Memoire Online - Les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'infirmier chef par les lauréats de 2éme cycle. Cas du Centre Hospitalier Ibn Sina de Rabat

ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE
A LA REGION DE RABAT-SALE-ZEMOUR-ZAIR
INSTITUT DE FORMATION
AUX CARRIERES DE SANTE
RABAT

Les facteurs influençant l'exercice de la fonction
d'infirmier chef par les lauréats de 2^éme cycle
Cas de CHIS de Rabat

Mémoire Présenté pour l'obtention du Diplôme de 2^ème cycle des E.P.M
Section : Surveillant des services de santé

Cadre au niveau de l'unité de formation continue Centre National de Santé Reproductive

Mr. Belhecen Abdnebi
Cadre au niveau de l'unité de formation continue / Service de soins infirmiers
Hôpital de spécialité de Rabat

Résumé

Au coeur de l'organisation hospitalière, l'infirmier chef (IC) joue un rôle déterminant dans le développement et l'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. Ces derniers deviennent de plus en plus exigeants vis-à-vis des prestations et des services offerts, pour cela le poste d'IC comme manager d'unité de soins est devenu incontournable. Cette fonction reste encore sous l'influence de plusieurs facteurs. Cette étude vise à explorer les facteurs influençant l'exercice de la dite fonction par une population bien définie constituée des lauréats de 2^ème cycle des études paramédicales.

Ce travail de recherche a été réalisé au niveau du centre hospitalier Ibn Sina. Les résultats ont été déduits des entretiens semi structurés avec six lauréats de 2ème cycle occupant la fonction d'infirmier chef et trois responsables hiérarchiques. En effet, l'irritation de départ a été approuvée par les résultats qui ont montré que les lauréats de 2^ème cycle refusent d'exercer la fonction d'infirmier chef, méme s'ils l'occupent pour un certain moment, ils n'ont pas l'intention d'y rester. Les entretiens effectués ont ressorti que l'exercice de cette fonction par les lauréats de 2ème cycle est influencé par plusieurs facteurs ;

Facteurs institutionnels (a) les IC lauréats de 2^ème cycle déclarent que les attributions de l'IC ne sont pas claires même si elles sont régies par le règlement intérieur du CHIS en plus de l'absence des fiches de poste qui accentue l'ambiguïté de leurs attributions entant qu'IC ; (b) 50% de la population à l'étude témoignent avoir acquis des compétences au cours de la formation de 2^ème cycle.

Facteurs organisationnels (a) Les caractéristiques de l'unité de soins influencent
l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle puisque ces unités de
soins sont caractérisées par un manque des ressources humaines et matérielles, ces

lauréats ne bénéficient d'aucun soutien ni d'accompagnement, en plus des exigences de rentabilité de la part de l'administration et de la population ; (b) ces IC ont rencontré des difficultés d'intégration avec l'équipe soignante et dans leurs relations avec les chefs hiérarchiques ; (c) La fonction d'IC est caractérisée par la surcharge de travail.

Facteurs professionnels. L'exercice de la fonction d'IC est influencé par l'absence d'autonomie de prise de décision et la manque de reconnaissance en rapport avec des responsabilités accrues.

Facteurs individuels. La motivation, la conception de leadership infirmier, les compétences et les traits de personnalités du lauréat de 2^ème cycle déterminent l'exercice de la fonction d'IC.

A la lumière de ces résultats, des recommandations ont été proposées par l'auteur en relation avec (a) la formation ; (b) la gestion et la pratique ; (c) et la recherche.

Mots clés : facteurs influençant, infirmier chef, lauréats de 2^ème cycle, Centre Hospitalier Ibn Sina.

Remerciements

Je tiens à exprimer mes sincères remerciements à toute personne qui a contribué à la réalisation de cette recherche. A ce propos je dis Merci à :

Mr. Batma AbdelAli, Merci d'avoir encadré ce travail de recherche; et ce malgré vos préoccupations ; merci pour votre soutien et vos orientations ;

Mr. Elmajhad Mohammed, pour ses efforts déployés pour nous inciter à avancer dans nos études ;

L'équipe enseignante au niveau du département de 2^ème cycle, Mme Elfatimi Fatima, Mlle Belayachi Ouafae, Mme Barich Fatima et Mme Chamkal Nadia ;

L'ensemble des lauréats de 2^ème cycle et les responsables hiérarchiques, population de la dite étude, pour leur disponibilité et leur collaboration ; sans eux ce mémoire n'aurait jamais vu la lumière ;

Veuillez, trouvez dans la présente étude le témoignage de ma profonde gratitude et respect.

Dédicaces

Ma mère, vous avez toujours été présente et généreuse, veuillez trouver dans le présent travail l'expression de mon amour et la profonde gratitude que je vous témoigne pour tous les efforts et les sacrifices que vous n'avez jamais cessé de consentir pour mon instruction et mon bien être.

Mon père, vous avez su me soutenir, m'encourager et m'orienter pour accomplir á bien cette formation; vos conseils étaient une source de force qui me pousse à continuer dans les moments les plus difficiles. Que Dieu vous réserve longue vie et bonne santé.

Ma chère famille : Mes soeurs, mon frère, mon oncle, ma tante, qui m'ont encouragé et soutenu par leur amour.

Mes petits neveux; Achraf et Saifddine, votre innocence me donne de l'espoir en vie ; Que Dieu vous protège ;

Ma deuxième famille, la famille de Rafai, je vous dédie ce travail en réponse à votre gentillesse et votre sympathie ;

Mes ami(e)s de la 6^éme cohorte, pour les moments agréables que nous avons partagés durant ces deux années.

Table des matières

Liste des annexes

Annexe 1: Attributions de l'infirmier chef selon le règlement intérieur de CHIS (1993)

Annexe 2 : Guide d'entretien semi-structuré avec les lauréats de 2^ème cycle Annexe 3 : Guide d'entretien semi structuré avec les responsables hiérarchiques

Annexe 4: Article 25 du Décret n° 2-93-602 du 13 joumada 1 1414 (29 octobre 1993)

Annexe 5: l'article 2 de l'arrêté du Ministre de la Santé n° 2360-03 du 8 Rabii II 1425 (28 Mai 2004)

Liste des tableaux et graphiques

Graphique 5 : Répartition des participants selon l'ancienneté dans la profession
infirmière 32
Graphique 6 : Répartition des participants selon l'ancienneté dans le poste

Liste des abréviations

CRISO : Centre de Recherche et d'Intervention en Santé des Organisations DSI: Division des Soins Infirmiers

HER: Hôpital d'Enfant de Rabat HEY: Hôpital El Ayachi de Salé HIS: Hôpital Ibn Sina

Introduction

Le monde des malades et des soignants ne peut être un monde simple et binaire, qui puisse se réduire à l'univers d'une entreprise comme les autres. Qualité et moindre coût deviennent les maîtres mots, quelle que soit l'importance de la structure sanitaire. Afin de juste trouver l'équilibre entre les exigences de la nouvelle organisation de l'hôpital, les enjeux économiques et la pénurie en personnels, le dirigeant de l'organisation hospitalière doit suivre, en plus de sa formation professionnelle, des formations en matière de gestion, de management, de communication et de leadership. Ainsi, pour accomplir sa mission de garant d'une prise en charge de qualité, il doit veiller sur la qualité de gestion des unités de soins. Ces dernières constituent l'image de marque et le lieu opérationnel de l'hôpital qui est dirigé par un médecin chef conjointement avec l'infirmier chef. Ce dernier joue un rôle primordial dans la bonne marche et l'atteinte des objectifs de l'unité de soins. Vu que son rôle consiste à mettre en oeuvre les orientations stratégiques de l'hôpital en les concrétisant sur le terrain. A ce jour, il reste difficile d'obtenir une définition commune des fonctions et compétences souhaitées de l'infirmier chef (Stordeur, 2003). D'autant plus, la complexité de cette fonction rend difficile le choix des personnes aptes à assumer la responsabilité de ce poste. En effet, un grand nombre des infirmiers chef sont nommés à l'ancienneté. Ce qui pousse à s'interroger si l'ancienneté et l'expérience à eux-seuls suffisent à rendre un infirmier soignant un bon gestionnaire ?

Le monde hospitalier en pleine mutation; les techniques et les progrès de la médecine ont modifié énormément les méthodes de travail. Cette mutation est accompagnée par une évolution des compétences, des pratiques et du management. C'est pourquoi la formation des cadres de santé est devenue une priorité essentielle pour garantir la qualité de gestion des équipes et des activités au niveau des unités

2 de soins. Au Maroc, la question qui se pose ; est ce que ces cadres de santé sont préparés pour occuper le poste d'infirmier chef ou pour être dans des postes stratégiques, par exemple, au niveau des services des soins infirmiers? Si ces cadres sont préparés pour les deux postes, donc quelle est leur place au sein des unités de soins gérées par des faisant fonction d'infirmiers chef ? D'autant plus, le fait d'affecter des cadres de santé au niveau stratégique et d'autres au niveau opérationnel pose beaucoup d'interrogations voire de résistances des cadres de santé affectés entant qu'infirmier chef. De surcroît, l'infirmier chef constitue l'interface entre l'administration, l'équipe soignante et les patients, ce qui rend ses fonctions complexes et génèrent beaucoup de problèmes. Par conséquent, les cadres de santé s'enfuient de cette fonction et ne veulent plus de ces responsabilités accrues.

Afin de bien comprendre la représentation de cette fonction chez les cadres de santé, cette étude a pour ambition de documenter les facteurs influençant l'exercice de cette fonction par les cadres de santé lauréats de 2^ème cycle. Pour se faire le plan de ce travail est scindé en trois parties (a) phase conceptuelle qui traite la problématique, la recension des écrits, le but et la question de recherche ; (b) la phase méthodologique ; (c) la phase empirique qui présente les résultats de l'étude, la discussion et propose par la suite des recommandations.

Problématique

L'infirmier(e) chef est une personne qui occupe un poste au premier niveau de gestion et qui dirige des infirmières et des infirmiers (et d'autres employés) dispensant des soins directs (Jeans et Rowat, 2004). En effet, l'infirmier chef doit posséder une base scientifique de connaissances issues des sciences de l'organisation, de la gestion et de la politique des soins infirmiers, il détient véritablement le rôle d'un gestionnaire d'unité de soins qui consiste à planifier, à organiser, à diriger et à contrôler les ressources humaines et matérielles en vue d'atteindre, avec le plus d'efficacité possible, les objectifs de l'organisation (Hubinon, 1998).

Malgré l'importance de son rôle, dans la plupart des cas ce poste est occupé par des personnes qui n'ont pas reçu une formation leur permettant d'assumer la responsabilité de la fonction d'infirmier chef. Ce poste doit être normalement occupé par un cadre de santé ou par un lauréat de 2^ème cycle des études paramédicales (EPM), comme l'exige la circulaire n° 122 /DAA/PE du 28/12/1976 qui stipule que la responsabilité d'un service hospitalier doit être assurée par un cadriste ou à défaut un Adjoint de Santé Diplômé d'Etat (ASDE). Or, d'après les résultats d'une étude réalisée par Guejdad (2008) sur les stratégies d'intégration des lauréats¹ du 2^ème cycle, il s'est révélé que seulement 5 % parmi eux occupent la fonction d'infirmier chef au niveau d'une unité de soins hospitalier et aucun lauréat n'exerce cette fonction au niveau ambulatoire. Ces résultats sont appuyés par une autre étude effectuée au niveau de l'hôpital Ibn Sina de Rabat, qui a montré que seulement 24% des infirmiers chefs occupant ce poste ont suivi une formation au niveau de l'école des cadres ou au 2^ème cycle des études paramédicales, ce qui a leur

4 permis d'acquérir un certain niveau de connaissances dans le domaine de la gestion de l'unité de soins (Djoumbe, 2008).

La position des cadres de proximité (infirmier chef) dans les hôpitaux est considérée par certains auteurs comme une des plus difficiles à retenir (Coudray, 2004). La méme auteure ajoute que l'impression laissée par les échanges avec certains cadres de santé est celle d'une activité écartelée, stressante et laissant peu de part à l'autonomie. En outre, les infirmiers chefs constituent la catégorie la plus vulnérable car ils s'investissent dans l'exécution des taches peu structurées et peu planifiées (Montésinos, 1992). Leur statut n'est pas reconnu et cela peut entraîner une difficulté à se positionner, à trouver leur place auprès de l'équipe mais aussi à se faire reconnaître comme étant chargé de l'encadrement de l'unité de soins (Haller, 2004). Cette situation accentue la difficulté à reconnaitre le leadership infirmier dans l'environnement intra et extra hospitalier et produit une résistance au changement (Brissette, 2006).

En 2001, Debiche a avancé que la fonction d'IC est toujours en pleine mutation et suscite des craintes qui se traduisent notamment par une crise d'identité, pouvant amener à un problème de reconnaissance de la part des autres acteurs de l'hôpital. Selon le méme auteur, cette situation peut aboutir à un désinvestissement de la fonction, se manifestant par une baisse importante de candidatures au poste d'IC, laissant présager pour l'avenir un manque de personnel d'encadrement des unités de soins. En plus, les cadres infirmiers se sont retrouvés isolés avec des nouvelles compétences auxquelles ils n'étaient pas toujours préparés (Debiche, 2001).

Le système hospitalier a un besoin impératif en cadres formés et aptes à réussir les changements dont ils sont plus que jamais la clé de voûte (FO-Santé Documentation, 2011). De ce fait, le poste d'infirmier chef doit être occupé par une

5 personne ayant reçu une formation lui permettant d'acquérir des compétences en management et gestion des soins infirmiers comme le souligne Haller (2004) ; le diplôme contribue à asseoir une reconnaissance, à légitimer un positionnement et à aider au développement des compétences.

Le centre hospitalier Ibn Sina (CHIS) de Rabat vit ce problème. Ce centre hospitalier de référence à l'échelle national étant donné la multitude des prestations et le grand nombre des unités de soins impose la création des postes d'IC correspondants mais, les entretiens préliminaires avec certains lauréats de 2ème cycle, exerçant au niveau de CHIS de Rabat, ont montré que la majorité d'entre eux refuse d'occuper le poste d'infirmier chef, par contre ils préfèrent une fonction au niveau du service des soins infirmiers (SSI). Ce constat est appuyé par les responsables de CHIS de Rabat, qui critiquent la sélectivité et le refus de certains lauréats de 2^ème cycle des postes vacants au sein du CHIS, qui correspondent à leur profil et aux compétences acquises au 2^ème cycle notamment celui de l'infirmier chef (Mouloudi, 2010). Ceci malgré que l'article 2 de l'arrêté du Ministère de la Santé n° 2360-03² a souligné que l'enseignement dispensé au niveau du 2^ème cycle des IFCS a pour objectifs de préparer des cadres paramédicaux, qui selon leurs spécialités et leurs domaines d'intervention, seront capables de : (a)Gérer les unités de soins et les ressources qui s'y rattachent; (b) Animer des équipes de travail et y raviver le sens de responsabilité, d'autonomie et la volonté de changement; (c) participer à l'élaboration, à la mise en oeuvre et à l'évaluation des stratégies pédagogiques et de soins....

Au Maroc aucune étude n'a été réalisée à propos des infirmiers chefs lauréats de 2^ème cycle. Une telle étude revêt une importance capitale, du fait que l'infirmier

6 chef est un chaînon stratégique du service infirmier (Montésinos, 1992), dans lequel le lauréat de 2^ème cycle sera en mesure de mener un grand changement. Pour cela, cette étude vise à documenter, auprès de cette population, les facteurs influençant l'exercice de leur fonction entant qu'infirmier chef au niveau de CHIS de Rabat. En outre, pour dévoiler la représentation réelle de cette fonction, il est nécessaire de la chercher auprès des lauréats de 2^ème cycle, qui sont des acteurs censés la valoriser et la faire reconnaitre auprès des autres professionnels de santé et auprès des patients.

Recension des écrits

Le rôle de l'IC est composé de deux volets (a) le volet stratégique dont il participe aux choix organisationnels en tant que porteur de vision et responsable d'objectifs de performance, il agit comme moteur du changement en tant qu'accompagnateur de ceux qui font le changement, et aussi comme pivot des communications en tant que lien privilégié entre la direction et le terrain ; (b) et le volet opérationnel dont il gère des équipes, de la qualité et des résultats, des communications, des ressources matérielles, financières et informationnelles, du changement et de soi même (l'Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 2010). En outre, une recension des écrits a permis de circonscrire le travail d'IC dans trois dimensions ; clinique, administratif et managérial (Villeneuve, 2005). Au Maroc, le règlement intérieur des hôpitaux (2010) stipule dans l'article 32 que les IC des unités de soins ou des services sont chargés de ; (a) organiser et superviser le travail des infirmiers, des techniciens et du personnel de soutien au sein des départements ou des services; (b) évaluer les besoins des patients et s'assurer que les soins et les prestations requis sont dispensés conformément aux prescriptions médicales ; (c) veiller sur la qualité des soins infirmiers dans le respect des procédures et des règles professionnelles, d'éthique et de déontologie; (d) et assurer l'encadrement des stagiaires infirmiers et techniciens de santé stagiaires. De même, le règlement intérieur de CHIS formule les mêmes attributions mais encore plus détaillées (voir annexe 1).

Il n'existe pas d'études qui traitent en globalité les facteurs influençant la fonction d'IC. Au canada, Villeneuve (2005) a souligné l'absence d'un modèle intégrateur des facteurs de contingence sur le travail d'IC, car la recherche en ce domaine est très peu développée et notamment les études empiriques. C'est

8 pourquoi, la même auteure a réalisé une étude sur les facteurs organisationnels influençant la fonction d'IC. Son étude a soulevé les facteurs suivants ; la forme organisationnelle, les 4R (rôles, responsabilités, relations et ressources) et la centralisation/décentralisation des décisions qui permet de mieux comprendre la forme que prend le travail de l'IC. En outre, Mintzberg (1984) a traité les facteurs influençant le travail des cadres d'une façon générale. Il a relaté les facteurs liés à l'environnement organisationnel, ceux liés au poste occupé par le cadre, et ceux liés au cadre lui-même. Parallèlement, Au Maroc, Bidaran (2006) a étudié les facteurs influençant la fonction d'encadrement de l'IC au niveau de l'HIS de Rabat. Les résultats obtenus ont indiqué l'existence des facteurs d'ordre individuel (compétence, motivations...), institutionnel (la réglementation...), relationnel (relation hiérarchique, autorité, responsabilité....), organisationnel (charge de travail, délégation des

tâches...), et professionnel (l'absence d'une politique claire en soins infirmiers, ^ainsiqu'une culture professionnelle). Toutefois, Bidaran s'est contentée d'étudier

seulement la fonction d'encadrement, malgré que l'exercice de la fonction d'IC englobe en plus de l'encadrement plusieurs volets relatifs à l'organisation, l'animation, la coordination, le contrôle et la recherche (Debiche, 2001).

Les résultats de la consultation des différentes études ont permis de mettre en exergue les facteurs déterminants la fonction d'IC en quatre catégories : institutionnels, organisationnels, professionnels et individuels.

Certains auteurs ont évoqué la réglementation comme facteur prédictif, en déclarant que les IC sont à peu près ignorés par les textes quant à leur fonction (Desnouveaux, 1994 ; Thivet Griesmar, 2009). D'ailleurs, en France, dans les textes législatifs et réglementaires il n'existe pas de cadre précis de définition des fonctions de l'IC (Debiche, 2001). Ainsi, le même auteur ajoute que cette situation peut

9 confronter l'IC à des difficultés à se situer entant que manager d'une unité de soins. D'autres auteurs pensent que le flou des textes législatifs oblige les IC à travailler dans l'incertitude, ce qui modifie par conséquent la représentation qu'ils se font de leur métier et du regard porté par les autres professions (Plaetevoet, 1999 ; Chauvancy, 2008 ; Thivet Griesmar, 2009).

Dans le même cadre, Montésinos (2002) a évoqué le terme de confusion des tâches et des rôles qui règne dans les services où la confusion des rôles est, ainsi dit, institutionnalisée. Ainsi d'après l'étude de bidaran(2006) aucun cadre infirmier chef ne qualifie sa mission de claire. Subséquemment, l'ambigüité de la définition du travail de l'IC se traduit par la diminution du nombre des IC sur le terrain (Villeneuve, 2005).

D'autre part, la formation des cadres de santé constitue un facteur déterminant. Plaetevoet (1999) a démontré une différence de perception de la fonction d'IC selon la présence ou l'absence de certificat de cadre de santé. En effet, l'entrée de la formation, en France, comme véritable levier du changement et plus encore de la logique compétence, conduit le cadre de santé à devenir un véritable gestionnaire des soins et . .des compétences humaines (Thivet Griesmar, 2009). En effet, l'arrêté du 18 Aout 1995 stipule que:

La formation contribue à assurer l'efficacité et la pertinence du rôle de l'encadrement dans l'exercice des responsabilités des cadres de santé en matière de gestion des équipes et des activités. Elle a pour objectif de préparer les étudiants à l'exercice des fonctions d'animation et de gestion, en leur apportant les concepts, les savoirs et les pratiques nécessaires, et en favorisant leur application à leur domaine professionnel.

Dans le même contexte français, la qualité et l'adéquation de l'actuelle formation en IFCS sont globalement critiquées, sinon dénoncées, même si une véritable évaluation n'en a jamais été faite (Yahiel et Mounier, 2010). Ainsi, selon les mêmes auteurs, les critiques qui ont été évoqué sont ; (a) la formation actuelle est trop

10 éloignée de la réalité du métier de cadre; (b) la formation a mis à l'oeuvre des dispositifs pédagogiques difficilement conciliables avec un apprentissage s'adressant à des professionnels adultes, ayant de surcroit déjà exercés durant plusieurs années ; (c) les enseignements sont trop théoriques, pas assez contextualités et restent souvent au stade des principes et des concepts ; (d) les outils pédagogiques et les modes d'enseignements ne sont pas adaptés ; (e) les équipes pédagogiques peinent assez souvent à trouver leur juste place dans un contexte de double réforme, de l'hôpital et des formations universitaires. Pourtant, les mémes auteurs, s'accordent à reconnaître le rôle crucial et la grande qualité des professionnels qui sont issus de cette formation, singulièrement leur capacité d'adaptation et de conduite des changements aussi profonds.

Toujours en France, une enquête d'évaluation de l'impact de la formation des cadres de santé réalisée en 2010, a révélé que 90% des cadres enquêtés estiment avoir été le moins préparés pour certains activités, en évoquant la gestion des relations humaines et plus particulièrement la gestion des conflits, des groupes, des relations interpersonnelles, des jeux d'acteurs et des relations avec la hiérarchie.

Riendhalt (n.d) ajoute que la formation des cadres de la santé ne peut suffire en elle-même à former des bons cadres, conformes aux attentes de la fonction. La même auteure explique que même si un texte de loi favorise la nomination des cadres diplômés, les établissements publics continueront de faire appel à des infirmiers chef faisant fonction. Ainsi, la même auteure explique que par manque de personnel cadre de santé, un infirmier ayant de l'ancienneté et de l'expérience du service est sollicité, de manière très directive, à prendre le relais et à remplacer un cadre de santé. A ce propos, certains auteurs s'interrogent sur la nécessité de former des cadres quand les hôpitaux tendent à généraliser le recours aux faisant fonction d'IC,

11 et se demandent pourquoi recourir à des faisant fonction non formés, si la fonction de l'IC est difficile à exercer aujourd'hui (Charon, 2002 ; Riendhalt, n.d).

Au Maroc, la formation des infirmiers gestionnaires a commencé en 1963 avec l'instauration de la filière majorat des services hospitaliers au niveau de l'école des cadres. En 1993, le Décret n° 2-93-602 portant la création des IFCS a mis en exergue la formation en premier cycle et en deuxième cycle, mais la formation au 2^ème cycle n'a débuté qu'en 2002. Brissette (2006) a souligné que la formation au 2^ème cycle des EPM est indispensable pour contribuer au développement du rôle professionnel infirmier au Maroc par l'application des connaissances et des habiletés nécessaires non seulement pour évoluer vers ce rôle autonome mais également le réussir. Toutefois, dans le dit contexte, aucune étude n'a été faite pour évaluer l'influence de cette formation sur la fonction d'IC.

Villeneuve (2005) a affirmé que les facteurs organisationnels au niveau de l'établissement exercent une influence prédominante sur l'exercice managérial de l'IC. Vu que les unités de soins sont devenues des structures très complexes à manager et peuvent conduire les IC à ressentir des pressions (Vonau, 2008). Plusieurs auteurs considèrent les missions de l'IC complexes tant pour lui-même que pour les professionnels qu'il encadre (Montésinos, 2002; Chauvancy, 2008 ; Thivet Griesmar, 2009). Les IC vivent de plus en plus une situation de désengagement, de burn out dont les raisons sont en relation avec la politique de rentabilité faire plus et mieux avec peu de moyens et la perte des repères institutionnels et organisationnels (FO- santé documentation, 2011). De leur part, Jeans et Rowat (2004) ont mis en lumière les conditions difficiles et stressantes du travail des IC. C'est pourquoi, une enquête réalisée par le CRISO (2008) a confirmé que la majorité des cadres de santé se perçoivent en situation de surcharge de travail. Pour la plupart des cadres de santé,

12 la surcharge est liée à la difficulté de se centrer sur les dimensions essentielles de leur rôle (Chartier, Desjardins et Gagnon, 2011). Mais aussi, l'évolution de l'environnement organisationnel de l'hôpital exige des IC des capacités importantes d'appropriation et d'anticipation (Charon, 2002).

Au niveau des établissements hospitaliers deux bureaucraties peuvent coexister (a) la bureaucratie mécaniste qui repose sur le pouvoir en lien avec le statut et la fonction, qui peut rendre l'IC exécutant des décisions administratives, médicales ou de celles émanant de la direction des soins infirmiers; (b) la bureaucratie professionnelle basée sur les principes d'expertise, de formation et de qualification, et dont l'IC peut être acteur au sein du SSI (Mintzberg, 1982). Ainsi, l'IC peut se trouver confronté à ces deux types de bureaucratie (Debiche, 2001).

En 1994, une étude réalisée par les associations des directions de département infirmier³ affirme que l'IC est victime des multiples pressions, notamment hiérarchiques, qu'ils soient infirmière, médicale ou administrative. L'IC en ressent un sentiment d'insatisfaction et de dévalorisation de son rôle ce qui peut se traduire par de la révolte et/ou de l'accablement. Certains auteurs pensent que la place de l'IC, qui se trouve à l'interface des logiques médicales, administratives, politiques, associations des usagers, personnes soignées et soignantes, rende ses missions complexes voire paradoxales (Peyré, n.d; Romani, 2008; Thivet Griesmar, 2009).

Pour les IC le mode de fonctionnement reste très hiérarchique et bureaucratique, la notion de contrôle est unanimement ressentie comme pesante (Desnouveaux, 1994; Plaetevoet, 1999). D'ailleurs, le RI de CHIS dans l'article 40 stipule que le chef de la formation exerce le pouvoir hiérarchique sur l'ensemble du personnel de

³ Etude réalisée par ACN (association catholique de nursing Belgique), FNIB (fédération neutre des infirmières de Belgique) sur la charge de travail de l'infirmière-chef

13 sa formation y compris l'IC. Ainsi, le malaise des IC est conséquence des contraintes qu'ils subissent sous les impacts des hiérarchies administratives et médicales.

Montésinos (2002) a évoqué la triple hiérarchie des IC ; (a) La hiérarchie professionnelle présentée par le service infirmier ; (b) la hiérarchie de service dont le médecin chef est le patron ; (c) et la hiérarchie administrative dont le directeur de l'hôpital mais qui est aussi manifesté par chaque directeur des services administratifs. Il a ajouté que chacune de ces trois hiérarchies attend de l'IC des prises de positions différentes et parfois contradictoires. Chacune exerce à sa façon des contraintes pour peser sur le comportement de l'IC. Le même auteur ajoute que pour atteindre un objectif précis, pour conduire un ensemble d'activités et pour diriger un groupe, il est nécessaire de n'avoir qu'un seul chef. Or, l'IC se trouve au carrefour de trois hiérarchies, ceci est manifestement inconfortable et fréquemment conflictuel (Montésinos, 2002). Au Maroc, dans l'étude de Bidaran (2006), le fait d'avoir une double hiérarchie (médicale et infirmière) constitue un problème pour 43% des IC enquêtés.

D'autant plus, la relation de l'IC avec les médecins est tributaire des caractéristiques de ces derniers qui peuvent être soit ; (a) élus, objets inconditionnels de tous les sentiments positifs ; (b) soit reprouvés, boucs émissaires qui cristallisent l'agressivité ; (c) soit les plus nombreux, ceux qui provoquent l'ambivalence des IC (Montésinos, 2002). D'autre part, parlant de sa relation avec son équipe, Mucchilli (1998)⁴ a démontré que la reconnaissance est impossible entre les IC et l'équipe soignante, les deux parties s'accusent réciproquement, ce qui place ces acteurs dans une situation conflictuelle et les rend enfermés dans un cercle vicieux. Ainsi, ces relations avec les différentes logiques peuvent être parfois conflictuelles (Thivet Griesmar, 2009).

De nombreux facteurs rapportés par les études sont liés à la fonction d'IC elle-même. En effet, les exigences d'efficience rendent la mission de l'IC parfois délicate et demandent des responsabilités accrues et grandissantes vis-à-vis des équipes, de l'institution, de la profession, de la société, et surtout du malade (Chauvancy, 2008; Thivet Griesmar, 2009). Chauvancy (2008) ajoute que les IC se sentent peu épaulés, non reconnus et responsables. Ils sont livrés à eux-mêmes, insuffisamment et/ou non encadrés par l'équipe cadre de l'hôpital (Bacheick, 1993)⁵. De surcroit, l'IC est doublement responsable, il engage sa responsabilité juridique et personnelle (Plaetevoet, 1999). Par conséquent, vu la multiplication de ses tâches et ses responsabilités, l'IC s'éloigne du soin, des équipes et du patient (Thivet Griesmar, 2009).

En 2002, Montésinos a dévoilé la dissymétrie qui existe entre la responsabilité et l'autorité ; au niveau des unités de soins, les IC sont responsables de tout et n'ont d'autorité sur rien. Parce que, le même auteur explique que les IC doivent répondre à des choses à propos desquelles ils ne disposent pas de l'autorité correspondante. Il a précisé que le fait de responsabiliser une personne de l'ensemble de l'activité de l'équipe, favorise la mise en place des conditions de l'irresponsabilité. Pourtant, le règlement intérieur de CHIS dans l'article 40 stipule que l'agent responsable d'un service ne peut se décharger des responsabilités qui lui incombent par la responsabilité propre de ses subordonnés.

Plaetevoet (1999) a démontré que l'autonomie ne saurait exister sans responsabilité, paradoxalement, l'IC a une zone d'autonomie limitée en raison d'un contrôle excessif des responsables hiérarchiques et d'un rôle mal défini. Selon le même auteur, les IC sont perçus, par les cadres infirmiers supérieurs, incapables

15 d'être autonomes, car leur autonomie est souvent tributaire de l'attitude et du comportement du supérieur hiérarchique. Dans la majorité des établissements hospitaliers les IC ne prennent pas part à la sélection et n'ont pas le choix des agents qu'ils vont recruter et avec qui ils vont travailler (Vonau, 2008). Selon Plaetevoet (1999), la situation de faible autonomie voire de dépendance de l'IC est due à la hiérarchie qui exerce un contrôle sur ses actions et ne lui donne pas suffisamment d'initiative.

Certaines études rapportent que les IC se plaignent de la non reconnaissance de leur travail de la part de l'administration et le corps médical (Jeans et Rowat, 2004; Chauvancy, 2008; Thivet Griesmar, 2009). Par conséquent, en occupant un niveau hiérarchique peu valorisé, jouissant d'un prestige limité, bénéficiant de rémunérations dérisoires par rapport à leur niveau de formation et aux responsabilités qu'elles assument, les IC doutent d'eux-mêmes et de leur avenir⁶. Au même temps, Chauvancy (2008) pense que les IC sont valorisés comme partenaires du corps médical et managers chargés de la conduite du changement.

L'attractivité de la fonction d'IC reste trop faible, certains auteurs pensent que la plupart des soignants sont peu attirés par le management qui d'ailleurs les coupent des soins, ce qui constituent leur vocation professionnelle (Jeans et Rowat, 2004; Peyré, n.d; Reinhardt, n.d). Cependant, Ducret (2005) a relaté dans son étude que les cadres de santé reconnaissent leur motivation qui dépend de la reconnaissance aux efforts fournis. Au Maroc, Saddam (2008) a rapporté dans son étude que seulement 10% des IC veulent rester dans leur poste ce qui reflète sûrement une insatisfaction vis-à-vis de leur rôle et pose beaucoup de questions sur l'avenir de cette fonction.

⁶ Etude réalisée par ACN (association catholique de nursing Belgique), FNIB (fédération neutre des infirmières de Belgique) sur la charge de travail de l'infirmière-chef

16 Une autre étude a confirmé que 52,17% des IC ont été motivés à accéder à ce poste parce qu'ils cherchaient l'autonomie et 43,48% cherchaient à être un acteur dans les échanges interdisciplinaires (Bidaran, 2006).

Certaines études ont démontré que les IC vivent une réelle crise identitaire ; ils sont à la recherche de leur identité professionnelle (Montésinos, 2002 ; Chauvancy, 2008). De sa part, Thivet Griesmar (2009) avance que l'IC n'existe que parce qu'il est cadre de santé, mais c'est le soin qui lui confère son identité. Selon la même auteure, une identité bien définie de la profession infirmière semble encore en construction. De nombreux professionnels s'accordent à dire que les infirmiers qui exercent dans des services très spécifiques ont une propension à faire reconnaitre leur spécificité plutôt que la profession dans son aspect générique (Dufour, 2006). Pour certains infirmiers, encadrer en dehors de sa filière reste un challenge et génère le sentiment de la perte de l'identité infirmière alors que c'est de cette méme profession qu'est née la fonction de l'IC.⁷

Un autre volet individuel concerne le développement de leadership infirmier chez les IC. En 1994, une étude⁸ affirme que l'IC est le mieux placé pour devenir un auteur et/ou acteur de changement afin d'améliorer en pratique la qualité et l'organisation des soins au malade, le fonctionnement des services et l'image de marque de l'hôpital. La même étude ajoute que certains IC jouent un rôle d'exécutants, se contentant de faire appliquer les prescriptions médicales et les notes administratives. D'autres, au contraire, émettent des avis, participent aux décisions, construisent des projets avec leurs équipes et en collaboration avec certains professionnels. Si tant de différences existent dans la façon d'encadrer une équipe de

7 Le processus de professionnalisation du cadre de santé : Cadre de santé ou Cadre de soins ? Article de Laurent QUENEC'HDU. Téléchargé de : www.cadredesante.com.

8 Etude réalisée par ACN (association catholique de nursing Belgique), FNIB (fédération neutre des infirmières de Belgique) sur la charge de travail de l'infirmière-chef

17 soins, donc ces professionnels ont la possibilité de faire des choix. Ce sont donc des acteurs possédant une certaine marge de manoeuvre et de liberté dans une organisation (Desnouveaux, 1994).

Le défit que les organisations doivent le plus impérativement relever n'est pas la pénurie généralisée des talents, mais la disette de leadership chez les IC (Jeans et Rowat, 2004). Puisque, selon les mêmes auteurs, dans le département infirmier, le leadership infirmier est devenu plus complexe, requérant connaissances et expertise, pensée critique et facultés relationnelles particulières. Cette complexité des rôles détenus par les leaders en soins infirmiers rend plus difficile le choix de personnes qualifiées pour occuper les postes de leader et particulièrement au niveau de la base (Stordeur, 2003). L'auteur ajoute que les IC occupant une fonction charnière dans l'hôpital par leur dynamisme, leur leadership et leur compétence font souvent la différence au niveau du climat organisationnel.

L'IC adopte préférentiellement un style de leadership en fonction des caractéristiques de sa personnalité, de la formation qu'il a suivi, des expériences qu'il a vécu, mais aussi des caractéristiques de l'équipe avec laquelle il travaille (Stordeur, 2003).

L'IC est avant tout un manager, avec un rôle clef qui consiste à concevoir, fédérer, piloter et décider. Être IC ce n'est pas seulement un statut, se sont d'abord des compétences et des responsabilités. En effet, il peut être un excellent technicien, un gestionnaire hors pair mais un piètre manager⁹.

Peyré (n.d) ajoute que la fonction de l'IC exige des capacités d'adaptation, un sens développé des responsabilités, des attitudes professionnelles de base indispensables, des savoirs techniques, des connaissances en matière de santé publique, des capacités de communication écrite et orale.

Jeans et Rowat (2004) ont cité quelques facteurs entravant ou facilitant l'acquisition des compétences pour les IC ; un milieu de travail favorable, des attentes claires et raisonnables, un équilibre travail-vie, une charge de travail raisonnable, l'accessibilité à des programmes de formation en gestion, l'expérience.... De même, ils ont ressorti dans leur étude que les compétences les plus importantes pour les chefs de la profession infirmière sont la responsabilité à l'égard de l'exercice de la profession, la communication, la création d'équipe, la résolution des conflits et le leadership.

Desnouveaux (1994) précise que toute gestion rationnelle, efficace et visant l'évolution de la qualité des soins nécessite de la part de l'IC; (a) des capacités d'adaptation et d'adaptabilité; (b) des capacités de diagnostic et d'analyse; (c) des capacités d'évaluation ; (d) et des capacités de communication.

En France, L'arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé stipule que le bon fonctionnement des structures de santé hospitalières dépend largement de la place des cadres de santé et de leurs compétences, qui est déterminante pour la qualité des prestations offertes tant aux patients qu'aux étudiants.

En effet, Boyatzis (1982)¹⁰ a identifié les compétences du cadre comme facteur influençant son travail. De même, l'auteure française Thivet Griesmar (2009) a démontré que la fonction qu'exercent les IC maintenant est similaire à celle exercée auparavant mais avec une dimension plus importante en matière de gestion qu'ils ne maitrisent pas forcement en lien avec plusieurs causes dont le manque de compétences. Par exemple, il a été fréquemment rapporté que les jeunes cadres ne

19 savaient pas faire des plannings ou n'en comprenaient pas les principes de base, comme le roulement (Yahiel et Mounier, 2010)¹¹.

Au Maroc le programme de 2^éme cycle des EPM, section surveillant des services sanitaires, prescrit par le ministère de la santé, a été élaboré sur la base des tâches professionnelles qui doivent être réalisées sur le terrain en étroite collaboration avec les professionnels du terrain. Les compétences que doit avoir le surveillant des services sanitaires sont identifiées dans six axes de formation; (a)Gestion des soins : la capacité de maîtriser les modes de gestion des soins; la capacité de concevoir et gérer l'utilisation des outils et supports de gestion des soins au niveau de la structure ; ainsi que la capacité d'évaluer la demande de soins ; (b) Gestion des ressources: la capacité de déterminer les besoins de la structure en ressources ; la capacité de mobiliser et gérer les ressources de la structure de soins ; la capacité d'identifier et de résoudre les problèmes inhérents à la gestion de la structure et la capacité d'évaluer l'utilisation et la productivité de la structure de soins ; (c)Gestion de l'environnement : capacité de mettre en place et de gérer un système garantissant l'hygiène et la sécurité au niveau de la structure de soins ; (d) Recherche : capacité d'élaborer des projets de recherches pertinents par rapport à des priorités et d'en assurer le plaidoyer auprès des institutions concernées ; d'identifier ses insuffisances, d'exprimer ses besoins en formation / perfectionnement et d'exploiter toutes les opportunités pour y répondre ; et d'encadrer et de soutenir les étudiants du 1^er cycle des IFCS dans les travaux de recherche qu'ils mènent ; (e)Management et communication : Avoir la capacité de représenter une organisation et la capacité et habiletés de synthétiser et d'appliquer

20 les techniques de management et de gestion à l'intérieur de cette organisation de santé ; (f) Approfondissement des compétences cliniques.

Il ressort des écrits que l'IC exerce des activités principalement au niveau de l'unité de soins, lieu stratégique de l'organisation hospitalière. Il remplit la fonction d'interface entre le département médical, administratif, le soignant et avec le malade et sa famille. C'est une fonction caractérisée par la complexité vu la multitude des rôles qui en découlent. Elle exige des compétences pour réussir à répondre à la fois aux besoins des patients et leurs familles et aux objectifs stratégiques de l'organisation hospitalière. Cette fonction occupe une place déterminante au sein de l'établissement hospitalier vu son impact sur la qualité de prise en charge des patients. Malgré cela, elle reste méconnue par le personnel soignant et peu d'intérêt lui est accordé. En effet, la revue de littérature a étudié plusieurs facteurs susceptibles d'influencer la fonction de l'IC. Par conséquent, l'auteure de la présente étude les a regroupé en quatre catégories ; les facteurs organisationnels (la relation hiérarchique et fonctionnelle de l'IC, l'environnement organisationnel dont il travaille et sa charge de travail ), les facteurs institutionnels (la réglementation, la formation), les facteurs professionnels (les responsabilités de l'IC, son autonomie et la reconnaissance) et les facteurs individuels (les compétences de l'IC, sa motivation, le leadership infirmier et l'identité professionnel).

Décrire les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'infirmier chef par les lauréats de 2^ème cycle au niveau de CHIS de Rabat.

Quels sont les facteurs qui influencent l'exercice de la fonction d'infirmier chef par les lauréats de 2^ème cycle au niveau de CHIS de Rabat ?

Ensemble des obligations et devoirs inhérents à l'exercice d'infirmier chef. Infirmier chef

Une personne chargée de la gestion d'une unité de soins ou d'un service médico-technique conjointement avec le chef de service.

Les personnes qui ont réussi leur formation au niveau de 2^ème cycle des études paramédicales.

C'est l'ensemble des articles du règlement intérieur du CHIS et de RIH régissant les attributions de l'IC.

C'est l'ensemble de connaissances théoriques et pratiques acquises lors de la formation de 2^ème cycle.

Le contexte organisationnel dont lequel exerce l'IC lauréat de 2^ème cycle ses fonctions.

La relation qu'entretient l'IC lauréat de 2 ^éme cycle avec le chef de service, le SSI et le directeur de l'hôpital.

La relation qu'entretient l'IC lauréat de 2^ème cycle avec l'équipe soignante. Charge de travail

L'intensité de l'effort fourni par le travailleur afin de répondre aux exigences de la tâche dans des conditions matérielles déterminées, en rapport avec son état et les divers mécanismes en jeu dans son travail (Teiger, Laville et Duraffourg, 1973; Tort, 1974).

La capacité pour l'IC lauréat de 2^ème cycle de gérer ses propres limites, de se gouverner soi-même à partir de ses propres normes et prendre des décisions éclairées avec une notion de responsabilité pour les décisions (Hesbeen, 2002).

L'ensemble des obligations de l'IC lauréat de 2^ème cycle, de répondre de ses actions ou de celles des autres, d'être garant de quelque chose, elle peut être personnelle ou réglementaire.

Appréciation ou jugement posé sur la contribution de l'IC lauréat de 2ème cycle, tant en ce qui touche le procédé de travail que l'investissement personnel et l'engagement. Elle consiste aussi à évaluer les résultats de son travail et à les souligner et valoriser son expertise et son expérience professionnelles.

l'ensemble des connaissances (savoir), des habiletés (savoir-faire), des comportements et des attitudes (savoir-être) nécessaires pour occuper la fonction d'IC.

Sentiment d'appartenance de lauréat de 2^ème cycle à la profession infirmière. La motivation

Selon Alderfer (1969) et Herzberg (1959), la motivation au travail s'intéresse aux facteurs et au processus de ce comportement. Les facteurs sont les besoins ou encore les aspirations qui poussent l'individu à développer des efforts dans son travail. Dans la présente étude c'est l'ensemble des facteurs qui poussent les lauréats de 2^ème cycle à postuler au poste d'IC.

La capacité de cadre infirmier à diriger les gens et les organisations pour atteindre un objectif défini.

C'est une étude descriptive qualitative de niveau I, qui vise à décrire les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle au niveau de CHIS de Rabat.

Cette étude est réalisée au niveau de CHIS de Rabat. C'est un établissement hospitalier universitaire de référence à vocation nationale, de recherche, d'enseignement et de soins dans le domaine médical et soins infirmiers. Il est doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière. Il est composé de dix structures hospitalières et une direction.

lits	Professionnels de santé	Consultations/ an	Interventions chirurgicales /an	Accouchements/an
2.458	6.069	417.685	30.477	22.320

Il a comme objectifs d'assurer (a) Une meilleure qualité de soins ; (b) Une meilleure formation des étudiants ; (c) Une pertinence dans la recherche scientifique ; (d) Une meilleure intégration dans les projets structurants du Ministère de la Santé.

Il a été choisi comme site d'étude parce qu'il est accessible et dont la population à l'étude est disponible.

a) L'ensemble des lauréats de 2^ème cycle exerçant la fonction d'IC au niveau de CHIS de Rabat. Le problème a été soulevé chez cette population dans l'étude faite par Mouloudi (2010) et appuyé par les entretiens préliminaires.

b) Les supérieurs hiérarchiques des lauréats de 2^ème cycle : un chef de SSI, deux chefs de service.

Les critères d'inclusion. Les lauréats de 2^ème cycle exerçant la fonction d'IC au niveau de CHIS de Rabat.

Les critères d'exclusion a) Les lauréats de 2^ème cycle occupant d'autres fonctions que celle d'IC; b) les IC qui n'ont pas reçu une formation au niveau du 2ème cycle des EPM.

Le groupe 1. Vu que la population est formée d'IC exerçant au méme milieu et vu que le chercheur a de bonnes raisons de croire que la population est plutôt homogène en ce qui concerne les variables à l'étude, un échantillon de taille réduite peut être suffisant pour répondre au but de l'étude (Fortin, 1996). L'auteure de la dite étude a procédé au recensement de l'ensemble des lauréats de 2^ème cycle exerçant la fonction d'IC au niveau de CHIS de Rabat, qui sont au nombre de 8. Ils sont répartis sur l'ensemble des établissements de CHIS comme suit :

Tableau 2: Répartition des IC lauréats de 2^ème cycle sur l'ensemble des établissements de CHIS

l'établissement	HIS	MS	HER	INO	HMY	CNSR	CCTD	HSR	DSI	HEY	HAS
Nbr de lauréats	7	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0
%	87,5	_	_	12,5	_	_	_	_	_	_	_

Le groupe 2. La méthode choisie est l'échantillonnage non probabiliste par choix raisonné. Ainsi, le chercheur sélectionne les participants les plus représentatifs. La sélection repose sur le choix des sujets susceptibles de satisfaire les besoins de chercheur en matière d'information.

Vu le caractère qualitatif de l'étude l'auteur a opté pour l'entretien semi directif. L'utilisation de l'entretien est appropriée à chaque fois que l'on cherche à appréhender et à rendre compte de systèmes de valeurs, de normes, de représentations et de symboles propres à une culture ou à une sous-culture (Michelat, 1975).

Thivet Griesmar (2009) affirme que les méthodes d'entretien se caractérisent par (a) Un contact direct entre l'interlocuteur et l'enquêteur ; (b) Une assez faible directivité ; (c) Un échange et la mise en place d'une relation. La même auteure ajoute que le sujet répond dans ses propres termes et avec son propre cadre de référence aux questions, l'entretien suppose donc la mise en oeuvre de processus fondamentaux de communication et d'interaction. Cela nécessite de connaitre parfaitement la thématique de recherche, d'envisager des questions de relance et de favoriser la reformulation. En plus l'entretien semi-directif donne la possibilité pour la personne enquêtée d'être moins limitée dans son expression (Micheau, 1996).

Des entretiens semi-structurés avec les IC lauréats de 2^ème cycle, exerçant au niveau de CHIS de Rabat, ont été menés à l'aide d'un guide d'entretien (voir annexe 2) élaboré par l'auteure qui a été pré-testé chez deux IC et validé par des personnes ressources. Ces entretiens visent à comprendre comment ces lauréats perçoivent les facteurs influençant la fonction de l'IC.

Le guide d'entretien est établi de façon à ressortir quatre grands thèmes (a)la perception des IC lauréats de 2^ème cycle vis-à-vis de la fonction et des rôles de l'infirmier chef ; (b) les difficultés rencontré durant l'exercice de cette fonction ; (c) les facteurs influençant cette fonction ; (d) les suggestions. En plus, afin de compléter les informations récoltées par les IC lauréats de 2^ème cycle, des entretiens semi structurés sont réalisés avec des responsables au niveau de CHIS à l'aide d'une

28 grille d'entretien (voir annexe 3). Cette grille englobe six thèmes (a) la perception de la fonction d'IC ; (b) la formation au niveau de 2^ème cycle ; (c) les compétences des lauréats de 2^ème cycle ; (d) l'engagement des lauréats de 2^ème cycle ; (e) les facteurs influençant cette fonction ; (f) les suggestions.

Au préalable une autorisation administrative (voir annexe 6) nécessaire à toute intervention en milieu d'étude a été obtenue par la direction de l'IFCSR. Cette autorisation a facilité l'accès à la population cible, qui a reçu toutes les explications nécessaires sur l'objet, les finalités et les procédures de l'étude. Des entretiens semi-directifs sont effectués avec les lauréats de 2^ème cycle selon leur disponibilité, d'une durée moyenne de 30 minutes. Ces entretiens sont ensuite enregistrés et retranscrits.

Le traitement des données recueillies est effectué à travers l'exploitation des verbatim des interviewés. Ainsi, il a été jugé indispensable de structurer les données recueillies et les représenter sous forme de thèmes et sous thèmes, qui sont ensuite analysés et discutés. Enfin quelques recommandations, en relation avec les résultats de l'étude, sont proposées par l'auteure.

Dans chaque recherche il est indispensable de prendre toutes les dispositions nécessaires pour protéger les droits et libertés des participants aux recherches (fortin, 1996). Pour cela l'auteure de la dite étude a été amenée à respecter certains aspects éthiques (a)Droit à l'autodétermination; chaque personne de la population à l'étude aura la liberté totale de participer ou non à cette étude; (b) Droit à l'anonymat et la confidentialité; en effet, l'identité de participant n' a pas été reliée à ses réponses, et ses propos recueillis ont été traité de manière confidentielle ; (c) Consentement libre et éclairé; avant de procéder à la collecte des données, un premier contact a eu

lieu avec chaque participant pour l'informer sur la nature, le but, la durée de l'étude

et les méthodes utilisées, ainsi un consentement verbal de chaque participant a étéindispensable.

La collecte des données a été effectuée au niveau des établissements de CHIS de Rabat. Les entretiens se sont réalisés sur une période allant du 10 Mai jusqu'au 20 Juin 2011. Six entretiens ont été effectués avec les lauréats de 2^ème cycle. La collecte des données a été consolidée par trois entretiens avec des responsables au niveau des deux sites (un chef de SSI, deux chefs de service).

La présentation des résultats portera deux volets (a) entretiens avec les IC lauréats de 2^ème cycle ; (b) entretiens avec les responsables.

Les entretiens avec les IC lauréats de 2^ème cycle ont permis de ressortir plusieurs résultats que l'auteure de cette étude a choisi de les restructurer et les présenter sous forme de thèmes et sous thèmes.

Le genre La répartition des enquêtés par sexe reflète que tous les participants à cette étude sont du sexe masculin.

On constate que la majorité des participants (83%) sont mariés. Le profil de base

60% des interviewés sont des infirmiers polyvalents. Le reste est partagé équitablement entre le profil d'infirmier en anesthésie et celui en psychiatrie.

32 33%, et 17% de la 4^ème cohorte (2007-2009). Alors qu'il n'y a aucun lauréat de la 1ère et la 2^ème cohorte exerçant la fonction d'IC au niveau du centre hospitalier Ibn Sina.

Ce graphique montre que l'ancienneté de 83% des participants ne dépasse pas 15 ans, alors que seulement 16,66% ont plus de 15 ans d'ancienneté. L'ancienneté dans la fonction d'IC

L'ancienneté des participants entant qu'IC ne dépasse pas 2 ans pour 83%, puisque 50% des participants sont des lauréats de la 5^ème cohorte.

La grande majorité des IC n'ont pas fait ce choix, ils ont été nommés dans ce poste. Un parmi eux a relaté « On a accepté, si non ils vont créer pour nous un poste virtuel qui n'a aucun apport ou attributions... ». Si le choix est entre être IC ou être dans un poste virtuel qui n'a aucun apport ou attributions. Il préfère le premier choix, puisque dans ce poste il peut utiliser tous les outils de gestion appris au cours de la formation au niveau de 2^ème cycle des EPM. Un autre a ajouté « la direction avait une vision que les lauréats de 2^ème cycle occupent des postes au niveau des unités de soins...j'ai accepté ce poste d'IC à condition qu'il y ait des stratégies d'accompagnement ». En plus, un participant a déclaré « j'ai lutté le maximum pour refuser ce poste, mais il n'avait pas de choix que d'accepter ». Tous ces lauréats ont été affectés au niveau de ce poste d'IC depuis leur départ du 2^ème cycle. Mais il y avait une exception pour un parmi eux. Ce dernier, au début, a été affecté entant que surveillant chargé d'une mission pour un certain temps. Après sous l'impact des propositions et des sollicitations répétées du chef de service, où il avait la mission, il a accepté le poste d'IC, à condition que la nomination soit infirmier chef par intérim.

Modalités d'accès au poste d'IC. Tous les participants ont accédé à ce poste par nomination directe. Un parmi eux a déclaré « après ma nomination, le poste a été mis à la candidature. Par conséquent, j'ai postulé à ce poste et j'ai été admis ».

83% des participants n'ont pas reçu une fiche de poste. A l'exception d'un seul qui a révélé qu'il possède une fiche de poste, mais il ne l'utilise pas. Ils ont témoigné que le fait de ne pas avoir des fiches de poste validées engendre une anarchie dans l'exercice de la fonction d'IC.

La perception de la fonction d'IC. Cette fonction est perçue par les lauréats de 2ème cycle sous plusieurs aspects :

35 l'exemple d'une femme au foyer qui se charge du ménage, des enfants, de la cuisine, de faire le marché, de tout... C'est le cas de l'IC...il doit veiller sur la bonne marche du service... ». Cependant, un autre a déclaré que l'IC est « la colonne vertébrale de l'hôpital... C'est le coeur, c'est le levier incontournable de toute structure sanitaire... ».

Le rôle de l'IC. Un des participants présume que le rôle de l'IC est bien clair « ...le règlement intérieur de CHIS et celui des hôpitaux précisent bien les attributions de l'IC et du surveillant des soins... ». Un autre ajoute que ces attributions sont diversifiées « les attributions de l'IC selon le règlement intérieur de CHIS sont multiples... Mais, au niveau opérationnel l'IC assure plus que ses attributions ... Il fait le travail de superviseur, de surveillant, de technicien de maintenance... c'est lui qui gère tout le service...». La même évocation soulevée par un autre « ...il assure même des activités qui ressortent des attributions du médecin chef. Par exemple s'il y a un problème urgent ou un courrier qu'il faut envoyer immédiatement, je ne vais pas attendre le chef de service pour prendre la décision, je fais ce qu'il faut faire... ». Un participant trouve que le fait que l'IC résoude les problèmes tout au long de la journée est une perte de temps « ... je me trouve seul face aux problèmes...c'est une perte de temps, ce sont des faux problèmes, auxquels l'IC n'est pas censé de consacrer beaucoup de temps. Mais, dans la réalité l'IC ne fait que ça, régler les problèmes quotidiens ».

Les entretiens avec les IC lauréats de 2^ème cycle ont permis de décortiquer le rôle de l'IC en plusieurs volets

36 comporte la gestion du personnel, la planification, l'encadrement, la supervision et l'évaluation de leur rendement. Cependant, un troisième juge que son rôle est centré sur la gestion des conflits «...il gère les conflits... Sûrtout avec la population... ».

j) Un rôle de coordination un des participants conçoit que le rôle de l'IC consiste sûrtout à coordonner entre les différentes logiques « ...L'IC comme j'ai déjà dit, c'est l`intermédiaire...il a un rôle de coordination entre les équipes et l'administration... ».

Les problèmes rencontrés au moment de la prise du service. Tous les participants ont déclaré qu'ils ont rencontré des problèmes au moment de la prise de service entant qu'IC. Un ensemble de difficultés a été soulevé:

38 trouve que le chef de service, qui intervient contre l'IC, ce qui rend les interventions de l'IC très timides... ". En effet, ce problème a été relié à l'autorité de chef de service et au manque d'autonomie pour l'IC.

e) Manque de ressources le manque de ressources matérielles constitue pour un participant un problème majeur « ... Premièrement, comme vous le voyez ... Je n'ai pas de bureau. Le minimum des choses...ils m'ont chargé d'une unité de soins, sans ressources, ni matérielles, ni humaines ni financières... c'est à moi de se débrouiller avec le strict minimum ... je dois militer pour avoir les ressources avec lesquelles je dois travailler... ". Alors que deux autres ont relaté que la pénurie en personnel infirmier leur exige de travailler entant que soignants « ...par manque de personnel je suis obligé pas mal de fois de travailler entant qu'infirmier praticien... ", « ...au début il y avait un problème de pénurie en personnel, donc j'étais dans l'obligation de travailler avec les infirmiers existants surtout en cas d'absence de quelques personnel...".

Les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2ème cycle d'après les entretiens réalisés avec les IC, plusieurs facteurs ont été soulevés :

40 d'autres la perçoivent autrement. Un participant a avancé que « La formation nous donne l'estime...Moi j'étais un IC avant d'accéder à cette formation...j'ai trouvé une grande différence entre les deux expériences...cette formation a une grande valeur ajoutée pour la carrière de l'infirmier... », « Au niveau du service, je me sens comme un référent, une personne ressource dans la gestion et le management ". Un autre partisan pour cette idée « Le lauréat de 2^ème cycle est formé pour occuper ce poste...parce que les modules dispensés au niveau du 2^ème cycle sont axés surtout sur la gestion de l'unité de soins... ". Un autre ajoute que « ...un lauréat de 2^ème cycle acquit beaucoup sur la gestion, le management et les outils de planification...". Au même temps un participant pense que cette formation les prépare pour être au niveau stratégique « on est formé pour être au niveau du SSI et pas au niveau opérationnel...". Toutefois, un autre a témoigné que «...la formation au niveau de 2ème cycle ne donne pas de recettes magiques pour toutes les situations qu'on confronte au niveau du terrain. Le seul surplus de cette formation est l'utilisation de l'outil informatique...moi je pense que la formation au niveau de 2^ème cycle n'a aucun apport au niveau du terrain...Sauf sur le plan comportemental...". Un autre consolide la même conception « ...il ne suffit pas d'avoir les outils de gestion, mais il faut savoir comment les exploiter...dans un terrain un peu complexe... par exemple, on n'a pas reçu des cours en matière des relations de l'IC avec l'ensemble des professionnels ". Alors qu'un interviewé pense que « ...la formation au niveau du 2ème cycle n'a d'apport que sur le plan de la méthodologie de travail .... Parce qu'on trouve la plupart des lauréats de 2^ème cycle travaillent d'une façon scientifique... en plus, ils maitrisent l'utilisation de l'outil informatique... », il rajoute que « les modules dispensés au niveau du 2^ème cycle ne s'adaptent pas et le besoin de terrain... on ne peut pas concrétiser les savoirs acquis, parce que l'organisation hospitalière au Maroc est très complexe... ».

c) L'environnement organisationnel Un des participants a témoigné que les conditions au niveau de l'hôpital sont défavorables pour faire valoir cette fonction. Il a ajouté « ...selon mon expérience, il y avait pas d'accompagnement de la part de la hiérarchie... ». Le manque de soutien et d'accompagnement est soulevé aussi par un autre interviewé « ....le lauréat de 2^ème cycle est laissé tout seul face aux problèmes de gestion du service...il y a pas un soutien... je peux dire même que les décideurs ne facilitent pas les choses pour le bon fonctionnement du service... ". Il continue en expliquant « ... il n'y a pas un appui de la part de l'administration...ils m'ont chargé d'une unité de soins, sans ressources, ni matérielles ni humaines ni financières.... et c'est à l'IC de se débrouiller avec le strict minimum...je dois militer pour avoir les ressources avec lesquelles je dois travailler... ". Un participant qui réclame « ... le problème de l'informatisation du service influence aussi ...je n'ai pas d'outil informatique... ».

Cependant, un participant déclare que si le SSI est composé des lauréats de 2ème cycle, surtout le chef du SSI, qui partagent la même vision et le même langage avec l'IC, ce qui facilite la collaboration entre les deux. Mais, il ajoute « ...si le chef de SSI ne partage pas le même langage avec l'IC lauréat de 2^ème cycle, ce dernier ne bénéficie pas d'accompagnement ni de soutien...". Au même temps, continue un autre interviewé « le personnel est exigent, l'administration est exigeante ...cette exigence influence notre fonction. Ils demandent de nous plus ce qu'on avait à donner. De même, pour nous, on demande d'eux ce qu'ils ne peuvent pas, selon eux, réaliser. Donc toujours il y a une situation conflictuelle puisque il existe une contradiction entre ce qui est demandé et ce qu'on demande ». De surcroit, la place de l'IC entant qu'interface entre l'administration et la population, accentue ses responsabilités envers les deux logiques « ... L'IC se retrouve en conflit avec l'administration et en confrontation avec la population... ", « ... Par conséquent, la

42 population accuse et responsabilise l'IC en cas de conflits... Parce que les patients sont devenus très exigeants même agressifs parfois ... ".

43 autre a révélé que « l'IC égal beaucoup de responsabilité et un peu de pouvoir, mathématiquement on peut dire qu'il a 99% de responsabilité et 1% de pouvoir... ". Par conséquent, un participant explique que « ... les lauréats de 2^ème cycle ne veulent pas de cette responsabilité... surtout s'il s'agit de gérer un grand service...».

44 « Il y a même pas de reconnaissance, si le travail est bien fait c'est grace au chef de service, s'il y a des problèmes c'est l'infirmier chef... ».

45 l'équipe soignante et l'administration ... C'est très difficile de trouver le mi chemin entre les deux logiques...il doit choisir entre les deux ... Soit être social et relationnel ... Soit être un administratif... C'est difficile d'être accepté par les deux logiques... ».

Suggestions des participants. Un nombre de suggestions ont été proposées par les lauréats de 2^ème cycle soit pour développer la fonction d'IC, soit pour améliorer leurs conditions de travail entant qu'acteurs de changement.

46 dépend de l'infirmier chef et tout ce qu'est médicale relève du chef de service ", il ajoute « Il faut créer des conditions de travail favorables pour l'infirmier chef, bien définir ces attributions, avoir un pouvoir reconnu et des tâches claires ... ". Un autre propose « ... il est nécessaire de revoir les attributions de l'IC au niveau de règlement intérieur de CHIS... je pense qu'elles sont bien précisées au niveau de RIH ...elles sont plus claires ...il faut que ses attributions soit en relation avec le patient... il faut renforcer la relation de l'IC avec le patient ... ».

d) La formation un interviewé pense que c'est judicieux de faire des études profondes à propos de la fonction d'IC « ...il faut effectuer des études sur la fonction d'IC... afin de mieux connaitre les contraintes de son exercice... ». Un lauréat de 2ème cycle souligne la nécessité de l'autoformation et la FC « le lauréat de 2^ème cycle doit militer pour concrétiser le savoir acquis au cours de la formation et faire des autoformations afin de s'améliorer et développer ses compétences ".

La perception de la fonction d'infirmier chef. L'IC est perçu par un participant comme étant l'interface entre l'administration, l'équipe soignante et les patients « ... c'est un acteur qui se trouve entre les trois logiques ; représentant de l'administration, interlocuteur de l'équipe soignante.... et c'est le point de recours focal pour les patients ». Il ajoute que c'est une fonction fondamentale « ... c'est une fonction vitale pour la continuité du système ». Un autre ajoute « ....il veille sur le fonctionnement administratif de l'unité de soins ". De surcroit, il a été remarqué durant un entretien qu'un responsable nomme l'IC par infirmier major. En effet, cet interviewé a insisté sur l'obligation de changer cette appellation d'infirmier major « ...l'appellation de l'infirmier major devra être changée par cadre infirmier ou cadre supérieur... ".

La formation des lauréats de 2^ème cycle. Les 2/3 des responsables interviewés connaissent bien le cursus de formation au niveau de 2^ème cycle.

La formation représente pour un interviewé un surplus pour les infirmiers « ...je comprends que le 2^ème cycle est destiné à renforcer la formation de base des infirmiers... », « ...on les prépare à être plus gestionnaires et à utiliser des méthodes modernes et scientifiques... », Il rajoute que « ...après cette formation, les lauréats occupent des postes de responsabilité, de surveillant général et d'infirmier major... ». Un autre ajoute que « ...C'est une formation intéressante, son programme est consistant...Qui permet au lauréat de 2 ^éme cycle d'acquérir des compétences importantes ». Il continue que cette formation est plus théorique et c'est difficile de l'intégrer sur le terrain « cette formation ne permet pas au lauréat de s'intégrer facilement sur le terrain. Parce qu'il y a pas une adéquation entre la formation et les besoins et les exigences du poste où le lauréat est affecté ».

Les compétences d'un infirmier chef lauréat de 2^ème cycle. Deux interviewés témoignent que les lauréats de 2^ème cycle IC sont bien formés sur le plan gestion « ...Honnêtement, ils sont bien formés ... on sent une différence entre eux et ceux qui n'ont pas fait cette formation...sur le plan de vocabulaire utilisé, c'est un vocabulaire plus technique....on sent une différence dans les outils de gestion utilisés... », « ... il est compétent sur le plan de gestion .... Je trouve beaucoup de différence entre lui et l'IC précédant sur le plan des outils de gestion....les autres IC n'ont pas des notions sur la gestion... ». Un autre ajoute « Certes, ils ont des

48 compétences. Mais sur le plan de savoir et pas le savoir faire ". En outre, il a relié l'acquisition des compétences, surtout le savoir faire, à plusieurs facteurs « ... le lieu d'affectation et la relation avec le chef de service jouent un rôle important qui peut influencer le développement des compétences du lauréat ...en plus de sa personnalité, son caractère, sa motivation, son estime de soi... », il continue que la conception de leadership influence d'une façon déterminante le développement des compétences chez le lauréat de 2^ème cycle «...la présence d'un leadership infirmier soit chez ce lauréat soit chez son chef hiérarchique infirmier peut avoir des effets sur ses compétences ... ". Il ajoute que « c'est judicieux d'avoir la fonction d'IC occupée par des personnes qui ont acquis beaucoup en matière de gestion, de management et de communication ... ".

L'engagement des lauréats de 2^ème cycle pour développer la fonction d'IC. Deux interviewés pensent que les lauréats de 2^ème cycle sont engagés pour développer cette fonction « ...selon mon expérience... oui, ils sont engagés... ". En revanche, un interviewé rapporte le contraire «... Je ne pense pas qu'ils ont un engagement pour développer cette fonction. Parce que les lauréats de 2^ème cycle viennent avec une conception d'être affectés au niveau des postes stratégiques comme le SSI », il rajoute que ces IC n'ont pas accédé à cette fonction par conviction personnelle « S'il y a quelques lauréats de 2^ème cycle qui travaillent entant qu'IC, c'est qu'ils n'avaient pas le choix... C'est l'administration qui leur impose ce poste...Ca n'était pas par motivation personnelle... ». Par conséquent, il explique « ...une fois dans ce poste, ils ne cherchent pas à concrétiser leur acquis de la formation.... Certes, je suis conscient que c'est difficile....Mais, malheureusement on ne sent pas cet engagement de leur parts ". Toutefois, cet interviewé pense que la politique de l'administration visant à affecter les lauréats de 2^ème cycle au niveau opérationnel est une stratégie judicieuse.

49 Les facteurs influençant la fonction d'IC exercée par les lauréats de 2^ème cycle

50 énorme travail tout seul... Gérer les médicaments, gérer les RDV... gérer toute une unité.».

a) La réglementation un responsable propose d'avoir un statut de l'IC « ... il faut avoir un statut pour l'infirmier major clairement définit de telle façon à le protéger ... ». Il suggère aussi qu'il faut changer l'appellation de l'infirmier major « ... l'appellation de l'infirmier major devra être changée par cadre infirmier ou cadre supérieur... ce n'est pas une question de le mettre en valeur par l'appellation... c'est une question de créer un statut général de la fonction, différent de celui de surveillant général et différent de celui de l'infirmier praticien... ", il ajoute « ...vu les compétences des lauréats de 2^ème cycle... il faut changer

51 l'appellation de l'infirmier major par cadre supérieure ou cadre de santé... ». Il propose de revoir les attributions de l'IC « ... je pense qu'il faut concevoir des statuts d'infirmiers chef...dont il faut préciser les attributions de l'infirmier major adjoint et celles du cadre de santé supérieur qui doit être un lauréat de 2^ème cycle au niveau de l'unité de soins ...... ». Par conséquent, il suggère de créer un ordre des infirmiers « ...il faut un ordre des infirmiers...comme l'ordre des médecins... parce que c'est une profession qui a sa particularité...l'ordre est l'organe le plus compétent pour protéger les droits des infirmiers....c'est lui qui va offrir aux infirmiers un statut général pour éclaircir et préciser les attributions de chaque poste y compris celui d'infirmier major...».

b) L'affectation un responsable propose de renforcer la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle « je trouve que c'est une stratégie pertinente d'affecter des lauréats de 2^ème cycle au niveau des unités de soins... Je pense que c'est judicieux d'avoir la fonction d'infirmier chef occupée par des personnes qui ont acquis beaucoup en matière de gestion, de management et de communication. Mais, il faut parallèlement avoir un engagement de ces acteurs ».

Les résultats de cette étude ont été analysés en se référant à la question de recherche et aux éléments du cadre de référence, et en les confrontant avec l'ensemble des écrits concernant le même sujet.

L'étude a montré que les lauréats de 2^ème cycle n'ont pas choisi ce poste d'IC. Par conséquent, ils ont y accédé par nomination directe. Ce constat rejoigne parfaitement celui de Debiche (2001) lorsqu'il déclare qu'une baisse importante de candidatures au poste d'IC est le résultat d'un désinvestissement du personnel

52 d'encadrement des services de soins. Ce résultat mis en question la motivation des lauréats de 2^ème cycle à occuper ce poste.

La fonction d'IC est perçue par les lauréats de 2^ème cycle comme étant une fonction opérationnelle constituant l'interface entre l'administration, l'équipe soignante et les patients. En plus, les lauréats de 2^ème cycle pensent que l'IC est le premier responsable de la gestion de l'unité de soins, puisque il représente l'administration. Ce résultat confirme ce qui a été rapporté par Jeans et Rowat (2004) « L'infirmier(e) chef est une personne qui occupe un poste au premier niveau de gestion et qui dirige des infirmières et des infirmiers (et d'autres employés) dispensant des soins directs ». Ces résultats sont appuyés aussi par les entretiens avec les responsables. De même Ponte (2007) avance que le cadre d'exercice de l'infirmier chef engendre des responsabilités dont il doit par ailleurs comprendre les mécanismes, afin de tout mettre en oeuvre pour qu'il ne peut être mis en cause.

La description des rôles de l'IC est prédominée par la gestion des patients, la gestion des soins et des RH. Alors que son rôle clinique et entant que coordinateur entre les différentes logiques n'ont été révélés qu'une seule fois. Ces résultats ont circonscrit le rôle de l'IC dans le volet opérationnel comme le stipule le RIH(2010) et le RI de CHIS (1993). Par ailleurs, les écrits ont montré qu'en plus de ce rôle, l'IC assure un rôle stratégique dont il participe aux choix organisationnels en tant que porteur de vision et responsable d'objectifs de performance, il agit comme moteur du changement en tant qu'accompagnateur de ceux qui font le changement, et aussi comme pivot des communications en tant que lien privilégié entre la direction et le terrain (l'Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 2010).

54 ne permet d'acquérir que le savoir et non le savoir faire. Parallèlement, d'autres auteurs, en France, critiquent la qualité et l'adéquation de l'actuelle formation en institut de formation des cadres de santé (Yahiel et Mounier, 2010). Les mêmes auteurs ajoutent que les modules enseignés sont théoriques et restent souvent au stade des principes et des concepts De même, Riendhalt (nd) ajoute que la formation des cadres de la santé ne peut suffire en elle-même à former des bons cadres, conformes aux attentes de la fonction.

Villeneuve (2005) a montré que les facteurs organisationnels exercent une influence prédominante sur l'exercice managérial de l'IC. Parallèlement, les résultats de la présente étude affirment que les caractéristiques de l'unité de soins constituent un facteur agissant sur l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle. Cette étude corrobore les écrits de plusieurs auteurs qui considèrent les missions de l'IC complexes du fait qu'il exerce dans des conditions défavorables (Montésinos, 2002; Jeans et Rowat, 2004; Chauvancy, 2008; Vonau, 2008; Thivet Griesmar, 2009). Ces conditions sont expliquées, selon la population à l'étude, par le manque des ressources humaines et matérielles, le manque de soutien et d'accompagnement de la part de la hiérarchie, en plus des exigences de rentabilité de la part de l'administration et de la population. En outre, la politique de rentabilité faire plus et mieux avec peu de moyens et la perte des repères organisationnels engendrent une situation de désengagement et de burn out chez les IC (FO, 2011). En plus, la place de l'IC entant qu'interface entre l'administration et la population, accentue ses responsabilités envers les deux logiques.

Une enquête réalisée par le CRISO (2008) a confirmé que la majorité des cadres de santé se sentent en situation de surcharge de travail. Pour la majorité des cadres de santé, cette surcharge est liée à la difficulté de se centrer sur les dimensions

55 essentielles de leur rôle (Chartier, Desjardins et Gagnon, 2011). De même, deux participants à cette étude se perçoivent surchargés par le travail, vu qu'ils exercent dans un contexte qui souffre d'une pénurie en personnel infirmier. Un responsable a soulevé que la fonction d'IC est caractérisée par la charge de travail.

Certains lauréats de 2^ème cycle ont exprimé des difficultés dans leurs relations avec le chef hiérarchique soit médical ou infirmier. Ils expliquent ce fait par le pouvoir qui leur manque pour se positionner par rapport aux chefs hiérarchiques. D'ailleurs, le fait d'avoir une triple ligne hiérarchique, engendre une anarchie dans l'exercice de la fonction d'IC. Ces révélations confirment les écrits de Desnouveaux (1994), Plaetevoet (1999) et Montésinos (2002) qui affirment que le mode de fonctionnement reste très hiérarchique et bureaucratique pour les IC, par conséquent, la notion de contrôle est unanimement ressentie comme pesante. Ainsi, le malaise des IC est une conséquence des contraintes qu'ils subissent sous l'impact des hiérarchies administratives et médicales.

Les participants à cette étude ressentent une difficulté d'intégration au sein de l'équipe soignante semblablement aux écrits de Mucchilli ( 1998) qui a démontré que les deux parties s'accusent réciproquement, ce qui place ces acteurs dans une situation conflictuelle et les rend enfermés dans un cercle vicieux. Cette situation peut être expliquée par une différence générationnelle du fait que le personnel soignant infirmier a plus d'ancienneté que les lauréats de 2^ème cycle dont 83% ne dépasse pas 15ans d'ancienneté. En plus, le fait que le lauréat de 2^ème cycle ne soit pas un membre de l'équipe soignante renforce la résistance et donne à cette équipe un sentiment d'insécurité et de méfiance.

a) La responsabilité conformément aux études précitées dans la revue de littérature, les responsabilités grandissantes influencent l'exercice de la fonction

56 d'IC par les lauréats de 2^ème cycle. C'est pourquoi, ces derniers s'enfuient de cette fonction, afin qu'ils n'assument pas des responsabilités accrues vis-à-vis des équipes, de l'institution, de la profession, de la société et surtout du malade. Les résultats de cette étude montrent que par rapport à ses responsabilités l'IC ne bénéficie d'aucun pouvoir. Ce constat a été évoqué aussi par Montesinos (2002) : « les IC sont responsables de tout et n'ont d'autorité sur rien ».

a) La motivation Ducret (2005) a relaté dans son étude que les cadres de santé relient leur motivation à la reconnaissance par la hiérarchie de leurs efforts fournis.

57 Ce facteur a été soulevé indirectement, par les lauréats de 2^ème cycle lorsqu'ils ont déclaré qu'ils n'ont accepté ce poste d'IC qu'après une longue résistance. De même, les responsables interviewés ont rapporté que le fait que les lauréats de 2^ème cycle ne soient pas motivés ni engagés dans ce poste d'IC, influence négativement sur l'avenir de cette fonction. Ce qui concorde parfaitement avec les résultats de l'étude réalisée par Saddam (2008) qui a conclut que cette démotivation pose beaucoup de questions sur l'avenir de cette fonction. En plus, dans la présente étude, un interviewé a déclaré que l'exercice de la fonction d'IC ne bénéficie que d'une faible, voire aucune, motivation pécuniaire.

¹² Etude réalisée par ACN (association catholique de nursing Belgique), FNIB (fédération neutre des infirmières de Belgique) sur la charge de travail de l'infirmière-chef

58 pratique la qualité et l'organisation des soins au malade, le fonctionnement des services et l'image de marque de l'hôpital. En somme, il est possible de conclure que le développement de leadership infirmier au niveau de l'unité de soins influence l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle.

d) Les compétences Dans la présente étude, la compétence des lauréats de 2ème cycle entant qu'IC s'est considérée comme facteur déterminant l'exercice de cette fonction. En effet, la majorité des participants sur estiment leur compétences, ils pensent qu'ils ont des compétences leur permis d'être au niveau stratégique. Ils ajoutent que c'est très difficile de concrétiser leurs compétences au niveau opérationnel. De même, ce résultat confirme celui de Boyatzis (1982)¹³ lorsqu'il a identifié les compétences du cadre comme facteur influençant son travail.

De plus, Jeans et Rowat (2004) ont ressorti dans leur étude le leadership parmi les compétences les plus importantes pour les chefs de la profession infirmière. Ce point a été révélé dans la dite étude, lorsque les lauréats de 2^ème cycle pensent que c'est difficile d'exercer le leadership entant qu'IC. Ce qui est consolidé par un responsable qui a rapporté que le leadership influence d'une façon déterminante le développement des compétences chez le lauréat de 2^ème cycle.

Les résultats des entretiens avec les responsables ont ressorti aussi les compétences comme facteur. De telle façon, qu'ils ont témoigné que les lauréats de 2ème cycle IC sont compétents sur le plan de gestion. Ils ajoutent que l'acquisition de ces compétences, surtout le savoir faire, dépend des caractéristiques de l'unité de soins, du chef hiérarchique et des caractéristiques personnelles du lauréat du 2ème cycle. Ces propos trouvent leur explication chez Jeans et Rowat (2004) qui ont cité quelques facteurs entravant ou facilitant l'acquisition des compétences pour les IC ; un milieu de travail favorable, des attentes claires et raisonnables, un équilibre

59 travail-vie, une charge de travail raisonnable, l'accessibilité à des programmes de formation en gestion, l'expérience....

e) La personnalité les entretiens ont ressorti que la personnalité du lauréat de 2ème cycle influence l'exercice de sa fonction entant qu'IC. Par contre, ce facteur n'a pas été cité par les écrits en relation avec l'IC. Toutefois, un ensemble de travaux en psychologie rapportent que les traits de la personnalité influent indirectement sur la performance au travail. Le lien entre la personnalité et la performance au travail montrent que deux dimensions, la droiture et la stabilité émotionnelle, sont positivement corrélées avec les différents types de performance (Charles-Pauvers, Commeiras, Peyrat-Guillard et Roussel, 2006).

Le contexte institutionnel et organisationnel dans le quel exerce les lauréats de 2^ème cycle entant qu'IC se caractérise par la complexité. Le rôle et les attributions mal définis de l'IC poussent ces acteurs à travailler dans l'incertitude. Malgré qu'ils ont des compétences non négligeables grâce à la formation qu'ils ont reçu, il est nécessaire de signaler qu'ils trouvent des difficultés à adapter leurs acquis qui ne répondent pas aux exigences de la fonction. D'autant plus, les conditions organisationnelles au niveau des unités de soins n'offrent pas aux lauréats de 2ème cycle un environnement propice pour l'exercice de la fonction d'IC en exploitant les savoirs acquis au cours de la formation. De même la triple hiérarchie au quelle l'IC est soumis déstabilise ces cadres de santé. Cette situation est accentuée par ses relations fonctionnelles avec l'équipe soignante et la population qui se caractérisent dans la plupart du temps par la conflictualité. De plus, la position de l'IC entre ces trois logiques ; les chefs hiérarchiques, l'équipe soignante et la population augmente ses responsabilités et le place dans une situation caractérisée par une surcharge de travail.

L'infirmier chef assume des responsabilités grandissantes, mais il ne jouisse que d'une faible reconnaissance reliée à une absence d'autonomie dans la prise des décisions. Get état semble pour les lauréats de 2^ème cycle démotivant et retentit négativement sur l'attractivité de cette fonction. De même les facteurs individuels des lauréats de 2^ème cycle déterminent leur exercice de la fonction d'IC. Les caractéristiques personnelles tel que la motivation, l'engagement et les traits de personnalité, différent d'un infirmier chef à un autre, ce qui engendre une dissimilitude dans la gestion de l'unité de soins. Il faut noter aussi que la plupart des participants à cette étude surestiment les compétences des lauréats de 2^ème cycle. Ils relient le développement des compétences de ces acteurs entant qu'IC au développement de leadership au niveau des unités de soins. En somme le leadership et les compétences des lauréats de 2^ème cycle agissent d'une façon déterminante sur la fonction d'IC.

Gette étude présente autant de forces que de limites ; (a) La premier étude traitant la fonction d'IC exercée par les lauréats de 2^ème cycle ; (b) Elle a mis en focus la problématique de l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle ; (c) l'instrument de collecte des données a permis aux participants d'exprimer leurs avis tout en respectant l'anonymat; (d) l'étude a été fondée sur des études théoriques et empiriques ; (e) Les résultats de l'étude ont permis de proposer des recommandations opérationnelles.

Gette recherche a présenté plusieurs limites (a) l'ancienneté des participants entant qu'IC n'a pas permis d'avoir une idée claire sur le contraintes et les facteurs influençant l'exercice de cette fonction ; (b) l'utilisation d'un seul outil de collecte de données ; (c) la non disponibilité de plusieurs responsables ce qui a retenti sur la

61 durée de la collecte des données ; (d) l'échantillon restreint et la limitation de l'étude au contexte de CHIS, ce qui ne permet pas sa généralisation.

A la lumière des résultats de la dite étude, des pistes d'amélioration ont ^étéproposées, en tenant compte des suggestions des participants.

Revoir les modules dispensés au niveau de 2^ème cycle afin de les adapter aux besoins du terrain et aux exigences de l'environnement du travail ;

Créer une filière, en plus de la section SSS, au niveau du département de 2ème cycle relative à la formation des infirmiers chefs ;

Faire des études approfondies sur l'apport de la formation de 2^ème cycle soit au niveau opérationnel ou au niveau stratégique ;

Organiser des portes ouvertes et des forums afin d'informer le public sur le programme de formation des lauréats de 2^ème cycle et leurs champs d'activités. Recommandations pour la gestion et la pratique

Mettre en place une politique d'accompagnement des lauréats de 2^ème cycle, afin de faciliter leur intégration dans l'exercice de la fonction d'IC ;

Instaurer un système de nomination au poste d'IC en se basant sur l'appel à la candidature et en procédant à des entretiens permettant d'évaluer les compétences et les aptitudes du candidat ;

Elaborer et diffuser des descriptions de poste des IC, et dynamiser le Référentiel des Emplois et de Compétences (REC);

Clarifier le rôle des IC, en se référant aux descriptions de postes et aux attributions de l'IC citées dans le règlement intérieur de CHIS, à la lumière desquelles il faut concevoir une fiche de poste commune pour tous les IC ;

Mettre en place un statut de la profession infirmière définissant entre autres les responsabilités des infirmiers chefs ;

Créer au niveau de règlement intérieur de CHIS, un statut pour les lauréats de 2ème cycle définissant leurs missions et leurs fonctions ;

Instaurer des systèmes de reconnaissance et récompense au profil des IC afin de motiver les lauréats de 2^ème cycle de s'engager plus dans cette fonction ;

Organiser périodiquement des réunions des IC avec le staff de SSI et les chefs de service, afin d'améliorer la coordination entre les trois acteurs et déceler les dysfonctionnements et les actions à prendre en commun dans les unités de soins ; Recommandations pour la recherche

Refaire une étude similaire au niveau national, afin de généraliser les résultats ;

Faire des études de la charge de travail des infirmiers chef afin d'adapter les indemnités à la charge de travail estimée.

Faire des études corrélationnelles des différents facteurs influençant l'exercice de la fonction d'infirmier chef par les lauréats de 2^ème cycle.

Conclusion

Le bon fonctionnement des structures de santé, qu'elles soient hospitalières ou ambulatoires, dépend largement de la place des cadres de santé et de leurs compétences, qui sont déterminantes tant pour la qualité des prestations offertes aux patients qu'à la qualité d'encadrement de l'équipe soignante. Cependant, malgré la vision de l'administration de l'hôpital marocain à renforcer les unités de soins par des infirmiers chefs qui ont suivi une formation diplomante, le poste d'infirmier chef mérite encore une attention particulière de la part des décideurs.

L'importance de cette fonction est bien claire, les attentes des différents professionnels vis-à-vis de l'IC sont multiples, en contre partie, les attentes de ce dernier et ses ambitions ne sont pas toujours prise en considération. Ce qui pousse à poser beaucoup de questions sur l'avenir de cette fonction.

La qualité de prise en charge des patients au niveau des unités de soins est tributaire de développement de la fonction d'infirmier chef. Ainsi, afin d'évoluer par cette fonction une réflexion au niveau stratégique s'avère nécessaire sur tous les volets déterminants de ce poste ; institutionnel, organisationnel et professionnel.

Références bibliographiques

Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, (2010) Cadre de référence, démarche de révision du rôle des cadres de premier niveau dans les établissements. Bibliothèque et Archives nationales du Québec.

Bidaran, K. (2006). Les facteurs déterminants l'exercice de la fonction d'encadrement des équipes infirmières par les infirmiers chefs des unités d'hospitalisation (cas d'hôpital Ibn Sina). Mémoire de fin d'études pour l'obtention du diplôme d'état : section enseignement paramédical. IFCS de Rabat.

Brissette, F (2006). La transition de rôle de l'infirmier gestionnaire au Maroc. Mémoire non publié, Faculté des études supérieures, Université de Montréal.

Charles-Pauvers, B. ; Commeiras, N. ; Peyrat-Guillard, D. et Roussel, P. (2006). Les déterminants psychologiques de la performance au travail : un bilan des connaissances et proposition de voies de recherche

Charon, J. (2002). L'accompagnement des faisant fonction de cadre de santé un bénéfice pour le postulat et l'institution. Mémoire directeurs des soins, ENSP, Rennes

Chartier, L., Desjardins, M., Gagnon, S. (2011). Les conditions d'exercice des cadres intermédiaires - Article no 05.02.11 : Comment engager son établissement dans une démarche de changement durable.

Coudray, M.A. (2004). Le cadre soignant en éveil : la fonction d'encadrement un défi de la quête de sens. Paris, éditions Seli Arsenal SA.

Debiche, M. (2001). Le cadre infirmier de proximité en psychiatrie. Acteur au sein d'un établissement public de santé mentale. Mémoire des infirmiers généraux, ENSP, Rennes

Desnouveaux, C. (1994). La surveillante : acteur dans les établissements de santé : entre l'engagement et le défaitisme

Djoumbe, E. (2008). Le rôle de l'infirmier chef dans l'amélioration continue de la qualité. (Cas de l'Hôpital Ibn Sina de Rabat). Mémoire de fin d'études pour l'obtention du diplôme d'état : section surveillant de services sanitaires. IFCS de Rabat.

Ducret, B. (2005). Directeur de soins et cadre de santé, collaborer entre bonne distance juste proximité. Mémoire directeur des soins, ENSP, Rennes

Dufour, P. (2006). L'optimisation des compétences des infirmiers nouvellement diplômés en regard des attentes des services de soins en psychiatrie. Mémoire directeur des soins, ENSP, Rennes

Fortin, M. F. (1996). Le processus de la recherche : de la conception à la réalisation. Québec : Décarie Éditeur Inc.

Gagnon, S., Paquet, M. (2008). Sondages CRISO sur le climat psychologique de travail : le problème de la surcharge chronique de travail chez les cadres cliniques. Disponible en ligne à l'adresse suivante : http://www.criso.ca/fr/news/108

Gouvernement de la république de la France, Ministère de la santé (1995). Arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé

Gouvernement du royaume du Maroc, Ministère de la santé (1993). Décret n° 2-93- 602 du 13 joumada 1 1414 (29 octobre 1993) portant création des IFCS.

Gouvernement du royaume du Maroc, Ministère de la santé (2007). Décret n° 2-06- 656 du 24 Rabii I 1428 (13 avril 2007) relatif à l'organisation hospitalière

Gouvernement du royaume du Maroc, Ministère de la santé (2010), Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires. Règlement intérieur des hôpitaux. Rabat, Maroc.

Gouvernement du royaume du Maroc, Ministère de la santé, centre hospitalier Ibn Sina (1993). Règlement intérieur. Rabat, Maroc.

Guejdad, J. (2008). Les stratégies d'intégration des lauréats de 2^ème cycle des études

l'obtention du diplôme d'état : section enseignement paramédical. IFCS de Rabat.

Haller, C. (2004). Faisant fonction de cadre de santé : avantages et limites d'un rôle mal reconnu

Hesbeen. w. (2002). La qualité du soin infirmier: penser et agir dans une perspective soignante. 2^ème édition, Paris, Masson.

Hubinon, M. (1998). Management des unités de soins. 1^ére édition, de Boeck université, Bruxelles

IFCS, CHRU de Montpellier, (2010). Évaluation de l'impact de la formation des cadres de sante (promotion 2008-2009) sur la mise en oeuvre des compétences après 9 mois d'exercice professionnel

Jeans, M.E. et Rowat, K.M. (2004).Compétences attendues des infirmières gestionnaires. Canadian nurses association, Ottawa, Ontario, Canada.

Karama, N. (2001). Essai d'élaboration d'un manuel de gestion à l'intention de l'infirmier major des services hospitaliers : cas de l'hôpital Hassan II de Bouarfa.

Mémoire non publié, Sixième cours (1999-2001) en administration sanitaire, Institut National d'administration sanitaire, Maroc.

L'association des directions de département infirmier : ACN et FNIB, (1994). Etude de la charge de travail de l'infirmier chef.

Micheau, C. (1996). Représentation infirmière de la fonction d'encadrement, quel engagement professionnel infirmier ?

Michelat, G. (1975).Sur l'utilisation de l'entretien non directif en sociologie. Revue française de sociologie, VXI, p 229.

Ministre de la Santé, (2007). L'article 2 de l'arrêté n° 2360-03 du 8 Rabii II 1425 (28 Mai 2004) fixant les programmes des études et le régime des examens au 2ème cycle des IFCS.

Mintzberg, H. (1984). Le manager au quotidien, les 10 rôles du cadre. Paris : Les éditions d'organisation française.

Montésinos, A. (1992). Surveillante : une fonction à considérer. Encyclopédie des sciences infirmières. Paris, éditions Armette SA.

Mouloudi, I. (2010). Les facteurs influençant la satisfaction au travail des lauréats du 2ème cycle des EPM (cas d'hôpital Ibn Sina). Mémoire de fin d'études pour l'obtention du diplôme d'état : section surveillant de services sanitaires. IFCS de Rabat.

Mucchilli, A. (2002). Approche systémique et communicationnelle des organisations. Édition d'Armand colin / VUEF, Paris

Peyré, P. (nd). La fonction cadre de santé: entre apprentissage de la gouvernance et complexité des relations à autrui. Québec : Décarie Éditeur Inc.

Plaetevoe, J.M. (1999). L'autonomie des cadres infirmiers de proximité. Mémoire des infirmiers généraux, ENSP

Ponte, C. (2007). La responsabilité du cadre de santé. Soins cadres de sante, n°64 SUPPL, p. S25-S26

Riendhalt, S. n.d. Cadre de santé : de la surveillante au manager gestionnaire. De nouvelles compétences pour une nouvelle fonction ? Université Paris 8, Centre de Recherche Sociologiques et Politiques de Paris (CRESPPA) - Genre, Travail, Mobilités (GTM)

Romani, N. (2008). Entre contrôle et régulation, les enjeux de l'évaluation... Institut régional de formation des cadres de santé

Saddam, M. (2008). Le rôle de l'infirmier chef du service hospitalier, réalités et perspectives (CHP de Rabat). Mémoire de fin d'études pour l'obtention du diplôme d'état : section surveillant de services sanitaires. IFCS de Rabat.

Stordeur, S. (2003). De nouvelles capacités de leadership au service de la qualité. Revue hospitals.be, N°02.

Teiger, C., Laville, A., & Duraffourg, J. (1973). Tâches répétitives sous contraintes de temps et charge de travail: Etude des conditions de travail dans un atelier de confection. Paris, France: CNAM.

Thivet Griesmar, R. (2009). Cadre de santé demain... une démarche d'acteur, pour quelle complexité? Institut de formation des cadres de santé CPN Laxou.

Tort, B. (1974). Bilan de l'apport de la recherche scientifique à l'amélioration des conditions de travail. Paris, France: CNAM.

Villeneuve, F. (2005). L'influence des facteurs structurels sur le travail managérial des infirmières-chefs : six études de cas dans trois hôpitaux du Québec

Vonau, A.M. (2008). Comment le cadre de santé peut-il mettre en oeuvre le changement prescrit ? Mémoire pour l'obtention du diplôme de cadre de sante. Institut régional de formation des cadres de santé centre hospitalier général de Bastia

Yahiel, M., Mounier, C. (2010). Quelles formations pour les cadres hospitaliers? Rapport N°RM2010-155P, Inspection générale des affaires sociales, France