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Le vécu psychologique des patients récemment opérés. Cas des amputés d'un membre inférieur à l'hôpital Kibungo au Rwanda( Télécharger le fichier original )par Bonaventure CISHAHAYO Université d'agriculture,technologie et d'éducation de Kibungo - Mémoire présenté en vue de l'obtention du grade de licencié en psychologie clinique 2008 |
Source : Rapports mensuels SIS Hôpital Kibungo, année 2007 D'après le tableau sus mentionné, un taux non négligeable de patients ont subi une intervention chirurgicale aboutissant à une amputation d'un membre, cela ne va pas épargner ces patients les conséquences physiques que psychologiques en postopératoire. Lors de situations professionnelles, un patient nous a confié, après une semaine d'hospitalisation, qu'il se sentait étranger dans son nouveaux corps, « je suis déformé, et incapable de faire comme avant». Il était également hypervigilant et vérifiait fréquemment son moignon d'amputation qu'il n'y a pas de problèmes comme hémorragie. Quelques jours après son opération, une autre patiente nous a livré, qu'elle se sentait mal dans ce nouveau corps, malgré qu'elle se fCit préparée psychologiquement pour cet important changement à venir. Lors des soins, elle disait se sentir « inquiète » et angoissée, refusant de regarder son moignon d'amputation. Elle nous a expliqué qu'elle refusait de parler de ses soucis à ses proches et avait choisi de les éloigner de tout ça. Partant de ces données, nous nous sommes donc demandés comment aider ces patients en période de crise, comment améliorer leur qualité de vie, leur apprendre à gérer leur stress, et à se prendre en charge. L'essentiel de notre travail sera donc de comprendre dans quel cadre et quel état d'esprit se situent les patients récemment amputés. Cela nous permettra de cibler les différents stress et ses facteurs freinant la progression vers l'autonomie et le bien être psychologique, puis de proposer des interventions psychologiques répondant à leurs besoins. Selon le décret de compétences du domaine de la psychologie clinique, il est de notre rôle propre d'entretenir une relation d'aide efficace qui permet au patient d'avancer dans son nouvel état tant physique que psychologique. Nous nous sommes alors proposé de mener une recherche dont la formulation est : « Le vécu psychologique des patients récemment opérés. Cas des amputés d'un membre inférieur à l'Hôpital Kibungo.».Qui rentre donc tout à fait dans le cadre demandé. A partir de ces considérations nous nous sommes posé plusieurs questions en rapport avec le vécu psychologique de ces patients ; ces questions sont subsidiaires à la question principale. 0.2 Questions de rechercheDans la recherche scientifique, il existe la question principale à laquelle sont dérivées les questions subsidiaires. Question de recherche principale ? Quel est le vécu psychologique des patients récemment amputés d'un membre inférieur? Après ce premier questionnement, nous avons pu formuler les questions de recherche subsidiaires. Questions de recherche spécifiques.
0.3 Objectifs de la rechercheNotre recherche poursuit principalement les objectifs suivants : Objectif général Etudier la problématique du vécu psychologique des patients récemment amputés d'un membre inférieur. Objectifs opérationnels
0.4 Hypothèses de rechercheHypothèse générale Si on prépare le patient à l'intervention plus longtemps à l'avance et si on se concentre mieux sur ses attentes, et s'il bénéficie d'un soutien approprié, alors le choc et les souffrances psychologiques en postopératoire direct seront atténués, et il y aura moins de stress et d'anxiété. Hypothèses opérationnelles
0.5 Motifs du choix du sujetL'idée de faire une étude sur le vécu psychologique des patients récemment opérés. Cas des amputés d'un membre inférieur à l'Hôpital Kibungo, nous semble cruciale depuis bien longtemps. Nos différentes observations des patients dans notre vie professionnelle étant dans la phase post opératoire, les deux stages effectués à l'Hôpital Kibungo et particulièrement dans le service de chirurgie dudit Hôpital, sont des catalyseurs qui ont suscité l'intérêt de cette recherche. 0.6. Délimitation du sujetNotre recherche a porté sur le vécu psychologique des patients récemment opérés. Gas des amputés d'un membre inférieur à l'Hôpital Kibungo. En effet, étant donné la complexité du sujet, il serait plus important de l'étudier dans ses différents aspects. Mais certaines limites liées aux moyens financiers et au temps nous imparti à ce travail, ne nous ont pas permis d'étendre cette recherche au niveau provinciale ou national. Ainsi notre recherche a été effectuée à l'Hôpital Kibungo. Il s'agit d'une étude ayant été menée sur les cinq cas cliniques issus des patients enregistrés audit Hôpital et qui ont subi une intervention chirurgicale aboutissant à l'amputation d'un membre inférieur. Notre recherche est située dans le domaine de psychologie clinique. L'effort fourni nous a permis d'aborder ce sujet et d'atteindre nos objectifs dans un délai de 12 mois c'est-àdire allant du mois de Juillet 2007 au mois de Juin 2008. 0.7 Division du travailNotre travail comporte trois chapitres. En plus de l'introduction générale qui donne le profil de cette étude et la conclusion générale, il comprend les parties principales suivantes : La partie théorique qui est le premier chapitre et la partie pratique composée aussi de deux chapitres.
Après la définition du problème de recherche, des hypothèses et des objectifs de notre recherche, nous allons aborder le chapitre I qui est consacré aux concepts et théories relatifs à notre sujet. CHAPITRE I : CONSIDERATIONS CONCEPTUELLES ET THEORIQUES.Ce chapitre est consacré aux concepts clés clarifiant le vécu psychologique des patients récemment opérés et plus particulièrement les cas des amputés d'un membre inférieur et aux différentes approches relatives à notre sujet. 1.1 Amputation1.1.1 DéfinitionsUne amputation correspond à une absence de tout ou partie d'un membre. Au sens strict, amputation désigne l'intervention chirurgicale qui aboutit à une " amputation ". D'après Le Dictionnaire Larousse l'ENCYCLOPEDIE MEDICALE DE LA FAMILLE (1991 :92) L'amputation est l'«Ablation chirurgicale d'une partie ou de la totalité d'un membre, habituellement en vue de prévenir une gangrène (nécrose et mort rapide des tissus surinfectés par des germes anaérobies) ou une infection très sévère (par staphylocoques surtout)». Une agénésie de membre(s), couramment appelée amputation " congénitale " selon Larousse ENCYCLOPEDIE MEDICALE DE LA FAMILLE (1991 :73) « est un défaut de développement survenu lors du stade embryonnaire »: un enfant agénésique présente des malformations avec absence congénitale (visible à la naissance) d'une partie squelettique tant aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs. 1.1.2 Causes de l'amputation d'un membre inferieura. Les agénésies des membres : Les agénésies sont des malformations congénitales qui surviennent soit sans cause retrouvée, soit dans le cadre d'une pathologie qui atteint l'embryon dans la vie intra-utérine (embryopathie) : nous pouvons citer la rubéole pendant la grossesse, intoxication médicamenteuse comme la thalidomide..., etc. traumatisme ou d'affection oncologique acquis (cancer). Mais ces amputations congénitales ne nous intéressent pas dans notre étude nous nous sommes limités aux amputations acquises. b. Les amputations acquises : Les amputations d'un membre inférieur qui sont acquises proviennent des accidents graves de la vie de tous les jours et les maladies graves qui empêchent la viabilité des tissus atteints obligeant le chirurgien d'enlever ces derniers pour bloquer le processus de propagation de ces maladies. SMELTZER S. et BARE B. (1998 : 2071) explique que « Les maladies des vaisseaux peripheriques, les traumatismes graves (ecrasement, brûlures profondes, brulures electriques, engelures), les malformations congénitales et le cancer sont les principales causes d'amputation. La plus part des amputations des membres inferieurs sont reliee aux maladies des vaisseaux peripheriques » L'adaptation à la nouvelle situation est différente selon l'age du patient amputé et la qualité du soutien psychologique mise en route pour aide ce dernier à sortir dans cette situation ; on remarque que l'adaptation est facile chez les patients jeunes ce qui est contraire aux patients âgés comme le précise SMELTZER S. et BARE B. (1998 : 2071) « En generale, les patient jeunes guerissent rapidement et desirent participer à un programme de readaptation vigoureux Puisque l'amputation est soudaine , ils ont grandement besoin d'un soutien psychologique pour faire face au stress engendre par leur situation (hospitalisation, longue readaptation , modification du mode de vie) et pour accepter la modification permanente de leur image corporelle ««««««le temps est un facteur important dans l'acceptation de la perte d'un membre. Par contre, les patients âges souffrent souvent de troubles cardiovasculaires, respiratoires ou neurologiques qui limitent leur potentiel d'adaptation. » 1.1.3 Conséquences physiques et psychologiques d'une amputation d'un membre inférieur.1.1.3.1 Conséquences physiquesL'intervention chirurgicale aboutissant à une amputation d'un membre n'est pas sans conséquences physiologiques qui affectent le psychisme du patient amputé.
Les conséquences directes de l'amputation, sont fréquentes. Elles sont liées soit à une pathologie locale du moignon décelable à l'examen clinique, soit en rapport avec la section des filets nerveux. PERLEMUTER L. et al (2006 :123) expliquent que « Les douleurs du moignon d'amputation sont banales dans les fours qui suivent l'intervention, de mrme que l'illusion de présence du membre amputé (membre fantôme) qui est indolore et s'estompe rapidement des douleurs sévères peuvent s'installer et persister ensuite Certaines douleurs sont en rapport avec une pathologie locale du moignon que l'examen clinique permet aisément de repérer : infection, ulcération, éperon osseux, point d'appui de la prothèse... D'autres douleurs sont plus directement liées à la section des filets nerveux. Enfin, le moignon peut être le siège de mouvements reflexes douloureux et incontrôlables, précédés de peu d'un accroissement du tonus des muscles du moignon.
1.1.3.2 Conséquences psychologiques
1.2 STRESS
1.2.1 Différentes approches du stress1.2.1.1 Approche biologique
1.2.1.2 Approche physiologique :
1.2.1.3 Approche psychologique et médicale :
Le stress peut titre un stimulant ou conduire à l'anxiété. 1.2.2 Stress des patients amputés d'un membre inferieur.L'approche la plus appropriée pour traiter le stress des patients récemment amputés est l'approche psychologique et médicale. Suite à notre réflexion sur la prise en charge de ces patients, il nous apparaît judicieux de nous concentrer sur le vécu personnel. Cette approche repose sur les conséquences physiques et psychologiques de l'événement. Les autres modèles nous semblent moins pertinents puisqu'ils traitent surtout de la façon dont la réaction de stress se produit, alors que notre réflexion porte sur les personnes qui sont déjà stressées. On parle de stress chez certaines personnes dans la mesure où elles sont soumises à un agent stresseur essentiel : la présence nouvelle du moignon d'amputation d'un membre inférieur. Il est donc normal qu'elles mettent en place des stratégies d'adaptation, plus ou moins efficaces en réponse au stress. L'intensité de la réaction dépendra de la sensibilité et de la perception de l'événement selon chaque patient. Nous pouvons donc définir le stress de la personne récemment amputée d'un membre inférieur comme une réaction à des multiples facettes apparaissant dans des situations particulières, et lié à la chirurgie mutilante ce qui nécessite une nouvelle adaptation. 1.3 Anxiété
Le grand public utilise fréquemment le mot « anxiété » comme synonyme du mot « angoisse ». L'angoisse est en fait de même nature que l'anxiété, bien qu'en général le ressenti soit plus intense et qu'on y ajoute une part physique, c'est-à-dire des manifestations somatiques telles sueurs, tremblements... comme l'explique BESANÇON G. (1993 : 36) « l'angoisse (qui vient du latin angusta : étroitesse, lieu resserré) est un mot qui convient pour désigner le ressenti corporel lors de l'anxiété, .) alors que selon le même auteur «L'anxiété est un affect, une émotion, comme le sont la tristesse ou la joie. Autant vécues dans le registre psychique que sur le plan corporel,~ L'anxiété n'est donc pas en soi une maladie, meme s'il s'agit d'une émotion généralement ressentie comme désagréable. Par contre, des perturbations ém 'on regroupe sous le terme de troubles affectifs. »
1.3.1 ' MPUINs RESSUFER RdeRl'anxiété
1.3.1.1 Approche neurobiologique
1.3.1.2 Approche psychologique
1.3.1.3 Approche psychanalytique
1.3.1.4 Approche cognitivo-comportementaliste
1.3.1.5 Approche psychiatrique et médicale
1.3.2 Lien entre anxiété et patients récemment amputés d'un membre inférieur.
1.3.3 Patients récemment amputes: stress ou anxiété ?
1.4 Image corporelle
En4ni s CP4DNKIIIIIMP DTHER4S141lle Nous commenterons ici la situation où la modification de l'image corporelle est liée à une intervention chirurgicale, puisqu'il s'agit du cadre de la chirurgie aboutissant à l'amputation d'un membre inférieur. Avant de passer en détail, L'altération de l'image corporelle se définit selon CAPERNITO L.J (1995 :97) comme « une situation oft la façon dont une personne perçoit son corps est perturbée ou risque de l'rtre ». Sa caractéristique essentielle est « la réaction verbale ou non verbale négative à un changement réel ou non, touchant l'intégrité physique et/ou fonctionnelle ». Les manifestations secondaires peuvent être de refuser de regarder et/ou de toucher la partie atteinte, la dissimulation ou l'exhibition de la partie atteinte, un changement dans l'attitude sociale, des sentiments négatifs à l'égard du corps (désespoir, impuissance, vulnérabilité), une inquiétude face au changement ou à la perte, un refus de vérifier s'il y a changement, une dépersonnalisation de la partie atteinte ou de la perte, des comportements autodestructeurs (automutilation, tentative de suicide, ...) . BERNARD M, dans son ouvrage (1995:140) ; « Nous appellerons image du corps; la configuration globale que forme l'ensemble des représentations, perceptions, sentiments, attitudes, que l'individu a élaboré vis-à-vis de son corps au cours de son existence et ceci à travers diverses expériences ce corps perçu est fréquemment référé à des normes (de beauté, de rôle) et l'image du corps est le plus souvent une représentation évaluative». Une nouvelle image corporelle ne convient pas à la personne parce que selon ses valeurs, elle ne rentre pas dans le cadre de ce qui peut être accepté. La personne qui se considérait comme « normale » avant, est à présent amputé d'un membre « mutilée » : elle a perdu une partie d'elle-même et doit en faire le difficile deuil, elle a aussi subi la création d'un nouvel élément corporel : cicatrice, moignon, déformation corporelle... 1.4.2 Effets de l'amputation d'un membre inferieur sur l'image corporelle.L'amputation d'un membre inférieur, comme nous l'avons vu précédemment lors de la partie sur ses conséquences physiques et psychologiques, constitue un chamboulement dans la conception du schéma corporel et dans l'estime de soi. Ceci explique pourquoi la personne amputée, qui n'a plus son organe initial et qui ne maîtrise pas ses mouvements ressent un grand malaise : la représentation et la pression sociale autour de son incapacité constituent un réel sentiment d'être différent, une crainte de ne plus être accepté par la société. La personne régresse au stade où elle était bébé et il a besoin quelqu'un pouvant l'aider dans certains actes, ce qui est très frustrant. Le moignon de l'amputation lui-même est un élément nouveau du corps qu'il faut intégrer. Il y a, au début, un grand sentiment d'être différent, d'être « anormal », voire d'être « mal constitué ». Le moignon d'amputation ne constitue pas une partie « naturelle » et « initiale » du corps, c'est un rajout qui rappelle sans cesse la maladie vécue auparavant ou encore présente. a) Modification corporelle vue par la personne : La modification ou la perte corporelle peut être réelle ou considérée comme telle par la personne, dans tout les cas il faut prendre en compte ce que dit la personne car c'est son ressenti qui compte. Chacun a son propre vécu face à une même expérience, certains le vivront bien, d'autres moins. WASNER, en 1982, cité par SALTER M. (1996 :18) écrit que « les réactions des adultes face à des opérations mutilantes sont liés au degré de développement de leur image corporelle, mais certains facteurs provoquent des réactions différentes : âge, sexe, personnalité, cause du changement, valeurs, attentes, origine socioculturelle, niveau de préparation au changement, relation avec l'équipe soignante~ » Gela rejoint la théorie selon laquelle chacun a ses propres représentations personnelles, pour un même fait ou un même évènement. Ghacun vivra la situation différemment. Les modifications corporelles liées à l'amputation d'un membre inférieur sont souvent source d'anxiété et de stress, car les personnes ne savent comment appréhender la nouvelle situation, comment réagir, comment s'adapter, etc. Ce qui était acquis auparavant ne l'est plus, il faut reprendre de nouveaux repères, ce qui est très difficile à cause du choc opératoire. Bien que les conséquences et le déroulement post opératoires aient pu être expliqués auparavant, « Quand on y est, ce n'est pas pareil. ». Les personnes se retrouvent toujours face à un nouveau corps inconnu où il faut faire face, réapprendre à se connaître, retrouver une harmonie, etc. Le travail de deuil de l'ancienne image corporelle se met également en place pour en laisser reconstruire une nouvelle. b) Modification corporelle vue par les autres : SMITH, en 1984, cité par SALTER M. (1996:1) affirme que « Nous avons tous une image de notre corps (~). Notre image est renforcée par les comportements sociaux et notre environnement. Nous aspirons tous à la perfection qui se révèle impossible à atteindre. » Gela mène à dire que le regard des autres est important dans notre propre façon de nous concevoir : il y a un besoin de se sentir accepté, intégré par la société pour se sentir bien, pour contribuer à sa propre estime. Pour autrui, la modification corporelle chez une autre personne peut entraîner un sentiment de curiosité mais aussi de répulsion, surtout si elle ne sait pas de quoi il s'agit exactement. Les personnes peuvent donc ressentir un sentiment de malaise, de rejet, d'être « différent des autres » et de ne pas « rentrer dans le moule ». C'est d'autant plus difficile pour elles, car en plus de leur problème d'acceptation personnelle, elles doivent affronter celle des autres. Souvent, on dit qu'il faut qu'une personne se sente bien avec elle-même avant d'être bien avec les autres, ce qui est vrai. La personne qui sera plus confiante, mieux dans sa peau aura plus de facilités à s'intégrer, prendra plus d'initiatives, etc. A l'inverse, ne pas aimer l'image de son corps affecte le comportement personnel et celui des autres : isolement, repli sur soi, etc. 1.4 Adaptation = II T SUFTAAuA G'EGESIEIOn et deuil Le processus d'adaptation se fait lorsqu'il y a un deuil, une perte. Quand on parle de douleur psychique, la première idée qui vient est la douleur du deuil. FREUD S. cité par MILLET P. (2006)4 dit que : «Le deuil est régulièrement la réaction à la perte d'une personne aimée ou d'une abstraction mise à sa place, la patrie, la liberté, un idéal etc. ... L'action des mêmes événements provoque chez de nombreuses personnes, pour lesquelles nous soupçonnons de ce fait une prédisposition morbide, une mélancolie au lieu du deuil. Il est aussi très remarquable qu'il ne nous vienne jamais à l'idée de considérer le deuil comme un état pathologique et d'en confier le traitement à un médecin, bien qu'il s'écarte sérieusement du comportement normal. Nous comptons bien qu'il sera surmonté après un certain laps de temps, et nous considérons qu'il serait inopportun et même nuisible de le perturber. Selon la psychanalyse, le deuil se définit comme la perte de tout objet fortement investi (être humain, animal, chose, idée,...). Il représente un cheminement psychologique que connaîtra tout individu confronté à une perte. C'est un véritable parcours émotionnel, un travail intérieur qui mobilise une grande partie de l'énergie psychique du sujet et le rend indisponible pour tout autre chose. Comme nous l'avons vu précédemment, le patient amputé d'un membre inférieur doit faire face à trois deuils : celui d'une partie de ses organes: lié à la résection de son membre, celui de son image corporelle : lié à la perte d'une partie de son corps qui fait qu'il doit vivre au quotidien avec son nouveau corps et celui de certaines incapacités de son corps ; perd certaines potentialités, cela constitue pour lui une réelle régression infantile qui est très frustrante. Alors, la présence d'une amputation peut amener à un sentiment de perte d'intégrité psychosociale et une atteinte à l'estime de soi, d'où la notion de perte, donc de deuil. Nous pouvons alors exprimer les différentes conséquences psychologiques qui peuvent s'ensuivre : risque élevé de perturbation du concept de soi, lié aux effets de l'amputation sur l'image corporelle et le mode de vie. L'altération de l'image corporelle liée aux différentes modifications de l'apparence de la personne suite à la chirurgie qui aboutit à l'amputation d'un 4 http://www.classiques.uqac.ca/ consulté le 13/11/2007 membre inférieur. Le chagrin (deuil) lié aux conséquences du diagnostic (cancer par exemple) et aux pertes physiques (perte d'une partie ou totalité de son membre). Ceci nécessite un travail sur soi qui se met en route systématiquement : le processus d'adaptation. Les différentes étapes du processus d'adaptation. Les étapes du travail de deuil ou processus d'adaptation sont décrites par Elisabeth KÜBLER ROSS cité par MIGNOT H. (2002 :23) et sont au nombre de six :
C'est la prise de conscience du caractère réel et chronique de l'amputation. Cela suscite une anxiété élevée et des attitudes d'opposition (voire de révolte), un refus de l'aide d'autrui, ainsi qu'un pessimisme face à la possibilité de parvenir à une bonne adaptation à la nouvelle situation et à ses exigences. La colère de la personne peut se retourner contre ellemême entraînant un sentiment de culpabilité : « Si j'avais fait attention... ». L'amputation est souvent perçue comme un ennemi, un handicap majeur. Les précautions apparaissent très contraignantes et amènent souvent beaucoup de frustrations. Cette perception négative peut être associée à un sentiment d'impuissance où la personne croit (injustement) qu'elle ne sera jamais capable de s'adapter à son amputation. Sous cette colère, il y a souvent de la tristesse, de la peur, et l'impression d'être seul.
C'est une phase essentielle du deuil, où la personne se rend compte de sa tristesse, se sent comme aspirée dans une spirale faite de douleur morale dont elle a le sentiment qu'elle n'en sortira pas. La personne n'a plus le gout de rien, elle s'alimente peu, dort mal, pleure, communique à minima et assume mal les tâches quotidiennes. LII 1IceE,1,io4 ou la résolution du deuil : C'est la phase qui achève le deuil. La personne a alors intégré l'énergie libidinale qu'elle avait transférée sur l'objet de la perte. Il y a une nouvelle vision de l'environnement. Les moments de rechutes deviennent de moins en moins fréquents, lentement la personne apprend à modifier ses habitudes, « à vivre avec », et ajuste sa vie en conséquence. La durée de chacune des étapes peut dépendre de beaucoup de facteurs propres à l'individu et à l'environnement. Ainsi, il est possible que certains individus complètent le travail d'acceptation au cours de l'année suivant le diagnostic, alors que d'autres peuvent nier ou s'opposer pendant des années à leur situation. Ce travail d'acceptation n'est jamais complètement terminé, de nouvelles contraintes peuvent survenir, amener des réactions appartenant aux stades antérieurs et ainsi réactiver le processus. Toutes les étapes ne sont pas figées, elles peuvent prendre plus ou moins de temps selon la disponibilité, la faculté d'adaptation et la sensibilité des personnes. Certains deuils peuvent être anticipés dans le cas d'une intervention chirurgicale programmée et dont l'on sait qu'elle aboutira à une amputation d'un membre de son corps. Malgré cela, une réactivation sera tout de même observée en post opératoire mais l'essentiel du travail de deuil aurait déjà été accompli. A l'inverse, dans le cas de la chirurgie pratiquée en urgence, la personne qui n'aurait pas pu se préparer aura plus de difficultés à s'adapter. 1.5.2 Influences du processus d'adaptation sur la réceptivitéIl est évident que selon les phases, le patient sera plus ou moins réceptif à l'aide et au programme éducatif proposé. Voici un tableau récapitulatif concernant l'aptitude des patients à intégrer des informations selon les différents stades du travail de deuil Tableau N°2 : aptitudes des patients selon les différents stades du travail de deuil.
Source5 1.6 Relation d'aideCette partie est consacrée à l'aide que l'on peut apporter à un patient amputé d'un membre inférieur, dans la situation de crise ainsi que dans tout le processus de deuil de son membre amputé. Nous ne pouvons pas parler de la relation d'aide avant de parler de la communication car elle est son noeud et sa réussite en dépendra, en plus de cela elle aide en premier lieu si elle a été de meilleur qualité avant même de procéder à d'autres techniques d'aide. 5 http://www.diabete.qc.ca.html consulté le 11/02/2008 1.6.1 La communicationPour SILLAMY N. (1991 :62), définit la communication comme « la relation entre individus. La communication est, tout d'abord une perception. Elle implique la transmission, intensionnelle ou non, d'informations destinées à renseigner ou influencer un individu ou un groupe de récepteurs ». La communication est un art complexe qui fait appel à plusieurs de nos sens, voire tous, et qui s'articule autour de deux phénoménes : la compréhension (réception du message), et le fait de se faire comprendre (émission du message). Il existe deux communications : la communication verbale qui correspond à ce qu'on dit, et la communication non verbale qui correspond aux regards, intonations, gestes, postures, etc. Et qui, comme l'explique DREVET S. et al (1998-2002 :5) «véhicule plus d'affectivité, d'irrationnel. Elle traduit en quelque sorte nos sentiments les plus profonds » Dans les relations thérapeutiques quotidiennes que nous pouvons dispenser, nous sommes invités à utiliser les techniques de communication pour développer une relation de qualité avec le patient. 1.6.2 LIMUNRQUIWDREVET S. et al (1998-2002 :21) décrivent la relation d'aide comme « une action qui relève du soutien et de l'accompagnement, que l'on peut définir comme l'ensemble des comportements et des attitudes à mettre en place pour permettre au patient d'aborder et de réfléchir aux problèmes rencontrés » En effet, nous pouvons associer la relation d'aide à la notion d'accompagnement, c'est-à-dire être aux côtés de la personne pour la soutenir, la guider, etc. La relation d'aide est à différencier de la communication dans la mesure où elle n'est ni improvisée ni imprévue mais fait appel, au contraire, à des comportements définis, ainsi qu'à l'utilisation de techniques particuliéres, acquis aprés une formation spécifique. Elle est calculée, mesurée, son objectif global est de répondre à une demande d'aide verbale ou non du patient, aprés l'avoir écouté et observé. La relation d'aide est destinée aux personnes en difficulté, qui ne parviennent pas ou plus à faire face à un mal-être. Il peut s'agir d'une situation de deuil, de changement important dans l'état de santé, de modifications physiques importantes, etc. Cette détresse peut titre morale ou physique et titre exprimée verbalement ou non verbalement, par des attitudes d'inquiétudes, de dépression, etc. Le but de la relation d'aide est de permettre au patient de retrouver une plus grande autonomie, de l'aider à résoudre ses problémes par ses propres moyens. Pour cela, l'aidant devra élaborer une stratégie qui permettra au patient de prendre conscience et d'identifier ses difficultés, afin de rechercher des solutions appropriées. L'aidant doit avoir un rôle d'accompagnement et non de substitution vis-à-vis de la personne. 1.6.3 La relation d'aide aupr~s de la personne amputée d'un membre inferieur.Nous ne parlerions ici essentiellement que d'aspect psychologique auprés des patients amputés d'un membre inférieur en situation de deuil, car cela nous concerne directement dans pratique quotidienne du psychologue clinicien. a) La relation d'aide et la situation de crise du patient amputé d'un membre inférieur. DREVET S. et al (1998-2002 :24) appelle la situation de crise « une période de désorganisation majeure, survenant à la suite d'un évènement menaçant, réel ou perçu comme tel, et provoquant une augmentation importante du niveau d'anxiété et de vulnérabilité » La crise survient apres l'évenement, en période post opératoire directe. Pendant cette période, le problème essentiel est que la personne ne peut mobiliser ses mécanismes de défense habituels, ce qui la bloque encore plus et la rend incapable d'agir correctement pour résoudre ses difficultés. Nous pouvons alors faire le lien avec les stratégies d'adaptation individuelle inefficaces qui se définit d'apres CAPERNITO L.J. (1995 :361) comme « une situation oft une personne est incapable ou risque d'tre incapable de réagir de façon adéquate à des facteurs de stress intrinsèques ou extrinsèques par manque de ressources sur le plan physique, psychologique, comportemental et/ou cognitif» Cela montre bien que la situation de crise soit fait perdre tous les moyens déjà acquis, soit renforce les difficultés face aux évènements stressants (amputation d'un membre inférieur). La crise survient lorsqu'une personne ne possede pas les informations nécessaires ou lorsqu'elle les interprète mal, ou encore n'arrive pas à les distinguer d'expériences antérieures. Elle peut également être provoquée par la survenue d'un événement indésirable qui affecte profondément la personne. L'opération aboutissant à l'amputation d'un membre inférieur est perçu comme une situation de crise : elle bouleverse totalement la personne sur les plans physique et psychologique. L'objectif en situation de crise sera d'aider la personne à retrouver son état d'équilibre intérieur. Le patient peut présenter de l'anxiété, du stress, une incapacité à résoudre ses problèmes, une dégradation de la vie sociale, des comportements auto ou hétéro destructeurs, une difficulté à demander de l'aide et à répondre à ses besoins fondamentaux. b) La relation d'aide et le travail de deuil du patient amputé d'un membre inférieur. Il s'agit tout d'abord d'évaluer l'individu et ses difficultés, en lui parlant mais surtout en l`écoutant, en lui offrant un soutien : on l'incitera à lui faire verbaliser ce qu'elle ressent par rapport à l'amputation et ce qu'elle implique, tout en adoptant une attitude empathique. Il est également important de la valoriser par exemple lorsque la personne fait des progrès dans l'adaptation à sa nouvelle situation : cela contribue beaucoup à l'estime et à la confiance en soi. CARPENITO L.J. (1995 :365) propose dans les situations de crise qu' « il faut mettre en place une démarche pour que la personne résolve ses problèmes ». Nous connaissons déjà la cause de la crise : l'intervention qui a aboutit à l'amputation de son membre. L'important est d'aider la personne à identifier les difficultés qu'elle éprouve par rapport à cela. On mettra également ses ressources en valeur afin de les mobiliser et de lui faire trouver des solutions pour rétablir l'équilibre antérieur. On pourra alors discuter des possibilités qui s'offrent à elle afin qu'elle choisisse la plus adaptée. De même, il faut encourage le patient à s'intéresser à nouveau au monde extérieur afin de conserver le lien social et d'éviter un néfaste repli sur soi Les pertes liées à l'amputation d'un membre inférieur, entraînent chez la personne amputée un travail de deuil à propos des pertes de son membre, de son image corporelle et de ses potentialités physiques. Selon CARPENITO L.J., il existe trois sortes de deuils : Le chagrin (deuil) : CARPENITO L.J. (1995 :66) « réaction humaine naturelle (psychologique et physiologique) d'une personne ou d'une famille à une perte réelle ou ressentie ». Ceci se produit chez la personne qui vient d'être amputée d'un membre inférieur : elle prend compte des modifications apportées à son corps, ce qui constitue un choc et l'entrée dans un travail de deuil. Le chagrin (deuil) par anticipation : CARPENITO L.J. (1995 :73) « est une réaction d'une personne ou d'un groupe de personne à une perte avant qu'elle ne se produise ». Cette situation est vécue par la personne future amputée en attente de son intervention: elle commence à travailler sur elle-même à propos des différentes pertes qu'elle va subir. Le chagrin (deuil) dysfonctionnel : CARPENITO L.J. (1995 :71) le décrit comme « une situation où une personne ou un groupe de personnes n'arrive pas à résoudre son deuil et présente des comportements néfastes ». Cela concerne les personnes qui n'ont pas su faire face à la nouvelle situation, et qui ne sont pas dans le processus de deuil ou y restent trop longtemps. Les réactions suite au traumatisme sont excessives, prolongées et problématiques. Cela peut se produire chez la personne amputée d'un membre inférieur qui ne s'est toujours pas acceptée avec sa nouvelle image, sa nouvelle physiologie. Pour permettre la meilleure compréhension de notre travail de recherche nous avons fait la présentation de quelques concepts et théorie en faisant référence aux idées de différents auteurs. Ces derniers soulignent les différentes théories en rapport avec le vécu d'une personne en situation de crise. Le vécu des patients récemment amputés d'un membre inférieur a attiré notre attention au cours de ce premier chapitre, à cela s'ajoute les mesures d'une meilleure prise en charge psychologique de ces patients. Après la présentation de la revue de littérature, il convient de décrire la méthodologie qui a été suivie au cours de notre travail de recherche. CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE RECHERCHEDans ce chapitre nous nous intéressons á la description de la démarche scientifique de recherche suivie pour mettre fin á notre étude. Ainsi, comme l'indique QUIVY R. et CAMPENHOUDT L.C. (1995 : 19) « une démarche est une manière de progresser vers le but. Exposer la démarche scientifique consiste donc à décrire les principes fondamentaux à mettre en oeuvre dans tout travail de recherche et à montrer les cheminements différents, conçus pour être adaptés aux phénomènes et aux domaines étudiés ». Cette démarche nous aide á décrire la population d'étude, le terrain d'enquête, les instruments de collecte des données, les méthodes et les techniques utilisées pour l'analyse et l'interprétation des résultats. 2.1 Délimitation du terrain d'enquêteNotre étude s'est limité à l'Hôpital de District Kibungo et a traité cinq cas des patients récemment opérés pour amputation d'un membre inférieur au sein dudit Hôpital. 2.1.1 Situation géographiqueL'Hôpital de Kibungo est localisé sur le versant sud du mont KARENGE, dans le Secteur de Kibungo, District de Ngoma, Province de l'Est. Il est délimité au nord par le nouvel immeuble du Palais de la Justice, le Parquet de la République et la Prison Centrale de Kibungo. Il est baigné á son flanc ouest par les sources en eau potable parsemées dans la petite vallée de Rwasaburo surplombé par le mont Karama ; á l'Est par la vallée de Gatoro serpentée par la rivière Nyacyonga et dominée par la colline Mvumba sur le plateau Sakara. Vers le Sud á plus ou moins deux kilomètres de l'Hôpital se situe le bureau du secteur Kibungo sur la colline Musamvu reliés par la route ci- haut cité qui mène vers Zaza. 2.1.2 Historique de l'Hôpital de KibungoRwandais et la République Populaire de Chine relatif à l'envoi d'une mission médicale chinoise au Rwanda. En 1984, le gouvernement rwandais procéda à la réhabilitation et agrandissement des bâtiments existants de l'hôpital : il y ajouta la construction d'un bloc opératoire avec deux salles d'hospitalisation pour la chirurgie, d'une morgue, d'une cuisine pour les malades et gardes-malades. La capacité d'hospitalisation de l'hôpital passa de 110 lits à 160 lits. En 1992, le Gouvernement de la République Populaire de Chine par voie de coopération bilatérale avec le gouvernement du Rwanda, débuta la construction et l'équipement d'un immeuble à deux niveaux. La poursuite des travaux fut paralysée par le génocide des Tutsi de 1994, et elle ne sera reprise que deux années plus tard en 1996. En 1998, le gouvernement de la République du Rwanda et l'Ambassade de Chine au Rwanda procèdent à l'inauguration du nouveau bâtiment. Dès lors la capacité d'hospitalisation de l'Hôpital Kibungo passa de 160 à 240 lits. En Février 2000, le gouvernement Rwandais, à travers la Banque Africaine de Développement réfectionne les anciens bâtiments de l'hôpital. 2.1.3 Les services de l'Hôpital de KibungoL'hôpital de Kibungo, en dehors du paquet complémentaire d'activités rencontré dans d'autres hôpitaux de district, dispose encore d'autres services spécialisés que l'on aperçoit dans des hôpitaux de référence tels que le CHUK, CHUB. Les services du PCA sont les suivants : 1. Les services ciniques Service de Médecine Interne (Hommes et Femmes) Service de Pédiatrie Service de Chirurgie Service de Gynéco obstétrique Service de la Salle d'opération Service Nutritionnel Le service de VCT
Pour le cas qui nous concerne, nous avons fait notre recherche sur les patients amputés d'un membre inférieur et qui sont hospitalisés ou furent hospitalisés en service de Chirurgie. C'est pour cela que nous allons porter des détails à ce service. Le service de chirurgie a la capacité d'accueil de 75 lits d'hospitalisation. Dans ce service on s'occupe des patients qui ont des traumatismes physiques et des patients qui ont des pathologies qui touchent le système osseux, l'abdomen et d'autre qui nécessitent un traitement chirurgical. Tableau N°3 : Répartition du personnel dans le service de Chirurgie (Hôpital Kibungo)
Source : notre enquête 2008 Ce tableau montre que le service de chirurgie compte onze agents de santé dont six femmes et cinq hommes. Parmi ces médecins, il y a un spécialiste dans la chirurgie orthopédique qui s'occupe des pathologies intéressant le système osseux dont l'amputation d'un membre inférieur qui a fait l'objet de notre étude fait partie. Tableau n° 4 : Agents de santé du service de chirurgie interrogés à l'Hôpital Kibungo
Source : notre enquête, 2008 Il est clair dans ce tableau que nous avons choisi cinq infirmiers pour mener notre enquête. Les infirmières ce sont eux qui passent beaucoup de temps avec les patients lors des soins et qui servent de relai entre le médecin et des patients. 2.2 . Population d'étudeL'Hôpital de Kibungo prend en charge des patients qui ont subit les différents types des interventions chirurgicales, des césarisés, des fracturés des os, des opérés de l'abdomen, des amputés des membres,... . Compte tenue du temps limité dont nous disposions pour faire cette étude, nous ne pouvions pas nous entretenir avec tous ces patients et surtout ceux opérés pour diverses causes, du fait que nous nous proposions de mener des entretiens individuels avec les patients choisis parmi ceux amputés d'un membre inférieur. 2.3 Choix des cas d'étudePour faire le choix des cas d'étude parmi les patients amputés d'un membre inférieur à l'Hôpital Kibungo, nous avons suivi cette logique afin d'y retirer les cas à étudier : le patient qui a subit une amputation d'un membre inférieur, capable de s'exprimer, son amputation ne durant pas plus d'une année et avoir été amputé à l'Hôpital Kibungo. Tous ceux-ci sont les critères qui ont attiré notre attention au cours de notre recherche. L'étude de cas facilite la validation des hypotheses et l'atteinte des objectifs prédéfinis. Cet avantage est selon WINFRID H. (1993 :187) qui explique que«L'étude de cas permet d'être près de la réalitéI I I I I II te, de faire une description des phénomènes rares, d'être la source d'hypothèses sur l'étiologie et le traitement des troubles psychiques et d'infirmer certaines hypothèses ». Après avoir mené des entretiens avec les cas choisis, nous avons analysé les données recueillies pour finir avec leur interprétation. C'est pour cette raison que l'effectif des patients amputés d'un membre inférieur qui étaient l'objet de notre étude fut réduit à cinq cas. A part ces cas, nous avons mené des entretiens avec cinq membres de l'équipe soignante du service de chirurgie qui a suivi ces patients dans leur phase pré et post opératoire. 2.4 Description des instruments de travail2.4.1 Techniques de collecte des données2.4.1.1 La documentationLa revue de la littérature nous a aidé d'obtenir les informations utiles et relatives à notre sujet de recherche, c'est ainsi que les ouvrages, dictionnaires, revues, rapports et les sites web ont été exploités. Ces documents nous ont servi d'un bon outil dans la définition de certains concepts, dans la constitution des cadres théoriques et méthodologiques. Ceci n'est pas une fin en soi, par ailleurs, les informations collectées nous ont aidé surtout dans la constitution de la problématique de notre recherche et dans l'interprétation et discussion des résultats de notre enquête. 2.4.1.2 EntretienL'entretien consiste à interroger oralement les répondants pour obtenir les résultants désirés. Il existe plusieurs types d'entretiens : l'entretien non structuré ou libre, l'entretien semi structuré et l'entretien structuré. Dans notre recherche nous avons opté pour l'entretien semi structuré. Gelui-ci se base sur un guide d'entretien. Ge guide est élaboré en avance mais il laisse un abord libre de différents themes. Ainsi, ce type d'entretien essaie de diminuer au possible les désavantages inhérents à la directivité (risque d'enfermer le client) et ceux liés à la non directivité (l'obtention des données vagues, non respect du temps...) BORDELEAU Y. (1997 :101) éclaircit les avantages de ce type d'entretien pour un chercheur : « Le spécialiste utilise alors une attitude de semi directivité, en n'abordant que des thèmes à couvrir par une question ouverte, par ensuite selon les réponses de l'interviewé, approfondir une réponse générale par des questions plus spécifiques. » Bien que, l'interviewer, en contact direct avec le client puisse l`influencer, cette technique de collecte permettra d'obtenir des données plausibles et de l'observer en même temps dans ses réactions extériorisées lors des réponses. En vue de collecter les données cadrant avec les objectifs de notre recherche nous avons mené les entretiens semi structurés avec les patients amputés d'un membre inférieur et avec le personnel soignant de l'Hôpital Kibungo. A cet effet nous avons conçu au préalable deux protocoles d'entretien.
Nous avions la mission de nous entretenir avec les patients et le personnel soignant pour cibler les cas à étudier, et recueillir les données nécessaires en rapport avec notre recherche. Pour trouver ces patients amputés d'un membre inférieur, nous avons été mis en contact par le responsable et les infirmier(e)s du service de chirurgie qui étaient à la hauteur pour les reconnaître. Pour attirer l'attention des participants à notre recherche et d'établir un climat de confiance, nous avons rassuré les patients avec politesse et la sympathie en indiquant l'objectif de notre étude, son intérêt scientifique et son impact sur la vie des patients amputés d'un membre inférieur. Tous ceux-ci nous ont illuminés au cours de nos entretiens. Pour la meilleure saisie des informations, nous nous sommes servi d'enregistrement des entretiens à l'aide d'un magnétocassette pour son intérêt de conserver les données avec possibilité d'usage ultérieur. Nous avons été guidé par l'idée de CHILAND C. (1983 :23) qui 40 intégral après coup». 2.4.1.3 ObservationPour recueillir beaucoup d'informations, il importe d'utiliser de concert plusieurs outils d'investigation, en l'occurrence l'observation. CHILAND C. (1983 :74) explique que « La communication verbale est loin de rendre compte de l'ensemble des informations qui sont échangées dans l'entretien clinique ». L'observation nous a révélé ce qui n'était pas possible de recueillir grace à d'autres méthodes entre autres les mimiques, les gestes les postures etc. L'association de l'observation à l'entretien semi directif nous a permis de constater les expressions diverses chez les patients amputés d'un membre inférieur comme des réactions (respiration profonde, les paroles marquées par des pauses,...) des comportements, des expressions verbales et non verbales car cela a un sens pour nous en notre qualité de chercheur. 2.4.2. Méthodes d'analyse et d'interprétation des résultats2.4.2.1 Méthode qualitativePour l'analyse des données deux grandes méthodes sont à différencier: l'analyse quantitative et l'analyse qualitative. Alors, dans notre travail nous avons utilisé la méthode qualitative en s'appuyant sur l'idée que l'analyse des données et des résultats les procure la qualité d'être intelligibles et interprétables comme PEDINIELLI J.L. l'explique « Dans le domaine de la recherche, ces analyses sont connues sous terme d'analyse du discours et l'analyse du contenu qui porte sur l'ensemble des matériaux et produisent une intelligibilité et une interprétation du discours ». La méthode qualitative peut prendre plusieures formes. Pour notre cas nous avons opté pour l'analyse thématique du contenu. 2.4.2.2 Analyse thématique du contenule précise BARDIN M. (1983 :105), « Faire une analyse de contenu consiste à repérer les noyaux de sens qui compose la communication et dont la présence et la fréquence d'apparition pourront signifier quelque chose pour l'objectif analytique choisi». Son objectif est de comprendre la communication au delà de son sens premier. Deçà, on essaye de discerner le contenu latent et/ou manifeste dans le message émis par les répondants. Dans ce travail les informations récoltées sont arrangées dans les thèmes élaborés bien avant. Ces trois themes qui ont fait l'objet de notre étude sont les suivants :
Pour prendre les éléments caractéristiques du vécu psychologique des patients récemment amputés d'un membre inférieur, nous avons fait l'analyse des propos de nos enquêtés où ils nous parlent de leur ressenti avant et apres l'amputation, cela nous a permis d'identifier des thèmes pertinents ayant fait l'objet de notre recherche. Cette méthode est adaptée dans l'analyse clinique en considérant le modele d'étude de cas cliniques d'où son utilisation dans notre recherche. 2.4.2.3 Etude de casPour un travail du psychologue, PEDINIELLI J.L (1994 :34) nous dit que « Le travail du psychologue a pour objet l'individu et non les populations, ce qui implique que la clinique se centre sur cette dimension et rapporte les faits observés à son objet, l'individu. Aussi la méthode clinique est centrée sur l'étude de cas mais il ne s'y résume pas » C'est ainsi qu'au cours de notre recherche, nous nous sommes servis de cinq cas pour aborder particulièrement le vécu psychologique des patients amputés d'un membre inférieur. 2.4mim4 BEGE1UN1nB311BP13411B3PMEOM11 La confrontation des différentes théories en rapport avec notre sujet nous a aidé dans l'élaboration de ce modele d'analyse à partir des concepts fondamentaux de notre sujet de recherche. Il nous a donc servi dans la composition du protocole d'entretien auquel l'analyse et l'interprétation des données font partie. Figure 1 : Mod~le d'analyse Anticipation de l'amputation
Amputation
Conséquences psychologiques - - le choc émotionnel - la perte de l'estime de soi - - la mauvaise perception de l'image corporelle -la souffrance spirituelle -le stress -anxiété (Impact positif) Relation soignantsoigné Aide aux amputés d'un membre inférieur -Accompagnement psychologique -- Counselling ? Psychothérapie - cognitivo-comportementale (Impact positif) Prise de conscience de l'amputation d'un membre par le patient. Facteurs du stress et réticences relatifs à l'amputation d'un membre - la non préparation psychologiques avant l'intervention chirurgicale - - le manque de soutien psychologique -la douleur et le membre fantôme
Conséquences physiques (Impact positif) Source : Notre recherche 2008 Commentaires sur le modèle d'analyse Dans cette graphique, nous essayons de dégager la situation dans laquelle se trouve le patient qui doit subir une amputation de son membre inférieur depuis l'annonce du diagnostic qui va occasionner l'amputation jusqu'à la période post opératoire. Quand le diagnostic est énoncé, le patient anticipe la situation dans laquelle il va se retrouver après l'intervention chirurgicale et il se pose des questions en rapport avec son avenir « comment serais-je après l'amputation ? ». La premiere vue de son moignon d'amputation rend conscient le patient de sa situation d'où il présentera des signes évocateurs d'une souffrance psychologique et physique liée toujours à l'amputation de son membre. Ces conséquences sont de faible intensité quand la relation d'aide mise en place par l'équipe soignante à été de meilleure qualité en essayant de préparer psychologiquement le patient et en le soutenant après l'intervention chirurgicale. Quand le patient est accompagné psychologiquement cela aura un impact positif en atténuant les conséquences psychologiques et physiques engendrées par l'amputation de son membre inférieur. Conclusion La démarche et les outils méthodologiques sur lesquels nous nous sommes appuyés dans cette étude viennent d'être détaillés dans ce chapitre. Les techniques nous ont servi dans la collecte des données alors que les méthodes ont été utiles dans l'analyse et l'interprétation des résultats. Le chapitre suivant sera consacré à la présentation des cas, à l'analyse et à l'interprétation des résultats de l'enquête. CHAPITRE III. PRESENTATION DES CAS, L'ANALYSE ET 'INTERPRETATION DES RESULTATS.3.1 Présentation des casDans la présentation des cas étudiés, nous nous sommes intéressés à l'identité du patient, son histoire personnelle et familiale, ainsi qu'au diagnostic de la maladie qui a occasionné l'amputation. Cette partie nous est très importante car elle a permis de décrire le profil du patient dans les antécédents préopératoires. Sans toutefois oublier les obligations déontologiques à l'égard de la confidentialité et à l'anonymat sur l'identité des enquêtés, leurs noms sont remplacés par les alphabets. Les données exploitées sont récoltées via les entretiens qui ont été réalisés en kinyarwanda et traduites en français tout en gardant l'intégrité du sens du contenu. Tableau N° 5 : Cas étudiés
Source : Notre recherche, 2008 3.1.1 Légende des génogrammesG L'anamnése du cas d'étude devient plus claire si elle est accompagnée par la génogramme. A son tour, ce dernier cesse d'être un
schéma muet s'il est suivi ou précédé par
: Personne de sexe masculin : Personne de sexe féminin + : décès
: Patient de sexe masculin : Patient de sexe féminin : Union conjugale : Enfant(s) de ....... 3.1.2 Cas : « A >>« A >> est une femme âgée de 32 ans jeune mariée, de nationalité rwandaise, originaire du district de Rwamagana. Elle est adventiste et infirmière. Elle fut opérée pour l'amputation de membre inférieur droit en date du 25/07/2007 a) histoire familiale Génogramme +
A + « A» est la deuxième dans la fratrie de quatre enfants. Elle est orpheline de père. « A » s'occupait de ses nieces avant son mariage en 2006. a) Histoire de la maladie Sa maladie a débuté juste au début de
l'année 2007 avec des fourmillements au niveau de la l'hôpital elle fut traitée symptomatiquement parce que l'on n'a pas pu arriver au diagnostic en question. Après quelques jours, elle a eu une légère amélioration de façon qu'elle est sortie de l'Hôpital et vaquer à ses occupations quotidiennes. Deux mois plus tard, elle est retombé malade avec la même symptomatologie mais trop accentuée, de façon qu'elle a présenté des tâches rouges au niveau de la partie antéro-supérieure du pied avec une extension ascendante sous forme d'allergie sur tout le pied. Elle sentait la douleur intense lors de l'exécution de ces tâches quotidiennes. Cette étape a été suivie par la paralysie du membre inférieur droit et la nécrose des tissus au niveau du pied. La nécrose des tissus au niveau du pied droit de « A » a poussé les médecins de conclure au diagnostic de la gangrène gazeuse qui inévitablement nécessite une amputation de la jambe droite ainsi que l'ablation de tissus vivant à proximité de la plaie. b) Vécu en post opératoire Le vécu en période post opératoire de « A » est classé sous les deux aspects qui sont l'aspect physique et l'aspect psychologique. Sur le plan physique « A » nous a parlé de ses souffrances qui de grandes parties furent dominées par la douleur du moignon après l'amputation. A cette douleur il s'est jouté une réinfection de la plaie qui a nécessité une autre intervention chirurgicale. Sur le plan psychologique, ses pensées étaient dominées par un désespoir et des sentiments d'inutilité «numvaga nihebye cyane, numva mbaye ikimuga birangiye ntacyo nzimarira » : je me sentais beaucoup désespéré, je sentais que je suis devenu infirmé et tout est fini je vais rien me servir. Elle a eu des sensations intenses de la douleur qu'elle a localisée au niveau des orteils du membre amputé (membre fantôme). 3.1.2 Cas n°2 : « B » Génogramme B
« B » est un homme âgé de 57 ans, polygame, marié avec 2 femmes d'une manière illégitimes. Il est père de 11 enfants dont 4 filles et 7 garçons ; originaire du District de Ngoma. Il était cultivateur et pêcheur pour subvenir aux besoins de sa famille avant l'intervention qui a abouti à l'amputation de son membre inférieur.
membre. L'autre douleur a surgi lorsqu'il essayait de marcher à l'aide des béquilles où il est tombé par terre faute d'équilibre. Son vécu psychologique était dominé par une multitude de questions qu'il se demandait en rapport avec son avenir et sa famille. Juste après l'opération il nous a signalé qu'il a eu un choc émotionnel après avoir remarqué que son membre était déjà amputé. Il passait des nuits sans avoir le sommeil, et ses journées étaient marquées par une asthénie. 3.1.3 Cas n°3 : « C »« C » est un homme de 42 ans, célibataire, de nationalité rwandaise originaire du District de Ngoma. Il est catholique et dans sa vie il pratique la riziculture et les autres cultures dans le marais pour subvenir à ses besoins et ceux de sa petite soeur avec ses enfants. Il fut opéré pour l'amputation de membre inférieur gauche en date du 25/06/2007. a) Histoire familiale Génogramme
C
+ +
+
+ « C » est le troisième enfant dans la fratrie de six enfants. Il est orphelin de père et de mère, son grand frère et sa grande soeur sont décédés. « C » vit avec sa petite soeur et ses neveux dans l'enceinte de la maison de ses parents. b) Histoire de la maladie. Pour «C » sa maladie a débuté par le gonflement de la jambe gauche avec des douleurs modérées. Ceci l'a poussé d'aller se faire soigner au centre de santé où on lui a prescrit des comprimés. Leur effet fut une amélioration et la reprise de ses activités. Après quelques jours il y a eu une récidive de gonflement de ladite jambe et il a repris le chemin du centre de santé. Le gonflement récidivait, et il se faisait soigner au centre de santé, à défaut au dispensaire privé qui lui est proche. Vu qu'il n'y avait pas d'amélioration considérable, il a pris le chemin de l'hôpital. En consultation médicale, le médecin a confronté la symptomatologie et l'histoire de la maladie de « C » pour conclure à un éléphantiasis du pied et de la jambe gauche au stade avancé avec ostéomyélite associée, tous ceux ont poussé le médecin chirurgien-orthopédiste de décider une amputation de la jambe avec désarticulation au niveau du genou. c) vécu post opératoire « C » nous a témoigné de son vécu dans les jours d'amputation de sa jambe. Il disait qu'il s'est senti apaisé de son fardeau (maladie) le jour où les infirmières lui ont bien expliqués de sa maladie et le motif de l'amputation de sa jambe. Il a repris la marche avec béquilles trois jours après l'amputation de son membre. Pour la première fois il a eu des vertiges et il est tombé par terre, heureusement qu'il ne s'est blessé. Il espérait qu'il va reprendre des autres activités qui lui sont faciles tenant compte de ses capacités mais de façon qu'il va subvenir à ses besoins malgré l'amputation de sa jambe. Sa vie avait changé, son humeur expressive. « agahinda nari mfite bataranca aka kaguru numvise gashize umunsi bagaciye kuko nari ndambiwe ububabare naterwaga nko. » pour dire que : l'angoisse que je vivait avant l'amputation de cette jambe, je l'ai senti terminée le jour de l'amputation parce que j'avait assez souffert avec la douleur infligée par celle-ci (la jambe). 3.1.4 Cas n°4 : « D »a) Histoire famiiale Génogramme D
Monsieur « D » est un homme âgé de 42 ans, marié et père de cinq enfants, il était tailleur avant l'amputation de sa jambe droite qui a eu lieu le 15/05/2007. b) Histoire de la maladie La maladie qui a occasionné l'amputation de la jambe droite de «D » est due aux séquelles de contusion de la jambe au moment où il jouait au football dans les années 1980. Après une longue période de traitement, il s'est développé une plaie au niveau de ladite jambe que l'on a traitée de nouveau à l'Hôpital Kibungo sans succès. La maladie s'est aggravée en mai 2007 et il a repris le chemin de l'Hôpital. Après la consultation, le médecin a constaté que «D » a une ostéomyélite chronique avec destruction totale de la matière osseuse et l'atteinte de la moelle osseuse et il a décidé de faire une amputation de la jambe avant que la maladie ne se propage au niveau supérieur. c)vécu post opératoire Dans ses suites post opératoires « D » nous a décrit la façon dont il se sentait. Sur le plan physique il était faible et fatigué. Il avait une vive douleur dans son moignon d'amputation de sorte qu'il ne prenait pas le sommeil au cours de la nuit. Au moment où il essayait de marcher, il a perdu de l'équilibre et il est tombé par terre et les fils qui tenaient la plaie du moignon ont relâché et il a fallu de refaire la suture de plaie en salle d'opération. Juste au réveil de l'anesthésie, Il a été choqué par la premiere vue du moignon de son membre amputé. A son éveil, il a commencé par se demander des questions en rapport avec sa vie future et de ses enfants. Quand il essayait de marcher, il percevait marcher à deux jambes ce qui occasionnait souvent le déséquilibre dans sa marche par conséquent la chute. Confronté à cette situation, il se sentait stressé et ne savait comment et quand tous ceux-ci cesseront de lui paralyser. 3.1.5 Cas n°5 « E »a) Histoire famiiale Génogramme
Monsieur «E » est un homme âgé de 36 ans, marié, père de trois enfants dont deux filles et un garçon. Il est de nationalité rwandaise, originaire du District de Ngoma. Il est catholique. Dans sa vie quotidienne il pratiquait l'agriculture avant l'amputation de son membre inférieur droit qui a eu lieu le 16/05/2007. b) Histoire de la maladie Sa maladie a débuté par une petite plaie au niveau de la jambe droite à la fin de l'an 2005. Il s'est fait soigner au dispensaire qui lui est proche. Après cinq mois de traitement sans amélioration, il a été transféré à l'Hôpital de KIBUNGO où il a reçu encore les soins de la plaie qui s'était déjà agrandie. Après deux semaines d'hospitalisation, il y a eu une légère amélioration de façon que le médecin ait envisagé une sortie pour continuer le traitement au centre de santé le plus proche. Quelques mois plus tard, la plaie s'est récidivée en s'agrandissant sur la face antérolatérale de la jambe droite, ce qui a poussé un agent de santé du centre de santé de lui transférer de nouveau à l'hôpital. « E » a été consulté par un médecin chirurgien orthopédiste qui a préconisé de faire des examens complémentaires et la radiographie de la jambe droite. La confrontation des signes que « E» présentait et les résultats des examens complémentaires, a poussé le médecin à conclure à un cancer associé à une ostéomyélite des os de la jambe droite. Cela a fait que le médecin décide une amputation de la jambe droite avec désarticulation au niveau du genou. c)vécu post opératoire En période post opératoire « E » nous fait par de son expérience. Il a expliqué que juste aprés l'opération à son réveil, il a été choqué par la constatation d'une absence de son membre et il s'est senti étranger dans sa peau, mais tous ceux-ci ont été passagère « ibyo byose nahise nabashije kubyakira kuko nari nasobanuriwe ko bizambaho mbese sinatunguwe. » pour dire que : j'ai pu accepter tous ceux-ci parce qu'on m'avait expliqué que cela se passera ainsi, donc je n'étais pas surpris. Il a aussi senti un peu de douleur au niveau des orteils du membre amputé. Il a commencé à s'exercer la marche à béquilles aprés trois jours. Aprés deux semaines il s'est rétabli signalant qu'il se sent mieux alors qu'avant l'opération il allait mourir de la douleur du membre amputé. 3.2 Analyse et interprétation des résultats.EirEn VXIiClInVIP ElIfflCIVlKqP IV CAIKEGVI. Tableau N° 6: 7 KqP IV C'analyse
Source : notre recherche 2008 3.2.2 Conséquences CIRIDP SXMAWVXILKINYOX SV cKalUIqXIICIMEP SXté3.2.2.1 Conséquences physiquesVue l'influence du vécu physique sur le psychique nous ne pouvons pas aborder l'aspect psychologique sans toutefois parler d'aspect physique. Pour les patients amputés de membres inférieurs les conséquences physiques sont décrites sous formes de: a) Douleur et le membre fantôme. PERLEMUTER L. et al (2006 :123) expliquent que « Les douleurs du moignon d'amputation sont Banales dans les jours qui suivent l'intervention, de mrme que l'illusion de présence du membre amputé (membre fantôme) qui est indolore et s'estompe rapidement, des douleurs sévères peuvent s'installer et persister ensuite » Chez les patients amputés d'un membre inférieur avec qui nous nous sommes entretenu, cinq sur cinq ont témoigné qu'ils ont senti de la douleur et les sensations de la présence d'un membre qui est déjà amputé et restant en place en période poste opératoire. Les propos de « A » donnent l'idée sur cette douleur « «««« narababaraga cyane ku buryo nakwiterura nkitura hasi, ariko kuko nta mbaraga bikananira, narahashimaga cyane «««hanyuma nkumva amano arimo arandya nkagerageza ngo nterure ukuguru ngo nishime aharimo kundya nkafata ubusa, naho ni kwa kundi baciye ntaguhari. » Ce qui signifie : « je sentais la douleur intense de façon que j'allais me saisir et me jeter par terre, mais comme je n'avais pas de la force ça m'a été difficile, je grattais le moignon~~.par aprés je sentais la douleur au niveau des orteils et j'essaie de soulever la jambe pour se gratter à l'endroit où je sentais la douleur et je saisissais le vide, et pourtant c'était ce membre amputé. Cinq soignants sur cinq interrogés de l'Hôpital Kibungo, signalent que les patients leur ont révélé la présence des douleurs au niveau du moignon dans la période post opératoire et les sensations d'un membre qui est toujours en place alors que le membre est déjà amputé(membre fantôme). Voici les propos de l'un des membres de l'équipe soignante « Iyo umurwayi akimara gucibwa akaguru akubwirako ababara aho bagaciriye,~««niyo bagaciyeho, umurwayi ntikamuva mu mutwe ; hari igihe ababara bitewe no kugakoresha yibwirako agifite amaguru yombi. » Pour dire que : Quand le patient vient d'être amputé le membre inférieur, il te dit qu'il sent la douleur au point d'amputation,...............même si l'amputation a eu lieu, le patient ne reconnait pas la perte de son membre ; il y a même le temps qu'il sent la douleur du fait qu'il a utilisé le membre concerné ayant l'impression qu'il possède tous les deux membres. Gela montre que la douleur ressentie au niveau du moignon d'amputation est due en grande partie aux mouvements reflexes du membre amputé et que le patient n'a pas intégré sa perte dans sa mémoire.
Gomme nous l'avons évoqué dans le cadre théorique, l'intervention chirurgicale aboutissant à l'amputation de membre inférieur affecte grandement les potentialités du patient. Ges dernières vont rentrer en baisse ce qui ne facilite pas le patient à se prendre en charge. Tous ceux-ci diminueront sa productivité ce qui l'obligera de changer son poste de travail en fonction de ses capacités physiques. Parmi les patients avec qui nous nous sommes entretenu, cinq sur cinq ont affirmé cette idée. Voici les propos d'un de ces patients : « A » « Hari igihe najyaga kwa muganga akagare kakananira nkikubita hasi nkabura uko nihagurutsa. «««««« Iyo ubona wari usanzwe wijyana ku musarane ukaba usigaye wituma aho wicaye aho utakwiheba ni hehe ? «~ (( Na nubu ndakicaye aha ndibaza nti ese leta ninyirukana nzakora he ? kwirirwa nicaye ndya gusa ? » Ce qui signifie : il y a les jours où j'allais à l'hôpital et ça m'étais difficile d'utiliser la chaise roulante puis je tombais par terre quand tu étais capable de te conduire jusqu'à la toilette et maintenant tu fais tes besoins au lit, pourquoi ne pas te désespérer~~. Jusqu'à maintenant je reste à la maison et je me demande quand l'Etat me licenciera, où vais-je travailler ? Rester assis en mangeant seulement. Par ce témoignage on parvient à comprendre que le patient souffrant de conséquences physiques occasionnées par l'amputation d'un membre inférieur, souffre en même temps de conséquences psychologiques. Ces conséquences psychologiques se voient lorsque le patient se demande des questions en rapport avec son existence avec un fond de désespoir pour son avenir. « B » lui aussi dit que « nkibona bamaze kunca akaguru, natekereje cyane uko imibereho yanjye izamera, ikizantunga n'urugo rwanjye rwose, nabagaho ari uko nagize icyo nkora, none ubu ubushobozi bwanjye ni buke cyane kuburyo nabasha gutunga urugo rwange » ce qui signifie que : Apres la prise de conscience d'amputation de ma jambe, j'ai pensais beaucoup à ma vie future, ce que je mangerai avec ma famille, je vivais grâce au travail, et maintenant mes capacités sont trop insuffisantes pour satisfaire aux besoins de ma famille. Nous avons remarqué que plus le patient pense sur son incapacité physique, plus cela lui conduit à une rumination mentale qui le poussera dans une instabilité psychique. Ce qui aggrave le stress et son état anxieux. Comme l'explique LIMOGES (1987:23) ; « Le travail permet à l'individu d'assurer sa subsistance ainsi que celle de son entourage, de se réaliser en étant productif, de donner un sens à sa vie et de conserver sa santé tant physique que psychologique. Le travail devient le moteur et le reflet de notre développement psychologique». 3.2.2.1 Conséquences psychologiquesTout d'abord, le fait de prendre conscience qu'on a eu une amputation d'un membre créé un choc psychologique pour un patient, car cela a une connotation de gravité : « Il n'y avait pas eu d'autres solutions. ». La personne peut s'en retrouvée bouleversée et ne pas bien réaliser au début et cela peut prendre quelques jours avant de bien comprendre sa situation. Dans cette partie nous allons cibler les conséquences psychologiques observées auprès des patients amputés d'un membre inférieur faisant objet de notre recherche. a) Choc émotionnel L'existence d'un choc psychologique en post opératoire direct est très dominante au cas où le patient sort en anesthésie et aperçoit son moignon d'amputation pour la première fois. Il l est plus grave si le patient n'a pas été mis au courant de se qui va se passer bien avant l'opération où si celui-ci a été opéré de façon urgente avant qu'il n'intègre dans sa conscience les pertes qu'il va subir. Cela a pour conséquence également le stress et l'anxiété. SMELTZER S. et BARE B. (1998 : 2074) expliquent que « le fait de perdre un membre représente toujours un choc pour le patient et sa famille même si ceux-ci ont reçu une préparation psychologique avant l'opération » Le fait de perdre son membre représente un choc pour le patient parce que ce membre était un objet préalablement investi, qui avait une valeur énorme pour son estime de soi et son identité sociale. Dans ce cas pour rétablir son équilibre psychologique, le patient doit passer par le processus de deuil de son membre. Quant au choc pour sa famille, le fait d'être amputé un membre est un élément nouveau dans la famille à cela s'ajoute le rôle que l'amputé assumait dans la structure familiale. De ce fait, la famille croit qu'elle ne va plus compte sur le patient amputé au contraire le patient devient un fardeau pour la famille. Voici les propos de l'un des patients préparés et ceux d'un patient non préparé. « C » fut préparé avant l'amputation de son membre inférieur et dit que « nkimara kuva mu kinya, narebye akaguru baciye numva sinsi ukuntu merewe,nti ubu mbaye uwande, ariko numva ko ariko byari kugenda nkuko nari nabibwiwe mbere n'abaganga batarambaga. Ce qui signifie que : en se réveillant de l'anesthésie, j'ai regardé le membre inférieur amputé et je me suis senti je ne sais comment, je me suis dit, à qui j'appartiendrai ? Mais je me suis dit que ca devrait être ainsi comme j'étais prévenu par les soignants avant l'opération. Bien que ce patient a eu le choc en post opératoire, ça n'était pas de grande intensité parce qu'il avait déjà anticipé ce qui allait se passer. « A» cas non préparé avant l'intervention dit que « rwose nkimara kubona ko banciriye akaguru numvaga ibyange birangiye, nta mizero y'ejo hazaza,numvaga ntazi iyo ndi, ubwege butakiri aha hafi, nti ibyange birarangiye. Ibyiringiro mbisigarana gusa mu Mana mvuga nti nzajya mu ijuru. » Cela signifie : donc après avoir remarqué que l'on a amputé ma jambe, je pensais que c'est fini pour moi, sans espoir de demain, je ne pouvais pas me localiser dans l'espace, la conscience est éloigné, et je me suis dit que c'est ma fin. Mon dernier espoir était Dieu, et je me disais que j'irai au ciel. Un état de choc psychologique est intense pour ce cas pas. L'analyse de ses propos montre qu'il n'avait même pas l'espoir de vivre malgré l'amputation qui vient d'être réalisée. Le seul destin qui restait pour lui était la mort. Son équilibre psychologue est agité. Cela est plus intense quand le patient n'a pas pu être préparé au changement à venir comme suite d'amputation d'un membre inférieur. En comparant ces deux cas « C » et « A » on remarque que « C » avait une information claire à propos de ce qui allait survenir en post opératoire, ce qui a diminué son stress ; ce qui est contraire pour le cas « A » b) PHIe14211MMIP I142I1sM. Même si l'intervention chirurgicale aboutissant à une amputation d'un membre inférieur vise à réconforter le patient en atténuant les manifestations négatives de la maladie en cause, cela ne suffit pas. En effet elle crée un nouvel état qui nécessite une adaptation pour le patient comme l'expliquent SMELTZER S. et BARE B. (1998 : 2071), « on peut considérer l'amputation comme une opération qui vise à améliorer la qualité de vie du patient On y a recours pour soulager les symptômes et favoriser la capacité fonctionnelle~..........une amputation exige une adaptation majeure, en effet, le patient devra accepter l'altération permanente de son image corporelle, tout en gardant un niveau d'estime de soi satisfaisant » Les trois patients amputés sans préparations préopératoire avec qui nous nous sommes entretenus témoignent qu'aprés l'amputation de leur membre ils ont éprouvé les sentiments d'inutilité à l'égard du monde extérieur, voici des propos de «A» « nyine kubera ko nababaraga, numvaga nta byiringiro mfite byo kubaho. Ninabaho se bwo nzaba nimariye iki ? cyane kumugara uri muto ni ibyago igihumbi birutwa no gupfa bakaguhamba. » ce qui signifie que : parce que je sentais de la douleur, je n'avais aucun espoir de vivre. Même si je survis, que vais-je faire ? être infirme en bas age c'est mille fatalités, mieux vaut mourir et être enterré. En analysant les propos de « A » nous pouvons dire qu'elle était dans une situation de perturbation de l'estime de soi où son image positive qu'elle avait en elle-même n'existe plus, au contraire elle éprouve des sentiments négatifs face à elle-même. Tous ceux-ci en raison des circonstances difficiles qu'elle vient d'expérimenter : amputation de son membre inférieur (la perte). c) Mauvaise perception de son image corporelle. L'image corporelle est affinée d'un individu à l'autre c'est pour cela que les patients amputés d'un membre inférieur réagirons différemment selon leur situation à propos du changement corporel qu'ils ont subi aprés l'opération comme l'explique WASNER, en 1982, cité par SALTER M. (1996 :18) « les réactions des adultes face à des opérations mutilantes sont liés au degré de développement de leur image corporelle, mais certains facteurs provoquent des réactions différentes : âge, sexe, personnalité, cause du changement, valeurs, attentes, origine socioculturelle, niveau de préparation au changement, relation avec l'équipe soignante~ » Les témoignages de trois patients sur cinq nous donnent le profil, en voici les propos de « B» « maze kuzanzamuka ibibazo byambanye byinshi nibaza icyo nsigaye maze ndakibura, nti ubu mbaye ikimuga birarangiye » cela signifie que : En se réveillant, je suis envahi par une multitude de questions, je me demandais quelle était ma valeur ; je la manquais, et je me suis dit que je suis infirme c'est fini. Dans leur propos, les patients amputés d'un membre inférieur manifestent un sentiment d'étrangéité et d'inutilité dans leur corps. Ils se sentent incapable de faire quelque chose. Cependant, Nous axons notre partie sur l'altération de l'image corporelle, car c'est cette difficulté que verbalisent le plus souvent les personnes qui viennent d'être amputées. Le patient amputé d'un membre inférieur subi des modifications considérables de son image corporelle ce qui l'affecte dans son mode vie.
BESANÇON G. (1993 :39) dit que « les pensées de l'anxieux sont généralement orientées vers l'avenir. Il craint facilement pour lui-même ou pour ses proches L'activité cognitive et intellectuelle est consacrée à forger des scénarii catastrophiques dont les thèmes sont des échecs (professionnels, ou affectifsw)». Lors de notre enquête, les patients nous ont fait part de leurs expériences personnelles. Trois sur cinq enquêtés (non préparés) nous ont parlé d'un état d'anxiété en période post opératoire directe, mélangé à l'apparition de situations de stress lors de circonstance particulières. Cette anxiété nous a été décrite comme une attention permanente sur le moignon d'amputation, voici les propos de « D » « nibazaga uko ngiye kuzabaho, ubu se nzafashwa nande ko ntacyo mbashije gukora. Igihe kinini nakimaraga ndeba kwa kuguru baciye, ndeba buri kanya ko igipfuko gifasheho neza » pour dire que : je me demandais comment je vais vivre, qui va m'aider, je ne puis faire quelque chose. Je passais beaucoup de temps en regardant ce membre amputé, vérifiant sans cesse si le pansement était bien accroché. Nous avons observé donc un fond d'anxiété plus ou moins permanente pour une partie des patients récemment amputés, ceux non préparés dans la période préopératoire et non accompagnés. Leur état anxieux est dominé par des pensées en rapport avec leur avenir et une profonde douleur de la perte de leur membre. 3.2.3 Facteurs du stress et réticence relatifs à l'amputation d'un membre inférieur.3.2.3.1. Non préparation des patients avant l'amputation d'un membre.WILSON et BARNETT, en 1980 cités par SALTER M. (1996 :23), soulignent l'intérêt de la préparation préopératoire lorsqu'elle est possible. Ils s'appuient sur le fait qu'un patient bien informé est un patient plus serein, qui a moins de peur de l'avenir : « Donner la bonne information baisse l'anxiété et aide aussi à trouver une adaptation rapide à des évènements stressants, parce que les malades peuvent se préparer avant qu'ils n'arrivent, c'est-à-dire au moment où ils sont le plus réceptifs, et non lorsqu'ils ne sont rongés par la douleur. La préparation est un véritable processus du partage des connaissances médicales et infirmières avec les malades afin que les stratégies à mettre en place pour faire face soient plus efficaces. Quand on est prévenu, on est armé Si les malades font confiance aux infirmières pour qu'elles anticipent leur besoin d'informations, d'autres événements qui nécessitent un ajustement plus important peuvent sembler moins menaçant. ». Les témoignages du personnel soignant que nous avons enquêté éclaircissent la situation préopératoire. voici les propos d'un des membres de l'équipe « hari igihe umuganga abona ko ari ngombwa guhita aca akaguru, ubwo ugahita ubwirira aho umurwayi, ni nayo mpamvu abanza kwanga ko bamubaga kuko nta gihe wamuhaye ngo ubimusobanurire neza kandi nawe ngo abone kubyakira~«««««.iyo bigenze gutyo usanga nyuma yo gucibwa akaguru avuga ko wenda iyo batagaca kari kuzakira. » ce qui signifie que : Il y a des moments où le chirurgien voit l'importance d'une amputation d'un membre, immédiatement tu l'annonces au patient, et c'est pourquoi au début il refuse l'opération parce que tu ne lui as pas accordé le temps pour lui expliquer afin d'accepter~~~. Quand les choses se passent ainsi, tu remarques qu'en période post opératoire le patient pense que si l'on n'avait pas fait l'amputation, la jambe aurait guéri. Cette approche de la préparation préopératoire est d'une grande importance. Le but est de faire en sorte que le futur amputé d'un membre inférieur ait le maximum de renseignements, ce qui contribue à la diminution de ses angoisses et lui permet d'arriver confiant le jour de l'intervention. Préparer la personne avant l'intervention est d'une grande utilité car elle permet un moins grand choc au réveil post opératoire. Il y a toujours un choc, que la personne ait pu bénéficier d'une préparation préopératoire ou non, mais si on a pu l'anticiper avant l'intervention cela se passe tout de même mieux. Mobiliser les forces de la personne avant qu'elle n'ait le choc opératoire est essentiel. Celui-ci sera moins résistant si l'on donne toutes les informations nécessaires : le patient, à son réveil, aura déjà une idée de ce qu'il l'attend et aura donc moins de stress, moins d'appréhension quant à son futur. Ce qui n'est pas le cas si le patient a été amputé de son membre inférieur sans qu'il y ait eu une préparation qui précède l'intervention chirurgicale. 3.2.3. 2. MDQINIBEIBsIuANIBSs( FIoOWINeBDvDIABFABDSLIs Bl'DP SXADAIKBdIunBP LP Re.Les membres de l'équipe soignante témoignent que le temps de parler avec les patients n'est pas suffisant en comparant avec la gravité de ce qui va se passer sur leur patients, ils ont remarqué que ça prend beaucoup de temps pour accepter l'amputation d'un membre inférieur, même s'ils acceptent, on vois qu'aprés l'intervention ils sont angoissés et se demandent beaucoup de question. Nous avons voulu jeter un coup d'oeil sur les patients qui ont bénéficié d'un soutien psychologique et voici les témoignages de « E » « ibiganiro nagiranye n'abaganga mbere yo kubagwa byaramfashije cyane kuko numvise ukwiheba nari mfite bakimbwira ko bazanca ukuguru kwaragabanutse, baransobanuriye, barampumurizaga nkumva biramfashije cyane~««.bamaze no kuguca bambaye hafi, buhoro buhoro ngenda numva noroherwa. » cela signifie que : l'entretien que j'ai eu avec l'équipe soignante avant l'opération m'a beaucoup aidé parce que je sentais diminuer le désespoir que j'avais à l'annonce de l'amputation de ma jambe. Ils m'ont expliqué, ils me réconfortaient et je me sentais soulagé~~.même aprés l'amputation, ils ont été prés de moi, et petit à petit je me suis rétabli. A ce témoignage d'un patient qui a bénéficié d'une préparation, nous faisons encore la comparaison à un patient qui n'a pas pu en bénéficier. Voici le témoignage de « B » « abaganga bambwiye ko bagiye kunca akaguru,barigendera. bakibimbwira nibajije ibibazo byinshi ntabashije kubonera ibisubizo: ndiheba mbura uwo nabaza uko bizagenda nibanca akaguru. Nibajije uko imibereho yanjye igiye kuzamera nkabiburira igisubizo. » Ce qui signifie que : les soignants m'ont dit qu'ils vont m'amputé le membre inférieur, et ils sont partis. Après cette annonce j'ai été envahi par une multitude de questions que je n'ai pas pu trouver leurs solutions : j'ai été désespéré et je n'ai pas pu trouver quelqu'un pour lui demander ce qui va se passer quand ils m'amputeront le membre inférieur. Je me suis demandé comment ma vie va devenir et je manquais de réponse. Ici, nous constatons l'importance d'établir des bonnes relations entre le soignant et son patient. Car cela va plus l'assurer, et le patient aura plus la confiance envers l'équipe soignante et leurs techniques. En plus de cela, un patient confronté à une situation difficile qui demande une adaptation majeure, c'est un patient qui a beaucoup besoin des explications en rapport avec des questions qu'il se demande. Par des réponses qu'il reçoit de l'équipe soignante, le patient va réaliser petit à petit sa nouvelle mode d'adaptation. En complément de ces deux facteurs du stress parlés en haut voici d'après notre analyse personnelle, les autres sources possibles du stress pour un patient amputé d'un membre inférieur :
3.2.4 Aide aux patients amputés d'un membre inférieur.3.2.4.1. Accompagnement psychologique.
3.2.4.3 Counseling
3.2.4.4 Psychothérapie cognitivo-comportementale
irrationnelles et en remplaçant par des pensées rationnelles. Par exemple « je vais mourir » peut être remplacée par « j'ai confiance dans les techniques médicales » Get exemple nous aider à faire une évaluation situationnelle du patient amputé dans le but de lui aider à ne pas être rongé par des pensées irrationnelles qui lui procurent de stress et d'anxiété. La réussite d'une acceptation active apparaît donc comme un élément fondamental de la santé physique et mentale de la personne amputée. En effet, le maintien d'une bonne continuité de soins peut grandement réduire la survenue des complications à court ou à long terme. De même, les sentiments d'efficacité personnelle et les soins du moignon propres à l'acceptation active pourraient prévenir les troubles de dépression souvent observés chez les personnes récemment amputées et n'acceptant pas leur situation. 3.3. Vérification des hypothèsesPour faciliter la compréhension du raisonnement dans la vérification des hypothèses de notre recherche et dans le but de s'écarter des infirmations ou affirmations gratuites des hypothèses, nous avons jugé bon de présenter le tableau suivant. Tableau N° 7: Synthèse des résultats
Source : Notre recherche, 2008 Nous avons jugé bon de mettre un petit commentaire au tableau ci-dessus pour le rendre plus claire et exploitable : sur le point concernant les conséquences liées à l'amputation d'un membre inférieur, (+++) : Cette conséquence était d'une forte intensité (++): Cette conséquence était d'intensité modéré (+) : cette conséquence était de faible intensité, (-) : celui qui n'a pas eu des conséquences Pour le point numéro 2 et 3 traitant les facteurs du stress et réticences relatifs à l'amputation et l'aide aux amputés d'un membre inférieur : (-) : celui qui a affirmé qu'il n'a pas été préparé et n'a pas été accompagné. (x) : celui qui affirme qu'il a été préparé et accompagné. Les hypothèses préétablies sont vérifiées grâce aux résultats obtenus au cours de notre étude ; pour y arriver nous nous sommes servi de l'étude de cas en analysant des résultats obtenus. Nous avions une hypothèse générale à laquelle s'ajoutent les hypothèses spécifiques. La vérification des hypothèses opérationnelles a été faite en premier lieu l'une après l'autre pour finir avec l'hypothèse générale en y portant des précisions. A La première hypothèse opérationnelle consistait à vérifier que le manque de préparation psychologique avant l'intervention chirurgicale, le manque de soutien psychologiques en post opératoire sont les deux facteurs majeurs du stress, anxiété et de la non-acceptation des modifications du corps chez les patients amputés d'un membre inférieurs à l'Hôpital Kibungo. Partant des données recueillies auprès des cas étudiés, nous avons constaté deux situations différentes, un état de stress intense, anxiété intense et d'étrangéité dans leur nouveau corps chez les patients qui n'ont pas pu bénéficier d'une préparation psychologique avant l'intervention et un accompagnement psychologique après l'amputation de membre inférieur. Contrairement à ceux qui sont préparés et qui ont reçu l'accompagnement psychologiques Car, seul l'état de stress de petite intensité et éphémère était présent au réveil en post opératoire pour les deux patients. Pour la deuxième hypothèse opérationnelle consistait à vérifier si l'amputation d'un membre inférieur timbre négativement le vécu du patient de part l'anxiété, le stress, la non acceptation de son corps, les douleurs et les autres interrogations auxquelles il ne trouve pas de solutions adéquates. Référence faite aux cas étudiés cette hypothèse est confirmée par le fait que :
CONCLUSION GENERALE ET RECOMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE Ouvrages
22. WINFRID H. (1993), les psychothérapies. Quelles psychothérapies pour quel patient, Paris, Nathan . Dictionnaire
Les revues
Références électroniques 1 http://asso.3a.free.fr/documents/protheses/chirurgie/causes-amputations.html. consulté le13/11/2007 2 MILLET Pascal, cours EPSSEL sur le deuil et les soins palliatifs, université de Franche-Comté, 2006 sur le site web http://www.classiques.uqac.ca/ consulté le 13/11/2007 3 Http// :www.auriol.free.fr/yogathera/relaxation/stress.html. consulté le 13/11/2007 4 http://www.fr.wiktionary.org/wiki/stress.html. consulté le 13/11/2007 5 http://www.diabete.qc.ca.html. Consulté le 20/10/2007 ANNEXESAnnexe 1. GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LES PATIENTS AMPUTES 1. Identification : Noms, âge, sexe, profession, statu matrimonial, religion 2. Vous avez subit une opération chirurgicale aboutissant à une amputation d'un membre ? Quel membre ? 3. Avez-vous été opéré de façon programmée ou en urgence ? 4. Avez-vous pu bénéficier d'une préparation préopératoire ? 5. Vous avez eu la possibilité de demander des explications aux infirmières de ce qui allait se passer sur votre corps (amputation) ? 6. quelle aide vous a-t-on apporté avant l'intervention? - une consultation avec une infirmière de la salle des soins ? -une consultation avec une association des handicaps moteurs ? -un rendez-vous avec un psychologue ?
7. avez-vous reçu des informations concernant l'amputation et son issue ? 8. Comment vous vous sentiez après l'amputation de ce membre ? - quelles sont les conséquences que vous avez subir après l'amputation ? 9. D'après votre expérience personnelle, sur quel(s) point(s) avez-vous ressenti un manque? - la communication avec l'équipe soignante. - l'écoute. -la compréhension de vos besoins. - le nombre et la qualité des informations sur l'amputation et sur votre avenir ? 10. Que proposeriez-vous (au personnel soignant...) dans le but d'aider les patients devant subir l'opération chirurgicale et en post-opératoire ? Annexe 2. GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LES PATIENTS AMPUTES (version Kinyarwanda)
Annexe 3. GUIDE D'ENTRETIEN AVEC L'EQUIPE SOIGNANTE
Annexe 4. GUIDE D'ENTRETIEN AVEC L'EQUIPE SOIGNANTE (version Kinyarwanda)
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"Je voudrais vivre pour étudier, non pas étudier pour vivre" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
