisabilité ou l'identification en MAS pour aborder un nouveau terrain, qui ne peuvent se surpasser du décryptage du contexte en question afin de répondre aux questions-clés et des éléments dans lesquels le programme doit se situer ? Une standardisation des procédures d'identification, de faisabilité et de conception n'est donc pas possible ou encore quand elle existe, va souffrir de plusieurs nuances et insuffisances ?

1. Micro-assurance, Microfinance et modèles économétriques :

On a jugé utile de situer brièvement la MAS par rapport aux services de la « microfinance» et ce en se référant au site du CGAP. Le terme « Microfinance » désigne l'offre de services financiers aux ménages à faibles revenus : prêts, épargne, assurance ou services de transfert. La plupart des bailleurs de fonds ont limité l'essentiel de leurs interventions à une seule de ces prestations, à savoir le microcrédit. Bien que le crédit ne crée pas en lui-même de potentiel économique, il peut le libérer, permettant ainsi aux pauvres d'utiliser leur capital humain et productif de façon plus rentable. Au-delà du crédit, les pauvres font appel aux services d'épargne et d'assurance pour planifier leurs dépenses futures importantes et pour réduire le risque découlant des variations de revenus et des besoins soudains. L'épargne permet aux pauvres de se protéger contre des événements ou des crises à venir mais la micro-assurance offre un moyen de gérer des risques spécifiques en répartissant le coût d'événements imprévisibles entre un grand nombre de ménages pauvres. Les institutions de microfinance commencent à accorder plus d'importance à la micro-assurance. Tout comme l'épargne, l'offre directe de prestations d'assurance exige des compétences et des systèmes importants, ainsi qu'une permanence institutionnelle (Pearce et Parker, 2010). Le fait que le microcrédit soit fourni par un prestataire spécialisé sur une base commerciale, est un service non financier car tout simplement « L'octroi de crédit sans discipline n'est rien de plus que de la charité. La charité ne suffit pas à vaincre la pauvreté. La pauvreté est une maladie dont les effets sont paralysants pour l'esprit et le corps. Un véritable programme de réduction de la pauvreté aide

les gens à se prendre en charge pour tenter de percer les murs qui les entourent » (Yunus, 1998). Puisque la micro-assurance est une intervention figurant sur un menu d'interventions financières permettant de générer revenus et emplois, et de réduire dans une certaine mesure la pauvreté. Dans les lignes qui suivent on va discuter le rôle de la micro-assurance surtout la MAS dans la réduction de la pauvreté, puis faire une revue de littérature des estimations économétriques des modèles de l'offre et de la demande de MAS.

a/ Rôle de la micro-assurance chez les pauvres :

Les services de la micro-assurance peuvent englober : la vieillesse, le décès, certains risques liés à l'activité agricole comme la mort ou la perte d'une partie du bétail. Pour être rigoureux dans notre analyse et éviter de diluer sa pertinence, on va se concentrer sur la micro-assurance de santé. Du moment où la MAS a un ou des rôles à jouer pour réduire la pauvreté des populations cibles, ces rôles impliquent des besoins à satisfaire et donc naturellement des facteurs favorables à la sensibilisation des populations pour l'adhésion à cette MAS. Par l'étude de ces facteurs de sensibilisation, on discutera les rôles que la MAS peut jouer pour changer la vie des pauvres.

La pertinence du projet de micro-assurance a trait à ses apports supplémentaires par rapport à d'autres outils financiers de gestion du risque du point de vue du ménage, comme le crédit et l'épargne dans le cas du Cambodge, ainsi que la complémentarité entre ces services financiers pour sécuriser les revenus des ménages contre les coûts catastrophiques et la décapitalisation(projet d'assurance santé SKY mené par le GRET au Cambodge, phase d'extension prévue : 2008-2011dans le cadre du programme global STEP du ILO).

On a jugé utile de mettre en lumière la notion de vulnérabilité. «La vulnérabilité est définie par le degré de capacité des individus et des ménages à faire face au risque, elle dépend de l'exposition aux chocs, de l'ampleur du choc et de la résilience c'est-à-dire de la capacité à gérer les chocs»(Lepine et Petitpierre, 2006). Les coûts des soins qui sont généralement catastrophiques, le risque maladie, la probabilité de ce risque et avec quelle fréquence sont autant de facteurs qui façonnent le dispositif de MAS. Mais quels sont les autres facteurs qui favorisent la pénétration de la MAS c'est-à-dire le fait de convaincre les populations cibles d'adhérer ? Ces facteurs sont les suivants:

La MAS cible effectivement les exclus de la protection sociale, plutôt que les populations
pauvres. Dans la plupart des régimes d'adhésion volontaire, la capacité financière effective de
la population joue un rôle déterminant : ce sont les plus solvables des exclus qui adhèrent

(Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). «La micro-assurance de santé ne s'adresse pas tant aux pauvres qu'aux exclus, qui sont ceux qui souffrent d'une participation et d'un accès inapproprié à la vie sociale»(Dror et Jacquier, 1999). Certains exemples prouvent ce constat : les régimes d'assurance UMASIDA en Tanzanie, SEWA (un syndicat créé en 1972 pour les femmes du secteur informel) en Inde s'adressent à des travailleurs ou travailleuses du secteur informel, organisés en coopératives ou syndicats. L'Association Por Salud de Barillas au Guatemala s'adresse aux habitants de la commune de Barillas ; une région rurale isolée constituée principalement de planteurs de café et de travailleurs du secteur informel. Encore les populations assurées au Zimbabwe par les régimes d'assurance à faible coût des gestionnaires d'assurances de santé privées appartiennent à la fois aux secteurs formel - des salariés ou des fonctionnaires dont les revenus ne leur permettent pas d'adhérer à un régime d'assurance classique - et informel de l'économie. On ne va pas s'intéresser au fait que le secteur informel est le secteur qui échappe à la légalité, et que ce secteur «informel» n'a rien d'informel du moment où il influe fortement la sphère économique. «L'ensemble des populations concernées peuvent être considérées comme «pauvres», dans la mesure où elles n'ont pas accès à certains biens et services en raison de ressources matérielles inégales»(Dror et Jacquier, 1999). L'accessibilité financière à des soins de qualité est entravée au même titre pour le planteur de café guatémaltèque et l'habitant de la commune de Barillas. «Si les dispositifs de micro-assurance ne ciblent pas tous les pauvres, c'est parce que l'assurance suppose une capacité contributive. Les personnes sans ressources rencontrent a priori des difficultés à s'acquitter de leurs cotisations [...] Faut-il s'interroger sur la capacité contributive des exclus «récupérables» par la MAS ainsi que sur la façon dont la MAS traite les indigents ou les «ultra-pauvres». Au sein des exclus sociaux, ce sont ceux qui disposent le plus de ressources qui adhèrent préférentiellement aux organismes de micro-assurance ou aux mutuelles. Quant aux vrais indigents, ils ne profitent pas du système, sauf dans les situations de forte cohésion sociale qui ne s'observent que sur des territoires circonscrits (mutuelles rurales du Bénin) ou bien s'il existe une volonté délibérée de leur donner accès aux soins ou de les associer aux régimes, en payant pour eux (au Bangladesh). (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). Exclus sociaux ou «indigence chronique ne posent pas problème du moment où un surplus de ressources existe et qu'une volonté de partage de ce surplus pour élargir la sphère d'accessibilité est admise et acceptée. Ce sont les deux principaux principes de l'objectif de la Couverture Maladie Universelle. D'ailleurs, les dispositifs de MAS ont facilité la CMU au Ghana et au Rwanda. (Criel et al, 2010).

Si on va se limiter aux seules cotisations, «les garanties offertes sont généralement modestes, car elles dépendent des ressources des populations. La couverture des petits risques occupe ainsi une place privilégiée. Cette tendance s'expliquerait par divers facteurs : la rareté des hôpitaux, la difficulté à négocier avec eux, les préférences des populations elles-mêmes » (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). Partant du fait que l'efficience allocative et technique des fournisseurs de soins, et les besoins de santé, diffèrent d'une région à une autre au sein d'un même pays, «plus la population ciblée est pauvre, plus la couverture du petit risque prend de l'importance parmi les garanties de la MAS» (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). Peu d'exemples de couvertures de soins complètes ou quasi-complètes, c'est-à-dire que l'assuré bénéficie d'un accès à une gamme de soins. «Le régime de l'ORT Community Multipurpose Cooperative de La Union aux Philippines offre par exemple un panier important comprenant l'ensemble des soins primaires et secondaires»(Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). Ce n'est pas uniquement la faiblesse des cotisations, mais aussi le choix des assurés ayant des besoins «spécifiques» qui fait la prédominance de la couverture du petit risque, si bien sûr ils ont vraiment un mot à dire dans la définition des prestations. «L'accès à ces services de base dépasse déjà la capacité contributive individuelle des ménages et la mutualisation du risque est intéressante dès le niveau primaire»(Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). Le moment est venu pour traiter la question de couverture des risques naturels par la micro-assurance.

b/ Revue de littérature des estimations de modèles de l'offre et de la demande de MAS :

L'assurance permet de gérer le risque, elle ne permet pas de réduire facilement les risques liés aux évènements cycliques à fort degré de certitude et faible coût, ni aussi les risques covariants à faible probabilité mais à coûts très élevés tels que les catastrophes naturelles. Dans le cadre des dispositifs de MAS, «le choix des risques de santé couverts peut privilégier le gros ou le petit risque» (Lepine et Petitpierre, 2006). Cette responsabilité collective -qui est entre autres le résultat de l'offre et de la demande des services de MAS- dépend de la capacité à payer (Willingness to pay), de l'offre de soins disponible et de leurs qualités, de l'accessibilité financière et géographique...Dans ce qui suit, On va se focaliser sur les variables ayant trait à l'évaluation et au contrôle de la durabilité financière (la fonction d'offre) et à la croissance de la demande (fonction de demande), par les membres d'une communauté ou d'une population cible des prestations des MAS. Par une revue concise des papiers et études ayant estimé des modèles expliquant la fonction d'offre ou de demande des

services de MAS, on va mettre en lumière des variables explicatives et des variables de contrôle des deux modèles économétriques.

Paiement des échéances Montant perçu / montant total prévu

% d'affiliés ayant des arriérés Nombre d'affiliés à jour de paiement / effectif total

Tx de couverture de la populat° cible Nombre d'affiliés / effectif total de la populat° cible

Réalité des services offerts

Tx de couverture assuré par organisme % du total des coûts des soins remboursés par la MAS

Qualité des soins exples :( délai d'attente, hygiène, médicaments disponibles)

Efficacité

Tendance des dépenses de santé / affilié Dép Totales de santé / nombre d'affiliés

Tendance des Dép de santé / catégorie % des dépenses par type de service (exples :

de services consultations, admissions, médicaments)

Performance financière

Ratio de solvabilité à Long Terme Total dettes extérieures / contributions affiliés

Ratio des créances aux Dép courantes Créances / Dépenses annuelles

Ratio de couverture des Dépenses Réserves / ratio des dépenses annuelles

À noter que la demande de services de MAS par des clients cherchant à s'assurer peut aussi faciliter l'offre de ces mêmes services par les compagnies d'assurance. Comme tout produit, du moment où il y a une demande croissante, l'offre peut suivre le rythme facilement.

L'assurance de santé communautaire demeure un terrain non largement exploré (Bhat et Jain, 2006).On va utiliser indifféremment les termes prestations ou services de MAS, puisque dans plusieurs cas, l'organisme de micro-assurance de santé est lui-même un fournisseur de soins de santé aux affiliés. En se basant une autre fois sur les papiers publiés par les divers chercheurs, la croissance de la demande des services de MAS peut être expliquée par des variables explicatives et des variables de contrôle.

- Le revenu élevé de l'assuré (Scotton, 1969) et (Savage et Wright, 1999).

- Les dépenses de soins de santé (Chernew, Cutler et al, 2002) : La demande pour l'assurance augmente d'autant que les coûts de soins augmentent à cause du risque des coûts catastrophiques et donc de paupérisation (Feldstein, 1973).L'élévation des coûts de soins est aussi dûe aux innovations technologiques dans le domaine médical ayant pour effet l'augmentation de la demande pour l'assurance (Nyman, 1999). Mais les réponses aux

changements technologiques diffèrent suivant que les personnes appartiennent à différentes classes de revenus. Les individus à revenus faibles achètent l'assurance pour protéger en premier lieu leur santé (Kronick et Gilmer, 1999).

- Le prix de l'assurance qui est composé par la prime pure, les frais de gestion et la marge bénéficiaire de l'organisme d'assurance. A noter que le prix de l'assurance explique négativement la demande pour l'assurance (Bhat et Jain, 2006). Malgré que peu d'études aient essayé d'estimer l'élasticité prix à la demande, à cause du manque d'informations sur les prix et aussi des variations limitées des prix dans les marchés d'assurance régulés, Butler (1999) a tenté de contourner ce problème par une notion de «prix effectif» en se basant sur les informations des caisses d'assurance.

- Les caractéristiques socio-économiques du ménage : âge, niveau d'éducation, emploi,...

* L'éducation : les individus les mieux éduqués sont mieux informés sur les prestations et les bénéfices de s'assurer ou non, ce qui diminue leur probabilité de recourir à n'importe quelle assurance (Grossman, 1972) et (Muurinen, 1982). De plus les individus les mieux éduqués ont une espérance de vie plus longue (le «gradient social» de Michael Marmot, 2006).

L'effet indirect de l'éducation est qu'elle a un effet positif sur le revenu du ménage en l'augmentant (Van De Ven et Van Praag, 1981), ce qui a un effet positif sur la probabilité d'achat d'une assurance santé.

* L'âge a un effet important positif sur la probabilité de s'assurer (Savage et Wright, 1999).

* Le genre a un effet sur la consommation des soins de santé et donc sur la demande d'assurance : Sindelar (1982) a noté que la forte consommation des soins de santé par les femmes peut être expliquée par l'accroissement du besoin en soins durant les années de reproduction.

* La situation maritale : les personnes mariées ont plus de probabilité de s'assurer (Cameron et McCallum, 1995).

* La taille de la famille du ménage (parents et enfants à charge surtout) a une influence faible sur la demande pour les services de l'assurance santé. (Cameron et Trivedi, 1991)

- L'état de santé des membres de la famille du ménage influence positivement la demande pour l'assurance. Les variables telles que (Hospitalisation, les consultations chez les médecins) sont utilisées dans la littérature comme des «proxy» de l'état de santé (Hopkins et Kidd, 1996), (Barrett et Conlon, 2003). Les dépenses de soins de santé par rapport aux dépenses totales du ménage peuvent donner une meilleure idée sur la charge de santé du ménage.

- La sélection adverse : les individus à hauts risques «mauvais risques» trouvent l'assurance attractive et bénéfique et donc la demandent plus que les individus à risques faible ou moyen. (Cutler et Zeckhauser, 1999)

- La perception du risque par les individus est un facteur déterminant de la demande pour l'assurance. Telle que l'appartenance à un groupe risqué, exemple : malades atteints par le cholestérol. (Hopkins et Kidd, 1996) et (Butler, 1999) ont conclut par exemple que les fumeurs ne sont pas trop attachés à conclure une assurance maladie. Ces auteurs ont utilisé dans leurs études le fait de fumer comme un «proxy» de l'aversion au risque.

- L'utilité espérée de l'assurance : par référence à la (Théorie de l'aversion au risque et rationalité du consommateur). Le gain d'utilité est lié aux besoins en soins de santé, aux vulnérabilités à cause de l'âge, à la nature du travail, à la situation maritale et à l'état de santé préexistant (Hopkins et Kidd, 1996). Cette utilité est une fonction associée au choix du régime qui maximise l'utilité espérée (Cameron et Trivedi, 1991).

2- Les variables de contrôle : Il faut préciser qu'il y a des variables de contrôle qui influencent en même temps la fonction de demande et la fonction d'offre de MAS.

Réalité des services offerts

Tx d'utilisation des services de santé par affilié : Nombre de consultations dans le système /

nombre d'affiliés

Tx de couverture assuré par organisme : % du total des coûts des soins remboursés par la MAS

Tx de morbidité parmi les affiliés : Nbre de cas de maladie parmi les affiliés / Nbre d'affiliés

Tx de mortalité parmi les affiliés : Nbre de décès parmi les affiliés / Nbre d'affiliés

Qualité des soins : exples :( délai d'attente, hygiène, médicaments disponibles)

Pour sa part, Giesbert (2008), propose quelques variables de contrôle suite à son étude portant sur la demande pour la micro- assurance de santé dans les villages de Brakwa et Benin (deux régions rurales) au Ghana. La fonction de demande peut aussi être influencée par :

- Les caractéristiques socio-démographiques : nombre d'années de scolarité, le fait que le chef de famille est une femme.

- La vulnérabilité au risque maladie (être malade ou mort suite à une maladie), plus précisément quelle importance occupe le risque maladie en comparaison aux autres risques comme : le risque d'incendie, d'inondation, du vol d'argent, de la perte du travail, de décès...

- L'utilisation des services financiers de microfinance et des banques commerciales : montrent que l'utilisation de ces services n'est pas exclusive pour l'utilisation de la micro-assurance. les calculs de pourcentages de Giesbert (2008) basés sur un échantillon qualifié de représentatif de la population des deux villages au Ghana, montrent que 36,4% des interrogés dans l'étude épargnent de l'argent, 16,0% ont recours à des emprunts, 7,6% sont inscrits dans une micro-assurance et 62,4% n'ont recours à aucun des ces services financiers.

On remarque que généralement tous les dispositifs de MAS ou d'assurance maladie communautaire doivent passer par le stade expérimental. Est-ce qu'un tel passage est inévitable ? Les lignes qui suivent vont résumer une tentative de standardisation.

2. MAS : de la faisabilité à la conception : (tentative de standardisation) :

La MAS comme service financier obéit aussi à la nécessité d'un autre service non financier venant s'ajouter à d'autres garanties de réussite. Fixer des garanties de réussite veut dire fixer une sorte de référentiel portant sur les démarches d'identification, de faisabilité et de conception des projets de MAS.

a/ Démarche d'identification en MAS :

Le GRET, à la lumière de son projet SKY, a tenté de standardiser les étapes de montage d'une unité de micro-assurance de santé et d'expliquer le fait qu'un tel montage ne peut pas se surpasser d'un passage par le cadre expérimental et que parfois même l'expérience mise en place peut échouer. Ceci est du au fait que le principe de l'assurance - payer pour un risque potentiel à mutualiser - est peu évident au départ pour les adhérents potentiels aux dispositifs de MAS. De plus, faute de références fiables sur les pathologies et leur prévalence, une réelle démarche expérimentale doit être mise en oeuvre pour construire les références sur les pathologies en même temps que le produit est expérimenté, pour gérer le dilemme entre un tarif trop haut qui décourage les familles et un tarif trop bas qui handicape la montée vers un équilibre financier à terme. (Duffau et al, 2008). Bref, cette liberté - faisant partie d'une stratégie de communication et d'une sorte de «marketing social» - est censée attirer les adhérents potentiels. Donc, c'est la diversité des contextes qui impose l'expérience et l'identification des éléments pour répondre à deux questions de base :

L'enjeu de l'identification et de la faisabilité est de récolter les informations nécessaires sur les politiques de santé et l'intérêt pour la micro-assurance, sur l'offre de soin disponible et sa qualité, sur la capacité contributive des familles et leur comportement en matière de santé.» (Duffau et al, 2008).

Généralement les MAS se faisant dans le cadre de projets de développement ; qui tendent à considérer qu'ils arrivent en terrain vierge avec leur lecture des réalités locales en termes d'absence et de manque. Donc «L'offre nouvelle apportée par l'intervention ne vient pas combler un vide, elle va s'insérer dans un ensemble préexistant, élargissant la gamme des choix» (Lavigne Delville, 2001). Comme en microfinance, et pour montrer la complémentarité des étapes ou des couches, il est légitime d'effectuer une mission d'identification pour juger de la pertinence de la mise en place d'un programme d'assurance avant de définir comment intervenir : la faisabilité.

L'identification appelée aussi - « mission exploratoire ou étude préalable» (Duffau et al, 2008) - permet par un premier décryptage du contexte, de définir des pistes d'actions pertinentes par rapport à ce même contexte, par rapport à la population cible et à l'exigence de technicité sur le thème concerné. Elle permet de préciser des orientations stratégiques majeures du futur projet c'est-à-dire le champ des possibles, sa zone d'intervention, ses acteurs, «ses grandes références techniques et méthodologiques» (Creusot, 2004). Naturellement un accord politique de principe avec un premier noyau d'acteurs sera recherché - pouvant renseigner sur la volonté politique - notamment sur les grands objectifs et les orientations de l'action. Lorsque les choix méthodologiques seront pris, le lancement du projet expérimental aura lieu et les informations disponibles seront affinées avec le temps «notamment la prévalence des pathologies et aussi pour ajuster le modèle mis en place, aboutissant ainsi à un dispositif d'assurance maladie de qualité» (Duffau et al, 2008). Reste à préciser les trois aspects de la démarche de l'identification. Autrement sur quels points, porte l'analyse du contexte ? Quelles questions-clés de la MAS il faut creuser ? Et enfin quels partenariats ou alliances il faut considérer ?

L'analyse du contexte commence par une revue d'ensemble portant sur les points suivants : «Compréhension des données clés du pays...et analyse de la politique de santé, analyse du contexte de l'assurance pour savoir à quelles conditions peut-on être autorisé à mener un projet expérimental ; quelle est la tutelle gouvernementale de l'assurance santé c'est-à-dire (quel ministère...l'arsenal des textes de loi récents régissant (la sécurité sociale, l'assurance...) et leurs degrés de mise en oeuvre, existe-t-il des partenaires techniques possibles parmi les compagnies d'assurance internes ou externes au pays, quelle population est déjà couverte et comment, le cas échéant ; y a-t-il eu des expériences antérieures en micro-

assurance santé ou autre mécanisme de couverture du risque maladie ? »(Duffau et al, 2008). Nécessité est d'approfondir certaines questions après cette analyse sommaire de l'environnement qu'on cherche à accéder. Ces questions ont un caractère déterminant pour le futur de la MAS s'il elle sera mise en place à savoir : Est-ce qu'il existe un besoin réel de couverture en santé des ménages et des familles ? Qu'en est-il de l'existence des conditions minimales permettant le lancement et le développement ultérieur d'un programme d'assurance telles que ( les fournisseurs de soins offrant des services de qualité contrôlable, le cadre légal , le degré d'alignement avec la politique nationale de santé , les soutiens des institutions à l'échelle locale et nationale), Est-ce qu'il y a d'autres intervenants déjà présents sur les zones envisagées proposant des services similaires ou connexes pour prévenir une concurrence éventuelle et pourquoi pas profiter de leur connaissance et de leur expérience dans le milieu ?

« La faisabilité part des conclusions de l'identification, elle en approfondit les hypothèses afin de définir les modalités de mise en oeuvre du projet (options institutionnelles, phasage du projet, choix d'une méthodologie, dimensionnement humain et financier). Elle doit également veiller à la cohérence du projet au regard du contexte (cohérence externe) et de sa logique d'intervention (cohérence interne)» (Duffau et al, 2008). Ainsi quels outils à prendre en compte pour achever la phase de la faisabilité et par la suite la conception de la MAS ?

b/ Faisabilité et choix méthodologiques à prendre en compte pour la conception:

Comme expliqué plus haut, l'approfondissement de l'analyse peut commencer en se basant sur le plan de travail préparé issu de l'identification. Les détails de la démarche à suivre ou des points à approfondir n'est pas l'objet de ce travail, d'autant plus qu'on ne va rien ajouter à la littérature qui s'élargit constamment en essayant de normaliser le plus possible ces projets «pilotes». Se référant de notre côté à une tentative de standardisation (projet SKY) du GRET, sans perdre de vue naturellement l'adaptation en fonction de l'état des lieux et des contextes propres à chaque pays, les lignes qui suivent vont mettre en lumière les points essentiels à traiter au cours de la faisabilité et les outils à prendre en compte pour la conception.

D'une manière relativement séquentielle, les trois questions clés traitées lors de
l'identification seront approfondies en profitant parfois des occasions pour traiter plusieurs

points se rattachant à plus d'une question simultanément. Ainsi il convient de traiter minutieusement:

- L'offre de soins : analyse des structures de santé et du niveau de qualité des soins, analyser le dispositif sanitaire et l'offre de soins, sa disponibilité et sa qualité. Autrement enquêter sur la couverture géographique du dispositif existant, la qualité perçue par les familles, les infrastructures de soins, la qualité de l'accueil, l'évaluation de la qualité réelle et analyse objective des pratiques de santé, quels types de structures vont être enquêtées ? Définir un niveau de qualité minimum de l'offre de soins, analyse de la tarification des services offerts, évaluer et définir le champ de l'enquête pour planifier les ressources techniques, humaines et financières à mettre en oeuvre, comment gérer les difficultés rencontrées surtout celles ayant trait au manque de fiabilité des chiffres et données des structures de soins ? Faut-il se fier à l'avis personnel ? Comment interpréter les données recueillies ?

- Les politiques de santé et l'intérêt des autorités sanitaires (relevant des différents ministères- santé, travail, finances...) pour la micro-assurance de santé. Si des programmes de protection en santé étaient repérés pendant l'identification, il faut approfondir leur compréhension (population cible, services couverts, système de paiement, mode de contractualisation avec les institutions sanitaires, etc). Dans le cas d'absence de ces programmes de protection sociale et de méconnaissance du concept d'assurance, il faut assurer une compréhension minimale des principes d'assurance, une identification de complémentarité entre les systèmes et que les autorités nationales et locales en charge de la tutelle du projet adhérent à la démarche de l'opérateur et lui apportent soutien dans la durée.

- L'existence d'un besoin et d'une demande : enquêtes socio-économiques et sur les comportements des familles face aux soins (recours aux soins, capacité contributive et «tolérabilité» de la prime c'est-à-dire le montant que les familles sont effectivement prêtes à payer pour l'assurance) (Duffau et al, 2008). Les moyens minimums nécessaires, la logistique et le coût estimé vont dépendre majoritairement de la taille de la zone couverte par le projet de MAS. En fonction des contraintes précisées par les phases d'identification et de faisabilité, plusieurs choix méthodologiques sur le futur du projet restent à diagnostiquer. Ces choix feront l'objet de la transition à la conception.

Les orientations éventuelles à analyser sont entre autres guidées par le capital d'expériences et de savoir-faire de l'opérateur chargé du dispositif du programme de MAS, ainsi que de son professionnalisme à lire et récapituler la réalité du contexte. Pour montrer le lien entre les

deux précédentes étapes et les choix stratégiques à décider et par lesquels la conception du projet d'assurance va débuter effectivement et vont l'influencer constamment, deux exemples sont donnés :

- Les choix de la contractualisation avec les fournisseurs de soins (même si c'est de la médecine «traditionnelle») ainsi que de la base de tarification des services offerts seront faits à la lumière des conclusions sur l'offre de soins.

- La compréhension des habitudes ou des traditions de santé des ménages vont renseigner sur l'accessibilité géographique et donc intégrer ou non les frais de transports par exemple dans les frais couverts par l'assurance pour attirer la population cible.

Les choix peuvent concerner aussi «le mode de paiement des primes, le type de gouvernance du dispositif d'assurance santé, la stratégie de lancement, les actions d'accompagnement, etc... Les programmes d'assurance oscillent toujours autour du délicat équilibre à trouver entre l'étendue et la qualité des services offerts et le prix de la prime qui doit rester accessible au plus grand nombre» (Duffau et al, 2008). Ces dispositifs de MAS sont souvent montés sous couvert des programmes de développement, sous forme d'une aide bilatérale ou multilatérale aux pays bénéficiaires. Mais sont-ils une «mode» ou des solutions «prêt-à-porter» tentant vainement de semer les graines de la participation à la vie sociale et à faire comprendre les autorités gouvernementales qu'elles ne peuvent ni décider le sort des citoyens ni prétendre connaître ce qui est le mieux ou non pour leur vie quotidienne ? Une lecture des modèles de MAS sera proposée dans la partie suivante.

III. Grille de lecture des modèles de MAS, limites et perspectives :

En se basant sur une large littérature des expériences de MAS dans plusieurs pays surtout : Ghana, Chine, Inde, Sénégal, Mexique, Philippines, Tanzanie, Chili, République de Corée, Jordanie, Uganda, Guatemala, Burkina-Faso...Et «sur trois études de cas concernant : le Mali [l'étude porte sur les mutuelles de santé, une analyse plus précise de la mutuelle Kènèya So créée par l'institution de microfinance Nyéta Musow. L'expérience est positive mais demeure limitée]. L'Afrique du sud [cette deuxième étude porte sur la contribution d'entreprises commerciales privées «PROPARCO» aux objectifs de la micro-assurance de santé.

Le contexte sud-africain se caractérise par un marché de l'assurance maladie saturé et un système de soins dual, l'un pour les couches favorisées et l'autre pour les personnes démunies. Les opérateurs privés d'assurance ont bâti leur activité pour une clientèle disposant de revenus satisfaisants et ils ont du mal à l'adapter à une clientèle à plus faible revenu. Une raison est liée à la tendance du secteur privé de l'assurance à privilégier la surenchère

technologique et les activités financières, ce qui augmente les coûts de transaction et interdit la baisse des tarifs des primes]. Et le Bangladesh [étude de trois organisations non gouvernementales(ONG) : Bangladeshi Rural Advancement Committee(BRAC), Grameen Kalyan(GK) et Dushta Shasthya Kendra(DSK). Elles animent des programmes de développement pour les populations pauvres, en milieu rural pour BRAC et GK, et en milieu urbain pour DSK. Ces programmes possèdent un volet santé important complété par des produits de micro-assurance maladie. Les ONG ont réussi à créer des relations fortes avec les populations ciblées. Ensuite, elles réalisent toutes un effort important en faveur des catégories vulnérables : les femmes et les personnes très pauvres. Cette étude montre que, même si certaines grandes organisations travaillent en direction des communautés démunies, elles possèdent des stratégies entrepreneuriales précises qui ne s'accordent pas complètement avec une gestion participative des activités de terrain» (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005).

1. Caractéristiques communes, originalité de la MAS et grille de lecture :

On va dans ce qui suit analyser la différence entre une mutuelle et MAS, puis résumer les caractéristiques communes des expériences et enfin mettre en lumière une grille de lecture des organismes de MAS.

a/ Mutuelle et micro-assurance de santé :

La diversité et le nombre qui ne cesse d'augmenter des «expériences» de MAS, témoignent d'une certaine créativité, d'une popularité d'un dispositif devenu déjà à la mode. Une certaine confusion entre MAS et mutuelle existe. Y-a-t-il vraiment une différence de fond ou elle réside juste au niveau de l'appellation ?

Trouver une définition dans la littérature n'est pas une affaire simple. Les pères du concept ; appartenant au ILO à l'époque ; dans leur article publié en 1999, conçoivent «la micro-assurance comme une entreprise autonome, indépendante des opérateurs extérieurs ou de lignes de crédit permanentes [...] Le mot micro fait référence au niveau social de l'interaction. Il s'agit de régimes plus petits que les régimes nationaux et le mot assurance fait référence à l'instrument économique» (Dror et Jacquier, 1999). Le nouveau concept «générique ou basique» concerne «les régimes volontaires de groupes pour l'auto-assistance

en matière d'assurance maladie sociale...la motivation des assurés est parfois contraste avec les sentiments altruistes des personnes adhérant à une société amicale» (Dror et Jacquier, 1999). En se référant à plus de détails du même article et aux conclusions développées par (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005) pour cerner le concept, la MAS vient en complément aux stratégies des sociétés d'assurance, puisque par ce dispositif, les assureurs auront la possibilité d'offrir un service adapté à une clientèle qui mène des conditions de travail et de vie particulières. Encore, il est tout à fait naturel de faire appel aux techniques de l'assurance pour traiter : la sélection adverse, le risque moral, l'asymétrie d'information, la mutualisation des risques, le passager clandestin, l'escalade des coûts et la sous-assurance. L'adhésion des exclus sociaux n'est pas uniquement pour un motif économique, mais aussi dans le cadre d'une dynamique communautaire et une responsabilité collective pour décider librement et de manière autonome. Ce choix porte principalement sur les prestations et les risques couverts pour le groupe des assurés. Le choix des risques couverts gros ou petits, distingue la MAS de l'assurance à but lucratif (caractérisée par la distribution des dividendes et la vente des actifs lors de la liquidation), et aussi de l'assurance sociale. Selon le document de la plate-forme d'Abidjan(1998) auquel Dror et Jacquier ont fait référence, « la nature démocratique, volontaire, autonome, participative, communautaire et désintéressée de la micro-assurance a été reconnue» (Dror et Jacquier, 1999). Ce sont les mêmes principes des mutuelles de santé, où réside donc la différence ?

«Une mutuelle est un groupe de personnes qui s'organisent pour faire face, au moyen de leurs seules cotisations, aux conséquences d'un risque social qui les menace ainsi que leurs familles. C'est une notion qui ne s'applique pas uniquement à un organisme visant la protection contre la maladie. Les mutuelles se définissent comme des sociétés de personnes, par opposition aux sociétés de capitaux. Elles sont censées tirer leur identité du respect de cinq grands principes : la non-lucrativité ; la solidarité ; le volontariat ; la démocratie ; l'indépendance» (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). Les mutuelles répandues surtout en Afrique de l'Ouest francophone, sous l'effet d'opérateurs d'appui français. Elles «constituent apparemment une forme de micro-assurance [...] En pratique, trois éléments caractérisent les mutuelles de santé :

- Les adhérents bénéficient d'un mode d'accès privilégié aux soins, un régime d'assurance maladie volontaire. C'est parfois une offre de soins «maison», exemple d'un centre de soins ;

- La gouvernance des mutuelles est exercée par les cotisants via un système de représentation ;

- Les mutuelles sont destinées à constituer des unions et des fédérations. Elles s'inscrivent donc dans un mouvement social qui représente à la fois un mode de développement technique et une représentation politique» (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). Après avoir présenté les quelques aspects typiques aux mutuelles et MAS, on va essayer de dégager la vraie différence. Toujours en se référant aux travaux de Letourmy père et fille(2005), les différences ont trait aux points suivants :

· Les mutuelles ne ciblent pas de catégories particulières. Certaines mutuelles couvrent des catégories de population plus aisées et à effectif important. Naturellement, les garanties qu'elles offrent sont hors de portée de populations à faible revenu. Certaines mutuelles ne relèvent pas de la MAS. Exemple des fonctionnaires se regroupant en mutuelles en Afrique de l'Ouest, en absence de régimes obligatoires.

A vrai dire, et puisque certains caractérisent le MAS : «la simplicité, l'accessibilité financière, la proximité et l'autogestion» (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005). Mais certaines formes de micro-assurance font exception à ces principes. Certaines mutuelles relèvent de la MAS. Sur le terrain, certaines différences disparaissent et parce que sur le plan technique mutuelles et MAS utilisent exactement les mêmes outils, la seule différence qui peut surgir est purement idéologique. Les deux notions ne résument tous les dispositifs à base communautaire. Les lignes qui suivent vont résumer les points qui caractérisent toutes les expériences, et les différents modèles existants sur le terrain.

b/ Caractéristiques communes aux expériences de MAS et grille de lecture de ces organismes :

Malgré le nombre important des expériences éparpillées dans le monde, la MAS est à notre sens une invention économique inspiré de la microfinance et ces différents dispositifs montés présentent certains points communs se rattachant aux finalités, aux modes de financement et aux mécanismes utilisés. Sur quels critères certains auteurs se sont basés pour classer ses dispositifs et quelle est la grille de lecture proposée par Letourmy père et fille ?

b1. Caractéristiques communes aux expériences de MAS :

- Collecter des ressources privées des ménages destinées à gérer le risque de maladie, et leur permettre de se prévenir contre les dépenses de soins imprévues et catastrophiques. Par cette collecte, le dispositif d'assurance permettra une mutualisation des risques et une meilleure exploitation des capacités à payer des adhérents démunies.

- Les individus qui ont contracté une assurance maladie peuvent avoir accès à une offre de
soins dont la qualité minimale est garantie par des procédures de contractualisation et

implicitement d'accréditation. «L'utilisation de l'offre de soins augmente en conséquence, comme cela a pu être constaté à maintes reprises»(Criel et al, 1999).

- La nouveauté du concept d'assurance pour les populations visées, fait de l'adhésion volontaire un principe. L'idée de perte des cotisations en cas de non-survenue du risque n'est pas facilement admise par la population. L'affiliation obligatoire n'est pas facile à poser. Conséquence, l'affiliation peut être remise en cause à tout moment et le nombre d'assurés ne peut pas être aisément important. (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005)

* La mutualisation des risques est un but et un outil commun à toutes les expériences. «La mutualisation des risques non liés entre eux permettent la division statistique entre un grand nombre de cas» (Dror et Jacquier, 1999).

* Le financement à base communautaire est fondé sur le principe du paiement de cotisations en échange de prestations. Depuis l'institution des politiques de recouvrement des coûts, la population doit participer aux frais de santé par l'intermédiaire de l'assurance de santé. (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005)

b2. Typologie des organismes de MAS et grille de lecture :

Il n'y avait pas un consensus sur les classifications «restrictives» des expériences décentralisées et participatives d'assurance maladie, vue l'originalité de certaines d'entre elles. On y trouve une distinction basée sur une approche sociale d'Atim(1999), et une autre économique basée sur les relations entre les différents agents entre eux et sur le mode d'organisation (McCord, 2000). Les exemples respectifs à chaque modèle sont fournis par (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005), excepté le modèle MIA (Massat, 2008).

· Atim(1999) a proposé une typologie des MAS qu'on distingue en cinq catégories, basée sur

- «Traditional Social Solidarity Networks» (les assurances basées sur un réseau traditionnel de solidarité sociale : la population cible est un clan ou une ethnie. Exemple : la Mutuelle Famille Babouantou de Yaoundé au Cameroun ;

- «Inclusive Mutual Health Association or Movement» (les associations d'aide mutuelle ou mutuelles de santé) : la base du recrutement est plus large, parce qu'elle est constitué par des communautés rurales ou urbaines regroupées dans le cadre d'une entreprise, d'un syndicat ou d'une association professionnelle. Les distinctions de type ethnique, clanique ou autre ne sont pas prises en compte. Exemple : la mutuelle Umasida en Tanzanie ;

- «Simple or Low Participation Model of Community Financing» (Assurance à financement communautaire simple): ce type d'assurance correspond plus à une initiative issue d'une structure de soins dans le cadre de la politique de recouvrement des coûts, qu'une initiative communautaire. Pour cette raison, l'appropriation du régime d'assurance par les assurés est faible puisque leur participation à ce même régime l'est aussi ;

- «Complex or High Participation Community Financing Model» (l'assurance à financement communautaire avec gestion participative : la communauté est impliquée dans la gestion active du régime d'assurance au moins en ce qui concerne les soins primaires (centres de santé) en collaboration avec l'offre de soins via des structures participatives. Exemple : l'assurance SEWA est gérée en partie par ses membres pour le premier niveau de soins ;

Elles représentent la forme la plus perfectionnée du mouvement social d'aide mutuelle. L'organisation de tels régimes d'assurance se fait sur une grande échelle, surtout en termes d'effectifs. La gestion est professionnelle et utilise des techniques du secteur privé commercial. Exemple : les produits d'assurance maladie du gestionnaire de Medical Schemes Medscheme en Afrique du Sud.

· Une deuxième typologie a été proposée par McCord(2000), en distinguant quatre modèles de MAS :

- «Partner-Agent-Model»(le modèle d'assurance basé sur un partenariat entre deux agents financiers) : à titre d'exemple un partenariat entre un assureur et une institution de microfinance, ou une ONG proche d'une communauté. Les deux agents travaillent de façon à obtenir des avantages réciproques. L'assureur («Partner») utilise le réseau de l'IMF pour être en contact rapide et facile avec les clients de l'IMF et sur son terrain. D'un autre côté, l'IMF («Agent») utilise les services de l'assureur pour permettre un meilleur accès surtout financier aux soins de santé à ses clients et ainsi les attirer et réduire encore le risque de non remboursement des crédits qu'elle a octroyés. Donc en pratique, «le Partner supporte tout le risque, et par la même décide généralement du panier de soins couvert et du montant de la prime d'assurance. L'Agent fait le lien avec les assurés (marketing du produit, collecte de la prime, paiement et règlement du contentieux). Reste à préciser que le rôle de médiateur que l'Agent joue, entre l'assureur et la population assurée peut générer des conflits d'intérêt qui rendent sa position ambiguë. Car il doit à la fois défendre les intérêts des assurés (ses clients),

et représenter l'assureur lorsqu'il s'agit de modifier le panier de soins ou le montant de la prime et éventuellement de régler des problèmes de fraude» (Massat, 2008). Exemple : en Ouganda : le partenariat entre «Nsambya Hospital Healthcare Plan» (NHHP : une entité semiautonome de l'hôpital de Nsambya, qui s'occupe de la partie assurance proposée par la structure de soins) et l'institution de microfinance Finca qui fournit au NHHP son effectif de clients.

- «Community-Based-Model»(le modèle d'assurance de santé à base communautaire) :

Dans ce cas, les assurés sont à la fois propriétaires et gestionnaires du plan d'assurance santé. On va encore saisir cette occasion pour présenter, à titre d'exemple l'originalité d'un modèle développé par la MIA (New Delhi en Inde), et qui se range dans la catégorie de l'assurance communautaire. On a incité encore à présenter cette expérience vue sa logique qui va de pair avec l'objet de ce modeste travail qui est essentiellement l'impact de la MAS sur la CMU.

Ainsi, ces modèles sont à but non-lucratif, volontaires (c'est-à-dire les assurés élisent parmi eux un groupe de membres volontaires, responsables de l'ensemble de la gestion du plan d'assurance), et répartissant le risque selon un principe de solidarité. Ce groupe volontaire conçoit, développe, met en place et négocie les contrats avec les prestataires de soins. Il vend et gère les différents produits d'assurance, d'où la nécessité d'un important investissement pour la formation de l'équipe des gestionnaires volontaires.

D'après un rapport de stage effectué par Massat P. à la MIA en 2005, on a pu résumer les remarques et les conclusions suivantes :

Dans ce type d'organisation, le manque d'expertise en matière d'assurance est généralement compensé par une cohésion très forte fondée sur les liens sociaux préexistants dans la communauté (c'est souvent un village ou un groupe de villages voisins qui décident de s'assurer), et par une implication et une responsabilisation des membres très importante. Toute la communauté est responsable de chaque étape de la création et de la gestion de l'assurance, de la définition du panier de soins couvert, jusqu'au remboursement des assurés.

Conséquences de cette proximité entre l'assurance et les assurés sont : en premier lieu, la maximisation de l'intérêt qu'ont les assurés à la bonne marche et à la pérennité de l'organisation ; puisqu'ils sont à la fois les seuls gestionnaires et les seuls bénéficiaires. La communauté a une forte incitation à faire en sorte que l'assurance se porte bien. La population assurée partage les pertes comme les profits, ce qui accroit encore son implication.

Enfin et de par son fonctionnement, les coûts d'une assurance «mutuelle» ou communautaire sont généralement plus faibles que dans un autre modèle, puisqu'une partie de l'information essentielle circule de manière informelle (tout le monde dans un village sait si une personne est vraiment malade ou non, ou si quelqu'un n'a pas payé sa cotisation annuelle, etc.). De

plus, moins d'argent est perdu dans des comportements de fraude, de hasard moral ou de sélection adverse.

En revanche, la taille souvent petite des mutuelles et assurances communautaires est une limite importante à leur soutenabilité, puisque les décaissements de l'assurance peuvent fluctuer grandement d'une période sur l'autre (sur un petit échantillon, la Loi de grands nombres et le Théorème Central Limite ne s'appliquent pas, ce qui rend les dépenses largement imprévisibles). De plus, la communauté assurée étant généralement relativement pauvre, l'assurance ne dispose pas de réserves suffisantes pour faire face à des dépenses anormalement élevées. Le seul recourt contre ces dépenses catastrophiques est le partage du risque sur un pool plus large, soit par le pooling avec d'autres mutuelles, soit, et c'est ce que recommande la MIA, par la réassurance de la tranche supérieure des coûts.

Ce qui le rend la MIA particulière se définit sur trois axes : l'Inclusion et le Community Rating, l'affiliation « en bloc », et la réponse aux Besoins spécifiques de la population.

Pour commencer, le modèle de la MIA part d'une logique inclusive plutôt qu'exclusive. Conformément à la logique première de solidarité, ce modèle vise en premier lieu une amélioration des conditions de vie de la communauté toute entière. L'exclusion des plus gros risques (les personnes âgées et les gens très malades) n'allègerait pas le poids qui pèse sur l'ensemble de la communauté lorsqu'il s'agit de payer les soins, puisqu'au final la communauté, ou du moins certains de ses membres, devront payer de leur propre poche. L'objectif de la MIA est donc de trouver une solution assurantielle permettant à toute la communauté de se prémunir contre les dépenses de santé élevées, voire catastrophiques, ce qui passe nécessairement par une inclusion de tous ses membres.

En suivant toujours cette logique communautaire, la MIA privilégie le Community Rating (une prime d'assurance unique pour l'ensemble de la communauté) à une prime d'assurance basée sur le risque individuel.

Ensuite, la MIA insiste pour que la décision d'adhérer, c'est-à-dire de créer l'assurance, soit prise par l'ensemble de la communauté. Il faut que ce soit une décision collective, dument réfléchie, et prise de façon (plus ou moins) démocratique. L'intérêt est double. D'une part, on ne risque pas de voir certains membres, hostiles au projet, tenter de saborder l'assurance en fraudant sciemment, par exemple. On ne s'assure que si tout le monde est d'accord et prêt à faire des efforts pour rendre l'assurance soutenable. D'autre part, on maximise la taille du pool puisque 100% de la communauté est assurée, ce qui permet une meilleure répartition du risque. En outre, cela suit la même logique communautaire dont il était question plus haut.

Enfin, et c'est un des points forts de ce modèle, on cherche des solutions aux besoins spécifiques de la population qui veut s'assurer. Au lieu de proposer un panier de soins

couverts standard, le choix est laissé aux futurs assurés de déterminer ce qu'ils veulent assurer et à quel prix. Pour cela, un outil a été mis au point qui permet à la communauté de décider facilement et en connaissance de cause, même pour les membres analphabètes. Il s'agit du CHAT (Choosing Health plan All Together). Cet outil permet de trouver une solution à la fois satisfaisante pour les assurés en termes de couverture, réaliste du point de vue de l'assurance puisque ce qui a été choisi l'a été en fonction de l'offre de soins locale, et viable parce que la communauté ne choisit une police d'assurance que si elle peut (a priori...) se l'offrir. Concernant les principes de base de la MIA on peut voir son site internet (MIA, 2010).

Dans ce cas, une entité unique et indépendante prend en charge l'ensemble des éléments relatifs à la mise en oeuvre et à la gestion d'un produit d'assurance maladie, depuis la conception du produit à la gestion de la garantie en passant par la recherche de clients. L'équipe gestionnaire est constituée par des professionnels. L'assurance assume seule les risques du produit, sans qu'elle ne reçoive aucun bénéfice. C'est ce point qui la distingue des assurances privées classiques. Des réserves doivent être constituées pour minimiser naturellement les risques santé.

- «Provider Model» (le modèle d'assurance de santé intégrée à l'offre de soins) :

Le fournisseur de soins propose lui-même un produit d'assurance à ses patients, collectivement ou de manière individuelle. Le plan d'assurance propose un panier de prestations correspondant aux soins disponible dans la structure de soins. Le prestataire qui est lui-même assureur assume donc les risques du produit, et les garanties proposées reposent souvent sur un système par capitation. Exemple : le Nkoranza Community Health Insurance Scheme ; une assurance maladie lancée par la direction de l'hôpital catholique de Nkoranza au début des années 1990, couvrant les soins dispensés dans l'établissement.

Les réalités du terrain, du contexte local changeant, des caractéristiques techniques assurantielles, du niveau de professionnalisation des équipes chargées de gérer les régimes d'assurance, la présence des caractéristiques d'une assurance privée classique à but lucratif et enfin le développement parallèle d'activités de microcrédit pour renforcer la capacité à payer des cotisations des bénéficiaires, ont rendu les classifications des expériences de MAS difficiles. Certaines assurances communautaires ne sont même pas fidèles au mouvement social d'aide mutuelle, vu le but lucratif recherché. Afin de contourner cette typologie

restrictive, une grille de lecture des expériences a été proposée par (Letourmy et Pavy Letourmy, 2005).

La grille comprend deux volets. Un volet technique se basant sur trois dimensions essentielles pour caractériser le régime d'assurance en question. Un second volet renvoyant aux objectifs ayant motivé le lancement des expériences.

Ce volet est constitué par les principales variables dans les différentes expériences décentralisées et participatives d'assurance maladie à savoir : la population visée par le régime d'assurance ; les garanties proposées ; et les modalités d'organisation de l'organisme assureur. On va se concentrer sur la variable mode d'organisation, qui regroupe à son tour trois éléments : le statut juridique, le mode de gouvernance et l'association à une autre activité.

En ce qui concerne le statut juridique, les organismes proposant des services de MAS sont de nature privée et, très souvent à but non lucratif. Exception pour certains d'entre eux qui ont pu sous-traiter une partie des opérations liées à leur activité à des sociétés commerciales privées. Le modèle de mutuelle ne débouche pas forcément sur de la micro-assurance, et les Medical Schemes sud-africains sont un exemple parmi d'autres.

Ensuite et pour le mode de gouvernance, l'association de représentants des communautés à la gestion et à la prise de décision constitue une des caractéristiques de la micro-assurance, compte tenu de la vocation sociale de ces organismes. La participation des représentants a été codifiée par les mutuelles. On ne voit pas vraiment une décision appartenant aux représentants des communautés, si l'activité d'assurance est greffée sur d'autres activités gérées par une organisation professionnelle. Si une ONG propose à des villageois de mettre en place une assurance maladie, c'est cette ONG qui prend les décisions.

Enfin l'association à une autre activité, on retiendra globalement deux formes générales d'association de l'assurance santé à une autre activité : soit une articulation entre deux activités, proche du concept de Partner-Agent développé par McCord, soit une intégration entre deux activités.

Les objectifs potentiels et leur hiérarchisation diffèrent selon les partenaires au développement bailleurs de fonds, les projets montés et l'institution chargée de gérer l'assurance maladie. Cinq catégories d'objectifs peuvent être distinguées :

2. Limites de ce qui peut être assuré et perspectives de point de vue CMU :

Une protection financière universelle ou une CMU veut dire assurer toute la population contre
le risque maladie ou les coûts dits catastrophiques. Cette couverture suppose une « assurance
appropriée» (Musgrove, 1999). On va se baser sur les conclusions et les analyses de Dror et

Vaté (2003). Les auteurs se sont posé la question fondamentale : où tracer la limite des risques assurables ? Et plus précisément du risque de santé défini par toute situation dans laquelle l'état de santé d'un individu ou d'un groupe est exposé à une dégradation possible. Les deux auteurs ont donc caractérisé le problème de ce qui est assurable au moyen de trois limites qui se complètent : actuarielles, économiques et politiques. On va discuter après la présentation de ces limites, les perspectives ou l'impact de la MAS sur l'objectif de la CMU.

a/ Limites actuarielles et économiques :

Un risque n'est pas assurable si ses caractéristiques statistiques ne sont pas en conformité avec les exigences du calcul actuariel, c'est-à-dire que : les évènements facteurs du risque doivent être aléatoires, et les risques en question doivent être à la fois observables (étendue des garanties et donc leur coût, et la probabilité des évènements susceptibles d'entraîner ce coût), et diversifiables (dans le temps entre les périodes et géographiquement par la réassurance). Ces deux conditions permettent à l'assureur de déterminer une compensation statistique ; donc calculer sa prime et juger la viabilité économique.

D'un côté, les théoriciens et les professionnels de l'assurance considèrent que la nature aléatoire des risques de santé tient à six conditions :

- Le risque est non spéculatif : une réalisation de ce risque ne sera pas favorable à l'assuré (contrairement aux paris ou à la spéculation).

- L'évènement est imaginable : il est possible d'en imaginer, même de manière imparfaite, les conséquences en termes de nature comme en termes de coût.

- Le risque est exogène : l'évènement n'est pas attendu, et par conséquent on ne peut déterminer sa réalisation à l'avance. La réalisation du risque ne peut dépendre de la seule intention de l'assuré, mais elle peut se produire par suite d'une action effectuée par l'assuré sans intention ni malice.

- Le risque est futur : l'assurance ne peut couvrir un risque déjà réalisé.

- Le risque est non présumé : On doit écarter aussi les risques chroniques ou ceux liés à des causes qui se sont réalisées.

D'un autre côté, la compensation statistique des risques comprend deux aspects :

- L'unification et la diversification des risques : hypothétiquement un certain nombre de gens sont disposés à payer pour s'assurer contre un risque qui n'affectera que quelques individus.

En unifiant les risques, l'assureur applique la loi des grands nombres pour calculer une prime actuarielle et déterminer une marge de sécurité afin de limiter son propre risque de faillite. Dans le cas tunisien, on peut discuter le montant d'une cotisation ou une sorte de participation qu'un citoyen n'exerçant pas une activité professionnelle pourra payer pour se couvrir contre le risque maladie. (Dror et Vaté, 2003)

· Limites économiques (souscription de l'assuré et engagement de l'assureur) :

Sans entrer dans les détails techniques qui ne sont pas d'ailleurs l'objet de ce travail et qui demandent encore des études spéciales et très pointues, l'assuré a intérêt à ce que la prime soit la moins élevée possible mais à ce que cette même prime garantit une viabilité financière. Naturellement, on ne peut pas parler de couverture universelle sans engagement de la caisse d'assurance maladie. La couverture de toute la population a un impact sur le calcul statistique du montant de la contribution. Cette prime ne doit pas être élevée ou considérée comme excessive aux yeux d'individus vivant dans des conditions sociales et économiques difficiles. - Les conséquences d'une asymétrie d'information (risque moral, sélection adverse) occupent une place importante dans la théorie de l'assurance. L'information a un rôle essentiel dans la détermination de l'assurabilité des risques et dans le fonctionnement des transactions d'assurance (offre et demande de soins).

- En théorie, lorsqu'un risque satisfait aux conditions actuarielles d'acceptation, il n'y a pas d'obstacles économiques. Dans la réalité, les critères actuariels et économiques d'acceptation sont rarement binaires. Exemple : couvrir la population sans exigence d'un examen médical préalable. (Dror et Vaté, 2003)

b/ Limites politiques :

Les limites étant l'expression de choix faits par les pouvoirs publics, elles peuvent être restrictives - en interdisant une assurance de certains risques qui serait contraire à l'intérêt public (une assurance contre les amendes) - ou expansives (des risques doivent être assurés dans l'intérêt de la société en général : exemple de l'assurance santé universelle). Seule une intervention des pouvoirs publics peut permettre la couverture de risques qui autrement ne seraient pas assurables, en imposant cette couverture, en versant des subventions à la caisse d'assurance ou en mettant en place une réassurance. La micro-assurance était une réponse à plusieurs besoins et le montage de ces dispositifs était en lui-même un défi. On va dans ce qui

suit discuter les difficultés de la mise en place des entités de MAS ainsi que les perspectives du point de vue atteinte de l'objectif de la CMU.

e/ Atteinte de l'objectif de la CMU par les dispositifs de MAS : difficultés et perspectives :

Dans un autre papier sur les régimes d'assurance maladie communautaires, Carrin G. (WHO, 2003), a évoqué la «protection financière universelle», terme qui reflète plus clairement le véritable objectif de la couverture universelle. Pourquoi de nombreux pays notamment à revenus faibles et intermédiaires, ont des difficultés à instaurer cette protection financière universelle ? Et est-ce qu'il y a de réelles perspectives pour atteindre ou même être sur le ou les chemin(s) vers la CMU ?

· Difficultés de mise en oeuvre d'une CMU dans les pays à revenus faible et moyen :

Vu qu'on s'intéresse précisément aux régimes de micro-assurance santé ou d'assurance maladie communautaire, qui s'adressent principalement au secteur informel. On va présenter les principaux obstacles à la généralisation de la protection financière universelle à travers la MAS tel que Langenbrunner, Preker et Jakab (2003) les ont présentés :

- Outre le «niveau absolu» faible de ressources mobilisables dans les pays à revenus faible et moyen, une grande partie de la population travaille dans le secteur «informel» (emplois saisonniers et irréguliers, travailleurs non déclarés, faiblesse du contrôle des services de la sécurité sociale et corruption, ignorance des textes législatifs du droit social). Il est difficile voire impossible de mettre un système de collecte et de recouvrement des cotisations sociales ou d'assurer la régularité d'un flux de revenu pour les caisses d'AMO.

- Les fonds collectés dans un contexte de faibles niveaux de revenus lorsqu'ils existent, sont généralement fragmentés selon les niveaux de revenus, ce qui empêche d'assurer des transferts efficaces entre les classes aisées et celles à revenus faibles (allocations), des bienportants vers les malades (assurance) et des périodes actives vers les inactives (épargne). Autrement, l'unification des fonds a de fortes chances d'échouer.

A signaler que la MAS n'est pas une réponse face à certains risques de santé. Une discussion de la micro-assurance doit être accompagnée d'une mise en garde : le produit peut être le plus utile dans les situations où il est particulièrement difficile à le mettre en place : régions à haut risques de catastrophes naturelles ou, plus récemment, populations où le VIH et le sida sont endémiques. Malheureusement, l'assurance est un outil bien imparfait pour faire face aux risques ou aux problèmes prévisibles de toute une population (Pearce et Parker, 2010).

L'intérêt croissant que connaît le financement communautaire et plus particulièrement la MAS est du à ces obstacles et autres plus spécifiques à chaque pays car on pense qu'il permet plus facilement d'identifier la population de contribuables et de percevoir les contributions (Preker et al, 2002), autrement de capter les capacités à payer des populations «pauvres». Ceci étant quelles sont les perspectives en termes de couverture universelle ?

Les relations entre l'Etat et les régimes d'assurance maladie ne doivent pas être à sens unique c'est-à-dire que tous les deux ont un rôle à jouer. Ce «lien» ne sera possible qu'une fois que seront remplies certaines conditions de départ. D'abord, les régimes d'assurance-maladie communautaires doivent être considérés comme un instrument national pour une meilleure protection financière plutôt que des entités isolées. En d'autres termes, il faut créer un partenariat en vertu duquel le soutien technique et financier de l'Etat devient naturel. Deuxièmement, une interconnexion entre les régimes d'assurance-maladie obligatoire -s'il existe bien sûr un système d'AMO dans le pays en question- et communautaire et l'Etat est essentielle. La dynamique de l'assurance sociale est différente d'un pays à l'autre, et donc la prévision de la rapidité de l'amélioration de la protection financière au niveau national est très difficile. Les régimes d'assurance-maladie communautaire ont généralement donné jusqu'à présent des résultats modestes, surtout en termes d'affiliation (Carrin, 2003). Une des principales raisons est que de nombreux régimes sont apparus il y a relativement peu de temps et ont encore besoin de temps pour se développer. Il est très probable que les régimes d'assurance-maladie communautaire auront au mieux un rôle de complément. L'Etat doit donc, définir leur place dans le cadre d'une politique nationale de financement de la santé permettant à ces régimes d'assurance de contribuer à l'objectif de protection financière universelle. (Carrin, 2003).

Parmi les expériences de MAS considérées réussies par plusieurs spécialistes: «Ghana et Surtout Rwanda sont considérés comme de bons exemples en Afrique montrant que, la volonté politique, les plans d'action clairs, la portée nationale des implémentations au- delà de l'établissement de projets pilotes non coordonnés avec la politique nationale du pays, l'existence d'une structure de régulation, et -enfin et pas finalement- l'acceptation claire de la nécessité de subventionner en partie ou totalement les primes pour les plus pauvres dans la société, sont autant de facteurs essentiels. Dans ces conditions, CHI au Ghana ou la Mutuelle de Santé au Rwanda, contribuent aujourd'hui significativement dans la progression de ces

pays vers la couverture universelle (universal coverage).» (Notre traduction en français d'un extrait du papier de Criel et al, 2010).

Pourquoi on a présenté la MAS comme une alternative pour atteindre l'objectif de la CMU ? Pourquoi on voulait s'inspirer des régimes communautaires ? L'idée des systèmes de MAS ne pourrait-elle être une manière de contourner la rigidité du système basé sur l'exercice d'une activité professionnelle (inspirée de la réforme de la sécurité sociale entreprise par Bismarck en 1883) ? Dans son papier sur les régimes d'assurance maladie communautaires (Carrin, 2003), l'auteur a précisé qu'il faut encore du temps pour que ces régimes ou ces dispositifs se développent et auront au mieux le rôle de complément en contribuant à atteindre un objectif tant difficile et recherché par les pays. Est-ce par développement, on entend surtout une rentabilité financière et économique des «sociétés» de MAS implantées dans plusieurs pays et l'accroissement de leur nombre ? Cette dernière partie est une étude économétrique concernant un échantillon d'entités de micro-assurance dans certains pays africains. Quelles conclusions pourront être fournies par la régression?

IV. Etude économétrique : croissance et rentabilité du marché des

Mutuelles de santé dans certains pays africains :

À la lumière d'une revue de la littérature des estimations économétriques de modèles d'offre et de la demande au point (II. 1. b/), et de la base de données dont on dispose, on se propose de faire la régression de deux modèles d'offre et de demande. Les données ont été collectées et compilées par la concertation (Source : Inventaire permanent - Afrique - 2006 - Concertation). Les données sont récoltées principalement pendant 2006 et 2007, et concernent des mutuelles dans les pays suivants : Burundi, Cameroun, Gabon, France, Niger, Burkina Faso, Sénégal, Rwanda, Bénin, Togo, Congo la République Démocratique, Côte d'Ivoire, Mali et la Mauritanie (une seule mutuelle : Mutuelle communautaire de santé de Darnaim). On va tenter d'expliquer les facteurs déterminants pour la communauté pour accepter ou refuser l'adhésion à une Mutuelle, ainsi que les facteurs nécessaires pour parler du développement de ces mutuelles. On va estimer les modèles d'offre et de demande pour 2006 et 2007 séparément afin de pouvoir mettre en lumière certaines différences entre les deux modèles. Les régressions économétriques seront faites sous le logiciel STATA/SE® 10.0. Concernant ce logiciel paru en janvier 1985, il existe plusieurs versions. Stata pour désigner Statistics/Data Analysis et SE pour Special Edition (une version large, maximum 5000 variables). Les autres versions sont :

* SS (Small Stata) : maximum 99 variables et 12000 observations. * IC (InterCooled Stata) : une version standard.

* MP (Multiprocessor Stata) : une version large comme SE, plus de 32767 Observations.

1. Spécification de modèles économétriques de la demande et de l'offre :

Les variables d'intérêt qui vont entrer en jeu pour définir le pouvoir explicatif du modèle seront les suivantes et ce pour les deux années de l'inventaire 2006 et 2007 :

- Bendroit : Le Nombre de bénéficiaires en cours de droit pour 2006 ou 2007 : la variable expliquée (dépendante) : en cours de droit veut dire que les adhérents représentent une demande intéressée pour les services de la mutuelle.

- Insfem : le nombre de bénéficiaires inscrits à une mutuelle de sexe féminin.

-Inshom : le nombre de bénéficiaires inscrits à une mutuelle de sexe masculin.

A ce niveau, on aurait pu calculer un ratio : % des hommes inscrits ou % des femmes inscrits dans la mutuelle et ce pour normaliser les données se rapportant au genre et donc éliminer l'effet taille, mais dans plusieurs cas la valeur des inscrits est égale à zéro, et donc on ne peut pas diviser sur zéro.

- Wlinf : le fait que l'assuré travaille dans le secteur informel ou non. Cette information sera utilisée comme un proxy sur le revenu de l'assuré.

- Cotann : la fréquence du paiement de la cotisation en une seule fois par an.

- Convprest : Existence ou non d'une convention entre la mutuelle et les prestataires de soins de santé.

- Tranloc : la prise en charge ou le remboursement des frais du transport local par la mutuelle aux assurés. Cette variable peut renseigner sur l'accessibilité géographique aux soins de santé. Mais en raison du manque de données, on va juger de la pertinence de l'inclusion ou non de cette variable dans notre modèle.

- Tierpay : le mode de prise en charge par la mutuelle en tant que tiers payant. Pour voir l'importance de ce mode par rapport aux autres.

- IMF : l'existence d'une institution de microfinance qui délivre aussi les services de
l'assurance maladie en plus des autres services financiers : prêts, épargne et assurance. En

fonction de la disponibilité des données, on va juger la possibilité d'inclusion ou non de cette variable dans notre modèle.

Bendroit = Txcot + Insfem + Inshom + Wlinf + Cotann + Convprest + Tierpay + ji

De la même façon, les variables d'intérêt qui vont entrer en jeu pour définir le pouvoir explicatif du modèle seront les suivantes et ce pour les deux années de l'inventaire 2006 et 2007 :

- Txrecouv : le taux de recouvrement moyen : est la variable expliquée (dépendante), c'est aussi le % du total des dépenses engagées par la mutuelle et couvertes par les recettes de son activité d'assurance. Cette variable est un bon indicateur de la viabilité financière.

- Depmal : le montant total des dépenses de la mutuelle en prestations maladie pour l'exercice décrit.

- Logges : la mutuelle utilise ou non un logiciel de gestion et/ou de suivi de son activité. - Rur : l'appartenance ou non des adhérents au milieu rural.

À remarquer qu'à l'aide des deux variables cotisations attendues et cotisations perçues, on peut calculer l'indicateur : Paiement des échéances = Montant cotisations perçues / Montant des cotisations attendues pendant le même exercice. On peut donc intégrer l'indicateur Paiement des échéances («Payech») dans notre modèle. Dans le cas où les cotisations attendues sont nulles, il n'y aura pas naturellement de cotisations perçues, et donc Payech prend la valeur zéro.

- Appfed : la mutuelle appartient ou non à une fédération de mutuelles. Et en fonction de la disponibilité des données, on va juger la possibilité d'inclusion ou non de cette variable dans notre modèle.

- Partorg : Partenariats avec d'autres organisations (hors prestataires de soins) : cette variable sera utilisée pour apporter plus de pouvoir explicatif au modèle au cas où la variable «Appfed» sera supprimée faute de données disponibles. Autrement la variable «Appfed» sera remplacée par la variable «Partorg».

Ainsi le modèle offre est : Txrecouv = Depmal + Logges + Rur + Payech + Partorg + ~ Remarque : On ne doit pas oublier le terme d'erreur (jt) à ajouter aux variables explicatives des deux modèles (offre et demande).

Suite à plusieurs régressions de modèles économétriques : modèles avec variables explicatives retardées, modèles de panel à effets fixes et à effets aléatoires, moindres carrés ordinaires (MCO), l'estimateur MCO sur des séries transformées en écart à la moyenne individuelle des variables (explicatives et expliquées) : l'estimateur WITHIN (théorème de Frish-Waugh-Lovel). On ne va pas retenir les modèles d'offre et de demande avec variables explicatives retardées. Concernant le modèle de la demande (R² = 0.1994 et Prob > F = 0.0000, modèle n'est pas bien spécifié) et le modèle de l'offre aussi (R² = 0.0818 et Prob > F = 0.0000, malgré le nombre important de variables explicatives, le modèle n'est pas bien spécifié). On a jugé pertinent de garder les modèles de panel à effets fixes avec MCO, pour l'estimation de l'offre et de la demande des services de mutuelles de notre échantillon. Les données de panel permettent de tenir compte de l'hétérogénéité des observations, d'exploiter plus d'observations et de saisir les effets spécifiques à court terme et à long terme de l'échantillon. Pour tenir compte de l'hétérogénéité, la plupart des économètres ont recourt à des modèles d'estimation avec effets fixes et avec effets aléatoires qui posent l'hypothèse d'éxogénéité stricte des variables explicatives par rapport aux résidus ou encore cov (Xit, JLit) = 0. Les autres hypothèses nécessaires pour une analyse MCO valide sont des termes d'erreur homoscédastiques et non autocorrélés. On ne va pas trop s'attarder sur les détails théoriques des modèles statiques de panel à effets fixes et à effets aléatoires. En revanche, du fait de la transformation en écart à la moyenne individuelle, n'importe quelle variable explicative qui serait constante dans le temps pour chaque individu est éliminée : à titre d'exemple pour le modèle de la demande, les variables suivantes (Wlinf, Cotann et Convprest) ont été omises dans la régression de toutes les variables (explicatives et expliquée) après leur transformation en écart à la moyenne individuelle. On a remarqué qu'il n'y a pas une différence importante entre la méthode de panel avec effets fixes et la régression MCO et l'estimateur WITHIN pour le modèle de la demande (R² = 0.6245, mauvaise spécification du modèle à cause des variables omises : test de Ramsey-Reset Prob >F = 0.7407 > au seuil de 10%), et donc on a gardé le modèle de panel à effets fixes avec MCO pour estimer l'offre et la demande des services de mutuelles de santé.

- Le modèle d'estimation avec effets fixes : ou modèle de la covariance : les variables expliquées de l'offre et de la demande peuvent s'écrire ainsi :

Bendroit(it) = (f30 + öi) + f (Xit, f31) + JLit = f30i + f (Xit, f31) + JLit (1)

Txrecouv(it) = (f30 + öi) + f (Xit, f31) + JLit = f30i + f (Xit, f31) + JLit (2)

Ott i et t représentent respectivement la mutuelle de santé et l'année d'observation de la variable expliquée et des variables explicatives (2006 et 2007).

Si : spécifie des effets individuels inobservables et constants dans le temps, non aléatoires qui modifient simplement la valeur de la constante (30 dans l'équation précédente selon la valeur de i. L'élément fixe peut être corrélé avec les variables explicatives.

- Le modèle d'estimation avec effets aléatoires : ou modèle à erreurs composées : lors de l'estimation à partir du modèle à effets fixes, on avait décomposé la constante en effets spécifiques individuels inobservables. Dans le cadre du modèle à effets aléatoires, on fait l'hypothèse que ces effets individuels sont une variable aléatoire nulle en moyenne. On effectue alors une décomposition du résidu entre git et wit. L'hypothèse d'homogénéité totale est donc rejetée. Les équations s'écrivent:

Ainsi, l'élément aléatoire est représenté par wit qui n'est plus un effet constant et n'est pas corrélé avec les variables explicatives. Le modèle suppose que git et wit sont véritablement aléatoires. Les hypothèses de base dans ce modèle supposent que git et wit sont centrés, c.à.d. d'espérance nulle, homoscédastiques et d'écart-type égal à ow et qu. Ils sont indépendants et non corrélés l'un avec l'autre. Lorsque la variance de w et u est différente pour chaque observation et lorsqu'il y a une corrélation non nulle entre les deux termes, on peut estimer ce modèle par la méthode des moindres carrés généralisés (MCG).

Si les caractères individuels inobservables (wit) ne sont pas corrélés avec les variables explicatives, quels que soit la période ou les mutuelles, c'est-à-dire si Cov (Xit, wit) = 0, la méthode des effets aléatoires est plus efficiente que la méthode à effets fixes.

2. Résultats de l'estimation de la demande et de l'offre :

· Résultats des régressions de la demande : (Voir Annexes pour les tableaux des régressions) :

Variables explicatives		MCO	EFFETS FIXES		EFFETS
					ALEATOIRES
txcot		-0.1971859	0.0008849		0.0007184
insfem		-0.4449882	-0.3198637		-0.3066109
inshom	0.0976121			0.5508696 0.5087155
wlinf	-116161.5			(omitted) -76374.74
cotann	-25855.04			(omitted) -12566.09
Convprest	18084.64			(omitted) 4894.395
tierpay	48390.69			541.2878 550.6772
_cons	77104.98			11647.37 81272.4
_R2	0.1896			0.6245 0.0967
Prob>F U_i=0				0.0000
Hausman				Prob>chi2 =0.0000

- Comparaison entre modèle à effets fixes et modèle à effets aléatoires :

La pertinence de l'introduction des effets spécifiques doit toujours être testée ; on teste la significativité jointe des coefficients associés à l'ensemble des «effets-Mutuelles», par un F-test : tester l'impact des variables constantes dans le temps. STATA le fait figurer sous le tableau de résultat en effet fixe. Pour ce on utilise le :

Test d'Hausman : on va comparer les coefficients des 2 modèles (effets fixes et effets aléatoires). L'hypothèse testée est qu'il n'existe pas de différence systématique entre les coefficients estimés à partir du modèle à effets fixes ou à partir du modèle à effets aléatoires. H0 : Absence de décision

Conclusion du test : le p-value que nous donne STATA indique la probabilité de se tromper en H0. P-value = 0.0000 < au seuil de 10%, on rejette H0 et on conclut à l'utilisation du modèle à effets fixes. De plus Cov (Xit, wit) = - 0.1169 différente de zéro ; la méthode à effets fixes est nécessaire sinon les coefficients estimés seraient biaisés. Les coefficients obtenus à l'aide du modèle à effets fixes sont sans biais. Le modèle à effets fixes(WITHIN) est dans ce cas l'estimateur BLUE (Best Linear Unbiaised Estimator).

À un seuil de 10%, le p-value du test de Fisher est 0.0000 < 0.10, donc on peut rejeter H0 et on conclut que les effets individuels ne sont pas nuls, mais on peut aussi accepter les MCO. On va appliquer une régression linéaire MCO.

En se référant à la loi des grands nombres et au théorème centrale limite, on peut faire l'hypothèse de la normalité des résidus. Si le nombre d'observations augmente suffisamment, la distribution des résidus tend vers une distribution normale, et la moyenne empirique tend vers l'espérance mathématique.

- Test d'Homoscédasticité : hypothèse de la constance de la variance des résidus : test de White :

La statistique du test est un F de Fisher, le p-value (= 0.0000) qui lui est associé est la probabilité de ne pas rejeter H0. F calculé = 10.79 > F lu dont la valeur maximale est 3.84 : quelque soit le nombre de contraintes, vu que ddl = 355 (362 (observations) - 7 variables explicatives). On rejette H0 avec un risque de 1^ère espèce a = 5%, et on conclue à une hétéroscédasticité.

- La correction de White : permet d'utiliser les MCO en présence d'hétéroscédasticité, elle consiste en une pondération des variables. Après cette correction, on constate que les coefficients (non affectés par ce problème) restent inchangés, à l'inverse des écarts types qui sont corrigés, et donc on peut retrouver des procédures de tests solides.

- Test d'Autocorrélation: Test de Breusch Godfrey : l'origine du problème sera une variable omise non corrélée avec les variables explicatives.

La variable temps s'étalant sur deux années, T*R² = 2*0.3239 = 0.6478 < 3.84 (X² lu dans la table à 1 ddl). On ne peut pas rejeter H0 pour un risque de 1^ère espèce a = 5%, on conclue qu'il n'y a pas d'autocorrélation entre les termes d'erreurs.

Le nombre de ddl = 362 - 7 = 355 ; et quelque soit le nombre de restrictions, F lu a une valeur maximale = 3.84. Ainsi F calculé > F lu. On peut rejeter H0, il se peut qu'il y a une variable omise ou une mauvaise spécification du modèle. Comme on l'a expliqué plus haut, on a voulu intégrer certaines variables se rapportant à l'accessibilité géographique, aux autres services de microfinance ou encore au rôle de la publicité sur la demande des services de

mutuelles de santé. Mais faute de données nécessaires, on n'a pas pu les ajouter aux variables explicatives.

- Endogénéité : Le problème se pose si une variable explicative est soupçonnée d'endogénéité, c'est-à-dire corrélée avec l'écart aléatoire. Or on ne peut suspecter aucune des variables explicatives d'endogénéité. On ne peut pas traduire un changement dans la relation de causalité entre nos 7 variables explicatives et la variable expliquée «bendroit»(effet de feed-back).

Tableau 5 : Analyse de l'impact des déterminants de la demande des services des mutuelles sur le nombre d'inscrits bénéficiaires des droits aux services

Variables explicatives	coefficients	Student	p- value
txcot	-0.1971859	-1.22	0.225
insfem	-0.4449882	-0.07	0.943
inshom	0.0976121	0.02	0.981
wlinf	-116161.5	-7.24	0.000***
cotann	-25855.04	-2.50	0.013*
convprest	18084.64	0.77	0.441
tierpay	48390.69	3.67	0.000***
_cons	77104.98	3.07	0.002**

Toute chose étant égale par ailleurs. La variabilité du nombre de bénéficiaires ayants droit aux services de mutuelles est expliquée à 18.96% (MCO) et à 62.45% (effets fixes) par la variabilité du montant de la cotisation, des inscrites en mutuelles, des inscrits masculins, de l'appartenance au secteur informel ou non, de la fréquence de paiement de la cotisation une fois par an, du fait que la mutuelle est conventionnée avec un prestataire de soins et du mode de prise en charge par la mutuelle en tant que tiers payant. Le nombre de bénéficiaires ayants droit reflètent une demande intéressée aux services offerts par la mutuelle de santé.

Lorsque pour une année, le montant de la cotisation baisse pour tendre vers zéro, et qu'il n'y aura pas de nouveaux inscrits (hommes et femmes), le nombre de bénéficiaires ayants droit aux services tend vers 1564.

Lorsqu'en moyenne 2.25 femmes seront inscrites, le nombre de bénéficiaires en droit baisse d'une unité. En revanche pour 10.30 personnes de sexe masculin nouvellement inscrites, le nombre de bénéficiaires en droit augmente d'une unité.

Les coefficients attribuables aux : montant de la cotisation (en Franc CFA), aux inscrits à la mutuelle de sexe féminin, aux inscrits de sexe masculin et caractère de convention avec un fournisseur de soins de santé, ne sont pas significativement différents de zéro.( p-value> 5%). Toute chose étant égale par ailleurs, si une mutuelle adopte le mode de prise en charge «tiers payant», elle peut voir le nombre de bénéficiaires ayants droit augmenter de 48391. Lorsque cette même mutuelle conclut une convention avec un prestataire de soins, le nombre de bénéficiaires ayants droit peut croître de 18085.

On ne va pas réexpliquer les détails et l'intérêt des tests statistiques.

- Test d'Hausman : L'hypothèse testée est qu'il n'existe pas de différence systématique entre les coefficients estimés à partir du modèle à effets fixes ou à partir du modèle à effets aléatoires.

Conclusion du test : P-value = 0.0014 < au seuil de 10%, on rejette H0 et on conclut à
l'utilisation du modèle à effets fixes. De plus Cov (Xit, wit) = - 0.3999, est différente de zéro ;
la méthode à effets fixes est nécessaire car les coefficients obtenus à l'aide du modèle à effets

fixes sont sans biais. Dans ce cas l'estimateur WITHIN est BLUE : convergent, à variance minimale parmi les autres estimateurs du paramètre et sans biais.

À un seuil de 10%, le p-value du test de Fisher est 0.0000 < 0.10, donc on peut rejeter H0 et on conclut que les effets individuels ne sont pas nuls, mais on peut aussi accepter les MCO, vu qu'avec la transformation «xtdata», (le R² = 0.0453, un Skewness = 0 et les variables «logges» et «rur» sont omises à cause de l'autocorrélation). On va appliquer une régression linéaire MCO.

En se référant à la loi des grands nombres et au théorème centrale limite, on peut faire l'hypothèse de la normalité des résidus.

La statistique du test est un F de Fisher, le p-value (= 0.0100) qui lui est associé est la probabilité de ne pas rejeter H0. F calculé = 3.08 < F lu = 3.84 : pour une contrainte, vu que ddl = 357 (362 (observations) - 5 variables explicatives). On ne peut pas rejeter H0 avec un risque de 1^ère espèce a = 5%, et on conclue à une homoscédasticité.

- La correction de White : malgré la conclusion à une homoscédasticité, on a réalisé cette correction qui consiste en une pondération des variables. Après cette correction, on constate que les coefficients et les écarts types ont changé, et donc on peut confirmer l'homoscédasticité des résidus car normalement des coefficients non touchés par l'hétéroscédasticité doivent rester inchangés après cette correction.

La variable temps s'étalant sur deux années, T*R² = 2*0.0002 = 0.0004 < 3.84 (X² lu dans la table à 1 ddl : l'ordre de l'autocorrélation que l'on teste). On ne peut pas rejeter H0 pour un risque de 1^ère espèce a = 5%, on conclue qu'il n'y a pas d'autocorrélation entre les termes d'erreurs. En effectuant la correction de l'autocorrélation des variables explicatives on a obtenu un R² = 0.1409.

Le nombre de ddl = 362 - 5 = 357 ; et quelque soit le nombre de restrictions, F lu a une valeur maximale = 3.84. Ainsi F calculé > F lu.

On peut rejeter H0, il se peut qu'il y a omission de variables ou une mauvaise spécification du modèle. On a voulu intégrer certaines variables supplémentaires se rapportant à l'appartenance de la mutuelle à une fédération de mutuelles ou le recours à une caisse de réassurance. Mais faute de données nécessaires, on n'a pas pu les ajouter aux variables explicatives.

- Endogénéité : on ne peut suspecter aucune des variables explicatives d'endogénéité. Tableau 7 : Analyse de l'impact des déterminants de l'offre des services des mutuelles sur leurs taux de recouvrement (équilibre financier)

Variables explicatives	coefficients	Student	p- value
depmal	1.06e-08	2.86	0.005**
logges	0.1823536	0.27	0.790
rur	0.1880172	0.25	0.804
payech	-1.000854	-1.21	0.226
partorg	1.357199	1.62	0.107
_cons	0.324838	0.29	0.772

Toute chose étant égale par ailleurs. La variabilité du taux de recouvrement des dépenses des mutuelles est expliquée à 4.12% (MCO) et à 82.63% (effets fixes) par la variabilité du montant de ses dépenses en prestations de santé, de l'utilisation ou non d'un logiciel de gestion et/ou de suivi par la mutuelle, de l'appartenance des inscrits à la mutuelle au milieu rural ou urbain, du pourcentage de paiement des échéances (total cotisations perçues / total cotisations attendues durant un exercice), et du partenariat entre la mutuelle en question et une autre organisation hors prestataires de soins. Ce taux de recouvrement donne une idée sur la soutenabilité de l'équilibre financier d'une mutuelle de l'échantillon.

Lorsque pour une année, le montant des dépenses de maladie de la mutuelle augmente d'une unité monétaire, - toute chose étant égale par ailleurs - la mutuelle pourra voir son taux de recouvrement croître de 1.06^e-08 en pourcentage. L'effet est faible, mais renseigne sur un sens de croissance normalement contraire. En effet, pour collecter des cotisations auprès des

adhérents, la mutuelle doit au préalable son utilité ; rembourser les dépenses de santé de ses assurés.

De la même manière, l'utilisation d'un logiciel de suivi ou de gestion par la mutuelle et l'appartenance des adhérents au milieu rural, contribuent chacune à 18.2% et 18.80% dans le taux de recouvrement des dépenses de la même année.

Le partenariat avec une organisation hors prestataires de soins, a l'impact positif le plus important sur l'augmentation du taux de recouvrement annuel de la mutuelle, soit un effet multiplicateur de 1.35% d'une année sur l'autre.

Tous les coefficients attribuables aux variables explicatives exception faite du montant des dépenses se rapportant au remboursement des prestations de santé, ne sont pas significativement différents de zéro.( p-value> 5%).

La taille de notre échantillon est dans une certaine mesure acceptable mais elle pose le problème du manque d'observations concernant certaines variables qui peuvent constituer l'originalité en quelque sorte de nos régressions à savoir : la prise en charge du transport local par la mutuelle (qui renseigne sur l'accessibilité géographique aux soins de santé), une variable renseignant sur le marketing social ( campagne de publicité pour informer la population cible sur les services de la mutuelle et son existence même) du point de vue le modèle de la demande, et aussi le recours de la mutuelle à un organisme de réassurance pour le pooling du risque ; et ce du point de vue de l'offre des services de micro-assurance de santé. Comme on a expliqué plus haut, la différence entre les caisses de micro-assurance de santé et les mutuelles de santé est idéologique.

Le cadre d'étude nous limite dans une approche globale des résultats par inférence ; par contre elle peut sous estimer les effets individuels tels que les données socio culturelles puisque la plupart des pays étaient des pays africains, à revenus faible et moyen. On

On aurait aimé introduire une variable informant sur l'impact de la volonté politique sur l'offre et la demande des services de MAS, malgré l'instabilité politique de certains de ces pays africains. Les données sur la vie «politique» si elles sont disponibles, ne suivent pas une loi normale ou sont incomplètes.

Les résultats obtenus sont en concordance avec ceux obtenus par la littérature économétrique sur les dispositifs de micro-assurance de santé, dans son approche descriptive.

V. Conclusion :

Les mutuelles de santé et les fonds ou caisses ciblant une population à capacité financière faible, ont existé avant 1999, année d'apparition de la terminologie « micro-assurance». Les dispositifs de MAS n'ont cessé de se développer, de murir, de se diversifier au point où certains auteurs ont proposé une grille de lecture des différentes expériences existantes. Des tentatives de standardisation ont été formulées, pour contourner le passage des MAS par le laboratoire des expériences pilotes, mais les difficultés demeurent encore.

Du moment où le secteur informel n'a cessé de gagner du terrain dans la sphère économique, et que l'Assurance Maladie Obligatoire basée sur le travail déclaré et la cotisation obligatoire a montré ses limites face à l'évasion «sociale», la MAS est donc d'une utilité vitale» pour appuyer le financement des systèmes de santé. La MAS n'est pas une invention venant se mettre à la place de l'assurance maladie obligatoire puisqu'elle aussi met relation travail et cotisation. La MAS et l'AMO ne peuvent que se compléter et ne pas évincer l'un l'autre !

Parvenir à une CMU ou une protection financière universelle contre les coûts de santé dits catastrophiques par l'assurance maladie communautaire ou la MAS [cas du Ghana et du Rwanda (Criel et al, 2010)] est un défi majeur voire un rêve pour certains pays en développement. Dans certaines régions, la micro-assurance a permis à des familles de ne pas plonger au dessous du seuil de la pauvreté, et a constitué un nouveau produit pour l'assurance commerciale voire la réassurance (MIA à New Delhi). Les mêmes dispositifs de MAS ont contribué au financement des systèmes de santé et à l'incitation des fournisseurs de soins de santé à améliorer la qualité de leurs services.

La micro-assurance de santé pourra pour y parvenir dénouer la condition du travail pour avoir droit à l'assurance santé, et le problème du taux total englobant touts les cotisations donnant droit aux différentes prestations sociales.

VI. Bibliographie:

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VII. Annexes:

Bendroit(it) = f (txcot, insfem, inshom, wlinf, cotann, convprest, tierpay) + uit . sum bendroit

. xtreg bendroit txcot insfem inshom wlinf cotann convprest tierpay, fe note: wlinf omitted because of collinearity

bendroit	Coef		Std Err.	t	P>\|t\|	[95% Conf. Interval]
txcot	.0008849		.0051284	0.17	0.863	-.0092698 .0110397
insfem	-3198637		.1012899	-3.16	0.002	-.5204279 -.1192995
inshom	.5508696		.0824549	6.68	0.000	.3876006 .7141387
wlinf	(omitted) (omitted) (omitted)
cotann
convprest
tierpay	541.2878	59.40769		9.11	0.000	423.6546 658.9209
_cons	11647.37	93.90184		124.04	0.000	11461.44 11833.31
sigma_u sigma_e rho	83185.228 39.517235 .99999977 (fraction of variance due to u_i)

. xtreg bendroit txcot insfem inshom wlinf cotann convprest tierpay, re Random-effects GLS regression Number of obs = 339

bendroit	Coef	Std Err.	z	P>\|z\|	[95% Conf. Interval]
txcot	.0007184	.0052836	0.14	0.892	-.0096373 .0110741
insfem	-3066109	.1042986	-2.94	0.003	-.5110325 -.1021893
inshom	.5087155	.08406	6.05	0.000	.343961 .6734701
wlinf	-6374.74	17786.14	-4.29	0.000	-111234.9 -41514.56
cotann	-2566.09	12376.08	-1.02	0.310	-36822.76 11690.58
convprest	4894.395	30339.13	0.16	0.872	-54569.21 64358
tierpay	550.6772	61.18269	9.00	0.000	430.7613 670.593
_cons	81272.4	31044.56	2.62	0.009	20426.18 142118.6
sigma_u	75429.219
sigma_e	39.517235
rho	.99999973 (fraction of variance due to u_i)

	---- Coefficients ----
	(b) (B)	(b-B)	sqrt(diag(V_b-V_B))
	fixed .	Difference	S.E.
Txcot	.0008849 .0007184	.0001665	-
Insfem	-.3198637 -.3066109	-.0132528	-
Inshom	.5508696 .5087155	.0421541	-
tierpay	541.2878 550.6772	-9.389402	-

b = consistent under Ho and Ha; obtained from xtreg B = inconsistent under Ha, efficient under Ho; obtained from xtreg Test: Ho: difference in coefficients not systematic

Source	SS df MS				Number of obs = 339 F( 7, 331) = 11.06 Prob > F = 0.0000 R-squared = 0.1896 Adj R-squared = 0.1725 Root MSE = 80419
Model	5.0080e+11 7 7.1543e+10
Residual	2.1407e+12 331 6.4673e+09
Total	2.6415e+12 338 7.8150e+09
bendroit	Coef	Std Err.	z	P>\|z\|		[95% Conf. Interval]
txcot	-1971859	.1620467	-1.22	0.225		-.5159572 .1215855
insfem	-4449882	6.194993	-0.07	0.943		-12.63151 11.74153
inshom	.0976121	4.130537	0.02	0.981		-8.027802 8.223026
wlinf	-16161.5	16049.43	-7.24	0.000		-147733.3 -84589.76
cotann	-5855.04	10321.5	-2.50	0.013		-46159.05 -5551.033
convprest	18084.64	23465.62	0.77	0.441		-28075.91 64245.18
tierpay	48390.69	13173.49	3.67	0.000		22476.37 74305
_cons	77104.98	25087.07	3.07	0.002		27754.77 126455.2

(23 missing values generated) . gen residu5 = residu4^2 (23 missing values generated)

Source		SS df MS				Number of obs = 339 F( 7, 331) = 10.79 Prob > F = 0.0000 R-squared = 0.1858 Adj R-squared = 0.1686 Root MSE = 4.0e+10
Model		1.2107e+23 7 1.7296e+22
Residual		5.3062e+23 331 1.6031e+21
Total		6.5169e+23 338 1.9281e+21
bendroit	Coef		Std Err.	t	P>\|t\|		[95% Conf. Interval]
txcot	-14306.1		80678.16	-1.42	0.157		-273012.7 44400.5
insfem	-21744.3		3084299	-0.20	0.840		-6689044 5445556
inshom	308706.3		2056469	0.15	0.881		-3736691 4354103
wlinf	-.96e+10		7.99e+09	-7.46	0.000		-7.53e+10 -4.39e+10
cotann	-.09e+10		5.14e+09	-2.12	0.035		-2.10e+10 -7.1e+08
convprest	2.34e+10		1.17e+10	2.00	0.046		4.15e+08 4.64e+10
tierpay	2.03e+10		6.56e+09	3.10	0.002		7.45e+09 3.32e+10
_cons	2.80e+10		1.25e+10	2.24	0.026		3.43e+09 5.26e+10

. regress bendroit txcot insfem inshom wlinf cotann convprest tierpay, robust Linear regression Number of obs = 339

Prob > F						=	0.0972
R-squared						=	0.1896
Root MSE						=	80419
bendroit	Coef.	Robust Std. Err.	t	P>\|t\|	[95% Conf. Interval]
txcot	-.1971859	.1671438	-1.18	0.239	-.525984 .1316122
insfem	-.4449882	4.96963	-0.09	0.929	-10.22103 9.331053
inshom	.0976121	3.300771	0.03	0.976	-6.395522 6.590746
wlinf	-116161.5	43435.85	-2.67	0.008	-201606.6 -30716.38
cotann	-25855.04	9949.651	-2.60	0.010	-45427.57 -6282.52
convprest	18084.64	24978.26	0.72	0.470	-31051.52 67220.79
tierpay	48390.69	18627.91	2.60	0.010	11746.67 85034.7
_cons	77104.98	25509.76	3.02	0.003	26923.29 127286.7

Ramsey RESET test using powers of the fitted values of bendroit Ho: model has no omitted variables

Number of obs		= 339
F( 7, 331)	=	11.06
Prob > F	=	0.0000
R-squared	=	0.1896
Adj R-squared	=	0.1725
Root MSE	=	80419

Source		SS	df		MS
Model		5.0080e+11	7		7.1543e+10
Residual		2.1407e+12	331		6.4673e+09
Total		2.6415e+12	338		7.8150e+09
Bendroit	Coef.			Robust Std. Err.		t	P>\|t\|	[95% Conf. Interval]
txcot	-.1971859			.1620467		-1.22	0.225	-.5159572 .1215855
insfem	-.4449882			6.194993		-0.07	0.943	-12.63151 11.74153
inshom	.0976121			4.130537		0.02	0.981	-8.027802 8.223026
wlinf	-116161.5			16049.43		-7.24	0.000	-147733.3 -84589.76
cotann	-25855.04			10321.5		-2.50	0.013	-46159.05 -5551.033
convprest	18084.64			23465.62		0.77	0.441	-28075.91 64245.18
tierpay	48390.69			13173.49		3.67	0.000	22476.37 74305
_cons	77104.98			25087.07		3.07	0.002	27754.77 126455.2

Number of obs			= 320
F( 7, 331)		=	18.63
Prob > F		=	0.0000
R-squared		=	0.3239
Adj R-squared		=	0.3066
Root MSE		=	65356
Source	SS			df	MS
Model	6.3652e+11			8	7.9565e+10
Residual	1.3284e+12			311	4.2714e+09
Total	1.9649e+12			319	6.1596e+09

	P>\|t\|	[95% Conf. Interval]
11.59	0.000	.4797141	.6758397
0.79	0.430	-.1584658	.371186
0.28	0.778	-11.55163	15.42427
-1.33	0.183	-25.55736	4.896515
-0.82	0.411	-39574.25	16233.52
0.73	0.468	-10994.38	23859.31
-0.12	0.903	-41344.55	36522.67
-0.03	0.972	-22516.64	21739.71
0.61	0.541	-29673.71	56418.75

1teration 0: rho = 0.0000 1teration 1: rho = 0.9974 1teration 2: rho = 0.9999 1teration 3: rho = 1.0000 1teration 4: rho = 1.0000 1teration 5: rho = 1.0000

Number of obs = F( 8, 331) = Prob > F = R-squared = Root MSE =		339 92.51 0.0000 0.1413 260.83
Semirobust Std. Err.	t		P>Iti	[95% Conf. 1nterval]
.0079714	-0.81		0.416	-.0221733	.0091888
.396713	-0.53		0.597	-.990221	.5705723
.3403639	0.33		0.741	-.5570809	.7820175
43691.54	-1.92		0.056	-169662	2234.228
7716.224	-1.78		0.076	-28901.62	1456.425
29619.47	0.28		0.780	-49992.26	66540
76.01712	8.73		0.000	514.352	813.4272
38022.54	2.27		0.024	11452.35	161045

corr(u_i, Xb) = -0.3999 txrecouv \| Coef. +	Std. Err.	t	P>\|t\|	F(3,110) = 176.01 Prob > F = 0.0000 [95% Conf. Interval]
depmal \| -1.67e-08	3.97e-08	-0.42	0.675	-9.55e-08	6.21e-08
logges \| (omitted)
rur \| (omitted)
payech \| .9602815	.0429814	22.34	0.000	.8751024	1.045461
partorg \| .9412221	.0467686	20.13	0.000	.8485377	1.033907
_cons \| -.2253838	.5410685	-0.42	0.678	-1.297655	.846887

rur | .3375233 1.125442 payech | .9547098 .0432859 partorg | .9370785 .0472341

	P>\|z\|	[95% Conf. Interval]
3.21	0.001	7.39e-09	3.06e-08
0.25	0.799	-1.755832	2.279987
0.30	0.764	-1.868302	2.543349
22.06	0.000	.869871	1.039549
19.84	0.000	.8445014	1.029656
-0.85	0.397	-3.219783	1.277505

Note: the rank of the differenced variance matrix (2) does not equal the number of coefficients being tested (3); be sure this is what you expect, or there may

be problems computing the test. Examine the output of your estimators for anything unexpected and possibly consider scaling your variables so that the coefficients are on a similar scale.

depmal | 1.06e-08 3.69e-09 2.86 0.005 3.29e-09 1.78e-08
logges | .1823536 .6830243 0.27 0.790 -1.161529 1.526236

rur | .1880172 .757224 0.25 0.804 -1.301857 1.677892 payech | -1.000854 .8247842 -1.21 0.226 -2.623657 .6219481 partorg | 1.357199 .8401453 1.62 0.107 -.2958265 3.010225 _cons | .324838 1.117904 0.29 0.772 -1.874692 2.524368

1% 5%	Residuals Percentiles Smallest -4.283229 -10.19489 -1.953269 -10.19489
10%	-1.264102	-4.933321	Obs 320
25%	-.7451477	-4.283229	Sum of Wgt. 320
50%	.0999992		Mean -9.37e-09
		Largest	Std. Dev. 5.452194
75%	.2012891	1.285645
90%	.4724982	1.305645	Variance 29.72642
95%	.6400636	1.307613	Skewness 16.62632
99%	1.285645	95.12834	Kurtosis 291.5051

df	MS	Number of obs = F( 5, 314) =		320 3.08
5	762200.723	Prob > F	=	0.0100
314	247843.559	R-squared	=	0.0467
		Adj R-squared	=	0.0315
319	255905.583	Root MSE	=	497.84

1.04e-06	3.35e-07	3.11	0.002	3.81e-07	1.70e-06
27.43666	61.87612	0.44	0.658	-94.30757	149.1809
11.13803	68.59798	0.16	0.871	-123.8318	146.1078
-123.7671	74.71836	-1.66	0.099	-270.779	23.24485
77.97637	76.10993	1.02	0.306	-71.77356	227.7263
29.64055	101.2725	0.29	0.770	-169.618	228.8991

t	P>\|t\|	[95% Conf. Interval]	1.16e-08
0.91	0.364	-1.23e-08	3.34e-08	.3079377
0.59	0.554	-.4235285	.7882357	.146811
1.28	0.201	-.1008405	.4768749	1.305616
-0.77	0.444	-3.569716	1.568007	.8632804
1.57	0.117	-.3413459	3.055745	.3857792
0.84	0.400	-.434201	1.083877

P>\|t\|	[95% Conf. Interval]	2.86
0.005	3.29e-09	1.78e-08	0.27
0.790	-1.161529	1.526236	0.25
0.804	-1.301857	1.677892	-1.21
0.226	-2.623657	.6219481	1.62
0.107	-.2958265	3.010225	0.29
0.772	-1.874692	2.524368

Source \| SS	df	MS	Number of obs = 297		+
		F( 6, 290)	= 0.01	Model \| 1.47375498
6	.24562583	Prob > F	= 1.0000	Residual \| 9467.7714
290	32.6474876	R-squared	= 0.0002	+
		Adj R-squared = -0.0205	Total \| 9469.24515
296	31.9906931	Root MSE	= 5.7138	residu12 \| Coef.
Std. Err. t P>\|t\|	[95% Conf. Interval]

=	320	F( 6, 314)
=	129.68	Prob > F
=	0.0000	R-squared
=	0.1409	Root MSE
=	.2442

t	P>ItI	[95% Conf.	1nterval]
0.88	0.379	-2.43e-08	6.37e-08
0.73	0.465	-.4173283	.9113578
1.10	0.271	-.2605997	.9243899
19.84	0.000	.8263353	1.008322
15.60	0.000	.7865428	1.013543
-3.95	0.000	-1.370735	-.4591799

note: wlinf omitted because of collinearity note: cotann omitted because of collinearity note: convprest omitted because of collinearity

Number of obs	=	339
F( 4, 334)	=	138.87
Prob > F	=	0.0000
R-squared	=	0.6245
Adj R-squared	=	0.6200
Root MSE	=	23.588

P>ItI	[95% Conf. Interval]		0.773
-.0051366	.0069064	0.000
-.4387936	-.2009337	0.000
.4540549	.6476844	0.000
471.534	611.0415	0.000
11537.12	11757.63

Obs	339	Sum of Wgt.
339	Mean
1.59e-12	Std. Dev.
23.44778	variance
549.7983	Skewness
-2.04e-13	Kurtosis
69.48069

Number of obs	=	326	F( 2, 323)
=	7.66	Prob > F
=	0.0006	R-squared
=	0.0453	Adj R-squared
=	0.0394	Root MSE
=	.06404