Memoire Online - Les traumatismes de la rate

INTRODUCTION .........................................................................................................	5
1. L'HISTOIRE DE LA SPLENECTOMIE .......................................................................	5
2. L'ANATOMIE DE LA RATE .....................................................................................	6
2.1. DESCRIPTION ............................................................................................................	6
2.2. STRUCTURE ...............................................................................................................	6
2.3. FIXATION ...................................................................................................................	7
2.4. LES RAPPORTS .........................................................................................................	7
2.5. VASCULARISATION ....................................................................................................	8
2.6. INNERVATION ............................................................................................................	9
3. LE PROBLEME .....................................................................................................	9
4. LA FREQUENCE ...................................................................................................	9
5. L'ETIOLOGIE ........................................................................................................	10
5.1. RUPTURE TRAUMATIQUE ............................................................................................	10
5.2. RUPTURE NON TRAUMATIQUE ....................................................................................	10
6. PATHOPHYSIOLOGIE ............................................................................................	11
7. CLINIQUE DE LA TRAUMATISME DE L'ABDOMEN ...................................................	11
7.1. SYNDROMES CLINIQUES ............................................................................................	12
7.2. SIGNES CLINIQUES ....................................................................................................	13
7.3. FORMES CLINIQUES DU TRAUMATISME DE LA RATE ....................................................	13
7.4. TYPES DES LESIONS SPLENIQUES .............................................................................................	13
8. BILAN DIAGNOSTIQUE ..........................................................................................	15
8.1. L'ECOGRAPHIE ABDOMINALE D'URGENCE ..................................................................	15
8.2. PONCTION LAVAGE PERITONEALE (PLP)......................................................................	16
8.3. BIOLOGIE ...................................................................................................................	16
8.4. SCANNER ..................................................................................................................	16
8.5. L'ANGIOGRAPHIE .......................................................................................................	18
8.6. HISTOLOGIE ...............................................................................................................	18
9. CONDUITE À TENIR EN TRUMATISME DE L'ABDOMEN .............................................	18
9.1. A L'ARRIVE ................................................................................................................	18
9.2. PREMIERS SOINS ........................................................................................................	19
10. TRAITEMENT MEDICAL .........................................................................................	19

11. TRAITEMENT CHIRURGICAL .................................................................................	19
11.1. DETAILS PRE-OPERATOIRES .......................................................................................................	21
11.2. DETAILS INTRA-OPERATOIRES ...................................................................................................	21
11.3. DETAILS POST-OPERATOIRES .....................................................................................................	22
12. COMPLICATIONS .................................................................................................	22
12.1. COMMUNS .................................................................................................................	22
12.2. SPECIFIQUES .............................................................................................................	22
13. PROGNOSTIQUE ...................................................................................................	23

PARTIE - II

INTRODUCTION .........................................................................................................		24
1. OBJECTIFS ...............................................................................................................................................		24
2. METHODES ...............................................................................................................................................		25
2.1. RECUEIL DES DONNEES ...............................................................................................................		25
2.2. BASE DE DONNEES ..........................................................................................		25
3. RESULTATS .....................................................................................................................		27
4. DISCUSSION ....................................................................................................................		36
5. CONCLUSION .......................................................................................................		41
6. REFERENCES IBLIOGRAPHIQUES.......................................................................................	42

PARTIE - I

INTRODUCTION :

Bien protégé sous la cage thoracique osseuse, la rate reste l'organe le plus généralement affecté dans les traumatismes de l'abdomen dans toutes catégories d'age. Tandis que quelques références documentent de temps en temps des blessures du foie en tant qu'étant plus communs, des blessures de la rate sont documentées plus fréquemment comme blessures des organes pleins dans l'abdomen. Ces blessures sont communs dans les environnements ruraux et urbains et résulte des accidents de véhicule motorisé, la violence domestique, les événements sportifs, et les accidents impliquant les guidons de vélo.

Un chirurgien général dans un hôpital régional est tout comme probable pour observer et traiter une blessure de la rate comme le chirurgien de traumatisme à temps plein. Pour cette raison, tous les médecins impliqués dans le soin de secours, particulièrement chirurgiens, si rural ou urbain, doivent tenir à jour sur des questions concernant le diagnostic de blessure splénique, les techniques de traitement des blessures spléniques, les indications pour le traitement conservatif, et les complications résultant de la splénectomie et du traitement conservatif.

Dans 1893, Reigner a publié la splénectomie réussie, premièrement documentée, dans la littérature allemande. Les taux de mortalité opératifs sont restés hauts jusqu' aux 1950, quand les nouveaux avancements et les avancements rapide dans sciences chirurgicales et d'anesthésie sont arrivés. Le soin conservatif pendant cette période était d'une manière prédominante, mais fatale. Avant l'arrivée du scanner, l'examen physique et les procédures de diagnostic telles que de la ponction lavage péritonéale (PLP) et du radio-isotope étaient les seules méthodes diagnostiques. Probablement, la blessure mineure de la rate a été fréquemment manquée, pendant que la blessure majeure incitant la laparotomie pour l'hypotension ou les conclusions physiques était la norme.

La rate est un organe sus-mésocolique situé au niveau de l'hypochondre gauche. C'est un organe lymphoïde qui à deux rôles:

On la compare à un gros grain de café qui présente deux faces, deux bords, deux pôles.

· La face dorso-latérale est fortement convexe et est au contact de la coupole diaphragmatique droite.

· La face ventro-médiale est pratiquement plane et orientée en ventral, médial et caudal. Elle présente une dépression à sa partie moyenne, le hile de la rate (endroit où se terminent tous les vaisseaux spléniques). En arrière de cette dépression on a une petite fossette, la fossette rénale. En avant il y a une autre fossette la fossette gastrique.

· Le bord ventral est irrégulier (aspect échancré important en clinique).

La rate se mesure 12 cm de long, 8 cm de large, 4 cm d'épaisseur. Son poids est de 200g (chez l'adulte). Il existe parfois des rates accessoires ou surnuméraires de 1 cm de diamètre, situées dans l'épiploon gastro-splénique ou dans le ommentum grand.

· Une enveloppe péritonéale, tunique séreuse dépendant du péritoine, s'arrêtant sur les bords du hile, et de là rejoignant les organes voisins sous la forme des ligaments de la rate.

· Une capsule fibreuse (capsule de Malpighi), qui se prolonge dans l'intérieur de l'organe au niveau du hile en suivant les vaisseaux et dégage de sa face profonde un grand nombre de cloisons qui, réunies à la portion réfléchie de la tunique externe, constituent dans l'intérieur de la rate une charpente cellulo-fibreuse aréolaire, spongieuse.

· Un parenchyme pulpeux (boue splénique), qui remplit la trame spongieuse et qui, constitué par du tissu réticulé, renferme des lymphocytes, des globules du sang et des granulations pigmentaires;

· Corpuscules de Malpighi, petits grains blanchâtres, qui ne sont que des follicules clos appendus aux ramifications des artères, de la gaine lymphatique desquelles ils ne sont qu'une dépendance, et plongeant dans la boue splénique.

La rate est principalement fixée à l'aspect postérieur du quart de cercle supérieur gauche par les ligaments gastro-splénique et de spléno-renale. La taille et l'épaisseur de ces ligaments changent considérablement, avec quelques rates semblant être très mobiles, alors que d'autres semblent fixes dans l'hypochondre gauche. Il existe aussi les ligaments pancreato-splénique et phréno-splénique qui aident à la fixation de la rate.

La rate est complètement entourée et couverte de péritoine sauf à l'insertion de l'artère et de la veine spléniques. Cette enveloppe autour de la rate, particulièrement la couche plus épaisse dans de jeunes patients, assure la protection supplémentaire contre des traumatismes fermes.

· La face dorso-latérale est en rapport avec le diaphragme et avec le grill costal en avant.

· Le pôle supérieur est en rapport avec le bord gauche de l'oesophage et avec le fundus.

· Le pôle inférieur est en rapport avec le colon (angle colique gauche). Au niveau de l'angle gauche du colon il existe un ligament relativement épais, le ligament phréno-colique. Il est considéré comme un élément suspenseur de la rate.

· Le bord ventral, à l'état normal, de la rate ne déborde pas le rebord costal, elle n'est donc, pas palpable mais percutable à hauteur de la 10ème côte. Elle va devenir palpable quand il y a splénomégalie et on sent son rebord ventral caractéristique.

L'artère splénique vient du tronc coeliaque à hauteur de T12. Son trajet est sinueux en sus-pancréatique puis en rétro-pancréatique et en pré-pancréatique. Elle se divise en deux branches principales, antérieur et postérieur, dans le hile de la rate et elle donne des collatérales :

Il y a deux branches de l'artère splénique donc deux veines qui vont fusionner à la sortie du hile pour former la veine splénique. Elle est rétro pancréatique et s'anastomose avec la veine mésentérique inférieure pour former le tronc spléno-mésenterique.

La rate, pesant 75-200 g, est un organe extrêmement vasculaire qui filtre un a estimé 10-15% de volume de sang total chaque minute. La rate peut tenir 40-50 mL de cellules rouges dans la réserve sur la moyenne. Cependant, avec les changements dans le muscle lisse interne, il peut mettre significativement plus de sang. Autant que 25% des plaquettes de circulation est estimé être tenu dans la réserve dans la rate. Bien que protégé anatomiquement sous la cage de côte dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, il est fréquemment blessé par le traumatisme externe léger. Il peut être aussi iatrogénique, blessé dans les opérations d'urgence, surtout les adhésions préexistantes rendent la mobilisation de structures intra abdominaux difficiles.

A cause de la fonction immunologique de la rate, l'intérêt dans le dernier siècle a tourné pour sauver la rate au lieu de splénectomie. L'arrivé du scanner a fait la direction conservatif plus pratique et plus sûr pour les victimes de blessure de la rate. Scanner a facilité la direction sûre et conservative dans les jeunes et les vieux malades, mais il y a encore des morts rapportées, en raison de la rupture de la rate, après le séjour dans l'hôpital.

Une connaissance complète de la fonction, de l'anatomie, et pathophysiologie de la rate est nécessaire pour continuer le progrès de la dernière décennie et diminuer le taux de mortalité de cette blessure commune.

La détermination de la fréquence réelle des blessures de la rate avec la précision n'est pas possible. Les données de décharge d'hôpital ne peuvent pas documenter la blessure s'il y a plusieurs blessures ou les maladies plus sérieuses.

La rupture de la rate est le plus souvent observée dans le traumatisme de l'abdomen. Pendant que pénétrant le traumatisme (abattre les blessures de coup, les blessures de couteau) peut impliquer la rate, l'incidence de blessure est bien au dessous de que du petit et de grand intestin. Bien que la rate est relativement protégée sous la cage thoracique, la blessure en raison du ralentissement rapide, tel qu'arrive dans les accidents de véhicule motorisé, diriger des coups à l'abdomen dans la violence domestique, ou les activités de pièce telles que faire du vélo, fréquemment résultent d'une assortiment de blessures de la rate.

Parmi les mécanismes, il faut citer d'une part les contusions, soit à l'occasion d'un accident de la circulation et à cet égard les traumatismes liés à la ceinture de sécurité sont à souligner, soit d'une chute et d'autre part les plaies, moins par armes à feu que par armes blanches. Ces données sont essentiellement valables en France, alors que dans certains pays, comme les Etats Unis, les plaies abdominales sont de loin les plus fréquentes. A noter par ailleurs que les traumatismes abdominaux peuvent être isolés ou faire partie d'un polytraumatisme dont la gravité est à mentionner.

L'atteinte des organes pleins, tels que la rate et le foie peut entraîner une hémorragie intra ou péri-parenchymateuse ou un hémopéritoine, tous les deux à l'origine d'un état de choc hémorragique. Les maladies préexistant peuvent augmenter nettement les risques et la sévérité de blessure de la rate. La mononucléose Infectieuse, le paludisme, et les anomalies hématologiques peuvent mener à l'agrandissement aigu ou chronique de la rate. Ceci est souvent accompagné d'un diluer de la capsule, faisant la rate plus fragile de même qu'engendrer un plus grand effet dans la trauma de ralentissement. L'impact mineur dans les malades avec splénomégalie souvent résulte la blessure majeure et le besoin pour splénectomie.

La présentation clinique de blessure de la rate est extrêmement variable. Dans la plupart des malades avec la blessure focale mineure à la rate, les plaintes incluent la douleur dans le quadrant supérieur de l'abdomen. Irradiation de la douleur à l'épaule peut être aussi présente à la suite de l'irritation du nerf sous diaphragmatique.

Avec le sang libre intra péritonéal, l'augmentation de la sensibilité et la douleur abdominale diffusée sont plus probables. Si le saignement intra abdominale dépasse 5-10% de volume de sang, les signes cliniques de choc premier peuvent manifester. Les signes incluent la tachycardie, tachypnea, l'agitation, et l'anxiété. Les malades peuvent avoir une pâleur douce réputée seulement par les amis et la famille. Avec la perte croissante de sang dans la cavité abdominale, la distension abdominale, les signes péritonéaux, et le choc peut être observé.

L'hypotension dans un malade avec une blessure splénique présumée, surtout si les jeunes et précédemment sain, est un signe grave et une urgence chirurgicale. Ceci doit inciter l'évaluation et l'intervention immédiates. Les malades instables ont presque exsanguinées dans les dispositifs de balayage de scanner pendant la procédure de documentation de blessure splénique, quand ils auraient été meilleurs servis par l'exploration dans la salle d'opération.

En termes simples, malades instables soupçonnés de blessure splénique et d'hémorragie intra abdominale doit subir une laparotomie exploratoire et réparation ou l'enlèvement de la rate. Un malade avec une traumatisme de l'abdomen avec la preuve d'instabilité hémodynamique, peu réceptive au défi fluide avec aucuns autres signes d'hémorragie externe devrait être considéré avoir une blessure de l'organe plein (rate) jusqu' à prouvé autrement.

En matière de contusion de l'abdomen, deux grands syndromes peuvent être individualisés :

Lié à l'hémopéritoine avec douleurs abdominales, défense pariétale, et surtout des signes généraux faits d'une pâleur cutanéo-muqueuse, d'une dyspnée avec sensation de soif, une tension artérielle abaissée et pincée avec un pouls filant.

En rapport avec l'épanchement intra péritonéal de liquide digestif (gastrique ou intestinal) voire de selles. Il se caractérise par des douleurs abdominales avec défense et contracture suivies en quelques heures de signes généraux caractérisés par un choc septique entraînant fièvre, teint grisâtre et marbrures tégumentaires. Ce syndrome peut également apparaître quelques jours après le traumatisme, consécutif à une chute d'escarre.

La rate est l'organe le plus fréquemment intéressé dans les traumatismes abdominaux. Cliniquement il s'agit d'un syndrome hémorragique. Le diagnostic est fait par la clinique en fonction des circonstances du traumatisme (contusion de l'hypochondre gauche avec ou sans fractures costales homolatérales) et confirmé par l'échographie, éventuellement complétée par le scanner. A l'instar de ce qui est fait pour le foie, le traitement non chirurgical est possible sous certaines conditions (état hémodynamique stable, pas de lésions traumatiques associées, fracture n'intéressant pas le hile de la rate au scanner). Sinon une laparotomie s'impose avec dans ces cas la possibilité de conserver la rate en ayant recours soit à une hémostase par coagulation à gaz argon soit à la pose d'un filet péri splénique compressif, voire même à une splénectomie partielle. Ce n'est que dans les éclatements complets de la rate, intéressant le hile splénique, que la splénectomie s'impose.

C'est une contusion de la rate avec formation d'un hématome sans effraction de la capsule splénique. La conséquence (fig. 2) de cet hématome, sous tension, peut se rompre après quelques jours (un à dix) entraînant une hémorragie intra-abdominale retardée.

· Petite plaie superficielle ou décapsulation, par arrachement d'une frange épiploique ou d'une adhérence péritonéale.

· Plaie parenchymateuse, simple et linéaire ou au contraire complexe et étoilée, plus ou moins profonde (fig. 1).

· Plaie du hile de la rate avec lésion ou désinsertion d'une artère ou d'une veine et souvent une plaie du parenchyme associée.

Ces trois types de plaie peuvent entraîner une hémorragie intra-abdominale brutale ou au contraire former initialement un hématome périsplénique limité. Cet hématome peut aboutir à une hémostase spontanée ou bien continuer de saigner à bas bruit.

L'échographie et la TDM ont modifié la conduite thérapeutique des les traumatismes de la rate. En effet, lors de contusions simples de la rate avec hématome sous-capsulaire, une surveillance par échographie ou TDM est parfois seule suffisante. Il existait ici un éclatement de la rate avec hémopéritoine justifiant l'intervention en urgence.

Cependant, l'écographie dans les urgences (FAST) ne montre pas véritablement les blessures spléniques, bien assez pour utiliser comme une modalité diagnostique pour l'imagerie de blessure des organes pleins.¹³ Pour identifier le fluide libre intrapéritonéale en raison d'une blessure hépatique ou splénique, aucune vue de l'examen échographie en urgence (FAST) ne pourrait assortir la sensibilité fournie par la technique 5-vue.¹² Donc l'écographie ne devrait pas être regardé comme un équivalent de scanner en ce qui concerne la détermination de site de blessure.

PLP peut être valable si il y a du temps et les autres blessures multiples sont présentes. Quant à PLP elle a pour but de rechercher un épanchement intra péritonéal mais sa place est actuellement reléguée au second plan eu égard au caractère très contributif du scanner. En revanche, en l'absence d'une imagerie fiable (échographie et scanner) et en présence d'un état de choc hémorragique avec distension de l'abdomen, la PLP peut rendre de réels services en mettant en évidence un hémopéritoine indiquant dès lors une laparotomie. ²⁴

Taux d'hémoglobine et l'hématocrite pour évaluer les pertes sanguines. La chute du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite peut souvent être décalée de 6 à 8 heures par rapport à l'hémorragie, en raison du temps nécessaire au rééquilibrage.

Un débit urinaire faible ou nul (<30 CC/heure) signe une hypovolémie observée en cas de choc, d'hémorragie et de déshydratation et il peut révéler une insuffisance rénale.

Si le débit, d'abord faible, augmente progressivement, c'est que l'état général de la patiente s'améliore sous l'effet de la perfusion.

Le malade stable, après avoir eu une traumatisme, est défini comme un malade avec la tension systolique plus que 100 mm Hg, avec un pouls moins de 100 / min. Dans cette catégorie de malades le scanner est le plus idéal pour évaluer la rate. Scanner hélicoïdal ou en spirale peuvent fournir même plus d'information et peuvent clarifier le degré de blessure.

Tableau N°2 : Classification scannographique des lésions spléniques (classification de BUTAIN) :¹⁶

STADE	LESIONS SPLENIQUES
1	lésions capsulaires isolées ou hématome sous capsulaire sans atteinte parenchymateuse
2	fracture du parenchyme sans atteinte du hile, hématome intra parenchymateux
3	fracture profonde unique ou multiple, avec atteinte du hile ou des gros vaisseaux
4 4A 4B 4B1 4B2 4C	rate éclatée ou rupture pédicule. sans autres lésions abdominal associations d'autres lésions abdominales viscères pleins viscères creux association lésions extra abdominal

L'angiographie est rarement le premier choix pour l'évaluation du patient présentant avec des blessures spléniques.

L'angiographie est habituellement exécutée après que des images de scanner soient obtenues.

L'angiographie est moins utilisée comme une modalité diagnostique. C'est plus d'une préparation pour l'angioembolization thérapeutique des sites actifs de saignement.

Les résultats histologiques peuvent aider à expliquer pourquoi un traumatisme mineur a eu la conséquence d'une blessure splénique importante.

La rupture splénique peut suivre après un transfert apparemment mineur d'énergie cinétique en raison de l'expansion d'organe avec une capsule mince ou une architecture interne anormale avec l'élasticité réduite du parenchyme.

Tels événements peuvent se produire avec le splénomégalie dû aux anomalies hématologiques (par exemple, spherocytosis héréditaire), aux maladies infectieuses (par exemple, malaria), et à l'affection hépatique (par exemple, hypertension portique et splénique).

· la nature du trauma, le point d'impact, le délai écoulé depuis l'accident;

Il faut tout de suite commencer la réanimation de ce patient dont l'état de choc plus ou moins franc peut être dû à d'autres lésions. Il faut s'assurer d'une respiration efficace, mettre en route une perfusion (sérum salé isotonique, Plasmion, sang isogroupe si possible et si les signes cliniques d'hémorragie sont marqués), immobiliser les fractures (traction, atelle).

Dans ce moment les chiffres de pouls, tension, respiration, diurèse, seront notés heure par heure sur une feuille de surveillance. En effet, la conduite à tenir va dépendre de l'évolution après ces premières mesures.

La tendance dans le traitement des blessures spléniques continue à favoriser la méthode inopérante ou conservatrice. Ceci change de l'établissement à l'établissement mais inclut habituellement des patients présentant :

Pour les exemples dans lesquels les patients ont des blessures significatifs d'autres systèmes, l'interposition chirurgicale peut être considérée même en présence des résultats précédemment remarquables.

· les facilités disponibles a l'hôpital, y compris l'unité de soin intensive et la disponibilité de services d'opération et anesthésie.

Les facteurs déterminant l'intervention opérative dans le malade stable avec une blessure de splénique incluent :

Les signes du saignement persistant ou de l'instabilité hémodynamique sont des indications claires pour la chirurgie. Lorsqu'elle est rendue nécessaire par l'hémorragie intra-abdominale, l'opération a deux objectifs:

La médiane est l'incision qui permettra de s'adapter à toutes les lésions. Après évacuation de l'hémopéritoine, on se porte sur la rate dont on apprécie les lésions par l'inspection et en palpant la face diaphragmatique de la rate avec la main pour repérer les déchirures. Dans les cas favorables (une fois sur quatre), les plaies sont peu importantes, la rate se laisse mobiliser et suturer sans difficulté, au besoin en utilisant les divers procédés d'hémostase locale dont on peut disposer (treillis de vicryl, colle, etc.). L'hémostase devra être parfaite.

Dans les autres cas (trois sur quatre), on devra réaliser une splénectomie. Facile et rapide lorsque le pédicule splénique est long et la rate assez mobile pour se laisser extérioriser (cf. manuels de technique), la splénectomie peut être plus délicate lorsque la rate est volumineuse ou adhérente au diaphragme. Après cette splénectomie, il faudra vérifier systématiquement les autres viscères et traiter des lésions associées dont la méconnaissance serait très grave.

Il faut ensuite parfaire l'hémostase de la loge splénique et placer un drain (tubulaire, n° 30) dans la loge splénique. Cette intervention peut être difficile, voire même dangereuse pour celui qui n'est pas familier de la chirurgie, surtout si les conditions matérielles sont précaires (anesthésie, aide, aspirateur, sang, lumière). C'est à cause de ces cas difficiles toujours imprévisibles, qu'il faut savoir être très prudent et rigoureux dans la décision d'opérer.

Dans moins de situations émergent, splénorrhaphie est la méthode préférée de soin chirurgical. Les techniques multiples sont décrites dans la littérature, mais ils tentent à tamponnade le saignement actif ou par la résection partielle et la ligation de vaisseau sélective ou en mettant de la pression sur la rate par un sac de maille absorbable ou les sutures. Dans les malades avec la blessure de la capsule, le électrocautérisation ou coagulation par rayon d'argon peut fournir hémostase suffisant et tient le compte de la préservation de la rate.

Comme la plupart des opérations pour la blessure de la rate sont réalisées en raison d'instabilité de patiente, les protocoles d'urgence standard sont institués, y compris obtenir 2 cannulae IV pour l'accès veineuse, 4-6 unités de sang pour la chirurgie, les tubes de nasogastrique ou orogastrique pour la décompression, et un cathéter de Foley pour contrôler de la production d'urine. Le travail vastes de sang ou les profils de coagulation sont rarement serviables dans le cadre émergent.

La bonne communication avec l'anesthésiologiste minimise les hasards iatrogéniques. L'ouverture du fascia médiane sur l'entrée dans le ventre, diminue la pression sur la rate endommagée et le saignement s'augmente avec l'hypotension. Garder l'anesthésiologiste informé de progrès et les actions chirurgicales peut minimiser des complications potentielles de cette nature. Dans la plupart de situations de traumatisme, tous les 4 quadrants de l'abdomen sont emballés avec les coussins de laparotomie, qui sont enlevé comme la recherche pour le site de saignement commence. La présence d'une blessure splénique sur le scanner n'exclut pas le saignement d'une déchirure mésentérique, par conséquent, tous les patients doivent avoir un examen complet de l'abdomen, même si les études préopératoires montrent une blessure splénique isolée.

Le cours postopératoire est habituellement de 5-14 jours, selon des blessures associé. Le saignement récurrent dans le cas du splénorrhaphie ou le nouveau saignement des structures vasculaires manquées ou insuffisamment ligaturées devrait être considéré dans les 24-48 premières heures. Maintenance d'un tube nasogastrique avec une aspiration basse et intermittente pendant 48 heures pour réduire au minimum le risque d'un échec de ligature avec un estomac dilaté.

Des patients devraient également être évalués pour des immunisations contre Pneumococcus, Haemophilus, et Meningococcus. Des patients devraient être avertis au sujet du plus grand risque de sepsis post-splénectomie et devraient considérer la prophylaxie antibiotique perpétuelle pour les procédures médicales et le travail dentaire.

· Les complications de splénorrhaphie incluent reprise de l'hémorragie et la thrombose de la rate.

· Les complications de splénectomie incluent du saignement des vaisseaux gastrique ou des vaisseaux splénique et la complication infectieuse par les organismes encapsulé tels que Pneumococcus.

· La blessure pancréatique, pancréatite, la distension gastrique, et la nécrose gastrique focale ont été aussi rapportées après splénectomie.

Les études récentes de la chirurgie des traumatismes démontrent que la mortalité des blessures spléniques s'arrive toujours. De façon générale, les résultats des blessures spléniques de la catégorie 1-2 demeurent excellents mais ne pas se perfectionner, et les résultats empirent à mesure que la catégorie de blessures augmente. Le pronostic est habituellement excellent, mais ces patients asplenique par leurs blessures ou chirurgie, le risque d'infection mortelle et débilitante augmente pour le reste de leurs vies.

PARTIE - II

INTRODUCTION :

Le but principal de cette étude est de soulever l'importance du soin requis en manipulant des traumatismes spléniques. C'est une étude rétrospective des cas traumatiques avec des blessures spléniques, pendant 7 ans, de juillet 1998 à juillet 2005. Les cas ont été choisis avec précision pour s'assurer que les résultats sont uniquement liés aux blessures traumatiques de la rate. Cependant les cas du trauma sur une rate qui est déjà affectée par les maladies systémiques étaient inclus. Tous les cas qui ne sont pas liées au trauma du tout dans aucun aspect ont été exclus.

Tous les cas des blessures traumatiques de la rate, à partir de juillet 1998 à juillet 2005, ont été choisis de la liste d'archives.

Après avoir clairement lu les dossiers de cas des patients, qui ont été choisis d'archives, la recueil des données a été faite en filtrant et en choisissant ces cas avec des blessures traumatiques de la rate.

Les cas ont été choisis uniquement par le fait d'une présence d'une blessure de la rate. La présence ou l'absence des blessures associées, des autres viscères, n'ont pas été prises en considération.

Toutefois les cas des blessures spléniques traumatiques sur une rate déjà affectée, par une maladie systémique ont été également inclus.

· La classification du sexe et l'age ont été pris en compte dans tous les cas. La classification de l'age est réalisée par une différentiation du groupe en adolescents (14 ans - 19 ans) et adultes (>19 ans).

Comme cette étude est concentrée sur les cas d'AVP et d'iatrogéniques, toutes les circonstances autres que l'AVP et l'iatrogéniques ont été pris en une seule groupe (C). Donc la répartition des cas par rapport aux circonstances étudiées est suivante :

1. La stabilité hémodynamique, à l'arrivé aux urgences, sur des cas A et C sont décidé en première temps, par le tension et la pouls. Cette information joue un rôle très important dans détermination de traitement.

· Les hommes sont, par prédominance, des victimes du traumatisme de la rate, presque deux fois que des femmes.

· La prédominance des hommes s'occupe dans toutes les tranches de l'age et c'est pareil que, c'est deux fois que des femmes.

· Plupart des victimes du traumatisme de la rate sont des adultes qui s'occupent presque cinq fois que des victimes adolescents.

TYPE AGE	ACC. VOIE PUBLIQUE	IATROGENIQUES	AUTRES	TOTAL
ADOLESCENTS (14-19 ans)	14%	0	3%	17%
ADULTES (> 19 ans)	26%	40%	17%	83%
TOTAL	40%	40%	20%	100% (n)

· Dans l'étude, les cas iatrogénique et les cas d'AVP sont égaux en volume de 40%.

· Tous les cas iatrogénique sont des adultes et il forme presque la moitié (48%) des cas dans la population d'adultes.

· Les cas d'AVP tient également une haute population d'adulte de 64% de la nombre total de l'AVP.

TABLEAU - C: Stabilité hémodynamique à l'arrivé aux urgences : (sans compter les patients du traumatisme iatrogénique)

TABLEAU - D1: Stratégie thérapeutique du point de vue de la stabilité hémodynamique à l'arrivé aux urgences :(sans compter les patients du traumatisme iatrogénique)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE	CONSERVATIF (Evolution favorable)	CHIRURGICAL		TOTAL
		Avec Splénectomie	Sans Splénectomie
STABLE	5	5	0	10
INSTABLE	0	10	1	11
TOTAL	5	15	1	21 (N1)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE	CONSERVATIF (Evolution favorable)	CHIRURGICAL		TOTAL
		Avec Splénectomie	Sans Splénectomie
STABLE	24%	24%	0%	48%
INSTABLE	0%	48%	4%	52%
TOTAL	24%	72%	4%	100% (N1)

· Dans la catégorie N1, traitement conservatif a été effectué pour 5 patients et traitement chirurgicale pour 16 patients, dont lequel, 15 patients ont bénéficie d'une splénectomie.

· Tous les patients instables ont étaient pris en charge immédiate et ils ont étaient conduits par un traitement chirurgical avec une splénectomie sauf un qui était traité sans splénectomie, par mise en place d'un champ de tissue sur la rate.

· Moitié des patients qui se présentait stable ont eu une évolution favorable, mais, malheureusement, l'autre moitie des patients stables ont eu une dégradation de l'état hémodynamique et une déglobulisation qui a conduit à un traitement chirurgicale.

· Les patients traités sans splénectomie sont des patients, pour qui le prise en charge initiale a été décidé d'un traitement chirurgicale et qui ont, dans la circonstance intra - opératoire, a donnés un bon résultat d'hémostase avec le Surgicel (la cellulose oxydée, largement utilisé pour le hémostase intra opératoire) ou mise en place d'un champ de tissue.

· Un patient a été traité sans splénectomie, par mise en place sur la rate, d'un champ du tissue et 2 patients ont été traités par Surgicel.

TABLEAU - E1: Stratégie thérapeutique du point de vue de la circonstance du traumatisme :(pour toutes les patients)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE	CONSERVATIF (Evolution favorable)	CHIRURGICAL		TOTAL
		Avec Splénectomie	Sans Splénectomie
ACC. VOIE PUB.	4	9	1	14
IATROGENIQUE	0	12	2	14
AUTRES	1	6	0	7
TOTAL	5	27	3	35 (n)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE	CONSERVATIF (Evolution favorable)	CHIRURGICAL		TOTAL
		Avec Splénectomie	Sans Splénectomie
ACC. VOIE PUB.	11%	26%	3%	40%
IATROGENIQUE	0%	34%	6%	40%
AUTRES	3%	17%	0%	20%
TOTAL	14%	77%	9%	100% (n)

· Dans tous les types de l'accident étudié, le traitement chirurgical est en prédominance.

· En total, 86% de patients ont bénéficie par un traitement chirurgical, dont lequel, 77% avec splénectomie et 9% sans splénectomie.

· Parmi les cas iatrogéniques, 2 patients ont été traités sans splénectomie, par mise en place sur la rate de Surgicel.

Etant donnée que les cas iatrogéniques sont réalisés en cours ou après une intervention chirurgicale le plan de traitement est base sur la conservation de la rate ou la nécessité d'une splénectomie.

L'état dégénératif s'explique les pathologies sous jacente de la rate qui peut présenter, à l'histologie, une hypoplasie de la rate avec une capsule mince ou une métaplasie à cause d'une rate hématologique. L'absence des signes pathologiques sous jacente signifie un traumatisme typique.

Dans le cas de l'AVP, presque tous les patients se présentaient aux urgences avec une blessure ou rupture de la rate associées avec les blessures des autres organes intra-thoraciques et/ou intra-abdominales.

Certaines des traumatismes de la rate ont eu lieu en cours des opérations chirurgicales, en raison des maladies non lié à la rate. Ce sont des cas intra-opératoires renommés sous des cas «Iatrogéniques». Plusieurs traumatismes intra opératoires, de la rate, ont eu lieu dans des situations très différents et difficiles comme suivantes :

· En cours de mobilisation de l'angle colique gauche pour une hémi-colectomie gauche

· En cours de mobilisation de l'estomac ou l'anastomose, pendant une résection à cause du cancer de l'estomac,

· Irritation de la rate, causée par le Redon, dans la période postopératoire, qui était mis en place intra opératoires etc.

Cependant toutes les manipulations chirurgicales dans l'hypochondre gauche peuvent donner lieu d'un traumatisme de la rate, qui dépend également aux facteurs suivants :

· Les conditions médicales du patient qui affecte la rate, (maladies hématologiques, patient sous anticoagulant etc.)

· L'obésité du patient qui présente une difficulté technique sur l'opération.

Les accidents par arme à feu, accidents à domicile, accidents à centre d'éducation (école, lycée etc.) et les accidents à centre de sport et loisirs sont unies par le titre « Autres », en raison de la idée de cette étude, qui est concentrée sur les cas d'AVP et d'iatrogéniques.

Tous les patients instables ont étaient pris en charge immédiate et ils ont étaient conduits dans le bloc opératoire après une réanimation courte. Tous les patients instables ont bénéficié d'une splénectomie totale, sauf un seul patient qui était traité par une approche sans splénectomie, mise en place d'un champ de tissue sur la rate, et la hémostase adéquate a été atteinte.

Les patients avec une stabilité hémodynamique ont étaient mis en observation dans la réanimation chirurgicale. Moitié des patients ont eu une évolution favorable, sans aucune complication et donc suivi un traitement conservatif. L'autre moitié des patients stable ont eu de signes de dégradation de l'état hémodynamique avec déglobulisation qui a conduit d'une prise en charge immédiat dans le bloc opératoire.

Etant donnée que les cas iatrogéniques sont réalisée en cours ou après d'une intervention chirurgicale le plan de traitement est base sur le conservation de la rate ou la nécessité d'une splénectomie. La nécessité d'une splénectomie est soulevée par les facteurs suivants :

· Les conditions médicales du patient, (maladies hématologiques, patient sous anticoagulant etc.)

Les patients traités sans splénectomie sont des patients, pour qui le pris en charge initiale a été décide d'un traitement chirurgicale et qui ont, dans la circonstance intra - opératoire, a donnés un bon résultat d'hémostase avec le Surgicel ou mise en place d'une champ de tissue.

Surgicel - La cellulose oxydée, largement utilisé pour l'hémostase intra opératoire. Une fois saturé avec le sang, Surgicel gonfle rapidement dans une masse gélatineuse.

La population totale prise pour l'étude avait 66% des hommes et 34% des femmes. Parmi eux 83% étaient des adultes et le reste de 17% étaient des adolescents. Ceci prouve clairement que, en principe, c'est des hommes - adultes sont plus affecté dans la population.

Parmi les trois groupes des circonstances analysées, la catégorie A, et la catégorie B, sont égal avec une note de 40% chacun. Dans la catégorie A - AVP (40%), les adultes et les adolescents sont de 26% et de 14% respectivement. Dans le contingent Iatrogénique, catégorie B, le 40%, en entier, se compose d'adultes. Dans la catégorie C, la combinaison de la catégorie d'âge est, des adultes de 17% et des adolescents de 3%.

Le tableau B2 montre une incidence élevée d'AVP dans les adolescents et une incidence iatrogénique élevée dans les adultes. Dans la population en entier les adultes sont plus affectées et c'est presque 5 fois que des adolescents.

Il n'y avait aucun cas adolescents, enregistré pour une circonstance iatrogénique. Donc, la comparaison a été fait seulement pour le contingent d'adultes. Dans le contingent d'adultes au peu près la moitie (48%) des cas, est touchée par une circonstance iatrogénique et un tiers des cas (31%), par l'AVP. Le taux des cas iatrogénique, dans toute la population, est haut et égal à l'AVP.

Mais il faut toujours se rappeler que la condition médicale du patient et l'état anatomopathologique de la rate joue un rôle crucial en facilitant le traumatisme de la rate de toute la sorte. En raison de ça, l'histologie de la pièce de la splénectomie est considérée. Dans cette étude, l'histologie est discutée en détail des cas iatrogéniques, où la splénectomie a été exécutée (1.7).

La groupe N1 a été crée pour analyser la stabilité hémodynamique des patients à l'arrive aux urgences.

En entier, dans la catégorie N1, 48% était stable et le reste de 52% était instable et dans la même catégorie, 24% a bénéficie par un traitement conservatif et 76% par un traitement chirurgical.

Tous les patients stables ont été mis en observation dans la réanimation chirurgicale, dans lequel 50% des patients a développé des signes de la dégradation de l'état hémodynamique et plus tard ont été transféré au bloc. L'autre 50% de patients était stable avec l'évolution favorable et ainsi continué avec le traitement conservatif.

Tous les patients instables ont été traités au bloc qui montre la nécessité de l'intervention chirurgicale dans les patients instables.

Dans toute la population, 86% à bénéficié d'un traitement chirurgical et 14% à bénéficie d'un traitement conservatif. Par rapport à la circonstance :

· L'AVP - 71% par un traitement chirurgical et 29% par les méthodes conservatif.

· Autres - 86% par un traitement chirurgical et 14% par un traitement conservatif.

Iatrogénique - Etant donnée, les cas iatrogéniques sont réalisés en cours ou après une intervention chirurgicale le plan de traitement est base sur la conservation de la rate ou la nécessité d'une splénectomie.

Plus de trois quart (77%) des patients, dans toute la population (27/35), ont bénéficie d'une splénectomie.

Parmi eux, 33% de cas AVP (A), 45% de cas Iatrogénique (B) et 22% d'autres (C).

L'histologie des splénectomies, dans les cas iatrogéniques, a été étudiée. L'histologie a été spécifiquement étudiée pour évaluer le taux d'influence des facteurs anatomopathologique de la rate, dans des traumatismes iatrogéniques.

Il y avait 12 cas iatrogéniques, dont la splénectomie a été effectuée. Parmi eux 5 cas ou 42 % avait montré une présence de l'état dégénératif de la rate. Cette évaluation nous explique l'influence importante de l'état anatomopathologique de la rate dans des traumatismes iatrogéniques.

En générale dans la population, la catégorie des « hommes adultes » est le plus affectée par des traumatismes spléniques. Il y a une incidence élevée d'AVP dans les adolescents et une incidence iatrogénique élevée dans les adultes. Pourtant, le taux des cas iatrogénique, dans toute la population, est égal au taux des cas d'AVP.

L'état hémodynamique du patient joue un rôle important. L'instabilité de l'état hémodynamique dans un patient pourrait exiger une intervention chirurgicale immédiate. Cependant la stabilité de cet état n'assure pas une évolution tout favorable de qu'il y a 50% de chances, de la dégradation de l'état hémodynamique et de la nécessité d'une intervention chirurgicale.

Plupart des patients (86%), quelque soit la circonstance, ont bénéficié d'un traitement chirurgical et 77% dans toute la population ont bénéficié d'une splénectomie. Ces données dénotent que, dans une situation traumatique splénique, une intervention chirurgicale devrait être toujours prévue.

L'état anatomopathologique de la rate et la condition médicale du patient ont une influence très importante dans des traumatismes iatrogéniques. Il doit être pris en compte dans tous les cas qui nécessite d'une laparotomie et particulièrement des opérations qui empêtrent le hypochondre gauche.

1. Bjerke HS, Medical Director of Trauma Services, Bjerke JS, Methodist Hospital of Indianapolis: Splenique Rupture, e-medicine Trauma, June 2002.

2. Leclerc M du Sablon, Chirurgien, Hôpital de Vannes (56), MSF : Traumatisme de la rate, Développement et Santé, n°93, juin 1991 (Extrait électronique).

3. Ch. Meyer, Traumatismes de l'abdomen, Faculté de Médecine ULP Strasbourg Année 2002, Item 201, Module 11 ; 293-9.

4. P. Masso-misse, A. Essomba, S.N. Fowo et al : Les traumatismes de la rate orientations thérapeutiques en milieu africain, Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (11), 642-6.

5. Touze J.E., Martet G., Garnotel E., Beauté D., Ducourau J.P., Raphenon G., Aubry P. Une complication inhabituelle du paludisme: la rupture splénique spontanée. Ann. Med. Interne, 1989, 140, 228-229.

6. Smith WM, Lucas JG, Frankel WL, Splenic rupture: a rare presentation of pancreatic carcinoma, Arch Pathol Lab Med. 2004 Oct; 128(10):1146-50.

7. Brunkwall P, Brunkwall J., Case report of an unusual complication. Splenic rupture after cardiopulmonary resuscitation and thrombolysis resulted in death, Lakartidningen. 2004 Sep 23; 101(39):2986-7. (Article en suede).

8. Shirish P. Patel, MD, Thomas B. Kin, Primary splenic hemangiopericytoma, AR online, Case reports, Volume: 29 Number: 4 April 2000.

9. Wilson CI, Cabello-Inchausti B, Sendzischew H, Robinson MJ., Ceroid Histiocytosis: an unusual cause of atraumatic splenic rupture, South Med J. 2001 Feb;94(2):237-9.

10. Dick T, Mierau R, Bartz-Bazzanella P et al. Coexistence of antitopoisomerase I and anticentromere antibodies in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2002 Feb; 61(2):121-7.

11. Sharma OP, Oswanski MF, Singer D, Raj SS, Daoud YA, Assessment of nonoperative management of blunt spleen and liver trauma, Am Surg. 2005 May; 71(5):379-86.

12. John Ma, Md, Michael P. Kefer, Ultrasound Detection of Free Intra peritoneal Fluid Associated With Hepatic and Splenic Injuries, South Med J 94(1):54-57, 2001.

13. Claude Topping, L'échographie à l'urgence ou Le FAST écho, Le Médecin du Québec, volume 40, numéro 8, août 2005, 61-4.

14. Bain IM, Kirby RM, Cook AL: Role of the general surgeon in a British trauma centre. Br J Surg 1996 Sep; 83(9): 1248-51.

15. Barone JE, Burns G, Svehlak SA: Management of blunt splenic trauma in patients older than 55 years. Southern Connecticut Regional Trauma Quality Assurance Committee. J Trauma 1999 Jan; 46(1): 87-90.

16. Paillard F., Traumatismes abdominaux et des membres, Extraits de cours de urgences et réanimation. (Extrait électronique).

17. Lucas CE: Splenic trauma. Choice of management. Ann Surg 1991 Feb; 213(2): 98-112.

18. Bianchi JD, Collin GR: Management of splenic trauma at a rural, Level I trauma center. Am Surg 1997 Jun; 63(6): 490-5.

19. Caplan ES, Boltansky H, Snyder MJ: Response of traumatized splenectomized patients to immediate vaccination with polyvalent pneumococcal vaccine. J Trauma 1983 Sep; 23(9): 801-5.

20. Cathey KL, Brady WJ Jr, Butler K: Blunt splenic trauma: characteristics of patients requiring urgent laparotomy. Am Surg 1998 May; 64(5): 450-4.

21. Coburn MC, Pfeifer J, DeLuca FG: Nonoperative management of splenic and hepatic trauma in the multiply injured pediatric and adolescent patient. Arch Surg 1995 Mar; 130(3): 332-8.

22. Cocanour CS, Moore FA, Ware DN: Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma. Arch Surg 1998 Jun; 133(6): 619-24; discussion 624-5.

23. Daoud RA, Taghizadeh AK, Pickford RB: Conservative management of splenic trauma. J R Army Med Corps 1999 Jun; 145(2): 69-72.

24. Garber BG, Yelle JD, Fairfull-Smith R: Management of splenic injuries in a Canadian trauma centre. Can J Surg 1996 Dec; 39(6): 474-80.

25. Gaunt WT, McCarthy MC, Lambert CS: Traditional criteria for observation of splenic trauma should be challenged. Am Surg 1999 Jul; 65(7): 689-91; discussion 691-2.