Les benzodiazépines chez les patients alcoolodépendants « état des lieux » analyse de 308 prescriptions de sortie au centre hospitalier spécialisé du Mans

UNIVERSITE D'ANGERS
FACULTE DE MEDECINE

MEMOIRE

Pour l'obtention de

L'ATTESTATION DE FORMATION SPECIALISÉE
EN PSYCHIATRIE

LES BENZODIAZEPINES CHEZ LES PATIENTS
ALCOOLODEPENDANTS
« ETAT DES LIEUX »

ANALYSE DE 308 PRESCRIPTIONS DE SORTIE
AU CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DU MANS.

Présenté et soutenu le 28 septembre 2009 à ANGERS

Par

Dr Wassim CHEHADE

Directeur : Dr Emmanuelle GRANDIN-GOLDSTEIN

S ommaire

1. LISTE DES SIGLES UTILISÉS 5

2. INTRODUCTION 6

3. HISTORIQUE 7

4. REVUE DE LA LITTÉRATURE : DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES 8

4.1. L'usage abusif et la dépendance aux BZD : 9

4.2. Les BZD et les troubles psychiatriques 11

4.3. Les BZD et le suicide 12

4.4. Les BZD, alcool et les accidents de la voie publique 13

4.5. Les BZD et iatrogénie : 14

4.6. Les BZD et alcoolismes 16

5. RAPPEL PHARMACOLOGIQUE 17

5.1. Mécanisme d'action des BZD 17

5.2. Pharmacocinétique 17

5.3. La toxicité et l'interaction BZD-alcool : 18

6. LES BZD EN PSYCHIATRIE 18

6.1. Indications 18

6.2. La durée du traitement 19

6.3. Effets indésirables : 20

6.3.1. La tolérance 20

6.3.2. La dépendance : 21

6.3.3 Effets indésirables et complications psychiatriques 23

7. LES BZD EN ALCOOLOGIE 25

7. 1. Les Recommandations de sevrage alcoolique 25

7.2. Les Recommandations de sevrage des BZD 27

8. L'ÉTUDE : ANALYSE DE 308 PRESCRIPTIONS de SORTIE AU CHS DU

MANS 31

8.1. Matériels et Méthodes 31

8.2. Résultats : 33

8.3. Discussion : 36

9. CONCLUSION 39

10.BIBLIOGRAPHIE 40

11.LISTES DES ANNEXES 42

Annexe 1 : Principales benzodiazépines 42

Annexe 2 : DSM IV critère de dépendance a la substance 42

Annexe 3 : Conduite pratique d'un sevrage avec une BZD 43

Annexe 4 : Les équivalences du diazépam 10 mg 45

Annexe 5 : Les symptômes les plus observés au cours de sevrage aux BZD 46

Annexe 6 : Autorisation d'utilisation les protocoles de sevrage des BZD 47

12. RÉSUMÉ 48

1. LISTE DES SIGLES UTILISES

AD : AntiDépresseur

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation En Santé (HAS) APA : American Psychiatric Association

BZD : BenZoDiazépines

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies

DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual GABA : Gamma Amino Butyrique Acid

HAS : Haute Autorité de santé (anciennement nommée ANAES)

IRSSs : Inhibiteurs de la Recapture Spécifiques de Sérotonine

OMS : Organisation Mondiale de la Santé SPA : Substance PsychoActive

TAG : Trouble Anxieux Généralisé CHS : Centre hospitalier spécialisé

2. INTRODUCTION

~

n France, le sevrage alcoolique peut se faire en ambulatoire ou en milieu spécialisé selon des indications précises et bien codifiées par la HAS

(conférence de consensus de 1999¹). Différents protocoles thérapeutiques de prise en charge sont proposés (choix des molécules, doses, durée) afin d'éviter la dépendance croisée, les polyaddictions et la toxicité du couple BZD et alcool.

Les BZD sont considérées comme molécules de choix et de première intention^1,2 pour prévenir la survenue de delirium tremens et réduire l`incidence et la sévérité des différents symptômes du syndrome de sevrage³ . Malheureusement, le recours à cette famille de molécule n'est pas anodin et il expose à un haut risque de mésusage voire d'addiction (si leur consommation est poursuivie au delà du traitement du sevrage).

En effet, les alcooliques chroniques avec ou sans comorbidités psychiatriques représentent un terrain propice à la dépendance aux BZD. Cette conséquence parait particulièrement évidente lorsqu'on ne veille pas à limiter la durée de prescription d'où l'idée d'un schéma de dégression progressive chez des patients sortants d'une cure réussie de sevrage.

Chez un patient alcoolique, la consommation abusive et prolongée des BZD peut être favorisée par un certain nombre de facteurs de comorbidité qu'il faut bien repérer, à savoir : certains troubles de la

personnalité, les troubles anxieux, les troubles phobiques, les troubles de l'humeur, et la maladie bipolaire. Le dépistage de ces facteurs au cours de la cure du sevrage permet d'éviter des comportements comme l'usage à risque, l'abus ou la dépendance, et d'éviter l'intoxication voire le décès. Les prescriptions médicales, non conformes aux recommandations de bonnes pratiques préconisées dans de différents protocoles de sevrage, favorisent de façon indirecte la survenue de telles circonstances redoutables.

La revue de la littérature ne retrouve que peu d'études et de données épidémiologiques spécifiques consacrées à l'utilisation des BZD chez les sujets alcooliques, d'où l'intérêt de cette étude. Notre enquête propose ainsi un « état des lieux » en analysant et évaluant les prescriptions des BZD au moment de la sortie du CHS chez les patients qui ont été hospitalisés pour un sevrage en boissons alcoolisées. .

3. HISTORIQUE

Au milieu des années 1950, L. Sternbach ^4,5, travaillant pour le laboratoire pharmaceutique Hoffmann-La Roche sur les dérivés de la quinoline en vue de production de colorants, synthétise par « erreur » la première BZD : le chlordiazépoxyde. La plupart des molécules obtenues lors de ce programme de recherche s'étant révélées sans activité pharmacologique, Sternbach abandonna l'expérimentation de ces produits.

Cependant, l'un de ses élèves, E. Reader 4 ,5, soumet ces molécules à des tests et découvre des effets pharmacologiques inattendus. C'est dans ce contexte que L. Randall mit en évidence, en avril 1957 ^4,5, leurs propriétés sédatives, myorelaxantes, anticonvulsivantes et souligna d'emblée leur bonne tolérance. Un brevet fut déposé en mai 1958 pour un médicament qui allait devenir l'un des grands succès commerciaux dans toute l'histoire de l'industrie pharmaceutique : le Librium^4,5.

En 1963, le diazépam (Valium) est apparu comme une autre BZD intéressante. Dans les années qui suivirent, d'autres BZD furent commercialisées, qui sont encore prescrites actuellement : chlorazépate (Tranxène), oxazépam (Seresta), bromazépam (Lexomil).

4. REVUE DE LA LITTERATURE : DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Très peu d'études spécifiques ^6,17,,21 ont été consacrées à l'utilisation des BZD chez le sujet alcoolique. Mais ce thème est souvent abordé accessoirement dans les études^7-21 concernant la polytoxicomanie et ses conséquences. Ainsi, on peut retrouver quelques données dans les souschapitres de ces études qui traitent le lien entre les BZD et les accidents de la voie publique, les BZD et la mortalité par intoxication et les troubles psychiatriques toxico-induits.

4.1. L'usage abusif et 1a dépendance aux BZD :

Aux États-Unis², les BZD apparaissent dans la liste de 100 médicaments les plus prescrits dont : alprazolam (Xanax), clonazépam (Rivotril), diazépam (Valium), lorazépam (Témesta).

D` après le rapport de l'APA paru en 1990 <sup>2,6,</sup> 11 à 15 % des adultes de la population générale ont consommé des BZD une ou plusieurs fois dans l`année précédente et 1 à 2 % en décrivent un usage quotidien pendant 12 mois ou plus. Dans ce même rapport, il est souligné que la prévalence de l`usage, de la dépendance et de l`abus des BZD est élevée dans la population toxicomane et chez des personnes bénéficiant de la prescription des BZD pour une indication psychiatrique.

Le rapport de l'Assemblée Nationale 2006⁷ sur l'usage des psychotropes confirme que la dépense pharmaceutique des français (plus de 30 milliards d'euros en 2004) place la France au deuxième rang (Tableau 1) après les États-Unis parmi les pays de l'organisation de coopération et développement économique. S'agissant plus particulièrement des médicaments psychotropes, la consommation française est plus importante que celles des autres pays de l'Union Européenne.

Tab1eau1. Preva1ence annue11e d'usage des medicaments psych otr opes^* dans 6 pays europeens (etude ESEMED 2001-2003).

Pays	Prévalence annuelle (%)	OR (95		% IC)^**
Allemagne	5,9	0,8	(0,6	-1,0)
Belgique	13,2	1,9	(1,4	-2,6)
Espagne	15,5	2,3	(1,9	-2,9)
France	21,4	3,0	(2,4	-3,8)
Italie	13,7	2,0	(1,6	-2,5)
Pays-Bas	7,4	1,0

*. Antidépresseurs, anxiolytiques (catégorie incluant également les hypnotiques, benzodiazépiniques ou apparentés), antipsychotiques et stabilisateurs de l'humeur.

**. Odds Ratio ajusté sur le sexe, évaluant la probabilité relative d'usage de psychotrope par rapport au pays de référence, qui est ici les Pays-Bas.

L'étude française, réalisée en 2001⁸ sur 4007 sujets, a montré que la moitié des sujets (49,3 %) déclaraient prendre au moins un médicament, 11,5 % étaient des usagers actuels de médicaments « contre l'anxiété, le stress, pour dormir ou se relaxer », et 7,5 % étaient des usagers actuels de BZD. La plupart des utilisateurs (86,4 %) prenaient une seule BZD, 12,9 % en prenaient 2, et 0,7 % 3 simultanément. La durée d'utilisation des BZD était de plus de 6 mois pour 76,5 % des usagers, de 3 à 6 mois pour 6,9 %, d'une semaine à 3 mois pour 9,6 %, et de moins d'une semaine pour 2,6 %. Dans la plupart des cas (88,7 %), les BZD utilisées étaient à demi vie courte (donc a priori avec une durée d'action brève), pour lesquelles le risque de survenue d'un syndrome de sevrage est le plus élevé (La probabilité et l'intensité d'apparition des signes de sevrage est plus fortes pour les BZD rapidement éliminées -demi-vie courte - ou de défixation rapide du récepteur GABA.).

Une autre étude multicentrique, réalisée sous l'égide de l'OMS⁷ concernant la consommation des psychotropes en France, a montré que la consommation des BZD est la plus fréquente (19 %) par rapport aux autres psychotropes.

4.2. Les BZD et 1es troub1es psychiatriques

D'après une étude canadienne⁹, l'automédication par l'alcool et les substances psychoactives SPA (BZD et drogues) chez les personnes souffrant des troubles anxieux est fréquemment observée. D'après Robenson ⁹ 18,3 % des patients avec trouble anxieux généralisé (TAG) utilisaient l'alcool comme anxiolytique et 15 % avaient une phobie sociale. L'automédication par l'alcool et les SPA est aussi observée chez les patients qui souffraient d'agoraphobie et de troubles paniques (14,9 %). Elle est également constatée dans les TAG (7,4 %). Sur 202 patients, 28,6 % pratiquaient l'automédication par l'alcool et des anxiolytiques.

Dans son article, Robenson et son équipe ⁹ proposaient la prise en compte des différents troubles psychiatriques comme facteur rendant les patients à haut risque d'usage combiné de l'alcool et SPA (pour faire face aux symptômes anxieux), mais aussi à haut risque d'une évolution vers le mésusage (à type d'intoxication ou dépendance).

En France, d'après Lagnoui ⁸, 17,7 % des usagers de BZD ont au moins un trouble de l'humeur ou un trouble anxieux contre 5,5 % des

usagers BZD sans trouble.

4.3. Les BZD et 1e suicide

La population toxicomane¹⁰ présente un haut risque de suicide par rapport à la population générale (X 7,8). Le risque relatif d'une intoxication volontaire à leur propre drogue est multiplié par rapport à la population générale (4 pour les usagers de cannabis, 6 pour la population alcoolique, 14 pour les toxicomanes aux opiacés, et 45 pour les utilisateurs de BZD).

D'après Darke¹⁰, 16,9 % des sujets décédés par suicide avaient un antécédent de dépendance au SPA et dans 5,8 % des cas avaient une dépendance à l'alcool.

En faisant des analyses toxicologiques de 1425 sujets suicidés autrement que par une intoxication médicamenteuse volontaire, l'équipe de Darke ¹⁰ a étudié le rôle de SPA comme « stimuli » de suicides. Les résultats ont montré que l'alcool est la SPA « stimulatrice » de suicide la plus fréquemment retrouvée (43,8 % chez les hommes et 26,9 % chez les femmes) suivi des psychotropes, dont les BZD (13,2 % chez les hommes et 23,1 % chez les femmes). Les antidépresseurs sont impliqués dans 9,9 % des cas chez les hommes et 23,5 % chez les femmes, les antipsychotiques dans 3,9 % chez les hommes et 10,6 % chez les femmes.

La plupart des études¹¹ affirment que l'usage régulier des BZD est associé à un risque élevé de mortalité. En Angleterre¹¹, 3,8 % des décès par

intoxication aux SPA sont liés à la prise seule d'une BZD.

Au total, les SPA sont considérées comme des produits qui « génèrent » des idéations suicidaires avec facilitation du passage à l'acte10,11 ^,12. Les SPA les plus fréquemment trouvées sont : l'éthanol et les BZD¹².

4.4. Les BZD, a1c oo1 et 1es accidents de 1a v oie pub1ique

Lors des accidents de la voie publique, les BZD sont les médicaments les plus souvent retrouvés avec une fréquence de positivité dans les analyses toxicologiques variable selon les pays et le type d'accident¹³.

En 1997, Berghaus et Grass¹⁴, dans une méta analyse de plus de 500 études expérimentales, ont mis en évidence une corrélation directe entre les concentrations de BZD et la diminution des performances des conducteurs.

En 2002, Appenzeller et al¹⁵ dans leur étude sur « La consommation abusive de l'alcool et des drogues chez les conducteurs », rapportent que sur un échantillon de 210 conducteurs soumis à un dosage d'alcoolémie, 22,8 % ont consommé de médicaments dont 10,9 % des BZD. Dans cette étude, les deux classes des médicaments licites psychoactifs les plus fréquents détectés sont les BZD et les antidépresseurs (7,6 %). Le diazépam, le nordazepam et l'oxazepam ont été les sous-groupes les plus retrouvés (8,6 %).

D'après une étude autrichienne réalisée par Keller et al en 2008¹⁶, les résultats des analyses toxicologiques de 1167 prélèvements sanguins réalisés chez des conducteurs suspects d'être drogués ont montré qu'un cas sur cinq s'est révélé positif à la recherche des BZD (diazépam, flunitrazepam, oxazepam et bromazepam). L'alcool seul a été retrouvé dans 7 % des cas et dans 23 % des cas il y avait l'association alcoolpsychotropes.

Une autre étude¹⁷, réalisée au Danemark par le département de médecine légale entre de 2002 à 2007 sur la clonazepamemie et leur métabolite, a découvert le clonazepam (Rivotril) dans 297 cas d'accidents de la circulation, dans 92 cas de violences (victimes ou agresseurs) et dans 140 cas en post mortem. Parmi 27 examens post mortem avec une concentration sanguine dépassant les 0,2 mg/kg de clonazepam, on note 11 cas d'alcoolisme chronique.

4.5. Les BZD et iatrogénie :

La littérature^18,19,20 souligne l'importance du rôle des médecins dans l'information des patients sur les effets secondaires des BZD. L'étude d'Auchewski¹⁸ en 2004 sur « Evaluation de l'information médicale des patients sur les effets secondaires des BZD » , montre un manquement à ce principe ; quatre-vingt-cinq pour cent des patients étaient bien informés sur l'interaction entre les BZD et l'alcool, 46 % sur l'association entre BZD et

les troubles cognitifs et un très faible pourcentage (8%) sur la question de la dépendance.

L'étude norvégienne de Winther en 2009¹⁹, sur la « prescription drug shopping » où le patient solliciterait la prescription des mêmes médicaments chez plusieurs médecins ou « le nomadisme médical », a étudié ce comportement vis-à-vis 3 produits à potentiel addictif (diazépam, le carisorpodol, codéine) contre 3 produits non addictifs. Les résultats semblent suggérer que la « prescription drug shopping » est un indicateur de potentiel d'abus des médicaments psychoactifs. Le repérage de ce comportement comme facteur de risque serait donc un bon moyen de lutte contre l'abus et l'addiction aux médicaments. De surcroit, parmi les patients qui ont consulté beaucoup de médecins (0,5 % ont consulté plus de 5 médecins), ce comportement était plus fréquent pour les usagers des produits à potentiel addictif.

D'après l'étude de BILL²⁰ et al sur la « dépendance et l'usage de l'alprazolam », parmi 27 cas d'addiction à l'alprazolam, 19 patients ont obtenu le médicament sur une ordonnance délivrée par leur psychiatre et 7 patients sur une autre délivrée par leur médecin généraliste. Dans 26 cas, on trouve un antécédent de dépendance à l'alcool. Pour l'auteur, un antécédent de dépendance à l'alcool est un facteur favorisant à la dépendance à l'alprazolam.

4.6. Les BZD et a1c oo1ismes

Aux Etats-Unis ^6,17, il est estimé que 80 % des malades alcooliques abusent de BZD. Différentes études ⁶ indiquent que 3 à 41 % des sujets alcooliques dit avoir abusé des BZD à un certain moment de leur vie généralement pour moduler l'intoxication ou soulager les symptômes du manque. Jusqu'à 80 % des alcooliques âgés de moins de 30 ans disent avoir eu une addiction ou utilisé au moins un produit psychoaffectif autre que l'alcool.

Dans une étude canadienne²¹ portant sur l'usage, l'abus et la dépendance aux anxiolytiques chez 427 malades alcooliques traités, 40 % des patients ont consommé récemment des BZD, 20 % avaient abusé ou avaient eu une dépendance aux anxiolytiques y compris les BZD dans leur vie. Dans cette même étude, les patients alcooliques ayant une personnalité antisociale présentaient un risque accru d'avoir des troubles anxieux et d'avoir un usage nocif des BZD. Les utilisateurs récents de BZD présentaient plus souvent une détresse psychologique, une symptomatologie dépressive et de problèmes d'abus de SPA plus graves que les autres patients et avaient un risque plus important de développer un trouble anxieux durable. Toujours dans cette même étude, les patients alcooliques avec des troubles anxieux présentaient une symptomatologie psychiatrique et une conduite addictive plus invalidante que chez les autres patients.

5. RAPPEL PHARMACOLOGIQUE

Ce bref rappel pharmacologie va traiter essentiellement la particularité pharmacologique des BZD en soins psychiatriques et en addictologie.

5.1. Mécanisme d'action des BZD

L'activité pharmacologique des BZD est médiée par des récepteurs cellulaires aux BZD. Ces récepteurs se lient spécifiquement au GABA (neuromédiateur activateur du système nerveux central) appelé parfois « hormone du sommeil ». Ils sont concentrés sur le cortex frontal et occipital, ainsi qu'au niveau du système limbique. Les BZD, en se liant de façon spécifique à une sous unité de ce récepteur (GABA-A), activent l'ouverture des canaux chlore ce qui renforce l'activité inhibitrice du GABA. C'est à la même sous unité du récepteur GABA-A que se lient l'alcool et aux BZD considérées comme substitut lors de sevrage alcoolique^{22, 23}.

5.2. Pharmacocinétique

La demi-vie des BZD n'est pas la même pour toutes les molécules. On distingue les BZD de demi-vie courte (quelques heures) les BZD à demi-vie longue ou prolongée (atteignant pour quelques-unes plusieurs jours). (cf. annexe 1). Dans le premier sous-groupe, la molécule est le plus

souvent utilisée comme hypnotique, dans le second comme anxiolytique.

En addictologie, les patients consommant des BZD à demi-vie courte présentent des signes de sevrage plutôt précoces par opposition aux manifestations retardées lors de la consommation des BZD à demi-vie longue²³.

5.3. La toxicite et 1'interacti on BZD-a1c oo1 :

En l'absence d'autres molécules psychoactives, les BZD seules ont un risque de toxicité aiguë moindre (risque notamment de la dépression respiratoire potentiellement grave), mais souvent les BZD sont utilisées avec d'autres substances psychotropes, de l'alcool, ou de drogue... dont l'effet toxique vient potentialiser l'effet neurotoxique des BZD. Cette toxicité reflète l'interaction synergétique avec les autres « dépresseurs » du système nerveux centrale comme les antidépresseurs, les hypnotiques, les neuroleptiques, les anticonvulsivants les antihistaminiques et l'alcool. Des surdosages fatals et mortels peuvent survenir lors de combinaisons entre alcool et BZD chez les patients alcooliques avec ou sans intoxication aux opiacés^{2,6, 24}.

6. LES BZD EN PSYCHIATRIE

6.1. Indications

En psychiatrie, les BZD sont essentiellement prescrites pour traiter

les troubles émotionnels, anxieux, phobiques, réactionnels en rapport avec le stress et les manifestations somatiques notamment cardiovasculaires ou gastro-intestinales d'origines psychiatriques²⁵.

Elles peuvent être également prescrites comme traitement adjuvant aux antidépresseurs, au début du traitement des états dépressifs pour prévenir la levée précoce de l'inhibition psychomotrice par les antidépresseurs.

Les BZD sont très largement prescrites devant de troubles du sommeil, surtout quand ceux-ci sont en rapport avec un état d'anxiété général. Les BZD sont considérées comme des hypnotiques efficaces²⁵.

6.2. La durée du traitement

D'après les recommandations de l'AFSSAPS²⁷ et devant le potentiel addictif des BZD, quelques règles de bonnes pratiques sont préconisées :

· Débuter le traitement par la dose minimale efficace.

· Ne pas dépasser la dose maximale préconisée.

· La durée du traitement doit être bien limitée avec réévaluation à chaque renouvellement du traitement.

· Respecter la durée de prescription qui doit être aussi brève que possible, notamment :

-- de 8 à 12 semaines dans les troubles anxieux, réduction de posologie comprise (2 à 4 semaines pour certains auteurs²⁶).

-- de 2 à 5 jours en cas d'insomnie occasionnelle et 2 à 3 semaines en cas d'insomnie durable 27,28.

6.3. Effets indésirab1es :

Les effets indésirables d'ordre psychiatrique sont parfois mal estimés par les prescripteurs. Ils peuvent se manifester de façon variable d'un patient à un autre et peuvent se confondre avec le tableau de la maladie psychiatrique initiale rendant l'adaptation du traitement difficile.

6.3.1. La t o1erance

La tolérance aux substances est un phénomène qui se développe avec l'usage chronique de beaucoup de SPA tel que l'alcool, l'héroïne, la morphine et le cannabis.

La tolérance aux multiples effets des BZD se développe lors de l'absorption régulière : la dose prescrite à l'origine produit progressivement moins d'effet et une plus forte dose est nécessaire pour obtenir à nouveau l'effet original.

Ce phénomène de tolérance, peut amener les médecins à augmenter la dose ou à ajouter une autre BZD, De nombreux patients peuvent ainsi avoir une prescription de plusieurs BZD^'3 .

La tolérance aux effets anxiolytiques se développe lentement, mais il y a peu d'évidence montrant que les BZD maintiennent leur efficacité au bout de quelques mois. En fait, l'absorption à long terme d'une BZD peut

même aggraver les troubles de l'anxiété. De nombreux patients²³ trouvent qu'au fil des années, les symptômes anxiolytiques augmentent graduellement malgré la prise régulière. D'autres rapportent l'apparition de crises de panique et/ou une forme d'agoraphobie pour la première fois après des années sous traitement²³. Une telle aggravation des symptômes lors de l'usage sur une longue période d'une BZD est probablement due à la tolérance aux effets anxiolytiques, expliquant les symptômes de « sevrage » qui apparaissent même en cas d'utilisation continuelle du médicament. Cependant, la tolérance semble un phénomène variable, parfois très subjectif, car certains consommateurs chroniques déclarent une efficacité continue après des années de traitement²³.

6.3.2. La dépendance :

Une dépendance psychologique et physique (cf. annexe 2) peut se développer à la suite d'une utilisation régulière et répétée soit en quelques semaines ou en quelques mois²³.

Les personnes âgées, les gros « buveurs mondains » ou ceux qui ont des antécédents d'alcoolodépendance seraient particulièrement exposés au risque de dépendance physique pour les BZD²⁵.

6.3.2.1. La dépendance a p os o1 ogie thérapeutique prescrite :

Les individus qui sont devenus dépendants à doses thérapeutiques de BZD ont habituellement plusieurs des caractéristiques suivantes^29,23 :

1. Ils ont absorbé des BZD prescrites à doses « thérapeutiques » (généralement faibles) pendant des mois ou des années.

2. Ils ont éprouvé graduellement « le besoin » d'absorber des BZD afin de poursuivre des activités quotidiennes normales.

3. Ils ont continué à absorber des BZD bien que le but à l'origine de la prescription ait disparu (sevrage alcoolique, trouble anxieux...).

4. Ils éprouvent de la difficulté à arrêter l'absorption Des BZD ou d'en réduire le dosage à cause des symptômes de sevrage.

5. S'ils utilisent une BZD à demi-vie courte, ils développent des symptômes d'anxiété entre les doses ou éprouvent une envie pressante pour la dose suivante.

6. Ils peuvent contacter leur médecin afin d'obtenir des ordonnances répétées.

7. Ils peuvent devenir anxieux si l'ordonnance renouvelée n'est pas préparée assez rapidement. Ils peuvent transporter leurs cachets sur eux tout le temps et prendre une dose supplémentaire, au besoin, avant un événement troublant anticipé ou une nuit passée dans un lit étranger.

8. Ils peuvent avoir augmenté leur dose depuis leur première ordonnance médicale.

9. Ils peuvent présenter des symptômes d'anxiété, de panique, d'agoraphobie, d'insomnie et une augmentation des symptômes

physiques malgré l'absorption continuelle de BZD.

6.3.2.2. La dépendance a p os o1 ogie é1evée :

Une minorité de patients, qui ont entamé un traitement à base de BZD, commence à réclamer des doses de plus en plus élevées. Au début, ils peuvent persuader leur médecin d'augmenter le nombre des ordonnances, mais ayant atteint les limites prescrites, ils peuvent contacter plusieurs médecins ou hôpitaux afin d'en obtenir une réserve. Parfois, ce groupe associe l'usage abusif ou la dépendance d'une BZD à la consommation excessive d'alcool. Les patients qui se rangent dans cette catégorie ont tendance à être très anxieux, déprimés ^6,23,25. Ils peuvent avoir aussi un passé avec un usage abusif d'un autre sédatif ou d'alcool. Ils n'utilisent pas spécialement des drogues illégales, mais peuvent obtenir des BZD dites de 'rues ' si les autres ressources échouent 6,23,25.

6.3.3 Effets indésirab1es et c omp1icati ons psychiatriques

6.3.3.1. Les Effets stimu1ants parad oxaux

En 1960, Ingram et Timbury³⁰ furent parmi les premiers à rapporter des réactions de violence chez des patients traités par Librium. Depuis, ces réactions ont été abondamment confirmées par de nombreuses publications^6,23,28. Agressions physiques, viols et actes médicolégaux ont été fréquemment observés, ainsi que des comportements autoagressifs,

pouvant aller jusqu'au suicide. Selon la méta analyse de Dietsch et Jennings³⁰, les BZD seraient plus fréquemment à l'origine d'une augmentation que d'une diminution de l'agressivité.

La survenue d'une réaction agressive sous BZD est par ailleurs potentialisée lors d'une association à une consommation importante d'alcool. L'alcool potentialiserait donc et prolongerait les impulsions agressives sous BZD. La majorité des études traitant l'agressivité associée à la prise de BZD font état de décompensation sous alprazolam (Xanax).

Selon Ashton, à l'approche du sommeil, les BZD seraient la cause d'une excitation paradoxale accompagnée d'un accroissement d'anxiété, d'insomnie, de cauchemars, d'hallucinations et d'une augmentation de crises chez les épileptiques²³. Ces effets paradoxaux sont plus fréquents chez les individus anxieux et agressifs, les enfants et les personnes âgées. Ils sont peut-être dus à la libération ou à l'inhibition des tendances comportementales normalement supprimées par les normes sociales 6,23,28.

6.3.3.2. Les dépressi ons et 1es ém oti ons ém oussées :

L'usage à long terme d'une BZD chez les alcooliques et les patients dépendants des barbituriques est souvent déprimant ; cette dépression peut être inaugurale lors d'une absorption prolongée. Les BZD peuvent à la fois causer ou aggraver la dépression, possiblement en réduisant la production cérébrale des neurotransmetteurs tels que la Sérotonine et la

Norépinéphrine. Cependant, l'anxiété et la dépression sont souvent associées et les BZD sont fréquemment prescrites pour traiter l'anxiété et la dépression en même temps. Quelquefois, chez de tels patients, les drogues semblent précipiter leur tendance au suicide. En 1988, le Committee on Safety of Medicines de la Grande-Bretagne avertit que « les BZD ne doivent pas être absorbées seules pour traiter la dépression ou l'anxiété associée à la dépression. Chez de tels patients, cela pourrait précipiter leur tendance au suicide»^{6, 31}.

« L'anesthésie émotionnelle » ou l'inhibition psychoaffective est l'incapacité de ressentir du plaisir ou de la peine. Elle représente une des plaintes les plus communes chez les consommateurs d'une BZD sur une longue période. De tels coups émotionnels sont liés probablement à l'effet inhibiteur des BZD sur l'activité des centres émotionnels au niveau du

,28,

système nerveux central 23 31_.

7. LES BZD EN ALCOOLOGIE

7. 1. Les Recommandations de sevrage alcoolique

Le sevrage nécessite une prise en charge médicalisée avec concertation entre différents intervenants selon les situations : médecins généralistes, alcoologues, autres spécialistes, équipe hospitalière, infirmières libérales, travailleurs sociaux, mouvement d'entraide...³²

Sur le plan pharmacologique, les BZD sont considérées comme les

molécules de choix dans cette indication^1,2. Elles réduisent l'incidence et la sévérité du syndrome de sevrage, des crises comitiales et du delirium tremens (cf. annexe 3, 5)³².

Il n'y a pas de raison, sauf cas particulier, de poursuivre la prescription de BZD au-delà de 7 à 10 jours, et ceci, pour prévenir les différentes complications des BZD liés à l'usage prolongé³².

Les BZD à demi vie longue, comme le Diazépam, sont le plus souvent recommandées parce qu'elles permettent une bonne couverture même en cas d'oubli d'une prise³².

L'alcoolodépendant doit être considéré comme un sujet à risque de dépendance aux BZD : ceci souligne la nécessité d'une prescription aussi brève et limitée que possible pour le traitement de l'anxiété du syndrome de sevrage¹.

D'après une revue de la littérature1 ^,9,21,33, les personnes alcooliques avec une comorbidité psychiatrique : troubles anxieux, dépression, personnalité antisociale²¹, états limites¹, agoraphobie²¹, trouble panique, anxiété généralisée et phobie spécifique ⁹, sont à haut risque pour avoir une dépendance croisée ou consommation abusive de BZD¹. En effet, il est fortement recommandé, au cours du sevrage en alcool chez les patients avec l'une des comorbidités déjà citées, de bien limiter le traitement par BZD et de les éviter en dehors de tout sevrage³³.

7.2. Les Recommandations de sevrage des BZD

Dans le cas d'une double dépendance à l'alcool et aux BZD, le

sevrage doit viser l'alcool en premier, ensuite les BZD. Pour le sevrage en BZD, il peut être proposé 7,23,29 ,32 ,34 de :

· Établir une relation thérapeutique stable avec le patient.

· Réduire progressivement la dose de BZD. Un sevrage brusque ou trop rapide surtout pour les doses élevées peut provoquer des effets secondaires sévères (convulsions, réactions psychotiques, états d'anxiété aiguë, etc.) et peut augmenter le risque de symptômes de sevrage prolongés²⁹.

· Préférer une BZD à demi-vie longue telle que le diazépam⁷, plutôt que celle à demi-vie courte telle que l'Alprazolam (Xanax) et le lorazépam (Témesta) avec lesquelles l'apparition des signes de sevrage est rapide.

· Le recours au diazépam peut se faire d'un seul coup sous réserve de respecter leur équivalent de Diazépam (annexe 4). En cas de mauvaise tolérance, le changement peut être réalisé sur une ou deux semaines. Dans ce cas, l'introduction du diazépam se fait de façon progressive en même temps de la dégression progressive de l'autre BZD³⁴.

· La durée sera adaptée selon le terrain et l'apparition de signes de

sevrage.

· Prescrire les anxiolytiques non BZD si anxiété (Atarax, Buspar, Bétabloquants, Tégrétol, Dépakote, antidépresseurs) ⁷.

· Possibilité de proposer une thérapie cognitive et comportementale au cours et après le sevrage pour soulager les troubles anxieux chez les patients qui ont une comorbidité psychiatrique pour éviter une nouvelle prescription des BZD³⁵.

Plusieurs schémas de dégression sont décrits dans la littérature ^1,23. D'après la conférence de consensus en 1999¹, il est recommandé de diminuer la dose de 25 % par palier de 3 jours. Un autre schéma est proposé par Ashton ²³ (cf. programme 1 et 2 et annexe 6), il consiste à substituer la BZD en cours par du diazépam (Valium). Il est divisé en deux parties, la première partie est un `Switching' progressif par le diazépam, la deuxième partie où il ne reste que du diazépam qui va être arrêté progressivement.

Schéma de l'arrêt du BZD : BZD en cause => 1^éme étape ? Arrêt progressif du BZD + Introduction progressive du Diazépam « Switching » ? 2éme étape : Arrêt progressif du Diazépam ?.

Programme 1 Sevrage simp1e d'une dose qu otidienne (40 mg) de diazépam (Va1ium).

	Matin	Nuit		Dose qu otidienne t ota1e	Dose au départ
Diazépam 20mg	diazépam 20mg	40 mg		Étape 1 (1-2 semaines)
Diazépam 18mg	diazépam 20mg	38 mg		Étape 2 (1-2 semaines)
Diazépam 18mg	diazépam 18mg	36 mg		Étape 3 (1-2 semaines)
Diazépam 16mg	diazépam 18mg	34 mg		Étape 4 (1-2 semaines)
diazépam 16mg	diazépam 16mg	32 mg		Étape 5 (1-2 semaines)
diazépam 14mg	diazépam 16mg	30 mg		Étape 6 (1-2 semaines)
diazépam 14mg	diazépam 14mg	28 mg		Étape 7 (1-2 semaines)
diazépam 12mg	diazépam 14mg	26 mg		Étape 8 (1-2 semaines)
diazépam 12mg	diazépam 12mg	24 mg		Étape 9 (1-2 semaines)
diazépam 10mg	diazépam 12mg	22 mg		Étape 10 (1-2 semaines)
diazépam 10mg	diazépam 10mg	20 mg		Étape 11 (1-2 semaines)
Diazépam 8mg	diazépam 10mg	18 mg		Etape 12 (1-2 semaines)
Diazépam 8mg	Diazépam 8mg	16 mg		Étape 13 (1-2 semaines)
Diazépam 6mg	Diazépam 8mg	14 mg		Étape 14 (1-2 semaines)
Diazépam 5mg	Diazépam 8mg	13 mg		Étape 15 (1-2 semaines)
Diazépam 4mg	Diazépam 8mg	12 mg		Étape 16 (1-2 semaines)
Diazépam 3mg	Diazépam 8mg	11 mg		Étape 17 (1-2 semaines)
Diazépam 2mg	Diazépam 8mg	10 mg		Étape 18 (1-2 semaines)
Diazépam 1mg	Diazépam 8mg	9 mg		Étape 19 (1-2 semaines)
--	Diazépam 8mg	8 mg		Étape 20 (1-2 semaines)
--	Diazépam 7mg	7 mg		Étape 21 (1-2 semaines)
--	Diazépam 6mg	6 mg		Étape 22 (1-2 semaines)
--	Diazépam 5mg	5 mg		Étape 23 (1-2 semaines)
--	Diazépam 4mg	4 mg		Étape 24 (1-2 semaines)
--	Diazépam 3mg	3 mg		Étape 25 (1-2 semaines)
--	Diazépam 2mg	2 mg		Étape 26 (1-2 semaines)
--	Diazépam 1mg	1 mg

Programme 2. Sevrage d'une dose de 20 mg prise trois fois par jour d'oxazépam (Séresta) avec une substitution au diazépam (Valium) (20 mg d'oxazépam représente approximativement l'équivalent de 10 mg de diazépam)

	Matin	Midi	S oir/Nuit		D ose équiva1ente de diazépam	Dose au début
Oxazépam 20mg	Oxazépam 20 mg	oxazépam 20 mg	30 mg		Étape 1 (1 semaine)
oxazépam 20mg	Oxazépam 20 mg	oxazépam 10 mg diazépam 5 mg	30 mg		Étape 2 (1 semaine)
oxazépam 10mg diazépam 5 mg	Oxazépam20 mg	^od^xi^aaz^zépép^aa^m m 15 0 mmgg	30 mg		Étape 3 (1 semaine)
oxazépam 10mg diazépam 5 mg	Oxazépam 10mg diazépam 5 mg	oxazépam 10 mg diazépam 5 mg	30 mg		Étape 4 (1-2 semaines)
Oxazépam 10 mg diazépam 5 mg	Oxazépam 10mg diazépam 5 mg	Arrêt oxazépam diazépam 8 mg	28 mg		Étape 5 (1-2 semaines)
Cessez oxazépam diazépam 8 mg	Oxazépam 10 mg diazépam 5 mg	Diazépam 8 mg	26 mg		Étape 6 (1-2 semaines)
diazépam 8 mg	Arrêt oxazépam diazépam 8 mg	Diazépam 8 mg	24 mg		Étape 7 (1-2 semaines)
Diazépam 10 mg	Diazépam 2 mg	diazépam 10 mg	22 mg		Étape 8 (1-2 semaines)
Diazépam 10 mg	Cessez diazépam	diazépam 10 mg	20 mg		Étape 9 (1-2 semaines)
diazépam 8 mg	--	diazépam 10 mg	18 mg		Idem que l'étape 12 du programme 1

8. L'ÉTUDE : ANALYSE DE 308 PRESCRIPTIONS de SORTIE AU CHS DU MANS

Notre étude consiste à évaluer la prescription des BZD à la sortie des patients pris en charge pour maladie alcoolique au CHS de la SARTHE. En fait, l'objectif est double. Il s'agit d'évaluer les pratiques professionnelles actuelles et les comparer aux recommandations nationales et internationales d'une part et de sensibiliser les prescripteurs à la question de polyconsommation, d'addiction croisées et à la nécessité d'une prise en charge décloisonnée.

8.1. Matériels et Méthodes

Cette enquête, réalisée au CHS du Mans, étudie la fréquence de la prescription des BZD dans les ordonnances de la sortie de la dernière hospitalisation des patients alcoolique entre 2001 et 2009.

Les patients inclus doivent porter obligatoirement le diagnostic de « troubles mentaux et du comportement lié à l'utilisation d'alcool » (code F10.X selon le CIM10).

La consultation des dossiers a été effectuée grâce aux identifiants informatisés fournis par le département d'informatique médicale (DIM)

avec l'accord des chefs de service de chaque secteur.

Trois cent huit dossiers, correspondant au diagnostic F10, ont été retrouvés pour 4 secteurs (les secteurs I, III, VI et VII). Après l'application des différents critères d'inclusion et d'exclusion (cf. Tableau 2), le nombre d'ordonnances s'est réduit à 256.

Tab1eau 2 : Critires d'inc1usi on et d'exc1usi on.

	Critéres d'inc1usi on		Critéres d'exc1usi on	Durée d'h ospita1isati on
=15 jours	< 15 jours		Diagnostic de sortie CIM 10
F10.X	Pas de F10.X		M oda1ité de 1a sortie
Avis médical	Contre avis médical, Fugue, Transfert vers un autre établissement.
Ordonnance de la dernière sortie

Dans un premier temps, le contenu de chaque ordonnance a été analysé, les produits classés selon les différentes familles : psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques, thymorégulateurs, hypnotiques et anxiolytiques), médicaments addictolytiques (naltrexone/ Revia, acamprosate/Aotal) et à effet antabuse (disulfirame/Espéral). La prescription des BZD a été recensée.

Chaque ordonnance avec BZD a été analysée selon trois éléments :

·

Wassim CHEHADE- Mémoire du Diplome Inter universitaire Alcool et société- Angers- 2009 33

Le sous-groupe de BZD (Valium, Xanax...)

· La durée de la prescription des BZD, divisée en trois groupes : = à 2 semaines, 2-4 semaines, = 4 semaines.

· Il est noté si le traitement est « renouvelable ».

8.2. Résultats :

L'analyse de 256 ordonnances ressort les pourcentages suivants (Tableau 3) : 61 % (155) de prescriptions comportaient des antidépresseurs, 16 % (42) des thymorégulateurs, 40 % (102) des neuroleptiques, 64 % (164) des hypnotiques, 87 % (224) des BZD, 12 % (30) du naltrexone, 73 % (68) d'acamprosate et 2 % (5) de disulfirame.

Tab1eau 3 : Fréquence de 1a prescription des différentes fami11es thérapeutiques.

Les antidepresseurs

39%

61%

Antidépresseurs + Antidépresseurs -

	Antidépresse	BZD	Neuroleptiq	Thymorégulat	Hypnotiq	Disulfira	Naltrexo	Acampros
	urs		ues	eurs	ues	me	ne	ate
256	155	224	102	42	164	5	30	68
(100	(39 %)	(87	(40 %)	(16 %)	(64 %)	(2 %)	(12 %)	(27 %)
%)		%)

13%

87%

Les Benzodiazépines

Les thymorégulateurs

16%

84%

Thymorégu lateur + Thymorégu lateur -

Benzodiazepine + Benzodiazepine -

Les Neuroleptiques

40%

60%

Neuro leptique + Neuro lpetique -

Les hypnotiques

36%

Hypnotiques+
Hypnotiques -

Naltrexone

12%

88%

Na ltrexone + Na ltrexone -

Acamprosate

27%

73%

Acamprosate + Acamprosate -

Disulfirame

Disu lfirame + Disu lfirame -

2%

98%

Concernant la répartition entre les différents sous-groupes de BZD, l'analyse constate : 67 % (152) d'oxazépam (Séresta), 19 % (42) de diazépam (Valium), 9 % (21) d'alprazolam (Xanax), 2 % (4) de prazépam (Lysanxia), 1 % (3) de clonazépam (Rivotril), 1% (1) de clorazépate (Tranxéne), 0 % de lorazépam (Temesta) et 0 % (1) de nordazépam (Nordaz).

Alprazolam
9 %

Diazépam
19 %

Autres
5 %

Oxazépam
67 %

Pour la durée du traitement des BZD : 22 % des patients bénéficiaient d'une prescription pour une durée de 2 semaines, 5 % entre 2 à 4 semaines, 56 % pour une durée d'un mois. 12 % des ordonnances étaient renouvelables. Seulement 5 % des ordonnances portaient sur une durée limitée ou arrêt progressif (cf. graphique).

Arr*t progressif

5% < -2semaines

22%

2 a 4 Semaines
5%

Rénouve lab le
12%

Arret progressif < -2semaines 2 a 4 Semaines 4 Semaines Rénouve lab le

4 Semaines
56%

8.3. Discussion :

À travers l'analyse des résultats de notre enquête, on remarque la

présence de trois points qui pourraient favoriser un usage nocif des BZD chez le sujet alcoolodépendant.

D'abord, on observe un fort recours aux BZD qui s'élève à 87 %.

La molécule la plus prescrite l'oxazepam (67 %) est une BZD à demi-vie c ourte (5 à 12 heures).

Le troisième élément concerne la durée du traitement après la sortie qui est de 4 semaines dans 56 % des cas ce qui correspond à une période minimale de 6 semaines de consommation de BZD compte tenu des deux semaines de l'hospitalisation.

Ce n'est que dans un faible pourcentage (5 %) des ordonnances qu'on a trouvé un protocole d'arrêt progressif. Douze pour cent notaient la consigne « traitement renouvelable » ce qui porte la durée à plus de deux mois sans parler des ordonnances qui ensuite seront reconduites.

Il s'avère important de noter que plus que la moitié des patients, pris en charge pour la maladie alcoolique, sont sous traitement antidépresseurs, ce qui reflète la fréquence des troubles thymiques dans cette catégorie de patients. D'après la revue de la littérature, les troubles de l'humeur représentent un facteur de vulnérabilité chez les alcooliques ayant tendance à une utilisation abusive des anxiolytiques. L'interprétation de ces troubles de l'humeur est délicate ; en effet, il est difficile de faire la part des choses entre un trouble de l'humeur précédant les troubles addictifs et les troubles thymiques secondaires à l'alcoolisme. Il est même possible de discuter le

rôle des BZD dans ces troubles thymiques suite à usage prolongé.

La revue de la littérature 1,7,20,21 montre que l'antécédent de dépendance à l'alcool représente un grand facteur favorisant de survenue de plusieurs complications :

1. Dépendance croisée aux BZD

2. Polytoxicomanie

3. Augmentation de la toxicité d'alcool lors de son association
aux BZD (neurotoxicité et hépatotoxicité).

4. Troubles psychiatriques dus à la consommation prolongée des BZD.

5. Effet paradoxal des BZD

6. Rechutes fréquentes à l'alcool.

7. Coût économique élevé (Coût de BZD et coût des
hospitalisations)

Les alcooliques avec ou sans comorbidité psychiatrique manifestent fréquemment des symptômes d'angoisse sans pouvoir faire la distinction entre l'anxiété due au syndrome de manque d'alcool et les problèmes psychiatriques d'où l'importance de bien évaluer l'origine des troubles anxieux et d'essayer de prescrire des anxiolytiques non BZD comme les IRS, IRSNA, Buspar, Atarax et les bêtabloquants^* avec un recours aux différentes techniques psychothérapeutiques pour lutter contre cette

anxiété.

9. CONCLUSION

Notre étude constate un certain écart entre les pratiques thérapeutiques courantes au CHS et les recommandations de la littérature.

Du fait de la multiplicité de facteurs de prédisposition et d'aggravation de complications éventuelles tributaires du mésusage des BZD chez les patients alcooliques sortants d'un sevrage institutionnel, nous devons insister sur le dépistage systématique de ces facteurs de risque devant toute prescription de BZD.

Nous invitons les prescripteurs à éviter au maximum le recours aux BZD au décours d'un sevrage et de favoriser les autres attitudes thérapeutiques cognitives et comportementales (et autres approches thérapeutiques) et les anxiolytiques non BZD.

Dans le cas échéant, il faudra limiter la durée de traitement et de consigner un arrêt progressif du traitement.

Une prise en charge globale et multidisciplinaire des patients alcooliques en psychiatrie reste primordiale en particulier, le contact direct entre médecin psychiatre et médecin traitant.

* Avec précaution dans cette indication.

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12. LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1

L'usage le plus fréquent :

o H = Hypnotique.

o A = Anxiolytique.

o M = Myorelaxant.

o Ac = Anticonvulsivant. Principales benzodiazépines

M o1ecu1e Specialites Demi-vie Usage

Alprazolam Xanax^® 6-12 h A

Bromazépam Lexomil^® 10-20 h A

Chlordiazépoxide Librax^® 36-200 h (Antispasmodique) + A

Clobazam Urbanyl^® 8 h A

Clonazépam Rivotril^® 18-50 h Ac

Clotiazépam Clozan^® 4 h A

Clorazépate Tranxène^® 36-100 h A

Diazépam Valium^® 36-200 h A

Estazolam Nuctalon^® 10-24 h H

Flunitrazépam Rohypnol^® 36-200 h H
Loprazolam Havlane^® 8-9 h H

Lorazépam Temesta^® 10-20 h A
Lormétazépam Noctamide^® 10-12 h H
Midazolam Hypnovel^® - 2-6 h H

Nordazépam Nordaz^® 50-120h A

Oxazépam Seresta^® 4-15 h A

Prazépam Lysanxia^® 36-200 h A

Témazépam Normison^® 8-22 h H

Tétrazépam Myolastan^® 3-26 h M

Triazolam Halcion^® 2 h H

ANNEXE 2

DSM IV CRITERE DE DEPENDANCE A LA SUBSTANCE

Le DSM-IV présente la dépendance comme un mode d'utilisation

inapproprié d'un produit entraînant des signes physiques et psychiques. Elle se manifeste par l'apparition d'au moins trois des signes ci-après sur une période d'un an.

· Une tolérance (ou accoutumance) qui se traduit soit par une augmentation des doses pour un effet similaire, soit par un effet nettement diminué si les doses sont maintenues à leur état initial .

· un syndrome de sevrage en cas d'arrêt ou une prise du produit pour éviter un syndrome de sevrage .

· une incapacité à gérer sa propre consommation, l'usager consomme plus longtemps ou plus qu'il ne le voulait .

· des efforts infructueux pour contrôler la consommation .

· un temps de plus en plus important est consacré à la recherche du produit .

· les activités sociales, culturelles ou de loisir sont abandonnées en
raison de l'importance que prend le produit dans la vie quotidienne .

· une poursuite de la consommation malgré la conscience des problèmes qu'elle engendre .

Tolérance et sevrage constituent la dépendance physique, et ne recouvrent que deux critères sur 7. Il est donc possible d'être dépendant au sens du DSM sans avoir développé de tolérance physique.

ANNEXE 3

CONDUITE PRATIQUE D'UN SEVRAGE AVEC UNE BZD1 :

La voie orale doit être préférentiellement utilisée. La voie parentérale est réservée aux formes sévères mais impose des conditions de soins attentifs (risque de défaillance cardiorespiratoire). Trois schémas de prescription sont possibles :

1. La prescription de doses fixes réparties sur 24 heures : diazépam un comprimé à 10 mg toutes les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction en quatre à sept jours et arrêt, ou 6 comprimés à 10 mg de

diazépam le premier jour et diminution d'un comprimé par jour

jusqu'à arrêt ; cette stratégie est recommandée en ambulatoire,

2. La prescription personnalisée guidée par une échelle d'évaluation de la sévérité des symptômes nécessitant l'intervention régulière de l'équipe soignante. Elle permet de réduire significativement la dose nécessaire et la durée du traitement en gardant la même efficacité,

3. L'utilisation d'une dose de charge orale d'une BZD à demi-vie longue : 20 mg de diazépam toutes les heures ou toutes les deux heures jusqu'à sédation et arrêt dès le premier jour. L'élimination progressive de la molécule permet une couverture prolongée sans risque d'accumulation.

D'autres BZD que le diazépam peuvent être utilisées avec une efficacité analogue : il est estimé que 10 mg de diazépam équivalent à 30 mg d'oxazépam, 2 mg de lorazépam, 1 mg d'alprazolam, et 15 mg de chlorazépate. La prescription de BZD au-delà d'une semaine ne se justifie qu'en cas de dépendance aux BZD associée à la dépendance alcoolique.

RECOMMANDATIONS¹ :

· La prescription médicamenteuse ne doit pas occulter l'importance fondamentale de la prise en charge psychologique et sociale.

· Les mouvements d'entraide doivent être impliqués dès le temps du sevrage.

· Les BZD sont les médicaments de première intention du traitement préventif du syndrome de sevrage.

· La durée du traitement par BZD, prescrites à doses dégressives, ne doit pas excéder 7 jours sauf complication.

· La prescription personnalisée est à développer. Elle peut être aidée

par l'usage des échelles d'évaluation de la sévérité des symptômes, à valider en français.

· L'hydratation doit être orale chez le malade conscient.

· La thiamine (Vitamine B1) doit être prescrite systématiquement de façon préventive (par voie parentérale en cas de signes cliniques de carence).

ANNEXE 4

Les equiva1ences du diazepam 10 mg :

Il est estimé que 10 mg de diazépam équivalent à 30 mg d'oxazépam, 2 mg de lorazépam, 1 mg d'alprazolam, et 15 mg de chlorazépate^1.

Les équivalences du diazépam 10 mg sont les suivantes 27 :
Alprazolam 0,5 - 1 mg	bromazépam 4,5 - 9 mg
Brotizolam 0,25 - 0,5 mg	clobazam 10 - 30 mg
Clonazépam 2 mg	clorazépate 10 - 30 mg
clotiazépam 5 - 10 mg	cloxazolam 1 - 2 mg
Flunitrazépam 0,5 - 2 mg	Flurazépam 15 - 60 mg
Kétazolam 15 -75 mg	loflazépate d'éthyle 1 - 3 mg
Loprazolam 0,5 - 2 mg	Lorazépam 2 - 8 mg
Lormétazépam 1 - 2 mg	Midazolam 7,5 - 15 mg
Nitrazépam 5 - 10 mg	nordazépam 2,5 - 10 mg
Oxazépam 15 - 100 mg	prazépam 30 - 60 mg
Témazépam 15 - 60 mg	tétrazépam 25 - 100 mg
Triazolam 0,25 - 0,50 mg

ANNEXE 5

Les symptames 1es p1us observés au c ours de sevrage aux benzodiazépines ³⁵ :

Anxiété

Irritabilité

Insomnie

Fatigue

Céphalée

Myalgies

Trémulation, tremblement

Transpiration

Vertige

Trouble de la concentration

nausée, perte de l'appétit*

Dépression modérée

Dépersonnalisation, déréalisation*

Augmentation de la perception sensorielle

Perception anormale ou sensation des mouvements

* des Symptômes qui représentent un vrai sevrage, plutôt qu'une exacerbation or rechute de l'anxiété initiale.