Memoire Online - Contribution à l'amélioration du circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar

Contribution à l'amélioration du circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar

MEMOIRE DE FIN DE FORMATION POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME D'ETUDES SUPERIEURES SPECIALISEES EN GESTION DES SERVICES DE SANTE : DESS/GSS (Diplôme de 3^ème cycle)

DEDICACES

· A DIEU TOUT PUISSANT, Seigneur, de tous les temps ; en toute situation, tu as toujours été là en ami pour me soutenir, que ton Royaume soit glorifié.

· A mon épouse chérie, Dayinan, pour les sacrifices consentis, trouve ici l'expression de mon amour renouvelé.

· A mes enfants bien aimés Darius, Dorothée et Gracia, puisse ceci constituer une source de motivation pour vous.

· A mes compatriotes de promotion, Dr Tchamdja Toyi et Salaka Kao Tanang, pour les moments passés ensemble.

· A tous les stagiaires de la 21^ème promotion de GSS de l'ISMS ; pour la famille que nous avons été ces moments passés ensemble.

REMERCIEMENTS

· Au Médecin colonel Boubacar WADE, Professeur agrégé du val de Grace, Directeur de l'hôpital Principal De Dakar.

· A mes amis, AFETSE Fortune, NABAGOU Gilbert et BOHM Pascal pour votre soutien.

· Au personnel de l'Hôpital Principal de Dakar (HPD), particulièrement ceux des pavillons Boufflers et Peltier

· Au Médecin Commandant Léon P. Nadiele et au Pharmacien Lieutenant SAKHO de l'HPD

SIGLES ET ABREVIATIONS

SOMMAIRE

3.3. Méthodes d'échantillonnages.............................................................................37

3.4. Méthodes de collectes de données.....................................................................37

Chapitre 4 : Présentation et analyse des résultats...............................40

7.5. Budget détaillé........................................................................................77

7.6. Chronogramme des activités...........................................................................78

ANNEXES.................................................................................I

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

Tableau XII : Plan de suivi et Evaluation.-------------------------------------------80

Figure 6:Diagramme d'Ishikawa.........................................................62

INTRODUCTION

La gestion et l'utilisation des médicaments en milieu hospitalier posent plusieurs défis tant sur le plan organisationnel que budgétaire. Aussi la démarche qualité désormais incontournable dans le paysage hospitalier fait de cet objet un déterminant de la qualité des soins. La qualité des soins est la « Capacité de satisfaire de manière équitable aux besoins implicites et explicites des patients, selon les connaissances professionnelles du moment et en fonction des ressources disponibles » [4]. La réforme hospitalière initiée au Sénégal en 1998 met à point nommé un accent particulier sur la qualité des soins [35]. S'inscrivant dans cette logique l'Hôpital Principal de Dakar (HPD) s'est engagé dans une démarche qualité et à entamé actuellement une démarche de certification. L'HPD est un établissement de 369 lits au 31 décembre 2010, où la distribution des médicaments y est effectuée une fois le patient admis, contrairement à la plupart des hôpitaux du Sénégal où le patient admis reçoit plutôt une ordonnance qu'il doit honorer avant l'administration des soins.

Le circuit emprunté par les médicaments, entre la prescription médicale et l'administration au patient, est un processus qui implique le plus souvent le médecin, le pharmacien et le personnel infirmier; il comprend les étapes suivantes:

La formalisation de ce circuit participe à la démarche qualité. Lorsque ce circuit n'est pas maitrisé, il augmente le risque lié à l'utilisation des médicaments et celui lié à la non-observance des traitements par les patients. Selon une étude de la JCAHO^1(*) sur les événements sentinelles graves (pouvant entrainer le décès ou une atteinte fonctionnelle grave), 11,4% de ces évènements sont dus à des erreurs médicamenteuses.

C'est dans ce contexte qu'une étude sur le circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar (HPD) se justifie.

En vue d'améliorer la performance de l'Hôpital Principal de Dakar en matière de qualité de soins à travers son organisation interne, ce travail se propose de contribuer à l'amélioration du circuit du médicament dans cette structure.

PREMIERE PARTIE : ANALYSE SITUATIONNELLE ET CADRE THEORIQUE DE L'ETUDE

Chapitre 1 : Analyse de la situation

1.1. Analyse de l'environnement externe de l'hôpital

1.1.1. Géographie et population du Sénégal

La République du Sénégal est située en Afrique Occidentale, comprise entre 12°8 et

16°41 de latitude nord et 11°21 et 17°32 de longitude Ouest. Sa superficie est de 196722

km2. Elle est limitée au Nord par la Mauritanie, à l'Est par le Mali, au Sud par la Guinée et la

Guinée Bissau. A l'Ouest, le Sénégal est ouvert sur l'Océan Atlantique avec 700 km de côte.

En 2011, la population du Sénégal est projetée à 12 855 153 habitants. Sa densité

moyenne était de 65,3 habitants au km² en 2009. En 2005, les moins de 20 ans représentaient 54% et les plus de 65 ans 4%. A l'heure actuelle, le nombre de femmes en âge de reproduction (15-49 ans) est estimé à 3 124 600 et celui des enfants de moins de 5 ans à 1 755 800. La région de Dakar abrite 22,4% de la population totale. [40]

Le taux brut de natalité est de 39,1 pour mille (2002-2005). Le taux de croissance annuel de la population estimé à 2,5% reste élevé du fait d'une fécondité encore élevée. En effet, l'indice synthétique de fécondité estimé à 5,3 enfants par femme est beaucoup plus élevé en milieu rural (6,4 enfants par femme) qu'en milieu urbain (4,1 enfants par femme). L'espérance de vie à la naissance est de 52,5. [35, 40]

Cinq principaux groupes ethniques composent la population: les Wolof (43%), les Hal-Pulaar (24%), les Serer (15%), les Joola (9%) et les Manding (5%). Environ 95% de la population est de confession musulmane. [31,36]

L'activité économique, du Sénégal est principalement dominée par le secteur tertiaire qui contribue à plus de 60% au PIB. [39, 36]. Le Sénégal possède la quatrième économie de la sous-région ouest africaine après le Nigéria, la Côte d'Ivoire et le Ghana. Il fait cependant partie des Pays les moins avancés (PMA), son économie est très tournée vers l' Europe et l' Inde. Comparé aux autres pays du continent africain, le Sénégal est très pauvre en ressources naturelles. Ses principales recettes proviennent de la pêche et du tourisme. Mais compte-tenu de sa situation géographique et de sa stabilité politique, le Sénégal fait partie des pays africains les plus industrialisés avec la présence de multinationales majoritairement d'origine française et dans une moindre mesure américaine.

Le secteur agricole emploie environ 70 % de la population sénégalaise. Cependant la part du secteur primaire dans le Produit intérieur brut (PIB) ne cesse de décroître. Par ailleurs, les transferts financiers venus de la diaspora sénégalaise (l'émigration en Europe et aux États-Unis) représentent aujourd'hui une rente non négligeable. On estime que le flux financier généré par l'émigration sénégalaise est au moins égal au volume d'aides de la coopération internationale (soit 37 dollars par habitant et par an).

Quelques indicateurs clés du Sénégal :

Avant la mise en place de la décentralisation, le Sénégal était doté d'une administration centrale et d'une administration territoriale et locale dite décentralisée : Le gouvernement est dirigé par le premier ministre chargé d'appliquer la politique définie par le chef de l'état. Les départements ministériels constituent la structure de base de l'administration centrale. Les niveaux déconcentrés sont au nombre de 3 :

§ Les départements (3 par région) sont administrés par un préfet et un conseil départemental;

§ Les arrondissements (90 au total) sont placés sous l'autorité d'un sous préfet et un conseil d'arrondissement.

Le Sénégal compte quatorze régions dont les chefs-lieux sont les principales villes : Dakar, Diourbel, Fatick, Kaffrine, Kédougou, Kaolack, Kolda, Louga, Matam, Saint Louis, Sédhiou, Tambacounda, Thiès, Ziguinchor.

La loi portant code des collectivités locales du 22-03-1996 confère aux régions du Sénégal un statut de collectivités locales dotées d'assemblées élues au suffrage universel et l'autonomie financière. A partir de cette date, l'organisation administrative se présente comme suit : les grandes communes peuvent être divisées par décret en communes d'arrondissement. Elles prennent alors la dénomination de « ville » (la ville de Dakar dispose de 19 communes d'arrondissement).

La communauté rurale comprend un certain nombre de villages appartenant au même terroir et constitue l `échelon de participation des populations. Le village constitué par la réunion de plusieurs familles en une seule agglomération est la cellule administrative.

1.1.4. Le système de santé au Sénégal

1.1.4.1. L'organisation du système de santé

L'organisation du système de santé au Sénégal met en jeu plusieurs acteurs des secteurs public, para-étatique, privé à but lucratif, associatif et confessionnel, informel et traditionnel.

Conformément au scénario de développement sanitaire en trois phases préconisé par la conférence de Lusaka en 1985, le système sanitaire du Sénégal comme la plupart des pays de l'Afrique de l'ouest est organisé sous forme pyramidale à trois niveaux^4(*) :

Le niveau central regroupe, outre le Cabinet du Ministre, le Secrétariat Général, des Directions et des Services rattachés.

Le Sénégal compte 14 régions médicales. La région médicale, dont l'aire d'intervention

correspond à celle de la région administrative, assure la coordination, la supervision,

l'inspection et le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région. Elle

organise la collaboration technique entre toutes les structures régionales de santé et les assiste

Le Sénégal compte 69 districts sanitaires qui constituent les subdivisions sanitaires proche des

populations. Le district est l'unité opérationnelle la plus périphérique de la pyramide sanitaire.

Il s'y applique la médecine dans son aspect quadridimensionnel : curatif, préventif, social et

éducatif. Le district est constitué d'un ou de plusieurs centres de santé et englobe un réseau de

postes de santé eux-mêmes supervisant les cases de santé et les maternités rurales.[40]

1.1.4.2. Offre de services et de soins au Sénégal

L'offre de soins épouse l'architecture de la pyramide sanitaire. Au sommet, l'hôpital constitue

la référence, suivi du centre de santé au niveau intermédiaire et des postes de santé au niveau

périphérique. Ce dispositif est complété par l'offre du secteur privé à tous les échelons de la

pyramide sans qu'il existe, toutefois, une correspondance parfaite entre les plateaux

techniques des deux systèmes à chaque niveau. Au niveau communautaire, le système est

complété par les initiatives communautaires matérialisées sur le terrain, entre autres, par le

développement des cases de santé. Il faut noter, en plus, la part non négligeable de la

Les hôpitaux au Sénégal sont classées en trois niveaux selon leur plateau technique, dénommés ; niveau 1 ; niveau 2 et niveau 3.

Les soins spécialisés (spécialités chirurgicales et médicales) sont disponibles au niveau des

hôpitaux de niveau 3 qui sont tous implantés dans la région de Dakar sauf 1 à Touba dans la

région de Diourbel. La médecine générale, la chirurgie générale et la césarienne sont

disponibles au niveau des hôpitaux de niveau 2 et 1 qui sont implantés au niveau des chefs lieux de régions pour les hôpitaux de niveau 2 et dans certains districts pour les hôpitaux de niveau 1.

Le rôle important de l'hôpital en tant que structure de référence a amené les pouvoirs publics

à initier une réforme en 1998 afin d'améliorer la qualité des services hospitaliers en les

rendant plus accessibles géographiquement et financièrement. C'est dans le cadre de cette

réforme que tous les hôpitaux ont acquis un statut d'autonomie de gestion dans le but de leur

permettre de disposer d'outils pertinents de management hospitalier prenant en charge les

Les soins de santé de base, y compris la maternité et les soins dentaires, sont disponibles au

niveau des centres de santé et de quelques postes de santé, donc à l'échelon périphérique de la

pyramide. C'est également le lieu privilégié des activités préventives et promotionnelles.

Dans le cadre de la lutte contre la mortalité maternelle, des initiatives ont été prises pour

rendre disponible la césarienne au niveau périphérique. Beaucoup de centre de santé

disposent d'un plateau technique d'hôpital de niveau 1. Aujourd'hui 12 centres de santé

disposent de bloc chirurgical SOU (Soins Obstétricaux d'Urgence) parfois même élargi à la chirurgie générale.

Le secteur privé, largement concentré à Dakar, joue également un rôle important. Il dispose d'un hôpital, 24 cliniques, 414 cabinets et des services médicaux d'entreprise ; 4 grossistes et près de 800 officines pour le secteur pharmaceutique. [36, 40].

1.1.4.3. Données sanitaires du Sénégal : Performance du secteur

Les causes majeures de morbidité au Sénégal sont les maladies infectieuses, ainsi que les parasitoses. On note en 2005^5(*) :

Les taux relativement élevés de mortalité infantile (61 %o) et infanto-juvénile (121%o)^6(*) sont essentiellement dus aux carences nutritionnelles, à l'avitaminose A et aux carences en micronutriments.

Les maladies diarrhéiques et le paludisme, ainsi que les affections respiratoires, apportent leur lot aux causes de mortalité infantile et infanto-juvénile.

Le taux de mortalité maternelle est de 401 pour 100.000 naissances vivantes^7(*)et ont pour principales causes les grossesses précoces, nombreuses ou rapprochées_.

1.1.4.4. Offre de soins sur Dakar

Dans sa commune urbaine il existe 8 hôpitaux publics et 7 cliniques privées (Tableau 1) avec une capacité globale de 1850 lits soit un lit pour 850 habitants ; on y dénombre également 327 cabinets médicaux, 10 laboratoires d'analyses médicales et 8 cabinets privés de radiologie.

Tableaux I : Listes des hôpitaux publics et privés de la ville de Dakar en 2009

1.1.4.5. Système national d'approvisionnement en médicaments au Sénégal

Un document de politique pharmaceutique nationale (PPN) a été signé en août 2006, avec pour objectif d'assurer l'accessibilité des médicaments essentiels et autres produits de santé aux populations sénégalaises, la qualité des médicaments, leur usage rationnel et leur accessibilité financière.

Au plan institutionnel, la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL) a été créée en tant qu'Autorité Nationale de la Réglementation. Elle est chargée, par le décret 2004-1404 du 04 novembre 2004 portant organisation du Ministère de la Santé et de la Prévention, d'élaborer et de mettre en oeuvre la politique pharmaceutique, l'inspection et l'enregistrement des médicaments..

La DPL est assistée du Laboratoire National de Contrôle des Médicaments (LNCM). Le LNCM est chargé du contrôle technique des médicaments en relation avec la DPL.

L'Ordre des Pharmaciens du Sénégal est chargé de contrôler l'exercice de la profession

pharmaceutique à travers le Code de Déontologie et de donner des avis motivés sur des

médicaments essentiels du secteur public. La PNA a une autonomie de gestion en tant

qu'Etablissement Public de Santé (EPS) et dispose de structures décentralisées au niveau des régions, les Pharmacies Régionales d'Approvisionnement (PRA). La PNA achète les médicaments par appels d'offres internationaux, et ses approvisionnements sont effectués sur la base de la Liste Nationale de Médicaments Essentiels (LNME). Cette liste est élaborée et révisée par la Commission Nationale Permanente d'Elaboration et de Révision des listes de Médicaments Essentiels.

Pour la production locale, le Sénégal compte essentiellement trois unités de production

pharmaceutique : West Africa Pharma, Pfizer pour l'essentiel, et Valdafrique. Il faut aussi noter la présence de l'Institut Pasteur qui fabrique le vaccin de la fièvre jaune. [35].

1.1.4.6. Problématique de l'accès aux soins

Une proportion de 50,4% des ménages a accès à une formation sanitaire située à moins d'un km. Toutefois, ce taux est très bas dans les régions de Kolda (23,2%), Diourbel (25,5%), Fatick (35,3%) et Louga (35,6%). Par ailleurs, seuls 39% des ménages ont accès à une maternité et 31,8% à une Case de Santé.

Il est à remarquer que les 4/5 des lits d'hospitalisation de l'agglomération de Dakar sont regroupés sur le site de Dakar Plateau ce qui est actuellement en inadéquation avec la forte concentration de la population en périphérie contre une faible densité au plateau qui devient essentiellement un secteur administratif. Cet état de chose pose d'emblé un problème d'accessibilité géographique des soins à la population de Dakar. [39].

1.1.4.7. Le bassin d'attraction de l'Hôpital Principal de Dakar

Ces trois départements fortement urbanisés composent la région de Dakar qui regroupent 25% de la population du Sénégal. Cette région à forte concentration de population jeune (taux de croissance de 3,8%) dispose de 7 Etablissements Publics de Santé parmi les 17 que compte le Sénégal. La densité médicale et l'offre de soins en terme d'infrastructures, d'équipements et de praticiens hospitaliers ne sont donc pas un réel problème dans la région de Dakar (80% des spécialités exercent à Dakar). [30]

1.2. Analyse de l'environnement interne de l'hôpital

1.2.1. Historique de l'HPD

L'HPD construit en 1862 a subi de multiples mutations ; initialement hôpital colonial il est devenu en 1971 un hôpital militaire à vocation non public placé sous la tutelle du Ministère des Forces armées et dont la gestion était assurée par la France conformément à la « convention franco-sénégalaise concernant l'Hôpital Principal »^8(*) , avant de devenir un Etablissement hospitalier militaire en 2008. Le jalon le plus important est le transfert de sa gestion de la France au Sénégal avec la nomination du premier Directeur Sénégalais de l'hôpital (Médecin colonel Boubacar Wade Professeur agrégé du val-de-Grâce). [30]

1.2.2. Statut juridique de l'HPD

Le décret N° 2008-1001 du 18 aout 2008 précise clairement que l'Hôpital Principal de Dakar est un établissement hospitalier militaire. C'est l'hôpital d'instruction du service des Armées qui participe au service public hospitalier national.

En tant qu'établissement public de santé à statut spécial, l'Hôpital Principal de Dakar est placé sous la tutelle administrative du Ministère des forces armées, la tutelle financière étant assuré par le Ministère des finances ; il répond sur le plan technique de la tutelle du Ministère de la santé et de la prévention.

Du point de vu financier en tant que Etablissement Public de Santé (EPS), l'Hôpital Principal de Dakar dispose d'une autonomie de gestion financière. [30]

1.2.3. Mission de l'hôpital

L'Hôpital Principal de Dakar assure un rôle de référence, de formation des personnels et de soutien aux structures des forces armées. Outre les missions générales d'un établissement hospitalier, l'hôpital principal de Dakar possède une vocation régionale dans les domaines de la formation, de la recherche, de l'expertise et du traitement des maladies tropicales. [29, 30]

1.2.4. Organisation et fonctionnement

L'HPD est administré par un conseil d'administration et dirigé par un médecin-chef qui a rang de Directeur Général d'établissement public.

1.2.4.1. Structure organisationnelle

L'HPD est bâti en architecture pavillonnaire ; c'est un grand complexe structuré en trois grands services généraux qui se répartissent en 16 départements ; ces départements sont subdivisés en 27 services spécialisés ; plusieurs sections formées d'unités ou cellules constituent chaque service spécialisé.

Un organigramme hiérarchisé illustre les différents liens entre ces différents services.

1.2.4.2. Fonctionnement

L'HPD fonctionne avec les organes de concertation et d'aide à la décision prévus par la réforme hospitalière (conseil d'administration, commission médicale d'établissement, comité technique d'établissement, comité d'hygiène et de sécurité, cellule de formation, etc.). Les modes de fonctionnement de ces différents organes sont prescrits par les lois et décrets portant réforme hospitalière au Sénégal.

1.2.5. Ressources de l'hôpital

1.2.5.1. Ressources humaines

Le personnel de l'Hôpital Principal de Dakar s'élève en effectif à 1085 agents au 31 Décembre 2010 dont 3 militaires français. [29]

1.2.5.2. Ressources financières

Elles proviennent essentiellement des recettes générées par les activités médicales et des subventions.

1.2.5.3. Ressources matérielles

L'Hôpital Principal de Dakar dispose de 381 lits d'hospitalisation au 31 décembre 2010. Le nombre de lits a été réduit par diminution du nombre de salles collectives au profit des cabines individuelles. Cette politique répond à l'objectif d'améliorer la qualité de l'accueil et de prise en charge des malades.

L'hôpital s'est doté également d'équipements médicaux de pointe dont : un IRM et deux scanners.

1.2.6. Activités de l'hôpital

Hôpital de type pavillonnaire, l'HPD dispose de 22 services cliniques et médico-techniques qui réalisent des activités d'hospitalisation, des activités de consultations et des actes techniques médicochirurgicaux.

La fiabilité de ces données est garantie par la mise en place d'un recueil médicalisé des données à l'HPD.

Tableau II : Indicateurs hospitaliers de l'HPD en 2010

La démarche qualité dans laquelle s'est inscrite l'HPD, contribuera certainement dans les prochaines années à une réduction de la durée moyenne de séjour (DMS).

Selon la figure 1 Les trois premiers motifs d'hospitalisations sont, l'accouchement, les affections périnatales et le paludisme.

Figure 1 : Principaux motifs d'hospitalisation à l'HPD en 2010 ; en pourcentage Total hospitalisations (RUMS) = 12853

Figure 2 : Dix premières causes de mortalité, HPD en 2010 ; Total décès = 615

Les maladies infectieuses dont le paludisme, les tumeurs et les maladies cardiovasculaires sont les plus mortelles avec 5O% du total des décès à l'HPD.

Figure 3 : Fréquence des principaux actes à l'HPD en 2010

La chirurgie obstétricale domine avec plus de 50% de l'ensemble des actes chirurgicaux

1.2.7. Présentation de la pharmacie de l'hôpital

1.2.7.1. Situation

La pharmacie centrale de l'hôpital, d'accès facile est située à une centaine de mètre de l'entrée principal de l'hôpital. Elle se trouve dans une enceinte spacieuse.

1.2.7.2. Les locaux

- l'entrepôt principal où est rangé la plus grande partie du stock de médicaments (paracétamol injectable, métronidazole injectable,...), dispositifs médicaux (perfuseurs, seringues, sondes, ...) ; une autre partie du stock constituée d'objets de pansements, de consommables de stérilisation est rangé dans le grenier (local de stockage situé à l'étage au dessus de l'entrepôt principal de stockage);

- Le local de stockage de solutés de perfusion (sérum salé 0.9 %, glucosé 5%, Ringer lactate,...) ;

- Le local de stockage de matières premières destinées à la réalisation de préparations galéniques et de produits d'hygiène (désinfectants).

1.2.7.3. Le personnel

Le service est dirigé par un pharmacien chef qui est chargé de superviser l'approvisionnement du service, l'utilisation rationnelle des différents produits. Il est appuyé par :

1.2.7.4. Organisation et fonctionnement.

Le département de la pharmacie hospitalière de l'HPD est organisé en trois services comme suit.

Le Service Approvisionnement a pour mission d'approvisionner la pharmacie en produits pharmaceutiques (médicaments, dispositifs médicaux stériles, objets de pansements et autres articles pharmaceutiques).

Il est sous la responsabilité du pharmacien chef du département. Il comprend un secrétariat et un bureau « transit ».

Il est sous la responsabilité d'un pharmacien. Le service « Dispensation » comprend un préparatoire où sont réalisées certaines préparations galéniques et des entrepôts de stockage des produits pharmaceutiques. Les modalités de dispensation appliquées sont la dispensation nominative au profit des malades externes et la distribution globale de produits pharmaceutiques aux unités de soins.

La distribution globale tri hebdomadaire de produits médico-pharmaceutiques est effectuée sur la base de bons de commandes validées par les médecins chefs des unités de soins ou par leurs délégataires dûment mandatés à cet effet. Les cahiers de commande sont déposés à la pharmacie 3 fois par semaine (lundi, mercredi et vendredi) après la visite, par un infirmier ou un garçon de salle. Le surveillant de la pharmacie étudie les demandes et selon le stock disponible, décide de la quantité à délivrer.

Le service de stérilisation a en charge la stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables du bloc opératoire et des unités des soins. Il est sous la responsabilité d'un pharmacien secondé par deux préparateurs en pharmacie.

1.2.8. Présentation du service de médecine de l'HPD

Le service de médecine de l'Hôpital Principal de Dakar à une capacité de 83 lits répartis dans quatre (4) pavillons :

1.2.8.1. Boufflers

Il mène des activités de consultation et d'hospitalisation de maladies infectieuses et dispose du personnel suivant:

1.2.8.2. Peltier

Il mène des activités de consultation et d'hospitalisation de cardiologie et dispose du personnel suivant:

Chacun de ces deux services (Boufflers et Peltier) est dirigé par un médecin-chef et appuyé administrativement par un major administratif et techniquement par un major technique (surveillant de service).

1.3. Identification des problèmes et priorisation

1.3.1. Identification des problèmes

Pour identifier les problèmes à l'Hôpital Principal de Dakar nous avons utilisé la méthode de résolution des problèmes en faisant une analyse situationnelle qui nous a conduit entre autres à consulter les plans d'action de la structure et ses rapports d'activités. L'entretien par la suite avec les différents acteurs de l'hôpital nous a permis d'identifier les problèmes suivants par l'approche du consensus:

1.3.2. Hiérarchisation des problèmes identifiés

Pour hiérarchiser les problèmes nous avons utilisé les critères de Santé Publique, à savoir :

Ø La perception : désigne comment le problème est perçu par le personnel de la structure, l'adhésion du personnel à la résolution du problème ;

Ø L'importance du problème : il s'agit de voir si c'est un problème qui entrave l'atteinte des objectifs de l'établissement ; il désigne également le degré de priorité pour la hiérarchie, son impact éventuel sur les différents processus de la structure et les avantages que pourra avoir une éventuelle résolution du problème ;

Ø La solvabilité : désigne l'existence de solutions possibles, la volonté de la hiérarchie à mettre les moyens nécessaires à disposition pour résoudre le problème ;

Ø L'ampleur : désigne la fréquence, l'incidence, la prévalence, l'étendu du problème, si le problème touche plusieurs secteurs et son impact sur le fonctionnement de la structure, la récurrence du problème.

Pour chacun des critères cités ci-dessus, une échelle à trois niveaux a été retenue :

Tableau III : Priorisation des problèmes retenus à l'HPD en juin 2011

1.3.3. Formulation du problème

Il y a problème lorsque, la situation est non satisfaisante pour une ou plusieurs personnes ; la situation est conflictuelle ; la situation n'est plus adaptée au contexte, il existe un trop grand décalage entre la réalité et ce qui est souhaité ou souhaitable ; lorsqu'il y a un écart entre la situation vécue et la situation souhaitée. [47].

La problématique ici se résume donc à un écart entre les besoins en médicaments, tels qu'ils sont définis par les prescripteurs et les dispensateurs de soins, et les besoins effectivement couverts grâce à la disponibilité assurée par le système d'approvisionnement. Cette problématique est la conséquence d'une non maitrise du circuit du médicament ; d'où la formulation de notre thème : « contribution à l'amélioration du circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar ».

1.3.4. Pertinence du problème prioritaire

Le choix de ce thème se fonde sur l'observation d'un certain nombre de points critiques repérés tout au long du circuit du médicament :

- absence de système d'information (fiche de liaison) permettant de prévenir les praticiens d'une non dispensation des médicaments, d'une rupture de stocks et d'en exposer les raisons ;

- fiche d'enregistrement de l'administration des médicaments non renseignée systématiquement dans toutes les unités d'hospitalisation ;

- défaut de traçabilité ne permettant donc pas aux médecins et pharmaciens de s'assurer de l'administration effective des médicaments ;

- remontée anecdotique d'un certains nombre d'incidents (erreurs de doses, erreurs de patients, administration de médicaments non prescrits);

- multiplication des supports de prescription, dont certains ont été jugés comme inadaptés ;

Les enjeux pour l'hôpital d'un circuit de médicament maitrisé et conforme aux normes sont les suivants :

- Sécurisation du circuit du médicament : mettre en place une chaîne de responsabilités et de processus complexes entre les professionnels concernés;

1.3.5. Ampleur du problème

Les données épidémiologiques sur les pathologies iatrogéniques montrent une incidence de 5 à 10% des patients en court séjour dont 60% sont liés aux médicaments ; ces iatrogénies médicamenteuses sont responsables de 5 à 14% de décès aux USA (8^ème cause de mortalité aux USA), en France on cite un chiffre de 24000 morts en 1998.[19, 20, 21]

Toutes les études publiées montrent que les dysfonctionnements du circuit de médicament sont responsables (en dehors de l'iatrogénie) d'une augmentation des budgets d'environs 15%. Le nombre de décès dus à des erreurs de prescription dans les hôpitaux publics britanniques a augmenté de 500%, passant ainsi de 200 en 1990 à 1100 en 2000. Le coût estimé de ces erreurs est de 500 millions de livres par an, selon le rapport officiel qui fait état de ces chiffres. [19, 20, 21]. En Afrique la non maitrise du circuit du médicament et l'absence d'études sur ses conséquences ne permettent pas d'avoir des statistiques y afférents.

1.3.6. Manifestation du problème

1.3.7. Conséquence du problème

Les conséquences d'un circuit des médicaments mal maitrisé et non conforme peuvent être graves, on peut citer :

- Un allongement de la durée moyenne de séjour des malades à l'hôpital entrainant une élévation du coût de leur prise en charge;

Chapitre 2 : Cadre théorique

2.1. Problématique

2.1.1. Contexte et justification

Les établissements hospitaliers de nos jours ont de nombreux défis à relever dans le domaine de la qualité des soins qui est désormais incontournable. La mission de service public qui est la leur impose à ces établissements des prestations de soins pertinentes, une bonne qualité des produits pharmaceutiques aux moindre couts et ceci sans aucun risque pour le patient. La réforme hospitalière initiée au Sénégal en 1998 [36] met à point nommé un accent particulier sur la qualité des soins. C'est dans cette logique que l'Hôpital Principal de Dakar (HPD) s'est engagé dans une démarche qualité et à entamé actuellement une démarche de certification. La certification est capitale pour tous les hôpitaux qu'ils soient publics, militaire, confessionnel ou privé, elle est une procédure d'évaluation externe à un établissement de soins, effectuée par des professionnels indépendants de l'établissement ou de ses organismes de tutelle, évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques [8].

Elle vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas échéant, d'un ou plusieurs services ou activités d'un établissement. Elle a pour objectif d'inciter et d'aider les établissements à développer une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dispensés aux patients, puis de s'assurer de l'existence et de l'efficacité de cette politique : elle intervient à intervalles réguliers, pour en apprécier les résultats.

En vue d'améliorer la performance de l'Hôpital Principal de Dakar en matière de qualité de soins à travers son organisation interne ce travail se propose de « contribuer à l'amélioration du circuit du médicament dans cette structure ».

La formalisation de ce circuit participe à la démarche qualité ; lorsque ce circuit n'est pas maitrisé, il augmente le risque lié à l'utilisation des médicaments et celui lié à la non-observance des traitements par les patients.

2.1.2. Intérêt de l'étude

L'inscription à la démarche qualité de l'HPD, qui entame actuellement un processus de certification, donne tout son intérêt à cette étude. Elle contribuera notamment à remplir un des critères important de cette certification : « démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient ». Comme conséquence, il résultera une meilleure gestion afin d'éviter les ruptures de médicaments dommageables pour les patients.

2.1.3. But de l'étude

Contribuer à l'amélioration du circuit du médicament à l'HPD afin d'assurer que seuls les bons médicaments sont prescrits, dispensés et administrés aux bons patients, au bon moment, avec un rapport bénéfice-risque optimum pour le patient, en minimisant les coûts cachés consécutifs à la non qualité.

2.1.4. Objectifs de l'étude

2.1.4.1. Objectif général

Réduire les conséquences négatives pour les patients des erreurs de prescription, de préparation, de dispensation, d'administration des médicaments.

2.1.4.2. Objectifs spécifiques

2.2. Cadre conceptuel

2.2.1. Définitions des concepts

2.2.1.1. Médicament

On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal en vue d'établir un diagnostic médical ou restaurer, corriger, modifier leurs fonctions organiques.^9(*)

2.2.1.2. Iatrogénie

«La iatrogénie est définie comme l'ensemble des effets non souhaités et indésirables liés à une intervention médicale (au sens large) soit au cours des actes diagnostiques, soit au cours des actes thérapeutiques qui ne préjuge en rien d'une erreur, d'une faute ou d'une négligence »^10(*).

Le concept complémentaire d 'événement évitable permet de préciser le degré de maîtrise du système de santé dans la prévention des effets iatrogènes en identifiant les évènements qui ne seraient pas survenus si les soins avaient été conformes aux standards de pratiques comme par exemple la maîtrise du circuit du médicament selon les référentiels.

2.2.2. Démarche qualité : accréditation et certification à l'hôpital

2.2.2.1. Accréditation

L'accréditation des établissements de santé se distingue des mécanismes de certification. Il s'agit d'un système d'évaluation externe spécifique des établissements de santé mis en oeuvre

au plan international, utilisant un référentiel ad hoc et effectué par des pairs. Elle évalue non seulement le système de management de la qualité mais également des aspects spécifiés de l'organisation des soins et l'évaluation des pratiques professionnelles.[1, 2, 3].

2.2.2.2. Certification

La certification (ISO 9001) est capitale pour tous les hôpitaux qu'ils soient publics, militaire, confessionnel ou privé, elle est une procédure d'évaluation externe à un établissement de soins, effectuée par des professionnels indépendante de l'établissement ou de ses organismes de tutelle, évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.

- Politique et organisation d'évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ;

2.2.3. Circuit du médicament

Le circuit du médicament en établissement de santé est un processus composé d'une série d'étapes successives, réalisées par des professionnels différents :

En outre, ce circuit est interfacé avec le système d'information hospitalier et la logistique.

Chaque étape de ce circuit est source d'erreurs potentielles, notamment au niveau des interfaces, qui peuvent générer des risques pour le patient. En résumé le circuit du médicament comporte un certain nombre de séquences, gestes et opérations faisant intervenir plusieurs catégories socioprofessionnelles:

La maitrise de ce circuit a pour objet de s'assurer que les bons médicaments sont prescrits, dispensés et administrés:

- en minimisant les coûts cachés consécutifs à la non qualité. [10, 13, 27]

2.2.3.1. La prescription

- la recherche des antécédents et de l'histoire du patient, la précision du terrain

(allergies, antécédents d'effets indésirables médicamenteux, insuffisance rénale, etc.) et des traitements antérieurs ;

- la réalisation de l'examen clinique et si nécessaire, d'explorations complémentaires ;

- la concertation en réunion pluridisciplinaire dans des cas complexes (par exemple, dans le cas d'un traitement anticancéreux) ;

- l'information adaptée du patient (ou de la personne de confiance) sur le rapport

bénéfice-risque du traitement proposé et la traçabilité de l'information dans le

- la détermination de la fréquence de réactualisation des différents types de

Il est fait en fonction du rapport bénéfice-risque pour le patient. Les éléments suivants

- l'utilisation d'outils d'aide à la décision : recommandations de bonne pratique,

protocoles thérapeutiques, données pharmaco économiques (par exemple, le choix

- le respect du Résumé des caractéristiques du produit (RCP) établi dans le cadre de

- l'utilisation du livret thérapeutique de l'établissement (ou document équivalent) et

des listes de préparations officinales ou hospitalières réalisables à la pharmacie. [10, 13, 27].

- la qualité, le nom et la signature du prescripteur ; les prescriptions des médecins en

- la date et l'heure de la prescription, qu'il s'agisse d'une prescription initiale, d'une

- la dénomination commune du médicament, son dosage et sa forme pharmaceutique ;

- pour les injectables, les modalités de dilution, la vitesse et la durée de perfusion, en

- la durée de traitement, lorsque celle-ci est connue à l'avance ou fixée par la

Certains de ces items peuvent faire l'objet de procédures internes au secteur d'activité. [10, 13, 27]

Les prescriptions effectuées pendant le séjour du patient et à sa sortie sont des

éléments du dossier du patient, donc soumises aux règles de confidentialité. Les

ordonnances font l'objet d'un archivage. Il existe deux types de supports pour la

La prescription est rédigée lisiblement sur un support unique pour toutes les prescriptions

et tous les prescripteurs. Ce support doit permettre d'enregistrer l'administration.

- une intégration de la prescription au dossier informatique du patient permettant

- le partage d'informations relatives à la prescription et la sécurisation de leur

- l'aide à la prescription grâce à l'accès possible depuis tout poste connecté sur le

2.2.3.2. La dispensation

Seul le pharmacien est habilité à dispenser les médicaments. Toutefois, les internes en

pharmacie, les étudiants de cinquième année hospitalo-universitaire et les préparateurs

en pharmacie peuvent, en partie, assurer la dispensation sous la responsabilité du pharmacien.

L'analyse pharmaceutique est effectuée en fonction des moyens humains disponibles à

la pharmacie et des priorités identifiées en matière d'analyse. Sur le plan réglementaire, elle vise à vérifier que rien n'interdit la délivrance des médicaments prescrits (habilitation du prescripteur, identifiants du patient, du service, etc.).

Sur le plan pharmacothérapeutique, elle requiert l'accès aux données utiles du dossier

- vérifier la posologie, le mode d'administration et les incompatibilités éventuelles ;

L'analyse concerne aussi les préparations magistrales ou hospitalières en termes de

La traçabilité de l'analyse de l'ordonnance est assurée et sa validation est effectuée

compte tenu des éléments raisonnablement disponibles. En cas d'anomalie dans la

prescription, le pharmacien émet un avis thérapeutique au prescripteur et une trace de

Ø Les préparations magistrales et hospitalières, ainsi que la préparation des doses à

reconstitutions de médicaments à risque tels que les traitements cytotoxiques sont

effectuées dans une unité de reconstitution centralisée, sous la responsabilité d'un

C'est la mise à disposition des secteurs d'activité clinique, des médicaments prescrits

- la délivrance nominative : à partir des ordonnances, les médicaments sont préparés

pour chaque patient, selon une périodicité variable (journalière, hebdomadaire, etc.),

- la délivrance globalisée : à partir d'un ensemble d'ordonnances, la somme des

médicaments nécessaires est calculée et les médicaments sont délivrés globalement ;

- la délivrance globale : les médicaments sont délivrés sur la base d'une commande,

- pour certains médicaments : stupéfiants ou spécialités soumises à tout ou partie de

la réglementation des stupéfiants, médicaments dérivés du sang, cytotoxiques,

La délivrance des médicaments est enregistrée et la traçabilité est assurée selon la

réglementation (par exemple, la traçabilité des lots pour les médicaments dérivés du

Ils doivent être délivrés aux professionnels des secteurs d'activité clinique et aux patients par

le personnel de la pharmacie et sous la responsabilité du pharmacien. Ils font l'objet d'une

Le responsable du transport des médicaments de la pharmacie aux secteurs d'activité

- containers identifiés, fermant à clef ou à l'aide d'un système équivalent ;

- transport rapide pour les besoins urgents et les produits à faible stabilité ;

L'hygiène : médicaments délivrés dans le conditionnement approprié, quelques précautions doivent être prises :

- pour les médicaments et les gélules livrés en vrac dans les bocaux, la pharmacie devra conditionner les médicaments dans de petits sachets unitaires portant le nom générique et de spécialité, le dosage et le code barre du médicament ceci pour éviter la contamination par manipulation au niveau des unités de soins; pour ce faire l'acquisition d'une « conditionneuse unitaire » serait d'une grande utilité ;

- si un chariot est utilisé pour transporter le « container de médicament », il ne devra plus être utilisé pour autre usage, pour faire les soins par exemple. [10, 13, 27]

2.2.3.3. L'administration

L'acte d'administration est réalisé le plus souvent par l'infirmière ou plus rarement par le

- Les infirmiers participent, autant que possible, aux réunions de service au cours

- prendre connaissance de la prescription sans la retranscrire ; en cas de doute ou

conditions d'hygiène et selon le Résumé des caractéristiques du produit (RCP) ;

- vérifier l'absence de contre-indications de certaines pratiques telles que le

Il est recommandé de respecter la prescription lorsqu'elle précise que le médicament

ne doit être administré qu'en présence du médecin ou sous surveillance cardiaque

présentation au patient, c'est-à-dire ne pas retirer le médicament du blister ou

Ces tâches peuvent faire l'objet de procédures pluriprofessionnelles validées par la

- apprécier le niveau d'autonomie du patient pour gérer l'administration de son

traitement : si le patient est autonome pour une auto administration, s'assurer de

la compréhension des modalités d'administration du traitement ; si le patient est

- respecter les règles d'hygiène et de sécurité pour le patient et pour soi-même.

Il convient d'enregistrer en temps réel toute administration de médicaments en

utilisant les logiciels informatiques ou à défaut sur un support de prescription prévu à cet effet. Les retranscriptions sont à proscrire, ainsi que la présence dans la chambre des patients, de documents décrivant les conditions d'exécution de l'administration de médicaments (fiche de température, fiche thématique, etc.).

- tous les médicaments administrés y compris ceux ayant fait l'objet d'une prescription conditionnelle, dans le cadre de l'urgence ou de protocole thérapeutique préétabli. Les items enregistrés sont : la dénomination commune du médicament, la dose, les modalités de reconstitution et de dilution, la date et l'heure d'administration, les sites d'injection, le numéro de lot pour certains médicaments ;

non administrés ; dans ce cas, l'enregistrement comporte la cause de la non administration.

L'enregistrement des données respecte les spécifications relatives à l'administration de

médicaments soumis à une réglementation particulière (médicaments dérivés du sang,

2.2.3.4. La gestion des dotations dans les secteurs d'activités cliniques

La gestion des dotations est établie selon des modalités déterminées par les

professionnels de la pharmacie et des secteurs d'activité clinique. Elle concerne :

- la constitution de la liste qualitative et quantitative des médicaments nécessaires

- le retour des médicaments non utilisés à la pharmacie et les retraits de lots ;

- la fréquence de vérification des armoires à pharmacie, notamment des dates de

2.2.3.5. La surveillance thérapeutique du patient

La surveillance thérapeutique du patient permet d'évaluer le bénéfice rendu et de repérer

la survenue éventuelle de tout effet indésirable, y compris mineur. Ce dernier fait l'objet

d'un enregistrement dans le dossier du patient, d'une déclaration selon les procédures en

vigueur dans l'établissement et d'une analyse en vue d'une action corrective et d'une

- les effets indésirables graves : décès, mise en jeu du pronostic vital, provoquant

une hospitalisation ou une prolongation d'hospitalisation, entraînant une invalidité

Une information sur le traitement est délivrée au patient sous forme adaptée et, le cas

échéant, une éducation thérapeutique du patient et/ou de son entourage est mise en

oeuvre, a fortiori dans les cas de pathologies chroniques. Le patient est informé de la

survenue d'un effet indésirable médicamenteux le concernant et de son éventuelle

DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS DE L'ETUDE

Chapitre 3 : Méthodologie

3.1. Type d'étude

Il s'est agit d'une étude transversale à visée descriptive. L'approche qualitative et quantitative a été utilisée pour comprendre et décrire le circuit existant.

3.2. Population de l'étude

La population de cette étude est composée des services de la Pharmacie hospitalière et du service de Médecine des pavillons Boufflers et Peltier essentiellement dans leur organisation fonctionnelle aux différentes étapes du circuit du médicament à l'hôpital.

3.3. Méthodes d'échantillonnage

Afin de suivre au mieux le circuit du médicament, nous avons utilisé un sondage par choix raisonné où les unités statistiques sont choisis suivant des critères prédéfinis ; ce qui nous a permis de choisir des unités de soins représentatives de l'hôpital pour le problème à traiter ; nous avons ainsi choisi en plus de la pharmacie hospitalière, deux services de médecine : le pavillon Boufflers et le pavillon Peltier; ce choix a été motivé par la variété des affections qui y sont traitées.

3.4. Méthode de collecte des données

3.4.1. Démarche méthodologique

La démarche générale de l'étude a été celle de la résolution des problèmes ; la résolution de problèmes permet de dépasser les obstacles qui peuvent empêcher la réalisation des activités ; c'est un processus rationnel qui permet d'analyser le problème, d'en déterminer les causes, de proposer des solutions, de mettre en oeuvre les solutions et de les évaluer. [47].

ü L'analyse de l'environnement en vue de l'application de la solution appropriée retenue;

3.4.1.1. L'analyse situationnelle

Cette étape à consisté à une revue de la littérature et à la consultation des plans d'action et des rapports d'activités de l'HPD.

3.4.1.2. Identification des problèmes et choix du problème prioritaire

Dans un premier temps à l'issu des rencontres participatives avec les acteurs de l'hôpital et au vu de l'analyse des rapports d'activités et des plans, les problèmes de l'HPD ont été identifiés puis dans un second temps ces problèmes identifiés ont été priorisés en vu de choisir le problème prioritaire.

3.4.1.3. Formulation du problème prioritaire

Cette formulation avait pour but de donner une définition opérationnelle de l'objet du problème prioritaire.

3.4.1.4. Elaboration des outils de collecte des données

Cette étape a aboutit à l'élaboration des outils de collecte suivants: (Cf annexe)

Ø Guide d'entretien pour les responsables des services de soins identifiés et de la pharmacie (chef service, major, surveillant ...) ;

Ø Questionnaires à l'endroit des autres professionnels des services de soins identifiés et de la pharmacie ;

3.4.1.5. Test des outils de collecte

Les différents outils de collectes élaborés ont été testés sur des échantillons différents de ceux objet de l'étude (service non ciblé par l'étude), puis ils ont été réadaptés.

3.4.2. Collectes des données

- Remplissage des questionnaires par l'enquêteur ou directement par les enquêtés ;

3.5. Analyse et interprétation des résultats

Le traitement des données a été fait à l'aide des logiciels EPI Info et Excel (Windows).

3.6. Les limites de l'étude

Ce travail n'a pas pris en compte l'aspect informationnel du circuit (qualité des ordonnances, satisfaction des patients, etc.), il ne s'est intéressé qu'à l'aspect physique du circuit ; ce qui n'a pas nécessité un questionnaire pour les patients.

L'étude étant faite au niveau de deux services (étude de cas), la généralisation de ses résultats à tous les services de soins de l'hôpital est tributaire de leur similitude avec les cas étudiés [16,17] ; toutefois, en terme de processus, les points à améliorer sont pratiquement les mêmes dans tous les services de soins de l'hôpital et à ce titre il est possible de généraliser sans trop de risques, les résultats de cette étude qui concernent le processus de gestion.

Chapitre 4 : Présentation et analyse des résultats

4.1. Présentation des résultats

4.1.1. Le processus de gestion au niveau de l'hôpital

- Le SAGF (Service Administratif et Gestion Financière) ; qui s'occupe de tout ce qui concerne l'eau, l'électricité et les salaires ;

- Le service de matériel et des travaux ; qui gère tout ce qui est matériels d'entretien, de bureautique, etc.;

- Le service de la restauration qui coordonne les activités d'hôtellerie de l'hôpital ;

- Le service de la bio maintenance qui assure la gestion préventive et curative de tout le matériel biomédicale ;

- Le service de la pharmacie hospitalière qui assure la gestion des médicaments et des dispositifs médicaux.

Au début de chaque exercice budgétaire, chaque service dépensier se voit crédité du montant convenu au terme du processus d'élaboration du budget ; ils sont donc chargés au fur et à mesure de l'expression des besoins d'effectuer les engagements par l'émission des bons de commandes ; ces bons de commandes signés par le directeur de l'établissement sont envoyés aux fournisseurs ; à la livraison, le bon de livraison joint du bon de commande et de la fiche de réception permet au signataire délégué (le gestionnaire) d'effectuer la liquidation et le mandatement, l'ordre de paiement est obligatoirement signé par le Directeur.

4.1.2. Les étapes de la dépense au niveau de la pharmacie

L'achat d'articles nécessite un engagement juridique et engendre une dépense. Dans les systèmes de finances publiques, on distingue pour toute dépense quatre étapes, réparties en deux phases :

- l'engagement de la dépense : la pharmacie après avoir vérifié qu'il reste des crédits sur la ligne budgétaire correspondante, passe la commande auprès du fournisseur ; cet acte aura une implication financière pour l'hôpital;

- la liquidation : la pharmacie indique à l'ordonnateur des dépenses (service financier) que le service prévu a été fait ou que la fourniture livrée est conforme à la commande, et arrête le montant de la dépense ;

- l'ordonnancement (ou mandatement) : l'ordonnateur (Médecin-chef) donne l'ordre au comptable de payer la prestation au fournisseur.

C'est la phase de paiement. Le comptable vérifie le bon déroulement de la phase administrative et paie la prestation au fournisseur.

4.1.2.1. Engagement de la dépense

La pharmacie dispose d'un budget préparé par le chef de service puis soumis à l'approbation du conseil d'administration de l'établissement. Le pharmacien est soumis à un impératif de gestion budgétaire imposé par le Directeur de l'établissement qui exige un engagement maximal mensuel ne dépassant pas le douzième du budget annuel alloué disponible ; cela facilite le règlement rapide des factures d'autant plus que la trésorerie est souvent basse.

Les achats sont donc réalisés selon une programmation mensuelle et sont validés par le pharmacien chef, avant envoi du bon de commande.

Il est matérialisé par un bon de commande signé par le pharmacien chef. Ce dernier est seul habilité à signer les bons de commande de produits pharmaceutiques par délégation du Directeur de l'hôpital.

Le bon de commande est établi sous un format dactylographié en un exemplaire original unique par la secrétaire. La commande est ensuite reprise dans un carnet à souche, ce qui permet ainsi d'obtenir deux duplicata (1 rose et 1 jaune).

Le bon de commande est envoyé dans un premier temps au fournisseur par fax, puis par la poste. Il porte un numéro d'identification unique (dans une série débutant le 1^er janvier et s'achevant à la fin de l'exercice budgétaire).

- le montant de la TVA si elle doit être payée (puisque les produits pharmaceutiques sont en principe exonérés de taxes);

L'émission du bon de commande s'accompagne de la saisie d'un bon informatique d'engagement financier à partir de l'application budgétaire. Cela permet une gestion en temps réel de la comptabilité budgétaire.

Le bon de commande informatique émis possède une numérotation automatique interne à l'hôpital (chronologie de 1 en 1).

Le suivi des commandes est effectué par le chef du secrétariat selon la procédure suivante:

- pour les fournisseurs étrangers qui expédient leurs colis par voie aérienne, une première relance est réalisée par fax 1 mois après envoi de la commande;

- pour les fournisseurs étrangers qui expédient leurs colis par voie maritime, la première relance par fax intervient 1,5 à 2 mois après commande ;

- pour les fournisseurs locaux une relance est réalisée par téléphone 1 mois après commande.

Les commandes auprès des fournisseurs retenus à l'issue de l'appel d'offres sont en général étalées graduellement dans l'année ou passées en une seule fois en fonction des capacités de stockage de la pharmacie, des délais de livraison, des coûts des articles.

La réception de la commande est assurée par une commission dont les membres sont nommés par le directeur de l'hôpital. Cette structure vérifie la réception effective de la commande, la date de péremption, la conformité de la livraison à la facture et au bon de commande. Lorsque la livraison est conforme, la commission établit une fiche de réception.

Le dossier de commande ainsi que les produits réceptionnés sont confiés aux différents agents chargés de leur gestion pour un dernier contrôle.

Ils mettent ensuite à jour les fiches de stocks avant de retourner le dossier au secrétaire comptable de la pharmacie. Les "entrées" sont enregistrées sur la fiche de suivi de stock et les produits rangés dans le magasin.

4.1.2.2 Certification et liquidation de la facture

Le fournisseur adresse la facture (en trois exemplaires) au Médecin chef de l'hôpital en général avant réception de la marchandise. Après enregistrement et visa, elle est transmise au service financier qui à son tour l'adresse à la pharmacie.

Lorsque la marchandise livrée ou la prestation (dans le cas du transport) sont jugées conformes (à la facture et au bon de commande), le pharmacien procède à la certification de la facture (en trois exemplaires) en y apposant son visa.

A la facture (3 exemplaires) certifiée doivent être joints les documents suivants : un exemplaire du bon de commande, la fiche de réception et un bordereau de livraison visés. Ces documents sont transmis au service financier : c'est la liquidation.

4.1.2.3. Ordonnancement ou Mandatement

- vérification des coordonnées administratives et bancaires du fournisseur et l'imputation budgétaire (code budgétaire) ;

- contrôle des montants arrêtés en chiffres et en lettres et toutes les pièces justificatives;

Lorsque tous les éléments de contrôle sont conformes, la facture est mise en condition de paiement.

4.1.2.4. Paiement de la facture

Le paiement des factures est assuré par l'agent comptable particulier de l'hôpital (ACP) au vu des états de mandatement préparés par le service financier. Théoriquement, le paiement intervient 90 à 120 jours après réception de la marchandise. En pratique, il est souvent effectué au delà des délais requis à cause des difficultés de trésorerie très fréquentes de l'HPD.

4.1.3. Description du circuit du médicament

Au niveau de la pharmacie

4.1.3.1. La sélection

Le processus d'approvisionnement concerne les médicaments figurant dans le Livret thérapeutique de l'hôpital.

4.1.3.2. La détermination des quantités

La méthode de quantification diffère selon qu'il s'agit d'estimer des besoins annuels (dans le cadre d'un appel d'offres) ou des besoins ponctuels.

Pour la quantification des besoins annuels pour un produit donné, on utilise les données de consommation des deux dernières années (A2 ; A1) et celles de l'année en cours (A) fournies par l'informatique. On estime que les consommations passées sont le reflet des besoins futurs. Ces données permettent de calculer la consommation moyenne mensuelle théorique qui servira alors de base d'estimation.

Lorsque les données de consommation ne sont pas fiables (rupture de stocks pendant une longue période, « mouvements de stocks » enregistrés avec du retard sur l'application informatique), les valeurs chiffrées sont corrigées en tenant compte du profil courant de consommation du produit concerné.

Consommation moyenne mensuelle (CMM) = [(A2) + (A1) + A]/nombre total de mois de la période concernée ;

Quantité à commander = [CMM x 15] [stock existant le jour de la commande + quantité déjà en commande s'il y a lieu].

Les trois mois de consommation évaluée en sus des besoins annuels (12 mois) constituent le stock de sécurité nécessaire pour pallier à d'éventuels retards dans la notification des marchés, à certaines défaillances du fournisseur, aux délais de livraison longs ou à d'autres impondérables.

La consommation moyenne mensuelle est déterminée uniquement à partir des fiches de stocks lorsqu'elles sont bien tenues.

- La quantité à commander est déterminée grâce à des méthodes de calcul simples :

La consommation moyenne mensuelle est ici calculée sur deux ou trois mois à partir des- « sorties » enregistrées sur les fiches de stocks : il suffit de les additionner et de diviser le total par le nombre de mois que compte la période concernée;

- la seconde méthode consiste à totaliser le nombre « d'entrées » du produit sur une période donnée, puis à soustraire du total obtenu le stock existant à la fin de la période concernée et enfin à diviser par le nombre de mois.

Quelque soit le mode de calcul utilisé, on multiplie le nombre obtenu par le nombre de mois de stock à pourvoir.

4.1.3.3. L'acquisition

En fonction de la nature, du nombre et de la quantité des produits que l'on souhaite acquérir, on choisit, dans le code des marchés publics en vigueur, la procédure d'achat requise. Trois procédures d'achat sont utilisées par la pharmacie de l'HPD selon les préconisations du Code des Marchés Publics du Sénégal :

Il consiste, pour un article donné, à procéder à une commande ponctuelle chez un fournisseur ; ce fournisseur est choisi à l'issu d'une demande de cotation, c'est-à-dire que trois fournisseurs au moins sont consultés et c'est le moins cher qui est retenu). La pharmacie a recours à ce type d'approvisionnement lorsque le montant total de la commande est inférieur ou égal à 3 millions de francs CFA. En d'autres termes elle est applicable :

- pour de petites commandes (effectuées entre deux grosses commandes, pour pallier à une mauvaise quantification des besoins et éviter une rupture de l'approvisionnement) ;

- en cas de défaillance d'un fournisseur avec lequel on avait engagé une procédure de marché ;

Lorsque le montant des fournitures est égal ou supérieur à 3 millions de francs CFA mais inférieur au seuil fixé par le code des marchés publics (15 millions de francs CFA), il est fait recours à la procédure de mise en concurrence. La pharmacie de l'HPD adresse des demandes de renseignements et de prix à différents fournisseurs (au moins cinq). Le fournisseur le moins disant est retenu.

Lorsque le seuil (15 millions) des marchés publics est susceptible d'être atteint, la procédure de passation d'un marché est systématiquement engagée.

L'appel d'offres est le mode de passation de marché par lequel l'autorité contractante choisit son cocontractant après un appel public à la concurrence.

- publicité obligatoire organisée par la cellule des marchés de l'hôpital (publication dans le quotidien national) ;

- les fournisseurs intéressés par l'appel d'offres se manifestent et une pré sélection est effectuée par la pharmacie après renseignements sur les garanties techniques et financières des candidats, les délais d'exécution des prestations ;

- envoi du cahier des clauses administratives particulières (CCAP préparé par la cellule des marchés) et du cahier des clauses techniques particulières (CCTP préparé par la pharmacie) aux fournisseurs pré sélectionnés ; ce sont des dispositions contractuelles écrites et relatives au marché ;

- examen des offres sur le plan technique (qualité des produits, sérieux du laboratoire, informations relatives au produit) et financier est fait par une Commission des Marchés de l'Hôpital Principal de Dakar. Cette commission est composée :

ú d'un membre siégeant à titre de Directeur financier : le chef du service financier de l'HPD ou son adjoint ;

ú d'un membre siégeant à titre de responsable des services techniques : le Pharmacien chef ou son adjoint ;

ú d'un membre siégeant à titre de responsable des approvisionnements et marchés : le chef de service de la cellule des marchés ou son adjoint ;

ú d'un membre représentant le contrôleur financier (dépend de la Présidence de la République) :

La commission analyse les offres sur le plan administratif et financier après avoir pris connaissance des propositions de la commission technique; à l'issue de ce travail, un rapport de présentation est rédigé, qui justifie le choix des fournisseurs retenus.

Le dossier d'appel d'offres est ensuite transmis à la Direction de Contrôle des Marchés Publics (DCMP). La DCMP est rattachée au ministère de l'économie et des finances. Elle valide ou non les choix de la commission d'appel d'offres. En cas de validation, le projet de marché est retourné à l'hôpital pour la notification du marché. Le marché est finalement signé par les deux parties cocontractantes à savoir l'HPD représenté par son Directeur et le fournisseur retenu à l'issue du processus d'appel d'offres. La cellule des marchés avise immédiatement les autres candidats du rejet de leurs offres.

La procédure d'appels d'offres est lourde à mettre en oeuvre et entraîne une lenteur dans la livraison des produits, elle pourrait être à l'origine de fréquentes ruptures de stocks. En plus des pénalités que l'hôpital serait contraint à payer du fait du non respect des délais de paiement.

4.1.3.4. La gestion des stocks

- le premier niveau sert de magasin central ; ce magasin dispose des étagères à 4 niveaux, leurs hauteurs sont telles que les deux derniers niveaux sont difficiles à exploiter par faute de dispositifs appropriés pour y accéder ;

- le deuxième niveau est pratiquement inaccessible par faute de moyens adoptés d'élévateurs de charges ;

- La pharmacie dispose d'une seule salle climatisée pour le stockage des produits sensibles à la chaleur tel que les gants ;

- Les solutés massifs sont stockés dans une salle dédiée située hors de l'immeuble de la pharmacie.

4.1.3.5. La dispensation

A l'HPD deux modes de dispensation des produits de santé sont utilisés par le Servie de la Pharmacie: la dispensation globalisée et la dispensation individuelle, nominative.

La délivrance de médicaments est réalisée selon un calendrier tri-hebdomadaire sur la base de cahiers de commande adressés par le service demandeur.

Ø La dispensation nominative globalisée de médicaments aux unités de soins

La dispensation nominative globalisée est effectuée dans le cadre de la distribution globale tri-hebdomadaire de produits médico-pharmaceutiques ou en urgence au besoin. Elle est effectuée sur la base de bons de commandes validées par les médecins chefs des unités de soins ou par leurs délégataires dûment mandatés à cet effet. Les produits concernés sont certains antibiotiques (l'antibiogramme est parfois exigé), des anticoagulants (enoxaparine), des anti-ulcéreux (oméprazole).

Les demandes adressées à la pharmacie sont minutieusement vérifiées par le surveillant (dont c'est une de ses activités essentielles) ; toute demande non habituelle retient son attention. Il étudie les demandes et selon le stock disponible, décide de la quantité à délivrer.

Ensuite, les préparateurs et les magasiniers exécutent les demandes en tenant compte des éventuelles modifications opérées sur les quantités demandées et replacent les caisses des services dans les casiers qui leur sont attribués.

Les représentants des différents services viennent récupérer leurs produits et s'assurent avant de partir que le contenu correspond bien à la demande exprimée ou modifiée.

Ø La dispensation nominative et individuelle

· La dispensation au profil des personnels de l'hôpital et de leurs familles

La dispensation est effectuée au profit des personnels de l'hôpital ou de leurs familles. Elle est faite sur présentation d'une prescription faite par le médecin du personnel.

Ce médecin est tenu de prescrire des produits figurant dans le Livret thérapeutique de l'hôpital. En cas de prescription hors Livret ou d'absence d'équivalents, l'ordonnance est transmise au médecin chef de l'hôpital (directeur de l'hôpital) qui décide de l'achat ou non du médicament en question.

La pharmacie de l'HPD est une PUI (pharmacie à usage intérieur). Ses activités sont limitées à l'usage particulier des malades hospitalisés dans l'établissement. Cependant, elle a mis en place un système de rétrocession à titre exceptionnel concernant uniquement les médicaments anticancéreux. Elle est faite sur la base de la présentation d'une ordonnance signée par un médecin habilité. Le paiement est effectué par l'acheteur à la caisse centrale de l'hôpital après présentation d'une facture émise par la pharmacie. La délivrance du médicament est réalisée par un pharmacien.

Le prix de rétrocession est validé par la Directeur de l'hôpital sur proposition du pharmacien chef. Il tient compte des frais inhérents à l'achat du médicament (prix du produit + frais d'importation) par la pharmacie. Le prix de vente est égal au prix d'achat majoré de 30 %.

Depuis 2008, la pharmacie de l'HPD est chargée de la dispensation gratuite des ARV aux malades suivis par le service des maladies infectieuses de l'hôpital. Cette dispensation est assurée par un pharmacien assisté d'un préparateur en pharmacie. Les commandes d'ARV sont trimestrielles. Des locaux sont spécialement aménagés pour la dispensation des anticancéreux et des ARV afin de garantir la confidentialité.

Les antituberculeux sont aussi dispensés gratuitement aux malades suivis à l'hôpital.

Au niveau des unités de soins

4.1.3.6. La prescription

Ø Etape 1 - A l'admission du patient, la rédaction de l'histoire médicamenteuse

L'histoire médicamenteuse correspond au récapitulatif des médicaments qui constituent le

traitement d'un patient avant son arrivée à l'hôpital. Le médecin de l'Hôpital rencontre le patient et rédige l'ordonnance d'entrée dans le dossier médical. À cette étape, le médecin détermine les médicaments qui seront prescrits et dispensés par l'hôpital.

Ø Etape 2 - La prescription de médicaments et la transcription de l'ordonnance

Le prescripteur (médecin) rédige une ordonnance complète dans le support approprié (fiche de traitement), aucune ordonnance verbale n'est acceptée, les traitements qui se poursuivent et qui ne requièrent aucune modification durant tout le séjour ne sont pas re-prescrits. Ceci n'est pas valable pour certaines antibiothérapie où des prescriptions limitées et circonstanciées sont exigées.

Ø Etapes 3 - Le relevé, la retranscription et la transmission de l'ordonnance

Le (ou la) surveillant(e) du service ou la personne autorisée (IDE), après les visites médicales se charge de retranscrire sur un papier (planning des soins) toutes les prescriptions faites résumant ainsi de manière horodatée les traitements prévus par lits, ce document servira de base à l'équipe soignante (infirmiers) pour la préparation et l'administration des soins aux patients.

4.1.3.7. La détermination des besoins au niveau du service

Pour les deux services, la détermination des besoins du service en médicaments ne se base

sur aucune information fiable relative à la consommation ou à la prescription. Les fiches de stock étant inexistantes, le surveillant responsable de la pharmacie du service se fie à son expérience et ses propres observations durant la semaine pour apporter quelques modifications à la commande antérieure soit par introduction d'un médicament à consommation saisonnière soit en modifiant les quantités lorsqu'il constate une augmentation de la demande du personnel pour un produit particulier ou s'il dispose déjà d'un stock suffisant. Les données de la prescription sont disponibles dans les fiches de traitement mais ne sont pas exploitées. Pour les produits onéreux, ce sont les médecins qui déterminent les besoins d'un patient nommé et identifié par son numéro d'entrée, besoins que le surveillant retranscrit sur un bon et fait signer par le médecin. Ainsi, hormis les produits onéreux, il est très difficile de savoir jusqu'à quel degré la commande du service, reflète les besoins réels.

La commande se fait en remplissant le cahier de commande hebdomadaire, la quantité demandée par produit est précisée devant la case portant le nom de ce produit. La commande se fait de façon tri-hebdomadaire (lundi, mercredi et vendredi) pour la distribution globalisée ; pour la distribution nominative, elle se fait chaque jour au besoin.

4.1.3.8. Réception, stockage et gestion des stocks

v Les responsables du stock du service

La surveillante du service est la responsable du stock et de sa gestion, elle est supplée en cas d'absence par un IDE. Elle travaille selon l'horaire normale, de 07h30' à 12h00 la matinée et de 14h à 17h30' l'après midi; Elle détient également la clé de l'armoire contenant les stupéfiants, pour les autres jours ou elle n'est pas là (week-end, jours fériés ...), elle met une partie de cette dotation à disposition du service de garde qui en est responsable.

Le surveillant du service est responsable du stock, il a les mêmes horaires que la surveillante de Boufflers et joue les mêmes rôles qu'elle.

v La réception

Les produits livrés par la pharmacie de l'hôpital sont contrôlés systématiquement à la réception, lorsqu'une différence est constatée, la pharmacie livre les quantités manquantes. Les produits livrés sont accompagnés par le cahier de commande signé par le surveillant de la pharmacie. Mais lorsqu'il s'agit d'une dispensation nominative, les produits livrés par la pharmacie, sont accompagnés du bon de commande contre signé par le surveillant de la pharmacie.

v Le stockage.

Le stockage se fait dans des armoires métalliques placées dans le bureau du surveillant dans les deux services. Les médicaments thermosensibles sont stockés dans un réfrigérateur. Les conditions de stockage sont acceptables, il n'y a pas de détérioration des produits, la rotation des produits en fonction de la date de péremption est respectée. L'accès au stock détenu dans les armoires est libre pour les IDE chargés des soins qui ont d'ailleurs chacun une clé du bureau du surveillant.

v La délivrance des produits au personnel soignant

Les infirmiers ont accès aux armoires pour les médicaments usuels, par contre pour certains médicaments, ils reçoivent lorsqu'ils sont de service une dotation de la part du surveillant et qu'ils gardent dans une armoire qui leur est dédiée.

Pour les stupéfiants en injectables, le surveillant charge le produit dans la seringue pour les infirmiers et garde les flacons vides dans son armoire ; ces flacons vides lui permettront de justifier l'utilisation du médicament au niveau de la pharmacie avant toute nouvelle dotation.

Pour les équipes de nuit et les week-ends le surveillant prépare leur dotation qu'il dépose dans une armoire réservée à cet effet.

4.1.3.9. L'administration des médicaments aux patients

v Le relevé et la retranscription de l'ordonnance pour suivi de l'administration

On procède quotidiennement à plusieurs retranscriptions sur deux supports différents à

Peltier tandis qu'on procède à une retranscription unique de l'ordonnance initiale sur

v Préparation des médicaments dans l'unité de soins

Elle est faite en utilisant le planning des soins remplis qui précise pour chaque salle (lit) les soins à faire par patient. Ce planning est un document essentiel pour la sécurité des soins ; elle ne doit pas comporter d'erreurs, c'est pour cela qu'une procédure devrait organiser sa confection.

L'aide infirmière chargée de l'administration des comprimés à Boufflers passe beaucoup de temps à la confection des semainiers (qui sont d'ailleurs très insuffisants). Cette confection est aussi à l'origine de stress pour les infirmières car il peut y avoir des modifications de présentation ou de nom commercial suite à des évènements liés à l'approvisionnement (rupture de stocks, changement de fournisseur...).

v L'administration des médicaments

L'infirmière utilise un chariot et/ou plateau sur lequel sont disposés les semainiers et/ou les préparations et la feuille résumant les prescriptions du jour. Elle déplace le chariot de chambre en chambre et administre les médicaments aux patients en inscrivant les doses administrées sur le support prévu à cet effet.

Le recours aux chariots facilite le travail de l'infirmière pour la distribution nominative. Toutefois, nos observations montrent que ce type d'équipements est souvent laissé à la porte des chambres des patients avec surveillance partielle. L'accès relativement facile au contenu de ces chariots est préoccupant ; c'est pour cela qu'une procédure devrait organiser également cette étape.

En conclusion, le circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar peut se résumer à travers les schémas suivants. (Figure 4 et 5) :

Figure 4 : Schéma du circuit du médicament à l'HPD (distribution globale)

Figure 5 : Schéma du circuit du médicament à l'HPD (distribution nominative globalisée)

4.2. Analyse des résultats : points forts (PF) et points à améliorer (PA) du circuit du médicament à l'HPD

4.2.1. Au niveau de la pharmacie

- Stocks bien gérés avec existence de fiche de stocks renseignés à chaque mouvement ;

- Existence de casiers identifiés, sécurisés et accessibles pour chaque service .

- Lourdeurs des dispositions du code de marchés publics (contraintes des appels d'offre) entrainant un retard dans les approvisionnements avec comme conséquence les fréquentes ruptures de stocks ;

- Locaux (magasins) et matériels (étagères) non adaptés pour recevoir un maximum de stock ;

- Logiciel non renseigné immédiatement après la dispensation (se fait une semaine après) ;

4.2.2. Au niveau des unités de soins

4.2.2.1. La prescription

- Existence de support unique manuscrit pour toutes les prescriptions et tous les prescripteurs (fiche de traitement) ;

- Ordonnances sur les fiches de traitement non signés par le médecin, seuls les bons établis pour les produits non disponibles en service et à prendre en pharmacie sont signés par le médecin ;

- Retranscription des ordonnances de la fiche de traitement sur un carton (planning des soins) par des IDE ou des aides infirmiers ;

- Absence de procédure et de supports adaptés pour normaliser cette étape de retranscription qui peut être source d'erreurs.

4.2.2.2. La détermination des besoins au niveau du service

- Existence de support avec des informations qualitatives sur les médicaments à commander (cahier de commande).

- Absence de base de calcul pour la détermination des quantités à commander ;

4.2.2.3. Réception, stockage et gestion des stocks

- Mode de réception et de transport des médicaments de la pharmacie vers le service maitrisé et sécurisé ;

- Existence d'armoires dédiés et fermés à clef pour les stupéfiants (gestion de la clé assurée par une seule personne) ;

- Absence de procédures organisant la gestion des médicaments dans les services ;

- Armoires de médicaments non sécurisé dans les salles de soins (pas de clé). L'accès au stock doit être strictement réglementé et difficile d'accès pour les personnes non autorisées, afin de prévenir les vols et toutes sortes d'abus et de rendre le responsable du stock redevable en cas de disparition d'une partie du stock.

4.2.2.4. L'administration des médicaments aux patients

- Existence de support permettant de tracer les soins effectués sur un patient : ce support horodaté permet de récapituler les soins par patient, ces soins ne sont plus marqués sur les fiches de température pour des raisons de confidentialité ; même si elle n'est pas signé et ne comporte pas le nom de l'infirmier ayant administré les soins, elle a le mérite d'être une ébauche de support pour l'assurance qualité.

- Absence d'étape de double vérification entre infirmières avant l'administration ;

- Absence de procédure organisant l'étape ; la distribution nominative journalière repose sur le principe que le circuit du médicament doit être géré en grande partie par l'équipe pharmaceutique qui possède davantage de compétences, mais dans ce contexte d'insuffisances de spécialistes en pharmacie, le reflexe consiste à mettre en place une procédure qui favorise une double vérification entre infirmières avant administration.

TROISIEME PARTIE

DETERMINATION DES CAUSES ET LEUR PRIORISATION

IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES SOLUTIONS

PLAN DE MISE EN OEUVRE

Chapitre 5 : Détermination/ analyse des causes et leur priorisation

5.1. Présentation des outils

Cette partie présente les instruments de base qui nous ont permis de déterminer et d'analyser les causes ainsi que leur priorisation. Pour cela, nous avons eu recours à des outils de résolution de problèmes encore appelés outils de la qualité.[6, 8, 47]

Ceux-ci permettent de réaliser les actions correspondant aux différentes étapes de la méthode. Une bonne connaissance de leur apport et de leur utilisation est nécessaire pour mener à bien une démarche d'amélioration de la qualité.

q Vote pondéré : Technique de sélection finale du problème ou de la solution à mettre en oeuvre que le groupe souhaite résoudre en premier lieu. Il évite, plus que le vote simple, les résultats ex æquo. Il permet de sélectionner les idées les plus importantes, et de choisir la solution à mettre en oeuvre.

Il est utilisé après un vote simple qui aura réduit le nombre de problèmes ou de solutions identifiés. Il peut aussi être utilisé directement, lorsque le nombre de problèmes ou de solutions proposés reste inférieur à 20. Cet outil permet d'éliminer les idées secondaires et de se consacrer aux plus importantes. Il a la même fonction que l'écrit d'un concours, il sélectionne les meilleurs, mais ne décide pas des admis.

q Diagramme causes-effet : encore appelé Diagramme d'ISHIKAWA: c'est une Arborescence visualisant le problème d'un côté, et ses causes potentielles, de l'autre. Cet outil a été créé et diffusé par Kaoru Ishikawa, ingénieur japonais à l'origine des cercles de qualité.

C'est un outil graphique qui sert à comprendre les causes d'un défaut de qualité ; il sert à analyser le rapport existant entre un problème et toutes les causes possibles.

Ce diagramme se présente sous la forme d'arêtes de poisson classant les catégories de causes inventoriées selon la loi des 5 M. Ce sont :

· Main-d'oeuvre : les professionnels de toute catégorie, en y incluant la hiérarchie ;

· Matière : tout ce qui est consommable ou l'élément qui est à transformer par le processus ;

· Méthode : correspond à la façon de faire, orale ou écrite (procédures, instructions) ;

· Milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel.

Il est utilisé pour classer et visualiser clairement l'ensemble des causes potentielles d'un problème donné, et ultérieurement comme support de traçabilité au quotidien des facteurs réels de dysfonctionnements.

q Diagramme de PARETO (diagramme 80/20) : Histogramme classant les causes d'un problème en ordre décroissant, afin de mettre en évidence les causes principales. Il s'appuie sur la loi empirique du 80/20 : environ 20 % de causes expliquent souvent jusqu'à 80 % du problème.

Issu des analyses de l'économiste Vilfredo PARETO (1848 - 1923) qui a conçu cette loi empirique des 80/20 pour représenter l'importance relative de différents faits, cet outil a été vulgarisé dans le domaine de la qualité par Juran. [47]

Son Objectif est de représenter l'importance relative des différentes causes d'un problème. Ce diagramme aide le groupe de travail à avoir une même vision des priorités. Il est utilisé pour classer et visualiser selon des critères définis l'ensemble des causes potentielles d'un problème donné.

En somme, ces méthodes doivent devenir comme de réflexes face à tout problème posé. Ils permettent en effet d'en catégoriser les tenants et aboutissants et de faciliter la recherche de solution : si la formule consacrée « un problème posé est déjà à moitié résolu » est exacte, le fait de réaliser une analyse claire, précise et rigoureuse débouche implicitement sur la définition des solutions envisageables.

5.2. Détermination et analyse des causes

Il faut entendre par causes, les facteurs susceptibles d'influer sur le problème. En effet, l'analyse des résultats de la description du circuit du médicament à l'HPD a permis d'obtenir les causes plausibles du dysfonctionnement de ce circuit. Cette étape consiste à classer et à analyser ces causes inventoriées à l'aide du diagramme de causes-effet associé à la méthode des 5M. Ce qui nous facilitera l'élaboration du plan de mise en oeuvre de la solution choisie.

Ainsi, la classification des causes du dysfonctionnement du circuit du médicament à l'HPD selon la loi des 5M donne ce qui suit :

5.2.1. Causes liées à la main d'oeuvre

§ Non participation des pharmaciens dans les réunions de mise en place des thérapeutiques pour les patients ;

§ Manque de rigueur dans la gestion des stocks au niveau des unités de soins ;

§ Absence de prise de conscience des infirmières sur l'importance d'un circuit de médicament maitrisé et sécurité ;

5.2.2. Causes liées au matériel

§ Absence/insuffisance de supports aux différentes étapes du circuit du médicament ;

§ Insuffisance de monte charge adaptée pour le magasin central de la pharmacie ;

5.2.3. Causes liées aux méthodes

§ Absence de supervision des activités de gestion des médicaments dans les unités par la pharmacie ;

5.2.4. Causes liées au milieu

5.2.5. Causes liées à la matière

Cette classification nous permet de construire le diagramme de cause à effet, suivant :

Non participation des pharmaciens dans les réunions de mise en place des thérapeutiques pour les patients

Absence de supervision des activités de gestion des médicaments dans les unités par la pharmacie

Absence de prise de conscience des infirmières sur l'importance d'un circuit de médicament maitrisé et sécurité

Absence/insuffisance de supports aux différentes étapes du circuit du médicament

5.3. Hiérarchisation des causes

Le groupe de travail était constitué des majors des deux unités de soins, de la pharmacie et de nous-mêmes (total = 4 personnes).

Après l'identification des causes à partir des résultats, une synthèse a été faite avant leur priorisation par le groupe nominal. Les principales retenues sont :

Ø Manque de rigueur dans la gestion des stocks au niveau des unités de soins ;

Ø Absence de supervision des activités de gestion des médicaments dans les unités par la pharmacie ;

La priorisation des causes du problème s'est faite par le biais d'un vote pondéré qui permet de choisir le problème principal à analyser parmi une présélection de plusieurs sujets retenus et du diagramme de Pareto qui met en évidence les causes principales du problème par ordre décroissant justifiant que 20% des causes expliquent souvent jusqu'à 80% du problème. Les critères suivants ont été utilisés, chacun d'eux ayant été pondéré de 0 à 5 selon son importance :

Le tableau suivant présente la synthèse du vote des six (04) membres du groupe.

Tableau IV: Priorisation des causes du problème à l'HPD en juin 2011

Critères Causes	Pertinence de la cause	Lien de la cause avec le problème	Possibilité d'agir sur la cause	Impact que l'action sur la cause aura sur le problème	Score = somme des points	Rang
Rupture des stocks de médicaments	15	18	7	16	56	6^ème
Absence de protocoles écrits à chaque étape du circuit du médicament	25	25	25	25	100	1^ère
Manque de rigueur dans la gestion des stocks au niveau des unités de soins	21	23	16	17	77	3^ème
Vétusté des infrastructures et du matériel	17	19	10	14	60	5^ème
Absence de supervision des activités de gestion des médicaments dans les unités par la pharmacie	22	24	17	18	81	2^ème
Contraintes liées à la réglementation et au code des marchés	14	17	10	11	52	7^ème
Manque de formation sur la maitrise du circuit du médicament	20	21	15	16	72	4^ème

Tableau V: Hiérarchisation des causes du problème à l'HPD en juin 2011 avec le diagramme de PARETO

Il ressort de ce tableau de priorisation des causes que, « l'absence de protocoles écrits à chaque étape du circuit du médicament » est retenue, comme la cause principale des dysfonctionnements du circuit du médicament à l'HPD. Pour mettre en évidence la cause retenue avec la loi de PARETO, nous avons tracé le diagramme de PARETO.

Figure 7 : Diagramme de PARETO

Il ressort que 20% des causes du dysfonctionnement du circuit du médicament à l'HPD sont du à « l'absence de procédures écrites à chaque étape du circuit du médicament », selon la loi de PARETO, ces 20% des causes explique 80% du problème, par conséquent en trouvant une solution aux 20% des causes on résout 80% des dysfonctionnements observés dans le circuit du médicament à l'HPD.

Chapitre 6 : Identification des solutions possibles et priorisation

- Analyser l'environnement en vue de l'application de la solution appropriée retenue ;

- Choisir la solution la plus appropriée pour l'environnement en vue de la mise en oeuvre.

6.1. Identification des solutions possibles

En résumé, les solutions majeures proposées par le groupe de travail sont les suivantes :

Ø Mise en place de procédures et d'outils nécessaires pour la gestion de chaque étape du circuit du médicament à l'hôpital ;

Des procédures claires et la disponibilité des différents supports devront assurer une bonne traçabilité des opérations à chaque niveau, garantissant ainsi la possibilité à tout instant de mesurer les écarts en vue d'une amélioration continue du circuit de la prescription à l'administration en passant par la dispensation.

Ø Former les surveillants des unités de soins à la gestion des dotations de médicaments et assurer leur supervision périodique ;

Le renforcement des compétences des gestionnaires de stocks de médicaments au niveau des unités de soins leur permettra entre autres de faire une expression quantitative des besoins basés sur les consommations réelles, ce qui évitera le gaspillage et les péremptions.

Ø Equiper la pharmacie et les services de soins de matériels nécessaires pour une bonne gestion du circuit du médicament ;

La révision des conditions de stockage de la pharmacie et son équipement en matériel de manutention lui permettront d'améliorer ses capacités de stockage et de dispensation; en outre la dotation des services de soins en matériels suffisant pour soins (chariot, semainiers, armoires, etc.) contribuera à améliorer l'administration des médicaments.

Ø Faire un plaidoyer auprès du ministère de la santé pour une intervention en faveur d'un allègement du code des marchés pour les hôpitaux.

Un allègement des dispositions du code des marchés publics pour les hôpitaux, contribuera à améliorer la disponibilité des médicaments par la réduction des ruptures de stocks.

6.2. Priorisation des solutions et choix de la solution

Après l'identification des solutions possibles pouvant remédier aux dysfonctionnements observés dans le circuit du médicament, le groupe de travail a par la suite choisi la solution préconisée comme prioritaire à l'aide du diagramme multicritère. Il peut être défini comme une matrice se présentant sous la forme d'un tableau à deux entrées permettant d'analyser plusieurs sujets en fonction de critères prédéterminés, pour réaliser un choix. Les critères représentent les attributs subjectifs ou objectifs qui caractérisent les éléments de choix.[47]

Ce diagramme est utilisé soit pour effectuer le choix d'un problème prioritaire, parmi les dysfonctionnements retenus par un vote pondéré ; soit pour décider de la meilleure solution, parmi celles proposées par le groupe de travail.

Tableau VI : Critères de choix de la solution à l'HPD en juin 2011

Le coût		L'acceptabilité
Solution à coût faible :	4	Solution très acceptable :	4
Solution à coût acceptable :	3	Solution acceptable :	3
Solution à coût cher :	2	Solution assez acceptable :	2
Solution à coût très cher :	1	Solution moins acceptable :	1
La faisabilité		L'impact
Solution très facile à réaliser :	4	Solution avec beaucoup d'impact :	4
Solution est réalisable :	3	Solution bénéfique :	3
Solution est possible :	2	Solution avec peu d'impact :	2
Solution est difficile :	1	Solution sans impact :	1
Le délai d'exécution
Réalisation très rapide :	4
Réalisation rapide :	3
Réalisation moins rapide :	2
Réalisation dépassée :	1

Pour bien appréhender la meilleure solution, chaque membre du groupe de travail doit coter chacune des solutions à partir des critères ci-dessous. Pour cela, un tableau de priorisation est élaboré dont un exemplaire a été donné à chaque participant pour l'évaluation.

Il faut noter que chaque critère est coté de 1 à 4 pour chacune des solutions identifiées. Ce sont :

Tableau VII: Récapitulatif du choix de la solution prioritaire par le Diagramme multicritère à l'HPD en juin 2011

Au terme de cet exercice ; la solution « Mise en place de procédures et d'outils nécessaires pour la gestion de chaque étape du circuit du médicament à l'hôpital » est apparue prioritaire. Elle va consister schématiquement à élaborer , mettre en oeuvre et évaluer les procédures et les outils nécessaires à une bonne maitrise du circuit du médicament à l'hôpital afin de s'assurer que les bons médicaments sont prescrits, dispensés et administrés aux bons patients, au bon moment, avec un rapport bénéfice/ risque optimum pour le patient.

Chapitre 7 : Plan de mise en oeuvre de la solution retenue

Dans ce chapitre, après avoir justifié le plan et présenté ses objectifs, nous allons présenter tour à tour :

Pour sa réalisation, nous avons utilisé la technique de structuration de l'information sur la base des questions suivantes qui doivent être abordées systématiquement l'une après l'autre :

Qui ? : Qui est concerné dans la mise en oeuvre de la solution préconisée ?

Quand ? : À quel moment l'action devra-t-elle être mise en application ? Sur quelle durée ou à quelle fréquence ?

Comment? : Comment allons-nous procéder, en termes d'étapes, de modalités de réalisation, de moyens associés ?

7.1. Justification du choix de la solution

Le choix de la « Mise en place de procédures et d'outils nécessaires pour la gestion de chaque étape du circuit du médicament à l'hôpital » est justifié par plusieurs raisons.

D'abord, le score élevé de sa faisabilité technique est un facteur très important pour sa mise en oeuvre en comparaison avec celui des autres solutions non moins importantes. Le choix a également été guidé par le fait que le coût nécessaire à sa réalisation est relativement faible et son délai de réalisation court.

Par ailleurs, cette solution cadre parfaitement avec la politique et les objectifs qualité de l'HPD ; elle se situe à l'étape « Conception du Système de Management de la Qualité » de la démarche de certification ISO 9001 dans laquelle l'HPD s'est inscrit notamment dans son volet « rédaction de la documentation : procédures, modes opératoire, manuel qualité ». [30]

En effet, la mise en place des procédures et leurs respects permettra d'assurer une meilleure traçabilité des médicaments au sein de l'établissement, ce qui réduira en conséquence les erreurs médicamenteuses du fait justement que les agents seront d'avantages responsables des actes qu'ils posent ; d'emblée cette activité va permettre une meilleure maitrise de la documentation et des risques iatrogènes par une amélioration continue des offres de services en vu de la satisfaction des clients.

Cependant, vu l'écart de points entre les solutions classées en 2^ème et 3^èmepositions, il serait intéressant, dès que ce sera faisable techniquement et financièrement, de les mettre aussi en oeuvre pour assurer le processus support de la solution retenue.

7.2. Les objectifs du projet

7.2.1. Objectif général

Assurer la maîtrise documentaire, en élaborant des protocoles écrits du circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar d'ici décembre 2012.

7.2.2. Objectifs spécifiques

1. Elaborer une procédure et les supports associés pour la dispensation des médicaments à la pharmacie d'ici à décembre 2012 ;

2. Elaborer une procédure et les supports associés pour les commandes de médicaments (calcul des quantités à commander) d'ici à décembre 2012 ;

3. Elaborer une procédure et les supports associés pour la réception (transport inclut) et le stockage des médicaments d'ici à décembre 2012 ;

4. Elaborer une procédure et les supports associés pour la gestion des médicaments dans les services d'ici à décembre 2012 ;

5. Elaborer une procédure et les supports associés pour la délivrance des médicaments aux personnels soignants dans les services d'ici à décembre 2012 ;

6. Elaborer une procédure et les supports associés pour l'administration des médicaments dans les services d'ici à décembre 2012 ;

7. Former 2 personnes à la pharmacie et 4 personnes par service dans les deux services (Boufflers et Peltier) à l'utilisation de ces procédures d'ici à décembre 2012.

7.3. Cadre logique

C'est une Matrice qui résume d'une manière logique le plan général d'un projet en exposant les éléments clés compris dans les différents niveaux de sa planification.[47]

Il permet d'identifier et formuler logiquement les éléments clés d'un projet suite à l'identification des problèmes et besoins.

Il expose de façon claire et synthétique le plan général du projet en un seul cadre

Il permet d'identifier les facteurs clés qui conditionnent la réussite du projet

Il fournit un résumé et un document de référence pour informer les personnes, qui travaillent sur le projet, les bailleurs, les bénéficiaires, autres acteurs.

C'est un tableau constitué de quatre colonnes et quatre lignes (cinq pour certaines institutions) et possède deux structures logiques : la logique verticale et la logique horizontale.

7.3.1. Logique verticale

- l'objectif global ou sectoriel du projet, c'est le but auquel le projet cherche à contribuer sans l'atteindre à lui seul dans un laps de temps du projet. Il donne sens au projet et répond à la question « pourquoi fait-on ce projet ? » ;

- l'objectif spécifique ou objectif du projet, décrit ce que le projet vise à atteindre ;

- les résultats ou produits obtenus à travers les activités, décrivent ce que le projet doit produire pour atteindre l'objectif spécifique ;

- les activités, ce que le projet doit mettre en oeuvre pour produire les résultats.

7.3.2. La logique horizontale

- les indicateurs objectivement vérifiables (I.O.V) ; Comment pouvons nous savoir si l'objectif/résultat planifié a été atteint? Comment vérifier le succès ;

- les moyens de vérification (M.V) ou sources et moyens de vérification (S.M.V) ; Comment devrait être collectée l'information? Qui devrait fournir/collecter l'information? A quelle fréquence devrait-elle être fournie?;

- les conditions critiques (C.C) ou Hypothèses ou Suppositions : sont les facteurs externes sur lesquels le projet n'a pas de prise et qui sont susceptibles d'entraver la mise en oeuvre du projet et sa viabilité à long terme.

Tableau VIII: Cadre logique pour la mise en oeuvre de la solution retenue à l'HPD en juin 2011

Titre du projet : Elaboration de procédures et supports associés du circuit du médicament		Durée d'exécution : 1an
Site du projet : Hôpital Principal de Dakar		cibles: Les prestataires de soins et le personnel de la pharmacie hospitalière
Hiérarchisation des objectifs (HO) ou logique d'intervention (LI)	Indicateurs Objectivement Vérifiables (IOV)	Sources de vérification (SV)	Conditions critiques (CC) ou hypothèses ou suppositions
OG : Assurer la maitrise documentaire du circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar d'ici décembre 2012 .	Taux des enregistrements	Enquête de terrain ou d'évaluation ; Registres d'activités des services	Engagement de la direction Stabilité politique et soutien du programme de qualité
OS1 : Elaborer une procédure et les supports associés pour la dispensation des médicaments à la pharmacie d'ici à décembre 2012.	Disponibilité de la procédure et des supports validés pour la dispensation des médicaments	Rapport d'activités, Manuel des procédures	Disponibilité des participants, de la cellule qualité; Disponibilité des ressources financières
OS2 : Elaborer une procédure et les supports associés pour les commandes de médicaments (calcul des quantités à commander) d'ici à décembre 2012.	Disponibilité de la procédure et des supports validés pour la commande des médicaments.	Rapport d'activités, Manuel des procédures	Disponibilité des participants, de la cellule qualité; Disponibilité des ressources financières
OS3 : Elaborer une procédure et les supports associés pour la réception (transport inclut) et le stockage des médicaments d'ici à décembre 2012	Disponibilité de la procédure et des supports validés pour la réception et le stockage des médicaments.	Rapport d'activités, Manuel des procédures	Disponibilité des participants, de la cellule qualité; Disponibilité des ressources financières
OS4 : Elaborer une procédure et les supports associés pour la gestion des médicaments dans les services d'ici à décembre 2012.	Disponibilité de la procédure et des supports validés pour la gestion des médicaments.	Rapport d'activités, Manuel des procédures	Disponibilité des participants, de la cellule qualité; Disponibilité des ressources financières
OS5 : Elaborer une procédure et les supports associés pour la délivrance des médicaments aux personnels soignants dans les services d'ici à décembre 2012.	Disponibilité de la procédure et des supports validés pour la délivrance des médicaments.	Rapport d'activités, Manuel des procédures	Disponibilité des participants, de la cellule qualité; Disponibilité des ressources financières
OS6 : Elaborer une procédure et les supports associés pour l'administration des médicaments dans les services d'ici à décembre 2012	Disponibilité de la procédure et des supports validés pour l'administration des médicaments.	Rapport d'activités, Manuel des procédures	Disponibilité des participants, de la cellule qualité; Disponibilité des ressources financières
OS7 : Former 2 personnes à la pharmacie et 4 personnes par service dans les deux services (Boufflers et Peltier) à l'utilisation de ces procédures d'ici à décembre 2012	Nbre de participants formés ; Nbre d'ateliers de formations animées,	Rapport d'activités, Cahiers de modules	Disponibilité des participants, Disponibilité des ressources financières
Résultats attendus : - la procédure de dispensation et les supports associés sont rédigés et disponibles -la procédure des commandes et les supports associés sont rédigés et disponibles; - la procédure de réception et de stockage et les supports associés sont rédigés et disponibles; - la procédure de gestion dans les services et les supports associés sont rédigés et disponibles - la procédure de délivrance des médicaments aux personnels et les supports associés sont rédigés et disponibles; - la procédure d'administration des médicaments et les supports associés sont rédigés et disponibles; - le personnel des services et de la pharmacie sont formés sur l'utilisation des procédures écrites	-Pourcentage des agents formés sur l'utilisation des procédures ; -Nbr de manuels disponibles par procédures -Nbr de supports disponibles par procédures	Données statistiques, rapport de d'évaluation.	Motivation et conditions de travail satisfaisantes et sans risques. Engagement de la direction
Activités : -Identifier un comité de rédaction pour chaque procédure et supports -Choisir un animateur par comité -Faire une revue documentaire -Elaborer un programme de rédaction -Elaborer les procédures et les supports -Tester les procédures et les supports -Valider les procédures et les supports -Identifier le personnel cible à former, -Elaborer un programme de formation, -Choisir l'animateur -Organiser les ateliers de formation, -Suivre et superviser l'utilisation des procédures et des supports	Taux de réalisation par étape	Compte rendu des étapes Budget de l'HPD	Adhésion du personnel Disponibilité du personnel

7.4. Plan opérationnel

Un plan opérationnel ou plan de développement, s'appuie sur la stratégie définie préalablement, et constitue en quelque sorte sa mise en application.

Cette partie doit présenter les opérations requises pour la mise en oeuvre du projet.

Tableau IX: Plan opérationnel de la solution retenue à l'HPD en juin 2011

Stratégie globale : Elaboration de procédure et de supports
Objectif général : Assurer la maitrise documentaire du circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar d'ici décembre 2012.
OS1, OS2, OS3, OS4, OS5 et OS6 : Elaborer les procédures et les supports associés pour la dispensation, les commandes, la réception/stockage, la gestion, la délivrance, l'administration des médicaments d'ici à décembre 2012..
Activités	Cibles	Supports / SV	Période d'exécution	Ressources humaines	Ressources matérielles	Ressources financières	Structures Responsables
1.1 Identifier un comité de rédaction pour chaque procédure et supports	Les PS	Feuilles d'identifi cation	Janv 2012	Direction Service qualité Les resp. des services	Matériel didactique	Budget de l'HPD	HPD
1.2. Choisir un animateur par comité.	Les PS	Feuilles d'identifi cation	Janv 2012	idem	Matériel didactique	idem	idem
1.3. Faire une revue documentaire.	Les PS	Les modules de formation	Fev 2012	idem	Matériel didactique	idem	idem
1.4. Elaborer un programme de rédaction.	Les PS	Le Programme	Mars 2012	Le comité Consultant	idem	idem	idem
1.5. Elaborer les procédures et les supports	Les PS	Procédure/ supports Manuel de procédure	Avril 2012	Le comité	Matériel didactique, Moyens logistiques	Budget HPD	HPD
1.6. Valider les procédures et les supports.	idem	Rapport de validation	Mai 2012	Service qualité Direction.	idem	idem	HPD
OS7 : Former 2 personnes à la pharmacie et 4 personnes par service dans les deux services (Boufflers et Peltier) à l'utilisation de ces procédures d'ici à décembre 2012
2.1. Identifier le personnel cible à former.	Les PS, Agents de la pharmacie	Liste des participants	Juin 2012	Direction	Matériel didactique	Budget HPD	HPD
2.2. Elaborer un programme de formation.	Les PS	Calendrier	Juin 2012	Comité Consultants Formateurs	Matériel didactique, Moyens didactiques	Budget du HPD	HPD
2.3. Choisir l'animateur.	Les PS	Liste d'identification	Juin 2012	Direction comité Les animateurs.	Matériel didactique, Moyens logistiques.	Budget HPD	HPD
2.4. Organiser les ateliers de formation	Les PS	Module de formation Liste de présence	Juillet 2012	les formateurs le personnel d'appui Les animateurs.	Matériel didactique, moyens logistiques.	Budget HPD	HPD
2.5. Suivre et superviser l'utilisation des procédures et des supports.	Les PS	Rapport d'activités	Sept 2012	Chefs services Service qualité	idem	Budget HPD	HPD

7.5. Budget détaillé

Tableau X : Budget du plan de mise en oeuvre de la solution retenue à l'HPD en juin 2011

DESIGNATION	QUANTITE / NOMBRE	PRIX UNITAIRE	MONTANT (FCFA)
1-Organisation des ateliers de rédaction	-	-	284 200
*1.1-Préparatifs*	-	-	*45 000*
Revue documentaire	03pers	15 000	45 000
Identification des participants	1 pers	PM	PM
Location de salle	10jours	PM	PM
*1.2-Matériel didactique*	-	-	*34 200*
Papier Rame A4	03	3 500	10 500
Bloc-notes	07	1 050	735 0
Bic	07	100	700
Crayon	07	50	350
Gomme	07	100	700
Marqueurs	04	400	1 600
Chemises dossier	10	1 300	13000
*1.3-Pauses café et déjeuner*			*105 000*
Pause café	07/10jrs	500	35 000
Pause déjeuner	07/10jrs	1 000	70 000
*1.4-Déplacements et perdiems*	-	-	*100 000*
Frais de déplacement participants	05/10jrs	PM	PM
Perdiems participants	05/10jrs	PM	PM
Perdiems Consultant	01/05jrs	20 000	100 000
2- Formation des prestataires			110 100
*2.1-Préparatifs*	-	-	*45 000*
Préparation module de formation	03pers	15 000	45 000
Identification des participants	1 pers	PM	PM
Location de salle	10jours	PM	PM
*2.2-Matériel didactique*	-	-	*50 100*
Papier Rame A4	03	3 500	10 500
Bloc-notes	10	1 050	10 500
Bic	10	100	7 000
Crayon	10	50	500
Gomme	10	100	7 000
Marqueurs	04	400	1 600
Chemises dossier	10	1 300	13000
*2.3-Pauses café et déjeuner*			*15 000*
Pause café	10/1jrs	500	5 000
Pause déjeuner	10/1jrs	1 000	10 000
*2.4-Déplacements et perdiems*	-	-	PM
Frais de déplacement participants	08/1jrs	PM	PM
Perdiems participants	08/1jrs	PM	PM
Perdiems Formateurs	02/1jrs	PM	PM
3-Organisation des supervisions			PM
Conception plan annuel de supervision	02	PM	PM
Supervisions trimestrielles	04	PM	PM

TOTAL DES ACTIVITES 1 + 2 + 3	-	-	394300

7.6. Chronogramme des activités

C'est un tableau permettant de disposer d'un important cadre de référence pouvant être utilisé par tous les membres du personnel. Il informe d'une manière concise sur ce que l'équipe de gestion fera et quand elle le fera. Il permet également d'examiner aisément l'ordre d'exécution des activités tel que planifié.

Tableau 11 : Chronogramme

MOIS DE L'ANNEE

Responsables

Activités

OS1, OS2, OS3, OS4, OS5 et OS6 : Elaborer les procédures et les supports associés pour la dispensation, les commandes, la réception/stockage, la gestion, la délivrance, l'administration des médicaments d'ici à décembre 2012...

1.1 Identifier un comité de rédaction pour chaque procédure et supports

Direction HPD, surveillant du service

1.2. Choisir un animateur par comité.

Direction, surveillant du service

1.3. Faire une revue documentaire.

comité , service qualité

1.4. Elaborer un programme de rédaction.

Direction comité

1.5. Elaborer les procédures et les supports

comité

1.6. Valider les procédures et les supports.

Idem

OS7 : Former 2 personnes à la pharmacie et 4 personnes par service dans les deux services (Boufflers et Peltier) à l'utilisation de ces procédures d'ici à décembre 2012

2.1. Identifier le personnel cible à former.

Direction du , surveillant du service

2.2. Elaborer un programme de formation.

Formateurs

2.3. Choisir l'animateur.

Direction

2.4. Organiser les ateliers de formation

Formateurs

2.5. Suivre et superviser l'utilisation des procédures et des supports.

Chefs services, service qualité

7.7. Suivi et Evaluation du plan

Le suivi permettra aux dirigeants de voir si le plan de mise en oeuvre se déroule comme prévu : identification des progrès, des écarts, des difficultés dans la mise en oeuvre afin de les analyser et d'apporter des réajustements nécessaires.

L'évaluation quant à elle, permettra de mesurer l'impact du plan sur les performances de l'hôpital en matière de soins de qualité.

La durée courte de notre stage ne pouvant pas nous permettre de suivre le plan proposé nous-mêmes, nous avons cependant défini quelques indicateurs pour le suivi et l'évaluation :

Tableau XII: Plan de suivi et évaluation du projet de mise en oeuvre de la solution retenue à l'HPD en juin 2011

RECOMMANDATIONS

Faire un plaidoyer auprès de qui de droit pour un allègement des dispositions du code des marchés publics pour les hôpitaux.

Nous proposons ici quelques axes d'amélioration qui pourront servir de termes de référence pour la rédaction des procédures et supports associés :

· Disposer d'une liste des prescripteurs et d'un registre des signatures à jour (affaires médicales) ;

· Améliorer le support de prescription des antibiotiques en imposant un antibiogramme pour certains antibiotiques de réserve ;

· Améliorer la gestion des médicaments personnels aux patients ; rédiger une procédure de gestion des médicaments personnels des patients dans les services de soins ; l'application de cette procédure relèvera de la responsabilité des cadres de santé ;

· Mettre en place un support unique de prescription afin d'éviter toute retranscription source d'erreur y compris les services informatisés (procédure dégradée en cas de panne informatique) ;

· Mettre en place un logiciel de prescription afin d'améliorer la formulation de la prescription (champs obligatoires) et autoriser une meilleure accessibilité aux historiques de prescription ;

· Mettre à la disposition de tous les prescripteurs le livret pharmaceutique à travers le système d'information documentaire (service informatique) ;

· Adopter un libellé unique par molécule commun à tous les professionnels et systèmes informatiques (livret thérapeutique, prescription informatisées...) ;

· Mettre à la disposition de tous les prescripteurs le Vidal en ligne (service informatique) ;

· Installer la base de données interfacée au logiciel de prescription (service informatique) ;

· Utiliser le réseau informatique intranet afin de mettre à la disposition des prescripteurs l'ensemble de la documentation pharmaceutique (service informatique) ;

· Doter tous les médecins d'ordonnances sécurisées permettant la prescription de stupéfiants (affaires médicales) ;

· Rédiger des protocoles thérapeutiques afin d'harmoniser les pratiques de prescription.

· Systématiser à la pharmacie l'envoi aux prescripteurs et aux IDE des fiches de liaison de demande de produits non stockés et s'assurer de leur présence effective dans le dossier patient ;

· Mettre en place un support unique de prescription contenant les informations nécessaires à la validation réglementaire des prescriptions par les préparateurs, notamment le nom et la signature des prescripteurs ;

· Sécuriser le transport des médicaments entre les services et la pharmacie ;

· Installer progressivement un logiciel dans tous les services de soins afin que la pharmacie puisse analyser, valider les prescriptions et communiquer avec les prescripteurs en temps réel.

· Concevoir en groupe de travail pluridisciplinaire un support unique d'administration permettant l'identification de l'IDE (supports de prescription-administration) ;

· Mettre en place un système de recueil de déclaration de non-conformité secondaire à un dysfonctionnement dans le circuit des produits de santé. Elaborer un support unique de signalement d'incident lors de l'administration des médicaments à insérer dans le dossier patient. Ce document doit rappeler aussi les consignes de signalement des événements indésirables médicamenteux (pharmacovigilance) ;

· Optimiser le plan de soin infirmier en installant un logiciel (service informatique) ;

· Améliorer l'organisation des soins en appliquant le principe d'activités indivisibles (l'infirmier qui prépare le médicament est celui qui le contrôle, l'administre et en trace l'administration sans interruption pour un patient donné) (cadres de services) ;

· Intégrer la dimension soignante dans l'ensemble des réflexions et des travaux relatifs au circuit du médicament en associant les IDE en amont : organisation du travail, aménagements des locaux, choix de matériel (chariots, armoires...) ;

· Sensibiliser et responsabiliser chaque professionnel aux risques du circuit médicament et à son interaction avec les autres partenaires de la chaîne du médicament.

- la diminution des approvisionnements en urgence, ceux-ci étant très consommateurs de temps pour les unités de soins comme pour le personnel de la pharmacie ;

- le rapprochement des acteurs par des contacts plus réguliers entre les soignants et le personnel de la pharmacie ;

- la réduction des risques d'erreur par un meilleur rangement des médicaments ;

· Réaliser des audits réguliers sur la qualité de stockage des produits pharmaceutiques dans les armoires de services (préparateurs référents). Elaborer une grille d'audit d'armoire de service à l'attention des préparateurs pour faire un état des lieux des pratiques en matière de gestion des stocks tant pour les aspects qualitatifs que quantitatifs ;

· Appliquer la procédure de contrôle de l'armoire fait par l'IDE du service avec la mise en place d'une fiche de contrôle et de traçabilité vérifiée régulièrement par un préparateur de la pharmacie (responsabilisation d'une IDE référent médicament en binôme avec l'aide d'un préparateur). Intégrer lors de ce contrôle la vérification du bon stockage des médicaments thermosensibles (température, péremption). Réaliser un audit sur l'entretien et le contrôle de suivi de température et contrôle de frigo (entretien régulier). Mettre en place au niveau de la pharmacie un classeur de suivi des contrôles des armoires et un planning prévisionnel pour l'ensemble des services (comme celui des chariots d'urgences) ;

· Mettre en place une charte de stockage des médicaments et dispositifs médicaux dans les unités de soins (conseils et informations diverses) ;

· Rédiger un manuel d'assurance-qualité à la pharmacie intégrant les vigilances sanitaires ;

· Réaliser régulièrement un audit sur l'utilisation du planning de soins fait sur des retranscriptions des fiches de traitement afin de contrôler son accessibilité, sa sécurité, sa tenue et son contenu qualitatif ;

· Réaliser un questionnaire à l'attention des nouveaux personnels médicaux ou soignants arrivants dans l'établissement (avant prise de gardes) pour s'assurer de la bonne diffusion et connaissance de la procédure d'accès aux médicaments en urgence (livret d'accueil) ;

· Prendre en compte tous les critères qualité dans le cadre d'investissement de nouveaux chariots de distribution : semainiers en nombre suffisants par rapport au nombre de lits, chariot à une face, possibilité de rangement dans de grands tiroirs pour de nombreuses formes buvables.

· Respecter scrupuleusement les procédures dans la réalisation de toutes les activités ;

· Renseigner systématiquement les documents qualité après la réalisation de tout acte.

CONCLUSION

Ce travail a porté sur la problématique de la qualité des soins, spécifiquement sur la maitrise du circuit du médicament ; il a eu pour objectif de réduire les erreurs de prescription, de préparation, de dispensation et d'administration des médicaments. Au terme d'une démarche méthodologique axée sur la résolution des problèmes, le problème majeur identifié a été le dysfonctionnement du circuit du médicament à l'HPD ; ce problème a eu pour cause principale l'absence de protocoles écrits à chaque étape du circuit du médicament à l'HPD. Afin de résoudre ce problème, la solution retenue à été de mettre en place des procédures et des outils nécessaires pour la gestion de chaque étape du circuit du médicament à l'HPD.

Cette étude trouve tout son intérêt dans le fait qu'un circuit de médicament bien maitrisé implique une meilleure gestion des médicaments qui permettra d'éviter les ruptures de médicaments dommageables pour les patients.

Ce travail a eu le mérite de décrire le circuit du médicament à l'Hôpital Principal de Dakar tel qu'il se présente actuellement, aussi bien au niveau de la pharmacie qu'au niveau des services de soins. L'analyse de ce processus a permis d'identifier assez de points forts notamment en matière d'organisation et de conformité aux normes, toute fois un certain nombre d'éléments peuvent être améliorés notamment une formalisation des activités, ce ci en vu d'assurer une meilleure maitrise des risques médicamenteux afin d'offrir des soins de qualité orientés vers la satisfaction des clients.

Pour améliorer la gestion des médicaments au niveau des unités de soins, il est nécessaire de standardiser les procédés de gestion par la mise en place des procédures et supports associés à toutes les étapes du circuit.

Il apparait essentiel d'afficher au plus haut niveau, la sécurisation du circuit du médicament comme une priorité du projet médical et du projet de soins et de développer une culture commune de prévention des risques chez les soignants.

REFERENCES

BIBLIOGRAPHIQUES

1. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. (2002). Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé. Principes Généraux. Paris: ANAES.

2. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. (2003). Réussir un audit clinique et son plan d'amélioration. Paris: ANAES.

3. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. (2004). Revue de mortalité-morbidité. Évaluation des pratiques professionnelles en établissement de santé. Saint-Denis: ANAES.

4. Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale. (1996). Mise en place d'un programme d'amélioration de la qualité dans un établissement de santé : principes méthodologiques. Paris: ANDEM.

5. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. (Septembre 2004). Manuel d'accréditation des établissements de santé: deuxième procédure d'accréditation. Saint Denis: ANAES.

6. Calop J, B. H. (juin 1997.). Guide pour l'application de la démarche assurance de qualité visant à la prévention de l'iatropathologie et des « mésaventures » médicamenteuses à l'hôpital. Pharmacie Centrale du CHU de Grenoble.

7. Groupement pour la Modernisation du Système d'Information Hospitalier. (2002). Politique de sécurité des systèmes d'information des établissements de santé . Paris: GMSIH.

8. HAS (Haute Autorité de Santé). Direction de l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins. (Novembre 2008). Manuel de certification des établissements de santé V2010. Saint-Denis-La-Plaine: HAS.

9. International Organization for Standardization. ISO/CEI 17799:2000. (2000). Technologies de l'information: Code de pratique pour la gestion de sécurité d'information. Genève: ISO.

10. Jérôme Dumoulin, M. K. (2001). Guide d'analyse économique du circuit du médicament. GENEVE: OMS Genève.

12. Ministère de la Santé et de la Protection sociale (France). . (2004). Guide de pratiques professionnelles sur la prise en charge du patient hospitalisé : le circuit du médicament. Paris: Ministère de la Santé et de la Protection Sociale.

13. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, ministère Délégué à la Santé (France). (2001.). L'informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé. Approche par l'analyse de la valeur : quels projets pour quels objectifs ? Paris: Ministère de l'Emploi et de la Solidarité.

14. OMS. (juin 2002). Perspectives de l'organisation mondiale de la santé sur les médicaments. Genève.

15. S.F.P.C. (1997). Référentiel de la pharmacie hospitalière, sous l'égide de la société française de pharmacie clinique.

16. Schmitt, E. (1999). Le risque médicamenteux nosocomial, circuit hospitalier du médicament et qualité des soins. 1ère éd. Paris: Masson.

17. Woronoff-Lemsi MC, G. J. (2003). Le médicament à l'hôpital. Paris: Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées.

REVUES ET PERIODIQUES

18. American Society of Health-System Pharmacists. (1995). ASHP Guidelines: minimum standard for pharmacies in hospitals. Am J Health-Syst Pharm , 52:2711-7.

19. Dekhtawala KN, P. M. (1996). Pharmacy education and practice in France. Am J Health-Syst Pharm , 53 : 1600-2.

20. Hepler Cd, S. L. (1990). Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm , 47: 533-43.

21. Kohn LT, C. J. (2000.). Errors in health Care : a leading cause of death and injury, To err is human : building a safer health system. National Academy Press Washington Dc, USA , p. 26-48.

MEMOIRES ET THESES

22. CISSE, N. (1992). Consommation des médicaments dans les services de Neurologie et Neurochirurgie du CHU Fann.. Dakar: UCAD, Thèse Pharma N° 80.

23. KANE, O. (1991). Consommation des médicaments dans le service de Médecine Interne de l'HALD. Dakar: UCAD, Thèse Pharma N° 49.

24. RAMATOU, I. ( 1994). Problématique de la gestion des médicaments au niveau des hôpitaux du service de la Psychiatrie au CHU de Fann. Dakar: UCAD, These Pharma, n°53.

RAPPORTS ET ETUDES

25. American Society of Health-System Pharmacists. (1995). ASHP Guidelines: minimum standard for pharmacies in hospitals. Am J Health-Syst Pharm , 52:2711-7.

27. Dekhtawala KN, P. M. (1996). Pharmacy education and practice in France. Am J Health-Syst Pharm , 53 : 1600-2.

28. HAS/DACEPP/ service de l'accréditation. (2005). Organisation du circuit du médicament en établissement de santé. - Collection - « Fiche thématique ».

29. Hopital Principal de Dakar. (2010). Rapports d'activités 2010. Dakar: DIH, HPD.

30. Hopital Principal de Dakar. (2001). Projet d'Etablissement 2002-2006. Dakar: HPD.

31. Jane Briggs, M. G. (Juin 2002). Evaluation de la Gestion des Médicaments pour les Maladies de l'Enfant au Sénégal. Arlington, VA 22203 USA: Rational Pharmaceutical Management Plus Project, Management Sciences for Health.

32. Kohn LT, C. J. (2000.). Errors in health Care : a leading cause of death and injury, To err is human : building a safer health system. National Academy Press Washington Dc, USA , p. 26-48.

33. Mamadou, S. (2011). Planches pour préparation du concours d'Assistanat millitaire en pharmacie hospitalière . Hopital Principal de Dakar.

34. Ministère de la santé et de la prevention (Sénégal). (juin 1989). Déclaration de la politique nationale de santé. Dakar: MSP.

35. Ministere de la Sante et de la Prevention, Direction de la Pharmacie et des Laboratoires. (Août 2009). Cartographie et évaluation approfondie des systèmes d'approvisionnement et de distribution des médicaments essentiels et autres produits de santé au Sénégal. Dakar: OMS, MSP.

36. Ministere de la santé/ Direction des établissements de soins . (janvier 1990). Réforme hospitalière au Sénégal. Dakar: Ministère de la santé.

37. OMS. (1993. WHO/DAP/93.1). Comment étudier l'utilisation des médicaments dans les services de santé : Quelques indicateurs de l'utilisation des médicaments.Série recherche de DAP N°7. Genève: Document non publié.

38. Quick, J. (1984). Bien gérer les médicaments : La sélection, l'acquisition, la distribution et l'utilisation des produits pharmaceutiques dans les soins de santé

primaires. Genève, Suisse: Adapté et traduit par : Institut universitaire d'études de développement.

39. Région Afrique, Département Du Développement Humain, Serie Documents De Travail - No.55. ((c) Juin2006). Rapport Analytique Santé et Pauvreté, Sénégal. Banque Mondiale, Région Afrique, Département du développement humain.

40. Republique du Sénégal, Ministère de la Santé et de la Prévention. (Janvier 2009). Plan National de Developpement Sanitaire (PNDS) 2009-2018. Sénégal: Minitère de la santé et de la Prevention.

SITES INTERNET

41. (IS0), O. I. (s.d.). Evaluation de la qualté des soins. Consulté le 06 Juillet, 2011, sur www.iso.org/iso/fr/home.htm.

42. AFSSAPS. (s.d.). Securité sanitaire des médicaments à l'hopital. Consulté le 06 Juillet, 2011, sur www.afssaps.fr.

43. HAS. (s.d.). Organisation circuit du medicament. Consulté le 06 Juillet, 2011, sur www.has-sante.fr.

44. Les normes de l'AFNOR et le circuit du médicament. (s.d.). Consulté le 06 Juillet, 2011, sur www.afaq.org.

45. Reseau pour l'amélioration de la qualité, la Gestion des risques et l'Evaluation de la santé (AQUARES 49). (s.d.). Outil d'évaluation du circuit du médicament. Consulté le 06 Juillet, 2011, sur www.aquares49.fr.

CODEX DE COURS

46. SECK, I. (2010-2011). Organisation de la Logistique des médicaments. CODEX du cours: CESAG,ISMS, GSS.

47. THIAM, M. (2010-2011). Méthode de résolution des problèmes. CODEX du cours: CESAG,ISMS,GSS.

48. WADE, B. (2010-2011). Qualité et amélioration des soins. CODEX du cours: CESAG,ISMS, GSS.

ANNEXES

Annexe 1 : Questionnaire à l'endroit des responsables de la pharmacie

Enquêteur : MOSSIYAMBA Sewede / Stagiaire en gestion hospitalière/Cel : 77 764 25 23

1- Selon vous, les médicaments sont-ils disponibles à la pharmacie de l'hôpital à tout moment ?

- 3- Combien de médicaments peuvent être en rupture au cours du mois en moyenne ?

5- Selon vous les fournisseurs de la pharmacie ont-ils la capacité requise pour répondre à toutes les demandes en médicaments ?

6- Les locaux de la pharmacie sont-ils adaptés pour prendre le maximum de stock de produit ?

13- Selon vous est ce que la pharmacie est bien organisée et contrôlée pour assurer la disponibilité de tous les médicaments ?

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16- Existe-t-il une étape d'analyse et de validation pharmaceutique de l'ordonnance ?

Ordonnance \___\ Dossier pharmacologique informatisé \___\ Autres___________________________________________________

Vous arrive-t-il de délivrer des conseils du bon usage du médicament aux professionnels et aux patients au moment de la délivrance ?

20- Si oui ces informations/conseils sont-ils notés dans un ? document oui \___\ Non\___\

21- Avez-vous quelque chose à ajouter qui n'a pas été abordé par le présent questionnaire sur l'organisation et le fonctionnement de la pharmacie de l'hôpital ?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Annexe 2 : Guide d'entretien avec les responsables de la pharmacie

1- Selon vous, la problématique de rupture de stocks des médicaments se situe à quel niveau ?

2- Quels sont les problèmes que vous rencontrés avec les services pour la gestion de leurs stocks de médicaments ?

3- Avez-vous des propositions pour améliorer le circuit du médicament dans votre hôpital ?

4- Avez-vous quelque chose à ajouter sur l'organisation et le fonctionnement de la pharmacie et qui n'a pas été abordé au cours de cet entretien ?

Annexe 3 : Fiche d'enquête à l'endroit des professionnels de soins (IDE)

Enquêteur : MOSSIYAMBA Sewede / Stagiaire en gestion hospitalière/Cel : 77 764 25 23

22- Selon vous, les médicaments sont-ils disponibles à la pharmacie de l'hôpital à tout moment ?

- 24- Combien de médicaments peuvent être en rupture au cours du mois en moyenne ?

25- Selon vous est-ce que les listes de commandes pour le stock local sont bien planifiées par votre service ?

27- Les armoires ou le lieu dédié pour le stockage de vos médicaments est-il adapté ?

28- Selon vous est-ce que les stocks de médicaments sont bien gérés dans votre service ?

29- Existe-il des fiches de stock ou de sortie des médicaments dans votre stock local de service ?

32- Peut-t-on savoir à quel malade est administré un médicament précis sorti du stock ?

34- Assistez-vous à des réunions ou des projets thérapeutiques des patients sont discutés ?

35- Disposez-vous d'une liste validée des médicaments pouvant faire l'objet de modalités d'administration particulière (usage pédiatrique, sonde enterale etc.) ?

36- Assurer-vous l'administration de médicaments prescrits verbalement en dehors des cas d'urgence vitale ?

39- Enregistrez-vous les conditions d'exécution de l'administration des médicaments aux patients ?

40- Une substitution de médicament réalisé par vous est-il mentionné dans le dossier médical ?

41- Existe-t-il des armoires dédiées spécialement pour les substances classées comme stupéfiants ?

42- Vous est-t-il arrivé de retourner des médicaments non utilisés à la pharmacie ?

43- Vous est-t-il arrivé de retirer des lots de médicaments reçus de la pharmacie pour non-conformité ?

45- Avez-vous quelque chose à ajouter qui n'a pas été abordé par le présent questionnaire sur l'organisation de l'administration des médicaments aux patients ?

Annexe 4 : Guide d'entretien avec les surveillants de service

1- Comment se fait la constitution de la liste qualitative et quantitative des médicaments que vous prenez à la pharmacie ?

2- Quelles sont les difficultés que vous avez concernant le système actuel d'approvisionnement et de gestion de votre stock local en médicaments ?

3- Pouvez-vous m'expliquer le circuit de l'ordonnance depuis la prescription jusqu'à l'archivage de l'information thérapeutique dans le dossier médical ?

4- Faites-nous des propositions pour l'amélioration du circuit du médicament dans l'hôpital en général et dans votre service en particulier.

5- Avez-vous quelque chose à ajouter qui n'a pas été abordé au cours de cet entretien ?

Enquêteur : MOSSIYAMBA Sewede / Stagiaire en gestion hospitalière/Cel : 77 764 25 23

48- Existe-t-il de support unique pour toutes les prescriptions et tous les prescripteurs ?

51- Tenez-vous compte de la disponibilité des médicaments dans l'hôpital avant de rédiger votre prescription ?

52- Vous est-t-il arrivé de déclarer au centre de pharmacovigilance des effets indésirables d'un médicament chez un patient ?

Description	OUI	NON	commentaire
Ordonnances
Datée
Horodatée
Signée
Lisible
Indique le nom de la spécialité
Indique la forme galénique
Indique la voie d'administration
Indique la dose par prise
Indique le rythme et l'horaire d'administration
Indique la durée du traitement
Indique pour les injectables la durée de la perfusion
Dispensation
Existence de procédures
Traçabilité de la substitution
Délivrance/Transport
Containers
Identification container par service
Containers fermés à clé
Respect de la chaine de froid
Personne mandatée pour réception
Administration
Vérification concordance prescription/médicament
Vérification date de péremption
Respect des conditions d'hygiène

* ¹ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO); janvier 1995-juin 2002