Memoire Online - à‰tude radiomorphométrique du canal lombaire chez l'adulte jeune Bantou de Kinshasa en République Démocratique du Congo

ETUDE RADIOMORPHOMETRIQUE DU CANAL LOMBAIRE CHEZ L'ADULTE JEUNE BANTOU DE KINSHASA EN

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de Docteur en médecine : Chirurgie et Accouchement

DEDICACE

Ceci est le fruit de vos excellentes éducations familiales et chrétiennes orientées vers la réussite manifeste, car vos efforts soutenus et consentis pour ma formation serviront sans nul doute de modèle pour les générations futures.

Je reste reconnaissant pour votre soutien, votre patience, votre amour et vos encouragements durant toutes ces années d'études de médecine.

Ce travail te doit beaucoup... Qu'il soit pour toi le témoignage de mon infinie reconnaissance pour ces années d'études, de compréhensions, de privations, et d'efforts communs.

A ma fille adorée KEHOUA NZOUMBA Rose Emmanuelle,

La joie que tu m'apportes est irremplaçable. Rien d'autres ne peut être plus important à mes yeux que de te rendre cette joie. Tu es et tu resteras ma motivation principale pour aller de l'avant.

REMERCIEMENTS

A mon Directeur de mémoire Dr BELTCHIKA KALUBYE Antoine, je vous exprime toute ma reconnaissance d'avoir accepté de diriger ce travail de fin d'études. Dans l'élaboration de ce travail, j'ai pu apprécier d'une part vos qualités de pédagogue, d'humanisme et apprécier votre disponibilité, votre compréhension et vos précieux conseils, d'autre part, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères ainsi que la marque de mon profond respect.

A mon Co-directeur de mémoire Dr BOUKASSA LEON, mes sincères remerciements pour avoir initié ce travail de recherche. Je tiens également à vous exprimer toute ma reconnaissance pour un an de travail à vos cotés. Votre disponibilité et vos précieux conseils couplés à votre rigueur scientifique m'ont permis non seulement de travailler dans les bonnes conditions et d'améliorer les différentes versions de ce présent travail. La confiance que vous m'avez accordée ainsi que nos nombreuses discussions m'ont permis de progresser et de mieux appréhender les différentes facettes du métier et le goût de la recherche. Soyez assuré, Monsieur, de toute mon estime et de mon profond respect.

A mon Co-directeur de mémoire Dr BAHATI MBONGO, je tenais à vous remercier pour votre accueil chaleureux, pour votre implication personnelle à mon travail ainsi qu'à vos fines remarques et vos précieuses suggestions dès les premiers jours dans votre cabinet d'imagerie de la Gombe. Les nombreuses choses que j'ai apprises à vos côtés dans le domaine de la radiologie m'ont facilité le bon déroulement de mon travail tant d'un point de vue pratique que d'un point de vue rédactionnel.

Au Professeur PREUX Pierre-Marie, Directeur de l'Institut d'Epidémiologie Neurologique et de Neurologie Tropicale (EA 3174) de l'Université de Limoges et ses collaborateurs pour m'avoir donné cette belle opportunité de participer à la formation pour enquêteur en épidémiologie sur les démences dans la ville de Brazzaville dans le cadre du lancement du Projet < Corus 2 Epidémiologie des Démences en Afrique Centrale (corus 6024-4) > y compris notre participation active à cette enquête et à la formation de la « Présentation du logiciel EPI data et construction d'un masque de saisie » et « Données en Epidémiologie et Biostatistique : bases théoriques et pratiques ».

Que ce travail soit le témoignage de mon profond respect et de ma grande admiration qui a énormément contribué à diverses finitions de mon travail.

Aux Professeurs Abdel Karim KOUMARE et au Professeur Armand MOYIKOUA, respectivement : Président de l'Association de Chirurgie d'Afrique Francophone (A.C.A.F) et Président de la Société Congolaise Chirurgie (SO.CO.CHIR), Recteur de l'Université Marien NGOUABI pour l'occasion que vous m'aviez donné de participer activement au 3 ème Congrès de l'ACAF, 2 ème Congrès de la Société Africaine Francophone de Chirurgie Digestive (S.A.F.CHID), 2 ème Congrès de la Société Africaine de Morphologie (S.A.MO) et 4 ème Congrès de la SOCOCHIR. Mes remerciements les plus sincères vont aussi à l'endroit des éminentes personnalités que sont : Professeur A. KOKOUA (Abidjan), G. OKIEMY (Brazzaville), J.M NDOYE (Dakar), A. DIA (Dakar), R.MASSENGO (Brazzaville), R. BILECKOT (Brazzaville), G. Moyen (Brazzaville), A.A. ABENA (Brazzaville), H.ILOKI (Brazzaville), B. DAMBA BANZOUZI (Brazzaville), NGOMBE MBALAWA (Brazzaville), veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères ainsi que la marque de mon profond respect.

A tous les Médecins Officiers des Forces Armées Congolaises (F.A.C) de l'Hôpital Central des Armées Pierre MOBENGO (H.C.A.P.M) en général et au Médecin Général Pascal IBATA, Directeur Central des Services de Santé de la FAC et Directeur de L'H.C.A.P.M et au Médecin Colonel DIMI JOHNSON, Médecin Chef de L'H.C.A.P.M sans oublier Dr Christian LE BEAU, Dr Dénis PANGOU,

Dr Alexis MOUROU MOYOKA, Dr Herbert LOUBOVE, Dr Jonas EBINA, Dr Paul BOUTSOKO, Dr Ambroise ASSALA, Dr Roland RIZET, Dr Benjamin KOKOLO, Dr ALINE OKOKO, Dr NGAMBOU, Dr ILLOYE... en particulier sans oublier les majors, coordonnateurs de soins et les infirmiers (es) de l'H.C.A. PM ... veuillez trouver ici le témoignage de ma gratitude et de ma profonde estime pour avoir bénéficié de votre indéfectible présence et de la rigueur scientifique que vous aviez bien voulou m'imprimer tout au long de mon passage dans votre Hôpital comme Médecin Stagiaire.

A tous mes Professeurs, Chefs de travaux et Assistants à la Faculté de Médecine de l'Université Simon KIMBANGOU, de L'Université de Kinshasa et de l'Ecole de Santé Publique, je cite : Pr TSHIBASU, Pr KAYEMBE THARCISSE, Pr MBUYAMBA, Pr LUTETE KELANI, Pr LONGO MBENZA, Pr KAYEMBE J.M, Pr KUILA, Pr KALALA Richard, Pr KIDIAKA, Pr NGUMA, Pr MUNIANGA, Dr MOLUA, Dr VEYI, Dr BWIRA, Dr MALEMBA, Dr HUTU, Dr MWEPU, Dr MBENDI ... Trouver ici l'expression de ma profonde gratitude. Vous serez à jamais un modèle dans ma vie pratique. Rien de ce que vous m'aviez appris ne restera inutile. Soyez remercié à la fois pour l'enseignement de grande qualité et pour votre enthousiasme communicatif.

A mon Beau père, Mr Bienvenu MAZIEZOULA, pour qui j'ai beaucoup de l'estime, car de tout ce temps, j'ai pu bénéficier de votre bonne générosité naturelle et de vos précieux conseils. Recevez mes sincères remerciements.

A ma belle Mère, Mme Blandine MAZIEZOULA, vos précieux conseils ont été pour moi un leitmotiv pour ce travail. Sincères remerciements.

A mes Beaux frères et à ma Belle soeur, respectivement Frantz, Nelson, Mazbak, Nadiejda MAZIEZOULA, KER Cathérine, pour votre amour et votre soutien irréversibles durant toute la dure épreuve traversée. Je reste gré très reconnaissant.

Des remerciements manifestes pour votre grande disponibilité à Dr MAVOUNGOU KHEDEL, Dr KIOSI Josué, Dr MBALOULA BLAISE, Dr NGANGA Aurélien, vos dévouement et vos sacrifice m'ont permis d'avancer.

A mon tuteur Mr Collins NZOLANTIMA LANDU et à toute sa famille à Kinshasa, je vous remercie pour votre accueille chaleureux, votre soutien, votre disponibilité et vos précieux conseils durant toutes mes années de médecine passées à vos cotés.

A tous les personnels du Centre Kinois de Radiodiagnostic et de l'imagerie médicale en général, à Mr J.B. FUNDJI et ses collaborateurs en particulier ainsi que ceux du Cabinet d'Imagerie de la Gombe pour votre accueil chaleureux, votre disponibilité, votre dynamise votre dévouement et votre rigueur scientifique. Recevez ici mes sincères remerciements.

A l'Association des Etudiants et Elèves Congolais de la République du Congo en République Démocratique du Congo (A.E.E.C / RC) de tous les noyaux des Facultés et Institut en général et celui de l'USK en particulier ainsi qu'aux autres étudiants Congolais de Kinshasa, je tiens à vous exprimer ma gratitude et reconnaissance d'avoir accepté de travailler avec moi pour la réalisation de cette étude. Votre disponibilité, votre savoir faire et votre implication de toutes sortes m'a profondément touché.

A mes amis de lutte, je sais que vous êtes très nombreux, je cite : Mouléné Boris ; Boumpoutou reauchelvy ; Goma michel ; Nsikou Françis ; Nkondamambou Mac sorel ; Ntétani jospin ; Gauthier, Léonce, Obed ; Fiston ...

LISTE DES ABREVIATIONS

I.C = INTERVALLE DE CONFIANCE

D.T.C.V = DIAMETRE TRANSVERSAL DU CORPS VERTEBRAL

D.S.C.V = DIAMETRE SAGITTAL DU CORPS VERTEBRAL

TABLE DES MATIERES

DÉDICACES ............................................................................ I

REMERCIEMENTS ...............................................................II - V

LISTE DES ABRÉVIATIONS ......................................................VI

TABLE DES MATIERES ................................................ ...VII - VIII

INTRODUCTION ......................................................................................9

GENERALITES ................................................................................... 10

RAPPELS EMBRYOLOGIQUES, ANATOMIQUES, CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES ....................................................................................10

a) Embryologie ........................................................................................10

b) Anatomie descriptive .............................................................................11

- La vertèbre lombaire ...................................................................11

- Le disque intervertébral ...............................................................11

- Le canal rachidien lombaire et canal de conjugaison .........................12

c) Pathologie ...........................................................................................15

d) Clinique ..............................................................................................15

e) Imagerie .............................................................................................16

f) Traitements .........................................................................................23

g) Résultats ............................................................................................24

MATÉRIELS ET MÉTHODES ...............................................................25

1 : MATERIELS .......................................................................................25

a) Types d'étude ......................................................................................25

b) Période d'étude ....................................................................................25

c) Lieu et population d'étude ......................................................................25

d) Paramètres à étudier .............................................................................26

2 : MÉTHODES ........................................................................................26

a) Echantillonnage ....................................................................................26

a - 1) Critères d'inclusion ...........................................................................26

a - 2) Critères de non inclusion ....................................................................26

b) Déroulement de l'étude ...........................................................................27

b - 1) Retour des fiches .............................................................................27

b - 2) Sujets sorti de l'étude ........................................................................28

c) Paramètre à étudier ...............................................................................28

- Sur l'incidence de face .............................................................................28

- Sur l'incidence de profil ............................................................................29

- Analyses statistiques ...............................................................................30

RÉSULTATS ........................................................................................31

DISCUSSIONS .....................................................................................39

CONCLUSION ..................................................................................... 54

RECOMMANDATIONS .............................................................. ..........55

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................ 56

TABLE DES ANNEXES .......................................................................61

I - Fiche d'enquête permettant de recueillir des informations nécessaires à l'élaboration de l'étude ...............................................................................61

II - Illustration des courbes associées aux histogrammes de fréquence ................65

III - 1 : Index des figures ............................................................................73

III - 2 : Index des tableaux ..........................................................................74

INTRODUCTION

La colonne vertébrale ou rachis est un empilement des vertèbres et des disques intervertébraux. Elle va de la base du crâne au bassin et joue un rôle protecteur pour les structures radiculo médullaires et de soutien pour la tête et le tronc [10 ; 12].

Elle est composée de trente trois ou trente quatre vertèbres dont sept vertèbres cervicales, douze vertèbres thoraciques, cinq vertèbres lombaires, cinq vertèbres sacrées et quatre à cinq vertèbres coccygiennes. Si les deux premières parties logent dans le canal vertébral, la moelle et ses enveloppes ; la partie lombaire contient le cône terminal de la moelle et les racines de la queue de cheval.

Le canal rachidien lombaire peut être étroit de façon congénitale ou rétréci par des lésions arthrosiques résultant de sa forte implication biomécanique [28]. La souffrance des racines de la queue de cheval qui en résulte va se traduire par une symptomatologie dont la plus caractéristique est la claudication intermittente de la queue de cheval décrite par Verbiest.

La recherche des étiologies de cette affection fréquente a poussé certains auteurs à mesurer les diamètres du canal. C'est le cas des études menées par Hinck et collaborateurs en1966 sur les blancs d'Amérique du Sud, par Eisenstein en 1977 sur les blancs et des noirs (Zulus) d'Afrique du Sud, par Amonoo - Kuofi en 1990 sur les Saoudiens [4] en 1982 sur des Nigérians [2 ; 3] et Orhan Tacar et collaborateurs en 2003 chez les Turks [20]. Les résultats contradictoires trouvés par ces dernières nous poussent à croire qu'il n'existe pas des normes universelles de ces mensurations.

Nous nous proposons de mener une étude radiomorphométrique du canal lombaire afin de déterminer les mensurations normales chez l'adulte jeune Bantou de Kinshasa.

L'objectif étant de déterminer les normes des mensurations du canal lombaire chez l'adulte jeune Bantou à Kinshasa, à partir de:

GENERALITES

RAPPELS EMBRYOLOGIQUES ANATOMIQUES, CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES

a) : Embryologie [13]

La constitution des vertèbres répond aux lois de l'ossification enchondrale se déroulant en trois stades successifs dont :

- le stade mésenchymateux avec segmentation vertébrale achevée (troubles de segmentation = blocs vertébraux).

- le stade cartilagineux marqué par la chondrification des différents éléments constitutifs de la vertèbre : les noyaux corporéaux, de l'arc neural et des bourgeons costaux. Les troubles de cette phase expliquent les malformations morphologiques, vertèbres en aile de papillon, hémi vertèbres.

- le stade osseux (à partir du deuxième mois). L'ossification primaire du corps vertébral se fait à partir de centres primitifs principaux et accessoires qui vont fusionner. L'ossification de l'arc neural, sensiblement concomitante à celle du corps vertébral est réalisée sous forme de deux noyaux symétriques dont la fusion est constatée dans les deux premières années de la vie.

Le disque montre à la naissance un nucleus, qui provient des cellules de la notochorde, se distinguant très nettement de l'annulus. En outre le disque est richement vascularisé à partir des plateaux vertébraux. Cette vascularisation régresse à partir de la deuxième décennie et disparaît à l'âge adulte.

Quel que soit l'étage rachidien, les vertèbres sont plus ou moins proches du «programme commun» ; leurs différences proviennent uniquement de leur spécialisation.

b) : Anatomie descriptive [14]

?Le corps vertébral représente environ les 2/3 d'un cylindre. Les faces supérieures et inférieures constituent les plateaux vertébraux.

?L'arc neural est un demi anneau assez complexe : il est amarré au corps par les deux pédicules. Dans sa partie postérieure, il est formé par les deux lames prolongées sur la ligne médiane par l'apophyse épineuse. Il porte latéralement les apophyses transverses (droite et gauche). Il porte les apophyses articulaires (supérieure et inférieure, droite et gauche). Elles sont situées aux deux extrémités d'une colonnette osseuse intercalée entre le pédicule en avant et la lame en arrière. La partie moyenne de la colonnette est l' « isthme ».

L'empilement des colonnettes osseuses portant les apophyses articulaires forme les deux « colonnes postérieures » segmentées par les articulations inter apophysaires.

Plus haut en avant qu'en arrière (d'où la lordose lombaire), la hauteur moyenne des disques intervertébraux lombaires chez l'adulte est normalement de 8 à 15 mm sauf en L5-S1 où elle est approximativement de l'ordre de 5 mm.

Le disque est constitué de 3 parties : la plaque cartilagineuse, l'annulus fibrosus et le nucleus pulposus.

? Une paroi antérieure est constituée par la face postérieure des corps vertébraux et bord postérieur des disques intervertébraux, le tout revêtu par le ligament vertébral commun dorsal.

? Une paroi postérieure : formée sur la ligne médiane par les lames vertébrales réunies entre elles par les ligaments jaunes et latéralement par la partie supéro-interne de la capsule articulaire zygapophysaire.

? Deux parois latérales : représentées par les pédicules et interrompues par les foramens intervertébraux.

- Canal central qui contient le sac dural, celui-ci est constitué par la succession de segments fixes (anneaux osseux formés par les corps vertébraux, des pédicules et des lames) et de segments mobiles (disques intervertébraux, articulaires postérieures et ligament jaune). Sa largeur augmente régulièrement de L1 à L5 et son diamètre antéropostérieure normalement supérieur à 15 mm.

- Canal radiculaire (ou canal latéral) où passe la racine depuis son émergence du sac dural jusqu'à sa sortie du foramen. Ce canal latéral est subdivisé de haut en bas en trois segments : défilé inter disco-articulaire, récessus latéral, foramen intervertébral.

La forme du canal rachidien change de L1 à L5, s'il est volontiers ovoïde en sa partie haute (comme au niveau thoracique et cervical), on voit apparaître de haut en bas la partie latérale du canal rachidien, le récessus du fait de l'empreinte du processus articulaire qui devienne de plus en plus frontaux. Le canal lombaire devient triangulaire, deltoïde voire tréfloïde, si l'empreinte des articulaires est plus marquée. Tout se passe comme si de haut en bas, le canal rachidien avait tendance à s'élargir transversalement et à se rétrécir d'avant en arrière [32].

Ce canal peut avoir des dimensions réduites de façon congénitales ou acquises. La conséquence de cette situation est la souffrance du contenu radiculo médullaire. Au niveau lombaire, le syndrome qu'il constitue a été décrit par Verbiest, Chirurgien hollandais. Il touche surtout les hommes entre 40 et 60 ans et est fréquent chez le noir [5 ; 19 ; 20 ; 9 ; 21].

c) Pathologie

On distingue les sténoses congénitales et acquises. La physiopathologie de la symptomatologie clinique fait intervenir des éléments mécaniques, des facteurs dynamiques (influence de la marche, de la posture) et vraisemblablement des facteurs vasculaires [24].

· Les sténoses congénitales constitutionnelles se caractérisent par des pédicules brefs, des lames courtes et épaisses, des articulaires hypertrophiés et le ligament jaune épaissi et parfois calcifié. La distance inter pédiculaire est respectée.

· Les sténoses acquises sont caractérisées par des saillies disco ostéophytiques d'importance variable, le spondylolisthésis arthrosique ou par lyse isthmique. Les sténoses sont concentriques (antéro postérieures) et / ou latérales (récessus). Les étages les plus touchés sont par ordre de fréquence décroissante : L5, L4, L3 et L2.

d) Clinique [34 ; 30 ; 31 ; 32]

- La claudication intermittente de la queue de cheval est un signe fréquent et évocateur. Après un périmètre de marche, le malade ressent une faiblesse musculaire dans les jambes parfois des paresthésies. Si la marche est poursuivie, des douleurs peuvent apparaître puis une difficulté motrice. Ces troubles peuvent être uni ou bilatéraux. Parfois l'extension du tronc aggrave les troubles, la position en avant les améliore.

- Lombo - radiculalgie (s) mal systématisée (s) parfois à bascule, pouvant disparaître en position tronc fléchi en avant ou accroupie. Rarement le syndrome de la queue de cheval.

- Les signes physiques sont discrets (Lasègue dans 40 %), parfois une amyotrophie est relevée.

e) Imagerie

L'incidence de face peut être réalisée selon la technique de De Sèze (Cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face postéro antérieure).

Position du patient : debout, pieds nus, en appui symétrique, membres inférieurs en extension, ventre contre la table.

Point de centrage : sur la ligne médiane, 2 à 3 cm au-dessus de la ligne joignant les crêtes iliaques, avec centrage sur L4 - L5.

Critères de réussite : Voir T11-T12 en haut, la symphyse pubienne et une partie des articulations coxo-fémorales en bas ; les espaces inter somatiques de L1-L2 à L4-L5 sont enfilés.

- Les vertèbres lombaires sont empilées les unes sur les autres selon une construction parfaitement verticale ;

Les disques, du moins ceux qui sont visibles, ont tous la même épaisseur, limités par des plateaux vertébraux à peu près linéaires et horizontaux ;

Incidence de profil

Position du patient : debout, en profil strict, pieds nus bien stables symétriques, bras croisés sur la poitrine. Expiration forcée pour surélever le diaphragme.

Point de centrage : 2 à 3 cm au-dessus du milieu de la crête iliaque. Diaphragmes latéraux à adapter à la lordose du sujet, sans couper les épineuses.

- Pour l'ensemble de la colonne lombaire, le centrage doit être fait assez bas : sur L4 ou L5 ;

- Pour la jonction lombo-sacrée, le centrage doit être fait sur L5 - S1 et un éventuel déséquilibre lombo-sacré dans le plan frontal impose une obliquité correspondante du rayon incident, ou une rééquilibration du bassin si on veut pouvoir apprécier sérieusement l'état des disques.

Critères de réussite : voir l'ensemble du rachis lombaire, en enfilant au mieux les espaces inter somatiques ; voir les épineuses en arrière ; ne pas dédoubler les murs postérieurs ; ni les arcs neuraux.

? On peut facilement lire les limites du corps vertébral, les plateaux vertébraux sont plans, ou très largement concaves et strictement parallèles, les bords latéraux franchement concaves ;

? Les éléments de l'arc neural sont très lisibles, notamment l'apophyse épineuse et les « yeux » formés par les pédicules.

? Un disque apparaît sur les radiographies de face et de profil comme un espace sombre entre les deux corps vertébraux.

? Chez certains sujets les images des articulations inter apophysaires L1 - L2, L2 - L3 et L3 - L4 sont bien visibles sur les clichés de face.

? Le corps vertébral est parfaitement visible, les plateaux vertébraux sont légèrement et régulièrement concaves ;

? Les images des apophyses articulaires sont comme celles des pédicules superposées ;

? Les plateaux vertébraux qui en forment les limites sont plans ou légèrement concaves et ils sont à peu de chose très parallèles, c'est ainsi que les disques lombaires sont à bords parallèles ou très légèrement plus haut en avant qu'en arrière. Une seule exception, mais importante à connaître : le disque L5 - S1 est franchement cunéiforme à base antérieure.

? Les trous de conjugaison où passent les racines rachidiennes sont très clairement lisibles sur un profil standard.

? Les plans des interlignes articulaires inter apophysaires font 45° environ avec le plan sagittal. Mais il existe des variations importantes dont : assez souvent les articulations des vertèbres les plus hautes sont sagittales tandis que celles des vertèbres les plus basses sont presque frontales ; les faces articulaires ne sont pas toujours planes ; chez un même sujet on peut voir d'importantes différences d'orientation entre les articulations inter apophysaires droite et gauche surtout à l'étage L5 - S1.

- Appréciation des corps vertébraux, des arcs neuraux, des espaces intervertébraux.

f) Traitement

? But : C'est de décomprimer l'étui dural et les racines sans déstabiliser le rachis.

- Laminectomie décompressive étendue : ablation chirurgicale du processus épineux et des lames vertébrales et des apophyses.

g) Résultats

80 à 90 % de bons résultats sur la symptomatologie radiculaire [28]. La régression des signes algiques est lente. La mortalité est quasiment nulle. Les complications sont : les infections, les brèches durales, rétention urinaire transitoire, déficit radiculaire régressif, hématome post opératoires compressifs.

Matériels et méthodes

1 : Matériels

Il s'agit d'une étude transversale, non expérimentale, analytique, quantitative et prospective.

Cette étude a couvert la période allant de Juin à Novembre 2008, soit six (6) mois.

Elle s'est déroulée à Kinshasa, capitale de la République Démocratique du Congo. Il s'agit d'une structure à double statut administratif : ville et province. La ville de Kinshasa est divisée en 4 districts, 24 communes dont la commune de Kasa Vubu. C'est dans cette dernière qu'est situé le Centre Kinois de Radiodiagnostic (C.K.R) et de l'imagerie médicale où ont été réalisées les radiographies de cette étude.

Deux appareils ont été utilisés pour la réalisation de cette étude : l'appareil SIEMENS PLEOPHOSD avec une Puissance de 125 KV, 600 mAs et l'appareil Philips super MR 40 avec une Puissance de 125 KV, 1000 mAs.

Les films utilisés ont été de format 30 X 40, Un double-décimètre avait servi à mesurer sur les radiographies, à chaque niveau vertébral les différents diamètres étudiés.

Il s'agit de la province la plus peuplée du pays avec une population de près de

7.500.000 habitants en 2005 (estimé à 12.000.000 en 2015), soit 10,7 % de la population nationale et 34,2 % de la population urbaine en RDC. Cette population s'est multipliée par sept en quarante ans. Sa densité de 577 hab / km2 est la plus élevée de ce pays (moyenne nationale 24 hab / km2).

Les enquêtes réalisées par le Ministère du Plan Congolais et l'UNICEF en 1995, montrent que la population Congolaise est très jeune. En effet, les jeunes de moins de 20 ans représentent environ 60 % de la population Congolaise avec une prédominance des femmes (51,5%. contre 48,5 %).

2 : Méthodes

Sur l'ensemble des 24 communes constituant la ville - province de Kinshasa, 520 fiches ont été distribuées à raison de 21 fiches par commune.

A partir du siège de chaque commune, nous avions choisi après le lancer d'une pièce de monnaie dix et onze rues de part et d'autres du siège de la commune. L'intervalle de rues sélectionnées dépendait du lancer d'un dé. Nous avions choisi une parcelle par rue et le choix du numéro de la parcelle dépendait d'un tirage au hasard d'un nombre sur une liste de 1 à 1000. Chaque fois qu'on ne trouvait pas de personnes répondant aux critères dans une parcelle, on recommençait le choix du numéro comme précédemment. Lorsque dans une parcelle plusieurs personnes répondaient aux critères, le choix du candidat se faisait au tirage de la courte paille.

- Pas d'anomalies de la conformation rachidienne, ni de pathologies rachidiennes (traumatiques, infectieuses, inflammatoires...)

- Pour les femmes, ne pas être enceintes, ni suspectes de l'être (DDR inférieur à 6 semaines);

Après distribution des 520 fiches, cent (100) personnes ont répondu à notre appel. Ces fiches comprenaient : un texte sollicitant le consentement, l'identité ainsi que les paramètres morphométriques (voir fiche en annexe).

Une motivation financière de 1000 Francs Congolais (Fc) pour le déplacement leur était remise.

Le recrutement des candidats a duré un mois. Il s'est écoulé une période de deux semaines entre le recrutement et le début des séances de radiographies. Avant les séances des radiographies, chaque candidat était réexaminé. La recherche de la gonadotrophine chorionique dans les urines était systématique chez toutes les femmes.

Les radiographies ont été réalisées selon le protocole suivant : patient debout, pieds nus, en appui symétrique, membres inférieurs en extension, ventre contre la table à une distance d'un mètre du canon de l'appareil ; centré sur la ligne médiane, 2 à 3 cm au-dessus de la ligne joignant les crêtes iliaques, avec centrage sur L4 - L5. Les cassettes étaient de format 30 x 40.

b - 2) Sujets sortis de l'étude

- Sur les cent (100) personnes ayant répondues à notre appel : trois (3) femmes ont été exclues pour grossesse débutante. Quatre vingt dix sept (97) ont passé les séances de radiographies.

Notre échantillon était constitué de 90 personnes dont 63 hommes et 27 femmes. Les études morphométriques ont été réalisées sur cet effectif.

- du diamètre transversal ou inter pédiculaire du canal : correspond à la distance minimale séparant les bords médiaux des deux pédicules (A),

- du diamètre transversal du corps vertébral de face : correspond à la distance minimale séparant les bords latéraux du corps vertébral (B)

Figure 7: Mensuration du diamètre transversal du canal et du corps vertébral [2]

- du diamètre sagittal du canal (D) : selon la méthode d'Eisenstein (7 ; 8 ; 9) correspond pour les quatre premières vertèbres lombaires, à la distance séparant le milieu du bord postérieur du corps vertébral à la base d'insertion du processus épineux.

Celle-ci est déterminée par une ligne joignant les apex des processus articulaires. Pour la cinquième vertèbre lombaire, la limite postérieure du canal se trouve juste en avant d'une lacune radio transparente au niveau du processus épineux.

- du diamètre sagittal du corps vertébral (C) : correspond à la distance séparant les milieux des bords antérieur et postérieur du corps vertébral.

Figure 8 : Mensuration du diamètre sagittal du canal et du corps vertébral [3]

Figure 9 : Mensurations du diamètre sagittal du canal et du corps vertébral sur pièces anatomiques [3]

1. déterminé les valeurs maximales et minimales, les paramètres de tendances centrales et de dispersions;

2. vérifié la normalité de chaque distribution. La loi de la distribution était considérée proche de la loi normale, lorsque :

- les paramètres de tendances centrales (moyenne, médiane, mode) avaient des valeurs proches les unes des autres ;

- la courbe associée à l'histogramme des fréquences absolues, ressemblait à la courbe en cloche de Gauss;

3. estimé, en utilisant le t de Student, les bornes des intervalles de confiance à 95% des moyennes dans la population générale;

4. déterminé la signification statistique des résultats en utilisant le test de Student;

RESULTATS

1 - Age et Genre

Tableau I: Répartition de la population selon l'âge (en années) et le sexe

Figure 10a : Répartition des effectifs selon les tranches d'âges des hommes

Figure 10b : Répartition des effectifs selon les tranches d'âges des femmes

2 - Le diamètre transversal du canal lombaire

Le tableau II montre les moyennes des diamètres transversaux, des écarts types, des minimums et maximums ainsi que l'intervalle de confiance 95 % avec ses bornes inférieures et supérieures ayant été calculées à chaque niveau vertébral chez des sujets hommes et femmes.

La figure 10 montre l'allure des courbes du diamètre transversal du canal dans les deux sexes.

Le tableau III présente les valeurs du rapport du diamètre transversal du canal par le diamètre transversal du corps vertébral chez les sujets hommes et femmes.

3 - Le diamètre sagittal du canal lombaire

Le tableau IV présente les moyennes des diamètres sagittaux, des écarts types, des minimums et maximums ainsi que l'intervalle de confiance à 95 % avec ses bornes inférieures et supérieures ayant été calculés à chaque niveau vertébral chez les sujets hommes et femmes.

La figure 11 montre l'allure des courbes du diamètre sagittal du canal dans les deux sexes.

Le tableau V présente les valeurs du rapport du diamètre sagittal du canal par le diamètre sagittal du corps vertébral chez des sujets hommes et femmes.

DISCUSSIONS

1 - Rappel de l'objectif de notre étude

L'objectif principal de notre étude était de déterminer les normes des mensurations du canal lombaire chez l'adulte jeune Bantou de Kinshasa. Nous avons pour cela, mesuré les diamètres transversaux et sagittaux sur des images radiographiques de nos sujets d'étude.

2 - Sélection des sujets d'étude

L'échantillonnage était probabiliste aléatoire. La taille de l'échantillon était de 90 personnes, dont 63 hommes et 27 femmes venues de toutes les communes de la ville province de Kinshasa.

La faiblesse de notre échantillon par rapport aux nombreuses fiches distribuées était due à plusieurs raisons, dont les principales évoquées par les candidats absents étaient :

- des raisons d'ordre culturel et mystico religieux ; en effet certains candidats nous ont soupçonné d'être à la solde de maisons de magie.

L'effectif et la répartition de notre échantillon n'était pas loin de celle de la série du Coréen Lee cité par Orhan Tacar [20], ni de celle Congolais Mavoungou [19].

3 - Age et Genre

L'âge des participants était compris entre 18 et 30 ans avec une moyenne, chez les hommes de 21,16 #177; 3,11 ans et de 22, 48 #177; 3,27 ans chez les femmes. La différence d'âge entre les deux sexes n'était pas significative.

Chez les hommes, nous avons noté une prédominance des sujets âgés de 18 ans (20,63 %) ; chez les femmes, les sujets de 19 ans (22,22 %) étaient plus représentés.

Le choix de cette tranche d'âge était justifié par le fait que la croissance osseuse est généralement achevée dès l'âge de 17 ans [22] et la limite de 30 ans se justifie par le fait qu'avant cet âge, le risque de dégénérescence osseuse est faible (6).

Ces constatations laissent suggérer que les dimensions du canal lombaire atteignent leur valeur définitive entre 17 et 18 ans ; au-delà de 30 ans elles peuvent se réduire du faite des lésions dégénératives.

4- Choix du type d'imagerie

Nous avons choisi la radiographie standard comme technique d'imagerie du fait de sa simplicité de réalisation et de son coût relativement bas. Souhaitant poursuivre cette étude aussi bien à Kinshasa qu'à l'intérieur du pays, ce moyen nous paraît adapté.

A l'heure actuelle, l'examen de référence pour évaluer de la morphométrie du canal rachidien est la TDM. L'appréciation correcte de la structure osseuse et des parties molles permet une meilleure évaluation de ces diamètres. L'étude réalisée par X. Willens a justement utilisé cette technique [34]. En pathologie dégénérative rachidienne, l'IRM tend à être réalisé en première intention. Concernant la morphométrie du canal lombaire, certains auteurs lui reprochent la mauvaise appréciation du tissu osseux [34].

5- Le diamètre transversal du canal lombaire

a) Chez les hommes

Le diamètre transversal augmentait de L1 à L5 et était plus grand chez les hommes à tous les niveaux vertébraux.

Le tableau VI présente les moyennes des diamètres transversaux d'autres études et celles obtenus chez les Kinoises.

Tableau VI. Comparaison de moyennes des diamètres transversaux des différents auteurs chez les hommes.

Les résultats de cette étude ont montré les mêmes tendances d'avec les autres auteurs. Car la méthodologie utilisée pour cette étude a été identique avec celle :

- Rodriguez et Salas Rubio chez les Cubains Mélanodermes, Caucasiens et Métis en 2002 [23];

Les résultats des Congolais avec ceux des autres auteurs ont montré quelques différences d'une part et des ressemblances d'autre part.

Les différences des moyennes du diamètre transversal du canal étaient statistiquement significatives à tous les niveaux vertébraux entre les Nigérians, les Turks d'avec les Congolais de Kinshasa à p < 0,05 aussi bien chez les hommes et chez les femmes.

La différence n'était statistiquement significative à quelques étages vertébraux entre la population Congolaise et Cubaine :

- d'avec les Cubains Caucasiens, elle ne l'était qu'en L4-L5 chez les hommes et L4 chez les femmes à p < 0,05.

- d'avec les Cubains Mélanodermes, elle ne l'était qu'en L3 à L5 chez les hommes et L5 chez les femmes à p < 0,05.

Mais d'avec les Cubains Métis, la différence n'était pas significative aussi bien chez les hommes et chez les femmes à tous les niveaux vertébraux à p < 0,05.

La différence n'est pas statistiquement significative entre les deux populations Congolaises de Kinshasa et celle de Brazzaville à tous les niveaux vertébraux à p < 0,05.

b) Chez les femmes

Le diamètre transversal augmentait de L1 à L5. Ce constat a été fait par d'autres auteurs (Figure 13).

Le tableau VII présente les moyennes des diamètres transversaux d'autres études et celles obtenus chez les Kinoises.

Tableau VII. Comparaison de moyennes des diamètres transversaux des différents auteurs chez les femmes.

Les résultats des différents auteurs présentent les mêmes tendances. Cette uniformité de tendance s'expliquerait par le fait que les populations étudiées appartiennent tous au même genre : le genre humain.

Cependant, les valeurs observées, comparées entre elles présentent entre certaines populations pour des niveaux vertébraux quelconques des différences significatives. Cela s'expliquerait par la différence des phénotypes qui caractérise les différents groupes du genre humain.

La non signification des différences observées entre d'une part Congolais de Kinshasa et de Brazzaville et d'autre part les Congolais de Kinshasa et les, Mélanodermes, Métis et Caucasiens de Cuba aurait probablement un caractère génétique. Les gènes codants pour le diamètre transversal du canal s'exprimeraient de la même façon chez ces populations. La proximité génétique entre ces populations, laisse suggérer, malgré la différence de couleur de peau ; une communauté d'origine [4] de ces populations. Ceci expliquerait que l'hybridation de ces populations ne présente pas de différences.

En effet, les Mélanodermes de Cuba sont en majorité des descendants d'esclaves venus d'Afrique Centrale (Angola, bassin du Congo) [16].

Par contre la différence est significative entre les Congolais et les Turcs, ce qui traduit que les gènes codant pour le diamètre transversal du canal ne s'expriment pas de la même façon chez ces populations. La non proximité génétique de ces populations, laisse suggérer qu'elles n'auraient pas la même origine. Cette hypothèse pourrait s'appliquer aux populations Congolaise et Nigérianes toutes deux Mélanodermes. Ce qui laisserait penser que la couleur de la peau n'est pas le seul trait phénotypique qui permet de supposer une communauté d'origine entre deux populations.

De ce fait, il est fort difficile à partir d'un seul trait phénotypique de définir un sous groupe humain, car les comparaisons entre les Congolais et les Caucasiens de Cuba et les Congolais et les Nigérians traduisent que des populations apparemment différentes ou semblables (couleur de la peau) peuvent avoir un même trait phénotypique identique ou différent (diamètre transversal du canal).

Le rapport du diamètre transversal du canal et du corps vertébral aussi bien chez les hommes que chez les femmes, ne montrait pas une différence significative. Le diamètre transversal du corps vertébral et celui du canal était plus grand chez les hommes à tous les niveaux vertébraux. La moyenne est de 0,53 chez les hommes et de 0,54 chez les femmes.

6 - Le diamètre sagittal du canal lombaire

Le diamètre sagittal était plus grand au niveau de L1 et de L5 chez les Congolais. Cette tendance était la même dans les résultats d'études faites sur des pièces anatomiques par Eisenstein cité par Amonoo-Kuofi [3], et sur des coupes scannographiques par Abdul R Al-Anazi, Karantanas et Ullrich G.C [1 ; 13 ; 29].

La présence du renflement lombaire pourrait expliquer la grande valeur du diamètre sagittal en L1.

La valeur du diamètre sagittal en L5, serait constitutionnelle, liée aux dimensions du corps vertébral. Cependant, cela reste encore à prouver par une étude qui établirait la relation entre les dimensions du canal et du corps vertébral en L5.

La moyenne du diamètre sagittal était plus grande chez les femmes. La différence n'était pas significative entre les deux sexes chez les Congolais. Abdul R Al-Anazi et collaborateurs avaient fait la même constatation chez les Saoudiens [1].

Ce constat permet de penser que les hommes ont des canaux plus vastes, parce qu'ayant des diamètres transversaux plus grands de L1 à L4.

Le tableau VIII et IX rapportent les valeurs du diamètre sagittal du canal chez les Congolais de Kinshasa et les Cubains. La différence était significative juste en L5 à p < 0,05 entre les deux populations.

Cette divergence de tendance entre ces deux populations pourrait être dûe à une application différente de la méthode d'Eisenstein par Rodriguez et Salas Rubio [25].

Tableau VIII. Comparaison de moyennes des diamètres sagittaux des différents auteurs chez les hommes

Tableau IX. Comparaison de moyennes des diamètres sagittaux des différents auteurs chez les femmes

La différence était statistiquement significative entre la population Congolaise de Kinshasa et celles de Cuba à quelques étages vertébraux :

- d'avec les Caucasiens, elle ne l'était qu'en L2; L4 et L5 chez les Hommes et en L5 chez les femmes à p < 0,05;

- d'avec les Mélanodermes, elle ne l'était qu'en L1, L4 et L5 chez les hommes mais chez les femmes, la différence était non significative à tous les niveaux vertébraux à p < 0,05;

- d'avec les Métis, elle ne l'était qu'en L1 et L5 chez les hommes mais chez les femmes, la différence était non significative à tous les niveaux vertébraux à p < 0,05

La différence est statistiquement non significative entre les Congolais de Kinshasa et ceux de Brazzaville à tous les niveaux vertébraux chez les hommes et chez les femmes à p < 0,05.

L'allure de la courbe du diamètre sagittal des populations Congolaises étaient opposées à celles des populations Cubaines étudiées par Rodriguez BE, Salas Rubio JH [25] (Figure 14 et 15). Cette divergence de tendance entre les résultats des Cubains et ceux des Congolais pourrait être due à une application différente de la méthode d'Eiseinsten par Rodriguez et Salas Rubio.

Les Congolais de Kinshasa et ceux de Brazzaville, de part leur non différence par des tests statistiques pourraient avoir une même origine génétique et que les gènes codant pour ce diamètre s'exprimeraient de la même façon chez ces populations.

Le rapport du diamètre sagittal du canal et du corps vertébral aussi bien chez les hommes que chez les femmes, ne montrait pas une différence significative. Le diamètre transversal du corps vertébral et celui du canal était plus grand chez les femmes à tous les niveaux vertébraux. la moyenne est de 0,43 chez les hommes et de 0,48 chez les femmes.

Conclusion

La radiographie standard est une technique d'imagerie peu onéreuse qui permet d'apprécier les diamètres transversal et sagittal du canal lombaire. Les mesures du canal lombaire de la population de Kinshasa, pour le diamètre transversal variaient entre 25,67 mm et 30,71 mm en moyenne de L1 à L5 chez les hommes et entre 24,33 mm et 30,11 mm en moyenne chez les femmes.

Le diamètre sagittal variait entre 18,14 mm et 19,16 mm chez les hommes et entre 18,26 mm et 19,30 mm chez les femmes.

L'allure des courbes des diamètres transversal et sagittal des Congolais suivait les mêmes tendances que celles obtenues par d'autres auteurs chez des populations Mélanodermes, Caucasiennes et Métis dans des études à partir de radiographies standard, de coupes scannographiques et de pièces anatomiques.

Les résultats de notre étude peuvent servir à dépister des canaux lombaires constitutionnellement étroits à partir de radiographie standard. En effet, ils constitueraient une ébauche d'une table des mensurations normales du canal lombaire dans la population Bantou Kinoise.

MOYENNE #177; 1,96 écart type
Paramètres	Sexe	L1	L2	L3	L4	L5
Diamètre transversal	M	25,67#177; 2,49	25,97 2, 27	27,16#177; 2,82	28,19#177; 3,17	30,71#177; 3,35
Diamètre transversal	F	24,33#177; 1,70	24,59#177; 1,83	25,44#177; 2,01	27,04#177; 1,84	30,11#177; 2,17
Diamètre sagittal	M	19,03#177; 1,78	18,14#177; 1,73	18,41#177; 1,60	18,49#177; 1,58	19,16#177; 1,53
	F	18,89#177; 1,79	18,26#177; 2,44	18,67#177; 1,83	19,30#177; 1,72	19,41#177; 1,75

RECOMMANDATIONS

I - Au Ministère de la Santé et de l'Enseignement Supérieur et Universitaire

- Financement pour la recherche en général et pour la réalisation de l'étude à plus grande échelle à Kinshasa et dans les autres provinces du pays pour avoir des valeurs nationales des mensurations du canal lombaire.

- Equiper les hôpitaux en appareil de radiographie standard et former le personnel à l'utilisation de la table des mensurations du canal qui sera établie.

II - Aux personnels sanitaires

- Utilisations des normes de la table des mensurations du canal lombaire pour le dépistage des canaux lombaires constitutionnellement étroits.

III - Aux populations

- Pour les jeunes à partir de 18 ans, faire des radiographies du rachis lombaire pour le dépistage des canaux lombaires constitutionnellement étroits et consulter le médecin pour des mesures préventives de survenue précoce d'un syndrome du canal lombaire étroit.

BIBLIOGRAPHIE

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TABLE DES ANNEXES

I - FICHE D'ENQUETE

Déclare avoir pris connaissance de la notice d'information et avoir bien compris le déroulement de l'étude qui m'a été précisé par ................... Concernant une étude de recherche fondamentale que nous comptions mener dans la ville - province de Kinshasa. Cette étude porte sur la mesure des mensurations du canal lombaire chez l'adulte jeune Bantou Congolais dont les extrêmes d'âge se situent entre 18 et 30 ans. Cette étude couvrira la période allant de Juin à Novembre 2008, soit six (6) mois.

Les mesures seront déterminées à partir des clichés de radiographies de la colonne lombaire. Toutes les personnes désireuses de faire partie de l'étude une rémunération de 1000 Fc leur sera accordée et leur garantissant, il n'y'aura aucuns effets secondaires et chez les femmes choisies, la D.D.R leur sera demandée pour l'exclusion d'une éventuelle grossesse débutante.

Il m'a été précisé que je suis libre d'accepter ou de refuser de participer à cette recherche.

Je pourrai, à tout moment, si je le désire, interrompre ma participation en le signalant à l'étudiant chargé de l'étude, sans encourir la moindre responsabilité et sans aucun préjudice.

- Dr BELTCHIKA KALUBYE Antoine : Neurochirurgien aux Cliniques Universitaires de Kinshasa (C.U.K) ; de l'Université de Kinshasa.

- Dr BOUKASSA Léon : Neurochirurgien et Bio - Morphologiste au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (C.H.U) ; de la Faculté de sciences de la santé.

J'accepte que les données collectées au cours de cette étude puissent faire l'objet d'un traitement informatisé et que mes données me concernant resteront strictement confidentielles. Je n'autorise leur consultation que par des personnes qui collaborent à la recherche. Celles-ci étant soumises au secret professionnel.

J'ai pu poser toutes les questions que je voulais et j'ai reçu des réponses adéquates.

J'ai disposé d'un temps de réflexion suffisant entre l'information et le consentement.

· Date des dernières règles (pour les femmes) : supérieure à six semaines

Vertèbres	Incidence de face				Incidence de profil
L1	Ø Trans	Ø Péd gche	Ø Péd dt	Ø C.V face	Ø Sagit	Long péd	Haut disque	Haut C.V	Ø C.V profil
L2
L3
L4
L5

II - LA COURBE ASSOCIÉE À L'HISTOGRAMME DES FRÉQUENCES ABSOLUES, RESSEMBLAIT À LA COURBE EN CLOCHE DE GAUSS;

Figure 7: Mensuration du diamètre transversal du canal et du corps vertébral

Figure 8 : Mensuration du diamètre sagittal du canal et du corps vertébral

Figure 9 : Mensuration du diamètre sagittal du canal et du corps vertébral sur pièce anatomique

Figure 10 a : Répartition des effectifs selon les tranches d'âges des hommes

Figure 10 b : Répartition des effectifs selon les tranches d'âges des femmes

Tableau I : Répartition de la population selon l'âge (en années) et le sexe

Tableau IIIa : Ratio entre les moyennes des diamètres transversaux et du canal vertébral chez les hommes

Tableau IIIb : Ratio entre les moyennes des diamètres transversaux et du canal vertébral chez les femmes

Tableau Va Ratio des moyennes des diamètres sagittaux du canal chez les hommes

Tableau Vb : Ratio des moyennes des diamètres sagittaux du canal chez les femmes

Tableau Vl : Comparaison de moyennes des diamètres transversaux des différents auteurs chez les hommes.

Tableau VII : Comparaison de moyennes des diamètres transversaux des différents auteurs chez les femmes.

Tableau VIII : Comparaison de moyennes des diamètres sagittaux des différents auteurs chez les hommes

Tableau IX : Comparaison de moyennes des diamètres sagittaux des différents auteurs chez les femmes.