La guidance technique de la stratégie de renforcement du système de sante(SRSS) en République Démocratique du Congo(RDC) se recherche encore et doit déboucher sur la structuration de la méthodologie.

L'apprentissage s'est fait à travers une recherche action ayant utilisé la construction du leadership des équipes cadres de district comme porte d'entrée. Les données qualitatives recueillies par revue documentaire, observation participante et entretiens sur terrain ont permis les analyses itératives des décisions prises et actions menées .

Les résultats préliminaires montrent que le développement du leadership est un processus échelonné qui doit se bâtir sur une fondation solide et facilité par la motivation des acteurs, un feedback approprié et un environnement propice. La méthodologie de guidance puise dans l'adaptation des membres des équipes cadres matières et outils appropriés pour assurer le transfert des compétences requises. A défaut des fondements de base, la guidance devra d'abord être centrée sur la constitution d'un noyau à faire évoluer vers une équipe de travail et lui apprendre le management de la qualité.

La conclusion qui se dégage est qu'une guidance technique procédant par palier et se fondant sur les aptitudes prouvées permet de construire progressivement le leadership des équipes cadres de district et améliorer les prestations des soins. L'équipe de guidance doit apprendre des expériences du terrain et ajuster sa méthodologie au contexte.

Mots-clés : Guidance technique, équipe cadres de district, leadership, amélioration de l'offre, qualité des soins.

1. 1. INTRODUCTION

La République Démocratique du Congo (RDC) est engagée dans un vaste programme de lutte contre la pauvreté en vue de la réalisation des Objectifs du millénaire. Pour ce faire et à la suite de l'interpellation de l'OMS sur la nécessité de renforcer son système de santé, le secteur de la santé a défini la stratégie de renforcement du système de santé (SRSS) comme moyen de répondre à trois des six objectifs du millénaire. La SRSS trace les axes d'une vaste réforme visant à remédier de manière durable au dysfonctionnement du système de santé et à la dégradation de la qualité des soins(1,2).

Le renforcement du système de santé que l'OMS définit comme l'ensemble des institutions, des personnes et des ressources qui participent à la prestation de soins de santé, consiste à rendre capables ces institutions et personnes pour une amélioration plus équitable et durable des services de santé en faveur des populations (3,4).

La stratégie de renforcement du système de santé réaffirme que la zone de santé^1(*) doit fonctionner comme un système intégré avec deux échelons comprenant un hôpital général de référence (HGR) et un réseau des centres de santé (CS) sous la responsabilité de l'équipe cadre de la zone. Le rapport OMS 2008 présente le centre de santé comme le point central de l'organisation du système de santé permettant de mettre l'individu au centre des soins de santé (5).

La concrétisation de la SRSS a procédé par la mise en oeuvre de plusieurs programmes pilotes. Le programme d'appui au système de santé des niveaux intermédiaire et périphérique, ASSNIP, financé par la Belgique est l'un de ces programmes. Son objectif ultime est de faire en sorte que les soins offerts aux populations dans les zones d'intervention soient progressivement améliorés en qualité par des processus qui forment un modèle largement reproductible dans l'ensemble du pays (6).

Le programme met en relation une multitude d'acteurs parmi lesquels la Direction d'études et Planification (DEP), les équipes cadres provinciales (ECP), les équipes cadres des zones (ECZ), les assistants techniques de la CTB (AT) et l'équipe du guidance technique continue de l'ULB-IMT-UCL.Il a démarré sans que, préalablement, la méthodologie et les interactions entre les différents acteurs soient clairement explicitées, ce qui justifie le tâtonnement observé à son démarrage.

Or pour être efficace, le processus de pilotage d'un programme avec une architecture aussi complexe se devrait d'être modélisé nonobstant le fait que le modèle n'est pas prescription mais représentation simplifiée de la réalité (7). Dès lors, la documentation de l'adaptation méthodologique de guidance devient utile tant pour améliorer la mise en oeuvre de la SRSS au stade actuel que pour générer des connaissances pour le futur, notamment dans le contexte de la RDC où le MSP a besoin de construire progressivement la mémoire sur le processus de le développement des zones de santé.

L'analyse qui fait l'objet de rapport se situe dans le cadre de la structuration méthodologique de la guidance technique continue, équivalent du terme anglais « expert coaching » défini par Van Heusden (8) que nous pouvons traduire comme un accompagnement par des experts externes au système de santé à travers les visites visant à stimuler auprès des gestionnaires du système local de santé une attitude réflexive ou de recherche sur leur travail dans le but de générer les connaissances pertinentes pour le développement du système local de santé.

La guidance technique continue du programme ASSNIP a été mise en place pour permettre la construction d'une dynamique de travail autour d'une vision partagée dans le but d'alimenter le processus de pilotage du système de santé en informations pertinentes à la planification stratégique, à l'adaptation de la politique de santé et à la capitalisation d'expériences (8,9,10,11).

Notre objectif est de répondre à la question suivante : « quelle est la méthodologie appropriée (en termes des processus et séquences d'activités) permet d'améliorer le transfert des compétences aux membres des ECZ pour les amener à développer le leadership en vue d'une meilleure organisation de leurs prestations ? ». Il s'agit de mener une réflexion critique sur le processus en place et de tirer des premières leçons susceptibles de l'améliorer.

II. APPROCHE METHODOLOGIQUE

Il s'agit d'une recherche action s'intéressant à la guidance technique continue du système de santé basé sur le district sanitaire (zone de santé) dans le contexte de l'implémentation de la SRSS en RDC.

II.1. CADRE ET CONTEXTE DE L'INTERVENTION

L'étude a été réalisée en RDC dans deux provinces, la province du Bas-Congo (Zones de santé de Boma et Lukula) et la Province Orientale (Makiso-Kisangani, Kabondo et Lubunga). Ces zones de santé ont, à des degrés divers, bénéficié des appuis soit de la Coopération Technique Belge (Boma, Lukula et Makiso-Kisangani), soit de l'USAID (Kabondo dont l'HGR est confessionnel) soit des programmes d'urgences (Lubunga).

S'inscrivant sur le long terme avec une première phase de 4 ans, l'appui d' ASSNIP est global et concerne la construction des ECZ, la rationalisation des structures et l'octroi des ressources pour leur fonctionnement (y compris l'octroi d'un complément de rémunération), le renforcement des capacités des prestataires et la rationalisation des paquets d'interventions entre les deux échelons de la zone de santé pour l'amélioration de la qualité des soins(1,12).

Compte tenu de la destruction profonde du système et du manque de modèle de référence dans les rayons d'intervention, au niveau des zones de santé, les efforts sont dans un premier temps ont été concentrés sur la constitution des ECZ, la rationalisation des unités fonctionnelles hospitalières et la mise en place des centres de santé de démonstration avant d'amorcer la rationalisation de la couverture selon le modèle de développement de la zone de santé que nous reprenons sur la figure ci-dessous .

Figure1 : Modèle théorique à développer dans le cadre de revitalisation des zones de santé en RDC

Le programme met en relation plusieurs acteurs, notamment les membres des ECD, les AT de la CTB, les membres des ECP, la DEP et l'équipe du suivi scientifique, ce qui exige une meilleure connaissance de chaque acteur afin d'avoir une compréhension sans équivoque de l'apport de chacun dans le processus d'implémentation de la SRSS (6, 13,14).

Les équipes cadres de zone sont les acteurs de première ligne appelés à jouer le rôle de praticien - chercheur. Ils sont gestionnaires et leaders du système de santé au niveau de leur zone de santé et en même temps prestataires des soins à l'HGR.

Les assistants techniques (AT) sont des pourvoyeurs de ressources et coachs de ces ECZ pour assurer un accompagnement de proximité.

Les équipes cadres provinciales sont chargées d'appuyer le développement des Zones de Santé. Leur mise en place constitue l'alternative à la multiplicité des structures au niveau intermédiaire. En effet, les structures d'encadrement des zones de santé ont accusé beaucoup d'insuffisances et ont progressivement dérivé sur des visites de contrôle administratif qui constituent des stratégies de survie (1). Dans un tel contexte, le coaching était devenu un concept galvaudé et pour lequel ceux qui sont appelés à accompagner les ECZ doivent beaucoup réapprendre.

La direction d'études et planification est une direction organique spécialisée du MSP chargée de définir les politiques, stratégies et normes, de planifier les programmes sectoriels de la santé et en assurer suivi et évaluation. Elle bénéficie d'un appui de la CTB, appui dont l'une des finalités est de suivre l'implémentation de la SRSS afin d'ajuster le travail normatif sur des bases factuelles.

La guidance technique continue a été mise en place pour assurer un appui technique à la mise en oeuvre des interventions au niveau opérationnel, à la réflexion portant sur la stratégie sectorielle en RDC, à la formation continue des experts et assistants techniques de la CTB et apporter une contribution à la capitalisation des expériences et à la visibilité de la CTB, au moyen d'un flux permanent d'informations à destination du personnel de la CTB (siège et terrain), des publications et communications scientifiques.

II.2 DONNÉES ET MODE DE RECUEIL

Les données ont été collectées par l'analyse documentaire, l'observation participante et les échanges lors des missions de suivi sur terrain (8, 15,16). Les documents analysés sont constitués des procès-verbaux des réunions des ECZ et du comité de gestion (COGE), des décisions prise et fiches techniques élaborées par les membres des ECZ. Les observations étaient notées lors des échanges et des visites de terrain.

En effet, les activités de guidance continue se sont développées à travers les missions sur terrain et des échanges à distance sur des questions spécifiques soumises par les ECZ. Au début de chaque mission, l'AT et les ECZ identifiaient les thèmes sur les quelles les échanges devraient se concentrer. L'équipe de guidance continu s'était chaque fois intéressée à exploiter les documents produits et à analyser les décisions prises, les actions mis en oeuvre et leur évaluation sur terrain.

Le travail s'organisait sous forme des séances de travail entre les membres des ECZ et l'équipe de suivi scientifique, visites d'observation-analyse sur terrain avec quelques membres des ECZ suivies des séances de mise en commun avec l'ensemble de l'ECZ en présence des AT et si possible des membres de l'ECP. Une séance de rétro information était organisée à la fin de chaque mission pour faire la synthèse des orientations et se convenir sur les étapes ultérieures de la mise en application des décisions et/ou orientations convenues.

II.3. MÉTHODES ET ÉLÉMENTS D'ANALYSE

L'analyse des données est essentiellement qualitative et basée sur l'amélioration du processus de construction du leadership des ECZ et de son influence sur l'amélioration de l'organisation de l'offre des soins. En effet, le modèle de fonctionnement du système de santé prôné par la SRSS envisage le développement du leadership de l'ECZ dans l'amélioration de la qualité des soins offerts à la population, comme pour dire que pour gérer une stratégie, il faut donc savoir modéliser ensemble pensé et action, contrôle et apprentissage, stabilité et changement (17,18).

Dans le souci de cerner la complémentarité entre les acteurs parties prenantes, l'équipe du suivi scientifique a défini son focus d'intervention qui a consisté, d'une part, à analyser le fonctionnement des ECZ au sein des hôpitaux et dans leurs interactions avec les centres de santé et d'autre part comprendre la nature, la méthodologie et le contenu de leurs interactions avec les ECP (6,8). L'objectif de ce focus était de renforcer une attitude réflexive (« de recherche ») au niveau des ECZ dans leur travail de développement des services de santé et voir comment elles adaptent les directives nationales sous le coaching des ECP et l'appui de proximité des AT pour améliorer l'offre des soins à la population (13).

Les observations notées ont été analysée dans le sens d'en extraire les informations appropriées pour adapter le processus, séquences d'interventions et outils adaptés à l'apprentissage de la mise en oeuvre de la SRSS entre les différents niveaux de prise de décision en RDC.

IIII. RESULTATS

III.1. DE LA CONSTRUCTION DES ECZ

Nous avons observé que les activités de démarrage ont été focalisées sur des aspects administratifs, tel la rationalisation des effectifs qui a provoqué des tensions très vives et a rendu difficile la réorganisation de la structure de pilotage des zones.

En dépit du blocage connu, les ECZ sont en place avec un nombre des membres variant suivant les particularités de chaque zone. On y retrouve entre autres membres le médecin chef de zone, le médecin directeur de l'hôpital général de référence, l'administrateur gestionnaire, l'infirmier superviseur et le directeur de nursing. Les réunions se tiennent de manière plus ou moins régulière avec procès-verbaux archivés. Les ECZ ont identifié plusieurs problèmes à résoudre de manière urgente pour parvenir à l'amélioration du fonctionnement du système local de santé. Elles ont procédé à la planification des activités (élaboration des plans de développement sanitaires des zones, plan de travail annuel, plan de supervision...) avec l'intensification des interactions avec les structures sanitaires pour répercuter les instructions opérationnelles et directives de travail.

L'appui des assistants techniques a permis de répondre à certains problèmes qui cadraient avec l'intervention. Les problèmes qui impliquaient le rôle premier de régulation par le ministère de la santé sont restés en souffrance.

L'évaluation opérationnelle a relevé des contraintes de deux ordres. Sur le plan interne, les équipes cadres ont accusé une lenteur d'adaptation aux directives impulsée par la guidance sur l'amélioration de la qualité des soins, une insuffisance dans la documentation structurée des activités du management (les rapports de réunions, audit cliniques et supervisions) et une absence de tableau de bord permettant une vision synthétique du fonctionnement des zones. A l'échelon supérieur, ces équipes ont fait face aux interférences de leur hiérarchie, notamment dans leurs interactions avec les structures privées ainsi que sur les centres de santé étatiques tenus pas des médecins.

III.2. DE L'ORGANISATION DE L'OFFRE ET AMÉLIORATION DE QUALITÉ DES SOINS

Nous avons noté la réorganisation interne au sein des hôpitaux traduite par la mise en place des unités fonctionnelles hospitalières spécifiques (urgences, pédiatrie, gynéco-obstétrique, chirurgie et médecine interne) et des unités de soutien (unité d'appui au diagnostic et unité administrative et logistique), la restructuration du staff médical et de la coordination de nursing avec directives pour la gestion des urgences et des cas à problèmes pour améliorer la réactivité des hôpitaux ainsi que la vulgarisation des protocoles pour la standardisation de la prise en charge .

Ces mesures sont soutenues des outils de monitoring et de réunions d'analyse critique des prestations et de la qualité des soins, notamment l'audit médical pour améliorer le processus de prise des décisions concertées sur les soins. Les unités d'appui ont défini, avec le concours des unités spécifiques des soins, des paquets de soins de base (incluant les médicaments) pour faciliter la mise en place d'un système de paiement au forfait.

III.3. DU DÉVELOPPEMENT DES CENTRES DE SANTÉ DE DÉMONSTRATION

Les étapes parcourues se résument par le choix de quatre CS devant être développes en sites de démonstration et la description des taches des équipes en vue d'un paquet d'in put comprenant i) une meilleure organisation du travail et l'attribution des primes, ii) la réhabilitation physique et dotation d'intrants divers et outils de gestion (équipements, matériels de base, médicaments, consommables...) ; iii) Rationalisation du paquet minimum d'activités (PMA) par la redéfinition des interventions dévolues aux CS, l'initiation à l'utilisation des ordinogrammes (standardisation des soins ) et l'organisation du système de référence et contre-référence.

Les équipes cadres des zones ont amorcé le développement d' un accompagnement intensif spécifique de ces centres de santé en revitalisation dans le but de rendre les prestataires en place capables de présenter le développement de leur CS à des personnes extérieures et conduire le stage d'apprentissage des infirmiers des autres structures sanitaires.

III.4. DE LA MÉTHODOLOGIE DE GUIDANCE TECHNIQUE CONTINUE

La méthodologie de la guidance technique s'est construit chemin faisant partant des attentes exprimées par les assistants techniques et l'adaptation des équipes aux outils d'apprentissage proposés en rapport avec les thématiques abordées. Les ambitions ont été progressivement réduites pour se concentrer sur le « core business » des équipes cadres en rapport direct avec les prestations des membres et le management quotidien de l'offre et l'amélioration de la qualité des soins.

Hors mis la période de grève des paramédicaux et administratifs qui a paralysé les activités pendant près de 3 mois, l'évaluation sommaire a montré que le travail des ECZ est resté en dessous des attentes.

IV. DISCUSSION

Les observations rapportées suscitent diverses interrogations sur plusieurs aspects, notamment la notion du leadership des équipes cadres des zones, les modalités de leur composition, l'appréciation de leur fonctionnalité ainsi que la problématique de leur coaching.

Le renforcement du leadership intégré défini par la SRSS se préoccupait de répondre au constat d'insuffisance de travail d'équipe dans les services de la zone de santé. Il sous entendait que les membres de l'équipe soient conscients de la nécessité de changer le fonctionnement du système sanitaire de la zone sur base d'une conception claire et cohérente et qu'ils disposent de l'autonomie de gestion(1). La responsabilisation des ECZ a été envisagée à travers la désignation des membres, la définition des responsabilités de chacun, la mise en place d'un système encourageant l'esprit d'équipe et l'élaboration d'un règlement approuvé par la Province(2).Cette approche se rapproche plus à la bonne gouvernance.

A notre avis, le leadership au niveau opérationnel du système de santé va au delà des aspects gestionnaires. En partant de la finalité du système de santé, l'offre des soins, le leadership des ECZ est jugé par leur capacité d'influencer l'offre des soins. Plusieurs considérations parmi les quelles l'organisation des services des prestations des soins permettent de répondre à cette préoccupation. Le rapport annuel 2008 de l`OMS donne une vision plus large au renforcement du leadership qui représente aussi la capacité des dirigeants à impliquer toutes les parties prenantes aux prestations des soins dans le but de réduire l'exclusion(5). Il s'agit de mettre en confiance et obtenir le ralliement de tous les acteurs à la vision cohérente de l'organisation de l'offre des soins (7, 18).

Dans le contexte particulier de la RDC, l'organisation des ECZ devient inspiratrice étant donné qu'elle permet de se faire une idée du « know how » des ECZ, comment elles s'y se prennent pour répondre à leur mission d'organiser l'offre des soins de qualité. L'attention portée aux processus permet d'apercevoir les améliorations dans le fonctionnement du système et préfigurer les résultats (18, 20, 21,22). Autrement dit, les prestations bien structurées peuvent induire les meilleures performances du système local de santé, pour autant que les bonnes pratiques collaboratives gagnent de terrain à travers l'utilisation des outils adaptés.

La guidance technique s'est convenue avec les équipes cadres des zones de centrer l'apprentissage du leadership sur l'amélioration de l'organisation des prestations dans les HGR pour servir de démonstration et permettre d'étendre l'amélioration de la qualité des soins. C'est là notre lecture des normes qui définissent la composition des ECZ de façon à permettre à ses membres d'être proches de l'offre de soins pour que, autant que faire se peut, elles développent un management centré sur la qualité des soins. L'apprentissage de l'audit clinique s'intègre dans cette démarche d'amélioration de la qualité des soins ou peut en être le départ.

Mais, le niveau de performance souhaité n'est pas encore atteint. La base sur la quelle devrait se construire la nouvelle dynamique n'a pas offert des garanties d'adaptation au regard du profil de certains membres des équipes cadres des zones. Le recrutement préconisé dans le dossier technique et financier mais qui n'a pas été organisé répondait justement à la préoccupation d'avoir les professionnels répondant à un profil de base préalablement défini pour que les nouvelles approches de travail ne viennent pas sur un terrain vierge (23, 24,25). Faute de mieux, le programme est contraint de se développer avec les acteurs trouvés en place et dès lors leur expérience, ou mieux leur passé professionnel devient un déterminant important des performances escomptées.

Au delà de ce préalable et de l'organisation, l'environnement de travail constitue un autre déterminant de l'amélioration du leadership des ECZ. Les interférences des ECP sur les structures sanitaires privées et des centres de santé étatiques avec médecins sont illustratives. Ces interférences relèvent de la lutte pour la survie, comme pour dire que l'environnement de travail n'est pas encore propice pour que les ECP s'impliquent et cette résistance au changement a eu pour effet d'handicaper et limiter le leadership des ECZ.

A ce sujet, nous épousons le point de vue des experts qui insistent sur l'équilibre entre les compétences des cadres (connaissances et aptitudes), la fonctionnalité des systèmes d'appui et un environnement de travail favorable pour définir le cadre de référence pour le renforcement du leadership et de gestion des systèmes de santé (26,27). Les tensions occasionnées par la rationalisation du personnel et les grèves peuvent aussi être interprétées comme signes de ce malaise qui a entrainé une mauvaise perception du rôle des ECZ.

La méthodologie d'accompagnement est aussi une condition qui mérite d'être scrutée. Pour être efficace, elle doit présenter une logique interne compréhensible et cohérente avec le contexte (6,21). Il apparait dès lors que le principe de progressivité qui guide l'implémentation de la SRSS, doit aussi être d'application dans la construction du leadership des ECZ. Cette progression devra se fonder sur les aptitudes prouvées par les acteurs tout en ayant présent à l'esprit que la dimension formative du travail pourrait renforcer ce transfert des compétences (20,21).

Cela revient à dire que le processus de guidance, quelle qu'en soit la forme, a la lourde mission d'induire et d'accompagner les innovations intentionnellement voulues. Il devra faire aux ECZ, en temps réel, un feedback à même de consolider leurs connaissances et stimuler les efforts supplémentaires pour l'adaptation aux nouvelles directives. Pour être efficace, cette transformation comme tout processus de formation, doit coupler apprentissage, coaching et contrôle (16, 17,18).

Comme on peut s'en apercevoir l'assimilation du processus continu d'analyse des prestations (avec documentation structurée des décisions prises et actions menées dans la rationalisation de l'offre et l'amélioration de la qualité) ouvre des pistes d'extension de la couverture des soins de qualité et de ce fait, l'extension du leadership des ECZ. Les résultats notés font voir qu'une équipe cadre fonctionnelle est un élément capital pour influencer le développement d'une zone de santé.

Il devient utile de déduire la fonctionnalité des ECZ partant des compétences prouvées par les acteurs^2(*):

- 1er niveau de développement de l'ECZ : la présence d'un « noyau dur » partant du quel se construit l'ECZ ;

- 2e niveau de développement de l'ECZ : les ECZ sont capables de rationaliser le fonctionnement des unités de soins ciblées (HGR et CS) dans et démontrer l'amélioration de la qualité des soins.

- 3e niveau de développement de l'ECZ : les ECZ sont capables d'étendre progressivement le processus de rationalisation de la qualité à l'ensemble de la zone de santé, avec l'appui administratif de l'ECP(19).

CONCLUSION

Ce rapport visait à comprendre la méthodologie de la guidance technique continue à travers le développement du leadership des équipes cadres des zones. Les résultats auxquels nous sommes arrivés montrent que la construction du leadership intégré des équipes cadres des zones tel que défini dans la SRSS requiert certains préalables qui déterminent les thématiques et la méthodologie de guidance.

A défaut de ces préalables, la guidance devra commencer par former un noyau, lui faire prendre conscience des exigences du travail en équipe et lui apprendre le processus de prise de décisions de façon participative suivant le cycle de management opérationnel. La planification opérationnelle spécifiant, entre autres actions, la rationalisation de l'offre et l'amélioration de la qualité des soins permet le développement progressif des équipes cadres solides à même d'assurer un leadership réel et convaincant.

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* ¹E République Démocratique du Congo, le Zone de Santé est l'équivalent du District Sanitaire de l'OMS et l'équipe cadre de zone, synonyme de l'équipe cadre de district(ECD).

* ² Cette réflexion a été menée lors de la restitution de la mission de guidance technique continue auprès des équipes cadres de Kisangani au mois d'Avril 2009 dans l'optique d'enrichir la grille de classification des potentiels de développement des zones de santé élaboré par le Direction d'études et planification

La guidance technique continue des équipes cadres des districts : analyse des cas en République Démocratique du Congo

UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES ECOLE DE SANTE PUBLIQUE DÉPARTEMENT : POLITIQUES ET SYSTÈMES DE SANTÉ UNITÉ : POLITIQUES ET PROGRAMMES DE SANTÉ DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

Auteur : Dr Alain MBOKO IYETI Encadreur : Dr Etienne MUGISHO

RESUME